Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Предупреждение инфекционных осложнений у иммунокомпрометированных больных после протезирования клапанов сердца

Plu VJ H

Я ДЕК 19Г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи УДК 1616-77:612.171.3+612.017.1: 616-008J: 616.9-084

АЛПАЕВ ДМИТРИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ИММУНОКОМПРОМЕТИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА.

14.00.41 — Трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996.

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ИНСТИТУТЕ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ МИНЗДРАВА РОССИИ В ОТДЕЛЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук

Е.В. Колпаков

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор биологических наук, профессор В.В. Малиновская

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

B.С. Сускова

C.Л. Дгемешксвич

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

НИИ хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

ЗАЩИТА СОСТОИТСЯ 25 НОЯБРЯ 1996 ГОДА В 14 ЧАСОВ НА ЗАСЕДАНИИ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д. 074. 34.01. ПРИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ИНСТИТУТЕ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ МИНЗДРАВА РОССИИ (123436 МОСКВА, ЩУКИНСКАЯ, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат диссертации разослан_.10.96 г.

Ученый секретарь Совета

кандидат медицинских наук Е.А. Селезнева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Предупреждение инфекционных (гнойно-септических, гнойно-воспалительных) осложнений, сопровождающих как собственно оперативное вмешательство, так и комплекс лечебных и диагностических мероприятий, с ним связанных, является одной из наиболее значимых проблем, стоящих перед современной клинической медициной.

Осложнения, рассматриваемой категории, развиваясь почти у четверти пациентов кардиохирургического стационара, существенно продлевают сроки госпитализации (величина прямого экономического ущерба при этом составляет от 400 до 2600 USD в зависимости от вида осложнения), а в ряде случаев являются причиной неблагоприятного исхода [Соловьев Г.М. и со-авт., 1987; Яфаев Р.Х. и соавт., 1989; Савельев B.C. и соавт., 1992; Katz N.M. et al, 1988; Demmy T.L. et al, 1990].

Особое значение указанная проблема приобрела в хирургии открытого сердца, где высок процент больных с исходно нарушенной иммунной функцией (иммунокомпрометированные пациенты) и практически любое оперативное вмешательство сопряжено с развитием травматической полиорганной недостаточности, как последствия операционной травмы. Это приводит к существенному снижению эффективного уровня бактериальной контаминации и создает условия для активизации эндогенной микрофлоры [ Altmeier W.A., 1974; Faist Е. et al, 1983; Thurer R.J., 1988; Howard R.J., 1994]. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что использование экстракорпорального кровообращения многократно увеличивает риск возникновения инфекционных осложнений. Развитию последних способствует наличие имплантатов (протезы клапанов сердца, сосудистые протезы, электроды для электрокардиостимуляции и др.), длительная катетеризация сосудов, продленная ИВЛ [Лыткин A.M. и соавт., 1986; Влодавец В.В. и соавт., 1988; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1992; Finch R., 1987].

Современный подход к проблеме предупреждения инфекционных осложнений строится преимущественно на основе двух принципов [ Хелл К., 1992; Богомолова Н.С. и соавт., 1993; Недвецкая Л.М. и соавт., 1994; Bodey G.P., 1990; Broun E.N. et al, 1990; Emory G.T. et al, 1993] :

эффективное воздействие на микроорганизм — возбудитель (химио-профилактика, эмпирическая химиотерапия) — подбор и применение в рациональных режимах антибиотиков и синтетических антибактериальных препаратов;

активизация собственных защитно-приспособительных возможностей организма пациента за счет достижение оптимального уровня функционирования иммунной системы на фоне постепенной ликвидации других последствий оперативного вмешательства. .

Следует отметить, что исследования по предполагаемой к рассмотрению проблеме в НИИТ и ИО велись и ранее: результаты этих исследований опубликованы в виде монографии "Иммунокоррекция, профилактика и лечение гнойно-септических осложнений в кардиохирургии" [Соловьев Г.М., Петрова И.В., Ковалев C.B., 1987].

За десятилетие, прошедшее с момента выхода издания перечень этио-тропных средств был дополнен новыми группами лекарственных препаратов (карбипенемы, цефалоспорины III поколения, цефамицины, фторхино-лоны). Наряду с этим, существенные изменения претерпел и характер лекарственной устойчивости потенциальных возбудителей инфекционных осложнений. Стали доступными для широкого клинического применения группы иммунокоррегируюгцих препаратов, оказывающих комплексное, неспецифическое воздействие на иммунный статус (препараты рекомби-нантного интерферона). Тогда как в других разделах медицины (онкология, педиатрия, общая хирургия) комплекс проблем, связанных с госпитальной инфекционной патологией, является предметом пристального рассмотрения, в хирургии открытого сердца проблеме предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений внимания уделяется гораздо меньше. Это обстоятельство и явилось определяющим при выборе цели и постановке задач настоящего исследования.

Цель исследования

Цель настоящего исследования — повышение эффективности комплекса мероприятий по предупреждению послеоперационных инфекционных осложнений (ПИО) у иммунокомпрометированных больных после протезирования клапанов сердца на основе использования рациональных сочетаний антибактериальных препаратов и новых групп иммунотерапев-тических средств с учетом наиболее распространенных форм госпитальной инфекционной патологии и особенностей лекарственной устойчивости наиболее часто идентифицируемых микроорганизмов — возбудителей.

Задачи исследования

1. определить группу инфекционных процессов, обладающих наибольшим удельным весом в общей совокупности послеоперационных инфекционных осложнений.

2. выявить виды возбудителей ПИО, обладающих преимущественным распространением среди исследуемого контингента пациентов.

3. установить характер лекарственной устойчивости возбудителей послеоперационных ин^ ^ионных осложнений, выделенных у иммунокомпрометированных пациентов, к основным группам антибактериальных хи-миопрепаратов.

4. определить наиболее рациональное сочетание антибактериальных химиопрепаратов, применяемых с профилактической целью, на основании результатов сравнительного клинико-иммунологического исследования.

5. изучить возможность использования препарата виферона (ВИФ) — рекомбинантного интерферона а2а с целью неспецифической иммунокор-рекции в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших кла-панзамещающую операцию.

Научная новизна

Предложенная в работе классификация инфекционных осложнений позволила выявить группу инфекционных процессов, наиболее часто осложняющих течение послеоперационного периода у иммунокомпрометиро-ванных больных, перенесших клапанзамещающую операцию.

Подтверждена ведущая роль представителей родов Staphylococcus, Pseudamonas, Acinetobacter, Serratia в возникновении послеоперационных инфекционных осложнений у пациентов из исследуемой группы.

Выявлен множественный характер лекарственной устойчивости микроорганизмов — возбудителей к группам антибактериальных препаратов, наиболее активно используемых для профилактики и лечения инфекционных процессов в современной клинической практике.

Показано, что наиболее высокий профилактический эффект достигался при назначении противомикробных схем, в состав которых включены фторхинолоны и метронидазол.

