Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Плазмаферез в комплексной терапии больных отягощенными формами туберкулеза легких

РГБ ОД

2 2 МАЙ 1395

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии

На правах рукописи Николау Александр Валентинович

Плаэмафереэ в комплексной терапия больных отягощенными формами туберкулеза легких

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандитата медицинских наук

Санкт-Петербург 1995 г.

/

Работа выполнена на кафедре фтизиатрии и пульмонологи! Военно-медицинской академии.

Научный руководитель доктор медицинских наук.

профессор Л. А. Галицкий Научный консультант доктор медицинских наук

профессор В. В. Рыбалко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор H.A.Браженко доктор медицинских наук, профессор В.С.Баринов

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательск

институт туберкулеза РАМН.

Защита состоится " £> " _ 1995 год

в _ часов на заседании Специализированного совет

Д 084.36.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательскс институте фтизиопульмонологии МЗ и МП Российской Федераци (193036, Санкт-Петербрг, Лиговский проспект , д.2/4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан " <3 " сJ/jüJb_1995 года

Ученый секретарь Специализированного совета Лауреат Государственной премии РФ

доктор медицинских наук, профессор Э.И.Белленд»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи современной фтизиатрии, лечение больных распространенными и осложненными формами туберкулеза легких с использованием традиционных терапевтических и хирургических методов связано с определенными трудностями. Зто обусловлено развитием выраженного синдрома эндогенной интоксикации, значительных метаболических нарушений, дыхательной недостаточности, токсических и аллергических реакций на туберкулостатические й другие лекарственные препараты, нарушением функции естественных систем де-токсикации (печень, почки), присоединением сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, сахарный диабет и др.), усугубля-рцих тяжесть течения основного процесса. Указанные факторы в значительной мере затрудняют консервативную терапию, предоперационную подготовку и ведение послеоперационного периода у фтиэиохирургических больных, повышают риск развития операционных осложнений, снижают эффективность лечения и приводят к удлиненно его сроков-(Ногуи. Л.К..Наумов В.Н., 1979;Хоменко А.Г., 1980; Рымко Л.П., 1982; Перельман М.И. с соавт., 1987; Стрельцов В.П., Ю87; Васильев А.В, с соавт., 1990; Репин Ю.М.1984,-1990). Исходя из изложенного, проблема поиска и применения новых подходов к коррекции нарушений гомеостаза больных туберкулезом сохраняет свою актуальность.

В настоящее время в медицинской практике широко распространились немедикаментозные (эфферентные) методы коррекции го-. о

меостаза, основная заслуга в развитии которых принадлежит советской научной школе (Лопухин Ю.М. с соавт., 1972-1985; Шумаков В.И. с соавт., 1977; Лужников Е.А. с соавт., 1980; Чуча-

- г -

лин А.Г.с соавт., 19С0-1985; Дмитриев A.A.,1984; Николаев В.Г.,1984; Калинин А.П., Неймарк И.И., 1987; Жеребцов Л.А, с соавт. 1991; Шиманко И.И. с соавт., 1986; Эндер Л.А. с соавт., 1987) Носков С.М., Козлов Г.е., 1990). Данные методы основаны на искусственной элиминации 1 из организма больных патологических метаболитов й клеточных элементов.

В пульмонологии плаэмафереэ с успехом используется I комплексном лечении деструктивных нагноительных заболеваний I иммунокоиплексных поражений легких, бронхиальной астмы (Муромский O.A. с соавт., 1984; Шойхет Я.Н. с соавт., 1989; Педа-

и

нова Е.А. с соавт., 1989; Самотолкин А.К., 1983; Шмелев Е.И. с соавт., 1988; Bambaner R. et al., 1984).

Немногочисленные исследования по применению плаэмафереэ; во фтизиатрии, выполненные в Центральном НИИ туберкулеза (Шмелев Е.И. и соавт., 1990; Драганюк А.К., Гиндза С.С.,1991; Шмелев Е.И.,Драганюк А.К.,1992),а также в некоторых других институтах туберкулеза (Джунусбеков А.Д. и соавт.,1990; Александрова А.Е. И соавт.,1990;Биспен A.B. с соавт.,1992;Васильев А.В с соавт., 1994 ), показали возможность получения положительного клинического эффекта В тех случаях, когда коррекция различных факторов,затрудняющих лечение основного процесса,ранее была неудовлетворительной.Однако, во фтизиопульмонологии до настоящего времени не изучены в полной мере и не раскрыты патогенетические механизмы позитивных изменений основных параметре! гомеостаза организма при использовании плазмафереза, отсутствуют специальные исследования, посвященные методическим аспектам его применения с целью коррекции многоплановых нарушений, развивающихся у больных распространенными и осложненным! формами туберкулеза легких, недостаточно четко определены по-

каэ^ния и противопоказания.

Цель работы. Повышение эффективности комплексного лечения больных отягощенными формами деструктивного 1уберкулеза легких на основе применения плазмафереза.

