Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Плазмаферез в комплексном лечении больных бронхиальной астмой, прогностические критерии эффективности

На правах рукописи

ШЕЛЯГИНА ЕЛЕНА ДМИТРИЕВНА

РГБ

1 3 СЕН 1323

ПЛАЗМАФЕРЕЗ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕННИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ. ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ

14.00.05 14.00.43

внутренние болезни • пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург -1999

Работа выполнена в Уральской Государственной Медицинской Академии (г. Екатеринбург).

Научный руководитель —

Доктор медицинских наук, профессор,

член корреспондент РАЕН Е.Д. Рождественская

Научный консультант-

кандидат технических наук В.М. Кисляк

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Н.И. Кустова Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Кокосов

Ведущая организация:

Центральный НИИ туберкулеза РАМН (Москва).

Защита состоится " 16 " июня 1999 г. в 10 часов на заседании специализированного Ученого совета (К. 084.10.03)

при Уральской Государственной медицинской академии (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (ул. Ключевская 5-а).

Автореферат разослан " 14 " мая 1999 г.

Ученый секретарь специализированного ученого «-т»«*™ и н профессор О.М. Лесняк.

/¿/е. лол - о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) в конце уходящего столетия стала одной из наиболее распространенных патологий человека. БА распространена среди 5% взрослого населения России [А.Г. Чучапин, 1997]. В Свердловской области ею страдает 6,2% населения [И.В. Лещенко, 1998]. Из года в год возрастает тяжесть течения заболевания. В настоящее время до 20% от всех больных страдают тяжелой БА [Г.Б.Федосеев, 1996]. Очень высок процент больных, находящихся на лечении системными глюкокортикостероидами (ГКС) [А.Г.Чучалин, 1997]. Лечение -БА из-за ее широкой распространенности и тяжести течения превратилось в одну из актуальных проблем внутренней медицины. Сегодня БА представляет серьезную социальную, экономическую и гуманитарную проблему.

В настоящее время, несмотря на наличие национальной программы по борьбе с бронхиальной астмой, успехи медикаментозной терапии и появление нового поколения симпатомиметиков и ингаляционных форм ГКС, проблема подбора рациональной и эффективной терапии остается актуальней. Это связано с длительным приемом препаратов, формированием гормональной зависимости, аллергизацией организма, иногда с индивидуальной непереносимостью лекарственных средств. Новые перспективы в лечении больных БА, резистентных к традиционной фармакотерапии, появились в связи с разработкой немедикаментозных методов лечения. Рациональное сочетание методик с созданием эффективных медицинских технологий восстановительного лечения -социально важные задачи и проблемы ближайшего будущего [А.Н. Кокосов,1996]. Несмотря на положительный опыт в использовании плазмафереза (ПА) при лечении БА, до сих пор его роль и место в комплексном лечении заболевания окончательно не определены [Е.И. Шмелев, 1993, Г.Б. Федосеев, 1996]. ПА оказался эффективным у 67,8 - 96,0% пациентов с инфекционно-зависимой (эндогенной) БА и у 70,0 - 80,0% при атопической (экзогенной) БА [А.Р. Татарский и соавторы, 1998, ПА. Воробьев, 1998, В.И. Трофимов и др., 1996]. Общее число наблюдений до сих пор относительно невелико,

недостаточно изучены показания, противопоказания и механизмы действия плазмафереза при бронхиальной астме [А.Р. Татарский, Е.В. Бобков, 1897]. В настоящее время остаются недостаточно освещенными вопросы эффективности ПА при различных формах БА, отсутствуют лабораторные маркеры эффективности и алгоритмы назначения ПА при БА, что и обусловило актуальность данной темы.

Цепь исследования

Целью настоящей работы явилась оценка эффективности применения плазмафереза в комплексном лечении больных БА и определение алгоритма назначения на основе клинихо-функциональных и лабораторных исследований (выявление критериев отбора больных для данного метода лечения).

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1) оценить клиническую эффективность плазмафереза в комплексном лечении больных БА;

2) изучить влияние плазмафереза на клинико-функциональные и лабораторные показатели;

3) разработать показания к применению плазмафереза в лечении больных БА разного течения с учетом клинико-патогенетических особенностей заболевания;

4) прогнозирование эффективнхти плазмафереза у больных БА.

Научная новизна работы

1. Впервые на основе использования математической модели предложен алгпритм, прогнозирующий эффективность и целесообразность применения плазмафереза в комплексном лечении больных бронхиальной астмой.

2. Впервые проанализирована динамика метаболизма рецепторных белков (И-белков), как одного из критериев эффективности проводимой комплексной терапии с включением плазмафереза.

3. Проанализированы отдаленные, до 3 месяцев, результаты эффективности применения плазмафереза.

4. Вскрыты отдельные механизмы положительного влияния плазмафереза на течение бронхиальной астмы.

5. Отработаны прогностические критерии к назначению плазмафереза больным бронхиальной астмой.

Практическая значимость

В работе представлены данные о клинической эффективности плазмафереза у больных с различными степенями тяжести течения бронхиальной астмы.

Разработаны пабораторно-функциональные критерии отбора больных к проведению плазмафереза.

