Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Повышение эффективности лечения хронической сердечной недостаточности у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких

На правах рукописи

005005896

ИОСИФОВА Элевтерпя Константиновна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ДЕК 2011

Тюмень-2012

005005896

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Попова Марина Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Кляшев Сергей Михайлович ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Калюжпн Вадим Витальевич ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «_»_2012 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « ¿У» СЩ^&Ялгшт.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

О.И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одни из самых распространенных, тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на значительные достижения в понимании механизмов развития ХСН, выживаемость пациентов и качество их жизни остаются неудовлетворительными. ХСН является высокозатратной для общества, в первую очередь из-за повторных госпитализаций (Dicktein К. et al., 2008; Jessup М. et al., 2009).

По данным исследования «ЭПОХА-ХСН» в Российской Федерации основными этиологическими причинами ХСН являются в 88% случаев артериальная гипертензия (АГ), в 59% - ишемическая болезнь сердца (ИБС), в 13% - хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), в 11,9% - сахарный диабет (Беленков Ю.Н. с соавт., 2006; Мареев В.Ю. с соавт., 2007, 2010).

В настоящее время наблюдается неуклонное возрастание контингента больных с сочетанной кардиореспираторной патологией. Сочетание ИБС и ХОБЛ является прогностически неблагоприятным в отношении развития ХСН вследствие взаимного патогенетического отягощения течения заболеваний (Карпов Р.С. с соавт., 2004; Чучалин А.Г., 2008)

В настоящее время продолжается активный поиск новых подходов к лечению ХСН. В комплексной терапии ХСН в случаях длительного лечения клинически выраженной декомпенсации возникает настоятельная необходимость применения дуретиков, среди которых согласно Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике' и лечению ХСН (2006) средством выбора определен петлевой диуретик торасемид. Однако сведений о клинической эффективности торасемида в терапии ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ крайне недостаточно. В связи с этим представляется интерес изучения влияния петлевого диуретика торасемида на центральную и легочную гемодинамику, качество жизни у больных с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения хронической сердечной недостаточности у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких.

Задачи исследования

1. Изучить частоту развития и особенности клинического течения ХСН у больных при сочетании ИБС с ХОБЛ на основании ретроспективного трехгодичного анализа.

2. Провести параллельное проспективное исследование эффективности торасемида и фуросемида при ХСН в селективных группах больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ.

3. Оценить влияние торасемида на системную и легочную гемодинамику, функцию внешнего дыхания, показатели систолической и диасто-лической функции левого и правого желудочка при ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ.

4. Разработать практические рекомендации по использованию торасемида в комплексной терапии ХСН при сочетании ИБС с ХОБЛ.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального обследования получены новые данные о ремоделировании сердца у больных ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ.

Впервые проведено проспективное сравнительное исследование влияния петлевых диуретиков фуросемида и торасемида на системную и легочную гемодинамику у больных ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ.

Показано, что при постоянном применении торасемида в комплексной терапии ХСН, ИБС и ХОБЛ улучшение клинического состояния больных сопровождается более значимым повышением систолической функции левого и правого желудочков, уменьшением размеров левых и правых камер сердца по сравнению с больными, принимавшими в комплексной терапии фуросемид.

Установлено, что длительной прием торасемида после достижения компенсации ХСН сопровождается улучшением диастолической функции левого и правого желудочка, снижением давления в легочной артерии.

Доказана безопасность длительного применения торасемида в отношении нарушений электролитного баланса и функции почек у больных ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ.

Практическая значимость работы

Теоретические аспекты исследования особенностей течения ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ дополняют имеющиеся сведения о ремоделировании сердца у данной категории больных с учетом тендерных различий и степени нарушения функции внешнего дыхания.

Предложены конкретные рекомендации по применению торасемида в комплексной терапии ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ. Показана клиническая эффективность безопасности длительного применения торасемида в компенсации ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Декомпенсация ХСН отмечается в 70% случаев у пациентов старше 60 лет с сочетанием ИБС и ХОБЛ, госпитализированных в терапевтические стационары по поводу обострения ИБС или ХОБЛ. В развитии ХСН большее значение имеет коронарная патология, ХСН III и IV ФК встречается у больных ИБС при сочетании с ХОБЛ средней и тяжелой степени с одинаковой частотой.

