Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Повторные операции при злокачественных опухолях печени

На правах рукописи

Иванов Антон Александрович

Повторные операции при злокачественных опухолях печени. 14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

0034В38 ГЬ

003463876

Работа выполнена в ГУ Российском онкологическом научном центре имени Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Патютко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор П.Г.Брюсов

Доктор медицинских наук, профессор Д.В.Комов

Ведущее учреждение:

ГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

Защита диссертации состоится

ил

« Уз » —_2009 г. в \ > часов на заседании

Диссертационного совета (Д.001.017.01)

в ГУ Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН.

«¿4 » ор^и

Автореферат разослан « с ^ » ^—о---_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор / Ю.В.Шишкин.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Среди злокачественных новообразований печени, метастатическое поражение ее встречается в клинической практике достаточно часто. Установлено, что примерно у каждого третьего онкологического больного, независимо от локализации первичной опухоли встречаются метастазы в печени, а при локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, частота метастазирования возрастает до 50% [Комов Д.В., Патютко Ю.И., Curtiss S.I., Doci R., Weiss L.]. Гепатоцеллюлярный рак занимает пятое место у мужчин и восьмое место у женщин среди всех злокачественных новообразований в мире.

Среди больных, которые подверглись резекции печени по поводу метастазов и первичного опухолевого поражения, в отдаленные сроки нередко возникают новые очаги в печени, а также внепеченочные метастазы. Часть из этих больных может быть повторно подвергнута оперативному лечению, т.к. печень может оставаться единственным проявлением заболевания [Патютко Ю.И., Asbun H.J., Fong Y., Millikan K.W.].

Диагностика рецидивного злокачественного опухолевого поражения печени у ранее оперированных больных может представлять большие трудности в связи с нарушением нормальной топографической анатомии вследствие ранее перенесенного оперативного лечения [Fong Y., Holm А., Hughes KS, Iwatsuki S., Millikan K.W., Pedersen I.K., Wanebo HJ.], со скудными клиническими проявлениями, малыми размерами опухолевых узлов и их внутрипаренхиматозным расположением.

Лечение больных рецидивным злокачественным поражением печени является трудной задачей. Оно включает хирургическое лечение, лучевую терапию, химиотерапию, иммунотерапию [Ballantyne G.H., Bengtsson G., De Brauw L.M., Finan P.J., Isenberg J., Jaffe B.M., Pougier P., Scheele J., Stangl R., Yonemura Y.]. Метод лечения выбирается в зависимости от общего состояния

больного, возраста, гистологической характеристики первичной опухоли, размеров, анатомической локализации и соотношения с соседними органами, количества опухолевых узлов в паренхиме, от состояния паренхимы в целом, наличия цирроза, вирусного гепатита В, С и др.

Оценивая прогноз в лечении рецидивов опухолевого поражения печени у ранее оперированных больных, многие авторы выделяют перечень следующих факторов, влияющих на продолжительность жизни: пол, стадия первичной опухоли, количество печеночных метастазов, интервал между временем удаления первичной опухоли, появлением метастазов и возникновением рецидива после хирургического лечения, количество метастатических узлов, типы резекций, расстояние от края резекции до опухоли, стадия метастатического поражения печени [Вегпеу Т., Fong Y., Fujita S., Jaeck D., Staren E.D., Scheele J., Seifert J.K., Sugihara К].

Средняя продолжительность жизни у ранее оперированных больных при возникновении рецидива в печени и отсутствии дальнейшего лечения составляет в среднем один год, пятилетняя выживаемость равна нулю. У пациентов после повторного оперативного удаления опухоли этот показатель достигает 30% [Патютко Ю.И., Ballantyne G.H., Franco D., Fujita S., Jaeck D., Levitan N., Lyass S., Minagawa M., Weber J.C.].

В отличие от впервые возникшего первичного и метастатического поражения печени, когда известна тактика лечения, выполнено большое количество исследований на достаточном клиническом материале, при лечении рецидивов опухолевого поражения печени у ранее оперированных больных нет общепринятой концепции [Fong Y., Nadig D.E., Tuttle Т.М.]. Достаточно сказать, что в отечественной литературе мы не встретили ни одного сообщения, посвященного данной проблеме. Имеющиеся публикации иностранных авторов разрознены, малочисленны и, зачастую, противоречивы [Fong Y., Fujita S., Holm А.]. Не разработаны подходы в должной степени к лечению рецидивного злокачественного поражения печени, какие из данной группы больных подлежат оперативному лечению,

оперативному лечению в плане комбинированной терапии, не подлежат хирургическому лечению. Важным вопросом остается изучение не только продолжительности безрецидивного периода после первой операции, но и его влияние на прогноз после повторной операции. Анализ локализации рецидива заболевания поможет четко определить стратегию при резекции печени и выбрать рекомендации для определения объема вмешательства, локализации и срока ожидаемого прогрессирования заболевания.

Цель исследования:

Улучшить выживаемость больных первичным и метастатическим раком печени путем выполнения повторных вмешательств на печени при возникновении рецидива заболевания.

Задачи исследования.

1. Изучить закономерности и частоту возникновения рецидива злокачественного опухолевого поражения печени после ранее выполненной резекции печени.

2. Дать сравнительную оценку непосредственным результатам повторного хирургического лечения больных с рецидивным опухолевым поражением печени.

3. Изучить и дать сравнительную оценку отдаленным результатам хирургического и комбинированного лечения больных с рецидивом злокачественных опухолей печени.

4. Определить основные прогностические факторы в лечении больных с рецидивом злокачественных опухолей печени после хирургического лечения.

5. На основании проведенного анализа выработать оптимальную тактику выбора метода лечения больных с рецидивным опухолевым поражением печени.

Научная новизна работы:

Впервые в отечественной практике проведен анализ уникального клинического материала, включающего 75 больных, подвергшихся повторным резекциям печени в связи с ее опухолевым поражением.

Впервые представлен ряд технических особенностей и новшеств при выполнении повторных резекций печени, в частности использование приставки Habib Sealer для безопасного рассечения паренхимы печени.

Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения больных с опухолевым поражением печени после первичных и повторных резекций и показано отсутствие увеличения числа осложнений и летальности после повторных вмешательств, что явилось одним из аргументов в пользу расширения показаний к выполнению подобных операций.

Показана относительная безопасность выполнения повторных обширных резекций печени, а также комбинированных вмешательств.

Впервые проведен тщательный анализ отдаленных результатов лечения повторно оперированных больных в зависимости от целого ряда факторов. Показано статистически достоверное влияние на выживаемость таких факторов, как размер опухоли и количество опухолевых узлов при первой резекции печени, интервал между первой и второй резекцией, размер и количество узлов о время второй операции и ряда других. Доказана эффективность повторных вмешательств.

Впервые представлены данные о результатах повторных резекций при метастазах неколоректального рака. 5- летняя выживаемость в этой группе достигла 56,9%.

Научно-практическая значимость работы:

Определение оптимальной тактики лечения больных с рецидивом опухолевого поражения культи печени способствует повышению эффективности лечения этого тяжелого контингента больных, до сих пор, в большинстве случаев, получающих лишь симптоматическую терапию.

