Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Полипы желудка у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ К?

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ' 1 ; МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК: 616.34: 616.329—002-053.3

БОРАЕВА Татьяна Темирболатовна

ПОЛИПЫ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

--•"О,

/—"•"У г- ^ ч *

Москва 1993 год

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней Российского Государственного Медицинского Университета (зав. кафедрой профессор В. Л. Филин)

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор В. А. Филин

Научный консультант

Член-корр. АМН РФ, доктор медицинских паук, профессор А. В. Мазурин

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, лрофес сор — Е, В. Климанская Доктор медицинских наук, профессор — К. И. Григорьев

Г.едущее учреждение — Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ

Защита диссертации состоится « » 1993 г.

в час. па заседании специализированного Ученого Совета (шифр— К. 084. 14. 03) по присуждению ученой степени кандидата наук при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: ¡17437, Москва, ул. Островитянова, д. ].

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ. Автореферат разослан « _»_______1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Л. В, Сапелкина.

Актуальность проблемы. Полипы желудка привлекают внимание исследователей более 100 лет. В литературе широко обсуждается тактика веления этих больных, гак как у взрослых возможна их малигнизация (А. К. Лукиных, 1974; 10. Е. Березов, 1976; В. И. Юхпш, 1978; Р. Т. Та-

жимурадов, 1985; К-З/п/уэ Т. и др., 198!; 1-ЗХеП F. Н-982; 1лхеп Е. 1984; Qhaíí A eí^í,, 1984; Uzfiori Т, ,1985; СУ&ЬО/П. 1987;

ecSSecteH , 1988; (-tifc'fe'f S.e1¿t,, 1991). Кириллова Р. Al. (1974),

fTloniell-Sl Q, с соавт. (1975) в связи с этим предлагали резекцию желудка при обнаружении полипа, другие же (Васильев 10. В., 1980; Г у ляев В. В., 1980) считали, что достаточно динамического наблюдения за такими больными.

В последние годы, благодаря широкому внедрению эндоскопических методов исследования верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), повысилась частота обнаружения полипов желудка. Однако у детей имеются лишь немногочисленные сообщения по этой проблеме (Гершман

г в., 1981; Josspye f,(О (3lfis f. P., 1981; Sandler Rsjipppr 1981-, 16Ш m.í.ekherSM.ms- Le Lyer B et al., ms-, СкИтйП S.ef ^<•,1986; Schroeder Sí.ef Ы., io87; tnSMshr WM, еЫ ; Un из пй H. ei -a(., 1989; Sl//7/?r3 Cfn.Waí,199l).

До настоящего времени недостаточно изучена клиническая картина у детей с полипами , MéiSГП.Е. р/ ,3 /

(1985), Sun/73 С/7?, ef(1991) описали при полипах желудка у детей неукротимую рвоту, обусловленную обструкцией ннлорического отдела желудка. Кроме того, имеются сообщения об анемии вследствие желудочного кровотечения при эрозии поверхности полипа.

К сожалению, в доступной нам литературе не описала морфологическая .характеристика полипов желудка у детей, а также изменения СОЖ вокруг полипа. Мы не нашли сообщений о структурных изменениях слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта (СО ВОПТ) у детей с полипами желудка в зависимости от длительности заболсва-

ния. Не определена пролнферативная активность эпителия ткани полипа, чт; :ло;:ет определять возможность их роста и малигнизацин.

Поскольку при полипах желудка обнаруживают изменения СО ВОПТ (эзофагиты, гастриты, дуодениты, гастродуодениты), определенный интерес представляет значение Ле/iCöbiCter pylon D их возникновении (Григорьев П. Я. с соавт., 1988; Мазурин Л. В. с соавт., 1989; Аруин Л. И., 19'.j0; Логинов А. С., 1993;/77огд31Л J). 1988; Ca Vf Т.

«4 <Э/. , 1990; k^awÜnO S\€"t (., 1991 и др.). Нет данных и о возможной роли MefiCofedC-fer pylori как воспалительного агента в ге-незе полипов желудка.

Цель исследования. Совершенствование раннем диагностики полипов желудка и разработка рациональных методов их лечения, сроков диспансерного наблюдения детей с полипами желудка.

Для решения дели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить частоту полипов желудка у детей по данным эндоскопического исследования.

2. Изучить особенности клинических проявлений п течения полипов желудка у детей.

3. Определить эффективность гастроскопии для ранней диагностики полипов желудка у детей.

4. Оценить результаты гистологического исследования бноптатов, взятых при гастроскопии, как непосредственно полипа, так и окружаю щей СОЖ н—кч-щкн при оптической и электронной микроскопии

5. Сопоставить клинические проявления при полипах желудка как с характером эндоскопических и гистологических исследований слизистой оболочки желудка, так и структурой ткани полипа и окружающей ели .чистой

6. Разработать принципы наблюдения и лечения различных форм по .чипов желудка у детей.