Изучена клиническая эффективность препарата рекомбинантного интерферона а2а — виферона у иммунокомпрометированных больных после протезирования клапанов сердца.

Определен принципиальный механизм иммунокоррегирующего и ин-герферонкоррегирующего действия виферона, обусловивший полученный клинический эффект.

Показана возможность использования виферона как высокоэффективного средства для проведения неспецифической иммунокоррекции в комплексе профилактических мероприятий по предупреждению послеоперационных инфекционных осложнений у иммунокомпрометированных 5ольных, перенесших клапанзамещающую операцию.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют:

определить основную нозологическую и этиологическую направ-генность комплекса профилактических мероприятий по предупреждению юслеоперационных инфекционных осложнений у иммунокомпрометированных больных после протезирования клапанов сердца;

определить наиболее эффективное сочетание антибактериальных хи-ниопрепаратов, применяемое с профилактической целью;

предположить принципиальную неэффективность превентивной мототерапии в изучаемой группе больных;

рекомендовать препарат рекомбинантного интерферона а2а — вифе-юн для проведения неспецифической иммунокоррекции в комплексе профилактических мероприятий по предупреждению послеоперационных ин-

фекционпых осложнений у иммунокомпрометированных больных, перенесших клапанзамещающую операцию.

Реализация результатов работы

Результаты работы используются в практической деятельности клинических подразделений НИИТ и ИО МЗ РФ.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции "Иммунологический мониторинг патологических состояний и имму-нореабилитация" (Москва, 1995), II Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1995), III Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1996).

Материалы диссертационной работы апробированы на межлабораторной научной конференции НИИТ и ИО МЗ РФ.

По теме диссертации опубликовано_работ.

Объем и структура работы

Диссертационная работа, изложенная на_листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалу работы и методам исследований, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии (144 работ отечественных и 94 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 9 рисунками и 24 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

С целью определения спектра возможных возбудителей ПИО изучены истории болезни 255 пациентов (общая группа), находившихся в клинике института с июля 1991 по январь 1996г., которым коррекция сердечнососудистой патологии производилась в условиях искусственного кровообращения.

Анализ частоты и характера ПИО проводился в группе больных, перенесших клапанзамещающую операцию. Общая численность группы — 152 пациента: 53% (81чел.) мужчин, 47% (56чел.) женщин в возрасте от 19 до 69 лет (таб. 1). Из них 117 больных с поражением клапанного аппарата сердца ревматической этиологии; у 11 — ревматический порок (РПС) сочетался с ишемическо^! болезнью сердца (ИБС); 24 пациента с диагнозом "подострый инфекционный эндокардит"(ИЭ).

Пред- и послеоперационное обследование пациентов включало термометрию, исследование общих и биохимических показателей крови, коагуло-граммы, маркеров воспалительной активности, ЭКГ, исследование показателей системной гемодинамики, рентгенографию грудной клетки в 3 стандартных проекциях.

Пациентам с подозрением на инфекционный эндокардит при поступлении в стационар и всем больным в послеоперационном периоде производилось бактериологическое исследование крови, при необходимости — исследование патологического и операционного материала.

Таблица 1. Распределение больных по группам коррегируемой патологии, возрасту, полу и тяжести исходного состояния.

Диагноз Число больных в группе Возраст (лет) Пол Тяжесть исходного состояния

19-35 36-45 46 и старше Муж. Жен. ФК нк

Ш IV II III

А В

РПС 117 16 43 58 56 62 78 39.. 14 99 4

РПС+ИБС 11 - - 11 10 1 7 4 б' 5 -

ИЭ 24 3 13 8 15 9 14 10 2. 18 4

Все операции были выполнены в условиях искусственного кровообращения (ИК) при однотипном анестезиологическом пособии: производились клапанзамещающие операции, дополняемые при необходимости пластикой клапанного дефекта; больным с сочетанной патологией наряду с реконструктивной операцией на клапанах производилось шунтирование артерий, измененных атеросклеротическим процессом.

В послеоперационном периоде всем больным проводился стандартный комплекс лечебных мероприятий, в т.ч. с профилактической целью назначались антибактериальные препараты широкого спектра действий.

Сравнительная оценка эффективности профилактических сочетаний антибактериальных хймиопрепаратов проводилась у 42 больных РПС, с этой целью производилось исследование иммунного статуса при поступлении, на 2-3,4-5 и 7-8 сутки после операции.

Иммунокоррегирующий эффект виферона изучался у 22 пациентов с РПС (контрольная группа 10 больных с РПС, не получавших иммуномоду-ляторы), которым производились аналогичные исследование иммунного статуса; параллельно 10 больным из основной группы был исследован ин-терфероновый статус.

Методы клинического исследования: опрос и осмотр больного, дополняемые фйзикальными методами исследования.

Бактериологическое исследования крови и патологического материала включало выделение и идентификацию возбудителя, определение его ан-тибиотикограммы методом диффузии в агар с использованием стандарт-

ных дисков в соответствии с Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (1988).

Исследование иммунного статуса производилось в соответствии с разработанной сектором иммунокоррекции лаборатории клинической иммунологии НИИТ и ИО панелью стандартных тестов, рекомендованных ВОЗ (1987) и проблемной комиссией Минздрава СССР по оценке иммунного статуса человека (1988).

При оценке клеточного иммунитета определялись % и абсолютное количество (в 1 мкл. крови) лейкоцитов и лимфоцитов; общее количество Т-лимфоцитов, соотношение иммунорегуляторных субпопуляций (Т-хелперов и Т-супрессоров), величина иммунорегуляторного индекса (ИРИ); относительное содержание естественных киллеров (ЕК), для чего был использован метод проточной цитофлуориметрии (FACscan, Becton Dikinson/ США) с использованием моноклональных антител к дифференцировочным маркерам, меченных FITS.

Функциональное состояние клеточного звена иммунитета оценивалось по количеству клеток, экспрессирующих на своей поверхности рецепторы к интерлейкину-2 (ИЛ-2) и HLA-DR-антигены, по числу активированных лимфоцитов и активированных ЕК.

Гуморальное звено иммунитета оценивалось на основе учета относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов, концентраций иммуноглобулинов G, М, А в сыворотке крови (методом радиальной иммуно-диффузии в геле по Manchini (Manchini G.,1964); производилось определение уровней крупно- и низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови (Федосеев В.Н.,1993).

Фагоцитарная активность нейтрофилов переферической крови определялась с использованием убитой взвеси S. aureus (Петров Р.В. и соавт., 1990). Производился подсчет фагоцитарного индекса (ФИ,%), фагоцитарного числа (ФЧ), абсолютного фагоцитарного показателя (АФП) и индекса завершенности фагоцитоза (ИЗ).

