Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Перинатальные аспекты формирования иммунного реагирования у детей

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОСЗДРАВА НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ЛЕВКОВА Елена Анатольевна

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ИММУННОГО РЕАГИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙ

14.00.09. - педиатрия

14.00.16. - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск— 2007

003175637

Работа выполнена в Хабаровском Перинатальной Центре, Институте повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, член-корр РАМН, заслуженный деятель науки

Козлов Владимир Кириллович

доктор медицинский наук, профессор

Белоусова Тамара Владимировна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

Кондратьева Елена Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

Яцык Галина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор

Трунов Александр Николаевич

Ведущая организация Военно-медицинская академия им С М Кирова, г Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится « *>> ¿т? 1" /Л_2007 г в/ часов на

заседании диссертационного совета Д 268 062 04 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (адрес- 630091, Новосибирск, ул Красный проспект, 52, тел 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан « »_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор А А Зубахин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Современная концепция развития медицины в Российской Федерации ориентирована, прежде всего, на сохранение и улучшение популяционного здоровья населения, сокращение прямых и косвенных потерь за счет снижения заболеваемости (Башмакова Н В , 1999, Амирова Ж С , 2006) Снижение абсолютной численности детей и удельного их веса в структуре всего населения сопровождается ухудшением их состояния здоровья, которое, в свою очередь, самым непосредственным образом обусловлено преконцепционным статусом матери, а также характером течения беременности и родов (Костинов М П , 2001, Шабалов НП и соавт, 2002, Кузнецов, МИ и соавт, 2004, Долгих В Т, 2007)

Есть основания полагать, что одним из значимых факторов формирования и роста перинатальной заболеваемости у детей является дисфункция иммунной регуляции процессов гестации у их матерей, усугубляющаяся в условиях гормонального дисбаланса, гипоксии, что приводит к нарушениям функции клеток, т к в фило- и онтогенезе нейроэндокринная и иммунная системы составляют основу единой гомеостатической регуляции (Земсков А М и соавт, 2000, Володин Н Н , 2001) Иммунная система является интегрирующей, наряду с центральной нервной и эндокринной, участвует в поддержании гомеостаза организма ребенка и установлении оптимального баланса в его взаимоотношениях с окружающей средой Иммунологические механизмы обуславливают также течение основных заболеваний перинатального периода и, в последующем, определяют возможность полноценной реабилитации заболевшего ребенка (Костинов М П, 2001, Сепиашвили Р И, 2003)

Вместе с тем адекватное функционирование системы мать-плацента-плод определяется, в том числе, иммунологическими взаимоотношениями В этой связи большое значение имеют особенности формирования иммунной системы плода в зависимости от характера течения гестационного процесса у матери (Сухих ГТ, 2002, А^ваИи А.Б й а1, 2000) Многими исследователями высказывается мнение, что в основе формирования врожденных иммунопатий, трудно поддающихся постнатальной коррекции, лежит перенапряжение развивающейся и еще несовершенной иммунной системы плода, которая кроме поддержания собственного гомеостаза, должна повышать свою функцию в ответ на сигналы, поступающие от «больного» организма матери (Кветной И М и соавт, 2005, Баушо V/ , 2000, Баущо XV , е1 а1 2002)

В то же время, наиболее распространенными являются приобретенные иммунодефицита - заболевания, основой которых служат

недостаточность, дефекты, в том числе, антенатальные, в системе иммунитета, индуцированные различными патологическими факторами (Матвиенко H А , 2000, Новиков Д К, 2002)

Внутриутробно заложенные изменения в тимусе, особенно у лиц женского пола, формируют в дальнейшем порочный круг Как правило, у таких женщин нарушается программа вынашивания плода как аллотрансплантата с реализацией различных гестационных нарушений в виде наиболее часто встречающихся синдромов - привычной потери плода и ОПГ-гестозов (Королева ЛИ, 2000, Гадиева ФГ, 2001) Указанные нарушения течения гестационного процесса протекают с различной степенью выраженности перинатальной гипоксии (Земсков A M и соавт, 1999, Lammas DA et al, 2000) Следствием этого является развитие тимуса плода в условиях хронического кислородного голодания и его морфофункциональная незрелость к моменту рождения, которые играют важную роль в устойчивости организма ребенка к инфекции и другим заболеваниям, способствуя нарушениям адаптации к внеутробному существованию (Новиков Д К и соавт, 2003) Однако, несмотря на возрастающий интерес к изучению иммунной системы и тимуса у новорожденных и детей раннего возраста, данных об особенностях состояния этого органа во внутриутробном периоде, как основы формирования антенатальных иммунодефицитов, в доступной литературе не найдено В настоящее время весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий направлен на постнатальный период, когда изменения в иммунной системе уже закреплены и носят характер стойких патологических иммуномодуляций (Шабалов H П и соавт, 2002, Lapez -Gomez L , et al 2000)

В этой связи исследование факторов антенатального риска формирования иммунопатологических нарушений у плода в различных условиях внутриутробного развития, поиск информативных, доступных, малоинвазивных методов диагностики и критериев прогнозирования развития иммунопатий у детей раннего возраста является актуальным направлением в педиатрии

Цель исследования: На основе комплексного (клинического, инструментального, иммунного, гормонального, морфологического) обследования системы мать-плацента-плод-ребенок разработать модель антенатального прогнозирования иммунопатий у детей в зависимости от типа течения гестационного процесса

Задачи исследования

1 Оценить состояние внутриутробного плода на основе клинической, лабораторной и инструментальной характеристики функциональной

системы «мать-плацента-плод» в зависимости от типа течения гестационного процесса по триместрам беременности (физиологическое, угроза прерывания, ОПГ-гестоз),

2 Провести сравнительную оценку клинических, иммунологических, гормональных, инструментальных, морфологических показателей и цитокинового профиля беременных в зависимости от типа течения гестационного процесса,

3 Оценить состояние тимуса плода при различных условиях внутриутробного развития Разработать нормативные ультразвуковые критерии оценки параметров тимуса плода,

4 Изучить характер взаимосвязи исследуемых показателей у беременных с состоянием внутриутробного плода и новорожденных детей,

5 Изучить особенности морфогистологической характеристики плаценты и тимуса плода при различных типах течения гестационного процесса,

6 Изучить клинический статус и состояние иммунной системы у детей первого года жизни в зависимости от типа течения гестационного процесса у их матерей,

7 Разработать клинико-математическую модель, предложить концепцию прогнозирования иммунопатий у детей в зависимости от типа течения гестационного процесса на этапах анте- и постнатального развития

Научная новизна

Впервые на основе комплексных исследований показаны взаимосвязи между характером и степенью выраженности нарушений гестационных процессов, состоянием фетоплацентарного комплекса, внутриутробного плода и состоянием здоровья детей в течение первого года жизни с учетом характера антенатально сформированных иммунопатий

Впервые разработаны ультразвуковые нормативные критерии оценки тимуса плода, начиная с 14-недельного гестационного возраста Выявлены уменьшение линейных размеров тимуса плода при угрозе прерывания беременности и их увеличение при ОПГ-гестозе Показана зависимость между показателями иммунного статуса детей первого года жизни от характера и степени выраженности изменений в тимусе в различных условиях внутриутробного развития и иммунного статуса беременных

Впервые установлено, что морфогистологические изменения тимуса плода при различных условиях внутриутробного развития характеризуются разнонаправленными нарушениями в виде гипоплазии,

АКТ 4 степени при угрозе прерывания беременности и гиперплазии, АКТ 3 степени - при ОПГ-гестозе

Показано, что характер течения гестационного процесса у беременных определяет развитие иммунопатологических, гормональных изменений, цитокинового статуса, оказывающих влияние на состояние фетоплацентарного комплекса и внутриутробного плода При угрозе прерывания беременности иммунные нарушения характеризуются активацией иммунного ответа, развитием специфической клеточной сенсибилизации, формированием 4 степени акцидентальной трансформации тимуса плода При ОПГ-гестозе превалируют изменения с угнетением иммунного ответа, выраженной реакцией цитокинов по провоспалительному типу, инфекционной контаминацией и развитием 3 степени акцидентальной трансформации тимуса плода

Разработаны и дополнены методы антенатальной диагностики нарушений в фетоплацентарном комплексе и критерии прогнозирования течения и исходов беременности для матери и плода