Задачи исследования.

1. Оценить влияние плазмафереза на основные параметры го-меостаза больных.

2. Определить показания к применению плазмафереза во фти-зиопульмонологии.

3. Исследовать клиническую эффективность плазмафереза в устранение побочного действия противотуберкулезных препаратов.

4. Разработать оптимальную схему комплексного лечения больных деструктивным туберкулезом с использованием плазмафереза.

Научная новизна.

Представлено клиническое и патогенетическое обоснование коррекции нарушений гомеостаза у больных распространенными и

осложненными формами ту^зркулеза органов дыхания на основе

*

применения плазмафереза. Обоснована оптимальная методика применения плазмафереза у больных деструктивным туберкулезом органов дыхания, изучено влияние плазмафереза на основные параметры гомеостаза и установлен ряд патогенетических механизмов, лежащих в основе эффекта детоксикации при туберкулезе. Установлены показания к применению плазмафереза, изучено его влия-

ни<\ нл результаты лечения. Доказано, что эффективность использования плазмафереза не зависит от длительности заболевания, возраста больного, протяженности специфического процесса, формы туберкулеза, отношения к алкоголю. Выведены математические формулы, позволяющие определить, кому из больных деструктивным туберкулезом легких (впервые иыявленных и из контингентов) показано применение ш.аэнафереза. Показана; что применение плаз-мафереза в лечении больных хроническим деструктивным ' туберкулезом повышает клинический эффект в 4,7 раза (р<0,05), закрытие: полостей распада в 1,6 раза, абациллирование - в 2,6 раза (р<0,05), а у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом клинический эффект увеличивается в 6,9 раза (р<0,05), закрытие полостей - в 1,6 раза, абациллирование - в 1,3 раза (р<0,05). Разработана .атематическая модель, поэ"оляющая определить, кому из больных туберкулезом легких с медикаментозным гепатитом наиболее показано проведение плазмафереза. Установлено, что проведение плазмафереза у ботьных с токсическим гепатитом позволяет в 83% случаев продолжить специфическую терапию непосредственно после проведения операции. Показано, что при аллергических осложнениях в лечении туберкулеза легких, не коррегирую 1Хся рутинной терапией, проведение плазмафереза в 100% случаев позволяет продолжить специфическую терапию.

Практическая значимость результатов исследования. .

Разработаны практические рекомендации по применению плазмафереза у больных деструктивным туберкулезом легких. Показано, что включение плазмафереза в комплекс лечебных мероприятий приводит к клиническому улучшению и положительной динамике ос-

.новных параметров гомеос^аза. Определены показания к применению и стандартная методика проведения плазмафереза у больных деструктивными и осложненными формами туберкулеза органов дыхания для внедрения в практическую фтизиопульмонологию.

Реализация н апробация.

1. Метод плазмафереза внедрен в лечебную работу 1-го и 9-го отделений Санкт-Петербургской городской туберкулезной больницы N 2.

По материалам работы опубликовано 9 работ, из них 4 - в материалах съездов и 2 - в тезисах конференций. Результаты работы доложены на подсекции туберкулеза Ученого медицинского совета ЦВМУ (1990, 1992 ), на 2 съезде фтизиатров и пульмонологов республики Молдовы, Кишинев (1991), 12 научной конференции молодых ученых и специалистов Военно-медицинской академии (1992), на научных конференциях 2 городской больницы г.Санкт-Петербурга (1991, 1993 ).

Основные положения, выносимы» на защиту.

1. Применение плазмафереза у больных отягощенными формами туберкулеза легких способствует ликвидации симптомов интоксикации, снижению проявлений аллергических реакций на прием противотуберкулезных препаратов, положительной динамике клинических проявлений заболевания.

2..В результате использования плазмафереза у больных туберкулезом достигается положительная динамика гемограммы, нормализация показателей печеночных проб, уменьшение уровня цир-

кул;:.рующих иммунных комплексов.

3. Оптимальными условиями проведения плаэмаферез^ являются способ подключения экстракорпорального контура - вена/вена, забор за одну процедуру 30% объема циркулирующей плазмы, не »•ребующий плазмозамещения белковыми препаратами, двухкратное проведение операции.

4. Применение .шазмафереза в ko^h.s- 'хном лечении больных деструктивным туберкулезом создает благоприятный фон для проведения основного курса химиотерапии, способствует повышению эффективности лечения - закрытию полостей деструкции, прекращению бактериовыделения.

Обьон и структура работы

Основной текст диссертации изложен на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения,5 глап,, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 230 наименований,' из которых 168 отечественных, 62 иностранных. Текст иллюстрирован 64 таблицами и 2 выписками из историй болезни. 0

Материал и методы исследования

I

В --ериод с 1990 по 1993 гг. под нашим наблюдением находились 163 больных туберкулезом органов дыхания, которым проводилось комплексное исследование и лечение в условиях клиники туберкулеза Военно-медицинской академии. Больные были разделены на б групп ( три основные и три контрольные ).

