Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Потери продолжительности здоровой жизни населения за счет инвалидности

На правах рукописи

ИВАНОВСКИИ АНДРЕИ ГРИГОРЬЕВИЧ

ПОТЕРИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЗДОРОВОЙ ЖИЗНИ НАСЕЛЕНИЯ ЗА СЧЕТ ИНВАЛИДНОСТИ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^иВ46В1

Москва - 2007

003064661

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

И М СОН

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

С А Леонов

доктор медицинских наук, профессор А Л Линденбратен

Ведущая организация Уральская государственная медицинская

академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «28» сентября 2007 г в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 110 01 в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» по адресу 127254, Москва, ул Добролюбова, 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан «27» августа 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Е И Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

ВОЗ считает, что повышение результативности в работе систем здравоохранения может значительно быстрее улучшить здоровье, чем просто улучшение экономической ситуации и повышение благосостояния населения Оценка того, насколько хорошо система здравоохранения выполняет свои обязанности, требует рассмотрения двух вопросов как измерить полученные результаты и как сравнить эти достижения с максимальным гипотетическим уровнем, который система могла бы достичь с теми же ресурсами Измерение здоровья способом, обеспечивающим сопоставимость полученных оценок во времени и между разными популяциями, является существенным требованием для возможности измерения эффективности систем здравоохранения

Политика здоровья нацелена не только на сокращение смертности Существенные ресурсы обычно выделяются на снижение отрицательного воздействия условий, которые влияют на ухудшение здоровья Поэтому, при оценке здоровья важно не только оценивать смертность населения, но также и учитывать изменения, неокончательные и не приводящие к смерти (главным из них является инвалидность) Только одновременное рассмотрение информации относительно смертности и собственно здоровья может обеспечить основу для принятия адекватных решений в сфере здравоохранения (В И Стародубов, О П Щепин, В К Овчаров, С А Леонов, А Л Линденбратен и др)

Специфика российской ситуации определяется несколькими основными аспектами Во-первых, востребованностью соответствующих индикаторов для оценки эффективности деятельности здравоохранения В связи с этим следует отметить, что для России, имеющей существенные резервы снижения преждевременной смертности, с одной стороны, и высокую распространенность заболеваний, сопровождающихся выраженными ограничениями жизнедеятельности, - с другой, актуальной проблемой здравоохранения является увеличение продолжительности жизни, в том числе в здоровом состоянии - без болезней и инвалидности Второй аспект определяется готовностью и способностью научных и управленческих кругов к восприятию и использованию соответствующего методического инструментария В связи с этим следует отметить, что на федеральном уровне принято решение об использовании критерия продолжительности здоровой жизни (без инвалидности) в качестве критерия качества работы

системы здравоохранения Третий аспект определяется тем, что в отличие от европейских стран, где сведения о распространении нарушений здоровья и связанных с ними ограничений жизнедеятельности получены из опросов и обследований населения, в России сведения об инвалидности формируются в рамках ведомственной статистики по результатам медико-социальной экспертизы (В К Овчаров, Л П Гришина, С А Леонов, А Е Иванова и др ) Это обстоятельство, с одной стороны, требует адаптации разработанных методических подходов к оценке потерь здоровой жизни к условиям отечественной информационной среды С другой стороны, специфика получаемых индикаторов с учетом особенностей учета инвалидности, требует адекватной интерпретации получаемых закономерностей

Таким образом, цель исследования заключается в том, чтобы разработать и апробировать инструментарий для оценки потерь здоровой жизни населения за счет инвалидности, как одного из критериев эффективности деятельности здравоохранения

Задачи:

- провести сравнительный анализ тенденций смертности и инвалидности, определяющих потери здоровой жизни населения Саратовской области,

- разработать методику для оценки потерь здоровой жизни населения в условиях российского информационного пространства,

- дать сравнительную оценку потерь продолжительности здоровой жизни за счет смертности и инвалидности на примере Саратовской области,

- исследовать аналитические возможностей показателя потерь здоровой жизни для выработки решений политики здравоохранения

Объектом исследования явилось население Саратовской области с учетом его возрастных и гендерных особенностей Предмет исследования - тенденции смертности и инвалидности населения области в период социально-экономических реформ в России, и особенности их проявления в детских, трудоспособных и пожилых возрастах у мужчин и женщин от основных причин

Научная новизна.

Установлена природа стабилизации продолжительности жизни населения в последние 4 года (2002-2005 г ), связанная с компенсирующей ролью позитивных тенденций младенческой и детской смертности продолжающегося роста смертности в трудоспособных возрастах, прежде всего, молодых

Выявлено противоречие между динамикой смертности и инвалидности населения Саратовской области в трудоспособных возрастах, которое характеризуется ростом безвозвратных потерь за счет преждевременной смертности и сокращением на этом фоне новых случаев инвалидности от всех основных причин, что свидетельствует о ненацеленности здравоохранения на достижение качественных критериев - роста продолжительности жизни в здоровом состоянии

Разработана методика для оценки потерь здоровой жизни населения в условиях российского информационного пространства, интегрирующая с помощью методов демографического моделирования данные полицевой статистики смертности и инвалидности из источников государственного (органов ЗАГС) и ведомственного (фонда социального страхования ФСС) регистров

Впервые получена оценка потерь продолжительности здоровой активной жизни от основных причин, обусловленных официально установленной инвалидностью, которая составила в Саратовской области около 3 лет продолжительности жизни - 4,5% ее общей продолжительности, увеличиваясь до 7% при вступлении в трудоспособный возраст и 26-15% при выходе на пенсию (соответственно для мужчин и женщин)

Научно-практическая значимость

Сравнительный анализ с зарубежными оценками, полученными с применением аналогичных методических подходов, позволяет предполагать наличие существенного недоучета инвалидизирующих состояний, а, следовательно, обусловленных ими потерь здоровой жизни в российских территориях В свою очередь, это означает, что значительная часть лиц с выраженными ограничениями жизнедеятельности, нуждающихся в социальной поддержке и реабилитации не получает медико-социальной помощи в требуемом объеме

Основные положения, выносимые на защиту

Стабилизация продолжительности жизни населения в последние 4 года (2002-2005 г) носит искусственный характер, поскольку связана с компенсирующей ролью позитивных тенденций младенческой и детской смертности продолжающегося роста смертности в трудоспособных возрастах, прежде всего, молодых Этот эффект характеризует общероссийскую ситуацию и в полной мере проявляется в Саратовской области.

Здравоохранение не нацелено на достижение качественных критериев -рост продолжительности жизни в здоровом состоянии, о чем свидетельствует

противоречие между динамикой смертности и инвалидности населения Продолжается рост безвозвратных потерь за счет преждевременной смертности в трудоспособных возрастах, и сокращение на этом фоне новых случаев инвалидности от всех основных причин В Саратовской области это противоречие носит еще более глубокий характер, чем в целом по стране, поскольку уровни и тенденции смертности близки к общероссийским, что касается тенденций ин-валидизации, то во всех возрастных группах рост ее происходит медленнее, чем в России (у подростков и пожилых), а снижение - более быстрыми темпами на общероссийском фоне (среди детей 5-14 лет и в трудоспособном периоде)

В условиях российского информационного пространства возможно осуществлять на регулярной основе расчет и анализ продолжительности жизни населения в здоровом состоянии и состоянии инвалидности для характеристики тенденций и региональных особенностей деятельности здравоохранения Разработанная методика интегрирует с помощью методов демографического моделирования данные полицевой статистики смертности и инвалидности из источников государственного (органов ЗАГС) и ведомственного (фонда социального страхования ФСС) регистров

Апробация

Основные положения диссертации были обсуждены на V Всероссийской научно-практической конференции «Состояние биосферы и здоровье людей» (Пенза, сентябрь 2005 г ), на Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука, медицина эколого-экономический аспект» (Пенза, октябрь 2005 г), на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России история и современность» (Пенза, ноябрь 2005 г), на Всероссийской научно-практической конференции «Преждевременная и предотвратимая смертность в России - критерий потерь здоровья населения» (Москва, май 2006 г), на Всероссийской конференции «Демографическое развитие России в XXI в стратегический выбор и механизмы осуществления (Москва, июнь 2006 г)

Результаты диссертационного исследования опубликованы в 8 печатных работах общим объемом около 2 печатных листов

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 159 стр машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и предложений, а также списка литературы, включающего 159 источников отечественных и зарубежных авторов, иллюстрирована 27 таблицами и 37 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение

Во введений обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту

Первая глава «Поиск показателей эффективности здравоохранения в новых экономических условиях».

