Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Поражение слухового и вестибулярного анализатора на фоне рассеянного склероза

На правах рукописи

Чугунова Мария Александровна

ПОРАЖЕНИЕ СЛУХОВОГО И ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА НА ФОНЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 Я Н В 2012

Москва - 2012

005007479

Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Кунельская Наталья Леонидовна Бойко Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Морозова Светлана Вячеславовна доктор медицинских наук, профессор Гунчиков Михаил Викторович Ведущая организация: ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится 19 января 2012 в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д.850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан «17 декабря» 2011 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук

Ю.В. Лучшева

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования.

Кохлеовестибулярные нарушения (КВН) неясного генеза встречаются в практике ЛОР-врача достаточно часто и могут являться симптомами как поражения периферического (ушной лабиринт), так и центрального отделов слухового и вестибулярного анализаторов. Периферическая вестибулопатия в большинстве случаев бывает обусловлена доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, вестибулярным нейронитом или болезнью Меньера, реже - вестибулярной пароксизмией или перилимфатической фистулой. Центральное поражение слухового и вестибулярного анализаторов может быть вызвано вестибулярной мигренью, инсультом в стволе мозга или мозжечке, невриномой VIII нерва, нейросифилисом, черепно-мозговой травмой, метахроматической лейкодистрофией, системными васкулитами, митохондриальной энцефалопатией, ретино-кохлео-церебральной васкулопатией («синдром Сусака»), рассеянным склерозом (РС) с поражением ствола мозга и мозжечка. Таким образом, полиэтиологичность КВН центрального генеза вынуждает JIOP-специалиста подробнее ознакомиться с одним из наиболее распространенных заболеваний центральной нервной системы - РС, при котором могут быть слуховые и вестибулярные расстройства.

РС - наиболее распространенное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, которое отличается выраженным клиническим полиморфизмом. Редкие или атипичные симптомы при РС встречаются у 10% больных. К ним относятся: острые психические нарушения, эпиприпадки, разнообразные экстрапирамидные расстройства, нарушение высших корковых функций, острая глухота, аносмии, нейрогенный отек легких, аритмия, постуральная гипотензия, гипотермия (Гусев Е. И. и соавторы 1997). Атипичные клинические проявления при

з

данном заболевании приводят к диагностическим ошибкам примерно в 50% случаев. Острое нарушение слуха при РС встречается в 3.5 % случаев, а в качестве дебютирующего симптома - у 1% больных (Гусев Е. И.и соавт., 1997.; Бабияк В.И. и соавт., 1996; Олисов В.С. 1969). Стато-координаторные нарушения и головокружение встречается у пациентов с РС в 86 - 90% случаев. По данным литературы острое нарушение слуха и вестибулярной функции сопровождается развитием стволовой неврологической симптоматики (Завалишин И. А.и соавт., 2000; Завалишин И.А. и соавт., 2005; 2007). Это определяет необходимость выявления специфических для РС симптомов поражения слухового и вестибулярного анализаторов.

Цель исследования: оптимизация диагностики причины возникновения кохлеовестибулярных нарушений неясного генеза на основе выявления специфических особенностей поражения слухового и вестибулярного анализаторов при рассеянном склерозе.

Задачи исследования:

1. Провести комплексное обследование больных рассеянным склерозом с использованием отоневрологического, вестибулологического и аудиологического исследований, а также с регистрацией коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) и экстратимпанальной кохлеографии (ЭкоГ).

2. Выявить, характерные для рассеянного склероза субъективные и объективные признаки поражения слуховой и вестибулярной функции,

3. Провести комплексное обследование больных с кохлеовестибулопатией неясного генеза с использованием отоневрологического, вестибулологического и аудиологического исследований, а также с регистрацией коротколатентных слуховых вызванных потенциалов и экстратимпанальной кохлеографии.

4. Исследовать частоту встречаемости рассеянного склероза среди больных с кохлеовестибулопатией неясного генеза.

5. Разработать диагностический алгоритм у больных с нарушением слуховой и вестибулярной функции, направленный на постановку диагноза рассеянный склероз.

Научная новизна исследования: впервые проведено комплексное исследование слуховой и вестибулярной функций у больных рассеянным склерозом с использованием комплексного современного

вестибулологического (видеонистагмография, компьютерная стабилометрия) и аудиологического (регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, экстратимпанальная кохлеография) исследований, позволившее уточнить характер и локализацию поражения слухового и вестибулярного анализаторов при кохлеовестибулярных нарушениях у этого контингента больных. Определена диагностическая значимость комплексного отоневрологического исследования с применением вестибулологических и аудиологических тестов, а также регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов и экстратимпанальной электрокохлеографии для обнаружения рассеянного склероза. Впервые создан диагностический алгоритм для больных с расстройствами слуха и равновесия неясного генеза, направленный на выявление рассеянного склероза, на основании выявления характерных особенностей изменения слуха и вестибулярной функции при этом заболевании.

Практическая значимость работы

Нами показана высокая диагностическая значимость отоневрологического, комплексного вестибулологического,

стабилометрического, субъективного и объективного аудиологического исследований для выявления рассеянного склероза среди больных кохлеовестибулопатией неясного генеза. Обнаруженные нами характерные для рассеянного склероза особенности поражения слухового и

вестибулярного анализаторов будут способствовать ранней диагностике этого демиелинизирующего заболевания у больных кохлеовестибулопатией неясного генеза.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанная схема диагностики рассеянного склероза у больных кохлеовестибулопатией неясного генеза внедрена в клиническую практику оториноларингологического отделения клинического корпуса ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ, ЛОР-отделений 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова и ГКБ им. С.П. Боткина. Результаты исследования включены в учебную программу студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФПК кафедры оториноларингоогии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на IX и X Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2010, 2011), национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), на научно-практической конференции ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ (Москва, 2011). Апробация кандидатской диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедр оториноларингологии и неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ 28 сентября 2011 года (протокол заседания №3/2011).

Публикация материалов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 -в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту.

1. Рассеянный склероз является причиной кохлеовестибулопатии неясного генеза в 13% случаев, при этом неврологические жалобы,

6

характерные для данного заболевания, у больных могут отсутствовать и больные могут предъявлять жалобы лишь на нарушение вестибулярной и слуховой функций (шаткость походки, несистемное головокружение, субъективный ушной шум).

2. Со стороны поражения вестибулярного анализатора для рассеянного склероза характерно наличие стволового поражения V, VII, IX и XII черепных неврвов, центрального скрытого спонтанного и гравипозиционного нистагмов, выраженного мышечно-тонического влияния на нистагменные центры, дисметрии по типу «недолет» в тесте саккад, изменения оптомоторных тестов, увеличения площади статокинезиограммы в саггитальной плоскости.

