Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Первичный гипотиреоз как фактор риска развития атеросклероза

С- ^

На правах рукописи

Ъ #

^ воронцов. валерий львович

УДК 616.441.-003.64-021.3: 616.13 - 004.6 -08

первичный гипотиреоз как фактор риска развития атеросклероза

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.05— внутренние болезни 14.00.03 — эндокринология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор B.C. Гасилин кандидат медицинских наук, доцент О.И. Смирнова ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор П.С. Григорьев кандидат медицинских наук, доцент Г.С. Зефирова ' - ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Российский Государственный Медицинский Университет Минздрава Российской Федерации Защита диссертации состоится 30 июня 1997 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 151.18.01 в Учебно—научном центре Медицинского Центра " Управления делами Президента Российской Федерации

Адрес: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учебно — научного центра Медицинского Центра Управления делами Президента Российской

Федерации Автореферат разослан 28 мая 1997 г. Ученый секретарь , . . .... ,

диссертационного совета

доктор медицинских наук ' Н.К. Розова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В настоящее время остается актуальной проблема влияния гипотиреоза на развитие атеросклероза. Имеются многочисленные наблюдения, свидетельствующие о связи .патологии сердца с гипотиреозом (Е.Л. Килинский и АС. Славина, 1972; L. Vanhalst and P.A. Bastenie, 1979; М.И. Балаболкин, 1989; F.M. Ellyin, 1992). В большинстве исследований биохимического состава крови выявляется повышение общего холестерина или триглицеридов у больных гипотиреозом с разной степенью выраженности (A.C. Славина, 1984; Н.Т. Старкова, 1991), но о значимости этого явления однозначного ответа нет. С одной стороны это было связано с недостаточным числом наблюдений (Б.А. Сидоренко и М.И. Бегляров, 1982), а с другой стороны — трудностями оценки, которые возникали в процессе исследования, в частности, наличие сопутствующих заболеваний (ИБС, АГ и АДЭ), особенностями обмена у лиц пожилого возраста. Много внимания уделяется трудностям лечения гипотиреоза при заболеваниях сердца, поскольку гормональная терапия может ухудшить течение стенокардии (J. Levine, 1980; F.M. Ellyin, 1992).

В этой связи выявление закономерностей, влияющих на появление атеросклероза у пациентов с гипотиреозом, является необходимым условием для более успешного лечения как гипотиреоза, так и других патологических процессов, связанных с недостаточной" функцией щитовидной железы.

,' Помимо этого, в литературе практически не обсуждались вопросы превентивной терапии атеросклероза при гипотиреозе, выявления возможных различий в сотоянии пациентов в зависимости от времени начала у них гипотиреоза относительно сопутствующих заболеваний, таких как ИБС, АГ и АДЭ.

Цель исследования. Определить роль гипотиреоза как фактора риска развития атеросклероза.

Задачи исследования: .

1) Изучить изменения в липидном спектре крови у больных с гипотиреозом при первичном обследовании и в динамике;

2) Оценить различия в состоянии пациентов в зависимости от пола и времени начала гипотиреоза и сопутствующих заболеваний;

3) Уточнить влияние заместительной гормональной терапии гипотиреоза на развитие атеросклероза;

4) Сравнить частоту атеросклероза в популяции в зависимости от возраста с частотой случаев ИБС и ОНМК у больных гипотиреозом.

5) Выявить возможные различия в проявлениях заболевания между больными с гипотиреозом и ИБС и больными ИБС без предшествующего гипотиреоза.

Научная новизна. В ходе длительного динамического наблюдения за группой пациентов (53 человека) выявлены особенности течения атеросклероза у больных гипотиреозом в зависимости от тиреоидной терапии, времени начала сопутствующих заболеваний и от пола. Установлено, -что атеросклероз у больных с компенсированным гипотиреозом имеет иной характер течения по сравнению с атеросклерозом у' некомпенсированных пациентов и в зависимости от времени начала сопутствующих заболеваний. Показано, что уровень общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП коррелирует с уровнем ТТГ. Получены новые данные о более выраженном влиянии гипотиреоза на проявления и течение атеросклероза у мужчин за счет большего повышения уровня триглицеридов и ХС ЛПОНП.

