Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Плазменный гемостаз и фактор Виллебранда при ревматоидном артрите

" I ' 1 >

'' МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСОСР

вашптдцскиИ ордена трудового красного

ЗНАМЕНИ 1ОДИЦЩЖЙЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

Демин Алексей Сергеевич

ПЛАЗМЕННЫЙ ГЕМОСТАЗ И ФАКТОР ВШИЕБРАНДА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 1991

Работа выполнена в Куйбышевском медицинском институте вмени Д,И.Ульянова на базе областной больницы имени М.И.Кал;

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Е.А.ГУЛЯЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е.В.ЦИОТИНА

доктор медицинских наук, профессор В.В.БАГИРОВА

Ведущее учреждение - Минский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт

Защита диссертации состоится 20 февраля 1992 г. в _

на заседании специализированного совета К. 084.54.01 при Вал градском медицинском институте по адресу: 400066, г.Волгог! пл. Павших борцов, I.

С диссертацией мозно ознакомиться в библиотеке инстит} /адрес: пл. Давших борцов, I /.

Автореферат разослан " " ¿'¿-{¿¿¿¿/иг- 1991 г.

» /

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Ю.К.Филимон

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

' !

... АКГУ/ШЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Участие факторов гемостаза в станов-пш патологического процесса при ревматоидном артрите /РА/ в' ¡тоящее время не вызывает сомнений /Комаров 5.И. с соавт., 75; Зборовский А.Б., Скворцов В.А.,1978; Бокарев И.Н.,1980; эмидонтов E.H. с соавт., 1983; Насонова В.А., Сипздин Я.А., 35; Rediah w. et al., 1970 и др./. Установлено, в частности, ) активация гемостаза у больных РА достигает степени диссеми-юванного внутрисосудистого свертывания /ДВС/. Развитие этого южнения отрицательно влияет на микроциркуляциш крови, поддер-зает воспалительный процесс и, тем самым, способствует хрони-щи и прогрессировашю ревматоидного воспаления /Бокарев И.Н., 50,1981; Сайковская Т.В.,1985; Грачева Г.В., Еров Н.К.,1986/.

Однако, до сих пор выявление внутрисосудистой коагуляции i РА представляет определенные трудности. Это обусловлено, ¡жде всего, отсутствием клинических признаков тромбогеморраги-жого характера, а также сложностью интерпретации показателей 1гулограммы, которые нередко разнонаправлены /Люсов В.А. с со-'.,1976/. Так, тромбоцатопения и гипофибриногенемия потребле-[ являются важнейшими признакаш большинства острых и подост-: форм ДВС-синдрома, тогда как при хроническом его-течении эти :азатели не изменены или повышены /Баркаган 3.С.",1988/. Мало-ютвительны и такие рутцшше тесты, как время свертывания цель-i крови, время рекальцификации, протромбиновый индекс. В связи |Тим возникает необходимость поиска новых диагностических тес-I для выявления интимных нарушений гемостаза у больных РА, что ^ет значение для раннего прогнозирования осложнений и их профи-:тшш.

Одним из таких методов в настоящее время, нашедшим широкое членение в распознавании тромбофилических состояний при различ-

ных заболеваниях, является метод определения уровня фактора Вшшебранда /<5В/ б плазме крови. ФВ синтезируется эвдотелиалъны-ыи клетками кровеносных сосудов и занимает особое место в системе геыостаза. От него зависят функциональные свойства тромбоцитов и активность УЖ фактора свертывания крови, составной -частью которого он является. Кроме того, уровень ФВ отражает степень повреждения сосудистого эндотелия, что дает основание использовать его показатели в диагностике васкулитов /Баркаган З.С., Ер« ман Г.ф.,1381; Савченко В.Г. с соавт.,1987; Цигулева О.А.,198«; ЗакаПавзеа К.3.е1 а1. 1Э79; Stel Н.Т. е! а1. 1985/.

