Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Плацентарные нарушения у беременных с варикозной болезнью

с

На правах рукописи

Л

КРОПМАЕР Кирилл Петрович

ПЛАЦЕНТАРНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.01 - Акушерство и гинекология 14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ДПР 1Ш

Омск-2012

005017892

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Безнощеико Галина Борисовна доктор медицинских наук, профессор Цуканов Юрий Тихонович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бутова Елена Александровна заместитель главного врача по медицинской части бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Медицинский центр Министерства здравоохранения Омской области"

доктор медицинских наук, профессор Коржук Михаил Сергеевич ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_»_2012г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного соврйТ-^ л

доктор медицинских наук, профессор ( (А^г-хьЛ Клинышкова Т.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь (ВБ) относится к наиболее распространенным заболеваниям сосудистой системы у женщин, впервые возникающим у 50-96% обследованных во время беременности (Савельев B.C. и соавт., 2001; Трофимова O.A., 2007). При этом до 10% увеличивается частота тромбоэмболических осложнений, являющихся одной из основных причин материнской смертности в развитых странах (Серов В.Н., 2007). Варикозная болезнь может иметь несколько локализаций: кожа - телеангиэктазии (ТАЭ) и ретикулярные вены (РВ), подкожная клетчатка - варикозное расширение вен нижних конечностей, таз - варикозное расширение вен малого таза. Варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВНК) и малого таза (МТ) наблюдается, по данным М.М. Шехтмана (2006), у 32% беременных. Во многом это обусловлено физиологической перестройкой венозной системы малого таза в период гестации, сдавленней венозных коллекторов беременной маткой, прогрессирующим воздействием гормонов плаценты.

Поскольку вена пуповины, венозный проток плода и нижняя полая вена у матери интегрально участвуют в транспортировке и распределении оксигени-рованной крови фето-плацентарного комплекса, исследование венозного возврата крови у плода может иметь значение в оценке степени выраженности нарушений кровотока. Вместе с тем исследования, посвященные оценке состояния венозного кровотока у плода при варикозной болезни (ВБ), в литературе отсутствуют. Практически нет сведений о характере патологических изменений в плаценте и степени их выраженности при различных вариантах ВБ матери, в частности при варикозном расширении вен нижних конечностей и малого таза. Учитывая изменение тонуса венозных сосудов, реологических свойств крови, наличие венозного застоя в нижних конечностях, состояние эпителиальной дисфункции венозной стенки и активацию гемостаза, можно предположить, что различные проявления ВБ оказывают неоднозначное влияние на внутриутробное развитие плода. Работами отечественных и зарубежных ученых выявлен ряд закономерностей регуляции венозной системы, исследованы различные стороны патогенеза заболеваний вен, предложены методы диагностики, профилактики и лечения ВБ вне беременности. Вместе с тем эта проблема в акушерстве, в частности особенности ВРВНК и МТ при беременности, освещена недостаточно. Многие вопросы диагностики, врачебной тактики при этом заболевании в период гестации, как и имеющиеся плацентарные нарушения, остаются недостаточно изученными.

Цель исследования: снижение числа осложнений гестационного периода при варикозной болезни путем внедрения комплексной системы диагностики и профилактики плацентарных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности анамнеза, течения беременности и родов, выявить факторы риска плацентарных нарушений при варикозной болезни у беременных.

2. Оценить данные функциональных, гемостазиологических исследований и состояние кровотока в фетоплацентарном комплексе и венозной системе малого таза у беременных с различными вариантами варикозной болезни.

3. Установить взаимосвязь морфологии плаценты и плацентарной области у родоразрешенных с варикозной болезнью.

4. Разработать комплекс диагностических и профилактических мероприятий при плацентарных нарушениях и варикозной болезни у беременных и оценить их эффективность.

Научная новизна. У беременных с варикозным расширением вен малого таза (ВРВМТ) и нижних конечностей установлено, что, наряду с увеличением диаметра сосудов и замедлением кровотока, возникают условия для венозного застоя, способствующие нарушению микроциркуляции и гипоксии тканей в органах малого таза. Обнаружено нарушение кровотока в венозном сплетении широких маточных связок, маточных и внутренних подвздошных венах, коррелирующие со степенью выраженности плацентарной недостаточности (ПН). Выявлены также изменения сосудистой системы плаценты и плацентарной области, приводящие к нарушению маточно-плацентарного кровообращения. На основании данных комплексного обследования и внедрения модифицированной организационной системы специализированной помощи беременным доказана эффективность предложенной тактики ведения пациенток с ВБ.

Практическая значимость. Предложен новый методический подход к комплексной оценке состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК) у беременных с ВРВНК и МТ с позиций морфофункциональных особенностей плаценты, плацентарной области и венозной гемодинамики матери. Разработана комплексная система диагностики и тактики ведения беременных с ВБ и плацентарными нарушениями. Внедрение алгоритмов диагностики и профилактики ПН способствовало улучшению исходов беременности и родов у данного контингента беременных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка состояния венозного и артериального кровотока, фетоплацентарной системы матери при варикозной болезни вен нижних конечностей и малого таза, включающая дуплексное ангиосканирование маточно-плацентарной зоны и венозной системы беременной, данные гемостазиологических и морфологических исследований плаценты и плацентарной области, позволяет определить степень тяжести плацентарных нарушений и выработать оптимальную акушерскую тактику.

2. Варикозная болезнь у беременных сопровождается замедлением кровотока и увеличением диаметра вен малого таза и нижних конечностей со Н-го триместра беременности. Следствием этого является снижение кровотока и появление пульсирующего характера спектра в пупочной вене и венозном протоке плода, наиболее значимые при варикозной болезни вен малого таза и свидетельствующие о степени тяжести плацентарных нарушений.

Апробация диссертационного материала. Материалы диссертации представлены в докладах на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии последипломного образования врачей» (Челябинск, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в последипломном образовании врачей» (Омск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Роль репродуктивных технологий в сохранении репродуктивного потенциала города Омска» (Омск, 2011); заседании областной ассоциации акушеров-гинекологов (Омск, 2009, 2011); научно-практической межрегиональной конференции «Репродуктивное здоровье в современном обществе» (Барнаул, 2011); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ОгМА и проблемной комиссии (Омск, 2011).

Внедрение результатов работы в практику. Алгоритмы действия врача при ВБ у беременных внедрены в работу ведущих родовспомогательных ЛПУ г. Омска - клинических родильных домов и женских консультаций № 1 и 6. Результаты исследований и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ПДО и №1 ОмГМА.

Публикации: по материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных к публикациям ВАК Минобразования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирован 36 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель включает 191 источник, из них 90 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и дизайн исследования. Работа выполнялась в три этапа на базе клинического родильного дома №1 г. Омска (гл. врач - C.B. Николаев), клиники «Ультрамед» (гл. врач - В.Н. Тодоренко) и клиники «Ангиоцентр» (гл. врач - проф. Ю.Т. Цуканов), была одобрена комитетом по этике ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ. Дизайн исследования представлен рис. 1 и 2.

На первом этапе для оценки вероятности возникновения плацентарной недостаточности при ВБ применялась теорема Баиеса. В результате обработки материала были получены характеристики наиболее вероятных, прогностически ценных, факторов риска возникновения ПН у беременных с ВБ (п=110).

