Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Повышение успешности лечебно-реабилитационного процесса больных нейроциркуляторной астенией путем применения сочетанного действия факторов физической природы

Понкрашов Сергей Александрович

ПОВЫШЕНИЕ УСПЕШНОСТИ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА БОЛЬНЫХ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ АСТЕНИЕЙ ПУТЕМ ПРИМЕНЕНИЯ СОЧЕТАННОГО ДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ ФИЗИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 АПР 2011

4844797

На правах рукописи

Понкрашов Сергей Александрович

ПОВЫШЕНИЕ УСПЕШНОСТИ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА БОЛЬНЫХ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ АСТЕНИЕЙ ПУТЕМ ПРИМЕНЕНИЯ СОЧЕТАННОГО ДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ ФИЗИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет.

доктор медицинских наук, профессор ректор ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова.

Ведущая организация: ФГУ «Главный клинический госпиталь им. Бурденко» МО РФ

Защита состоится «13» мая 2011г., в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ "Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова" Министерства здравоохранения и социального развития РФ (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке: ИУВ ФГУ "Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова" Министерства здравоохранения и социального развития РФ (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 65).

Автореферат разослан «11» апреля 2011г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

3

Елисеев Дмитрий Николаевич

Терентьев Владимир Петрович,

Шалыгин Леонид Дмитриевич,

Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время наблюдается прогрессирующий рост заболеваемости населения развитых стран нейроциркуляторной астенией (НЦА). Особенностями данного заболевания является сложность и многовариантность течения, отсутствие единого взгляда на этиологию и патогенез, критерии дифференциальной диагностики, способы и варианты лечения и реабилитации таких больных. Поскольку в развитии НЦА трудно выделить ведущий этиологический фактор, лечение данного заболевания до сих пор остается в основном симптоматическим и патогенетическим (Нестерко А.О. и др., 1994; Бойцов С.А. и др., 2006; Курочкин A.A. и др., 2009; Sohr Ch., 2007 и др.). В настоящее время ведущее значение в системе лечебных мероприятий, назначаемых при начальных формах НЦА, имеют немедикаментозные направления: соблюдение рационального режима труда и отдыха, отказ от курения и чрезмерной алкоголизации, ограничение психоэмоциональных нагрузок, психотерапия, диетотерапия и т.д.

Особое место в лечении больных НЦА имеют воздействия на организм, представляющие собой какой-либо фактор физической природы. К настоящему времени физиологическое обоснование и практическое применение в лечении больных НЦА нашли: лечебная физическая культура, гипербарическая оксигенация, гипоксическая терапия, ультрафиолетовое облучение, транскраниальная электростимуляция, климатотерапия, бальнеотерапия, закаливающие процедуры и ряд других. Однако такое многообразие разнонаправленных и сложных методов лечения свидетельствует о нерешенности данной проблемы. При этом требуемое для достижения желаемого эффекта комбинированное применение нескольких методик физиотерапии, обладающих корригирующим влиянием на различные звенья патогенеза НЦА, делает процесс лечения трудоемким для медперсонала и неудобным для пациента.

Одним из путей решения данной проблемы является рациональное

4

применение нескольких методов физиотерапии, когда используемые физические факторы действуют одновременно и подаются в виде одной процедуры. Такое использование нескольких факторов принято определять как «сочетанное». Известно, что при адекватном подборе сочетаемых процедур имеет место потенцирование их благоприятных эффектов, снижение риска развития негативных побочных реакций, давая возможность существенно оптимизировать лечебно-реабилитационный процесс (Кочетов А.Г., 2005; Грошилин С.М. и др., 2006). Однако до настоящего времени применение указанного подхода в клинических целях является крайне редким, что в полной мере относится и к лечению больных НЦА.

Одним из перспективных вариантов моделирования сочетанного действия физических факторов (СДФФ) является использование сравнительно новых устройств - «СПА-капсул». В процессе одного сеанса в такой капсуле на организм пациента одновременно действуют несколько физических факторов. В наиболее распространенных устройствах реализованы: инфракрасное тепло, паровое тепло, душ Виши, вибромассаж позвоночника, гидромассаж стоп, ароматерапия, цветоритмотерапия (хромотерапия), музыкотерапия.

Использование в качестве оздоравливающих методов различных вариантов нагревающих воздействий, лечебного массажа, контрастного душа имеет историю, сравнимую с историей медицины. Учитывая физиологические эффекты данных факторов, их назначение вполне целесообразно и у больных НЦА, о чем имеются литературные сведения (Алятветдинов Р.И. и др., 1987; Любчик В.Н., 1996; Naveau P.P., 2006 и др.). Однако сочетанное применение перечисленных и других факторов до настоящего времени практически не апробировалось не только у больных НЦА, но и у других категорий пациентов с хронической соматической патологией.

Кроме этого, в литературе мало данных, касающихся клинико-физиологического обоснования использования в лечебно-реабилитационных

5

целях инновационного метода теплового воздействия на организм -инфракрасного излучения (длина волны 0,8-1,4 мкм). Между тем у данного варианта нагревающих процедур есть существенные особенности, главной из которых является достаточно быстрое прогревание глубоких слоев тела (Laguna М.Р., 2004). Начальные попытки использования инфракрасных воздействий показали возможность их применения как у здоровых лиц, так у лиц с хронической соматической патологией (Иванов А.О. и др., 2007, 2009; Цеев Р.К., 2008; Даниелян А.А., 2009). Однако исследований по обоснованию применения циклических инфракрасных воздействий в комплексном лечении кардиологических больных, в частности больных НЦА, практически нет.

Не менее важным является «психотерапевтический блок» оборудования СПА-капсулы (методики ароматерапии, хромотерапии, арт-терапии). Это позволяет в процессе одного сеанса сочетать воздействие факторов, направленных как на улучшение соматического состояния больного, так и обладающих выраженным психотерапевтическим действием.

Еще одним техническим преимуществом СПА-капсул является нахождение пациента в негерметичных условиях при расположении его головы вне капсулы. Это не только снижает риск клаустрофобических реакций, но и позволяет осуществлять прямой контакт с пациентом непосредственно во время сеансов, проводить некоторые лечебные и диагностические манипуляции.

Однако, несмотря на очевидную перспективность использования СПА-оборудования в лечении и реабилитации больных НЦА, данный метод в настоящее время не получил достаточного обоснования. Не разработаны правила выбора адекватного режима СДФФ. Особое значение имеет также оценка эффективности применения СДФФ в отношении коррекции психосоматических расстройств и повышения качества жизни больных НЦА.

Цель исследования - клинико-физиологическое обоснование включения сочетанного действия физических факторов в комплексное лечение и реабилитацию больных нейроциркуляторной астенией по

6

гипертоническому и кардиальному (смешанному) типам.

Задачи исследования:

1.На основе углубленной оценки экстренных и долгосрочных приспособительных реакций, развивающихся в организме больных НЦА в результате сочетанных воздействий физических факторов, охарактеризовать физиологические механизмы, лежащие в основе клинических эффектов данного метода.

2. Провести сравнительную оценку успешности использования аиробированного метода в отношении оптимизации соматического статуса больных НЦА.

3. Определить эффективность применения СДФФ в отношении коррекции психосоматических расстройств и улучшения качества жизни больных.

4. На основании полученных данных разработать практические рекомендации, отражающие оптимальный режим и порядок использования СДФФ в комплексном лечении и реабилитации больных НЦА по гипертоническому и кардиальному (смешанному) типам.

Научная новизна и теоретическая значимость. В работе полученные новые сведения, касающиеся клинико-физиологического обоснования использования сочетаний разномодальных факторов физической природы в лечении больных НЦА по гипертоническому и кардиальному (смешанному) типам. Впервые дана комплексная оценка приспособительных физиологических изменений у больных НЦА при проведении сеансов СДФФ. Впервые рекомендовано применение оптимальных вариантов и комбинаций СДФФ, при котором развитие в организме пациентов выраженных приспособительных реакций не приводит к ухудшению функционального состояния.