3. Со стороны поражения слухового анализатора для рассеянного склероза характерно: двусторонняя высокочастотная нейросенсорная тугоухость с повышением порогов восприятия ультразвука; нарушение проведения импульса от средней части моста до среднего мозга и от проксимальной части VIII нерва через мост до среднего мозга, наличие двустроннего гидропса лабиринта.

Структура и объем диссертации. Материал диссертационной работы изложен на 180 страницах машинописного текста, проиллюстрирован 44 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 182 источника, из них 75 - отечественных и 107 -иностранных.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной нами цели мы обследовали 150 больных, которые предъявляли жалобы на нарушение слуховой и вестибулярной функции, из них 90 человек с КВН неясного генеза (29 мужчин и 61 женщин, средний возраст - 48±15 лет, средняя продолжительность заболевания - 7±6,5

7

лет) и 60 человек с верифицированным диагнозом PC согласно критериям W. McDonald и соавт. (2005) (43 женщин и 17 мужчин, средний возраст - 40,8±11 года, средняя длительность заболевания - 6,1 ±5,1 лет).

Пациенты с КВН неясного генеза находились на стационарном или амбулаторном лечении в ГБУЗ МНПЦ оториноларингологии ДЗМ, а 60 больных с верифицированным диагнозом PC наблюдались в Московском городском центре рассеянного склероза на базе ГКБ № 11 по поводу своего основного заболевания.

Всем больным было проведено комплексное обследование, которое включало общеклиническое, осмотр ЛОР-органов, комплексное отоневрологическое исследование с применением вестибулологических тестов:

а) визуальное определение спонтанного и позиционного нистагмов;

б) пробы Баре-Фишера, указательные, координационные и на диадохокинез, походка по прямой и фланговая походка;

в) компьютерная видеонистагмография на оборудовании Micromedical Technologies США: регистрация спонтанного, отокинетического, шейного позиционного нистгагмов, а также саккадических движений глазных яблок, тесты на горизонтальное медленное слежение (0,1 Гц, 0,2 Гц и 0,4 Гц), гравипозиционный, Дикса-Холпайка, битермальный калорический (воздушный калоризатор AIRSTAR США) тесты;

г) компьютерная стабилометрия на приборе МБН- Стабило, Россия;

- аудиологических субъективных исследований: а) камертональное исследование, речевая аудиометрия; б) тональная пороговая аудиометрия, на клиническом аудиометре МА 31, производитель «МА1СО AUDIOMETR GMSH», ГДР; в) ультразвуковая (УЗВ) аудиометрия на ультразвуковом аудиометре «Эхотест-02», производитель «Гиперион», Россия;

аудиологических объективных исследований: а) акустическая импедансометрия на приборе MI-34 производитель «MAICO DIAGNOSTIC GMBH», GERMANY; б) регистрация КСВП на приборе Nikolet Viking «Biomédical», США; в) ЭкоГ на приборе Nikolet Viking «Biomédical», США.

Статистический анализ:

Анализ данных проводили с использованием программных пакетов SPSS 13.0, WinPepi 4.5

Результаты исследования и их обсуждение.

В зависимости от причины возникновения КВН, а также от топики поражения слухового и вестибулярного анализаторов, мы разделили всех обследованных больных на 4 группы: 1 группа(п=60 человек) - больные PC; 2 группа (п=23 человека) - больные КВН периферического генеза; 3 группа (п=37 человек) - больные КВН смешанного генеза, с преобладанием периферического компонента; 4 группа (п=30 человек) - больные КВН смешанного генеза с преобладанием центрального компонента.

Анализ проведенных нами исследований позволил диагностировать PC у 2 больных из 3 группы и у 10 больных - из 4 группы. При обсуждении полученных результатов исследования мы объединили их с больными 1 группы. Таким образом, 1 группа составила 72 человека, 2 группа - 23, а 3 и 4 группы - 35 и 20 человек, соответственно. В 1 группе было 72 больных с достоверным диагнозом PC, из них 52 (72%) женщины и 20 (28%) мужчин, средний возраст которых составил 39,8±11 года, средняя длительность заболевания 6,1±5,1 года (от 1 года до 21года). Во 2 группу вошло 23 человека: 7 (30%) мужчин, 16 (70%) женщин, средний возраст которых составил 45,00±15,20 лет, средняя продолжительность заболевания - 3,91±3,81 года. 3 группа состояла из 35 больных: 9 (26%) мужчин и 26 (74%) женщин; средний возраст - 52,05±13,92 года, средняя длительность заболевания - 10,11±11,39 лет. 4 группа включала в себя 20 человек, из них 10 (50%) мужчин и 10 (50%)

женщин, средний возраст - 49,53±15,52 года, средняя заболевания - 6,97±6,45 лет. Таким образом, пациенты с верифицированным диагнозом РС имели наиболее молодой возраст, что характерно для данного заболевания, дебютирующего, как правило, в возрасте от 16 до 40 лет.

Нами были проанализированы жалобы, которые предъявляли больные РС и КВН неясного генеза.

Подавляющее большинство больных РС (60 человек, 83%) предъявляли наиболее патогномоничные неврологические жалобы, характерные для РС: нарушения зрения (выпадение полей зрения, двоение в глазах, частичная или полная потеря зрения), нарушение чувствительности (преходящие парестезии в различных частях тела), головная боль различного характера и локализации, мышечная слабость, парезы. Однако у 12 больных, обследованных в МНПЦО по поводу КВН неясной этиологии, данные жалобы отсутствовали. Зато имела место неврологическая симптоматика: при осмотре невролога у всех 12 пациентов было выявлено повышение сухожильных рефлексов, у 2 больных (17%) - выпадение брюшных рефлексов, у 8 больных (67%) - повышение сухожильных рефлексов в сочетании с патологическими стопными знаками, у 2 человек (17%) -атаксия при ходьбе. У пациентов 2 группы характерные для РС жалобы и неврологическая симптоматика отсутствовали. В 3 группе 8 больных (23%) предъявляли неврологические жалобы; у 13 больных (37%) при неврологическом осмотре было выявлено повышение сухожильных рефлексов, у 4 больных (11%) - повышение мышечного тонуса по смешанному пирамидному и экстрапирамидному типу, атаксия при ходьбе была выявлена у 5 больных данной группы (14%). 14 больных 4 группы предъявляли жалобы, характерные для РС (70 %). У 3 больных 4 группы (15%) было выявлено повышение сухожильных рефлексов, также у 3 (15%) -повышение мышечного тонуса по смешанному типу (пирамидному и экстрапирамидному). Таким образом, для больных РС было характерно

сочетание различных, характерных для демиелинизирующего процесса, жалоб и наличие множественной неврологической симптоматики. У больных КВН со смешанным поражением слухового и вестибулярного анализаторов встречались единичные неврологические жалобы и симптомы, характерные для РС.