На втором этапе наблюдались 148 беременных с ПН, из которых у 110 выявлена ВБ различной локализации (основная группа); 38 пациенток не имели ВБ (группа сравнения). В свою очередь в основной группе у 50 (45,5%) беременных выявлено наличие телеангиэктазий (ТАЭ) и ретикулярных вен (PB) -I подгруппа; у 36 беременных (32,7%) был варикоз подкожных вен нижних ко-

5

нечностей - II подгруппа; 24 пациентки (21,8%) имели варикоз тазовых вен - III подгруппа.

1 этап. Выявление основных факторов риска плацентарных нарушений при варикозных осложнениях (наблюдательное аналитическое исследование типа «случай-контроль», п=110)

2 этап. Проспективное, сравнительное исследование состояния кровотока в венозной системе матери и плода, морфологии плаценты и плацентарной области в основной и группе сравнения (п=110)

j ? г г л f:,!-;; Ji?- -i г-f >' '-

3 этап. Рандомизированное контролируемое клиническое исследование эффективности комплексной профилактики гестационных осложнений при варикозной болезни в группе с предложенным алгоритмом лечения (п=40) и традиционным (п=32)

Рис. 1 Дизайн исследования

В основной группе выделено 78 беременных с компенсированной формой ПН (70,9%) - группа А и В (п=32) - с декомпенсированной (29,1%), в группе сравнения 34 - с компенсированной ПН и 4 - с декомпенсированной (С

Рис. 2 Дизайн исследования Критериями включения пациенток в основную группу явились: беременность II-III триместров, наличие ПН и ВБ, возраст от 18 до 37 лет, согласие на исследование; в группу сравнения: беременность II-III триместров с ПН, отсутствие ВБ, возраст от 18 до 37 лет, согласие на исследование.

Критериями исключения из обеих групп были: острые заболевания вен, патология сердца, дыхательной системы, болезни лимфатической системы, инфекционные процессы, возраст до 18 года и старше 37 лет, отсутствие ПН.

Третий этап. Рандомизированное контролируемое клиническое исследование эффективности комплексной профилактики гестационных осложнений при наличии ВБ в группе с реализацией предложенного нами алгоритма ведения (п=40) и традиционного (п=32).

Критерии включения в группу с традиционным ведением вошли беременные из основной группы, взятые в качестве контроля. В группу с реализацией предложенного алгоритма включено 40 случайно отобранных беременных с ВБ и ПН. Критериями исключения из обеих групп было отсутствие ПН и ВБ.

Методы исследования

Общеклинические: сбор информации проводился путем анкетирования данных из первичных медицинских документов и проведения параклинических исследований.

Лабораторные:

1. Бактериологические методы с определением трихомонад, гонококков, титров анаэробных лактобацил, грибов рода Candida.

2. ПЦР с использованием набора «Евроген» (Россия) для диагностики Ur. Urealiticum, М. genitalis, Chi. trachomatis в материале из цервикального канала и уретры.

3. Оценка системы гемостаза: определялись активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время (ПВ), тром-биновое время (ТВ), уровень растворимого фибрина в плазме орто-фенатролиновым тестом (О-ФТ) по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту (1987), концентрация фибриногена в плазме. Исследование агрегации тромбоцитов проводилось на лазерном анализаторе (АЛАТ2-«Биола», модель ЛА230-2) при помощи метода ФСП (флуктуация светопропускания). Измерение активности антитромбина III, уровня плазминогена осуществляли на спектрофотометре JENWAY 63050 (Япония), D-димеров - на рефлектометре NycoCard Reader II. АЧТВ и концентрацию фибриногена исследовали с использованием наборов фирмы «DADE BEHR-ING».

4. Определение сывороточных маркеров ФПК: плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью (РАРР-А); ß-субъединицы хориониче-ского гонадотропина человека (ß-ХГЧ); альфа-фетопротеина (АФП) и эстриола в I (10-14 нед) и II (16-20 нед) триместрах беременности.

Функциональные:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) фетоплацентарного комплекса проводили сканерами, работающими в реальном масштабе времени по принципу серой шкалы. Работа выполнялась на аппарате «А1ока-Д 500» с использованием конвексных и секторальных трансдьюсеров частотой 3,5 и 5 МГц. Ультразвуковое исследование фетоплацентарного комплекса во П и Ш триместрах, расширенная фетометрия предусматривали определение следующих парамет-

7

ров плода: бипариетального размера головки; лобно-затылочного размера головки; среднего размера головки; межполушарного размера мозжечка; среднего диаметра грудной клетки и сердца; длины бедренной и плечевой костей. Устанавливали гестационный срок, соответствие УЗ-фетометрических параметров плода предполагаемому сроку беременности, задержку внутриутробного развития. Ультразвуковая плацентография включала определение локализации плаценты, толщины, степени зрелости и оценку ее структурных изменений. При динамическом УЗИ контроле отмечали «миграцию» плаценты; зрелость её устанавливали по классификации, предложенной P. Grannum с соавт (1968). Оценка эхоструктуры плаценты включала определение эхогенности, изучение состояния межворсинчатого пространства, выявление истинных и ложных инфарктов, степени кальцификации, отека и склерозирования. Во II-III триместрах беременности определение степени зрелости легких плода производили по методике Н. Fendel и М. Fendel.

2. Допплерографические исследования выполняли с помощью аппарата «Sim-5000 plus» (Италия), оснащенного черно-белым допплеровским блоком с использованием фильтров 50-200 Гц. Исследования кривых скоростей кровотока (КСК) осуществляли в маточных артериях и артериях пуповины, аорте плода, Определяли качественные показатели кровотока: систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ).

Качественные и количественные параметры венозного кровотока в ФПК оценивались в интраабдоминальной части вены пуповины, венозном протоке и нижней полой вене плода, а также в нижней полой, внутренней подвздошной, маточной вене и венозном сплетении широких связок матери (рис. 3).

Рис.3 Точки исследования кровотока в венозной системы матери и плода: А) нижняя полая вена матери, Б) внутренняя подвздошная вена матери, В) маточная вена, Г) венозное сплетение широких связок, Д) пупочная вена, Е) венозный проток, Ж) нижняя полая вена плода.

3. При дуплексном ангиосканировании венозной системы нижних конечностей и малого таза беременной определяли диаметр просвета основных венозных стволов, наличие или отсутствие рефлюкса, проходимость вен, характер венозного тока крови. Признаками патологии венозной системы являлись:

появление звукового сигнала в точке локации при проведении пробы Вальсаль-вы; при использовании компрессионных проб и тестов с имитацией ходьбы -появление звукового сигнала в момент расслабления (или декомпрессии) мышц (наличие рефлюкса крови); отсутствие спонтанного и стимулированного звукового сигнала в точке локации (свидетельство окклюзии сосуда); отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания (означает наличие в данном венозном сегменте коллатерального кровотока).

4. Кардиотокографическое исследование проводилось с помощью прибора «ТОСТИ» (Япония) и выполнялось после 34 недель беременности с использованием методики непрямой КТГ (в течении 40 мин).

Морфологические: После определения объема, массы и площади плаценты, вычисления плодово-плацентарного коэффициента проводили морфологическое исследование плаценты с помощью светового микроскопа фирмы «Цейс» и стереометрической сетки Г.Г. Автандилова (1990) при увеличении х160 и х320; определяли фракционный состав плаценты: хориальной и базаль-ной пластинок, межворсинчатого пространства, стромы ворсин, сосудистого русла ворсин, эпителия синцитиальных почек, объема патологических участков. Выполнено также патоморфологическое изучение плацентарных областей маток (ПО). Материал для приготовления гистологических препаратов вырезался в процессе кесарева сечения. После соответствующей формалиновой фиксации гистологические срезы окрашивались гематоксилин-эозином по Ван-Гизону. Морфологический раздел работы консультирован д.м.н. проф. JI.A. Барковым и к.м.н. А.Е. Любавиной.

