Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Повреждение и фармако-холодовая защита миокарда при ишемии



Министерство здравоохранения Российской Федерации

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

СЛ\ИРНОВ Владимир Павлович

ПОВРЕЖДЕНИЕ И ФАРЛ\АКО-ХОЛОДОВАЯ ЗАЩИТА Л\ИОКАРДА ПРИ ИШЕМИИ

14.00.15 — патологическая анатомия 14.00.16 — патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург, 1993 г.

Работа выполнена в Центральной научно-исследовательском лаборатории Нижегородского медицинского института.

Научный к о н с у л ь т а н т: доктор медицинских наук, профессор Г. А. Бояринов

Официальные оппонент ы:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. А. Нагорнев

доктор медицинских наук, профессор А. С. Горделадзе доктор медицинских наук, профессор Н. А. Беляков

Ведущее учрежден и е: Научно-исследовательский институт морфологии человека РАМН

Защита диссертации состоится « 3 » дмс&Л'/и* 1993 г. в ¿3 часов на заседании специализированного совета Д 074.16.04 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, г. Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан « _<£&» Р^иЛ^и^__1993 г.

Ученый секретарь специализированного

совета, кандидат мед. наук, с. и. с. А. В. Соболев

СЕДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальной проблемой кардиохирургии является защита миокарда от ишемии при операциях на открытом сердце, т.к. до сих пор летальность данной категории больных во многое обусловлена острой сердечной недостаточностью (ОСН). Одной из основных причин развития ОСН является киемическое повреждение миокарда вследствие его неадекватной защити во время Енутрисердечно-го этапа операстп (Артамонов С.Д., Данилов К.А., 1964; Игнатов В. Е., 1986; Литасова Е.Е. п ссаот., 1988). С целью предупреждения этого грозного осложнения в настоящее время пироко используется фариако-холодовая кардиоплегия в сочетании с локальной гипотермией сердца (Королев Б.А. и соавт., 1982; Снопова Л.Б., 1991; Андреева H.H., 1992; Конторщикова К.К., 1992; Мухкна К.В., 1992; Горох О.В., 1993).

Одаако при этом наблюдается болыпое разнообразие в составе применяемых кардиоплегических растворов (КПР) (Маковецкий В.Д. и соавт., 1989; Bretschneider H.J., 1964) и до сих пор нет единого етеяия относительно оптимального уровня охлаждения миокарда во время ишемии (Цук.рман Г.И. и соавт., 1979; Schaper J. et al., 1962; Itch 2. ot al., 1987). Несмотря на имеющиеся обобщения о положительном влиянии Фармакологических средств, введенных в коронарное русло в период тгемии, совсем мало внимания уделяется их практическому использованию на интраоперацконном этапе кардиохирургической операции (Шуцаков В.И., Онищенко К.А., 1979; TowartH. et al., I9SI). С этой пелыэ наше внимание привлекли гутимин и окскбутират натрия (НСБ), ибо установлено, что наряду с антигипоксичеекой активностью, они обладают и антиоксидантными свойствами (Бояринов Г. А., 1987).

Однако без учета структурных основ невозможны ни целесообразный поиск, ни рациональное применение различных профилактических и лечебных средств в пеллх коррекции нарусений (Лебкова H.H., 1987), а суддения об эффективности того или иного метода зачастую основаны на ыало инйЬормативных критериях. В этой связи в патогенезе ОСН незаслуженно мало внимания уделяется пог-реадению функционального элемента миокарда (£2К), под которым, в соответствии с определением A.M.Чернуха, подразумевается совокупность "специфических юеток, соединительной ткани, ммкроциркуляторной едлницы и терминальных нервных образований". Именно на этом уровне в конечном счете реализуется транспортная функция сердечно-сосудистой системы и обеспечив**-

ется трачскалиллярный обмен, создающий необходимый для жизни тка-неяой гомеостаз (Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев O.E., 19%). В тоже время для правильного понимания частных вопросов и . общих закономерностей тканеЕого к .субклеточного гомеостаза миокарда неооходимо системное и взаимосвязанное Шетленко В.П., Струков А.И., Хмельницкий O.K., 1978) изучение всех указанных компонентов ФЭМ с использованием комплекса современных морфологических методов исследований {электронной микроскопии, анзимогистохимии, морфомет-рии) в сочетании с физиолого-биохимическимк данными (Хитров Н.К., Пауков В.С s 1991).