Практическая значимость работы. Выявлены наиболее -важные характеристики и параметры, на основе которых возможно формирование

групп больных с гипотиреозом для активной профилактики развития атеросклероза. Показана эффективность заместительной гормональной терапии гипотиреоза как одной из мер профилактики атеросклероза. •

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечения больных в эндокринологическом отделении Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Агробация работы. Материалы работы доложены на научной конференции молодых ученых ЦКБ (Москва.1995), совместном заседании сотрудников кафедры участкового врача УНЦ и отделения эндокринологии ЦКБ при МЦ УДП РФ (Москва, 1997).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, •выводов -и-практических рекомендаций. Работа изложена на 130 страницах ' машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 16 рисунками и 3 клиническими примерами. Список литературы ■ включает 47 отечественных и 88 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Проведенный анализ историй болезни, амбулаторных карт и дополнительных методов обследования позволил отобрать для целенапрвленного исследования с учетом задач 53 пациента с подтвержденным клинически и лабораторно гипотиреозом. У всех пациентов-, ^был выявлен первичный гипотиреоз, связанный с аутоиммунным тиреоидитом у 27 больных (51%); узловым зобом у 10 (19%); перенесенной операцией на щитовидной железе у 16 (30%). В последней ■руппе операция проведена по поводу диффузно—токсического зоба у 4

больных (8%),узлового зоба у 11 (21%), рака щитовидной железы у 1 (2%).

/

Субклинический гипотиреоз был выявлен у 7 больных (13%). В таблице 1 представлено распределение больных по полу и возрасту по трем подгруппам с учетом проводимой тиреоидной терапии.

Таблица 1

._Распределение больных по полу и возрасту по подгруппам_

Подгруппы Мужчины Женщины Средний возраст

абс процент абс процент

1 4 7,5% 10 19% 58 ± 3,74

2 4 7,5% 13 24,5% 63 ± 2,6

3 4 7,5% 18 34% 58 ± 3.5

Всего: 12 > 22,5% 41 77,5% <

Как видно из таблицы среди больных были преимущественно женщины (77%), лица пожилого возраста (средний возраст составил 59 лет). Основными фоновыми заболеваниями у обследованных больных выявлены ИБС в 36 (68%) случаях, артериальная гипертензия — также в 36 (68%), атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия — в 33 (62%).

Для более детального изучения вопроса о влиянии гипотиреоза- на развитие атеросклероза исследования проводились по 'нескольким направлениям. \ ''

Во—первых, по уровню ТТГ и проводимой тиреоидной терапии были выделены три, подгруппы больных: 1 подгруппа — больные (п= 14), не получавшие Заместительную гормональную терапию; 2 подгруппа (п—17) — больные, получавшие . заместительную . терапию, но некомпенсированные по уровню гормонов щитовидной железы и ТТГ; 3 подгруппа (и=22) — больные, получавшие заместительную терапию и

находящиеся в состоянии клинической и гормональной компенсации. Процент больных в каждой подгруппе от всех исследованных пациентов был следующим: в 1 - 26,5%; во 2 - 32%; в 3 — 41,5%.

В 1 подгруппе ИБС была выявлена у 9 больных (64%), артериальная гипертензия — у 10 (71%), АДЭ - у 9 пациентов (64%).Во 2 подгруппе ИБС была у 13 больных (76,5%), артериальная гипертензия — у 14 (82%), АДЭ — у 11 (65%). В 3 подгруппе ИБС была — у 14 пациентов (64%), артериальная гипертензия — у 12 (54,5%), АДЭ — у 13 (59%). Достоверно подгруппы по ' сопутствующим заболеваниям друг от друга не отличались. Необходимо отметить, что у 23 больных (44%) было сочетание 3 сопутствующих заболеваний одновременно, у 14 пациентов (26%) 2 заболеваний и у 8 (15%) по одному. Средняя длительность заболевания гипотиреозом составила 7 лет.

Для оценки эффективности проводимой тиреоидной терапии 31 больной из 53 повторно обследованы через один и два года. Были .. сформированы три подгруппы: А1, А2 и A3. В подгруппу А1 (п=.7) вошли пациенты, у которых на момент исходного определения липидов крови был диагностирован гипотиреоз, но тиреоидная терапия не проводилась. Гормональная терапия была назначена после первого исследования и к моменту повторных обследований пациенты- данной подгруппы достигли состояния. медикаментозной компенсации по уровню ТТГ. У пациентов подгруппы А2 исходное обследование было проведено на' фоне начала тиреоидной терапии, но без нормализации уровня ТТГ. В процессе же повторных исследований у этих больных был выявлен нормальный уровень ТТГ. У пациентов подгруппы A3 на фоне тиреоидной терапии ■ уровень ТТГ был .нормальным с самого начала проведения обследования и существенно не изменился через один и два года.

