Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Предбрюшная пластика паховых и бедренных грыж

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени М.И. КАЛИНИНА

На правах рукописи

РОЖКОВ МИХАИЛ СЕРГЕЕВИЧ

1РЕДБРЮШИННАЯ ПЛАСТИКА ПАХОВЫХ И БЕДРЕННЫХ ГРЫЖ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК 1992

Работа выполнена в Омской государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени Н.И. Калинина

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РСФСР,

доктор медицинских наук, профессор А.Н. Кабанов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Б.С. Добряков

Ведущая организация - Центральный Ордена Ленина институт усовершенствования врачей (г. Москва)

в часов на заседании специализированного совета Д084.30.01 при Омском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени М.И. Калинина (644099, г. Омск, улица Ленина, 12)

С диссертацией мохно ознакомиться в библиотеке института

доктор медицинских наук, профессор

В.В. Павлов

Защита диссертации состоится

1992 г.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

И.Т. Плаксин

Актуальность проблемы. Операции по поводу паховых грых в структуре оперативных пособий составляют 20% (И.Л. Иоффе 1969) и уступает по частоте только аппендзктомии (R. Ger et al. 1984). Однако, частота рецидивов заболевания, несмотря на многочисленность способов герниопластики, остается высокой, достигая при прямых паховых грыхах - 11-33%, а при рецидивных - 42,2-58% (В.М. Нечипорук и соавт. 1977, O.A. Нестеренко и соавт. 1980, D.H. Стойко и соавт. 1980, Н.К. Борисова и соавт. 1984, Д.В. Усов и соавт. 1985, O.A. Нестеренко и соавт. 1986, М.В. Гринев и соавт. 1986, A.A. Землянкин 1991, L.M. Nyhus et al. 1978).

Для современного периода оперативного лечения паховых грых характерно все большее распространение способов предбрю-шинной герниопластики (А.К. Шипов 1969, А.И. Мариев 1969 и

1989, А.Н. Кабанов и соавт. 1976, A.A. Гуща и соавт. 1982, А.С.Коган и соавт. 1985, L.M. Nyhus et al. 1978, R.S. Read 1989).

Поиск новых доступов для устранения паховых и бедренных грых обусловлен тем, что услохнение способов герниопластики с использованием пахового доступа усиливает повреждающее влияние операции на функции репродуктивных органов у мужчин (Б.8. Петров и соавт. 1988, Ф.И. Стехун 1985, В.И.Васильев

1990, 6.Е. Wantz 1984), возмохность ятрогенных повреждений.

Особое значениев для профилактики рецидивов имеет сохра-

сохранение функции нижнего края внутренней косой и поперечной мышц - ткани, способной активно противодействовать повышении внутрибрюшного давления (Н.И. Кукуджанов 1969, В.Г. Лебедев 1984, К.С. Такуев 1989, C.B. McVay 1941, Е. Arnbjornsson 1982, R. Ger et al. 1984, J. Gilsdorf et al. 1988). На сегодняшний день функциональное состояние мышцы при грыже и после герниопластики изучено недостаточно.

Вьшеизлохенное определяет актуальность предпринятого исследования.

Цель исследования - разработка способа предбрювшнной герниопластики, основанного на функциональном укреплении пахового канала, отвечающего современным требованиям, предъявляемым к операциям паховых и бедренных грых.

Задачи исслелования.

1. Провести анатомо-клиническое обоснование надпахового пред-брюшинного доступа.

2. Изучить особенности оперативной техники надпаховой пред-брюшинной герниопластики в сравнении с техникой операций паховым и латеральным предбрюшинным доступом по НуЬиэ.

3. Исследовать функциональное состояние нижнего края внутренней косой и поперечной мышц и его изменения после герниопластики.

4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения способом надпаховой пред-брюшинной герниопластики с результатами операций паховых грыж, наиболее часто применяемыми в клинике.

5. Определить показания и противопоказания к операции.

Научная новизна работы: Проведено анатомо-клиническое обостнование надпахового предбрвшинного доступа для операций паховых и бедренных грыж. Создан новый способ предбркнвинной герниопластики паховых и бедренных грыж," основанный на современных принципах функционального укрепления пахового канала. Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения этим способом. Впервые изучена функция нижнего края внутренней косой и поперечной мышц методом электромиографии накожными электродами с использованием для количественного анализа интерференционной электромиограммы методом спектрального анализа. Прослежена динамика изменения электрической активности мышц после различных способов герниопластики. Определены показания и противопоказания к предлагаемой операции.

