Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Повторные оперативные вмешательства в экстренной абдоминальной хирургии у лиц пожилого и старческого возраста

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Достижения современной хирургии и реаниматологии не обеспечили заметного снижения частоты послеоперационных осложнений, при которых даже раннее распознавание и адекватное повторное оперативное пособие далеко не всегда способны предупредить летальный исход (М.И.Кузин и соавт, 1982, В.С.Савельев, В.А.Гологорский, 1987, О.Н.Гужков, 1997, J.Makela, M.I.Kairaluoma, 1988, L.Schepotin et al., 1996). Средняя частота релапаротомий составляет 0,5 - 7% от общего числа лапаротомий, сопровождаясь высокой летальностью, достигающей 40 - 50% и более (Л.Г.Заверный и соавт., 1990, И.Д.Канорский и соавт., 1994, С.А.Гашелин и соавт., 1995, В.И.Мамчич, В.А.Шапринский, 1995, В.Ф.Саенко и соавт., 1996, R.Krause, 1987). В особенности это относится к операциям, выполняемым на органах брюшной полости в неотложном порядке, удельный вес которых не имеет тенденции к уменьшению (A.C.Шкода, 1997). Вызывает озабоченность и высокая летальность у этой категории оперированных, которая в отдельных случаях, при повторных релапаротомиях, может достигать 80 - 90% процентов (Г.Л.Александрович и соавт., 1987).

Вопросам, связанным с повторными вмешательствами и снижению летальности при них посвящено значительное количество исследований Дальневосточных ученых (С.И.Сергеев, В.И.Ташкинов, 1974, Е.И.Кропачева, В.В.Убиенных. 1986, Н.В.Ташкинов, В.И.Ташкинов, 1987, Г.Л.Александрович,

A.Г.Росляков и соавт, 1989, В.Р.Корита, И.А.Флеровский, 1991, А.С.Руденко и соавт., 1991, А.П.Панюшкин и соавт., 1994, Е.В.Николаев и соавт., 1998,

B.В.Яновой и соавт., 1998, E.V Nikolaev, N.V. Tashkinov, 1999). в этой связи любые новые аспекты и технологии в диагностике и лечении послеоперационных осложнений, позволяющие в более ранние сроки выявить возникшие осложнения и провести повторное вмешательство с наименьшей травмой для организма больного, должны заслуживать самого пристального внимания (В.М.Буянов и соавт., 1997, Н.А.Майстренко, Ю.Н.Сухопара, 1999, Ф.Н.Назаров и соавт., 2000, С.А.Афендулов и соавт., 2001, С.С.Беребицкий, В.А Николашин, 2001). Это наиболее актуально для заранее не подготовленной к операции категории пациентов с экстренной хирургической патологией, у которых, особенно лиц пожилого и старческого возраста, перед поступлением, по разным причинам, не проводилось лечение сопутствующих терапевтических заболеваний (В.М.Буянов и соавт., 1986, Ю.М.Панцырев и соавт., 1995, Н.А.Кузнецов, 1996, С.С.Рудь, 1997, Е.А.Вагнер и соавт. 1998, Е.В.Батрак, И.И.Дудин, 2000, А.И.Шугаев, А.С.Агишев, 2001, О.В.Ви1ш е1 а1„ 1996). В этом случае тяжесть послеоперационного периода еще в большей степени усугубляется сопутствующей патологией, или обострением ее, что, естественно, отрицательно сказывается как на лечении пациента, так и на выявлении возможного осложнения и в целом на исходе заболевания.

С целью объективизации показаний к повторному чревосечению в последние годы начали применяться современные параклинические и инструментальные методы исследования (Г.Р.Аскерханов и соавт.,2000). Однако их роль, как считает О.Н.Гужков (1997), в комплексе послеоперационных диагностических мероприятий оценена пока недостаточно, как нет пока и конкретных рекомендаций по применению эндоскопических технологий

С.И.Емельянов, 1997).

