Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Посттравматический увеит при проникающих ранениях глазного яблока: клинико-инструментальные, иммунологические критерии оценки и прогнозирование течения

На правах рукописи

Марачева Наталья Михайловна

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ УВЕИТ ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА: КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 О НАР 2014

Красноярск - 2014

005546186

Работа выполнена на кафедре офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Панова Ирина Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Зурочка Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

Коротких Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, заведующий кафедрой офтальмологии

Хокканен Валентина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России, профессор кафедры офтальмологии № 2

Белый Юрий Александрович - доктор медицинских наук, профессор, Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова» Минздрава России, заместитель директора по научной работе

Ведущая организация: ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_» _2014 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

Автореферат разослан «_»_ 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат м

доцент

Кочетова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

В общей структуре инвалидности вследствие глазной травмы проникающие ранения глазного яблока являются превалирующими и составляют 59,0% (Либман Е. С. с соавт., 2006, 2007). Постгравматический увеит - наиболее частое воспалительное осложнение проникающих ранений глаз, являющееся серьезной медико-социальной проблемой вследствие перехода в хроническое течение у 40,0% больных, длительной нетрудоспособности, частой необходимости в энуклеациях глаза в связи с угрозой симпатической офтальмии на парном глазу (10,0%). Подтверждением актуальности проблемы является значительное количество исследований по изучению проникающих ранений глаз и лечению посттравматического увеита (ВоликЕ. И., 1999, 2000; ВиньковаГ. А., 2001; ЧерешневаМ. В. с соавт., 2001, 2006; ЛогайИ. М. с соавт., 2003; МошетоваЛ. К. с соавт., 2004, 2006; АрхиповаЛ. Т. с соавт., 2008; Гундорова Р. А. с соавт., 2009; Becker М. D. et al., 2000; Avichezer D. et al„ 2000; Lang R., Legat P. L„ 2003).

Несмотря на это, в современной офтальмологической литературе недостаточно полно отражены вопросы прогнозирования возможных осложнений при проникающих ранениях глазного яблока. Отсутствуют данные об использовании ультрасонографических исследований при проникающих ранениях глаз для определения риска развития и характера течения посттравматического увеита, об изменениях локального кровотока в отделах глазного яблока в различные сроки после травмы глаза на фоне развившегося увеита.

Несмотря на известные данные о роли нервной, эндокринной и иммунной систем организма при травмах различных локализаций (СельеГ., 1979; ДыгайА. М. с соавт., 1992; Покровский В. М. с соавт., 1997), до настоящего времени не исследованы возможные реакции центральной гемодинамики при посттравматическом увейте. Кроме того,

по сообщениям ряда авторов (Астахов А. А., 1996; Haji-Michael Р. G. et al., 2000; Moreno R. et al., 2001; Yildiz M., Ider Y. Z„ 2006) известно, что метод биоимпедансного мониторинга центральной гемодинамики позволяет прогнозировать послеоперационное течение у хирургических больных и пациентов с черепно-мозговой травмой, однако подобные исследования в офтальмологии не проводились. Изучение особенностей компенсаторных механизмов центральной гемодинамики при проникающих ранениях глазного яблока (ПРГ) является, с нашей точки зрения, актуальным.

В настоящее время доказана ведущая роль аутоиммунных реакций в развитии хронического течения посттравматического увеита (ПТУ) и симпатической офтальмии. С появлением метода проточной цитофлюориметрии и новых методик идентификации иммунокомпетентных клеток стало возможным определение количественного состава аутореактивных субпопуляций В-лимфоцитов (В 1-клеток), ассоциируемых с продукцией аутоантител и развитием аутоиммунных патологий, и Т-регуляторных (T-reg) лимфоцитов, ответственных за сдерживание аутоиммунных реакций и нежелательных гипериммунных ответов на различные патогены (Хайдуков С. В. с соавт., 2009, 2011; ЗурочкаА. В. с соавт., 2013; Sacaguchi S. et al., 1995; Becker M. D. et al., 2000; Horwitz D. A. et al., 2002; Borsellino G. et al., 2007). Поэтому полагаем, что изучение количественного состава и динамики изменений В1- и T-reg клеток при проникающих ранениях глазного яблока и посттравматическом увейте представляет научный интерес в плане уточнения аспектов иммунопатогенеза хронического воспалительного процесса и имеет практическое значение для выявления группы риска развития симпатической офтальмии на парном (здоровом) глазу.

В современной медицине, и в офтальмологии в частности, все более актуальным является выявление предикторов неблагоприятного исхода заболеваний и/или развития различных осложнений при них.

К сожалению, неоднократно предпринимаемые попытки прогнозирования течения посттравматического увеита не привели, тем не менее, к разработке системы прогнозирования факта его развития и определения характера клинического течения на разных этапах, что, вне всяких сомнений, благоприятно повлияло бы на исходы этого тяжелого состояния.

Известно, что иммуномодулирующая терапия является важной составляющей в патогенетически обоснованном лечении проникающих ранений глазного яблока (Черешнева М. В. с соавт., 2001; Гаврилова Т. В., Гейн C.B., 2004; Катаргина Л. А., Архипова Л. Т., 2004; Архипова Л. Т., 2006), что обусловливает интерес офтальмотравматологов к изучению эффективности новых иммуномодуляторов (Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., 2000,2003; Симбирцев А. С., Колобов С. В., 2001; Петров А. В., с соавт., 2006).

Несмотря на активный исследовательский интерес к проблеме проникающих ранений глазного яблока и посттравматическим увеитам, абсолютная слепота развивается на 56,1% травмированных глаз, энуклеация вследствие развития раневых и воспалительных осложнений производится в 6,5-26,3 % случаев травм глаз (Кремкова Е. В., 2007; ЛибманЕ. С., Шахова Е. В., 2007; Гундорова Р. А. с соавт., 2009). Все вышеперечисленное определило актуальность, цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - повышение эффективности лечения посттравматического увеита при проникающих ранениях глазного яблока путем разработки комплексной системы прогнозирования на основе оценки информативности клинико-инструментальных и иммунологических параметров идентификации развития и течения заболевания на разных этапах посттравматического периода и ранней иммунокоррекции.

Задачи исследования:

1. Установить частоту развития посттравматического увеита и его неблагоприятного исхода в виде хронического течения при проникающих

ранениях глазного яблока на основе ретроспективного анализа за 20032007 гг.

2. Выявить, изучить и научно обосновать прогностическую ценность клинических и ультразвуковых признаков риска развития посттравматического увеита и его неблагоприятного исхода при проникающих ранениях глазного яблока.

3. С помощью метода биоимпедансного мониторинга изучить, оценить и клинически доказать возможную взаимосвязь между локальной воспалительной реакцией и регуляцией центральной гемодинамики в раннем посттравматическом периоде; оценить перспективы использования полученных данных в прогнозировании развития посттравматического увеита.

4. Исследовать характер иммунопатологических изменений на разных этапах посттравматического периода и выявить иммунологические маркеры клинического течения посттравматического увеита с помощью метода проточной цитофлюориметрии; научно обосновать целесообразность иммунокоррекции в раннем посттравматическом периоде при проникающих ранениях глазного яблока.

5. Разработать систему комплексного прогнозирования развития, течения и исхода посттравматического увеита при проникающих ранениях глазного яблока на основе информативности выявленных клинических, ультразвуковых, иммунологических и других параметров идентификации развития и течения заболевания на разных этапах посттравматического периода.

6. Определить показания к применению, исследовать клиническую и иммунологическую эффективность включения иммуномодулятора гамма-О-глутамил-триптофана в комплексное лечение проникающих ранений глазного яблока.

/

Научная новизна исследования

Исследована частота развития посттравматического увеита и его хронического течения у 629 пациентов с проникающими ранениями глазного яблока при ретроспективном анализе клинического материала ГБУЗ «ОКБ № 3» г. Челябинска за 2003-2007 гг.

Разработан и клинически апробирован способ прогнозирования посттравматического увеита при проникающих ранениях глазного яблока на основании ультрасонографических исследований толщины внутренних оболочек на обоих глазах, получен патент на изобретение РФ №2387417 от 23.03.2009.

При изучении параметров центральной гемодинамики у пациентов с посттравматическим увеитом установлено разобщение реакций на перемещение крови из грудной клетки при активном и пассивном ортостазе в течение первой недели после травмы глаза, а также увеличение амплитуды фотоплетизмограммы пальцев ноги в динамике к 14-м суткам. Выявленные особенности расценены нами как прогностические признаки клинического течения травматического процесса.

Впервые исследована динамика уровней аутореактивных клонов В-лимфоцитов (С05+С019+) и Т-регуляторных клеток (С04+СБ127-С025+) в периферической крови при развитии посттравматического увеита и его хронического течения после проникающих ранений глаз, различном характере течения хронического посттравматического увеита и развитии симпатической офтальмии, что позволило научно обосновать целесообразность применения иммунокоррекции в раннем посттравматическом периоде у пациентов с риском развития посттравматического увеита.

Разработаны и статистически достоверно обоснованы следующие критерии, позволяющие прогнозировать риски развития посттравматического увеита, его хронического течения и симпатической

офтальмии: индексы Н и О, коэффициенты межокулярной асимметрии толщины внутренних оболочек (сетчатой оболочки и хориоидеи) глазного яблока и зрительного нерва, коэффициент соотношения амплитуды фотоплетизмограммы микрососудов периферии, межокулярная разница линейных скоростей кровотока в глазничной артерии и центральной вене сетчатки, уровни аутореактивных клонов В-лимфоцитов и Т-регуляторных клеток в периферической крови.

Впервые выполнена систематизация выявленных идентификаторов прогноза в виде последовательности применения совокупности прогностических критериев для поэтапного прогнозирования факта развития и характера течения посттравматического увеита, разработки системы диагностических мероприятий и прогноза, компьютерной информационной программы для прогнозирования развития и течения травматического процесса.