Практическая значимость: использование операции предбро-шинной герниопластики надпаховым доступом дает возможность снизить процент рецидивов, избежать целого ряда осложнений, встречаются при операциях паховых грыж другими доступами в частности травмы семенного канатика, которая приводит к раст-ройству половой функции у мужчин. Способ благоприятствует более полной медико-социальной реабилитации пациентов после устранения паховых и бедренных грыж.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседании Омского отделения Российского общества хирургов (Омск, 1991); на заседании апробационной комис-

сии ОГМИ (1991).

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Операция надпаховой предбрюшинной пластики паховых и и бедренных грыж внедрена в практику хирургического отделения Городской клинической больницы N1 г. Омска (главный врач -В.И. Иванилов) и отделения кафедры хирургии Иркутского института усовершенствования врачей (зав. кафедрой, д.м.н., профессор A.C. Коган). Составлены методические рекомендации "Способ устранения паховых и бедренных грыж из предбрвшинно-го доступа".

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи.

Обьем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 200 источников, из них 105 отечествен-венных и 95 зарубежных источников. Работа изложена на 158 страницах, иллюстрирована 27 таблицами и 23 рисунками.

Научные положения, выносимые на защиту. Способ надпахо-вой предбрюшинной герниопластики отвечает современным требованиям, предъявляемым к операциям паховых и бедренных грыж, является более физиологичным и снижает повреждающее влияние операции устранения грыжи на функцию репродуктивных органов.

Сохранение функции нижнего края внутренней косой и поперечной мышц и создание дупликатуры поперечной фасции обеспечивают надежное укрепление задней стенки пахового канала, что улучшает результаты оперативного лечения.

Способ надпаховой предбрюшинной герниопластики может быть использован при всех видах паховых и бедренных грыж.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящей работы положены результаты топографо-анатомических и клинических исследований.

Оперативная техника: Надпаховый предбрюшинный доступ осуществляют через разрез кожи, который начинают от средней линии живота и проводят параллельно паховой связке, на 3-4 см выше ее. Линия разреза соответствует линиям Лангера. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают по ходу волокон. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота не вскрывают.

Внутреннюю косую и поперечную мышцы разводят тупым путем по ходу мышечных волокон. Слой мышечной ткани от нижнего края раны до свободного нижнего края мышц должен быть шириной не менее 2 см. Поперечную фасцию рассекают вдоль волокон и берут на захимы. Через разрез в поперечной фасции проникают в пред-брюшинное пространство Пирогова-Богро. Хировую клетчатку туп-фером отслаивают от внутренней поверхности поперечной фасции до гребешковой связки. Затем хировую клетчатку вместе с брюшиной отводят кверху, открывая для осмотра заднюю стенку пахового канала.

Грыхевой мешок прямой паховой грыхи расположен в медиальной половине операционного поля, кнутри от семенного канатика. Он имеет вид свободно лежащего в предбрюшинном пространстве, покрытого жиром дивертикула брюшины. Грыхевой мешок выводят в рану, брюшину освобождают от жировой клетчатки, вскрывают, прошивают изнутри кисетным швом (капрон N 2} и удаляют. Хировую клетчатку не иссекают, а, после пластики пахового канала, укладывают в медиальной части пахового промежутка. Она играет роль амортизатора, снижая нагрузку на швы при повышении внутрибрюшного давления.

Грыжевой мешок косой паховой грыхи представляет собой дивертикул брюшины, расположенный среди элементов семенного канатика. Через апертуру раны хорошо видно основание брюшинного дивертикула. Грыхевой мешок небольших размеров выделяют из элементов семенного канатика и удаляют. Грыжевой мешок больших размеров отсекают у шейки. Проксимальную его часть ушивают, а дистальную оставляют на месте для облитерации.

Грыжевой мешок бедренной грыхи имеет такой же вид, как у прямой паховой грыжи, но он расположен под паховой связкой. Удаляют его так же, как прямую паховую грыху.

