Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Периферические вазодилататоры при лечении сердечной недостаточности различной этиологии

? 1 II 9 е!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

, "МОРОЗОВА Валентина Тимофеевна

- л : ■ - М-

УДК 615.225.2:616.12-008.46

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВА30ДИЛАТАТ0РЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1990

Работа выполнена на Павлодарском факультете уставе рпеяствс ния врачей Семипалатинского государственного медицинского внсо тута, Министерство здравоохранения Казахской ССР

Научный руководитель - доктор медициною« наук,

профессор Т.Е.Добротворокая

Официальные оппоненты: член-корреопондент АМН СССР, Ваолз

«энный деятель науки, Лауреат Госз дарственной премия, доктор медивди скйх наук, профессор И.И.Сивков;

доктор медицинских наук В.Ю.Мареез

Ведущее учреждение - Московский ордена Трудового Краснов Знамени облаотной научно-исоледова-тельокйй инотитут им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится " №. £.¿/(¿9 ^А^г. в У/1

на заседании специализированного совета К. 074.04. (Я в Централа ном ордена Ленина институте усовершенствования врёчей (123836, Москва, Баррикадная, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Централь® ордена Ленина института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан " , / - « (-ьО^бЬл 19 г,

Ученый секретарь специализированного оовета, доктор медицинских наук, профессор

В. Г. КОРЧАГИН

i ОЩАЯ ХАРАКТЕЖТИКЛ РАБОТЫ

■■. I

..",,-, I Актуальность проблемы. Повышение эффективности медикаментозного' лечения и профилактики различных форм сердечной недостаточности является одной из наиболее актуальных проблем в клинике внутренних болезней (Н.М.Мухаряямов, Б.Й.Ыьреев, 1985). Актуальность обусловлена большой распространенностью данного осложнения при различных поражениях сердечно-сосудистой системы. Так, согласно статистическим данным о причинах смерти, распространенность застойной сердечной недостаточности в популяции составляет от 0,06 до 2 случаев на 1000 населения, а по материалом патологоанатош-ческих исследований - 1.6 случая на 1000 С Sruith , 1985). Помимо наиболее распространенных заболеваний - а именно, ишемкчес-кой болезни сердца и ревматических пороков, развитием застойной сердечной недостаточности нередко осложняется и хроническое легочное сердце. Необходимо подчеркнуть, что в последние 10-15 лет по распространенности и частоте летальннх исходов легочное сердце находится почти на одном уровне с сердечно-сосудистыми заболеваниями другой этиологии и занимает третье место после острого инфаркта миокарда и гипертонической болезни (Й.П.Замотаев, 1978; Н.В.Нутов, Н.А.Богданов, И.Г.Цюра, 1987). Важность первичной и вторичной профилактики сердечной недостаточности различной этиологии очевидна и дает возможность не только продлить жизнь больных, но и повысить "качество" жизни. Традиционная терапия застойной сердечной недостаточности гликоэидами в комбинации с диуретиками не всегда обеспечивает желаемый эффект вследствие нарушенной толерантности к гликозидаы, развития побочных реакций и осложнений. Все перечисленное определяет необходимость дальнейшего расширения арсенала средств, применяемых при лечении ЗСН и внедрения их в клиническую практику.

Препараты с периферическим вазодилатирущим действием в гоо-леднее время находят все более широкое применение и, по мнению рада авторов (Е.И.Чазов, 1979; Н.М.Мухарлямов, 1980, 1982; Н.М. Мухарлямов, В.Ю.Мареев, ЛЪЪ1\/!Усикехоп. ,

1966), являются чрезвычайно перспективными в лечении застойной сердечной недостаточности различной этиологии. Кроме того, вопрос применения периферически вазодилататоров при хроническом легочном сердце разработан вообще недостаточно и требует дальнейшего исследования, особенно о позиции возможности профилактики про-грессироваяия легочно-серцечной недостаточности, в частности, перехода хронического легочного сердца I стадии во П-ю.

Вышесказанное определило пар, настоящего исследования, а именно: провести сравнительный анализ клиничеокого и гемодянаш-ческого эффекта периферических вазодилататоров - коринфара, лра-зовина, нитросорбида и каптоприла - у больных с застойной сердечной недостаточностью различной этиологии.

Задачи исследования.