В аналитическом обзоре показано, что в разные исторические периоды перед здравоохранением стояли различные задачи и соответственно система показателей, позволяющих оценивать эффективность деятельности службы, также существенно отличалась

На основании анализа источников отечественной и зарубежной литературы можно сделать вывод, что в течение 20 века, прежде всего, в развитых странах мира, по мере успехов в снижении смертности от управляемых причин на первый план выступали задачи не только удлинения сроков жизни, но увеличение ее продолжительности в здоровом состоянии без болезней и связанных с ними ограничений жизнедеятельности (инвалидности) Дальнейшее сокращение смертности, приведшее к тому, что подавляющее большинство населения доживает до преклонных возрастов и соответственно до патологии, присущей этому периоду жизни, актулизировапи задачу сохранения остаточного потенциала здоровья и улучшения качества жизни больных с хроническими заболеваниями и инвалидов Для развитых стран, в которых доля пожилых людей достигает четверти - трети всего населения, вопросы качества жизни как характеристики здоровья населения наиболее значимы

В соответствии с постановкой новых задач здравоохранения, развивался методический инструментарий, позволявший осуществлять мониторинг выполнения задач и оценивать эффективность деятельности Общая логика развития методических подходов была связана с более детальной оценкой инвалидности в контексте ограничений жизнедеятельности, влияющих на качество жизни

Вместе с тем, единой методической конструкцией оставались демографические модели, описывающие процесс дожития когорты в разных состояниях здоровья Первоначально основой для расчета служили сведения о распространенности инвалидноти в отдельных возрастах по данным опросов или исследований, при этом предполагалось, что статус инвалида ведет к полной утрате здоровья (DFLE-disability free life expectancy1) Учет «тяжести» инвалидности привел к разработке показателей, учитывающих влияние патологии на качество жизни пациента (QALY-Quahty- Adjusted Life Years)2 Наиболее детальная проработка методологических и статистических вопросов использования демографических методов для обобщенной количественной оценки здоровья населения нашла свое выражение в подходе, ориентированном на использование новой идеологии - глобального бремени болезней населения Показатель DALY (Disability-Adjusted Life Years)3 учитывает, во-первых, потери в результате преждевременной смертности, которая определяется как разница между фактическим возрастом на момент смерти и ожидаемой продолжительностью жизни в этом возрасте для населения с низким уровнем смертности, и, во-вторых, утрату здоровых лет жизни в результате наступления инвалидности, тяжесть которой дифференцирована Развитием этих идей является оценка продолжительности жизни, скорректированной с учетом нарушений здоровья (DALE-disability adjusted life expectancy), для чего используются оценки распространенности нарушений здоровья, взвешенные с учетом тяжести таких нарушений

Как показала практика развитых стран, явившихся инициаторами разработки методологии оценки потерь здоровья, учитывающей несмертельные последствия болезней, усложнение методических подходов предъявляет соответствующие требования к информации Разработка стандартизованных опросников на скрининг нарушений здоровья и инвалидности, учитывающих культурные, психологические, конфессиональные, этнические и иные аспекты населения явилась необходимым шагом в получении сопоставимой информации по разным странам Существенное значение имело планирование выборочных исследований, репрезентативно представляющих население различных стран Наконец, важнейшим условием получения качественной сопоставимой информации являлась разработка инструментария опросов, включая подготовку интервьюеров, методики проведения обследований и т д

1 продолжительность жизни без инвалидности

2 годы жизни с поправкой на качество жизни

' годы жизни с поправкой на нетрудоспособность 8

В России сложилась специфическая ситуация, которая характеризуется, с одной стороны, востребованностью разработанных подходов к комплексной оценке здоровья населения, учитывающей несмертельные последствия болезней, с другой, - отсутствием адекватной информационной базы, позволяющей широко применять разработанные методики, а, следовательно, необходимостью адаптировать их к отечественным условиям

Вторая глава «Методика и организация исследования»

Исследование выполнено в несколько этапов, на каждом из которых использовалась адекватная поставленной задаче информационная база и методы исследования

На первом этапе осуществлен поиск показателей эффективности здравоохранения в новых экономических условиях Для этого проведен анализ критериев продолжительности и качества жизни в задачах здравоохранения в разные исторические периоды, исследованы методические подходы к определению потерь продолжительности здоровой активной жизни, обусловленной инвалидностью, проведен обзор и систематизация некоторых результатов оценок продолжительности жизни не ограниченной инвалидностью в России и за рубежом

Исследование осуществлено с привлечением широкого круга отечественных и зарубежных источников, в том числе материалов ВОЗ и Всемирного Банка по международному исследованию глобального бремени болезней в разных странах мира Проанализированы мнения отечественных и зарубежных специалистов относительно адекватности использования различных индикаторов для характеристики потерь активной жизни в результате нарушений здоровья и связанных с ними ограничений жизнедеятельности Дана оценка российского опыта построения соответствующих индикаторов, учитывающих информационные ограничения в отношении сведений об инвалидности населения С учетом задач исследования, выполненных на первом этапе, основным методом исследования являлся библиографический метод

На втором этапе проведен подробный анализ закономерностей формирования смертности населения в Саратовской области, которые определяют параметры дожития различных когорт и формирования продолжительности жизни населения С учетом поставленных задач проанализированы тенденции младенческой и детской смертности, динамика смертности населения в трудоспособных возрастах, а также исследованы особенности смертности пожилых Вы-

явлены основные причины смерти, определяющие потери продолжительности жизни во всех возрастных группах, отдельно у мужчин и женщин

Исследование проведено за период конца 1980-х годов вплоть по настоящее время (1989-2005 г), поскольку за это время как страна в целом, так и все регионы пережили существенные сдвиги смертности, аккумулировавшие в себе как долгосрочные негативные тренды советского периода, так и последствия реформ, начавшихся с середины 1980-х годов Анализ тенденций в Саратовской области проведен на фоне Приволжского округа и России

Информационной базой второго этапа исследования явилась официальная государственная статистика о смертности, т е сведения об умерших в Саратовской области, Приволжском регионе и России, сгруппированные по возрасту, полу и причинам смерти в соответствии с кратким перечнем Росстата, включающим 250 групп и причин смерти (ф 5) Кроме того, использованы данные Росстата о среднегодовой численности населения по полу и возрасту по тем же территориям, а также сведения о родившихся живыми На основании этой информации рассчитаны возрастные коэффициенты смертности по полу и по причинам смерти, в том числе коэффициенты младенческой смертности

На третьем этапе исследования изучены закономерности инвалидизации населения Саратовской области Характер информационной базы исследования в значительной мере определил его временные и содержательные границы Так, статистика детской инвалидности, позволяющая судить о ее возрастных, тендерных и нозологических аспектах, существует с 1996 г, поэтому сравнительный анализ основных тенденций в Саратовской области на общероссийском фоне проведен за последнее десятилетие с 1996 по 2005 г Характер существующих данных позволяет осуществлять анализ в следующей возрастной группировке 0-4 года, 5-9 лет, 10-14 лет, 15 лет (с 1996 г до 2000 г), 16-17 лет (с 2001 г по 2005 г) Отечественная статистика первичной инвалидности взрослого населения в сопоставимом понятийном, методическом и информационном аспектах существует с 1992 г В отечественной статистике инвалидности в трудоспособных возрастах выделяют два периода жизни, частота инвалидности в которых, а также определяющие ее причины заметно различаются Первый период, условно отнесем его к молодым трудоспособным возрастам, определяется в возрастных границах до 45 лет у женщин и до 50 лет у мужчин Второй возрастной период, выделяемый в статистике первичной инвалидности в трудоспособных возрастах - это интервал 45-54 года для женщин и 50-59 лет для

мужчин Предпенсионное десятилетие условно можно определить как старшие трудоспособные возраста Соответственно, период старше 60 лет для мужчин и 55 лет для женщин можно рассматривать как пенсионный возраст, синонимом которого мы будем считать пожилых

С учетом специфики разработки сведений об инвалидности детского и взрослого населения, показатели рассчитывались различным образом Для расчета показателей в детском населении были использованы сведения медицинской статистики ф 19 данные о числе детей-инвалидов на конец года, распределенных по возрасту и причине инвалидности, а также сведения Росстата о численности и возрастном составе детского населения на начало следующего за отчетным года Для расчета показателей во взрослом населении использованы сведения ф 7 о лицах, впервые признанных инвалидами в данном году по результатам освидетельствования в МСЭК, распределенных по возрасту и причине инвалидизации, а также сведения Росстата о среднегодовой численности и возрастном составе взрослого населения в отчетном году

На четвертом заключительном этапе исследования исследованы аналитические возможности методики оценки потерь здоровой жизни на материалах отечественной статистики и дана оценка потерь здоровья населения Саратовской области за счет смертности и инвалидности Исходными данными для оценки продолжительности жизни с учетом инвалидности, а также вклада отдельных причин в формирование потерь здоровой жизни за счет инвалидности послужили в настоящем исследовании данные государственной статистики смертности и сведения Фонда социального страхования в Саратовской области, где о каждом лице, занесенном в регистр инвалидов, известны пол, возраст, дата назначения льготы, и заболевание или травма, ставшие причиной инвалидности На конец 2003 г в Саратовской области на учете состояло порядка 130 тысяч льготников, получивших инвалидность по разным основаниям Идентификационным номером является СНИЛС — серийный номер индивидуального лицевого счета (уникальный идентификационный реквизит) Дата установления льготы не является датой первичного установления инвалидности, но в определенной степени она коррелирует с датой получения инвалидности для тех случаев, когда она устанавливается бессрочно Для остальных случаев это может быть и датой последнего освидетельствования

Методика оценки потерь за счет инвалидности основана на методе БиШуап, с помощью которого возможно оценить продолжительность жизни без

инвалидности (DFLE-disability free life expectancy) и длительность ее в состоянии инвалидности

Третья глава «Особенности смертности населения Саратовской области»

Исследование основных тенденций смертности в Саратовской области за период 1989-2005 г с учетом ее тендерных, возрастных и нозологических аспектов, позволило получить следующие основные результаты

Во-первых, Саратовская область в целом является достаточно типичной российской территорией, как в отношении уровней продолжительности жизни, так и ее тенденций, причем как в период радикальных социальных сдвигов, так и в период относительной стабилизации В период 1989-2001 г снижение продолжительности жизни в Саратовской области составило 4,9-2,3 года соответственно для мужчин и женщин, в России 5,0-2,1 года, в Приволжском регионе 5,8-2,5 года для мужчин и женщин соответственно В 2002-2005 гг показатель стабилизировался на очень низких уровнях (59,5 лет для мужчин, 72,5-72,8 лет для женщин), что говорит о стагнации продолжительности жизни в области в полном соответствии с процессами, происходящими в округе и стране в целом

Во-вторых, изменения в области на фоне России и Поволжья существенно различались в зависимости от возраста Так, по темпам снижения младенческой смертности Саратовская область занимала лидирующие позиции смертность детей в возрасте до 1 года снизилась более чем вдвое у мальчиков и почти вдвое у девочек против 38,5% и 36,1% в Поволжье и 39% и 37,5% в России соответственно У детей 1-14 лет в области сложились отчетливые тендерные диспропорции если у мальчиков ситуация развивалась наиболее благоприятно (снижение на 35% против 31,4% и 27,9% соответственно), то у девочек позитивные тенденции оказались наименее выраженными (снижение на 18,6% против 26,4% и 23% соответственно)