Исследование интерферонового статуса производилось в лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона НИИЭ и М им. Н.Ф. Гамалеи по методике, предложенной С.С. Григорян и Ф.И. Ершовым (1988): производилось определение уровня сывороточного интерферона (ИФН) в цельной крови, способности лейкоцитов крови к продукции ИФНа, индуцированной вирусом Ньюкасла, способности лимфоцитов к продукции ИФНу, индуцированной стафилококковым эндотоксином А.

Характерно чей использованных антибактериальных препаратов и иммунотерапевтичесхих средств.

1 .Бруламицин (тобрамицина сульфат) антибиотик — аминогликозид. Активен в отношении грамотрицательных и некоторых грамположитель-ных (стафилококки) микроорганизмов. Форма выпуска: раствор для инъекций в ампулах 2 мл — 0,08 г препарата. (Biogal, Венгрия).

2.Клафоран (цефотаксим натрия) — полусинтетический цефалоспо-рин III поколения. Активен преимущественно в отношении грамположи-телыюй микрофлоры. К действию препарата непостоянно чувствительны Ps. aeruginosa, Acinetobacter. Форма выпуска: сухое вещество для инъекций 2,0 г во флаконах. (ROUSSEL ULSAF).

3.Метрогил (метронидазол) — антибактериальный химиопрепарат. Активен в отношении простейших, облигатных анаэробов. Форма выпуска: раствор для инфузий, флаконы 100 мл — 0,005 г/ мл. (Unique, Индия.)

А.Пипракс (пиперациллин натрия) — уреидопенициллин. Активен в отношении широкого спектра аэробных возбудителей (в т.ч. Ps.aeruginosa). Форма выпуска: сухое вещество для инъекций по 2,0 г. (Eczacibasi, Турция.)

5. Таривид (офлоксацин) — антибактериальное средство из группы фторхинолонов. Активен в отношении широкого спектра грамположитель-ных и грамотрицательных микроорганизмов. Форма выпуска: раствор для инфузий 100 мл (0,2 г активного вещества) во флаконах. (Hoechst, Германия).

Ь.Фортум (цефтазидима пентагидрат) — цефалоспорин III поколения. Обладает широким спектром действия. Устойчив к действию большинства бета-лактамаз. Форма выпуска: сухое вещество для инфузий 1,0 г препарата во флаконах. (Glaxo, Великобритания).

7.Цвфобид (цефоперазон) — цефалоснорин III поколения. Обладает широким спектром действия. Активен в отношении Ps.aeruginosa. Форма выпуска: сухое вещество для инъекций во флаконах по 1,0 г. (Pfizer).

8.Ципролет (ципрофлоксацина гидрохлорид моногидрат) — антимикробное средство группы фторхинолонов. Эффективен в отношении практически всех грамположительных и грамотрицательных возбудителей. Форма выпуска: раствор дам инфузий во флаконах по 100мл (0,2 г ципрофлоксацина). (Dr.REDDYs Laboratories, Индия).

В терапевтических концентрациях все препараты оказывают бактерицидное действие.

Э.Виферон 250 — комплексный препарат рекомбинантного интерфе-?она-а2а в сочетании с мембранстабилизирующими компонентами (аскорбиновая кислота, токоферола ацетат). Обладает иммуномодулирующим, 1ротивовирусными и антибактериальным действием. Форма выпуска: ректальные суппозитории, содержащие 150000 ME рекомбинантного интерфе-зона а2а. (Отделение "Биология" СП "BCI", Россия).

Результаты собственных исследований

Рассмотрение проблемы послеоперационной инфекционной патоло-ии проведено на основе классификации, разработанной в отделении КЛНРС НИИТиИО. Предложенная классификационная схема (таб.2), в >снову которой положен характер формирования входных ворот инфек-даи, включает 3 группы ПИО (1-раневые, II-обусловленные особенностями течения послеоперационного периода, Ill-объединяет осложнения первой и »торой групп).

Таблица 2. Инфекционные процессы, осложняющие течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших клапанзамещающую операцию.

1.Инфекционные (гнойно-септические, гнойно-воспалительные) осложнения, непосредственно связанные с областью оперативного вмешательства (раневая инфекция):

а. местные раневые процессы нагноение мягких тканей

расхождение краев раны с вторичным инфицированием остеомиелит

б. раневые процессы с вовлечением полостей передний медиастинит

гнойный перикардит эмпиема плевры

в. генерализованные формы сепсис хирургический

инфекционный эндокардит протеза клапана сердца II.Инфекционные осложнения, обусловленные особенностями течения прослеопе-рационного периода:

сепсис (ангиогенный, бронхолегочный, урологический)

инфекционный эндокардит протеза клапана (как исход септического процесса) трахеобронхит гнойный нозокоминальная пневмония тромбофлебит пролежень III. Комбинированные осложнения.

Инфекционные осложнения возникли в 19,7% наблюдений, что по данным литературы [Соловьев Г.М. и соавт., 1987; Яфаев Р.Х. и соавт., 1989; Савельев B.C. и соавт., 1992] относится к области средних значений показателя (7,5 — 25,4%). Следует отметить, что ряд исследователей не включает в число ПИО осложнения, обусловленных особенностями течения послеоперационного периода, и процессы, вызываемые инфекционными агентами небактериальной природы (грибки).

Различные формы инфекционных осложнений (всего 34 случая) развились в послеоперационном периоде у 30 (19,7%) пациентов из 152 (таб.3). Наиболее часто выявляемая группа ПИО — раневые процессы (I группа), возникшие у 26 пациентов, что составило 76,5% всех выявленных форм. Среди раневых осложнений преобладали местные процессы — 12 случаев. Вовлечение в процесс полости переднего средостения наблюдалось в 5 случаях; генерализованные формы (хирургический сепсис, эндокардит протеза клапана) — в 9. Высоким удельным весом раневой инфекции обусловлено включение в состав профилактических схем препаратов, обладающих антианаэробной активностью [Кузин М.И. и соавт., 1990; Ерюхин И.А. и соавт., 1992; Barlett J.G.u 1982].

ПИО, обусловленные особенностями течения послеоперационного периода, (II группа) — ангиогенный сепсис, эндокардит протеза, нозокоминальная пневмония, гнойный трахеобронхит, пролежни — выявлены у 8 пациентов. Инфекционные процессы, связанные с широким использованием полимерных материалов, наблюдались лишь у 2 больных (1,3%), тогда

как согласно литературным данным [Eykin S.J., 1984; Faton G., 1986], такого рода осложнения развиваются у 2,1 — 4% наблюдений.

У 4 больных осложнения носили комбинированные характер (III группа согласно предложенной классификации).

Таблица 3. Удельный вес различных групп инфекционных процессов в общей совокупности ПИО.

Группы осложнений (согласно предложенной классификации) Число случаев

Всего по группам осложнений М (100%)

Раневые осложнения местные 12 (35,3%)

с вовлечением полостей 5 (14,7%)

генерализованные 9 (26.5%)

Всего в группе 26 (76,5%)

Осложнения, обусловленные особенностями течения послеоперационного периода. 8 (23,5%)

Комбинированные осложнения 4 (3:5)

Инфекционные осложнения возникали на 4-18 сут. послеоперационного периода. Наиболее рано (4-6 сут.) проявлялись клинические признаки процесса в переднем средостении.