В первую группу вошли 30 больных с впервые выявленным

деструктивным тубеткулезом легких, у 20 ( 66,75« ) из них после 2-3 месяцев лечения тремя противотуберкулезными препаратами в сочетании со средствами патогенетической терапии не отмечалось положительной клинико-рентгенологической динамики, а у 10 (33,3% ) наступило прогрессирование процесса.

Во вторую группу ( контроль к первой ) были отнесены 25 больных. У 18 ( 72% ) на фона лечения не отмечалось положительной клинико-рентгенологической динамики, а у 7 { 28% ) процесс прогрессировал.

При проведении дисперсионного анализа между первой и второй группами по возрасту, полу, распространенности поражения,

о

длительности заболевания, клиническим ' формам туберкулеза не было статистически значимых различий. В основной и контрольной

группах преобладали мужчины - '5,754 и 68,0%. В обеих группах

г»

наибольшей по численности оказалась возрастная группа 30 - 39

лет ( 33,3% и 36,055 соответственно ). Большинство больных

(56,4% ) в обеих группах бы..о в возрасте до 40 лет, средний О

возраст в основной групп;- составил 40,2± 2,4, в контрольной -

о

37,7±2,2 года.

Около 3/4 больных как в основной, так и и контрольной

группах имели длительность заболевтния цо б месяцев.Средняя

длительность заболевания в основной группе составила 9,9±4,1,

в контрольной 4,6±0.9 месяца (р>0.05).

Больше чем у половины больных как в основной, так и в

контрольной группах было поражено до 10 сегментов ( 66,7% и о

84.0% соответственно ). У 3 больных в основной группе и 1 больного в контрольной группе специфические изменения определялись во всех сеггачтах легких (9,9% и 4,0% соответственно ). Средняя распространенность процесса в основной группе состави-

ла 7,8±0,9 сегмента,в контрольной группе - 5,7±0,9 (р > 0,05).

В основной группе удельный вес больных с побочными реакциями был выше, чем в контрольной (70% и 52% соответственно, р > 0,05), как в основной, так и в контрольной группе преобладали больные с диагнозом инфильтративного туберкулеза (66,7* и

л

68,0% соответственно ).

В основной группе микобактерии туберкулеза выявлены у 27 больных ( 90% ), в контрольной - у 22 ( 88% ).

Сопутствующие заболевания выявлены у 21 больного основной группы ( 70X ) и 9 ( 36% ) больных контрольной группы.

Злоупотребляли алкоголем 12 ( 40% ) больных основной группы и 5 ( 20% ) - контрольной группы ( Р = 0,05 ).

В третьей группе было 30 больных из контингентов, длительно болеющих деструктивным туберкулезом легких, у которых на фоне антибактериального лечения тремя препаратами и патогенетической терапии сохранялся выраженный интоксикационный синдром. Из них у 18 больных ( 60% ) специфический процесс прогрессировал, а у 12 ( 40Х ) - отсутствовала клинико-рентгенологическая динамика.

В четвертую группу ( контроль к тргтьей ) были отнесены 28 больных, из которых у 10 ( 36% )отмечалось прогрессировать туберкулеза, а у 18 ( 64% ) -отсутствовала клинико-рентгеноло-гическая динамика.При проведении дисперсионного анализа между третьей и четвертой группами по возрасту, полу,протяженности процесса, длительности заболевания, клиническим формам туберкулеза не было статистически значимых различий.

И в основной,и в контрольной группах преобладали мужчины в приблизительном соотношении к женщинам как 3:1 ( соответственно 70% и 75% ), такое же соотношение было и в целом пр

стационару.

Подавляющее большинство больных а осеих груптх было в возрасте до 4 0 лет (66,6% и 5 7,2% соответственно ). Средний возраст в Основной группе составил 36,9±2,б ,в контрольной 40,9±2,7 лет ( р > 0,05 ).

Почти у половины больных как. основной, так и Контрольной 1 группы длительность заболевания не превышала 3 лег ( соответственно 46,7% и 46,4% ), с длительностью заболевания до 10 лет в основной группе было 66,6%,в контрольной -75% больных. Средняя длительность заболевания в основной группе составила 10,412,2 , в контрольной - 8,9±1,9 лет ( р > 0,Й5 ).

л

В основной группе удельный вес больных с побочными реакциями был выше, чем в контрольной группе ( 60% и 32% соответственно, р < 0,04 ) .

Как в основной, так и в контрольной группе преобладали больные с диагнозом фиброэно-кавернозного туберкулеза (56,7% и

46,4% соответственно ),диссе-.шнированный туберкулез составил

о

соответственно 23,3% И 2Г.0%, инфильтративный - 28,6% и 20,0% соответственно.

Сопутствующие заболевания выявлены у 28 - 93,3% больных основной и 22 - ( 78,6% ) контрольной Группы ( р = 0,1).

В основной группе злоупотребляли алкоголем 7 больных (23,3% ) злоупотребляли алкоголем,в контрольной - 5 (17,9%).