Впервые научно обосновано и клинически апробировано применение иммуномодулятора гамма-О-глутамил-триптофана (Бестима) в комплексном лечении пациентов с проникающими ранениями глазного яблока и риском развития посттравматического увеита с третьих суток после травмы на основании снижения частоты развития посттравматического увеита и его хронического течения, а также нормализации показателей системного иммунитета.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая значимость полученных результатов заключается в установлении взаимосвязи характеристик ранения, формы увеита, развития осложнений, толщины внутренних оболочек и зрительного нерва, показателей общей и локальной гемодинамики, системного иммунитета с развитием посттравматического увеита, его течением и исходом, а также определении влияния иммуномодулятора гамма-О-глутамил-триптофана (Бестима) на клиническое течение посттравматического периода.

Возможность прогнозирования риска развития посттравматического увеита при проникающих ранениях глазного яблока со вторых-третьих суток после ранения на основании клинических характеристик ранения и формы увеита позволяет на ранних сроках корректировать лечебный комплекс для улучшения функциональных исходов.

Применение на разных сроках посттравматического периода системы комплексного прогнозирования развития, течения и исхода посттравматического увеита обеспечивает контроль эффективности лечения и при необходимости его коррекцию, что позволяет уменьшить частоту развития и неблагоприятного исхода посттравматического увеита, своевременно выявить опасность развития симпатической офтальмии.

Включение в состав комплексного лечения пациентов с проникающими ранениями глазного яблока и риском развития посттравматического увеита с третьих суток после травмы иммуномодулятора гамма-О-глутамил-триптофана (Бестима) способствует нормализации показателей системного иммунитета, вследствие чего - улучшению клинического течения постгравматического периода, снижению частоты развития посттравматического увеита и его неблагоприятного исхода.

Методология и методы исследования Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России (ныне ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России): протокол заседания №14 от 08.12.2011. Разработанная тема выполнялась в рамках исследования комплексной темы «Совершенствование диагностики и методов лечения заболеваний органа зрения» (РК Государственный регистрационный №0120.0402573). Ее результаты вошли в отчеты по НИР кафедры офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования за 2013 г.

Исследования выполнены у пациентов с проникающими ранениями глазного яблока и посттравматическим увеитом, находившихся

на стационарном лечении в отделении офтальмологии и наблюдавшихся в консультативном кабинете по реабилитации пациентов с травмами органа зрения в ГБУЗ «ОКБ № 3» г. Челябинска за период 2003-2012 гг. Данные за 2003-2007 гг. получены путем ретроспективного анализа историй болезни и карт амбулаторного наблюдения, за 2008-2012 гг. — с помощью собственных наблюдений.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. При оценке и прогнозировании развития, характера течения и исхода постгравматического увеита при проникающих ранениях глазного яблока, помимо клинических особенностей ранения и формы увеита, необходимо учитывать совокупность ультразвуковых диагностических параметров, локальных и центральных гемодинамических признаков.

2. Выявленные иммунопатологические изменения на разных этапах посттравматического периода, характеризующиеся различным дисбалансом субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, в том числе иммунорегуляторных Т-клеток и аутореактивных клонов В-клеток в периферической крови, позволяют прогнозировать риски развития посттравматического увеита, его хронического течения и симпатической офтальмии. Снижение уровней субпопуляций Т- и В-лимфоцитов к десятым суткам после ранения при развитии посттравматического увеита определяет целесообразность ранней иммунокоррекции.

3. Разработанная комплексная информационная система, включающая в себя поэтапное применение совокупности выявленных и статистически обоснованных прогностических критериев, определенные сроки выполнения диагностических мероприятий, применение разработанной компьютерной программы, позволяет выполнять поэтапный прогноз развития и течения травматического процесса, что способствует снижению частоты развития посттравматического увеита путем своевременной коррекции лечения.

4. Ранняя коррекция иммунологических нарушений у пациентов с проникающими ранениями глазного яблока препаратом гамма-D-глутамил-триптофан (Бестим) способствует сокращению сроков посттравматического воспаления, снижению частоты посттравматического увеита и его хронического течения, нормализации показателей системного иммунитета.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

Оценка достоверности результатов исследования показала, что результаты получены на сертифицированном оборудовании с использованием современных методик сбора и обработки информации. Полученные результаты не противоречат данным, представленным в независимых источниках по данной тематике.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2003); межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения» (Челябинск, 2004); XIV и XVIII научно-практических конференциях офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения (Екатеринбург, 2006, 2010); научно-практической конференции «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф» (Москва, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные и дистрофические заболевания глаз» (Челябинск, 2008); 11-м Международном конгрессе по воспалительной патологии органа зрения в Индии (The 11th International Ocular Inflammation Society Congress, India, Goa, 2011); научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2011); научно-практической конференции «Реальные клинико-диагностические

лабораторные услуги: степень соответствия стандартам лабораторной медицины, качество, себестоимость и цена» (Москва, 2012); межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы воспаления в офтальмологии» (Челябинск, 2013); VIII Всероссийской конференции с международным участием «Иммунологические чтения в г. Челябинске» (Челябинск, 2013). Апробация работы состоялась на расширенном совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии факультета дополнительного образования и проблемной комиссии № 3 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России 21.11.2013 (г. Челябинск).

Личный вклад автора заключается в планировании научной работы; изучении научной литературы; непосредственном участии во всех этапах исследования; наборе, систематизации, статистической обработке материалов исследования; анализе и интерпретации полученных результатов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику офтальмологических отделений многопрофильных учреждений: ГБУЗ «ОКБ № 3» (г. Челябинск), МУЗ ГБ № 1 им. Г. И. Дробышева (г. Магнитогорск), ГБУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн» (г. Курган), междорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД» (г. Нижний Новгород), ФГБУ «РНХИ им. проф. A. JI. Поленова» Минздрава России (г. Санкт-Петербург).

Отдельные положения исследования включены в учебный процесс кафедры офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования Южно-Уральского государственного медицинского университета, кафедры офтальмологии Уральского государственного медицинского университета, кафедры офтальмологии № 2 Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе 22 публикации в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Получен 1 патент РФ на изобретение №2387417 от 23.03.2009 «Способ прогнозирования течения посттравматического увеита при проникающем ранении глазного яблока».

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 253 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы исследования», главы «Собственные исследования» (включающей 6 разделов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы. Работа иллюстрирована 85 таблицами, 28 рисунками. Список литературы содержит 340 источников, из них 243 - отечественных и 97 — иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Материалы исследования. Работа выполнена в 2003-2012 гг. на базе офтальмологического отделения ГБУЗ «ОКБ № 3» г. Челябинска (в областном центре травмы и неотложных состояний органа зрения) в виде ретроспективного и проспективного обследования 1 365 пациентов с проникающими ранениями глазного яблока (ПРГ) и посттравматическим увеитом (ПТУ).

На основании ретроспективного анализа историй болезни и карт амбулаторного наблюдения 629 пациентов с ПРГ, находивщихся на стационарном лечении в офтальмологическом отделении ГБУЗ «ОКБ № 3» в 2003-2007 гг. и наблюдавшихся в течение 5 лет в консультативном

кабинете данного ЛПУ, изучена частота развития посттравматического увеита, его хронического течения, сроки и частота профилактических энуклеаций травмированного глаза, развитие осложнений, в том числе и во взаимосвязи с характеристиками, локализацией ранения и формой увеита. В структуре больных наблюдались ранения роговичной (47,2 % - 297 глаз), корнеосклеральной (29,1% - 185 глаз) и склеральной (23,7% - 149 глаз) локализации. Средний возраст пациентов составил 33,56±12,0 года. Превалировали лица мужского пола - 93,2 % (586 глаз).

У остальных 736 пациентов исследование клинического течения посттравматического периода выполняли при собственном наблюдении в сочетании с инструментально-лабораторным обследованием. Клинико-диагностические исследования выполняли в три этапа. В течение первого месяца обследование проводили в динамике (2-5, 10—14, 21 и 30-е сутки) при реактивном течении посттравматического периода (1-й этап -134 глаза) в зависимости от развития посттравматического увеита (74 глаза) или его отсутствия (60 глаз). Через 2 месяца обследование выполняли при ПТУ (2-й этап - 120 глаз) с благоприятным его исходом к трем месяцам после ранения (60 глаз) или переходом воспаления в хроническое течение (60 глаз). Через 4-8 месяцев после ранения (3-й этап - 87 глаз) исследования проводили при вялотекущем течении хронического ПТУ (50 глаз) и хроническом рецидивирующем с высоким риском развития симпатической офтальмии, наличием клинических показаний для профилактической энуклеации больного глаза (37 глаз) и при симпатической офтальмии (8 глаз). Кроме того, клинико-диагностические исследования проводили при апробации результатов прогнозирования, изучении эффективности прогнозирования (160 глаз) и лечения (55 глаз), а также у пациентов с хроническим ПТУ через 1-5 лет после ранения (172 глаза). Группа контроля при ультразвуковых исследованиях состояла из 105 человек, не имеющих системных заболеваний сосудов и заболеваний глаз.

Критериями исключения из групп служили системные заболевания сосудов при исследовании локального кровотока, сердечно-сосудистые заболевания при изучении общей гемодинамики, наличие онкопатологии и заболеваний, сопровождающихся вторичным иммунодефицитом, при иммунологических исследованиях.

