Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Пластика крыши вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава у детей и подростков аутотрансплантатом на сосудисто-мышечной ножке

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ имени Р. Р. ВРЕДЕНА

На правах рукописи

ОМАРОВ Гамзаг Гаджиеиич

УДК 616.728.2—001 .(5—053.1 —089.844:616.718.16—089.844

ПЛАСТИКА КРЫШИ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ ПРИ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ АУТОТРАНСПЛАНТАТОМ НА СОСУДИСТО-МЫШЕЧНОЙ НОЖКЕ

Специальность: 14.00.22 — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛЕНИНГРАД

1990

Работа выполнена в Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском детском ортопедическом институте имени Г. И. Турнера (директор — профессор В. Л. Андрианов).

Научный руководитель: доктор медицинских наук Е. С. Тихонснков.

Научный консультант: доктор медицинских паук, профессор В. И. Са-дофьева.

Официальные оппоненты: члеп-корреспопдент АМН СССР, лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Г. А. Баиров; старший научный сотрудник, кандидат медицииских наук Г. Г. Эпштейи.

Ведущее учреждение: Горьковскнн научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии.

Защита диссертации состоится мая 1990 г. в 13 час. па заседании

Специализированного совета К 084.20.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук при Ленинградском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена по адресу: 195427, Ленинград, ул. академика Банкова, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ленинградского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена.

Автореферат разослан «^5?апреля 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, канд. мед. наук

А. И. Лавров

Актуальность проблемы .Врожденный вывих бедра является наиболее частой патойогией опорно-двигательного аппарата, а его посел едствия в виде артроза представляют серьезную социальную проблему. Согласно литературным данным, несмотря на значительные успехи в ранней диагностике и лечении врожденного вывиха й подвывиха бедра, остается еще большой процент детей с остаточными дефектами развития сустава, которые составляют от 20 'до 40% случаев. Если же учитывать и те случаи, когда дисплазия не была своевременно распознана, то частота возрастает до 60$ (М.Н.Гончарова, 1967; З.П.Лубэгина, Е.С.Спицина, В.М.Эндельттейн, I9C9; В.Я, Виленский, 1971$ И.И.Мирзоева, Е.С.Тйхоненков, 1971; А.С.Броне-вец, 1976; М.С.Михович, А.А.Вершутский, 1978; А.Л.Крисюк, 1980; А'.М.Соколовский, 1982; Ю.И.Поэдникин, 1983; А.А.Коря с соавт., 1986; tfredk» 19Э7; Mitchell 1972; CUaubergB Virkelet^ 197Z}

PradeDabors, I976»hapclial i 1977;меу1аи » 1979» Chapchal, 1982; Bercelloy, 1984 и др.).

В связи с этим проблема устранения остаточной нестабильности тазобедренного сустава, несмотря на предположенные многочисленные методы, остается весьма актуальной и по настоящее время, В зависимости от характера остаточной нестабильности, устранение ее осуществляется с помощью корригирующей остеотомии проксимального конца бедренной кости, пластики крыши вертлуотой впадины или сочетанием этих двух видов оперативного вмешательства, а также остеотомией таза. Однако последние травматичны, связаны с риском повреждения сосудов и нервов, нарушают конфигурации тазового кольца. Известные способы ацетабулопластики приводят к деформации вертлужной впадины и дегенеративным изменениям суставного хряща". '

ОдаюЙ из частых причин остаточной нестабильности тазобедрен-

. 2 -У:-:.-:..:. . ;'.

ногй сустава является отставание в росте и оссификации крыши вер-. : т'лужной впадины, Устранение этого дефекта достигается изменением пространственного положения вертлужной впадины с помощью различных рндоп сстеотсмий таза (Е.С.Тихоненков, 1981; Ю.И.Поздникин, 1983 J Cbiari , IQ53Walter , I9GI,ie Coe,utI9G5; HoP? , I960 И др.), или же с помощью ацетабулопластик и ацетабулопластичееких навесов, увеличивающих протяженность крыши вертлукной впадины. Обеспечивая в целом достаточное покрытие головки бедренной кости и, нормализацию -распределения нагрузок, - эти оперативные вмешательства вместе с тем имеют ряд недостатков. Нередкими осложнениями известшх методов ацетабулопластик и навесов являются резорбция и несостоятельность созданной "крыши", дистрофические процессы головки бедра.

