Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение операций на надпочечниках при первичном альдостеронизме (синдроме Конна)

На правах рукописи

00460

Складчикова Татьяна Юрьевна

303

Предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение операций на надпочечниках при первичном альдостероннзме (синдроме Конна)

14.01.20 - анестезиология и реаниматология 14.01.17- хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ДПР 2010

Саратов-2010

004601308

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Труханова Инна Георгиевна; доктор медицинских наук, профессор Чернышев Владимир Николаевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жданов Герман Георгиевич; доктор медицинских наук Буров Юрий Александрович.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образовали Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Защита состоится « 23 » июня в Ц_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Артериальная гипертензия, по данным Всемирной Организации Здравоохранения >3), является одним из наиболее частых заболеваний населения большинства стран. В сии артериальная гипертензия выявляется у 20-30% взрослого населения (Ветшев '.., Подаолков В.И., Ипполитов Г.В., 2001; Крюков H.H., 2002). Многочисленными тедованиями было показано, что альдостеромы надпочечников, описанные J.Conn'oM 955 году, являются одной из частых причин развития артериальной гипертензии рнышев В.Н., 1998, 2009; Ветшев П.С. Ипполитов Г.В., Родионов A.B., 2003; иков JÏ.K., 2003; Gockel I., Heintz Е., 2005; Funder J.W.,Carey R.M., 2008). Она вляется, по средним данным, у 75-98% больных с альдостеромами надпочечников с их гиперплазией (Арабидзе Г.Г., 2000; Дедов ИЛ., 2000; Калинин А.П., Тишенина Богатырев О.П., 2000; Gocler I., Heintz Е.,2005).

По мнению большинства клиницистов, первичный альдостеронизм опухолевого еза подлежит хирургическому лечению (Майстренко НА., Вавилова А.Г., 1999; инин А.П. Тишенина P.C., Богатырев О.П., 2000; Привалов В А., 2009; Bergamini С., elli A., Lassig R., 2003; Güila N., Patriti А., 2003). Что же касается так называемого опатического альдостеронизма на фоне гиперплазии надпочечников, то его есообразно, как правило, лечить медикаментозно {Ветшев П.С., 2002; Lo C.Y., Tarn „ Lam K.S., 1996; Girerd X., 2008).

Сопоставление частоты распространенности артериальной гипертензии и частоты вичного альдостеронизма позволяет предполагать, что в ближайшие годы операции надпочечниках при этой патологии могут стать одними из наиболее частых в ургической эндокринологии, а их общее количество может составить только в сии не одну сотню тысяч вмешательств (Майстренко H.A., Вавилова А.Г., 1999; ькевич О Л., 2000). В свете сказанного особую актуальность приобретают вопросы доперационной подготовки и анестезиологического обеспечения операций удаления достером.

Особенности анестезиологического пособия при операциях по поводу вичного альдостеронизма недостаточно изучены (Неймарк М.И., Калинин АЛ., 5, 2003; Tezuca M., Kimura Y, 2003; Knuttegen D., Wappler F., 2007). До сих пор нет ах рекомендаций в отношении длительности предоперационной подготовки у ных первичным альдостеронизмом, не уточнены приоритетные объекты коррекции енений, связанных с нарушениями электролитного обмена, нет конкретных омендаций в отношении целесообразности применения при удалении альдостером тикостероидных и минералокортикоидных препаратов. Кроме того, нет четких их о выборе метода проведения обезболивания, о целесообразности применения в е операций при первичном альдостеронизме тех или иных наркотических

препаратов, типа миорелаксантов; не конкретизированы особенности ближайше послеоперационного периода у больных данной группы.

Решению перечисленных вопросов посвящена данная работа.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных первичным альдостеронизмом пут разработки оптимальных вариантов предоперационной подготов анестезиологического обеспечения операций удаления альдостером и веден ближайшего послеоперационного периода.

Задачи исследования

1. Уточнить характер, частоту и тяжесть поражения органов-мишеней 1 первичном альдостеронизме.

2. Разработать и обосновать длительность и принципы подготовки больных синдромом Конна к операции удаления альдостеромы надпочечников с учет артериальной гипертензии и гипокалиемии.

3. Провести анализ особенностей хирургических доступов, используемых удаления альдостером, и с учетом полученных данных выбрать оптимальный вариа обезболивания операции.

4. Уточнить особенности гемодинамики в ходе операции удаления альдостер надпочечников и действия анестезиолога по коррекции возможной гипокалие\ артериальной гипертензии, сердечных нарушений.

5. Проанализировать сроки восстановления мышечного тонуса, экстуба трахеи в ближайшем послеоперационном периоде у больных первиш альдостеронизмом в зависимости от вида использованных при проведении нарк миорелаксантов.

6. Определить возможные осложнения ближайшего послеоперационного перио у больных первичным альдостеронизмом.

Научная новизна

Уточнены характер и тяжесть патогенетически обусловленных нарушений функции органов и систем при первичном альдостеронизме.

Выявлено, что у большинства больных первичным альдосгеронизм электролитные нарушения не носят критического характера и не требуют дпительн медикаментозной коррекции.

Впервые установлено, что у пациентов с пограничной, мягкой или умерег артериальной шпертензией не требуется длительной медикаментозной терапии снижения артериального давления до безопасного уровня перед операцией и в х вмешательства. Показано, что у пациентов с тяжелой и злокачественной артериаль

гипертензией коррекция артериального давления и гипокалиемии в предоперационном периоде может быть сокращена до 2-3 недель.

Проведенный анализ показал, что выбор обезболивания (общее комбинированное обезболивание с искусственной вентиляцией легких или тотальная внутривенная анестезия) у больных с первичным альдостеронизмом при различной степени выраженности артериальной гипертензии не приводил к резкому колебанию показателей гемодинамики в ходе операции.

Применение при проведении наркоза различных по механизму действия миорелаксантов (антидеполяризующих и деполяризующих) не приводит к усугублению электролитных расстройств. Исходная гипокалиемия не влияет на длительность действия миорелаксантов, восстановление адекватного мышечного тонуса и сроки экстубации трахеи после завершения оперативного вмешательства.

Показано, что при небольшой длительности оперативного вмешательства выбор миорелаксантов и наркотических препаратов при проведении наркоза существенно не влияет на сроки восстановления мышечного тонуса и экстубации трахеи.

Определены оптимальный выбор хирургического доступа и оптимальный вариант обезболивания при операциях на надпочечниках; выявлены типичные осложнения и определены меры по их профилактике.

Практическая значимость

Показано, что у большинства больных первичным альдостеронизмом перед удалением альдостеромы надпочечника не требуется длительной предоперационной подготовки для коррекции патогенетически обусловленных эндокринно-обМенных нарушений, характерных для первичного альдостеронизма.

Предоперационная подготовка у 85% больных может быть проведена в течение нескольких дней. В комплекс предоперационной подготовки входят гипотензивные препараты, верошпирон, препараты калия, а также препараты, улучшающие функцию миокарда.

Комбинированный эндотрахеальный наркоз является оптимальным для обезболивания операции удаления альдостеромы надпочечников как при традиционных, так и при лапароскопических вмешательствах.

В связи с возможным развитием в интраоперационном периоде пневмоторакса, связанного с выбором хирургических доступов, оптимальным видом обезболивания является общее комбинированное с проведением искусственной вентиляции легких. Данный вид анестезии позволяет снизить риск возможных осложнений. Операция удаления односторонней альдостеромы не требует для профилактики гемодинамических нарушений введения кортикостероидных и минералокортикоидных препаратов до -, в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. Предоперационная подготовка больных к операции удаления альдостеромы надпочечников у пациентов с тяжелой и злокачественной артериальной гипертензией и проявлениями гипокалиемии может быть сокращена, в отличие от существующих в литературе рекомендаций, до 2-3 недель и должна включать в себя гипотензивные препараты, спиронолактоны, препараты калия.