Для пластики задней стенки пахового канала накладывают два ряда швов. Первый ряд накладывают между соединенным сухожилием, наружным краем влагалища прямой мышцы живота и гребешковой связкой. Используют два П-образных шва (лавсан N 6). Внутренний стежок медиального шва проводят через надкостницу лонного бугорка. Вторым рядом узловых ивов (капрон N 2) создают дупликатуру поперечной фасции. Расширенное внутреннее отверстие пахового канала ушивают вокруг семенного канатика.

Топографо-анатомические исследования проведены на 20 трупах взрослых людей, умерших от болезней или в результате несчастного случая и во время 10 операций надпаховой предбрю-шинной герниопластики.

Исследования надпахового предбрюшинного доступа на трупах проводили для изучения травматичности доступа и доступности объекта операции по критериям и в соответствии с методикой разработанной А.Ю. Созон-Ярошевичем (1954). Во время операций исследовали пространственные параметры доступа к шейке грыжевого мешка.

Результаты топогоайо-анатомических исследований показали, что надпаховый предбрюшинный доступ отвечает требованиям, предъявляемым к косметическим свойствам оперативных доступов. Это достигается совпадением направления кожного разреза с линиями Лангера. Разъединение тканей происходит вдоль их структурных образований (апоневротических, мышечных, фасциальных волокон). Доступ в апоневрозе наружной косой мышцы проходит по линии, расположенной выше пахового канала, без повреждения передней стенки влагалища прямой мьшцы. Такое расположение доступа исключает повреждение подвздошно-пахового и подвздош-но-подчревного нервов. Разрез в апоневрозе наружной косой мышцы полностью расположен над слоем мышц, что уменьшает возможность возникновения послеоперационных вентральных грыж. Сохранение целости стенки влагалища прямой мышцы позволяет использовать ее в пластике пахового канала для укрепления его медиального угла.. Доступ через внутреннюю косую и поперечную мышцы осуществляют наименее травматичным способом - разделением их тупым путем по ходу мышечных волокон. Такое разделение мышц позволяет избежать повреждения мышечных сосудов и нервов, при этом повреждается небольшое количество мышечных оолокон. Все это создает оптимальные условия для скорейшего заживления мышцы и восстановления ее функции.

При изучении пространственных характеристик доступа соответственно этапам герниопластики объектами операции являлись: шейка грыхевого мешка, гребешксвая связка, внутреннее отверстие пахового канала.

Шейка грыжевого мешка лежит в проекции надпахового предбрюшинного доступа, поэтому ось операционного действия направлена спереди назад под углом СТГ. гол ггг.ргцисннсго дей-

ствия на этом этапе операции близок к прямому, в среднем его величина равна 88,9° + 3,2.

При пластике пахового канала, из-за нависания латерального края раны над гребешковой связкой и внутренним отверстием пахового канала, ось операционного действия направлена спереди-назад, сверху-вниз, угол операционного действия при пластике внутреннего отверстия пахового канала равен 68,5° + 3,70, при наложении швов на гребешковую связку угол наклонения оси операционного действия уменьшается до 67° + 3,24. Угол операционного действия к внутреннему отверстию пахового канала уменьшается до 75,2° + 2,8, а к гребешковой связке -до 70,2° + 3,1. Глубина раны, измеренная как расстояние на оси операционного действия от лонного бугорка до поверхности кожи, при надпаховом предбрюшинном доступе равна 43 + 4,17 мм.

Для сравнения были исследованы пространственные характеристики пахового доступа при устранении паховых грых способом Кукудханова, транспахового, для операций бедренных грых способом Рудхи-Парлавеччио, и латерального надлонного предбрю-шинного доступа по ИуЬиз.

Пространственные характеристики пахового и транспахового доступов полностью совпадают. Ось операционного действия к внутреннему отверстию пахового канала этих доступов направлена спереди-назад и снизу-вверх под углом 81,8° + 2,08. Гре-бешковая связка расположена ниже паховой и прикрыта последней. Поэтому ось операционного действия отклоняется кверху, составляя угол 71,5° + 3,4. Глубина раны равна 39 + 3,20 мм.