Наиболее существенным недостатком всех перечисленных методов оперативного вмешательства является сохранение прежнего замедленного роста крыши вертлужной впадины, что приводит к постепенному уменьшению роста впадины и степе™ покрытия ею головки бедренной кости, создающего условия для сублюксации или даже ре-люксации,

С целью устранения названных недостатков в 1980 году в институте им.Г.И.ТУрнера бьш предложен новый метод реконструкции вертлужной впадины, сущность которого заключается в перемещении вертлужной впадины кпереди и латерально на головцу бедра, устраняя дефицит ее покрытия и внедрении в расщеп аутотрансплантата -гребня подвздошной кости вместе с ростковой зоной и прикрепляющейся к не»(у портняжной мышцей, а также метод создания аутоплас-тического навеса -упора (АГИУ), заключающийся во внедрении в паз, созданный в иадацетабулярной области, аутотрансплантата, взятого

из.передне-верхней ости крипа подвздошной кости вместе с прикрепляющимися к неЦг мшцами. . :

■ Цель исследования; обосновать целесообразность и преи^/щеот-ва использования мигрирующего костно-мыйечного 'комплекса тканей при различных вариантах оперативного вмешательства на крыше дис-гсластического тазобедренного сустава у детей, и подростков.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности васкуляризацйи и роста пересаженного лутотрансплантата на клиническом материале,

2. Исследовать влияние пересадки мигрирующего костно-мышеч-1ого комплекса тканей на рост и оссификацию даспластической крыш вертлужной впадины.

3. Уточнить возрастные и клинико-рентгенологаческие покаэа-шя к применению ацетабулопластик и навесов на питающей сосудис-;о-мышечной ножке. .

4. Изучить анатомо-биомеханическое состояние тазобедренно-1 о сустава после указанных оперативных вмешательств.

5. Усовершенствовать технику операций и разработать новый ид оперативного вмешательства. ..

6. Провести сравнительный анализ эффективности /полукружной цетабулопластики и пластики с применением растущего аутотранс-лантата на питающей сосудисто-мыпечной ножке.

Материалы и методы исследования. В основу работы положен нализ результатов лечения 83 больных с подвывихом и. вывихом бэра, которым в возрасте от 7 до 14 лет выполнено 92 реконструк-ивные операции на тазовом и бедренном компонентах сустава. Для равнительной оценки- взято 25 больших, которым производалась резке тру ки^ я свода впадины с использованием; свободных аутотранс-

плантатов, взятых при корригирующих остеотомиях бедра. Сроки ка-блвдения составили от I до 7 лет. Применялись клинико-рентгеноло-гические, радаойзотошые, физиологические и биомеханические методы исследования. Данные всех исследований обработаны методом вариационной статистики по Л.С, Каминскому (1959),

Научная новизна работы. Впервые на достоверном материале определены показания к применению и доказаны преимущества применения при ацетабулопластиках и создании навесов растущих аутотранс-плантатов из крыла подвздошной кости с прикрепляющимися в этой области дашцами вместе с входяирми в них сосудами и нервами* Дифференцированы показания к различным методикам пластики свода верт-лужной впадины и вариантом создания А1Ш в. зависимости от возраста больного и степени нарушения онхондрального формирования верт-луиной впадины. Разработан новый вариант реконструкции свода вертлужной впаданы (а.с. № 1505526) и создании навеса чри врожденном вывихе и подвывихе бедра с примененнем мигрик/щего кост-но-мыпечного комплекса тканей (положительное радение на заяв^ » 4660789 от 20,11,1989).

На основании данных современных методов исследования (рент-генискусстввнное контрастирование сосудов и радасизотодаое исследование) доказана сохранность кровоснабжения пересаженного вита-лизировадаого аутотрадсплантата^ Впервые установлен факт продол- . жающегося роста витализированного аутотрансгоинтата за счет вхо- . дящей в его состав апофизарной ростковой зоны и ускорете темпов роста собственной крыши вертлужной впадины, обеспечивающее стабильность сустава в условиях продолжающегося физиологического увеличения размеров головки бедренной кости. Впервые выявлена ; "выдержка прогрессирования коксартроза, а в ряде случаев и частич- [

нов обратное его развитие в результата улучшения кровоснабжения тазобедренного сустава за счет сосудов мышечной ножки пересаженного аутотрансплантата.

Практическая ценность работы1. Применение разработанных в институте й предложенных нами реконструктивно-восстановдтельных операций свода вертлужной впади ныс использованием шгрирующего кост-но-мшечного комплекса ткэ.ней из крыла подвздошной кости позволит в одних случаях увеличить протяженность крыши, в других -степень наклона ез книзу, сократить сроки лечения, ликвидировать дистрофический процесс в суставе, исключить рецидив деформации и отдалить время появления коксартроза за счет сохранения центрации сустава и улучшения его кровоснабжения.