В более старших возрастах региональные сравнения указывают на отставание области, причем опять в большей степени у девушек, если у 15-19-летних юношей темпы роста смертности были существенно выше российских, но сопоставимы с поволжскими (12,7% против 2,9% и 13,1% соответственно), то у девушек они кратно превышали таковые и в стране и в округе (8,8% против 4,4% и 0,5% соответственно) Такая же картина складывается для населения младших трудоспособных возрастов темпы роста смертности молодых мужчин в области опережают таковые в России, но сопоставимы с поволжским (91,7% 12

против 85,2% и 93,4% соответственно), темпы роста смертности молодых женщин близки к средним в поволжском регионе, однако ниже, чем в России (85,3% против 87,% и 90,7% соответственно) У мужчин старших трудоспособных возрастов итоги периода реформ близки к российским, но значительно лучше поволжских (69,2% против 67,5% и 77,6%), у их ровесниц Саратовская область занимает промежуточное положение, при весьма незначительных различиях (рост на 51,8% против 49,8% в России и 53,1% в Поволжье) Для лиц старших возрастов в области ситуация складывалась примерно также, как в Поволжье, но значительно хуже, чем в России (рост на 19% против 21,9% и 14,5% в мужской и на 17,6% против 17,1% и 10% в женской популяции соответственно) Таким образом, единственная возрастная группа, где успехи Саратовской области неоспоримы - это дети первого года жизни

Третьим, но, на наш взгляд, крайне важным, является следующее обстоятельство стабилизация продолжительности жизни в 2002-2005 гг носит компенсаторный характер в детских возрастах сохранились (иногда ускорившись) позитивные тенденции 90-х годов, у подростков и лиц старших возрастов произошла смена негативных тенденций на позитивные Только у населения трудоспособных возрастов повсеместно сохранились негативные тенденции смертности, хотя и несколько замедлившиеся по сравнению с 1989-2002 гг

В-четвертых, в 2002-2005 гг основной группой риска, как в Саратовской области, так и в Поволжье и в России в целом, оказалось население младших трудоспособных возрастов, смертность для которого продолжала расти При этом темпы роста смертности молодых мужчин в Саратовской области в последние годы исследования оказались максимальными по сравнению с Россией и Поволжьем (12,9% против 8,2% и 7,9% соответственно), в женской популяции области темпы роста показателя несколько опережают российские, но отстают от поволжских (13,6% против 11,6% и 15,4% соответственно) При этом нет никаких надежных признаков смены негативных тенденций на позитивные ни в области, ни в округе, ни в стране в целом

В-пятых, особую тревогу вызывает то обстоятельство, что это ухудшение позиций Саратовской области по сравнению с Поволжьем и Россией обусловлено как экзогенной (болезни органов дыхания и пищеварения, инфекционные заболевания), так и по эндогенной патологией (новообразования), а опережающий рост женской смертности от неточно обозначенных состояний, наряду с

крайне высокими уровнями смертности от повреждений с неопределенными намерениями, указывает на неблагополучие и с внешними причинами смерти

В-шестых, смертность от новообразований, с одной стороны, характеризовалась худшими по сравнению с Россией и Поволжьем тенденциями в трудоспособных возрастах, с другой - имела существенно более высокие на фоне контрольных регионов уровни. Саратовская область входила в число худших по уровню онкологической смертности территорий России независимо от пола и места проживания отдельных групп населения При этом, однако, следует отметить, что это — проблема скорее горожан, нежели сельских жителей, скорее мужчин, нежели женщин, скорее молодых людей, нежели населения старших трудоспособных возрастов Так, если по уровню смертности всего мужского населения 20-39 лет Саратовская область занимала 13-е место, то по уровню смертности горожан - 11-е, по уровню смертности сельских жителей - 22 Что касается их ровесниц, то для всего женского населения Саратовская область занимала 20-е место, но среди горожанок ранг области поднимался до 15-го места, для сельских жительниц - снижался до 41-го (т е. онкологическая смертность в этой группе была несколько ниже российской) Среди мужчин старших трудоспособных возрастов область занимали 18-е место (14-е для горожан и 22-е для сельских жителей), у их ровесниц - 32-е (28-е для горожанок и 39-е для сельских жительниц)

В-седьмых, изучив смертность от повреждений с неопределенными намерениями, можно отмечали и высокие уровни, и высокие темпы роста, и высокие ранговые места по уровню смертности от этой причины для всех половозрастных групп трудоспособного населения Саратовской области Неточно обозначенные состояния превратились в реальную проблему для Саратовской области в 1998 г, обращая на себя внимание у трудоспособного населения скорее темпами роста, нежели уровнями показателя на фоне России и Поволжья, у пожилого населения эти тенденции были доведены до абсурдных, вызывающих качественные диспропорции в структуре смертности и не позволяющих выявить реальные приоритеты здоровья жителей области старших возрастов, и опережающие по сравнению с российскими темпы роста смертности пожилых жителей Саратовской области представляются закономерным следствием сложившейся ситуации.

Для оценки потерь, обусловленных преждевременной смертностью, используются методы потенциальной демографии, а именно характеристика по-

терянных лет потенциальной жизни. При таком подходе весом каждого человека (умершего в рассматриваемом возрасте от конкретной причины смерти) служит количество лет. не дожитых им до заданного возрастного предела. Те классы болезней, или отдельные ¡аболеазния, которые приводят к наибольшим потерям в человеко-годах, рассматриваются как приоритетные.

Рис. i. Потерянные годы потенциальной жизни от всех причин смерти в возрастах до 7(1 лет. Саратовская область 20(15 г.

□ м. л 'l i li-: U женщтгм

Максимальные потери формируются за счет смерти детей на первом году жизни. Этот эффект связан, с одной стороны, со все еще высоким уровнем младенческой смертности, а, с другой стороны, с тем, что каждый умерший ребенок- это непрожитая человеческая жизнь. К возрастному интервалу 5-9 лет потери достигают минимума, что определяется, прежде всего, снижением детской смертности, а затем вплоть до 50-летнего интервала возраста демонстрируют тенденцию к неуклонному росту. Следует отметить, что рост отмечается даже, несмотря на то, что масштабы недожития с возрастом сокращаются. Таким образом, из двух компонент, определяющих потери потенциальной жизни; числа умерших и количества лет, которые эти умершие не дожили до 70 лет, определяющим уже в трудоспособных возрастах, становится число умерших. Иными словами рост потерь определяется стремительным ростом интенсивности смертности. И только старше 50-летнего возраста потери потенциальной жизни начинают снижаться (рис. 1). Очевидно, если бы границей дожития был выбран

не 70-летний4, а, например, 80-летний рубеж, рост потерь продолжался бы до более старших возрастов

Таблица 1

Причины смертности и потерь потенциальной жизни, Саратовская область, 2005 г

Смертность, европейский стандарт, на 100 тыс насе* пения в % к итогу Потерянные годы потенциальной жизни на 1000 населения В % К ИТОГУ

мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

Все причины 2146,5 1027,1 100,0 100,0 250,6 81,8 100,0 100,0

Болезни системы кровообращения 1163,4 593,2 54,2 57,8 77,6 25,1 31,0 30,7

Травмы и отравления 330,6 69,9 15,4 6,8 91,7 18,9 36,6 23,1

Новообразования 276,0 125,7 12,9 12,2 22,0 14,8 8,8 18 1

Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния 131,4 145,9 6 1 14,2 6,2 1,5 2,5 1,8

Болезни органов пищеварения 86,7 38,8 4,0 3,8 16,7 6,8 6,7 8,3

Болезни органов дыхания 69,7 12,8 3,2 1,2 11,5 2,7 4,6 3,3

Инфекционные болезни 42,8 9,0 2,0 0,9 12,4 3,0 4,9 3,7

Болезни йервной системы 11,0 5,7 0,5 0,6 3,5 1,9 1,4 2,3

Болезни мочеполовой системы 10,4 6,0 0,5 0,6 1,1 1,2 0,4 1,5

Психические расстройства 7,4 3,9 0,3 0,4 1,2 0,5 0,5 0,6

Болезни перинатального периода 6,1 4,3 0,3 0,4 зд 2,0 1,2 2,4

Врожденные аномалии 5,6 4,9 0,3 0,5 2,5 2,1 1,0 2,6

Болезни эндокринной системы 3,0 4,5 0,1 0,4 0,6 0,7 0,2 0,9

Хорошо видно, что во всех возрастах потери потенциальных лет жизни от всех причин смерти у мужчин существенно выше, чем у женщин Поскольку численность женщин во всех возрастах старше 15 лет больше, чем мужчин, такая разница в потерях отражает роль лишь одного фактора - более высокой

4 70-летний возраст представляет собой некую условную границу, недожитие до которой рассматривается как потери, а смерть в более старшем возрасте - уже нет Выбор этой границы определяется во многом поставленной ВОЗ задачей по достижению всеми странами европейского региона 70-летней продолжительности жизни 16

смертности мужчин, причем в соответствии с тендерной динамикой, пик различий приходится именно на трудоспособные возраста

Учет не только числа умерших, но и возраста, в котором наступает смерть, существенно изменяет вклад отдельных причин в картину смертности (табл 1) Так, в сравнении со структурой смертности, учет потерянкых лет существенно повышает роль травм и отравлений (у мужчин вдвое - с 15,4% до 36,6%, у женщин более чем втрое - с 6,8% до 23,1%), а также болезней органов дыхания, пищеварения и инфекций (суммарно у мужчин более чем в полтора раза - с 9,3% до 16,2%, у женщин почти втрое - с 5,9% до 15,3%) Таким образом, потери потенциальной жизни определяются преимущественно социально обусловленными, предотвратимыми при современном уровне развития здравоохранения причинами Этот аспект виден и при анализе смертности, но учет возраста смерти делает его еще более отчетливым