Изменения направления оси операционного действия во время операции по НуЬиБ такие же как при операции надпаховой предбрюшинной герниопластики. Уменьшение угла наклонения оси операционного действия до 66,0° + 4,17 к внутреннему отверстия пахового канала и до 64° +3,47 к гребешковой связке объясняется поперечным направлением линии доступа. В этом случае нижний край раны имеет большую толщину. С этим связано и увеличение глубины раны до 54 + 3,90 мм.

Особенностью предбрюшинных доступов является большая площадь зоны доступности. У надпахового доступа она составила 70,6 + 5,16 кв.см, а у надлонного по ИуЬиз - 72,6° + 4,19 кв. см. У пахового доступа она равна всего 18,8 + 2,4 кв.си.

Особенности оперативной техники надпаховой предбрюшинной герниопластики состоят в том, что при одинаковой величине угла наклонения оси операционного действия к шейке грыжевого мешка пахового и надпахового предбрюшинного доступов, последний дает возмохность удалить грыжевой мешок без разделения элементов семенного канатика и его мобилизации, что неизбежно при паховом доступе. Это уменьшает повреждающее влияние герниопластики на функцию репродуктивных органов.

Во время пластики внутреннего отверстия пахового канала, создания дупликатуры поперечной фасции направление оси операционного действия пахового и предбрюшинных доступов различно. Из предбрюшинных доступов надпаховый доступ имеет больший угол наклонения оси операционного действия, больший угол операционного действия и меньшую глубину раны. Кроме того, надпаховый доступ позволяет использовать в пластике пахового канала наружный край влагалища прямой мышцы, чем дополнительно укрепляется медиальный угол пахового канала. Дупликатура поперечной фасции создает условия для более быстрого и полноценного восстановления задней стенки пахового канала. Ровная и гладкая внутренняя поверхность поперечной фасции является одним из средств профилактики рецидивов грыж.

Большая, по сравнению с паховым доступом, глубина раны надпахового доступа компенсируется значительно большей площадью предбрюшинного пространства, доступной для осмотра. Она разрешает провести полноценную ревизию для обнаружения скользящих и комбинированных грыж. Большая зона доступности облегчает проведение герниолапаротомии для осмотра и вправления содержимого грыжевого мешка при ущемленных грыжах. Наложение швов на гребешковую связку под контролем зрения устраняет опасность повреждения проходящих вблизи подвздошных сосудов и ошибочного наложения швов на подвздошно-лонный тракт, что может иметь место при операциях паховым доступом, когда гребеш-ковая связка и сосуды закрыты поперечной фасцией. П-образные швы обеспечивают плотное прилегание сшиваемых тканей и меньше нарушают кровообращение в них. Использование в пластике только сухожильных частей мышц способствуетвует сохранению их функции.

В клиническом разлеле работы проведен анализ результатов лечения 343 пациентов с разными видами паховых и бедренных грых, оперированных в клинике общей хирургии Омского государственного Ордена Трудового Красного знамени медицинского института имени Н.И. Калинина в период с 1972 по 1990 гг. Из них 106 пациентам была проведена надпаховая предбрюшинная гернио-пластики. Остальным 237 пациентам, составившим контрольную группу, устранение грых сделано общепринятыми способами.

Из 106 пациентов основной группы у 50 (53,8%) человек были косые паховые, у 43 (46,2%) - прямые паховые грыжы. У 5 (4,7%) были бедренные грыхи. С рецидивными паховыми было 8 (7,6%) пациентов.

' В контрольной группе 101 пациенту произведена пластика передней стенки пахового канала по способу Хирара-Спасокукоц-кого, 129 пациентам выполнена пластика задней стенки пахового канала. Иа них 118 проведена операция Постемпского, 11 - гер-ниопластика по Кукудханову. Пациентам с бедренными грыжами (7 человек) выполнена операция Рудхи-Парлавеччио.

Среди пациентов с паховыми грыжами исследование проводили только у мужчин. В группе с бедренными грыжами исследовали мужчин (2 человека) и женщин (10 человек).

Исследование проведено среди взрослых людей в возрасте от 20 до 85 лет. Люди трудоспособного возраста (от 20 до 60 лет) составили 83,2% основной и 84,0% контрольной групп.

Длительность грыхеносительства у пациентов с паховыми грыхами в основной группе была: до 1 года - 32 человека, 1-2 года - 25 человек, 2-5 лет - 30 человек, свыше 5 лет - 14 человек.