Состояние новорожденных оценивалось по клиническим показателям с определением оценки по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой мин. жизни. Антропометрическая характеристика включала определение массы и длины тела, окружности головки, грудной клетки и живота. Курация детей осуществлялась с неона-тологами в условиях специализированного отделения родильного дома и городского неонатального центра.

Всего всех видов исследований произведено 1914.

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета STATISTICA-б и возможностей Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический,уровень значимости р принимался равным 0,05. При этом значения р ранжировались по 3 уровням достигнутых статистически значимых различий: р<0,05; р<0,01; р<0,001. Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро-Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий - с помощью F-критерия Фишера. В исследовании применялись методы анализа таблиц сопряженности, корреляционный анализ. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SE (ш), где M - среднее выборочное, SE (m) - стандартная ошибка среднего. При анализе таблиц сопряженности оценивались значения статистики Пирсона Хи-квадрат (%2), информационной статистики Кульбака (для оценки связи изучаемых факторов и результативных признаков). Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы,

9

для сравнения числовых данных двух независимых групп - U-критерий Манна-Уитни, числовых данных более двух групп - критерий Краскела-Уоллиса. Теорема Байеса применялась для оценки вероятности возникновения ПН при конкретном симптомокомплексе и положена в основу разработки модели прогноза ПН у беременных с ВБ (J1. Ластед, 1971). В работе с пациентками соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki, 1964, в редакции 2000 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе для оценки вероятности возникновения ПН при ВБ у беременных применялась теорема Байеса. Используя определение частоты (табл.1), выявлялась вероятность ПН. Получены характеристики наиболее вероятных, прогностически ценных, факторов риска.

Таблица 1

Субъективные меры вероятности, шансы и отношения правдоподобия для факторов развития плацентарных нарушений при варикозной болезни у беременных _

Ранг Факторы Основная группа P(S|D1) Шанс для беременных с ПН Отношение правдоподобия L(D1|S)

1 ВРВМТ 0,30 1,429 2,850

2 ВРВНК 0,48 1,930 1,664

3 Наследственность отягощенная по ХВН 0,45 1,087 1,600

4 Гестоз 0,33 1,493 1,571

5 ВРВНПО 0,43 1,746 1,353

6 Рецидивы угрозы прерывания 0,13 0,149 1,300

7 Вредные привычки (курение) 0,14 0,158 1,295

Выделение факторов риска ПН при ВБ (п=110) проводилось в сравнении с группой женщин, не имеющих ВБ (п=38). Из всех факторов риска ПН наиболее типичными для беременных с ВБ явились: ВРВМТ и ВРВНК - ранги 1 и 2; их информативность оказалась самой значимой (L=2,850; L=l,664). Наследственность отягощенная по ХВН и гестоз были также весьма информативными факторами риска - ранги 3 и 4 (со специфичностью 45% и 33%). ВРВНПО у данного контингента беременных по информативности оказался на 5 месте (с частотой 0,43). Нередкими по частоте среди факторов риска явились рецидивы угрозы прерывания беременности и вредные привычки (отношение правдоподобия этих факторов составило L=l,300 и 1,295).

В клинической практике, помимо оценки условных вероятностей факторов для ПН у беременных с ВБ, оценивались шансы (логарифмические отно-

ю

шения правдоподобия). Используя теорему Байеса, полученные оценки преобразовывались в апостериорные распределения вероятностей всего списка рассматриваемых факторов. Приемлемость выходных данных оценивалась врачом, а применение программы позволило оптимизировать диагностический процесс за счет выявления лиц, имеющих риск формирования ПН при ВБ.

На втором этапе работы проведен анализ структуры и частоты осложнений беременности у 110 пациенток основной группы: класс AS-1(телеангиэктазии, ретикулярные варикозные вены) представлен 50 (45,5%), AS-2,3 (варикозно-измененные подкожные вены) - 36 (32,7%) и AD-10 (тазовый варикоз) - 24 (21,8%) обследуемыми. Выявлено, что у наблюдаемых с AS-2,3 (подкожный варикоз) и AD-10 (тазовый варикоз) в I и II триместрах беременности преобладали симптомы угрозы её прерывания и преждевременных родов (х2=0,128; р=0,720), наиболее выраженные при тазовом варикозе. Весьма значимой была доля гестозов легкой и средней степени тяжести, нарастающая по выраженности среди пациенток с наиболее сложными формами ВБ (30,0% против 16,0% в подгруппах III и I соответственно). Одной из особенностей течения гестоза было раннее появление первых клинических признаков в 24-26 нед. сроке беременности (77,4% в подгруппах III и II). ЗВУР плода выявлена также наиболее часто в подгруппе с тазовым варикозом (%2=12,168; р=0,0001) в сопоставлении с данными беременных подгруппы с телеангиэктазиями и ретикулярными варикозными венами. Беременность закончилась преждевременными родами у 15,5±1,3% пациенток основной группы, своевременными - в 84,5%; в группе сравнения было всего двое преждевременных родов (5,2±0,6%; р<0,001). У 31 пациентки с ВБ (28,2±2,1%) роды завершились путем операции кесарева сечения; в группе беременных без ВБ они составили 7,9±0,7%; (р<0,001). Роды были затрудненными у 75 (68,2±2,2%) женщин основной группы и у 10 (26,3±1,8%) - группы сравнения (р<0,001). Прогрессирующая гипоксия плода имела место среди беременных с ВБ в каждом пятом случае (21,8±1,7%), среди пациенток, не имеющих ВБ, - в 5,2±0,6% (р<0,001).

Итак, по мере увеличения тяжести ВБ отмечено нарастание доли и степени тяжести осложнений. У каждой третьей беременной с ВБ отмечалось раннее появление симптомов гестоза, у каждой четвертой - ЗВУР плода. Существенно более значимым было число затрудненных родов в основной группе обследованных с ВБ в сопоставлении с данными женщин, не имеющих этого заболевания.

При обследовании пациенток мы обращали внимание на данные морфологического состава периферической крови, показатели острофазовых реакций и гемостазиограммы. При наличии ВБ в периферической крови наблюдаемых отмечено наличие лейкоцитоза (до 8,7±0,50х109/л), повышенной СОЭ (до 38,5±2,02 мм/ч), сдвига формулы влево до палочкоядерных нейтрофилов. При изучении данных «острофазовых» реакций (концентрации сиаловых кислот, уровня ДФА-Р и СРБ, протеинограммы) среди пациенток подгрупп II и III выявлено достоверное увеличение содержания сиаловых кислот, показателей СРБ и ДФА-Р; при наличии тазового варикоза имела место также гипоальбумине-

11

мия, уменьшение АГК до 0,75 (против 0,92 при физиологически протекающей беременности). Полученные данные свидетельствуют, в определенной мере, о степени эпителиальной дисфункции на фоне ВБ в гестационном периоде.

Исследование системы гемостаза уже в конце II триместра в основной группе выявило нарушения в тромбоцитарном, коагуляционном и фибриноли-тическом звеньях гемостаза. Отмечено повышение концентрации фибриногена и РФМК (р<0,05 и <0,001); количество AT III было снижено до 65,5±2,7% (р<0,001). В III триместре тенденция изменений в системе гемостаза продолжалась. При компенсированном течении ВБ (подгруппа с ТАЭ и РВ) отмечена гиперкоагуляция с угнетением антикоагулянтной системы. В стадии субкомпенсации (подгруппа с тазовым варикозом) наблюдались более выраженные нарушения коагуляционного гемостаза, указывающие на развивающийся процесс внутрисосудистого свертывания крови.