Проведено изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных. На основании полученных данных в зависимости от морфологического строения опухоли, количества опухолевых узлов, их размеров и топического расположения в печени, сроков безрецидивной выживаемости, уровня опухолевых маркеров и прочих факторов сформированы группы, определяющие тактику лечения больных:

1. Группа больных, которым показано выполнение повторной резекции по поводу возникновения рецидива в остающейся культе печени.

2. Группа больных, которым показано выполнение повторной резекции по поводу возникновения рецидива в остающейся культе печени в плане комбинированного лечения.

3. Группа больных, которым выполнение повторной резекции по поводу возникновения рецидива в остающейся культе печени нецелесообразно.

Подобная классификация поможет в выработке правильного подхода к лечению больных, имеющих наличие резерва после резекции печени.

Внедрение в практику:

Результаты работы внедрены в практику ГУ Онкологический Научный Центр им. H.H. Блохина РАМН.

Апробация работы:

Диссертация апробирована 03.10.2008г. на совместной научной конференции с участием хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отделения радиохирургии, хирургических отделений абдоминальной онкологии и колопроктологии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Структура и объем диссертации:

Работа изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 19 рисунками. Указатель литературы представлен 108 источниками, из них 50 - отечественные авторы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследовании.

В хирургическом отделении ОППЖ с 1990 по 2007гг. произведено 890 операций на печени различного объема в связи с ее опухолевым поражением. Из этого числа 75 больным произведены повторные резекции печени, что составило 8,4%. Данные пациенты составили основную группу нашего исследования. Для выявления особенностей послеоперационного течения и осложнений у этих пациентов, а также отдаленных результатов и сравнения их с аналогичными результатами при первичных резекциях печени, была сформирована контрольная группа больных из 104 человек. В нее вошли пациенты, оперированные в нашем отделении в 2001-2003гг. Этот период выбран в связи с возможностью получения результатов 5-летней выживаемости у лиц, оперированных в указанный срок. Таким образом, общая группа больных, вошедших в анализ, составила 179 человек.

Возраст больных основной группы колебался от 10 до 70 лет, средний возраст 47,7±10,9 лет. Мужчин было 36%, женщин 64%.

Вид опухоли, по поводу которой производилась резекция печени, представлена в таблице № 1.

Таблица № 1. Распределение больных по виду опухолевого поражения.

Характер Основная группа Контрольн. группа

опухоли абс. числ % абс. число %

Первичный рак 21 28 15 14,4

М1э колорект. рака 39 52 75 72,0

неколорект. рака 15 20 14 13,5

Всего 75 100,0 104 100,0

Пациенты, объединенные в подгруппу «метастазы неколоректального рака» имели самую разную первичную локализацию опухоли в основной подгруппе: карциноид поджелудочной железы, тонкой кишки или желудка -5, рак коры надпочечника - 3, рак желчного пузыря - 2 и по одному больному - рак пищевода, желудка, почки, полового тяжа, ГИСТ желудка. В контрольной группе спектр опухолей аналогичный.

В обеих группах преобладают больные, оперированные по поводу метастазов колоректального рака. Они составили более половины всех оперированных. ПРП и метастазы НКРР имели равный удельный вес в обеих группах.

В группе больных с метастазами колоректального рака у подавляющего числа больных (86,4% в основной и 82,5% в контрольной группе) первоначальная опухоль локализовалась в левых отделах толстой кишки.

В основной группе пациентов с метастатическим поражением печени (МКРР и МНКРР) синхронные операции имели меньший удельный вес (35,9% и 33,3%) по сравнению с метахронными (64,1% и 66,7%).

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли в печени при первой резекции выглядело следующим образом. В основной группе пациентов правая доля была поражена в 49,7%, изолированное поражение левой доли печени отмечено у 35,1% пациентов, а билобарное поражение в 15,2% случаев.

Как при первичных, так и при метастатических опухолях в обеих группах больных преобладающее большинство пациентов оперированы при солитарных очагах в печени. Несколько больший их удельный вес в основной группе косвенно свидетельствует о том, что эта когорта имеет относительно лучший прогноз, поэтому вновь возникший рецидив опухоли чаще удается подвергнуть оперативному лечению. Тем не менее даже если первая операция произведена при билобарном поражении у сравнительно небольшого числа пациентов остается шанс для повторного вмешательства.

Очаги относительно небольшого размера (5см и менее) в основной группе (59,4%) при всех видах опухоли имели значительно больший удельный вес, чем в контрольной (13,9%). Это обстоятельство свидетельствует о том, что при меньшей распространенности опухолевого процесса шанс выполнения повторной операции на печени при возникновении рецидива значительно возрастает.

Экономные резекции печени значительно преобладали перед обширными (соотношение 2,1:1). В контрольной группе мы имели обратное соотношение (1:4,7). Данное обстоятельство свидетельствует о том, что после экономной резекции возможность произвести повторное вмешательство по целому ряду причин значительно выше.

Кроме перечисленных клинических характеристик, имевших место в момент первой операции на печени, нами изучены при ПРП еще такие параметры, как, степень дифференцировки опухоли и характер ее роста. При

этом оказалось, что высокодифференцированные опухоли имели место у 7 больных, умеренно-дифференцированные - у 6, низкодифференцированные - у 8. В контрольной группе отмечен больший удельный вес умеренно и особенно низкодифференцированных опухолей. По характеру роста трабекулярный тип наблюдался у 56,2%, псевдожелезистый - у 12,5%, плеоморфный у 25% и фиброламелярный - у 6,3%. В контрольной группе выявлено такое же соотношение.

При метастатическом колоректальном раке печени дополнительно нами изучены: стадия первичной опухоли кишки и интервал между операцией на первичном очаге и резекцией печени. У 18,4% больных была II стадия, у 23,7% - III стадия и у 57,9% - IV стадия заболевания. В контрольной группе распределение по стадиям было аналогичным. Интервал между операцией на толстой кишке и резекцией печени выглядел следующим образом: синхронно оперировано 14 больных (35,9%), в интервал до 6 мес. - 5 (12,8%)), от 6 до 12 мес. - 9 (23%), > 12мес. - 11 (28,2%) пациентов. В контрольной группе эти цифры составили 6 больных (8,01%), 20 (26,6%), 14 (18,7%) и 35 больных (46,6%) соответственно.

При метастатическом раке печени повторные операции производились чаще в интервале 6-12мес., а при первичном раке печени — в интервале более 1 года. В целом же в срок позже 1 года после первой операции на печени оперировано сравнительно немного больных - 33,5%.

У 56,7% больных рецидивная опухоль локализовалась в правой доле, в то время как левая доля была поражена у 20,2% пациентов. Раньше мы показали, что у этих больных при первой операции также преобладали опухоли правой половины печени (49,2% против 35,2%). Следовательно, рецидив заболевания после первичной резекции печени чаще возникает вновь на той же половине печени, которая подверглась хирургическому вмешательству. Эти данные свидетельствуют в пользу обширных резекций во время первой операции - при условии удаления всей правой доли возможность появления в ней рецидивной опухоли просто исключается.