В контрольной группе с длительностью заболевания до 1 года было 56 человек, 1-2 года - 72 человек, 2-5 лет - 47 человек и свыше 5 лет - 45 человек.

Во время предоперационного обследования у каждого пациента определяли вид грыхи, размеры грыжевого выпячивания и размеры наружного отверстия пахового канала. У 193 пациентов проведено исследование кремастерного рефлекса.

Изучение отдаленных результатов лечения проводили во время контрольных осмотров и путем анкетирования. Наибольший период наблюдения в основной группе составил 14 лет - 37 человек, наименьший - 1 год У 12 человек.

и

В контрольной группе эти сроки были, соответственно, 7 лет - у 31 пациента и 1 год - у 30. При изучении отдаленных результатов изучали жалобы пациентов, количество и характер послеоперационных осложнений, состояние кремастерного рефлекса, положение и размеры яичка.

Результаты клинического исследования. Результаты исследования кремастерного рефлекса после операций свидетельствуют о лучших функциональных результатах надпаховой предбрюшннной герниопластики по сравнению со способами Хирара-Спасокукоцко-го и Постемпского. После надпаховой предбрюшинной герниопластики сохранение кремастерного рефлекса достигает 88,5%, в то время как после операции Хирара-Спасокукоцкого только 56,3%, а после пластики по Постемпскому - 48,5%.

В послеоперационном периоде осложнения выявлены у 33 (9,6%) из 343 пациентов.

В основной группе было 3 осложнения. У 2 (1,9%) пациентов с косыми паховыми грыжами после удаления грыжевых мешков больших размеров в раннем послеоперационном периоде развился отек яичка. У 1 (0,9%) пациента в течение 1 года после операции периодически возникали боли в области лонного бугорка, которые были связаны с периоститом лонного бугорка из-за глубокого проведения нити шва.

В контрольной группе осложнения в послеоперационном периоде возникли у 15 (6,3%) человек. После операции по Хирару-Спасокукоцкому отек яичка развился у 3 (2,9%) человек, орхо-эпидидимит, потребовавший специального лечения - у 1 (0,99%).

Наибольшее количество осложнений в этой группе было получено после пластики по Постемпскому. По нашему мнению большое количество осложнений после этой операции связано с тем, что, во-первых, способ Постемпского использовался в большинстве своем у пациентов с "трудными" формами грыж (прямыми паховыми, рецидивными, скользящими, при длительных сроках гры-женосительства), во-вторых, способ сочетает все отрицательные моменты герниопластики паховым доступом (разделение элементов семенного канатика, его мобилизацию и перемещение). Отек яичка после пластики по Постемпскому развился у 5 (4,2%) человек, орхоэпидидимит - у 2 (1,7%), вторичный крипторхизм - у 1 (0,8%). У 1 (0,8%) пациента в раннем послеоперационном перио-

де возникло кровотечение из вен семенного канатика, потребовавшее повторной операции для его остановки. Нарушение чувствительности кожи мошонки и в верхней трети бедра на стороне операции после устранения рецидивной паховой грыжи было у 1 (0,8%) пациента.

Небольшое число осложнений со стороны репродуктивных органов после надпаховой предбркшинной герниопластики объясняется особенностью надпахового доступа, который дает возможность удалить грыжевые мешки прямых паховых и бедренных грыж и произвести пластику задней стенки пахового канала без мобилизации и перемещения семенного канатика, а, при устранении косых паховых грыж, избежать разделения его элементов.

"Для изучения изменений функции нижнего края внутренней косой и поперечной мышц после герниоластики было проведено исследование электрической активности нижнего края внутренней косой и поперечной мышц методом электромйографии биполярными накожными электродами с использованием электромиографа MG-42 (производство Венгрия).

Для изучения нормальной электрической активности нижнего края внутренней косой и поперечной мышц электромиографические исследования были проведены у 19 здоровых людей в возрасте от 25 до 65 лет.

ро Изменения электрической активности нижнего края внутренней косой и поперечной мышц были изучены у 37 грыженосителей. Из-них 16 пациентам произведена надпаховая предбрюшинная гер-ниопластика (основная группа) и 21 человеку, составившему контрольную группу, сделаны оперирации по способу Хирара-Спасокукоцкого (10 человек) и Постемпского (11 человек).