Ка сегодняшний день изменения различных структур миокарда изу-' чены не в одинаковой мере. Наиболее известны в этом отношении изменения кардиомиоиитов (КМЦ). Гораздо меньше исследовано микроцирку-ляторное русло (МЦР) сердечной мышцы (Кактурский Л.В., 19%,I960). Практически отсутствуют сведения об интерстициальных аонах и конечных нервных образованиях. Общается дефицит знаний в представлениях о реактивности внутриклеточных структур при энергообеспечении ткане" за счегг анаэробного гликолиза. Детальное изучение данных вопросов с привлечениеи современных'методов исследования является перспективной основой для развития метрдов проткэоишемической зациты органов и сдной из назревших задач медицины.

Диссертационная работа выполнялась как фрагмент плановой комплексной темы ЦНЙЛ Нижегородского медицинского института, проводимой по долгосрочной целевой- программе "Разработка методов защиты мио- ' карда у кардиохирургических больных с высоким анестезиолого-опера-ционным риском" (номер государственной регистрации 01.66.009.1193).

Цель к задачи исследования. Целью настоящего исследования является установление оптимального уровня гипотермической защиты сердечной мышцы и зыяснение влияния кардиоплэгкческих растворов, содержащих антигипоксанты.на предупреждение ловревдений .^гункционального элемента, метаболизма и функции миокарда во время и после ишемии.

Для достижения поставленной цели решались следуицие задачи:

1. Исследовать сзетооптические, электронномикроскопические, морфеметрические и энзимогметохиыические особенности функционального элемента различных слоев миокарда при-2-х часовом эфирко-кисло-

ородном наркозе (ЖН) и влиянии различных уровней гипотермии на гане- мизированнув сердэчнус МЬЕГДУ. ; " ..'.'.. '•■"■

2. Сопоставить результаты исследований и на основании их анализа з -сочетании с данными кардиогемодичамики раннего-постишеыичес-кого лериада определить оптимальный уровень охлаждения•сердечной

при ишемии.

3. Изучить влияние кардиоплегических растворов, содержащих антигипсксанты, на предупреждение морФометаболкческих изменений ФШ при ишемии и в постишемическом периоде.

4. Дать ядинико-морфологическую оценку эффективности сочетания охлаждения миакар;гга и перфузии коронарного русла кардиоплеги-

- ческими растворами, содержащими антигипоксанты, в процессе операций на открытом сердце.-

Научная новизна работы. В результате проведенных в работе исследований впервые: . - дана качественная светоаптическая и электронномикроскопическая характеристика и выделены наиболее типичные реакции компонентов ФЭМ при сКН, общей умеренной гипотермии организма 28-30°С, гипотер-мической ишемии сердечной мышцы различных уровней и использовании , в КПР антигипоксантов;

- установлены морфометрические показатели капилляров и КМЦ различных слоев миокарда на названных этапах исследования;

- показано, что эндотелиальные клетки капилляров, обладая анзима-тической активностью, регулируют процессы трансэндотелиального транспорта;

- вскрыта тесная взаимосвязь капилляров,перикапиллярного пространства и КМЦ как отражение их совместного участия в капиллярной проницаемости, гидратности интерстиция,"уровне внутриклеточного отека;

- разработано положение о возможности блокирована перикапиллярного пространства продуктами альтерированных КМЦ, эндотелиоштов и других клеточных форм;

- обнаружен феномен активизации клеточных реакций в перикапилляр-ном пространстве при обогащении кардиоплегических растворов анти-гипоксантом гутимином;

- выявлено несоответствие между гиподинаыическим состоянием кардио-гемодинамики в постишемическом периоде и перенапряжение к даже повреждением органелл КЩ. На основании этого обсуждается механизм ■ -формирования ОСН и предложен способ ее профилактики.

. Теоретическая и практическая значимость полученных результа-■ тов, внедрение их в практику. Полученные в работе новые данные имеют важное теоретическое значение в представлениях о.защитно-приспособительных возможностях компонентов ОЭМ, их типичных реакциях при. экстремальных состояниях и способах профилактики повреждений. Поднимается вопрос об энзимогистохимической активности эндотелйальных ■

глеток и ее роли в транскалиллярном обмене, а также факторах "засорения" перикапиллярного.пространства в развитии патологии.