Результаты исследования внедрены кроме клиники ЛНИДОИ им. Г.И.ТУрнера, в детской объединенной больнице Фрунзенского района г.Ленинграда, в Ленинградской областной больнице, в республиканском областном детском ортопедическом санатории "Пионереки Калининградской области, в республиканском санатории для больных с нелегочными формами туберкулеза "Кирицы" Рязанской области, в Павловском костно-туберкулезном санатории ГУЗЛа, в санатории "1-го Мая" Владимирской области, в городской клинической больнице № 20 г.Ростова-на-Дону, в детских больницах г,г.Севастополя, Нальчика, Петрозаводска, Ярославля, Мурманска и др.

Апробация работы. Диссертационная работа обсушена на заседании ученого совета Ленинградского ордена Трудового ¡фасного Знамени научно-исследовательского инсти1ута им".Г.И.Турнера".

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании научного общества травматологов-ортопедов Ленинграда (1990), межобластных научно-практических конференция?: в г.г. Нальчике (19871

у'-" -б ;

Владимире (1988), Ростове-на-Дону (1989),- конференциях молодых ученых в г.г. Махачкале (1987, 1988 г.г,), Тбилиси (1987), Нальчике (1988).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, одна в журнале "Ортопедая, травматология и протезирование". Получены авторское свидетельство № 1505526 на "Способ пластики кры- . ши вертлужной впадины при ее дисплазии", положительное решение от 20.11.1989 на заявку № 4600789 на "Способ создания навеса при врожденном вывихе и подвывихе бедра" с применением мигрирующего костно-мшечного комплекса тканей.

Основные положения^ выносимые на заедпу!

1. Одной из основных причин неудовлетворительных исходов пластики крыши вертлулюой впадины при лечении врожденного вывиха бедра с использованием свободных вутотрансплантатов (наблюдающемся в 26 % случаев) является неадекватность последующего ее роста темпам физиологического роста головки бедренной кости.

2. Мигрирукщй костно-мышечный комплекс тканей сохраняет жизнеспособность благодаря кровоснабжению через сосудисто-мышечную ножку и внутрикостные сосуда таза, а также обладает потенцией к последующему росту,

3. Применение мигрирующего костно-мшечного комплекса тканей оказывает стицулирующее воздействие на рост и оссификацию диспластичной крдаи вертдуяной впадины и доучшая ев кровоснабжение, задерживает также пропрессирование коксартроза,

4*. Использование мнтэдрущвго костао-юшечного комплекса тканей имеет рад существенных щеикуществ перед другими методиками пластики крали вертлулной впадины вследствие обеспечения "адекватного роста собственной и новообразованной крыши вертлу*- | ной впадины физиологическое росту головки бедренной кости и со-

хранения в результате этого достигнутой во время оперативного вмешательства стабильности сустава,

. 5. В пер!од до завершения энхшдрального формирования верт-лужной впадины (до 8-9 лет) показанной является операция полукружной ацетабулопластит с использованием ШШГ, а в более старшем возрасте - создание ЯШУ, Применение этих оперативных вмешательств, дополняемых при необходимости, корригирующей остеотомией бедренной кости снижает частоту неудачных исходов с до

Объем диссертации. Оби^й объем диссертации 1&6 машинописных страниц ,.включая 31 иллюстрацию, 14 таблиц, перечни 84 отечественных и 129 иностранных источников литературы.

Исследование выполнено по плану НИР Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского детского ортопедического института им.Г.И.Турнера.

Содержание работы

Материало?л исследования послужили результаты дооперационно-го обследования и хирургического лечения с изучением отдаленных результатов 58 больных (С7 суставов) от 7 до 15 лет. Девочек было 51, мальчиков 7, Сроки послеоперационного наблюдения составили от I до 7 лет. Использованы клинический, рентгенологический метода у всех больных, искусственное контрастирование полости 15 тазобедренных суставов, а также на 15 сустава.х была выполнена внутрикостная флебография с созданием депо контраста в витализи-рованном аутотрансплантата с целью определения сохранности его кровоснабжения. Эдектромиографическое исследование было выполнено до и после оперативного вмешательства у всех больных.

Исследования, проведенные при поступлении больных, показали сравнительную скудость клинической картины врожденного вывиха бедра у обследованных наш больных. Основными ее проявлениями являлись жалобы на умеренно выраженные непостоянные боли и утомляемость после продолжительной физической нагрузки, хромоту, обусловленную,в основном, укорочением конечности и слабостью ягодач-ных мышц на стороне пораженного сустава, а также умеренно выраженный положительный симптом Трееделленбурга,

В связи с вышеизложенным обоснованием показаний к проведению хирургического лечения яшлись данные рентгенологической оценки характера и выраженности нарушений анатомического строения тазобедренного сустава.

