Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Подготовка зубов и пародонта к применению металлокерамических протезов

;' ; 'Л ■

»• ! л

О (V ЫПч

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "СТОМАТОЛОГИЯ"

На правах рукописи

КНЯЗЕВА Мария Борисовна

ПОДГОТОВКА ЗУБОВ И ПАРОДОНТА К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ

Специальность 14.00.21 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена на Факультете усовершенствования врачей-стоматологов Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор X. А. КАЛАМКАРОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. В. БОЛЬШАКОВ

кандидат медицинских наук Ю. П. ГУСЕВ

Ведущее учреждение — Тверская государственная медицинская академия.

Защита состоится »/& 1997 г. в часов

на заседании Диссертационного Совета Д 169.05.01 Акционерного общества "Стоматология" (119840, ГСП — 3, г. Москва, Г — 21, ул. Тимура Фрунзе, 16, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального Научно-исследовательского института стоматологии МЗРФ.

Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Т. В. КУЛАЖЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В настоящее время а практику ортопедической стоматологии все шире внедрится металлокерамические несъемные протезы, которые в наибольшей степени удэпль*попяют эстетическим и функциональным требованиям, Они лишены недостатков, присущих штампованным конструкциям, облицованным пластмассой.

Исследование многих авторов (X. А. Каламкаров, 1984, 1995, 199в; Г. В. Большаков, 1983; О. Д. Глазов и соавторы, 1984; С, И. Абакаров, 1993; Ш. X. Саакян и соавторы, 1994; P. L, Block, 1987; Е. V. Base et а!!, 1998; С. Sheets et all, 1990; D. Palmer et all, 1991; R. S.Stein, I.A. Hannad, 19Э1; L. Frohster et all, 1992 и др.) внесли большой вклад в разработку клинических аспектов применения этих протезов.

Однако при применении этих протезов возможны осложнения: термический ожог пульпы, травматический пульпит и некроз пульпы, верхушечный периодонтит, обострение пародонтита, функциональная перегрузка пародонта, скол керамической облицовки и другие.

Одной из причин этих осложнений является применение металлокерамиче-ских протезов без полноценной терапевтической, хирургической и ортопедической подготовки зубочелюстной системы.

Различным аспектом этой проблемы посвящены работы многих авторов (В. А. Пономарева, 1978. 1979; Е. И. Гаврилов, 1984; А. С. Щербаков, 1987, 1994; Т. А, Варданян, 19S7; О, Э. Шинберг, 1994; Ф. Ф. Лосев, 1994; С. О. Чикунов, 1995; В. Р Погосов, 1995; X А. Каламкаров, 1995, 1996 и др.).

Однако многие вопросы подготовки зубов и пародонта к применению метал-локерамических протезов остаются недостаточно изученными и дискуссионными.

Нет одного мнения о показаниях и депульпирование зубов, а также методов подготовки зубов с верхушечным периодонтитом перед применением металяоке-рзмичесхих протезов.

Разногласил имеются и в вопросе о показаниях к применению металлокера-мических протезов при пародонте.

Лечение заболевания пародонта проводится комплексно терапевтическими, хирургическими и ортопедическими методами (В. С. Иванов, 1981, 1939, X. А. Ка-ламкаров, 1981, 1995; Е. В. Боровский и соавторы, 1987; А, И. Грудянов, 1992; F Flemming, 1993 и др.).

Однако до сих пор многие вопросы терапевтической и хирургической подготовки пародонта перед применением металлокерамических протезов остаются недостаточно изученными.

В связи с изложенным целью настоящего исследования явилось повышение эффективности применения металлокерамических протезов после терапевтической и хирургической подготовки зубов и пародонта.

Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи;

1. Определить частоту зубоальвеолярного удлинения и наклона зубов,

2. Разработать показание к депульпированию зубов перед применением металлокерамических протезов.

3. Изучить влияние депульпирования зубов на состояние регионарного кровообращения в пародонте.

4. Изучить функцию жевательных мышц после укрепления металлокерамиче-ских протезов на депульпированных зубах.

5. Определить показание и эффективность применения металлокерамических протезов, укрепленных на зубах после резекции верхушки и гемисекции моляров.

6. Разработать рациональные конструкции металлокерамических протезов у пациентов с пародонтитом легкой и средней тяжести.

7. Изучить результаты применения металлокерамических протезов, укрепленных на депульпированных зубах.

8. Изучить результаты комплексного лечения пародонтита с применением металлокерамических протезов и дать рекомендации для практики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые определена частота зубоальвеолярного удлинения и наклоне зубов при частичных дефектах зубных рядов. Впервые изучена функция жевательных мышц при этой патологии. Впервые изучено состояние регионарного кровообращения в пародонте после делульпирования зубов и укрепления на них металлокерамических протезов. Впервые изучена динамика патологического процесса в тканях краевого пародонта после комплексного лечения пародонтита с применением металлокерамических протезов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ состоит в том, что разработана рациональная методика терапевтической подготовки зубов и пародонта перед применением металлокерамических протезов. Определены показания к депульпированию зубов. Разработаны рациональные конструкции металлокерамических протезов, применяемых при комплексном лечении пародонта легкой и средней тяжести. Изучены возможные осложнения и разработаны меры их профилактики.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВНОСИМЫЕ ЗА ЗАЩДУ

1. Показание и методы подготовки зубов и пародонта к применению металлокерамических протезов.

2. Эффективность применения металлокерамических протезов после делульпирования зубов, резекция верхушки корня и гемисекции.