Довольно значительную группу (6 наблюдений) составили больные, у которых повторная операция была произведена по поводу выявления конгломерата лимфатических узлов в воротах печени. Во всех случаях первая операция произведена в связи с наличием ГЦР, причем опухоль локализовалась в левой половине печени. Поскольку технические особенности выполнения лимфдиссекции ворот близки к повторным резекциям печени, мы включили данных больных в анализируемую группу.

При всех видах опухоли повторная операция производилась как при наличии солитарных, единичных так и множественных узлов, удельный вес которых составил 14,3% - 26,6% от всех повторных резекций. Наивысший показатель отмечен при метастазах неколоректального рака, ибо при этой ситуации чаще всего не имеется возможности проведения достаточно эффективной химиотерапии.

Чаще всего повторные резекции произведены при опухолях до 5 см в наибольшем диаметре (40,0% - 69,2%), но у достаточно большого числа пациентов (до 20%), операции произведены при опухолевых узлах, превышающих 10см. Возможность выполнения повторной резекции печени при больших размерах опухолевого узла имела место лишь в тех случаях, когда первая операция носила экономный характер (резекция в пределах 1-2 сегментов или ушивание опухоли при ее разрыве). После обширных резекций печени повторные вмешательства при больших размерах опухолевого узла, как правило, невозможно за редким исключением, когда узел растет преимущественно внепеченочно.

Важнейшим моментом является характер повторной операции. Эти данные представлены в таблице № 2

Таблица № 2

Характер повторной операции

Характер опухоли

Характер операции ПРП МКРР МНКРР Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс %

Экон резекц. правой 7 33.3 12 30,8 6 40 25 33,3

доли.

Обширн. резекц. правой 4 19 12 30,8 6 40 22 29,3

доли.

Экон. резекц. левой доли 3 14,3 9 23 2 13,3 14 18,7

Обширн. резекц. левой

доли 1 4,8 5 12,8 - - 6 8

Билобарн. резекц. . 1 2,6 1 6,7 2 2,7

Лимфодиссекция 6 28,6 - - - - 6 8

Всего 21 100 39 100 15 100 75 100,0

Непосредственные результаты повторных операций

Выяснить переносимость повторных резекций печени явилось одной из главных задач нашей работы. Плохие непосредственные результаты при сложных и травматичных оперативных вмешательствах всегда являлись существенным тормозом в их широком внедрении в клиническую практику. Общая характеристика послеоперационных осложнений как в основной, так и в контрольной группах, представлена в таблице № 3.

Как видно из таблицы, в основной группе у 32 больных возникло 35 осложнений, что составило 42,7% по отношению ко всем оперированным. В контрольной группе мы получили абсолютно идентичный показатель - 40,4%.

Уже одно это обстоятельство свидетельствует в пользу выполнения повторных операций.

Таблица № 3 Общая характеристика осложнений

Характер осложнений Основная группа (п=75) Контр.гр (п=104)

абс. число % абс. число %

Желчный свищ 11 14,6 6 5,8

Мех. желтуха 1 1,3 1 0,96

Нагноение п/о раны 1 1,3 1 0,96

Несост. анастомозов 0 - 1 0,96

ОНМК* 0 - 1 0,96

Панкреатит 1 1,3 2 1,9

Печеночн. недостаточн. 1 1,3 2 1,9

Плеврит 9 12,0 15 14,4

Пневмония 6 7,9 4 3,8

Поддиафрагм. абсцесс 3 4,0 7 6,7

Эвентрация 0 - 1 0,96

Подкапс. гематома 0 - 1 0,96

Тонкокишечн. непрох. 0 - 1 0,96

Перфорац. 12ПК 1 1,3 0 -

Билома 1 1,3 0 -

Всего 35(32ч.) 42,6 43(42ч) 40,0

• ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

При анализе спектра послеоперационных осложнений (Таблица №3) обращает на себя внимание тот факт, что удельный вес в обеих группах одинаков (разница в пределах статистического колебания показателей). Только количество желчных свищей в основной группе оказалось выше, чем

в контрольной - 14% по сравнению с 5,8% (р=0,04). Данное обстоятельство можно объяснить большей травматичностыо повторных вмешательств, и наличием у них более значительной поверхности резецированного участка печени, требующей особенно тщательного ее ушивания.

Удельный вес осложнений после экономных резекций печени оказался одинаковым в обеих группах - 28,9% и 29,4% соответственно. После обширных резекций в основной группе больных он несколько выше, чем в контрольной - 60,7% по сравнению с 41,3%. Хотя разница статистически недостоверна (1 = 1,7, р > 0,05) это связано скорее всего с небольшим числом обширных резекций в основной группе (28 больных). Следовательно, повторные вмешательства в объеме гемигепатэктомии протекают значительно тяжелее, чем подобный вид вмешательств у неоперированных ранее больных.

Частота возникновения послеоперационных осложнений оценивалась, как у всей исследуемой группы в целом, так и в отдельных группах пациентов, дифференцированных в зависимости от локализации первичной опухоли (Таблица № 4).

Таблица № 4 . Частота послеоперационных осложнений в зависимости от локализации первичной опухоли.

Характер поражения Основная группа Контрольная

абс. число % абс. число %

1. Первичный рак 8(21)* 38 5(15) 33,3

2.МКРР 17(39) 43,6 30(75) 40

3. МНКРР 7(15) 46,7 7(14) 50

Всего 32(75) 42,7 42(104) 40,4

* В скобках указано общее количество пациентов в данной группе.

Во всей основной группе среди 75 оперированных больных летальный исход имел место в 1 наблюдении, что составило 1,3%. В контрольной группе этот показатель оказался равным 2,9%, т.е. аналогичным (разница статистически недостоверна, р > 0,05). Полученные нами данные являются серьезным достижением, ибо, как показано в литературном обзоре только в 2-х исследованиях (В.ЫогсШпег ег а1., 1994 - 0,9% и Ы.Ас1ат е1 а1., 1997- 0%) имели лучшие показатели. У других авторов даже в последние годы показатель летальности при повторных резекциях печени достигает 3,0% -7,0%.

Отдаленные результаты повторных операции

Анализ отдаленных результатов лечения целесообразно проводить раздельно в зависимости от характера первичного заболевания. Поэтому мы выделили три группы пациентов: 1) первичный рак печени, 2) метастазы колоректального рака, 3) метастазы неколоректального рака. Разумеется, что в 3-ей группе анализ результатов было бы правильно проводить также в зависимости от вида опухоли, но поскольку при различных нозологических формах оперировано слишком малое число больных, мы были вынуждены объединить их в одну группу.

Первичный рак печени

В число анализируемых больных вошли 16 пациентов основной и 15 контрольной групп. Все они имели гепатоцеллюлярный рак печени. Общая выживаемость в этих группах представлена в таблице № 5. Как видно из таблицы, выживаемость после повторных резекций печени при первичном раке абсолютно идентичная показателям при первичной резекции печени. Этот факт является веским аргументом в пользу расширения показаний для повторных операций на печени во всех случаях, когда это технически возможно

Таблица №5

Выживаемость при ПРП в основной и контрольной группах

Выживаемость группа

основная контрольная

1 год 94,8±6,8% 96,4±7,4%

3 года 63,5±13,6% 65,2±10,4%

5 лет 40,3±5,7% 42,2±4,7 %

медиана 43 мес. 45 мес.