Выявлены особенности морфогистологических изменений плаценты в зависимости от типа течения гестационного процесса при угрозе прерывания беременности - уменьшение массы плаценты, развитие гипоплазии с формированием декомпенсированного типа фетоплацентарной недостаточности, при ОПГ-гестозе увеличение массы плаценты с развитием субкомпенсированного типа фетоплацентарной недостаточности и формированием инфекционного плацентита

Впервые установлена тесная взаимосвязь (коэффициент регрессии -2,12) между типом течения гестационного процесса и характером нарушений в состоянии фетоплацентарного комплекса, иммунного, гормонального статуса беременной, изменений в тимусе плода, иммунной системе ребенка, а также отдельных характеристик состояния здоровья детей первого года жизни

При оценке состояния здоровья детей первого года жизни в зависимости от типа течения гестационного процесса их матерей отмечены различия в показателях общей резистентности организма, что определяется характером изменений их иммунного статуса

Разработана и внедрена модель антенатального прогнозирования развития иммунопатий у детей первого года жизни Предложена концепция комплексного подхода к оценке прогнозирования иммунопатий у детей на этапах анте- и постнатального развития

Практическая значимость

Выявленные изменения иммунной и эндокринной системы, цитокинового профиля беременных, их взаимосвязь с развитием осложнений со стороны фетоплацентарного комплекса при различных

типах гестационного процесса, обосновывают необходимость комплексного дифференцированного подхода к оценке состояния внутриутробного плода с обязательной УЗД тимуса, последующей оценкой иммунного статуса новорожденных и прогнозирования патологических состояний у детей первого года жизни

Разработанные нормативные критерии оценки внутриутробного состояния тимуса позволяют рекомендовать проведение ультразвуковой диагностики тимуса плода, достигшего 14 -недельного гестационного возраста

Разработанные и дополненные методы антенатальной диагностики нарушений в функциональной системе «мать-плацента-плод» позволяют определить критерии прогнозирования течения и исходов беременности для матери и плода

Предложенная модель антенатального прогнозирования развития иммунопатий у детей позволяет уже на этапе антенатального периода разработать программу индивидуального и дифференцированного подхода к диагностике иммунных нарушений у плода, ново-рожденного и ребенка первого года жизни и рекомендовать осмотр врача иммунолога в возрасте 1, 6 и 12 мес и его участия в планировании профилактических мероприятий

Внедрение результатов исследования. Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Метод определения ранних гестационных нарушений», которое внедрено в программу обследования беременных на базе ГУЗ «Перинатальный Центр»

Основные положения, выносимые на защиту

1 Состояние плода при различных условиях внутриутробного развития определяется характером и степенью выраженности иммунологических, гормональных, цитокиновых, ультразвуковых, допплерометрических, морфологических изменений в функциональной системе «мать-плацента-плод»

2 Антенатальная ультразвуковая диагностика тимуса плода возможна при достижении гестационного возраста 14 недель и позволяет прогнозировать тип нарушений, как в самом органе, так и в иммунной системе ребенка первого года жизни

3 Морфогистологические и морфометрические изменения тимуса плода (антенатальная гибель, индуцированные выкидыши) свидетельствуют о возможности антенатального формирования иммунопатий в зависимости от типа течения гестационного процесса

4 Показатели иммунной системы и состояние здоровья детей на первом году жизни обусловлены особенностями течения внутриутробного развития в зависимости от типа течения гестационного процесса у их матерей

Апробация материалов работы Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Золотовская школа», посвященной вопросам математического моделирования в биологии и медицине с докладом «Гематотимический барьер в норме и при патологии», г Хабаровск, 2004, на Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» с докладами «Ультразвуковые особенности антенатального формирования тимуса» и «Иммунологические особенности ранних сроков беременности в условиях города Хабаровска», «Антенатальные аспекты формирования иммунодефицитных болезней» г Хабаровск, 2004, 2005, 2006 гг, на межрегиональной конференции молодых ученых «Проблемы безопасности жизнедеятельности в техносфере» с докладом «Информационные модели иммунных аспектов адаптации в экстремальных условиях среды», г Благовещенск, 2004, на краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов с докладом «Иммунодефицитные болезни - перспективы антенатальной иммунокоррекции», г Хабаровск, 2005, на региональной конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» с докладами «Иммунологические критерии доклинической диагностики ранних гестационных осложнений» и «Возможности антенатальной диагностики тимуса как критерия адаптационной константы репродуктивного здоровья женщины и будущего здоровья ребенка», г Хабаровск, 2007, в статьях и тезисах

Публикации По материалам диссертации опубликовано 39 печатных работ, 1 монография и 1 рационализаторское предложение

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 338 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, характеристику групп наблюдения и методов исследования, результатов собственных исследований, а также заключения, выводов и практических рекомендаций и списка использованной литературы Работа иллюстрирована 55 таблицами, 57 рисунками, 28 микрофотографиями Библиографический список включает 390 источников, из которых 290 отечественных Личный вклад. Весь материал диссертации собран, обработан и интерпретирован лично автором

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научное исследование проводилось с 2003 г по 2006 г Дизайн исследования включал в себя 3 этапа На 1-м этапе проведен анализ гистоморфологического исследования тимуса 105 плодов различного гестационного возраста (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и прерывания беременности по медицинским и социальным показаниям), с ретроспективной оценкой течения беременности Цель исследования -установить наличие и характер изменений в тимусе плода, позволяющих предположить формирование патологии иммунной системы в антенатальном периоде развития, что позволило бы использовать УЗ характеристики тимуса плода в качестве критерия формирования патологии иммунной системы у детей раннего возраста

На 2-м этапе было проведено обследование 171 беременной (по триместрам беременности) Группы исследования были сформированы исходя из особенностей течения гестационного процесса с оценкой состояния внутриутробного плода 1-я группа включала 60 беременных с физиологическим течением, 2-я группа представлена 57 беременными с угрозой прерывания беременности и 3-я группа — 54 беременные с ОПГ-гестозом Особенностью данного этапа является проведение КТГ плода при сроке гестации 16 недель, что было сделано впервые в Российской Федерации с целью ранней диагностики антенатальной гипоксии, а также УЗД тимуса плода с 14 нед гестационного возраста для разработки, как нормативных критериев его оценки, так и выявления отклонений в развитии 3 этап был представлен проспективными наблюдениями за новорожденными и детьми первого года жизни по идентичным группам их матерей В 1 группу включены 38 детей, во 2 группу - 35 детей и 3 группу -32 ребенка Дальнейшие обследования детей проводились в возрасте 1, 6 и 12 мес Проспективное наблюдение за детьми было проведено у 105 беременных Все беременные были разделены на 3 группы, в зависимости от типа течения гестационного процесса В представленных группах исследования проведена также комплексная оценка состояния внутриутробного плода, в том числе ультразвуковая оценка тимуса

Анализ исходов беременности во 2 группе позволил определить показатель летальности детей в данной группе, который составил 12,3% (7 случаев) Из 35 новорожденных 25 детей были отнесены к категории доношенных (72,4%), 10 (28,5%) родились недоношенными (34-36 нед), СЗРП диагностирован у 34 детей (97,1%)

При анализе исходов беременности в 3 группе показатель летальности детей составил 5,5% (3 случая) Из 32 новорожденных детей -24 (75%) родились недоношенными, 8 детей были отнесены к категории доношенных (25%), у 17 (53,1%) новорожденных диагностирован СЗРП

Среди основных причин смерти в обеих группах регистрировались внутриутробная гипоксия, внутриутробные инфекции, врожденные пороки развития

В дальнейшем оценка состояния здоровья детей осуществлялась на протяжении неонатального периода и в течение первого года жизни.