2. Применение торасемида через 4, 16 и 32 недели у больных с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ сопровождается более значимым улучшением систолической и диастолической функции левого желудочка, уменьшением размеров левых и правых камер сердца, снижением давления в легочной артерии по сравнению с использованием в комплексной терапии фуросемида.

3. Длительное 32-недельное применение торасемида в комплексной терапии ХСН у больных ИБС и ХОБЛ безопасно, не влияет на показатели функции внешнего дыхания, не сопровождается нарушениями электролитного баланса и функции почек.

Внедрение в практику. Материалы исследования внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений Ханты-Мансийского автономного округа и «Геронтологического центра» ХМАО - Югры. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе факультета последипломного образования медицинского института Сургутского государственного университета.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI век» (Сургут, 2008, 2010); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011); V Национальном конгрессе терапевтов ( Москва, 2010); экспертном совете Тюменской медицинской академии 18 ноября 2011 года.

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 15 научных работ, из них 3 в изданиях рекомендованных перечнем ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 260 источников, из них 100 отечественных и 160 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 рисунками и содержит 28 таблицы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в Сургутском государственном университете.

Дизайн исследования включал 2 этапа (рис. 1):

1-й этап исследования: сплошное когортное исследование анализа частоты и особенностей течения ХСН у 413 больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ с момента поступления в стационар до момента выписки, госпитализированных в кардиологическое и пульмонологическое отделения Сургутской окружной клинической больницы (СОКБ) в период 2004-2007 годов.

За указанный период в СОКБ было госпитализировано 156 женщин (средний возраст 68,9 ±5,7 лет) и 257 мужчин (средний возраст 62,4 ±3,8 лет).

Диагноз ХСН выставляли по Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2003, 2006) согласно которым определяли стадию и функциональный класс ХСН. Для объективного доказательства поражения сердца использовали критерии диагностики ИБС и эхокардиографические критерии нарушения систолической и диастолической функции левого и правого желудочков с оценкой состояния системной и легочной гемодинамики.

Диагноз ИБС выставляли на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований по Международной классификации болезней X пересмотра.

Диагноз ХОБЛ выставляли по спирометрической классификации тяжести ХОБЛ согласно рекомендациям Европейского респираторного общества с учетом оценки тяжести обструкции по показателю объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ,).

Проведен сравнительный анализ развития ХСН у мужчин и женщин при сочетании ИБС и ХОБЛ. Определены тендерные различия частоты встречаемости клинических форм ИБС и тяжести течения ХОБЛ при их сочетании, оценены частота сопутствующей патологии - артериальной гипертензии, ожирения, сахарного диабета, заболеваний печени и почек.

Проанализирована частота и обоснованность назначения диуретиков в комплексной терапии ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ.

1 этап

ретроспективный анализ п = 413

мужчины - 156; женщины - 257

2 этап

параллельное проспективное рандомизированное исследование п = 83

Сургутская ОКБ Геронтологический центр ХМАО-Югры

Клинико-функциональные особенности течения ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ

2010

Сравнительная эффективность применения петлевых диуретиков

фуросемида и торасемида в комплексной терапии застойной ХСН с сочетанием ИБС и ХОБЛ

Аспирин 75 мг Бисопролол 5 мг Спираприл 6 мг Ипратропия бромид фенотерол

фуросемид 40 мг через 2 суток п = 41

(мужчины п = 18; женщины п = 23)

торасемид 20 мг ежедневно п = 42

(мужчины n = 18; женщины п = 24)

I i I

До назначения препаратов и через 4, 24 и 32 недели после начала лечения: BNP, креатинин, К, Na, Cl, ACT, АЛТ, ЭхоКГ - ФВЛЖ, ФВПЖ, СДЛА, ЛЖ, ЛП, ПЖ, ПП, ТПЖ, ТМЖП, ТЗЛЖ, E/A мк, E/A тк, Спирография - ОФВь МОС 25>5о,75, ХМ ЭКГ, TLLIX

Рис. 1. Дизайн исследования

2-й этап исследования - когортное проспективное 32-недельное рандомизированное исследование «случай-контроль» эффективности применения петлевых диуретиков фуросемида и торасемида в комплексной терапии ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ: Критерии включения:

• ХСН IIA и 11Б стадии ФК III и IV (объективные клинические признаки левожелудочковой и/или правожелудочковой недостаточности);

• сочетание верифицированной ИБС и ХОБЛ;

• натрийуретический пептид BNP > 400 нг/мл;

• удовлетворительная визуализация сердечных структур при эхо-кардиографическом исследовании;

• возраст до 80 лет. Критерии исключения:

• ХСН III стадии.