Резервом улучшения хирургического лечения острой патологии живота является абдоминальная эндоскопия, хота она, в отличие от плановой, не достигла еще столь широкого распространения (Г.И.Перминова, 1987, А.С.Балалыкин и соавт., 1988, Н.Н.Малиновский, А.С.Балалыкин, 1995, А.А.Мовчун и соавт, 1998. Б.К.Шуркалин и соавт., 1999, С.А.Афендулов и соавт., 2000, А.И.Борисов, С.Г.Григорьев, 2000, Ю.И.Галлингер и соавт., 2000, А.Е.Борисов, Л.А.Левин, 2001, В.И.Глухов, 2002, R.Martin-Vivaldi et al., 1995, H.W.Waclawiczek et al.,1997 ). По мнению В.Д.Федорова (2002) «Без внедрения новых технологий в лечение хирургических больных невозможно развитие медицины на современном этапе. Высокие технологии - это не дань моде, а необходимость, продиктованная современными условиями развития общества Использование эндовидеохирургических вмешательств сегодня уже ни у кого не вызывает сомнения в преимуществах данных методик, очевидных как для пациентов, так и для врача и здравоохранения в целом»

В связи с этим необходимо отметить, что одной из главных причин неблагоприятных исходов повторных операций является запоздалая диагностика развившихся послеоперационных осложнений, которая, в свою очередь, связана, как правило, с тяжестью состояния больного, с получением им анальгетиков наркотического ряда, с наличием сопутствующих заболеваний, особенно у пожилых больных и, нередко, с атипичной картиной развивающегося патологического процесса (В M Буянов, ОАКомаев, 1983, СЮСафаров и соавт, 1998, M Zaniewsky et al, 1997) Лапароскопия же позволяет, в определенных ситуациях, в более ранние сроки выставить диагноз послеоперационного осложнения и, в возможных случаях, провести гораздо менее травматичное его лечение (С И Емельянов и соавт., 1995, Г.Л.Александрович и соавт., 1997, В.М.Буянов и соавт, 1999, А.Г.Бебуришвили и соавт., 2000). Немаловажным является и то, что лапароскопия является организационно и финансово досягаемой для большинства населения (А.Е.Борисов и соавт., 2000). И если вопросам лапароскопической диагностики послеоперационных осложнений посвящено достаточное количество работ, то лапароскопическому лечению возникших осложнений - гораздо меньше (Г.И.Перминова и соавт , 1993; Р.А.Нахинсон и соавт., 1994, П.Я.Сандаков и соавт., 2000, И.В.Агафонов и соавт., 2001, Афендулов и соавт, 2001). Эта актуальнейшая проблема еще ждет своего разрешения и настоящее время должно стать перепутьем для открывшихся возможностей глубокого изучения и внедрения новых технологий.

Представленная работа, по нашему мнению, вышла во время, когда традиционные, апробированные временем и многочисленными исследованиями, повторные оперативные вмешательства достигли своего пика развития. С появлением публикаций (И.Г.Перминова, 1987), говорящих о использовании лапароскопических технологий в такой сложной области, как диагностика послеоперационных осложнений, появились возможности улучшения результатов лечения. В настоящее время возникла необходимость изучения и внедрения в практическое здравоохранение относительно малотравматичной и эффективной, в показанных случаях, лапароскопии после первичных экстренных абдоминальных вмешательств для диагностики и лечения послеоперационных осложнений у самой сложной категории пациентов - старше 60 лет, отягощенных к тому же множеством не всегда скорригированных сопутствующих заболеваний. «Можно с уверенностью сказать, что количество операций, выполняемых лапароскопическим методом, будет неуклонно увеличиваться. Это требует разработки четких рекомендаций (которые в настоящее время отсутствуют) по использованию лапароскопических технологий в неотложной хирургии», В.С.Савельев, А.Г.Кригер (1999).

Если учесть, что количество экстренно оперируемых при абдоминальной патологии исчисляется сотнями тысяч человек в год с постоянным увеличением среди них больных пожилого и старческого возраста и при этом число осложнений не уменьшается, то становится понятной медико-социальная значимость улучшения исходов лечения повторно оперируемых и снижения летальности при них, тем более, что это и является одной из задач современной гериатрии (А И.Вялков, В.Н.Шабалин, 2001).

Все это свидетельствует об актуальности проблемы повторных операций и улучшения их исходов, поскольку за каждым уменьшенным процентом летальности стоит множество человеческих жизней

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обоснование необходимости внедрения новых эндоскопических технологий в диагностику и лечение послеоперационных абдоминальных осложнений (перитонит, внутрибрюшные абсцессы, ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость, кровотечения и гематомы брюшной полости) у лиц пожилого и старческого возраста, перенесших экстренные абдоминальные вмешательства

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 Изучить особенности клиники и течения послеоперационных абдоминальных осложнений и выявить причины позднего применения повторных операций у больных пожилого и старческого возраста с острой хирургической патологией брюшной полости

2.Разработать алгоритм клинической и инструментальной диагностики послеоперационных абдоминальных осложнений (перитонит, абсцессы брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость, кровотечения и гематомы) у больных пожилого и старческого возраста.

З.Оценить информативность диагностической лапароскопии в выявлении послеоперационных абдоминальных осложнений.