В работе впервые проведена комплексная сравнительная оценка эффективности применения курсов СДФФ в комплексном лечении больных НЦА молодого возраста. Впервые показано, что 10-15- дневные курсы

7

СДФФ в разработанном режиме сопровождаются развитием комплекса адаптивных структурно-функциональных изменений в организме больных НЦА, что приводит к значительному ускорению стабилизации состояния. Доказано, что использование предложенного метода позволяет существенно удлинить период ремиссии заболевания, сопровождается улучшением психического статуса больных и качества жизни.

Практическая значимость. Проведено клинико-физиологическое обоснование использования нового метода, основанного на сочетанном применении СДФФ, в комплексной терапии больных НЦА по гипертоническому и смешанному типам. Дана клиническая и медико-психологическая оценка эффективности лечения больных НЦА с использованием курса СДФФ. Разработаны практические рекомендации по порядку использования СДФФ в комплексной терапии больных НЦА и предложено внедрение данного метода в практику клинической медицины. Предложены программы экспресс-оценки выраженности наиболее характерных для НЦА психосоматических расстройств, контроля эффективности проводимого лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Сочетанное циклическое действие факторов физической природы в апробированном режиме приводит к развитию в организме больных НЦА комплекса компенсаторных и адаптивных реакций со стороны системного, регионарного и капиллярного кровообращения, нервной и гуморальной регуляции функций, обмена веществ, механизмов резистентности, что лежит в основе терапевтических эффектов данного метода.

2. Включение в лечебный процесс больных НЦА курса СДФФ сопровождается ускорением стабилизации состояния пациентов, долговременной оптимизацией функционирования системы кровообращения, нормализацией вегетативного баланса, антропометрических параметров, психического статуса, что приводит к существенному повышению качества жизни больных.

Реализация результатов работы. Полученные результаты реализованы в лечебном и реабилитационном процессе в 1602 ОВКГ, центральной поликлинике СКВО (г. Ростов-на-Дону), в 3-м ЦВКГ им. А.В. Вишневского; используются в учебном процессе на кафедрах факультета военного обучения, пропедевтики внутренних болезней РостГМУ.

Апробация работы проводилась на 7-й и 9-й межвузовских Международных научно-практических конференциях «Обмен веществ при адаптации и повреждении» г. Ростов-на-Дону (2008 и 2010 г.г.); Международной конференции «Modern problems of pharmacology, pharmacognosies & pharmaceutics» (Благовещенск, 2009); на съезде терапевтов Юга России (г. Ростов-на-Дону, 2009); на ХХХХИ научно-практической конференции 5-го ЦВКГ ВВС «Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала» (Красногорск, 2010); межкафедральных совещаниях ФВО РостГМУ (2008,2009,2010 гл\).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них: 3 статьи в журналах перечня ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (источников - 201, в том числе отечественных авторов - 156 и иностранных - 45). Работа иллюстрирована 12 рисунками и 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Все исследования проведены с привлечением больных НЦА, проходивших амбулаторное или стационарное лечение по поводу основного заболевания в специализированных клиниках и медицинских центрах г.г. Ростова-на-Дону, Санкт-Петербурга за период с 2006 по 2010 г.г. В исследованиях основного этапа работы приняли участие 74 больных НЦА по гипертоническому и гипертонически-кардиальному (смешанному) типам (табл. 1). Из них у 14 человек проводились стандартные лечебно -восстановительные мероприятия (контрольная группа, КГ), остальные 60 пациентов вошли в основные группы (ОГ), где применялись курсы СДФФ. Нетяжелые сопутствующие хронические заболевания (функциональная диспепсия, хронический гастродуоденит, жировой гепатоз, остеохондроз и др.) были диагностированы примерно у трети от всей выборки больных. У 8 (10,8%) пациентов зарегистрировано несколько сопутствующих заболеваний. Более 40% (31 человек) в выборке больных составляла распространенность курения. У 25 (33,7%) больных из обеих групп отмечено ожирение алиментарно - конституционального генеза в выраженности от предожирения до ожирения I ст.

Таблица 1

Общая характеристика больных НЦА, принявших участие в исследованиях

Группы больных Пол Тип НЦА Возраст, лет (М±т) Давность заболевания, лет (М+т)

Гипертон ический Смешан ный

Основная Муж. 44 28 16 26,3+1,3 3,2+0,6

Жен. 16 10 6 27,5+1,1 4,1+0,9

Итого 60 38 22 26,9±1,2 3,6±0,8

Контрольная Муж. 9 5 4 23,5±1,3 2,9±0,6

Жен. 5 3 2 24,0±1,0 3,0±0,5

Итого 14 8 6 23,8+1,2 2,9±0,8

Всем пациентам проводили традиционное лечение НЦА, определявшееся индивидуальными особенностями и течением основного и сопутствующих заболеваний. Стандартную медикаментозную терапию

10

назначали строго по показаниям. Использовали бета-блокаторы и/или блокаторы ангиотензин-превращающего фермента. Дополнительно применялась витаминотерапия, аналгетики, препараты калия, в ряде случаев - мочегонные средства. При необходимости назначалась психофармакотерапия.

Больным контрольной группы в качестве физиотерапии назначали часто используемую у больных НЦА транскраниальную электростимуляцию в комбинации с длинноволновым ультрафиолетовым облучением в стандартных режимах (Дворецкий Д.П. и соавт. 1998; Кузнецов В.М., 2005).

У больных основных групп проводилась физиотерапия с использованием различных комбинаций СДФФ, моделируемых в СПА-капсуле "Harmony Dream" (РФ). В капсуле поддерживалась температура 45-50°С, создаваемая за счет ИК-излучеиия. Температура пара составляла 40-45°С. Указанные параметры СДФФ были выбраны на основе большого количества наших предварительных исследований. Параллельно с тепловыми процедурами проводились: вибромассаж позвоночника, гидромассаж стоп контрастный душ Виши. Выборочно назначалась ароматерадия с использованием эфирных масел и экстрактов трав по методике И.Н. Мудрого (2005); цветоритмотерапия по схемам Т.П. Тетериной (1998); музыкотерапия с учетом индивидуальных предпочтений и текущего психического состояния больного в соответствии с рекомендациями А.И. Копытина (2001). Продолжительность ежедневных сеансов СДФФ составляла 25-30 мин, при курсе 15 процедур. Сеансы, как правило, проводили в утренние часы. Длительность курсов физиотерапевтического лечения в основной и контрольной группах была аналогичной.

На основном этапе работы было проведено две серии исследования. В исследованиях первой серии приняли участие 14 больных НЦА мужского пола. Исследования данной серии проводились непосредственно в процессе сеансов СДФФ (1-й, 5-й, 10-й, 15-й сеансы). При отсроченных наблюдениях (вторая серия исследования) проводилась сравнительная оценка динамики функционального состояния больных, получивших традиционное и апробированное нами лечение НЦА. Исследования проводились при

11

обращении за помощью, непосредственно после окончания лечения и затем через 3 и 6 мес.

Общеклиническое обследование всех пациентов осуществляли по стандартной методике, принятой в клинике внутренних болезней. Оценка динамики субъективного состояния проводилась с использованием анкеты, куда были внесены наиболее типичные для НЦА соматические жалобы. Выраженность каждой жалобы оценивалась по 6-балыюй шкале (от 0 -отсутствие признака, до 5 - максимальная выраженность признака). Оценку самочувствия, активности и настроения осуществляли с использованием теста САН (Доскин В.А.И соавт., 1975). Выраженность синдрома вегетативной дисфункции (СВД) определяли по методике A.M. Вейна (1985).

Проводимые клинико-инструментальные исследования включали: электрокардиографию; стандартную велоэргометрическую пробу; рентгенографию черепа (с обязательным снимком турецкого седла) и позвоночника. Выборочно по показаниям выполняли фиброгастродуоденоскопию и ректоскопию (ректороманоскопию), УЗИ внутренних органов.