Проанализировав вестибулярные жалобы у пациентов с РС, мы пришли к выводу, что вестибулярные нарушения превалируют в клинической картине КВН на фоне РС: 55 больных (76%) отмечали шаткость походки; у 16 (22%) - были жалобы на системное, у 32 больных (44%) - на несистемное головокружение (чувство «ватности», неустойчивости, вращения внутри головы). Это свидетельствовало о преимущественном поражении центральных отделов вестибулярного анализатора (IV желудочка, и т.д.) вследствие демиелинизирующего заболевания ЦНС и сохранности вестибулярных ядер и путей при явлении раздражения последних, так как при полном морфологическом разрушении вестибулярных ядер и путей наблюдается полное выпадение вестибулярной функции. 44 больных РС (62%) отмечали приступообразный характер головокружения. Приступы головокружения у 13 пациентов (18%) сопровождались вегетативными реакциями (тошнота, слабость, потливость, побледнение кожных покровов), усиление шума в ушах отмечали 4 больных (6%), у 9 больных РС (13%) приступы головокружения сопровождались неврологической симптоматикой (резкая головная боль, онемение различных участков тела, мышечная слабость). Провоцирующим фактором для возникновения головокружения 9 пациентов (13%) считали резкую перемену положения тела, 4 больных (6%) -повороты головы, 7 человек (10%) - стресс, у остальных 28 больных (39%) -провоцирующий фактор отсутствовал. Во 2 группе у 21 больного (91%) имело место приступообразное головокружение, у 20 (87%) пациентов -системного характера, у 1 больной (4%) - несистемного. У 18 пациентов (78%) головокружение сопровождалось вегетативными реакциями.

Провоцирующий фактор возникновения приступа головокружения в подавляющем большинстве случаев (19 человек, 83%), отсутствовал, у 4 пациентов (17%) приступ головокружения провоцировала резкая перемена положения тела. У 2 пациентов (9%) жалоб на головокружение не было. Больные 3 группы предъявляли жалобы на шаткость походки - 9 больных (26%) и головокружение - 28 больных (80%). Головокружение у больных данной группы носило приступообразный характер - 28 человек (76%), было системным - у 19 пациентов (54%), несистемным - у 9 пациентов (26%). У 20 больных 3 группы (57%) головокружение сопровождалось вегетативными реакциями, 3 пациентов (9%) беспокоил шум в ушах, а 1 больной (3%) отмечал снижение слуха во время приступа головокружения. Провоцирующий фактор возникновения приступа головокружения в подавляющем большинстве случаев (29 человек, 83%) отсутствовал, у 8 пациентов (23%) приступ головокружения провоцировала резкая перемена положения тела. Жалобы на приступообразное головокружение предъявляли все больные 4 группы: на системное головокружение - 13 больных (65%), несистемное (ощущение неустойчивости, «ватности внутри головы») - 7 пациентов (35%). У 10 больных этой группы (50%) головокружение сопровождалось вегетативными реакциями, у 1 (3%) - усилением шума в ушах. Приступы головокружения в подавляющем большинстве случаев (14 человек, 70%) возникали спонтанно, у 6 пациентов (30%) приступ головокружения провоцировала резкая перемена положения тела.

Таким образом, мы выявили, что для пациентов с КВН на фоне РС характерны жалобы на шаткость походки (76%), реже на приступообразное головокружение (66%), как правило, несистемного характера, которое не сопровождается вегетативными реакциями и не провоцируется различными факторами (39%). Для пациентов с КВН неясного генеза независимо от локализации поражения слухового и вестибулярного анализаторов характерны жалобы со стороны вестибулярной

функции на головокружение системного характера, приступообразное, которое сопровождается вегетативной симптоматикой и ничем не провоцируется.

Большинство больных с подтвердившимся диагнозом РС (50 больных, 69%) жалоб на снижение слуха не предъявляли , 11 человек (15%) отмечали флюктуацию слуха, а 3 больных (4%) - клинически выраженный ФУНГ. Тем не менее, несмотря на высокий процент отсутствия жалоб на снижение слуха, 45 обследованных (63%) отмечали субъективный двусторонний шум в ушах. У пациентов 2 группы превалировали жалобы на одностороннее снижение слуха (19 человек, 83%) и субъективный ушной шум с одной стороны (17 больных, 74%). Флюктуация слуха имела место у 10 больных (43%), клинически выраженный ФУНГ - у 2 больных (9%). В 3 группе (п=35) жалобы на одностороннее и двустороннее снижение слуха встречались в равном проценте случаев. Шум в ушах беспокоил 27 больных (77%), при этом чаще он был двусторонний (15 больных, 43%). Флюктуация слуха имела место у 5 больных (12%), клинически выраженный ФУНГ - у 4 больных (11%). В 4 группе жалобы на двустороннее снижение слуха предъявляла четверть обследуемых (5 больных, 25%), на одностороннее - 8 больных (40%). Шум в ушах беспокоил 13 человек (65%), односторонний - 9 пациентов (45%), двусторонний - 4 больных (20%). Флюктуация слуха имела место у 4 больных (20%), клинически выраженный ФУНГ - у 2 человек (10%). Таким образом, как показали наши исследования больные РС чаще всего (63%) предъявляют жалобы со стороны слуховой функции на двусторонний шум в ушах, редко (13%) - на снижение слуха. У пациентов с КВН неясного генеза независимо от уровня поражения слухового и вестибулярного анализаторов превалировали жалобы на нарушение слуха, чаще с одной стороны, реже встречались жалобы на субъективный ушной как одно-, так и двусторонний.