Методы исследования. Все пациенты были обследованы традиционными офтальмологическими методами. Ультразвуковые методы исследования включали ультразвуковое B-сканирование глаза и орбиты в режиме серой шкалы и ультразвуковую доплерографию сосудов глаза и орбиты в режиме цветового доплеровского картирования потоков крови; выполнялись в офтальмологическом отделении и в отделении функциональной диагностики ОКБ № 3 на цифровых многофункциональных сканерах Vivid-7 и Logiq-7 (General Electric, USA), Humphrey system model 837 (Carl Zeiss Croup, Germany) с учетом механического индекса 0,23 - 0,3, при рабочей частоте датчика 7,5 и 10,0 МГц в режиме Fetal с минимальным значением фильтра 50 Гц. На обоих глазах оценивали толщину внутренних оболочек глаза (комплекс хориоидеа + сетчатка) и зрительного нерва (10 мм за глазным яблоком); линейные скорости кровотока во время систолы (V max), диастолы (V min), а также среднюю скорость кровотока в сосуде (V mean), индексы пульсационности (PI) и резистивности (RI) в глазничной артерии (ГА), ее ветвях и в центральной вене сетчатки (ЦВС).

Исследования параметров системной гемодинамики проводили на автоматической системе «Кентавр» («Микролюкс», Россия) методом биоимпедансного мониторинга центральной гемодинамики в виде автоматической регистрации пульсации электрического сопротивления грудной клетки, голени и пальца ноги, отражающей перераспределение пульсации крови в артериальной системе. Исследования выполняли в проблемной научно-исследовательской лаборатории «Медленные

волновые процессы гемодинамики» кафедры анестезиологии и реанимации УГМАДО. Учитывали сатурацию тканей, амплитуду пульсации аорты, амплитуду фотоплетизмограммы пальцев ноги (АФПГ), диастолическую волну наполнения левого желудочка, систолическое и диастолическое давление (САД, ДАД), индекс доставки кислорода, минутный объем кровообращения, сердечный индекс, реографическое артериальное давление, ударный объем крови, фракции выброса, частоту сердечных сокращений (ЧСС) при проведении ортоклиностатических проб. Пробы включали четыре положения тела: горизонтальное, вертикальное (активный ортостаз), положения Фовлера (пассивный ортостаз) и Тренделенбурга (пассивный антиортостаз). Запись показателей центральной гемодинамики проводили в каждом положении тела за 500 ударов сердца.

Лабораторные методы включали иммунологические исследования периферической крови на проточном цитофлюориметре FC500 с использованием гематологического анализатора LH 500 (Beckman Coulter, USA) и были выполнены в лаборатории иммунологии воспаления Института иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН. Оценивали общие параметры крови, включая лейкоцитарный, эритроцитарный и тромбоцитарный ростки кроветворения. Т-регуляторные клетки (T-reg) определяли с использованием комбинации моноклональных антител: CD45-ECD, CD3-FITC, CD4-PC7, CD25-PC5, CD127-PE; В1-, В2-лимфоциты: CD45-ECD, CD5-FITC, CD3-PE, CD19-PC7; активированные B-лимфоциты: CD20-FITC, CD23-PE (все Beckman Coulter, USA).

Прогнозирование выполняли путем сравнительного статистического анализа результатов клинико-инструментальных и лабораторных исследований в группах с разным течением посттравматического периода (в течение первого месяца), благоприятным и неблагоприятным исходом ПТУ (через 2 месяца), разным характером хронического течения ПТУ (через 4—8 месяцев после травмы глаз).

Оценку эффективности применения разработанной системы прогнозирования проводили путем исследования у данных пациентов частоты развития ПТУ и его хронического течения.

Коррекцию выявленных нарушений иммунного гомеостаза осуществляли с помощью иммуномодулятора гамма-О-глутамил-триптофана (Бестима), который разработан и синтезирован в ГНЦ НИИ особо чистых биопрепаратов (г. Санкт-Петербург) и разрешен Минздравом РФ для клинического применения и промышленного выпуска: разрешение Фармкомитета от 25.10.2001 (протокол № 15) и Департамента Государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники МЗ РФ от 04.07.2002 (регистрационный номер Р № 003335/03 от 01.06.2004, нормативная документация № ФСП 42-0303-1404-01).

Исследование клинической и иммунологической эффективности гамма-Э-глутамил-триптофана (Бестима) выполнено путем сравнительного анализа двух групп, получавших базовое лечение ПРГ (1-я группа, 25 глаз) и базовое лечение + Бестим (2-я группа, 30 глаз). Базовое лечение было патогенетически ориентированным и сопоставимым в обеих группах. Препарат Бестим вводили на третьи сутки после ранения внутримышечно по 100 мкг ежедневно в течение 5 дней. Критерием отбора в группы был риск развития ПТУ. Группы были репрезентативны по характеристикам ранения и форме увеита в постгравматическом периоде. В обеих группах изучали общее число симптомов воспаления, сроки их купирования, остроту зрения (2-3, 14 и 30-е сутки), развитие осложнений (в сроки один и два месяца). Исследовали частоту развития и исход течения ПТУ (в сроки один и три месяца), толщину внутренних оболочек (3-5, 14, 30-е сутки) и показатели локальной гемодинамики (3 и 14-е сутки) на обоих глазах, АФПГ пальцев ноги (2-3 и 14-е сутки), параметры системного иммунитета (2-3 и 10-е сутки).

Методы статистической обработки

Для статистической обработки результатов использовали пакет прикладных программ STATISTIC А 6.0 и Microsoft Excel 5.0. Все показатели, представленные в интервальной шкале измерения, были исследованы на предмет нормальности распределений с помощью Хи-квадрата Пирсона. Для сравнительного анализа показателей использовали Z-критерий сравнения средних значений для независимых выборок большого объема, Т-критерий Стьюдента (при большом объеме выборок, п > 30), непараметрический U-критерий Манна - Уитни (для малого объема выборок, п < 30), многофункциональный непараметрический критерий Фишера сравнения процентных долей и х2 (для выборок большого объема). Различия считались статистически значимыми при р < 0,05. На уровне значимости р<0,01 при сравнительном анализе показателей определяли параметры-идентификаторы, по значениям которых были построены прогностические критерии течения заболевания. Для оценки прогноза использовали показатели чувствительности (Ч), специфичности (С), точности (Т) прогноза. По результатам исследования совместно с кафедрой теории управления и оптимизации ФГБОУ ВПО «ЧелГУ» создан комплекс программ, реализующий задачу прогнозирования заболевания. Приложение написано на языке С+" с помощью Windows Presentation Foundation (WPF, система для построения клиентских приложений Windows).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании клинического течения посттравматического периода у 629 больных (629 глаз) с проникающими ранениями глаза установлено развитие посттравматического увеита у 244 (38,8%) пациентов (244 глаза), преимущественно при корнеосклеральной локализации ранения (56,8%), р < 0,05. Неблагоприятное течение ПТУ отмечалось у 110 (45,1 %) больных (110 глаз), характеризовалось непрерывным воспалительным

процессом у 15 (6,2%) пациентов (15 глаз), с прогрессированием осложнений и отсутствием эффекта от проводимого лечения (потребовавшим профилактической энуклеации травмированного глаза на ранних сроках после ранения); и развитием хронического течения у 95 (38,9%) больных (95 глаз). В последующем у 33 из 95 человек (34,7%) были выполнены профилактические энуклеации 33 травмированных глаз.

Высокая частота профилактических энуклеаций при хроническом течении ПТУ определила целесообразность изучения прогностических критериев риска развития и неблагоприятного течения заболевания.

В соответствии с задачами данного исследования изучили характеристики ранения, форму увеита в зависимости от развития ПТУ или его отсутствия при реактивном течении посттравматического периода.

Было установлено, что клиническими рисками развития ПТУ явились корнеосклеральная локализация ранения (56,8%), фибринозно-пластическая форма увеита (75,8%), отсроченная на трое и более суток после ранения ПХО (18,0%), рана размером 6 мм и более (61,5 %), гифема (76,6 %) до половины (25,0 %) и более (26,2 %) объема передней камеры, гемофтальм (79,5%) до половины (27,5%) и более (33,2%) объема стекловидного тела, повреждение увеальных оболочек (91,4%), в том числе в сочетании с цилиарным телом (47,5%), с их размозжением (14,8%), ранение хрусталика (27,1%), выпадение стекловидного тела (36,9%), особо тяжелая степень тяжести ранения (25,8%), повторные операции (48,4%), р<0,05. На основании полученных различий в последующем были разработаны параметры идентификации, позволяющие в ранние сроки после ранения оценить риск развития ПТУ.

Через 2 месяца после ранения высокая частота развития осложнений (втянутых корнеосклеральных и склеральных рубцов - 30,5%, рубеоза радужки - 14,7%, катаракты - 46,3%, фиброза стекловидного тела -83,2%, отслойки сосудистой и сетчатой оболочек - 53,7% и 45,3%

соответственно, гипотонии - 63,2 %, субатрофии глазного яблока - 43,2 %) отличала неблагоприятный исход течения ПТУ (р < 0,05), что предоставило возможность их использования в прогнозировании риска развития хронического течения ПТУ.

Возможности прогнозирования развития посттравматического увеита, его неблагоприятного исхода, риска развития симпатической офтальмии были исследованы нами при помощи комплексного инструментально-лабораторного обследования пациентов с разным течением посттравматического воспалительного процесса.

Изучение толщины внутренних оболочек и зрительного нерва у пациентов на обоих глазах методом ультрасонографии в динамике посттравматического воспаления при разных вариантах его течения показало, что эти параметры можно считать маркерами развития и течения посттравматического увеита. Утолщение внутренних оболочек на больном глазу через 1-3 недели после ранения выявлено у 51,6% пациентов с ПРГ, что могло быть связано как с воспалительным процессом, так и с развитием гипотонии и нарушением венозного оттока из глаза. Однако пациентов с развитием ПТУ отличала не только частота утолщения оболочек (71,3%). Мониторинг толщины внутренних оболочек на обоих глазах показал, что при развитии ПТУ толщина внутренних оболочек на больном глазу, межокулярная разница толщины оболочек (Об «„ль«»« - Об „арный) и коэффициент межокулярной асимметрии толщины оболочек {Кобол = Об больной / об „арный) на 10-14 и 30-е сутки достоверно превышали аналогичные показатели в группе с благоприятным течением реактивного постгравматического процесса (патент на изобретение РФ № 2387417 от 23.03.2009).