При изучении состояния ФПК по уровню фетальных, плацентарных белков и гормонов у беременных с ВБ отмечен ряд закономерностей. Выделены три типа нарушений фетоплацентарной системы: гиперфункция (повышение уровня одного/нескольких гормонов); дисфункция (повышение содержания РАРР-А и ß-ХГЧ и снижение эстриола и АФП); гипофункция (хроническая компенсированная недостаточность): снижение уровня плацентарных и фетальных гормонов на 30-50% или уменьшение концентрации гормонов на 8090% при повышении уровня АФП. Нами уже во II триместре у беременных с ВБ зарегистрировано достоверное уменьшение средних величин плацентарных и фетальных гормонов (гипофункция ФПК).

Исследование структуризации плаценты (по УЗИ) установило, что доля беременных, имеющих нормальную структуру плаценты в конце III триместра, в основной группе оказалась значимо меньшей, чем в группе сравнения (15,2 и 66,0%; р<0,001), тогда как доля обследованных с изменениями дистрофического характера в плаценте (78,1 и 34,0%; р<0,001) была достоверно большей.

При плацентографии у наблюдаемых основной группы (табл.2) выявлены: кальциноз, повышенная или пониженная эхогенность, кисты, псевдоинфаркты, участки кровоизлияний, являющиеся косвенным признаком дисфункции плаценты, варикозное расширение вен плаценты и межворсинчатого пространства, гиперэхогенные включения в паренхиме, повышение эхогенности и неоднородная гомогенность.

Данные БФП показали, что все фетометрические размеры у беременных основной группы в конце третьего триместра были достоверно меньшими, чем у плодов группы сравнения. У плодов, перенесших ПН на фоне ВБ, общее состояние (по данным КТГ), реже соответствовало норме в сопоставлении с данными группы сравнения, оказываясь чаще предпатологическим (45,0 и 22,2% соответственно; р<0,001) и патологическим (6,2 и 4,8%; р<0,001).

При качественном анализе венозного кровотока в интраабдоминальном отделе вены пуповины в III триместре были получены монофазные спектры, в венозном протоке и нижней полой вене плода - трехфазные. Максимальная скорость кровотока в III триместре в пупочной вене (табл.3) уменьшалась во II

12

и III группах пациенток с ВБ в сопоставлении с данными пациенток, не имеющих её.

Таблица 2

Результаты ультразвуковой плацентографии (М±т, %)

Показатели Основная группа (п=110) Группа сравнения (п=38) Р

Отек плаценты 60,6±4,1 23,5±2,1 <0,001

Варикозное расширение сосудов плаценты 87,3±5,2 31,4±3,1 <0,001

Гиперэхогенные включения 48,6±3,8 5,8±0,5 <0,001

Неоднородная гомогенность 69,3±4,4 11,7±1,3 <0,001

Контрастирование базальной пластинки 16,6±1,5 12,7±1,4 <0,05

Преждевременное старение 28,6±2,2 4,9±0,3 <0,001

Примечание: различия основной и группы сравнения (информационная статистика Кульба-ка)

Таблица 3

Количественные параметры кровотока венозной системы беременных в III триместре, см/сек._____

Показатели кровотока Основная группа (п=110) Гр. сравнения (п=38)

I (п=50) II (п=36) III (п=24)

Макс, скорость кровотока в пупочной вене 12,7±0,8 10,0±0,2** 9,3±0,2** 13,8±0,6

Нижняя полая вена

Средняя скорость кровотока 29,8±1,2** 22,3±0,5 19,1±0,1* 23,1±1,3

Макс. сист. скорость 27,6±1,4 24,б±0,6 21,2±0,2 24,4±0,9

Макс, диаст. скорость 18,4±1,2 ** 15,1±0,3 10,2±0,3 13,3 ±0,2

Примечание: различия основной и группы сравнения по критерию Манна-Уитни (*- <0,05; **-<0,01)

Средняя скорость кровотока в венозном протоке плода имела также тенденцию к снижению (табл.4) при сопоставлении с показателями группы сравнения; максимальная систолическая и диастолическая скорости в венозном протоке плода, скорость кровотока в период сокращения предсердий также весьма значимо были снижены (£=12,22; р=0,0004). Средняя скорость кровотока в нижней полой вене у беременных с ВРВМТ, максимальная систолическая и диастолическая скорости в нижней полой вене, скорость кровотока в период сокращения предсердий у плода были достоверно снижены (х2=16,28;

р=0,0002). Полученные результаты свидетельствуют о том, что у плодов этих матерей условия оттока венозной крови хуже в сравнении с данными плодов группы сравнения и менее тяжелыми формами ВБ.

Таблица 4

Количественные параметры кровотока в венозном протоке плода, см/сек.

Показатели кровотока Основная группа (п=148) Группа сравнения (п=38)

I (п=50) II (п=36) III (п=24)

Средняя скорость кровотока 40,7±1,9 26,0 ±1,3** 20,1±1,1*** 42,7±1,5

Макс. сист. скорость 60,5±2,8 34,7±1,8*** 29,3±1,2*** 60,0±2,2

Макс, диаст. скорость 52,8±1,3 30,9±2,1*** 25,2±0,9*** 48,0±1,7

Скорость в период со-кращ. предсердий 30,7±1,7 12,6±0,8*** 9,3±0,3*** 32,7±1,5

Примечание: ** и *** - различия классов основной и группы сравнения по критерию Манна-Уитни (р<0,01; <0,001)

Следовательно, для оценки состояния фетоплацентарного комплекса необходимо одновременно учитывать изменения кровотока в артериальном и венозном отделах с акцентом на данные венозного протока, а увеличивающийся объем циркулирующей крови в венозном бассейне органов малого таза, обусловленный ВРВМТ, сопровождается снижением скорости кровотока в маточных венах. С целью получения данных о времени начала изменений в венозной системе матери и плода изучено состояние кровотока в венах МТ в 26-28 нед. беременности при ВБ. Получено, что при снижении скорости кровотока (табл.5) в венах малого таза в систолу диаметр вены уменьшается параллельно степени тяжести ПН от почти неизмененных параметров при компенсированной её форме до выраженных при декомпенсированной (соответственно х2=14,29; р=0,0003 и х2=19,64; р=0,0001).

Отмечена корреляция степени выраженности процесса в венах с тяжестью ПН (по акад. А.Н. Стрижакову) (табл.6).

