Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Послеоперационное внутрибрюшинное спайко-образование при эстрогенной недостаточности

Засядкина Наталия Эдуардовна

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВНУТРИБРЮШИННОЕ СПАЙКО-ОБРАЗОВАНИЕ ПРИ ЭСТРОГЕННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (клинико - экспериментальное исследование)

14.01.17- хирургия 14.01.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ЛЕН 2011

ВОЛГОГРАД 2011

005003044

Работа выполнена в ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава"

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Воробьев Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор Жаркин Николай Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Быков Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО "Воронежская государственная

медицинская академия им. H.H. Бурденко"

Защита диссертации состоится "_23_"декабря 2011г в_11_часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава" по адресу 400131, г.Волгоград, площадь Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава" (400131, г.Волгоград, площадь Павших Борцов, 1).

Автореферат разослан "_" ноября 2011г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, Доктор медицинских наук, профессор

Л.Д.Вейсгейм

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Послеоперационное спайкообразование в ряде случаев выходит за рамки физиологической нормы и приобретает патологические проявления, зачастую порождающие ряд проблем, особенно выраженных в хирургической гинекологии. По данным экспериментальных и клинических наблюдений, после акушерских и гинекологических полостных операций спаечный процесс в полости живота и малого таза наблюдается в 60 -100% случаев (Воробьев A.A., Бе-буришвили А.Г. 1996-2011; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999-2010; Мударисов P.P., Алиев С.Р., 2011). Гинекологические операции сопровождаются наибольшим риском спайкообразования, в том числе вне пределов малого таза (Беженарь В.Ф., Айламазян Э.К., 2011; Jle-ванович В.В., Вербицкий Д.А., 2006; Воробьев A.A., Жаркин H.A., Лешина Т.Г, 1999; diZerega G.S., 2008; Ellis H., 2005-2007). Несмотря на большое количество работ, посвященных адгезиогенезу в гинекологической практике (Пехото O.K., 2005; Мынбаев O.A., 1992 - 2007; Diamond М.Р., El-Hammady Е., 2004; Schneider А., 2006 и др.), нет единого мнения о его патогенетическом механизме, отсутствуют данные о возможной связи интенсивности спайкообразования с объемом операционной травмы, сопутствующей гормональной недостаточностью. В современных исследованиях послеоперационной гормональной (в основном, эстрогенной) недостаточности после гинекологических операций приоритетными являются вопросы диагностики и купирования нейровегетативных, обменно-эндок-ринных, урогенитальных расстройств (Кулаков В.И., 2003; Сметник В.П., 2006; Серов В.Н., 2010, Santoro N.. 2009). В связи с этим актуальным является исследование динамики и особенностей адгезио-генеза в условиях гинекологической операционной травмы, на фоне недостаточности половых гормонов для обоснования нового патогенетического способа профилактики спаечной болезни органов малого таза и брюшной полости, в том числе ассоциированной с симптомами хирургической менопаузы.

Цель исследования - в эксперименте и клинике получить новые данные по особенностям послеоперационного внутрибрю-шинного спайкообразования в условиях эстрогенной недостаточности для обоснования метода профилактики спаек, основанного на заместительной терапии женскими половыми гормонами.

Задачи исследования:

1. В эксперименте смоделировать и определить количественные характеристики спаечного процесса в брюшной полости у крыс после ампутации матки без - и с удалением придатков

2. Дать характеристику спаечного процесса в брюшной полости и его клинических проявлений у женщин перенесших удаление матки без придатков

3. Дать характеристику спаечного процесса в брюшной полости и его клинических проявлений у женщин перенесших удаление матки с придатками

4. Обосновать целесообразность включения в комплекс послеоперационных профилактических противоспаечных мероприятий заместительной терапии половыми гормонами.