Имеются сообщения о повышении уровня ФВ в плазме крови при кногих системных заболеваниях соединительной ткани и лишь единичные - у больных РА /яшз1пои 5.Е- а1.1984/. Не обнаружено сведений, отражающих зависимость уровня ФЗ от активности и клиш ческах £орм РА. Не проводилось сопоставления показателей ФВ с х£ рахтером нарушений коагуляционного гемостаза. Нет данных о значении показателей активности ФВ в диагностике системных поражений при РА. Между тем, эти вопросы представляют практический интерес и важны для оценки состояния свертывающей системы крови, сосудов ыикроциркуляторцого русла, течения и прогноза РА.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшение ранней диагностики системных поражений у больных ревматоидным артритом с помощью показателей коагу-ляционного гемостаза и фактора Биллебранда.

Задачи исследования заключались в следующем:

1. Изучить состояние коагуляционного гемостаза у больных' РА в зависимости от активности и клинических форм заболевания.

2. Исследовать уровень ФВ в плазме крови больных РА.

3. Определить зависимость изменений уровня ФЗ от степени активности и клинических сплата омов РА.

4. Оценить значение метода определения ФЗ в диагностике на рушений гемостаза при РА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые при изучении коагуляционного ге-эстаза у больных РА в комплексе- лабораторных методов исследовали был использован метод определения уровня ФВ в плазме крови, зтановлено, что при РА содержание ФВ повышено.

Сопоставление показателей уровня ФВ в группах больных с «личной активностью воспалительного процесса позволило устано-зть однонаправленность изменений медду ними. Обнаружено, что у эльных РА с системными проявлениями содержание ФВ значительно гае, чем у больных с суставной формой. Этот факт указывает на иогенетическое значение васкулита в развитии системных пораже-[й у больных РА и значение метода определения активности ФВ в [агностике системных поражений на ранних этапах их развития.

Исследование коагуляционного гемостаза выявило повышение юртывающей активности крови у больных РА, достигавшее степени ;ссеминированного внутрисосудистого свертывания /ДВС/. Впервые . основании данных аутокоагуляционного теста и определения ак-вности комплекса антитромбин Ш-гепарин было подтверждено, что ительная активация гемостаза у этих больных приводит к разви-ю вторичной гшокоагуляции и снижению антитромбиновой актив-сти плазмы вследствие коагулопатии потребления.

Впервые при РА изучена зависимость между содержанием ФВ в азме крови и активностью коагуляционного гемостаза. Обнаруже-, что возрастание уровня ФВ тесно связано с повышением свергающей активности крови. Данное обстоятельство является показа-пьным для суждения о роли васкулита в патогенезе гегяжоагуля-энных нарушений и позволяет обсудцать значение метода определил ФВ в распознавании тромбофилических состояний и синдрома : при РА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Проведенное исследование поэ-щло оценить клиническое значение метода определения ФВ.

Показатели уровня © могут служить одним из критериев вое палительной активности у больных РА.

Уровень ФВ в плазме крови как маркер повревдения сосудист го эвдотелия, дает возможность судать о выраженности васкулита являющегося основой системных поранений при РА. Поэтому показа тели активности ФВ представляют определенную ценность в качест ве диагностического теста для раннего распознавания системных поражений у бальных РА.

Уровень ФВ отражает степень активации козгуляционного гем стаза, "что дает основание включить метод его определения в ком лексное исследование гемокоагуляции ъ процессе диагностики и л чеаш больных РА.

На защиту выкосятся следующие положения:

1. Повышение уровня ФВ в плазме крови является характерны дяя больных РА, нарастание его следует рассматривать как один из компонентов формирования воспалительного процесса.

2. Показатели ФВ отражают степень активации коагуляционно го гемостаза нри РА.

-АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры терапии, курортологии и физиотера шш, кардиологии и кардиохирургии факультета усовершенствован)! врачей Куйбышевского медицинского института им.Д.И.Ульянова.