• ХОБЛ тяжелой степени тяжести, требующая респираторной поддержки;

• Бронхиальная астма и иные заболевания органов дыхания

• тяжелый сахарный диабет, тяжелые заболевания печени, сопутствующие онкологические и гематологические заболевания, терминальная почечная и печеночная недостаточность, ожирение III степени;

• неудовлетворительная визуализация сердечных структур при эхо-кардиографическом исследовании;

• хроническая фибрилляция предсердий;

• натрийуретический пептид BNP < 400 нг/мл;

В исследование включены 83 больных ХСН с сочетанием ИБС и ХОБЛ. При выборе диуретика торасемида и фуросемида в комплексной терапии ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ проводилась рандомизация методом «слепых конвертов».

В течение 32 недель 42 больных ХСН с сочетанием ИБС и ХОБЛ (24 женщин, 18 мужчин) получали стандартгоованную комплексную терапию ХСН с применением петлевого диуретика торасемида (диувер®, Плива Хрватска) 20 мг ежедневно, средний возраст в группе составил 64,7 ±3,9 лет;

41 больных ХСН с сочетанием ИБС и ХОБЛ (23 женщины, 18 мужчин) получали петлевой диуретиа фуросемид 40 мг через 2 суток; средний возраст 64,6 ± 2,9 лет.

Исследование начинали после купирования острой коронарной недостаточности и обострения ХОБЛ. Торасемид или фуросемид назначали

после предварительной отмены применяемых ранее пациентами диуретиков в течение двух суток с учетом периодов полувыведения.

На фоне отмены диуретиков проводили комплексное инструментальное обследование - эхокардиографию, холтеровское мониторирова-ние ЭКГ, спирографию.

До и в период назначения торасемида и фуросемида пациенты получали аспирин (кардиомагнил®, Никомед) в дозе 75 мг, высокоселективный (Згадреноблокатор бисопролол (конкор®, Никомед) в средней дозе 5 мг в сутки, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента спи-раприл (квадроприл®,Плива Хрватска) в дозе 6 мг в сутки, комбинированную ингаляционную бронхолитическую терапию - ипратропия бромид и фенотерол (Беродуал®Н, Берингер Ингельхайм).

До начала применения препаратов, через 4 недели, 24 и 32 недели определяли эхокардиографические и спирографические показатели, проводили холтеровское мониторирование ЭКГ.

Лабораторные методы исследования. Определяли натрийуре-тический пептид (BNP), креатинин, мочевину, трансаминазы, электролиты крови, липидограмму.

Эхокардиография. Эхокардиографические показатели исследовали с помощью аппаратов ультразвукового исследования «Acuson Sequoja» (USA) в М-, В- и допплеровском режимах по стандартной методике с учетом рекомендаций Американского эхокардиографического общества.

Спирография. Оценивали показатели функции внешнего дыхания с использованием программ спирометрии и бронхопровокационной пробы диагностического комплекса «Jager Master Lab» (Германия) и спирографа «Fucuda» (Япония).

Холтеровское мониторирование ЭКГ. Проводили на системе холтеровского анализа ЭКГ «Astrocard R Holtersustem-2F».

Оценка толерантности к физической нагрузке. Толерантность к физической нагрузке и функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) оценивали по тесту 6-минутной ходьбы (ТШХ) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца.

Методы статистического анализа

Систематизация материала выполнялась с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты с применением пакета программ «Statictica 6.0» и «Biostat 4.03». Для оценки межгрупповых различий использовался ранговый однофак-торный анализ Крускала-Уоллиса (Н). При анализе таблиц сопряженности использовали критерий %2 Пирсона. Анализ взаимосвязей переменных проводился методом ранговой корреляции Спирмена (rs). Для оценки динамики показателей на фоне лечения использовался парный метод анализа по Вилкоксону (W).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое течение ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ

Диагноз ХСН установлен у всех больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ, госпитализированных в терапевтические стационары по поводу обострения ИБС, ХОБЛ или декомпенсации ХСН. Декомпенсация ХСН явилась причиной госпитализации в кардиологический стационар 70% больных, из них - 62% мужчин и 75% женщин с сочетанием ИБС и ХОБЛ. Необходимо отметить, что средний возраст мужчин с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ составил 62,4 ± 3,8 лет, женщин 68,9 ± 5,7 лет. Среди госпитализированных пациентов ХСН ФК III диагностирована у каждого второго, ХСН ФК IV - у каждого третьего больного с сочетанием ИБС и ХОБЛ. Достоверных различий между мужчинами и женщинами по тяжести ХСН не выявлено (рис. 2).