Научная новизна. На основе комплексного клинического, эидоскопнче-

ского, гистологического и функционального обследования 68 детей раз личного возраста впервые определена частота полипов желудка у детей, разработаны критерии их Днамюспгк». В зависимости от эндоскопических а гистологических пзменгний ткани полипа и сопутствующих заболеваний пищеварительного грата определена тактика лечения. Впервые изучены морфологические особенности полипов желудка у детей. Выявлено, что у детей наиболее часто встречаются гиперпластические полипы и редко — аденоматозные. Установлено, что при электрон номикроскоиичееком исследовании изменения, происходящие в гипер-пластпческом полипе, свидетельствуют о длительно текущем (хроническом и субхроннчсском) воспалении, а в тканн аденоматозпого полипа — об остром воспалительном процессе.

При катамнесгическом наблюдении обнаружено увеличение размеров полипа у 17 из 51 (33,3%), а у 15 (29;4%), наоборот, их уменьшение. Увеличение размеров полипа с возрастом наблюдаемых детей диктует необходимость онкологической настороженности, систематической повторной эндоскопии не только в условиях детской клиники, но и последующей диспансеризации таких больных а подростковых кабинетах поликлиник. У детей не отмечено образования новых полипов желудка и их рецидивнрования после полипэчтомип.

Практическая значимость. Комплексные клинические, эндоскопические, гистологические исследования позволяют значительно улучшить раннюю диагностику как изолированного полипа, так и в сочетании с поражениями шпцеварптелыюго тракта у детей, оцепить не только мор-фофункциопальное состояние пораженных отделов пищеварительного тракта, но и динамику обнаруженных нарушений, эффективность лечения, проследить за течением и составить прогноз. Определены показания к эндоскопической полнлэктошга у больных с полипами желудка. Дети с полипами желудка, не подлежащими удалению, должны

проходить эндоскопическое исследование с последующим гистологическим исследованием ткани полипа и слизистой вокруг полипа 2 раза в год после обнаружения полипа, а натем 1 раз в год. При передаче больных детей в подростковые кабинеты поликлиник рекомендуется продолжение Диспансерного наблюдения и дальнейшее лечение.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры пропедевтики детских болезнен и детской клинической больницы Ла 3 г. Москвы 30 декабря 1992 года. Материалы диссертации отражены в 2-х опубликованных работах. Результаты работы используются в практике эндоскопического г гастроэнтерологического отделений ДКБ ЛЬ 3 г. Москвы и в учебном процессе при обучении етудептов-субордипаторов, клинических интернов, ординаторов ira кафедре пропедевтики детских болезней РГМУ.

Структура работы. Диссертация изложена па страницах машинописи, включает^рисунков,2«! таблицы. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав результатов собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы.

Библиографический указатель включает/3/ источников отечественной литературы и-ÎOJ- зарубежной.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты собственных наблюдений н методы исследования.

С 1981 но 1992 г. г. под наблюдением в ДКБ Ла 3 г. Москвы, являющейся базой кафеДры пропедевтики детских болезнен РГМУ, иахо-

днлось 68 детей с полипами желудка в возрасте от 2-х мес. до 15 лег (табл. 1).

Таблица 1

Распределение детей с полипами желудка по возрасту и полу.

Возраст детей в годах Всего

До 1г. 1-3 А- —6 7— •11 12- -15

М д м Д М Д М Д М Д

2 — — — 3 — 11 30 8 14 68

Всего: 2 — 3 41 22 68

Среди детей с полипами. желудка преобладали девочки — 44 (61,7%) и реже мальчики--- 24 (35,3%).

Из 68 детей у 41 (Г>0,3%) полип желудка был диагностирован в возрасте 7—11 лет, а у 22 (34,1%) диагноз впервые установлен в возрасте 12—15 лет, реже полипы выявлялись у дошкольников (4,4%) и у грудных детей.

Частота полипов желудка у детей в общей структуре гастроэнтерологических заболеваний по данным экдрскопичеекнх исследований, ВОПТ с 1980 по 1091 г. г. составила0,3% с колебаниями в отдельные годы от 0,2% до 0,6% (рис. 1).

У детей с полипами желудка наряду с тщательным и целенаправленным сбором анамнеза, общеклинпческимн и лабораторными исследованиями проводилось инструментальное (эндоскопическое и ультразвуковое), гистологическое и радио автографическое исследования биоп-татов слизистой оболочки желудка и полипов.

е

%

0,6 0,5 0,4 0,3 ).2 0,1

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991

Рис. 1. Частота полипов желудка по данным эадоскопичеекнх исследовании с 1980 цо 1991 г. г.