4.Выработать показания к применению эцдовццеохирургических повторных вмешательств как альтернативе традиционной релапарогомии при некупированном перитоните, внутрибрюшных абсцессах, ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости, внутрибрюшных кровотечениях и гематомах.

5.Провести сравнительный анализ результатов лечения послеоперационных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста при традиционных релапаротомиях и комплексном лечении (лапароскопические и открытые реоперации).

6. Произвести комплексную оценку летальности при изучаемых послеоперационных осложнениях у больных старше 60 лет с острой хирургической патологией и травмой живота, выявить основные причины неблагоприятных результатов и предложить пути их снижения.

7.Доказать целесообразность применения лапароскопических повторных вмешательств в хирургии послеоперационных осложнений, позволяющих снизить количество летальных исходов и уменьшить послеоперационный кой ко-день.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ. 493 больных с различными послеоперационными осложнениями после первичных экстренных абдоминальных вмешательств, подвергшиеся повторным операциям на органах брюшной полости. Из них 168 человек - контрольная группа: больные, которым по поводу возникшего осложнения выполнена мтг -г • ' *. е г Ч релапаротомия. Вторая группа - 325 пациентов, где применен

§ разработанный нами алгоритм клинической и инструментальной диагностики послеоперационных осложнений, а в лечении задействованы в комплексе лапароскопические повторные вмешательства и релапаротомии. Обе группы рандомизированы.

При обследовании выделялись следующие категории пациентов:

1 Лица в возрасте до 60 лет с послеоперационными осложнениями после экстренных вмешательств по поводу абдоминальной патологии и травмы живота, перенесшие как релапаротомии, так и повторные вмешательства с применением лапароскопии

2 Лица в возрасте старше 60 лет с той же патологией, перенесшие как релапаротомии, так и повторные вмешательства с применением лапароскопии

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 Впервые проведена комплексная оценка особенностей клинической картины течения послеоперационных осложнений после неотложных абдоминальных вмешательств у больных старше 60 лет, в сравнении с категорией пациентов до 60 лет

2 Установлено, что сопутствующая патология у экстренных больных пожилого и старческого возраста и менее выраженная ответная реакция на патологический очаг в брюшной полости являются основными причинами стертости клинической картины и поздней диагностики возникших послеоперационных осложнений

ЗДана оценка диагностических возможностей эндовидеохирургии при абдоминальных послеоперационных осложнениях у больных всех возрастных групп, доказана ее ведущая роль у пациентов пожилого и старческого возраста в возможности распознавания послеоперационных осложнений на их ранних стадиях развития.

4.Разработана тактика лечения больных старше 60 лег, позволяющая с большей эффективностью распознавать и устранять послеоперационные осложнения.

5.Определено место и изучена эффективность лечебной лапароскопии у больных пожилого и старческого возраста при лечении послеоперационных абсцессов брюшной полости, спаечной кишечной непроходимости и внутрибрюшных кровотечениях. Доказана ее возможность, в показанных случаях, стать основным методом лечения возникших осложнений.

6. Выработаны критерии неэффективности и перехода лечебной лапароскопии на традиционную релапаротомию в процессе устранения послеоперационной абдоминальной патологии.

7. Впервые проведен сравнительный анализ результатов применения традиционных релапаротомий и комплексного (эндовидеохирургические вмешательства и традиционные реоперации) лечения послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста и доказано преимущество комплексного вмешательства.

8.Впервые разработан алгоритм клинической и инструментальной диагностики послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста в экстренной абдоминальной хирургии.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В РАЗРАБОТКУ ТЕМЫ.

Автор значительную часть свих исследований посвятил проблеме релапаротомий, что представлено в вышедшей (в соавторстве) монографии г- ■ ■ аь?^- •■, • ■ *

Ь ' 4/ < '

13

Г " л по этой теме («Неотложные релапаротомии»). Часть пациентов из - представленного большого количества больных была оперирована им лично. Все вопросы по диагностике, показаниям и противопоказаниям к | оперативным вмешательствам, в свете современных воззрений на повторные вмешательства, разработаны с его участием.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Расширены возможности а диагностики послеоперационных абдоминальных осложнений у лиц г пожилого и старческого возраста за счет внедрения алгоритма клинической и инструментальной диагностики.