В пятой группе было 20 больных V которых на фоне этиот1-ропного лечения развились побочные реакции, не проходившие в течение 3 недель после отмены противотуберкулезных препаратов и назначения преднизолона в дозе 20 иг,антигистаминных препаратов, раствора глюкозы в/в по 1000 мл N 7, фестала,зссенциа-ле, ЛИВ 52, что не позволяло продолжать химиотерапию. У 12

развились токсико-аллергические реакции, у 8 - аллергические.

Шестую группу (контроль к пятой )составили 30 больных (18 -- с токсико-аллергическими реакциями и 12 с аллергическими ). Среди больных с токсико-аллергическими реакциями и в .основной, и в контрольной группе преобладали мужчины (58,3% и 61;IX соответственно ). В возрасте до 40 лет в основной группе было 66,7%, в контрольной - 83,3%. Средний возраст в основной группе составил 35,3±3,4,в контрольной - 31,9±2»2 лет ( р > 0,05). Средняя длительность заболевания в основной группе составила 14,5±5,2 , в контрольной - 7,8 ¿¿2,5 нес, ( р > 0,05 ).

И в основной, и в контрольной группах преобладали больные с площадью поражения до 10 сегментов (соответственно 66,7% и 94,4% ).Средняя распространенность процесса в основной группе составила 9,0 ± 1,8 сегмента, в контрольной - 5,1 ± 0,8, ( р<0,05).

В обеих группах у половины больных диагностирован дис-семинированный туберкулез легких, по одному больному было с

фиброзно-каверноэнын, у 5 и 8 больных соответственно - инфиль-

в

тративный туберкулез.Удельный вес больных с сопутс:твуищики заболеваниями был несколько выше 'в основной группе ( 50% против 38;9%').

В основной группе микобактерии туберкулеза обнаружены у 9 ( 75% ) больных; в контрольной - у 14 ( 77,8 ).

В основной группе -50% больных злоупотребляли алкоголем, в контрольной - 22,2%.

Среди больных с аллергическими реакциями в обеих группах преобладали мужчины ( 62,5% и 58,3%, соответственно ). Средний возраст в основной группе составил 37;9±5,5, в контрольной -35,5±1;8 лет ( р > 0,05 ).

потливость,количество отделяемой мокроты,в контрольной группе эти изменения отсутствовали. В основной группе значительно увеличился вес больных, в то время, как в контрольной группе он значительно уменьшился. Произошло значимое урежение частоты пульса и дыхания, снижение температуры тела в основной группе, в то время, как в контрольной группе частота пульса и температура тела остались неизменными,а частота дыхания значимо наросла .

В основной группе после операции плазмафереза произошло

I

значимое уменьшение СОЭ, ЛИИ, фибриногена, СРВ, сиаловых кислот, в то время, как р контрольной группе без изменений оставались СОЭ, СРВ, сиаловые кислоты; отмечалось значимое нарастание на 7 - 14 день ГШ, фибриногена; наибольшее снижение сиаловых кислот после плазмафереза отмечено в тех случаях, когда их исходный уровень превышал 350.

После проведения плазмаферера статистически- возрастало абсолютное число лимфоцитов, в то время, как в контрольной группе их количество оставалось неизменным.

В основной группе после операций содержани.е ,Т-общих Т-активных, Т-хелперов и Т-супрессоров оставалось неизменным,

в то время,как в контрольной групде значимо снижалось содержа>

ние Т-общих, Т-активных,Т-хелперов, содержанче Т-супрессоров оставалось неизменным. *

При изучении влияния ПФ на клеточный иммунитет было установлено, что если содержание Т-общих лимфоцитов до ПФ было меньше 0,9 х 10э,то в 91% случаев после его выполнения отмечалось увеличение их количества, а в 9% - содержание их не изменялось, если число Т-общих лимфоцитов было более 1,0х109, то наступало уменьшение их количества,но в пределах нормальных.

величин. Если до плазмафереза количество Т-активных лимфоцитов было меньше 0,45 х 109,то в 80% отмечалось увеличение их содержания, а в 20% - снижение. Если до ПФ число Т-активных лимфоцитов было выше 1,0 х 109, то после операции количество их

снижалось,но в пределах нормы. В отношении влияния ПФ на

л

Т-супрессоры какой-либо закономерности не установлено. Если исходное содержание Т-хелперов было выше 0,8 х 109 ,то после проведения ПФ отмечалось его снижение, но в пределах нормы, если до ПФ количество Т-хелперов было ниже 0,8хЮ9, го в 80% случаев отмечалось увеличение их удержания.