Динамическое наблюдение включало в себя комплексную оценку состояния здоровья в возрасте 1, 6 и 12 месяцев у 59 детей Проведена оценка по параметрам физического, нервно-психического развития, структуры перинатальных поражений ЦНС, а также соматической и инфекционной заболеваемости с оценкой общей резистентности Вместе с тем, осуществлялось исследование иммунного статуса (клеточного, гуморального, функционального) и ультразвуковая диагностика тимуса у детей в возрасте 1, 6 и 12 месяцев жизни

Группы исследования детей раннего возраста были сформированы исходя из типа течения гестационного процесса у их матерей, т е соответствовали группам исследования беременных 1-я группа была представлена 21 ребенком от матерей с физиологическим течением беременности и родов, во 2-ю группу были включены 18 детей от матерей с угрозой прерывания беременности, в 3-ю группу - 20 детей от матерей с ОПГ-гестозом

Таким образом, клинико-лабораторное обследование новорожденных детей включало в себя оценку

антропометрических показателей по таблице Г М Дементьевой (1981),

- соматического и неврологического статуса,

- иммунологические исследования,

- ультразвуковые исследования тимуса,

Комплексная оценка состояния здоровья детей первого года жизни включала изучение следующих параметров

- физического развития (по таблицам И М Воронцова (1991)),

- нервно-психического развития (по шкалам Н М Келованова (1985)),

- заболеваемости, наличие фоновых состояний, резистентность (с учетом рекомендаций Альбицкого В Ю и соавт, 1987),

данных параклинических обследований - комплексное исследование иммунной системы с оценкой функциональной полноценности и специфической клеточной сенсибилизации

Оценка состояния здоровья детей раннего возраста осуществлялась с учетом уровня инфекционной заболеваемости ОРВИ, гнойно-септической

патологии (конъюнктивит, омфалит, вульвиты у девочек) Оценивалось также состояние микробиоциноза кишечника (количественный метод) Осуществлялась оценка наследственной отягощенности

В возрасте 6 и 12 месяцев учитывали частоту нарушений состояния здоровья и развития у детей, неврологические синдромы, показатели заболеваемости и фоновые состояния у детей, общую резистентность

Иммунологические параметры у детей оценивались по тем методам исследования, которые применялись для изучения иммунного статуса их матерей

Материалом для исследования служили венозная кровь (в тч и гепаринизированная) женщин по триместрам беременности и детей 2 и 3 групп исследования, плацента, околоплодные воды, тимус плода, новорожденного и ребенка первого года жизни

В проведенном исследовании оценка клеточных параметров проводилась с использованием отечественных моноклональных антител (МКА) серии ИКО в соответствие с номенклатурой антигенов CD (Земсков AM с соавт, 2003, Лебедев К А с соавт, 2003) Общие Т- клетки (маркируются антигеном CD 3), Т-хелперы (антиген CD 4), Т-цитотоксические клетки (антиген CD 8), натуральные киллеры (антиген CD 16), общие В-клетки (антиген CD 20, CD 22), Т-активированные лимфоциты, - рецептор к ИЛ-2 (антиген CD 25) Определение цитокинов, интерферонов, фактора некроза опухоли - альфа проводили у 105 беременных женщин с различными типами течения беременности В работе использовали наборы реагентов «ИЛ-1, 2, 4, 6, 8 - ИФА - БЕСТ», «альфа - ФИО - ИФА - БЕСТ», «альфа, гамма - ИФН - ИФА - БЕСТ» представляющие собой наборы, основными реагентами которых являются моноклональные антитела к интерлейкинам, фактору некроза опухоли альфа (ФИО), интерферонам (альфа, гамма) сорбированные на поверхности лунок разборного полистирольного планшета

Параметры гуморального звена иммунитета определяли турбодиметрическим методом и методом оптической плотности Учет результатов проводили с помощью ридера

Метод гшмуноферментный использовался для оценки маркеров иммуносупрессии - хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), кортизола и альфафетопротеина (АФП), определения уровня антиспермальных антител (АСА) в сыворотке крови и уровня базальной инфекционной контаминации (по концентрации специфических иммуноглобулинов G и коэффициента позитивности к грибам) к следующим инфекциям Chlamydia trachomatis (титр 1 20 и более), Chlamydofilus pneumoniae (титр 1 10 и более), Mycoplasma pneumoniae (коэффициент позитивности больше 1), Mycoplasma hominis (титр 1 10), Toxoplasma gondii (более 25 МЕ/мл), Herpes simplex (титр 1 800 и более), Cytomegalovirus

hominis (титр 1 400 и более), Candida albicans (коэффициент позитивности больше 1), Aspergila fumigator (коэффициент позитивности больше 1)

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) использовался m vitro для диагностики следующих возбудителей Chlamydia trachomatis, Chlamydofilus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Herpes simplex, Cytomegalovirus hominis Материалом для исследования служили венозная кровь и слизь цервикального канала

В работе использовались диагностические тест системы ЗАО «Вектор-Бест», ООО «Хема-медика», ЗАО «Алкор Био» с прилагаемыми стандартными методиками

Функциональные параметры оценивали в реакции торможения миграции лейкоцитов с ФГА и плацентарными антигенами («материнская» и «детская» части)

Алгоритм диагностики внутриутробной гипоксии плода включал в себя клиническое обследование беременной женщины с аускультацией и подсчетом частоты сердечных сокращений плода, электрофизиологические методы с проведением КТГ на фоне функциональных проб и без них (на ранних стадиях проводилась мониторинговая тококардиография), ультразвуковые методы исследования

Для оценки КТГ была использована компьютерная система Oxford UK, разработанная G Dawes et C.Redman

Методика ультразвукового исследования тимуса у плода. Исследования проводились на аппарате «Acuson/Aspen» (США), работающем в реальном масштабе времени с использованием конвексного трансабдоминального датчика с частотой 4 МГц и трансвагинального датчика - 8 МГц Исследование выполняли в двух плоскостях сканирования - продольном и поперечном Рассчитывали показатель объема тимуса, используя стандартную методику, заложенную в программном обеспечении ультразвукового сканера «Acuson/Aspen» (США)

В проведенном исследовании для определения допплерометрических показателей использовался индекс резистентности в маточных артериях и сосудах плода, который вычислялся по формуле

ИР=(МССК-КСК)/МССК, где МССК - максимальная систолическая скорость кровотока, КСК — конечная скорость кровотока

Морфогистологические исследования плаценты проводили по унифицированной карте (Милованов АП, 1991) Для морфогистологического изучения ткани плаценты препараты окрашивали гематоксилин-эозином На микроскопе «Биолам» проводилась микроскопия плаценты

Морфогистологическое описание тимуса включало в себя анатомическое наличие вилочковой железы, деление на корковое и мозговое вещество, наличие телец Гассаля, морфологические дефекты, в том числе и

учет степени выраженности акцидентальной трансформации Морфометрия тимуса включала в себя определение соотношения коркового и мозгового вещества тимуса, подсчет «больших», «средних» и «малых» тимоцитов в корковом веществе тимуса, среднее количество телец Гассаля на срезе

Для измерения структурных единиц тимуса, периферической крови, плаценты, пользовались винтовым окуляр-микрометром при объективе * 10, * 90

При статистическом анализе результатов исследования использовались стандартные методы вычисления средних величин, отклонений, а также оценки достоверности различий по Фишеру-Стьюденту, описанные в специальных руководствах Различия средних величин принимались за достоверные при Р<0 05 В ходе проводимого исследования применялись современные методы статистического анализа (Multiple Regression)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ репродуктивной функции обследованных на 2-м этапе показал, что большинству беременных во всех трех группах предстояли первые роды Частота патологических родов в анамнезе в группах с осложненным течением беременности была невысокой и сопоставимой При анализе акушерско-гинекологического анамнеза установлено, что у женщин 2 и 3 групп исследования имелись достоверные отличия (р<0,05) по отношению к 1 группе по целому ряду признаков, при этом частота отягощенного акушерского анамнеза была минимальной в 1 группе исследования Анализ структуры гинекологической заболеваемости также свидетельствовал о наличие достоверных различий по ряду признаков, так в 1 группе отмечен самый низкий показатель перенесенных гинекологических заболеваний, 2 группа занимала промежуточное положение, у беременных 3-й группы показатель гинекологической заболеваемости был максимально высоким и составил 72,9% Таким образом, наибольшее число гинекологических заболеваний, приходящихся на одну женщину, зарегистрировано в 3-й группе исследования - 2,8, в то время как у женщин 1 группы они не регистрировались ни в одном случае наблюдения (рис 1)

■ Ряд1

Рис. 1. Число гинекологических заболеваний, приходящихся на одну

женщину

Примечание: 1 - 1 группа; 2-2 группа; 3-3 группа;

Частота экстрагенитальной патологии была самой низкой у беременных 1 группы. В то же время в 3 группе исследования частота экстрагенитальной патологии была максимальной в сравнении с 1 и 2 группами и представлена железодефицитной анемией у 29,6% беременных, эндокринными заболеваниями - у 25,9%, патологией сердечно-сосудистой системы - у 29,6%. Именно в этой группе частота инфекционных заболеваний мочеполовой системы имела максимальные значения, превышая данный показатель в 1 и 2 группах в 10 и 3 раза соответственно.