3. Комплексное лечение пародонтита с применением металлокерамических протезов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

. Для решения поставленных задач было проведено: 1) обследовано 540 пациентов в возрасте от 20 до 53 лет с дефектами зубных рядов; 2) принято на ортопедическое лечение 120 пациентов после терапевтической и хирургической подготовки зубов и пародонта. Контрольную группу составили 40 пациентов того же возраста, у которых металлокерамические протезы были укреплены на зубах с живой пульпой и интактным пародонтом.

Нами обследовано 540 пациентов, из них 268 женщин и 272 мужчин. Распределение их по возрасту и полу предоставлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по полу и возрасту

Пол/возраст 20—29 30—39 40—49 50—59 Всего больных

Женщин 28 71 86 83 260

Мужчин 51 64 88 69 272

ВСЕГО: 79 135 174 152 I 540

На ортопедическое лечение принято !20 пациентов 8 возрасте от 20 до 59 лет. Распределение их пс возрасту и полу представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение лечившихся больных по полу и возрасту

Пол/возраст 20—29 30—39 40—49 50-59 Всего больных

Женщин 8 19 16 14 57

Мужчин 7 21 21 14 63

ВСЕГО: 15 40 37 28 120

Из данных, приведенных из таблицы 2 видно, что большинство (77) больных, принятых на лечение, были в возрасте от 30 до 49 лет. У 58 пациентов пародокт быч интакген, а у остальных 62 человек ¿мелись клинические и рентгенологические признаки пзродснтита легкой и средней тяжести

Соотношение зубных рядов, у принятых на лечение больных было различным. Оргегнзтячеокий прикус был у 78 пациентов, прогнатический — у 21, лрогениче-скии — у 6, г лубокий — у 15 пациентов.

У всех пациентов, принятых на лечение были дефекты зубных рядов различной величины.

Для характеристики дефектов зубных рядов мы применили классификацию Кеннеди.

На верхней челюсти дефекты 1 класса имелись у 28 человек, 2 класса — 26, 3 класса — 44 и 4 класса — 22.

На нижней челюсти дефекты 1 класса имелись у 26 человек, 2 класса — 21,3 класса -- 49 и 4 класса — 22.

У 82 пациентов дефекты зубных рядов сопровождались зубоальвеолярным удлинением, выдвижение зубов, лишенных антагонистов, наклоном зубов в какую-либо сторону (дистальную, медиальную) или поворотом по оси.

У 38 пациентов имелись зубы с верхушечным периодонтитом и не полностью запломбированными каналами корней. У 18 пациентов передние зубы были частично разрушены, запломбированы или изменены в цвете. У 7 пациентов некоторые передние зубы почти полностью разрушены,

У 28 пациентов имелась патологическая стираемость твердых тканей зуба. Первая степень стираемое™ была у 12 человек, а вторая у 16 пациентов.

У 58 пациентов ортопедическое лечение проводилось впервые, а у остальных 62 человек такое лечение ранее проводилось в различных стоматологических поликлиниках.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При выполнении диссертационной работы были применены следующие методы исследования: клинический, включающий выяснение жалоб больных, сбор анамнеза, осмотр лица и полости рта. Определение состояния пародонта с применением стандартных показателей, рентгенологический, изучение гипсовых моделей челюстей, электромиография жевательных мышц, респародонтография, функциональные жевательные пробы по И. С. Рубинову.

Для количественной оценки клинических признаков патологии пародонта и последующей динамики патологического процесса у больных после комплексного лечения мы использовали ряд стандартных показателей и клинические индексы: Пародонтальный индекс (pi), костный индекс Fuchs, индекс Рамфорда, индекс обнажения корня Goldberg.

О состоянии гигиены полости рта судили по индексу Pi. Этот индекс является наиболее простым информативным. Он основан на 3-х бальной оценке гигиены полости рта (В. С. Иванов, 1982,1989).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД. Этот метод исследования применялся у всех больных, принятых на лечение. У пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов и пародонтитом производилась рентгенография зубов и челюстей.

При наличии признаков дисфункции височно-нижнечелюстного сустава кроме рентгенографии зубов и челюстей проводилась также томография этого сочленения.

На томограммах височно-нижнечелюстных суставов определялась форма и величина суставной впадины и головки нижней челюсти, а также внутрисуставные взаимоотношения элементов этого сочленения.

Рентгенографические исследования проводились до ортопедического лечения, через 6 и 12 месяцев после укрепления металлокерамических протезов.

Исследование на гипсовых моделях челюстей позволяет уточнить диагноз и помогает определить конструкцию металлокерамического протеза (протезов).

У 120 пациентов мы проводили исследование на гипсовых моделях челюстей до ортопедического лечения и после него. Диагностические гипсовые модели отливали по слепкам, полученным с помощью различных отпускных масс: стомаль-гин, эластин, ксанталгин. Модели отливали из обычного или высокопрочного гипса (супергипс). Мы отдавали предпочтение супергипсу, так как модели из такого гипса не стирались в процессе исследования.

При анализе гипсовых диагностических моделей челюстей определялась форма зубных дуг в переднем и боковых отделах, деформации их в горизонтальной и вертикальной плоскости. Определялось соотношение зубных рядов в передне-заднем, вертикальном и трансвертикальном направлении.

У пациентов с вертикальными деформациями зубных рядов гипсовые модели изучались нами после заливки их в окклюдатор в положении физиологического покоя нижней челюсти. Это позволяло определить величину межскклюзионного пространства в переднем и боковых отделах отдельных зубных рядов, что также учитывалось при конструировании металлокерамических протезов.