■ женщины Ш мужчины

%

60 50 40 30 20 10 о

ХСНФКИ ХСН ФК III

ХСН ФК1У

Рис. 2. Функциональные классы ХСН у мужчин и женщин с сочетанием ИБС и ХОБЛ

По данным эхокардиографического исследования у женщин с сочетанием ИБС и ХОБЛ размеры левых камер сердца (ЛЖ; ЛП), а также системное систолическое артериальное давление были достоверно выше, чем у мужчин, во всех возрастных подгруппах больных, как от 50 до 60 лет, так от 61 до 70 лет и старше.

Напротив, у мужчин в возрастных подгруппах от 50 до 60 лет и от 61 до 70 лет правые отделы сердца (ПЖ, ПП) и систолическое давление в легочной артерии были достоверно выше, чем у женщин. Размеры правых отделов сердца у мужчин и женщин старше 70 лет не имели статистически значимых различий.

Анализ структуры ИБС у госпитализированных больных с ХСН и сопутствующей ХОБЛ показал, что у женщин в 2 раза чаще отмечен инфаркт миокарда, чем у мужчин (табл. 1).

Таблица 1

Клинические формы ишемнческой болезни сердца у мужчин и женщин с ХСН и сопутствующей ХОБЛ

ИБС мужчины женщины

абс. % абс. % Р

п = 156 л = 257

Стенокардия ФК I 9 5,8 14 5,4 0,928

+ПИКС 1 0,6 2 0,8 0,660

Стенокардия ФК II 7 4,5 14 5,4 0,050

+ПИКС 3 1,9 11 4,3 0,636

Стенокардия ФК III 29 18,5 34 13,2 0,265

+ПИКС 8 5,1 12 4,7 0,972

Стенокардия ФК IV 29 18,5 23 8,9 0,019

+П ИКС 12 7,7 14 5,4 0,519

ПИКС 16 10,3 58 22,6 0,011

Инфаркт миокарда 18 11,5 37 14,4 0,563

повторный 5 .3,2 11 4,28 0,791

ФП хроническая 18 11,5 23 8,9 0,547

+ПИКС 1 0,6 4 1,5 0,725

Примечание: ПИКС - постинфарктный кардиосклероз; ФП - фибрилляция предсердий. В таблицах 1-4 достоверность различий между группами больных ХСН с сочетанием ИБС и ХОБЛ мужского и женского пола определена по критерию у}.

При анализе тяжести ХОБЛ отмечено, что у женщин с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ, достоверно чаще встречалась легкая степень тяжести ХОБЛ, чем у мужчин (табл. 2).

Таблица 2

Степени тяжести ХОБЛ у мужчин и женщин с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ

ХОБЛ мужчины п= 156 женщины п = 257 Р

абс. % абс. %

1 (легкая) 58 37,2 133 51,7 0,093

II (среднетяжелая) 89 57,1 119 46,3 0,263

III (тяжелая) 4 2,6 2 0,7 0,306

IV (крайнетяжелая) 5 3,2 3 0,8 0,290

При ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ артериальная ги-пертензия 1-й степени зарегистрирована в 10,9% случаев среди мужчин и 4,7% среди женщин (р = 0,043); АГ 2-й степени соответственно в 31,4% и 20,6%; АГ 3-й степени -74,7% и 57,7%.

Ожирение и высокая гиперхолестеринемия при ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ чаще встречались у женщин, чем у мужчин.

Сопутствующий сахарный диабет 2 типа выявлен у 8% мужчин и 9% женщин с ХСН и сочетанием ИБС и ХОБЛ.

Нарушение функции почек встречались с одинаковой частотой у мужчин и женщин (табл. 3).

Таблица 3

Уровень креатинина у мужчин и женщин с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ

креатинин, мкмоль/л мужчины женщины

п = 156 п = 257 Р

абс. % абс. %

<53 5 3,2 9 3,5 0,901

53-97 145 92,9 237 92,2 0,985

>97 6 3,8 11 4,3 0,961

Достоверных различий уровня трансаминаз между мужчинами и женщинами с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ не выявлено.