Практически во всех обследованных суставах выявились досто верные промахи выраженного энхондрального форшрования крыши, вертлужной впадины, проявляющиеся наличием резкой скошенности ее, уменьшением степени покрытия до 1/2-2/3 и, главнымобразом, эна-ч ениями ККП равньон 1,5-2 (недостаточность протяженности крдаи вертлужной впадины применительно к размерам головки в 1,6-2 раза}. Результаты рентгенолошческого исследования явились показанием к проведению оперативных вмешательств, направленных на реконструкцию крыши вертлужной впадины с целью обеспечения опоры головки бедренной кости и нормализации характера распределения стати ко- динамических нагрузок в суставе. Ветчина угла в атих суставах составляла 30-65°, величина ИЩУ « 135-170°, В дополнение к вышапаречисленным патологическим изменениям в большинстве исследованных суставов были выявлены рентгенологические признаки кокс-артроза, ааключавтиесяв наличии выраженного субхондрального скл&» роза): субхрн,иральных кистовидкых образований и краевых костных

.'■Л'.' - 9. ..

разрастаний преимущественно на. тазовом компоненте сустава",

Электрофизиологическое исследование показало снижений электрической активности всех мшц окружающих тазобедренный сустав: средней ягодичной, прямой, приводящей, портняжной в среднем в 1-1,5 раза по сравнению с данными ЭМГ здоровой конечности.

Биомеханическими исследования^! было установлено смещение >, проекции Центра тяжести вперед и в здоровую сторону, нарушения ■в распределении нагрузки как во фронтальной (меаду стопами), так и в сагиттальной (мевду отделами стоп) плоскостях; На больной ко^ вечности отмечалось уменьшение времени переката через пятку, фазы опоры на всю стопу И увеличение фазы переката через носок, а также увеличение общеопорного времени. Коэффициент опорноста составил 83+7^, Несмотря на оданаковув продолжительность времени шага, у больных детей была нарушена ритмичность походки, коэффициент ритмичности был снижен до (в контрольной группе 99*3%, Р 0,05),

Все выяеперечисленные отклонения от нормы анатомо-функцио-нального состояния тазобедренного сустава послуяили основанием для проведения хирургического лечения,

С целью реконструкции вертлужной впадины применялись 2 ме-: т одаки оперативного вмешательства: ацетабулопластика с использованием витализированного аутотрансплантата и создание витализированного навеса-упора. При наличии избыточной антеверзии и валыусной деформации проксимального конца бедренной кости, названные оперативные вмешательства дополнялись корригирующей деторсионно-варизирувщей остеотомией бедра. ,

Показания к названным видам оперативного вмешательства определялись следующими двумя основными факторами: возрастом ре-

бенка и тяжестью нарушения анатодаческих соотношений в суставе. Операцию ацетаСулопластики считали показанной у детейс незавершенна* энхондральним формированием крыши вертлужной впадины и, следовательно, с сохраненными пластическими свойствами костной ткани и способностью адаптации в новых созданных условиях нагрузки (то есть у детей в возрасте до 11-12 лет), в сочетании с подвывихом или нерезко вцраженным вывихом* Показания к созданию навеса-упора определялись закончившимся или почти закончившая едсостенением крыши и краев вертлужной впадины (то есть у детей старше 11-12 лет), а также и при незавершенном окостенении в случае полного вывиха головки бедренной кости.

Наиболее отвечающим поставленным задачам, по данным литературы и нашим собственнда наблюдениям« является использование аутотрансплантата, взятого из гребня подвздошной костивместе. с передне-верхней остью и соответствующей ростковой зоной и при-' нрелляицимися в ©той области мшцаш*

Операция подукрухной ацетабулопяастики производилась перен-не-боковым.досэупоы.Лупо и остро выделялась передняя часть апофиза крняа подвздошной кости и разрез цродлевался через передне-верхнюю ость до шпней ости. Наружная часть апофиза отделялась о* гребня подвздошной кости и наружный пласт надкостница вместе о передней порцией средней ягодичной мши отслаивался и выделялась недацетабулярная область и ретроацатафлярные области до уровня расположения горизонтальной ветви У-образного хряща. Надкостница вцделядась до уровня, линии остеотомии свода, то есть не доходя 1,0-Х «5 см до верхнего края впадины, Затем проводилось ое-: чете до горизонтальной ветви У-образного хрящабез нарушения це-' лоофностн внутренней кортикальнойпластмнки подвздошной кости.