При отсутствии зубоальвеолярного удлинения или укорочения, а также снижение высоты прикуса межальвеолярного расстояния) модели в окклюдатор не заливались. Для определения величины изменения межальвеолярного расстояния

в результате ортопедического лечения и восстановления высоты прикуса мы проводили измерения до лечения и после укрепления металлокерамических протезов в области передних и боковых зубов. Измерения проводились,штангенциркулем между точками маркированными посередине шеек верхних и нижних центральных резцов и первых моляров с обоих сторон.

Электромиографический позволяет определить биопотенциалы жевательных мышц при пародонтите, деформациях зубных рядов, укорочения межальвеолярного расстояния, аномалиях прикуса (глубокий прогнатический и др.), патологической стираемости твердых тканей зубов, бруксизме и других парафункциях Жева-

ТелЬПЫХ МЫШЦ.

Поэтому электромиографию жевательных мышц мы проводили до ортопедического лечения поело укрепления моталлокерэмических протезов и через 1 год после завершения комплексного лечения. Эти исследования были проведены у 40 пациентов, принятых на лечение и 20 пациентов контрольной группы.

Исследования проводились нами на электромиографе "Медикор" (Венгрия). Определялись биопотенциалы собственно жевательных и височных мышц.

Регистрировалась суммарная электромиограмма при относительном физиологическом покое и сжатии зубных рядов с правой и левой сторон. При анализе •электромиограмм учитывались амплитудные и временные показатели. Кроме того, проводился анализ электромиограмм по сгибающим прямым.

Реопзродонтография позволяет определить состояние регионарного кровообращения в тканях пародонта цо ортопедического лечения и после него. Депуль-пирование зубов по различным показаниям (зубоальвеолярное удлинение, наклон зубов, аномалия положения, патологическая стираемое«» твердых тканей зубов и др.), а также функциональная перегрузка при деформациях зубных рядов и паро-донгита мог/т влиять на кровообращение в пародонте. Мы применили этот метод, который позволяет объективно судить о функциональном состоянии сосудов пародонта и нарушении регионарного кровообращения з его тканях до комплексного лечения и после него.

У 20 пациентов, у которых были депульппрованы зубы, мы провели реопаро-донтографию до ортопедического лечения псспе укрепления металлокерамических протезов и через 1 год после завершения ортопедического лечения. Аналогичные- исследования и о те же сроки была проведена реопзродонтография у 20 пациемов, у которых проводилось комплексное лечение пародонтита с применением металлокерамических протезов, а также у лиц контрольной группы.

Исследования проводились нами по тетрапопярной методике, которая подробно описана Н. К. Логиновой (1984). Для реопародонтографии использовали реоплеэмограф РПГ-2 с усилителем биопотенциалов УВФ4-03 — 4 электрода, 2 из которых являчэтея таковыми и 2 измерительные (внутренние). Использовали самописец П-338-4П,

Для определения нарушении регионарного кровообращения в пародонте перетруженных зубов при деформациях зубных рядов (зубоальвеолярное удлинение) и пародонтите, а также изменение кровообращения в пародонте после депульпи-рования зубов и комплексного лечения с применением металлокерамических протезов мы проводили расшифровку реограмм и оценку данных реопародонтогра-

фии с помощью индексов: реографического индекса (РИ), показателя тонуса сосудов (ПТС) и индекс эластичности сосудов (ИЭС).

Функциональные жевательные пробы по И. С. Рубиноау позволяют определить как жевательную эффективность, так и время жевания пищевого продукта. При дефектах и деформации зубных рядов, блокировании сагиттальных и транс-версальных движений нижней челюсти, а также при функциональной травматической перегрузке пародонта у пациентов с пародонтитам нарушается функция жевания.

Поэтому для оценки степени функциональных нарушений при этих видах патологии до комплексного лечения и степени восстановления функции жевания после такого лечения мы провели жевательные пробы у 60 пациентов. Исследование проводилось до лечения, через 7, 14, 30 дней и через 1 год после завершения комплексного лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Наши исследования показали, что из 540 пациентов с дефектами зубных рядов у 216 человек (40,3%) наблюдалось зубоальвеолярное удлинение. Степень выраженности вертикальной деформации зубных рядов была различной от 1 до 8 мм. Чаще наблюдалось и более резко, было выражено зубоальвеолярное удлинение на верхней челюсти.

У 180 человек (34,07%) зубоальвеолярное удлинение сопровождалось наклоном зубов в сторону дефекта зубного ряда.

Степень наклона зубов была различной от 6° до 42°.

При зубоальвеолярном удлинении в наклоне зубов наблюдается блокирование движений нижней челюсти и функциональная травматическая перегрузка пародонта.

Мы не рекомендуем депульпировать здоровые зубы перед применением ме-таллокерамических протезов. Сохранение живой пульпы предупреждает развитие патологических процессов в верхушечном периодонте и нарушение эластичности твердых тканей. Зубы с живой пульпой как в механическом, так и биологическом отношении имеют явные преимущества перед депульпированием.

Поэтому мы не можем согласиться с мнением некоторых авторов (£. V. Bass, М. К. Kafalias, 1988), которые считают целесообразным проводить депульпирова-ние зубов перед глубоким препарированием.