Электрическую активность мышц исследовали до операции на 7 сутки, через 30, 60 суток и 1 год после операции.

Функциональные исследования проведены на базе кабинета функциональной диагностики неврологического отделения НСЧ N 10 (главный врач Ю.А. Салюков).

Для количественного анализа интерференционной ЭМГ применен метод спектрального анализа. Компьютерная программа спектрального анализа составлена по алгоритму быстрого преобразования Фурье на языке программирования FORTRAN 4 инженерами контрукторского бюро "Символ" (начальник сектора H.H. Луц-кий).

Исследование показало, что интерференционные ЭМГ нихкего края внутренней косой и поперечной мышц имеют паттерн полного насыщения и относятся к I типу ЭМГ (классификация 0-С. Все— вич (1958).

Спектры ЭМГ здоровых людей и грыхеносителей занимают полосу частот 0-200 Гц. В них хорошо выражен пик мощности (основная частота) в диапазоне 80-120 Гц. В среднем у грыхеносителей она составила 101,48 Гц. Мощность основной частоты и общая мощность спектров разных людей варьировала в аироких пределах. Для группы грыхеносителей они составили 428-10733 мкВ2 и 589-16037 мкВ2 соответственно.

Спектральный анализ интерференционных ЗМГ проведенный отдельно у пациентов разного возраста, длительности заболевания, с прямыми и косыми паховыми грыжами не выявил различий электрической активности нижнего края внутренней косой и поперечной мышц в этих группах.

Спектры ЗМГ через 7 суток после операции имели сдвиг основной частоты в низкочастотную область, в среднем на 48.13 Гц, снижение мощности основной частоты, в среднем А° 1.07 мкВ2 и общей мощности спектров - в среднем до 2,08 мкВ2- Снижение электрической активности мышц в этот период связано с травмой их во время операции и потерей способности мышечных волокон к сокращению в результате развития ценкеровексго во— сковидного перерождения в них. Функция мышцы осуществляется мышечными волокнами, расположенными на расстоянии от края раны, вне зоны ценкеровского некроза, и, поэтому, сохранившими способность сокращаться. Снижение основной частоты спектров происходит в результате процесса синхронизации двигательных единиц мышцы для обеспечения прежнего усилия.

Спектры ЭКГ через 30 суток после операции отрахаот процессы реиннервации мышцы в условиях формирования в ней соединительнотканного рубца. О восстановлении функции мышцы свиде-тельскует возрастание ее электрической активности. 0£ицая косность спектров возрастает в среднем до 88 мкВ2. Осноеная частота смещается вправо, в высокочастотную часть спектра, э среднем на частоту 179,73 Гц, а ее мощность возрастает до 29 мкВ2, в среднем.

Особенности спектров ЭМГ этого периода объясняются механизмом нарастания силы мышечнсгс сокращения. В диапазоне на-

лых и средних нагрузок увеличение электрической активности прямо пропорционально увеличение нагрузки. При увеличении работы мышцы возрастает сначала амплитуда потенциалов действия ЭМГ. Когда амплитуда потенциалов действия достигает максимума, увеличение электрической активности происходит путем повышения частоты потенциалов.

Результаты электромиографии через 30 суток после надпа-ховой предбрюшинной герниопластики свидетельствуют, что функция мышц, уровень мыщечного усилия, в этот период осуществляется, в основном, путем повышения частоты функционирования их двигательных единиц.

В более поздних исследованиях происходит дальнейшее нарастание мощности спектров и мощности основной частоты. Через 60 суток после операции мощность спектров в группе в среднем достигает 53,9% от первоначальной. Основная частота снихается до 137,54 Гц. Через 1 год после операции мощность спектров в группе достигает 91% первоначальной, а их основная частота 111,28 Гц.

Восстановление спектра ЭМГ свидетельствует о нормализации электрической активности и, следовательно, о восстановлении функции мышц.

Для сравнения нами была исследована динамика электрической активности нижнего края внутренней косой и поперечной мышц после герниопластик способами Хирара-Спасокукоцкого и Постемпского.