Доказано, что применение в показанных случаях эндоскопических способов диагностики и лечения возникших послеоперационных осложнений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, позволило в более ранние сроки выявить патологический процесс и с наименьшей операционной травмой его ликвидировать, что, в конечном итоге, привело к снижению летальности Рациональное сочетание лапароскопических и традиционных (открытых) хирургических операций при возникших послеоперационных осложнениях у экстренно оперированных больных позволило статистически достоверно снизить общую летальность, в сравнении с только традиционными оперативными вмешательствами, с 29,7% до 16,9%, а в группе лиц старше 60 лет-с 56,4% до 24,7%

Индивидуализирован принцип диагностики и лечения послеоперационных осложнений, обеспечивающий выбор применения как традиционных способов, так и лапароскопических методик Даны рекомендации к своевременному интраоперациоиному переходу от эндоскопического к хирургическому (открытому) методу лечения. . . •' S

Определено значение и место традиционной релапаротомии при усйовйш! f показанного использования лапароскопических вмешательств. i

Разработка и усовершенствование методов диагностики и лечения послеоперационных осложнений определило альтернативную роль применения лапароскопических методик, сократив количество больных, подвергшихся традиционным релапаротомиям на 22,7% и статистически достоверно уменьшив послеоперационный койко-день с 37,9 до 24,2.

Установлено, что комплексное лечение послеоперационных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста является наиболее оптимальным вариантом

Полученные автором результаты исследования могут быть реально использованы в большинстве лечебных учреждений, поскольку не опираются на исключительно сложные и дорогие методы и могут стать основой для последующих, более широких внедрений эндоскопической хирургии в практическую деятельность

ПУБЛИКАЦИИ. Результаты исследований по проблеме повторных операций представлены в 50 научных публикациях, в том числе в монографии «Неотложные релапаротомии» (Г Л Александрович, А Г Росляков, H И Бояринцев), Владивосток-1989г

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации изложены на заседаниях Хабаровского краевого научного медицинского общества хирургов (Хабаровск, 1990г), на международном русско-японском медицинском симпозиуме (г Хабаровск, 1998г ), на Japan médical symposium (Kanazawa, 1999г ), на конференциях. «Здоровье пожилых людей: проблемы, пути развития» (Хабаровск, 2000г.), «Обобщение опыта работы, новое в хирургии» (Хабаровск, 2002г.).

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ.

Разработанные методы диагностики и лечения послеоперационных осложнений внедрены в практическую деятельность 11-ой и 3-ей МУЗ городских больниц г.Хабаровска, 7-ой МУЗ городской больницы г.Комсомольска-на-Амуре, областной больницы г. Петропавловска-на-Камчатке. Основные положения диссертации используются в научной, педагогической и лечебной деятельности кафедры госпитальной хирургии педиатрического факультета, ФПК и ППС Дальневосточного государственного медицинского университета.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1.Высокая летальность при развившихся послеоперационных осложнениях после экстренных абдоминальных вмешательств у лиц старше 60 лет, с сопутствующей патологией, требует внедрения новых малоинвазивных технологий, позволяющих улучшить результаты лечения. Одним из таких подходов является применение алгоритма клинической и инструментальной диагностики осложнений на основе широкого применения эндовидеохирургических методов лечения.

2.Применение лапароскопических вмешательств наиболее эффективно у пациентов пожилого и старческого возраста со стертой клинической картиной осложнения, что повышает эффективность диагностики и позволяет проводить повторное вмешательство, как традиционное

1-1.ЧГ- <, Л *

16

V, ^ V , ' .»С . и х -л ' Й ч с т хирургическое, так и лапароскопическое, на ранних стадиях развития патологического процесса.

3.Лапароскопические повторные оперативные вмешательства не исключают применение традиционных релапаротомий, а являются их альтернативой в показанных случаях.

4.Применение комбинированного метода лечения послеоперационных осложнений, рационально сочетающего как традиционные релапаротомии, так и эндовидеохирургические вмешательства, позволяет достоверно снизить послеоперационную летальность у лиц пожилого и старческого возраста. дог

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина послеоперационных абдоминальных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста более «стертая» и труднее диагностируется, в сравнении с пациентами до 60 лет, что связано с наличием сопутствующей патологии и менее яркой ответной реакцией на наличие патологического очага в брюшной полости. В связи с этим применение традиционных способов диагностики (клинико-лабораторный мониторинг) ведет к запоздалому принятию решений о релапаротомии, что отрицательно сказывается на результатах лечения.

2. Применение разработанного нами алгоритма клинико -инструментальной диагностики послеоперационных абдоминальных осложнений (перитонит, абсцессы брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость, внутрибрюшные кровотечения и гематомы) у больных старше 60 лет позволяет улучшить раннюю диагностику выявляемой патологии и расширить применение малотравматичных лапароскопических вмешательств

3. Лапароскопия является методом выбора в диагностике таких послеоперационных абдоминальных осложнений, как перитонит, внутрибрюшные абсцессы, внутрибрюшные кровотечения и гематомы.