По второму направлению рассмотрены сроки развития гипотиреоза относительно сопутствующих заболеваний. 23 пациента, у которыг

гипотиреоз был выявлен до появления сопутствующих заболеваний и 8

/

больных с .гипотиреозом без сосудистых изменений были включены в подгруппу В1 (п=31) (58,5%). Подгруппа В2 состояла из 22 пациентов (41,5%) с гипотиреозом, который был диагностирован на фоне уже имевших место сопутствующих заболеваний. Была получена достоверная разница по количеству случаев с ИБС, АГ и АДЭ между подгруппами В1 и В2 (р( 0,05), наличие сопутствующих заболеваний в подгруппе В2 было у всех 22 больных.

Средний возраст больных составил 53,7 ± 2,5 и 68,5 ± 1,7 в зависимости от подгруппы, при этом наблюдалась достоверная разница (р ( 0,01) возрастных показателей между подгруппами. При динамическом контроле за этими подгруппами из 53 пациентов через один и два года проведены повторные исследования 31 больному. В подгруппе В1 повторные исследования выполнены 18 больным, а в подгруппе В2 — 13.

В третьих, было проведено сравнение больных гипотиреозом между собой в зависимости от пола пациентов, причем мужчин было 12 человек, а женщин — 41. Достоверной разницы между сопутствующими заболеваниями между этими подгруппами не отмечалось. Средний возраст больных составил 58,3±4,7 и 60,3±2Д соответственно. Таким образом, рассматриваемые между собой подгруппы, в зависимости от тех или иных критериев, существенно не различались.

Больные гипотиреозол с ИБС (п=36) были распределены по двум подгруппам: подгруппа С1 — пациенты с нормальным ТТГ и подгруппа С2 — с повышенный ТТГ. ^

Для проведения сравнительного анализа полученных результатов была сформирована контрольная группа СЗ, состоявшая' из 26 больных .с' ИБС без гипотиреоза.

.Наблюдение продолжалось с ноября 1994 по май 1997 года в ЦКБ. 31 больному из 53 (58%) были проведены исследования $ .динамике —

исходно, через один и два года, при этом, были повторены инструментальные и лабораторные методы обследования. Анализировались следующие клинические данные: больным проводилось обследование у . невропатолога для уточнения диагноза атеросклеротической диспиркуляторной энцефалопатии и у эндокринолога, который собирал эндокриколопгчссккл анамнез, назначал гормоналыгуто терапию Л— тирокс1ШОм при выявлешш симптомов гшготиреоза, Окулистом изучались изменения ка глазтюм дне. Врачами отделении, где находились больные, измерялось артериальное давление, частота сердечных сокращений и т.д.

Программа обследования включала проведение с\едующизс лабораторпьпе и инструментальных методов исследований: холестерина — эк..ипати^ескю1, :-Сс-~оркмегр1Гческим CNOD —PAF, наборы фирмы 'Рендокс'' (Великобритания}, анализы выполнены на биохимических анализаторах Ul'.xa — Копе (Фнилянд!^; стандартоной методике; триглицеридсв — Егзиматичсский, '.-алориметрячеекчй без коррекции ка глицерол, GPO —РА~, ,ч-;5сры и биохимичестии анализатор фпрмы "Копе"; альфа--холестерина — иеттолкговале.- осадт";.-ъ фс~форнозо*..ьфрамовая кислот-, натрий— хлер, папшй, а-:1 !лязь> зыпелнаны па ФП —9 с последующим определением ::олес"-р_ыа г- LLP наборами фирмы "' Рендскс";

Лпо —А1 — ^"^юлоптоеский— -урбодп^етрз-ЛйскЕи"; тест, наборы фирмы "Копе"; на биохимической — ав=>лт.тческой установке ФП —BOOM; в • качестве контрольного магерт:?».» использовались контроле чдо. сыворотки в области норхы и нгтолоши фирмы "Рердокс" к "Беринг«.р Мантейм", Апо — А1 был опреда^ен у 37 больных (?G%).

Беем больным проводилось исследование гормонов щитовидкой железы ¡г ' гипофиза с помощью радиоизотоиного метода (РИА) стандартными минскими наборами, • для определения ТТГ использовался иммушюфлюоресцсгггаьш метод системы DELFA;

С —пептид определен у 7 больных радиологическим методом в счетчике LKB, а у 11 цациентов был изучен иммунно — реактивный инсулин., Система гемостаза была изучена у 16 больных (30%) по методам Бориа и Ковальского.

ЭКГ (электрокардиограф ЕК-43, ФРГ) выполнена 53 больным, записывалась по классической методике в 12 общепринятых отведениях; ЭХО —КГ (эхотомограф ЗЗД—725, Япония) проведено 20 пациентам по общепринятой методике в режимах М и В;

ВЭМ (велоэргометр 10 ЕД 226 Е, ФРГ) по . методике . ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок, рекомендованной ВОЗ; ХМ ЭКГ и УЗДГ сосудов головы и нижних конечностей, как наиболее информативные методы исследования для выявления раннего развития атеросклероза, были выполнены по стандартным методикам не. аппарате Сановит КГ (Австрия).