Для оценки эффективности лечения в динамике наблюдения у всех больных выполняли эхокардиографическое и допплерографическое исследования с использованием эхокамеры «Aloka SSD-630» (Япония) по стандартной методике («Doppler echocardiography», 1985). Определяли интегральные показатели систолической функции миокарда - ударный и минутный объемы крови, рассчитывали ударный и сердечный индексы (УИ, СИ). Диастолическую функцию миокарда оценивали по динамике наполнения левого желудочка с использованием допплерэхокардиографии. Регистрировали пиковые скорости (ПС) трансмитрального кровотока во время раннего диастолического наполнения (ПСРц), позднего диастолического наполнения (ПСПн), их соотношение. Исследования проводили на вдохе.

Для оцеики динамики суточных АД и ЭКГ у больных НЦА выполняли мониторирование по Холтеру с использованием автоматизированных диагностических кардиомониторов «Кардиометр» (РФ).

12

Общий анализ крови и мочи выполняли по стандартным методикам. Биохимические показатели в сыворотке крови оценивали с помощью автоматического биохимического анализатора "Abbott" (США). О состоянии неспецифической резистентности судили по динамике фибронектина крови, определяемого с использованием иммуноферментного анализа.

С использованием электронных медицинских весов (Япония) и ростомера определяли массу тела (МТ) больного и рост стоя, после чего вычисляли индекс массы тела (ИМТ).

Непосредственно в процессе контрольных сеансов СДФФ определяли тепловое состояние пациентов. Ректальную температуру (РТ), величину влагопотерь и частоту сердечных сокращений (ЧСС) регистрировали непосредственно перед размещением пациентов в капсуле и выходом из нее. РТ определяли электротермометром Termo-WX (Япония). Влагопотери оценивали путем взвешивания пациента на электронных весах. Затем определяли индекс теплового напряжения (ИТН) по формуле B.C. Новикова и соавт. (1998).

Систолическое и диастолическое артериальное давление, ЧСС определяли с использованием автоматизированного тонометра (Япония), среднединамическое давление (СДД) - расчетным способом.

Для определения ряда физиологических параметров, как в обычных условиях измерения, так и во время сеансов, был использован аппаратно-программный комплекс (АПК) «Biopac*P100» (США). В ряде серий исследования УИ и СИ оценивали путем записи тетраполярной интегральной реограммы тела с использованием реографического блока АПК. Для регистрации ритмокардиограммы (РКГ) и последующего ее анализа был использован ЭКГ-блок АПК. Запись РКГ проводилась путем снятия ЭКГ во 2-м стандартном отведении в течение 5 мин. Оценивали вариабельность сердечного ритма (Баевский P.M., 1984), для чего определяли традиционные показатели и вычисляли индекс напряжения (ИН). Реоэнцефалограмму (РЭГ) регистрировали в фронто-мастоидальных отведениях. Анализировали общепринятые показатели РЭГ (Сапова Н.И., 1981). Состояние кожной микроциркуляцин оценивали с использованием

лазерной допплеровекой флоуметрии (ЛДФ) при помощи АПК. Определяли традиционные ЛДФ-параметры (Акимов А.Г., 2001).

Регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ) осуществлялась в стандартных температурных условиях в 8 униполярных отведениях по Юнгу на ЭЭГ-блоке АПК. Исследовали показатели состояния спонтанной биоэлектрической активности мозга по методике G.A. Gray (1993).

Для характеристики личностных качеств применялся стандартизированный метод исследования личности (СМИЛ) (Собчик Л.Н., 1991). При динамическом наблюдении была использована шкала Тейлора (2001), ио которой оценивали уровень депрессии (УД). Выраженность ипохондрии определяли с использованием «Теста детекции изменений» (Петрова H.A., 2004). По результатам теста рассчитывали индекс выраженности ипохондрии (ИВИ). Качество жизни (КЖ) больных оценивали с использованием модифицированного теста EORTC QLQ-C30 v.3 (Живов A.B., 2007).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Ведущим по интенсивности и степени влияния на функциональное состояние пациентов среди использованных факторов являлись тепловые воздействия, поэтому основное внимание при анализе физиологических приспособительных реакций организма больных НЦА уделялось именно экзогенной гипертермии. Судя по данным первичного обследования, у пациентов непосредственно во время сеанса развивалось состояние гипертермии 2-й ст. (по А.Н. Ажаеву, 1979): имело место повышение РТ в среднем на 1,02°С по сравнению с термокомфортом, при средней величине ИТН около 280 усл. ед.

Дальнейшие исследования показали, что при выбранном режиме в организме больных НЦА происходит постепенное снижение выраженности компенсаторных терморегуляционных сдвигов. Так, при проведении 10-го сеанса достоверно меньшими по сравнению с 1-м сеансом оказались ИВП и прирост ЧСС, что привело к снижению почти на 10% среднего ИТН (р<0,05). Углубление указанных тенденций наблюдалось и при дальнейшем продолжении курса лечения, что свидетельствует о развитии у больных НЦА

14

первичных адаптивных сдвигов, направленных на совершенствование терморегуляторных механизмов, повышение устойчивости к перегреванию.

Развивающееся во время сеансов у обследованных больных состояние гипертермии сопровождалось компенсаторными реакциями кровообращения. К ним относились прирост ЧСС, повышение системного АД, увеличение УО и МОК (табл. 2). При этом наиболее выраженными указанные явления были во время начальных сеансов курса СДФФ. Развитие адаптивных изменений в организме, происходящее в процессе лечения, проявлялось в прогрессирующем снижении выраженности указанных сдвигов. При сравнении полученных нами данных с результатами других авторов (Грошилин С.М., 2004; Иванов А.О., 2007), оказалось, что при использовании как рутинного нагревающего оборудования, так и инфракрасных камер, выраженность сдвигов кровообращения была значительно большей, чем у наших пациентов.

Таблица 2

Реактивность показателей гемодинамики при СДФФ (по сравнению с исследованием перед соответствующим сеансом) у больных НЦА (М±т, _п=14)_

Показатель, ед. измерения Сеансы курса СДФФ

1-й сеанс 5-й сеанс 10-й сеанс 15-й сеанс

САД, мм рт.ст. 32,0±1,2 25,8±1,5* 15,3±1,2*** 10,8±2,0***

ДАД, мм рт.ст. 5,4±1,0 3,1±1,0* 2,5±1,0** 2,2±1,1**

СДД, мм рт.ст. 14,3+1,1 10,6+1,1* 6,8±1,1*** 5,1±1,0***

ЧСС, уд.хмин"2 25,5+1,7 24,4±1,3 23,4+1,2 22,2±1,2*

УИ, млхм"2 4,91 ±0,19 4,8б±0,21 4,75±0,20 4,56±0,19*

СИ, л? мин"'хм"2 1,67±0,06 1,54±0,07 1,47+0,06* 1,39±0,07***

Примечание. Достоверность различий с 1-м сеансом: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

В ответ на СДФФ развивалась «децентрализация» кровообращения, что проявлялось в выраженной редукции мозгового (центрального) кровотока при реципрокном увеличении объемной скорости периферического кровообращения и микроциркуляции. При этом на протяжении курса СДФФ, выраженность указанных реакций прогрессивно снижалась по сравнению с данными первичного обследования, отражая формирование адаптивной структурно- функциональной перестройки в организме больных НЦА.

15

В качестве следствия указанных явлений можно также рассматривать оптимизацию интимных механизмов микроциркуляторного кровотока, отмеченную практически у всех обследованных пациентов как непосредственно в результате СДФФ, так и в обычных условиях измерения. Это проявлялось в прогрессивном повышении эффективности микроциркуляции за счет относительного и абсолютного увеличения «вклада» в нее миогенных компонентов при параллельном относительном снижении амплитуд пассивных составляющих. Подобные явления, как известно, отражают общую оптимизацию данной функции и могут рассматриваться в качестве одного из непосредственных терапевтических эффектов апробированного метода у больных НЦА.