Нами изучена зависимость выживаемости от количества узлов в печени при первой операции; если при солитарных узлах 5 лет прожили 55,5 - 57,3% больных, то при множественных узлах этот срок не прожил ни один больной. Весьма важно подчеркнуть, что количество узлов при первой резекции печени влияет на выживаемость при второй операции на печени. По-видимому, если первая резекция печени производилась при наличии ее множественного поражения, повторная операция имеет ограниченные показания.

Размер опухоли при первой операции имеет существенное влияние на прогноз, хотя она выражена в меньшей степени, чем количество опухолевых узлов; при опухоли до 10см 5-летняя выживаемость составила 51,4% в основной и 56,4% в контрольной группах. При больших размерах эти показатели составили 32.1% и 30,1% (разница статистически достоверна,

р=0,02). Степень дифференцировки опухоли оказала влияние на выживаемость больных ГЦР - в обеих группах 5-летняя выживаемость и медиана выживаемости оказались достоверно (р=0,02) лучше при высокодифференцированных опухолях.

Интервал между операциями оказал существенное (р=0,007) влияние на прогноз — если вторая операция была произведена в срок больше чем 1 год после первой резекции печени, то 5-летняя выживаемость составила 48,4%, медиана 49 мес. При выполнении повторной операции меньше чем через полгода после первичной резекции эти показатели составили 21,2% и 20 мес.

Отмечается выраженная тенденция ухудшению результатов по мере увеличения размеров опухоли при повторной операции, и хотя мы не получили достоверной разницы (р=0,07) это объясняется небольшим количеством больных в каждой группе. Если объединить первые две группы в одну, то полученная разница (41,3% и 14,8%) становиться статистически достоверной (р < 0,05).

Количество опухолевых узлов в печени является важным прогностическим фактором. При солитарном поражении 5-летняя выживаемость достигла 52.6%, медиана 54 мес. (разница статистически достоверна, р=0,004).

Метастазы колоректалыюго рака

При метастазах колоректального рака повторно оперировано 39 больных и все они были прослежены в отдаленные сроки. В контрольной группе больных (75 человек) прослеженность составила 86,7 %.

Как видно из таблицы № 6, отдаленные результаты повторных резекций печени абсолютно идентичны таковым при первичной резекции печени. Разумеется, что в группу больных для повторных операций вошли тщательно отобранные пациенты, те у кого размеры опухоли и число опухолевых узлов позволяло выполнить повторную операцию

Таблица № 6

Выживаемость больных после повторных резекций печени и в контрольной

группе

Группа больных Выживаемость

1г. Зг. 5лет медиана

Основная п=39 95,8±6,0% 46,9±9,4% 34,6± 11,8% 38,0 мес.

Контрольная п=75 98,8±3,7% 57,2±6,5% 37,5±7,7% 40,6 мес.

Влияние на прогноз размера опухоли при первичной резекции печени общеизвестно. Поэтому мы получили достоверную разницу в показателях 5-летней выживаемости (45,9% уб 35,4%; р<0,05 и 47 мес. уб 30 мес., р<0,05).

Показатели выживаемости в зависимости от количества опухолевых узлов при первой операции в основной и контрольной группах оказались идентичными: выявлена достоверная разница в 5-летней выживаемости и в медиане выживаемости в зависимости от количества опухолевых узлов при первой резекции печени (р=0,039).

В обеих группах выявлена статистически достоверная разница в показателях - при синхронных операциях выживаемость выше, чем при метахронных (р=0,048). Поэтому мы являемся сторонниками выполнения синхронных операций, даже если необходимый объем резекции печени представляет собой обширные вмешательства.

Выживаемость при локализации рецидивной опухоли в правой и левой долях практически одинаковая при незначительной тенденции к лучшей

выживаемости в правой доле (р>0,05). Эта же незначительная тенденция отмечена ранее при анализе результатов первичных резекций печени. В то же самое время имеется значительное ухудшение выживаемости при билобарном поражении, когда 5-летняя выживаемость составила лишь 11,6%, а медиана 14 мес. (разница по сравнению с монолобарным поражением статистически достоверна (р~0,0049).

При сравнении отдаленных результатов в зависимости от размера опухоли при повторной резекции нами получена достоверная разница в показателях 5-летней выживаемости и медиане между всеми тремя группами больных (р<0,05) - чем больше размер опухоли, тем хуже результаты.

При оценки отдаленных результатов в зависимости от количества опухолевых узлов при повторной операции получена выраженная статистически достоверная разница в выживаемости (р<0,05) в зависимости от числа опухолевых узлов. Естественно, что при солитарном узле получены наилучшие результаты - 42,4% больных пережили 5-летний срок, а медиана выживаемости составила 41 мес, тогда как при множественных метастазах эти показатели составили 19,2% и 17 мес.

Степень радикальности операции явилась одним из важнейших критериев, влияющих на прогноз. По важности ни один из изученных ранее факторов не оказал столь значимого влияния на выживаемость с высокой степенью достоверности (р=0,024). Полученные данные наводят на мысли о нецелесообразности выполнения повторных операций при невозможности добиться Яо степени радикальности, ибо полученную продолжительность жизни (16,9% 3-х летней выживаемости при медиане равной 19 мес.) можно получить, применяя современные схемы химиотерапии.

Метастазы пеколоректалыюго рака

Отдаленнее результаты повторных резекций печени во всей группе пациентов с метастазами неколорекального рака составили: 1 год прожили 86.7±0,8% больных, Згода - 75,8±1,3% и 5 лет - 56,9±1,9%, медиана оказалась равной 54,3 мес. Следовательно, мы имеем вполне приемлемые результаты лечения и в этой группе больных.

Поскольку провести детальный анализ различных прогностических факторов не представляется возможным из-за небольшого числа наблюдений, мы ограничились констатацией продолжительности жизни у каждого оперированного больного

Выводы

1. Среди больных, подвергшихся повторным резекциям печени, первое место по частоте заняли больные с метастазами колоректального рака (52%), причем у подавляющего числа больных (86,4%) первичная опухоль локализовалась в левых отделах толстой кишки. Затем следовали первичный рак печени (28%) и метастазы неколоректального рака (20%). Критическими, с точки зрения возникновения рецидивов, является период в течение года после первой резекции печени (66,7%). В эти сроки больные заслуживают особого внимания в плане профилактического обследования печени.

2. Выполнение повторных операций в объеме обширных резекций печени сопровождалось достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнений по сравнению с резекциями меньшего объема. Осложнения после обширных резекций возникли у 60,7% больных, осложнения после экономных резекций печени - у 28,9%.

3. Выполнение повторных резекций печени не сопровождалось достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с первичными операциями на печени. Осложнения после повторных резекций возникли у 42,6% больных, осложнения после первичной резекции печени в 40% случаев. Летальность при повторных резекциях составила 1,3%, после первичных резекций - 2,9%.