Мы считаем, что к депульпированию зубов под металлокерамические коронки и протезы следует прибегать лишь при определенных условиях: резко выраженном зубоальвеолярном удлинение, значительных наклонов зубов в какую-либо сторону (вестибулярную, оральную, медиальную, дистальную) поворотах зубов по оси, аномалиях величины формы и положения передних зубов у взрослых, когда не удается их исправить их ортопедическими методами. Депульпирование зубов показано при патологической стираемости твердых тканей передних зубов 2 и 3 степени для улучшения условий фиксации протезов путем изготовления литых штифтовых вкладок.

Депульпирование зубов производят также в процессе лечения некоторых форм пульпита. При использовании в качестве опор под металлокерамические протезы зубов, леченых по поводу пульпита, необходимо учитывать данные

Т. А Гайдаровой (1992), которая установила, что в 33% случаев хронического воспаления пульпы в периодонге наблюдаются патологические изменения

При решении вопроса о показанииподепульпированию зубов при зубоальве-олярисм удлинении наклона зубов и аномалиях положения передних зубов и" Б С. Клгаееа (1972) о толщине стенок жевательных зубов у взрослых необходимо учитывать донные Н. Г. Аболмасова (1967) о зонах безопасности передних зубов, а также результаты исследований Е. И. Гаврилова (1979) и С. Зельтцер, И. Бондер ! 1971).

Как показали исследования В. И, Гаврилсаа (1979) толщина твердых тканей над пульпой, после препарирования зуба, должна быть не менее 0,6—1,0 мм. Такая толщина обеспечивает достаточную защиту пульпы и необходимую твердость пульпы чуба.

Результаты наших клинических исследований подтвердили правильность точки зрения Е. И. Гаврилова (1979) о допустимой толщине твердых тканей над пульпой после препарирования зуба под металлокерамическую коронку. Она должна быть не менее 0,6—1,0 мм.

Мы не можем согласиться с мнением С. Зельтцер и И. Бендер (1971) о допустимой величине твердых тканей над пульпой после препарирования зуба является 0,3—0,5 мм.

Наши исследования показали, что толщина твердых тканей над пульпой менее 0,6—1,0 мм, возникает травматический пульпит. Подобные осложнения мы наблюдали у 4 пациентов.

Поэтому в дальнейшем мы придерживались тактики сидящего препарирования опорных зубов под металлокерамической коронкой, а при невозможности со-хранйиия допустимой толщины твердых тканей над пульпой поело препарирования зуб он под металлокерамическую коронку такие зубы депульпироволи перед началом ортопедического лечения

На основании результатов клинических исследований, мы определили показания к денуньпированию зубов. К ним относятся'

1. Выраженное зубоальвеолярное удлинение; показанием к депульпированию нередких зубов является их выдвижение на 1 —1,5 мм, а премоляров и моляров — на 1,5—2 мм.

2. Значительный наклон зубов в сторону дефекта зубного ряда.

3. Аномалии формы, величины и положение передних зубов у взрослых, когда

не удается исправить их ортопедическими методами.

4. Лечение некоторых форм пульпита и периодонтита.

5. Патологическая стираемость зубов 2 и 3 степени, когда изготавливаются культовые штифтовые вкладки для улучшения условий фиксации металлокерами-ческих поотезов.

6 Значительное разрушение коронок естественных опорных зубов, когда показано изготовление литых культовых штифтовых вкладок.

Резекция верхушки корня показана у нацистов с хроническим периодонтитом, наличием деструкции в ггериапикальных тканях, искривление верхушки корня и невозможности пломбирования канала корня в этом участке. Значительные трудности нередко возникают при пломбировании щечных корней верхних первых

премоляров и моляров, а также медиальных корней нижних моляров. В подобных случаях показана гемисекция этих зубов.

На делульпироеанных (по различным причинам) 326 зубах были укреплены 138 одиночных металлокерамических коронок и 94 мостовидных протезов (188 коронок и 95 фасеток). Резекция верхушки корня была проведена в области 28 зубов, а гемисекция моляров — в области 14 зубов.

Непосредственные результаты были хорошими у всех 58 человек. Все они были довольны результатами лечения, эстетическими и функциональными качествами протезов, жалоб не предъявляли.

Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 до 4 лет прослежены у 58 пациентов. Из них обратились с жалобами при накусывании — 1, по поводу откола керамики — 2, из-за расцементировки коронок — 1. Остальные пациенты были довольны результатом лечения.

При клиническом и рентгенологическом исследовании установлено, что из 326 металлокерамических коронок (одиночных в мостовидных протезах) в области 308 коронок (94,5%) не выявлено никаких-либо патологических процессов в тканях пародонта. Опорные зубы были устойчивы, слизистая оболочка десны была без патологических изменений.

Лишь в области 18 опорных депульпированных зубов (5,5%) покрытых метал-локерамическими коронками возникли осложнения. Воспалительные изменения десны отмечены в области 9 опорных зубов, откол керамики — в 2 случаях, верхушечный хронический периодонтит — в 2, функциональная травматическая перегрузка пародонта — в 3, расцементировка — в 2.

Результаты наших исследований подтвердили правильность точки зрения X. А. Каламкарова (1984, 1996) и других с тем, что металлокерамические коронки следует доводить до десны. Лишь в исключительных случаях для достижения высокого эстетического эффекта допустимо погружение краев металлокерамических коронок до середины десневой бороздки. Опорные зубы следует препарировать с формированием циркулярного уступа в 135°.

При анализе причин откола керамической облицовки установлено, что у этих двух пациентов были признаки бруксизма. Поэтому мы считаем, что при этом заболевании применение металлокерамических протезов следует ограничить.