Предложен алгоритм назначения плазмафереза у больных бронхиальной астмой на основе функциональных и лабораторных показателей, облегчающий врачу принятие решения с учетом прогнозирования исхода лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование эфферентных методов в комплексном лечении БА обнаруживает высокую эффективность по сравнению с медикаментозной терапией, ведет у части больных к более выраженной положительной динамике клииико-функциоиальных и лабораторных показателей.

2. Наиболее высокая эффективность ПА наблюдается у пациентов со среднетяжелой БА при:

♦ положительной бронхоспазмолитической пробе,

♦ повышении и ^А выше нормы, ^М - не более чем в 2 раза, ЦИК - не более чем в 1,5 раза, сохраненном функциональном резерве фагоцитарного звена,

♦ снижении сАОА не более чем в 1,5 раз, повышении Ин ХЛ более чем в 4 раза,

♦ повышенной агрегационной активности тромбоцитов, отрицательных паракоагуляционных тестах.

3. Использование ПА у болышх с тяжелой гормонозависимой БА целесообразно:

♦ при НСТ«33,5±1,8%, сохраненном функциональном резерве фагоцитов, снижении ниже нормы Е-РОК, выше нормы,

♦ повышении выше нормы титра рецепторных белков,

♦ тенденции к повышению агрегации тромбоцитов на АДФ и универсальный индуктор, нормальной прокоагулянтной активности тромбоцитов, положительном только одном (этаноловом) п арако агул я ци ош г о м тесте.

4. Решение математической задачи распознавания образов, позволяет прогнозировать эффективность применения ПА в комплексном лечении больных БА.

Эффективность ПА у больных БА можно прогнозировать с помощью решающего правила: = Р" (х) - Рм (л)

1

I

П'о ы

р(-<)

(Ах0))2

т

-1-

(Дхш>

1

где

т° - число пациентов из обучающей выборки с оптимальным эффектом лечения

т" - число пациентов из обучающей выборки с минимальным эффектом печения

п - число показателей

х°- пациент номер 1 из выборки с оптимальным эффектом лечения

х" - пациент номер I из выборки с минимальным эффектом лечения

Ахи)- разность между наибольшим и наименьшим значением /-го показателя

р(х°)- суммарный прогностический вес пациента номер I из выборки с оптимальным эффектом лечения

р(х") - суммарный прогностический вес пациента номер ! из выборки с

минимальным эффектом лечения

х - новый пациент (ему делаем прогноз)

хи - значение /-го показателя у нового пациента

х\])° - значение /-го показателя у пациента номер I из выборки с оптимальным эффектом лечения

х\')м - значение /-го показателя у пациента номер \ из выборки с минимальным эффектом лечения

Правило распознования: если значение функции Б положительное, то эффект ПА будет оптимальным, если значение функции Б отрицательное, то эффект от назначения ПА будет минимальным.

Таким образом, полученная функция может использоваться в качестве алгоритма назначения плазмафереза, что облегчает врачу принятие решения о выборе метода лечения.

Внедрение

Результаты внедрены на базе аллергопульмонологического отделения ОКБ №1, в практику педагогического процесса кафедры терапии ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Результаты исследования были доложены на 1-м Симпозиуме Межрегиональной Ассоциации Аллергологов и Клинических иммунологов (МААКИ) "Актуальные проблемы

практической аллергологии и клинический иммунологии" /Москва, 1995./, в Свердловском областном обществе Терапевтов /1994, 1S95, 1999/, на VII! областной научно-практической конференции врачей по актуальным вопросам диагностики клинических центров специализированной медицинской помощи /Екатеринбург, 1995/, на научной сессии "Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помоши населению промышленного региона в переходный период" Екатеринбург, 1998/.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ.

Объем и структура работы

Основной текст диссертационной работы изложен на 174 страницах машинописи; состоит из введения, обзора литературы, глав материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 166 отечественных авторов и 69 зарубежных. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 50 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты исследования, лечения и наблюдения в течение не менее 3-х алляцев за 141 больным бронхиальной астмой (46 мужчинами и 95 женщинами), находившимися на лечении в аллергопульмонологическом отделении ОКБ № 1 г. Екатеринбурга. Для исследования нами отобраны больные с с прогрессирующим течением заболевания, недостаточной эффективностью ранее проводимой медикаментозной терапии, что было подтвержено наблюдением. на предыдущих этапах лечения. Средний возраст больных составил 42,0 ± 1,3 года (от 15 до 64 лет); а длительность заболевания -11,0 ± 1,0 год.

Среди обследованных у 41 пациента БА была среднетяжелого течения (СБА); у 100 пациеетов - с тяжелого течения, из них 88 были гормонозависимыми (ТГБА), а 12

пациентов получали системные ГКС курсами при обострении заболевания (ТБА). У 31 больного БА среднетяжелого течения диагностирована атопическая (экзогенная) и у 10 человек - инфекционно-зависимая (эндогенная) бронхиальная астма. Среди пациентов с тяжелым течением атопическая бронхиальная астма была выявлена только у трех, а у остальных 97 человек - инфекционно-зависимая форма. Средняя длительность поддерживающей ГКС-терапии у гормонозависимых пациентов = 6,1 ± 0,6 лет, а средняя поддерживающая доза в перерасчете на преднизолон составила 22,5 + 2,0 мг.