Ретроспективный анализ применения диуретической терапии при ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ показал, что при декомпенсации ХСН у 90% женщин и 94% мужчин применялся петлевой диуретик фуросемид и только в одном случае был назначен торасемид (табл. 4).

Таблица 4

Частоты назначения диуретиков при ХСН у больныхс сочетанием ИБС и ХОБЛ

Классы диуретиков Мужчины п = 156 женщины п = 257 Р

абс. % абс. %

Верошпирон 6 3,84 16 6,22 0,444

Гипотиазид 3 1,92 8 3,11 0,693

Фуросемид 147 94,23 233 90,66 0,849

Торасемид - - 1 0,38 0,799

Сравнительная эффективность применения торасемида и фуросемида в комплексной терапии ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ

На 2-м этапе нашего исследования была оценена динамика клинических и функциональных показателей кардиореспираторной системы у больных ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ на фоне комплексного лечения с применением петлевых диуретиков фуросемида 40 мг через двое суток и торасемида 20 мг ежедневно до исчезновения отечного синдрома и застоя в легких с дальнейшим переводом больных на поддерживающую дозу фуросемида 20 мг через двое суток и торасемида - 10 мг ежедневно.

Через 4, 24 и 32 недели наблюдения отмечены более высокие показатели ФВЛЖ у больных, получавших торасемид, чем фуросемид (рис. 3).

4- мед 24 мед 32 мед

Рис. 3. Динамика ФВЛЖ на фоне приема торасемида и фуросемида в комплексном лечении ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ (А%)

Установлено более выраженное улучшение показателей диастоли-ческой функции левого желудочка при использовании в лечении ХСН торасемида у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ в сравнении с фуросе-мидом (рис. 4).

4 нед ¡24 нйд 32 мед

Рис. 4. Динамика E/A на фоне приема торасемида и фуросемида в комплексном лечении ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ (Д%)

При длительном назначении торасемида через 24 и 32 недели наблюдения - показатели систолической и диастолической функции ЛЖ были также достоверно выше, чем при применении фуросемида.

Уменьшение КДОлж и размеров ЛП в динамике было более выраженным при использовании в лечении торасемида в сравнении с фуросе-мидом на всех этапах наблюдения.

Следует отметить, что показатели ФВ™ также были достоверно выше во все периоды наблюдения в группе больных, получавших тора-семид, в сравнении с фуросемидом (рис. 5).

Рис. 5. Динамика ФВПЖ на фоне приема торасемида и фуросемида в комплексном лечении ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ (А%)

При длительном применении торасемида на 24 и 32 неделе наблюдения отмечено более выраженное уменьшение размеров ПЖ и снижение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) у пациентов, получавших в комплексной терапии торасемид в сравнении с фуросемидом (рис. 6).

4 меде 24 мед 32 мед

то р * и А

Рис. 6. Динамика СДЛА на фоне приема торасемида и фуросемида в комплексном лечении ХСН при ИБС и ХОБЛ (А%)

При этом следует отметить, что не отмечено отрицательной динамики ОФВ) в обеих группах больных на протяжении всего периода применения фуросемида и торасемида (рис. 7).

Рис. 7. Динамика ОФВ, на фоне приема торасемида и фуросемида в комплексном лечении ХСН при ИБС и ХОБЛ (А%)

Исследование показало, что длительное применение фуросемида и торасемида не оказывает отрицательного влияния на функцию почек у больных ХСН с сочетанием ИБС и ХОБЛ. Отмечена тенденция к увеличению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов, получавших торасемид (табл. 5).

Таблица 5

Динамика уровня СКФ при длительном лечении торасемидом и фуросемидом больных ХСН с сочетанием ИБС и ХОБЛ

СКФ мл/мин фуросемид 40-20 мг п =41 торасемид 20-10 мг п = 42

До лечения абс. (%) 32 нед абс. (%) ¡V р До абс. (%) 32 нед абс. (%) № Р

>90 8 (19,1) 8 (19,1 -3 >0,054 8 (19,1) 10 (23,8 -194 < 0,020\=

60-89 28 (66,7) 32 (76,2 28 (66,7) 32 (76,2

30-59 6 (14,3) 1 (4,8) 6 (14,3) -

Примечание: различия показателей до лечения и через 32 недели лечения торасемидом и фуросемидом определены по критерию Вилкоксона. Различия между подгруппами по СКФ по критерию у2 у больных ХСН получавших торасемид и фуросемид недостоверны.