Через 2 месяца после ранения у пациентов с ПТУ частота утолщения внутренних оболочек (64,3 %) и зрительного нерва (34,7 %) на больном глазу не отличалась при разном исходе его течения. Однако при

неблагоприятном исходе течения ПТУ наблюдались высокие значения межокулярной разницы толщины внутренних оболочек (1,30 мм) и зрительного нерва (1,00 мм) в сравнении с аналогичными показателями группы с благоприятным исходом (0,16 и 0,36 мм соответственно), что позволило использовать эти показатели при прогнозе развития хронического течения увеита.

В динамике хронического течения посттравматического увеита (4~ 8 месяцев) частота утолщения внутренних оболочек и зрительного нерва увеличивалась (91,7 и 71,7 % соответственно). У больных с высоким риском развития симпатической офтальмии (СО) наблюдалось достоверное увеличение толщины внутренних оболочек на парном глазу по сравнению с показателями контрольной группы, а межокулярная асимметрия толщины зрительного нерва (1,50 мм) превышала аналогичный показатель при вялотекущем течении увеита (0,91 мм) (р < 0,05).

Таким образом, межокулярная разница и коэффициент асимметрии толщины внутренних оболочек и зрительного нерва являлись идентификаторами развития и неблагоприятного исхода течения ПТУ.

Толщина внутренних оболочек на больном глазу была взаимосвязана с развитием постгравматического увеита и его хронического течения (г = 0,604 и г = 0,508 соответственно первому и второму-третьему месяцам, р < 0,01).

Полагаем, что утолщение внутренних оболочек и зрительного нерва на травмированном глазу обусловлено увеличением сосудистой проницаемости и последующим отеком хориоидеи, периневральных оболочек и зрительного нерва, а в отдаленном периоде травмы и процессами фиброзирования оболочек. Также оно могло быть связано с кровоизлияниями в/под оболочки глаза, гипотонией и субатрофией глазного яблока, которые сами взаимосвязаны с воспалительным процессом в глазу.

Результаты при исследовании регионарной гемодинамики на 14-21-е сутки у пациентов с реактивным течением посттравматического периода

свидетельствовали об однонаправленных изменениях на больном глазу как при отсутствии, так и при наличии ПТУ. Наблюдалось усиление кровотока в ГА, задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), ЦВС и его замедление в задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС). Однако пациентов с ПТУ отличала высокая межокулярная разница линейных скоростей кровотока (JICK) в глазничной артерии за счет снижения JICK на парном глазу при развитии заболевания, что мы объясняем окуло-окулярными реакциями (Черноокова В. А., 2006). Выявлены и другие отличия показателей исследуемых групп: низкие индексы кровотока в ЗКЦА, высокие в ЗДЦА на больном глазу; повышение RI - ГА, V mean - ЦАС, V min - ЗКЦА на парном глазу у пациентов с развитием ПТУ (р < 0,05).

Высокие показатели межокулярной разницы линейных скоростей кровотока в ГА и ЦВС отличали и больных с развитием хронического течения ПТУ через 2 месяца после ранения. Это было обусловлено сохранением у них высоких JICK на больном глазу в глазничной артерии, в то время как при благоприятном исходе течения увеита наблюдалась нормализация скоростных показателей кровотока. В центральной вене сетчатки это достигалось за счет низкой скорости кровотока на больном глазу и высокой скорости на парном глазу.

При хроническом течении ПТУ (4-8 месяцев) пациенты с высоким риском развития симпатической офтальмии отличались высокими индексами кровотока в ГА на обоих глазах и низкими JICK, PI в ЦАС, V min - ЗДЦА и скоростью кровотока в ЦВС на больном глазу. Через 1-5 лет после ранения сохранялись высокие скоростные показатели кровотока в ЗКЦА (до трех лет), низкие - в ЗДЦА, ЦАС и ЦВС. В ГА линейные скорости кровотока приходили к контрольным значениям.

Таким образом, получено комплексное представление о состоянии регионарного кровотока в динамике течения ПТУ на протяжении пяти лет после ранения.

В переднем отделе больного глаза нарушения локальной гемоциркуляции были обусловлены замедлением кровотока на 30% в ЗДЦА на фоне высокого RI при развитии ПТУ, на 47 % с низким RI при его хроническом течении. Замедление кровотока в ЗДЦА, описанное при увеитах другой этиологии, авторы объясняли отеком цилиарного тела и механическим сдавлением сосудов отечными тканями (Дроздова Е. А., 2006). Можно предполагать, что снижение кровотока, помимо описанных механизмов, было связано с процессами регенерации, сопровождающимися формированием рубцов в области раны и в прилежащих тканях переднего отдела глаза.

В заднем отделе травмированного глаза изменения локальной гемоциркуляции были связаны со снижением кровотока в ЦАС на 30% на фоне высокого RI при развитии ПТУ и на 40% с низким RI при его хроническом течении. Одновременно в ЗКЦА линейные скорости кровотока были увеличены на 40 % на фоне низкого RI при развитии ПТУ, на 30 % - при хроническом течении ПТУ вплоть до трех лет после ранения, когда увеличивался RI со снижением JICK. Замедление кровотока в ЦАС описано при наличии ретиноваскулита и нейропатии при увеитах другой этиологии (Чудинова О. В., Хокканен В. М., 2004; Özdemir Н. et al., 1995; AtillaH. et al., 1997; UcakhanO. et al., 1997). Можно предположить, что выявленные нами нарушения обусловлены токсическим воздействием на сетчатку продуктов распада гемоглобина при гемофтальме, а также отеком зрительного нерва и внутренних оболочек (получены обратные корреляционные взаимосвязи толщины зрительного нерва и оболочек с JICK в ЦАС). Усиление кровотока в ЗКЦА отражает наличие травматического воспаления в хориоидее с расширением и увеличением кровенаполнения в ее сосудах, а также компенсаторное перераспределение кровотока по ветвям ГА, что характеризует воспалительные изменения в тканях. При исследовании выявлены сильные обратные корреляционные

взаимосвязи (р <0,01) между толщиной внутренних оболочек и зрительного нерва и показателями локального кровотока в ЗДЦА и ЦАС как при развитии ПТУ, так и его хронического течения.

При изучении взаимосвязи локальной воспалительной реакции и адаптивных реакций со стороны центральной гемодинамики при ПРГ было выявлено преобладание одновременных симпато-парасимпатических влияний у пациентов с развитием ПТУ. Это характеризовалось разобщенностью реакций на перемещение крови из грудной клетки у этих больных в первую неделю после ранения и заключалось в одновременном снижении показателей АФПГ, САД, ДАД и ЧСС в вертикальном положении тела и увеличении ДАД, ЧСС в положении Фовлера по отношению к пациентам без развития ПТУ. К 14-му дню происходило некоторое выравнивание реакций. Ортостатические реакции кровообращения при ПРГ указывают на особенности адаптации сердечнососудистой системы, и разобщение реакций на перемещение крови из грудной клетки при активном и пассивном ортостазе при развитии ПТУ мы рассматриваем как проявление прогноза.

Также к 14-м суткам после ранения АФПГ при развитии ПТУ во всех положениях тела статистически достоверно превышала показатели другой группы, отмечалось ее увеличение и в динамике воспалительного процесса, что позволило разработать гемодинамические критерии прогноза

заболевания - коэффициент соотношения АФПГ: КСАФПГ =-14'7""° .

Полученные нами данные свидетельствуют о напряженном состоянии механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы при развитии посттравматического увеита, вероятно, обусловленном функциональными нарушениями вегетативной регуляции сосудистого тонуса с уменьшением влияния симпатической системы и динамическим снижением тонуса микрососудов периферии.

В результате иммунологических исследований периферической крови методом проточной цитофлюориметрии определено физиологическое течение иммунологических реакций, соотносимое с благоприятным исходом реактивного посттравматического процесса и характеризующееся фазным характером изменений уровней субпопуляций В- и Т-лимфоцитов, с увеличением их числа к 10-м суткам и снижением к 30-м суткам. Причем к 30-м суткам снижалось как абсолютное число Т-ге§ (С04+С0127-С025+), так и число В1-клеток (СБ5+С019+), что характеризовало отсутствие активации аутореактивных клонов В-лимфоцитов и завершение острого воспалительного процесса.

У пациентов с развитием ПТУ к 10-м суткам после ранения было отмечено значительное снижение всех исследуемых субпопуляций В-и Т-клеток (при этом данные показатели были ниже по сравнению с показателями группы без ПТУ), что мы относили к одной из основных причин развития заболевания и считали обоснованием для применения иммунокорригирующего лечения на ранних сроках после ранения.

К 30-м суткам после ранения при продолжении посттравматического воспаления наблюдали увеличение числа Т-ге§ клеток при сохранении высокого уровня аутореактивных клонов В-лимфоцитов (с превышением в 3,1 раза показателей больных с благоприятным течением посттравматического процесса). Данный дисбаланс иммунокомпетентных клеток свидетельствовал о начинающемся функциональном дефекте Т-ге§ лимфоцитов и начале формирования хронического воспалительного процесса (риск развития хронического течения ПТУ).

Через 2 месяца после ранения у пациентов с развитием хронического течения ПТУ относительно показателей 30-х суток снижался уровень Т-ге§ клеток при сохранении прежнего высокого уровня В1-лимфоцитов, что, по нашему мнению, определяло роль вторичного количественного дефицита T-reg клеток в развитии хронического течения заболевания.