Мы оценивали время возникновение неврологических жалоб, характерных для РС, у пациентов с РС в течение года до установки диагноза РС, в том числе и в качестве дебюта заболевания, а также присоединение данных жалоб после установки диагноза РС. В ходе исследования нами было установлено, что у 44 пациентов (61%) возникновение этих жалоб предшествовало установке диагноза РС, из них у 31 больного (43%) данные жалобы возникали в качестве дебюта РС. Однако, у 16 больных (22%) эти жалобы присоединились после установки диагноза РС. Также мы проанализировали слуховые и вестибулярные жалобы у 72 пациентов с РС в качестве дебюта заболевания. Нарушение походки в качестве дебюта заболевания было у 22 человек (31%); головокружение несистемного характера - у 10 больных (14%), шум в ушах - у 10 больных (14%). У одного пациента (1%) имело место резкое одностороннее снижение слуха, с последующим присоединением тяжелой неврологической симптоматики: нарушение тазовых функций, парез нижних конечностей. Таким образом, по нашим данным и по данным многочисленных литературных источников, нарушение походки остается одним из наиболее достоверных признаков дебюта демиелинизирующего процесса. Наиболее частыми нарушениями при РС являются спастичность, мышечная слабость, а также мозжечковая и сенситивная атаксия. Повышение мышечного тонуса -один из инвалидизирующих симптомов этого заболевания, он отмечается у 90% пациентов (Оазрепш С., 1997). Клинически он проявляется нарушением активных движений и неконтролируемыми флексорными спазмами (на поздней стадии заболевания). Жалобы на головокружение и шум в ушах, несмотря на меньшую их встречаемость в качестве дебюта РС, также должны настораживать ЛОР врача, при возникновении их в молодом возрасте, на фоне относительного благополучия. Изолированное системное головокружение (без стволовой симптоматики) как первое проявление РС встречается редко, его принимают за вестибулопатию. Между тем указание на наличие эпизода системного головокружения в анамнезе может помочь в

диагностике и определении дебюта заболевания. В развитой стадии РС головокружение является достаточно частым признаком заболевания. Оно может быть системным и несистемным, а может носить пароксизмальный характер (Paty D., 1998). Стоит помнить, что по данным литературы, у 70% пациентов с РС имеются вестибулярные нарушения и лишь у 3-5 % слуховые, при этом в качестве дебюта слуховые нарушения встречаются лишь в 1% случаев. Наши данные доказали, что неврологические жалобы, характерные для РС являются дебютом РС в 43% случаев, шаткость походки - в 31%, несистемное головокружение - в 13%, двусторонний шум в ушах - в 14% и снижение слуха - в 1% случаев.

По данным отоневрологического исследования у 28 больных РС (39%) нами была выявлена нормальная чувствительность слизистой оболочки полости носа, у 9 человек (13%) - снижение с одной стороны, у 23 (32%) -симметричное снижение с двух сторон. Корнеальный рефлекс был снижен с одной стороны у б пациентов (8%), с двух сторон - у 33 больных (46%). Вкус на передней поверхности 2/3 языка был снижен с одной стороны в 8% случаев (6 пациентов), снижение вкусовой чувствительности по всей поверхности языка - у 37 пациентов (51%). В ходе исследования функции лицевого нерва односторонний парез был зафиксирован у 3 пациентов (4%), двусторонний - у 5 больных (7%). Таким образом, почти у половины больных данной группы имело место поражение V, VII, IX, XII нерва на уровне ствола головного мозга. При отоневрологическом исследовании больных 2 группы патологии со стороны V, VII, IX и XII пар черепных нервов выявлено не было. В 3 группе в результате отоневрологического исследования мы выявили: одностороннее снижение чувствительности слизистой оболочки полости носа (2 больных, 6%), снижение чувствительности полости носа с обеих сторон (6 пациентов, 17%), корнеальный рефлекс и вкус на передней поверхности 2/3 языка был снижен с одной стороны - у 2 больных (6%), с обеих сторон - у 8 человек (23%). В 4 группе мы выявили: одностороннее

снижение чувствительности слизистой оболочки полости носа - у 1 больного (5%), снижение чувствительности полости носа с обеих сторон - у 1 пациента (5%). Корнеальный рефлекс и вкус на передней поверхности 2/3 языка был снижен с одной стороны у 1 больного (5%), с обеих сторон - у 9 человек (45%). Таким образом, у ряда больных 3 и 4 группы нами были зафиксированы признаки поражения V и XII пар черепных нервов. Следовательно, как показали наши исследования, для РС характерна симптоматика поражения стволовых ядер V, VII, IX, XII нерва, в отличие от больных с кохлеовестибулопатией неясного генеза, у которых оно встречалось лишь в единичных случаях.

При исследовании координации верхних конечностей у большинства больных РС имело место дисгармоничное расхождение рук в пробе Баре-Фишера (41 пациент, 58%). При этом большинство пациентов с РС (до 75%) удовлетворительно выполняли указательные пробы, что может быть обусловлено ремиссией РС на момент осмотра. Для пациентов 2 группы было характерно преимущественно гармоничное отклонение рук в пробе Баре-Фишера (9 человек, 39%). Для пациентов 3 группы было характерно дисгармоничное расхождение рук в пробе Баре-Фишера (15 человек, 43%). Гармоничное промахивание при указательных пробах фиксировали у 7 пациентов (20%), дисгармоничное - у 5 человек (14%). Для пациентов 4 группы было характерно, преимущественно, дисгармоничное расхождение рук в пробе Баре-Фишера и дисгармоничное при проведении указательных проб (9 человек, 45%). Таким образом, для РС характерно дисгармоничное расхождение рук в позе Баре-Фишера, однако этот симптом достаточно часто имеет место и у больных КВН со смешанным поражением слухового и вестибулярного анализаторов.

При оценке статического равновесия у пациентов 1 группы шаткость, отклонение назад и падение в усложненной позе Ромберга и в позе Ромберга с поворотами головы фиксировали чаще (58% и 48%,

соответственно), чем в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами (40%) за счет вертеброгенного воздействия на нистагменные центры. У больных 2 группы можно было судить об относительной компенсации функции статического равновесия. У большинства пациентов группы 3 имела место декомпенсация функции статического равновесия (20 человек, 57%), обусловленная выраженным вертеброгенным влиянием на вестибулярные центры. У всех пациентов 4 группы также имелась декомпенсация функции статического равновесия. Следовательно, наши исследования не выявили каких-либо особенностей в статическом равновесии, характерных для РС: у больных РС и у больных с КВН неясного генеза имело место отклонение в позе Ромберга за счет вертеброгенного влияния на нистагменные центры.

При исследовании динамического равновесия высокий процент шаткости походки (48 больных, 67%) был выявлен среди пациентов с РС. Фланговая походка была затруднена в обе стороны у 6 пациентов (10%), в одну сторону - у 3 больных (4%). Адиадохокинез с одной стороны был выявлен у 6 больных (8%). У больных 2 группы: отклонение в одну сторону - у 2 больных (9%), остальные - выполнили тест без нарушений. Фланговая походка в данной группе больных была не затруднена. В 3 группе 5 больных (14%) отклонялись вправо либо влево при выполнении походки по прямой, шаткость походки была у 8 пациентов (23%), фланговая походка была затруднена в одну сторону у 3 больных (9%), в обе стороны - у 4 больных (11%), адиадохокинез с одной стороны имел место у 1 пациента (3%). В 4 группе имели место следующие нарушения походки по прямой: отклонение в одну сторону - у 4 больных (20%), шаткости походки - у 6 пациентов (30%). Фланговая походка в данной группе была затруднена в одну сторону у 1 больного (5%), в обе стороны - у 2 больных (10%). Адиадохокинез с одной стороны мы определяли у 1 больного (5%). Полученные данные свидетельствовали о возможном наличии мозжечковой атаксии у 4 больных этой группы (20%). Таким образом, наши исследования доказали, что у

большинства больных РС (73%) шаткость походки, характерная для данного заболевания, обусловлена поражением вестибулярного анализатора, но не мозжечка.