Полученные результаты легли в основу клинического этапа исследования. На рис. 1 показана динамика показателя, отражающего субъективное состояние пациентов сравниваемых групп, на этапах наблюдения. Исходная средняя выраженность соматических жалоб (по шкале от 0 до 5 баллов) у больных сравниваемых групп была сопоставимой.

Исходное Окончание Через 3 мес. Через 6 мес. состояние лечения

Основная группа - • - Контрольная группа

Рис. 1. Динамика средней выраженности соматических жалоб (баллы) у больных НЦА основной (п=60) и контрольной (п=14) групп (М±т) Примечание. Достоверность различий (р<0,05): * - по сравнению с исходным состоянием;

х - между группами пациентов.

Проведенное лечение приводило к оптимизации субъективного статуса пациентов обеих групп. При этом, несмотря на более высокие значения представленного показателя в контрольной группе, достоверных межгрупповых различий на этом этапе наблюдения выявить не удалось. Однако через 3 мес. средняя величина рассмотренного показателя в контрольной группе уже примерно в 1,5 раза превышала таковую в основной (р<0,05), а к последнему этапу указанные различия и их значимость еще более углублялись.

При этом относительное число пациентов из группы контроля, которые обращались в течение полугода после окончания лечения за медицинской помощью по поводу ухудшения состояния оказалось значительно большим. Так, в контрольной выборке таких больных оказалось более 20% (3 пациента), в то время как в основной - лишь 12% (7 человек).

Важным эффектом курса СДФФ явилось его выраженное корригирующее влияние на антропометрические показатели больных НЦА с избыточной массой тела. Так, у таких пациентов, вошедших в основную группу, в результате проведенного лечения отмечалось достоверное снижение ИМТ (примерно на 5% по сравнению с исходным уровнем), при отсутствии подобных сдвигов в контроле.

Проводимое лечение (табл. 3) сопровождалось достоверным уменьшением гиперкинетических явлений в системе кровообращения по сравнению с исходным состоянием у больных НЦА обеих групп.

Таблица 3

Параметры системного кровообращения у больных НЦА основной _(п=60) и контрольной (п=14) групп (М±т)_

Показатель, ед. измерения Период наблюдения Группа больных

Исходное состояние Окончание лечения Через 3 мес. Через 6 мес.

Основна я Контрольг ая Основная Контроле ая Основная Контроль!-ая Основная Контрольн ая

СДД, мм рт. ст. 110,4+1,1 110,3+1,2 98,8+1,4* 99Д+1.5* 982+1,2* 1012±1,5*" 992+1,0* 101,841,4*"

ЧСС, уд.?мин"' 79,7+1.6 78,8±1,9 74,4±1,6* 77,1±1,6 73,5±1,4* 78,2±1,6 75,0±1,4* 78.1±1,6"

УИ, мл?м"" 42,6+1,04 42,5+0,99 38,3+1.03* 39,0+0,92* 38,3+0,92* 39,4±0,98* 38,2±1,03* 39,5±0,92*

СЦл'Рмин^м^ ЗЗЭД07 335+0,05 2,85+0,07* 3,01+0,08*" 2,82fc0,06* 3,08+0.07*" 287+0,05* 3,08±0,05*"

ПСРН?ПСпн"',% 132+5 132±4 142±4* 135±5 143+4* 132±4 * 140±3 132±3"

Примечание. Достоверность различий (р<0,05): * - по сравнению с исходным состоянием;х - между группами пациентов.

В основной группе больных изменения практически всех показателей были несколько большими, чем в контроле, а по параметрам, интегрально отражающим состояние систолической и диастолической функций миокарда (СИ и ПСр^ПСпн ')) имели место достоверные межгрупповые различия. Через 3 мес. после окончания лечения, в основной группе пациентов средние величины практически всех исследованных параметров оказались даже на лучшем уровне, чем на предыдущем этапе наблюдения. В контроле за этот период сформировались тенденции к постепенному регрессу достигнутых результатов лечения. Последний этап наблюдения показал наличие негативных тенденций в динамике большинства показателей у пациентов обеих групп, связанных с постепенным нивелированием позитивных эффектов проведенной терапии. Однако у больных основной группы выраженность указанных тенденций оказалась существенно меньшей, чем в контроле.

Примерно аналогичные факты были получены при анализе результатов суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у больных НЦА, имевших признаки нарушений сердечного ритма (рис. 2).

X £ 5 т

2 4,5 -

о 4 -

с; о 3,5 -

н Ü 3 -

о 5 2,5-

а 2 -

Б 1,5

ю 1 -•

о с 0,5 --

о S 0 --

У

Этап наблюдения

Еfr*

XXX

....Г......У*

Исходное состояние

Окончание Через 3 мес. Через 6 мес. лечения

■И Основная группа —О—Контрольная группа

Рис. 2. Динамика среднего числа экстрасистол (М±т) у больных НЦА основной (п=25) и контрольной (п=7) групп Примечание. Достоверность различий между группами - х - р<0,05, хх - р<0,01, ххх —

р<0,001.

Включение в состав проводимой комплексной терапии курса СДФФ приводило к ускорению развития благоприятных сдвигов со стороны параметров, отражающих наличие вегетативных нарушений (табл. 4).

Таблица 4

Показатели состояния вегетативных функций у больных НЦА основной

(п=бО) и контрольной групп (п=14) в процессе наблюдения (М±ш)

Показател ь, ед. измерения Период наблюдения. Группа больных

Исходное состояние Окончанне лечения Через 3 мес. Через 6 мес.

Основная Контроль Основная Контроль Основная Контроль Основная Контроль

ИН, усл.ед. 119,1+3,3 116,0±5,3 91,1 ±2,4* 101,614,6*" 81,7+3,2* 103,015,7*" 87,9+3,1* 106,314,8"

СВД, балл 24,3±2,1 25,3±1,5 12,5±1,4* 14,3±1,1*" 12,7±1,3* 14,6±1,4*' 14,3+1,2* 16,3±1,5*"

Примечание. Достоверность различий (р<0,05): * - но сравнению с исходным состоянием; * - между группами пациентов.

Кроме этого, данная схема лечения способствовала закреплению его позитивных результатов, обеспечивая более длительную стабилизацию рассматриваемых показателей у наших пациентов на нормальном уровне.

Сравнительный анализ результатов лабораторных исследований показал, что проведенное лечение приводило к заметным сдвигам со стороны биохимических и иммунологических показателей лишь у больных основной группы. В частности, имели место достоверные изменения параметров липидного обмена, несмотря на то, что пациенты с выраженными его нарушениями в исследованиях не участвовали. Так, непосредственно после окончания курса терапии у больных основной группы отмечено увеличение содержания общего холестерина, что по нашему мнению, является следствием стресс-активирующего повышения холестеринообразования при циклических воздействиях факторов субэкстремальной интенсивности. Подтверждением этому служит факт редукции уровня холестерина в отдаленном периоде наблюдения. Кроме этого, у больных основной группы в течение нескольких месяцев после окончания терапии отмечались тенденции к снижению уровня триглицеридов, явлений иммунной птерреактивности. Параллельно выявлено увеличение концентрации фибронектина, что отражало повышение активности механизмов неспецифической защиты.

19

Для уточнения психокоррекционных эффектов использованного нами у основной группы больных спектра СДФФ она была разделена на подгруппы (ОГ-1 и ОГ-2) в зависимости от применения психокоррекционных факторов: у пациентов ОГ-1 они не применялись, у больных ОГ-2 применялись в разных сочетаниях. При первичном обследовании (тест СМИЛ) у большинства пациентов зафиксированы выраженные отклонения психофизиологического статуса, ведущими из которых являлись депрессивные и ипохондрические акцентуации, что было подтверждено при проведении экспресс-обследования с использованием теста Тейлора и ТДИ. Проведенное лечение, в целом, благоприятно отразилось на психическом статусе большинства обследованных больных, о чем свидетельствовали позитивные тенденции в динамике оцениваемых показателей. Однако выраженность указанных сдвигов в сравниваемых группах отличалась. Так за первый период наблюдения, изменения показателей в основной группе 2 оказались существенно большими, чем в остальных группах, где средние величины рассматриваемых показателей оказались практически идентичными. Для последующих этапов наблюдения характерным оказалось углубление благоприятных тенденций в динамике представленных параметров в ОГ-1 и ОГ-2 при противоположных по знаку изменениях у больных КГ.