Сопутствующая экстрагенитальная патология у беременных 2 группы встречалась значительно реже — в 2,7 раза, чем у беременных 3 группы, но была в 3,2 раза выше, чем у беременных 1 группы (рис. 2). Беременные 3 группы значительно чаще болели острыми инфекционными заболеваниями - в 3,9 раза чаще, чем женщины из 1 группы и в 1,3 раза по сравнению с беременными 2 группы и относились к часто болеющим.

Рис. 2. Число экстрагенитальных заболеваний, приходящихся на одну женщину

Примечание: I - 1 группа; 2-2 группа; 3-3 группа

Проведенные исследования позволили также отметить, что 2 группа характеризовалась, помимо клинико-инструментальных признаков прерывания беременности, более высокой частотой бесплодия (первичного и вторичного) в акушерском анамнезе.

Именно отягощенный соматический и гинекологический анамнезы, высокая частота встречаемости инфекционной патологии, особенно у беременных 3 группы, определили дальнейшее течение беременности и последующее развитие плода.

Продолжением описанных клинико-инструментальных изменений у беременных 2 группы является характеристика состояния их плодов. Уже с 1-го триместра беременности формируются нарушения физического развития плода, которые выражаются в достоверном снижении массы и длины тела с соответствующим уменьшением МРП. Наиболее выраженные изменения по параметрам физического развития у плодов 2 группы наблюдались в третьем триместре беременности. МРП составил к концу беременности 34,54+3,4, частота СЗРП асимметричных форм составила 42,8 %, симметричных - 51,4 %. Уже с 16 нед. беременности, по данным мониторинговой токографии, у плодов зафиксированы изменения гипоксического характера. По данным КТГ, частота выявляемое™ хронической внутриутробной гипоксии плода по триместрам беременности варьировала в пределах от 25,7 % до 85,7 %.

Проведенный анализ данных антропометрии с оценкой степени задержки внутриутробного развития плода и частоты встречаемости хронической гипоксии в 3 группе выявил менее выраженные изменения

указанных параметров по сравнению с аналогичными значениями у плодов 2 группы, так МРП составил 38,84+3,54 в 3-м триместре беременности, кроме того, в 1-м триместре беременности асимметричные формы СЗРП не зафиксированы, и частота данного вида нарушений физического развития к 3-му триместру беременности составила всего 25 % Симметричные формы определялись с 1-го триместра беременности, но частота их к 3-му триместру составляла всего 18,7 %, частота хронической гипоксии плода составила 43,7 %

Параметры иммунного статуса у беременных, а также зависимость их от типа течения гестационного процесса представлены на рисунке 3, так иммунологические изменения у беременных 1 группы укладывались в понятие физиологической супрессии или супрессорной доминанты беременности со снижением концентрации активационных маркеров и клеток цитолитической направленности

Иммунотип беременных 2 группы характеризовался активацией иммунного ответа с увеличением общего количества лейкоцитов и лимфоцитов, клеточных маркеров СБЗ, СБ4, ИРИ, ЦИК Отличительной особенностью иммунологического профиля у беременных 2 группы было достоверное увеличение активационных маркеров и маркеров естественной цитотоксичности - С025 и СБ 16 В 3 группе иммунологические изменения характеризовались как иммуносупрессорные со снижением общего количества лейкоцитов и лимфоцитов, СРЗ, СБ4, ИРИ

Рис. 3. Характеристика иммунологических параметров у беременных в зависимости от типа течения гестационного процесса Примечание: ряды [~~| физиологияД - ОПГ-гестоз;Ц- угроза прерывания беременности

1-лейкоциты; 2-лимфоциты; 3-С03+; 4-СЭ4+;5-С08+; 6-СЭ25; 7-С020+; 8-СЭ16+; 9-1§0;10-1ЕМ;11-^А; 12-ЦИКИ;

* - величины достоверно отличимы по сравнению с 1 группой , р<0,05

Характеристика функциональной полноценности Т-клеточного звена иммунитета, оцениваемая в РТМЛ с ФГА, у женщин с патологическим течением беременности представлена разнонаправленными сдвигами. Во 2 группе - аутоиммунные (снижение), в 3 группе - иммуносупрессорные с нарушением функциональной полноценности Т-лимфоцитов (рис. 4).

Рис. 4. Характеристика РТМЛ с ФГА у беременных в, зависимости от типа течения гестационного процесса

* - величины достоверно отличимы по сравнению с 1 группой , р<0,05

Для оценки специфичности клеточной сенсибилизации к ткани плаценты были проведены исследования в РТМЛ с «плацентарными антигенами». Лишь у беременных 2 группы выявлено наличие специфической клеточной сенсибилизации к ткани плаценты, не только МЧ, но и ДЧ (рис. 5).

ИРЯД1

■ Ряд2

мч

дч

Рис. 5. Характеристика РТМЛ с плацентарными антигенами Примечание: 1 - угроза прерывания беременности; 2 -ОПГ-гестоз; 3 - физиологическое течение беременности

* - величины достоверно отличимы по сравнению с 1 группой , р<0,05

С целью дополнительной характеристики иммунотипов беременных были проведены исследования уровня АСА по триместрам беременности (рис. 6). У беременных 1 группы уровень АСА был минимальный и составил к концу беременности 10,5%, во 2 группе уровень АСА был максимальным с увеличением на протяжении всей беременности и составил к концу 3 триместра - 71,4%, в 3 группе также происходило увеличения уровня АСА, но в достоверно меньшем количестве, чем во 2 группе исследования.

Рис. 6. Уровень АСА у беременных в зависимости от типа течения гестационного процесса по триместрам (%)

* - величинь! достоверно отличимы по сравнению с I группой р<0,05

Характеристика цитокинового профиля проводилась в 3 триместре беременности (рис. 7).

В 1 группе полученные значения цитокинов не отличались от нормативных значений, приведенных в литературе (Шабанова Н.В., 2002; Сепиашвили Р.И.,2003; Хаитов P.M., 2006).

Во 2 группе был зарегистрирован высокий уровень ИФН-гамма, цитокина, который влияет на систему естественной цитотоксичности. В 3 группе отмечено увеличение концентрации ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-альфа и ИФН-альфа, цитокины, уровень которых повышается при антигенной нагрузке, преимущественно инфекционного генеза.

1 2 3 4 5 6 7 8

Рис. 7. Характеристика уровней цитокинов в 3-м триместре в зависимости от типа течения гестационного процессе

Примечание 1-ИЛ-1, 2-ИЛ-2, З-ИЛ-4, 4-ИЛ-6, 5-ИЛ-8, 6-ФНО-альфа, 7-ИНФ-альфа, 8-ИНФ-гамма

* - величины достоверно отличимые по сравнению с 1 группой, р<0,05

Для выяснения кооперативных взаимоотношений между иммунной и эндокринной системами проводились исследования гормонального статуса у беременных по триместрам, в частности, уровня ХГЧ, АФП и кортизола (рис 8)

У беременных 1 группы изменения соответствовали нормативным значениям (Ширшев С В и соавт, 2004, Ширшев С В , 2005) Во 2 группе были получены изменения, достоверно отличающиеся по уровню кортизола Уровень ХГЧ был снижен в сравнении с 1 группой, содержание АФП повышено, что свидетельствовало о нарушении течения гестационного процесса

У беременных 3 группы были получены максимальные различия по уровню кортизола, значения которого в этой группе были минимальными

1 23456789

Рис. 8. Динамика уровня гормонов по триместрам в зависимости от типа течения гестационного процесса

Примечание: 1-кортизол 1 группа; 2-кортизол 2 группа; 3-кортизол 3 группа; 4-АФП 1 группа; 5-АФП 2 группа; 6-АФП 3 группа; 7-ХГЧ 1 фуппа; 8-ХГЧ 2 группа; 9-ХГЧ 3 группа

Ряд 1- 1 триместр; Ряд 2-2 триместр; Ряд 3-3 триместр * - величины достоверно отличимы по сравнению с 1 группой, р<0,05

В 1 триместре беременности проводилась также оценка первичной инфекционной контаминации по частоте выявления специфических и ПЦР к наиболее распространенным возбудителям ВМИ (рис. 9). Минимальный уровень контаминации был зафиксирован у беременных 1 группы, 2 группа занимала «промежуточное» положение и максимальная контаминация выявлена у беременных 3 группы.