Спонтанный нистагм мы визуализировали лишь у 5 больных РС (7%), у больных 2,3,4 групп он не фиксировался вообще, однако у всех обследованных больных мы выявили скрытый спонтанный нистагм. При анализе степени и плоскости скрытого спонтанного нистагма достоверной разницы между 1,2,3 и 4 группами больных нами не было получено, однако, наличие скрытого спонтанного множественнонаправленного нистагма позволяет заподозрить поражение вестибулярных ядер в стволе головного мозга различного генеза. Оценка ритма, амплитуды и фаз скрытого спонтанного нистагма выявило достоверную разницу между группами больных. Исходя из полученных данных наличие дизритмичного, тоничного, средне - либо крунноразмашистого, множественного скрытого спонтанного нистагма может свидетельствовать в пользу наличия РС у пациента. По данным литературы быстрая фаза нистагма связана с деятельностью коры головного мозга и филогенетически является более молодой, в связи, с чем более чувствительна к различным повреждениям. Тоничный нистагм встречается, как правило, только при центральном поражении в декомпенсированной стадии болезни ЦНС с острым течением. Амплитуда, тоничность и множественность нистагма обычно тесно взаимосвязаны, так как эти качества нистагма зависят от степени влияния процесса на вестибулярные пути и ядра в мозговом стволе, от степени гипертензиозно-гидроцефальных явлений, а также от состояния коры головного мозга, которая до известного предела может компенсировать вестибулярные нарушения. Для пациентов 2-4 группы был характерен односторонний, мелко- и среднеразмашистый, клоничный, ритмичный скрытый спонтанный нистагм.

Шейный позиционный нистагм: для больных РС было характерно выраженное мышечно-тоническое влияние на нистагменные центры, о чем свидетельствовало наличие шейного позиционного нистагма (32 человека, 44%). У больных 2 группы вертеброгенное влияние на нистагменные центры было минимально - шейный позиционный нистагм был обнаружен лишь у 1 пациента (4%). Полученные результаты в 3 группе свидетельствуют о выраженном вертеброгенном и мышечно-тоническое влиянии на нистагменные центры у 48% пациентов. В 4 группе выраженное вертеброгенное влияние на нистагменные центры имело место у 90% пациентов. Таким образом, исследование шейного позиционного нистагма для выявления вертеброгенного либо мышечно-тонического влияния на нистагменные центры, не является методом дифференциальной диагностики РС от кохлеовестибулопатии неясного генеза.

Оптомоторные тесты: у 32 больных РС (44%) была зафиксирована дисметрия саккадических движений глаз по типу «недолет», у 25 пациентов РС (35%) - «зубчатость» медленных плавных движений глаз, у 25 пациентов (35%) - снижение оптокинеза с обеих сторон. У пациентов 2 группы оптомоторные тесты были без патологии. В 3 группе дисметрия по типу «недолет» при выполнении теста саккад была зафиксирована у 6 больных (17%); «зубчатость» медленных плавных горизонтальных движений глаз - у 4 пациентов (11%), снижение или выпадение оптокинеза - у 3 (9%) и у 2 больных (6%), соответственно, в 4 группе дисметрия по типу «недолет» при выполнении теста саккад была зафиксирована у 7 человек (35%), 1 пациент (5%) не смог выполнить тест саккад в связи с выраженным нарушением глазодвигательных функций. «Зубчатость» медленных плавных горизонтальных движений глаз была отмечена у 5 пациентов (25%), снижение или выпадение с одной или обеих сторон оптокинеза имело место у 11 (55%) и у 1 (5%>), соответственно. Таким образом, для пациентов РС была наиболее характерна дисметрия по типу «недолет» в тесте саккад,

«зубчатость» медленных плавных движений глаз, двустороннее снижение оптокинеза. Эти изменения были более выражены у них, чем у больных КВН. Данный тип патологии свидетельствует о возможном наличии мозжечковых, корковых, глазодвигательных расстройств, что характерно для демиелинизирующего процесса ЦНС.

Гравипозициоиный тест: для пациентов РС также было характерно наличие гравипозиционного нистагма (49 больных, 68%).

Надо иметь ввиду, что центральный позиционный нистагм при РС, возникающий при перемене положения головы, может быть горизонтальным, вертикальным и ротаторным. Его длительность составляет обычно более 30 с. Периодический альтернирующий нистагм - спонтанный горизонтальный нистагм, который меняет свое направление через каждые небольшие (несколько секунд) промежутки времени. Этот вариант центрального вестибулярного нистагма обычно возникает при очагах в полушариях мозжечка. В случае с обследованными нами больными РС гравипозицонный нистагм, вероятно, был связан с расстройством кровоснабжения периферического или центрального отделов вестибулярного анализатора вследствие поражения сосудов вертебрально-базилярного бассейна и нарушения их вегетативной иннервации в результате демиелинизирующего процесса. В результате гравипозицонного теста у 3 пациентов 2 группы (13%) было выявлено доброкачественное пароксизмальное головокружение в плоскости заднего полукружного канала с одной стороны. В 3 группе гравипозициоиный нистагм регистрировали у 9 больных (26%), в 4 группе -у 8 человек (40%);

Битермальная калорическая проба: тест битермальной калоризации является диагностически значимым для пациентов с РС, несмотря на то, что на основании анализа полученных нами результатов исследования СМФ калорического нистагма достоверной разницы между обследованными нами группами не получено. Однако дизритмия и среднеразмашистость либо

крупноразмашистость калорического нистагма, а также наибольшее значение СМФ (до 89 град/с) более характерно для пациентов с РС.

Полученные нами результаты совпадают с данными литературы, свидетельствующими о наличии гиперрефлексии калорических реакции у больных РС. Относительная редкая встречаемость гиперрефлексии у пациентов 1 группы связана с ремиссией демиелинизирующего процесса на момент осмотра. Также для больных РС было характерно центральное поражение вестибулярных структур, преимущественно, субтенториальное («заднечерепной тип» протекания калорического теста, диссоциация вестибулярных реакций, дирекционное преобладание вызванных вестибулярных реакций). Для пациентов 2 группы было характерно протекание калорической реакции по периферическому типу. Для больных 3 группы по данным битермальной калорической пробы, было характерно смешанное поражение вестибулярных структур. У больных 4 группы имело место центральное поражение вестибулярных структур, в большинстве случаев субтенториальное.