Функциональная травматическая перегрузка пародонта была обусловлена моделированием высоких рельефных бугров на коронках и фасетках, а также недостаточно тщательной коррекцией смыкания металлокерамических протезов в центральной, передней, доковых (правой и левой) окклюзиях и в различных фазах артикуляции зубных рядов.

Для профилактики обострения хронического верхушечного периодонтита мы считаем целесообразным применять резекцию верхушки корня и гемисекции моляров при хроническом верхушечном периодонтите, искривления корней и непроходимости каналов. Причиной расцементировки коронок послужила большая конусность опорных зубов (более 8 градусов). Поэтому мы рекомендуем создавать конусность опорных зубов в пределах 5—8°.

Верхушечный хронический периодонтит у 2 пациентов протекал бессимптомно и только при рентгенологическом исследовании, через 2 года после укрепления металлокерамических протезов была выявлена гранулема. Причинами этого ос-

ложнения были неполноценное лечение зерхушечного периодонтита до протезирования и повышенная окклюзионная перегрузка на опорные зубы.

У этих пациентов была проведена резекция верхушек корней без снятия ме-таллокерамичосих протезов.

Для предотвращения атого осложнения мы считаем целесообразным применять резекцию верхушки корня и гемиеекцию моляров при хроническом верхушечном периодонтите, искривлении верхушек корней и непроходимости каналов в этих участках. Такие операции перед применением металлокерамичоских протезов показаны при достаточной длине корня зуба и интактности тканей краевого пародонта. В противном случае эти зубы не смсхут служить достаточно надежной опорой для фиксации металлскерамичесгих протезов.

Из 28 зубов с резекцией верхушки корня и ¡4 моляров с проведенной геми-секцней осложнений не нзблтдяпось ни в одном случае. Опорные зубы после таких операций г, укрепления миталлокерамичрскмх коронок (одиночных) и мосто-видных протезов в течение 3 лет сохранили устойчивость. Ткани пародонта были интактны.

При рентгенологическом исследовании не выявлено процессов резорбции костной ткани и каких-либо других патологических изменений в тканях пародонта.

При изучении функционального состояния сосудов пародонта установлено, что регионарное кровообращение в тканях пародонта после депульпирования зубов существенно не нарушено.

При визуальной оценке реопародонтограмм отклонений от нормы не вы-яплано.

При количественном анализе реографических индексов установлено, что все реографические показатели РИ. ПТС. ИПС ИЭ существенно не отличаются от показателей нормы (таблица 3)

Таблица 3

Реографические показатели (Ш м) до и после укрепления мегтэллокер-шических протезов, укреплйнных на депульпирозанных зубах

Возраст Верхняя челюсть Нижняя челюсть

(лет) РИ ПТС ИПС ИЭ РИ ПТС ИПС ИЭ

До ле- 0,061 14± 80 ± 80 ± 0,05 ± 15 + 80 + 75 +

чения о.осм 0,5 6,5 6,3 0,001 0,5 8,2 5,2

Через 1 год 0,05 + 15± 70 ± 90 ± 0,05 х 14 ± 75 т. 80 г

после 0,001 0,6 6,6 6,7 0,004 0,5 7,2 6,7

лечения

Из данных таблицы 3 видно, что после укрепления металлокерамических протезов на депульпированных зубах регионарное кровообращение в тканях пародонта существенно на изменяется.

При изучении функции собственно жевательной и височной мышц у пациентов этой группы установлено, что она изменяется не значительно (таблица 4).

Таблица 4

Амплитуда электромиограмм в (мхВ) собственно жевательных и височных . мышц до и через год после укрепления металлокерамических протезов на депульлированных зубах.

Возраст (лет) Собственно жеват. Височные

Правая Левая Правая Левая

До 40 лет

До лечения 380 ± 15 360 ±20 370+15 360 ±21

Послелечеия 390 ± 14 370 ±12 380+ 14 370 ± 15

Старше 40 лет

До лечения 350±10 330 ±22 350+ 18 320± 17

После лечеия 360 ±20 340 ±15 360 ±20 330 ± 20

Из данных таблицы видно, что с возрастом амплитуда электромиограмм меняется в сторону уменьшения. Через 1 год после укрепления металлокерамических протезов на депульлированных зубах амплитуда электромиограмм жевательных мышц незначительно изменяется в сторону увеличения.

После укрепления металлокерамических протезов на депульлированных зубах у 57 пациентов отмечено улучшение функции жевания. Об этом свидетельствует как самочувствие больных, так и результаты функциональных жевательных проб по И. С. Рубинову.

Установлено, что до лечения время жевания одного ядра ореха (фундук) составило 45,3 ± 1,4 сек. Жевательная эффективность до ортопедического лечения составила 62,4 + 0,8%.

После завершения ортопедического лечения и укрепления металлокерамических протезов отмечено постоянное закономерное сокращение времени жевания одного ядра ореха (фундук) и повышение функциональной эффективности. По мере адаптации к металлокерамическим протезам, которая наступает значительно быстро (через 3—7 дней) возрастает жевательная эффективность и сокращается время жевания.

Через 30 дней после укрепления металлокерамических протезов время жевания сократилось до 25,3 ± 1,2 сек., а жевательная эффективность повысилась до 83,6 ±2,4%.

Через 1 год после завершения ортопедического лечения и укрепления металлокерамических протезов на депульлированных зубах время жевания одного ядра ореха сократилось до 18,9 ± 1,2 сек. Жевательная эффективность повысилась до 95,4 ±2,2%.