Таблица 6

Стадии плацентарной недостаточности у беременных основной группы,

%

Стадии ПН I подгруппа (п=50) II подгруппа (п=36) III подгруппа (п=24) Р (информационная статистика Кульбака)

II-I III-I III-II

Компенсация 74,5±4,3 57,3±2,8 26,3±1,1 <0,001 <0,001 <0,001

Субкомпенсация 25,5±2,1 37,0±1,8 47,4±2,2 <0,001 <0,001 <0,001

Декомпенсация - 5,7±0,3 26,3±1,1 - <0,001 <0,001

Примечание: представлены сопоставления II и I; III и I; III и II подгрупп

Таблица 5

Состояние кровотока и диаметра вен малого таза при плацентарной недостаточности у беременных с ВРВМТ во II триместре (п=24)__

Стадии ПН Внутренняя подвздошная вена Маточная вена Венозное сплетение широких связок

Vps R D Q Vps R D Q Vps R D Q

Норма при беременности СЛ 13,7±1,6 - 1,1±0,02 13,01±2,1 8,7+1,1 - 0,8±0,02 4,4±1,2 6,9±1,1 - 0,6±0,03 2,0±1,4

СП 14,5±2,0 - 1,2±0,01 16,4±2,2 8,9±1,3 - 0,9+0,01 5,6±1,7 7,1±1,2 - 0,6±0,01 2,1±1,1

ПН компенсация (п=6) СП 12,3±2,1 - 1,2±0,02 13,9±1,9 7,4±1,9 - 0,9±0,1 4,7+2,0 5,1±0,9 - 0,6±0,05 1,5±0,5

СП 12,5+1,2 - 1,2+0,1 14,1±2,0 7,6±1,2 - 0,9±0,07 4,8+0,9 5,3±0,7 - 0,6±0,03 1,6+0,9

ПН субкомпенсация («=П) СЛ 10,1±1,2* - 1,4±0,2* 15,5±1,5 3,7±0,8* ± 1,0+0,02 2,9+1,1 4,3±0,8 + 0,8+0,01* 2,1±0,7

СП 10,3±1,7* - 1,5+0,1* 18,1±1,3 3,9+0,7* ± 1,0±0,02 3,1±1,3 4,7±0,9* + 0,8±0,02* 2,4±0,8

ПН декомпенсация (п=7) СЛ 8,5±0,9* + 1,7±0,02 19,2±1,1 1,8±0,5* + 1,2±0,01* 2,0±0,5 2,5±0,7* + 0,9±1,2* 1,7±0,9

СП 8,7±1,9* + 1,7±0,01* 19,5±1,4 2,0±0,6 + 1,2±0,01 2,2±1,0 2,9±0,б* + 0,9±0,9* 1,9+1,1

Примечание: (Vps - peak systolic velocity) - максимальная скорость венозного кровотока в систолу, (Q) - объёмная скорость кровотока, Q = V ■ я • r2, R - рефлюкс при пробе Вальсальвы; D - диаметр вены;* - различия классов основной и группы сравнения по критерию Манна-Уитни (р<0,05).

В I подгруппе (телеангиэгсгазии) компенсированная стадия ПН имела место в 74,5%, субкомпенсированная - в 25,5%; при подкожном варикозе вен нижних конечностей (II подгруппа) - соответственно в 57,3±2,8 и 37,0% (Х2=16,4; р=0,0001 и х2=17,3; р=0,0002); при ВРВМТ изменения были наиболее выражены: компенсированная форма ПН наблюдалась лишь у четверти пациенток; у 47,4% имела место субкомпенсированная ПН и в 26,3% -декомпенсированная. Отмечено, что при ВРВМТ нарастает доля субкомпенси-рованной стадии ПН, имеет место декомпенсированная её стадия при отсутствии таковой или незначительном числе при иных формах ВБ (5,7 и 26,3%; Х2=13,42; р=0,0001). Патологические кривые скоростей кровотока в венах плода обладают более значимой прогностической ценностью по сравнению с данными кардиотокографии и исследованием артериальных сосудов фетоплацентар-ной системы.

При отсутствии изменений кровотока в артерии пуповины диастоличе-ская скорость кровотока в венозном протоке снижается пропорционально нарастанию степени тяжести ПН. Данные кровотока в вене пуповины и венозном протоке плода показали более высокую их значимость в диагностике ПН по сравнению с допплерометрией артериальных сосудов ФПК. Следовательно, оценка состояния венозных сосудов плода, пуповины, плаценты, нижних конечностей и малого таза беременной, играющих ключевую роль в доставке ок-сигенированной крови, может быть использована для диагностики ВБ и ПН и дифференцированной тактики ведения пациенток.

Осуществлено патоморфологическое исследование 88 последов. Выделены две группы: плаценты родильниц с ВБ и признаками ПН (46 - при наличии компенсированной формы, 24— декомпенсированной); плаценты родильниц с ПН без ВБ (п=18); 10 плацент практически здоровых женщин, не имеющих ВБ и ПН. Структурные изменения плаценты были объединены в три группы: нарушение созревания, истинно патологические и компенсаторно-приспособительные реакции (КПР).

Микроскопическое исследование плацент родильниц основной группы с компенсированной ПН и ВБ свидетельствовало о наличии деструктивно-дистрофических изменений в амнионе, хориальной и базальной пластинках. Повышалась частота встречаемости незрелых ворсин с резкой гиперплазией клеток Кащенко-Гофбауэра. Чаще, чем в группе родильниц без ВБ, обнаруживались склерозированные и фибриноидноизменённые ворсины с процессами кариорексиса, центрального хроматолиза, пикноза ядер синцитиотрофобласта. При микроскопическом исследовании плацент с ВБ и декомпенсированной формой ПН патологические изменения нарастали. Усиливались деструктивно-дистрофические процессы в хориальной пластинке и ворсинчатом хорионе. Установлено также нарастание некротических и пролиферативных изменений хориального эпителия, удельный объём которого был снижен при сопоставлении с данными родильниц группы сравнения; отмечено также снижение периферических трофобластических элементов. Выявлены тромбоз стволовых сосудов ворсин плодовой части, спиральных артерий, отложение фибрина вокруг

16

ворсин, аномальная инвазия трофобласта, инфаркты и гипоплазия плаценты. Отмечена гиперплазия и гипертрофия эндотелия капилляров. В базальной пластинке усиливался некроз децидуальных клеток, выявлялись геморрагические фокусы.

В зависимости от клинических особенностей течения беременности и морфологических проявлений в плацентарных областях (ПО) наблюдения объединены в три группы. Первая (п=4) представлена ПО, взятыми из маток родильниц, имеющих ПН без ВБ. Вторую группу составили 10 наблюдений у беременных с компенсированной формой ПН на фоне ВБ. Третью группу объединили 9 плацентарных областей, взятых у пациенток с ВБ и декомпенсиро-ванной формой ПН. Данных о состоянии плацентарной области при ВБ в сочетании с ПН мы в литературе не встретили.

При микроскопии в основном слое базальной дицидуальной оболочки (БДО) выявлялись очаговые скопления вакуолизированных децидуальных клеток, участки неоформленной соединительной ткани, фибробластоподобные клетки, макрофаги, очаги светлоклеточных и темноклеточных цитотрофобла-стов, маточные железы с резко расширенными просветами и атрофированными эпителиальными клетками, большое количество кровеносных сосудов. При компенсированной форме ПН у беременных с ВБ преобладали артерии с неполной гестационной перестройкой.

Обнаруженный нами феномен усиления пролиферативной активности интерстициального и внутрисосудистого цитотрофобласта (ЦТ) маточно-плацентарной области в условиях декомпенсированной формы ПН имеет приоритетное значение. Неполная гестационная перестройка спиральных артерий матки в виде частичной дисплазии и эндосклероза, затрудняя поступление материнской крови в межворсинчатое пространство, негативно отражалась на жизнедеятельности плаценты и базальной децидуальной оболочки. В результате в последней развивались очаговые некрозы, приводящие к прогрессирова-нию ПН. Проведенное исследование позволяет не сомневаться в том, что имеющиеся структурные и морфологические особенности плаценты и ПО при наличии ВБ у матери являются отражением плацентарной дисфункции, возникающей на фоне сниженных функциональных возможностей ФПК.