Стабилометрия; по данным компьютерной стабилометрии наибольшая площадь статокинезиограммы была зарегистрирована у пациентов 1 и 4 групп. Также у больных РС наблюдалось смещение центра давления в сагиттальной плоскости относительно идеального положения, зона колебаний центра давления приближалась к форме более округлого эллипса за счет увеличения колебаний в сагиттальной плоскости. Таким образом, для больных РС были характерны: высокая степень нестабильности баланса в основной стойке в сагиттальной плоскости проприорецептивного генеза с преимущественным увеличением площади статокинезиограммы. Это свидетельствует о поражении центральных вестибулярных структур и выраженном нарушении мышечного тонуса у пациентов с РС. Для больных 2 группы было характерно смещение центра давления, преимущественно, во фронтальной плоскости

относительно идеального положения, нежели в саггитапьной, площадь статокинезиограммы в данной группе больных была наименьшей, однако при поворотах головы в позе Ромберга она увеличивалась, что было связано с поражением лабиринта. В 3 и 4 группах площадь статокинезиограммы увеличивалась и характеризовалась формой ее в виде круга, более выражено в 4 группе (до 717 мм2);

Субъективные аудиологические исследования: полученные нами данные свидетельствуют о преобладании двусторонней высокочастотной нейросенсорной тугоухости в структуре нарушений слуха у пациентов с РС (30 больных, 42%). Следует отметить, что повышение порогов слуха в диапазоне 4000-8000Гц встречается не только при улитковом, но и при корешково-центральном поражении. Шум в ушах у больных РС можно связать с улитковым поражением, учитывая данные КСВП и ЭкоГ. Латерализацию УЗВ мы фиксировали у 23 больных РС (32%). Повышение порогов УЗВ имело место у 28 больных (39%). Ипсилатеральные акустические рефлексы в подавляющем большинстве случаев были в норме с обеих сторон - 62 больных (86%). У 10 больных (14%) ипсилатеральные акустические рефлексы были патологическими: с одной (7 больных, 10%) или с обеих сторон (3 больных, 4%). Во 2 группе преобладала односторонняя нейросенсорная тугоухость различной степени выраженности (61%). Латерализацию УЗВ фиксировали у 20 больных (87%): у 13 больных (57%) - в сторону хужеслышащего уха, у 7 больных (30%) - в сторону лучшеслышащего уха. Пороги УЗВ были в пределах возрастной нормы. Ипсилатеральные акустические рефлексы были в норме с обеих сторон - у 12 больных (52%), патологическими с одной стороны - у 11 больных (48%). В 3 группе мы выявили преимущественно одностороннее нарушение слуха по нейросенсорному типу различной степени выраженности. Латерализацию УЗВ фиксировали у 23 больных (33%): у 4 пациентов (11%) - в хужеслышащее ухо, у 19 больных (54%) - в лучшеслышащее ухо. У

большинства пациентов пороги УЗВ были в пределах возрастной нормы. Ипсилатеральные акустические рефлексы были в норме с обеих сторон у 11 больных (31%), патологическими с одной стороны - у 17 (49%), с обеих сторон - у 7 человек (20%). В 4 группе полученные данные свидетельствовали о наличии выраженной (3-4 степени) нейросенсорной тугоухости в 30% случаев. Латерализацию УЗВ фиксировали у 10 пациентов (50%): в сторону хужеслышащего уха - у 5 больных (25%), в сторону лучшеслышащего - у 5 больных (25%). Пороги УЗВ были повышены у подавляющего большинства больных (17 человек, 85%). Ипсилатеральные акустические рефлексы были в норме с обеих сторон - у 6 больных (30%), патологическими с одной стороны - у 8 больных (40%), с обеих сторон - у 6 человек (30%). Таким образом, для РС характерны минимальные изменения со стороны слуховой функции по данным субъективных аудиологических исследований (42% случаев - двусторонняя симметричная высокочастотная нейросенсорная тугоухость), повышение порогов восприятия УЗВ, в отличие от больных КВН неясного генеза, у которых слуховые нарушения различной степени выраженности (14 степень тугоухости) носили чаще односторонний характер, с патологией акустических рефлексов и нормальными порогами восприятия УЗВ.

Объективные аудиологические исследования: КСВП: наиболее выраженные патологические изменения у пациентов с РС по сравнению с другими группами больных зарегистрированы при регистрации КСВП - нарушение проведения импульса преимущественно от средней части моста до среднего мозга, патологическое проведении импульса от проксимальной части 8-го нерва через мост до среднего мозга, что характерно для РС (СЫарра, 1992). Исследование КСВП при РС используется для выявления субклинического поражения стволовых слуховых путей. Чаще всего патологические изменения КСВП при РС выявляются в тех случаях, когда изменены зрительные вызванные

потенциалы и соматосенсорные вызванные потенциалы. Обычно увеличены межпиковые интервалы У-Ш, 1-У. Чувствительность метода при отсутствии клинических признаков поражения ствола - от 30% до 67% (СЫарра, 1992). При наличии клинических признаков поражения ствола изменения ССВП лучше всего коррелируют с наличием межьядерной офтальмоплегии, хуже с нистагмом, диплопией. У пациентов 1 группы имело место расширение 1-Ш межпикового интервала у 22 больных (31%), а межпиковых интервалов 1-У, Ш-У - у 45 человек (75%), в то время как у больных 2 группы межпиковые интервалы были в норме. В 3 группе 1-Ш межпиковый интервал был расширен у 5 больных (14%), Ш-У - у 7 больных (20%), 1-У - у 9 больных (26%). В 4 группе 1-Ш межпиковый интервал был увеличен у 6 больных (30%), П1-У - у 10 больных (50%), 1-У - у 11 человек (55%).

Достоверной разницы между отдельными показателями ЭкоГ при обследовании пациентов 1,2, 3, 4 групп не получено. Однако у 74% больных РС регистрировался одно-, двусторонний гидропс лабиринт (32% и 42%, соответственно). Такую частую встречаемость гидропса лабиринта у пациентов РС можно объяснить анатомическими предпосылками. Во внутреннем слуховом проходе перилимфатическое пространство сообщается с периневральным и околососудистым пространством. Через водопровод улитки перилимфатическая цистерна напрямую связана с субарахноидальным пространством головного мозга. Субарахноидальное пространство располагается между паутинной и мягкой оболочками и содержит спинномозговую жидкость. По всей видимости, гидропс лабиринтов у больных РС был обусловлен вторичной заместительной гидроцефалией на фоне основного демиелинизирующего заболевания. Это позволяет считать метод ЭкоГ диагностически значимым при подозрении на РС. По данным ЭкоГ у 13 пациентов 2 группы (57%) были выявлены признаки одностороннего гидропса лабиринта. В 3 группе регистрация одно, двустороннего гидропса лабиринта по данным ЭкоГ имела место примерно

в 30% случаев. У больных 4 группы гидропс лабиринта (по данным ЭкоГ), преимущественно двусторонний, регистрировали в 22% случаев.