Подтверждение полученным данным было получено при анализе результатов выборочного ЭЭГ-исследования. Так, у больных ОГ-2 наибольшими по сравнению с остальными группами в результате лечения оказались прирост индекса а-ритма и показателя уравновешенности нервных процессов, что, как известно (Gray G.A., 1993), свидетельствует об оптимизации функционирования высших отделов ЦНС.

Анализ данных исходного уровня качества жизни у пациентов сравниваемых групп показал (табл. 5), что существенных различий по всем выделенным доменам модифицированного вопросника EORTC QLQ-C30 не отмечено, а показатели КЖ находились в диапазоне сниженных значений.

20

Как показало повторное обследование, у пациентов всех сравниваемых групп имели место позитивные сдвиги показателей КЖ. Однако наиболее выраженными были указанные сдвиги в ОГ-2. Несколько меньшим был успех лечения в ОГ-1, а у пациентов КГ-1 изменения параметров КЖ оказались наименьшими среди сравниваемых групп. При этом значимо более высокими в ОГ-2 по сравнению с двумя другими группами оказались средние значения показателя 4-го домена, отражающего удовлетворенность пациентов проводимым лечением. По этому показателю зафиксированы также достоверные различия между ОГ-1 и КГ, что, в целом, свидетельствовало о лучших результатах лечения у пациентов, где применялся курс СДФФ. У пациентов обеих основных групп к 3-му мес. после окончания лечения по всем доменам вопросника было зафиксированы углубление указанных выше позитивных сдвигов. В контрольной группе уже на этом этапе наблюдения зарегистрированы противоположные тенденции.

Таблица 5

Динамика показателей качества жизни (баллы) у больных НЦА (М±т)

Группа, Домен. Этап обследования

число Домен 1 Домен 2 Домен 3 Домш4

больных (ОбшееЮК) (КЖзагехзднюю (Сосгояше здоровья за (Удов1Е1кренность

нецешо) последнюю неделю) лечапкм)

Исходное состояние

ОГ-1 (п=20) 1,98±0,16 1,88±0,16 4.00±0,14 -

ОГ-2 (п=40) 2,01±0,14 1,92±0,15 3,97±0,15 -

КГ (п=14) 2,10±0,16 1,97±0,14 4,01+0,17 -

Окончание лечения

ОГ-1 (п=20) 3.02+0,13** 3,13±0,16*" 5,68+0,17*" 5,45±0,20х

ОГ-2 (п=40) 3,33±0,12* 3,4110,14* 6,19±0,18* б,07±0,18

КГ (п=14) 2,98±0,13*" 3,0110,18*' 5,08Ю,19*"+ 5,04±0,211+

Через 3 мес. после окончания лечения

ОГ-1 (п=20) з,н±о,1з*" 3,1810,15** 5,7310,18*" 5,4510,19"

ОГ-2 (п=40) 3,42±0,Ю* 3,4610,14* 6,2510,17* 6,11 ±0,21

КГ (п=14) 2,78±0,12*"+ 2,8410,17*"+ 4,9810,21 4,87±0,22"+

Через 6 мес. после окончания лечения

ОГ-1 (п-20) 3,0110,12*" 2,98+0,13* 5,53+0,14* 5.23+0,21"

ОГ-2 (п=40) 3,35±0,12* 3,24±0,14* 5,90±0,14* 5,74±0,22

КГ (п=14) 2,71±0,13*"+ 2,7410,19** 4,90±0,21*1+ 4,69±0,23"+

Примечание. Достоверность различий (р<0,05): * - по сравнению с исходным состоянием;'

- по сравнению с ОГ-2; + - между ОГ-1 и КГ.

Для последнего периода динамического контроля характерным

21

оказалось некоторое ухудшение параметров КЖ во всех обследованных группах по сравнению с предыдущим этапом обследования. Тем не менее, средние величины показателей и на этом этапе наблюдения у больных обеих основных групп оставались достоверно выше, чем в КГ. Следовательно, включение в состав комплексной терапии больных НЦА курса СДФФ сопровождается долговременным улучшением КЖ, что является, на наш взгляд, важным аргументом в пользу широкого использования данного варианта лечения.

ВЫВОДЫ:

1. Применение СДФФ сопровождалось развитием терморегуляторных реакций организма больных НЦА, позволяя рассматривать формируемое функциональное состояние как «субэкстремальное». Наиболее значимыми из компенсаторных сдвигов являлись: увеличение по сравнению с термокомфортными условиями сердечного выброса (в среднем в 1,4-1,5 раза), редукция мозгового кровотока при параллельной интенсификации регионарного кровообращения и микроциркуляции. Учитывая, с одной стороны, значительную выраженность приспособительных сдвигов, а с другой - их обратимость, выбранные воздействия были апробированы в лечении больных НЦА.

2. В результате курса СДФФ (15 ежедневных сеансов) у больных НЦА отмечалось прогрессивное повышение тепловой устойчивости, что проявлялось в оптимизации их субъективного состояния; снижении темпа прироста теплосодержания (в среднем на 15% по сравнению с первым сеансом); в уменьшении реактивности показателей кровообращения, что отражало совершенствование терморегуляторных механизмов.

3. В процессе проведения курса лечения у обследованных больных зарегистрировано постепенное снижение гиперкиненетических тенденций в функционировании системной гемодинамики в термокомфортных условиях, при параллельном увеличении микроциркуляторного кровотока (в среднем на 12% по сравнению с первичным обследованием), причем главным образом за счет усиления вклада в его обеспечение преимущественно «активных»

22

механизмов.

4. Назначение курса СДФФ больным НЦА приводило к ускорению стабилизации функционального состояния пациентов, потенцированию антигипертензивных, кардиопротекторных и антиаритмических эффектов комплексной терапии; оптимизации систолической и диастолической функций миокарда; коррекции явлений вегетативной дисфункции. Использование курса СДФФ сопровождалось также существенным повышением стойкости и длительности достигнутых позитивных эффектов лечения по сравнению с традиционной терапией НЦА.

5. Включение курса СДФФ в комплексное лечение больных НЦА индуцирует выраженные и долгосрочные тенденции к снижению избыточной массы тела, связанные с мобилизацией липидного обмена, оптимизацией водно-солевого баланса и гуморальных регуляторных механизмов. К другим следствиям использования апробированного метода лечения можно отнести стойкую активацию антиоксидантной системы и неспецифической резистентности на фоне снижения иммунной гиперреактивности организма.

6. Важными эффектами использования СДФФ у больных НЦА также являются: стойкая оптимизация функционирования высших отделов ЦНС; редукция негативной психосоматической симптоматики, характерной для таких пациентов (снижение выраженности ипохондрических и депрессивных реакций, явлений социальной дизадаптации, повышение нервно-психической устойчивости). Характерно, что более выраженными перечисленные явления оказались в группах пациентов, где в составе СДФФ применялись факторы психокоррскциошюго механизма действия.

7. Позитивные изменения соматического, психического и социально-

психологического статуса у больных НЦА, прошедших курс СДФФ, привели

к значительному и долгосрочному повышению интегральной характеристики

состояния здоровья - качества жизни. Так, в основных группах больных

средний прирост показателей КЖ на разных этапах наблюдения (по

сравнению с первичным обследованием) составлял около 50-60%, в то время

как в контрольной группе - лишь 30-40%.

Учитывая полученные в исследовании данные, эффективным

23

способом использования в комплексном лечении больных НЦА апробированных разномодальных физических факторов является их сочетанное применение в следующем режиме: 12-15 ежедневных 25-30 мин сеансов СДФФ (1 раз в день); температура инфракрасного излучателя 45-50°С, температура пара 40-45°С; параллельно назначается контрастный душ, вибромассаж позвоночника и стоп, ароматерапия, цветоритмотерапия, музыкотерапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В практической деятельности терапевтических отделений многопрофильных клиник, санаториев, профилакториев и других лечебно -реабилитационных учреждений целесообразно использование курсов СДФФ (инфракрасное тепло, паровое тепло, контрастный душ, вибромассаж позвоночника и стоп, ароматерапия, цветоритмотерапия, музыкотерапия), реализованных в СПА-капсулах, в целях оптимизации лечения больных НЦА.