Всем детям была выполнена эзофагогастродуодено<:конг.я (ЭГДС). во время которой у 47 больных прицельно взяты бпоятаты ткани полипа н СОЖ и проведено их гистологическое исследование

Парафиновые срезы толщиной 3—5 мк, окрашенные гематоксилином и эозином, подвергались оптической микроскопии при увеличении х! 20 н хЗОО.

Кроме оптической микроскопии ш.ми использовалась электронная микроскопия. Биоптаты ткани полипа и СОЖ вокруг полипа фиксировались в 2,5 % растворе глютарового альдегида на фосфатном буфере и дополнительно фиксировались 1% раствором осмия (по Милонигу). Затем материал обрабатывался и заключался в аралднт общепринятым способом. При электронной микроскопии изучались се'ребристо-се рые пли нежнолимониые срезы. Срезы контрастировали ураиилацстзтом е течение 15 мин. (при 56С) и цитратом свинца по Е.&#пс/с/е ~ —30 мин. при комнатной температуре. Просмотр и фотографирование ультратонких срезов осуществлялись на микроскопе Н.Я. — 9 сМ )

при ускоряющем напряжении 75 кв.

Радноавтографическое определение митотпческой активности в материале бноптлтов полипов желудка проведено у 10 детей. Материал немедленно инкубировался в среде Игла, содержащей 10 мКюри/мл меченого тритием тнмидина в течение одного часа при температуре 37 С. После инкубации препараты фиксировались 4% параформальдс-гндом на фосфатном буфере рН—7,4, отмывались и заключались в парафин. Парафиновые срезы толщиной 10—12 мкм депарафинировались и покрывались в темноте эмульсией М-1. После 3-месячной экспозиции радиоавтографы проявляли и препараты, окрашенные гематоксилином и эозином, заключались в бальзам. Их просматривали в светоопткческои микроскопе при увеличении х400 п хЮОО. В каждом препарате подсчитывали число клеток эпителия, количество меченых клеток и определяли индекс меченых ядер (соотношение меченых и немеченых ядер).

Для выявления Не1['с0к-2с{ег (>у 1сГ1 применяли уреазимй тест по П. Я. Григорьеву, иммунноферментный метод и микробиологическое не следование бпоптатов ткапп полипа и СОЖ.

О кислотообразующей функции желудка судили на основе ннтрагаст-ральной рН-метрин, которую выполняли зондом с расположенными на нем датчиками в кардноэзофагальном переходе, теле и аптральном отделе желудка.

Для уточнения характера поражения органов холедохопанкреатичес-кой зоны проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости н биохимическое исследование кропи. Объем проведен пых исследований представлен в таблице 2.

Таблица 2

Объем проведенных исследований.

Наименование исследования Количество

1. Общин анализ крови 145

2. Биохимическое исследование крови 73

а) общий белок 73

б) белковые фракции 54

в) активность трансаминаз 73

г) щелочной фосфатазы 49

д) холестерина 65

е) липопротепдов 1 73

ж) билирубина , ; 73

з) тимоловой пробы 58 п) калий 67 к) натрий ' 73

3. Интрагастральиая рН-метрия 20

4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 31

5. Эзофагогастродуоденоскопня 315

6. Гистологическое исследование биоптатов и удаленных полипов 47

7. Гистологическое исследование биоптатов СО

а) антралыюго отдела 18

б) тела желудка 12

8 Электршшо.иякроеколическое исследование

биоптатов полипов п СОЖ вокруг полипа 8

9. Радиоавтографическое определение митогическоц активности эпителия ткани полипа 10

10. Уреазнын тест по П. Я. Григорьеву 17

11. Иммункофермеитный анализ (ИФА) 12 -

12. Микробиологическое исследование биоптатов

полипов и СОЖ вокруг полипа на геликобактериоз 10

Всего:

1376

Статистическая обработка результатов исследования проводилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (X ), среднего квадратичного отклонения средней ошибки сред пей величины (5/). Достоверность различий сравниваемых показателей определяли по критерию Стыодента.

Клиническая картина при полипах желудка у детей.

Все больные с полипами желудка, находящиеся под нашим наблюдением, предъявляли жалобы на боли в животе. Интерес предстипляло сравнить частоту и характер болевого синдрома у группы детей, не имевших при эндоскопическом исследовании изменений слизистой оболочки ВОПТ, и у детей, имевших те пли иные изменения этих отделов (табл. 3).