Таким образом, наиболее диагностически значимыми методами для выявления PC, помимо МРТ и неврологического осмотра являются:

1. Отоневрологическое исследование;

2. Комплексное вестибулологическое исследование, в особенности регистрация скрытого спонтанного нистагма, оптомоторные тесты, шейный позиционный и гравипозиционный тесты, битермальная калорическая проба; остальные вестибулологические тесты рекомендовано проводить для уточнения топики и характера поражения вестибулярного анализатора;

3. Электрофизиологические исследования - регистрация КСВП и ЭкоГ;

4. Тональная пороговая аудиометрия и исследование порогов восприятия УЗВ.

На основании полученных нами результатов, мы пришли к выводу, что выявление при отоневрологнческом исследовании симптоматики поражения стволовых ядер V, VII, IX и XII пар черепных нервов; при комплексном вестнбулологическом исследовании скрытого спонтанного нистагма дизритмичного, тоничного, множественнонаправленного; выраженного мышечно-тонического влияния на нистагменные центры; дисметрии по типу «недолет» в тесте саккад, двустороннего снижения оптокинеза по результатам оптомоторных тестов; гравипозиционного нистагма; вестибулярной диссоциации, «заднечерепного типа» протекания вызванных вестибулярных реакций, а также дирекционного преобладания вызванных нистагменных реакций; высокой степени нестабильности баланса при проведении компьютерной стабилометрии в основной стойке в сагиттальной плоскости в сочетании с шаткостью проприоцептивного генеза с преимущественным увеличением площади статокинезиограммы; а по

данным комплексного аудиологического исследования: двусторонней высокочастотной нейросенсорной тугоухости с повышением порогов восприятия ультразвука; увеличения межпиковых интервалов КСВП III-V, IV; гидропса лабиринта (по данным ЭкоГ), достоверно коррелирует с диагнозом PC.

Однако абсолютным показанием для проведения МРТ головного мозга является наличие признаков поражения ствола мозга по данным комплексного аудиологического и вестибулологического исследований, и эти признаки являются основными. К таким признакам относится:

- выявление скрытого спонтанного множественного тоничного дизритмичного нистагма

- выявление стволового поражения V, VII, IX и XII пар черепных нервов

- увеличение межпиковых интервалов коротколатентных слуховых вызванных потенциалов III-V, I-V.

Прочие признаки из вышеприведенного списка являются дополнительными, но при наличии 3 и более признаков поражения слухового и\или вестибулярного анализатора, характерных для PC в сочетании с молодым возрастом, необходима консультация невролога и проведение МРТ головного мозга.

Выводы.

1. По нашим данным рассеянный склероз является причиной кохлеовестибулярных нарушений неясного генеза в 13% случаев, чаще при смешанном типе поражения слухового и вестибулярного анализаторов, с преобладанием центрального компонента.

2. Хотя у большинства больных рассеянным склерозом жалобы, характерные для демиелинизирующего заболевания, предшествуют

постановке диагноза рассеянный склероз (73%) и являются дебютом заболевания (43%), однако в 30% случаев слуховые, в 33% -вестибулярные жалобы и в 37% - шаткость походки предшествуют постановке диагноза рассеянный склероз, а в 2%, 13% и 33% случаев, соответственно - являются дебютом заболевания.

3. Для пациентов с кохлеовестибулопатией на фоне рассеянного склероза характерны жалобы на шаткость походки (76%), реже на приступообразное головокружение (66%), как правило, несистемного характера, которое не сопровождается вегетативными реакциями и не провоцируется различными факторами, и двусторонний субъективный ушной шум (63%).

4. Для поражения вестибулярного анализатора при рассеянном склерозе характерны основные прнзнакн: а) скрытый спонтанный нистагм дизритмичный, тоничный, множественнонаправленный (центральный); б) наличие симптоматики поражения V, VII, IX и XII черепных нервов на стволовом уровне и дополнительные признаки, характерные для данного заболевания: в) выраженное мышечно-тоническое влияние на нистагменные центры; г) дисметрия по типу «недолет» и двусторонне снижение оптокинеза; д) гравипозицонный нистагм; е) наличие вестибулярной диссоциации, «заднечерепной тип» протекания вызванных вестибулярных реакций, дирекционное преобладание вызванных нистагменных реакций; ж) высокая степень нестабильности баланса при проведении компьютерной стабилометрии в основной стойке в саггитальной плоскости в сочетании с шаткостью проприоцептивного генеза с преимущественным увеличением площади статокинезиограммы.

5. Со стороны поражения слухового анализатора для рассеянного склероза характерны основные признаки: нарушение проведения импульса от средней части моста до среднего мозга и от проксимальной части VIII нерва через мост до среднего мозга

27

(увеличение межпиковых интервалов коротколатентных слуховых вызванных потенциалов III-V, I-V) и дополнительные признаки: двусторонняя высокочастотная нейросенсорная тугоухость с повышением порогов восприятия ультразвука; наличие двустороннего гидропса лабиринта.

Практические рекомендации.

1. При выявлении у больных молодого возраста жалоб на шаткость походки, приступообразное головокружение несистемного характера, которое не сопровождается вегетативными реакциями, субъективный ушной шум с двух сторон рекомендуется проведение тональной пороговой аудиометрии, определение слуховой чувствительности к ультразвуку, отоневрологическое исследование, комплексное вестибулологическое исследование с регистрацией скрытого спонтанного нистагма, проведением оптомоторных тестов, шейных позиционных и гравипозиционных тестов, битермальной калорической пробы, регистрацией коротколатентных слуховых вызванных потенциалов и экстратимпанальной электрокохлеографии.

2. В случае выявления у больных кохлеовестибулопатией неясного генеза симптоматики поражения V, VII, IX и XII черепных нервов на стволовом уровне, скрытого спонтанного нистагма дизритмичного, тоничного, множественнонаправленного (центрального), увеличения межпиковых интервалов III-V, I-V при регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов показано проведение МРТ головного мозга.

3. При регистрации у больных кохлеовестибулопатией неясного генеза молодого возраста не менее 3 симптомов из ниже перечисленных, показана консультация невролога с возможным дальнейшим направлением больного на МРТ головного мозга.