2. Рекомендуется следующая организация проведения курса СДФФ:

2.1. Необходимым условием при проведении процедур является обязательное развитие в организме пациента состояния субэкстремальной гипертермии (2-й стадии) без риска появления декоменсационных сдвигов. Таким условиям для абсолютного большинства больных НЦА удовлетворяет следующий режим: температура инфракрасного излучателя +45-50°С, температура пара 40-45°С. Длительность экспозиции составляет 25-30 мин и может корригироваться в зависимости от индивидуальной субъективной переносимости гипертермии. Параллельно назначается контрастный душ, вибромассаж позвоночника и стоп.

2.2. В случае наличия у пациентов психосоматических расстройств целесообразно включение в состав СДФФ психотерапевтических факторов: ароматерапии, цветоритмотерапии, музыкотерапии. Содержание указанных мероприятий определяется выраженностью и характером отклонений психического статуса, которые выявляются путем проведения психодиагностических мероприятий. В состав программ психодиагностики

24

рекомендуется включение методик, направленных на оценку нервно-психической устойчивости: уровня депрессии, выраженности ипохондрии.

2.3. Минимальная продолжительность курса СДФФ у больных НЦА составляет 10 ежедневных сеансов (1 сеанс в день), оптимальная - 15 сеансов. Курсы СДФФ целесообразно назначать параллельно с началом комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий.

2.4. Перед началом курса с пациентом проводится инструктаж, во время которого разъясняются цель лечебной программы, ожидаемые результаты, особенности поведения во время сеансов, возможные неприятные ощущения, возникающие во время первых сеансов, что отражается в обязательном информированном согласии. Перед началом каждого сеанса врач проводит медицинский осмотр и делает вывод о допуске к проведению сеанса.

3. Внедрить результаты диссертационного исследования в практику образовательного процесса медицинских ВУЗов на кафедрах терапевтического и профилактического профиля.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Понкрашов С.А., Елисеев Д.Н., Бицадзе Г.М. Опыт использования инновационных технологий для оптимизации комплексного лечения больных артериальной гипертензией // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2010. - Т. 5, № 3. - С. 81-83.

2. Poncrashov S.A., Reucov A.S., Beljaev V.F. Use combined of action of physical factors with the purpose of optimization of complex treatment sick of the arterial hypertension // Modern problems of pharmacology, pharmacognosies & pharmaceutics. - Blagoveshchensk, 2009. - P. 299-301.

3. Беляев B.P., Понкрашов C.A., Бицадзе Г.М. Сочетанное действие физиотерапевтических факторов в коррекции астено-вегетативиых расстройств у специалистов с напряженным характером труда // Вести. Рос. ВМедА. - 2011. -№ 2. - С. 29-31.

4. Понкрашов С.А., Быков В.Н., Чепур C.B., Владимиров В.Г., Шерлина С.С. Актуальные вопросы профилактики и терапии интоксикаций // Сб. научных трудов ГНИИИ ВМ. - СПб., 2005. - С. 106-111.

5. Быков В.Н., Понкрашов С.А., Чепур C.B., Бажин A.A., Никифоров A.C. Соотношение морфологических маркеров гибели нейронов и содержания низкомолекулярной ДНК в плазме крови и ткани головного мозга // М-лы V Международной конференции по функциональной нейроморфологии. - СПб., 2006. - С. 40-42.

6. Понкрашов С.А., Елисеев Д.Н., Слесарев Ю.Н.Эффективность использования сочетанного действия физических факторов в лечении больных НЦА // XXXXII науч.-практ. конф. 5 ЦВКГ. - Красногорск, 2010. -С. 297-299.

Актуальность исследования. В настоящее время наблюдается прогрессирующий рост заболеваемости населения развитых стран нейроцир-куляторной астенией (НЦА) по гипертоническому типу и кардиальному (смешанному) типам [7, 89, 184, 200]. Особенно велико значение данной проблемы для лиц, профессиональная деятельность которых характеризуется выраженным нервно-эмоциональным напряжением (руководители, военнослужащие, участники ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, летчики, моряки, специалисты вахтового труда и т.д.). Так, частота выявления больных с различными вариантами НЦА даже в мирное время составляет от 20 до 40% от общей численности личного состава Силовых структур Европейских государств [105, 166, 182, 184].

Особенностями данного заболевания является сложность и многовак риантность течения, отсутствие единого взгляда на этиологию и патогенез, критерии дифференциальной диагностики, способы и варианты лечения и реабилитации таких больных. Поскольку в развитии НЦА трудно выделить ведущий этиологический фактор, лечение данного заболевания до сих пор остается в основном симптоматическим и патогенетическим [15/79, 109, 194].

Общепринято, что медикаментозные средства следует назначать в случае относительно упорного или рецидивирующего течения НЦА, при этом чаще всего используются анальгетики, антиаритмические и гипотензивные препараты, психофармацевтические средства, витамины и ряд других медикаментов [5, 12, 15, 42, 89, 109].

Учитывая, что выявление и коррекция именно начальных форм НЦА являются важнейшим элементом продления профессионального долголетия специалистов с напряженным характером труда, то не снижается актуальность изыскания новых концептуальных подходов- к проблеме патогенетического лечения НЦА. Следует подчеркнуть также, что использование медикаментозной терапии НЦА у таких специалистов зачастую невозможно в связи с высоким риском побочных действий того или иного препарата, как следствие, - опасностью возникновения нештатных ситуаций, аварий и катастроф, связанных с «человеческим фактором» [81, 105].

В настоящее время ведущее значение в системе профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, назначаемых при начальных формах НЦА, имеют немедикаментозные направления: соблюдение рационального режима труда и отдыха, отказ от курения и чрезмерной алкоголизации, ограничение психоэмоциональных нагрузок, психотерапия, диетотерапия, иглорефлексотерапия, гирудотерапия и т.д. [15, 89, 113, 118].

В профилактике и лечении ранних форм НЦА все чаще применяются методы воздействия на организм, представляющие собой какой-либо фактор физической природы. В ряду таких средств особое место принад лежит физическим факторам «общего» действия, поскольку подобные методы индуцируют позитивные сдвиги на организменном уровне [61, 132, 147]. Из таких факторов в лечении больных НЦА физиологическое обоснование и практическое применение нашли: лечебная физическая культура, гипербарическая оксигенация, гипоксическая терапия, ультрафиолетовое облучение, транскраниальная электростимуляция, климатотерапия, бальнеотерапия, закаливающие процедуры, низкоинтенсивная ДМВ-терапия и низкочастотная магнитотерапия на область «грудина-вилочковая железа» и ряд других [51, 55, 56, 80, 120, 196]. Такое многообразие разнонаправленных и сложных физиотерапевтических методов лечения и реабилитации свидетельствует о нерешенности данной проблемы. При этом требуемое для достижения желаемого клинического эффекта комбинированное применение нескольких методик физиотерапии, обладающих корригирующим влиянием на различные звенья патогенеза НЦА, делает процесс лечения трудоемким для медперсонала и неудобным для пациента, что заставляет исследователей продолжать научные исследования в данном направлении.

Одним из путей решения данной проблемы является рациональное применение нескольких методов физиотерапии, когда используемые физические факторы действуют одновременно и подаются в виде одной процедуры. Такое использование нескольких физических факторов принято определять как «сочетанное», в отличие от комбинированных воздействий, когда различные процедуры назначаются поочередно. Известно, что при адекватном подборе сочетаемых процедур имеет место потенцирование их благоприятных эффектов; снижение риска развития негативных побочных реакций, давая« возможность существенно оптимизировать лечебно-реабилитационный процесс [45, 61, 76, 148];

Однако- до настоящего времени применение указанного подхода в клинических целях является крайне редким, что в полной мере относится и к лечению больных НЦА.