При вялотекущем хроническом течении ПТУ с минимальным риском развития СО через 4-8 месяцев у пациентов при сохраняющемся количественном дефиците (уровень двух месяцев) Т-ге§ лимфоцитов наблюдалось снижение числа аутореактивных клонов В-клеток (в 1,5 раза), что характеризовало определенное сохранение функциональной активности Т-ге§ лимфоцитов, позволяющее блокировать аутоиммунный процесс, и свидетельствовало о низкой вероятности развития симпатической офтальмии на данный период времени.

При хроническом течении ПТУ с высоким риском развития СО отмечалось увеличение в 1,5-2 раза как T-reg, так и В1-лимфоцитов по сравнению с аналогичными показателями двух месяцев. Однонаправленные изменения иммунного гомеостаза с высокими показателями данных иммунокомпетентных клеток имели место и при развившейся симпатической офтальмии (что объединяло эти группы пациентов) с превышением относительных и абсолютных значений В1-и Т-ге§ клеток у пациентов с развитием ПТУ на сроке двух месяцев в 2,7 и 4,0 раза (В 1-лимфоцитов) и в 3,6 и 5,6 раза (Т-ге§ клеток). Полученные данные могут свидетельствовать о том, что хроническое течение ПТУ с высоким риском развития СО, как и симпатическая офтальмия, имеют в своей основе функциональный дефект T-reg клеток, не позволяющий блокировать аутоиммунный процесс.

В результате статистической обработки полученных результатов разработана система комплексного прогнозирования развития, течения и исхода постгравматического увеита. Первоначально при статистическом обосновании были определены параметры идентификации развития и течения заболевания с последующей разработкой индексов и критериев прогноза:

1. На основании характеристик ранения определены параметры идентификации риска развития посттравматического увеита: размер раны

(фэмп = 4,0), гифема (ф,ч„ = 4,3), гемофтальм (фЗМп=5,1), повреждение хрусталика (фэмп = 2,4), повреждение увеальных оболочек 1 (в сочетании с цилиарным телом, фэмп = 5,3), повреждение увеальных оболочек 2 (размозжение, фэмп = 4,6). Выведена формула для расчета совокупности осложняющих ранение факторов; данный прогностический критерий обозначен нами как характеристический индекс Н:

Я =-(«,#,+«2#2+... + а6#6), где Я, - значение ¡-го показателя

6 /=1,6 6

(идентификационного параметра), - соответствующий Н, весовой коэффициент. Весовой коэффициент и значение параметра идентификации разработаны с учетом степени выраженности параметра Я,.. Значения показателей и соответствующих весовых коэффициентов представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Весовые коэффициенты и значения параметров,

идентифицирующих состояние больного

Наименование Значение Значение Н Коэффициент

параметра параметра веса а!

Размер раны до 5 мм 1 1,0

6 мм и более 2 1,0

Гифема мазки - 2 мм 1 1,0

(от объема 3 мм - до 1/2 2 1,0

передней камеры) более 1/2 3 1,5

Гемофтальм до 25% 1 1,0

(от объема более 25%-60% 2 1,0

стеклов. тела) более 60% 3 1,5

Повреждение изолированное 1 1,0

увеальных сочетанное 2 1,5

оболочек (1)

Повреждение выпадение 1 1,0

увеальных ранение 2 1,0

оболочек (2) размозжение 3 1,5

Повреждение помутнение 1 1,0

хрусталика ранение 2 1,0

афакия 3 1,5

2. Форма увеита в послеоперационном периоде.

3. На основании анализа развития осложнений определены 10 идентификационных параметров: втянутые корнеосклеральные и склеральные рубцы (фЭМп = 6,4), имбибиция роговицы (фэмп= 5,5), рубеоз радужки (фэмп = 4,9), катаракта (фэмп = 6,6), фиброз стекловидного тела (фэмп = 7,3), отслойка сосудистой оболочки (фэмп = 9,7), отслойка сетчатки (фэмп = 6,2), гипотония (фэмп = 8,3), субатрофия глазного яблока (фэмп = 8,0), утолщение зрительного нерва (фэмп = 5,1). Рассчитана формула критерия прогноза, обозначенного нами как характеристический индекс О - среднее

статистическое по значимым параметрам: , где 0; - значение 1-го

¡=1,10

показателя.

4. Коэффициент соотношения АФПГ пальцев ноги:

КСАФПГ = АФПГнсутки _ в положениях ортоклиностатических проб АФПГ2_ 2сутки

(горизонтальном, вертикальном, Фовлера, Тренделенбурга).

5. Коэффициент межокулярной асимметрии толщины внутренних

оболочек: Коба = .

парный

6. Коэффициент межокулярной асимметрии толщины зрительного

нерва:Киер, = Нервм .

Нервен

7. Межокулярная разность ЛСК (ДУ) в глазничной артерии: V больного глаза - V парного глаза = А V.

8. Межокулярная разность ЛСК (А V) в центральной вене сетчатки.

9. Уровень В1-клеток в периферической крови.

10. Уровень Т-регуляторных лимфоцитов в периферической крови.

В связи с тем, что на основе статистического анализа для каждого срока посттравматического периода рассчитаны прогностические значения выявленных критериев, разработана система поэтапного прогнозирования риска развития ПТУ (в первом месяце после ранения), его хронического

течения (спустя 2 месяца после ранения) и симпатической офтальмии (спустя 4-8 месяцев) при комплексном применении различных критериев прогноза. Сроки применения и значения прогностических критериев при ПТУ у пациентов с проникающими ранениями глаза и их последствиями с оценкой прогноза представлены в таблицах 2-4.

Таблица 2 - Сроки применения и значения прогностических критериев

при развитии посттравматического увеита, оценка прогноза

Срок Критерий Значение Оценка

применения критерия прогноза %

Ч С Т

При поступлении Индекс Н Н> 1 79,7 80,0 78,4

2-7-е сутки Форма увеита Фибринозно- 79,7 85,0 82,1

пластическая

1-7-е сутки Индекс Н и форма увеита Н > 1 или фиб.-пластическая 97,3 65,0 82,8

КС горизонт. > 1,0 74,6 81,6 77,6

14 суток АФПГ вертикальн. >1,1 83,6 59,2 73,3

Фовлера > 1,5 89,6 87,8 88,8

Тренд еленб. >1,2 91,0 88,5 92,2

14-21-е сутки К обол > 1,5 98,6 95,0 96,3

14-21-е сутки Д V (см/сек) в ГА V шах > 5,0; V min > 3,5; 91,5 87,3 89,1

V mean > 5,0

Таблица 3 - Сроки применения и значения прогностических критериев при развитии хронического течения посттравматического увеита, оценка

прогноза

Срок Критерий Значение Оценка

применения критерия прогноза %

Ч С Т

Индекс в >4,0 88,3 86,7 87,5

К обол >1,3 86,7 95,0 90,8

К нерв >1,1 96,7 93,3 95,0

К обол > 1,3 98,3 96,7 97,5

2 месяца или К нерв > 1,1

Д V в ГА (см/сек) V max > 2,7; V min > 3,0; V mean > 2,9 87,2 96,8 92,7

Д V в ЦВС (см/сек) V <-1,5 92,3 96,9 94,4

Таблица 4 - Сроки применения и значения прогностических критериев при хроническом течении ПТУ с риском развития симпатической офтальмии, оценка прогноза

Срок применения Критерий Значение критерия Оценка прогноза, %

Ч С Т

4-8 месяцев К нерв >1,3 86,7 81,8 83,1

В1-кл. (х 106/мл) 35<В1 <80 90,0 65,0 77,5

Т-гей кл. (х 106/мл) 50 <Т-ге§< 100 85,0 90,0 87,5

Вне сомнения, при определении показаний к профилактической энуклеации травмированного глаза или возможности продолжения консервативного лечения ведущей является клиническая картина течения ПТУ, тем не менее полученные прогностические критерии могут быть применимы в комплексной оценке выраженности хронического течения ПТУ.

Далее разработана система диагностических мероприятий и критериев прогноза для определения рисков развития и течения посттравматического увеита на разных сроках посттравматического периода с указанием методов исследования и сроков их выполнения, обозначения прогностических значений разработанных критериев и динамики изменения показателей.

Результаты оформлены в виде комплекса диагностических мероприятий и критериев прогноза:

1. Комплекс диагностических мероприятий и критериев прогноза при риске развития ПТУ № 1.

2. Комплекс диагностических мероприятий и критериев прогноза при риске развития хронического течения ПТУ № 2.

3. Комплекс диагностических мероприятий и критериев прогноза при риске развития симпатической офтальмии № 3.

Совместно с учеными Челябинского государственного университета был создан комплекс информационных компьютерных программ,

реализующих задачу прогнозирования. Апробация результатов прогнозирования по совокупности прогностических критериев показала высокую точность прогноза развития посттравматического увеита (90,0 %) и его хронического течения (92,9%). При исследовании эффективности применения системы диагностических мероприятий и критериев прогноза, позволившей своевременно корригировать лечение, установлено снижение частоты развития посттравматического увеита - до 27 % (р < 0,05), тенденция к снижению развития его хронического течения (на 9,3%) и более контролируемый подход к решению вопроса о профилактической энуклеации больного глаза.

В связи с тем, что развитие ПТУ наблюдалось на основе снижения уровней субпопуляций Т- и В-клеток, у пациентов с риском развития данного заболевания (который мы определяли в первые 1-3 суток после ранения согласно разработанным прогностическим критериям) мы применили иммунокорригирующее лечение с использованием препарата гамма-О-глутамил-триптофан (Бестим). Выбор препарата был обусловлен его стимулирующим воздействием на Т-клеточное звено иммунной системы и большей стабильностью к действию протеолитических ферментов (Симбирцев А. С., Колобов С. В., 2001).