2. Учитывая, что оперативное вмешательство по удалению альдостеромы надпочечников чревато развитием таких осложнений, как пневмоторакс и нарушения гемодинамики, предпочтительно применение с целью обезболивания эндотрахеального наркоза, при котором создаются оптимальные условия для работы хирурга.

3. Различные типы миорелаксантов (деполяризующего и антидеполяризующего действия), разновидность применяемых наркотических препаратов не оказывают существенного влияния на течение операционного периода удаления альдостеромы и течение ближайшего послеоперационного периода у этой группы больных.

Внедрение в практику

Изложенные в работе методики используются в лечении больных в клинике хирургии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина»; в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава»; в учебном процессе при чтении лекций и проведение практических занятий на кафедре хирургии ИПО ГОУ ВПО«СамГМУ Росздрава»; в учебном процессе и чтении лекций для студентов в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Самара, 2006); «Ратнеровские чтения 2007» (Самара, 2007); «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 2007); «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения» (Самара, 2008); «Медицина: достижения и перспективы» (Самара, 2008); «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2008); «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ижевск, 2009).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 9 работ, из них 6 в центральной печати, в том числе одна - в журнале из перечня ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 225

аименовашш (115 отечественных, 110 зарубежных источников). Диссертация шпострирована 23 таблицами, 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

В исследование включены данные о 188 пациентах с первичным шдосгеронизмом (синдромом Конна) в возрасте от 20 до 80 лет, оперированных в ганике хирургии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. 1.И.Калинина», в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» а период 2001 - 2009 гг. Все 188 пациентов имели клинические признаки, характерные 1Я первичного альдостеронизма.

Исследование заключалось в изучении клинических особенностей течения ервичного альдостеронизма (синдрома Конна) на основании клинических наблюдений исследования архивных историй болезни. Для получения максимально достоверных ашшх группа из 188 больных была составлена методом случайной выборки из 320 сторий болезни пациентов, оперированных по поводу первичного альдостеронизма за ериод 2001-2009 гг.

Сравнивали группы пациентов в зависимости от уровня артериальной пертензии, особенностей их предоперационной подготовки и проведения операции, лижайшего послеоперационного периода.

Выделено две группы больных:

1. I группа, состоящая из 161 (85,6%) пациента с пограничной, мягкой и еренной гипертензией (колебание цифр АД от 140 и 90 до 199 и 114 мм рт ст.);

2. П группа - из 27 (14,4%) человек с тяжелой и злокачественной гипертензией.

Для определения характера и уровня артериальной пшертензии (АГ)

спользовалась классификация Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).

Распределение оперированных больных по полу и возрасту: среди ерированных пациентов преобладали женщины, они составили 64,4%, мужчин было ,6%.

Основную массу (68,9%) составляли больные в возрасте 50 ± 10 лет. Средняя длительность заболевания составила 10,2 ± 5,3 года, с колебаниями от 5 до 15 лет. У всех пациентов операционно-анестезиологический риск по классификации Американской ассоциации анестезиологов - ASA - составлял 3/Ш. Диагностированные и удаленные при операции альдостеромы локализовались у 92 (49,0%) больных слева, у 84 (44,7%) - справа. У 12 (6,3%) больных альдостеромы локализовались в обоих надпочечниках. Размеры удаленных альдостером колебались от 0,7 до 53 мм, а средний их размер составил 20 ± 2 мм. Отмечено, что по мере нарастания сроков заболевания увеличивались и размеры альдостером.

При обследовании больных первичным альдостеронизмом и постановке диагноза учитывались жалобы, анамнез, данные физикального и лабораторного обследования. Лабораторное исследование включало общий анализ крови и мочи, систематическое (3 раза в неделю) исследование концентрации калия и натрия в плазме крови, исследование уровня сахара в крови и pH крови с помощью вакуумной системы для взятия крови фирмы «VACUTANER» (США) для гематологических, гемостазиологических и биохимических исследований с соблюдением всех стандартных преаналитических процедур (Лифшиц В.М., 2003), определение концентрационной способности почек по результатам пробы Зимницкого, определение количества белка в моче, реакции мочи.

Проводился контроль дневного и ночного диуреза. Общепринятые биохимические исследования (определение концентрации креатинина, мочевины, сахара крови), инструментальные и функциональные исследования (ЭКГ, рентгеноскопия или рентгенография органов грудной полости) выполнялись для оценки состояния функции внутренних органов и их резервных возможностей при проведении анестезиологического пособия и выполнения оперативного вмешательства. ЭКГ регистрировалась на 6-канальных электрокардиографах — ЭЛКАР-6, ЦН 3051 и 3052. Общепринятая система включала 12 отведений (Старшов A.M., Смирнов И.Р., 2002).

При подозрении на опухолевую этиологию поражения надпочечников, отличную от первичного альдостеронизма (феохромоцитому, синдром Иценко-Кушинга), исследовались гормоны надпочечников (адреналин, норадреналин, кортизол) с помощью универсального полуавтоматического анализатора - «ФЛКЮРАТ-02-АБЛФ-Т» (Лифшиц В.М., Сиделышкова В.И., 2003).

Для уточнения вида опухоли и ее гормональной активности проводили следующие лабораторные исследования: определение содержания гормонов надпочечников (адреналина, норадреналина, кортизола) в крови и моче.

Локализация альдостером надпочечников у 86,7% больных определялась компьютерной томографией (KT) на спиральном компьютерном томографе компании Siemens Medical Systems.

У 25 (13,3%) больных для уточнения распространенности опухолевого процесса выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ) на аппарате Discovery MR750 З.ОТ. УЗИ надпочечников проводилось на аппарате ALOKA SSD 500. В определении окончательного диагноза важная роль отводилась данным гистологического исследования удаленных опухолей надпочечников.

У 50 (26,6 %) больных для исключения стенозирующих поражений почечных артерий при сомнениях в диагнозе выполняли ангиографию почек на аппаратах Siemens Axiom Artis.

Статистическая обработка материалов. Для обработки полученных результатов были применены методы параметрической статистики (Мисюк Н.С. и соавт., 1972).

Использовались статистические программы Review Manager, Epilnfo (6-я серия).

Для объективизации используемых медикаментозных схем проводили оценку основных субъективных и объективных клинических симптомов и расчет ключевых показателей эффективности лечения по сравнению с плацебо, рекомендованных Г.П.Котельниковым, Л.С.Шпигель (2000). Составляли таблицу сопряженности и рассчитывали основные показатели: САР - снижение абсолютного риска, СОР, -снижение относительного риска; ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного; ОШ - отношение шансов; ДИ -доверительный интервал.

Различия считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза, равном 95% и более, (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

Для определения характера и уровня артериальной гипертензии (АГ) использовалась классификация Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (таблица 1).

Таблица 1

Характер артериальной гипертензии у больных первичным альдостеронизмом и их

количество

Степень выраженности артериальной гипертензии Уровень АД (мм. рт. ст.) Количество больных

Пограничная- 140-149 и 90-94 . 86 (45,7%)

Мягкая 140-159 и 90-99 55 (29,3%)

Умеренная 160-179 и 100-109 20 (10,7%)

Тяжелая 200-220 и 115-130 17 (9,04%)

Злокачественная более 220 и 130 10 (5,2%)

Артериальная гипертензия отмечалась у 100% больных. Условно больные были разделены на две группы. В I группе больных, состоящей из 161 (85,6%) человека, артериальная гипертензия носила характер пограничной, мягкой или умеренной. Средний уровень АД был 170 ± 7 и 90 ± 5 мм рт. ст., соответственно САД и ДАД. У 10 (6,2%) больных артериальная гипертензия протекала с кратковременными, в

_ _ V 1

пределах часа, кризами с периодичностью от 3 до 7 раз в месяц в течение нескольких

месяцев. Наиболее часто кризы сопровождались выраженной головной болью, бледностью лица, чувством нехватки воздуха, онемением пальцев рук, дрожью, сердцебиением, мышечной слабостью и полиурией.