Научная новизна

- Впервые углубленному исследованию подвергается влияние хирургически обусловленной эстрогенной недостаточности на послеоперационное внутрибрюшинное спайкообразование в эксперименте и клинике;

- Получены новые экспериментальные данные по внутри-брюшинному спайкообразованию на основе разработанной методики моделирования спаечного процесса с учетом различной операционной травмы, определена зависимость уровня спаечного процесса от объема операционной травмы, в том числе в условиях недостаточности половых гормонов;

- Дана характеристика клинических проявлений спайкообразования у женщин перенесших удаление матки без - и с - придатками, определены особенности спаечного процесса в брюшной полости у пациенток в зависимости от объема операционной травмы;

- Расширено представление о механизмах воздействия эстро-

генов на патогенез внутрибрюшинного образования спаек;

- Дано обоснование целесообразности включения в комплекс ранних послеоперационных профилактических противоспаечных мероприятий заместительной терапии половыми гормонами.

Научно-практическое значение работы

Состоит в научном обосновании метода патогенетической профилактики спайкообразования, основанного на включении заместительной гормональной терапии в комплекс ранних послеоперационных профилактических противо спаечных мероприятий, с целью повышения качества жизни пациенток с индуцированной хирургической менопаузой, снижения рисков развития осложнений спаечной болезни органов малого таза и брюшной полости.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета, в работе гинекологического отделения ГУЗ "ВОКБ №1", в том числе при составлении клинических протоколов оказания помощи гинекологическим больным, утвержденных администрацией отделения и больницы.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на научно-практической конференции врачей ГУЗ" ВОКБ №1", Волгоград, 2009; на 5 Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, Москва, 2010; на научно-практической конференции молодых ученых и студентов "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины", Волгоград, 2010; на конференции с международным участием "Наследие Пи-рогова: прошлое, настоящее, будущее", Санкт - Петербург, 2010; на 57й региональной конференции "Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения волгоградской области", Волгоград, 2010; на научной конференции "Новые технологии в экспериментальной и

клинической хирургии", Саратов, 2011; на XI съезде хирургов Российской Федерации, Волгоград, 2011.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 работы в иностранных научных журналах на английском языке, 2 работы в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, выводов и библиографического указателя, включающего 208 источников, из них 139 работ отечественных и 69 работ иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 51 рисунком, 23 таблицами.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Спаечный процесс в брюшной полости экспериментальных крыс имеет максимальную выраженность при эстрогенной недостаточности, обусловленной удалением матки с придатками.

2. Спаечный процесс в брюшной полости женщин после удаления матки без придатков имеет свои характерные морфологические особенности, сопровождающиеся определенными клиническими проявлениями.

3. Спаечный процесс брюшной полости и его клинические проявления у женщин после удаления матки с придатками отличается от такового при сохраненной функции яичников.

4. Заместительная терапия половыми гормонами у женщин, перенесших удаление матки с придатками может обладать дополнительными свойствами, направленными на уменьшение выраженности спаечного процесса и его клинических проявлений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами было выполнено кли-нико-экспериментальное исследование.

Экспериментальная часть выполнялась на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета и лаборатории моделирования патологии Волгоградского медицинского научного центра.

Клиническое исследование реализовано совместно с кафедрой акушерства и гинекологии ВолгГМУ на базе отделения гинекологии Волгоградской Областной Клинической Больницы №1".

На экспериментальном этапе нами были использованы 90 половозрелых самок крыс линии Вистар. Животные были разделены соответственно объему операционной травмы на 3 равные по количеству группы (по 30 животных в каждой). 1-ю группу составили животные со стандартной операционной травмой (включающей нижне - срединную лапаротомию, десерозирование купола слепой кишки и париетальной брюшины правого бокового канала брюшной полости с последующим послойным ушиванием раны). Во 2-й группе животным наносилась стандартная операционная травма и производилась ампутация матки без придатков. 3-ю группу составили животные с экспериментальной моделью, сочетающей расширенный объем операционной травмы с недостаточностью половых гормонов, что достигалось путем ампутации матки с яичниками.