Электромиографические исследования после этих операций обнаружили одинаковую динамику изменения электрической активности мышц в послеоперационном периоде. Эта особенность, по данным спектрального анализа ЭМГ, состоит в повышении основной частоты спектров, снижении ее мощности и общей мощности спектров. Статистический анализ спектров ЭМГ показал, что к концу 1 года после операции основная частота их увеличевает-ся до 168,79 Гц, а ее мощность снижается до 30,6% от первоначальной. Особенностью обоих этих способов герниопластики является пришивание нижнего края мышц к паховой связке, что вызывает нарушение сократительной функции мышц и развитие в ней атрофических и дегенеративных процессов. В результате, электрическая активность мышцы обеспечивается за счет повышения

частоты потенциалов действия.

Рецидив грыжи после надпаховой предбрюшинной герниоплас-тики возник у 2 (1,9%) пациентов. Оба рецидива наступили в течение первых двух месяцев после операции, в период, когда новый защитный механизм пахового канала полностью не сформирован. По данным электромиографии в этот период функциональная активность мышц пахового канала наиболее снижена. Оба пациента указывали на нарушение ими, непосредственно перед возникновением рецидива, рекомендованного режима физической активности.

В контрольной группе после пластики по Хирару-Спасокукоц-кому рецидив грыжи наступил у 8 (7,9%) человек. Наиболее вероятной причиной их, на наш бзгляд, является неправильный выбор способа герниопластики для устранения прямых паховых и рецидивных грыж, недооценка изменений в задней стенке пахового канала (расширенное внутреннее отверстие пахового канала, растянутая, слабая поперечная фасция), которые не были устранены во время операции. После пластики по Постемпскому рецидивировало 5 (4,2%) грых. Этот способ пластики был использован у пациентов с наиболее сложными, склонными к рецидивиро-ванию формами паховых..грых. У 1 (0,8%) пациента с комбинированной паховой грыжей причиной рецидива была неустраненная на первой операции косая паховая грыжа.

На основании проведенных исследований мы считаем показанием к операции надпаховой предбрюшинной герниопластики все виды паховых и бедренных грыж.

Способ надпаховой предбрюшинной герниопластики показан при устранении прямых паховых грыж. Он дает возможность удалить грыжевой мешок без мобилизации семенного канатика и, тем самым, его травмы, укрепить заднюю стенку пахового канала и создаеть паховый промежуток щелевидной формы.

При косых паховых грыжах способ показан из-за возможности удаления грыжевого мешка без разделения элементов семенного канатика, что снижает отрицательное влияние герниопластики на функцию яичка.

При устранении бедренных грыж паховый канал не вскрывают, что устраняет опасность возникновения паховой грыжи в результате ослабления его задней стенки.

Способ надпаховой предбрюшинной герниопластики удобен

при комбинированных и скользящих грыхах. Он обеспечивает свое временное обнаружение дополнительных грыхевых мешков и скользящих органов.

При ущемленных грыхах способ позволяет устранить ущемление, провести ревизию ущемленного органа, при необходимости, быстро провести герниолапаротомию.

Способ показан при рецидивных грыхах, особенно наступивших после операций паховым доступом. В этих случаях операция проходит в условиях неизмененной анатомии тканей, что уменьшает риск ятрогенных поврехдений, а сохранение целыми Рубцовых тканей, образовавшихся после первой операции повышает надежность пластики.

Абсолютными и относительными противопоказаниями для над-надпаховой предбрюшинной герниопластики являются противопоказания, общие для всех способов операций паховых и бедренных грых. Кроме того, относительным противопоказанием к использованию способа надпаховой предбрюшинной герниопластики мы считаем случаи рецидивных паховых и бедренных грыж, наступивших после операций, выполненных предбрюшинными доступами. В этих случаях в предбрюшинном пространстве может быть выражен руб-цовый процесс, который увеличит опасность ятрогенных повреждений во время операции, а, следовательно, ее травматичность. В этих случаях лучше использовать паховый доступ.

Выводы

1. Надпаховый предбрюшинный герниотомный доступ имеет небольшую травматичность, его пространственные параметры близки к оптимальным и соответствуют, в основном, параметрам других герниотомных доступов.