1 23456789

Рис. 9. Уровень специфических IgG к возбудителям в зависимости от типа течения гестационного процессе в 1-м триместре Примечание: 1 - Chlamydia trachomatis; 2 - Chlamydofilus pneumoniae; 3 - Mycoplasma hominis; 4 - Mycoplasma pneumoniae; 5 - Toxoplasma gondii; 6 - Herpes simplex; 7 - Cytomegalovirus hominis; 8 - Candida albicans; 9 -Aspergila fumigator.

* - величины достоверно отличимы по сравнению с 1 группой, р<0,05

Переходя ко 2-му компоненту функциональной системы «мать-плацента-плод», необходимо представить характеристику объема околоплодных вод. Изменения объема околоплодных вод не было зафиксировано у беременных 1 группы. Маловодие доминировало во 2 группе, многоводие - в 3 группе исследования (рис. 10).

90 80 70

20 10 0

1 \84,2

\ 742 : X 75

\

у \7 1

V ¥ : |

. А / \ I

У V / \ I

1 1 \ г

г \ / / 145р 10,5/ -- \ ^ - 12,5

5.2 11'4 I

-♦— объем

околоплодных вод при

физиологической беременности

объем околоплодных вод при УПБ

1-группа 2-группа 3 - группа

нормоводие маловодие многоводие

»X—объем

околоплодных вод при ОПГ - гестозах

Рис. 10. Характеристика объема околоплодных вод в 3-м триместре беременности в зависимости от типа течения гестационного процесса

(%)

*- величины достоверно отличимые по сравнению с 1 группой, р<0,05

УЗ оценка тимуса плода осуществлялась с 14 недель гестации, что ранее не проводилось в Российской Федерации. Так, по массо-объемным характеристикам тимуса в виде снижения его массы, получена достоверность различий во 2 группе в сравнении с 1-й (рис. 11).

Рис. 11. Ультразвуковые показатели массы и объема тимуса в зависимости от типа течения гестационного процесса в 3-м триместре беременности

* - величины достоверно отличимы по сравнению с 1 группой, р<0,05

Были установлены также различия при морфогистологическом исследовании плаценты в зависимости от типа течения гестационного процесса (рис. 12).

Гистоморфология плацент у беременных 1 группы не отличалась от нормативных показателей (Милованов А.П., 1999; Germain A.M., et al., 1999). Во 2 группе были зафиксированы изменения гистогенеза первичных ворсин хориона, что свидетельствует о формировании первичной плацентарной недостаточности, именно во 2 группе отмечено большее количество гипоплазированных плацент - 46%. У беременных 3 группы - доминировали изменения водно-солевого обмена, что характеризовалось большей массой плаценты и признаками вторичной плацентарной недостаточности.

Рис. 12. Морфологическая характеристика плацент в зависимости от типа течения гестационного процесса

Примечание: 1 - нарушение созревания ворсин; 2 - нарушение водно-солевого обмена; 3,4,5 - инволютивно-дистрофические изменения: 1,2,3 степени; 6 - компенсаторные реакции; 7 - инфекционные поражения; 8,9,10 -недостаточность плаценты: 1,2,3 степени; 11 - гипоплазия плаценты; 12 -плацентарно-плодовый коэффициент массы; 13 - первичная плацентарная недостаточность; 14 - хроническое нарушение маточно-плацентарного кровотока; 15 - масса плаценты (г)

* - величины достоверно отличимы по сравнению с 1 группой, р<0,05

Частота инфекционных поражений плаценты является важной характеристикой ФПК (Пустотна B.J1. и соавт., 2002; Chamock-Jones, D.S.et al., 2000). При гистоморфологическом исследовании установлено, что минимальная частота плацентитов зарегистрирована во 2 группе, максимальная в 3 группе.

Исходы беременностей при патологическом ее течении, характеризовались превалированием во 2 группе перинатальных потерь в 2,2 раза больше по сравнению с 3-й группой.

Структура перинатальных потерь у детей от матерей с патологическим течением беременности также демонстрирует различия между 2 и 3 группами, так во 2 группе - это внутриутробная гипоксия и врожденные пороки развития, в 3 группе — внутриутробные инфекции.

Гистоморфологические исследования тимуса плода позволили выявить изменения в зависимости от типа течения гестационного процесса. Так во 2 группе в тимусе преобладали уменьшение размеров, явления дисплазии, в 3 группе — увеличение размеров тимуса. Во 2 группе

зафиксированы 4 стадия АДТ и преобладание 3 стадии АДТ, в то время как в 3 группе - 4 стадия АДТ не выявлялась, а частота 3 стадии АДТ была в 1,8 раз меньше, чем во 2 группе - 22,9% (рис.13).

В группах с ретроспективной оценкой течения беременности установлены различия по структуре перинатальной смертности аналогичные с группами проспективного наблюдения. Так во 2 группе основными причинами смертности являлись внутриутробная гипоксия плода (100%) и врожденные пороки развития (42,8%), в 3 группе — внутриутробные инфекции (100%).

70-, 60 -50 40 30-| 20 1 0 0

28,94:

1 группа

2 группа

3 группа

стадия

13

стадия

14

стадия

Рис. 13. Распределение акцидентальной трансформации тимуса плода по стадиям в зависимости от типа течения гестационного процесса

*- величины достоверно отличимы по сравнению с 1 группой, р<0,05 Проспективная оценка состояния новорожденных и детей первого года жизни продемонстрировала сохраняющиеся нарушения, сформированные внутриутробно в зависимости от типа течения гестационного процесса у матери. В частности, у детей 2 группы частота асфиксических состояний средней и тяжелой степени в 2,5 раза превышала аналогичный показатель у детей 3-й группы. Синдромы нарушенной адаптации и патологические состояния у новорожденных определялись характером нарушений в фетоплацентарном комплексе, так у детей 2-й группы преобладали ишемически-гипоксические полиорганные нарушения, а у детей 3-й группы - инфекционные. Аналогичные тенденции отмечены по характеристике физического и НПР, так у детей 2-й группы отмечено наличие ЗВУР преимущественно по диспластическому типу, в то время как в 3-й группы доминирует гипотрофический тип. Характер нарушений функции ЦНС достоверно отличался по структуре и степени выраженности,

во 2-й группе превалировали церебральная депрессия, в 3-й — синдромы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

Дальнейшая проспективная оценка состояния здоровья детей на первом году жизни демонстрирует сохраняющиеся негативные тенденции у детей от матерей с патологическим течением беременности, при этом достоверность различий по массе тела, по отношению к 1 группе, была зарегистрирована во 2 группе.

При анализе структуры заболеваемости у детей в возрасте 1 мес. было выявлено преобладание во 2 группе исследования заболеваний кожи по типу атопического дерматита, а у детей 3 группы - инфекционных заболеваний и формирование патологической колонизации кишечника (рис. 14).

Иммунологические исследования, проведенные у детей в возрасте 1 мес., демонстрируют однонаправленные изменения у них по типу иммуносупрессорных, при этом отличия состояли в том, что степень иммуносупрессии была более выражена у детей 2 группы, (рис. 15).

Масса тимуса у детей в возрасте 1 мес. сохранила те же тенденции, которые были определены при УЗИ у плодов. Минимальные значения, достоверно отличающиеся от 1 группы (20,71 г.) и 3 группы (24,58 г.), отмечены у детей во 2-й группе - 15,86 г.

% 40 * * {I :

30

20

10

1 2 3 4

В Ряд 7 9,5 О 14,3 4,7

□ Ряд2 25 30 40 10

И РядЗ 16,6 11 16,6 38,8

Рис. 14. Структура заболеваемости у детей 1-го месяца в зависимости от типа течения гестационного процесса (%).