По мере углубления угол наклона ревущей части постепенно увеличивался без надлома свода. Смещение остеотомированного остального- фрашента таза, включающего в себя верхнюю половину верт-^жной впадины осуществлялось за счет эластических свойств У-об-разного хряща.

Реконструкция надацетабулярной области тазобедренного сустава с применен«т витализированного аутотрансплантата производилась в трех модификещиях. Оуп^ость первой заключалась в том,что после полукружной остеотомии свода вертлужной впадины последний перемещался кпереди, латерально и вниз. Этим устранялся дефицит покрытия головки бедра, а в расщеп внедрялся аутотрансплантат таким образом,чтобы он прилегал к наклонноцу своду, а ростковая зона была направлена кнаруки й несколько вниз, В тех же случаях, где имелась резкая скошенность крыши вёртлужной впадины (аце-табуллрный индекс был больше 38°) и еэ не удавалось полностью устранить, трансплантат на мышечной ножке вводили в расщеп не горизонтально, а вертикально, ростковой зоной вниз (а.с.№150552б). Сущность третьей модификации заключалась в том, что после полукружной остеотомии и отгибания свода вниз кпереди и латерально и внедрения трансплантата апофизом латерально и несколько вниз, продольным сечением расщепляли часть тела и крыла подвздошной кости/ латеральный отдел их отводали в сторону по чипу "раскры-"I той книги", а в расщеп вводили костный клин, взятый при корриги-: рующей остеотомш бед!ра, основанием обращеннш книгу.

Операция создшшя аутопластического навеса применялась наш также в трех модификациях. Во всех случаях псднадкостнично, как и при ацетабулопластике, вырубался из подвздошной кости трансплантат вместе с передне-верхней остью и прикрепляющимися

к ней шщеш о проходящими в них сосудами и нерваш длиной несколько большей протяженности латерального отдела крдаи вертду*-ной впадины (или передне-заднего размера головки бедренной кости) и шириной на 1,5-2 см превшанцей выступаюпую часть головки из вертлужной впадины, так, что он после его внедрения в паз полностью перекрывал головку бедра спереди и сзада, В теле подвздошной костиооответственно конфигурации взятого чутотранс-п л аг I та та вырубался паз (трапецевидной формы, основанием обращенным в отороКу таза) до внутренней кортикальной пластинки (высотой на 1-й ш меньше толщины аутотрансплантата), на всем протяжении истинной или вновь образованной впадины. Паз вырубался либо горизонтально, либо с некоторые наклоном вниз. После этого взятый аутотрансплантат в направлении спереда-назад вводился в паз до упора его в задний отдел задобки, Дополнительного крепления его при прочном нахождении в пазу не требовалось. Как было отмечено вше применялись три варианта способа создания аутопла-отического навеса, бри первом варианте трансплантат вводился в паз таким образом, чтобы гребень его был обращен кнарут к несколько книзу, а передняя верхняя ость - кпереда так, чтобы портняжная ыыпца спереди перекрывала головку бедра. При втором варианте частично расщеплялось продольно крыло подвздошной костя до ' паза и наружная пластинка его отгибалась а сторон/ по вщу "раскрытой книги"« а в образовавшийся диастаз вводился костный клин, взятый пр! корригидосцей остоетоыии бедра, В третьем варианте, ваятый из 1фша подвздапнойкости аутотрансплантат расцепляли в виде двух створок под углом 45°, над головкой бедра в теле под-вздошой кости делали два параллельных паза на половину толщины ; ' аутотрансплантата и располагали их на расстоянии соответственно ■!

раэдвиц/тах створок его, причем нижний паз вырубался в горизонтальной плоскости, а верхний под углом 45° к не»у, то есть под углом раздвинутой верхней створки.

При показаниях к коррекции порочного положения проксимального конца бедренной кости производилась деторсионная межвертельная остеотомия по тмцу Pauweds. Фрагменты бедренной кося» скреплялись углообразной пластиной,

В случае вмешательства на обоих компонентах тазобедренного сустава - тазовом и бедренном - фиксация в послеоперационном периоде производилась полуторной гипсовой повязкой* Если же вмешаг-тельству подвергался только тазовый компонент нам представлялось достаточным наложение деротациснного гипсового сапожка сроком на 6 недель.

Контроль эффективности операций полукружной ацетабулопяас-тики с использованием витализированного аутотрансплентата и создания аутопластического навеса производился непосредственно на операционном столе на основании данных рентгенографии в передне-задаей проекции. Анализ полученных рентгенограмм показал, что во всех случаях было достигнуто создание стабильности сустава (шеечно-дивфизарный угол » 95-115°, угод антеверзии - 0-20°, угол вертикального соответствия в 90-105°, степень костного покрытия « 1-1,5, а в отдельных.случаях даже равнялась 2).