Четвертая глава «Закономерности инвалидизации и формирования потерь активной жизни населения Саратовской области»

Анализ инвалидности детского населения позволяет сделать следующие выводы

Российские подростки - единственная группа, в которой частота новых случаев инвалидности в течение рассматриваемого периода (1996-2005 г) выросла Во всех остальных группах инвалидизация или оставалась стабильной (среди детей до 5 лет) или даже снижалась (среди детей 5-14 лет) Тенденции инвалидизации отразились на процессах формирования контингентов детей-инвалидов, основным признаком которых является замедление роста к концу 1990-х годов и переход к стабилизации распространенности детской инвалидности на достигнутых уровнях Прирост инвалидности обеспечен в детских возрастах врожденными аномалиями, болезнями эндокринной системы, болезнями глаза, новообразованиями, а в подростковых также травмами и отравлениями и болезнями системы кровообращения Роль психических расстройств в формировании детской инвалидности также повышается от младших детских к подростковым возрастам Приволжский регион в целом характеризуется теми же уровнями и тенденциями инвалидизации детей, что и в целом по России, что проявляется динамикой показателей во всех возрастных группах

С середины 1990-х годов, тес начала периода становления системы статистического наблюдения детской инвалидности, ситуация в Саратовской области развивается с отчетливой спецификой на фоне России и Приволжского

17

округа Что касается тенденций инвалидизации, то во всех возрастных группах рост ее происходит медленнее, чем в России (у подростков), а снижение более быстрыми темпами на общероссийском фоне (среди детей 5-14 лет), в результате чего распространенность детской инвалидности в Саратовской области к 2005 г оказывается на четверть-треть ниже, чем в России во всех возрастах, тогда как в середине 1990-х годов уровни ее были близки к среднероссийским С точки зрения проблем формирования инвалидности Саратовская область во всех возрастах, выделяется болезнями эндокринной системы, новообразованиями, а у подростков еще и врожденными аномалиями, инвалидность вследствие которых близка (новообразования и врожденные аномалии) или выше, чем в России (эндокринные нарушения) и это при том, что общая инвалидность от всех причин в области на четверть ниже, чем в России

Подводя итоги сравнительного анализа инвалидизации взрослого населения, можно отметить несколько моментов

Во-первых, за период 1990-х годов и начала наступившего десятилетия частота новых случаев инвалидности испытывает существенную зависимость от законодательных изменений объема и практики предоставления льгот инвалидам В наибольшей степени эта зависимость проявилась для пожилого населения, инвалидизация которого за два последних года возросла вдвое, тогда как весь предыдущий 10-летний период отмечалась тенденция к ее сокращению Тенденция к сокращению новых случаев инвалидности отмечалась также в молодых трудоспособных возрастах с конца 1990-х годов и к стабилизации показателей в предпенсионном периоде жизни Иными словами, отмеченный прирост числа вновь признанных инвалидами последние годы носит выражено стимулированный характер

Во-вторых, пожилые - единственная группа взрослого населения, для которой тенденции инвалидизации в Саратовской области соответствуют общероссийским, в более молодых возрастах тренды характеризуются отчетливым своеобразием, главное проявление которого — более низкие темпы роста и более высокие - снижения показателя в рассматриваемом периоде, в результате чего отставание области по уровню инвалидизации взрослого населения от российского уровня заметно возросло от 1992 к 2005 г

В-третьих, при заметно более низком уровне инвалидизации во всех группах взрослого населения в Саратовской области на общероссийском фоне выделяются злокачественные новообразования, инвалидность вследствие кото-

рых в области близка к общероссийскому уровню, причем на протяжении всего периода наблюдения

Распространенность инвалидности является еще одним существенным источником потерь За счет этого продолжительность здоровой жизни сокращается у мужчин на 2,9 года, у женщин на 3,3 года Таким образом, из общей продолжительности жизни при рождении 4,8-4,4% ее будет прожито в состоянии инвалидности (табл 2) Таблица 2

Продолжительность жизни при различном состоянии здоровья в Саратовской области в 2003 г, лет (рассчитано по методу Sullivan)

ч\жчины женщины

ожидаемая продолжительность жизни 59,2 72,7

ожидаемая продолжительность жизни без инвалидности 56 3 69,4

ожидаемая продолжительность жизни в состоянии инвалидности 2,9 3,3

доля ожидаемой продолжительности жизни, прожитой в состоянии инвалидности, % 4,8 4,4

Эти потери кажутся сравнительно небольшими лишь на первый взгляд Поскольку распространенность инвалидности по мере старения и ухудшения состояния здоровья накапливается, с возрастом все большая часть ожидающей человека продолжительности жизни будет фактически потеряна в результате существенных ограничений жизнедеятельности Так, при рождении доля ожидаемой жизни, которая будет прожита в состоянии инвалидности, составляет 45% ее предстоящей продолжительности, при вступлении в трудоспособный возраст потери составят около 7%, в начале четвертого десятилетия жизни - 810%, а при выходе на пенсию (на рубеже седьмого десятка лет) - 26% предстоящей продолжительности жизни у мужчин и 15% у женщин будет прожита в состоянии инвалидности (рис 2)

Если оценивать ситуацию с точки зрения абсолютных цифр (лет предстоящей жизни, которые будут прожиты в состоянии инвалидности), то потери за счет инвалидности оказываются выше у женщин Вместе с тем, если отнести эти потери к ожидаемой продолжительности жизни, т е оценить, какая часть ее будет потеряна в состоянии инвалидности, то положение хуже оказывается у мужчин Особенно четко эта закономерность, как было показано, проявляется с возрастом Отмеченный эффект связан с тем, что в трудоспособных возрастах

тендерные диспропорции в смертности оказываются существенно более выражены чем в инвалидности (рис. 3). В связи с этим, сравнивать абсолютные потери в годах предстоящей жизни было бы некорректно, более адекватную оценку потерь за счет инвалидности дает относительная величина - доля ожидаемой продолжительности жизни, которая будет прожита в состоянии инвалидности. Эта оценка элиминирует различия в продолжительности жизни мужчин и женщин.

Рис, 2. Доля ожидаемой продолжительности жизни, которая будет прожита в состоянии инвалидности, %

Ч 19 14 « » 69 79

□ МУЖЧННЫ О женщины

Роль отдельных причин в формировании потерь определяется двумя обстоятельствами: распространенностью инвалидности и возрастом максимального риска инвалидизации. При прочих равных условиях (одинаковой распространенности) вклад в потери будет больше для той причины, риск инвалидизации от которой приходится на более ранний возрастной период жизни.

Как и следовало ожидать, более половины всех потерь определяют болезни системы кровообращения (53,9% у мужчин и 64,0% у женщин), причем масштаб этих потерь формируется, прежде всего, из-за высокой распространенности инвалидности, обусловленной сердечно-сосудистыми заболеваниями. Все остальные причины определяют довольно полиморфную картину (табл. 3). Гак же как и в структуре потерь за счет смертности, в структуре потерь вследствие инвалидности можно отметить вклад злокачественных новообразований (6,4-3,3% соответственно), травм и отравлений (5,7-3,5%), болезней органов дыхания (5,5-3,5%), болезней органов пищеварения (5,2-3,9%). Вместе с тем, 20

суммарная значимость этих причин, особенно новообразований и травм, оказалась заметно меньше, чем в структуре причин смерти Таблица 3

Роль отдельных причин в формировании потерь здоровой жизни за счет инвалидности при рождении, % (Саратовская область, 2003 г)

Мужчины Женщины

Всего, в том числе 100,0 100,0

Болезни системы кровообращения 53,9 64,0

Болезни нервной системы 8,0 9,9

Злокачественные новообразования 6,4 3,3

Травмы и отравления 5,7 3,5

Болезни органов дыхания 5,5 4,6

Болезни органов пищеварения 5,2 39

Психические расстройства 5,1 3,1

Болезни костно-мышечной системы 2,7 2,4

Болезни эндокринной системы 2,2 1,6

Инфекционные болезни 1,8 1,0

Врожденные аномалии 1,5 1,0

Болезни уха 0,6 0,8

Болезни глаза 0,6 0,4

Болезни крови и кроветворных органов 0,3 0,2

Рис. 3. Степень превышения смертности и инвалидности мужчин в сравнении с женщинами в отдельных возрастах, раз

—•—инвалидность —о—смертность

При этом, в потерях здоровой жизни за счет инвалидности значимую роль играют те заболевания, которые практически не существенны как причины смерти Это, прежде всего, болезни нервной системы, которые определяют 8,0% всех потерь у мужчин и 9,9% - у женщин, занимая второе место среди

причин сокращения здоровой жизни вследствие инвалидности Заметную роль играют психические расстройства (5,1-3,1%), хотя в структуре причин смерти их значимость несопоставима Болезни эндокринной системы и костно-мышечной системы также заметны среди причин сокращения здоровой жизни из-за инвалидности (от 2 до 3%), при этом среди причин смерти их значимость втрое - вчетверо ниже

Таким образом, общий анализ причин, определяющих потери за счет смертности и инвалидности, позволил выявить как общность, так и нозологическую специфику формирования потерь

Проведенное исследование показало, что если рассматривать проблему предотвратимое™ потерь здоровья шире, и не ограничиваться только смертностью, спектр причин, который должен оказаться в центре внимания здравоохранения, существенно видоизменяется В свою очередь, это требует активизации усилий не только по лечению, но и по реабилитации состояний, крайне редко выступающих непосредственной причиной смерти, но в целом способствующих ухудшению жизненного прогноза

ВЫВОДЫ

1 Изменения смертности в Саратовской области являются типичными для России в период реформ, и определяются резким ухудшением ситуации для трудоспособного (в первую очередь, молодого) населения за счет роста смертности в основном от экзогенных патологий, предотвратимых силами современной медицины и здравоохранения Подобная картина, на наш взгляд, может сложиться только в той ситуации, когда маргинализация населения, его обеднение остаются непреодоленными, а роль социальных институтов, призванных минимизировать социальные последствия реформ - неэффективной