При сравнительном изучении клинической и иммунологической эффективности Бестима в двух сопоставимых по риску развития посттравматического увеита группах с базовым лечением ПРГ (1-я группа, Н= 1,55 ±0,8) и базовым + иммуномодулирующим лечением (2-я группа, Н= 1,49 ±0,07) при наличии в обеих группах фибринозно-пластической формы увеита были получены следующие данные. Установлено, что в группе пациентов, получавших иммуномодулирующее лечение, через 14 и 30 суток после ранения отмечалось достоверное снижение по отношению к аналогичным показателям 1-й группы общего числа воспалительных симптомов (в 2,0 и 4,0 раза) и числа симптомов на 1 пациента (в 1,2 и 1,9

раза) соответственно срокам. Клинически это проявлялось в виде уменьшения слезотечения, светобоязни, перикорнеальной инъекции, отека эндотелия роговицы; рассасывания задних синехий; реже к 1-му и 2-му месяцам формировались стойкие сращения зрачка, фиброз стекловидного тела, отслойка сосудистой оболочки; не отмечено ни одного случая развития субатрофии глазного яблока 2-й стадии (р < 0,05).

Клиническое течение посттравматического периода у пациентов 2-й группы сопровождалось достоверным увеличением числа больных с форменным зрением через 14 суток после ранения (в 2,3 раза по отношению к показателям 1-й группы), снижением частоты развития посттравматического увеита и его хронического течения (соответственно в 1,9 и 2,5 раза) относительно группы, получавшей базовое лечение.

На основании сравнительного анализа показателей системного иммунитета в обеих группах был сделан вывод, что через 10 суток после ранения у пациентов, получивших иммуномодулирующую терапию, увеличивалось относительное и абсолютное число Т-неактивированных (в 1,1 и 1,3 раза) и активированных (в 1,7 и 2,2 раза) хелперов, Т-регуляторных клеток (в 1,6 раза, отн.), В2-лимфоцитов (в 1,2 раза) и суммы В-клеток. Существенно, что одновременно снижалось относительное количество аутореактивных клонов В-лимфоцитов (в 1,7 раза), становясь в 2,4 раза ниже, чем у группы с базовым лечением. Абсолютные показатели исследуемых субпопуляций В- и Т-клеток (за исключением В1-лимфоцитов) к 10-м суткам в несколько раз превышали аналогичные показатели пациентов 1-й группы и приближались к показателям физиологического течения посттравматического реактивного процесса (таблица 5).

Таблица 5 - Показатели субпопуляций В- и Т-лимфоцитов в периферической крови на 10-е сутки после ранения у пациентов без развития посттравматического увеита и при риске развития заболевания (исследуемые 1-й и 2-й групп)

Абс. х 106/мл, М±т

Показатель Группа

Без ПТУ п = 20 Риск ПТУ 1 -я группа, п = 25 Риск ПТУ 2-я группа, п = 30

В2-лимфоциты СБ5-С019+ 533,10±44,18 211,00± 23,102 615,98±22,16

В1-лимфоциты СБ5+С019+ 31,87 ±4,27 32,00±3,14 31,70 ±2,98

В-лимфоциты акт. С020+С023+ 137,20 ± 11,43 58,00± 7,011,2 136,72±5,09

Сумма В клеток (В1 +В2) 564,97 ±42,95 265,00 ± 26,292 647,88 ±21,34

Т-лимфоциты С04+С0127+С025- 2 153,00± 184,00 1 369,71 ± 130,20 й2 2 167,30± 111,68

Т-лимфоциты С04+СБ127+С025+ 63,90±7,50 16,59±2,08 ''2 46,47 ±5,10'

Т-лимфоциты С04+С0127-С025+ 137,52± 12,03 69,38 ±7,691,2 127,87± 5,71

Примечания

' Достоверное различие при сравнении показателей 1-й и 2-й групп от группы без ПТУ (и-критерий Манна - Уитни р < 0,05).

Достоверное различие при сравнении показателей 1-й группы от 2-й группы (и-критерий Манна - Уитни р < 0,05).

Как следует из таблицы 5, при иммуномодулирующем лечении формировался тип иммунологических клеточных реакций, характерный для группы без развития ПТУ. Побочных реакций при применении препарата выявлено не было.

Таким образом, с помощью совершенствования прогнозирования развития и неблагоприятного клинического течения посттравматического увеита, возможности контроля и коррекции проводимого лечения на разных этапах посттравматического периода, использования иммунокоррекции в раннем периоде проникающих ранений глазного яблока при риске развития посттравматического увеита удается снизить частоту развития и хронического течения заболевания с улучшением функциональных исходов.

выводы

1. На основе анализа репрезентативного клинического материала за 2003-2007 гг. (629 пациентов) установлено, что проникающие ранения глазного яблока сопровождаются развитием посттравматического увеита у 38,8% больных с последующим возникновением его неблагоприятного исхода в виде хронического течения процесса у 45,1 % пациентов.

2. При клинических и ультразвуковых исследованиях установлены параметры идентификации риска развития посттравматического увеита, его хронического течения и симпатической офтальмии, на основании которых при статистическом обосновании разработаны следующие критерии прогноза развития и течения заболевания: характеристические индексы Н и О, форма увеита, коэффициент межокулярной асимметрии толщины оболочек и зрительного нерва, межокулярная разница линейных скоростей кровотока в глазничной артерии и центральной вене сетчатки. Рассчитаны их прогностические значения для поэтапного прогнозирования развития и течения заболевания.

3. На основе метода биоимпедансного мониторинга при исследовании центральной гемодинамики определены гемодинамические факторы риска развития посттравматического увеита: разобщение реакций на перемещение крови из грудной клетки при активном и пассивном ортостазе в первую неделю после ранения и увеличение амплитуды фотоплетизмограммы микрососудов пальцев ноги в динамике. Разработан и научно обоснован гемодинамический критерий прогноза развития посттравматического увеита - коэффициент соотношения амплитуды фотоплетизмограммы микрососудов пальцев ноги, рассчитаны его прогностические значения.

4. При иммунологических исследованиях периферической крови с определением субпопуляций Т- и В-лимфоцитов выявлены нарушения иммунного гомеостаза при посттравматическом увейте.

Иммунологическим критерием риска его развития явилось снижение уровней исследуемых клеток, в том числе Т-регуляторных, к 10-м суткам после ранения. Критериями риска развития хронического течения посттравматического увеита служили высокие количественные показатели Т-регуляторных клеток и В1-лимфоцитов к 30-м суткам после ранения, что характеризовало отсутствие блокирования аутоиммунных реакций и начало формирования хронического воспалительного процесса. Нарушение иммунного ответа на 10-е сутки после ранения, определяющее в последующем формирование хронического воспаления, научно доказывает необходимость ранней иммунокоррекции при проникающих ранениях глазного яблока.

5. Иммунологическим критерием развития хронического течения посттравматического увеита явилось снижение числа Т-регуляторных лимфоцитов при сохранении высокого уровня аутореактивных клонов В-клеток через 2 месяца после ранения. Рецидивирующее хроническое течение посттравматического увеита с высоким риском развития симпатической офтальмии и симпатическая офтальмия характеризовались увеличением к 4-8 месяцам уровней Т-регуляторных и В1-клеток. Разработаны и научно доказаны прогностические критерии группы риска развития симпатической офтальмии, рассчитаны их значения: уровень В1-клеток более 35 х 106/мл и менее 80 х 106/мл, Т-регуляторных клеток -более 50 х 10б/мл и менее 100 х 106/мл в периферической крови.

6. Разработана и статистически обоснована система комплексного прогнозирования развития, течения и исхода постгравматического увеита, включающая последовательное применение совокупности выявленных, научно доказанных прогностических критериев для поэтапного прогнозирования развития и течения заболевания, комплекс диагностических мероприятий и критериев прогноза, компьютерную информационную программу прогнозирования. Апробация системы

комплексного прогнозирования показала высокую точность прогноза развития посттравматического увеита (90,0%), его хронического течения (92,9%) и продемонстрировала эффективность применения, заключающуюся в снижении частоты развития посттравматического увеита (27,0%) вследствие своевременной коррекции лечебных мероприятий.

7. Показанием к применению иммуномодулятора гамма-О-глутамил-триптофана (Бестима) в раннем посттравматическом периоде является наличие идентификационных критериев риска развития посттравматического увеита. Клинико-иммунологическая эффективность применения Бестима проявляется достоверным уменьшением клинических симптомов воспаления, частоты развития постгравматического увеита (в 1,9 раза) и перехода его в хроническое течение (в 2,5 раза), а также формированием типа клеточных иммунологических реакций, присущих благоприятному течению посттравматического периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки риска развития постгравматического увеита, его хронического течения и определения группы риска развития симпатической офтальмии следует использовать предложенную систему диагностических мероприятий и критериев прогноза.

2. При оценке риска развития постгравматического увеита (комплекс 1) рекомендовано учитывать характеристики ранения при поступлении, клинические симптомы воспаления и форму увеита на 2-7-е сутки, определять в динамике толщину внутренних оболочек на обоих глазах на 3, 7, 14 и 30-е сутки с помощью ультразвуковых исследований и исследовать показатели кровотока в глазничной артерии и ее ветвях на 14-21-е сутки, а также выполнять биоимпедансный мониторинг центральной гемодинамики с определением САД, ДАД, ЧСС и АФПГ пальцев ноги на 2, 5 и 14-е сутки, проточную цитофлюориметрию с определением субпопуляций Т- и В-лимфоцитов в периферической крови на 2, 10 и 30-е сутки после ранения.

3. При прогнозировании риска развития хронического течения посттравматического увеита (комплекс 2) через 2 месяца рекомендовано анализировать совокупность клинических симптомов воспаления и осложнений, выполнять ультразвуковые исследования толщины внутренних оболочек, зрительного нерва и показателей кровотока в глазничной артерии и ее ветвях на обоих глазах, определять уровни субпопуляций Т- и В-лимфоцитов в периферической крови методом проточной цитофлюориметрии и сравнивать их с аналогичными показателями 30-х суток исследования.