Во П группе больных первичным альдостеронизмом, в состав которой входили 27 (14,4%) человек, артериальная гипертензия была тяжелой или злокачественной. Длительность артериальной гипертензии у них составляла от 5 до 10 лет. Средний уровень АД был 227 ± 7 и 122 ± 2 мм рт. ст., соответственно САД и ДАД.

У большинства пациентов этой группы отмечались выраженной интенсивности кризы, продолжительностью от нескольких часов до суток - при более тяжелых проявлениях заболевания они сопровождались сильной головной болью, внезапным подъемом АД до 230 ± 7 и 160 ± 10 мм рт. ст., тахикардией, спутанностью сознания, болями в области сердца. Часто отмечали одышку, потливость, учащенное и обильное мочеиспускание после приступа, похолодание кистей рук и ног. Эти приступы возникали по несколько раз в сутки.

На фоне критических цифр АД у 6 (3,2%) больных в анамнезе развились явления острого нарушения мозгового кровообращения, нарушение функции сердца у половины, мерцательная аритмия - у 29 (15,5%) пациентов, экстрасистолия - у 40 (21,3%) пациентов, у 82 (43,7%) больных - гипертрофия левого желудочка, у 5 (2,7%) пациентов - инфаркт миокарда.

Длительность артериальной гипертензии соответствовала длительности основного заболевания (синдрома Конна) и составляла, как правило, от 5 до 10 лет с постепенным прогрессированием артериальной гипертензии и снижением эффекта от гипотензивной терапии. Отмечено, что средний уровень артериальной гипертензии возрастал, а концентрация калия плазмы крови уменьшалась по мере увеличения длительности заболевания, что также было статистически достоверным (р <0,05).

Осложнения, обусловленные артериальной гипертензией, в виде острых нарушений мозгового кровообращения в анамнезе, как указывалось выше, отмечены у 6 (3,2%) пациентов. При этом к моменту выполнения операции удаления альдостеромы последствия инсульта сохранялись у 3 (1,6%) больных.

На основании клинических данных и данных анамнеза был проведен анализ зависимости тяжести артериальной гипертензии и степени выраженности гипокалиемии. Гипокалиемией считали концентрацию калия в плазме крови ниже 3,5 ммоль/л. Оказалось, что определенная зависимость наблюдалась (рис.1).

Кол-&о больных

3,2 3,34 З.ЗБ 3,4 3,5 3,8

Концентрация ионов калия в плазме крови (ммоль/л)

Рис. 1. Зависимость концентрации калия в плазме крови от критериев артериальной гипертензии у больных первичным альдостеронизмом

1 Так, у больных с пограничной, мягкой или умеренной артериальной гипертензией ! гипокалиемия была отмечена только у 18 (11,2%) больных - средняя концентрация калия в плазме крови у них составляла 3,4 ± 0,07 ммоль/л. У больных с тяжелой или злокачественной артериальной гипертензией гипокалиемия наблюдалась у 23 (85,2%) пациентов из 27 (14,4%) - средняя концентрация калия в плазме крови у них была 3,35 ±0,12 ммоль/л.

Нарушения функции сердца отмечались более чем у половины оперированных больных первичным альдостеронизмом. При этом статистически достоверно эти нарушения наблюдались как в группе больных с пограничной, мягкой или умеренной артериальной гипертензией (I группа), так и у пациентов с тяжелой или злокачественной артериальной гипертензией (II группа).

Инфаркт миокарда'был в анамнезе у 5 (2,7%) больных, 35 (18,7%) пациентов I страдали стенокардией напряжения, клинические признаки сердечной недостаточности отмечены у 10 (5,4%) больных. По данным ЭКГ, у 82 (43,7%) пациентов обнаружились признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и левого предсердия, диффузные изменения миокарда были у 70 (37,3%) больных, нарушения в проводящей системе сердца, такие как неполная блокада правой ножки пучка Гиса и удлинение интервала ОТ, у 28 (14,9%) пациентов, атриовентрикулярная блокада и желудочковые экстрасистолы - у 5 (2,7%), нарушения процессов реполяризации - у 20 (1,7%) больных; вариант нормы отмечался у 30 (16,0%) больных. Изменения на ЭКГ, характерные для гипокалиемии, констатированы у 70 (37,3%) оперированных больных. Основными из их были уплощение или инверсия зубца Т, удлинение интервала ОТ, появление зубца и.

Ни у одного из 188 оперированных пациентов с первичным альдостеронизмом не было жалоб, характерных для патологии почек. Признаки почечных нарушений обнаруживались лишь при лабораторных исследованиях. Только при более детальном и целенаправленном сборе анамнеза у 135 (71,8%) больных была отмечена полиурия. При этом суточный диурез доходил до 1350 мл, с учащением мочеиспускания до 20 раз. Преобладание ночного диуреза было отмечено у 65 (34,5%) пациентов.

У 120 (63,8%) исследуемых больных первичным альдостеронизмом отмечались жалобы на постоянную мышечную слабость, усиливающуюся при физической нагрузке, быструю утомляемость, тремор, парестезии в области лица и конечностей, похолодание пальцев рук и ног. У 8 (4,2%) больных в анамнезе были судороги, у 1 (0,53%) больной наблюдались судороги, напоминающие эпилептиформные.

Тотальная адреналэктомия с опухолью выполнена 128 (68,0%) больным, резекция 1/2 надпочечника с опухолью - у 47 (25,0%) больных, резекция 2/3 надпочечника с опухолью - у 13 (7,0%) больных.

Удаление альдостером надпочечников выполнялось традиционным - «открытым» способом у 153 (81,5%) больных, и эндоскопическим способом -у 35 (18,6%) (табл.2).

Таблица 2

Характер выполненной операции

Вид операции Количество больных

«Открытые» (традиционные) операции 153 (81,4%)

Торакофренолюмботомия, Внеполостной мини-доступ, п = 9 (4,8%) п = 144 (76,6%)

Эндоскопические операции, п = 35 (18,6%) 35 (18,6%)

Для выполнения «открытых» операций при небольших опухолях надпочечника применялся малотравматичный внеполостной мини-доступ через ложе частично резецированного XI ребра (по Чернышеву В.Н., 1998).

Средняя продолжительность «открытой» (традиционной) операции составила

50.2 ± 10,3 минут; средний объем кровопотери при «открытой» операции составил

70.3 ± 10,2 мл. После операции больные могли себя обслуживать и находиться на свободном режиме через 2-3 дня. Таким «открытым» способом были прооперированы 144 (76,6%) пациента. У 12 (8,3%) больных из 153, оперированных через внеполостной мини-доступ, в ходе удаления альдостеромы отмечены незапланированное вскрытие плеврального синуса и развитие пневмоторакса. Однако развитие последнего не повлияло на течение операции и гемодинамику, оксигенацию крови, которая сохранялась в пределах нормы, поскольку вмешательство выполнялось под эндотрахеальным обезболиванием с применение ИВЛ.

У 9 (4,8%), больных удаление опухолей было выполнено с применением торакофренолюмботомического доступа в X межреберье в связи с подозрением на феохромоцитому.

Эндоскопическое удаление альдостеромы с использованием абдоминального доступа было предпринято у 35 (18,6%) пациентов. Женщин среди них было 26 (13,8%), мужчин - 9 (4,8%). Продолжительность операции колебалась от 100 до 140 минут, в среднем она составила 110 ± 8 минут. Средний объем кровопотери при эндоскопической адреналэктомии -100,6 ± 5,2 мл.