Местные раневые процессы возникали в более поздние сроки — на ~8-10 сутки после операции; генерализованные формы — на 4-7 сут.

Наиболее неблагоприятным прогнозом характеризовались раневые осложнения с вовлечением полостей и генерализованные формы раневой инфекции: из 14 наблюдений в 6 констатирована смерть больных.

Диагноз осложнений, обусловленных особенностями послеоперационного периода (за исключением протезного эндокардита, выявленного на 13 сутки), устанавливался в течении первой послеоперационной недели.

Установление диагноза инфекционного осложнения проводилось на основе клинико-лабораторных данных: бактериологическая верификация получена в 30 (90,9%) случаях из 33.

По частоте возникновения послеоперационной инфекционной патологии лидировала группа больных, которым производилась коррекция со-чеганной (РПС+ИБС) патологии — инфекционные осложнения развились у 5 из 11 пациентов.

В группе больных ИЭ ПИО возникли у 5 (20,8%) пациентов из 20.

Среди больных, которым проводилась оперативная коррекция РПС, инфекционные процессы осложнили течение послеоперационного периода у 20 (17,1%) пациентов из 117.

При совокупном (по группам) анализе некоторых особенностей оперативного вмешательства и раннего послеоперационного периода выявлено, что наиболее продолжительными были операции по коррекции соче-танной патологии (РПС+ИБС). В этой же группе отмечен наиболее дли-

тельный период экстракорпоральной перфузии, продленная ИВЛ, наибольший объем кровопотери (как интраоперационной, так и в ближайшем послеоперационном периоде), достоверно превышающие аналогичные показатели, расчитанные для других групп (таб. 4). Этим обстоятельством подтверждается существенная роль операционной травмы (косвенно оцениваемой по времени операции, объему кровопотери, числу повторных операций и т.д), в формировании преморбидного фона ПИО.

Выявленные закономерности были подтверждены данными, полученными при проведении индивидуального анализа (случаи осложнений).

Таблица 4. Особенности оперативного вмешательства и течения раннего послеоперационного периода в группах сравнения.

Группа больных Длительность оперативного вмешательства (мин.) Период ИК (мин.) Объем кровопотери (суммарной; на 1кг веса) Продолжительность ИВЛ (ч-)

М ± m М ± m М ± m М±ш М +т

РПС 358 + 53 П6±31 1645 + 255 (22,8 ± 3,5) 25 ±4

РПС+ИБС 464 ± 62 169 + 39 1954 ±285 (27,1+ 4,0) 26 ±5

ИЭ 305 ± 38 108 ± 24 1350 + 210 (18,8 ±2,9) 21+5

Р Ри-2< 0,05 pi3-2<0,05 р2-3< 0,01 pi-2< 0,05 рэ-и< 0,05

Микробиологическая характеристика возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений. При исследовании крови и патологического материала больных общей группы было выделено 73 штамма микроорганизмов — возбудителей: в 34 (46,6%) случаях — грамположительная микрофлора, в 35 (47,9%) — грамотрицательные микроорганизмы, в 4 (5,9%) — грибы рода Candida. В 4 случаях обнаружена смешанная микрофлора.

Таблица 5. Возбудители послеоперационных инфекционных осложнений у пациентов кардиохирургического стационара.

Группы инфекционных агентов Число выделенных штаммов

всего после операций с ИК у больных ис-след. группы

Грамположительные к. поорганизмы 34(46,6%) 20(58,8%)

Грамо! рицательные микроорганизмы 35(47,9%) 12(35,3%)

Грибы 4 (5,5%) 2(5,9%)

Всего 73(100%) 34(100%)

В то время, как среди возбудителей, идентифицированных в общей группе преобладали грамотрицательные микроорганизмы (таб.5), инфекционные осложнения у больных, перенесших клапанзамещающую операцию, вызывались преимущественно грамположительной микрофлорой — в 20 (58,8%) случаях; грамотрицательные возбудители были выделены в 12 (35,3%) случаях, грибы Candida в — 2 (5,9%). Инфекционные процессы как в общей группе, так и у больных с протезами клапанов сердца наиболее часто вызывались стафилококками в 33 (45,2%) и 19 (55,9%) случаях соответственно. Второе место по частоте обнаружения занимали представители рода Pseudamonas, которые были выделены в 18 (24,7%) случаях в общей группе и в 9(26,5%) — у больных после клапанзамещающей операции. Реже идентифицировались Serratia: в 6 (8,2%) и 2(5,9%) наблюдений и Acinetobacter — в 6 (8,2%) и 1(2,9%). Другие микроорганизмы были выявлены в единичных случаях. Преобладание грамположительной микрофлоры у пациентов исследуемой группы вероятно связано с более частым использованием у данной категории пациентов имплантатов — структур с полимерным покрытием, на которые происходит осаждение колоний возбудителей, обладающих высокой адгезивной способностью [Влодавец В.В. и соавт., 1988; Daschner F. et al, 1987].

При бактериологическом исследовании раневого отделяемого как в общей группе, так и у больных исследуемой группы выделялись преимущественно грамположительные микроорганизмы, при исследовании крови и секрета трахеобронхиального дерева — грамотрицательная микрофлора.

Возбудителем ангиогенной инфекции (сепсис — 1 наблюдение) являлся эпидермальный стафилококк.

Грибы рода Candida были выделены у 4 больных: в 2 случаях развился генерализованный процесс — кандидозный сепсис, от которого 1 пациент погиб, у другого больного системный кандидоз удалось купировать назначением флуконазола (дифлюкан). У 2 пациентов грибковая инфекция носила местный характер. Следует отметить, что всем больным, у которых развился системный процесс, профилактика грибковой суперинфекции проводилась нистатином.

При исследовании операционного материала (отпечатки иссеченных клапанов) у больных инфекционным эндокардитом возбудитель был обнаружен в 3 случаях — у 2 пациентов инфекционный процесс был вызван стафилококками (эпидермальным и сапрофитическим), у 1 — зеленящим стрептококком; при предоперационном исследовании плеврального пунк-тата (1 наблюдение) получена культура эпидермального стафилококка.

Особенности лекарственной устойчивости возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений. Произведенное исследование выявило, что эффективность антибиотиков пенициллинового ряда в целом невысока. Пенициллины малоэффективны в отношении грамотрицательных возбудителей: процент устойчивых штаммов колеблется в пределах 93,8 (ампициллин) — 100% (пенициллин, оксациллин). В отношении грамположительной микрофлоры пенициллины более активны — удельный вес ус-

тойчивых штаммов составляет от 82,4 (бензилпенициллин) до 55,9% (окса-циплин). К карбеницшшину устойчивы все 16 выделенных штаммов Ps. aeruginosa (рис.1).