После ПФ отмечено статистически значимое уменьшение уровней иммуноглобулинов Айв, тогда, как в контрольной группе уровень иммуноглобулина А остался без изменений, а иммуноглобулина G статистически значимо возрос. Наибольшее снижение содержания иммуноглобулина А после операции происходило в случаях, когда его исходклй уровень превышал 4,0 г/л, а, иммуноглобулина G - 17,0 г/л. Если в основной группе после ПФ происходило значимое снижение уровня ЦИК,то в контрольной группе он оставался без изменений. Наибольшее снижение содержания :.)ИК наблюдалось в тех случаях, когда исход! 1й уровень превышал 250 условных единиц. При изучении влияния плазмафереза в рэвиси-мости от количества удаленной плазмы оказалось, что наиболее ' выраженный эффект был получен при заборе 30% ее циркулирующего объема. Плазмаферез эффективен при любой клинической фор^е туберкулеза, однако результат бывает лучше,когда выше исхрдные показатели острофазовых показателей и циркулирующих иммунных комплексов. При изучении результатов плазмафереза в зависимости от распространенности туберкулезного процесса, возраста, курения, сроков его применения, длительности заболеоания, от-

ношения к алкоголю оказалось,что эти данные не влияют на эффективность операции. В основной группе произошло закрытие полостей у'16,7%, в контрольной - у 10,7Х(р>0,05), абациллирова-ние наступило в основной группе у 46,7%, в контрольной - у 17,8%(р<0,05), средний койко-день в основной группе - 209112, в контрольной - 232± 12 ( р > 0,05 ). Прекращение бактериовы-деления достигнуто в основной группе за 129±17 дней, в контрольной - за 199 ± 30 ( р = 0,05 ),закрытие полостей соответственно за 137 ± 22 и 192±17 дней ( р > 0,05 ).

Разработана математическая модель,которая с вероятностью 80% дает ответ, поможет плаэмаферез данному больному или не>> 20% о/носится к неопределенному ответу. В формулу входят постоянные константы и исходные показатели Т-хелперов и Т-супрес-соров.

Применение плазмафвреза у больных о впервые (' выявленным деструктивным туберкулезом легких.

о

30 больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких выполнено 63 операции.У всех больных после проведения плазмафереза улучшился сон, аппетит, повышалась двигательная активность, уменьшались ночная потливость и количество отделяемой мокроты,в контрольной группе такой динамики не наступило. Если у больных основной группы статистически значимо уьеличился вес, урежались частота пульса и дыхания, снижалась температура тела, то в контрольной группе значимо уменьшилась лассл тола, учащались частота пульса и дыхания, возраста. 1 температура тела.

В основной группе достоверно снижалась СОЭ, уменьшались

лейкоцитарный индекс интоксикации, показатели фибриногена, СРБ, а б контрольной группе СОЭ оставалась без изменений, воз-расгали энач.жо показатели лейкоцитарного индекса интоксикации, фибриногена, СРБ.

В основной группе абсолютное число лимфоцитов достоверно увеличилось на 3 день, а на 7 и 14 день после операции плаэма-фереза оставалось без изменений, в контрольной группе их количество значимо уменьшалось во все сроки наблюдения'. В основной группе значимо уменьшались показатели иммуноглобулинов А и G, в то время, как в контрольной группе происходило достоверное нарастание ЦИК во все сроки наблюдения; уровень иммуноглобулина G увеличивался на 14 день, иммуноглобулина А оставался неизменным на 7 и 14 день.

Было установленс. что если абсолютное число лимфоцитов до плазмафереза было меньше 900, то у 100% больных после операции оно возрастало. Если исходная СОЭ превышала 30 мм/час, то в 86,7% случаев она снижалась, а в 13,3% оставалась без изменений.

Если исходное абсолютное число палочкоядерных нейтрофилов превышало 560, то в 100% случаев происходило их снижение после плаэнафер ча. Если ЛИИ превышал 2,5 , то в 89% он снижался, в 11% оставался без изменений.

Если фоновый уровень фибриногена был выше 6,0 г/л, то к 14 дню после операции он снижался в 100% случаев. Если СРБ был 3+ и выше, то в 77% он снижался и в 23% оставался без изменений.

Если число Т-общих лимфоцитов до проведения ПФ было ниже 0,9 х 10®, то в 89% оно повышалось и в 11% оставалось без изменений. Независимо от исходного уровня количество Т-активных лимфоцитов после операции возрастало в 80% слу.чаев и в 20% ос-

вался неизменным на третий и Седьмой день и достоверно увеличился на четырнадцатый день. Уровни фибриногена и СРБ статистически значимо уменьшились в основной группе и остались без изменений в контрольной группе.

Таким образом,у больных туберкулезом легких с токсическим гепатитом применение плазмафереза приводило к снижению интоксикационного синдрома, проявляющегося урежениеи частоты дыхания и пульса, снижением температуры тела, ЛИИ, уровней фибриногена, СРБ, улучшением аппетита, повышением двигательной активности. -----

У больных токсическим гепатитом отмечалось существенна! (почти в четыре раза ) снижение ЦИК. Уровень ЦИК у больных основной группы значительно снижался во все сроки наблюдения за счет прямого лыведення их в процессе операции и восстановления функциональной активности лейкой,.«тов. В то же время во все сроки наблюдения в контрольной группе отмечалось статистически зЮчимое увеличение ЦИК. Содержание 1д А в основной группе значимо ум?;ньшился, тогда как в контрольной группе он остался без изменений. Уровень 1д в в основной группе остался без изменений, в то время,как в контрольной группе он статистически значимо увеличился.