В клинике хирургии Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и Самарской областной клинической больнице им. М.И.Калинина, а также в клиниках Самарского государственного медицинского университета к 2009 году накоплен опыт лечения 320 больных первичным альдостеронизмом. Анализ этого опыта в целом, а также детальное изучение опыта операций у 188 пациентов позволяют полагать, что с анестезиологической точки зрения самыми важными проблемами у данной категории пациентов являются артериальная гипертензия и гипокалиемия. Они приводят к изменениям в ряде органов и таят в себе опасность развития серьезных осложнений на этапах хирургического лечения пациентов.

Коррекция артериальной гипертензии и электролитных нарушений

У пациентов I группы с пограничной, мягкой или умеренной гипертензией предоперационная гипотензивная терапия проводилась одним или двумя гипотензивными препаратами, которые больные самостоятельно принимали уже длительное время до поступления в стационар: клонидин - по 0,075 мг 4 раза в день, каптоприл - 25 мг в сутки, эналаприл - по 10 мг в сутки под контролем АД. До поступления в стационар 35 (21,7%) пациентов из 161 принимали ¿нтагонист альдостерона - верошпирон в дозе 50-100 мг в сутки в течение нескольких месяцев. Еще 18 (11,2%) больным верошпирон был назначен в стационаре за несколько дней до оперативного вмешательства в аналогичных дозировках. У 53 пациентов, которым в комплекс предоперационной подготовки был включен верошпирон, отмечалось более контролируемое и стабильное снижение артериального давления с сохранением гипотензивного эффекта в интраоперационном периоде по сравнению с больными, не принимавшими в предоперационном периоде данный препарат. У оставшихся 108 пациентов этой группы в предоперационную подготовку с целью коррекции АД включались только гипотензивные препараты с исключением верошпирона. При таком варианте подготовки у 63 больных отмечалось снижение АД до 145 ± 5 и 87 ± 3 мм рт. ст., у 45 - показатели АД сохранялись на прежнем уровне, (р < 0,005).

Проведена оценка эффективности гипотензивного действия верошпирона в предоперационном периоде по ключевым показателям - САР - 30%, СОР - 72%,

ЧБНЛ - 3, ОШ - 0,1. Полученные данные свидетельствуют о снижении артериального давления в исследуемой группе.

Непосредственно перед операцией у 87 (54,0%) больных артериальное давление сохранялось на уровне, близком к исходному. В ходе операции у 122 (75,7%) больных, к числу которых относились и пациенш, принимавшие в предоперационном периоде верошпирон, уровень АД составил 155 - 165 и 80 - 85 мм рт. ст. У оставшихся 66 (40,9%) бальных артериальное давление регистрировалось на цифрах 170 - 185 и 90 -100 мм рт. ст.

В группе больных с пограничной, мягкой и умеренной артериальной гипертензией максимальное повышение АД до 185 - 190 и 100 мм рт. ст. было связано с манипуляциями непосредственно на надпочечнике и выявлялось у 19 (11,8%) оперированных. В ближайшем послеоперационном периоде каких-либо значимых нарушений гемодинамики отмечено не было.

У 143 из 161 больного с пограничной, мягкой и умеренной АГ концентрация калия в плазме крови была в пределах нормы. Учитывая нормальные показатели калиемии у этих больных, лечение препаратами калия у них не проводилось. Медикаментозная коррекция пониженной концентрации калия крови проводилась 9 пациентам из 18 (11,2%) данной группы, с исходно существующей гипокалиемией, у которых средняя концентрация калия в плазме крови составляла - 3,4 ± 0,07 ммоль/л. Контрольную группу составили 9 пациентов, которым не проводилась в предоперационном периоде коррекция гипокалиемии препаратами калия и верошпирона для коррекции АД. Предоперационная подготовка в стационаре продолжалась до 7 дней, составив в среднем 3,5 ± 2,5 дня. Средний уровень АД составил у пациентов этой группы 170 ± 7 и 90 ± 5 мм рт. ст. Перед операцией у 6 (3,7%) больных АД сохранялось на уровне близком к исходному -165 ± 5 и 95 ± 5 мм рт. ст.; у 47 (29,1%) больных отмечалось снижение АД до 145 ± 5 и 87 ± 3 мм рт. ст., (р <0,05) (рис.2).

Рис.2. Динамика артериального давления (мм рт. ст.) на различных этапах анестезиологического пособия при адреналэктомии.

170 150 140 130

100 160 и 90 133 и 76 170 и 97 За час до преме- индукция операции дикация

155 и 89 143 и 86 136 и 87 во время в конце через час операции операции после

операции

У 23 (85,2%) из 27 пациентов с тяжелой или злокачественной артериальной гипертензией до операции была выявлена пшокалиемия и связанные с ней эндокринно-обменные нарушения.

Артериальное давление до начала предоперационной подготовки составляло 200220 и 115-130 мм рт. ст. Всем пациентам назначалась длительная предоперационная подготовка, которая заключалась в проведении 2-3-недельного курса гипотензивными препаратами - атенололом 50 мг, гидрохлоротиазидом 100 мг, нифедипином по 10 мг, эналаприлом 10-20 мг (указаны суточные дозы) под контролем уровня артериального давления.

17 (62,9%) больным из 27 пациентов в предоперационную подготовку в течение 2-3 недель амбулаторного курса лечения был включен верошпирон по 50-200 мг. При исследовании было выявлено, что у 15 больных, имевших в комплексе предоперационной подготовки верошпирон, произошло значимое снижение, с тенденцией к стабилизации на безопасном уровне цифр артериального давления по сравнению с пациентами, не получавших данный препарат в предоперационном периоде. При статистической обработке данных по эффективности использования верошпирона выявлено: СОР - 80%, САР - 48%, ЧБНЛ - 2, ОШ - 0,01. Это свидетельствует о высокой эффективности названного препарата в коррекции артериальной гипертензии. У оставшихся 2 больных этой группы произошло незначительное снижение АД (до 190 ± 2 и 110 ± 3 мм рт. ст.). После амбулаторного подготовительного курса проводился аналогичный недельный предоперационный подготовительный этап лечения в стационаре. Дополнительно внутривенно вводился раствор пан ангина в 400 мл 5%-ного раствора декстрозы, капельная инфузия 4%-ного раствора хлорида калия - 20 мл.

При таком лечении у 15 (55,5%) из 27 (14,4%) больных до операции удавалось добиться снижения артериального давления до уровня, относительно безопасного для проведения операции - 185 ± 5 и 95 ± 5 мм рт. ст.

У 18 (11,2%) больных с пограничной, мягкой и умеренной артериальной гипертензией в дооперационном периоде была выявлена пониженная концентрация калия в плазме крови до 3,4 ± 0,07 ммоль/л. У 23 (85,2%) пациентов с тяжелой или злокачественной артериальной гипертензией - до 3,35 ± 0,12 ммоль/л, что проявлялось изменениями на ЭКГ и повышенной экскрецией калия с мочой и ее щелочной реакцией. Проведена оценка эффективности применения верошпирона с целью коррекции гипокалиемии у больных с исходным снижением концентрации калия плазмы крови. При этом отмечено, что у пациентов, имевших в комплексе предоперационной подготовки препараты калия и верошпирон с целью коррекции исходно существующей гипокалиемии, произошла нормализация показателей калия крови: СОР - 65%, САР - 47%, ЧБНЛ - 2, ОШ - 0,01.

При этом из 23 больных П группы (с тяжелой или злокачественной АГ) с исходно существующей гипокалиемией, у 9 пациентов после проведенного перед

операцией лечения препаратами калия и верошпирона наступили повышение концентрации калия крови и уменьшение характерных для гипокалиемии симптомов. У 3 пациентов из 12, относящихся к числу пациентов с тяжелой (15 - 8,0%) или злокачественной (12 - 6,4%) артериальной гипертензией, несмотря на проводимую соответствующую терапию гипокалиемии в предоперационном периоде, не удалось ликвидировать исходную гипокалиемию. Средняя концентрация калия в плазме крови перед операцией у этих 3 больных была 3,33 ± 0,12 ммоль/л. У остальных 11 пациентов П группы, не получивших дооперационное лечение гипокалиемии, показатели калия остались на исходном уровне.