Результаты исследования доложены на Куйбышевской областнс мекотраслевой научно-практической конференции медицинских рабе ников /1987/, ХХП-и научно-практической конференции врачей Уль новской-области /1987/, заседании ревматологической секции Kyi бышевского областного об4ества терапевтов /1988/.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

ШВДРНЕСЕ В ПРАКТИКУ. Методы исследования плазменного геь стаза и ФЗ внедрены в практическую работу ревматологического с деления областной больницы им. «¡.Л. Калинина и работу терапевт и-

:ких отделений областного кардиологического диспансера г. Са-

)Ы.

СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 4 глав,-которые входят обзор литературы, клиническая характеристика ьных и методы исследования, результаты собственных наблюдений, увдение результатов исследования и выводов. Работа изложена 84 страницах машинописного текста, "иллюстрирована 16 табли-и, 9 рисунками и 4 клиническими примерами. Библиография вшш-т 124 источника, из которых.54 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных. Работа основана на изу-ии коагуляционного гемостаза у 108 больных РА, находившихся лечении в ревматологическом отделении областной клинической ьницы им. М.И.Калинина в 1986-1988 гг. Всем больным было про-эно клиническое, рентгенологическое и лабораторное обследова-. Диагноз РА основывался на критериях Американской ревматоло-эской ассоциации и оформлялся в соответствии с рабочей класси-ацией РА, принятой на пленуме Всесоюзного общества ревматоло-/1980/.

Группа больных РА состояла из 18 мужчин и 90_женщин в воз-от 21 до 61 года /средний возраст 40,71+1,02/ и длительно-з заболевания от 1,5 до 46 лет /средняя продолжительность -_С?,8 /. У всех больных был диагностирован достоверный РА. Сус-[ая форма у 83 человек, РА с системными проявлениями у 25 че->к. Все больные обследованы в период обострения, преимущест-ю со П /57 человек/ и Ш /31 человек/ степенью активности.

Методы исследования. Состояние гемостаза изучалось с помощью лекса следующих методов: аутокоагуляционннй тест /АКТ/ по :аг<1а ей в1., 1965, в модификации 1.3. Баркагав,1972; про-

биновый индекс /Щ/ по<Зи11с, 1935; тромбиновое время /1В/ до

зе

/

Bi«g» and Macfarlaae, J962; активированное время рекальцифика-ции /АВР/ по Bergeriiof and Roka, 1954; определение уровня фибр ногена по Р.А.Рутгбаргу, 1961; атаноловый тест /Ж/ noGodal et < 1966, в модификации В,Г.1ычева,1975; определение фибринолитиче кой активности крови /ФАК/ метод ом зависимого от фактора 20а г на фибрааагшза по А.Г.Архипову и Г.Ф.Еремину, 1985; определение активности комплекса антитроыбин Ш-гепарин /АТ-Ш/ по Marbet an Vinterstein, 1971, в модификации Ю.Л.Кацадзе и М.А.Котовщиково{ 1982; тромбоэластография ДЭГ/ на отчественном- гемокоагулогра^ 1КГМ1-03; определение уровня-тромбоцитов по И. И. Данилину и В. А Крыжановскому, 1967; определение уровня фактора Виллебранда /Ф1 по Ramaey and Bratt, 1979, в модификации И.А.Беспалько,1985.

В качестве контроля бшш использованы показатели коагуло-граммы, полученные при исследовании гемокоагуляции у 32 специально отобранных практически здоровых лиц. Обработка числовогс материала проводилась по стандартизированной методике на ЭВМ марки "СМ-4".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ. Изучение гемоко,' гуляции у больных РА'выявило у них повышение свертывающей, акт! ности крови и признаки диссеминированнаго внутрисосудистого с: тывания /ДВС/. Свидетельством этого являлось изменение таких : казателей коагулограммы как ЭТ, уровень фибриногена и Al-Ш, Ф а также АКТ и ТЭГ. В общей группе обследованных лиц положител ный ЭТ эарегестрирован в 46,2$ случаев. Позитивная проба с эт колом - ЭТ указывает на повышение уровня в плазме крови раств римых комплексов фибрик-мономеров /Ш$М/ вследствие усиленног тромбинообразования. Содержание основного физиологического ан коагулянта АТ-Ш было умеренно снижено и составляло 89,3м, 62 Р>0,05 / в контроле - 100,0+3,52 /, что однозначно трактовал как результат значительной активации коагуляционного гемостаз