В качестве методики исследования нами была применена методика экспериментального моделирования спайкообразования при недостаточности половых гормонов, разработанная на базе Волгоградского Научного Медицинского центра в 2009 году (заявка на изобретение № 2007130296(033007), положительное решение о выдаче патента на изобретение от 17.04.09). Методика реализована путем сравнения результатов в параллельно выполняемых 3 экспериментальных группах, учитывающих разный объем операционной травмы. У животных всех групп на 10-е, 20-е и 30-е сутки производилась ревизия брюшной полости, определялся морфологический тип обнаруженных спаек, рассчитывался уровень спаечного процесса по ранее разработанной математической формуле. Результаты обрабатывались статистически.

В клиническом исследовании приняли участие 160 женщин 30-55 лет, разделенных на 2 группы -

1 группа - пациентки, перенесшие лапаротомию, гистерэктомию без придатков (п 80)

2 группа - пациентки, перенесшие лапаротомию, гистерэктомию с придатками (п 80)

Критериями включения пациенток в исследование были сохраненная менструальная функция, необходимость произведения гистерэктомии по поводу невоспалительного заболевания гениталий, 1-2 степень чистоты мазка на флору из влагалища на момент операции, неосложненное течение операции и послеоперационного периода. Критериями исключения из исследования были наличие клинических проявлений спаечной болезни или выраженный спаечный процесс, верифицированный интраоперационно, операции на органах брюшной полости, в том числе всвязи с воспалительными заболеваниями, перитонитом в анамнезе, воспалительная этиология заболевания пациентки (гистерэктомии по поводу тубоовариальных образований), указание на гормональную недостаточность, эндокринное бесплодие, синдром преждевременного истощения яичников в анамнезе, специфическая инфекция в анамнезе, острая специфическая или неспецифическая инфекция генитального тракта на момент операции, состояние в менопаузе.

Все пациентки относились к репродуктивному или периме-нопаузальному возрасту. В 1 группе средний возраст на момент операции составил 43,5±5,2 года. Средний возраст во 2 группе составил 47,4±3,4 года.

Менструальная функция до операции была сохранена у 100% исследуемых; в большинстве случаев изменена в виде той или иной формы геморрагического синдрома.

Сопутствующая экстрагенитальная патология была достаточно вариабельной в обеих группах. Наиболее часто встречались сердечно-сосудистые заболевания, хроническая анемия.

Более чем в 80% случаев показанием к операции были миома матки или аденомиоз, реже кисты яичников, патология эндометрия и другое.

Технически под эндотрахеальным наркозом женщинам обеих групп производилась лапаротомия, классическая надвлагалищная ампутация или экстирпация матки без - или с придатками с пери-

тонизацией листками пузырно-маточной, прямокишечной складок и широкой связкой. Ведение в послеоперационном периоде проводилось во всех группах одинаково в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи Минздрава Российской Федерации.

В послеоперационном периоде в обеих группах проводилось сравнительное исследование, включающее:

- осмотр, бимануальное влагалищное исследование (при повторной явке пациенток через 30-45 дней после выписки из стационара).

- лабораторное исследование концентрации фибриногена крови по методу Клауса (лабораторная норма до 4 г\л) после внутривенного забора натощак на 1 сутки после операции (в условиях клинической лаборатории ГУЗ «ВОКБ №1»).

- определение уровня эстрадиола, фолликулостимулирующе-го гормона в крови после операции (в условиях радиоизотопной лаборатории ГУЗ «ВОКБ №1»). Кровь для исследования содержания гормонов брали из локтевой вены натощак на 6-7-е сутки после операции, чтобы исключить влияние наркоза, операционного стресса, инфузионной и обезболивающей терапии.

- ультразвуковое исследование состояния органов малого таза через 30-60 дней после операции при помощи вагинального датчика аппаратов Siemens «Antares» или Voluson 730. Исследование проводили в первую половину дня, после опорожнения кишечника.