При постановке диагноза учитывались данные клинических и инструментальных методов исследования. Диагноз атопической и инфекционно - зависимой БА ставился согласно классификации А.Д. Ддо и П.К. Булатова (1968), дополненной Г.Б. Федосеевым (1984 и 1996) и А.Г. Чучалиным (1997). При определении степеней тяжести течения и обострения заболевания использовалась классификация, предложенная Международным Консенсусом по бронхиальной астме (1993). У пациентов средне- тяжелого течения диагностировано легкое обострение, у пациентов тяжелой БА, не принимающих постоянно системных ГКС, - тяжелое обострение, а у гормонозависимых больных -среднетяжелое обострение. Хронический обструктивный бронхит был диагностирован у 130 пациентов. В виду отсутствия контроля над заболеванием к базисной медикаментозной терапии 115 пациентов был подключен плазмаферез. 26 пациентов продолжали получать медикаментозную терапию.

Контрольная группа была представлена 30 донорами (9 мужчинами и 21 женщиной), средний возраст 42,1 ± 1,2 года, на которых отрабатывались нормативы показателей.

Все группы были однородны по половому, возрастному составу и длительности заболевания. Базисная медикаментозная терапия больных БА включала ингаляционные ГКС, бронхолитики, муколитики. Системные ГКС получали пациенты с 11 БА.

Методика проведения ппззмафереза

Плазмаферез проводили в лаборатории гравитационной хирургии крови областной клинической больницы № 1. Плазмаферез проводился дискретным методом по общепринятой методике с использованием стандартных ппастихатных контейнеров, типа Темакон-500". Кровь центрифугировалась на центрифуге РС-6 в режиме 1900-2000 оборотов в минуту в течение 6 минут с последующим удалением плазмы, богатой тромбоцитами и реинфузией эритроцитарной массы, разведенной физиологическим ' раствором, больному. Плазмаферез состоял из трех сеансов, проводимых с интервалом 1-3 дня. За один сеанс удаляли 600-1000 мл (чаще 800 мл.) плазмы. Плазму замещали физиологачесхим раствором.

Всем больным было проведено общее клиническое и лабораторно -инструментальное обследование, согласно медико-экономическим стандартам. Использованы также специальные методы: пневмотахографическое исследование с проведением бронхоспазмолитической пробы; интенсивность оксидативного стресса изучалась хемилюминесцентным методом: исследовалась спонтанная (ХЛсп), люминолиндуцированная хемилюминесценция (ХЛин), индекс хешлюминесценции (ИнХЛ) [Теселкин Ю.О. и др., 1987]; окислительный метаболизм клетки оценивали, определяя степень гипоксии по уровню 2,3 ДФГ в эритроцитах (Оусе В., Bessman Р.,1973) и концентрации метгемоглобина крови (Горячковский А.М., Моисеева К.В., 1989); для исследования антиокислительной аетивности сыворотки крови определяли величину суммарной антиокислительной активности (сАОА) сыворотки крови [Спектор Е.Б., Ананенко АЛ., Политова П.П.,1984] и церулоплазмин (ЦП) [Биохимические методы исследования в гигиене, 1973]; уровень R-белков в сыворотке крови определяли по интбированию реакции гемаглютинации между эритроцитами человека 0 (1) группы Rh-положительной и анти^-сывороткой, полученной иммунизацией кроликов R-белками человека (Кульберг Ф.Я., Елистратова И.Ф., 1985). Функция надпочечников оценивалась по уровню базального кортизона плазмы, который определяли радиоиммунным методом.' Состояние гемостаза до и после курса лечения включало исследование плазменного звена гемцстаза по 14 параметрам коагулограммы с использованием пробирочных

методов. Наряду с плазменным, исследовали тромбоцитарное звено гемостаза, вязкость крови, гематокрит, тесты ларакоагуляции.

Математические методы обработки полученных данных

Исследовано десять клинических показателей и по 68 показателей функциональных и лабораторных до и после проведенного лечения. С помощью дисперсионного анализа и корреляции проведен анализ исходных данных, который позволил построить дерево принятия решений при выборе метода лечения конкретного пациента и отсеять наименее информативные признаки.' На основе методов распознавания образов получены решающие правила для выбора метода лечения пациента. С помощью оценки статистических гипотез получен перечень наиболее информативных признаков, характеризующих различные группы пациентов и качество рекомендованного лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эффективность плазмафереза обусловлена воздействием на основные звенья патогенеза БА: трахеобронхиальную гиперчувствительность, дисфункцию иммунитета, проявления эндотоксикоза и другие. Это позволило сделать вывод, что ПА является методом патогенетической терапии у больных БА, плохо реагирующих на лекарственную терапию. Конкретные механизмы действия ПА на сегодняшний день до конца не расшифрованы [А.Р. Татарский, 1997]. В соответствии со сказанным нам представилось интересным рассмотреть нарушения в системах, принимающих участие в патогенезе БА, изучить влияние ПА на функциональное состояние этих систем.

В первой части нашей работы мы провели детальное исследование некоторых показателей иммунитета, окислительного метаболизма и R-белкоз, гемореологии у больных разной степени тяжести БА.

У пациентов среднетяжелого и тяжелого течения БА выявлено снижение показателей клеточного звена иммунитета по данным Т- и В-пимфоцитов, причем это явление чаще наблюдалось у пациентов ТГБА, что согласуется с исследованиями других авторов [ИЛ. Маркина, 1989, Е.М. Мелентьева, 1989, А.В. Никитин, 1991].