При длительном применении торасемида на 32-й неделе наблюдения отмечено достоверно более выраженное снижение уровня натрийу-ретического пептида (BNP), чем при применении фуросемида в комплексной терапии ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ.

Отмечено достоверное улучшение клинического течения ХСН при ИБС и ХОБЛ, которые проявились снижением частоты госпитализаций и переходом большинства пациентов в более легкий ФК ХСН по тесту шестиминутной ходьбы (рис. 8 и 9).

Рис. В. Функциональные классы ХСН на фоне приема торасемида и фуросемида в комплексном лечении ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ у мужчин

до 4 нед 24 мед 32 над

Рис. 9. Функциональные классы ХСН у женщин на фоне приема торасемида и фуросемида в комплексном лечении ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ у женщин

Следует отметить, что у женщин клиническое улучшение было более выраженным и наступало раньше, чем у мужчин.

выводы

1. Декомпенсация ХСН у госпитализированных в терапевтический стационар больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ регистрируется у 62% у мужчин и 75% женщин. Средний возраст женщин с ХСН при сочетании ИБС и ХОБЛ составил 68,9 лет, средний возраст мужчин 62,4 лет.

2. При ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ в сопоставимых возрастных фуппах в процессе ремоделирования сердца у женщин дилатация левых камер сердца более выражена, чем у мужчин, что обусловлено более высокой частотой постинфарктного кардиосклероза и тяжелой системной артериальной гипертензии; у мужчин размеры правых камер сердца и уровень легочной гипертензии превышают соответствующие показатели женщин, что обусловлено более тяжелыми бронхообструктивными нарушениями.

3. В комплексном лечении сердечной недостаточности у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ применение петлевого диуретика торасе-мида сопровождается более выраженным уменьшением левых и правых камер сердца, снижением системной и легочной гипертензии, компенсацией сердечной недостаточности, чем применение петлевого диуретика фуросемида.

4. Длительное 32-недельное применение торасемида в комплексной терапии ХСН сопровождается достоверным повышением толерантности к физической нагрузке по тесту шестиминутной ходьбы, увеличением систолической функции левого желудочка на 8,8% и правого желудочка на 7,8%, улучшением диасголических свойств миокарда, обратным ремоделированием левого и правого желудочков.

5. Применение торасемида в комплексной терапии сердечной недостаточности у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ более эффективно и безопасно, как у мужчин, так и у женщин, во всех возрастных фуппах, чем применение фуросемида.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ХСН у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ после купирования обострения ИБС и ХОБЛ в комплексной терапии ХСН, включающей Р1-селективные адреноблокаторы (бисопролол 2,5-5 мг) и ингибитор ИАПФ (спираприл 6мг) целесообразно назначить на постоянный прием петлевой диуретик торасемид со свойствами антагониста альдостерона с целью компенсации ХСН и повышения толерантности к физической нагрузке.

2. В начале лечения ХСН при выраженных явлениях декомпенсации торасемид может быть назначен в дозе 20 мг в сутки до исчезновения отеков и застойных явлениях в легких. После исчезновения отеков и/или застойных явлений в легких больной длительное время, не менее, чем в течение 24 недель, должен принимать поддерживающую дозу торасемида от 5 до 15 мг в сутки, при которой средняя доза торасемида составляет 12,5 мг в сутки на фоне комплексной терапии ИБС, ХОБЛ и ХСН.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

*1. Клиническое течение ишемической болезни сердца и метаболические нарушения у мужчин и женщин пожилого возраста на фоне сахарного диабета II типа / Э.К. Иосифова, М.А. Попова, Е.О. Гордеев, Е.В. Соколова // Вестник СПб. гос.мед.академии им. И.И. Мечникова. - 2008. - № 3/1 (28). - С. 118-120.

2. Клиническое течение хронической сердечной недостаточности у мужчин и женщин пожилого возраста при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких на фоне применения петлевого диуретика торасемида / Э.К. Иосифова, М.А. Попова // Тезисы докладов межд. конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2009. - С. 196-197.

3. Повышение эффективности лечения хронической сердечной недостаточности у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких / Э.К. Иосифова, М.А. Попова // Вестник СурГПУ. - 2009. - №1(4). ~ С. 66-73.