УЗИ щитовидной железы (Тошиба SSH 140А) по стандартному методу. Сцинтиграфйя щитовидной железы проведена с технецием — 99 по стандартным методикам.

Статистическая обработка материала производилась на персональном компьютере Pentium CD — 5L при помощи стандартных статистических пакетов программ CSS, Statgraphics версии 3.0.

Методы лечения. Для компенсации пониженной функции щитовидной железы sii_>i. льзовался гормональный препарат. — L— тироксин в дозе от 12,5 мкг до 300 мкг, средняя доза составила 109 ± 2,5 мкг. Данная терапия проводилась у 39 (74,5%) больных. Контроль' за эффективностью тиреоидной . терапии осуществлялся на основании определения уровня гормонов' щитовидной железы п ТТГ, а * также клинических проявлений гипотиреоза.

По поводу ИБС, АГ и АДЭ пациенты с гипотиреозом получали нитраты, антагонисты кальция. В —блокаторы и гипотензивные препараты.

Контроль за проводимой терапией осуществлялся с" помощью инструментальных и клинических методов обследования, которые описаны раньше.

Полученные результаты и их обсуждение

Все больные были распределены пс трем подгруппам в зависимости от проводимой заместительной гормональной терапии и уровня ТТГ.

Состояние медикаментозной компенсации достигалось различными дозами гормонального "препарата и было индивидуальным в зависимости от выраженности клинических признаков гипотиреоза и уровня ТТГ. Так во 2 подгруппе, где было отмечено повышение уровня ТТГ до 10 мед/л средний уровень дозы для Л—тироксина составил 103,8 ± 5,6 мкг, а в 3 подгруппе — 110,2 + 2,4 ''кг, при этом уровень ТТГ составил 1,0 мед/л., т.е. было достигнуто состояние медикаментозной компенсации.

Проведенный анализ показателей лшшдного спектра по подгруппам, выявил резумт^ты, представленные в таилице 2.

• Таблица 2

Липидный спектр больных гипотиреозом в зависимости от тиресидной терапии (М ± т)

руппы ХС ХС ТГ ХС ХС АПО Коэффициент

общий ЛПВП ЛПНП ЛПОНП —А1 атерогенности (КА)

ммоль/л .г/л -

1 6,38 ± 0.94± 3,05 4,06 + 1,38 ± 1,22 ± 6,31± 0,7

0,58 0,08 + 0,45 0,05 0,2 0,05

2 6,69 ± , 1,12± 2,49 4,43± 1,13 ± 1,37 ± 5,69 ± 0,73

0,35 0,08 ±0,5 0,38 0,23 0,05

3 5,65 ± 1,04± 2,02 3,69± 0,91± 1,2 5± 4,69± 0,44

■• 0,32. . 0,04 ■ ± •.. 0,23 0,3 0,1 0,06 . - •

1/2 >0,15 >0,24 >0,2 >0,35 >0,19 >0,15 >0,17

/3 >0,10 >0,44 >0,1 >0,24 >0,08 >0,58 >0,06

При этом значительное снижение средней величины общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП, а также

коэффициента атерогенности наблюдалось в 3 подгруппе, -что связано с общей тенденцией к понижению уровня атерогенных фракций липидов низкой и очень низкой плотности в целом на фоне гормональной тиреоидной терапии и нормализащга показателя ТТГ. В результате

проведенного клшшко — инструментального обследования у больных гипотиреозом были выявлены изменения в сердечно — сосудистой системе, представленные в таблице 3.

Таблица 3

Частота изменений в сердечно—сосудистой системе в изучаемых

подгруппах и в контрольной группе

Подгруппы симптомы 1 2 3 Всего: Контрольная группа

БИМ 2 2 2 6 6

стенокардия II ФК 6 9 10 25 13

стенокардия III ФК 2 1 2 5 7

мерцательная аритмия 4 2 1 7 6

желудочковая ' экстрасистолия 1 - 1 4 6 4" -

недостаточность кровообращения 4 2 1 7 9

АКШ 1 - 1 п 1

брадикардия 1 9 4 14 3

.нормальный ритм 10 7 18 35 13

тахикардия 3 1 — 4 10

ГБ 1 стадия 1 3 3 7 4

■ 2 стадия 10 б 23 .. 14

3 стадия 2 1 3 5 3

дисциркуляторная энцефалопатия I степени 2 3 2 7 3 д

П 7 • 7 8 22 11

IIL ' .; — Г ' 3 . 4 2 • '

Перемежающаяся хромота 2 2 2 б j 7

Проведенный корреляционный анализ между средними показателями липидпого спектра и средним уровнем ТТГ в зависимости от подгруппы позволил выявить некоторые закономерности, представленные в таблице 4.