Рассмотрение проблемы ФЭ оргвна с позиций системного анализа имеет определенное значение как для физиологии, гистологии, так и патологии, расширяя представления о взаимоотношениях компонентов ФЭ, свидетельствует об активном участии эндотелия капилляров, стру ктур перикалиллярного пространства в поддержании тканевого гомео-стаза и в прспессе развития общепатологических изменений.

В прикладном аспекте полученные в работе данные позволяют обосновать'перспективность использования в кардиохирургии сочетания фармако-физических способов повышения устойчивости миокарда к ишемии при выключении сердца из кровообращения. При этом на уровне от молекулярного до.органного доказана принципиальная возможность . предупреждения необратимых нарушений в миокарде при его длительное тотальной иземии путем введения в КПР антигипоксантов хутимина ил* НОБ и локального охлаждения сердечной мышцы до 8-12°С.

В практическом отношении важно, что особенности изменения метаболизма и структуры ФШ определяют характер восстановления сердечной деятельности в постишемическоы периоде. Охлажденио ишемизи-рованного миокарда до 28-30°С и, в ыеньшей мьре.до 18-20°С приводит к альтерации шпемического характера. В условиях глубокой (4-6с гипотермии основное повреждающее влияние обусловлено охлаждением. Незначительные структурные повреждения и положительные метаболические эффекты в. бассейне ФЭМ обосновывают «аиболее эффективное про-тивоишемическое действие гипотермии на уровне 8-12°С.

На основании полученных результатов выдвигается важное положение о повышении устойчивости миокарда при операциях на открытом сердце за счет введения в КПР антигипоксических среств, увеличив; ющих толерантность сердечной мыслы к ишемии. Эти результаты являет ся перспективной основой для применения.фармакологических препаратов в комплексе противошпемических мероприятий защита органов при оперативных вмешательствах, связанных с их выключением из кровооб-. ращения. •

Практическая ценность исследования состоят также в том, что врачам-анестезиологам и кардиохкрургам.предложены эффективные про-тивоишемические метода защиты миокарда при проведении норрегируо-щих операций на сердце как в условиях бесперфузионной гипотермии, так и искусственного кровообращения. '

Способы противоишемичеекой защиты сердечной ыышци лутимином

- б -

и оксибутиратом натрия, а также оптимальный уровень гипотермичес-ко" защиты миокарда в ичтраоперашонном периоде внедрены в клиническую практику Нижегородского межобластного кардко'хирургического центра. Данные диссертационной работы используются в педагогическом процессе на ряде кафедр Нижегородского медицинского института, а также в научно-исслздовательской работе Нижегородских НИИ педиатрии, КИК травматологии и ортопедии, НИ кожно-венерологического института, а также в практической деятельности Нижегородских областном петологоанатомическои бкро, областном диагностическом центре, центральном патологоанатомическом отделении облестно" клинической больницы им.К.А.Семашко.

Материалы работы включены в республиканские методические рекомендации "Защита миокарда у больных с высоким риском при коррекций пороков сердпа в условиях искусственного кровообращения" и "Техника озонотерапии", а также в методические разработки по общему курсу патологической анатомии, изданные Нижегородским медицинским институтом.

Положения, выносимые на защиту. I. Гомеостатические интегра-тивные параметры сердечной нышиы-обуславливаются структурно-функциональными особенностями капилляров, интерстипиального пространства, кардиомиоцитов, составляющих систему (функционального элемента -мио- . карда. •

2. При снижении температуры организма до 26-30°С, а также локальных охлаждениях миокарда до 18-20°С или до 4-С°С развивается падение показателей кардиогемодтамики, обусловленное перенапряжением и даже повреждением основных компонентов Фа.1.

3. Оптимальным противоишемическим уровнем гипотермической заняты сердечной мышцы в период ишемии является поддержание внутримпо-кардиальной температуры в режиме 8-12°С.

4. Введение в состав кардиоплегкческих растворов антигипоксантсв гутимина или натрия оксибутирата повышает противоишемическуг эффективность оптимального уровня гипотерыкческой заняты миокарда -во время ишемии и предупреждает развитие гипогемодинамкческого синдрома

на постшемическом этапе. .".'..