4. 5-летняя выживаемость больных после повторных резекций печени составила 40,3% при первичном гепатоцеллюлярном раке печени, 34,6% при метастазах колоректального рака и 56,9% при метастазах неколоректального рака. Эти цифры сопоставимы с результатами первичной резекции печени.

5. Интервал между операциями во всех группах оказал существенное влияние на прогноз - если вторая операция была произведена в срок больше чем 1 год после первой резекции печени, то 5-летняя выживаемость в среднем составила 46,4%, медиана 48 мес. При выполнении повторной операции меньше чем через полгода после первичной резекции эти показатели составили в среднем 14,2% и 19 мес.

6. Повторная резекция печени показана всем больным, где она технически выполнима при условии полного удаления всех опухолевых очагов, локализующихся как в самой печени, так и вне ее.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Patutko U.I., Sagaidak I.V., Podluzhny D.V., Ivanov A.A. Long term results of surgery in patients with non-colorectal liver metastasis.// ¡4 Worid Congress of IASG(O), Proceedings - 2004 - Switzerland - P. 184-185.

2. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Бадалян X.B., Иванов А.А., Поддужный Д.В. Повторные операции при злокачественных опухолях печени.// Межрегиональная научно-практическая конференция «Инновационные технологии в онкологии» - г. Иркутск - 24-26 августа 2005г - С. 138-139.

3. Patutko U.I.,Podluzhny D.V., Sagaidak I.V., Pylev A.L., Ivanov A.A. Combined therapy for multiple liver colorectal metastases.// Journal Hepato-Gastroentero-logy, Supplement I. - Abstracts 15 World Congress of IASG (O). -2005,- Prague - P. A126.

4. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Иванов A.A., Косырев В.Ю. Повторные операции при злокачественных опухолях печени.// Материалы IV съезда онкологов и радиологов стран СНГ, 2006г., Баку, стр. 170.

5. Patutko U.I., Sagaidak I.V., Podluzhny D.V., Ivanov A.A. Repeated liver resection for malignant tumourse.// 7th Congress of tne European Chapter of the IHPBA.- 6-9 June 2007. - P.70.

6. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г., Иванов А.А., Поляков А.Н. Повторные операции при злокачественных опухолях печени.// Материалы XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ, «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - 19-21 сентября 2007г.-Санкт-Петербург, С. 140-141

7. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Поляков А.Н., А.А.Иванов. Роль адъювантной химиотерапии при лечении больных с метастазами рака толстой кишки в печени.// XI Российский онкологический конгресс,- Москва-2007.- Материалы конгресса.- С. 52-54.

8. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Поляков А.Н., Иванов А.А., Пономаренко А.А., М.В.Баталова. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени: роль трисегментэктомии Профилактика и лечение злокачественных

новообразований в современных условиях.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.- 3-4июля 2007г.- г.Барнаул. С. 66.

9. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Иванов A.A., Поляков А.Н., Баталова М.В. Повторные операции при злокачественных опухолях печени. Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.- 3-4июля 2007г.- г.Барнаул- С. 65.

10. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г., Иванов A.A., Поляков А.Н., Чучуев Е.С., Пылев A.JI. Роль адъювантной химиотерапии в лечении больных с метастазами колоректального рака в печени.// Материалы XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ, «Актуальные проблемы хирургической гепатологии».- 19-21 сентября 2007г.- Санкт-Петербург.-С. 149.

И. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Иванов A.A., Чучуев Е.С. Повторные резекции печени при гепатоцеллюлярном раке.// Материалы XV

Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ.- 1719 сентября 2008г.- Казань -С. 149.

12. Патютко Ю.И., Пылев A.JL, Сагайдак И.В., Котельников А.Г., Иванов A.A., Поляков А.Н. Современные подходы к лечению метастазов колоректального рака в печени.// Вестник хирургической гастроэнтерологии.- 2008г. -№4. С. 14-28.

Подписано в печать20.02.09 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

_Тираж 100 экз. Заказ № 204_

печатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Актуальность проблемы

В настоящее время одной из актуальных проблем современной онкологии является лечение злокачественных новообразований печени. Хирургическая гепатология - быстроразвивающееся направление в онкологии. Еще в 70-80-е годы XX века резекции печени по поводу злокачественных опухолей производились крайне редко, а послеоперационная летальность приближалась к 50% [6, 8, 30, 31, 37, 110]. Операции сопровождались большой крово-потерей. На рубеже веков представления о возможностях лечения первичных и метастатических опухолей печени коренным образом изменились.

Среди злокачественных новообразований печени, метастатическое поражение ее встречается в клинической практике достаточно часто. Установлено, что примерно у каждого третьего онкологического больного, независимо от локализации первичной опухоли встречаются метастазы в печени, а при локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, частота ме-тастазирования возрастает до 50% [1, 5, 22, 27]. Гепатоцеллюлярный рак занимает пятое место у мужчин и восьмое место у женщин среди всех злокачественных новообразований в мире [42, 60].

Среди больных, которые подверглись резекции печени по поводу метастазов и первичного опухолевого поражения, в отдаленные сроки нередко возникают новые очаги в печени, а также внепеченочные метастазы. Часть из этих больных может быть повторно подвергнута оперативному лечению, т.к. печень может оставаться единственным проявлением заболевания [40, 58, 80].

Важным прогностическим моментом является количество метастатических узлов в печени. Солитарные метастазы диагностируются у 25% больных, множественные — у 25% пациентов и единичные у 50% [3, 10].

Диагностика рецидивного злокачественного опухолевого поражения печени у ранее оперированных больных может представлять большие трудности в связи с нарушением нормальной топографической анатомии вследствие ранее перенесенного оперативного лечения [17, 18, 24, 90], со скудными клиническими проявлениями, малыми размерами опухолевых узлов и их внутрипаренхиматозным расположением.

Лечение больных рецидивным злокачественным поражением печени является трудной задачей. Оно включает хирургическое лечение, лучевую терапию, химиотерапию, иммунотерапию [40, 58, 62]. Метод лечения выбирается в зависимости от общего состояния больного, возраста, гистологической характеристики первичной опухоли, размеров, анатомической локализации и соотношения с соседними органами, количества опухолевых узлов в паренхиме, от состояния паренхимы в целом, наличия цирроза, вирусного гепатита В, С и др.

В последние годы все более широкое применение в лечение пациентов с рецидивом злокачественных опухолей печени находят криодеструкция и высокочастотная термоаблация, как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в сочетании с традиционным хирургическим лечением [40].

Однако лидирующим методом лечения рецидивного опухолевого поражения печени остается хирургическое удаление образований [10, 40, 67].

Оценивая прогноз в лечении рецидивов опухолевого поражения печени у ранее оперированных больных, многие авторы выделяют перечень следующих факторов, влияющих на продолжительность жизни: пол, стадия пер-\ вичной опухоли, количество печеночных метастазов, интервал между временем удаления первичной опухоли, появлением метастазов и возникновением рецидива после хирургического лечения, количество метастатических узлов, типы резекций, расстояние от края резекции до опухоли, стадия метастатического поражения печени [10, 54, 57, 90].

Средняя продолжительность жизни у ранее оперированных больных при возникновении рецидива в печени и отсутствии дальнейшего лечения составляет в среднем один год [15, 36], пятилетняя выживаемость равна нулю. У пациентов после повторного оперативного удаления опухоли этот показатель достигает 30%.