- анкетирование пациенток с использованием «общей» методики «Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36)» (Ware J. E., 1992) через 30-45 дней после выписки из стационара. Система оценки, используемая в опроснике SF-36, использовалась по рекомендованному трехступенчатому методу (Ware JE, 1993). Первая ступень заключалась в перекодировке некоторых данных. Вторая заключалась в компьютерном подсчете баллов путем их суммации в каждой шкале. На третьей ступени переводились данные всех шкал в единую шкалу от 0 до 100 баллов, в которой большее число баллов соответствовало лучшему состоянию здоровья.

- Также, особенности спайкообразования в зависимости от объема операции оценивались нами при проведении повторных лапаротомических или лапароскопических вмешательств 22 паци-

енткам после субтотальных гистерэктомий из лапаротомического доступа, произведенных 1 мес. - 16 лет назад. В 12 случаях произведены повторные оперативные вмешательства у пациенток после гистерэктомии без придатков в анамнезе (5 лапароскопических и 7 лапаротомических операции) по поводу доброкачественных новообразований яичников. В 10 случаях наблюдения произведены повторные оперативные вмешательства у пациенток после гистерэктомии с придатками в анамнезе (3 лапароскопических операции по поводу спаечного процесса в малом тазу, хронической тазовой боли и 7 лапаротомических операции по поводу заболевания культи шейки матки, послеоперационного пролапса гениталий). Интраоперацион-но производилась видео и\или фотофиксация цифровой системой камеры эндовидеохирургического копмлекса Cari Storz (telecam SL II) или фотокамерой Sony Cyber-shot 8.1 Mgp с обработкой в программах Pinnacle, Iphoto. Оценка спаечного процесса после ранее выполненных оперативных вмешательствах нами производилась в соответствии с принятой терминологией и классификацией внут-рибрюшинных адгезий (Гатаулин Н.Г., Хунафин С.Н.,1989; Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г.,2001; Калугин А.С.1976, Абуховский А.А.,1992); в обеих группах производилось сравнение макроскопических форм и типов спаек, определялась степень интенсивности спайкообразования (по Калугину А.С.,1976). Статистический анализ нами проводился с помощью программы Microsoft EXCEL для Windows.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате экспериментальной части исследования, при оценке спаечного процесса у животных 3-х экспериментальных групп было выявлено, что послеоперационные спайки присутствовали у большинства животных (89% в 1 группе, 91% во 2 группе и 94% в 3 группе соответственно). Большинство обнаруженных сращений у животных первой опытной группы были плоскостные и пленчатые. Во 2 и 3 группах идентифицировались плоскостные, пленчатые и нитевидные сращения.

Во всех группах максимальные спаечные изменения наблюдались в зоне операции и мест нанесения операционной травмы, в 3

группе спаечные изменения наблюдались во всей брюшной полости и полости малого таза, особенно в проекции удаленных яичников, около культи матки, часто встречались спаечные конгламераты в области малого таза и в брюшной полости. Наиболее частыми спайками во всех экспериментальных группах были сращения большого сальника с лапаротомным рубцом (более 75% случаев во всех группах). Спайки между большим сальником и мочевым пузырем чаще обнаруживали во 2 и 3 группах. Во 2 группе были верифицированы спайки, которых в 1 группе обнаружено не было: между культей матки и мочевым пузырем, между яичником и большим сальником, между яичником и подвздошной кишкой. В 3 группе, также обнаруживались сращения между культей матки и кишкой, ненайденные в 1 и 2 группах.

При расчете У СП в 3 -х экспериментальных группах на 10-е, 20-е и 30-е сутки и сравнении его значений в исследуемые промежутки времени, в 3 экспериментальной группе данный показатель был наиболее высоким (таблица 1).

Таблица 1

Уровень послеоперационного спаечного процесса в экспериментальных группах

Сутки послеоперационного периода УСП в 1 группе \см3 УСП во 2 группе \см3 УСП в 3 группе \см3

10-е 0,31±0,01 0,48 ±0,013 0,58 ±0,012

20-е 0,34 ±0,015 0,54 ±0,011 0,63±0,011

30-е 0,36±0,012 0,56±0,012 0,65±0,013

При выполнении стандартной операционной травмы УСП имел минимальные значения и стал выше при выполнении стандартной операционной травмы дополненной удалением матки с сохранением яичников. В группе животных со стандартной операционной травмой, дополненной ампутацией матки с яичниками, УСП был наиболее высоким, что связано с расширенным объемом операционной травмы и сопутствующей недостаточностью половых гормонов, и позволило нам предположить их возможное участие в процессе адгезиогенеза.