Нарушение целостности аутотрансплантата и нарушение запланированной его локализации не было вдавлено ни в одном наблюдении,

Одной из задач настоящей работы являлось подтверждение сохранности кровоснабжения аутотрансплантата на сосудисто-мшечной попе, используемого при описанных вше вмешательствах, через

сосуды, проходящие в мшце. С этой целью у 16 больных в сроки от 4 до 18 месяцев была выполнена флебография с созданием депо контраста непосредственно в пересаженном еутотрансплантате (достоверность депонирования контрастирующего вещества - 60% раствора верографина - именно в аутотрансплантате проверялась под аппаратом "Хиппос"). В результате были'выявлёны три основных варианта флебографической картины: наличие оттока из аутотрансплан-тата через вены мышечной ножки, отток через внутрикостные вены ■газа й сочетания оттоков по двум вышеуказанным путям. Кроме этого у 15 детей было проведено радиоизотопное исследование с помощью "Технеция-99 м-фосфон". Оценивалось две фазы - сосудистая и накопления в костной ткани^ Первая из них подтвердила достоверное отсутствие нарушения кровоснабжения в оперированной области Данные сгдонтиграфий через 4 часа показали накопление радиоизо- '.. топной метки во всех тазовых костях включая пересаженный ауто-трансплантат на протяжении времени, являющегося достаточным для / полной консолидации и ассимиляции его с материнской костью.

В 6 наблюдениях произошли осложнения (8$ от общего числа ; оперированных), выразившиеся в 2-х случаях в послеоперационном; нагноении раны, в одном в смещении аутопластического навеса кза-, ди с уходом головки на передний подвывих, что потребовало дополнительного оперативного вмешательства и в 3-х случаях произошел лизис самого навеса.

Изучение отдаленных результатов применявшихся нами оперативных вмешательств производилось в сроки от I до 7 лет. Всего было обследовано 58 больных (67 суставов). В качестве контрольной группы использовались результаты отдаленного обследования детей (25 человек ~ 25 суставов), оперированных по методике полу-

кружной ацетабулопластики без использования витализированного аутотрансплантата.

Как в той, так и в другой группе применялись клинический, рентгенологический, электромиографический и биомеханический методы исследования. У детей основной группы (оперированных с применением витализированного аутотрансплантата) жалобы на боли в области оперированного тазобедренного сустава отсутствовали. Единственными клиническими нарушениями являлись слабо выраженный положительный симптом Тренделленбурга (7 наблюдений) и незначительная хромота (В наблюдений), вызванные неустраненным укорочением конечности. Бели учесть, что до операции жалобы на боли и повышенную утомляемость предъявляли 58 Сольных, положительный симптом Тренделленбурга (причем отчетливо выраженный) имел место у 50 больных, а хромота могла быть Квалифицирована как выраженная, то выявилось отчетливое уменьшение выраженности'клинических проявлений диспластического тазобедренного сустава.

Из 25 больных контрольной группы (оперированных по методике полукружной ацетабулопластики баз применения витализированного аутотрансплантата) боли в области тазобедренного сустава выявились в 10 наблюдениях, положительный симптом Тренделленбурга отмечался в II наблюдениях, хромота имела более шралаенный характер, то есть клинический результат был менее положительный.

Анализ данных показателей и'биомеханических исследований выявил у детей основной группы нормализацию электрической активности мшц, контролирующих тазобедренный сустав, нормализацию соотношений величин нагрузки на больную и здоровую конечности, значителшов увеличение коэффициента опорное« и восстановление ритмичности шага. В противоположность этому у детей, оперирован-

ных методом полукружной ацетабулопластики без применения витали- ; зированного еутотрансплантата в дополнение к этом/ при ЭМГ-обсле-довании было отмечено недостаточное восстановление уровня электрической активности средней ягодичной и приводящей мышц бедра при их произвольном максимальном напряжении«

Рентгенологическое исследование, проведенное у детей, оперированных с применением витализир¿ванного аутотрансплантата, показало, преаде всего, стойкое сохранение достигнутой в результате оперативного вмешательства стабильности тазобедренного • оустава. Значения угла вертикального соответствия сохранялись в пределах 85-100°, при незначительна! дополнительном увеличении его в отдельных случаях. В 6-ми наблюдениях было отмечено некоторое увеличение значений шеечно-диафизарного угла и антеверэии без выхоодения их за границ нормы.