В гуморальном звене иммунитета мы наблюдали повышение уровней IgG, А, М и ЦИК у пациентов СБА и ТГБА. У пациентов ТБА уровень ЦИК и IgA были в пределах нормы, выше нормы регистрировались только показатели IgG и IgM. Мы не выявили зависимости уровня повышения ЦИК от степени тяжести БА, описанного ранее [O.K. Гаврилов,1984, Е.М. Мелентьева, 1989].

Функциональная активность нейтрофилов периферической крови по НСТ-тесту была повышенной у пациентов СБА и ТГБА, причем более выраженной у первых; функциональный резерв системы был сохранен только у пациентов СБА, а при ТБА и ТГБА регистрировалось его снижение.

Необходимость учета ге-мореологических расстройств у больных очевидна, так как эти изменения являются составной частью патогенетических механизмов БА. Однако эта проблема далека от своего разрешения [ЖА Миронова, 1998]. Из литературы известно, что БА сопровождается выраженными изменениями в системе гемостаза в сторону гиперксагуляции [Я.М. Ена и соавт., 1990]. У наших пациентов мы также наблюдали повышение свертывающего потенциала крови, чаще встречаемого у пациентов ТГБА, вероятно, одной из причин указанных изменений является прием ГКС. Результаты исследования вязкости крови согласуются с данными тех исследователей, которые не находили повышение этого показателя у больных бронхиальной астмой [ЖА Миронова, 1998].

При изучении тромбоцитарного звена гемостаза выявлена его активация, более выраженная при СБА, что согласуется с работами других авторов [Ю.М. Гольдберг, 1993, О.В. Лаврова, 1990, В.В. Проскуряков, 1994, Е.Х. Починова, 1993].

Исследование фибринслитической активности цельной крови у пациентов гормонозависимой БА обнаружило торможение этого процесса. Наши данные согласуются с исследованиями других авторов [Ю.М. Гольденберг, 1993, В.В.Проскуряков, 1994].

У каждого третьего пациента нами обнаружены положительные паракоагуляционные тесты. При этом была диагностирована латентная форма ДВС-синдрома не только у больных ТГБА, но и у пациентов СБА. Это согласуется с работой ЖАМироновой, 1998.

Известно, что система гемореологии в организме связана с системой_оксиданты-антиоксиданты. Так, при нарушении микроциркуляции в легких происходит активация ПОЛ, и, в свою очередь, при снижении антиокислительной защиты ухудшается микроциркуляция в легких. Это все имеет значение -в патогенезе БА. У всех обследованных мы наблюдали активацию генерации активных форм кислорода: показатель спонтанной хемилюминесценции крови был увеличен почта в 2 раза. Результаты исследования индуцированной биохемшпоминесценции крови показали, что максимум интенсивности свечения наблюдался при СБА, что согласуется с работой Boljevic-S et al. 1993 г. ИнХЛ был повышен у пациентов СБА в 5,4 раза по сравнению с контрольной группой, в 3,6 раза -при ТБА и в 5,0 раза - у пациентов с ТГБА. Уровень продуктов липидной пероксидации рассматривается как показатель активности воспалительного процесса. Под влиянием продуктов ПОЛ развивается адренершческий дисбаланс, который обусловливает нарушение реактивности бронхов. В связи с ключевым значением оксидатта в повреждении легких механизмы пульмональной антиоксидантной зашиты являются первостепенными по важности p. Halliwell, 1996]. Своевременная и правильная коррекция свободно-радикального статуса может способствовать успешной терапии БА. В нашем исследовании обращает на себя внимание тот факт, что показатель суммарной антиокислительной активности сыворотки крови был одинаково снижен во всех исследуемых

подгруппах (35,24 ± 3,0 , 33,5 ± 9,0 it 34,7 ± 3,4% соответственно при СБА, ТБА и ТГБА). Уровень церулоштазмина был в пределах нормы у пациентов СБА и ТГБА, а у пациентов ТБА наблюдалось его повышение. Это свидетельствует о более выраженных нарушениях в данном звене у пациентов ТБА, о иапряжегаш в антиоксидантной системе. Известно, что повышение уровня ЦП свидетельствует о более высокой степени тяжести процесса, более высокой остроте процесса [Н.Г. Герасименко, 1969, ЮМ. Голъденберг, 1993].

Известно, что уровень R-белков четко коррелирует с тяжестью воспалительного процесса в легких, с нарушением иммунореаетивности [Г.Ф. Железникова и соавт., 1993, Б.А. Никулин и соаат., 1998]. В наших исследованиях уровень R-белков был повышен в 7,9 раз у пациентов СБА, в 8,7 раз - при ТБА и в 10,9 раз при ТГБА по сравнению с контрольной группой. Результаты этих исследований свидетельствуют о наличии выраженных нарушений метаболизма, высокой эндогенной интоксикации, а также характеризуют активность воспалительного процесса.

Все эти иммунные, метаболические изменения, гемореологические сдвиги приводили к нарушению бронхиальной проходимости, дыхательной недхтаточности и тканевой гипоксии, которая определялась у всех обследованных нами больных по уровню 2,3 дифосфоглицериновой кислоты (2,ЗДФГ). У пациентов с СБА и с ТГБА этот показатель был повышен в 2 раза по сравнению с нормой, а у пациентов с ТБА -3 раза, что приводило к повышению выше нормы уровня ыетгемоглобина у пациентов последней группы. Комплекс показателей, характеризующий исходное состояние различных систем организма с учетом степени тяжести больных, представлен в таблице №1.