Так средний уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности достоверно коррелирует с уровнем ТТГ в 1 подгруппе, т.е. чем выше уровень ТТГ, тем более высокие значения имеют показатели общего холестерина и ХС ЛПНП у пациентов с гипотиреозом, не получавших гаместителытую гормональную терапию. В 3 подгруппе показатели григлицеридов и липопротеидов очень низкой плотности также напрямую •.вязаны с уровнем ТТГ, но противоположной направленности, т.е. чем пике уровень этого гормона, тем ниже уровень этих липидных фракций. Сакой — либо связи между средним уровнем ТТГ и показателями липидов о 2 подгруппе получено не было. Таблица 4

Корреляция между уровнем ТТГ и липидами крови по подгругшем в зависимости от тиреоидной терапии

ругшы 'Средний уровень ТТГ 'ХС ' общий тг ХС ЛПВП ' ХС ЛПНП ХС ЛПОНП КА

мед/л Коэффициент корреляции

I 15,26 ± 5,3 0,71* 0,07 0,43 0,77* 0,09 0,12

2 10,6 ± 2,3 0,23' 0,29 0,29 0,326 0,29 0,2

1 1 ±0,19 0,045 0,6* 0,35 0,07 -0,5* -0,3

. -(р<о;<н)

Что касается типов пшерлипидемии, то в подгруппах частота их была ;дующая. в 1 подгруппе 9 больных (64%), при этом II В тип

гиперлшшдемии - у 3; IV тип у — 6; во 2 подгруппе у 11 больных (65%), при этом 1{ А тип встретила! у 4, II В у 3 и IV тап — у 4; в 3 подгруппе 12 пациентов (55%), I тип у одного пациента, II А — у 2, II В — у 3 и IV тип — ' у 6. Таким образом, гиперлипидемия была обнаружена у 32 больных (60%) из 53. Наиболее часто встречался IV тип гиперлипидемии — у 16 (30%) больных, П В - у 9 (17%), II А - у 6 (11%) к I тип только у одного (2%) пациента.

При сравнении типов гиперлипидемки, выявленных у наши;: больных, с частотой гиперлипидемии в популяции, представленной в работе Вихерта А.М. и Жданова В.С., отмечено некоторое превышение IV типа (30% по сравнению с 26% в популяции) и более существенное различие по II типу (28% и 10 % соответственно) (р ( 0,05).

Выявленные в нашем исследовании типы гиперлипидемии наблюдались и в других исследованиях, при этом такие же типы гиперлипидемии характерны и для ИБС, но, с учетом нормального уровня ХС- ЛПВП, гипотиреоз отличается по своему липидному спектру от атеросклероза и заболеваний, связанных с ним.

В 1 подгруппе факторы, документирующие атеросклероз, т.е. гиперлипидемия, ИБС, артериальная гипертензия (АГ) и АДЭ, были отмечены у 13 (93%) больных; во 2 подгруппе у 16 (94%) больных; в 3 подгруппе у 19 (86%) больных.

Таким"образом, практически у 90% больных гипотиреозом, особенно в возрасте после 50 лет, в том или ином вид» обнаруживаются признаки, характерные для атеросклероза. Особенно обращает на себя внимание повышение уровня липидов в 3 подгруппе — у 12 ( 55%) больных, даже , на фоне компенсации функции щитовидной железы. При этом у этих пациентов было отмечено в анамнезе 3 случая инфаркта миокарда (р ( 005) и 2 — острого нарушения мозгового кровообращения (р ( 0,05) (ОНМК), у оставшихся больных (а - 41) эти показатели составили 5 ИМ и 2 ОНМК

»ответственно. Таким образом, из 53 наблюдавшихся пациентов с ипотиреозом ИМ был отмечен у 8 (15%) человек, а ОНМК у 4-х (7,5%), то не превышает среднестатистические показатели в популяции. Можно редположить, что у 12 больных с гиперлипидемией влияние на теросхлероз оказывает пе только гипотиреоз, но и какие—то другие >ахторы риска, возможно, наследственно обусловленные. На это казывается и в работе R.W. Stout, 1982 г.