У детей контрольной группы при рентгенологическом обследовании обнаружилось, что в 9 наблюдениях произошла дестабилиза-- ция сустава, вплоть до возобновления подвывиха. Величина угла вертикального соответствия равнялась нормативным значениям всего в 13 наблюдениях из 25, а в остальных 12 он составлял 6080°, Основной причиной дестабилизации' сустава явилось нарастаю- . щее отставание роста крыши вертлужной впадины, неадекватное фи-» зиологическоьу росту размеров головки бедренной кости. .

Особенное внимание При изучении отдаленных результатов было уделено анализу размеров пересаженного витализированного аутотрансплантата и собственной крыши вертлужной впаданьг на основании сравнения данных рентгенографии, ■ выполнявшейся на операционном столе и в отдаленные сроки наблюдения.

Полученные данные показали наличие достоверного увеличения .

размеров пересаженного аутотрансплантата на величину от б до 23 мм, свидетельствующее о продолжающемся его росте (за счет входящей в его состав апофизарной ростковой зоны). Выявилось также и увеличение (по сравнению со здоровым суставом) протяженности собственной крыш вертлужной впадины в пределах от 3 до 28мм, что явилось основанием для вывода о стабулирующем влиянии вита-лизированного аутотрансплантата на. темпы внхондрального формирования вертлужной впадины. В дополнение к вышеприведенным данным, при анализе рентгенограмм были обнаружены признаки задержки про-. грессирования выявлявшегося до оперативного вмешательства кокс-артроза, а в 7-ми наблюдениях и уменьшение степени его выражено-сти (частичное обратное развитие субхондрального склероза и кистевидных образований).

Таким образом, анализ отдаленных результатов показал преимущество операщй ацетабулопластики и создания аутопластического навеса с использование!« виталиэированного аутотрансплантата по сражению с аналогичными операциями без его применения, зен клшающееся в обеспечении стойкой стабильности тазобедренного су« става за счет стимуляции роста собственной крыш вертлужной впадины и продолжающегося роста аутотрансплантата, Положительной стороной применения витализированных ьутотраногаентатов, как показали проведенные исследования, является также задержка прогрес-сирования коксартроза в результате улучшения кровоснабжения костных компонентов тазобедренного сустава через сосуды питащей мышечной ножки,

ВЫВОД

I. Однии из характерных компонентов диоплазии тазобедренного сустава по данным литературы и результатам наших исследований

является недоразвитие крыши вертлужной впадины,создающее показания к проведению хирургаческой ее реконструкции для создания полноценного упора головки бедренной кости и нормализации распределения статико-динамических нагрузок.

, 2. Получившая широкое распространение операция поду кружной ацетабулогшастики,'как показала оценка отдаленных результатов, является недостаточно эффективной, обеспечивая получение хорошего исхода не более чем в 60$ случаев.

3. Наиболее эффективным методом хирургической коррекции ди-• о пластической крыши вертлужной впадины являются операции ацета-

. булопластики и создания аутопластического навеса-упора с использованием витализированных аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости взятых вместе с передне-верхней остью и прикрепляющейся к ней частью портняжной мышцы.

4. У детей до 9 лет с начальными степенями коксартроза, обусловленного патологией проксимального отдела бедра и вертлужной

■ впадины наиболее показанной является корритдующая остеотомия бедра с реконструкцией надацетабулярной области с использованием растущего костно-мдавчного аутотрансплантата, взятого из гребня подвздошной кости. У детей старшего возраста и подростков с под. вывихами и вывихами бедра с явлениями коксартроза показана операция создания аутопластического навеса на мышечной ножке, не. редко в сочетании с корригирующей остеотомией бедра.

; , 5. Пересаженный витализированный вутотрансплантат, как показали результаты контрастной ангиографии и радиоизотопного исследования, сохраняет свои свойства живой функционирующей ткани за . счет сохранения кровоснабжения через сосуды мышечной ножки с присоединением в дальнейшем кровоснабжения через внутрикостные сосуды таза. '■,■>■";■

6. Применение витализированных аутотрансплантатов при аце-табулопластике и при создании навеса почти в Z раза сокращает сроки консолидации, стимулирует рост крыши вертлужиой впадины, обеспечивает стабильное покрытие головки бедренной кости в процессе физиологического увеличения ее размеров за счет продолжающегося роста аутотрансплантата, а также ведет, за счет улучшения кровоснабжения, к задержке прогрессирования коксартроза и даже уменьшению степени его выраженности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показание к операции реконструкции крыши вертлужной впа-цикы являются величина УВС не менее 70°, ККП более 1,5 и признаки коксартроза при преимущественном выражении•его на тазовом компоненте сустава.