Таблица № 1

Исходные показатели и направленность юс изменения по сравнению

с нормой у пациентов разной степени тяжести течения БА.

Показатели С RA ТБА ТГБА

ЖЕЛ RB.5 78.1 64.9

ОФВ, 72.0 53.9 55.9

Боонхоспазмолитическзя ппоба 2.3ПФГ положительная tt в 9 паяя отрицательная tt в 3 2 пазя положительные tt й 2 пазя

Метгемоглобин N t N

ип N tt N

сАОА IX il и

ИнХЛ tt r 5 4 пазя tt в 3.6 пяз tt п 5.0 паз

Титсы R-бепков tt в 7.9 пяз tt в R 7 паз tt r 10.9 паз

Т-пим<Ьоииты а N и

иик tt N tt

нет tt N tt

HCL. N IX и

Агоегаиия на АИФ tt t t

тесты положительные отрицательные

N-норма = контрольным, Т - тенденция к повышению, 44- - достоверно ниже контроля, tt - достоверно выше контроля при р<0,05.

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о том, что пациенты всех трех фупп в исходном состоянии имели выраженные гомеостатические нарушения: обструктивные нарушения, истощение иммунной реактивности, нарушения реологии крови, тканевую гипоксию, несмотря на прием базисной медикаментозной терапии. Наихудшие показатели были у пациентов с ТБА, у которых была более высокая степень обострения заболевания.

В виду отсутствия контроля над заболеванием к базисной медикаментозной терапии с целью оптимизации лечения 115 пациентам был подключен плазмаферез. Далее была проанализирована динамика показателей, характеризующих состояние ряда систем, которые могли быть ответственными за формирование изучаемого патологического процесса, в процессе комплексной терапии с включением плазмафереза и при проведение одной базисной медикаментозной терапии. При этом получены следующие данные.

У пациентов СБА иммукокорригарующее действие ПА выразилось в нормализации показателей гуморального звена иммунитета: 1дС, 1дА и ЦИК; это согласуется с данными большинства исследователей, занимавшихся использованием - плазмафереза [8.Н. Пахомов, 1990, Е.Б. Бобков, 1992, И.Л. Маркина, 1992, НА Беляков, 1995].

Обнаружено благоприятное воздействие на гемореопогические показатели в сторону снижения коагуляционнош потенциала, о чем мы могли судить по полученной тенденции к повышению антитромбиновой активности, уменьшению процента больных с повышенными показателями фибриногена; нормализации агрегационных свойств тромбоцитов; активации фибринолиза; исчезновении положительных паракоагуляционных тестов. Наряду с этим, на фоне повышения антиокислительной активности крови, снижения генерации активных форм кислорода исчезли признаки тканевой гипоксии.

О детоксикационном и противовоспалительном действии ПА мы судили по нормализации титра Я-белков.

В итоге всех этих изменений, наряду с клиническим улучшением, мы наблюдали тенденцию к нормализации ФВД, восстановление чувствительности р-адренорецелторов к симпатомиметикам.

Анализ аналогичных показателей у пациентов ТГБА, получивших ПА, позволил выявить следующие закономерности. В этой группе наблюдалось более выраженное снижение уровня 1«0 (ниже нормального уровня). Не отмечено столь выраженной положительной динамики со стороны гемореологнческих показателей, как это наблюдалось в предыдущей группе. В частности не возвратился к норме такой показатель, как потребление протромбина. Показатель фибринолитаческой активности цельной крови, который был исходно пониженным, к концу лечения нормализовался. Наряду с этим сохранились положительными паракоагуляционные тесты. Благоприятные результаты отмечены при анализе показателей окислительного метаболизма. Эхо выражалось в снижении активности ПОЛ, по показателям ХЛ крови. Наряду с этим

выявилась нормализация титра Я-белков. Вместе с тем, по показателю 2,ЗДФГ, не отмечалось полной ликвидации тканевой гипоксии. Исследование ФВД, проведенное после завершения курса комплексной терапии в данной группе, позволило выявить увеличение скоростных показателей и восстановление чувствительности р-адренорецепторов к симпатомиметнкам. Динамика основных показателей после ПА представлена в таблицах №2,3.

Таблица №2

Динамика основных показателей после ПА у пациентов среднстяжелого течения БА.

Показатели плазмаферез базисная тераши

ОФВ1 | до нормы Т до нормы

Бронхоспазмояитическая проба Переход из отрицательной в положительную Переход из отрицательной в положительную

I до нормы 1 до нормы

1ёА 1 до нормы оставались нормальными

ЦИК 1 до нормы оставались нормальными

с АОА Т С 30,5±4,2% до 35,б±4,2% Т с 39,3+3,9% до 40, 9±4,1%

ИнХЛ I, оставался выше нормы оставался выше нормы

2,3 ДФГ 1 до нормы оставалась выше нормы

Рецепторные белки | до нормы с 92,5+27,8 31,8±13,0 1 до нормы с 54,3±15,2 до 28,6±12,0

Фибринолитическзя активность цельной крови 11 выше нормы Т до нормы

Этаноловый н РФМК тесты Переход из положительных в отрицательные остаются отрицательными

Т - тенденция к повышению; тенденция к снижению;! | - снижение в динамике, р<0,05; |1-повышение в динамике, р<0,05.