2 Динамика инвалидизации испытывает существенную зависимость от законодательных изменений объема и практики предоставления льгот инвалидам В наибольшей степени эта зависимость проявилась для пожилого населения, инвалидизация которого за два последних года возросла вдвое, тогда как весь предыдущий 10-летний период отмечалась тенденция к ее сокращению При этом, пожилые - единственная группа населения, для которой тенденции инвалидизации в Саратовской области соответствуют общероссийским, в более молодых возрастах тренды характеризуются отчетливым своеобразием, главное проявление которого - более низкие темпы роста и более высокие — снижения показателя в рассматриваемом периоде, в результате чего отставание области 22

по уровню инвалидизации населения от российского уровня заметно возросло от 1992 к 2005 г

3 Проведенное исследование выявило противоречие между динамикой смертности и инвалидности населения Саратовской области в трудоспособных возрастах, которое характеризуется ростом безвозвратных потерь за счет преждевременной смертности и сокращением на этом фоне новых случаев инвалидности от всех основных причин, что свидетельствует о ненацеленности здравоохранения на достижение качественных критериев - рост продолжительности жизни в здоровом состоянии

4 Разработана методика для оценки потерь здоровой жизни населения, интегрирующая с помощью методов демографического моделирования данные полицевой статистики смертности и инвалидности из источников государственного (органов ЗАГС) и ведомственного (фонда социального страхования ФСС) регистров Это означает, что в условиях российского информационного пространства возможно осуществлять на регулярной основе расчет и анализ продолжительности жизни населения в здоровом состоянии и состоянии инвалидности для характеристики тенденций и региональных особенностей деятельности здравоохранения

5 Потери продолжительности здоровой жизни в инвалидности составили в Саратовской области около 3 лет - 4,5% ее общей продолжительности, увеличиваясь до 7% при вступлении в трудоспособный возраст и 26-15% при выходе на пенсию (соответственно для мужчин и женщин) Если оценивать ситуацию с точки зрения абсолютных цифр (лет предстоящей жизни, которые будут прожиты в состоянии инвалидности), то потери за счет инвалидности оказываются выше у женщин Вместе с тем, если отнести эти потери к ожидаемой продолжительности жизни, те оценить, какая часть ее будет потеряна в состоянии инвалидности, то положение хуже оказывается у мужчин Эта оценка является более адекватной характеристикой потерь, поскольку элиминирует различия в продолжительности жизни мужчин и женщин

6 Так же как и в структуре потерь за счет смертности, в структуре потерь вследствие инвалидности можно отметить вклад болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований, травм и отравлений, болезней органов дыхания и пищеварения Вместе с тем, суммарная значимость этих причин, заметно меньше, чем в структуре причин смерти При этом, в потерях здоровой жизни за счет инвалидности значимую роль играют те заболевания, которые

практически не существенны как причины смерти болезни нервной системы -(8,0% всех потерь у мужчин и 9,9% у женщин), психические расстройства (5,13,1%), болезни эндокринной системы и костно-мышечной системы (от 2 до 3%) Таким образом, общий анализ причин, определяющих потери за счет смертности и инвалидности, позволил выявить как общность, так и нозологическую специфику формирования потерь

7 Аналитические возможности показателя продолжительности жизни в разных состояниях здоровья связаны с оценкой эффективности стратегий нацеленных на сохранение продолжительности и качества жизни (соотношение потерь за счет смертности и инвалидности и их тенденций), профилактику неинфекционной патологии и ее осложнений (возрастной профиль потерь), выбор приоритетов здравоохранения (роль отдельных причин в формировании потерь за счет смертности и инвалидности)

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Для более адекватной оценки продолжительности жизни в состоянии инвалидности необходима стандартизация информации из разных источников, прежде всего, это относится к сведениям регистра социального страхования Прежде всего, необходимы данные не только о наличии инвалидности, но и дате ее установления, а также группе инвалидности, поскольку инвалидность первой и третьей группы влечет за собой ограничения жизнедеятельности, разной степени выраженности Кроме того, для характеристики вклада отдельных причин в формирование потерь за счет инвалидности, необходим переход к шифровке причин в соответствии с МКБ, как это принято при установлении причины смерти

Существенной проблемой для выявления причин смерти, определяющих наибольшие потери, является ухудшение качества диагностики причин смерти У мужчин на четвертом месте, а у женщин даже на втором (после болезней системы кровообращения, опережая и травмы и новообразования) находится класс причин «Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния» В этой ситуации реальная значимость основных причин смерти представляется искаженной Проблема ухудшения качества диагностики причин смерти является общероссийской проблемой, но в Саратовской области ситуация является критической Необходима разработка и реализация специальной областной программы, охватывающей все аспекты улучшения диагностики причин смерти

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шумов А В , Ивановский А Г Потери здоровья населения за счет смертности и инвалидности //Общественное здоровье и профилактика заболеваний М , 2006 № 6 (20) с 46-52

2 Ивановский А Г Основные принципы и содержание деятельности врача общей практики //Управление повседневной деятельностью медицинской службы Учебное пособие Изд Четвертое /Под ред О В Лавриненко Саратов, 2006 с 181-184

3 Ивановский А Г Структура причин инвалидности у жителей Саратовской области //Сборник материалов V Всероссийской научно-практической конференции «Состояние биосферы и здоровье людей» Пенза, 2005 с 39-40

4 Ивановский А Г , Беркс П М Пути повышения структурной эффективности и качества медицинской помощи в здравоохранении региона //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука, медицина эколого-экономический аспект» Пенза, 2005 с 144-145

5 Ивановский А Г, Беркс П М К оценке влияния эффективности общественного здравоохранения на формирование здоровья населения //Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России история и современность» Пенза, 2005 с 79-82

6. Ивановский А Г, Беркс П М Рыночные механизмы в бюджетно-страховом здравоохранении //Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России история и современность» Пенза, 2005 с 82-85

7 Шумов А В , Ивановский А Г Потери здоровой жизни населения в результате инвалидности и пути их сокращения //Преждевременная и предотвратимая смертность в России - критерий потерь здоровья населения Научные труды Всероссийской конференции М, 2006 с 62-66

8 Потери за счет смертности и инвалидности на примере российских территорий //Социально-экономические аспекты инвалидности /Под ред Ю В Михайловой, А Б Ивановой М , 2006 с 63-82 (в соавт Е В Землянова, В Г Семенова, Г Н Евдокушкина, М П Майданова, А В Шумов, А Г Ивановский)

ИВАНОВСКИЙ АНДРЕЙ ГРИГОРЬЕВИЧ

ПОТЕРИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЗДОРОВОЙ ЖИЗНИ НАСЕЛЕНИЯ ЗА СЧЕТ ИНВАЛИДНОСТИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Принято в набор 22 08 07 Подписано в печать 23 08 07 Формат 84x108/16. Тираж НОэкз Заказ 04-08/07

Отпечатан в РИО ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 124257, г Москва, ул Добролюбова, д 11

ВОЗ считает, что повышение результативности в работе систем здравоохранения может значительно быстрее улучшить здоровье, чем просто улучшение экономической ситуации и повышение благосостояния населения. Оценка того, насколько хорошо система здравоохранения выполняет свои обязанности, требует рассмотрения двух вопросов: как измерить полученные результаты и как сравнить эти достижения с t ' максимальными гипотетическим уровнем, который система могла бы достичь с теми же ресурсами. Измерение здоровья способом, обеспечивающим сопоставимость полученных оценок во времени и между разными популяциями, является существенным требованием для возможности измерения эффективности систем здравоохранения.

Политика здоровья нацелена не только на сокращение смертности. Существенные ресурсы обычно выделяются на снижение отрицательного воздействия условий, которые влияют на ухудшение здоровья: Поэтому, при оценке здоровья важно не только оценивать смертность населения, но также и учитывать изменения, неокончательные и не приводящие к смерти (главным из них является инвалидность). Только одновременное рассмотрение информации относительно смертности и собственно здоровья может обеспечить основу для принятия адекватных решений в сфере здравоохранения (В.И.Стародубов, О.П. Щепин, В.К.Овчаров, С.А.Леонов; A.JI. Линден-братен и др.)

Специфика российской ситуации определяется несколькими основными аспектами. Во-первых, востребованностью соответствующих индикаторов для оценки эффективности деятельности здравоохранения. В связи с этим следует отметить, что для России, имеющей существенные резервы снижения преждевременной смертности, с одной стороны, и высокую распространенность заболеваний, сопровождающихся выраженными ограничениями жизнедеятельности, - с другой, актуальной проблемой здравоохранения является увеличение продолжительности жизни, в том числе в здоровом состоянии - без, болезней и инвалидности. Второй аспект определяется готовностью и способностью научных и управленческих кругов к восприятию и использованию соответствующего методического инструментария. В связи с этим следует отметить, что на федеральном уровне принято решение об использовании критерия продолжительности здоровой жизни (без инвалидности) в качестве критерия качества работы системы здравоохранения. Третий аспект определяется тем, что в отличие от европейских стран, где сведения о распространении нарушений здоровья и связанных с ними ограничений жизнедеятельности получены из опросов и обследований населения, в России сведения об инвалидности формируются в рамках ведомственной статистики по результатам медико-социальной экспертизы (В.К.Овчаров, Л.П.Гришина, С.А.Леонов, А.Е.Иванова и др.). Это обстоятельство, с одной стороны, требует адаптации разработанных методических подходов к оценке потерь здоровой жизни к условиям отечественной информационной среды. С другой стороны, специфика получаемых индикаторов с учетом особенностей учета инвалидности, требует адекватной интерпретации получаемых закономерностей.