В системе гемостаза . у больных гипотиреозом преобладали роцессы гиперкоагуляции и повышенния активности тромбоцитов. Это 1кже неблагоприятно сказывается на течение атеросклероза. Так, зложительный зтаполовый "-ест в трех подгруппах был выявлен у 6 ¡льных, по 2-е больных в каждой подгруппе. Повышение фибриногена | 4 г/л и более у 3 пациентов 1 подгруппы и у 1 во 2 подгруппе, жжение фибринолитической активности менее 40 % у 3 больных, по ному в каждой подгруппе. Повышение активности тромбоцитов было лучено за счет процента АДФ — агрегации тромбоцитов более 70% у 2 льных 1 подгруппы и у 4 во 2 подгруппе. Какой-либо корреляции жду уровнем ТТГ и системой гемостаза, получено не было, что зможно связано с небольшим числом наблюдений (п=1б).

При рассмотрении полученных результатов в зависимости от гмени начала гипотиреоза относительно ИБС, АГ и АДЭ, т.е. до или L\e их диагностики, выделены две подгруппы больных. Средняя >должительность гипотиреоза до развития сопутствующих заболеваний тавила в подгруппе В1 4 года и 7 месяцев, средний возраст больных — ? ± 2,56 года, средний возраст — 68,5 ± 1,72 лет в подгруппе В2 (р < [).Необходимость рассмотрения1 данного вопроса диктуется тем, что в ' чной литературе он практически не освещался. При оценке ученных данных достоверных различий в подгруппах, В1 и В2 в идном спектре не найдено.

В научной литературе большое внимание было уделено вопросу пола как одного из факторов риска развития атеросклероза (А.Н. Климов, 1989). В настоящей работе были выявлены особенности влияние пола больных гипотиреозом на атеросклероз. В частности, получены достоверные различия (р<0,01) по среднему уровню триглицеридов и ХС ЛПОНП у мужчин относительно аналогичных показателей у женщин. Средний уровень триглицеридов был равным 3,61 ± 0,8 у мужчин н 2,1 i 0,15 ммоль/л у женщин. Средняя величина липопрстеидов очень низкой плотности составила 1,63 ± 0,36 в подгруппе у мужчин и 0,95 ± С,07 ммоль/л у женщин.

Таким образом, имелись явные различия между анализируемыми подгруппами по показателям триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности, что может оказывать большее неблагоприятное воздействие ка развитие атеросклероза у мужчин за счет атерогунных фракции.

Результаты анализа состояния липиднсго полена у больных ИБС и гипотиреозом (подгруппы С1 .и С2) в сравиенуи с. контрольной группой СЗ (п=26), т.е. с пациентами, страдавшие ю'ъ/.о 'ЛЕС предст: злены в таблице 5. Средний возраст больных гипотиреозом, вошедших ь данное исследование, составил 67 ± 1,32 года, а в контрольной группе 65±2,1 лет. Все пациенты с гипотиреозом были разделена на дзе подгруппы: больные у которых уровень ТТГ был нормальным — Д1 ' i= Н) и повышехшым — Д2 (п=22).

Из данных, приведенных в этой табмще, видно, что достоверные различия между подгруппами С1 и С2 был^ получены по уровню общегс холестерина, триглицеридов, ХС ЛПНП ;r КА. Это свидетельствует с достижении' компенсации функции нцггс.^^дной железы у больных с гипотиреозом и ИБС.

Таблица 5

Липидный спектр у больных с гипотиреозом и ИБС

в сравнении с контрольной группой (М ± т)

[одгруппы ХС общий ХС АПВП ТГ ХС лпнп ХС ЛПОНП Коэффициент атерогенности (КА)

ммоль/л

С1 5,84 + 1,02± 2,31+ 3,75 ± 1,03 ± 5,03+ 0,34

0,08 0,18 0,04 0,43 0,22

С2 6,72 ± 1,0± 2,84 4,43+ 1,26 ± 6,42 ±0,13

0,65 0,12 ' ± 0,15 0,38 . 0,03 .

СЗ 5,96 ± 1,28± 2.11+ 3,7± 0,95± 3,87 ± 0,17

0,03 0,15 0,12 0,03 0,5

» С1/С2 <0,05 >0,32 <0,05 <0,05 >0,32 <0,05

| С1/СЗ >0,82 <0,01 >0,3 >0,92 >0,64 <0,05

> С2/СЗ <0,05 <0,001 <0,05 <0,05 >0,14 <0,001

хакже выявлены достоверные отличия между показателями ХС

1ВП и КА между подгруппами С1 и СЗ. Но наиболее достоверные

аличия были обнаружены при сравнении средних значений ......

липидограмм между подгруппами С2 и СЗ, где все показатели [шдов у больных с гипотиреозом и ИБС (С2), находящихся в состояний достаточной компенсации по уровню 141", были значительно выше этих тзателей у пациентов с одной лишь ИБС (СЗ).