Соответственно результатам клинического этапа исследования: жалобы, связанные с перенесенной операцией, предъявляли 86% женщин 1 группы и 95% женщин 2 группы. В обеих группах самыми частыми жалобами были вегетативные жалобы: приливы, сердцебиения и потливость. При анализе послеоперационных жалоб обращает на себя значительное преобладание количества обследуемых 2 группы с жалобами на тревогу, депрессивные расстройства и снижение либидо - 32.5% против 20% случаев в 1 группе. Во 2 группе обследуемых жалобы на постоянные тянущие боли в нижних отделах живота, в пояснице, в области промежности, после операции отмечали 27.5% обследуемых, периодический дискомфорт в животе и проекции рубца отмечали более 37% женщин. Для сравнения 33% пациенток 1 группы предъявляли жалобы на периодические тянущие ощущения, болезненность в нижних отделах живота, в пояснице, в области промежности в основном при физической активности, что носило скорее характер дискомфорта, нежели боли. Постоянные боли тянущего характера в области нижних отделов живота, пупка, пояснице или промежности беспокоили лишь И % обследуемых 1 группы. Метеоризм, дискомфорт в кишечнике, проблемы со стулом, урогенитальные расстройства после операции отмечали практически в одинаковой степени пациентки обеих групп.

При проведении динамического влагалищного бимануального исследования у пациенток обеих групп через 30-45 после выписки обращает на себя внимание более высокая частота выявления ограничения подвижности культи, тяжистости в проекции придатков, инфильтрированности и уплотнения тканей во 2 группе - в 37.5% случаев наблюдения против 27.5% случаев в 1 группе), жалобы на

болезненность при исследовании также чаще предъявляли пациентки 2 группы. Бимануальная идентификация объемных образований небольших размеров в малом тазу имеет чуть большую частоту в 1 группе обследуемых - 7.5% случаев против 5% во 2 группе, что по нашим наблюдениям связано с повышенной частотой образования ретенционных рассасывающихся кист в оставленных яичниках -как адаптивная реакция после операционной травмы и возможной тран-зиторной гипоэстрогении в указанных случаях.

При лабораторном мониторинге концентрации эстрадиола крови, как наиболее активного эстрогена, содержание его в послеоперационном периоде во 2 группе во всех случаях составило мене 82 пг\мл (минимальная концентрация 13 пг\мл - максимальная концентрация 60 пг\мл, в среднем 27.75 пг\мл), что соответствует и даже ниже содержания гормона на фоне естественной менопаузы. В 1 группе концентрация эстрадиола составила в среднем 128.88 пг\ мл. Нормоэстрогения или незначительное снижение периферической концентрации данного гормона после операции наблюдалось в 86.2% случаев (табл.2).

Таблица 2

Концентрация эстрадиола крови у пациенток после гистерэктомии без и с придатками (п - количество пациенток)

Эстрадиол крови - пг\мл (норма 57-277 фол. лют.; < 82 менопауза) 1 группа (п) 2 группа (п)

> 100 62 0

82-100 7 0

<82 11 80

Уровень Фолликулостимулирующего гормона практически не изменился или был повышен незначительно в 1 группе обследуемых (параметры концентрации от 5 - до 36 МЕ\л), а во 2 группе уровень ФСГ значительно повышался (55.5-74.5 МЕ\л) по механизму обратной связи, что соотносится с имеющимися литературными данными.