Устойчивость грамположительных возбудителей к цефалоспоринам, представителям другой группы бета-лактамидов, ниже, чем в предшествующей и колеблется от 32,4 у кефзола (цефазолин, представитель 1 поколения цефалоспоринов) до 64,7 у фортума (цефтазидин — препарат III поколения). Грамотрицательные организмы к цефалоспоринам гораздо более устойчивы — процент устойчивых штаммов минимален у лонгацефа (цефтриаксон — цефалоспорин III поколения) — 66,7% и наиболее высок у кефзола (93,5%). Полученные данные свидетельствуют о том, что препараты I поколения не менее эффективны в отношении грамположительной микрофлоры, нежели представители III генерации (рис.1).

К имипенему (бета-лактамный препарат) устойчивы более трети всех выделенных штаммов, при этом устойчивость грамположительных и гра-мотрицательных микроорганизмов одинакова — 37,5%.

Аминогликозиды. Из представителей группы, к которым определялась чувствительность выделенной микрофлоры наиболее активен амика-цин, к нему устойчивы 27,3% всех выделенных штаммов возбудителей (в т.ч. 29,6% грамотрицательных микроорганизмов). Препарат эффективен и в отношении грамположительных возбудителей: процент устойчивых штаммов не превышал 25%.

Суммарный процент возбудителей, устойчивых к гентамицину, составил 69,7% (67,6% грамположительных и 71,9% — грамотрицательных микроорганизмов); у бруламицина (тобрамицин), соответственно, 66,7%, 51,5 и 83,3%.

К доксициклину (антибиотики — тетрациклины) устойчивы 76,9°А выделенных штаммов (67,6% грамположительных и 87,1% грамотрицательных).

Представители группы полициклических пептидов рифампицин, рис-томицин и близкий к ним по спектру антимикробного действия фузидин эффективны в отношении большинства грамположительных возбудителен (процент устойчивых штаммов не превышает 20), в то время как грамотрицательные микроорганизмы (около 80%) устойчивы к действию этих препаратов (рис.1).

. . Эффективность полимиксина в отношении грамотрицательных возбудителей высока, (к препарату устойчивы не более 20% выделенных штаммов). В тоже время процент устойчивых грамположительных микроорганизмов превышает 90%. По спектру действия и выраженности противомик-ррбной активно^ < к полимиксину близок диоксидин, к которому устойчивы 22,2% грамотрицательных и 43,5% грамположительных микроорганизмов.

В отношении грамположительной микрофлоры активен клиндамицик (30,3% устойчивых штаммов).

; , Наиболее эффективными из изученных антибактериальных препаратов, являются фторированные хинолоны (рис.1). К таривиду (офлоксации

устойчивы 14,1% всех выделенных штаммов (17,6% грамположительных и 10,0 % грамотрицательных). Суммарный процент штаммов, устойчивых к ципролету (ципрофлоксацин) — 15,1 (16,1% — грамположительных возбудителей и 13,6% — грамотрицательных). Что в сочетании с невысокой частотой побочных эффектов делает весьма перспективным применение препаратов указанной группы для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений, особенно на фоне предсуществующих дефектов иммунного статуса [Блатун Л.А. и соавт., 1994; Падсйская E.H. , 1994; Patón J.H. et al, 1988; Rosen Т., 1990].

Необходимо отметить, что приводимые сведения основаны на исследовании аэробной (или факультативно анаэробной микрофлоры) и не содержат информации о вероятных анаэробных возбудителях.

Профилактическая эффективность антибактериальных схем, применяемых в послеоперационном периоде.

Сравнительная оценка эффективности профилактических сочетаний антибактериальных химиопрепаратов (таб.6) проведена у 42 больных с РПС (ФК III /по NYHA/, активность ревматического процесса 0-1 степени), перенесших неосложненную клапанзамещающую операцию.

Критериями эффективности служили данные клинических наблюдений и результаты лабораторных тестов:

1. частота развития ПИО и их прогностическая значимость; :

2. продолжительность периода температурной реакции (по данным ежесуточной восьмикратной термометрии);

3. степень устойчивости выделенных возбудителей стационара к применяемым антибактериальным препаратам (на основании результатов, представленных в предшествующем разделе);

4. изменения показателей иммунного статуса, позволяющие контролировать степень иммуносупрессивного действия применяемой схемы.

Противомикробные схемы, применявшиеся у пациентов 1-3 групп (таб. 6)относятся к категории широко используемых для предупреждения и лечения хирургической инфекции [Навашин С.М. и соавт., 1982; Ухин A.B., 1991; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1992; Савельев B.C. и соавт., 1992; Surgue D. et al, 1980]. Сочетания препаратов, назначавшиеся в 4 и 5 группах применяются ограниченно, хотя эффективность подобного рода противомикробных схем, обеспечиваемая присутствием фторхинолонов, отмечена во многочисленных публикациях [Ведьмина Е.А. и соавт., 1994; Навашин С.М. и соавт., 1994; Campoli-Richards D.M., et al, 1988; Adriole V., 1993; Neu H„ 1993].

Потенциально высоким процентом присутствия в микробных ассоциациях облигатно анаэробной микрофлоры (до 95%) [Колесов А.П. и соавт., 1989; Ергохин И.А. и соавт., 1992] обусловлена необходимость включения в состав профилактических схем препаратов, обладающих противо-анаэробным эффектом (метронидазол) [Muller М. et al, 1977].

Препараты вводились внутривенно через катетеризированную подключичную (яремную) вену.

Для предупреждения грибковой суперинфекции всем больным назначался низорал (кетоконазол /Gedeon Richter/Венгрия) в суточной дозе 200 мг.

Таблица 6. Профилактические сочетания антибактериальных химиопре-паратов (группы сравнения).

Группа Профилактическая схема Разовая доза (мг) Интервал введения (час.) Суточная доза (мг)

1 п=5 пиперациллин (пипракс) 2000 8 6000 (82,2 +_ 6,2 мг/кг/сут.)

тобрамицин (бруламидин) so 12 "" "¿60 мг/кг/сут.)

2 п=10 клафоран (цефотаксим) 2000 8 60Ó<5 (79,4 +_ 4,8 мг/кг/сут.)

тобрамицин (бруламидин) 80 12 ■760 мг/кг/сут.)

3 п-9 цефтазидим (фортум) 2000 8 6000 (79,8 +_ 4,8 мг/кг/сут.)

тобрамицин (бруламидин) 180 12 360 (4,8 +_ 0,4 мг/кг/сут.)

4 п=8 офлоксацин (таривид) 200 12 400 (5,4 +_ 0,5 мг/кг/сут.)

метронидазол (метрогил) 500 12 1000 (13,8+^0,8 мг/кг/сут.)

5 п=10 ципрофлокса-цин (ципро-лет) 200 12 400 (5,4+_ 0,5 мг/кг/сут.)

цефоперазон (цефобид) 1000 4 400Ó (55,4 +_ 3,8 мг/кг/сут.)