1. Исследовать клинический и гемодинамический эффект нитросорбида, празозина и коршфара в остром лекарственном тесте у больных застойной сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков севдца.

2. Провести сравнительный анализ клинического и гемодааами-ческого эффекта перечисленных препаратов при острой лекарственном тесте я курсовом лечении у дянннх больных.

3. Исследовать клинический, гемодинамический эффект и влияние на функция внешнего дахаяия нитросорбада, коринфара и каптоприла у больных хроническим легочным сердцем на фоне хронических не специфических заболеваний легких. (ХНЗЛ).

4. Провести сравнительвый авалив острого лекарственного теста и курсового лечения перферическнми ваз одялататораш у больных

хроническим легочным сердцем.

5. Разработать практические рекомендации применения исследованных препаратов при определенных формах застойной сердечной недостаточности.

Научная ношзда. Ноше научные положения, разработанные в диссертационной работе заключаются в следующем: впервые выполнено сравнительное клинико-инструментальное исследование эффективности рада периферических вазодилататоров - иитросорбзда, корин-фара и празозина - в остром лекарственном тесте и при курсовом лечении у одной и той же группы больных с ЗОН на фоне ревматического порока сердца; дана оценка клиническою и гемодянамического эффекта празозина при ЭСН различной этиологии; впервые проведен анализ клинического и гемодянамического эффекта каптоприла у больных с хроническим легочным сердцем на фоне хронических неспещфи-чейсих заболеваний легких; впервые проведено сравнительное изуче-нив клинического и гемодянамического эффекта нитрссорбида, корин-фара, празозина и каптоприла в остром лекарственном тесте и при курсовом лечении у больных хроническим легочным сердцем с одновременным исследованием сократительной функции правого и левого желудочков и функции внешнего дыхания (ФВД).

Практическая панность. Обнаруженное автором положительное влияние исследуемых препаратов на клиническое проявление и параметры гемодинамики подтверждают целесообразность их применения в комплексном лечении сердечной недостаточности как у больных с митральными пороками сердца, так и у больных о хроническим легочным сердцем.

Выявленные различия в степени гемодинамического аффекта дают возможность практическому врачу дифференцированного подхода к назначению данных препаратов. Обнаруженная однонаправленность эффекта нитросорбида и коринфара в остром лекарственном тесте и

курсовом лечении и определенное различие в степени эффективности калтолргла и лразозияа в остром лекарственном тесте ж при курсовом лечении обеспечивает возможность практическому врачу прогнозировать результат лечения данными препаратами.

Основные голоногая, внносзше на защиту.

1. Клиническая эффективность и степень изменений параметров центральной и периферической гемодинамики в условиях проведения острого лекарственного теста и при курсовом лечении нятросорби-дом, коринфаром и лразозинон у больных с застойной сэдоечной яв-лостаточностыэ на фоне ревматических пороков сердца.

2. Клиническая эффективность и степень изменений параметров центральной и периферической гемодинамики в условиях проведения острого лекарственного теста и при курсовом лечении нитросорби-дом, коринфаром, празозином и каптощшлом у больных хроническим легочяш сердцем.

3. Однонаправленность изменений параметров гемодинамики в остром лекарственном тесте и при курсовом лечении исследованными препаратами.

4. Характер влияния нитросорбида, коринфара, празоаива и кап-топрила на параметр! систолы правого и левого желудочков, систолическое давление в легочной артерии в фунюош внешнего лгтагазд у больных с хроническим легочным сердцем в условиях оотрого лекарственного теста и при курсовом лечении.

Рдедрение результатов исследования. Разработанные в диссертации положения внедрены в практику и используются в работа терапевтического отделения и кардиологического отделения областной больница г. Павлодара (гл. врач Н. Е.Молчанов) ,в учебный, процесс кафедр терапии № 2 и В 2 Павлодарского факультета усовершенствования врачей, I кафедры терапии ЦОШВ на циклах тематического усовершенствования врачей.

Апробация работе. Основные положения диссертации доложены на межкафедральной научной конференции с участием сотрудников кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, кафедры поликлинической терапии Семипалатинского государственного медицинского института, кафедры терапии № I Павлодарского ФУВа; а также на межкафедральной научной конференции с участием сотрудгаков I кафедры терапии, кафедры нефрологии ЦОГОВ, кафедр! терапии № I ФУВ ММЙ им. И.М.Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.