В отличие от впервые возникшего первичного и метастатического поражения печени, когда известна тактика лечения, выполнено большое количество исследований на достаточном клиническом материале, при лечении рецидивов опухолевого поражения печени у ранее оперированных больных нет общепринятой концепции [37, 54, 68, 87, 89, 105]. Достаточно сказать, что в отечественной литературе мы не встретили ни одного сообщения, посвященного данной проблеме. Имеющиеся публикации иностранных авторов разрознены, малочисленны и, зачастую, противоречивы. Не разработаны подходы в должной степени к лечению рецидивного злокачественного поражения печени, какие из данной группы больных подлежат оперативному лечению, оперативному лечению в плане комбинированной терапии, не подлежат хирургическому лечению. Важным вопросом остается изучение не только продолжительности безрецидивного периода после первой операции, но и его влияние на прогноз после повторной операции [76, 102, 107]. Анализ локализации рецидива заболевания поможет четко определить стратегию при резекции печени и выбрать рекомендации для определения объема вмешательства, локализации и срока ожидаемого прогрессирования заболевания.

Цель исследования - улучшить выживаемость больных первичным и метастатическим раком печени путем выполнения повторных вмешательств на печени при возникновении рецидива заболевания.

Для достижения указанной цели сформированы нижеследующие

Задачи исследования:

1. Изучить закономерности и частоту возникновения рецидива злокачественного опухолевого поражения печени после ранее выполненной резекции печени.

2. Дать сравнительную оценку непосредственным результатам повторного хирургического лечения больных с рецидивным опухолевым поражением печени.

3. Изучить и дать сравнительную оценку отдаленным результатам хирургического и комбинированного лечения больных с рецидивом злокачественных опухолей печени.

4. Определить основные прогностические факторы в лечении больных с рецидивом злокачественных опухолей печени после хирургического лечения.

5. На основании проведенного анализа выработать оптимальную тактику выбора метода лечения больных с рецидивным опухолевым поражением печени.

Научная новизна работы:

Впервые в отечественной практике проведен анализ уникального клинического материала, включающего 75 больных, подвергшихся повторным резекциям печени в связи с ее опухолевым поражением.

Впервые представлен ряд технических особенностей и новшеств при выполнении повторных резекций печени, в частности использование приставки Habib Sealer для безопасного рассечения паренхимы печени.

Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения больных с опухолевым поражением печени после первичных и повторных резекций и показано отсутствие увеличения числа осложнений и летальности после повторных вмешательств, что явилось одним из аргументов в пользу расширения показаний к выполнению подобных операций.

Показана относительная безопасность выполнения повторных обширных резекций печени, а также комбинированных вмешательств.

Впервые проведен тщательный анализ отдаленных результатов лечения повторно оперированных больных в зависимости от целого ряда факторов. Показано статистически достоверное влияние на выживаемость таких факторов, как размер опухоли и количество опухолевых узлов при первой резекции печени, интервал между первой и второй резекцией, размер и количество узлов о время второй операции и ряда других. Доказана эффективность повторных вмешательств: 5-летний срок прожили 34,6-40,3% больных; что сравнимо с результатами первичных резекций.

Впервые представлены данные о результатах повторных резекций при метастазах неколоректального рака. 5-летняя выживаемость в этой группе достигла 56,9%.

Научно-практическая значимость работы:

Определение оптимальной тактики лечения больных с рецидивом опухолевого поражения культи печени способствует повышению эффективности лечения этого тяжелого контингента больных, до сих пор, в большинстве случаев, получающих лишь симптоматическую терапию.

Проведено изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных. На основании полученных данных в зависимости от морфологического строения опухоли, количества опухолевых узлов, их размеров и топического расположения в печени, сроков безрецидивной выживаемости, уровня опухолевых маркеров и прочих факторов сформированы группы, определяющие тактику лечения больных:

1. Группа больных, которым показано выполнение повторной резекции по поводу возникновения рецидива в остающейся культе печени.

2. Группа больных, которым показано выполнение повторной резекции по поводу возникновения рецидива в остающейся культе печени в плане комбинированного лечения.

3. Группа больных, которым выполнение повторной резекции по поводу возникновения рецидива в остающейся культе печени нецелесообразно.

Подобная классификация поможет в выработке правильного подхода к лечению больных, имеющих наличие резерва после резекции печени.

выводы

1. Среди больных, подвергшихся повторным резекциям печени, первое место по частоте заняли больные с метастазами колоректально-го рака (52%), причем у подавляющего числа больных (86,4%) первичная опухоль локализовалась в левых отделах толстой кишки. Затем следовали первичный рак печени (28%) и метастазы неколорек-тального рака (20%). Критическими, с точки зрения возникновения рецидивов, является период в течение года после первой резекции печени (66,7%). В эти сроки больные заслуживают особого внимания в плане профилактического обследования печени.

2. Выполнение повторных операций в объеме обширных резекций печени сопровождалось достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнений по сравнению с резекциями меньшего объема. Осложнения после обширных резекций возникли у. 60,7% больных, осложнения после экономных резекций печени — у 28,9%.

3. Выполнение повторных резекций печени не сопровождалось достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с первичными операциями на печени. Осложнения после повторных резекций возникли у 42,6% больных, осложнения после первичной резекции печени в 40% случаев. Летальность при повторных резекциях составила 1,3%, после первичных резекций - 2,9%.

4. 5-летняя выживаемость больных после повторных резекций печени составила 40,3% при первичном гепатоцеллюлярном раке печени, 34,6% при метастазах колоректального рака и 56,9% при метастазах неколоректального рака. Эти цифры сопоставимы с результатами первичной резекции печени.

5. Интервал между операциями во всех группах оказал существенное влияние на прогноз - если вторая операция была произведена в срок больше чем 1 год после первой резекции печени, то 5-летняя выживаемость в среднем составила 46,4%, медиана 48 мес. При выполнении повторной операции меньше чем через полгода после первичной резекции эти показатели составили в среднем 14,2% и 19 мес.

6. Повторная резекция печени показана всем больным, где она технически выполнима при условии полного удаления всех опухолевых очагов, локализующихся как в самой печени, так и вне ее.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди злокачественных новообразований печени, метастатическое поражение ее встречается в клинической практике достаточно часто. Установлено, что у каждого третьего онкологического больного, независимо от локализации первичной опухоли встречаются метастазы в печени, а при локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, частота метастазиро-вания возрастает до 50%. Гепатоцеллюлярный рак занимает пятое место у мужчин и восьмое место у женщин среди всех злокачественных новообразований в мире.

Среди больных, которые подверглись резекции печени по поводу метастазов и первичного опухолевого поражения, в отдаленные сроки нередко возникают новые очаги в печени, а также внепеченочные метастазы. Часть из этих больных может быть повторно подвергнута оперативному лечению, т.к. печень может оставаться единственным проявлением заболевания

По мнению ряда исследователей, сочетание резекции печени с химиотерапией при вторичном опухолевом поражении дают лучшие отдаленные результаты, чем просто химиотерапия. Само по себе хирургическое лечение, при большинстве метастатических опухолей, дает шанс на длительную ремиссию. Однако, как при первичном, так и при метастатическом поражении печени примерно в 25% случаях возникает изолированный рецидив в остающейся части печени. Данный факт зачастую ставит врачей перед выбором тактики дальнейшего лечения этого непростого контингента больных.