Таким образом, цель исследования заключается в том, чтобы разработать и апробировать инструментарий для оценки потерь здоровой жизни населения за счет инвалидности, как одного из критериев эффективности деятельности здравоохранения.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

- провести сравнительный анализ тенденций смертности и инвалидности, определяющих потери здоровой жизни населения Саратовской области;

- разработать методику для оценки потерь здоровой жизни населения в условиях российского информационного пространства;

- дать сравнительную оценку потерь продолжительности здоровой жизни за счет смертности и инвалидности на примере Саратовской области;

- исследовать аналитические возможностей показателя потерь здоровой жизни для выработки решений политики здравоохранения.

Объектом исследования явилось население Саратовской области с учетом его возрастных и тендерных особенностей. Предмет исследования - тенденции смертности и инвалидности населения области в период социально-экономических реформ в России, и особенности их проявления в детских, трудоспособных и пожилых возрастах у мужчин и женщин от основных причин.

Научная новизна полученных результатов заключается в следующем.

Установлена природа стабилизации продолжительности жизни населения в последние 4 года (2002-2005 г.), связанная с компенсирующей ролью позитивных тенденций младенческой и детской смертности продолжающегося роста смертности в трудоспособных возрастах, прежде всего, молодых.

Выявлено противоречие между динамикой смертности и инвалидности населения Саратовской области в трудоспособных возрастах, которое характеризуется ростом безвозвратных потерь за счет преждевременной смертности и сокращением на этом фоне новых случаев инвалидности от всех основных причин, что свидетельствует о неиацеленности здравоохранения на достижение качественных критериев — роста продолжительности жизни в здоровом состоянии.

Разработана методика для оценки потерь здоровой жизни населения в условиях российского информационного пространства, интегрирующая с помощью методов демографического моделирования данные полицевой статистики смертности и инвалидности из источников государственного (органов ЗАГС) и ведомственного (фонда социального страхования ФСС) регистров.

Впервые получена оценка потерь продолжительности здоровой активной жизни от основных причин, обусловленных официально установленной инвалидностью, которая составила в Саратовской области около 3 лет продолжительности жизни -4,5% ее общей продолжительности, увеличиваясь до 7% при вступлении в трудоспособный возраст и 26-15% при выходе на пенсию (соответственно для мужчин и женщин).

Научно-практическая значимость результатов заключается в следующем.

Сравнительный анализ с зарубежными оценками, полученными с применением аналогичных методических подходов, позволяет предполагать наличие существенного недоучета инвалидизирующих состояний, а, следовательно, обусловленных ими потерь здоровой жизни в российских территориях. В свою очередь, это означает, что значительная часть лиц с выраженными ограничениями жизнедеятельности, нуждающихся в социальной поддержке и реабилитации не получает медико-социальной помощи в требуемом объеме.

На защиту выносятся следующие положения.

Стабилизация продолжительности жизни населения в последние 4 года (20022005 г.) носит искусственный характер, поскольку связана с компенсирующей ролью позитивных тенденций младенческой и детской смертности продолжающегося роста смертности в трудоспособных возрастах, прежде всего, молодых. Этот эффект характеризует общероссийскую ситуацию и в полной мере проявляется в Саратовской области.

Здравоохранение не нацелено на достижение качественных критериев - рост продолжительности жизни в здоровом состоянии, о чем свидетельствует противоречие между динамикой смертности и инвалидности населения. Продолжается рост безвозвратных потерь за счет преждевременной смертности в трудоспособных возрастах, и сокращение на этом фоне новых случаев инвалидности от всех основных причин. В Саратовской области это противоречие носит еще более глубокий характер, чем в целом по стране, поскольку уровни и тенденции смертности близки к общероссийским; что касается тенденций инвалидизации, то во всех возрастных группах рост ее происходит медленнее, чем в России (у подростков и пожилых), а снижение - более быстрыми темпами на общероссийском фоне (среди детей 5-14 лет и в трудоспособном периоде).

В условиях российского информационного пространства возможно осуществлять на регулярной основе расчет и анализ продолжительности жизни населения в здоровом состоянии и состоянии инвалидности для характеристики тенденций и региональных особенностей деятельности здравоохранения. Разработанная методика интегрирует с помощью методов демографического моделирования данные полице-вой статистики смертности и инвалидности из источников государственного (органов ЗАГС) и ведомственного (фонда социального страхования ФСС) регистров.

Выводы

1. Изменения смертности в Саратовской области являются типичными для России в период реформ, и определяются резким ухудшением ситуации для трудоспособного (в первую очередь, молодого) населения за счет роста смертности в основном от экзогенных патологий, предотвратимых силами современной медицины и здравоохранения. Подобная картина, на наш взгляд, может сложиться только в той ситуации, когда маргинализация населения, его обеднение остаются непреодоленными, а роль социальных институтов, призванных минимизировать социальные последствия реформ - неэффективной.

2. Динамика инвалидизации испытывает существенную зависимость от законодательных изменений объема и практики предоставления льгот инвалидам. В наибольшей степени эта зависимость проявилась для пожилого населения, инвалидиза-ция которого за" два последних года возросла'вдвое, тогда как весь предыдущий 10-летний период отмечалась тенденция к ее сокращению. При этом, пожилые - единственная группа населения, для которой тенденции инвалидизации в Саратовской области соответствуют общероссийским, в более молодых возрастах тренды характеризуются отчетливым своеобразием, главное проявление которого - более низкие темпы роста и более высокие - снижения показателя в рассматриваемом периоде, в результате чего отставание области по уровню инвалидизации населения от российского уровня заметно возросло от 1992 к 2005 г.

3. Проведенное исследование выявило противоречие между динамикой смертности и инвалидности населения Саратовской области в трудоспособных возрастах, которое характеризуется ростом безвозвратных потерь за счет преждевременной смертности и сокращением на этом фоне новых случаев инвалидности от всех основных причин, что свидетельствует о ненацеленности здравоохранения на достижение качественных критериев - рост продолжительности жизни в здоровом состоянии.

4. Разработана методика для оценки потерь здоровой жизни населения, интегрирующая с помощью методов демографического моделирования данные полицевой статистики смертности и инвалидности из источников государственного (органов ЗАГС) и ведомственного (фонда социального страхования ФСС) регистров. Это означает, что в условиях российского информационного пространства возможно осуществлять на регулярной основе расчет и анализ продолжительности жизни населения в здоровом состоянии;и состоянии инвалидности для характеристики тенденций и региональных особенностей деятельности здравоохранения.

5. Потери продолжительности здоровой.жизни?в инвалидности составили в Саратовской области около 3 лет - 4,5% ее: общей продолжительности, увеличиваясь до 7% при вступлении в трудоспособный возраст и 26-15% при выходе на пенсию (соответственно для мужчин и женщин). Если оценивать ситуацию с точки зрения абсолютных цифр (лет предстоящей, жизни;, которые будут прожиты в состоянии инвалидности), то потери за счет инвалидности оказываются; выше у женщин. Вместе с тем, если отнести эти потери к ожидаемой продолжительности жизни, т.е. оценить, какая часть ее будет потеряна в состоянии инвалидности, то положение хуже оказывается у мужчин. Эта оценка является более адекватной?характеристикой потерь, поскольку элиминирует различия в продолжительности жизни мужчин и женщин.

6; Так же как и в структуре потерь за счет смертности, в структуре потерь вследствие инвалидности можно отметить вклад: болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований, травм и; отравлений; болезней органов дыхания и пищеварения. Вместе с.тем, суммарная значимость этих причин; заметно меньше, чем в структуре причин смерти. При этом; в потерях здоровой жизни за счет инвалидно-: сти значимую роль играют те заб6левания;. которые практически не существенны как причины смерти: болезни нервной системы - (8,0% всех потерь у мужчин и 9,9% у женщин), психические расстройства (5,1-3;Т%),. болезни эндокринной• системы и ко-стно-мышечной системы (от 2 до 3%): Таким образом;.общий анализ причин, определяющих потери за счет смертности и:инвалидности, позволил выявить как общность, так и нозологическую специфику формированияшотерь.

7. Аналитические возможности показателя продолжительности жизни в разных состояниях здоровья связаны с оценкой эффективности: стратегий нацеленных на: сохранение продолжительности и качества жизни: (соотношение потерь за счет смертности и инвалидности и их тенденций); профилактику неинфекционной патологии и ее осложнений (возрастной профиль потерь), выбор приоритетов здравоохранения (роль отдельных причин в формировании потерь за счет смертности и инвалидности).

Заключение

В разные исторические периоды перед здравоохранением стояли различные задачи и соответственно система показателей, позволяющих оценивать эффективность деятельности службы, также существенно отличалась.

В течение 20 века, прежде всего, в развитых странах мира, по мере успехов в снижении смертности от управляемых причин на первый план выступали задачи не только удлинения сроков жизни, но увеличение ее продолжительности в здоровом состоянии без болезней и связанных с ними ограничений-жизнедеятельности (инвалидности). Дальнейшее сокращение смертности, приведшее к тому, что подавляющее большинство населения доживает до преклонных возрастов и соответственно до патологии, присущей этому периоду жизни, актулизировали задачу сохранения остаточного потенциала здоровья и улучшения качества жизни больных с хроническими заболеваниями и инвалидов. Для развитых стран, в которых доля пожилых людей достигает четверти - трети всего населения, вопросы качества жизни как характеристики здоровья населения наиболее значимы.