Среди особенностей предоперационной подготовки, ее результатов и длительности у пациентов обеих групп можно отметать следующее.

В группе больных с пограничной, мягкой и умеренной артериальной гипертензией - I группа (161 пациент) в предоперационную подготовку были включены гипотензивные препараты, такие как клонидин 0,075 мг в сутки, эналаприл -10 мг в сутки, каптоприл - 25 мг; препараты калия - 4% - ный раствор калия хлорида 10 мл на 400 мл 0,9% - нош раствора натрия хлорида 1 раз в сутки, панангин -10,0 мл на 400 мл 5% - ного раствора декстрозы 1 раз в сутки и калийсберегающий диуретик -верошпирон - 50-100 мг в сутки. Препараты калия и верошпирон применялись в зависимости от концентрации калия у пациентов с гипокалиемией (18 больных). У 52 (32,2%) пациентов из 161 при поступлении в стационар отмечалось учащение ЧСС до 100±5 в минуту. У остальных 109 (67,7%) больных ЧСС не превышала 84±3 в минуту. Длительность предоперационной подготовки составляла 2 дня и проводилась в стационаре. В результате медикаментозной подготовки у 121 (75,1%) больного произошло снижение АД до 145 ± 5 и 80 ± 3 мм рт ст., при исходном АД 175 ± 6 и 96 ± 3 мм рт. сг; у 67 (41,6%) больных АД сохранялось на уровне, близком к исходному -177 ± 3 и 95 ± 4 мм рт. ст. После проведенного курса терапии гипотензивными препаратами у 33 пациентов из 52 (32,2%) отмечалось урежение ЧСС до 80 ± 3 в минуту при исходной частоте до 100 ± 5 в минуту.

У пациентов с тяжелой или злокачественной АГ - II группа (27 больных), в предоперационную подготовку с целью коррекции артериальной гипертензии включались следующие препараты (указаны суточные дозировки): гидрохлоротиазид 100 мг, атенолол - 50 мг, эналаприл 10 - 20 мг, нифедипин по 10 мг. Верошпирон в предоперационную подготовку был включен 17 (62,9%) больным из 27 пациентов по 50-200 мг в сутки. Предоперационная подготовка продолжалась в течение 2-3 недель в качестве амбулаторного курса; дополнительно проводился аналогичный недельный этап лечения в стационаре. У 14 (51,8%) пациентов до начала проведения гипотензивной терапии отмечалось учащение ЧСС до 100 ± 3 в минуту. В результате данной подготовки у 15 (55,5%) больных произошло снижение АД до 180 ± 5 и 100 ± 4 мм рт ст. при исходном АД 210 ± 7 и 115 ± 5 мм рт. ст. У 12 (44,4%) больных удалось снизить АД до 175 ± 5 и 90 ± 4 мм рт. ст. Проводимая предоперационная подготовка

способствовала урежешпо ЧСС до 87 ± 5 в минуту у всех пациентов с исходно существующей тахикардией.

Таким образом, 2-3 - недельная предоперационная подготовка на амбулаторном и госпитальном этапах проводилась только 27 (14,4%) больным П группы первичным альдостеронизмом с тяжелой или злокачественной артериальной гипертензией.

У больных 1 группы (161 из 188) первичным альдостеронизмом перед удалением альдостеромы надпочечника не проводилась длительная предоперационная подготовка спиронолактонами, гипотензивными препаратами и препаратами калия для коррекции предполагаемых патогенетически обусловленных эндокринно-обменных нарушений.

Коррекция нарушений сердечной деятельности

Коррекция нарушений функции сердца проводилась тем больным, у которых в анамнезе и при обследовании в клинике до оперативного вмешательства были выявлены: инфаркт миокарда - у 5 (2,7%) больных, стенокардия напряжения - у 35 (18,7%) пациентов, признаки сердечной недостаточности - у 10 (5,4%) больных первичным альдостеронизмом. В целом анализ показал, что из 188 оперированных больных те или иные патологические изменения на ЭКГ перед операций были отмечены у 70 пациентов. Этим пациентам в дооперационном периоде и во время операции проводилась противоишемическая терапия, направленная на профилактику усугубления ишемического поражения сердца.

Особенности анестезиологического обеспечения операций удаления альдостером

У 143 (76,1%) оперированных больных для обезболивания операций проводилась тотальная внутривенная анестезия (ТВА) с применением миорелаксантов и проведением искусственной вентиляцией легких кислородом. Из них 130 (90,9%) пациентов относились к I группе (пограничная, мягкая или умеренная гипертензия), 13 (9,1%) больных - ко П груше (тяжелая и злокачественная артериальная гипертензия).

Вводный наркоз у 70 (48,9%) из 143 пациентов проводился мидазоламом в дозе 70-100 мкг/кг, дроперидолом - 0,02-0,07 мг/кг, фентанилом - 5 - 7 мкг/кг/час. У 63 (90,0%) из них отмечалось кратковременное, незначительное снижение артериального давления с положительным достаточным эффектом от инфузионной терапии, проводимой кристаллоидным раствором.

У остальных 73 (51,1%) больных для вводного наркоза использовался тиопентал натрия - 3-6 мг/кг и диприван - 4 - 12 мг/кг/час. При таком варианте вводного наркоза у 23 (31,5%) пациентов отмечалось снижение артериального давления до 120 ± 5 и 70 ± 4 мм рт. ст. при исходном 165 ± 3 и 90 ± 4 мм рт. ст. У остальных больных значительных нарушений гемодинамики при таком варианте вводного наркоза не

наблюдалось. Артериальное давление у них регистрировалось на уровне 160 ± 4 и 87 ± 5 мм рт.ст. без явлений тахи- и брадикардии.

Из 143 (76,1%) пациентов, оперированных под тотальной внутривенной анестезией (ТВ А) и проведением искусственной вентиляции легких кислородом у 129 (90,2%) для миоплепш использовались антидеполяризующие миорелаксанты, чаще всего - пипекурония бромид, а у 14 - миорелаксанты деполяризующего действия. Из 45 (23,9%) пациентов, оперированных под общей комбинированной анестезией, у 33 (73,3%) д ля миорелаксации применялись препараты антидеполяризующего действия, а у 12 (26,7%) - антидеполяризующие миорелаксанты (табл.3).

Таблица 3

Время восстановления сознания, самостоятельного адекватного дыхания у больных, оперированных с применением в качестве обезболивания ТВА

Кол-во больных Концентрация калия Антидеполяризующие миорелаксанты | Деполяризующие миорелаксанты Длительность операция (в минутах) Время пробуждения и восстановления самосгоятельно1 дыхания 1

122 Нормокалиемия 4,85 ± 1,25 112 10 68 ±2 20 ±5 мин

10*) ± 19 26 ± 5 мин

21 Гипокалиемия 3,34 ± ОД 17 4 68 ±4 23 ± 4 мин

100 ±22 30 ± 3 мин

Из анализа проведенного исследования следует, что применение при проведении наркоза различных по механизму действия миорелаксантов (антидеполяризующих и деполяризующих) на фоне нормокалиемии и гипокалиемии не приводит к усугублению электролитных расстройств. Исходная гипокалиемия не влияет на длительность действия миорелаксантов и восстановление адекватного мышечного тонуса, сроки экстубации трахеи после завершения оперативного вмешательства. Полученные данные о разнице в сроках восстановления мышечного тонуса и сроков экстубации трахеи были статистически недостоверны (р<0,05).

Особенности гемодинамики в ходе операции удаления альдостером и ближайшем послеоперационном периоде

В I группе, состоящей из 161 больного, для обезболивания операции у 130 (80,7%) пациентов была проведена тотальная внутривенная анестезия, у 31 (19,3%)

больного общая комбинированная анестезия. У 144 (89,4%) пациентов для релаксации были применены антидеполяризующие релаксанты, у 17 (10,6%) больных деполяризующие миорелаксанты.