фрагменты диссертации доложены яа: I. Научно-практической конференции Всероссийского кардиологического общества и проблемной комиссии по хронической сердечной недостаточности 1лЗ РС$СР, сентябрь, 1988 г., г. Оренбург; 2. Областном обществе терапевтов г. Павлодара, сентябрь, 1989 г.

По теме диссертации опубликовано 6 публикаций, I статья принята в печать. Имеется 6 внедрений, одно рацпредложение.

ОЗьем и структура диссертапии.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащих 85 отечественных и 160 иностранных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 10 рисунками.

Материал и методы исследования. В работе обследовано 90 больных (44 мужчины и 46 женщин) в возрасте 17-60 лет (средний возраст 43,7^7,3 г) о клиническими признаками застойной сердечной недостаточности П (общая слабость, сердцебиение, акроцианоз, одышка в покое до 22-24 дыханий в I мин., увеличение печени, пастозное ть или отеки нижних конечностей) и 15 практически здоровых лиц. По основному заболеванию, приведшему к развитию застойной сердечной недостаточности (ЗСН), больные разделены на 2 группы. В первую группу включено 42 пациента (31 женщина, II мужчин) в возрасте

17-55 лет (в среднем 41±;7) с ревматическими пороками сердца, давность заболевания - 5-20 лет, давность сердечной недостаточности -в пределах 2-12 лет. У 88,2^ больных имел место комбинированный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана, у остальных 11,8$ - митрально-аортальный порок. У 15 больных была постоянная форма мерцательной аритмия.

К моменту проведения исследования все больные уже получали традиционное лечение на догоспитальном этапе сердечными гликози-дами и диуретиками. У преобладающего большинства был достигнут отрицательный хронотропный эффект с урежением ритма в среднем до 70±6 уд/мин, в том числе и у больных о постоянной формой мерцательной аритмии, однако у всех сохранились явления ЭСН П ст, что определило их госпитализацию. Увеличение дозы гликозидов и диуретиков приводило к нежелательному эффекту в виде появлении признаков гликоэидной интоксикации или частых периодов желудочковой ал-лоритмии; все перечисленное и обусловило необходимость усиления проводимой терапии. Нами была сделана попытка ведения больных только на периферических вазодилататорах с отменой гликозвда и диуретика идя одного из препаратов. Данный метод лечения оказался не эффективным: в пределах недели нарастали явления застойной сердечной недостаточности.

Вторую группу составили 48 больных (38 мужчин, 15 аенщн) в возрасте 27-60 лет (средний возраст 44±8) с хроничвоким легочным сердцем, развившемся вследствие ЛШ (обструкяавный бронхит, бронхиальная астма). Давность ХНЗЛ была в пределах от 10 до 20 лет. Диагноз хронического легочного сердца поставлен на основании достоверных клинических, рентгенологических и электрокардиографических признаков гипертрофии миокарда правых отделов, прежде всего - правого желудочка; у 35 больных имело место хроническое легочное сердце I стадии (одышка, тахикардия, гипертрофия

правых отделов седцца),а у 13 больных - хроническое легочное сердце П стадии (помимо перечисленного, у больных имелись явления застойной сердечной недостаточности в системе большого круга кровообращения). Все больные до проведения исследования получали лечение: противовоспалительное, бронхолитики, сердечные гликозида и диуретики.

Всем больным проведено общеклиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Анализ эффективности препаратов проводился в остром лекарственном тесте и при курсовом лечении в течение 10 дней. Особенностью данного исследования явился тот факт, что острый лекарственный тест проводился в основном у одной и той же группы больных с перечисленными препарата!® последовательно, в идентичных условиях, утром натощак, с перерывом через сутки.