У всех 62 пациентов с пародонтитом была проведена терапевтическая или хирургическая подготовка пародонта (по показанию).

Терапевтическое лечение включало комплекс вмешательств: удаление зубных отложений, полирование всех поверхностей зубов после зубных отложений, кюре-таж с удалением грануляций, противовоспалительное медикаментозное лечение, избирательное пришлифовывание зубов (по показанию) и др.

Хирургические методы включали: гингивоэктомию, гингивопластику, лоскутные операции, реконструктивные вмешательства, резекцию корней, остеопласти-

ку, применение имплантационных материалов (гидроксилапатит с коллагеном и ДР-).

Избирательное пришлифовывание зубов направлено на устранение преждевременных контактов. Последние могут создавать травматогенную ситуацию, когда-----------------

на пародонт данного зуба падает чрезмерная или необычная по направлению акк-л юз ионная нагрузка, которая вызывает нарушение кровообращения (трофику) р.»родонга и патологические изменения з его тканях. Кроме того, преждевременные контакты мо(уг способствовать возникновению парафункций жевательных мышц и Оолевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. При наличии преждевременных контактов часто наблюдается обострение пародонтита. Поэтому избирательное пришлифовывание зубов является важным звеном в патогенетическом лечении пародонтита.

Избирательное пришлифовывание- было проведено у 46 пациентов. Оно проводилось по методике описанной X. А. Каламкаровым и соавторами (1983). У всех этих пациентов избирательнее пришлифовывание зубов проводилось только после устранения острых воспалишльных изменений в тканях пародонта. Такая тактика лечения и последовательность проведения терапевтических мероприятий обусловлена тем, что нередко после воспалительного лечения пародонтита зуба, в большей или меньшей мере, меняют свое положение и, если проводить избирательное пришлифовывание до терапевтического противовоспалительного лечения, то придется повторно вызвать гиперестезию твердых тканей зубов и недовольство пациентов.

Поэтому практически важно определить время избирательного пришлифовы-вания зубов в комплексе лечебных мероприятий при пародонте.

При наличии вторичных деформациях зубных рядов (зубоальвеолярное удлинение, наглой и смещения зубов и др / преготгетв>ющих сагиттальным и трансвер-яэдомым движениям нижней челюсти и мешающей правильной оценке артикуляционных движений нижней челюсти к выявлению супраконтактов избирательному пришлифспыванию зубов должно предшествовать устранение этих деформаций зубных р«доо и создание условий для плавного скольжения нижнего зубного ряда.

Комплексная меюдика пришлифовывания зубов применялась нами с учетом индивидуальных особенностей прикуса и движений нижней челюсти.

Ортопедические вмешательства были направлены на восстановление и нор-млготипо окклюзионной нагрузки на пародонт.

Особые значения при ортопедическом лечении пародонтита мы придавали устранению функциональной травматической перегрузке пародонта.

После комплексного терапевтического и хирургического (по показанию) лечения пародонтита и ортопедической подготовки зубочелюстной системы приступил!) к шинированию и протезированию.

При выборе конструкции шинирующих протезов учитывались величина и топография дефектов зубных рядов, вид прикуса и состояния тканей краевого пародонта. У пациентов с пародонтитом легкой и средней тяжести при наличии небольшие (1—2 зуба! включенных дефектов зубных рядов, применялись металлоке-рамичелие протезы. При наличии обширных (3 и более зубов), включенных или концевых дефектов зубных рядов в области премоляров и моляров применялись шинирующие бюгельные протезы.

У 28 пациентов высокий эстетический и функциональный эффект был достигнут при сочетании металлокерамических протезов в области передних зубов и бюгельных протезов в области моляров и премоляров.

Наши исследования показали, что при пародонтите легкой и средней тяжести металлокерамические протезы можно с успехом применять после комплексного лечения. Тяжелая форма пародонтита является абсолютным противопоказанием к применению таких протезов.

Металлокерамические протезы мы применили у 62 пациентов с пародонтитом на заключительном этапе комплексного лечения этого заболевания.

Изготовление и применение металлокерамических протезов при пародонтите легкой и средней тяжести имеют свои особенности. Препарирование опорных зубов во всех случаях мы проводили с уступом, который располагался на уровне десны. Во всех случаях формировали циркулярный уступ 135 градусов. При таком уступе край метаплокерамической коронки не выходит в окружающие мягкие ткани пародонта и не раздражает их. Наши наблюдения показали, что не следует погружать края металлокерамических коронок под десну. В трех случаях, когда по эстетическим показаниям, края опорных металлокерамических коронок были погружены под десну, мы получили осложнения в виде обострения патологического процесса. В связи с этим в дальнейшем мы полностью отказались от подцесневого расположения краев металлокерамических коронок у пациентов с пародонтитом.

При получении двухслойных оттисков не следует проводить ретракцию десны. У 2 пациентов после ретракции десны мы получили осложнения в виде обострения пародонтита. Поэтому в дальнейшем полностью отказались от этой манипуляции у пациентов с пародонтитом.

На этапе припасовки металлического каркаса необходимо, чтобы между телом протеза и.подлежащей слизистой оболочкой протезного ложа был промежуток (щель) в 1 мм. Для фарфоровой облицовки. Края коронок должны плотно охватывать шейки опорных зубов. Карос металлокерамического протеза должен свободно, без напряжения накладываться на опорные зубы.

При моделировке металлокерамического протеза не следует создавать слишком высоких и рельефных бугров по жевательной поверхности.

На этапе припасовки готового металлокерамического протеза, перед глазурованием, следует с особой тщательностью выверить окклюзию не только в центральной окклюзии, но передней и боковых (правой и левой), чтобы исключить функциональную, травматическую перегрузку пародонта опорных зубов.

В связи с возможностью обострения патологического процесса (пародонтита) целесообразна временная фиксация металлокерамических протезов с помощью репина или временного цемента, сроком на 2—3 месяца.

Пациенты после комплексного лечения пародонтита с применением металлокерамических протезов должны находиться на диспансерном наблюдении.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ

Непосредственные результаты комплексного лечения пародонтита с применением металлокерамических протезов были хорошими у 61 пациента (98,3%). Все

они были довольны результатами лечения пародоктита и зубного протезирования эстетическими и функциональными качествами зубных протезов, жалоб не предъявляли.

Лиш1. , 1 больного (1,7%) наблюдалось осложнение — травматический пуль— пг.'| ь оСласти 1 верхнего правого зуба. В связи с гем. что металлокерамнческий про 133 Сил укроплйк временно (релином) он легко был снят, а зуб — депульпиро-ван и запломбирован до верхушки

Отдаленные результаты комплексного лечения пзродонтита легкой и средней тяжести с применением металлокерамииеских протезов прослежены в сроки от 1 до 4 лет у 62 пациентов У 58 из них (93,5%) наблюдалась стабилизация патологического процесса.

При клинических контрольных осмотрах через 6 месяцев, 1, 2, 3, 4 года установлено, что у всех 62 пациентов наблюдалось улучшение состояния пародонта, уменьшалась патологическая подвижность зубов. Слизистая оболочка десны приобрела естественную окраску и не кровоточила. При рентгенологическом исследовании через 1 и 2 года установлена стабилизация патологического процесса.

Об улучшении состояния тканей пародонта свидетельствуют также и данные клинических диагностических индексов (таблица 5).

Таблица 5

Средние значения клинических индексов у пациентов с пародонтитом

легкой и средней тяжести з различные сроки наблюдения

Индексы

Сроки наблюдения

до лечения через 1 год после лощения

Р: 0.3810.014 0,046 ±0.004

Рис!)1; 0.766 ±0,012 0,762 ± 0,01 1

Уо!с1Ьегд 3 604 г 0,097 3,608 + 0,96

При изучении состояний регионарного кровообращения в пародонте установлено, что в подавляющем большинстве случаев (81,2%) реопародонтограмм отмечено значительное повышение тонуса сосудов. В конфигурации реопародонтограмм в ряде случаев отмечена: пологая восходящая часть, утолщенная вершина, сглаженная и высоко расположения дикротическая волна.

После завершения комплексного лечения и укрепления металлокерамических протезов наблюдалось значительное улучшение кровообращения в различные сроки наблюдения (таблица 6).

Таблица 6

Реографические показатели (М ± ) до и после комплексного лечения

Иниоксы Сроки наблюдения

до лечения через 1 год после лечения

РИ 0,07 ±0,001 0,05 ±0,007

ПТС 26,2 ± 0,5 18,2 + 0,09

ИПС 120± 12,3 90,3 ± 14.1

ИЭ 50,2 ±6,7 80 + 7,4

При изучении функции собственно жевательных и височных мышц у пациентов с пародонтитом легкой и средней тяжести установлено, что биопотенциалы этих мышц снижены по сравнению с нормой.

После комплексного лечения пародонтита и укрепления металлокерамиче-ских протезов биопотенциалов этих мышц изменяются в сторону повышения (таблица 7).

При изучении функциональных жевательных проб по И. С. Рубинову установлено, что через 1 год после укрепления металлокерамических протезов время жевания одного ядра ореха сократилось до 18,3 ± 2,1 сек. Жевательная эффективность повысилась до 95,3 + 2,2%.

Лишь у 4 пациентов (6,5%) наблюдались осложнения. У одного из них была обнаружена верхушечная гранулема в области верхнего левого 1 через 2 года после укрепления металлокерамического протеза.

Таблица 7

Амплитуда электромиограмм (в ммВ) собственно жевательных и височных мышц до лечения и через 1 год после него

Возраст (лет) Собственно жеват. Височные

Правая | Левая Правая | Левая

До лечения 290+ 15 2900 ±14 300+12 280+15

После лечения 320 ± 14 300+15 310±16 390 + 14

Старше 40 лет

До лечения 230±14 230 ±16 220 ±18 220 ± 12

После лечения 250±15 260±12 340 ± 15 230+16

Зуб был депульпирован через коронку. После лечения отверстия в металло-керамической коронке было заполнено композиционным материалом.

У 1 пациента через 1,5 года отмечен скол керамической облицовки. Протез был снят и переделан.

У 2 пациентов наблюдалось обострение пародонтита через год после завершения комплексного лечения. Причиной этого осложнения послужило ухудшение общего состояния здоровья пациента, неправильный выбор конструкции протеза. Было проведено общее лечение у соответствующих специалистов, местное противовоспалительное лечение пародонтита и повторное протезирование бюгельной конструкцией.-'

ВЫВОДЫ

1. Терапевтическая и хирургическая подготовка зубов и пародонта перед применением металлохерамических протезов включает: депульпирование зубов, резекцию верхушки корня, гемисекции моляров (по показанию) комплексное лечение пародонтита.

При решении вопроса о целесообразности депульпировзния зубов необходимо учитывать два фактора, зоны безопасности передних и.боковых зубов; реакция пульпы при различной толщине твердых граней поело глубокого препарирования зубов.

2. Показанном к депульпированню зубов перед препарированием их под ме-таллокерамические протезы являются: зубоальвеслярное удлинение или выдвижение премоляров и моляров — на 1,5—2 мм. Аномалии формы, величины и положения передних зубов у взрослых, когда не удается исправить их ортопедическими методами; нркоюрыв формы пульпита и периодонтита; патологическая стирае-мость 2 и 3 степени, значительное разрушение коронок естественных оперных зубов.

3. Резекция верхушки корня показана у пациентов с хроническим пародонти-том, наличием очагов диструкции в периапикальных тканях с искривлением верхушки корня и невозможности пломбирования канала корня в этом участке. Геми-секции моляров целесообразны при показаниях к удалению одного или двух корней и интактности пародонта в области остальных корней.

4. Эффективность применения металлскерамических протезов, укрепленных на депульпированных зубах, с резекцией верхушки корня и гемисекцией моляров высокая. Она существенно не отличается от результатов протезирования на зубах с интактной пульпой.

5. В отдельные сроки (от 1 до 4 лет) после ортопедического лечения в 94,5%

отличаются хорошие результаты. Из 326 коронок (одиночных и в мостовидных протезах) в области 303 не выявлено каких-либо патологических процессов и тканях пародонта. Лишь в области 18 коронок возникли осложнения, воспалительные изменения десны (2), периодонтит (?), функциональная перегрузка пародонта (3), расцементировка (2)

6. При комплексном лечении пародонтита легкой и средней тяжости для шинирования и протезирования целесообразно применение метаплокерамических конструкций. Они отвечают эстетическим и функциональным требованиям, обеспечивают надежную иммобилизацию подвижных зубов и не оказывают отрицательного влияния ткани краевого пародонта.

7. Результаты клинических, рентгенологических и функциональных исследований показывают, что комплексное лечение пародонтита с применением метал-локерамических протезов способствует стабилизации патологического процесса, улучшению регионарного кровообращения в пародонте и функции жевательных мышц.

Средние показатели клинических индексов, реопародонтографии и электромиографии жевательных мышц изменяются в сторону нормализации.

8. Комплексное лечение пародонтита легкой и средней тяжести с применением металлокерамических протезов приводит к нормализации функции жевания. До лечения жевательная эффективность составите 41,9 + 0,7%, а время жевания — 53,4+ 1,2 сек. Через 30 дней после укрепления протезов жевательная эффективность повысилась до 82,3 ± 1,2%, а время жевания сократилось до 24,3 ± 1,4 сек. Через год после завершения комплексного лечения жевательная эффективность повысилась до 95,3 ±2,2%, а время жевания сократилось до 18,3 ± 2.1 сек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед применением металлокерамических протезов необходимо провести терапевтическую и хирургическую подготовку зубов и пародонта (по показанию),

2. При наклонах передних зубов на 12 градусов, премоляров и моляров — на 15, поворотах центральных резцов на 25—30 градусов, а боковых резцов — на 40— 50 градусов патологической стираемости 2 и 3 степени показано депульпирование зубов, изготовление литых штифтовых вкладок с изменением оси культовой части и покровной конструкции в виде металлокерамических коронок или мостовидных протезов (по показанию).

3. Препарирование депульпированных зубов следует проводить с формированием циркулярного уступа 135 градусов на уровне десны, созданием конусности 5—8 градусов и параллельности спорных зубов мостовидных протезов.

4. У пациентов с парадонтитом перед применением шинирующих металлокерамических протезов необходимо провести комплексное лечение, которое включает: удаление зубов, отложений, кюретаж с удалением грануляций, медикаментозное противовоспалительное лечение, гингивэктомию, гингивопластику, лоскутные операции, реконструктивные вмешательства, избирательное пришлифовыва-ние зубов.

5. При аномалиях прикуса и деформациях зубных рядов патологической стираемости зубов и снижением высоты прикуса (межальвеолярного расстояния) показана ортопедическая подготовка зубочелюстной системы.

6. Препарирование опорных зубов следует проводить с формированием циркулярного уступа. При получении двухслойных оттисков у пациентов с пародонти-том противопоказана ретракция десны.

7. При моделировании жевательной (окклюзионной) поверхности металлокерамических коронок и фасеток не следует создавать высоких, рельефных бугров во избежании блокирования движения нижней челюсти и функциональной перегрузки пародонта.

8. Перед глазурованием металлокерамических протезов необходимо тщательно выверить их соотношение с антогонистами в центральной; передней, боковых (правой и левой) окклюзиях и во всех фазах артикуляции зубных рядов.

9. У пациентов с пародонтитом целесообразная временная фиксация металлокерамических протезов (на 1—2 месяца) для лечения пародонта и коррекции протезов (по показанию).

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Эффективность применения металлокерамических протезов, укрепленных На депульпированных зубах". М., Стоматология, 1995 г., № 2, с. 58—61 (в соавторстве с Лосевым Ф. Ф. и др.).

2. "Отдельные результаты применения металлокерамических протезов". М., Стоматология, 1995 г., № 5, с, 55—58 (в соавторстве с Каламкаровым X. А. и др.).

3. "Особенности конструирования и применения металлокерамических протезов при патологической стираемости твердых тканей зубов". М., Стоматология, 1996 г., №4, с. 43—48 (в соавторстве с Каламкаровым X. А. и др.).