Заболевания периода новорожденности отмечены у 65,5% детей от матерей основной группы. В их структуре лидирующее место занимала церебральная ишемия (41,6±4,3%); ЗВУР имели 20,8±2,2% новорожденных. Достоверным в основой группе оказался также удельный вес детей с родовой травмой (р<0,05 при сопоставлении с данными группы сравнения) и РДС (р<0,05). Частота и тяжесть патологических состояний и заболеваний новорожденных достоверно коррелировали с тяжестью ПН. Основная часть детей от пациенток с компенсированной ПН не имела поражений ЦНС. Среди новорожденных от матерей с декомпенсированной ПН 57,2% детей имели поражения ЦНС легкой и средней степени тяжести

Третий этап работы базировался на реструктуризации организационных основ акушерско-гинекологической помощи беременным с ВБ. Внедрена пяти-

17

этапная система помощи, первые три этапа которой реализовались в амбула-торно-поликлинических условиях: I этап - участковая акушерско-гинекологическая служба женской консультации; II - специализированный прием сотрудников кафедры (акушерства и хирургии); III - дневной стационар; IV — отделение профилактики осложнений беременности перинатального центра; V - неонатальный центр (2 этап выхаживания новорожденных). В практическую работу внедрены: система выявления факторов риска ПН у беременных с ВБ; двухэтапный биохимический скрининг; обследование у сосудистого хирурга (дуплексное ангиосканирование); ранний допплерометрический скрининг ФПК, сосудистой системы малого таза и нижних конечностей матери; монито-рирование системы гемостаза; алгоритм, определяющий тактику ведения беременных с ВБ; 5-маркерный неонатальный скрининг.

Реализованы новые управленческие и организационные решения с акцентом на совершенствование региональной программы ведения пациенток с ВБ:

1. Создание организационно-методического отдела по профилактике ВБ и осложнений беременности при базовой женской консультации КРД №1 г. Омска.

2. Организация постоянно действующего семинара, на котором представляется анализ работы ЛПУ родовспоможения по профилактике и лечению ВБ, проводится анализ недочетов и намечаются пути их преодоления.

3. Совершенствование диагностики ВБ и ПН. Организованные при базовой женской консультации отделения физиотерапии, функциональной диагностики, гемостазиологическая лаборатория позволяют осуществлять диагностику патологии и оценку системы гемостаза; в дневном стационаре и дородовом отделении осуществляются современные методы курации.

Инновационными технологиями, внедренными нами в практику акушерской и неонатальной служб при ведении беременных с ВБ явились: программа ведения беременных высокого риска материнской и перинатальной смертности, в том числе - с ВБ и ПН; антенатальный сонографический и допплерометрический виды скрининга ПН и ВБ; ЛКК, определяющая тактику ведения беременных; мониторинг адекватного родоразрешения и ведения пациентки в послеродовом периоде; этапность ведения новорожденных (при необходимости).

Внедренный нами комплексный алгоритм включал в себя: использование компрессионных колгот для беременных, применение флеботоника на основе синтетического диосмина со II триместра, модифицировать образ жизни - разгрузочные позы и положения, 5-6 раз в течении дня, с учащением по мере нарастания срока, минимизация положения сидя с опущенными конечностями, применение гепарин содержащие гели с дозой 1000 МБ

Нами сопоставлены две группы пациенток с ВБ и ПН в 26-28 нед. беременности, которым реализовывалась традиционная тактика ведения до предложенной нами схемы (1-я группа - 32 пациентки) и пятиуровневая система профилактики в сочетании с лечением ПН и ВБ с применением венотоника и ан-гиопротектора диосмина (1 табл.-2 мес.) по предложенному нами алгоритму (2-я группа - 40 пациенток). В группе беременных, применивших предложенный

18

комплекс, произошло уменьшение клинических признаков ВБ: тяжести и болей в ногах, ночных судорог в икроножных мышцах, преходящего отека нижних конечностей (р<0,001). Допплерометрические характеристики кровотока в ФПК пациенток после завершения предложенного алгоритма ведения также имели положительную динамику; нормализация кровотока отмечена у 48,2% женщин с компенсированной формой ПН; в группе использовавших традиционную тактику подобные изменения наблюдались лишь в 18,8% (в 2,6 раза реже).

Результаты ультразвукового и допплерографического исследования основных венозных коллекторов малого таза у беременных сравниваемых групп выявили достоверную положительную динамику. В группе пациенток после предложенного алгоритма (табл. 7) в позитивном плане изменились такие показатели как нарастание доли КПР, уменьшение отека стромы, венозного стаза и признаков НППК.

Таблица 7

Динамика патологических процессов в плаценте (по УЗИ) на фоне предложенного алгоритма ведения пациенток с варикозной болезнью_

Показатели Алгоритм ведения

Предложенный Традиционный

До После До После

КПР 18,9±0,7 28,3 ±0,6** 19,4±0,6 20,4±0,5

Отек стромы 28,7±1,2 14,3±0,5*** 26,3±0,5 22,7±0,4

НМПК 88,7±3,4 42,5±2,3*** 80,5±3,2 65,3±3,0**

Венозный стаз 45,3±2,4 26,7±0,8*** 44,7±2,3 40,2±2,4

Примечание: ** и *** при сопоставлении внутри групп (критерий Вилкоксона, р<0,01; <0,001)

Пациентки после использования предложенного алгоритма ведения чаще, чем до его применения, родоразрешались в доношенном сроке беременности (94,2±2,0%; р<0,001); доля преждевременных родов составила 2,5±0,3% (в 2,3 раза меньше). Оперативное родоразрешение (кесарево сечение) у рожениц после реализации традиционного алгоритма проводилось в 1,8 раза чаще (28,2±1,2 и 16,2±0,5% соответственно; р<0,001). Доля новорожденных с поражением ЦНС уменьшилась в 2,2 раза (с 57,2% до 26,4%).

ВЫВОДЫ

1. Варикозная болезнь при беременности осложняет гестационный период рецидивами угрозы прерывания, гестозом (23,7±2,4%), ранним началом плацентарных нарушений (с 26 недель), увеличением частоты преждевременных родов (15,5±1,3%) и оперативных пособий (28,2±2,1%). Отмечена сильная корреляционная связь (г5=+0,73; р<0,001) осложнений гестации со степенью тяжести варикозного расширения вен малого таза и нижних конечностей. В группе беременных с телеангиэктазиями компенсированная форма плацентарной недостаточности выявлена в 74,5%, субкомпенсированная - в 25,5%, при

варикозе вен нижних конечностей - в 57,3% и 37,0% (х2=16,4; р=0,0001 и 3^=17,3; р=0,0002); при варикозном расширении вен малого таза компенсированная стадия плацентарных нарушений отмечена лишь у четверти пациенток, в 47,4% - субкомпенсированная и в 26,3% - декомпенсированная.

2. Наиболее значимыми факторами риска плацентарных нарушений при варикозной болезни у беременных являются: варикозное расширение вен малого таза и нижних конечностей (ранги 1 и 2; отношения правдоподобия 2,850 и 1,664), наследственность отягощенная по ХВН и гестоз (соответственно 1,600 и 1,571), ВРВНПО (1,353).

3. При варикозной болезни у беременных отмечены гиперкоагуляция, гипофункция плаценты, уменьшение скорости кровотока в пупочной вене и венозном протоке плода. Выраженность этих изменений зависит от локализации варикозной болезни: они минимальны при кожной форме, выражены - при подкожном варикозе и наиболее значимы при варикозе вен малого таза. Снижение скорости кровотока в венах малого таза происходит со П-го триместра беременности от почти неизмененных параметров при компенсированной форме плацентарной недостаточности до выраженных - при декомпенсированной (х2=14,29; р=0,0003 и х2=19,64; р=0,0001).