При исследовании Т-клеточного иммунитета оказалось, что в основной группе статистически значимо увеличилось содержание Т-общих лпмфоцитов.Т-активных лимфоцитов, Т-хелперов.а в конт-рельной группе отмечалось статистически значимое снижение указанных лимфоцитов. В обеих группах значимого изменения количества Т-супрессоров не произошло.

Таким образом»применение плазмафереза у больных туберкулезом легких с токсическим гепатитом оказало выраженное имму^

номодулирующее воздействие, проявляющееся в увеличении Т-общих лимфоцитов, Т-акгивных и Т-хеЛперов.

Применение плазмафереза привело к нормализации функциональных показателей печени у десяти из двенадцати больных. Оба

пациента, у которых после двух операций плазмафереза не отме-

\

чено нормализации уровней АлАТ и АсАТ ( у одного произошло снижение исходного показателя на 46%, у второго - на 10% ) злоупотребляли алкоголем. В основной группе на четырнадцатый день средние показатели АлАТ и АсАТ пришли к норме и во все сроки наблюдения статистически значимо снижались,в контрольной

группе АлАТ и АсАТ достоверно увеличились на третий - седь'йой

«

день.Значимое снижение уровней общего и непрямого билирубина произошло в основной группе и, напротив, в контрольной группе отмечено их нарастание. Показатели тимоловой пробы значимо уменьшились в основной группе и увеличились на четырнадцатый день в контрольной группе. Существенного увеличения сулемового тигра не произошло в обеих группах.

Положительная рентгеновская динамика отмечена у 91,7% больных основной и лишь у 33,3% контрольной группь-, аСацилли-рование в основной группе наступило у 6^,7%, в контрольной - у 57,1%,' закрытие полостей соот етственно у 66,7% и 36.4% боль-ных(р<0,05). Средний койко-день составил в основной группе 198±19, в контрольной - 240±9 ( р < 0,04 ), прекращение бакте-риовыделения достигнуто соответственно на 58±24 и 149±1й день ( р <0,05 ).Применение плазмафереза у больных деструктивным туберкулезом с медикаментозным гепатитом приводит к более частому абациллированию и закрытию полостей распада при уменьшении средней длительности лечения на 4 2 дня.

Разработана математическая модель, которая со 100% веро-;

ятностьп дает ответ, 1.эможет плаэмафереэ больному туберкулезом легких с медикаментозным гепатитом 'или нет. В формулу входят постоянные константы и исходные показатели абсолютного числа лимфоцитов и 'палрчкоядерных нгйтрофилов, X числа лимфоцитов.

Развитие аллергических реакций на противотуберкулезные и другие лекарственные препараты ясилось одной из причин использования плаэмафереза у 8 больных. У всех 8 пациентов аллергические реакции сочетались с явлениями эндогенной интоксикации. У пяти больных в результате применения химиотерапии обострилась инфекционо-аллергическая бронхиальная астма, у трех развился кожный зуд, появилась папулезная сыпь, головная боль. Контрольная группа состояла из 6 больных бронхиальной астмой и 6 больных с зозинофилисй,кожным зудом, папулезной сыпью.

Плазиаферез использовался то.иохо в тех случаях, когда

•5

побочные реакции являлись причиной полной отмены препарата, использование традиционных методов коррекции побочного действия лекарственных средств ( антнгистаминные препараты, гормональная терапия ) на протяжеь.>и 3-4 недель не оказывало ожидаемого действия.

Клинические проявления побочных реакций на лекарственные препараты были следующими: ■ эозинофилия, косный зуд, токсико-дермия, головная боль, диспептические расстройства, в связи с тем, что плазиаферез применялся на тех этапах комплексного лечения, когда клиническая картина побс ;ного лекарственного

действия уже развилась, специальные методы аллергического тес-о

тирования не использовались.

Пссле применения плаэмафереза ликвидация клинических проявлений аллергических реакций на противотуберкулезные препараты и другие лекарственные средства наблюдались в 100% случаев.

Какой-либо взаимосвязи между сроками развития побочных реакций и эффективностью их коррекции не отмечалось. Регресс кожных проявлений аллергических реакций начинался непосредственно в первые сутки после плазмафереза, исчезновение иных клинических проявлений побочного действия лекарств наблюдалось в течение ближайших 3-5 суток после операции.