В соответствии с постановкой новых задач здравоохранения, развивался методический инструментарий, позволявший осуществлять мониторинг выполнения задач и оценивать эффективность деятельности. Общая логика развития методических подходов была связана с более детальной оценкой инвалидности в контексте ограничений жизнедеятельности, влияющих на качество жизни. Вместе с тем, единой методической конструкцией оставались демографические модели, описывающие процесс дожития когорты в разных состояниях здоровья. Первоначально основой для расчета служили сведения о распространенности инвалидноти в отдельных возрастах по данным опросов или исследований, при этом предполагалось, что статус инвалида ведет к полной утрате здоровья. Учет «тяжести» инвалидности привел к разработке показателей, учитывающих влияние патологии на качество жизни пациента. Наиболее детальная проработка методологических и статистических вопросов использования демографических методов для обобщенной количественной оценки здоровья населения нашла свое выражение в подходе, ориентированном на использование новой идеологии - глобального бремени болезней населения. Показатель DALY учитывает, во-первых, потери в результате преждевременной смертности, которая определяется как разница между фактическим возрастом на момент смерти и ожидаемой продолжительностью жизни в этом возрасте для населения с низким уровнем смертности, и, во-вторых, утрату здоровых лет жизни в результате наступления инвалидности, тяжесть которой дифференцирована. Развитием этих идей является оценка продолжительности жизни, скорректированной с учетом нарушений здоровья, для чего используются оценки распространенности нарушений здоровья, взвешенные с учетом тяжести таких нарушений.

Как показала практика развитых стран, явившихся инициаторами разработки методологии оценки потерь здоровья, учитывающей несмертельные последствия болезней, усложнение методических подходов предъявляет соответствующие требования к информации. Разработка стандартизованных опросников на скрининг нарушений здоровья и инвалидности, учитывающих культурные, психологические, конфессиональные, этнические и иные аспекты насёления явилась необходимым шагом в получении сопоставимой информации по разным странам. Существенное значение имело планирование выборочных исследований, репрезентативно представляющих население различных стран. Наконец, важнейшим условием получения качественной сопоставимой информации являлась разработка инструментария опросов, включая подготовку интервьюеров, методики проведения обследований и т.д.

Специфика российской ситуации определяется несколькими основными аспектами. Во-первых, востребованностью соответствующих индикаторов для оценки эффективности деятельности здравоохранения. В связи с этим следует отметить, что для России, имеющей существенные резервы снижения преждевременной смертности, с одной стороны, и высокую распространенность заболеваний, сопровождающихся выраженными ограничениями жизнедеятельности, - с другой, актуальной проблемой здравоохранения является увеличение продолжительности жизни, в том числе в здоровом состоянии - без болезней и инвалидности. Второй аспект определяется готовностью и способностью научных и управленческих кругов к восприятию и использованию соответствующего методического инструментария. В связи с этим следует отметить, что на федеральном уровне принято решение об использовании критерия продолжительности здоровой жизни (без инвалидности) в качестве критерия качества работы системы здравоохранения. Третий аспект определяется тем, что в отличие от европейских стран, где сведения о распространении нарушений здоровья и связанных с ними ограничений жизнедеятельности получены из опросов и обследований населения, в России сведения об инвалидности формируются в рамках ведомственной статистики по результатам медико-социальной экспертизы. Это обстоятельство, с одной стороны, требует адаптации разработанных методических подходов к оценке потерь здоровой жизни к условиям отечественной информационной среды. С другой стороны, специфика получаемых индикаторов с учетом особенностей учета инвалидности, требует адекватной интерпретации получаемых закономерностей.

Исследование основных тенденций смертности в Саратовской области за период 1989-2005 г. с учетом ее тендерных, возрастных и нозологических аспектов, позволило получить следующие основные результаты.

Во-первых, Саратовская область в целом является достаточно типичной российской территорией, как в отношении уровней продолжительности жизни, так и ее тенденций, причем как в период радикальных социальных сдвигов, так и в период относительной стабилизации. В период 1989-2001 г. снижение продолжительности жизни в Саратовской области составило 4,9-2,3 года соответственно для мужчин и женщин, в России 5,0-2,1 года, в Приволжском регионе 5,8-2,5 года для мужчин и женщин соответственно. В 2002-2005 гг. показатель стабилизировался на очень низких уровнях (59,5 лет для мужчин, 72,5-72,8 лет для женщин), что говорит о стагнации продолжительности жизни в' области "в полном соответствии с процессами, происходящими в округе и стране в целом.

Во-вторых, изменения в области на фоне России и Поволжья существенно различались в зависимости от возраста. Так, по темпам снижения младенческой смертности Саратовская область занимала лидирующие позиции: смертность саратовских детей до Г года снизилась более чем вдвое у мальчиков и почти вдвое у девочек против 38,5% и 36,1% в Поволжье и 39% и 37,5% в России соответственно. У детей 1-14 лет в области сложились отчетливые тендерные диспропорции: если у мальчиков ситуация развивалась наиболее благоприятно (снижение на 35% против 31,4% и 27,9% соответственно), то у девочек позитивные тенденции оказались наименее выраженными (снижение на 18,6% против 26,4% и 23% соответственно).

С возрастом региональные сравнения указывают на отставание области, причем опять в большей степени у девушек: если у 15-19-летних юношей темпы роста смертности были существенно выше российских, но сопоставимы с поволжскими (12,7% против 2,9% и 13,1% соответственно), то у девушек они кратно превышали таковые и в стране и в округе (8,8% против 4,4% и 0,5% соответственно). Такая же картина складывается для населения младших трудоспособных возрастов: темпы роста смертности молодых мужчин в области опережают таковые в России, но сопоставимы с поволжским (91,7% против 85,2% и 93,4% соответственно), темпы роста смертности молодых женщин близки к поволжским, однако ниже, чем в России (85,3% против 87% и 90,7% соответственно). У мужчин старших трудоспособных возрастов итоги периода реформ близки к российским, но значительно лучше поволжских (69,2% против 67,5% и 77,6%), у их ровесниц Саратовская область занимает промежуточное положение, при весьма незначительных различиях (рост на 51,8% против 49,8% в России и 53,1% в Поволжье). Для лиц старших возрастов в области ситуация складывалась примерно также, как в Поволжье, но значительно хуже, чем в России (рост на 19% против 21,9% и 14,5% в мужской и на 17,6% против 17,1% и 10% в женской популяции соответственно). Таким образом, единственная возрастная группа, где успехи Саратовской области неоспоримы - это дети первого года жизни.

Третьим, но, на наш взгляд, крайне важным, является следующее обстоятельство: стабилизация продолжительности жизни в 2002-2005 гг. носит компенсаторный характер: в детских возрастах сохранились (иногда ускорившись) позитивные тенденции 90-х годов, у подростков и лиц старших возрастов произошла смена негативных тенденций на позитивные. Только у населения трудоспособных возрастов повсеместно сохранились негативные тенденции смертности, хотя и несколько замедлившиеся по сравнению с 1989-2002 гг.

В-четвертых, в" 2002-2005 гг. основной группой'риска, как в Саратовской области, так и в Поволжье и в России в целом, оказалось население младших трудоспособных возрастов, смертность для которого продолжала расти. При этом темпы роста смертности молодых мужчин в Саратовской области в последние годы исследования оказались максимальными по сравнению с Россией и Поволжьем (12,9% против 8,2% и 7,9% соответственно), в женской популяций области темпы роста показателя несколько опережают российские, но отстают от поволжских (13,6% против 11,6% и 15,4% соответственно). При этом нет никаких надежных признаков смены негативных тенденций на позитивные ни в области, ни в округе, ни в стране в целом.

В-пятых, особую тревогу вызывает то обстоятельство, что это ухудшение позиций Саратовской области по сравнению с Поволжьем и Россией обусловлено как экзогенной (болезни органов дыхания и пищеварения, инфекционные заболевания), так и по эндогенной патологией (новообразования), а опережающий рост женской смертности от неточно обозначенных состояний, наряду с крайне высокими уровнями смертности от повреждений с неопределенными намерениями, указывает на неблагополучие и с внешними причинами смерти.

В-шестых, смертность от новообразований, с одной стороны, характеризовалась худшими по сравнению с Россией и Поволжьем тенденциями в трудоспособных возрастах, с другой - имела существенно более высокие на фоне контрольных регионов уровни. Саратовская область входила в число худших по уровню онкологической смертности территорий России независимо от пола и места проживания отдельных групп населения. При этом, однако, следует отметить, что это - проблема скорее горожан, нежели сельских жителей, скорее мужчин, нежели женщин, скорее молодых людей, нежели населения старших трудоспособных возрастов. Так, если по уровню смертности всего мужского населения 20-39 лет Саратовская область занимала 13-е место, то по уровню смертности горожан - 11-е, по уровню смертности сельских жителей - 22. Что касается их ровесниц, то" для всего женского населения Саратовская область занимала 20-е место, но среди горожанок ранг области поднимался до 15-го места, для сельских жительниц - снижался до 41-го (т.е. онкологическая смертность в этой группе была несколько ниже российской). Среди мужчин старших трудоспособных возрастов область занимали 18-е место (14-е для горожан и 22-е для сельских жителей), у их ровесниц - 32-е (28-е для горожанок и 39-е для сельских жительниц).

В-седьмых, что касается повреждений с неопределенными намерениями, то мы отмечали и высокие уровни, и высокие темпы роста, и высокие ранговые места по уровню смертности от этой причины для всех половозрастных групп трудоспособного населения Саратовской области. Неточно обозначенные состояния превратились в реальную проблему для Саратовской области в 1998 г., обращая на себя внимание у трудоспособного населения скорее темпами роста, нежели уровнями показателя на фоне России и Поволжья; у пожилого населения эти тенденции были доведены до абсурдных, вызывающих качественные диспропорции в структуре смертности и не позволяющих выявить реальные приоритеты здоровья жителей области старших возрастов, и опережающие по сравнению с российскими темпы роста смертности пожилых жителей Саратовской области представляются закономерным следствием сложившейся ситуации.

Для оценки потерь, обусловленных преждевременной смертностью, используются методы потенциальной демографии, а именно характеристика потерянных лет потенциальной жизни. При таком подходе весом каждого человека (умершего в рассматриваемом возрасте от конкретной причины смерти) служит количество лет, не-дожитых им до заданного возрастного предела. Те классы болезней, или отдельные заболевания, которые приводят к наибольшим потерям в человеко-годах, рассматриваются как приоритетные.