В течении двух лет прослежены в динамике 31 больной из 53 :ледованных' первично. У 31 пациента оценивалось состояние липидного '.ктра и течение сопутствующих заболеваний: ИБС, АГ и АДЭ. жученные результаты липидограмм представлены в таблице б, и эти вые свидетельствуют, что практически все показатели липидного гена в процессе нормализации уровня ТТГ снижаются и находятся в делах нормы.

Таблица (

Динамика липидов крови у больных гипотиреозом в зависимосг от времени начала тиреоидной терапии (М ± т)

Подгруппы ХС общий ХС ЛПВП ТГ ХС ЛГТНП ХС ЛПОНП ТТГ КА

ммоль/л мед/ л

А1 исходно 6,26 ± 0,02 1,0± 0,16 2,96± 0,42 3,97 ± 0,6 1,34 +0,56 21,5 ± 0,14 5,78± 0,27

через год 5,94 ± 0,31 1,02± 0,04 2,14 + 0,23 3,9+ 0,05 1,05 ± 0,12 2,47 ± 0,13 4,73 ± 0,12

через два года 5,52-± 0,12 1,14+ . 0,08 1,92+ 0,02 3,44± 0,03 0,97± 0,09 1.6+ 0,04 4,25+ 0,3

Р <0,01 <0,05 <0,0 1 <0,01 <0,01. <0,00 1 <0,01

А2 исходно 7,03± 0,34 1,24±0,4 6 2,57± 0,03 4,39± 0,76 1,29± . 0,53 12,07 + 0,27 5,49± 0,44

через год 6,12± 0,17 1,16±,23 2,01+ 0,26 3,98± 0,35 1,02+ 0,21 2,6+ 0,46. ■ £,37+ 0,18

через два года 5,65± 0,65 1,18+0,8 9 1,89£ 0,46 3,52± 0,12 0,94+" 0,74 1,82+ 0,02 ' 4,16± 0,22

Р <0,001 >0,14 <0,0 1 <0,01 <0,01 <0,00 1 <0,01

АЗ исходно 6,0±' 0,45 1,1±0,33 2,16± 0,77 4,05± 0,53 0,93± 0,15 1,04+ 0,22 5,02+ 0,28

через год 5,94± 0,34 1,14+0,8 7 2,08+ 0,05 3,75+ 0,68 0,97± 0,53 1,64± 0,36 4,28± 0,76

через два года 5,68± 0,07 1,32±0,2 3 1,95+ 0,46 ' 3,44± 0,17 1,20+ 0,22 1,25± 0,04 3,6+0,4 ' 5

Р • <0,01 <0,01 <0,0 5 <0,01 <0,05 <0,05 <0,01

В таблице 7 приведены данные по исследуемым подгруппа степени выраженности клинических признаков' у больных ИБС, АГ и А

Таблица 7

Клинические показатели атеросклероза у больных гипотиреозом

Подгруппа имптомы А1 А2 АЗ Всего:

БИМ - - 1 1

стенокардия II ФК 4 7 3 19

стенокардия III ФК — 1 - 1

мерцательная аритмия 3 2 1 6

недостаточность кровообращения 1 2 1 4

АКШ — — 1 1

ГБ 1 стадия ! . ... 2 2 5

2 стадия 4 6 . 5 15

3 стадия — 1 2 3

\исциркуляторная энцефалопатия I степени 1 2 2 5

II 3 4 5 12

III — 1 1 2

[еремежающаяся хромота 1 2 2 5

При динамическом ..контроле, за лицидами. крови у больных

зделенных на две подгруппы в зависимости от времени начала )

ютиреоза относительно сопутствующих заболеваний, таких как ИБС, АГ ;

У\Э получены результаты представленные в таблице 8.

Получены достоверные различия при сравнении результатов ;днего уровня липидограмм полученных через два года наблюдения кду подгруппами В1 и В2. Особенно, отличались две подгруппы по )вню триглицеридов и коэффициенту атерогенности. ^