Плазмаферез у больных бронхиальной астмой применялся на фоне комплексного лечения с использованием противотуберкулезных препаратов, глюкокортикоидов ( у больных с гормональной зависимостью ), бронхолигиков, ^антигистаминных препаратов. У' двух больных бронхиальной астмой, не получавших ранее гбрмо-нальной терапии, глюкокортикоиды не применяли. В основном проводили два плазмафереза каждому больному с интервалом 5-7 дней. У всех больных в результате комплексного лечения наблюдалось значительное уменьшение интенсивности и урежение приступов. У трех пациентов, получавших глюкокортикоиды, отмечалось повышение чувствительности организма к их действию, что

позволяло уменьшить величину поддерживающей дозы. Кроме того,

о

появилась возможность снижения дозы глюкокортикоидов непосредственно после проведения Плазмафереза. Наблюдалось также значительное усиление эффект бронхомуколитиков, антип.стамин-ных препаратов. У всех больных основно.. группы после проведения плазмафереза уменьшился интоксикационный синдром, что проявилось в увеличении массы тела, урежении пульса,частое дыхания, снижении температуры тела во все сроки наблюдения, в то время, как в контрольной группе этй показатели были без изменений. В контрольной группе не было изменений СОЭ, ЛИИ, фибриногена, СРВ во все сроки наблюдения,в то время, как в основной группе значимо уменьшились СОЭ и ЛИИ на третий и четырнадцатый

день. Если в основной группе относительное и абсолютное число эозинофилов статистически значимо не изменялись, то в контрольной группе - достоверно возросло. В основной группе абсолютное число лимфоцитов оставалось неизменным, в контрольной -у ленвшалось.

При изучении гуморального иммунитета в контрольной группе отмечалось статистически значимое увеличение уровней иммуноглобулинов Айв, в то время, как в основной группе они остались неизменными. В обеих группах исходное содержание ЦИК было в три раза выше нормы. В основной группе уровень ЦИК значимо уменьшался ( р <0,01 ) во все сроки наблюдения за счет прямого их выведения,в контрольной группе - существенно нарастал.

При исследовании Т-клеточнсго иммунитета оказалось, что в основной группе достоверно увеличилось содержание Т-общих лимфоцитов, в то время, как в контрольной группе значимо уменьшалось количество Т-общих, Т-активных и Т-хелперов.

Таким образом, применение плазмафереза у больных деструктивным туберкулезом легких с аллергическими реакциями, не купирующимися традиционной терапией в течении трех-четырех недель, оказывало выраженное иммуномодулирующее воздействие. Положительная рентгенологическая динамика отмечена у 62,5% больных основной и только у 25,3% - контрольной группы; закрытие полостей распада наступило соответственно у 66,6% и у 27,3%. Средний койко-день в основной группе составил 162±28 дней, контрольной - 218±1б ( р < 0,05 ), абациллирование наступило соответственно на 99±31 и 158±17 день ( р < 0,05 )¡закрытие' полостей на 141±14 и 187±5 (р < 0,04). Применение плазмафереза у больных'деструктивным туберкулезом с аллергическими реакция-

*-'ми приводит к более частом/ абаци.лированию и закрытию полос той распада при уменьшении длчтельности леченйя на 53 дней.

ВЫВОДЫ

1. Применение плаэмафереза в комплексном лечении больт деструктивным туберкулезом легких способствует достижению кл» нического аффекта, проявляющегося в урежении пульса и дыхйни) снижении температуры и увеличении массы тела. Дезинтоксикаф онное действие плазмафереза приводит к уменьшению показател* СОЭ, фибриногена, ЛИИ, СРВ, сиаяовых кислот.

2. Плаэмаферез оказывает корригирующее влияние на клето> ный и гуморальный иммунитет: у больных увеличивается а^р^цяю' ное число лимфоцитов, Т-общих, Т-активных к Т-хелперов, ос< бенно при исходном уровне соответственно ниже 0,9хЮ! 0,45х109 и 0,8х109, уменьшается содержание ЦИК, иммуноглобул! нов Айв, особенно при исходном уровне ЦИК более 250 у.е. 1д А выше 4,0 г/л. <

3. При комплексном лечении с применением плазмафереза 80% больных хроническим деструктивным туберкулезом легких о' мечается благоприятная рентгенологическая динамика процесс; частота закрытия полостей деструкций увеличивалась на 6%, аб; циллирование - на 28,9% при сокращении средней длительное лечения на 23 дня, сроков закрытия каверн на 55 и прекращен! бактериовыделения на 70 дней..

4. Использование плазмафереза у 83% больных с впервые в

явленным деструктивным туберкулезом легких способствует бл

о

гоприятной рентгенологической динамике процесса. Частота за рытия полостей деструкции увеличивается на 18%, абациллиров

ние - на 20% при сокращении средней длительности лечения на 42 дня, сроков закрытия полостей на 42 и прекращения бактериовы-деления на 84 дня.

5. В- результате плазмафереза создается благоприятный фон ,,ля'проведения основного курса этиотропной терапии без длительного перерыва у 83,3% больных с токсико-аллергическими и у 100% с аллергическими реакциями, которые не удается устранить общепринятыми методами.