Показатель содержания в крови фибриногена крови - предшественника фибрина, основного "склеивающего" вещества послеоперационных сращений, был в пределах нормы у 80% женщин 1 группы и 43.75 % - 2 группы, в остальных случаях отмечена гиперфибрино-генемия. Во всех случаях повышение концентрации фибриногена в 1 группе носило умеренный характер (фибриноген от 4 до 5 г/л), во 2 группе -33.75 % случаев умеренной гиперфибриногенемии, у 22.5% обследуемых уровень фибриногена был выше 5 г/л (рис. 1).

Нормофибриногенемия Умеренная Выраженная

(до4г\л) гаперфибриногенемия гиперфибриногенемия (> 5

(4-5 (Ал) Ал)

Рис. 1. Рапределение концентрации фибриногена крови у обследуемых пациенток на 1 сутки после гистерэктомии без - и с придатками.

В обследуемых группах при ультразвуковом сканировании в послеоперационном периоде на ЗОй - 45й день после выписки из стационара нормальная эхографическая картина, соответствующая состоянию после проведенной операции наблюдалась у 81.25% женщин 1 группы и у 72.5% женщин 2 группы. Атипичное расположение, смещение культи шейки матки \ влагалища, изменение положения тазовых органов чаще выявлялись у пациенток 2 группы (18.75% против 11.25% в 1 группе), как и идентифицированные сращения в виде линейных структур неправильной формы (в 10% случаев во 2 группе и в 3.75% случаев в 1 группе). Объемные об-

разования, как правило, в виде ретенциоиных кист небольших размеров (до 3.5-4см) или серозоцеле чаще выявлялись у пациенток 1 группы (в 7.5% случаев, во 2 группе - в 2.5% случаев соответственно). Необычная фиксация, изменение контуров, сращения с брюшной стенкой мочевого пузыря визуализировано при ультразвуковом исследовании у 3.75 % пациенток 2 группы. В 1 группе подобных нарушений не встречалось.

По результатам анализа анкет БР-Зб оценивающих качество жизни пациенток после произведенных операции отмечено более высокое значение всех показателей физического и психологического компонентов здоровья в 1 группе обследуемых, т.е. после гистерэктомии без придатков. Более высокий уровень подсчитанного показателя свидетельствует о более высоком качестве жизни. Сравнительные данные значений показателей качества жизни представлены в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика качества жизни по данным опросника БР-36 у пациенток после гистерэктомии без - и с придатками.

Показатель качества жизни Значение показателя, 1 группа Значение показателя, 2 группа

Физическое функционирование (Physical Functioning - PF) 74.0 64.75

Ролевое функционирование (Role -Physical Functioning - RP) 43.75 41.25

Интенсивность боли (Bodily pain - BP) 67.6 65.45

Общее состояние здоровья (General Health -GH) 71.4 61.85

Жизненная активность (Vitality -VT) 63.0 52.5

Социальное функционирование (Social Functioning - SF) 49.65 49.60

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role - Emotional - RE) 70.25 55.3

При повторных лапаротомических и лапароскопических оперативных вмешательствах у пациенток после гистерэктомии без придатков в анамнезе (п 12 ) -1 группа, и гистерэктомии с придатками ( п 10 ) - 2 группа, спайки визуализированы во всех случаях наблюдений. Степень выраженности спаечного процесса (по Калугину A.C. 1976) в 1 группе пациенток соответствовала 2 и 3 степени (42% и 58%), во 2 группе соответствовала 2 и преимущественно 3 степени (30% и 70% соответственно).

В структуре спаек в обеих группах преобладали преимущественно сальниковые сращения неплотной структуры с прослойками жировой ткани. Припаивание к париетальной брюшине переднебо-ковой стенке живота в проекции старого лапаротомного рубца во 2 группе во всех случаях зафиксировано по всему длиннику рубца, в 1 группе локализовано преимущественно в его средней трети. В половине случаев во 2 группе отмечено припаивание петли кишечника к старому рубцу, в 1 группе подобных наблюдений не было.

Анализируя особенности спайкообразования в 1 группе можно отметить выявленные рыхлые спайки полюсов объемного образования с париетальной брюшиной, большим сальником (более чем в 90% случаев); реже с петлями кишечника (в 50% случаев). В 16% случаев в 1 группе выявлено образование серозоцеле, чего не встретилось у пациенток после гистерэктомии с придатками.