метронидазол (метрогил) 500 12 1000 (13,8 +_ 0,8 мг/кг/сут.)

Выполненное исследование не выявило существенных различий по частоте возникновения предупреждаемых инфекционных осложнений (таб.7). Однако, если у больных 1 — 3 групп преобладали тяжелые, прогностически неблагоприятные формы инфекционных процессов (3 случая хирургического сепсиса, 1 — ангиогенного сепсиса, 1 — переднего медиасти-нита, 1 — нагноения мягких тканей), то у пациентов 4 и 5 групп осложнения носили локали-'sra характер , хотя и вызывался аналогичными возбудителями (в т.ч. Ps. aeruginosa).

Продолжительность периода температурной реакции в группах сравнения достоверно не различалась. Учитывая тот факт, что средневычислен-ная длительность "лихорадочного" периода не превышала 10 сут. (6,4 ± 2,6 сут.), можно предположить, что температурная реакция в послеоперацион ном периоде у большинства пациентов обусловлена дисрегуляторным^

процессами в гипоталамических центрах терморегуляции [Попкиров С., 1977; Стручков В.И. и соавт., 1991].

Таблица 7. Послеоперационные инфекционные осложнения, выявленные в изучаемых группах.

Группа Профилактическая схема Всего больных в группе (чел.) Всего осложнений в группе (случаи) Группы инфекционных осложнений

I* И*

1 пиперациллин + бруламицин 5 1 1

2 клафоран + бруламицин 10 2 2 .

3 фортум + бруламицин 9 2 1 1

4 таривид + метронидазол 8 1 1 _

5 ципролет + метронидазол + цефобид 10 2 1 1

Всего по группам 42 8 6 2

I * Группы инфекционных осложнений согласно предложенной классификации

Согласно результатам исследования, представленных в предшествующем разделе, эффективность бруламицина в отношении выделенных грамотрицательных возбудителей была невысока (83,3% устойчивых штаммов). К клафорану устойчивы 82,3% грамотрицательных и половина грам-положительных микроорганизмов. Удельный вес грамположительных возбудителей, устойчивых к фортуму составил 64,7%, грамотрицательных — 75%. К цефобиду, входящему в состав трехкомпонентной схемы были устойчивы менее половины (45,5%) грамположительных возбудителей. К пиперациллину (определялась группоспецифическая чувствительность) устойчивы все грамположительные микроорганизмы и 93,8% грамотрицательных. К таривиду были чувствительны 82,4% грамположительных и 90% грамотрицательных возбудителей, к ципролету — 83,9% грамположительных и 86,4% грамотрицательных микроорганизмов.

Исследование иммунного статуса, включающее тесты, характеризующие состояние гуморального и клеточного отделов иммунной системы, фагоцитарной активности, производилось при поступлении, на 2-3, 4-5, 7-8 сут. после операции.

Результаты предоперационного исследования иммунологического статуса свидетельствуют о существование у исследуемого контингента больных вторичной иммунологической недостаточности, характерной для ревматической патологии в фазу минимальной активности воспалительного процесса [Стулова М.А. и соавт., 1989]. Исходно определяемая числен-

ность общей популяции лимфоцитов (равно как и общей популяции лейкоцитов) во всех группах находилась в пределах нормальных значений.

Было отмечено некоторое увеличение абсолютного числа Т-лимфо-цитов, при сохранении (или умеренном снижении) нормальных значений иммунорегуляторного индекса. Во всех гуппах уровень естественных киллеров находился в пределах нормальных значений. Численность популяции B-клеток умеренно превышала границу стандартных значений этого показателя. Отмечалось повышение уровня Ig класса G и особенно IgM. Численность популяции нейтрофилов находилась в пределах нормальных значений, ближе к верхней границе нормы. Однако было отмечено снижение показателей, характеризующих их специфическую активность (фагоцитоз, ФЧ, АФП).-

Результаты иммунологических исследований, выполненных в течении первой послеоперационной недели, согласуясь с данными литературы [Петрова И.В. и соавт., 1981; Шмерко Н.П., 1996; Thurer R.J., 1988], отражают циклический процесс компенсации иммунных нарушений, явившихся следствием операционного стресса (травмы), приводящей к усугублению предсуществующей иммунологической недостаточности.

Снижение абсолютных значений практически всех изучаемых показателей (в т.ч. сокращение численности лимфоцитарной популяции в перефе-рическом венозном кровотоке -"лимфоидное опустошение"), выявляемое в раннем послеоперационном периоде (2-Зсутки), усугубляется к середине первой послеоперационной недели, что вероятно связано с формированием резорбтивного очага (очагов) [Мешалкин E.H. и соавт., 1973; Соловьев Г.М. и соавт., 1987; Углов Ф.Г. и соавт., 1992]. Наряду с этим отмечается некоторая активация гуморального звена иммунной системы, проявляющаяся в гиперпродукции иммуноглобулинов класса М.

К концу первой началу второй послеоперационной недели начинается восстановление иммунной системы. Происходит содружественная активация гумсЗрального и клеточного иммунитета, что выражается как в увеличении численности популяций иммунокомпетентных клеток, так и в возрастании их функциональной активности.

Описанные процессы носили принципиально схожий характер во всех изучаемых группах. Однако лишь в тех из них, где в качестве компонентов профилактической схемы использованы фторированные хинолоны (4, 5), увеличение численности Т-клеточных популяций сопровождалось восстановлением оптимального уровня (рис.2) межклеточного взаимодействия (Тх/Тс — ИРИ).

Только в тех наблюдениях, где в качестве компонента профилактической схемы присутствовали фторхинолоны, к концу первой — началу второй послеоперационной недели численность В-лимфоцитарной популяции восстанавливалась до исходного уровня (рис.3). Только в этих группах дос-

тигался достаточный уровень секретируемых Ig класса G, основного класса эффекторных макромолекул (рис.4).

Полагаем, что более благоприятный режим функционирования иммунной системы у больных 4 и 5 групп обусловлен прежде всего дозозави-симым иммуномодулирующим эффектом фторированных хинолонов, включенных в состав профилактических схем [Йорданова А.И. и соавт., 1995; Kelsey S. etal, 1993].

Полученные результаты свидетельствуют о том, что наиболее рациональными сочетаниями антибактериальных химиопрепаратов, используемыми с профилактической целью, являются схемы, применявшиеся у пациентов 4 (фторхинолон + 5-нитроимидазол) и 5 (фторхинолон + цефалос-порин + 5-нитроимидазол) групп. Поскольку указанные сочетания проти-вомикробных средств обладают наибольшей широтой противомикробного спектра и наиболее выраженным противомикробным эффектом при минимальной степени иммунодепрессивного действия.

Иммунотерапевтическая активность виферона в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших ютапанзамешающую операцию. С целью оценки клинической эффективности препарата изучена группа больных с РПС (п=32), перенесших клапанзамещающую операцию (продолжительность периода ИК < 180 минут, объем кровопотери < 15 млУкг).