Таблица 3

Особенности болевого синдрома у детей с полппамн желудка в зависимости от состояния СО ВОПТ

Характер болей в животе

I группа детей (полипы желудка на фоне неизмененной СО ВОПТ)

II группа детей (полипы желудка при сочетанной патологии ВОПТ)

Всего

Д. Связь болей с приемом пиши ранние

поздние Не связанные с приемом пищи

Б. Характер болей приступообразные тупые

неопределенные В. Нет болей

7

42

39 18 3

47

13

45 20 3

Всего детей;

60

Как видно из табл. 3, существенной разницы в особенностях болевого синдрома у детей с полипами желудка, не имевших визуальны* изменений СО ВОПТ, и у детей, имеющих признаки воспаления, практически не отмечалось, у детей обеих групп боли чаще были связаны с приемом пищи и, как правило, являлись поздними. По характеру они чаще были приступообразными, что послужило причиной госпитализации 12 детей в стационар с подозрением па острый аппендицит, диагноз которою в процессе наблюдения был снят.

Наибольшая болезненность при пальпации живота определялась под ложечкой (у 32 из 68—47%), несколько реже в пнлородуоденяльпой зоне (у 15 — 22%), редко в правом подреберье (у 6—8,9%) п в области пупка (у 4—5,9%). Однако у нг которых больных имелась сочетап-пая болезненность при пальпации живота (под ложечкой и в правом подреберье у 4 из 68—2,9%).

Учитывая значение НР в генезе гастраДуоденалыюй патологии, мы проанализировали болевой синдром у детей с полипами желудка, у которых был обнаружен НР (у 58%).

При пнфнцированностн геликобактером чаще наблюдались поздние боли приступообразного характера но сравнению с больными, у которых НР не обнаружен. В то же время их практически не отличался в обеих группах.

Диспепсические явления имелись ^ 56 (86,9%) детей с полипами желудка. Тошнота была у 55 (80,9%). отрыжка у 47 (69.1%), изжога у 19 (27,9%) и рвота у 12 (17,6%). Зависимости характера днспепсичес ких симптомов от состояния СО ВОПТ и степени обсемепенпости НР не было.

Болевой синдром у детей с пол1 памп желудка с визуально неизмененной СО ВОПТ был на фоне гппомоторной дискинезип желчевыводя-щнх путей у 2-х детей, на фоне повышенного кнелогообразования — У 3-х, а у 3-х детей этой группы боли в животе были связаны с патологией почек (пиелонефрит).

Результаты инструментальных и лабораторных исследований.

Полип, полипоз (греч. —много, — нога) — собира-

тельный термин, используемый для обозначения различных по пролсхож дению патологических образований, возвышающихся над позерхиостыо слизистых оболочек.

При эндоскопическом исследовании наиболее часго полипы локализуют ся в антральном отделе желудка, несколько реже — в карднн и только у I больного — в теле, а у 2—в теле и аигруме (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных с полипами желудка в зависимости от локализации и размеров полипов.

Локализация

Кардня Тело

Л'нтральиын отдел

Тело+митральный отдел

Размеры полипов (см)

До 0,5 0,6—1,0 1,!—2,0 2,1—3,0

14

15 28

со

19 1

46

Всего

29

33

68

2

Как видно из табл. 4, размеры полипа чаше не превышали 1 см в диаметре и относительно редко наблюдались крупные полипы. Особенно крупными были полипы при синдроме Пеитца-Егерса (2 см и более), которые локализовались в теле и антральном отделе желудка.

У 66 из 68 (97%) детей полипы были единичными н лишь у 2-х с синдромом Пейтца-Егерса — множественными.

Форма полипов была самая разнообразная. У 42 (61,8%) детей полипы имели шаровидную форму, у 6 (6,8%) — конусовидную, у 4 (5,9%)

они были плоскими, у 2 .(2,9%) —гроздьевндными, у 1 — цплиндри-ЧИСКНА1 II у 2 — бобовидным и двугорбым.

Консистенция полипов была преимущественно мягкой, реже плотно-ьластической и плотной. Поверхность полипов была гладкой у 04 (94,1%) детей и лишь у 4 (5,9%)—дольчатой. Преимущественно поли пы (единичные и множественные) находились на широком основании ч только у 1 ребенка на тонкой узкой ножке.

Окраска полипов варьировала от бледной до ярко-красной. у 40 (58,8%) из 68 больных верхушка полипа была неизмененной, а у 19 (27,9%) гиперемированной, причем у 5 (7,4%) детей отмечались изъязвления верхушки полипа. У 4 (5,9%) Детей слизистая пол/та была рых л ой, легко кровоточила.

Полипы в ьнде опухолевидных образований с пупковидным втяжени-ем на верхушке были обнаружены у 10 (14,7%) из 68 наблюдавшихся нами детей. Размеры этих образований колебались от 0,5 до 1,2 см в диаметре. Они располагались в аигральном отделе желудка, были округлой формы п мягкой консистенции, с гладкой поверхностью. Окраска их варьировала от бледной.до ярко-красной. Эта форма полипа представляла интерес в плане дифференциальной диагностики с полн-позной формой гетеротоннп ткани поджелудочной железы (хористомой, аббераптной поджелудочной железой). При гистологическом исследовании эти гголпиы были представлены гиперпластическнми.