Во 2 группе чаще выявлялись сальниковые, пленчатые плоскостные спайки с тазовой брюшиной, мочевым пузырем, петлями тонкого кишечника, сигмовидной кишкой, задней поверхностью культи, отмечена склонность к образованию спаечных конгламе-ратов прядей большого сальника с париетальной брюшиной в проекции перитонизации культи, близ культей связочного аппарата, в 7 случаях с вовлечением петель кишечника. Структурно отмечена уплотненность тканей, затрудненная их дифференцировка, во всех случаях затрудненный доступ к культе.

В обеих группах в углублении за культей шейки матки обнаружены спайки: сальниковые, пленчатые рыхлые спайки у пациенток 1 группы, сальниковые, тракционные пленчатые плоскостные спайки с тазовой париетальной брюшиной, петлями тонкого кишечника, сигмовидной кишкой, задней поверхностью культи шей-

ки матки у пациенток 2 группы. Также визуализированы рыхлые пленчатые, бессосудистые спайки по боковым карманам брюшной полости у пациенток после гистерэктомии без придатков, подобные же спайки с дополнительным вовлечением и тракцией петель кишечника у пациенток 2 группы. Единичные межпетельные спайки тонкого кишечника отмечались в 30% случаях во 2 группе, в 1 группе подобных сращений не визуализировано (рис.2).

Рис. 2. Частота встречаемости и локализации внутрибрюшиниых спаек у пациеиток обследуемых групп.

Таким образом, выраженность спаечного процесса выше у женщин после удаления матки с придатками, как и клинические проявления спайкообразования, что в том числе, проявляется в снижении показателей качества жизни у данной группы пациенток по сравнению с женщинами после гистерэктомии с сохранением яичников.

Учитывая многочисленные биологические эффекты эстрогенов (в том числе, снижение выработки тромбоксана, повышение фибринолитической активности, увеличение секреции простацик-лина, снижение резистентности сосудистого кровотока, повышение индекса резистентности и индекса пульсации сосудов, реализация эффекта антагониста кальция, стимуляция выработки релаксирую-щего фактора эндотелия), логично, что хирургически обусловлен-

ная, резко наступающая эстрогенная недостаточность приводит к усугублению микроциркулярных нарушений, в том числе в тканях брюшины, способствует нарастанию ишемии, активации каскадных реакций, отнюдь не способствующих процессу фибринолиза, но инициирующих спайкообразование.

ВЫВОДЫ

1. Возможное участие эстрогенов в послеоперационном ад-гезиогенезе экспериментально доказано выявлением прямой зависимости между уровнями послеоперационного спайкообразования у животных с ампутацией матки с сохранением и удалением яичников.

2. Знание особенностей топографии и клиники послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости женщин, оперированных на матке является важнейшим условием диагностики и оперативного лечения патологии, связанной с внутрибрюшинным спайкообразованием в области малого таза.

3. Выявленные нами топографо-анатомические и клинические особенности спаечного процесса брюшной полости у женщин после удаления матки с придатками подтверждают наше экспериментальное доказательство участия эстрогенов в послеоперационном адгезиогенезе.

4. Выраженность спаечного процесса и его клинических проявлений выше у женщин после удаления матки с придатками, чем у женщин с аналогичной операцией и сохранением функции яичников, что служит дополнительным аргументом к включению в комплекс ранних послеоперационных профилактических противоспаечных мероприятий заместительной терапии половыми гормонами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая что первичное образование молодых сращений начинается на 1 - 3 и завершается к 7 - 14 суткам после операции, и начальные вегетативные и аффективные симптомы хирургической менопаузы начинают проявляться в это же время, в отсутствие общепринятых противопоказаний, целесообразно смещение сроков назначения заместительной гормонотерапии с ранним началом на 1 - 2 сутки после операции в комплексе имеющихся послеоперационных лечебно-профилактических противоспаечных мероприятий, в отличие от схем более позднего назначения згг используемых гинекологами на сегодняшний день.