Примечание: 1-ОРВИ; 2-ГСП; 3-колонизация патогенной микрофлорой; 4-заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки 1 ряд - 1 группа; 2 ряд - 3 группа; 3 ряд - 2 группа * - величины достоверно отличимы по сравнению с 1 группой, р<0,05

В возрасте 6 мес. указанные ранее изменения физического и НПР развития сохранялись, при этом более значительные нарушения

зарегистрированы у детей 2 группы. К концу первого года жизни у детей 2 группы не произошло позитивных изменений, связанных со снижением частоты представленных нарушений, в то время как у детей 3 группы они имели место быть. Аналогичные изменения регистрировались в структуре поражения ЦНС у детей 2 группы.

Клинические показатели резистентности также характеризуют 2 гр. как более неблагополучную, по сравнению с 1 и 3 группами исследования. Так, к концу первого года жизни число детей с высокой резистентностью

■ ВД данные

лиературы

|ЙД2 3 [руша

2 груша

ОВД!

Рис. 15. Распределение иммунологических показателей у детей 1-го месяца жизни в зависимости от типа течения гестационного процесса

Примечание: 1 - лейкоциты; 2-лимфоциты; З-СОЗ; 4-С04; 5-С08; 6-С025; 7-СШ6; 8-С020; 9-^0; Ю-^М; 11-1ёА; 12-ЦИК

* - величины достоверно отличимые по сравнению с данными литературы (Ганьчева Е.А.,1999; Ганьчева Е.А. и соавт.,1998) при р<0,05

Определение иммунологических параметров у детей от матерей с физиологическим и патологическим течением беременности в возрасте 6 мес. выявило у детей 2 группы, на фоне выраженных иммуносупрессорных изменений, дополнительные нарушения в виде увеличения концентрации ИГ класса «Е», уменьшение значений в РТМЛ с ФГА и антигеном из ткани тимуса (рис. 16). У детей 3 группы сохранялись иммуносупрессорные изменения с нарушением функциональной полноценности Т-лимфоцитов. К концу первого года жизни иммунологический профиль детей 2 группы изменился за счет снижения содержания С025+ и СО 16+ клеток.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Рис. 16. Характеристика иммунологических показателей у детей в возрасте 6 мес. в зависимости от типа течения гестационного процесса. Примечание: 1-лейкоциты; 2-лимфоциты; 3-CD3; 4-CD4; 5-CD8; 6-CD25; 7-CDI6; 8-CD20; 9-IgG; 10-IgM; 11-IgA; 12-IgE; 13- ЦИК; 14- ИРИ; 15-РТМЛ с ФГА; 16-РТМЛ с «антигеном тимуса»

* - величины достоверно отличимы по сравнению с данными литературы (Ганьчева Е.А., 1999; Ганьчева Е.А. и соавт., 1998) при р<0,05

В возрасте года жизни структура патологических состояний и заболеваний у детей отличалась в зависимости от типа течения гестационного процесса их матерей и представлена железодефицитной анемией, синдромом постгипоксической дезадаптации ССС, атопическим дерматитом у детей 2-й группы, в то время как у детей 3 группы отмечены проявления инфекционного синдрома и они относились к часто и длительно болеющим. При УЗИ тимуса у детей в возрасте 1 года были выявлены нарушения с уменьшением массы тимуса у детей 2 группы, а синдром гиперплазии тимуса доминировал в 3 группе.

Проведенные исследования с применением многофакторного анализа (модель линейного регрессионного анализа) позволила разработать клинико-математическую модель прогнозирования патологии иммунной системы у детей с момента их внутриутробного развития.

Наиболее значимые предикторы, влияющие на состояние здоровья детей и их иммунную систему с частотой возникновения прогнозируемых нарушений, представлены следующим образом - при угрозе прерывания

беременности таковыми являются изменения иммунологических параметров у беременных с активацией иммунного ответа (99,5%), гиперкортицизм (98,8%), увеличение ИР сосудов (98,9%), маловодие (74,3%); отслойка хориона (45,6%), нарушение созревания первичных ворсин хориона (65,7%), первичная плацентарная недостаточность (100%), хронические нарушения маточно-плацентарного кровотока (83,3%), гипоплазия плаценты (45,8%) Указанные факторы приводят к выраженным нарушениям состояния внутриутробного плода, ассоциированным с хронической внутриутробной гипоксией, развитию гипоплазии тимуса, как у плода, так и ребенка первого года жизни и значительным иммунным нарушениям с изменением иммунологической толерантности по 1, 4 типам Дети, рожденные от матерей 2 группы на протяжении 1 года жизни также имели более выраженные нарушения физического и нервно-психического развития

При ОПГ-гестозе основными предикторами выступали изменения иммунологических параметров у беременных с угнетением иммунного ответа (98,9%), гипокортицизм (99,7%), провоспалительная реакция цитокинов (99,4%), многоводие (75%), нарушения водно-солевого обмена при гистоморфологии плаценты (78,1%), гиперплазия плаценты (83,4%), инфекционные плацентиты (71,9%) Указанные факторы способствовали формированию менее выраженных нарушений в состоянии внутриутробного плода Иммуносупрессорные изменения у детей, рожденных от матерей с ОПГ-гестозом, ассоциируются с нарушением функциональной полноценности Т-лимфоцитов, гиперплазией тимуса Дети на первом году не имели значительных отклонений в физическом и нервно-психическом развитии Клиническими проявлениями «некомпетентности» иммунной системы у детей 3 группы является инфекционный синдром

Представленная модель позволила обосновать механизм формирования антенатальных иммунопатий и диагностический алгоритм для использования в ежедневной практике врача

ВЫВОДЫ

1 Состояние внутриутробного плода определяется типом течения гестационного процесса и характеризуется при угрозе прерывания беременности формированием симметричных форм СЗРП (51,4%), развитием ранней (с 16 нед гестации), прогрессирующей и достигающей к моменту родов 85,7%, гипоксии плода При ОПГ-гестозе СЗРП формируется по асимметричной форме, преимущественно в 3-м триместре беременности (25%), гипоксия плода развивается в перинатальном периоде (43,7%) и характеризуется как умеренная

2 Изменения в состоянии функциональной системы «мать-плацента-плод» определяются типом течения гестационного процесса и проявляются при

угрозе прерывания беременности повышением маркеров активационных и естественной цитотоксичности (СР25+, СБ 16+), активацией Т клеточного иммунного ответа с изменением функциональной активности Т-клеточного звена иммунитета (РТМЛ с ФГА - 24%), повышением ИФН-гамма, гиперкортицизмом, развитием маловодия и первичной плацентарной недостаточности, гипоплазии плаценты ОПГ-гестоз характеризуется угнетением иммунной системы со снижением СБЗ+, СВ4+, ИРИ, повышением ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-альфа, ИФН-альфа, гипокортицизмом, развитием многоводия и вторичной плацентарной недостаточности, а также высоким уровнем первичной инфекционной контаминации и инфекционных плацентитов

3 Ультразвуковая оценка состояния тимуса плода возможна при достижении 14-недельного гестационного возраста, отклонения в развитии тимуса определяются типом течения гестационного процесса и характеризуются уменьшением его линейных размеров при угрозе прерывания беременности и их увеличением при ОПГ-гестозе, с последующей трансформацией этих изменений в состояние гипоплазии и гиперплазии вилочковой железы, соответственно

4 Состояние внутриутробного плода и новорожденного имеет прямую связь (коэффициент регрессии > 2,5) с характером изменений в иммунном, гормональном, цитокиновом статусе беременных в зависимости от типа течения гестационного процесса и характеризуется ранней, персистирующей внутриутробной гипоксией плода, уменьшением массо-объемных показателей тимуса при УЗД и ишемически-гипоксическими полиорганными нарушениями у новорожденного (частота асфиксии при рождении в 2,5 раза выше), а также в 2,4 раза большими перинатальными потерями - при угрозе прерывания беременности Признаками интермитирующей внутриутробной гипоксии плода, снижением в 1,2 раза массо-объемных показателей тимуса плода с проявлениями инфекционного синдрома после рождения - при ОПГ-гестозе