Мы проанализировали распространенность изменений слизистой обо. лочкп ВОПТ у детей, у которых прп эндоскопии были обнаружены полипы желудка. Наиболее часто полни желудка диагностировался у больных, страдающих гастродусдспгтом (у 30), гастритом (у 16), дуоденитом (у 5), эзофагитом (у 5). несколько реже у детей с эзофаги-том и дуоденитом (у 2). При тотальном поражении ВОПТ (эзофагит-!-гастродуоденит) полип желудка обнаружен у 2-х- больных, а у 8 из-

меисния слизистой оболочки зт.чх отделов эндоскопически не установлены.

При эндоскопии полипы желудка чаще обнаруживались па фоне ант-ралыюго гастрита вне зависимости от локализации полипов. Полипы на фоне визуально неизмененной слизистой оболочки желудка диагностированы у 19 (27,9%) из 68 детей.

Полипы на фоне воспалительного процесса в СО двенадцатиперстной кшнки обнаружены у 39 (57,4%) из 68, а на фоне неизмененной слизне той оболочки двенадцатиперстной кишки у 29 (42,6%) детей.

Визуально состояние СО желудка и двенадцатиперстной кишки при гастроскопии были разнообразными. Наиболее часто встречались поверх костные изменения СОЖ — у 25 (36,8%) из 68, несколько реже — ¿гипертрофические* — у 20 (29,4%). редко — эрозивные — у 2 (2,9%). Геморрагический п субатрофнческий гастрит обнаружен у 2-х больных Неизмененная СОЖ отмечена у 19 (27,9%) Детей

Преобладающей формой поражения СО двенадцатиперстной кишки также были поверхностные н «гипертрофические» изменения и редко — эрозивные (у 1 больного). Полипы на фоне неизмененной СО двенадцатиперстной кишки обнаружены у 29 (42,6%) детей.

Одновременно с признаками воспаления у 17,4% Детей выявлены различные нарушения сфниктериого аппарата ВОПТ. Наиболее часто диагностировался дуоденогастралыши рефлюкс (ДГР) — у 8,8%, реже — недостаточность кардии — у 5,8%. и только у 2,9% — гастроэчофа-гальнын пролапс.

Интерес представляло проанализировать кислотообразующую и нейтрализующую функцию желудка в зависимости от величины, морфологи ческого строения лолгптов и наличия поражения ВОПТ. По результатам

интрагастралыюй рН-ыетрни кнслотообразованпе средней интенсивное, ти наблюдалась у 66,7%, повышенной—у 20% и пониженной — у 13,3%, причем не было зависимости его уровня как от величины, так и от морфологического строения полипов (Р>0,05).

Однако у детей с гастродуодепальной патологией рН фуидального отдела желудка был ниже, чем у детей с неизмененной слизистой. Парадоксальным оказалось, что ощелачивающая функция антрального отдела у детей с сопутствующей гастродуодепальной паталогиеп страдала меньше, чем на фоне неизмененной СО. Наиболее низкий рН в фун-далыюм, теле и антральиом отделах желудка отмечался при антраль-ном гастрите и менее при пангастргте. Что касается 1штрагастралыюго рН в зависимости от формы визуального изменения СОЖ, то сушест венных различий не обнаружено.

С целью верификации диагноза было проведено гистологическое изучение биоптатов полипов и СОЖ, взятых во время эндоскопии у 47 больных. При сопоставлении данных, полученных при эндоскопическом и гистологическом исследовании биоптатов полипов, совпадение диагноза было у 62,6% детей, причем при исследовании полипов антрального и фундального отделов желудка, результаты совпадений повышались до 72,3%, Расхождение заключалось в том, что при эндоскопии очаговую гиперплазию СОЖ принимали за полип, хотя гистологически при исследовании имелись только признаки очаговой гиперплазии эпителия при хроническом поверхностном гастрите (у 3 нз 47) обследованных детей).

В соответствии с классификацией ВОЗ (1982), гистологически обнаруженные полипы желудка у детей были подразделены на гиперпластические и аденоматозные (табл. 5).

Таблица 5

Л\орфологическое строение полипов желудка у детей.

Типы полипов

Количество больных

Гиперпластический Адепоматозный Очаговая гиперплазия Гамартомы: швенильиый полип синдром Псчпца-Пгерса Фиброзный полип

27 7 5

2 2 1

Всего:

44

Преимущественно у детей гистоморфологнчески определялись гипер пластические полипы, относящиеся к олухолеподобным процессам с неравномерной гиперплазией желез Аденоматозные полипы, относящиеся к истинным опухолям, обнаружены у 7 детей.