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены к обсуждены на:, конференциях молодых ученых Волго-Вятского реп.сна (г.Горький,Г984,1987,1-388,1989), всесоюзном.симпозиуме "Нелинейная-теория тонкостенных конструкций и биомеханика"(г.Кутаиси,19®), рес-тублинанской научно-практической конференции "Искусственная гипоте-

рмия в кардиохирургивеской клинике"(г.Новосибирск,1987), заседаниях Нижегородского областного общества патологоанатомов^ (г,Горький, 1966,1993), заседаниях общества патофизиологов (г.Горький,1966,1992 республиканском рабочем совещании tio мккроииркуляции "Метода исследования чассопереноса в системе микропиркуляции"(г.Горький,1988), всесоюзной научно-практической конференции "Актуальные проблемы физико-химической медицины"(г.Конаково,1968), советско-западногерманском симпозиуме "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии"(г.Москва,1969), республиканском симпозиуме "Детоксикация в хирургии-,:(г.Ыахачкала,1989), 1У всесоюзном съезде патофизиологов (г.Кгашнев,1989), XXXI международном конгрессе физиологических наук (г.Берлин,1989), международной конференции "Лабораторные животные для медико-биологических и биотехнологических исследований" (г.Ь'юсква,1990), I иберо-латиноамериканском конгрессе "Применение озона" (Куба,г.Гавана,1990), международной конференции-"Новое - в лазерной медицине и хкрургии"(г.Переславль-Залесский,1990), П всесоюзной конференции "Фармакологическая коррекция гипоксических состояний" (г.Гродно,1991 ), всемирном учредительном конгрессе международной службы по патофизиологии (г.Москва,1991), международной конференции "Новое в лазерной медииине"(г.Брест,15у1), I всероссийской конференции -"Озон в биологии и медь'-лше"(г.Нижний Новгород,1992). По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, 3 методических рекомендации, получено 4 авторских! свидетельства на изобретения и 13 удостоверений на рационализаторские-предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой том машинописного' текстами состоит из введения, обзора литературы,-характеристики материала и методов исследования, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы (580 источников). Работа изложена на 238 страницах. Кроме того, она содержит 71 рисунок и 45 таблиц, которые размещены на 115 страницах. Список литературы изложен на 62 страницах.

•СОХШИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Экспериментальная часть выполнена на 246 собаках обоего пола массой 16,9+1,7 кг. После премеди-• кации (промедол, атропин) под оротрахеальным эфирно-кислородным наркозом Cüij_2) животных 2-10 серий охлаждали комплексно с помощью ' аппарата "Холод 2Ф" и путем обкладавания туловища пузырями со льдом При достижении ректальной температуры 28°С производили торакотомию в У ыежреберьи справа, рассекали перикард и наложением турникетов

на непарную и полые вены выключали сердце из кровообращения.

В сериях 5-10 сердце дополнительно орошали охлажденным физиологическим раствором и обкладывали лед-снежной массой и, вследствие этого, снижали температуру миокарда до 18-20°С, 6-12°С и 4-6°С. Г'и-потермическая ишемия сердца в этих сериях продолжалась 60 мин.

Для восстановления сердечной деятельности проводили комплекс реанимационных мероприятий, который включал: искусственную вентиляцию легких, внутриартериальное нагнетание крови и адреналина, отк-■ рытый массаж сердца, орошение грудной полости теплым (35-42°С) физиологическим раствором, дефибрилляцию (ЗДС), согревание животного, погружая его в емкость с теплой водой и используя аппарат "Холод 2Ф7 Во время согревания для поддержания стабильного уровня системного АД животным внутривенно капельно вводили адреналин, кровь и реопо-лиглюкин.

В 11-16 сериях проводилось искусственное кровообращение с ап- -паратом "АПК 5М" в гипотермическом режиме. Защита миокарда, помимо гипотермии 8-12°С, включала антеградную перфузию охлажденным до 2-4°С кардиоплегическим раствором Дёринга, вводимым в корень аорты. Период тотальной ишемии миокарда продолжался в этих сериях 90 мин..