4. Морфологические изменения плацент родильниц с варикозным расширением вен малого таза и нижних конечностей в сопоставлении с соответствующими данными беременных, не имеющих варикозной болезни, представлены преобладанием истинно-патологических процессов. При декомпенсированной стадии плацентарной недостаточности увеличивается объем базаль-ной пластинки, выявлены тромбозы и инфаркты; в целом объём выраженных патологических изменений достигает 61,3%.

5. Модифицированный и внедренный нами комплексный алгоритм оказания специализированной помощи беременным с варикозной болезнью позволил снизить частоту преждевременных родов на 3,3%, оперативных пособий - на 12,0%; доля новорожденных с поражением ЦНС уменьшилась в 2,2 раза (с 57,2% до 26,4%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагноз варикозного расширения вен нижних конечностей и малого таза у беременных определяется на основании осмотра и обследования сосудистым хирургом, дуплексного ангиосканирования венозной системы нижних конечностей и малого таза, расширенного исследования гемостаза. С 22 недель беременности необходим допплерометрический мониторинг состояния фето-плацентарного комплекса, после 32 - кардиотокографический контроль. Обязательными являются оценка кровотока в венозной системе матери, венозном протоке плода и вене пуповины. Маркером прогрессирования ПН следует считать снижение кровотока в нижней полой, подвздошной, маточной и пупочной венах, венозном протоке плода. Наиболее выражены эти процессы при наличии варикозного расширения вен малого таза.

20

2. Беременность при неосложненном течении варикозной болезни, как правило, можно сохранить при отсутствии сопутствующих заболеваний. При резко выраженном варикозе наружных половых органов и влагалища в ряде случаев необходима операция кесарева сечения. Роды при варикозной болезни следует вести через естественные родовые пути при отсутствии значительных нарушений со стороны фетоплацентарного комплекса и ургентной акушерской ситуации (отслойка и предлежание плаценты, тяжелый гестоз).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кропмаер К.П. Плацентарная недостаточность у беременных с хронической венозной недостаточностью. / К.П. Кропмаер, Г.Б. Безнощенко II «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии последипломного образования врача». Юбилейный выпуск к 25-летию кафедры акушерства и гинекологии Уральской государственной медицинской академии. - Челябинск, 2007. -С.42-43.

2. Безнощенко Г.Б. Современные аспекты проблемы преждевременных родов / Г.Б. Безнощенко, К.П. Кропмаер: материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в последипломном образовании врачей» // «Омский научный вестник». - Омск, 2008. - №1(65). - С.16-20.

3. Кропмаер К.П. Состояние фетоплацентарной системы при варикозной болезни беременных. / К.П. Кропмаер, Г.Б. Безнощенко // Амбулатор-но-поликлиническая практика - платформа женского здоровья: сб. тез. Всероссийской научно-практической конференции. - Омск, 2009. — С.130-131.

4. Флебодиа 600 в лечении плацентарной недостаточности при варикозной болезни вен нижних конечностей. / К.П. Кропмаер, Г.Б. Безнощенко: тез. XV междунар. конгр. «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине» //«International Journal on Immunorehabilitation. - 2010. - Т. 12, №2. - C.135-136.

5. Кропмаер К.П. Системный и локальный ангиогенез у беременных с плацентарной недостаточностью. / К.П. Кропмаер, Г.Б. Безнощенко // Научно-практический журнал «Клинико - лабораторный консилиум». Российский конгресс с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины - возможное и реальное». - С-Пб., 2010. - С.133

6. Кропмаер К.П. Плацентарная область при различных формах плацентарной недостаточности. / К.П. Кропмаер, Г.Б. Безнощенко // «Материалы XI Всероссийского Научного форума «Мать и дитя». - М., 2010. - С.110

7. Безнощенко Г.Б. Прегравидарная подготовка и ведение гестацион-ного периода при тромбофилиях в акушерстве: метод, рекомендации / Г.Б. Безнощенко, К.П. Кропмаер; ОмГМА. - Омск,- 2008. - 12с.

8. Кропмаер К.П. Хроническая венозная недостаточность у беременных как проявление недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

/К.П. Кропмаер // Вестник Уральской медицинской академической науки. - Екатеринбург.- 2011. -№2(34). - С.58-60.

9. Кропмаер К.П. Хронические заболевания вен у беременных и плацентарная недостаточность. /К.П. Кропмаер, Цуканов А.Ю.// Вестник Российского государственного медицинского университета. - М., - 2011. - №2. -С.53-55.

10. Кропмаер К.П. Хронические заболевания вен нижних конечностей, малого таза при беременности и кровоток в системе «мать-плацента-плод». / Ю.Т. Цуканов, К.П. Кропмаер, Г.Б. Безнощенко, А.Ю. Цуканов // Флебология.- 2012,- Т. 6, №1. - С. 20-28.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БФП биофизический профиль плода

ВБ варикозная болезнь

ВРВМТ варикозное расширение вен малого таза

ВРВНК варикозное расширение вен нижних конечностей

ВРВНПО варикозное расширение вен наружных половых органов

ЗВУР задержка внутриутробного развития плода

НМПК нарушение магочно-плодового кровотока

НППК нарушение плодово-плацентарного кровотока

ПН плацентарная недостаточность

ПО плацентарная область

РВ ретикулярные вены

ТАЭ телеангиэктазии

ФПК фетоплацентарный комплекс

На правах рукописи

КРОПМАЕР

Кирилл Петрович

ПЛАЦЕНТАРНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ

С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.01 - Акушерство и гинекология 14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2012

Подписано в печать 29.03.2012 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П. л. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) относится к наиболее распространенным заболеваниям сосудистой системы у женщин, причем у 50-96% она впервые возникает во время беременности [1, 77, 109,136]. При этом до 10% увеличивается частота тромбоэмболических осложнений, которые до настоящего времени остаются одной из основных причин материнской смертности в развитых странах [2, 111, 133].

Варикозное расширение вен наблюдается, по данным М.М. Шехтмана (1999), у 32% беременных, причем более чем у половины заболевание возникает в период гестации. Во многом это обусловлено физиологической перестройкой венозной системы малого таза в течение беременности, сдавлением венозных коллекторов беременной маткой, прогрессирующим воздействием гормонов плаценты [141, 144, 147, 159].

Поскольку вена пуповины, венозный проток и нижняя полая вена интегрально участвуют в транспортировке и распределении оксигенированной крови в фетоплацентарном комплексе, исследование венозного возврата крови у плодов может иметь значение в оценке степени выраженности централизации кровообращения и тяжести нарушения их гемодинамики. Вместе с тем исследования, посвященные оценке венозного кровотока у плода при различных вариантах ВБ, в литературе отсутствуют [2, 19, 24, 37,41, 46]. В тоже время, вероятно, плацентарные нарушения являются спутниками хронической венозной недостаточности на фоне варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК) и малого таза, представляющими собой одну из наиболее часто встречающихся форм экстрагенитальных заболеваний - патологии сердечнососудистой системы у беременных и родильниц.

В литературе практически нет сведений о характере патологических изменений плаценты и степени выраженности ее компенсаторных реакций при различных типах венозной недостаточности матери, в частности при варикозном расширении вен нижних конечностей и органов малого таза [8, 10, 24, 53,

56, 155, 157, 165]. Учитывая изменение реологических свойств крови и тока б крови, наличие венозного застоя в нижних конечностях, трофические процессы венозной стенки и активацию гемостаза, можно предположить, что различные проявления венозной недостаточности оказывают определенное влияние на внутриутробное развитие плода.