У 161 (85,6%) больного интраоперациошшй период протекал стабильно -уровень артериального давления во время операции составил 140 ± 5 и 90 ± 3 мм.рт.ст., без эпизодов тахикардии и нарушения ритма сердца. В ходе оперативного вмешательства у этих пациентов проводился мониторинг основных показателей гемодинамики: АДср находилось в пределах 110-125 мм рт. ст. (норма - 100-80 мм рт. ст). У 56 (34,8%) пациентов по окончании операции была записана ЭКГ -отрицательной динамики не выявлено. У 2 больных в послеоперационном периоде отмечено усугубление исходных ишемических нарушений с нормализацией ЭКГ в первые сутки. В послеоперационном периоде всем (161) пациентам проводилось контрольное исследование гемодинамических показателей, из которого стало ясно, что у 35 (22,1%) пациентов сохранялась склонность к артериальной гипертензии, АД ср (среднее) у них регистрировалось на уровне 100-110 мм рт. ст.; у остальных больных отмечалась положительная динамика со снижением уровня артериального давления - АДср 100-85 мм рт. ст. Увеличение ЧСС у пациентов этой группы не ригистрировалось.

Во П группе, состоящей из 27 (14,4%) больных (пациенты с тяжелой и злокачественной гипертензией), для обезболивания операции у 13 (48,1%) была проведена тотальная внутривенная анестезия, у 14 (51,8%) общая комбинированная анестезия. У 18 (66,7%) пациентов для релаксации использовались антидеполяризующие миорелаксанты, у 9 (33,3%) - деполяризующие релаксанты.

У 20 (74,1%) больных интраоперациошшй период протекал в условиях допустимой артериальной гипертензии. Пациентам этой группы также осуществлялся мониторинг основных гемодинамических показателей. Уровень артериального давления составлял 160 ± 7 и 100 ± 2 мм рт. ст.; у 7 (25,7%) пациентов этой группы артериальное давление повышалось до 180 и 110 мм рт. ст. без развития тахикардии. АДср - 120-130 мм рт. ст., в том числе и у 9 (33,3%) пациентов, у которых во время вводного наркоза тиопенталом натрия 3-6 мг/кг отмечалось снижение артериального давления до 110 и 70 мм рт. ст. Увеличение ЧСС до 90-120 наблюдалось у 14 (51,8%) больных на момент индукции анестезии.

У 9 (33,3 %) больных при выделении надпочечника выявлялось повышение артериального давления до 170 и 90 мм рт. ст. Необходимый уровень артериального давления поддерживался внутривенным введением блокаторов кальциевых каналов -верапамилом (2,5 мг на 100 мл физиологического раствора, введение болюсно под контролем артериального давления) и изосорбита динитрата (изокета) - 2-3-4 мг/час методом непрерывной инфузии с помощью перфузора, под контролем артериального давления.

Электролитные нарушения в виде гипокалиемии отмечены у 41 (21,8%) больного, у 18 пациентов го I группы и у 23 больных из П группы. Пациентам с существующей до операции гипокалиемией, признаками гипокалиемии на ЭКГ, повышенной экскрецией калия с мочой в течение 6 дней до операции, в ходе операции внутривенно вводился панангин -10-20 мл в 400 мл 5% -ной глюкозы.

Анализ изменений гемодинамики в ходе выполнения операции у больных без гипокалиемиии - 147 (78,2%) пациентов и с гипокалиемией - 41 (21,8%) пациент, показал, что существенных различий течения наркоза, времени восстановления мышечного тонуса и самостоятельного адекватного дыхания гемодинамики во время операции и послеоперационном периоде не отмечено

Исходная гипокалиемия не повлияла отрицательным образом на особенности гемодинамики во время операции, не усугубила проявлений гипокалиемии на ЭКГ и течение послеоперационного периода.

Проведенный анализ показал, что лапароскопические операции более длительны, что влечет за собой необходимость использования большего количества наркотических препаратов и миорелаксантов и, как следствие, возможное замедленное пробуждение больного, замедленное восстановление мышечного тонуса, самостоятельного адекватного дыхания и более поздней экстубации трахеи.

Количество осложнений после операций удаления альдосгером надпочечников немногочисленно. Большая их часть (15,4%) приходится на кратковременную гипотонию в послеоперационном периоде в течение 8-12 часов с постепенным подъемом и стабилизацией артериального давления, частичный пневмоторакс на стороне оперативного вмешательства

Как после «открытых», так и после эндоскопических операций, больные могли полностью себя обслуживать на 2-3-и сутки после операций. Средний послеоперационный койко-день составил 10 ± 2 дня.

Летальности в послеоперационном периоде в группе из 188 оперированных больных первичным альдостероннзмом не было.

Выводы.

1. У 85,6% больных с альдостеромами надпочечников артериальная гипертензия имеет характер пограничной, мягкой или умеренной; у 14,4% - она тяжелая или злокачественная. Гипокалиемия выявляется у 21,8% больных с альдостеромами. У 78,2% больных с альдостеромами отмечается нормокалиемический вариант течения заболевания. Нейро-мышечные проявления альдостеронизма, обусловленные гипокалиемией, выявляются до операции только у 4,7% больных.

2. Предоперационная подготовка больных к удалению альдостеромы с тяжелой или злокачественной гипертензией и гипокалиемией препаратами калия, верошпироном и гипотензивными препаратами может быть сокращена до 2-3 недель в качестве амбулаторного курса, и дополнительно - аналогичное лечение в стационаре в течение

5-7 дней. У больных с нормокалиемией и невысокой артериальной гипертензией длительность предоперационной подготовки может быть сокращена до двух-трех дней перед операцией.

3. Оптимальными вариантами хирургического доступа для удаления альдостеромы надпочечника являются внеполостной доступ через ложе частично резецированного XI ребра, торакофренолюмботомия или лапароскопическая технология. При этих доступах целесообразнее всего использование эндотрахеального наркоза с искусственной вентиляцией легких.

4. В ходе операции удалении альдостером надпочечников критических изменений артериального давления не отмечено. Максимальный уровень систолического артериального давления составил 170 ± 10, диастолического - 107 ± 3 мм рт.ст. Артериальная пшертензия легко корригировалась стандартными дозами гипотензивных препаратов.

5. Использование для миорелаксации в ходе обезболивания операций удаления альдостером деполяризующих, и антидеполяризующих миорелаксантов не привело к статистически достоверной разнице в восстановлении мышечного тонуса и времени экстубации трахеи после окончания вмешательства.

6. Разработанные и внедренные принципы предоперационной подготовки больных первичным альдостеронизмом к удалению альдостером надпочечников позволяют сократить сроки подготовки больных к операции. При этом не отмечено увеличения количества осложнений, связанных с операцией, и не было летальных исходов в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. У большинства больных первичным альдостеронизмом перед удалением альдостеромы надпочечника не требуется проводить длительную предоперационную подготовку гипотензивными препаратами, спиронолактонами и препаратами калия.

2. В комплекс предоперационной подготовки больным с пограничной, мягкой и умеренной артериальной гипертензией целесообразно включать гипотензивные препараты, препараты калия, верошпирон в течение 3-5 дней.

3. Проведение длительной (в течение 2-3 недель в качестве амбулаторного курса, и дополнительно аналогичного недельного этапа лечения в стационаре) предоперационной подготовки перед удалением альдостеромы надпочечника препаратами калия, верошпироном и гипотензивными препаратами необходимо у больных с тяжелой или злокачественной артериальной гипертензией и выявленной до операции гипокалиемией.

4. Предпочтительно для вводного наркоза применение барбитуратов и дипривана в стандартных дозах.

5. Оптимальным вариантом обезболивания для удаления альдостеромы является комбинированный эндотр ахеальный наркоз или тотальная внутривенная анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких.