4. Клиническое течение хронической сердечной недостаточности при сочетании ишемической болезни сердца и хронического обструк-тивного бронхита при длительном лечении торасемидом / Э.К. Иосифова, М.А. Попова // Сборник материалов IV съезда кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики - к высоким технологиям». - Ханты-Мансийск, 2009. - С. 179-181.

5. Клиническая эффективность применения торасемида в лечении хронической сердечной недостаточности у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких / Э.К. Иосифова // Материалы IX окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века». - Сургут: Изд-во СурГУ, 2009. - С. 160-162.

6. Динамика клинических и биохимических показателей у больных с хронической сердечной недостаточностью при сочетании ишеми-ческой болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких на фоне приема торасемида / Э.К. Иосифова // Сб. тр. V Национального конгресса терапевтов. - М., 2010. - С. 114.

7. Клиническая оценка эффективности и безопасность применения петлевого диуретика торасемида у мужчин и женщин пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких / Э.К. Иосифова, М.А. Попова, H.H. Терентьева // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. - С. 356-357.

8. Кардиоренальные взаимоотношения на фоне применения торасемида у больных с хронической сердечной недостаточностью / Э.К. Иосифова, М.А. Попова, H.H. Терентьева // Академический журнал Западной Сибири. Материалы IV научно-практической конференции с межд. участием «Инновационные технологии в медицине». - Хургада, 2010. - С. 29-30.

9. Динамика показателей системной и периферической гемодинамики при использовании спираприла, фозиноприла и эналапрнла у пациентов с сочетанием ИБС и ХОБЛ / H.H. Терентьева, М.А. Попова, Э.К. Иосифова // Академический журнал Западной Сибири. Материалы IV научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине». - Хургада, 2010.-С. 33-34.

10. Диагностика частоты и структуры хронической обструктивной болезни легких при сочетании ишемической болезни сердца и метаболического синдрома у мужчин в разных возрастных группах / Э.К. Иосифова, М.А. Попова, H.H. Терентьева // Сборник тезисов докладов V Национального конгресса терапевтов. - М., 2010. -С. 228.

11. Частота встречаемости метаболического синдрома и сахарного диабета 2-го типа при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких у мужчин / H.H. Терентьева, М.А. Попова, Э.К. Иосифова // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. - № 3 - С. 396.

12. Динамика клинических симптомов у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и бронхиальной астмы при лечении иваб- « радина и верапамила / H.H. Терентьева, М.А. Попова, Л.А. Фро-ленкова, Э.К. Иосифова // Академический журнал Западной Сибири.-2011.-№ 2. - С. 47-48.

*13. Метаболические нарушения при хронической сердечной недостаточности у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и

хронической обструктивной болезни легких / Э.К. Иосифова, М.А. Попова, H.H. Терентьева, И.В. Турченко // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - № 3. - С. 26-29.

14. Метаболический синдром и сахарный диабет 2 типа у мужчин с сочетанием ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких / H.H. Терентьева, М.А. Попова, Л.А. Фро-ленкова, Э.К. Иосифова // Академический журнал Западной Сибири. -2011. -№ 2. - С. 37.

*15. Клинические особенности инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп / Э.К. Иосифова, М.А. Попова, О.Ф. Банникова, И.В. Турченко, A.B. Максименко // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. -№ 3. - С. 49-53.

* отмечены публикации в изданиях, входящих в перечень ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

кдо - конечный диастолический объем

лг -легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ОФВ, - объем форсированного вдоха

пике - постинфарктный кардиосклероз

пж - правый желудочек

пп - правое предсердие

сд - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

сн - сердечная недостаточность

ТФН - толерантность к физической нагрузке

тшх - тест шестиминутной ходьбы

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

хле - хроническое легочное сердце

хен - хроническая сердечная недостаточность

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

чсс - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

ВЫР -натрийуретический пептид

н - критерий Крускала-Уоллиса

Г5 - корреляция Спирмена

\У - критерий Вилкоксона

X2 - критерий хи-квадрат

А - степень изменения

Иосифова С^^Ц^ Элевтерия Константиновна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 06.12.2011 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,3. Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ П-87.

Отпечатано полиграфическим отделом издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Энергетиков, 8. Тел. (3462) 76-30-67.

ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, пр. Ленина, 1. Тел. (3462) 76-29-00, факс (3462) 76-29-29.