За &-I0 мин до восстановления коронарного кровотока из полости перикарда удаляли остатки льда и начинали согревание животного. К моменту снятия зажима с аорты температура тела повышалась до 33-34°С. После открытия полых вен начинали искусственную вентиляцию, осуществляли профилактику воздушной эмболии. Перед открытием аорты перфузиончое давление снижали до 50-70 мм рт.ст.. т.к.' при более высоком давлении возникает опасность развития реперфузионных повреждений миокарда ( JFolette D.Ii, et al.,I98I; Swanaon D.K., Mej-rowitz P.D. , 1983)'. Искусственное кровообращение продолжали до восстановления сердечной деятельности и стабилизации показателей гемодинамики.

Внутримиокардиальную температуру измеряли игольчатым термо-•датчиком на глубине 0,7-1,0 см. Температура головного мозга поддерживалась на ypoBi.i 20-22°С. „ *

Для достижения поставленной пели нами выполнено I6ceprn. опытов (таблица).

Клинические наблюдения основаны на исследовании кнтраоперепи-онных миокардиальных биопсий от 30 больных приобретенными рематическими митральными пороками сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения и фармахо-холодовойкардиоплегии. Все больные были разделены на 3 труппы: . .

_ о

Теблгоа

Основные цели исследования и общая характеристике экспериментального материале

Основные ив ли исследования Серия опытов Название серии Касса, Кол-ео кг опытов

а. 2 3 /1 с. -а о

Т.Изучить влияние общей умеренной беспер-■тузионной гипотермии организма на морфологию и метаболизм ФЗ;.'

2.Определить оптимальный уровень гипотерми-ческои защиты миокаода той выключении сердоа из кровообращения в условиях общей умеренно?- бесперфузиэнно>! , гипотермии"опганизма

5

6

Интактная или контрольная. Шремедикаиия атэопин.прэмедол.Обезболивание - оротрахе-альный ЭКЮ

Общая умеренная бес-перфуэионная гипотермия организме 28-30 С

15,1+1,6 21

16,1+1,3 17

9 10

3.Исследовать влияние II, кард;, эплегиче ских раст-вояое,содержащих антк-гипоксанты, на птэедуп-» реддение ишемических - .повреждений функциональ™. ного элемента и метаболизма миокардя

Гипотермическая ишемия 16,5+1,6 миокарда 28-30 С 60 мин

2 ч постишемического 17,9+1,2 периода после гипотер- ~ мической зашиты мио-* карда•28-30 С

Гипотермическая ишемия 17,6+2,0 миокарда 18-20°С 60 мин

2 ч псо-ишемического 12,9+1,3 периода после гипотер-мической зажиты миокарда 16-20тгС

Гипотермическая ишемия 15,6+1,2 миокарда 8-12°С 60 мин ~

2 ч постишемического 15,9+1,5 периода после гипотер- ' ~ мической защиты миокарда 6-12 С

Гипотетическая ишемия 17,1+2,6 миокарда 4-6 С 60 мин ■ ~

2 ч постишемического 14,2+1,5 периода после гипотер- ;

мической защиты то-карда 4-6°С

Перфузия миокарда КПР, 17,3+1,4 не содержащими антиги-локсанты.на фоне гипо-■термической ишемии 6-12°С (контроль) 90 мин

2 ч постишемического 17,1+1,6 периода после перфузии ~ миокарда КПР без анти-гшоксантов на фоне ги-"потермической ишемии 6-12 С

22 22-

19

17 19

14 13

10

I

- 10 -

Окончание таблицы

т ± 3 4 5

13 Перфузия миокапда КПР,обо- 16,6+1,5 га'щенныки окси'бутиратом . ~ натш:я,на фоне гипотерми-ческой гагемии 8-12 С ¿0 мин 15

14 2 ч постишемического пери- 17,2+1,5 ода после перфузии миокарда К.1г с оксибутиоатом натрия на фоне гипотеомическоЯ ишемии Ь-12 С ю

15 Перфузия миокарда КПР,обо- 17,5+2,1 тащенными гутимином,на фоне гипотетической иьемии 6-12"С 90* мин 16

16 2 ч постипемического пери- 17,1-г1,6 ода после перфузии миокарда К'1г| с гутимином на фоне гипо^ермической ипемии 9

Всего опытое 246

К I группе отнесены 10 больных. Перфузия сердечно? г¿¿ли осуществлялась КПР Цукерману Г.И. и соавт.(1979). Биопсия взята в среднем через 14,6 мин после пережатия аорты.