I

I

I

I

I

Таблица 7

Динамика липидограмм у больных в зависимости от

времени начала гипотиреоза относительно ИБС, АГ и АДЭ

Подгруппы ХС общий ХС ЛПВП ТГ ХС ЛПНП ХС ЛПОНП КА

ммоль/л

В1 исходно 6,52 ± 1,27+ 2,42± 3,69 ± . 1,12 ± 4,5± 0,66

0,32 0,15 0,07 - 0,24 0,06

через год 5,79 ± 1,22± 2,14 . 3,9± 1,04 ± 4,27 ± 0,34

0,41 0,54 + 0,23 0,35 0,43

через два 5,65 ± 1,20± 1,64± 3,23± 0,93± 3,67+ 0,04

года 0,44 0,56 0,23 0,76 0,09

Р <0,01 >0,15 <0,01 <0,05 <0,05 <0,01

В2 исходно 6,23+ . 1,27±0,2 2,43± 3,32± 1,03± 0,37 4,02± 0,61

0,24 6 0,62 0,34

через год 6,32± 0,12 1,36+0,0 3 2,36± 0,06 3,49± 0,42 1,08± 0,81 4,27± 0,33

через два 6,55± 1,37±0,0 2,31+ 3,58± 1,23± 0,03 4,38± 0,28

года 0,25 9 0,07 0,65

Р <0,05 . >0,24 >0,18 <0,05 <0,05 <0,05

р (В1/В2 <0,05 <0,05 <0,01 <0,05 <0,05 <0,01

через 2 года) • -

В процессе динамического наблюдения за клиническими признакам атеросклероза между двумя подгруппами достоверных

различий не получено. Однако в подгруппе В2 число приступ стенокардии несколько увеличилось по сравнению с исходными данным Также возрос средний уровень артериального давления. Но течен: стенокардии было относительно стабильным, новых случаев появлек инфарктов миокарда или острых нарушений мозгового кровообращен не получено.

. Проведенные исследования .выявляют - существенную-, ро гипотиреоза как одного из факторов риска развития атеросклероза, ч реализуется через повышение атерогенных липопротеидов крови пациентов, не получавших тиреоидную терапию, особенно у мужчин, также у больных пожилого возраста. Проведенная тиреоидная тер-

привела к достоверному снижению липопротеидов крови у больных гипотиреозом, исключая пациентов с гипотиреозом возникшим на фоне сопутствующих заболеваний. Компенсация гипотиреоза сопровождалась также уменьшением выраженности клинической симптоматики атеросклеротического процесса.

ВЫВОДЫ:

1. Средний уровень общего холестерина, триглицеридов, липопротиидов низкой и очень низкой плотности в плазме крови у больных первичным гипотиреозом достоверно связан с уровнем ТТГ.

2. Декомпенсированный гипотиреоз способствует повышению триглицеридов, липопротеидов низкой, очень низкой плотности и коэффициенту атерогенности более 4, что способствует развитию атеросклероза.

3. Более высокий риск развития атеросклероза отмечен в группе у мужчин вследствие значительного повышения триглицеридов и ХС ЛПОНП по сравнению с показателями у женщин.

4. У больных с гипотиреозом наблюдается сдвиг гемостаза в сторону гиперкоагуляции и повышения тромбоцитарной активности, что дополнительно оказывает неблагоприятное воздействие на течение атеросклероза.

5. У больных гипотиреозом, получавших адекватную заместителыгую

терапию тиреоидными препаратами, средние показатели ХС

------ \

ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП и Апо—А1 находятся на нормальном уровне, что может способствовать сдерживанию развития атеросклероза. Раннюю диагностику гипотиреоза и адекватный подбор гормональной терапии тиреоидными

- препаратами можно расценивать как превентивный фактор развития атеросклероза.

6. Повышение, уровня липопротеидов в начале заместительно! гормональной терапии гипотиреоза, возможно, связано < улучшением функции печени.

7. Гипотиреоз, развившийся на фоне атеросклероза, способствует еп прогрессированию, вследствие, повышения уровня общеп холестерина, триглицеридов, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНГ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.Для профилактики атеросклероза при шпотиреоз целесообразно проведение заместительной терапии тиреоидным препаратами в адекватных дозах.

2.Критериями адекватности заместительной терапи гипотиреоза могут служить нормализация в крови гормоне щитовидной железы и '141', а также показателей классе липопротеидов.

3.У лиц пожилого возраста с компенсированным гипотиреозо] нормальным уровнем ТТГ по поводу сохраняющейся гиперлипидемг целесообразно в комплексную терапию включа' гиполипидемические препараты.

4.У больных с гипотиреозом необходимо проводить коррекци в системе гемостаза при его • изменениях, которые являет дополнительным фактором риска атеросклероза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гипотиреоз и атеросклероз.// Клинический вестник .— 1996.— №4. С.51.(Соавт. О.И. Смирнова, B.C. Гасилин).

2. Влияние гипотиреоза на развитие атеросклероза в зависимости заместительной терапии.// Клинический вестник. —1997.'— №2. —С. (Соавт. О.И. Смирнова).

3. Особенности течения атеросклероза у больных страдающих гипотиреозом в зависимости от пола.// Сборник статей МАИГГГ.— 1997.(Соавт. О.Й. Смирнова, B.C. Гасилин). Принят к печати. 4.Особенности влияния гипотиреоза на атеросклероз в зависимости от Бремени начала сопутствующих заболеваний. //Клинический вестник.— 1997. — №4. (Соавт. О.И. Смирнова, B.C. Гасилин). Принят к печати.

\