4. При развившемся в послеоперационном периоде перитоните, абсцессах брюшной полости, ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости, внутрибрюшных кровотечениях и гематомах, показано применение лечебной лапароскопии в качестве первоочередного вмешательства. Выполнение данного пособия позволило нам сократить число выполняемых традиционных релапаротомий на 22,7% и улучшить результаты лечения. При отсутствии эффекта от лечебной «шаросюпм* в течение первых суток больным должна выполняться релапарсжшйя. г

5. Применение комплексного лечения послеоперационных абдоминальных осложнений, в сравнении с традиционными релапаротомиями, позволило достоверно снизить процент летальных исходов в экстренной абдоминальной хирургии у больных пожилого и старческого возраста с 56,4% до 24,7%.

6 Ведущими причинами неблагоприятных результатов лечения послеоперационных осложнений у больных старше 60 лет являются позднее принятие решений о повторном вмешательстве и чрезмерный травматизм самой операции для них. Основной путь улучшения ближайших результатов лечения - применение разработанного алгоритма диагностического мониторинга и показанное выполнение малотравматичных лапароскопических вмешательств Широкое внедрение в клинике диагностической и лечебной лапароскопии позволило сократить летальность у пожилых и старых людей при спаечной кишечной непроходимости с 40,0% до 18,7%, перитоните - с 70,0% до 50,0%, абсцессах брюшной полости - с 54,5% до 17,6% и при внутрибрюшных кровотечениях и гематомах со 100% до 20,0%.

7. Разработанный алгоритм клинико - инструментальной диагностики послеоперационных осложнений на основе широкого применения диагностической и лечебной лапароскопии улучшил своевременность выявляемой абдоминальной патологии, достоверно уменьшил послеоперационный койко-день с 37,9 до 24,2 и достоверно снизил общую летальность в группе экстренных больных всех возрастов с 27,9% до 16,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая стертую клиническую картину послеоперационных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста для диагностики их необходимо применение клинико-лабораторного мониторинга в сочетании с широким использованием инструментальных методов исследования -УЗИ, рентгенографии и лапароскопии

2 Проводимая диагностическая лапароскопия при выявлении послеоперационного осложнения, в показанных алгоритмом случаях, должна завершаться попыткой лечебного пособия Для уменьшения опасности повреждения органов брюшной полости лапароскопия в послеоперационном периоде должна проводиться через микролапаротомный доступ, под эндотрахеальным обезболиванием, бригадой из двух эндохирургов высокой квалификаци

3 Показанием к проведению диагностической лапароскопии в раннем послеоперационном периоде при подозрении на спаечный процесс является появление клинических и рентгенологических симптомов непроходимости наЗ-4сутки после операции (с учетом алгоритма) и отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии пареза кишечника. Противопоказанием к лапароскопическому устранению ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости является наличие распространенного гнойного перитонита, абдоминальные гнойники, занимающие более одной области живота, некроз участка кишки и резкая ее дилятация, поздние сроки появления непроходимости (через 10-12 дней). при наличии аосцессов брюшной полости показаниями дм лапароскопического вмешательства в послеоперационном периоде являются: объем патологического очага (по данным УЗИ и рентгенографии) захватывающего не более одной области живота и ранние сроки его выявления (до 8-10 суток). Прогавопоказанием к лапароскопической санации являются: объем патологического очага более одной области живота, поздние сроки его выявления - свыше 8-10 суток после операции и наличие выраженного пареза кишечника.

5. При послеоперационной внутрибрюшной геморрагии и гематомах лапароскопические вмешательства выполняются при незначительных кровотечениях (без снижения показателей гемодинамики) и в случаях, когда гематома брюшной полости (по данным УЗИ) захватывает не более двух ее областей. Лапароскопия противопоказана в следующих случаях: умеренное или массивное кровотечение с ухудшением показателей гемодинамики и при гематомах, захватывающих более двух областей брюшной полости.

6. Показанием дня проведения лечебной лапароскопии при перитонитах является выявленный при исследовании местный некупированный серозно-фибринозный воспалительный процесс. Наличие распространенного гнойного перитонита, перитонита при сдаче швов и некрозе полого органа, а также выраженная дилятация кишки являются показаниями для выполнения традиционной релапаротомии.

7. Отсутствие эффекта от проведенной лечебной лапароскопии в течение суток, с учетом клинико-лабораторного мониторинга, является показанием к проведению традиционной, открытой релапаротомии.