Таблица №3

Динамика основных показателей после ПА у пациентов тяжелой гормонозавнсимой БА.

Показатели плазмаферез базисная терапия

ОФВ, ^ .оставаясь ниже нормы | до нормы

Бронхоспазмолитическая проба Переход из отрицательной в положительную оставалась положительной

18 О || ниже нормы оставались нормальными

12А 11 до нормы оставались нормальными

ЦИК 1 до нормы оставались нормальными

с АОА |,оставаясь сниженной |с исходно нормальных до достоверно сниженных с38,9±б,6 до 24,2±7,6%

ИнХЛ 1, оставаясьповышен-ным |, оставаясь повышенным

2,3 ДФГ 1, оставаясьповышен-ной Т, оставаясьповышен-ной

Рецепторные белки 11 до нормы 1 до нормы

Фибринолитическая активность цельной крови Т до нормы оставалась нормальной

Этаноловый и РФМК тесты остаются положительными остаются отрицательными

| - тенденция к повышению; 1- тенденция к снижению;! 1 - снижение в динамике, р<0,05.

Комплексное лечение с включением плазмафереза большинство пациентов переносили хорошо. Пирогенные реакции мы наблюдали у 6 человек, что составило 4,6%, гипоЕОлемическое состояние (обморок) - у 5 человек (3,9 %). У одной больной наблюдали развитие сепсиса на 10 день установки катетера. Ухудшение состояния в

виде обострения заболевания наблюдалось у 4 человек, что потребовало увеличение суточной дозы ГКС у пациентов с гормонозависимсй бронхиальной астмой.

Накопленный к настоящему времени опыт использования плазмафереза при БА показал, что несмотря на высокую эффективность метода, он не является панацеей.

При анализе динамики рассмотренных выше клинических показателей у каждого больного БА, получившего ПА, стало очевидным, что эффективность ПА неоднородна. В связи с этим экспертным путем все больные БА по клинической эффективности ПА были разделены на 3 группы.

1 группа - пациенты с оптимальным эффектом. В пользу этого свидетельствовало улучшение самочувствования и состояния пациентов, что нашло отражение в уменьшении выраженности одышки вне приступа и интенсивности кашля, увеличении количества отделяемой мокроты на фоне снижения ее вязкости. К 10-14 дню лечения было отмечено уменьшение количества, длительности и тяжести приступов удушья, а у 21% больных они полностью прекратились. Последующее наблюдение за больными на протяжении 3-х месяцев позволило уменьшить более чем на 50% объем противовоспалительной и бронхолитической терапии.

2 группа - пациенты с умеренным эффектом. У пациентов данной группы эффект от лечения был ниже: базисную терапию удалось снизить менее, чем на 50% от исходной.

3 группа - пациенты с "нулевым" эффектом, у которых улучшения состояния за время наблюдения (3 мес.) не было отмечено. В этой группе не удалось уменьшить объем проводимой медикаментозной терапии.

Наиболее высокий процент оптимальных результатов при включении ПА в комплексную терапию БА получен у пациентов СБА по сравнению с пациентами ТБА и ТГБА (64,0%, 58,3% и 44,9% соответственно). Результаты изучения эффективности лечения в группах больных, получивших БТ и комплексное с включением ПА, представлены на рисунке №1.

ШКЕПАЯБА ПТАЗГЛЗДаВ

ml

S9%

ТЯШРЯ

ваш^ятшчги

тякЕпад

гсрмжешолшеа rnaawöSQ

ш

40%,

5DP/0

35%

44%

21%

Псгаш

OyvqpeH

П'Уулшсй'

Rc.1. Crpyraypa эффеотиюсти лечения взавиомэов/юсти от степенитянести заболевав и испогъзуемого шгода.

Из рисунка 1 видно, что среди больных среднетяжелой бронхиальной астмой, получавших базисную медикаментозную терапию, положительный эффект наблюдался только в 3-х случаях (18,8%), умеренный - у 56,2% и эффект отсутствовал в 4 случаях. В группе пациентов, получивших ПА, эффективность возросла более чем в 3 раза: оптимальный эффект наблюдался в 64% случаев, умеренная эффективность была отмечена в 16% случаев и эффект отсутствовал у 5 человек, что составило 20%.

В фуппе с ТБА оптимальный эффект наблюдался при проведении комплексной терапии с включением ПА в 58,3%, умеренный - 33,3% случаев, эффект отсутствовал лишь в 1 пациента из 12.

Анализ структуры эффективности у пациентов с тяжелой гормонозависимой бронхиальной астмой показал также значительно более высокий процент пациентов, пролеченных с оптимальным эффектом в группе, получившей плазмаферез,- у 44,9%, против 10% на фоне базисной терапии ( рисунок 1).

Вместе с тем, в среднем у каждого пятого пациента из всех, получивших ПА, положительного результата не удалось достигнуть.