Пациентам основной группы (п=22) ВИФН назначался в дозе 300000 ME в сутки по следующей схеме: 1 суппозиторий виферон — 250 (150000 ME рекомбинантного препарата), каждые 12 часов на протяжении 5 дней, начиная со вторых послеоперационных суток. Ведение больных контрольной группы (п= 10) в послеоперационном периоде осуществлялось по стандартной схеме. В качестве профилактической противомикробной схемы в основной и контрольной группах использовано сочетание цефалоспорин III + аминогликозид II.

Клиническая эффективность препарата в комплексе превентивных противоинфекционных мероприятий оценивалась на основании данных клинических наблюдений (таб.10) и результатов исследований иммунного (таб.9) и интерферонового (таб.8) статусов в виде совокупной оценки эффекта.

Проведенное исследование выявило существование сочетанного дефекта иммунной системы и системы эндогенного ИФН, который, исходя из современных представлений о структуре и функциях системы ИФН [Тазула-хова Э. Б. и соавт., 1996; Dietrich М.Р., 1989] следует расценивать как взаимообусловленный. Дисфункция системы эндогенного ИФН у больных с РПС заключается, прежде всего, в снижении секреторной активности им-мунокомпетентных клеток, что и было подтверждено результатами ини-

циального исследования интерферонового статуса. При сохранении достаточно высокой сывороточной концентрации ИФН выявлено резкое снижение продукции ИФНа и ИФНу. Под влиянием хирургического стресса (2-3 сут.) происходило снижение уровня сывороточного ИФН наряду с увеличением продукции полипептида обоих типов.

, Действие ВИФН на функцию системы эндогенного ИФН складывается из заместительного эффекта и стимулирующего влияния на интерфе-ронпродуцирующую функцию иммунокомпетентных клеток.

Назначение препарата в период наивысшей потребности в факторах, регулирующих процессы межклеточного взаимодействия, приводит к восстановлению концентрации сывороточного ИФН. Под воздействием ВИФН (4-5 сут.) содержание сывороточного ИФН возрастало в сочетании с содружественным увеличением продукции ИФНа и ИФНу, которая не достигла однако нижней границы нормы. Отмена препарата сопровождалась снижением сывороточной концентрации эндогенного ИФН.

Стимулирующее влияние ВИФН на интерферонпродуцирующую функцию иммунокомпетентных клеток заключается в увеличении под влиянием препарата синтеза ИФН обоих типов (преимущественно ИФНа), который продолжается и после отмены препарата (таб.8).

ВИФН обладает иммуномодулирующей активностью, наиболее отчетливо выраженной в отношении факторов клеточного иммунитета, что является характерным проявлением свойств ИФН I типа (средние дозы), входящего в состав препарата [Сорокин A.M., 1985].

Таблица 8. Динамика показателей интерферонового статуса у больных, перенесших клапанзамещающую операцию.

Концентрация ИФН в Ед/мл (М ± га)

сыв.ИФН ИФНа ИФНу

исходный уровень 16,0+3.9 16,0+0,0 4,7±1,4

2-3 сут. 4,7+2,5 41,3+7,97 11,3±2,1

4-5 сут. 12,0+2,9 101,3+18,3 91,2+16,6

7-8 сут. 7,7±2,2 192,0+31,4 91,2+16,6

Пятидневный курс виферонотерапии способствовал росту численности Т-лимфоцито" который происходил за счет сбалансированного увеличения эффекторных и регуляторных субпопуляций (Тх, Тс). Уровень ЕК, определяемый у пациентов основной группы, достоверно превосходил аналогичный показатель контрольной группы. Под действием препарата возрастала функциональная активность нейтрофилов. В основной группе определялся более низкий уровень ЦИК (таб.9).

Таблица 9. Динамика основных показателей иммунограммы у пациентов исследуемых групп в послеоперационном периоде.

Показатели иммунограммы Основная группа Контрольная группа

2-3 сут. М + т 7-8 сут.** М±т 2-3 сут. М±т 7-8 сут.** М ± ш

1 .Лимфоциты (общ.) 2044,0± 128,4 2454,0+ 34,4 2124,0+ 148,8 2358,0± 49,4

2.Т-лимфоцигы 1512,0± 97,8 1712,0+ 34,8 1568,0+ 102,4 1618,0± 48,8

З.Т-хелперы 698,0+ 48,4 844,8± 24,4 762,0± 54,8 798,8± 32,8

4.Т-супрессоры 478,0± 23,4 524,0± 17,4 529,0± 34,2 514,0± 12,8

5.ИРИ 1,46+0,12 1,61±0,21 1,44+0,14 1,55+0,24

б.В-лимфоциты 154,0+12,8 202,0+12,8 148,0+15,7 212,0+8,8

7.ЕК 7,7+1,2 19,8±3,2 10,7+1,4 13,4+2,8

8.Фагоцитоз(%) 42,4+5,4 67,5+5,8 47,8+7,7 55,4±5,8

9.Фагоц. число 2,8+0,14 3,7+0,1 3,1±0,14 3,4±0,12

10.ЦИК 255,7±12,8 512,8±44,5 238,9+34,0 655,8+82,2

(*)В качестве исходного уровня приняты показатели иммунологического исследования, выполненного на 2-3 сутки после операции.

(**)При обработке результатов были исключены данные иммунограмм пациентов с осложненным течением послеоперационного периода._

Устранением под воздействием ВИФН негативных последствий операционного стресса и более ранним восстановлением адекватной иммунной функции обусловлено более гладкое течение послеоперационного периода у пациентов основной группы.

Результаты наблюдений (табЮ.) свидетельствуют о том, что средняя продолжительность периода температурной реакции у пациентов, получавших препарат была достоверно ниже (р<0,05), нежеле в контрольной группе.

В основной группе курс антибактериальной терапии был более кратким и у большинства больных (15 наблюдений) завершился к исходу первой недели после операции.

В группе пациентов, получавших ВИФН, инфекционные процессы осложнили течение послеоперационного периода у 3 больных. Выявленные осложнения возникали отсроченно (на 12-15 сут.) и во всех наблюдениях носили местный характер (нагноение послеоперационной раны в области подкожной клетчатки).

В контрольной группе ПИО были выявлены у 2 пациентов: в одном случае инфекционный процесс, развившийся на 8 сут., носил локальный характер, в другом — возникший на 5 сут. инфекционный процесс протекал с вовлечением переднего средостения.

Таблица 10. Критерии клинической эффективности ВИФН у пациентов, перенесших клапанзамещающую операцию.

Критерий эффективности Основная (п=22) Контроль <п=10)

М±т М ±m

Продолжительность периода температурной реакции (сут.) 6,3±1,1 8,8+1,3

Продолжительность курса анти-биотикотерапии (сут.) 6,7+1,2 10±2,0

Число случаев инфекционных осложнений 3 2(1)*

I (*) в том числе 1 случай переднего медиастинита.