6. Выбор варианта обезболивания и выбор вида миорелаксанта при операции удаления альдостеромы надпочечников существенно не влияют на течение интраоперационного периода.

7. Операция удаления односторонней альдостеромы не требует для профилактики гемодинамических нарушений введения кортикостероидных и минералокортикоидных препаратов до в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Складчикова, Т.Ю. Анестезиологическое обеспечение операций на надпочечниках у больных с первичным альдостеронизмом (синдромом Конна) / Н.И. Чернышева, Т.Ю. Складчикова // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 15-летию кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи СамГМУ Росздрава. - Самара, 2006. - С. 125-127.

2. Складчикова, Т.Ю. Анестезиологическое обеспечение операций на надпочечниках у больных с первичным альдостеронизмом / Т.Ю. Складчикова, Н.И. Чернышева // Ратнеровские чтения: Материалы научно-практической конференции. - Самара, 2007.-С. 135-137.

3. Складчикова, Т.Ю. Некоторые вопросы предоперационной подготовки, техники операций и послеоперационного лечения больных первичным альдостеронизмом (синдромом Конна) / В.Н. Чернышев, Т.Ю. Складчикова, Н.И. Чернышева // Материалы XVI Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. - Саранск, 2007. - С. 262-264.

4. Складчикова, Т.Ю. Первичный альдостеронизм (синдром Конна) - частое заболевание в хирургической эндокринологии / В.Н. Чернышев, Т.Ю. Складчикова // Материалы XVI межрегиональной научно-практической конференции, посвященной памяти академика Н.Н. Бурденко, - Пенза, 2008. - С. 300-301.

5. Складчикова, Т.Ю. Анестезиологические и хирургические аспекты лечения больных с первичным альдостеронизмом (синдромом Конна) / Т.Ю. Складчикова, В.Н. Чернышев // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО СамГМУ.- Самара, 2008. - С. 400 - 402.

6. Складчикова, Т.Ю. Изменения в органах-мишенях при первичном альдостеронизме и их влияние на анестезиологическое обеспечение операций удаления альдостером надпочечников / Т.Ю. Складчикова // Материалы XVI межрегиональной научно-практической конференции, посвященной памяти академика Н.Н. Бурденко. -Пенза, 2008.- С. 257-258.

7. Складчикова, Т.Ю. Анестезиологическое обеспечение операций удаления альдостером / Т.Ю. Складчикова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию Самарской областной клинической больницы им.м.и. Калинина. - Самара, 2008. - С. 126-128.

8. Складчикова, Т.Ю. Анестезиологическое обеспечение и техника операций при первичном альдостеронизме (синдроме Конна) / Т.Ю. Складчикова, В.Н. Чернышев, Р.Ш. Шамсудинов // Материалы XVIII Рос. симпозиума с международным участием. - Ижевск, 2009. - С. 347-349.

9. Складчикова, Т.Ю. Анестезиологическое обеспечение и техника операций при первичном альдостеронизме (синдроме Кона) / В.Н. Чернышев, Т.Ю. Складчикова, Н.И. Чернышева // Хирургия. - 2009. - № 3. - С. 41-45.

Список принятых сокращений:

АГ - артериальная гипертензия;

АД - артериальное давление;

АДср - артериальное давление среднее;

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка;

ДАД - диастолическое артериальное давление;

ДОФА - диоксифенилаланин;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

КТ - компьютерная томография;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

НЛА - нейролептаналгезия;

САД - систолическое артериальное давление;

ТВА - тотальная внутривенная анестезия;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЭКГ — электрокардиография.

Подписано к печати 01.04.2010 Г. Формат 60x80/16. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 1291.

Отпечатано в типографии Клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». 443013, г. Самара, пр. К. Маркса 165 «Б»

Актуальность темы Артериальная гипертензия, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), является одним из наиболее частых заболеваний населения большинства стран. В России артериальная гипертензия выявляется у 20-30% взрослого начеления. (Крюков Н.Н., 2002; Ветшев П.С. с соавт., 2001). Многочисленными исследованиями было показано, что альдостеромы надпочечников, описанные J. Conn'ом в 1955 году, являются одной из частых причин развития артериальной гипертезии (Чернышев В.Н., 1998, 2009; Ветшев П.С. с соавт., 2003; Куликов JI.K., 2003; Gockel I. et al, 2005; Funder J.W. et al., 2008). Она выявляется по средним данным у 75-98% больных с альдостеромами надпочечников или с их гиперплазией (Арабидзе Г.Г., 2000; Дедов И.И., 2000; Калинин А.П. с соавт., 2000; Ветшев П.С. с соавт., 2003; Gocler I. et al., 2005).

Можно вполне обоснованно полагать, что опухолевая форма первичного альдостеронизма является причиной артериальной гипертензии у 8-10% больных с повышенным артериальным давлением (Чернышев

B.Н., 1998; Куликов JI.K., 2003; Mulatero P. et al., 2004; Boscaro М. et al., 2008; Karagiannis A. et al., 2008).

По мнению большинства клиницистов, первичный альдостеронизм опухолевого генеза подлежит хирургическому лечению (Калинин А.П. с соавт., 2000; Ветшев П.С. с соавт., 2001; Майстренко Н.А. с соавт., 1999; Bergamimi С. et al., 2003; Gulla N., 2003). Что же касается так называемого . идиопатического альдостеронизма на фоне гиперплазии надпочечников, то его целесообразно, как правило, лечить медикаментозно (Ветшев П.С., 2002; Lo

C.Y. et al., 2000; Girerd X., 2008).

Сопоставление частоты распространенности артериальной гипертензии и частоты первичного альдостеронизма позволяет предполагать, что в ближайшие годы операции на надпочечниках при этой патологии могут стать одними из наиболее частых в хирургической эндокринологии, а их общее количество может составить только в России не одну сотню тысяч вмешательств (Майстренко Н.А. с соавт., 1999; Пилькевич О .Я., 2000). В свете сказанного особую актуальность приобретают вопросы предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения операций удаления альдостером.

Особенности анестезиологического пособия при операциях по поводу первичного альдостеронизма недостаточно изучены (Неймарк М.И. с соавт., 1995, 2003; Tezuca М. et al., 2003; Knuttegen D. et al., 2007). До сих пор нет четких рекомендаций в отношении длительности предоперационной подготовки у больных первичным альдостеронизмом, не уточнены приоритетные объекты коррекции изменений, связанных с нарушениями электролитного обмена, нет конкретных рекомендаций в отношении целесообразности применения при удалении альдостером кортикостероидных и минералокортикоидных препаратов. Кроме того, нет четких данных о выборе метода проведения обезболивания, о целесообразности применения в ходе операций при первичном альдостеронизме тех или иных наркотических препаратов, типа миорелаксантов, не конкретизированы особенности ближайшего послеоперационного периода у больных данной группы.

Решению перечисленных вопросов посвящена данная работа.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных первичным альдостеронизмом путем разработки оптимальных вариантов предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения операций удаления альдостером и ведения ближайшего послеоперационного периода.

Задачи исследования

1. Уточнить характер, частоту и тяжесть'поражения органов-мишеней при первичном альдостеронизме.

2. Разработать и обосновать длительность и принципы подготовки больных с синдромом Конна к операции удаления альдостеромы надпочечников с учетом артериальной гипертензии и гипокалиемии.

3. Провести анализ особенностей хирургических доступов, используемых для удаления альдостером, и с учетом полученных данных выбрать оптимальный вариант обезболивания операции.

4. Уточнить особенности гемодинамики в ходе операции удаления альдостером надпочечников и действия анестезиолога по коррекции возможной гипокалиемии, артериальной гипертензии, сердечных нарушений.

5. Проанализировать сроки восстановления мышечного тонуса, экстубации трахеи в ближайшем послеоперационном периоде у больных первичным альдостеронизмом в зависимости от вида использованных при проведении наркоза миорелаксантов.