5 Морфогистологические изменения тимуса плода при угрозе прерывания беременности характеризуются снижением массы железы, формированием АДТ 4 стадии, уменьшением КМИ, увеличением телец Гассаля и пороками развития тимуса плода При ОПГ-гестозе тимус плода «поврежден» в меньшей степени и характеризуется уменьшением массы в 1,2 раза, преобладанием АДТ 2-Зстадии, отсутствием пороков развития тимуса

6 1 Нарушения течения гестационного процесса по типу угрозы прерывания беременности сопровождаются активацией иммунного ответа у беременных и ассоциируются с выраженными супрессорными нарушениями в иммунной системе их детей на протяжении всего первого года жизни, с проявлением специфической клеточной сенсибилизации к ткани тимуса Иммунологический профиль этих детей представлен высокими значениями

С025+ и СО 16+ клетками до 6 мес, увеличением маркеров атопии и клинически выраженных аллергических реакций

Иммуносупрессивные нарушения у беременных с ОПГ-гестозом сопровождаются однонаправленными изменениями в иммунной системе детей первого года жизни, реализуясь в клинике в виде различных форм инфекционных заболеваний

6 2 При нарушении гестационного процесса у матери по типу угрозы прерывания беременности отмечаются значительные отклонения физического развития у детей первого года жизни, среднетяжелые и тяжелые формы поражения ЦНС, постгипоксические полиорганные нарушения и атопические заболевания Нарушения в иммунной системе детей характеризуются как иммунодепрессивные с изменением иммунологической толерантности по 1 и 4 типам У детей, родившихся от матерей с ОПГ-гестозом во время беременности, в клинике доминируют инфекционные заболевания, отклонения в физическом, нервно-психическом развитии не значительные Нарушения в иммунной системе детей характеризуются как иммуносупрессорные с нарушением функциональной полноценности Т-клеточного звена иммунитета

7 Прогностические критерии антенатального формирования иммунопатий у детей от матерей с различными типами гестации включают в себя оценку состояния фетоплацентарного комплекса (фетометрия, плацентометрия, КТГ, допплерометрия), иммунного (С025+, СБ 16+, ЦИК, АСА, РТМЛ с «плацентарными» и «тимическим» антигенами), цитокинового (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-альфа, ИФН-альфа, гамма), гормонального (кортизол) статуса, уровня базальной первичной инфекционной контаминации (специфические к определенному спектру возбудителей), морфогистологические исследования плаценты, УЗИ тимуса плода, оценку состояния иммунного статуса ребенка в возрасте 1 месяца

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Беременным, имеющим высокие факторы перинатального риска по развитию патологии плода и новорожденного, необходим обязательный мониторинг по показателям иммунной системы по триместрам беременности с определением АСА, для прогнозирования исхода беременности для плода и новорожденного

2 В программу иммунологического скрининга для беременных с угрозой прерывания и ОПГ-гестозом необходимо ввести простой в исполнении и экономически малозатратный метод диагностики специфической клеточной сенсибилизации - РТМЛ с «плацентарными» и «тимическим» антигенами для ранней диагностики гестационных осложнений и патологии иммунной системы беременной и плода

3 В программу ультразвукового исследования, помимо стандартного описания состояния органов и систем плода, должна быть включена оценка центрального органа иммунной системы - тимуса плода с 14 недель гестации, в последующем с оценкой тимуса новорожденного

4 Наличие нарушений течения гестационного процесса по типу угрозы прерывания беременности или ОПГ-гестоза, является показанием для более раннего назначения допплерометрического исследования сосудов плаценты, начиная с 14 недель гестации с целью ранней диагностики развития внутриутробной гипоксии плода и ее своевременной коррекции

5 Дети первого года жизни, родившиеся от матерей с угрозой прерывания беременности и ОПГ-гестозом должны находится на диспансерном наблюдении у врача-иммунолога в течение первого года жизни, с целью разработки комплекса индивидуальных программ неспецифической иммунореабилитации и предупреждения реализации иммунопатологических синдромов Иммунологический мониторинг в течение первого года жизни должен включать в себя оценку клеточных параметров, в частности, CD25+ и CD 16+ клеток, иммуноглобулинов класса А, М, Е, G и РТМЛ с ФГА, ультразвуковое исследование тимуса

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ганьчева ЕА, Боровская ТФ, Козлов В К Динамика показателей Т-клеточного звена иммуногенеза детей 1 года жизни от женщин с синдромом фетоплацентарной недостаточностью //Тез докл Русско-японского медицинского симпозиума -Хабаровск, 1998 - С 103

2. Боровская Т Ф, Ганьчева Е А, Козлов В К Особенности иммунных взаимоотношений в системе «мать-плацента-новорожденный» при угрозе прерывания беременности и ОГ-гестозе //Клиническая иммунология — 1998 - № 2 - С 46-49

3 Боровская Т Ф, Ганьчева Е А, Козлов В К Иммунофенотипическая характеристика лимфоидных клеток в системе «мать-плацента-новорожденный» //Клиническая иммунология - 1998 -№4 -С 50-51

4 Ганьчева Е А , Козлов В К, Боровская Т Ф Обоснование использования пептидов морфогена гидры для коррекции иммунодефицитных состояний плода и новорожденного //Материалы 5-го конгресса педиатров России -Москва, 1999 - С 106-107

5 Ганьчева Е А, Козлов В К, Боровская Т Ф Зависимость показателей Т-клеточной линии иммунокомпетентных клеток в системе мать-дитя от факторов перинатального риска //Материалы 5-го конгресса педиатров России - Москва, 1999 - С. 107

6 Ганьчева Е А, Боровская Т Ф , Козлов В К, Козлов М В , Тимошин С С Антенатальная профилактика иммунодефицитных состояний

//Тихоокеанский медицинский журнал - 1999 - № 3 (спец выпуск) - С 3639

7 Боровская Т Ф, Ганьчева Е А , Козлов В К Иммунофенотипическая характеристика клеточного состава плаценты при угрозе прерывания и ОГ-гестозе //Материалы 5-го конгресса педиатров России - Москва, 1999 - С 51

8 Ганьчева Е А, Тимошин С С, Козлов В К Зависимость гравиметрических, пролиферативных и морфометрических показателей пола и коррекции постгипоксических нарушений //Материалы 3 Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием -Благовещенск, 1999 - С 103-104

9 Ганьчева, Е А, Козлов В К, Боровская Т Ф Клинико-иммунологические особенности новорожденных детей в зависимости от факторов пренатального риска //Материалы 3 Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием -Благовещенск, 1999 - С 103

10 Ганьчева ЕА, Тимошин С С Перспективы иммунологической коррекции антенатальных форм иммунодефицитов //International journal on îmmunorehabilitation - November, 2002 -V4, N2 -P254

11. Кривошеев И А Косых H Э , Посвалюк H Э, Савин С 3 , Емельянова Э Б , Левкова Е А, Кривошеев И А Информационное моделирование иммунных аспектов адаптации в экологической физиологии и биологии развития //Дальневосточная математическая школа-семинар им ЕВ Золотова - Тез докл - Владивосток - Изд-во Дальневосточного университета, 2003 - С 198

12 Левкова Е А Белоголова Т А , Емельянова Э Б , Савин С 3 , Гребеняк О А Иммунологические особенности ранних сроков беременности в экологических условиях города Хабаровска //Материалы Международного конгресса «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» - Хабаровск, 2004 Издат, центр ИПКСЗ, 2004 - С 92

13 Левкова ЕА Белоголова ТА, Емельянова ЕБ, Гребеняк OA Роль антиспермальных антител при угрозе прерывания беременности //Дальневосточный медицинский журнал - 2004 - № 3 - С 46-47

14 Левкова Е А, Емельянова Э Б, Савин С 3 Моделирование антенатального повреждения тимуса вследствие гипоксии //Материалы научно-практической конференции «Хорошая клиническая практика - опыт 15-летней работы службы профилактики СПИД в Хабаровском крае» -Хабаровск, 2004 - С 115

15 Левкова Е А, Савин С 3 Информационные модели иммунных аспектов адаптации в экстремальных условиях среды Проблемы безопасности жизнедеятельности в техносфере //Материалы межрегиональной конференции молодых ученых - Благовещенск Амурский гос Ун-т, 2004 -С 6-8