Следует отметить, что ни в одном из наблюдений не было отмечено возникновения побочных эффектов, нередко сопровождающих применение рекомбийантных препаратов ИФН (гриппоподобные симптомы — повышение температуры, насморк, головная боль, миалгии), эритема в месте инъекции препарата, анафилактические реакции.

Выводы

1. Среди совокупности послеоперационных инфекционных осложнений у иммунокомпрометированных больных после протезирования клапанов сердца преобладают раневые процессы, составляющие 76,5% от их общего числа.

2. Инфекционные осложнения, сопровождающие клапанзамещающие операции, наиболее часто вызываются представителями родов Staphylococcus, Pseudamonas, Acinetobacter, Serratia.

3. Установлен множественный характер лекарственной устойчивости возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений к действию наиболее широко применяемых групп современных противомикробных препаратов: к пенициллинам устойчивы до 90% выделенных штаммов возбудителей, к аминогликозидам — 27-70%, к цефалоспоринам I-I1I поколений — 53-70%о, имипенему — 37,5%, фторхинолонам — около 15%. Отсутствует препарат (группа препаратов) обладающий абсолютным противо-микробным эффектом.

4. Основой н_ 5олее эффективных профилактических схем является сочетание фторхиноло& + метронидазол, обладающее высокой специфической активностью в сочетании с минимально выраженным иммунодепрес-сивным действием.

5. Для предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений у иммунокомпрометированных пациентов после протезирования кла-

панов сердца наиболее рациональным следует считать применение трех-компонентной схемы: фторхннолон + цефалоспорин III + метронидазол.

6. Существование иммунологической недостаточности преимущественно смешанного типа, признаки которой (функциональная несостоятельность клеточного иммунитета, системы естественных киллеров, фагоцитарного звена), обуславливают необходимость назначения иммунокорреги-рующих препаратов пациентам, перенесшим клапанзамещающую операцию.

7. Иммуномодулирующий эффект препарата рекомбинантного интерферона сс2а — виферона реализуется преимущественно через воздействие на клеточное звено иммунной системы, фагоцитарную функцию нейтрофи-лов. Под действием препарата происходит нормализация функции системы эндогенного интерферона.

8. Клиническая эффективность виферона, рекомбинантного интерферона а2а, (сокращение длительности периода температурной реакции, снижение частоты и тяжести инфекционных осложнений, сокращение продолжительности курса антибиотикотерапии), выявляемая при назначении препарата в составе комплекса мероприятий по предупреждению послеоперационных инфекционных осложнений, позволяет рекомендовать этот препарат для проведения неспецифической иммунокоррекции у иммуноком-прометированных больных после протезирования клапанов сердца.

Практические рекомендации

1. Превентивное назначение высокоэффективных противомикробных схем в сочетании с системным иммунокоррегирующим воздействием является одним из условий успешной реализации комплекса мероприятий по предупреждению ПИО у иммунокомпрометированных больных после протезирования клапанов сердца.

2. С профилактической целью больным, перенесшим клапанзамещающую операцию наиболее целесообразно назначение трехкомпонентной противомикробной схемы фторхинолон (ципрофлоксацин) + метронидазол + цефалоспорин III (цефоперазон).

3. Продолжительность курса превентивной антибиотикотерапии — 1 неделя; первая инъекция ципрофлоксацина производится не позднее ближайших трех часов после операции.

4. Ципрофлоксацин назначается внутривенно в дозе 400мг/сут.: 200 мг двухкратно, интервал между инъекциями препарата 12ч.;

метронидазол назначается внутривенно в дозе 1000мг /сут.: 500 мг двухкратно, интервал между инъекциями препарата 12ч.;

цефоперазон назначается внутиривенно (внутримышечно) в дозе 4000 мг/сут.: 2000 мг двухкратно, интервал между инъекциями 12 ч. или 1000 мг четырехкратно с 6-часовым интервалом.

5. Системная иммунокоррекция осуществляется комплексным препаратом рекомбинантного интерферона сх2а- вифероном. Виферон 250 (вифе-

рон-1) назначается по 2 суппозитория в день(что соответствует 300000 ME рекомбинантного интерферона а2а) per rectum в течении 5 дней.

Примечания.

Назначение трехкомпонентной противомикробной схемы производится пациентам, достигшим 18-летнего возраста при отсутствии анамнестических данных, свидетельствующих о наличии индивидуальной гиперчувствительности к компонентам схемы. При выявлении непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов применяется двухкомпо-нентная схема ципрофлоксацин + метронидазол.

Профилактика грибковой суперинфекции, связанной с назначением антибактериальных препаратов, производится абсорбируемыми противогрибковыми препаратами (кетоконазол).

имипенем ципролат(ципрофлоксацин) таривид(офлоксацин) диоксидин цефобид(цефоперазон) лонгацеф(цефтриаксон) фортум(цефтазидин) клафоран(цефотаксим) кефзол (цефазол и н) клиндамицин полимиксин рифампицин амикацин бруламицин(тобрамицин) гентамицин карбенициллин

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

□ грамположительные ■ грамотрицательные

Рис. 1 Степень устойчивости госпитальных штаммов микроорганизмов-возбудителей к основным видам антибактериальных препаратов

г.»

1.7 1.в] 1.81.4 1.3 ДО

операции 5 (4) ^^ посте операции

групп» 5 группа 4 группа 3 2

□ группа 1 Пгруппа2 ИгруппаЗ Игругпз 4 ЕЗ группа 5|

Рис. 2 Динамика соотношение ТхГГс иммунорегуляторного индекса) у пациентов исследуемых групп (1 - 5)

Рис. 3 Динамика уровня Б-лимфоцнтов у пациентов исследуемых групп (1 - Б)

группа 6

5 =

6 |

е £

Рио. 4 Динамика концентраций иммуноглобулина О у пациентов исследуемых групп (1 ■ 5)

Список публикаций.

1. Применение препарата "виферон", нового представителя группы а2-рекомбинантных интерферонов в кардиохирургической клинике / II Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", М., 1995, С. 308. ( в соавт. Хубутая М.Ш., Колпаков Е.В., Чернов В.А. и др.).

2. Иммунологический мониторинг при иммунокоррекции вторичных иммунодефицитных состояний препаратами интерферона у кардиохирур-гических больных / "Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореабилитация", Тез. докл. Всероссийской конференции, М., 1995, С. 201-202 (в соавт. Емец В.И., Ермакова Л.П., Шмерко Н.П. и ЦР-)

3. Пременение препарата "виферон" в качестве иммунокорректора у Зольных инфекционным эндокардитом в кардиохирургической клинике / "Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореа-аилитация", Тез. докл. Всероссийской конференции, М., 1995, С. 5-6 (в соавт. Колпаков Е.В., Чернов В.А.)

4. Превентивная терапия послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных инфекционным эндокардитом / III Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", М., 1996, С. 64-65. (в соавт. Хубу-гия М.Ш., Колпаков Е.В., Чернов В.А., Малиновская В.В.).