2. При наличии избыточной антеверзии и величины ИЩУ свыше 130° целесообразным является дополнение хирургических вмешательств за тазовом компоненте корригирующей остеотомией проксимального конца бедренной кости,

3. При внедрении витализированного аутотрансплантата в паз

з надацетабулярной области слезет избегать непосредственного механического воздействия на область прикрепления сосудасто-мышеч-юй ножки с целью предотвращения нарушения кровоснабжения ауто-грансплантата.

4. При создании аутопластического навеса-упора ввиду прочего удержания его пазом надацетабулярной области для послеоперационной иммобилизации достаточным является наложение гапсового ;апожка с деротационным стабилизатором«

СШООК НАУЧНЫХ РАВОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМВ ДИССЕРТАЦИИ •

1, 0маров Г.Г. влияние пересаженного аутотрансплантата на

сосудисто-мышечной ножке на рост крыши вертлужной впадины при лечении дисплаэии тазобедренного сустава у детей". В сб.Республиканской научной конференции молодых травматологов-ортопедов, посвященной ТО-летию Великой Октябрьской социалистической революции, Тбилиси, 1987, С.178-180.

2. Омаров Г.Г, "Реконструкция надацетабулярной области таг-эобедренного сустава у детей и подростков по методике Андриано-ва-Гихоненкова" В сб.Профилактика, комплексное лечение и медико-социальная реабилитация детей с заболеваниями опорно-Двигатель-

• кого аппарата, Вадимир, 1988, С. 114-115.

3. Омаров Г.Г. "Ближайшие результаты стимулирующего влияния / пересадки аутотрансплантата на сосудисто-мшечной ножке на рост

крыши вертлуяной впадины при Лечении диспяазии тазобедренного сустава у детей к подростков", В сб. Тезисов итоговой объединенной научно практической конференции молодых ученых, специалистов И студентов Дагестана по Медицине, Махачкала, 1989,- С,234-235.

4. Омаров Г.Г, "Хирургичаское лечение дистгиастического тазобедренного сустава у детей И подростков, как мера профилакти-

- ки артроза у взрослых". В сб. Тезисов конференции, посвященной 10-летию Новокузнецкого филиала ЦНИИПП, Новокузнецк, 1989,0.50-51.

5. Омаров,Г.Г,, Садофьева В,И, "Обоснование пластики крыши вертлуяной впадины витализированным аутотраНсплантатом из.крыла подвэдшной кости при врожденном вывихе бедра у детей". В сб. Заболевания и повреждения крутых суставов у детей, Ленинград,

.1989, С.56-58,

6. Тихоненков Е,С., Омаров Г.Г. "Реконструкция надацетабу-лярной области тазобедренного сустава у детей с применением растущего аутотрансплантата на питающей пышечной Ножке". В сб.

Организация помост и лечение детей о забодбваниями и травмами опорно-двигательного аппарата, Архангельск, 1987, С.77-79,

7. Эйхоненков Е.С., Омаров Г.Г. "Реконструктивные операции

в надацета^улярной области диспластического тазобедренного сустава у детей с.применением мигрииляцего ностно-мшочного комплекса тканей". В ж.0ртопед,,трешматол,,протезир,%1989, 10, С.23-27.

8. "Ваоненков B.C., Омаров Г,Р. "Использование витали зирован-ного аутотрансплантата в оперативней лечении диспластического та-забедренного сустава у детей", В об. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у детей", Ленинград, 1989, С.41-42.

9. Омаров Г.Г. "Пластика крыши вертдулиой впадины при дис-плазии тазобедренного сустава аутотрансплантатов на сосудасто-мы-шечной ножке". Доклад на Ленинградском обществе травматологов-ортопедов, 1990, январь,

ИЗОБРЕТЕНИЯ: ,

1, Способ пластики крыш вертлужной впадины при ее дисплазии,

А,С, № 1605526 от 08.05.89. Соавт, ;Анцрианов,Тихоненков, Мельников,.

2. Способ лечения врожденного вывиха бедра. Положительное решение от 20,11,89 на заявку № 4600709/30-14035470. Соавт.: Андрианов, Тихоненков,

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОДЕНЫ И ОБСУЙЦШЫНА;

1. Заседании ученого совета Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского детского ортопедичео-кого института им,Г,И,Тернера.

2. Основные положения работы на заседании научного общества травматологов-ортопедов г.Ленинграда (1990).

3. На .межобластных научно-практических конференциях в r,r,j Нальчике (1987), Тбилиси (1987), Махачкале (1987, 1988), Влада-мире (1988), Ростове-нйг-Доцу (1989).