Значительно расширились за последние 10-15 лет показания, как к первичным, так и к повторным резекциям печени по поводу опухолевого поражения. Ререзекции печени во всем мире в последнее время стали выполняться гораздо чаще. Количество печатных работ по этой проблематике год от года увеличивается с геометрической прогрессией.

Тем не менее, до настоящего времени оценка результатов этих операций неоднозначна, а показания к повторным резекциям недостаточно унифицированы. Не до конца решен вопрос о рациональной тактике лечения больных с рецидивным опухолевым поражением печени, после ранее выполненной резекции. Именно это и определило наш подход к проведению исследования.

Целью настоящей работы является определить показания и оценить результаты хирургического лечения больных с рецидивным опухолевым поражением печени. На основании проведенного анализа выбрать оптимальную тактику лечения этих больных.

В хирургическом отделении ОППЖ с 1990 по 2007 гг. произведено 890 операций на печени различного объема в связи с ее опухолевым поражением. Из этого числа 75 больному произведены повторные резекции печени, что составило 8,4%. Данные пациенты составили основную группу нашего исследования. Для выявления особенностей послеоперационного течения и осложнений у этих пациентов, а также отдаленных результатов и сравнения их с аналогичными результатами при первичных резекциях печени, была сформирована контрольная группа больных из 104 человек. В нее вошли пациенты, оперированные в нашем отделении в 2001-2003 гг. Этот период выбран в связи с возможностью получения результатов 5-летней выживаемости у лиц, оперированных в указанный срок. Таким образом, общая группа больных, вошедших в анализ, составила 179 человек.

Помимо этих данных для выявления частоты рецидивов опухоли в оперированной печени мы провели дополнительный анализ в группе больных перенесших резекцию печени, у кого удалось точно установить характер прогрессирования заболевания. При первичном раке печени среди 98 больных, оперированных до 2006 г., рецидив заболевания возник у 42,7%, изолированное поражение печени имело место у 19,8%, повторно оперировано 15,6% (средний срок проележенности составил 32,5 мес.).

При метастазах колоректального рака в печень, после ее резекции удалось точно установить локализацию возникшего рецидива у 69 больных. При этом оказалось, что поражение печени наблюдалось у 59,4% больных, оно носило изолированный характер у 33,3%, удалось выполнить повторную резекцию у 23,2% больных. Все представленные показатели близки к литературным, что свидетельствует об объективности наших данных.

В основной группе отмечено некоторое преобладание лиц женского пола, а в контрольной - наоборот, однако это явление носит скорее случайный характер. 54,7% в основной и 76,8% в контрольной группе были больные, старше 50 лет (разница статистически не достоверна, р > 0,05).

Пациенты, объединенные в подгруппу «метастазы неколоректального рака» имели самую разную первичную локализацию опухоли в основной подгруппе: карциноид поджелудочной железы, тонкой кишки или желудка -5, рак коры надпочечника — 3, рак желчного пузыря — 2 и по одному больному - рак пищевода, желудка, почки, полового тяжа, ГИСТ желудка. В контрольной группе спектр опухолей аналогичный.

В обеих группах преобладают больные, оперированные по поводу метастазов колоректального рака. Они составили более половины всех оперированных. ПРП и метастазы НКРР имели равный удельный вес в обеих группах.

Поскольку в литературе есть сведения о влиянии на выживаемость некоторых характеристик первичной опухоли, мы также изучили этот вопрос и включили в анализ ряд параметров, относящихся к первичной опухоли и к первой резекции печени. У подавляющего числа больных в группе метастазов КРР (86,4% и 82,5%) первоначальная опухоль локализовалась в левых отделах толстой кишки.

В обеих группах синхронные операции имели меньший удельный вес. Важным моментом в клинической характеристике опухоли является ее локализация в печени. В контрольной группе больных преобладающей подгруппой лиц были пациенты, у которых резекция печени производилась на правой ее половине, причем эта особенность была характерна для метастатического рака. При ПРП это преобладание составило 2,2 раза, при метастазах КРР - 4,2 раза, а при метастазах НКРР - даже 6,0 раз. В основной группе это преобладание либо отсутствует (ПРП), либо выражено в гораздо меньшей степени (метастазы КРР —1,8 раза, метастазы НКРР - 3.3 раза). Частота би-лобарного поражения в контрольной группе несколько выше. Разница в локализации опухоли в 2-х группах может иметь двойное объяснение. Первое -после левосторонней резекции печени выполнение повторной операции сопряжено с меньшими техническими трудностями, и поэтому делаются чаще. Второе — после операции на правой половине печени рецидив в ней возникает реже, чем после левосторонней резекции в силу анатомических особенностей кровоснабжения печени. Мы склонны считать более вероятной вторую точку зрения.

Как при первичных, так и при метастатических опухолях в обеих группах больных преобладающее большинство пациентов оперированы при соли-тарных очагах в печени. Несколько больший их удельный вес в основной группе косвенно свидетельствует о том, что эта когорта имеет относительно лучший прогноз, поэтому вновь возникший рецидив опухоли чаще удается подвергнуть оперативному лечению. Тем не менее, даже если первая операция произведена при билобарном поражении у сравнительно небольшого числа пациентов остается шанс для повторного вмешательства.

Одним из определяющих моментов для решения вопроса о выборе метода лечения, а также выбора объема операции является размер опухоли. При множественных очагах в печени нами измерялся наибольший очаг. По этому признаку больные распределены на 3 группы: 1) размер опухоли менее или равен 5 см; 2) опухоли размером 6-10 см; 3) опухоли > 10 см в максимальном размере. Очаги относительно небольшого размера (5 см и менее) в основной группе при всех видах опухоли имели значительно больший удельный вес, чем в контрольной. Это обстоятельство наряду с данными, полученными при сравнении операций по количеству метастазов в сравниваемых группах свидетельствует о том, что при меньшей распространенности опухолевого процесса шанс выполнения повторной операции на печени при возникновении рецидива значительно возрастает.

Экономные резекции печени значительно преобладали перед обширными (соотношение 2,1:1). В контрольной группе мы имели обратное соотношение (1:4,7). Данное обстоятельство свидетельствует о том, что после экономной резекции возможность произвести повторное вмешательство по целому ряду причин значительно выше.

Кроме перечисленных клинических характеристик, имевших место в момент первой операции на печени, нами изучены при ПРП еще такие параметры, как, степень дифференцировки опухоли и характер ее роста. При этом оказалось, что высокодифференцированные опухоли имели место у 7 больных, умеренно-дифференцированные - у 6, низко дифференцированные - у 8. В контрольной группе отмечен больший удельный вес умеренно и особенно низкодифференцированных опухолей. По характеру роста трабекулярный тип наблюдался у 56,2%, псевдожелезистый - у 12,5%, плеоморфный у 25% и фиброламелярный — у 6,3%. В контрольной группе выявлено такое же соотношение.