а) двусторонняя высокочастотная нейросенсорная тугоухость;

б) повышение порогов восприятия ультразвука;

в) наличие двустороннего гидропса лабиринта;

г) выраженное вертеброгенное/мышечно-тоническое влияние на нистагменные центры;

д) дисметрия по типу «недолет» в тесте саккад;

е) двустороннее снижение оптокинеза по результатам оптомоторных тестов;

ж) гравипозиционный нистагм;

з) наличие вестибулярной диссоциации;

и) «заднечерепной тип» протекания вызванных вестибулярных реакций; к) дирекционное преобладание вызванных нистагменных реакций;

л) высокая степень нестабильности баланса при проведении компьютерной стабилометрии в основной стойке в саггитальной плоскости в сочетании с шаткостью проприоцептивного генеза с преимущественным увеличением площади статокинезиограммы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кохлеовестибулярные нарушения при рассеянном склерозе / Кунельская H.JL, Бойко А.Н., Чугунова М.А. // Лечебное дело - 2011. -№ 2 С. 94-98.

2. Кавинтон в лечении кохлеовестибулярных нарушений сосудистого генеза / Кунельская Н.Л, Гулиева А.Э., Янюшкина Е.С., Чугунова М.А. // Вестн. оторинолар. - 2009. - № 5. Приложение. Материалы YII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» Москва, 2009. - С. 152-154.

3. Бетагистин в коррекции вестибулярных и координаторных нарушний при рассеянном склерозе / Кунельская Н.Л., Бойко А.Н., Попова Н.Ф., Чугунова М.А. II «ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ»; 2; 2011; Вып. 2; стр. 77-81.

4. Кунельская Н.Л., Чугунова М.А. Вестибулярные нарушения у пациентов с рассеянным склерозом//УШ научно-практическая

29

конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. - М., 2010. - С. 47-48.

5. Кунельская Н.Л., Бойко А.Н., Чугунова М.А. Терапия кохлеовестибулярных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом //Вестн. оторинолар. - 2010. - № 5. Приложение. Материалы IX Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» Москва, 2010. - С. 96-97.

Выводы.

1. По нашим данным рассеянный склероз является причиной кохлеовестибулярных нарушений неясного генеза в 13% случаев, чаще при смешанном типе поражения слухового и вестибулярного анализаторов, с преобладанием центрального компонента.

2. Хотя у большинства больных рассеянным склерозом жалобы, характерные для демиелинизирующего заболевания, предшествуют постановке диагноза рассеянный склероз (73%) и являются дебютом заболевания (43%), однако в 30% случаев слуховые, в 33% случаев вестибулярные жалобы и в 37% шаткость походки предшествуют постановке диагноза рассеянный склероз, а в 2%, 13% и 33% случаев, соответственно - являются дебютом заболевания.

3. Для пациентов с кохлеовестибулопатией на фоне рассеянного склероза характерны жалобы на шаткость походки (76%), реже на приступообразное головокружение (66%), как правило, несистемного характера, которое не сопровождается вегетативными реакциями и не провоцируется различными факторами, и двусторонний субъективный ушной шум (63%).

4. Для поражения вестибулярного анализатора при рассеянном склерозе характерны основные признаки: а) скрытый спонтанный нистагм дизритмичный, тоничный, множественнонаправленный (центральный); б) наличие симптоматики поражения V, VII, IX и XII черепных нервов на стволовом уровне и дополнительные признаки, характерные для данного заболевания: в) выраженное мышечно-тоническое влияние на нистагменные центры; г) дисметрия по типу «недолет» и двусторонне снижение оптокинеза; д) гравипозицонный нистагм; е) наличие вестибулярной диссоциации, «заднечерепной тип» протекания вызванных вестибулярных реакций, дирекционное преобладание вызванных нистагменных реакций; ж) высокая степень нестабильности баланса при проведении компьютерной стабилометрии в основной стойке в саггитальной плоскости в сочетании с шаткостью проприоцептивного генеза с преимущественным увеличением площади статокинезиограммы. 5. Со стороны поражения слухового анализатора для рассеянного склероза характерны основные признаки: нарушение проведения импульса от средней части моста до среднего мозга и от проксимальной части VIII нерва через мост до среднего мозга (увеличение межпиковых интервалов коротколатентных слуховых вызванных потенциалов III-V, I-V) и дополнительные признаки: двусторонняя высокочастотная нейросенсорная тугоухость с повышением порогов восприятия ультразвука; наличие двустороннего гидропса лабиринта.

Практические рекомендации.

1. При выявлении у больных молодого возраста жалоб на шаткость походки, приступообразное головокружение несистемного характера, которое не сопровождается вегетативными реакциями, субъективный ушной шум с двух сторон рекомендуется проведение тональной пороговой аудиометрии, определение слуховой чувствительности к ультразвуку, отоневрологическое исследование, комплексное вестибулологическое исследование с регистрацией скрытого спонтанного нистагма, проведением оптомоторных тестов, шейных позиционных и гравипозиционных тестов, битермальной калорической пробы, регистрацией коротколатентных слуховых вызванных потенциалов и экстратимпанальной электрокохлеографии.

2. В случае выявления у больных кохлеовестибулопатией неясного генеза при отоневрологическом исследовании симптоматики поражения V, VII, IX и XIII черепных нервов на стволовом уровне, при комплексном вестибулологическом исследовании скрытого спонтанного нистагма дизритмичного, тоничного, множественнонаправленного (центрального), а по данным комплексного аудиологического исследования увеличения межпиковых интервалов III-V, I-V при регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов показано проведение МРТ головного мозга.

3. При регистрации у больных кохлеовестибулопатией неясного генеза молодого возраста не менее 3 симптомов из ниже перечисленных, показана консультация невролога с возможным дальнейшим направлением больного на МРТ головного мозга. По данным аудиологического исследования: а) двусторонняя высокочастотная нейросенсорная тугоухость; б) повышение порогов восприятия ультразвука; в) наличие двустороннего гидропса лабиринта (по данным экстратимпанальной электрокохлеографии); а по данным комплексного вестибулологического исследования: а) выраженное вертеброгенное/мышечно-тоническое влияние на нистагменные центры; б) дисметрия по типу «недолет» в тесте саккад; в) двустороннее снижение оптокинеза по результатам оптомоторных тестов; г) гравипозиционный нистагм; д) наличие вестибулярной диссоциации; е) «заднечерепной тип» протекания вызванных вестибулярных реакций; ж) дирекционное преобладание вызванных нистагменных реакций; з) высокая степень нестабильности баланса при проведении компьютерной стабилометрии в основной стойке в саггитальной плоскости в сочетании с шаткостью проприоцептивного генеза с преимущественным увеличением площади статокинезиограммы.