4. Для оценки риска развития симпатической офтальмии при хроническом течении посттравматического увеита (комплекс 3) рекомендовано наряду с оценкой клинического течения воспаления и динамики осложнений проводить ультразвуковые исследования толщины внутренних оболочек и зрительного нерва, а также скоростных показателей кровотока в глазничной артерии и ее ветвях на обоих глазах и проточную цитофлюориметрию с определением субпопуляций Т- и В-лимфоцитов в периферической крови через 4-8 месяцев после ранения.

5. Рекомендовано широкое использование компьютерной информационной программы поэтапного прогнозирования развития и течения посттравматического увеита при стационарном, амбулаторном лечении и диспансерном наблюдении больных с проникающими ранениями глазного яблока.

6. Лицам группы риска развития посттравматического увеита рекомендуем применение иммуномодулятора гамма-О-глутамил-триптофана (Бестима) в дозе 100 мкг (разводить в 1 мл физиологического раствора) в виде внутримышечных инъекций ежедневно 1 раз в сутки № 5 в дополнение к базовому лечению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Марачева, Н. М. Секреторная активность нейтрофилов у больных с посттравматическим увеитом при проникающем корнеосклеральном ранении глаза / Н. М. Марачева // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: материалы V Уральской научно-практической конференции. - Челябинск, 2003. - С. 188-190.

2. Марачева, Н. М. Состояние иммунного статуса больных с посттравматическим увеитом при проникающем ранении корнеосклеральной области в остром периоде травмы / Н. М. Марачева // Материалы XI научно-практической конференции Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза». - Екатеринбург, 2003. - С. 59-61.

3. Марачева, Н. М. Результаты реабилитации пациентов после удаления глаза / И. А. Сироткина, Н. М. Марачева // Материалы III ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2003. -Часть II. - С. 43-44.

4. Марачева, Н. М. Клиника, характер течения посттравматического увеита при проникающем ранении корнеосклеральной области / Л. Н. Тарасова, Н. М. Марачева // Материалы III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2003. - Часть II. -С. 8-9.

5. Марачева, Н. М. Передний посттравматический увеит при проникающем ранении корнеосклеральной области глаза / Н. М. Марачева // Воспалительные заболевания органа зрения: материалы Межрегиональной научно-практической конференции. - Челябинск, 2004. - С. 72-75.

6. Марачева, Н. М. Структура экстренной патологии органа зрения по данным Челябинского областного центра травмы и неотложных состояний органа зрения за 2004 год / Н. М. Марачева // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования : юбилейный выпуск. - Челябинск, 2005. - С. 117-118.

7. Марачева, Н. М. Диагностика заднего посттравматического увеита у пациентов с непрозрачными оптическими средами глаза / О. В. Пухова, Н. М. Марачева // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования : юбилейный выпуск. - Челябинск, 2005.-С. 168-169.

8. Марачева, Н. М. Возможности ультразвуковых исследований в диагностике, выборе тактики и контроле эффективности лечения у больных с заболеваниями органа зрения / Н. М. Марачева, А. С. Зотова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования. Новые технологии в здравоохранении. -Челябинск, 2006. - Выпуск V. - С. 142-143.

9. Марачева, Н. М. Передний посттравматический увеит при проникающем ранении корнеосклералъной области / Н. М. Марачева // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. -№ 11. — С. 202-204.

10. Марачева, Н. М. Сравнительная характеристика проникающего ранения глаза разной локализации / Н. М. Марачева // Материалы XIV научно-практической конференции офтальмологов. - Екатеринбург, 2006. -С. 48-50.

11. Марачева, Н. М. Морфология посттравматического увеита задней локализации / Л. Н. Тарасова, О. В. Пухова, Г. М. Хакимова, Н. М. Марачева // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2006. -N«11.-0. 275—279.

12. Марачева, Н. М. Анализ удалений глазного яблока по данным областного центра травмы и неотложных состояний органа зрения за 20002002 гг. / Н. М. Марачева, Г. М. Хакимова // Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф». - Москва, 2007. - С. 77-78.

13. Марачева, Н. М. Клинико-иммунологическое исследование пациентов с посттравматическим увеитом при проникающем ранении корнеосклеральной области в остром периоде травмы / Н. М. Марачева // Материалы научно-практической конференции «Офтальмоиммунология. Итоги и перспективы». - Москва, 2007. - С. 189-192.

14. Марачева, Н. М. Роль ультразвукового исследования в диагностике посттравматического увеита у пациентов с проникающим ранением глазного яблока в раннем посттравматическом периоде / Н. М. Марачева // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов «Радиология 2007». - Москва, 2007. - С. 220-221.

15. Марачева, Н. М. Течение посттравматического раннего периода у пациентов с проникающим ранением склеры / Н. М. Марачева // Новые технологии в здравоохранении. - Челябинск, 2007. - Выпуск VI. - С. 262.

16. Марачева, Н. М. Характер течения раннего посттравматического периода у пациентов с проникающим ранением роговицы / Н. М. Марачева // Брошевские чтения : труды Всероссийской конференции, посвященной 105-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР, профессора Тихона Ивановича Ерошевского. - Самара, 2007. - С. 536-537.

17. Марачева, Н. М. Особенности симпатической офтальмии у больных с задним посттравматическим увеитом / О. В. Пухова, Н. М. Марачева, Г. М. Хакимова // Новые технологии в здравоохранении. -Челябинск, 2007. - Выпуск VI. - С. 264-265.

18. Марачева, Н. М. Возможности ультразвукового В-сканирования в диагностике заднего постгравматического увеита при проникающих ранениях глазного яблока в раннем посттравматическом периоде / Н. М. Марачева // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры УГМАДО, 75-летию со дня рождения и 50-летию научно-педагогической деятельности профессора Тарасовой Л. Н., «Воспалительные и дистрофические заболевания глаз». -Челябинск, 2008. - С. 67-69.

19. Марачева, Н. М. Клинические особенности течения острого посттравматического увеита в зависимости от локализации проникающего ранения глаза / Н. М. Марачева // Офтальмология. - 2008. -Том 5, № 2. - С. 23-27.

20. Марачева, Н. М. Проникающее ранение глазного яблока: структура, клиническая характеристика / Н. М. Марачева П Материалы Юбилейной конференции «Поражения органа зрения». - Санкт-Петербург, 2008.-С. 115.

21. Марачева, Н. М. Состояние глазного травматизма в Челябинской области за 1997-2006 гг. / Н. М. Марачева // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры УГМАДО, 75-летию со дня рождения и 50-летию научно-педагогической деятельности профессора Тарасовой Л. Н., «Воспалительные и дистрофические заболевания глаз». - Челябинск, 2008. - С. 182-184.

22. Марачева, Н. М. Оценка состояния кровотока в парных глазах у пациентов с проникающим ранением глаза в раннем периоде травмы / Н. М. Марачева // Материалы V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2009. - С. 284-285.

23. Марачева, Н. М. Состояние кровотока в сосудах глазного яблока в раннем периоде проникающего ранения глаза / Н. М. Марачева // Медицинская визуализация «Материалы национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009». - Москва, 2009. -С. 255-256.

24. Марачева, Н. М. Алгоритм прогноза клинического течения проникающего ранения глазного яблока в зависимости от локализации ранения / Н. М. Марачева // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2010. —№12, — С. 144—149.

25. Марачева, Н. М. Возможности биоимпедансного мониторинга центральной гемодинамики с помощью системы «Кентавр» в прогнозе течения острого травматического воспаления / Н. М. Марачева, И. А. Астахов, В. Ю. Шилов // XVIII научно-практическая конференция по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения : сборник статей. - Екатеринбург, 2010. - С. 63-66.

26. Марачева, Н. М. Проникающее ранение глазного яблока: структура, клиническая характеристика / Н. М. Марачева // Вестник Южно-Уральского государственного университета. - 2010. - № 6 [182]. -С. 37-40.

27. Марачева, Н. М. Состояние зрительного нерва при проникающем ранении глазного яблока и посттравматическом воспалении / Н. М. Марачева // XVIII научно-практическая конференция по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения : сборник статей. - Екатеринбург, 2010. - С. 66-68.

28. Марачева, Н. М. Состояние центральной гемодинамики по данным системы «Кентавр» у больных острым посттравматическим воспалением при проникающем ранении глазного яблока / Н. М. Марачева, И. А. Астахов, В. Ю. Шилов // Вестник Южно-Уральского государственного университета. - 2010. -№37 [213]. — С. 67-71.

29. Марачева, Н. М. Течение, исход посттравматического увеита у пациентов с проникающим ранением глазного яблока в зависимости от локализации проникающей раны в раннем и отдаленном периоде травмы /Н. М. Марачева //Вестник Южно-Уральского государственного университета. - 2010. -№37 [213]. - С. 72-75.

30. Марачева, Н. М. Характеристика параметров кровотока в сосудах глаза у пациентов с проникающим ранением глазного яблока в зависимости от клинического течения посттравматического периода /

Н. М. Марачева // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2010. -№ 12. - С. 150-153.

31. Марачева, Н. М. Анализ структуры орбитальной травмы в Южно-Уральском регионе / Е. А. Дроздова, Е. С. Бухарина, Н. М. Марачева, И. А. Сироткина // Вестник Южно-Уральского государственного университета. - 2011. —№7 (224). - С. 105-108.

32. Марачева, Н. М. Влияние анестезиологического пособия при оперативном вмешательстве на клиническое течение посттравматического увеита у пациентов с проникающим ранением глазного яблока / Н. М. Марачева, И. А. Астахов // Вестник Южно-Уральского государственного университета. - 2011. —№ 20 [237]. - С. 102-106.