Форма гпперплаетнческого полипа, соответствующая его начальной форме, была обнаружена у 5 детей в возрасте от 8 до 15 лет. Размеры полипов варьировали от 0,5 см до 1,4 см в Диаметре.

Сформированные гипериластнческие полипы диагностированы у 22 детей. Очаги неполной кишечной метаплазии были у 7 (25">9%) боль-пых с гпперпластпческими полипами. В особую группу мы выделили гиперпластические полипы у 3 больных, у которых наряду с очагами кишечной метаплазии с однорядной выстилкой и признаками слабой дисплазии, выявлялись участки, где в одном пласте каемчатых клеток появлялись признаки усиленной пролиферации эпителия с формированием ложнемногорядного пласта.

В гпперплазировапном пласте обнаруживались немногочисленные бокаловидные клетки. Такая структура была свойственна неполной кишечной метаплазии с многорядннм расположением клеток.

Более детально структура ткани полипа нами изучена с помощью электронной микроскопии. При гипер пластическом полипе в базальной зоне эпителиального пласта были отмечены расширенные пространства между эпителиоцитамн, в которых хаотично расоплагались истонченные, извитые отростки клеток. В строме полипа и прилежащей слизистой отчетливо выявлялись нарушения мкьроциркуляции в виде складчатости и сокращенносгн эндетелия иикрососудов и резко увеличенных ядерных зон эндотелиоцнтов, что существенно уменьшало кровоток

При электрошюмикроскопическом исследования биоптатов СОЖ, окру жающей полип, отмечался иеболт шой отек в пласте эпителиальных клеток, преимущественно в его базальных отделах — промежутки меж ду соседними эпителиоцитамн были расширены, в них наблюдалась лпм фоплазмоцитарная инфильтрация.

Интерес представляло исследование скорости включения меченного тритием тимндипа в ядра эпителиальных клеток, отражающую проли-феративную потенцию эпителиальных клеток, образующих шперплас-гический полип желудка. В области средних значений индекс мечены:; ядер (соотношение меченых и немеченых ядер) был у 3, а у 5 отмечена повышенная мнтотическая активность эпителия слизистой. Значения индекса меченых ядер эпителия слизистой желудка взрослого человека находятся в диапазоне от 9,3 в области дна до 15,2 в преддверии при-нратника (Тимашкевич Е. Т., 1963). Средний уровень индекса меченых ядер у детей 14,), по нашим данлым, несколько превышав таковой у взрослых, но колебался в тех же пределах, что и у взрослых. Значения индекса меченых ядер в 5 препаратах свидетельствовало о тепдеи и,ии к активации пролифератнвиого процесса в эпителии слизистой оболочки желудка у детей с полипами желудка.

Интерес представляла группа аденоматозпых полипов, считающихся доброкачественным» опухолями. Аденоматозные полипы обнаружены }' 7 детей, которые были расценены как начавшиеся формироваться. Эндоскопически их диаметр варьировал от 0,5 см до 1,2 см. Зон изъязвлений, кпетозных расширений н выраженной энтеролизацни в аденоматозпых полипах при их гистологическом исследовании, в отличие от взрослых, у детей мы не наблюдгли.

При электронномнкроскоплческом исследовании биоптатов аДепоматоз-пого полипа явления, происходящие в ткани полипа, были характерны для острого воспалительного процесса.

Так называемую фовеолярную (очаговую) гиперплазию пли полн-позную фовеолярную гиперплазию покровко-ямочного эпителия мы обнаружили у 5 детей. Имелась прямая связь между возникновением очаговой фовеолярнон гиперплазии и дальнейшим формирование:-! гипер-нластнческого полипа

У 4 детей обнаружены гамартомные образования (у 2 при синдроме Пейтца-Егерса. у 2—говенпльные полипы). При синдроме Пейтца-Егер-сп наблюдались множественные п липы размером до 2,5—3 см. Гистологически на фоне резкой гиперплазии и гипертрофии покровно.ямочио го эпителия обнаруживались мышечные волокна, что свидетельствовало о гамартошюй природе этих разрастаний.

Одиночные ювенильпие полипы были у 2-х больных (у I в области кардпн, а у другого — в аптральпом отделе). Их размер был от 0,8 до 1,2 см в диаметре. Гистоморфологически они были представлены железистыми и кистознымн структурами, выстланными неизмененным гп. пертрофированным собственным слоем слизистой оболочки.