Максимальные потери формируются за счет смерти детей на первом году жизни. Этот эффект связан, с одной стороны, со все еще высоким уровнем младенческой смертности, а, с другой стороны, с тем, что каждый умерший ребенок - это непрожитая человеческая жизнь. К возрастному интервалу 5-9 лет потери достигают минимума, что определяется, прежде всего, снижением детской смертности, а затем вплоть до 50-летнего интервала возраста демонстрируют тенденцию к неуклонному росту. Следует отметить, что рост отмечается даже, несмотря на то, что масштабы недожития с возрастом сокращаются. Таким образом, из двух компонент, определяющих потери потенциальной жизни: числа умерших и количества лет, которые эти умершие не дожили до 70 лет, определяющим уже в трудоспособных возрастах, становится число умерших. Иными словами рост потерь определяется стремительным ростом интенсивности смертности. И только старше 50-летнего возраста потери потенциальной жизни начинают снижаться.

Во всех возрастах потери потенциальных лет жизни от всех причин смерти у мужчин существенно выше, чем у женщин. Поскольку численность женщин во всех возрастах старше 15 лет больше, чем мужчин, такая разница в потерях отражает роль лишь одного фактора - более высокой смертности мужчин, причем в соответствии с тендерной динамикой, пик различий приходится именно на трудоспособные возраста.

Учет не только числа умерших, но и возраста смерти существенно изменяет вклад отдельных причин в картину смертности. Так, в сравнении со структурой смертности, учет потерянных лет существенно повышает роль травм и отравлений (у мужчин вдвое - с 15,4% до 36,6%, у женщин более чем втрое - с 6,8% до 23,1%), а также болезней органов дыхания, пищеварения и инфекций (суммарно у мужчин более чем в полтора раза - с 9,3% до 16,2%, у женщин почти втрое - с 5,9% до 15,3%). Таким образом, потери потенциальной жизни определяются преимущественно социально обусловленными^ предотвратимыми при современном уровне развития здравоохранения причинами. Этот аспект виден-и при анализе смертности, но учет возраста смерти делает его еще более отчетливым.

Существенный вклад в потери продолжительности и качества жизни вносит инвалидность. Анализ инвалидности детского населения позволяет сделать следующие выводы. Российские подростки - единственная группа, в которой частота новых случаев инвалидности в течение рассматриваемого периода (1996-2005 г.) выросла. Во всех остальных группах инвалидизация или оставалась стабильной (среди детей до 5 лет) или даже снижалась (среди детей 5-14 лет). Тенденции инвалидизации отразились на процессах формирования контингентов детей-инвалидов, основным признаком которых является замедление роста к концу 1990-х годов и переход ^стабилизации распространенности детской инвалидности на достигнутых уровнях. Прирост инвалидности обеспечен в детских возрастах врожденными аномалиями, болезнями эндокринной системы, болезнями глаза,. новообразованиями:, а в подростковых также травмами и отравлениями и болезнями системы кровообращения; Роль психических; расстройств в формирований детской 'инвалидности также повышается от младших детских к подростковым возрастам. Приволжский регион в целом характеризуется теми же уровнями и тенденциями инвалидизации детей^ что и в целом по России, что проявляется динамикой показателей во всех возрастных группах.

С середины Л 990-х годов, т.е. с начала периода становления системы статисти

••.„.• 1 . • . . .г'! -j i .- , i г 1 ! ' 1----- -------ческого наблюдения детской, инвалидности, ситуация в Саратовской области развивается с отчетливой спецификой на фоне России и Приволжского округа. Что касается тенденций инвалидизации, то во всех возрастных группах рост ее происходит медленнее, чем в России (у подростков), а снижение более быстрыми темпами на общероссийском фоне (среди детей 5-14 лет), в результате чего распространенность детской инвалидности в Саратовской области к 2005 г. оказывается на четверть-треть ниже, чем в России во всех возрастах, тогда как в середине 1990-х годов уровни ее были близки к среднероссийским. С точки зрения проблем формирования инвалидности Саратовская область во всех возрастах, выделяется болезнями эндокринной системы, новообразованиями, а у подростков еще и врожденными аномалиями, инвалидность вследствие которых близка (новообразования и врожденные аномалии) или выше, чем в России (эндокринные нарушения) и это при том, что общая инвалидность от всех причин в области на четверть ниже, чем в России.

Подводя итоги сравнительного анализа инвалидизации взрослого населения, можно отметить несколько моментов.

Во-первых, за период 1990-х годов и начала наступившего десятилетия инва-лидизация испытывает существенную зависимость от законодательных изменений объема и практики предоставления льгот инвалидам. В наибольшей степени эта зависимость проявилась для пожилого населения, инвалидизация которого за два последних года возросла вдвое, тогда как весь предыдущий 10-летний период отмечалась тенденция к ее сокращению. Тенденция к сокращению инвалидизации отмечалась также в молодых трудоспособных возрастах с конца 1990-х годов и к стабилизации показателей в предпенсионном периоде жизни. Иными словами, отмеченный прирост новых случаев инвалидности последние годы носит выражено стимулированный характер.

Во-вторых, пожилые - единственная группа взрослого населения, для которой тенденции инвалидизации в Саратовской области соответствуют общероссийским, в более молодых возрастах тренды характеризуются отчетливым своеобразием, главное проявление которого - более низкие темпы роста и более высокие - снижения показателя в рассматриваемом периоде, в результате чего отставание области по уровню инвалидизации взрослого населения от российского уровня заметно возросло от 1992 к 2005 г.

В-третьих, при заметно более низком уровне инвалидизации во всех группах взрослого населения в Саратовской области на общероссийском фоне выделяются злокачественные новообразования, инвалидность вследствие которых в области близка к общероссийскому уровню, причем на протяжении всего периода наблюдения.

Распространение инвалидности является еще одним существенным источником потерь. Так, продолжительность здоровой жизни сокращается у мужчин на 2,9 года, у женщин на 3,3 года в результате инвалидности. Таким образом, из общей продолжительности жизни при рождении 4,8-4,4% ее будет прожито в состоянии инвалидности.

Эти потери кажутся сравнительно небольшими лишь на первый взгляд. Поскольку распространенность инвалидности по мере старения и ухудшения состояния здоровья накапливается, с возрастом все большая часть ожидающей человека продолжительности жизни будет фактически потеряна в результате существенных ограничений жизнедеятельности. Так, при рождении доля ожидаемой жизни, которая будет прожита в состоянии инвалидности, составляет 4-5% ее предстоящей продолжительности, при вступлении в трудоспособный возраст потери составят около 7%, в начале четвертого десятилетия жизни - 8-10%, а при выходе на пенсию (на рубеже седьмого десятка лет) - 26% предстоящей продолжительности жизни у мужчин и 15% у женщин будет прожита в состоянии инвалидности.

Если оценивать ситуацию с точки зрения абсолютных цифр (лет предстоящей жизни, которые будут прожиты в состоянии инвалидности), то потери за счет инвалидности оказываются выше у женщин. Вместе с тем, если отнести эти потери к ожидаемой продолжительности жизни, т.е. оценить, какая часть ее будет потеряна в состоянии инвалидности, то положение хуже оказывается у мужчин. Особенно четко эта закономерность, как было показано, проявляется с возрастом. Отмеченный эффект связан с тем, что в трудоспособных возрастах тендерные диспропорции в смертности оказываются существенно более выражены чем в инвалидности. В связи с этим, сравнивать абсолютные потери в годах предстоящей жизни было бы некорректно, более адекватную оценку потерь за счет инвалидности дает относительная величина -доля ожидаемой продолжительности жизни, которая будет прожита в состоянии инвалидности. Эта оценка элиминирует различия в продолжительности жизни мужчин и женщин.

Роль отдельных причин в формировании потерь определяется двумя обстоятельствами: распространенностью инвалидности и возрастом максимального риска инвалидизации. При прочих равных условиях (одинаковой распространенности) вклад в потери будет больше для той причины, риск инвалидизации от которой приходится на более ранний возрастной период жизни.

Как и следовало ожидать, более половины всех потерь определяют болезни системы кровообращения (53,9% у мужчин и 64,0% у женщин), причем масштаб этих потерь формируется, прежде всего, из-за высокой распространенности инвалидиости, обусловленной сердечно-сосудистыми заболеваниями. Все остальные причины определяют довольно полиморфную картину. Так же как и в структуре потерь за счет смертности, в структуре потерь вследствие инвалидности можно отметить вклад злокачественных новообразований (6,4-3,3% соответственно), травм и отравлений (5,73,5%), болезней органов дыхания (5,5-3,5%), болезней органов пищеварения (5,23,9%). Вместе с тем, суммарная значимость этих причин, особенно новообразований и травм, оказалась заметно меньше, чем в структуре причин смерти.

При этом, что в потерях здоровой жизни за счет инвалидности значимую роль играют те заболевания, которые практически не существенны как причины смерти. Это, прежде всего, болезни нервной системы, которые определяют 8,0% всех потерь у мужчин и 9,9% - у женщин, занимая второе место среди причин сокращения здоровой жизни вследствие инвалидности. Заметную роль играют психические расстройства

5,1-3,1%), хотя в структуре причин смерти их значимость несопоставима. Болезни t эндокринной системы и костно-мышечной системы также заметны среди причин сокращения здоровой жизни из-за инвалидности (от 2 до 3%), при этом среди причин смерти их значимость втрое - вчетверо ниже. Таким образом, общий анализ причин, определяющих потери за счет смертности и инвалидности, позволил выявить как общность, так и нозологическую специфику формирования потерь.

Проведенное исследование показало, что если рассматривать проблему предот-вратимости потерь здоровья шире, и не ограничиваться только смертностью, спектр причин, который должен оказаться в центре внимания здравоохранения, существенно видоизменяется. В свою очередь, это требует активизации усилий не только по лечению, но и по реабилитации состояний, крайне редко выступающих непосредственной причиной смерти, но в целом способствующих ухудшению жизненного прогноза.