На заключительном этапе исследования мы сделали попытку ответить на вопросы: Было пи отличие в исходных показателях в группах пациентов, пролеченных с разным эффектом. Для ответа на этот вопрос мы сопоставляли между собой исходные кпинико-лабораториые показатели группы пациентов БА, пролеченных с оптимальным эффектом, и группы пациентов, пролеченных с умеренным и "нулевым" эффектами.

Это позволило выявить следующие функционально-лабораторные маркеры эффективности ПА, представленные в таблицах №4 и №5.

Традиционные формы информационной поддержки решений врача дополняются в настоящее время обращением к компьютерным системам поддержки решений, моделирующим принятие последних на основе математического анализа диагностической информации [Н.М. Амосов и др., 1971, Ю. И.Неймарк и др. 1972]. На основе творческих контактов с сотрудниками ИММ УрО АН РФ и кафедры информатики и экономического моделирования УрГУ в ходе решения задачи методами распознавания образов было

получено решающее правило, которое легло в основу информационной компьютерной системы прогнозирования результатов лечения пациентов с бронхиальной астмой.

Таблица №4

Прогностические критерии эффективности проведения плазмафереза у пациентов СБА

Показатели Характеристика показателей при оптимальном эффекте

1дв выше нормы

1дА выше нормы

1дМ Повышение не более чем в 2 раза

ЦИК повышение не более чем в 1,5 раз

НСТст норма

сАОА снижение не более чем в 1,5 раза

ИнХЛ повышение более чем в 4 раза

Агрегация тромбоцитов наАДФ повышена

Этаноловый тест отрицательный

Бронхоспазмолити-ческая проба положительная

Таблица №5

Прогностические критерии эффективности проведения плазмафереза у пациентов тяжелой гормонозависимой Б А.

Показатели Характеристика показателей при оптимальном эффекте

Е-РОК, % Ниже нормы

!дС Выше нормы

НСТ-тест, % 33,5±1,8

НСТст,% Норма

Рецепторные белки Выше нормы

Агрегация тромбоцитов на АДФ, универсальный индуктор Тенденция к повышению

Прокоагулянтная активность тромбоцитов Норма

Вязкость крови Снижена

Этаноловый и ортофенантролиновый тесты Положительный этаноловый

выводы

1. Анализ эффективности комплексной терапии с включением плазмафереза выявил сравнительно лучшие по сравнению с одной медикаментозной терапией отдаленные (3 месяца) результаты лечения. Так при комплексной терапии с включением ПА в группе больных со среднетяжелым течением бронхиальной астмы процент оптимальных результатов наблюдался у 64% против 18,8% при базисной терапии; в группе больных с тяжелым течением - у 44,9% против 10% при базисной терапии.

2. Плазмаферез способствует улучшению проходимости бронхов, восстановлению их чувствительности к симпатомиметикам, что позволяет существенно снизить объем фармакотерапии, в том числе глюкокортжостероидными препаратами.

3. Выявлено нормализующее влияние плазмафереза на основные механизмы патогенеза бронхиальной астмы:

♦ иммунные, что выразилось в уменьшении дисбаланса сывороточных иммуноглобулинов, нормализации уровня ЦИК;

♦ окислительный метаболизм крови с тенденцией к повышению антиоксидантной защиты и снижением агрессивности ПОЛ, улучшением показателей, отражающих степень тканевой гипоксии;

♦ метаболический дисбаланс клетки, эндогенную интоксикацию, по показателю рецепторных белков, который приходит к норме после лечения.

4. Положительное влияние плазмафереза на состояние гемокоагуляции выразилось в повышении антитромбиновой активности, тенденции к нормализации функции тромбоцитов - снижении их агрегационной активности, исчезновении положительных паракоагуляционных тестов у больных со среднетяжелым течением бронхиальной астмы.

5. На основании статистического анализа выявлены следующие наиболее -информативные исходные показатели:

1} для пациентов со среднетяжелым течением БА:

♦ бронхоспазмолитическая проба по ОФВ ^,

♦ !дС, !дА, 1дМ, ЦИК, НСТст,

♦ суммарная антиокислительная активность, индекс хемилюминесценции; агрегация тромбоцитов на АДФ, этзноловый тест;

2) для пациентов с тяжелой гормонозависимой БА:

♦ Е-РОК, ДО, НСТ, НСТст,

♦ рецелторные белки;

♦ агрегация тромбоцитов на АДФ и универсальный индуктор, активированное время рекзльцификации плазмы богатой тромбоцитами, этаноловый и ерто-фенантролиновый тесты.

6. Эффект плазмафереза у пациентов с бронхизльной астмой можно прогнозировать с помощью решающего правила, полученного в ходе решения задачи методом распознавания образоз, которое явилось фундаментом информационно-компьютерной системы прогнозирования результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Эффективность плазмафереза при бронхиальной астме зависит от активности воспалительного процесса в бронхах, выраженности и определенной направленности нарушений в важнейших системах организма. Рекомендуется ориентироваться на направленность изменения показателей, прогнозирующих оптимальные результаты комплексного лечения с включением плазмафереза.

У пациентов с БА среднетяжелого течения:

♦ сохраненние чувствительности р-адренорецепторов на симпатомиметики,

♦ повышение выше нормы показателей 1дв и 1дА, повышение 1дМ не более чем в 2 раза, повышении ЦИК не более чем в 1,5 раза, сохраненном функциональном резерве фагоцитарного звена,

♦ снижение сАОА не более чем в 1,5 раза, повышении Ин ХЛ более чем в 4 раза,

♦ повышение агрегации тромбоцитов на АДФ, отрицательные паракоагуляционные тесты.