казатели ФАК 7 больных РА были достоверно увеличены до 15,93+ 32 мин; Р<0,05 /в контроле - 3,94+0,4 / и отражали депрессию Зринолитической системы. Полученные результаты согласуются с . иными литературы и объясняются истощением запасов плазминоге-и нарушением синтеза его активаторов в сосудистой стенке в вет на длительное противодействие внутрисосудистой коагуляции Зоровский А.Б., Скворцов В.А.,1978; Бокарев И.П.,1980; Еров Н.К., В6/. Лишь в единичных наблюдениях время лизиса фибринового устка было укорочено, что, очевидно, имело оанргенетичаскоа ачение на ранних стадиях активации гемостаза. В этих случаях я о также отмечено повышение антитромбиновой активности плазмы.

Методом ТЭГ выявлено замедление процесса свертывания крови еимущественно в начальной его фазе /образование протромбиназы/. раметр "Р" - время реакции в общей группе больных РА был дос-верно увеличен и составлял 12,4+0,6 мин; Р<0,05 /в контроле -25+0,2 /. В меньшей степени были изменены показатели "к" - кон-анта тромбина и."I" - общее время свертывания. Вместе с тем, по-эатель "Ам", отражающий плотность сгустка, увеличился до 75,18 ,87 мм; Р<0,05 /в контроле - 70,2+0,92/. Следовательно, не-отря на умеренную'гипокоагуляцшэ, отмечалась наклонность к омбообразованию.

Подтверждением данных ТЭГ явились показатели АКТ, дри ана-зе которых было также установлено замедление процесса гемокоа-ляции в начальной фазе, преимущественно на 2-й, 4-й и б-й мину-х инкубации гемолизат-кальциевой смеси.

Замедление свертывания крови, зарегистрированное ТЭГ и АКТ, ляется вторичные и обусловлено как потреблением факторов гемо-аза, так и возрастанием в крови уровня РКФЫ, обладающих модным тигромбиновым действием. Полученные данные совпадают с мнением |угих авторов о том, что умеренная гипоноагуляция у больные РА условлена латентно протекавдим ДВС-синдромом /Дюаов В. А. с со-

авт., 1976; Насонова Б.А., Т.3.,1985/.__

Одновременно с повышением прокоагулянтной активности крови у больных РА отмечено нарасташе уровня фибриногена и тромбоцитов. В отдельных наблюдениях тромбоцитоз составляя 400хЮ^/л и более /13,8$ больных/. Среднестатистический показатель уровня тромбоцитов у здоровых лиц - 232,46^7,18 хЮ^/л. По мнению Б.Со /1982/ тромбоцитоз у больных РА ухудшает реологические свойства крови и поддерживает механизм воспаления. Гипертромбовдтоз нере ко солровоадает хронические и подострые формы ДО-синдрома /Бар каган 3.С.,1988/.

Анализ взаимосвязи между степенью нарушений гемокоагуляции и активности РА позволил установить прямую зависимость мевду ни ми: по мере усиления воспалительной активности отмечались более значительные отклонения показателей коагулограммы. В частности, положительные результаты ЭТ у больных с минимальной степенью ав тивности составили 15$, с умеренной - 52,8$, с максимальной - £ Повышался уровень фибриногена с 3,34+0,14 /1-я степень/ до 4,2] 0,17г/л /Ш-я степень/, в контроле - 2,94+0,16; тромбоцитов с 274,6+17,1 до 319,6+15,0 хЮ9Д, в контроле - 232,46+7,18; снижалась фибринолитическая активность крови - время лизиса фибри-нового сгустка увеличилось с 10,9+0,3 до 20,0+2,0 мин, в контре ле - 8,94+0,4. Одновременно нарастали признаки вторичной гипокс гуляции.

Обращает внимание, что такие показатели коагулограммы, кш ПИ, ТВ, и АВР практически не отклонялись от нормальных значений. "Уаголчцеость" этих тестов отмечена также при изучении гембста: у больных системной красной волчанкой, патогенез которой во мне гом сходен с РА /Насонова В.А.,1985/. Вероятно, это обусловлен« тем, что указанные методы г?яяются .-¿алочувсгвительными в распознавании тонких сдвигов в системе коагулядионного ге;лостаза. не менее, в некоторых случаях } больных РА на фоне высокой воо

:ителыюй активности определялось снижение ПИ, удлинение ТВ и ВР либо изолировано, либо в сочетании. Наряду с отклонением ругих параметров коагулограммы /ФАК, фибриноген, АТ-Ш, ЭТ/ это асценивалось как результат глубоких нарушений гемокоагуляции следствие развития скрытого ДВС-синдрома,

Исследование гемостаза у больных РА с системными проявленной выявило у них более значительные нарушения, чем у больных, мевшга клинические проявления только суставного синдрома. Это ыражалось в некотором преобладании уровня фибриногена и более йачжтельном снижении ФАК. Уровень фибриногена у больных РА с си-гемными проявлениями составил 4,17+0,2 т/л, без системных прояв-зний - 3,94+0,1; Р<0,05; ФАК - 18,5+1,53 шн и, соответственно 14,22+0,81; Р>0,05. Практически в 2 раза чаще регистрировалась жшительная проба с этанолом /признак тромбинеши/: у больных системными проявлениями в 52% случаев, у больных с суставной эрмой - в 23,2% случаев. Кроме того, у больных с системным ха-жгером процесса было отмечено более высокое, но статистически ¡достоверное содержание тромбоцитов.

Таким образом, результаты исследования коагуляционного гемо-:аза у больных РА показали, что активация свертывавшей системы ■ юви наиболее выражена при высокой степени воспалительной актив-юта и, в особенности, у больных с системными проявлениями. Ги-¡рфибриногенемия, тромйоцитоз, угнетение фибринолиза,'тромбин-йя являются теш факторами, которые блокируют Кровоток в сосу-х микроциркуляторного русла и создают условия для прогрессиро-.ния ревматоидного воспаления.

Несомненно, что в лагогейезе нарушений микроциркуляции кро-ири РА значительное место занимает патология сосудистой стен. При повреждении эвдогелиального покрова сосудов высвобожда-ся и поступает в кровоток значительное количество ФВ. Доказа-льством этого явились результаты исследования уровня ФВ, про-

веденного у 44 больных. РА.

, Обнаружено, что уровень ФВв плазме крови больных РА прев! шал контрольные значения более чем в 2 раза. При этом установи на зависимость показателей ФВ от степени воспалительной активности: нарастание активности РА сопровождалось отчетливым повышением уровня 23 /табл./.

Таблица

Уровень ФВ в плазме крови больных РА, % /Ц+м/

Здоровые /»-.32

Больные РА

Общая груша : 1 Степень активности

п, - 44 : 1,я.= 8 : п,л= 23 : ш,л.= 13

2

3

5

100",0+5,0 : 232,82+15,36 :' 149,1+11,0 : 206,2+14,1 : 331,4+29,3 Pj_2<0,01 : Pj-_g<0,05: PQ^-cO.OS: Р4_5<0,0

Известно, что ФВ является маркером повреждения сосудистог эндотелия. Исходя из этого можно заключить, что повышение уров ня ФВ в плазме крови обусловлено развитием васкулита, имеющего при РА иммунокомшхексный генез. Причем показатели ФВ отражают его активность. В настоящее время установлено, что в основе сг . темных проявлений РА лелшт имгцунокомплексный ревматоидный вас! лит, а степень вовлечения в патологический процесс внутренних органов и систем определяет не только функциональный, но и жиг н^нныЁ прогноз больных. В этом аспекте был проведен сравшгтелз ный анализ активности ФВ при различных клинических формах РА.

Установлено, что у больных РА с системными проявлениями i казатели ФВ достоверно .превышали его значения у больных с суставной формой и составили соответственно 329,6+30,9 и 200,0+3 Р<0,05. Следовательно, у (Зольных РА с системных характером п; десса активность васкулита выражена в большей степени, что, п

вдимому, и определяет своеобразие клинической картины заболе-ания. Вместе с тем, в ряде случаев /8 человек - 0,555? / У больше, имевших клинические проявления только суставного синдрома, ктивность <ЕВ превышала 300$. Очевидно, у этих больных имел мес-э васкулит с высокой активностью. Данное обстоятельство позво-зет высказать предположение о том, что у больных РА с суставной эрмой высокие показатели ФВ свидетельствуют о развитии- у них ютемных поражений, но клинически не распознаваемых.

Тесную зависимость между выраженностью васкулита и актив-., эстью ревматовдного воспаления доказывают достоверные коррвля-ш показателей ФВ и лабораторных показателей активности. Сильно эррелируют показатели ФВ с величиной СОЭ /г = 0,81/ и уровнем 1бриногена /% = 0,78/; в меньшей степени - с уровнем сиаловых илот /z = 0,45/ и «С2-глобулинов ¡г = 0,3/. При этом отмечено, го у больных с системными проявлениями корреляционные показате-I выше, чем у больных с суставной формой РА. Так,коэффициент зрреляции меаду показателями ФВ и фибриногена составил 0,72 г больных с суставной формой - 0,65/, между ФВ и СОЭ - 0,8& т больных с суставной формой 0,74/. Следовательно, степень фастания уровня $3 в плазме крови взаимосвязана с клинически-[ и лабораторными признаками воспалительной активности и макся-ш>но выражена у больных РА с системными проявлениями.

Чтобы выяснить является ли ФВ критерием активности коагуля-юннс(го гемостаза у больных РА, было проведено сопоставление его жазателей с данными коагулограммы. Установлена однонаправлен-ють изменений между ними: возрастание уровня фибриногена, сни-!ние АТ-Ш, угнетение ФАК, повышение уровня РКФМ сопровождалось фастанием уровня ФВ /рис./. Данное обстоятельство является по-1зательным для суждения о роли васкулита в генезе гемокоагуля-юнных нарушений при РА, а также дает основание считать возможен использование показателей ФВ в качестве критерия активности

300

200

100

Фактор Виллебранда

Этаноловый те Фибриноген

Антитромбин-Ш

Свертывающая активность на 2-й мин /в АК

фибринолитиче кая активност

Рис. Соотношение показателей коагулограммы, характеризующих ДВС-сивдром, с уровнем ФВ у больных РА /в %/. Показатели контрольной группы соответствуют 100$. I, П,Ш - степень активности РА

зертывавдей системы крови.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что в основе на-ллений коагуляциснного гемостаза при РА лежит иммунокомплексное >вреащение сосудсл микроциркуляторного русла. Нарушение целост->сти внутреннего слоя сосудистой стенки создает условия для ак-[вации ХП фактора свертывания /фактора контакта/ и последующей ¡ализации процесса гемокоагуляигди. Ввиду особенности течения РА, геющего затяжной, прогрессирующий характер, активация гемостаза храяяется длительное время, что в итоге приводит к хроническо-диссеминированкому внутрисосудистому свертыванию крови. Это ражается в появлении признаков коагулопатии потребления и разви-и вторичной гшокоагуляции. Наряду с активацией гемостаза, в азме крови повышается уровень ФВ. При этом, содержание его тем не, чем значительнее явления воспалительного процесса и, следо-гельно, васкулита, присущего РА.

Таким образом, проведенное исследование позволило шире глянуть на патогенез РА и оценить значение показателей ФВ в 1ней диагностике системных поражений и скрытых тромбофиличес-с состояний при этом заболевании.

ВЫВОДЫ

1. Исследование коагуляционного гемостаза у больных ревма-[дным артритом позволило установить, что это заболевание со-шойдается повышением свертывающей активности крови и появле-!М признаков диссеминированного внутрисосудистого свертывания, явация гемостаза возрастает соответственно степени воспали-ъной активности и наиболее выражена у больных с системными явлениями.

2. Дня ревматоидного артрита типично повышение уровня фак-а Зиллебранда в плазме крови, что свидетельствует о повреж-ии сосудистого эндотелия /васкулите/. Эти изменения, наряду

с активацией гемостаза, следует рассматривать как важное звене патогенеза ревматоидного артрита.

3. По мере усиления воспалительной активности содержание фактора Виллебранда в плазме крови увеличивается. У больных ре матовдным артритом с системными проявлениями уровень фактора Виллебранда в полтора раза выше, нежели у больных с суставной формой.

4. Высокие показатели фактора Виллебранда указывают на рг витие системных поражений даже в тех случаях, когда они клинически не определяются, поскольку в основе системных поражений ревматоидного артрита лежит генерализованный иммунокомплекешй васкулит.

5. Сопоставление показателей гемокоагуляции и уровня фалч ра Виллебранда выявило взаимосвязь между ниш - повышение све^ тывающей активности крови сопровождается ростом уровня факторе Виллебранда. Это- обстоятельство дает основание считать высокие показатели фактора Виллебранда признаком тромбофилического сос тояния и синдрома диссеминированного внутрисосудистого сверли ния крови у больных ревматоидным артритом.

6. Лдссеминированное внутрисосудистое свертывание крови I ревматоидном артрите имеет латентное, хроническое течение. Хар терными для него признаками являювея: повышение уровня раствор мых комплексов фибрин-мономеров, фибриногена и фактора Виллебранда, снижение антитромбиновой и фибринолитической активное умеренная гипокоагуляция,.обусловленная коагулопатией потребле ния и влиянием вторичных антикоагулянтов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. В качестве дополнительного критерия активности РА реке мендуется определять уровень ФВ'в плазме крови. Повышение его

казателей до 160$ характерно для 1-й степени активности, до О% - для П-й, свыше 220$ - для Ш-й степени воспалительной ак-вности.

2. Признаком, свидетельствующим о развитии системных цора-*ий у больных РА с суставной формой, следует считать воэраста-з уровня ФВ более 300$.

3. Для суждения о степени активации коагуляционного гемо-1за при РА целесообразно использовать метод определения уров-ФВ. Сочетание высокой активности ФВ с повышением уровня раст-)имых комплексов фибрин-мономеров /положительный этаноловый ;т/ и падением'антитромбинового потенциала плазмы указывает развитие у больных РА хронического ДВС-синдрома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О выборе метода исследования гемокоагуляции у больных матовдным артритом // Всесоюзный съезд терапевтов, 19-й: Те-ы докладов.- Ы., 1987,- С.193-194.

2. Использование корреляционного метода в оценке эф$ектив-ги лечения больных ревматоидным артритом // Куйбышевская об-тная межотраслевая научно-практическая конференция медицинс-

работников: Тезисы докладов.- Куйбышев, 1987.- С.13-14 зоавт. с Г.Г.Савельевой/.

3. Характер гемокоагуляционных нарушений при ревматоидном рите // Научно-практическая конференция врачей Ульяновской юти, 22-я: Тезисы докладов.- Ульяновск, 1987.- С.233-234 зоавт. с Е.А.Гуляевым/.

4. К диагностике нарушений гемостаза при ревматоидном арт-

з // Медицинский реферативный журнал. Раздел U.- 1990.- Л 10. гбликация 1707.

5. Фактор Зиллебранца в диагностике нарушений гемостаза у >ньк ревматоидным артритом // Лаб.дело.- 1991.- J6 3.- С.49-53.