6. У больных с токсико-аллергическими реакциями на антибактериальные препараты плазмаферез способствует увеличению частоты закрытия полостей деструкции На 30,3%, абациллированию

на 9,6% при сокращении средней длительности лечения на 42 дня, сроков закрытия "олостей на 70 и прекращения бактериовы-деления на 91 день.

7. При развитии аллергических реакций на антибактериальные препараты применение плазмафереза повышало частоту закрытия полостей деструкции на 39,3%, абациллирования на 22,2% при сокращении средней длительности лечения на 56 дней, сроков закрытия полостей - на 46 и прекращения бактериовыделения - на 59 дней.

8. Показаниями к проведению плазмафереза являются неэффективность предшествующей комплексной терапии больных деструктивным туберкулезом легких или невозможность пров<- (ения этиотропного лечения, обусловленное выраженным синдромом эндогенной интоксикации, токсико-аллергическими реакциями на противотуберкулезные препараты, а также наличие сопутствующих заболеваний (бронхиальной астмы, системной красной волчанки', ревматоидного артрита и др.).

9. При проведении плазмафереза достаточно удаления 30%

объема циркулирующей плазмы, не требующее замещения белковыми препаратами. Соблюдение принятых мер безопасности при осуществлении операции не выэыат серьезных осложнений. Частота легко устраняемых, преимущественно гемодин^мических нарушений, сос-авляет 3,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ,

1. Показаниями к проведению плазмафереза являются:

а) выраженный синдром эндогенной интоксикации, обусловленный наличием распространенного туберкулеза легких, не поддающийся коррекции с помощью традиционных методов

б) токсико-аллергические реакции на противотуберкулезные и другие лекарственные фепарагы

в(нарушения функции печени различного генеза (медикаментозные, токсико-аллергические гепатиты, последствия инфекционного гепатита и др.)

г) сопутствующие заболевания (бронхиальная астма, системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит)

2. Оптимальным курсом плазмафереза коляется 2 процедуры с забором 700 1000 мл плазмы, повторяемые с интервалом 5-7 дней. При таком режиме для замещения удаляемой плазмы, можно использовать изотонический раствор хлорида натрия.

3. Общими противопоказаниями к . проведению плазмафереза служат: гипоальбуминемия, анемия, кровотечения различного генеза, выраженная гипотензия со снижением систолического АД ниже 80 мм рт.ст, агональное состояние больного.

- -:7 -

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иммунокорригирующее действие плаэмафереэа при туберкулезе легких // 2 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. - Челябинск,1991. - С.339 (соавт.: В.Г.Гельд).

2. Плазмаферез в комплексном лечении больных туберкулезом // 2 съезд фтизиатров и пульмонологов ССР Молдовы. -Кишинев,1991. - С.186-187 (Соавт.: В.В.Рыбалко, В.Г.Гельд).

3. Иммунокорригирующее воздействие плаэмафереэа при деструктивном туберкулезе // XI съезд врачей-фтизиатров. Санкт-Петеобург,1992. - С.359 ( соавт.: В.В.Рыбалко, К.Я.Гуре-вич, З.Г.Гельд, Н.П.Гольм).

4. Прогнозирование эффективности применения плаэмафереэа в комплексной терапии больных деструктивным туберкулезом легких // Материалы XII научной конференции молодых ученых и специалистов академии. - Санкт- Петербург,1992. - С.40 (соавт.: Л.П.Волкова ).

5. Применение плазма^эреэа в лечении хронического деструктивного тубертулеза легких // Материалы XXI научной конференции молодых ученых и специалистов академии. - Санкт-Петербург,199?. - С.52-53.

6. Применение плаэмафереэа в лечении больных туберкулезом с сопутствующей бронхиальной астмой // Актуальные вопросы со-

'вершечствования медицинского обеспечения войск округа: Материалы XX окружной научно-практической конференции врачей ордена Ленина Ленинградского военного округа.- Санкт-Петербург,1992.-С. 78 ( соавт.: В.В. Рыбалко, В.Г.Гельд, Р.А.Волкова, Ю.Н.ЫИ-топ) .

7. Применение плаэмафереза в лечении больных хроническим деструктивным туберкулезом легких // Экстракорпоральная деток-сикация и гемокоррекция в клинической практике: Труды Военно-медицинской академии,Т.233. - . Санкт-Петербург,1993.

С.62-64 (соавт.: В.Г.Гельд, Р.А.Волкова).

и

8. Плазмаферез в лечении больных туберкулезом легких, сочетающимся с бронхиальной астмой // 4 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва,1994. - С.1174 (соавт.: В.В.Рыбалко, А.В.Васильев ).

9. Устранение побочного действия противотуберкулезных препаратов у больных туберкулезом с помощью плаэмафереза.11 // Туберкулез как объект научных Исследований: Сборник научных трудов Санкт-Петербургского НИИ фтиэиопульмонологии.Т.1. - Санкт-Петербург, 1994. - С. 68 - 71 (соавт.:В.В.Рыбалко, В.Г.Гельд, Р.А.Волкова, Н.П.Гольи ).