Во П группе у 10 больных в КПР был введен гутимин (50 мг/л). Материал взят в среднем через 14 мин тотальной ипемии миокарда.

2 группу составили 10 больных. Б КПР у этих больных был добавлен сксибутират натрия (200 мг/л), а биопсия произведена в среднем на 16,3 мин ипемии миокарда.

Анализируемые группы больных были однородны по составу, тяжести исходного состояния, характеру оперативного вмешательства и основным показателям операционного периода.

Мо£$£Л£гические_ мето^г_и£сле^ования. Светооптически изучались гистологические препараты миокарда, окрашенные гематоксилин-зоои-ном, железным гематоксилином, пикрофуксинсм по ван Гизону, Суданом Ш. Проводился дифференциальный анализ мукэполнсахаридов (Ав-пын А.П., Струков А.И., £укс Б.Б., 1971), ставилась PAS реакция как без, так и с предварительной обработкой срезов амилазой. "

В срезах, окрашенных PAS реакцией, с помпщьв окулярмикрсмс-• тра MOB I—15х производилось измерение диаметре капилляров d (т/кьУ, подсчитывалось количество Функционирующих капилляров s на I площади среза миокарда е различных его зонах: г.убзп!:кард-/а.псл.;й, интрамуральной и еубэндокардиальной. Подсчигыведся объем !!£ш:лля-

snore русла - V (Жокейке H.A., 1975) л радиус диффузии - н ( Krogh А., 1921). При окраске гематоксилин-эозин измеряли диаметр ЮЩ - 1> (мхм), а железным гематоксилином - площадь ядер КЩ при условии дифференциации нь срезе их ядрышек - S (кюЛ).

Пр;. jMOTp и микрофотографирование гистологических препаратов осуществляли на микроскопе «Eil-Ib, Часть материала была изучена с помощью поляризационной и фазовоконтрастной микроскопии.

Для электрояномикроскопических исследований ткань миокарда приготавливали по lülloning G. (1961). Материал просматривали на электронном микроскопе ЭлЗ-100 А.

¡&зимоди£Т£Химические_ ^ето^н^ Б криостате '¿К-25 К при температуре -25°С из свежего материала изготовлялись срезы толщиной с мкм. В них определялась -активность энзимов, связанных с послед-

стадиями жирнокислотного обмена (^-оксибутиратдегидрогеназа -J3—ЭБДГ, с^-глииерогосфатдзгкдрогеназа - ог-ГФДГ), гликолизом (пи-руватдегидрогеназб - ЛДР, лактатдегидрогеназа - ЛДГ), никлом три-кзрбоновых кислот (сукиинатдегидэогеназа - СДГ), пентозным цунтом (глтаозо-С-^ос^атдегидрогеназа - Р6ФДГ), с транспортом электроноЕ ¡никотетштедадениндинуялеотидцегидрогеназа - Н^Ц'КДГ). При поста-ковке наох- лких реакций применялись прописи, приведенные в классических руководствах ( Pearse A. G.is., 1962; Burstcne U.S., 1965; Liilie R. D. , 1969; Haymoe P.ü.J., Quaglino D.., I9S3). Контролем для всех бермэнтогистохимических реакций служили срезы, инкубированные е средах, лишенных субстрата.

Опенка результатов энэимогистохимических реакций осуществлялась по пятибальной системе: до 0,25 - отрицательная, 0,25-1,5 низкая, 1,5-2,5 - умеренная, 2,Ь-3,5 - положительная, 3,5-4,0 -резко положительная (Куравлева Т.Ф. и соавт., 1972; Hayhoe P.G.J., Quagiino D. , 1983). Проводились качественные описания продуктов реакций по величине и расположению б цитоплазме клетки.

Для электронногистохимического выявления АТФ-азы в компонентах ФЭМ использовали свинцовый метод ( ffiachstein II., lieisel Е. , 1957) Б модификации { Shulee w., Wollenberger А., 1969). Активность энзима оценивали по лоличеству гранул в единице площади.