6. Определить возможные осложнения ближайшего послеоперационного периода у больных первичным альдостеронизмом.

Научная новизна

Уточнены характер и тяжесть патогенетически обусловленных нарушений функции органов и систем при первичном альдостеронизме.

Выявлено, что у большинства больных первичным альдостеронизмом электролитные нарушения не носят критического характера и не требуют длительной медикаментозной коррекции.

Впервые установлено, что у пациентов с пограничной, мягкой или умеренной артериальной гипертензией не требуется длительной медикаментозной терапии для снижения артериального давления до безопасного уровня перед операцией и в ходе вмешательства.

Показано, что у пациентов с тяжелой и злокачественной артериальной гипертензией коррекция артериального давления и гипокалиемии в предоперационном периоде может быть сокращена до 2-3 недель.

Проведенный анализ показал, что выбор обезболивания (общее комбинированное обезболивание с искусственной вентиляцией легких или тотальная внутривенная анестезия) у больных с первичным альдостеронизмом при различной степени выраженности артериальной гипертензии не приводил к резкому колебанию показателей гемодинамики в ходе операции.

Применение при проведении наркоза различных по механизму действия миорелаксантов (антидеполяризующих и деполяризующих) не приводит к усугублению электролитных расстройств. Исходная гипокалиемия не влияет на длительность действия миорелаксантов, восстановление адекватного мышечного тонуса и сроки экстубации трахеи после завершения оперативного вмешательства.

Доказано, что отсутствие длительности оперативного вмешательства, оптимальный выбор миорелаксантов и наркотических препаратов позволяют сократить сроки восстановления мышечного тонуса и экстубации трахеи.

Определен оптимальный выбор хирургического доступа и оптимальный вариант обезболивания при операциях на надпочечниках, выявлены типичные осложнения и определены меры по их профилактике.

Практическая значимость

Показано, что у большинства больных первичным альдостеронизмом перед удалением альдостеромы надпочечника не требуется длительной предоперационной подготовки для коррекции патогенетически обусловленных эндокринно-обменных нарушений, характерных для первичного альдостеронизма.

Предоперационная подготовка у 85% больных может быть проведена в течение нескольких дней. В комплекс предоперационной подготовки входят гипотензивные препараты, верошпирон, препараты калия, а также препараты, улучшающие функцию миокарда.

Комбинированный эндотрахеальный наркоз является оптимальным для обезболивания операции удаления альдостеромы надпочечников как при традиционных вмешательствах, так и при лапароскопических.

В связи с возможным развитием в интраоперационном периоде пневмоторакса, связанного с выбором хирургических доступов, оптимальным видом обезболивания является общее комбинированное с проведением искусственной вентиляции легких. Данный вид анестезии позволяет снизить риск возможных осложнений.

Операция удаления односторонней альдостеромы не требует для профилактики гемодинамических нарушений введения кортикостероидных и минералокортикоидных препаратов до - , в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

Изменение принципов подготовки большинства больных к операции удаления альдостеромы надпочечника, уменьшение объема и интенсивности медикаментозной терапии у больных данной группы после операции позволяют сократить сроки лечения больных, снизить материальные затраты на лечение.

Внедрение в практику

Изложенные в работе методики используются в лечении больных в клинике хирургии ГУЗ «Самарская Областная Клиническая Больница им. М.И.Калинина», в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», в учебном процессе при чтении лекций и проведение практических занятий на кафедре хирургии ИПО ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава, в учебном процессе и чтении лекций для студентов в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО СамГМУ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Самара, 2006 г.), «Ратнеровские чтения 2007» (Самара, 2007 г.), «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, сентябрь 2007 г.), «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения» (Самара, 2008 г.), «Медицина: достижения и перспективы» (Самара, 2008 г.), «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2008 г.), «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ижевск, сентябрь 2009 г.).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 9 работ, из них 6 в центральной печати, в том числе одна - в журнале из перечня ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 225 наименований (115 отечественных, 110 зарубежных источников). Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 18 рисунками.

133 Выводы.

1. У 85,6% больных с альдостеромами надпочечников артериальная гипертензия имеет характер пограничной, мягкой или умеренной, у 14,4% -она тяжелая или злокачественная. Гипокалйемия выявляется у 21,8% больных с альдостеромами. У 78,2% больных с альдостеромами отмечается нормокалиемический вариант течения заболевания. Нейро-мышечные проявления альдостеронизма, обусловленные гипокалиемией, выявляются до операции только у 4,7% больных.

2. Предоперационная подготовка больных к удалению альдостеромы с тяжелой или злокачественной гипертензией и гипокалиемией препаратами калия, верошпироном и гипотензивными препаратами может быть сокращена до 2-3 недель в качестве амбулаторного курса с дополнительным аналогичным недельным этапом лечения в стационаре до 5-7 дней. У больных с нормокалиемией и невысокой артериальной гипертензией длительность предоперационной подготовки может быть сокращена до двух-трех дней перед операцией.

3. Оптимальными вариантами хирургического доступа для удаления альдостеромы надпочечника является внеполостной доступ через ложе частично резецированного XI ребра, торакофренолюмботомия или лапароскопическая технология. При этих доступах целесообразнее всего использование эндотрахеального наркоза с искусственной вентиляцией легких.

4. В ходе операции удалении альдостером надпочечников критических изменений артериального давления не отмечено. Максимальный уровень систолического артериального давления составил 170 ± 10, диастолический -107 ± 3 мм.рт.ст., что легко корригировалось стандартными дозами гипотензивных препаратов.

5. Использование для миорелаксации в ходе обезболивания операций удаления альдостером деполяризующих и антидеполяризующих миорелаксантов не привело к статистически достоверной разнице в восстановлении мышечного тонуса и времени экстубации трахеи после окончания вмешательства.

6. Разработанные и внедренные принципы предоперационной подготовки больных первичным альдостеронизмом к удалению альдостером надпочечников позволяют сократить сроки подготовки больных к операции. При этом не отмечено увеличения количества осложнений, связанных с операцией, и не было летальных исходов в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации.

1. У большинства больных первичным альдостеронизмом перед удалением альдостеромы надпочечника не требуется длительной предоперационной подготовки гипотензивными препаратами, спиронолактонами и препаратами калия с целью коррекции патогенетически обусловленных эндокринно-обменных нарушений, характерных для первичного альдостеронизма.

2. Предоперационная подготовка у 85,6% больных может быть проведена в течение 3-5 дней. В комплекс предоперационной подготовки целесообразно включать гипотензивные препараты, препараты калия, верошпирон.

3. Проведение длительной предоперационной подготовки перед удалением альдостеромы надпочечника препаратами калия, верошпироном и гипотензивными препаратами необходимо у 14,4% больных первичным альдостеронизмом. Критериями для выделения такой группы пациентов являются тяжелая или злокачественная артериальная гипертензия, а также выявленная до операции гипокалиемия.

4. Введение в наркоз при проведении операции удаления альдостером надпочечников существенных особенностей не имеет. Предпочтительно для вводного наркоза применение барбитуратов и дипривана в стандартных дозах. Данная комбинация препаратов не приводит к резким колебаниям гемодинамики в период вводного наркоза и обеспечивает более стабильное течение интраоперационного периода.

5. Оптимальным вариантом обезболивания для удаления альдостеромы является комбинированный эндотрахеальный наркоз или тотальная1 внутривенная анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких.

6. Выбор варианта обезболивания, Выбор вида миорелаксанта, при операции удаления альдостеромы надпочечников существенно не влияют на течение интраоперационного периода. Время восстановления мышечного тонуса и время экстубации трахеи после операции удаления альдостером надпочечников не зависят от вида использованных для проведения обезболивания миорелаксантов.

7. Операция удаления односторонней альдостеромы не требует для профилактики гемодинамических нарушений введения кортикостероидных и минералокортикоидных препаратов до в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде.