Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Повторные операции на почке и верхних мочевых путях

Министерство Здравоохранения Российской Федерации Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

, На правах рукописи

ОД

БОРОВЕЦ Сергей Юрьевич

ОЪ

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКЕ И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЯХ

14.00.40 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор С.Х. Аль-Шукри

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор О.Л. Тиктинский кандидат медицинских наук, доцент А.Г. Панин

Ведущее учреждение: Российская Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится «_»_ 1999 года

в«_»часов на заседании диссертационного Совета Д074.37.04 при

Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 197089, ул. Л. Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Автореферат разослан «_»_ 1999 года

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор А.М. Игнатов

L ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность проведенного исследования обусловливается большой распространенностью, а также ростом в последние годы числа повторных операций на почке и верхних мочевых путях (ВМП), высокой частотой развития послеоперационных осложнений (Тикгинский O.JI., 1980; Ткачук В.Н. и соавт., 1981; Возианов А.Ф. и соавт., 1984; Asper R., 1984; Muldoon L.D., 1990). Большую, по сравнению с первичными операциями, частоту развития осложнений, справедливо связывают с повышенной травматичностью повторных операций (Gillenwater J.Y., 1975; Thomas Т.Н. et al., 1978; Harrison J.H. et al., 1980; Schlossberg S.M., 1984; Cohen M.S., Resnick M.I., 1995). Среди разного рода осложнений видное место занимает послеоперационное нарушение функциональной активности парциальных функций почек (ПФП) (Гель-фанд В.П., 1971; Кадыров Т., 1983; Ткачук В.Н., 1984; Колесников Г.В., 1985; Лопаткин H.A. и соавт., 1998; Erdmann et. al., 1983; Kramer H.J. et al., 1985 и др.). Однако имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе данные о характере этих нарушений весьма противоречивы. Остается неизученным вопрос о факторах риска в отношении развития нарушений ПФП в зависимости от вида повторной операции на почке и ВМП, а также вопрос об их индивидуальной значимости, степени опасности для больного. По данным зарубежных исследователей многие нарушения функций почек, возникающие после операции, объясняются феноменом постобструктивной уропатии (Jones D.A., 1987; Spital A. et al., 1988; Kavoussi L.R. et al., 1990; Raviv G„ 1994; Heller J.E. et al., 1992; Bruce R.G., 1997). Однако большинство этих работ являются не клиническими, а экспериментальными.

Что касается лечения больных после выполнения повторных операций на почке и ВМП, то нередко оно оказывается более трудоемким и требует большего времени (Воусе W.H. et al., 1976; Garcia-Segura A. et al., 1994; Cohen M.S. et al. 1995). По данным литературы, большая, в сравнении с первичными, продолжительность стационарного лечения после повторных операций, связана, в первую очередь, с развитием послеоперационных осложнений и зависит от многих причин. Среди них характер болезни или патологического процесса, вид операции, возникшие осложнения, квалификация лечащих врачей и медицинского персонала и др. (Возианов А.Ф. и соавт., 1984; Газымов М.М., 1993). Однако ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не встретили работ, посвященных комплексной оценке факторов, влияющих на длительность восстановительного лечения после повторных операций на почках и ВМП.

Между тем, изучение и решение этих вопросов позволит не только осуществлять адекватную индивидуальную коррекцию послеоперационных нарушений, но и даст возможность прогнозировать их еще до выполнения операции, и, в конечном счете, оптимизировать проводимое лечение и сократить его длительность.

Таким образом, всестороннее изучение факторов риска развития нарушений парциальных функций почек после выполнения повторных операций на почке и В МП с целью уменьшения частоты этих осложнений и сокращения длительности восстановительного лечения является актуальной проблемой современной урологии. Увеличение числа повторных операций, а также большая частота послеоперационных осложнений, среди которых видное место занимают нарушения активности ПФП, определяет необходимость проведения настоящего исследования.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01.94.0002759 и связана с планом НИР проблемной комиссии 40.01 Научного совета «Урология и нефрология» РАМН.

Цель исследования: изучение особенностей нарушения функции почек и длительности восстановительного лечения после повторных операций на почке и верхних мочевых путях.

Задачи исследования:

1) изучить особенности нарушений функции почек после повторных операций на почке и ВМП;

2) установить, с какими видами повторных операций на почке и ВМП связан повышенный риск развития нарушений активности ПФП;

3) определить факторы риска развития послеоперационной гипо-натриемии (ПГ) после повторных операций на почке и ВМП;

4) провести сравнительную оценку нарушений функции почек у больных рецидивным камнем почки и калькулезным пионефрозом после выполнения повторной операции на почке и ВМП;

5) уточнить сроки выполнения повторных операций на почке и ВМП после первичной операции;

6) изучить факторы, влияющие на продолжительность госпитализации больных после повторных операций на почке и ВМП.

Научная новизна. С помощью методов математико-статисти-ческого анализа на большом объеме клинического материала установлено, что повторные операции на почке и ВМП вызывают нарушения активности ПФП, возникающие в раннем послеоперационном периоде.

Выявлены факторы риска развития этих нарушений, среди которых ведущими оказались: вид повторной операции, активность хронического пиелонефрита, функциональная активность почек перед операцией. Установлено, что повышенный риск развития нарушений функций почек связан с повторными операциями по поводу рецидивного коралловидного нефролитиаза, калькулезного пионефроза и камней, обусловливающих необходимость рассечения паренхимы почки (нефролитотомия). Доказано, что в послеоперационном периоде возникают выраженные нарушения электролитовыделительной функции почек, среди которых наиболее значимым осложнением является развитие гипонатриемического синдрома.

Результаты проведенного исследования позволили выявить клини-ко-лабораторные факторы риска, которые предрасполагают к развитию ПГ после выполнения различных видов повторных хирургических операций на почке и В МП. Дано патофизиологическое обоснование послеоперационным нарушениям ГТФП с точки зрения развития феномена постобструктивной уропатии (postobstructive diuresis, Bruce R.G., Waid Т.Н., Lucas B.A., 1997). Выявлены клинические и лабораторные факторы, влияющие на продолжительность госпитализации больных после различных ввдов повторных операций на почке и ВМП.

Практическая значимость работы. Комплексная оценка факторов риска развития ПГ у больных после выполнения повторных операций на почке и ВМП позволила определить прогностическое значение ряда клинических и лабораторных признаков, на основании которых выведены эмпирические формулы для определения послеоперационной концентрации натрия в плазме крови. С учетом комплексной оценки значений клинических и лабораторных факторов, влияющих на длительность госпитализации больных, предложена методика прогнозирования (выведена эмпирическая формула расчета) ожидаемой продолжительности госпитализации после выполнения различных видов повторных хирургических операций на почке и ВМП.

Разработаны практические рекомендации, позволяющие определять принадлежность пациентов к группе повышенного риска развития функциональных нарушений почек после выполнения им повторных операций на почке и ВМП.

Совместно с фирмой «Интеллектуальные системы» (разработчики A.A. Генкин, С.Ю. Боровец) создана и внедрена в клинике урологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова компьютерная система ОМИС-уро-логия®, позволяющая производить анализ клинико-лабораторных

показателей, в том числе у больных до и после повторных операций на почке и В МП. Высокая надежность и достоверность полученных результатов достигнута благодаря использованию компьютерной системой различных стратегий (сравнение диад средних и бинарных отношений, вычисление интегральных оценок и др.) и взаимодействию алгоритмов с учетом их информативности (компьютерный консилиум).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Повторные операции на почке и В МП увеличивают риск развития нарушений активности парциальных функций почек в раннем послеоперационном периоде.

2. Выполнение повторной нефролитотомии и операций на почке по поводу рецидивного коралловидного нефролитиаза и калькулезного пионефроза связано с повышенным риском возникновения нарушений активности ПФП.

3. Объективно существующая сложность проведения повторной нефролитотомии, повторных операций по поводу калькулезного пионефроза и коралловидного нефролитиаза, а также констатируемое повышение протромбинового индекса, АЛТ, билирубина, эозинофилов периферической крови перед операцией являются ведущими факторами риска развития ПГ.

4. На длительность стационарного лечения больных после повторных операций на почке и ВМП оказывают существенное влияние активность хронического пиелонефрита, состояние азото- и водовыдели-тельной функций почек, ферментативной и белковосикгетической функции печени до операции, объем и степень ее травматичности, наличие послеоперационных осложнений.

Внедрение. Разработанная в диссертации методика прогнозирования развития ПГ и длительности послеоперационного койко-дня у больных после повторных операций на почке и ВМП внедрена в урологической клинике Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Научном симпозиуме по урологии, Нидерланды (Академический госпиталь г. Гронинген, 1997), на проблемной комиссии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1999), на заседании Урологического общества им. С.П Федорова (Санкт-Петербург, 1999).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 24 таблицами, 2 схемами и 14 рисунками. Список литературы содержит 245 источников: 126 отечественных и 119 иностранных.

а СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу диссертации положены результаты обследования и лечения 140 больных (73 мужчин и 67 женщин) в возрасте от 24 до 72 лет (средний возраст 48±4 года), которым в урологической клинике Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова были выполнены повторные операции на почке и ВМП в 1993-1997 гг. Все больные в прошлом перенесли операцию на почке или ВМП по поводу уролигиаза и были обследованы после нее в связи с рецидивом основной болезни или иными последствиями в сроки от одного месяца до 32 лет. Ранее 71 (50,7 %) больному была произведена пиелолиготомия, 39 (27,9 %) - уретеролитотомия (из них в верхней трети - у 28, в средней трети - у 11 больных), 26 (18,6 %) - нефрэктомия, 4 (2,8 %) - нефролитотомия. Поводом к выполнению первичной нефрэк-томии у всех больных был калькулезный пионефроз. В плановом порядке в клинику поступили 130 (93 %) человек, и 10 (7 %) человек были госпитализированы в экстренном порядке по поводу острого гнойного пиелонефрита. При поступлении в клинику больные предъявляли жалобы на постоянную тупую - 126 (90 %) человек или периодическую приступообразную боль в поясничной области - 14 (10 %) человек. Реже были жалобы на общую слабость - у 102 (73 %), повышение температуры тела - у 31 (22 %), периодическое появление примеси крови в моче - у 7 (5 %) человек. У всех больных при обследовании перед повторной операцией был выявлен хронический пиелонефрит, в том числе у 10 (7 %) -в активной фазе воспаления, у 52 (37 %) - в латентной фазе, у 78 (56 %) -в фазе ремиссии.

В ходе обследования установлено, что развитие основной болезни было осложнено хронической почечной недостаточностью у 44 (31 %) человек, в том числе в компенсированной стадии - у 17 (12 %), в латентной стадии - у 20 (14 %), в ингермиггирующей стадии у 7 (5 %) человек. У всех больных диагностированы сопутствующие болезни. Среди них наиболее частыми оказались атеросклероз аорты и коронарных артерий в сочетании с гипертонической болезнью - у 119 (85 %) обследованных. Из них у 24 (17%) человек имела место и хроническая

коронарная недостаточность, а у 12 (8,6 %) - нарушение сердечного ритма.

Временной интервал между первичной и повторной операцией различался в зависимости от вида первичной операции, и, в среднем, составил 6,1±0,9 года, в том числе 6,1+2,6 года после нефрэктомии, 7,1±0,8 года после пиелолитотомии, 7,6±1,5 года после уретеролитотомии и 2,4±1,0 года после нефролитотомии. Продолжительность госпитализации больных в послеоперационном периоде составила 12±2 дня.

Всем больным было произведено комплексное обследование до и после (на 2-е и 7-е сутки) повторной операции.

Функцию почек оценивали на основании уровня мочевины (метод с диацетилмонооксвдом) и креатинина сыворотки крови (метод Поппера), клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды (по пробе Реберга-Тареева), определения в крови и моче уровня калия и натрия (методом плазменной фотометрии), кальция (комплексонометрическим методом), неорганического фосфора (фотометрическим методом с молибденовой синью), хлора (титрометрическим методом), осмоляльности мочи (криоскопическим методом) и осморегулирующей функции почек. Изучение осморегулирующей функции почек (15 показателей) проводили в условиях функциональных нагрузок путем определения способности к максимальному осмотическому концентрированию и разведению мочи в условиях депривации воды с последующей пероральной водной нагрузкой (Авербах C.JI., 1988). Анализ полученных данных производили по методике, описанной Ю.В. Наточиным (1972), с учетом массы действующих нефронов. Методом ангионефросцинтиграфии изучали почечную гемодинамику.

Ультразвуковое исследование органов забрюшинной области проводили на ультразвуковой диагностической системе «Сигма-1» фирмы «Конгрон» (Франция) и «Toshiba» (Япония), работающих в реальном масштабе времени с частотой 3,5-5 МГц. При этом уточняли морфологические характеристики верхних мочевых путей и наличие конкрементов почек.

Выделительную функцию почек и В МП оценивали по результатам радиоизотопной ренографии (с расчетом времени максимального накопления и полувыведения изотопа и эффективного почечного плазмотока) и экскреторной урографии. При этом руководствовались классификацией М.Ф. Трапезниковой и соавт. (1980).

Для суждения о выраженности печеночной недостаточности проводили исследование белково-, протромбинообразовательной, пигментной и ферментативной функции печени. В плазме крови измеряли уровень

аспаргатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы (методом Райт-мана-Френкеля), бшшрубина (методом Иендрашика-Грофа).

Статистический анализ полученных результатов включал использование общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики (Урбах В.Ю., 1975; Поллард Дж., 1982; Рунион Р., 1982) и был выполнен на ПЭВМ с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statgraphics v.7.0, Statis-tica for Windows v.5.0, Statistix v.3.15 и др.), а также разработанной совместно с фирмой «Интеллектуальные системы» компьютерной системы ОМИС-урология® (разработчики А.А. Генкин, С.Ю. Боровец, 1996).

Результаты исследования. На базе исследованного массива больных (140 человек) в диссертации детально проанализирован вопрос о сроках выполнения повторных операций в зависимости от времени проведения первичной. Оказалось, что после первичной уретеролитотомии повторные операции выполнялись в более поздние сроки (t=2,87; р=0,005), чем после других видов операций. Напротив, после первичной нефролитотомии повторные операции больным выполнялись раньше (t=2,ll; р<0,005), чем после других видов операций. Это можно объяснить меньшей травматичностью уретеролитотомии и большей - нефролитотомии, что определяет частоту развития послеоперационных осложнений и сроки выполнения повторных операций.

Проведенное обследование перед выполнением повторной операции показало наличие рецидивного уролитиаза у 126 (90 %) человек, в том числе с локализацией камня в почке у 92 (66 %) человек (из них у 10 — коралловидные камни), в мочеточнике - у 34 (24 %) человек. При этом у 38 (27,1 %) больных выявлена в разной степени выраженная пиелоэк-тазия. Вторичное сморщивание почки было установлено у 7 (5 %) и наличие гидронефроза вследствие образовавшегося рубцового сужения мочеточника - у 7 (5%) человек.

При оценке уродинамики верхних мочевых путей (в соответствии с классификацией М.Ф.Трапезниковой и соавт., 1980) оказалось, что у всех 140 больных она была нарушенной. Однако в большинстве случаев нарушения уродинамики были минимальными. При этом у 37 человек (26,4 %) имела место незначительная гипер- или дискинезия лоханки и мочеточника при удовлетворительном их опорожнении (I стадия), у 65 человек (46,4 %) - гипотония и гипокинезия верхних мочевых путей с некоторым замедлением их опорожнения (П стадия), у 28 (20 %) человек было выражено расширение чашечно-лоханочной системы, снижение тонуса ВМП и умеренное замедление эвакуации рентгеноконтрастного вещества (ПЗ стадия), а у 10 (7,2 %) человек наблюдалось существенное

нарушение выведения рентгеноконтрастного вещества почкой (IV стадия). При УЗИ почек, выполненном на 7-е сутки после операции, умеренное расширение полостной системы было отмечено у 7 (5 %) больных. По данным внутривенной урографии, выполненной на 7-е сутки после повторной операции, по сравнению с дооперационным уровнем отмечено улучшение выделительной функции почек. Лишь у 10 (7 %) больных наблюдалось нарушение уродинамики Ш-й стадии. У большинства больных отмечались нарушения уродинамики ВМП 1-й или И-й стадии - у 56 (40 %) и 74 (53 %) соответственно. Таким образом, сравнение особенностей уродинамики до и на 7-е сутки после повторной операции, показывает существенное улучшение опорожнения ВМП (%2 = 85,23; г=3,46; р<0,001).

При анализе показателей радиоизотопной ренографии до и после повторной операции на почке и ВМП оказалось, что повторная операция приводила к нарушению секреторной и экскреторной функции почек, которая у большинства больных возникала в раннем послеоперационном периоде - на 2-е сутки после операции. Основные параметры рснограм.мы на 7-е сутки после операции статистически не отличались от исходных. Степень нарушения функции оперированной почки зависела от травматичности повторной операции. Наиболее существенные нарушения выделительной функции почки возникали после нефролитотомии. На вторые сутки после нее отмечалось большее, чем после других видов операций, повышение периода полувыведения изотопа (Т1/2): с 6,9±1,4 мин. до 22,0±3,1 мин. (1=4,17; р<0,001). В отличие от других видов операций, после нефролитотомии нормализация основных показателей ренографии не наступала к 7-м суткам, а требовала большего времени.

Показаниями для выполнения повторных операций являлись: частые (более пяти раз в году) обострения хронического калькулезного пиелонефрита - у 116 (83 %) человек (у семи из них в сочетании с явлением нарастания ХПН), калькулезный пионефроз - у 10 (7 %), гидронефроз - у 7 (5 %), нефрогенная артериальная гипертензия при наличии вторично-сморщенной почки - у 7 (5 %) человек.

В плановом порядке повторные операции были выполнены 123 (88 %) больным (65 мужчинам и 58 женщинам), в экстренном - 17 (12 %) человек (5 мужчин и 7 женщин). Показаниями к выполнению срочной операции был гнойный пиелонефрит.

Пиелолитотомия произведена 77 (55 %) больным, нефролитотомия -5 (3,6 %), в т. ч. 3 (2,1 %) больным по поводу коралловидного камня почки, уретеролитотомия - 34 (24,3 %) (в верхней трети - 16, в средней трети - 18 больным), пластика лоханки почки по поводу гидронефроза -

7 (5 %) больным, нефрэктомия - 17 (12,1 %) больным, в том числе у 10 человек по поводу калькулезного пионефроза (из них у 7 - при коралловидном нефролитиазе) и у 7 - при наличии вторично-сморщенной почки в сочетании с артериальной гипертензией).

Наиболее травматичной и технически сложной оказалась повторная нефролитотомия. При этом разрезы паренхимы почки для извлечения камней из ее лоханки сопровождались повышенным кровотечением. Показаниями для выполнения нефролитотомии у двух больных было наличие внутрипочечной лоханки, а у 5 разрезы паренхимы почки потребовались для извлечения фрагментов коралловидных камней почки. Наименее травматичной повторной операцией была уретеролитотомия в средней трети. Оперативный доступ к мочеточнику здесь сопровождается меньшей, чем при других видах операций, травматизацией тканей, так как не требует выделения почки и ее лоханки из окружающих тканей.

В связи с объективно существующими техническими трудностями выполнения повторных операций на почке и ВМП увеличивается риск нарушений функций почек. Наиболее значимыми оказались нарушения азото-, водо-, электролнто- и кислотовыделительной функций почек

В диссертации проанализирована информативность (индивидуальная значимость) различных показателей функциональной активности почек до и после выполнения повторной операции с использованием структурного (факторного) анализа. При этом в составе первого фактора оказались, преимущественно, показатели функций почек послеоперационного периода, а в составе второго - предоперационного. Для того, чтобы оценить влияние повторной операции на функции почек, сопоставлялись показатели активности ПФП в до- и послеоперационном периоде, то есть сравнили идентичные показатели информативной нагрузки 1-го и 2-го факторов.

На схеме 1 представлены результаты анализа сочетания множественных признаков с указанием коэффициентов информативности (Ь) показателей, характеризующих функциональную активность почек как до повторной операции (второй фактор), так и после нее (первый фактор). Вправо и влево от вертикальной оси отложены в масштабе (пропорционально значениям факторной нагрузки, Ь) прямоугольники, отражающие относительные величины факторных нагрузок для каждого из статистически значимых показателей функции почек. Из схемы 1 усматривается, что наиболее устойчивыми и высокоинформативными показателями дооперационного периода являлись концентрация мочевины в моче (Ь=0,67), суточная экскреция мочевины (Ь=0,72) и осмолярность крови (Ь=0,78), тогда как после операции - концентрация мочевины в

плазме крови (Ь=0,86), суточная экскреция натрия (Ь=0,89), концентрация мочевины (Ь=0,91) и креатинина (Ь=0,95) в моче.

Осмолярность краен

Суточная экскреция мочевины

Концентрация мочевины в моче

Концентрация натрия а л л а з и а «роеа

Минутный диурез

Суточный д и у р е •

С уточни протеинурия

Концентрация креатинина в моче

Суточная экскреция натрия

Концентрация мочевины апл

Концентрация фосфора а моче

До операции После операции

(фактор 2 ) (фактор 1 )

0,3 0 0,5

Схема 1. Информативность (Ь) показателей первого и второго факторов.

Таким образом, повторная операция приводила к существенным изменениям показателей, которые характеризуют нарушения электролите-, азото- и водовьщелительной функции почек (тогда как до операции констатировано преобладание нарушений азото- и водовьщелительной функции).

В послеоперационном периоде было отмечено снижение азсгговы-делкгельной функции почек. Концентрация мочевины в плазме крови на 2-е сутки после операции повышалась, в среднем, на 2,2 (31,5 %) ммоль/л: с 5,2±0,4 ммоль/л перед операцией до 7,4±0,6 ммоль/л после нее (^=3,21; р<0,005), и на 7-е сутки составляла 5,5±2,1 ммоль/л. Концентрация мочевины в моче после операции увеличилась на 2-е сутки после операции на 99,6 (55,8 %) ммоль/л: с 178,4±12,3 ммоль/л перед операцией дс 278,0±35,5 ммоль/л (^=2,35; р=0,032), а на 7-е сутки составила 248,4±21,6 ммоль/л. Суточная экскреция мочевины повышалась на 4,2 (22 %) ммоль/(лхсут.): с 19,2±0,8 ммоль/(лхсут.) до 23,6±2,2 ммоль/(лхсут.; (Ър2,16; р<0,05). На 7-е сутки она составила 21,4±3,6 ммоль/л. При этом

важно отметить, что выведение с мочой избытка мочевины не приводило к нормализации ее содержания в плазме крови. Концентрация мочевины в крови оставалась повышенной и на 7-е сутки после операции. На 2-е сутки после операции отмечалось также повышение осмолярности крови на 15,8 (6,0 %) ммоль/л: с 277,1±4,6 ммоль/л перед повторной операцией до 292,9±2,7 ммоль/л после нее (^=3,14; р<0,005). Осмолярность крови снижалась к 7-м суткам после операции до 285,4±5,2 ммоль/л.

Установлено, что после выполнения повторной операции развивались также нарушения водовыделительной функции почек. Они выражались в уменьшении суточного диуреза на 1,0 л/сут. (42,5 %): с 2,4±0,1 (л/сут.) до 1,4±0,1 л/сут.) (1=6,63; р<0,0001) на вторые сутки после операции, а, следовательно, и минутного диуреза на 0,5 мл/мин - с 1,49±0,07 мл/мин до 1,03±0,09 мл/мин 0=3,48; р=0,003). При этом к 7-м суткам величины суточного и минутного диуреза нормализовались и составили, соответственно. 1,8±0,2 (л/сут.) и 1,38±0,04 мл/мин. Таким образом, после выполнения повторной операции больные находились в неадекватном водном режиме - в условиях дегидратации. На вторые сутки после операции не было отмечено снижения осмотической концентрации плазмы, а наоборот, она повышалась на 16,7 (6,0 %) ммоль/л: с 277,1±4,5 ммоль/л перед операцией до 292,9±2,7 ммоль/л после нее, и оставалась повышенной и на 7-е сутки после операции. Основной причиной снижения величины диуреза на 2-е сутки после операции, по-видимому, было увеличение канальцевой реабсорбции, которая до операции равнялась 95,7 ± 1,3 мл/мин, а ко 2-м суткам после нее повышалась на 2,9 (3,0 %) мл/мин, и составила 98,5±0,2 мл/мин (1=2,21; р<0,005), а также дефицит жидкости в организме вследствие неадекватного ее восполнения. Величина канальцевой реабсорбции достигала исходного уровня к 7-м суткам после операции - 96,4±1,1 мл/мин. Одной из главных причин повышения осмолярности крови мы считаем увеличение содержания мочевины в плазме крови после операции, уровень которой оставался повышенным на 7-е сутки после операции.

Выполнение повторной операции приводило к нарушению электролитного баланса. В раннем послеоперационном периоде отмечалось избыточное выведение электролитов (калия, кальция, хлоридов и фосфатов) с мочой. На 7-е сутки после операции, по сравнению с дооперационным уровнем, достоверных различий содержания электролитов в моче не установлено. Концентрация калия в моче составила 16,8±0,3 ммоль/л, кальция - 2,1±0,1 ммоль/л, хлоридов - 58,6±7,1 ммоль/л, фосфатов -9,4±0,3 ммоль/л. Таким образом, избыточная потеря электролитов с мочой возникала в раннем послеоперационном периоде и исчезала к 7-м

суткам после операции. Кроме того, оказалось достоверным повышение суточной экскреции калия с мочой с 25,6 ммоль/(лхсут.) перед операцией. до 41,4 ммоль/(лхсут.) на 2-е сутки после нее (td=2,16; р<0,05).

Была изучена частота возникновения и факторы риска в отношении развития гипо натриемии, а также ее взаимосвязь с выполнением различных видов повторных операций. Наличие гипонатриемии установлено после повторных операций на почке и ВМП у 34 (24,3 %) больных. Независимо от времени ее возникновения, гипонатриемия во всех случаях сохранялась более 48 часов после операции и потребовала проведения индивидуальной коррекции содержания натрия в плазме крови (внутривенные инфузии 4 %-го раствора натрия гидрокарбоната). При этом нормализация содержания натрия в плазме крови у всех больных наступала не позднее седьмых суток после операции.

Установлена зависимость между частотой ПГ и некоторыми видами первичных и повторных операций, а также - между частотой ПГ и биохимическими показателями крови. Использование дискриминангного анализа позволило дать сводную характеристику всех факторов риска развития послеоперационной гипонатриемии. Приведенная ниже дискрими-нангная функция содержит набор информативных признаков с указанием значимости каждого признака, а также весовые коэффициенты для каждого фактора риска развития ПГ.

D= 150,0 - ((2,49 х PLD2) + (1,44 ж PYLi) + (5,49 х CUM2) -- (0,59 х ULT2) + (0,005 х PROT,)+ (0,01 х NA,)), где D - дискриминангная функция; PLD2 - повторная пластика лоханки почки; PYLi - первичная пиелолитотомия; CUM2 - рецидивный камень верхней трети мочеточника; ULT2 - повторная уретеролитотомия в средней трети мочеточника; PROTi - концентрация протромбина в плазме крови до повторной операции; NAi - концентрация натрия в плазме крови до повторной операции.

Исследование нарушений функции ацидо- и аммониогенеза выявило следующее. На 2-е сутки после выполнения операции отмечено усиление аммонио- и ацидогенеза, что является проявлением внутриклеточного ацидоза. Об активизации процессов аммониогенеза, направленных на выведение избытка ЬГ-ионов, свидетельствует повышение суточной аммо-ниурии на 2-е сутки после операции на 15,4 (123,5 %) ммоль/(лхсут.): с 13,1±1,6 до 28,5±2,8 ммоль/(лхсут.) (t<f=5,52; р<0,0001). Усиление процессов ацидогенеза после выполнения операции сопровождается повышением суточной экскреции титруемых кислот с 18,0±1,1 ммоль/(лхсут.) до 31,2±3,2 ммоль/(лхсут.) (td=4,17; р<0,001). Одновременно уменьшалась

рН мочи на 0,4 (7,4 %) с 6,1±0,1 до 5,7±6,1 (td=2,37; р=0,031) к 2-м суткам после операции. При этом к 7-м суткам после операции отмечено снижение суточной аммониурии до 15,1±2,3 ммоль/(лхсут.) и суточной экскреции титруемых кислот до 21,1±3,5, величины рН - до 6,0±0,2.

Выполнение повторных операций приводило к нарушению концентрационной функции почек, которое проявлялось в снижении относительной плотности мочи с 1012,9±4,3 до 1010,8±6,9 (td=3,25; р<0,005) на 2-е сутки после операции. На 7-е же сутки после операции она была 1009,7±3,6.

С использованием факторного анализа удалось доказать, что у больных коралловидным нефролитиазом после повторной операции уже в раннем послеоперационном периоде возникали значительно более тяжелые нарушения азото-, водо-, кислото- и элекгролиговыделительной функций почек, чем при других болезнях. Выполнение нефрэктомии у больных калькулезным пионефрозом в раннем послеоперационном периоде приводило к улучшению показателей азотистого обмена и концентрационной функции почек.

Степень выраженности всех названных выше нарушений функций почек после повторных операций, по нашему мнению, можно объяснить «глубиной» развития синдрома постобструктивной уропатии (СПУ), детально описанного лишь в последнее время в западной медицинской литературе (Bruce R.G., 1997).

Ведущими факторами риска развития этого синдрома являются длительность и выраженность нарушения уродинамики ВМП, вид и травматичность повторной операции, активность хронического пиелонефрита. Так, у большинства из числа обследованных нами больных (по данным внутривенной урографии, радиоизотопной ренографии, УЗИ) перед операцией имелись разной степени выраженности нарушения уродинамики, которые отчасти устранялись после операции. Повышенная травматичность и большая продолжительность повторных операций на почке и ВМП в сравнении с первичными и связанная с этим большая длительность воздействия анестезиологического пособия определяют, по нашему мнению, большую выраженность клинико-лабораторных проявлений СПУ после них. Возникающие при этом нарушения активности ПФП модифицируются в зависимости от вида повторной операции и ее травматичности. Наиболее травматичной и опасной в отношении развития нарушений активности ПФП операцией была повторная нефролитотомия, а также операции по поводу рецидивного коралловидного нефролигиаза. Периферическая эо-зинофилия и гиперкоагуляция могут считаться факторами повышенного

риска в отношении возникновения клинико-лабораторных проявлений СПУ, так как косвенно характеризуют степень интерстициального поражения почек и активность хронического пиелонефрита. Существенные нарушения функции почек были отмечены после повторных операций по поводу коралловидного нефролигиаза, калькулезного пионефроза. Их можно считать факторами повышенного риска возникновения СПУ в послеоперационном периоде.

В аспекте синдрома постобструкгивной уропатии нами разработана универсальная (для повторных операций) патогенетическая модель нарушения функций почек, интегрирующая все их частные проявления.

Продолжительность стационарного лечения больных рассмотрена в диссертации с точки зрения выявления ведущих факторов, влияющих на нее, и в аспекте прогнозирования длительности госпитализации больных после повторных операций на почке и В МП. Длительность госпитализации является интегральным показателем, косвенно характеризующим тяжесть состояния больного и выраженность развившихся осложнений после операции. Она существенным образом (R2=0,65; F=18,21) зависела от активности воспалительного процесса в почке, состояния азото-(концентрация мочевины в плазме крови) и электролитовыделительной (содержание натрия в плазме крови) функции почек, ферментативной (концентрация AJTT в плазме крови) и белковосинтезирующей функции печени (концентрация протромбина в плазме крови) до операции, объема и степени ее травматичности, наличия послеоперационных осложнений (обострения пиелонефрита). Величина послеоперационного койко-дня была наибольшей после повторной нефролитотомии, а самым частым осложнением раннего послеоперационного периода, удлиняющим сроки госпитализации, являлось обострение хронического пиелонефрита.

С использованием множественного линейного регрессионного анализа выявлены факторы, оказывающие существенное влияние на длительность послеоперационного койко-дня при повторных хирургических операциях на почке и В МП, а также выведена формула его расчета (р<0,003):

D = (0,1 IxT) - (0,34xNa,) + (67,4 lx ALTO + (0,27xSOE0 + (2,96xL,),

где: D - предполагаемая длительность стационарного лечения в послеоперационном периоде (дни), Т - временной интервал между первичной и повторной операциями (мес.), Nai - концентрация натрия в плазме крови перед повторной операцией (ммоль/л), ALTi - концентрация АЛТ в плазме крови перед повторной операцией (ммоль/л), SOEj - величина СОЭ перед повторной операцией (мм/час), Li - число лейкоцитов в крови перед повторной операцией (х 10 9/л).

выводы

1. Повторные операции на почке и верхних мочевых путях увеличивают возможность развития нарушений аз ото-, водо- и электролито-выделительной функций почек в раннем послеоперационном периоде.

2. Выполнение органоуносящей операции (повторной нефрэктомии) не является самостоятельным фактором риска послеоперационного гипо-натриемического синдрома у оперированных больных.

3. Частота развития послеоперационной гипонатриемии зависит от функциональной активности почек и печени, содержания эозинофилов периферической крови у больных перед повторной операцией, вида повторной операции.

4. Выполнение повторной нефролитотомии и нефрэктомии по поводу калькулезного пионефроза связано с повышенным риском возникновения нарушений активности парциальных функций почек и развития послеоперационной гипонатриемии.

5. Повторные операции по поводу рецидивного коралловидного нефролитиаза и калькулезного пионефроза связаны с повышенным риском развития нарушений функции почек.

6. После первичной нефролитотомии повторные операции на почке и верхних мочевых путях чаще выполняются в течение первых шести лет, а после первичной уретеролитотомии в средней трети - в более поздние сроки.

7. На длительность стационарного лечения после повторных операций на почке и верхних мочевых путях оказывают существенное влияние активность хронического пиелонефрита, состояние азото- и водовыдели-тельной функций почек, ферментативной и белковосинтезируюшей функции печени до операции, объема операции и степени ее травматичности, наличие послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время первичного обследования больных необходимо учитывать следующие прогностически неблагоприятные факторы в отношении риска развития нарушений парциальных функций почек: эозинофилию и гиперкоагуляцию периферической крови, лейкоцитоз и лейкоцигурию, гипонатриемию.

2. Обследование больных перед выполнением повторной операции на почке и верхних мочевых путях должно включать определение клиренсов (концентрация в крови и моче) креатинина, мочевины, натрия, калия и ЬГ-ионов.

3. Учитывая высокий риск интра- и послеоперационных осложнений, следует максимально сократить частоту выполнения повторной нефролитотомии.

4. Наиболее предпочтительными (связанными с меньшим риском развития функциональных нарушений почек) являются задняя пиелолиго-томия и уретеролигитомия в средней трети, а наиболее опасными -повторные операции по поводу рецидивного коралловидного камня почки и калькулезного пионефроза.

5. Выполнение повторных операций, по возможности, должно быть малотравматичным, преследовать цели уменьшения величины интраопе-рационной кровопотери и сокращения длительности самой операции.

6. В раннем послеоперационном периоде в большинстве случаев необходима медикаментозная коррекция нарушений водно-электролитного баланса, наиболее частым проявлением которых является гипонат-риемия.

7. Коррекция возникающих нарушений функции почек должна проводиться индивидуально.

8. Показатели радиоизотопной ренографии являются вспомогательными в комплексной оценке функциональной активности почек в послеоперационном периоде и должны рассматриваться только в совокупности с результатами, полученными при использовании других методов исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Причины гнойных осложнений после операций на почке и верхних мочевых путях / Актуальные проблемы внутренней медицины: Тез. докл. - Под. ред. проф. Е.В. Шляхго. - СПб.: Изд. СПбГМУ, 1997. -С. 18-19.

2. К рецидивному камнеобразованию после хирургических операций в дистальном отделе мочеточника / Актуальные проблемы внутренней медицины: Тез. докл. - Под ред. проф. Е.В. Шляхто. - СПб.: Изд. СПбГМУ, 1997. - С. 19 - 20.

3. Влияние повторной хирургической операции на почках на состояние азото- и водовыделительной функций / «Современная клиническая больница: Актуальные проблемы управления и лечения» Центральная медико-санитарная часть N 122. - СПб., 1997. - С. 7. (в соавт.).

4. Состояние аццдо-, аммониогенеза и электролитовыделительной функций почек после повторной операции по поводу рецидивного нефролитиаза / «Современная клиническая больница: Актуальные