Еи£хтакч£ские_ методы^ Содержание углеводных субстратов в тка-*нк миокарда определяли энзиматическк (Асатиани B.C., 1969; Кочетов Г.А., I960), количество адениновых нуклеотидов - методом.ко-, лоночной хроматографии (Иванова Т.Н., Рубель Л.Н., 19695, концентрацию креатин-фосФата (КФ) и свободного креатина - колориметрически: методом ( Епаог A.C., kosenberg п., Х9&2).

Ме£0|^_иссле£0вания кар,циогемодинамкки. Показатели кардиоге- . модинамики регистрировал« при нормотермии на фоне ЭКН, на высоте охлеждения организма (28-30°С), в первые 30-40 мин восстановления сердечной деятельности и через 2- ч постишемического периода.

Артериальное давление (АД) измеряли манометром Людвига,- минутный объем кровообращения (МСК) исследовали методом термодилю-ции. По величине сердечного выброса и другим параметрам расчитывали ударный объем (УО) и минутную работу левого желудочка (МРЖ). Частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяли по колебаниям ртутного столба манометра Людвига. Значения МОК, УО и МРЖ пересчитывали на кг' массы животного.

Мето^^татистич£ско£ об]з_аботки_.. Статистическая обработка числовых дачных по методу Стыздента проводилась на ЭВМ СМ-4 .по специально разработанной программе. Различие считалось достоверным при р<.0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ■ ■

Ка первом этапе экспериментов изучено влияние 2-х часоаого эфирно-кислородного наркоза на ££М. Каштллярное эвен£ МЦР предста- . влено открытыми, плазматическими и спавшимися' (резервные) микрососудами. В их цитоплазме доминирует высокий микропиноцитоз, в-ядрах. - отдельные инвагинации и умеренная маргинация хроматина. Назальные мембраны капилляров равномерной толщины, плотно прилежат к наружным мембранам эндотелиоиитов.

Наиболее рззвнтг-капиллярная сеть в среднем слое миокарда за счет большого количества функпионируицих капилляров и их диаметра. В субэпикардиальном слое много И , но d их невысок. В подзндо-кардиальном - фиксируется обратная тенденция. За счет этого в ин-трамуральном слое определяётск наибольший V , а в субэндокарде -R . Последнее объясняется поддержанием метаболизма внутреннего , слоя миокарда за.счет диффузии энергетических субстратов из крови • полости левого желудочка сердца., •. *

■ Энзимогистохимические исследования показали доминирование активности ЛДГ в субэпикардиальных эндотелиоштах капилляров, a J-ОБДГ и СДГ - в субэндокардиальных. . ■ ...- . ..

■ Пе£икапилляркы£ простршст£а_; представлены узкими щелями за счет тесного контакта.мезду капиллярами и ИЩ без накопления îas положительного материала; Непостоянно; в еубзпикардаальных зонах' имеется интерстициальный отех с накоплением пылевидной sas -суCe- -ганпйи, не имеющей гликогена. . ' -

Отчетливая поперечная исчерченность ¿аод^окиопнто_е, расположение ядер с незначительной агрегацией умеренного количестве хроматина, неизмененные митохондрии, млофибриллы, СП? и больное количество питогрш ,'л, которые идентифиигровались как гликоген, свидетельствуют об отсутствии грубых повреждений.

Диаметры К1Щ статистически недостоверно отличаются по слоям сердечной мышцы, но ядра субэндэкардиальных К1£Д имеют меньаие по сравнению с другими слоями площади Ср-с 0,06). В этой зоне миокарда прослеживается обратная коррелятивная зависимость между радиусом диффузии капилляров и площадью ядер ЫЦ. Активность 05« снижается от субэпнкардиального к субэндокардиальному слоям.

Полученные данные свидетельствуют, что 2-х часовой ЭКН не оказывает выраженного повреждающего воздействия на сердечную мьпл-пу. Последняя, обладая морфометабслической неоднородностью по слоям, структурно-функционально сбалансирована на уровне Еа|'..

На высоте Сесперфузионной умеренной гипотермии организма 26-30°С отмечается гипоксическое состояние сердечной мызшы, обусловленное снижением температуры.