У больных с ревматическими пороками параметры гемодинамики определяли ультразвуковым методом в М-режиме по общепринятой методике (Н.М.Мухарлямова и Ю.Я.Беленкова, 1974; В.В.Зарецкий и соавт., 1979). У больных о хроническим легочным сердцем, ввиду трудности локации правых отделов сердца в М-режимв, состояние сок ратительной функции определят методом акселерационной кинетокар-диографии с датчиком Й.Е.Оранского (1973 г.), гюэвсшшцим раздельно исследовать фазовую структуру систолы правого и левого желудочков. Нормальные параметры были получены в результате обследования группы практически здоровых лиц и составляли: доя левого желудочка - фаза асинхронного сокращения (ФАС) составила 0,041± 0,003"; фаза изометрического сокращения (®С) - 0,040*0,002"; фаза быстрого изгнания (ФШ) - 0,076±0,01"; фаза медленного изгнания (31Ш) - 0,21±0,01"; механическая систола (2т ) - 0,33± 0,01"; дая правого желудочка: ФАС составила 0,042±0,003"; ШС -0,040*0,04"; ФБИ - 0,07810,005"; ФМИ - 0,2(^0,01"; £/»- 0,3210,011' По номограмме Бурстина (1967) определяли уровень систолического давления в легочной артерии (СДЛА). Функцию внешнего дыхания ол-

ределяли на аппарате "Метатест-2": дыхательный объем (ДО), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), минутный объем (МОД), максимальную вентиляцию легких (МВД) и пробу Тиффно. Статистическую обработку результатов проводили с применением критериев Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ

Сравнительный анализ эффекта празозина, нитросорбида и ко-ринфара у больных с ЗСН на фоне ревматических поражений сердца.

Эффект в разовой дозе I и 2 мг был исследован у 28 больных с ЗСН П, при этом у 15 больных был синусовый ритм, а у 13 - постоянная форма мерцательной аритмий. Л робу с праэозином начинали с оценки индивидуальной переносимости препарата в дозе 0,5 мг. В дальнейшем разовая доза составила 1,0 или 2,0 мг. Разовый тест с праэозином в дозе I мг (табл. I) перенесен удовлетворительно, побочные действия проявились: головной болью с сердцебиением у 106, выраженной слабостью - у больных. Частота ритма увеличилась с 82+3 до 89+3 уд/мин, АД систолическое (АДц) снизилось со 121+7 до 109+6 мм рт ст; ДЦ диастолическое (АДд) с 67+9 до 60+8 мм рт ст, АД среднее (АД^) снизилось с 86+7 до 76+7 мм рт ст (Р< 0,05). Выявлена тенденция к уменьшению линейных параметров полости левого желудочка: конечно-диаетолический размер (ВДР) с 6,8+0,3 до 6,4+ 0,3 см; конечно-систолический размер (КСР) с 5,4+0,4 до 5,1+0,3 см, а также выявлена тенденция к уменьшению: конечно-диастолического объема (ЩО) с 240+21 до 226+24 см3; конечно-систолического объема (КСО) со 143+21 до 127+17,5 см3. Величина ударного объема (УО) и фракции выброса (ФВ) практически не изменилась, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) уменьшилось. Характер изменений перечисленных параметров в подгруппе больных с ЗСН и мерцательной аритмией при проведении острого теста с праэозином в дозе I мг оказался однотипным. Существенных различий в стслени и характере действия однократного приема I мг празозина у боль-

таолица 1

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕЖРДПЪНОЙ ШЩШМШ Ш ОСТРШ ШДРСТБЕННСМ ТЕСТЕ У БОЛЬНЫХ С ЗСН НА ФОНЕ СИНУСОВОГО Е0ША

Препарата I АД0 Г ДПд Г СД Г ЧСС I ВДР Г КСР I ШО I ЕСО Г ®в I ОГОС

рг ст!км рт ст!ша рт ох1 в шн ! см I см ! сад9 I см3 ! % ! дан/се к/см-5

Празозин в ш± 6?± в6± 82± 5,4± М0± 143± 41,1± 1335,2±

дозе I иг 6,8 8,7 7,5 3,6 0,3 0,4 21 21 5,9 429

Через I чао 109,5± 6С(± 76, г± 89± 6,45± 5,1± 226± 127± 42,21 1246 +

П = 15 5,98х 8,1 7,2х 3,3х 0,3 0,3 24,5 17,5 6,2 368

Нитросорбид 121± 70+ 87± 82± 6,7± 5,3± 241± 144± 42± 1169,^±

20 кг 7,1 . 8,2 4,0 0,4 0,4 26,3 23 4,3 143

Через I чао Щ± 66,3± 8*± 85± 6,4± 5,0± 217± 121± 45± 980,7±

П = 13 6,8 8,0 8,6 3,9 0,4 0,4 25 26 3,1 123

Коринфар 115+ 90+ 78,0± 75± 6,2± 5,2+ 191± 139± 36± 1418±

10 глг 5,1- 13,9- 11,6- 2,ВХ 0,2 0,2 11,5 11,4 2,9 220

Через I час 109+ 60± 76± 79± 6,01 4,9± 156± 98± 38± 1321±

П = 13 4,7 18.9 х 5,2 2,5 0,2 0,3 11,5 14,4 4,5 147

Примечание: х - достоверность относительно исходного исследования

них с ЗОН на фоне сохраненного синусового ритма и мерцательной аритмии не обнаружено. Лекарственный тест о празоэином в дозе