Работами отечественных и зарубежных ученых выявлен ряд закономерностей регуляции венозной системы, исследованы различные стороны патогенеза заболеваний вен, предложены методики диагностики, профилактики и лечения ХВН. Вместе с тем проблема венозных осложнений в акушерстве, в частности ВБ при беременности, освещена недостаточно. Многие вопросы этиологии, диагностики, врачебной тактики при этом заболевании в период геста-ции остаются недостаточно изученными [79, 80, 84, 88, 99], как и имеющиеся плацентарные нарушения.

Цель исследования: снижение числа осложнений гестационного периода при варикозной болезни путем внедрения комплексной системы диагностики и профилактики плацентарных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности анамнеза, течения беременности и родов, выявить факторы риска плацентарных нарушений при варикозной болезни у беременных.

2. Оценить данные функциональных, гемостазиологических исследований и состояние кровотока в фетоплацентарном комплексе и венозной системе малого таза у беременных с различными вариантами варикозной болезни.

3. Установить взаимосвязь морфологии плаценты и плацентарной области у родоразрешенных с варикозной болезнью.

4. Разработать комплекс диагностических и профилактических мероприятий и оценить их эффективность.

Научная новизна

У беременных с варикозным расширением вен малого таза (ВРВМТ) и нижних конечностей установлено, что, наряду с увеличением диаметра сосудов и замедлением кровотока, возникают условия для венозного застоя, способст7 вующие нарушению микроциркуляции и гипоксии тканей в органах малого таза. Обнаружено нарушение кровотока в венозном сплетении широких маточных связок, маточных и внутренних подвздошных венах, коррелирующие со степенью выраженности плацентарной недостаточности (ПН). Выявлены также изменения сосудистой системы плаценты и плацентарной области, приводящие к нарушению маточно-плацентарного кровообращения. На основании данных комплексного обследования и внедрения модифицированной организационной системы специализированной помощи беременным доказана эффективность предложенной тактики ведения пациенток с ВБ.

Практическая значимость.

Предложен новый методический подход к комплексной оценке состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК) у беременных с ВРВНК и МТ с позиций морфофункциональных особенностей плаценты, плацентарной области и венозной гемодинамики матери. Разработана комплексная система диагностики и тактики ведения беременных с ВБ и плацентарными нарушениями. Внедрение алгоритмов диагностики и профилактики ПН способствовало улучшению исходов беременности и родов у данного контингента беременных.

Алгоритмы действия врача при ВБ у беременных внедрены в работу ведущих родовспомогательных ЛПУ г. Омска - клинических родильных домов и женских консультаций № 1 и 6. Результаты исследований и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ПДО и №1 ОмГМА.

Положения, выносимые на защиту: 1. Комплексная оценка состояния венозного и артериального кровотока, фетоплацентарной системы матери при варикозной болезни вен нижних конечностей и малого таза, включающая дуплексное ангиосканирование маточно-плацентарной зоны и венозной системы беременной, данные гемостазиологиче-ских и морфологических исследований плаценты и плацентарной области, позволяет определить степень тяжести плацентарной недостаточности и выработать оптимальную акушерскую тактику.

2. Варикозная болезнь у беременных сопровождается замедлением кровотока и увеличением диаметра вен малого таза и нижних конечностей со П-го триместра беременности. Следствием этого является снижение кровотока и появление пульсирующего характера спектра в пупочной вене и венозном протоке плода, наиболее значимые при варикозной болезни вен малого таза и свидетельствующие о степени тяжести ПН.

Выводы

1. Варикозная болезнь при беременности осложняет гестационный период рецидивами угрозы прерывания, гестозом (23,7±2,4%), ранним началом плацентарных нарушений (с 26 недель), увеличением частоты преждевременных родов (15,5±1,3%) и оперативных пособий (28,2±2,1%). Отмечена сильная корреляционная связь (^=+0,73; р<0,001) осложнений гестации со степенью тяжести варикозного расширения вен малого таза и нижних конечностей. В группе беременных с телеангиэктазиями компенсированная форма плацентарной недостаточности выявлена в 74,5%, субкомпенсированная - в 25,5%, при варикозе вен нижних конечностей - в 57,3% и 37,0%) (х2=16,4; р=0,0001 и X =17,3; р=0,0002); при варикозном расширении вен малого таза компенсированная стадия плацентарных нарушений отмечена лишь у четверти пациенток, в 47,4% - субкомпенсированная и в 26,3% - декомпенсированная.

2. Наиболее значимыми факторами риска плацентарных нарушений при варикозной болезни у беременных являются: варикозное расширение вен малого таза и нижних конечностей (ранги 1 и 2; отношения правдоподобия 2,850 и 1,664), наследственность отягощенная по ХВН и гестоз (соответственно 1,600 и 1,571), ВРВНПО (1,353).

3. При варикозной болезни у беременных отмечены гиперкоагуляция, гипофункция плаценты, уменьшение скорости кровотока в пупочной вене и венозном протоке плода. Выраженность этих изменений зависит от локализации варикозной болезни: они минимальны при кожной форме, выражены - при подкожном варикозе и наиболее значимы при варикозе вен малого таза. Снижение скорости кровотока в венах малого таза происходит со П-го триместра беременности от почти неизмененных параметров при компенсированной форме плацентарной недостаточности до выраженных - при декомпенсированной (х2=14,29; р=0,0003 и %2=19,64; р=0,0001).

4. Морфологические изменения плацент родильниц с варикозным расширением вен малого таза и нижних конечностей в сопоставлении с соответствующими данными беременных, не имеющих варикозной болезни, представлены преобладанием истинно-патологических процессов. При декомпенси-рованной стадии плацентарной недостаточности увеличивается объем базаль-ной пластинки, выявлены тромбозы и инфаркты; в целом объём выраженных патологических изменений достигает 61,3%.

5. Модифицированный и внедренный нами комплексный алгоритм оказания специализированной помощи беременным с варикозной болезнью позволил снизить частоту преждевременных родов на 3,3%, оперативных пособий - на 12,0%; доля новорожденных с поражением ЦНС уменьшилась в 2,2 раза (с 57,2% до 26,4%).

Практические рекомендации

1. Диагноз варикозное расширение вен нижних конечностей и малого таза у беременных определяется на основании осмотра и обследования сосудистым хирургом, дуплексного ангиосканирования венозной системы нижних конечностей и малого таза, расширенного исследования гемостаза. С 22 нед. беременности необходим допплерометрический мониторинг состояния фетопла-центарного комплекса, после 32 - кардиотокографический контроль. Обязательной является оценка кровотока в венозной системе матери, венозном протоке плода и вене пуповины. Маркером прогрессирования ПН следует считать снижение кровотока в нижней полой, подвздошной, маточной и пупочной венах, венозном протоке плода. Наиболее выражены эти процессы при наличии варикозного расширения вен малого таза.

2. Беременность при неосложненном течении варикозной болезни, как правило, можно сохранить при отсутствии сопутствующих заболеваний. При резко выраженном варикозе наружных половых органов и влагалища в ряде случаев необходима операция кесарева сечения. Роды при варикозной болезни следует вести через естественные родовые пути при отсутствии значительных нарушений со стороны фетоплацентарного комплекса (декомпенсированная форма ПН) и ургентной акушерской ситуации (отслойка и предлежание плаценты, тяжелый гестоз).