Капилляры в большинстве случаев содержат неизмененные эритроциты. Эндотелиальные клетки слегка набухшие, ядра веретеновидной ?юрмы с маргинально локализованным хроматином. Наряду с этим, встречаются и явления повреждения, наиболее выраженные в субэпика-рдиальном (неравномерные сужения просветов, эритроциты в виде "монетных столбиков") и интрамуральнои (плазматизаиия, стазы) слоях. Плазма крови обычной электронной плотности и зернистости. Эндотелиальные клетки с выростами и инвагинациями лпминальной поверхности. На фоне активного пинодатоза фиксируется слияние отдельных Ее-зикул в вакуоли. Ядерные изменения проявляются в инвагинациях ка-риолеммы и локальных расширениях перинуклеарного пространства.

В результате увеличения числа функционирующих капилляров суб-эпикардиального слоя (на 196,6% относительно ЭКН), снижения объема капиллярного русла .в интрамуральнои и субэндокардиальнсм слоях, уменьшения как V , так и В в последнем, наблюдается перераспределение кровообращения в сердечной мыпие в сторону полнокровия наружного и малокровия внутреннего слоеЕ миокарда.

Энзиматическая активность эндотелиальных клеток капилляров по сравнению с сКН изменяется: во всех слоях падает уровень ^-СБДГ, ЛДГ, в капиллярах под эпикардом заметно возрастает СДГ, а в инт-рамуральных микрососудах - НАД'НДГ. Электронногистохимически активизируется АТФ-аза плазматической мембраны капилляров.

Пе£икапиллярн0е пространство.Основная масса капилляров тесно контактирует с КМЦ. Непостоянно, чаще в субэгтикардиальных зонах, перикапиллярное пространство незначительно гидратирозано с примесью слабоположительно« PAS субстанпни, не содержащей гликогена. Отечная жидкость по электронной плотности и структуре соответствует содержимому капилляров.

Кавд^омиоциты. В субэндокардиальном слое дистрофические изменения сочетаются с внутриклеточным отеком. 3 миогитах большое число иитогранул, матрикс митохондрий уплотнен, кристы дезориентированы, частично разрушены, отдельные митохондрии гиперплазироЕаны. Элементы СПР несколько расширены, встречаются лизосомы с каплями жира. Контуры ядер КЩ неровные за счет выпячиваний, инвагинаций и локальных расширений перинуклеарных пространств, кариолемма богата умеренно агрегированным хроматином.

В цитоплазме КЩ всех слоев миокарда по сравнению с ЭКК сливается активность ОЗФ, миофибриллярной и ядерной ATi-азы. Послед-iee свидетельствует о тор».г--ении синтетических процессов в К1«1Ц вследствие гипотермии. Это влечет нарастание лактата, но уменьше-■ше пирувата, гликогена, Г-6-Ф, КФ, что характеризует усиление гликолиза и гликогенолиза при снижении синтеза макроэргов. Энергети-1еский дефицит ведет к раскоординированности внутриклеточных'градиентов калия и натрия с последующ!»! нарушением проницаемости мем-5ран КМЦ и эндотелиоиитов капилляров. Тканевой гомеостаз в бассе-';-ie ФЭМ в этих условиях поддерживается интенсивным ¿ункционировани-;м АТФ-азы плазматической мембраны эндотелиоиитов капилляров.

При выключении сердца из кровообращения нэ 6С мин в условиях гмеренно'"' гипотермии организма 26-30°С в компонентах £3" стмечаит-:я более выраженные морфологические изменения, связанные, в первую 1чередь, с ишемией.

Реакции на уровне калиллярнр£0_3£ека_М1|р грояьляются в крово-[злияниях, полнокровии, стазировании, тромбоштарных агрегатах, ин-'ерстиииальном отеке. В просветах капилляров деформированные зрит— юииты и плазма кроЕИ с низкой электронной платностью. Стенки кг- . и л л яр о в истончены, эндотелиопиты с гладко'/! .ишинельной порерхко-тью и вакуолизированным пкнонитозом, ба?ллъные мембраны разрыхйе-ы. Встречаются суженные микрососуя?«. - ■'

Число Функционирующих капилляров относительно ЭКН возрастет субэпикардиальном и интрамуряльнон слоях мхокерда, ко. сниу^&тся субэндокардиальном. В поседнем уменьшается d . За -¿wti'.'n ого.