В качестве одного из вариантов применения данного подхода к комплексному лечению и реабилитации больных НЦА возможно использование сравнительно новых сертифицированных физиотерапевтических устройств, которые носят рабочее название «альфа-капсул» или «СПА-капсул». В процессе одного сеанса в такой капсуле на организм пациента одновременно (сочетанно) действуют несколько физических факторов- (в разных типах капсул эти сочетания« варьируют). В наиболее распространенных устройствах реализованы следующие сочетания воздействий: инфракрасное тепло, паровое тепло, душ Виши, вибромассаж позвоночника, гидромассаж стоп, ароматерапия, цветоритмотерапия (хромотерапия), му-зыкотерапия.

Использование в качестве оздоравливающих методов различных вариантов нагревающих воздействий, лечебного массажа, контрастного душа имеет историю; сравнимую с историей медицины. Учитывая физиологические эффекты данных немедикаментозных факторов, их назначение вполне целесообразно и у больных НЦА, о чем имеются литературные сведения

6, 81, 88, 155]. Однако сочетанное применение перечисленных и других факторов до настоящего времени практически не апробировалось не только у больных НЦА, но и у других категорий пациентов с хронической соматической патологией.

Кроме этого, в литературе мало данных, касающихся клинико-физиологического обоснования использования в лечебно-реабилитационных целях инновационного метода теплового воздействия на организм — инфракрасного излучения (длина волны 0,8-1,4 мкм). Между тем у данного варианта нагревающих процедур есть существенные особенности, главной из которых является достаточно быстрое прогревание глубоких слоев тела при «включении» терморегуляторных реакций организма только после повышения температуры «ядра тела» и возбуждения нейроэлементов гипоталамуса [179]. Указанные особенности метода позволяют при существенно меньшей тепловой нагрузке на организм добиться условий управляемой гипертермии 2-й стадии, необходимых для реализации адаптирующих эффектов данного немедикаментозного фактора.

Начальные попытки использования инфракрасных воздействий в условиях медицинских реабилитационных центров показали возможность их применения как у здоровых лиц, так у лиц с отклонениями в состоянии здоровья, выявили высокую эффективность данного метода в лечении ряда хронических соматических заболеваний, реабилитации и профилактике [63, 64, 132, 147]. Однако исследования по обоснованию применения циклических инфракрасных воздействий в комплексном лечении кардиологических больных, в частности больных НЦА, практически отсутствуют.

Не менее важным, на наш взгляд, является «психотерапевтический блок» оборудования СПА-капсулы, в составе которого, как указывалось выше, реализованы инновационные методики ароматерапии, хромотера-пии и арт-терапии. Это позволяет в процессе одного сеанса сочетать воздействие факторов, направленных как на улучшение соматического состояния больного, так и обладающих выраженным психотерапевтическим действием. Учитывая, что в патогенезе НЦА те или иные отклонения психоэмоционального статуса играют одну из ведущих ролей, требуют обязательного учета, и коррекции, использование факторов, обладающих подобными эффектами, представляется весьма целесообразным.

Еще одним техническим преимуществом описываемого физиотера-евтического оборудования является! нахождение пациента в негерметичных условиях при расположении головы вне СПА-капсулы. Это не только снижает риск клаустрофобических реакций, но и позволяет осуществлять прямой контакт с пациентом непосредственно во время воздействия, проводить некоторые лечебные (например, массаж волосистой части головы) и диагностические (например, электроэнцефалографию) манипуляции.

Однако, несмотря на очевидную перспективность использования СДФФ, реализованных в СПА-оборудовании, в лечении больных НЦА, данный метод в настоящее время не получил достаточного обоснования и апробации. Не разработаны правила выбора адекватного режима СДФФ. Особое значение, на наш взгляд, имеет также оценка эффективности применения СДФФ в отношении коррекции психосоматических расстройств и повышения качества жизни больных НЦА.

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилось клинико-физиологическое обоснование включения сочетанного действия физических факторов в комплексное'лечение и реабилитацию больных нейроциркуляторной астенией по гипертоническому и кардиальному (смешанному) типам.

Для достижения указанной цели решались следующие задачи исследования:

1. На основе углубленной оценки экстренных и долгосрочных приспособительных реакций, развивающихся в организме больных НЦА в результате сочетанных воздействий физических факторов, охарактеризовать физиологические механизмы, лежащие в основе клинических эффектов данного метода.

2. Провести сравнительную оценку успешности использования апробированного метода в отношении оптимизации соматического статуса, расширения физиологических резервов организма больных НЦА.

3. Определить эффективность применения СДФФ в отношении коррекции психосоматических расстройств и улучшения качества жизни больных НЦА.

4. На основании полученных данных разработать практические рекомендации, отражающие оптимальный режим и порядок использования« СДФФ в комплексном лечении и реабилитации больных НЦА по гипертоническому и кардиальному (смешанному) типам.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. В работе по-лученны новые сведения, касающиеся клинико-физиологического обоснования использования сочетаний разномодальных факторов физической природы в лечении и реабилитации больных НЦА по гипертоническому и кардиальному (смешанному) типам. В работе впервые дана комплексная оценка приспособительных изменений физиологических систем организма у больных НЦА при проведении сеансов СДФФ. Впервые рекомендовано применение оптимальных вариантов и комбинаций СДФФ (при общем числе 25-30 минутных сеансов 10-15), при котором развитие в организме выраженных приспособительных реакций не приводит к ухудшению функционального состояния больных.

В данной работе впервые проведена комплексная сравнительная оценка эффективности применения курсов СДФФ в комплексном лечении больных НЦА молодого возраста. Впервые показано, что 10-15- дневные курсы СДФФ в разработанном режиме сопровождаются развитием комплекса адаптивных структурно-функциональных изменений в организме больных НЦА, что приводит к значительному ускорению стабилизации состояния. Доказано, что использование предложенного автором подхода позволяет также существенно удлинить период ремиссии основного заболевания, сопровождается существенным улучшением психического статуса больных и улучшением качества их жизни.

Практическая значимость работы:

1. Проведено клинико-физиологическое обоснование использования нового метода, основанного на сочетанном применении разномо-дальных физических факторов, реализованных в СПА-капсуле, в комплексной терапии больных НЦА по гипертоническому и кардиальному (смешанному) типам.

2. Дана клиническая и медико-психологическая оценка эффективности лечения больных НЦА с использованием курса СДФФ.

3. Разработаны практические рекомендации по порядку использования СДФФ в комплексной терапии больных НЦА и предложено внедрение данного метода в практику клинической и реабилитационной медицины.

4. Разработаны психодиагностические программы экспресс-оценки выраженности наиболее характерных для НЦА психосоматических расстройств, контроля эффективности проводимого лечения в отношении их купирования.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Сочетанное циклическое действие факторов физической природы в апробированном режиме приводит к развитию в организме больных НЦА комплекса компенсаторных и адаптивных реакций со стороны системного, регионарного и капиллярного кровообращения, нервной и гуморальной регуляции функций, обмена веществ, механизмов резистентности, что лежит в-основе терапевтических эффектов данного метода.

2. Включение в лечебный процесс больных НЦА курса СДФФ сопровождается ускорением стабилизации состояния пациентов, долговременной оптимизацией функционирования системы кровообращения, нормализацией вегетативного баланса, антропометрических параметров, психического статуса, что приводит к существенному повышению качества жизни больных.

Реализация результатов работы. Полученные результаты реализованы в лечебном и реабилитационном процессе в 1602 ОВКГ, центральной поликлинике СКВО (г. Ростов-на-Дону), в 3-м ЦВКГ им. А.В. Вишневского; используются в учебном процессе на кафедрах факультета военного обучения, пропедевтики внутренних болезней РостГМУ.