У пациентов с БА тяжелого течения гормонозависимой:

♦ снижение ниже нормы Е-РОК, повышение выше нормы ДО, НСТ=33,5+1,8%, сохраненние функционального резерва фагоцитарного звена,

♦ повышение выше нормы титра рецепторных белков,

♦ тенденции к повышению агрегации на АДФ и универсальный индуктор и нормальной прокоагулянтной активности тромбоцитов, сниженние вязкости крови, наличие положительного зтанолового теста.

2. Для подкрепления решения врача о целесообразности включения плазмафереза в

комплексную терапию предлагается информационно-компьютерная система, которая

базируется на разработанных нами критериях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эффективность плазмафереза в плановой терапии тяжелых форм бронхиальной астмы II Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания 2-й.-Тез. докл.-Челябинск.-1991.- с. 337.(соавт. М.А. Клебанова, А.В.Назаров, И.М. Трофимов).

2. К вопросу о показаниях к применению экстракорпоральных методов детоксикации при бронхиальной астме II Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 4-й,-Тез. докл.- Москва- 1994.-№1179. (соавт, И.М. Трофимов, А. В. Назаров, И.Н. Кислякова).

3. Иммунокорригирующее воздействие плазмафереза при бронхиальной астме в условиях Среднего Урала II Актуальные проблемы практической аллергологии и клинической иммунологии. -Тез. докл.- Москва, 1995.-С.85.(соавт. З.И. Соколова, М.К. Лебедева, О.В. Попова, Л.Р. Крестьянинова).

4. Оценка влияния плазмафереза на окислительный метаболизм крови у больных бронхиальной астмой II Национальный конгресс по болезням органов дыхания.-5-й.-Тез. докл.- Москва.- 1995.-№1388.(соавт.Е.Д. Рождественская, С.Т.Шмелева, И.М.Трофимов, И.Н. Кислякова, М.К. Лебедева, А.М.Серков).

5. Исследование возможных патогенетических механизмов лечебного действия ллазмафереза // Конференция Московского общества гемафереза, 3-я,- Тез. докл,-Москва,- 1S95.-C.52. (соавт. Е.Д. Рождественская Е.Д., И. М. Трофимов, И. Н. Кисляксва).

6. Применение ллазмафереза при бронхиальной астме и его влияние на процессы перекисного окисления липидов // Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике / Всероссийская научно-практическая конференция, 2-ая,-Ижевск.- 1995.-С. 211. (соавт. Е.Д. Рождественская, С.Т. Шмелева, А. М. Серков).

7. К вопросу о повышении эффективности результатов лечения бронхиальной астмы при использовании ллазмафереза II Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 6-й.- Тез. докл.- Новосибирск. 1996. - №1225 (соавт. А. М. Серкоз, Е. Д. Рождественская).

8. Уточнение показаний к плазмаферезу при гормонозависимой бронхиальной астме II Областная научно-практическая конференция врачей по актуальным вопросам деятельности клинических центров специализированной медицинской помощи,8-я,-Тез. докл.- Екатеринбург- 1996.-С.159-160. (соавт. А.М. Серков, З.И. Соколова, О.В. Попова, Л.Р. Крестьянинова, Е.Д. Рождественская, И.М. Трофимов).

9. Динамика показателей системы "Перекисксе окисление липидов-антиоксидантная защита" у больных бронхиальной астмой при разных методах лечения II Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 7-й. Тез. докл.- Москва.-1997. -№1597. (соавт. А.М.Серков, Е. Д. Рождественская).

10. Прогнозирование эффективности гемосорбции и ллазмафереза при бронхиальной астме II Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи населению промышленного района в переходный период,- Екатеринбург.- 1998.-С.11.(соавт. Е.Д. Рождественская, Н.В. Кисляк).

11. Возможности прогнозирования эффективности эфферентной терапии при гормонозависимой бронхиальной астме II Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 8-й.-Тез. докл. Москва,- 1998.- С.470.(соавт. ЕДРождественская, Н.В. Киспяк)

12. Управление лечением в медицине на основе дерева принятия решений II Медицинская и биологическая кибернетика.- Екатеринбург. - 1998.-С.43-44. (соавт. ЕШ. Кисля к, Н.В. Кисляк, В.Д. Мазуров, Е.Д. Рождественская).

13. Прогаостические критерии эффективности плазмафереза и гемосорбции при бронхиальной астме // Юбилейная научно-практическая конференция врачей ОКБ №1 .-Тез. докл. - Екатеринбург.^ 998.-С "(соавт. ЕД. Рождественская, Н.В. Кисляк).

14. Информационная компьютерная система выбора оптимального метода лечения больных бронхиальной астмой II Математическое программирование и приложения: (Тез. докл.) /УРО РАН. Ин-т математики и механики, УрГУ.-Екатеринбург, 1999.-С.151-152. (соавт. Н.В. Кисляк).

15. Some method of training the decision making graph and medical applications II Pattern Recognition and Image Analysis.-!999 - vol.9, No 3 - P.150-175. (et all: V.M. Kislyak, N.V. Kislyak, V.D. Mazurov, E.D. Rogdestvinskya).