33. Марачева, Н. М. Влияние комплексного консервативного лечения на показатели кровотока в сосудах глаза и орбиты при остром посттравматическом увейте / Н. М. Марачева, Е. А. Дроздова // Восток -Запад : сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. - Уфа, 2011. - С. 338-340.

34. Марачева, Н. М. Влияние препарата мексидол на кровоток в сосудах глазного яблока в раннем периоде проникающего ранения глаза / Н. М. Марачева // X Всероссийская школа офтальмолога. Москва, 10-13 марта 2011 г. : сборник научных трудов / под ред. Е. А. Егорова. - Москва, 2011.-С. 379-385.

35. Марачева, Н. М. Динамика показателей регионарной гемодинамики у пациентов с осложненным течением посттравматического увеита / Н. М. Марачева, Е. А. Дроздова // Восток - Запад: сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. - Уфа, 2011. - С. 340-342.

36. Марачева, Н. М. Изменение активности СДЗ-СД5+ и СД19 и СДЗ+, СД4+СД25+, СД127-Т - лимфоцитов у больных травмой глаза при формировании острого и хронического воспалительного процесса / Н. М. Марачева, А. В. Зурочка, В. А. Зурочка, С. В. Хайдуков // Медицинская иммунология. - 2011. - Том 13, № 4-5. - С. 368-369. -Материалы XIV Всероссийского научного Форума с международным участием им. академика В. И. Иоффе.

37. Марачева, Н. М. Система лечебно-профилактических мероприятий при проникающих ранениях глазного яблока / Н. М Марачева, И. Е. Панова // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2011. - № 14 (133). - С. 244-251.

38. Марачева, Н. М. Сравнительная характеристика параметров кровотока у пациентов с посттравматическим увеитом в раннем и отдаленном периоде проникающего ранения глазного яблока в зависимости от локализации проникающей раны / Н. М. Марачева, Т. В. Графова// Офтальмология. - 2011. -№ 2.- С. 28-32.

39. Марачева, Н. М. Ультразвуковые исследования в диагностике и прогнозе течения посттравматического увеита в ранние сроки после проникающего ранения глазного яблока / Н. М. Марачева // Офтальмология. - 2011. - Том 8, № 3,- С. 36-39.

40. Maracheva, N. М. Optikopathy with Posttraumatic Uveitis Patients with Penetrating Wound of the Eyeball / N. M. Maracheva, I. E. Panova, E. A. Drozdova // The 11th International Ocular Inflammation Society Congress. November 13th—16th 2011. - Goa, 2011. - Poster, abstract. 88, диск.

41. Марачева, H. M. Изучение уровней регуляторных Т-клеток и субпопуляций В-лимфоцитов у пациентов с различными вариантами клинического течения хронического посттравматического увеита при проникающем ранении глазного яблока и с симпатической офтальмией /

A. В. Зурочка, Н. М. Марачева, И. Е. Панова, В. А. Зурочка, С. В. Хайдуков // Российский иммунологический журнал. - 2012. - Том б (15), №4. — С. 388-394.

42. Марачева, Н. М. Клиническое значение определения малых субпопуляций лимфоцитов / А. В. Зурочка, Н. М. Марачева, В. А. Зурочка,

B. А. Хайдуков // Клиническая лабораторная диагностика. - 2012. - № 9. -

C. 20. - Научно-практическая конференция «Реальные клинико-диагностические лабораторные услуги: степень соответствия стандартам лабораторной медицины, качество, себестоимость и цена».

43. Марачева, Н. М. Оценка уровня аутореактивных субпопуляций В-лимфоцитов и регуляторных Т-клеток у пациентов с острым посттравматическим увеитом при проникающем ранении глазного яблока в динамике воспалительного процесса / А. В. Зурочка, Н. М. Марачева, В. А. Зурочка, И. Е. Панова, С. В. Хайдуков // Российский иммунологический журнал. - 2012. - Том б (15), № 3. - С. 296-303.

44. Марачева, Н. М. Влияние иммуномодулятора бестим на клиническое течение посттравматического увеита при проникающих ранениях глазного яблока / Н. М. Марачева, И. Е. Панова // Вестник Южно-Уральского государственного университета. - 2012. — Выпуск 33, № 42 [301]. - С. 109-113.

45. Марачева, Н. М. Зависимость параметров локального кровотока от иммуномодулирующего лечения препаратом бестим в составе комплексной терапии посттравматического увеита / Н. М. Марачева // Сборник статей XX научно-практической конференции офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения : сборник статей. - Екатеринбург, 2012. - С. 63-66.

46. Марачева, Н. М. Изучение параметров иммунной системы в зависимости от степени выраженности хронического посттравматического увеита у пациентов с проникающим ранением глазного яблока / Я. М. Марачева // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2012. -№ 2 (39). - С. 24-26.

47. Марачева, Н. М. Изучение параметров иммунной системы при разном течении острого посттравматического увеита у пациентов с проникающим ранением глазного яблока / Н. М. Марачева // V Российский общенациональный офтальмологический форум : сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием. - Москва, 2012.-Том 1.-С. 295-297.

48. Марачева, Н. М. Иммунологические особенности вариантов течения хронического постгравматического увеита при проникающих ранениях глазного яблока / Н. М. Марачева // VI Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии : материалы. - Екатеринбург, 2012. -С. 292-294.

49. Марачева, Н. М. Иммунопатологические варианты течения посттравматического увеита при проникающем ранении глазного яблока / Н. М. Марачева // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2012. -№ 2 (39). - С. 42-44.

50. Марачева, Н. М. Клинико-инструментальные критерии в прогнозировании хронического течения увеита при проникающем ранении глазного яблока / Н. М. Марачева, И. Е. Панова // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Том 93, № 5.- С. 764-767.

51. Марачева, Н. М. Клиническая эффективность препарата Мексидол в комплексном лечении острого посттравматического увеита у пациентов с проникающим ранением глазного яблока / Н. М. Марачева, И. Е. Панова, Т. В. Графова // Российский офтальмологический журнал. -2012. - Том 5, № 1. - С. 51-56.

52. Марачева, Н. М. Математическое прогнозирование развития посттравматического увеита при проникающем ранении глазного яблока

[Электронный ресурс] / Н. М. Марачева, И. Е. Панова // Современные проблемы науки и образования : электронный научный журнал. — 2012. — № 4. - Режим доступа: http://www.science-education.rU/pdf/2012/4/63.pdf.

53. Марычева, Н. М. Влияние иммуномодулирующей терапии бестимом на показатели субпопуляций В- и Т-лимфоцитов у больных проникающими ранениями глазного яблока и посттравматическим увеитом / А. В. Зурочка, Н. М. Марачева, В. А. Зурочка, И. Е. Панова, С. И. Марачев // Российский иммунологический журнал. — 2013. - Том 7 (16), № 2-3 (10). - С. 46-49.

54. Марачева, Н. М. Организация офтальмологической помощи больным с проникающими ранениями глазного яблока и их последствиями в Челябинской области / Н. М. Марачева // Актуальные проблемы офтальмологии — 2013 : материалы научно-практической конференции офтальмологов УрФО, проводимой в рамках I съезда врачей-офтальмологов УрФО. - Екатеринбург, 2013. - С. 58-59.

55. Марачева, Н. М. Применение иммуномодулятора «Бестим» в комплексной терапии посттравматического увеита при проникающих ранениях глазного яблока / Н. М. Марачева // Проблемы воспаления в офтальмологии : материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Челябинск, 2013. - С. 74-77.

56. Марычева, Н. М. Роль областного консультативного офтальмо-травматологического кабинета в реабилитации пациентов с последствиями травм органа зрения / С. Н. Малышева, Н. М. Марачева // Проблемы воспаления в офтальмологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Челябинск, 2013. - С. 68-71.

57. Марачева, Н. М. Эффективность комплексного обследования больных с проникающими ранениями глазного яблока в прогнозировании течения и исхода посттравматического увеита / Н. М. Марачева // Проблемы воспаления в офтальмологии : материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Челябинск, 2013. - С. 71-74.

Патенты

1.Пат. РФ 2387417 Способ прогнозирования течения посттравматического увеита при проникающем ранении глазного яблока / Н. М. Марачева. -№ 2009110651 заявл. 23.03.2009; опубл. 27.04.2010. Бюл. № 12.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АФПГ - амплитуда фотоплетизмограммы ГА - глазничная артерия ДАД - диастолическое артериальное давление ЗДЦА - задние длинные цилиарные артерии ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии

К обол - коэффициент межокулярной асимметрии толщины внутренних оболочек

К нерв - коэффициент межокулярной асимметрии толщины зрительного нерва

КС АФПГ - коэффициент соотношения амплитуды фотоплетизмограммы

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛСК - линейные скорости кровотока

ПРГ - проникающие ранения глазного яблока

ПТУ - посттравматический увеит

ПХО - первичная хирургическая обработка

С - специфичность

САД - систолическое артериальное давление СО - симпатическая офтальмия Т - точность

T-reg - Т-регуляторные лимфоциты

УГМАДО - Уральская государственная медицинская академия

дополнительного образования

ЦАС - центральная артерия сетчатки

ЦВС - центральная вена сетчатки

Ч - чувствительность

ЧСС - частота сердечных сокращений

G - характеристический индекс

Н - характеристический индекс

PI - индекс пульсационности

RI - индекс резистивности

V шах - максимальная скорость кровотока в период систолы

V min - минимальная скорость кровотока в период диастолы

V mean - средняя скорость кровотока

фэмп - многофункциональный критерий Фишера Д V - межокулярная разница скорости кровотока

На правах рукописи

Марачева Наталья Михайловна

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ УВЕИТ ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА: КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Красноярск - 2014

Подписано в печать 03.02.2014. Заказ № 1883. Объем 2 п. л. Формат 64x90/16. Гарнитура Times New Roman cyr. Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Типография ВК». 454048, г. Челябинск, ул. Красная, 42; тел. 230-67-37.