Надпаховый предбрюшинный доступ обеспечивает большую, по сравнению с паховым доступом, площадь предбрюшинного пространства, доступную осмотру, что уменьшает опасность повреждения внутренних органов при скользящих грыжах, дает лучшую возможность для ревизии предбрюшинного пространства с целью обнаружения дополнительных грыхевых мешков при комбинированных грыжах.

2. Предлагаемый для грыжесечений доступ обеспечивает удаление грыжевых мешков прямых паховых и бедренных грыж и пластику задней стенки пахового канала без мобилизации семенного канатика.

Надпаховый предбрюшинный доступ обеспечивает простое и быстрое производство герниолапаротомии для атравматичного вправления внутренних органов при ущемленных грыжах.

3. Функция нижнего края внутренней косой и поперечной мышц после надпаховой предбрюшинной герниопластики восстанавливается, обеспечивая функциональное укрепление пахового канала .

4. Анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения способом надпаховой предбрюшинной герниопластики выявил возможность уменьшения количества послеоперационных осложнений со стороны репродуктивных органов при сохранении кремастерного рефлекса у 88,5% пациентов и снижения количество рецидивов до 1,9% по сравнению с традиционными способами операций устранения паховых грых.

5. Способ надпаховой предбрюшинной герниопластики показан при всех видах паховых и бедренных грыж.

Использование предбрюшинной герниопластики при устранении рецидивных паховых и бедренных грыж, оперированных ранее передними доступами, более рационально, потому, что в этих случаях операции проходят в условиях нормальной анатомии тканей, вне зоны рубцов, что снижает риск ятрогенных повреждений сосудов и нервов паховой области и элементов семенного канатика.

Практические рекомендации

1. В клинику рекомендуется способ надпаховой предбрюшинной герниопластики.

2. Показаниями к применению способа надпаховой предбрюшинной герниопластики являются все виды паховых и бедренных грыж.

АСсоматные и относительные противопоказания к операции надпаховой предбрыиинной герниопластикия являются общими для всех операций паховых и бедренных грыж.

Относительным противопоказанием к использованию способа

надпаховой предбрюиинной герниопластики нужно считать ре-цидивые паховые и бедренные грыхы после предбрюшинных гер-ниопластик.

3. Для практического осуществления надпахового предбрюшинного доступа, удаления грыхи и пластики задней стенки пахового канала рекомендуется осуществлять следующие технические приемы:

а) Доступ в апоневрозе наружной косой мышцы осуществляют по ходу волокон без нарушения целостности влагалища прямой мышцы живота

б) При разделении внутренней косой и поперечной мышц необходимо, чтобы ширина мышцы от нижнего края раны до свободного нижнего края мышц была шириной не менее 2 см.

в) При устранении косой паховой грыжи для уменьшения травмы семенного канатика грыжевой мешок может быть отсечен выше шейки и дистальная часть его оставлена среди элементов семенного канатика.

г) Для сохранения функции нижнего края внутренней косой и поперечной мышц, в пластике пахового канала необходимо использовать только их сухожильные части.

д) Использовать при пластике П-образные швы, которые меньше нарушают кровоснабжение в сшиваемых тканях и обеспечивают лучшее их соприкосновение.

е) Для дополнительного укрепления медиальной части пахового промежутка целесообразно использовать в пластике наружный край влагалища прямой мышцы.

ж) Поперечную фасцию при пластике задней стенки пахового канала необходимо сшивать в виде дупликатуры. Это обеспечивает быстрое и более полноценное срастание поперечной фасции и создает ровную внутреннюю поверхность задней стенки пахового канала, что является фактором его укрепления. ■'л '"- -■

з) Операцию целесообразно заканчивать дренированием пред- ? брюшинного пространства, для удаления скапливающегося в нем экссудата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Устранение паховых и бедренных грыж модифицированным способом. //В сборнике: Использование технических средств в реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1987, С. 130-133. - Соавт. С.И. Филиппов.

2. Устранение паховых и бедренных грыж из предбрпшинного доступа. //В сборнике: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1990, С. 361363.

3. Операция одномоментного устранения двусторонней паховой грыжи из предбрюшинного доступа. //В сборнике: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Иркутск, 1990, С. 363-364. - Соавт. А.Н. Кабанов, Н.9. Остроухое, В.И. Иванилов.

Соискатель:

М.С. Рожков