16 Левкова ЕА Гребеняк О А, Бутко ТМ, Кожарская О В Морфологические аспекты антенатальных форм иммунодефицитных болезней //Дальневосточный медицинский журнал - 2005 - № 1 - С 36- 40

17 Левкова Е А Оптимизация режима иммунокоррекции в системе «мать -дитя»//Фундаментальные исследования -2004 - №6 С 51-52

18 Левкова ЕА Посвалюк НЭ, Савин СЗ Гематотимический барьер -перспективы иммунологических исследований //Успехи современного естествознания - 2004 - № 11 - С 92-93

19 Гребеняк О А Чижова ГВ, Левкова ЕА Антенатальные аспекты ультразвуковой диагностики тимуса //Здравоохранения Дальнего Востока -2005 - №3 (17) -С 9-12

20 Левкова Е А Иммунодефицитные болезни - перспективы антенатальной коррекции //Материалы 7-го краевого конкурса молодых ученых и аспирантов «Наука - Хабаровскому краю» - Хабаровск Изд-во Хабар , гос Техн Ун-та, 2005 - С 115-130

21 Левкова Е А , Савин С 3 Иммунологические характеристики ранних сроков гестации у женщин города Хабаровска // Труды региональной конференции «Проблемы экологии и рационального природопользования Дальнего Востока» - Владивосток ДВГУ, 2005 - С 54-57

22 Гребеняк О А Левкова Е À , Вайнер Л Г , Лапекина С И Компьютерные технологии в клинической медицине (на примере исследований иммунного гомеостаза в период беременности) // XXX Дальневосточная математическая школа-семинар имени академика Е В Золотова - Хабаровск Изд-во ДВГУПС, 2005 - С 177-178

23. Косых H Э, Савин С 3 , Линденбратен В Д, Левкова Е А, Посвалюк H Э , Хоменюк А В Разработка методологического подхода к принципам информационного моделирования сложных медико-экологических задач и создание математического, алгоритмического и программного обеспечения биологических информационных систем //Закл отчет по теме N 01 9 10 015334 Депонир ВИНИТИ - Хабаровск ВЦ ДВО РАН, 2005 - 178с

24 Левкова Е А, Гребеняк О А , Беломыцина H А , Яковенко О Б, Малявина О M, Шевчук Е Б Количественно-методологические сопоставления параметров клеточного звена иммунитета у женщин в зависимости от типа течения беременности //Здравоохранение Дальнего Востока - 2005 - № 6 (20) - С 62-63

25 Левкова Е А , Гребеняк О А , Беломыцина H А, Яковенко О Б , Малявина О M Особенности цитокинового статуса при различных типах течения гестационного процесса //Здравоохранение Дальнего Востока -2005 - № 6 (20) - С 64-65

25 Левкова Е А Иммунодефицитные болезни - классификационные вопросы - Хабаровск Изд-во Дальнаука, 2005 - 130 с

27 Гребеняк О А Левкова Е А, Чижова Г В Фролова М А Антенатальный ультразвуковой скрининг развития иммунной системы плода у женщин высокой группы риска //Тез докл 13 Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2006 - С 375-376

28 Левкова Е А Чижова Г В , Фролова М А, Гребеняк О А , Кожарская О В Плацента - критерий диагностики гестационных нарушений //Тез докл 13 Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» -Москва, 2006 - С 410

29 Левкова Е А Пинаев С К, Савин С 3 Информационное моделирование гестационного процесса //Обозрение прикладной и промышленной математики -2006 - № 2 -С 15-18

30 Фролова М А , Левкова Е А, Чижова Г В Иммунологические критерии прогноза гестационных нарушений //Мат Межд Симпозиума «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения», Хабаровск-2006 - часть II - С 208-214

31 Левкова Е А Гребеняк О А , Чижова Г В , Фролова М А Иммуно-гормональные особенности гестационного процесса у женщин с физиологическим и патологическим течением беременности //V конференция иммунологов Урала «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической аллергологии и иммунологии» Тезисы докладов - Оренбург,

2006 - С 58-59

32 Левкова Е А , Чижова, Г В , Белоголова Т А , Гребеняк О А , Фролова М А Инфекционно-иммунологические характеристики гестационного процесса в норме и при патологии //Здравоохранение Дальнего Востока -

2007 - № 1 (27) -С 25-27

33 Левкова Е А Чижова Г В , Фролова М А, Шамшина Э М, Малявина ОМ Участие цитокинов в гестационных осложнениях //Здравоохранение Дальнего Востока - 2007 - № 2 (28) - С 63-66

34 Фролова М А Левкова Е А, Чижова Г В , Лапекина С И, Савин С 3 Иммунологические критерии прогноза ранних гестационных осложнений //Дальневосточныймедицинский журнал -2007 -№2 -С 118-120

35 Левкова Е А Чижова Г В , Белоусова Т В Клинико-лабораторные проявления антенатальной иммунодефицитной болезни у детей (катамнестические наблюдения) //Здравоохранение Дальнего Востока -2007 - № 3 (29) - С 63-66

36 Левкова Е А Чижова Г В, Ступак В С, Фролова М А Иммуноцитокиновые особенности при различных типах гестации //Медицинская иммунология - 2007 - Т 26, № 3 - С 256-257

37 Левкова Е А, Чижова Г В , Ступак В С , Фролова М А Цитокиновый дисбаланс в механизмах развития гестационных осложнений //Медицинская иммунология -2007 -Т26,№3 -С 168

38 Фролова М В, Левкова Е А, Чижова Г В Возможности прогноза гестационных осложнений с использованием иммунологических критериев //Аллергология и иммунология - 2007 - №1, Т 8 - С 122

39 Гребеняк О С , Левкова Е А, Белоусова Т В, Ступак В С, Чижова Г В , Кожарская О В Гистоморфологический анализ состояния тимуса при физиологическом и патологическом течении беременности //Материалы Международного конгресса «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» - Хабаровск, 2007 Издат, центр ИПКСЗ, 2007 - С 96-99

40 Гребеняк О С , Левкова Е А, Чижова Г В , Белоусова Т В Особенности ультразвуковой диагностики тимуса плода при различных типах гестации //Материалы Международного конгресса «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» - Хабаровск, 2007 Издат, центр ИПКСЗ, 2007 -С 99-101

Свидетельство о рационализаторском предложении:

Совершенствования способа диагностики ранних гестационных нарушений /Левкова Е А, Фролова М В , Чижова Г В , Емельянова Э Б - 78, заявлено 02 02 06 -3 с

Соискатель Е А Левкова

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АСА - антиспермальные антитела

АДТ - акцидентальная трансформация тимуса

АФП - альфа-фетопротеин

ВМИ - внутриматочная инфекция

ГПЩЖ - гиперплазия щитовидной железы

ДО - децидуальная оболочка

ДЧ — детская часть плаценты

ЖДА - железодефицитная анемия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗВУР «с» - задержка внутриутробного развития, симметричная форма ЗВУР «а» - задержка внутриутробного развития, асимметричная форма

ИД - иммунодефицит

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИНФ гамма - интерферон

ИЛ - интерлейкин

КМИ - корково-мозговой индекс

КонА — конвалин «А», лектин, растительного происхождения

КТГ - кардиотокография

МРП - массо-ростовой показатель

МКА - моноклональные антитела

МЧ - материнская часть плаценты

РНИР — реакция непрямой иммунофлюоресценции

ОПГ — гестоз — отеки, протеинурия, гипертензия

ПЛ - плацентарный лактоген

ПНБ - привычное невынашивание беременности

ПЭГ - полиэтиленгликоль

РТМЛ — реакция торможения миграции лимфоцитов

РТПХ — реакция трансплантат против хозяина

ССС - сердечно-сосудистая система

СЗРП — синдром задержки развития плода

ТСЕ — Т - клеточные рецепторы

ТБГ - трофобластический гормон беременности

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФРБ — фактор ранней беременности

ФГА - фитогемагглютинин

ФИО - фактор некроза опухоли

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ЦЦК — цветное допплерометрическое картирование

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦНС — центральная нервная система

Формат 60x84/16 Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Печать оперативная Уел печ л 2,56 Уч изд л 3,47 Тираж 16 Заказ 1-107

Отпечатано в издательском центре института повышения квалификации специалистов здравоохранения 680009, г Хабаровск, ул Краснодарская, 9