Воспалительный фиброзный полип (грапулематозный полип или «эозн

нофильная гранулема») обнаружен в области кардан у 1-го больного. По морфологической структуре образование состояло из нежноволок-нистой соединительной ткани с сетью аргирофнльных волокон, богатой кровеносными сосудами и эузгнофнлами с примссыо лимфоцитов, плазматических клеток. Узкие веретенообразные клетки вместе с кол-лагеновыми волокнами концентрически окружали кровеносные сосуды, образуя вихревые структуры.

Течение и принципы лечения полглов желудка у .Детей.

Тактика ведения детей с полипами желудка до сих пор естаеи'ч изученной, поэтому нами с этой целью проведено наблюдение за детьми с полипами желудка. Наблюдавшиеся дети были разделены на 2 группы. К 1 группе были отнесены 51 ребенок в возрасте от 6 до 15 лет, которые были взяты на диспансерное наблюдение и лечение. Причем им не выполнялась полипэктемня. Ко II группе были отнесены 17 детей в возрасте от 2 мес. до 15 лет, которым при первичном обнаружении проводилась эндоскопическая полипэктомия.

Результаты диспансерного наблюдения детей I группы

При обнаружении патологии ВОПТ у детей с полипами желудка проводили терепню в соответствии с выявленными изменениями. Рекомендовался частый, регулярный прием пищи. Кулинарная обработка пищи обеспечивала щажение слизистой оболочки желудка и кишечника. Больным назначалась диета Л"в 1, 1а, 16. Антибактериальные препараты назначались с учетом чувствительности к ним геликобактернй Назначались также и аитацпдныс препараты. При нарушении мотор ной функции пищеварительного тракта применялся церукал, который оказывал нормализующее действие па моторику ЖКТ. При эрозивных поражениях СО назначались обволакивающие масла, а также вентер и

трнхопол с учетом его бактерии1 «ого действия на гелнкобактерип.

После выписки из стационара детям с полипами желудка рекомендовали соблюдать диету № 5 в течение года, по показаниям — продолжить прием антацидных и желчегонных препаратов, наблюдение не только гастроэнтеролога, но и онколога по месту жительства, необходимость повторных эндоскопических исследований.

В течение первого года наблюдения, после первично диагностирован пого полипа желудка, эзофагогастродуоденоскопия проводилась каждые 3, С месяцев, а затем 1 раз в год.

С целыо уточнения течения заболевания у наблюдавшихся детей анализ результатов диспансерного наблюдения проводился с 1981 по 1992 г. г. Такое длительное катамнестнческое наблюдение за детьми с полипами желудка позволило сделать вывод, что полипы желудка у детей имеют тенденцию к росту Увеличение размеров полипа обнаружено у 17 (33,3%) из 51 ребенка. При анализе динамики эндоскопических изменений СОЖ п двенадцатиперстной кишки в зависимости от локализации воспалительного процесса в желудке наблюдалось ограничение поспалителнюго процесса. Такая же тенденция сохранялась и в . двенадцатиперстной кишке (изменения преимущественно локализовались в луковице).

В процессе длительного диспансерного наблюдения и лечения отмечено превращение более тяжелых форм поражения СОЖ в поверхностные ¡1 «гипертрофические». Почти аналогичная картина была отмечена и. в динамит» поражения СО двенадцатиперстной кишки.

Результаты диспансерного наблюдения детей 11 группы.

Радикальное удаление полипов желудка у детей проведено 17 боль

ным в возрасте от 2 мес. до 15 лет.Показаниями к эндоскопической ио-липэктомин считались лолипы, локализующиеся в субкардии и кардии, пролабирующие в пищевод и двенадцатиперстную кишку, кровоточащие, изъязвленные н множественные полипы. Полипэктомия проводилась под наркозом, натощак. Удаление полипа проведилась специальной петлей, которую накладывали на полип, с последующей электрокоагуляцией его основания.

Одиночные полипы были удалены у 15 детей, а у 2-х (при синдроме Пейтца-Егерса) множественные.

Элсктрохпрургпческая эксцпзия полипа через фиброгастроскоп выполнена пр« локализации его в кардии у 9, в аптральиом отделе — у 5 и у 1—в теле желудка. Множественные полипы, локализующиеся в теле и антральном отделе желудка, были удалены у 2-х детей с синдромом Пейтца - Егерса. Размеры удаленных полипов были менее 1 см в диаметре (у 75%) и реже у большей величины (у 25%). Полины, локализующиеся в субкардии, были полусферической формы у 8 больных, у 1 — бобовидный, с дольчатой поверхностью. У одного ребен ка полип субкардии пролабнровал в пищевод. Полипы антралыюго от дела желудка были одиночными, причем у 4-х на широком основании, а у 1 — па тонкой узкой ножке, с резко гиперемированнон верхушкой и наложением фибрина. Полипы антрального отдела желудка, частично перекрывающие вход в привратник с гиперплазией СО выходного отде. ла желудка, удалены у 2-х больных.