2. В рамках поддержки расширения научных исследований по изучению эффектов заместительной гормонотерапии Международным Обществом по Менопаузе - IMS, подготовить информационное письмо с освещением полученных результатов о целесообразности более раннего назначения заместительной терапии половыми гормонами в IMS, Российскую Ассоциацию акушеров - гинекологов, Ассоциацию гинекологов - эндокринологов России.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Засядкина Н.Э., Дворецкая Ю.А. Внутрибрюшинное спай-кообразование в условиях хирургически обусловленной гормональной недостаточности // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета, специальный выпуск №>2 - Москва -2010, C.26I.

2. Засядкина Н.Э., Воробьев A.A., Жаркин Н.А, Дворецкая Ю.А., Поройский C.B. Послеоперационный адгезиогенез в условиях хирургически обусловленной эстрогенной недостаточности // Кубанский научный медицинский вестник №9 (123). - Краснодао - 2010,С.50-52.

3. Засядкина Н.Э. Послеоперационное внутрибрюшинное спайкообразование при эстрогенной недостаточности // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы конф. - Волгоград. - 2010, С.239-240.

4. Засядкина Н.Э., Воробьев A.A., Жаркин H.A., Поройский C.B., Дворецкая Ю.А. Взаимосвязь спайкообразования и эстрогенной недостаточности в условиях хирургической менопаузы // Бюллетень Волгоградского Научного Центра РАМН №3. - Волгоград.

-2010, С.24-26.

5. Засядкина Н.Э., Воробьев A.A., Жаркин Н.А, Дворецкая Ю.А., Поройский C.B. Внутрибрюшинный адгезиогенез у пациенток с хирургической менопаузой в условиях эстрогенной недостаточности // материалы конференции с международным участием "Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее". - Санкт-Петербург. - 2010, С.282-283.

6. Засядкина Н.Э., Воробьев A.A., Жаркин H.A., Поройский C.B. Внутрибрюшинное спайкообразование после гистерэктомии в условиях эстрогенной недостаточности // Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения волгоградской области, материалы 57й региональной конференции. - Волгоград. - 2010, С.9-11.

7. Засядкина Н.Э., Воробьев A.A., Жаркин H.A., Поройский C.B. Взаимосвязь спайкообразования и эстрогенной недостаточности у пациенток после гистерэктомии // Новые технологии в экспериментальной и клинической хирургии, материалы конф. - Саратов.

-2011, С.46-47.

8. Засядкина Н.Э., Воробьев A.A., Жаркин H.A. Адгезиогенез у пациенток после гистерэктомии в условиях эстрогенной недостаточности // материалы 11 съезда хирургов. - Волгоград. - 2011г, С.80.

9. Засядкина Н.Э., Воробьев A.A., Жаркин H.A., Прохватилов С.А. Особенности внутрибрюшинного спайкообразования у пациенток после гистерэктомии в условиях эстрогенной недостаточности // Диагностика и лечение наиболее распространенных заболеваний человека, материалы электронной конференции 2011, URL: http:// econf.rae.ru/article/5975 (дата обращения: 16.10.2011).

10. Zasyadkina N.E., Vorobjov A.A., Dvoretskaya J.A. Adhesiogenesis modeling in a case of surgical caused hormonal insufficiency //European Journal ofNatural Hystoiy №1 -2010, P.18-19.

11. Zasyadkina N.E. Vorobjov A.A., Zharkin N.A., Prohvatilov S.A. New aspects of postoperative adhesiogenesis in a case of hormonal insufficiency // International Journal of applied and fundamental research №6-2011, P.33-34.

подписано в печать 21/11/2011 г. Формат 60 х 84 1/16 Тираж 100 экз. Заказ№ 211111/01 Отпечатано в типографии издательства "Гранж", адрес 400137, г. Волгоград, бульвар 30-летия Победы, 176.