При метастатическом колоректальном раке печени дополнительно нами изучены: стадия первичной опухоли кишки и интервал между операцией на первичном очаге и резекцией печени. У 18,4% больных была II стадия, у 23,7% — III стадия и у 57,9% — IV стадия заболевания. В контрольной группе распределение по стадиям было аналогичным. Интервал между операцией на толстой кишке и резекцией печени выглядел следующим образом: синхронно оперировано 14 больных (35,9%), в интервал до 6 мес. - 5 (12,8%), от 6 до 12 мес. - 9 (23%), >12 мес. - 11 (28,2%) пациентов. В контрольной группе эти цифры составили 6 больных (8,01%), 20 (26,6%), 14 (18,7%) и 35 больных (46,6%) соответственно.

У целого ряда больных операция на печени сопровождалась резекцией соседних органов, т.е. носила комбинированный характер.

При метастатическом раке печени повторные операции производились чаще в интервале 6-12 мес., а при первичном раке печени — в интервале более 1 года. В целом же в срок позже 1 года после первой операции на печени оперировано сравнительно немного больных - 33,5%.

У 56,7% больных рецидивная опухоль локализовалась в правой доле, в то время как левая доля была поражена у 20,2% пациентов. Раньше мы показали (табл.2.5), что у этих больных при первой операции также преобладали опухоли правой половины печени (49,2% против 35,2%). Следовательно, рецидив заболевания после первичной резекции печени чаще возникает вновь на той же половине печени, которая подверглась хирургическому вмешательству. Эти данные свидетельствуют в пользу обширных резекций во время первой операции — при условии удаления всей правой доли возможность появления в ней рецидивной опухоли просто исключается.

Довольно значительную группу (6 наблюдений) составили больные, у которых повторная операция была произведена по поводу выявления конгломерата лимфатических узлов в воротах печени. Во всех случаях первая операция произведена в связи с наличием ГЦР, причем опухоль локализовалась в левой половине печени. Поскольку технические особенности выполнения лимфдиссекции ворот близки к повторным резекциям печени, мы включили данных больных в анализируемую группу.

При всех видах опухоли повторная операция производилась при наличии солитарных или единичных узлов. Множественные узлы имели место у 14,3-26,6% больных. Наивысший показатель отмечен при метастазах неколо-ректального рака, ибо при этой ситуации чаще всего не имеется возможности проведения достаточно эффективной химиотерапии. Основной вывод, который вытекает из анализа представленных данных, состоит в том, что наличие множественных очагов в печени не является абсолютным противопоказанием для проведения повторного вмешательства.

Выяснить переносимость повторных резекций печени явилось одной из главных задач нашей работы. Плохие непосредственные результаты при сложных и травматичных оперативных вмешательствах всегда являлись существенным тормозом в их широком внедрении в клиническую практику. Поэтому мы уделили существенное внимание этой проблеме, попытались достаточно полно изучить различные параметры, касающиеся влияния целого ряда факторов на непосредственные результаты операций.

В основной группе у 32 больных возникло 35 осложнений, что составило 42,7% по отношению ко всем оперированным. В контрольной группе мы получили абсолютно идентичный показатель — 40,4%. Уже одно это обстоятельство свидетельствует в пользу выполнения повторных операций.

При анализе спектра послеоперационных осложнений обращает на себя внимание тот факт, что удельный вес в обеих группах одинаков (разница в пределах статистического колебания показателей). Только количество желчных свищей в основной группе оказалось выше, чем в контрольной - 14% по сравнению с 5,8% (р=0,04). Данное обстоятельство можно объяснить большей травматичностью повторных вмешательств, и наличием у них более значительной поверхностью резецированного участка печени, требующей особенно тщательного ее ушивания.

Удельный вес осложнений после экономных резекций печени оказался одинаковым в обеих группах - 28,9% и 29,4% соответственно. После обширных резекций в основной группе больных несколько выше, чем в контрольной - 60,7% по сравнению с 41,3%. Хотя разница статистически недостоверна ^ = 1,7, р > 0,05) это связано скорее всего с небольшим числом обширных резекций в основной группе. Следовательно, повторные вмешательства в объеме гемигепатэктомии протекают значительно тяжелее, чем подобный вид вмешательств у неоперированных ранее больных.

Во всей основной группе среди 75 оперированных больных летальный исход имел место в 1 наблюдении, что составило 1,3%. В контрольной группе этот показатель оказался равным 2,9%, т.е. аналогичным (разница статистически недостоверна, р > 0,05). Полученные нами данные являются серьезным достижением, ибо, как показано в литературном обзоре только в 2-х исследованиях [101, 97] имели лучшие показатели. У других авторов даже в последние годы показатель летальности при повторных резекциях печени достигает 3,0-7,0%).

Выживаемость после повторных резекций печени при первичном раке абсолютно идентичная показателям при первичной резекции печени. Этот факт является веским аргументом в пользу расширения показаний для повторных операций на печени во всех случаях, когда это технически возможно. Мы не выявили разницы в выживаемости в зависимости от пола ни в основной (5-летняя выживаемость у мужчин составила 44,5%±12,9, медиана 44 мес.; у женщин 38,0±14,5% и 39 мес. соответственно), ни в контрольной (5-летняя выживаемость у мужчин 45,1±10,4, медиана 48 мес.; у женщин — 39,6±9,6% и 41 мес.) группах. (р=0,19). Не получено разницы в выживаемости в зависимости от возраста больных. Интервал между операциями оказал существенное (р=0,007) влияние на прогноз - если вторая операция была произведена в срок больше чем 1 год после первой резекции печени, то 5-летняя выживаемость составила 48,4%, медиана 49 мес. При выполнении повторной операции меньше чем через полгода после первичной резекции эти показатели составили 21,2% и 20 мес.

При метастазах колоректального рака повторно оперировано 39 больных и все они были прослежены в отдаленные сроки. В контрольной группе больных (75 человек) прослеженность составила 86,7 %. Отдаленные результаты повторных резекций печени абсолютно идентичны таковым при первичной резекции печени. Разумеется, что в группу больных для повторных операций вошли тщательно отобранные пациенты, те у кого размеры опухоли и число опухолевых узлов позволяло выполнить повторную операцию. Тем не менее, полученные цифры убедительно показывают, что в определенной группе больных при повторных вмешательствах можно получить вполне удовлетворительные результаты. Выявлена достоверная разница в 5-летней выживаемости и в медиане выживаемости в зависимости от количества опухолевых узлов при первой резекции печени (р=0,039). Этот факт следует иметь в виду при решении вопроса целесообразности повторной операции на печени.

Степень радикальности операции явилась одним из важнейших критериев, влияющих на прогноз. По важности ни один из изученных ранее факторов не оказал столь значимого влияния на выживаемость с высокой степенью достоверности (р=0,024). Полученные данные наводят на мысли о нецелесообразности выполнения повторных операций при невозможности добиться Ио степени радикальности, ибо полученную продолжительность жизни (16,9% 3-х летней выживаемости при медиане равной 19 мес.) можно получить, применяя современные схемы химиотерапии.