Апробация работы проводилась на 7-й и 9-й межвузовских Международных научно-практических конференциях «Обмен веществ при, адаптации и повреждении» -, г. Ростов-на-Дону (2008 и 2010 г.г.); Международной конференции «Modern problems of pharmacology, pharmacognosies & pharmaceutics» (Благовещенск, 2009); на съезде терапевтов -Юга России (г. Ростов-на-Дону, 2009); на XXXXII научно-практической конференции 5-го ЦВКГ ВВС «Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала» (Красногорск, 2010); межкафедральных совещаниях ФВО РостГМУ (2008, 2009, 2010 г.г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них: 2 статьи в журналах перечня ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (источников — , в том числе отечественных авторов - и иностранных — ). Работа иллюстрирована 16 рисунками и 7 таблицами.

ВЫВОДЫ:

1. Примененные сочетанные воздействия физических факторов в организме больных НЦА сопровождались значительными сдвигами субъективного состояния, развитием широкого спектра терморегуляторных приспособительных реакций, позволяя рассматривать формируемое функциональное состояние как «субэкстремальное». Наиболее значимыми из компенсаторных сдвигов являлись: увеличение по сравнению с термокомфортными условиями сердечного выброса (в среднем в 1,4-1,5 раза), редукция мозгового кровотока при параллельной интенсификации регионарного кровообращения и микроциркуляции. Учитывая, с одной стороны, значительную выраженность приспособительных сдвигов, а с другой - их обратимость, выбранные воздействия были апробированы в лечении больных НЦА.

2. В результате курса СДФФ (15 ежедневных сеансов) у больных НЦА отмечалось прогрессивное повышение тепловой устойчивости, что проявлялось в оптимизации их субъективного состояния; снижении темпа прироста теплосодержания (в среднем на 15% по сравнению с первым сеансом); в значительном уменьшением реактивности в ответ на СДФФ со стороны системного и регионарного кровообращения, что отражало совершенствование гемодинамических регуляторных механизмов.

3. В процессе проведения курса лечения у обследованных больных зарегистрировано постепенное снижение среднединамического АД и других гиперкиненетических тенденций в функционировании системной гемодинамики в термокомфортных условиях, при параллельном увеличении микроциркуляторного кровотока (в среднем на 12% по сравнению с первичным обследованием), причем главным образом за счет усиления вклада в его обеспечение преимущественно активных, вазомоторных механизмов.

4. Назначение курса СДФФ больным НЦА приводило к ускорению стабилизации функционального состояния пациентов, потенцированию антигипертензивных, кардиопротекторных и антиаритмических эффектов комплексной терапии; оптимизации систолической и диастоличе-ской функций миокарда; коррекции явлений вегетативной дисфункции. Использование курса СДФФ сопровождалось также существенным повышением стойкости и длительности достигнутых позитивных эффектов лечения по сравнению с традиционной терапией НЦА.

5. Включение курса СДФФ в комплексное лечение больных НЦА индуцирует выраженные и долгосрочные тенденции к снижению избыточной массы тела, связанные с мобилизацией липидного обмена, оптимизацией водно-солевого баланса и гуморальных регуляторных механизмов. К другим следствиям использования апробированного метода лечения можно отнести стойкую активацию антиоксидантной системы и неспецифической резистентности на фоне снижения иммунной гиперреактивности организма.

6. Важными эффектами использования СДФФ у больных НЦА также являются: стойкая оптимизация функционирования высших отделов ЦНС; редукция негативной психосоматической симптоматики, характерной для таких пациентов (снижение выраженности ипохондрических и депрессивных реакций, явлений социальной дизадаптации, личностного и вегетативного дисбаланса, повышение нервно-психической устойчивости). Характерно, что наиболее выраженными перечисленные явления оказались в группах пациентов, где в составе СДФФ применялись факторы психо-коррекционного механизма действия.

7. Позитивные изменения соматического, психического и социально-психологического статуса у больных НЦА, прошедших курс СДФФ, привели к значительному и долгосрочному повышению интегральной характеристики состояния здоровья — качества жизни. Так, в основных группах больных средний прирост показателей КЖ на разных этапах наблюде

- НОния (по сравнению с первичным обследованием) составлял около 50-60%, в то время как в контрольной группе - лишь 30-40%.

8. Учитывая полученные в исследовании данные, эффективным способом использования в комплексном лечении больных НЦА апробированных разномодальных физических факторов является их сочетанное применение в следующем режиме: 12-15 ежедневных 25-30 минутных сеансов СДФФ (1 раз в день); температура инфракрасного излучателя 45-50°С, температура пара 40-45°С; параллельно назначается контрастный душ, вибромассаж позвоночника и стоп, ароматерапия, цветоритмотера-пия, музыкотерапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В практической деятельности терапевтических отделений многопрофильных клиник, санаториев, профилакториев и других лечебно-реабилитационных учреждений целесообразно использование курсов соче-танного действия физических факторов (инфракрасное тепло, паровое тепло, контрастный душ, вибромассаж позвоночника и стоп, ароматерапия, цветоритмотерапия, музыкотерапия), реализованных в сертифицированных СПА-капсулах, в целях оптимизации лечебно-реабилитационного процесса больных НЦА по гипертоническому и кардиальному (смешанному) типам.

2. Рекомендуется следующая организация проведения курса СДФФ:

2.1. Необходимым условием при проведении процедур является обязательное развитие в организме пациента состояния субэкстремальной гипертермии (2-й стадии) без риска появления необратимых декоменсацион-ных сдвигов. Таким условиям для абсолютного большинства больных НЦА с сохранностью терморегуляторных механизмов удовлетворяет следующий режим: температура инфракрасного излучателя +45-50°С, температура пара 40-45°С. Длительность экспозиции должна составлять 25-30 мин и может корригироваться в зависимости от индивидуальной субъективной переносимости гипертермии (чем выше переносимость, тем более длительным должно быть воздействие). Параллельно назначается контрастный душ, вибромассаж позвоночника и стоп.

2.2. В случае наличия у пациентов психосоматических расстройств целесообразно включение в состав СДФФ психотерапевтических факторов: ароматерапии, цветоритмотерапии, музыкотерапии. Содержание указанных мероприятий определяется выраженностью и характером отклонений психического статуса, которые выявляются путем проведения психодиагностических мероприятий. В состав программ психодиагностики рекомендуется включение методик, направленных на оценку нервнопсихической устойчивости: уровня депрессии (вопросник Тейлора), выраженности ипохондрии (психофизиологический тест детекции изменений), общего отклонения от аутогенной нормы (цветовой проективный тест Люшера).

2.3. Минимальная продолжительность курса СДФФ у больных НЦА составляет 10 ежедневных сеансов (1 сеанс в день), оптимальная — 15 сеансов. Курсы СДФФ целесообразно назначать параллельно с началом комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий. В случае необходимости выписки пациента до окончания цикла его можно продолжать амбула-торно.

2.4. Методика проведения курса СДФФ должна основываться на принципе постоянного наблюдения за пациентом во время сеанса, тщательного инструктажа больного перед каждым сеансом о мерах предосторожности при нахождении в условиях СПА-капсулы и необходимости немедленного сообщения медпресоналу о появлении или углублении негативных субъективных ощущений во время воздействия физических факторов.

2.5. Перед началом курса с пациентом проводится инструктаж, во время которого разъясняются цель лечебной программы, ожидаемые результаты, особенности поведения во время сеансов, возможные неприятные ощущения, возникающие во время первых сеансов, что отражается в обязательном информированном согласии больного. Перед началом каждого сеанса врач проводит медицинский осмотр (опрос, внешний осмотр, термометрия, измерение ЧСС, АД) и делает вывод о допуске к проведению сеанса. Особое внимание обращается на динамику состояния пациента за предшествующий очередному сеансу период.

2.6. Во время сеанса осуществляется скрининговое наблюдение за состоянием пациента. В случае необходимости должно быть предусмотрено оказание неотложной помощи и организация медицинского наблюдения за пациентом в течение суток.

3. Внедрить результаты диссертационного исследования в практику образовательного процесса медицинских ВУЗов на кафедрах терапевтического профиля.