Из 17 детей, которым произведена эндоскопическая полипэктомия, у { наблюдались ранние кровотечения, причем у 2-х оно останавливало« самопроизвольно, а 3-м потребовалось промывание желудка ледяно! водой, гемотраисфузии, дпатермокоа гуляция и нанесение медишшскоп

клея. Так же как и больные, которым полипы не удалялись, дети, перенесшие эндоскопическую полипэктомшо, находились под наблюдением от 6 мес. до ¡0 лет. Длительное катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими эндоскопическую полинэктомшо, позволило сделать вывод, что электрохирургическая полнпэлектроэксцизня является радикальным способом лечения полипов желудка у детей. Ни у одного из наблюдаемых памп детей рецидива полипа не отмечалось. В процессе .".лителыюго диспансерного наблюдения нарастало число «гипертрофических» форм гастритов и Дуоденитов у детей, перенесших эндоскопическую полипэктомшо

ВЫВОДЫ

1. Полипы желудка у детей при эзофагегастрод\оденоскоппп обнаруживают в среднем у 0,3% подвергшихся эндоскопическому исследованию (с колебаниями в отдельные годы от 0,2% до 0,6%) при подозрении па заболевания пищеварительное тракта с наибольшей частотой в прс-и пубертатном периоде.

2. Полипы желудка у детей являются эндоскопической находкой. Они локализуются преимущественно в антральном отделе желудка — у 70,6% и в кардни — 25 %. Размеры полипов желудка у детей чаще не превышают 1 см в диаметре, н относительно редко наблюдаются крупные полипы. У большинства детей полипы одиночные (у?7 >%)■

3. При гистологическом исследовании у детей чаше встречаются пшер пластические полипы (у 57,4%). При электронно - микроскопическом исследовании в ткани гиперпластического полипа происходят изменения, свидетельствующие о повышенной пролиферативной активности эпи телия н о длительном текущем (хроническом или субхроническом) воспалении, реже встречаются аденоматозные полипы (у 14,9%). При элек

тронномнкроскопическом исследовании в материале аденоматозного полипа были изменения микроциркуляции, характерные для острого воспалительного процесса, а также очаговая гиперплазия (у 10,6%).

4. Длительное динамическое наблюдение за детьми с полипами желудка свидетельствует, что с возрастом увеличиваются размеры полипов желудка у 33,3% детей, что вызывает необходимость онкологической настороженности. Необходима преемственность наблюдения за такими больными л в подростковом отделении взрослой поликлиники.

5. Эндоскопическая полипэктомия—радикальный метод лечения полипов желудка. Рецидивов полнпов после операции не наблюдается.

6. При полипах желудка, как правило, обнаруживается сочетанпан гастродуоденальная патология (чаще гастродуоденит. реже — изолированные формы — гастрит или дуоденит). У некоторых больных при катамнестическом наблюдении развивается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Без изменения СО ВОПТ полппы желудка наблюдаются лишь у 11,8% детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наиболее информативным методом диагностики полипов желудь"! является ¿зофагогастрцдуьденоскопия. Полипы желудка, как правило, диагностируются у детей, стрчдак щих гастролуодснгльной патологией.

2. Эндоскопическая полипэктомия показана при полипах, локализую. шпхея в кярдпп п субкардни, яр лавирующих в пищевод, при поли, пах с тенденцией к росту и с воспаленной слизистой. Полипы антраль. ного отдела желудка, пролабнрукшше в двенадцатиперстную кишку также подлежат удалению.

3. Дети с полипами желудка должны находиться на дпепапсерноь наблюдении и лечении у педиатра гастроэнтеролога. Всем детям с по

липами желудка рекомендуется проводить эндоскопическое исследование с последующим гистологическим исследованием бнолтатов полипов к СО желудка каждые 6 месяцев в течение года после обнаружения полипа желудка, а затем 1 раз в год.

4. Диспансерное наблюдение при полипах желудка Должно проводить ся в течение всего периода детства и продолжаться в подростковых кабинетах взрослых поликлиник, что обуславливается онкологическим рис ком у больных с этой патологией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плоскокле!очные папилломы пищевода у детей. В кн.: Тезисы докладов П-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии у детей» Республиканский сборник научных трудов. Москва, 1992, стр. 102 (соавт. П. Л, Щербаков, М. А. Квирквелия, В. А. Филин и др.).

2. Судьба детей с полипами желудка. В кн.: «Реабилитация детей». Тезисы докладов Пленума Всероссийского научного общества детских врачей. Москва-Петрозаводск, 1992, стр. 138—¡39 (соавт. В. А. Филип и др.).