2 мг проведен у 15 больных основной группы. У. всех имело место увеличение полости левого желудочка: КДР до 6,3+0,4 см, КСР до 5,0±0,4 см и объемов: ИДО до 204±25 мл3, КСО до И8±21 мл3, ФВ была снижена до 43$. Под влиянием разовой дозы в 2 мг число сердечных сокращений (ЧСС) увеличилась с 77±5 до 94±6 уд/мин; АД. снизилось со 98±4 до 84+4 мм рт ст, АДд с 72±4 до 62±7 мм рт ст, АД0р с 75¿6 до 65±4 мм рт ст. Выявлена тенденция к уменьшению линейных размеров: КНР до 5,8±0,3 см, КСР до 4,7±0,4 см и объемов: КДО до 169±21 мл3, КСО до 104±23 мл9. ФВ имела тенденцию к увеличению с 43/? до 46$. Сравнение результатов острого лекарственного теста с празозицом в дозах J. и 2 мг показало, что не было существенных различий во влиянии этих доз на уровень АД. В то же вре мя применение дозы 2 мг привело к несколько большему уменьшению объема левого желудочка. При индивидуальном анализе оказалось, что в разовом тесте: у 44$ больных имело место в основном уменьшение КДР и КЦО левого желудочка, при отсутствии выраженного изменения КСР и КСО, в итоге ФВ несколько снизилась; у 8% - одинаковая степень уменьшения как КСР, так и КДР, в итоге ФВ не менялась. У 48$ больных под влиянием празозина происходило преимущественное уменьшение КСР левого желудочка, что привело к увеличению ФВ. Курсовое лечение празозином в суточной дозе 4 мг в течение 10 дней было проведено у 13 больных основной группы с НК П с Все больные комплексное лечение переносили хорошо, в первые три дня 5 больных опшечали слабость, головную боль; колмаптоядных реакций не наблюдалось. При курсовом приеме празозина отмечены изменения параметров гемодинамики: AHq снизилось со П7±5 до 108

3 мм рт ст, АДд с 70у5 до 65±5 мм рт ст, частота ритма возросла с 81±3 до 86±2 уд/мин. Линейные размеры и объемы обнаружили тен-

денцию к уменьшению: ВДР с 6,9±0,3 до 6,6+0,3 см; КСР с 5,6±0,2 до 5,4±0,3 сгл; КДО с 253±19 до 240±18 см3; КСО со 162±19 до 146± 16,0 см3. 70 увеличился с 96+10 до 99+П «и, ФВ с 39% до 41$, МО с 7,99±1,0 до 8,66±1,1 л/мия, ОПСС снизилась с 849,3±176 до 724,2 ±158 дсн/сек/см~^ (табл. 2).

Острый тест с нитросорбидом в дозе 20 мг проведен у 13 больных основной группы с ЗСН П на фоне сохраненного синусового ритма. 7 больных имело место увеличение: ВДР до 6,7±0,4 см, КСР до 5,3±0,4 см, КДО до 24^±26 см3 и КСО до 153±23 см3, ФВ составила 42$. В остром тесте обнаружена тенденция к изменениям параметров гемодинамики: та возросла с 82±4 до 85±4 уд/мин, АД0 понизилось со 121+7 до П5±6 мм рт ст, ДПд с 70±7 до 66±8 мм рт ст, АДСр с 87±8 до 81±3 мм рт ст; ЗДР до 6,4±0,4 см, КСР до 5,0±0,4 см, КДО до 215±25 см3, КСО до 121 ±13 см3, ФВ увеличилась до 49^, ОШС имело тенденцию к уменьшению. Острый лекарственный гест с приемом 20 мг нитросорбида был проведен у больных с НК П, нормосистоли-ческой формой мерцательной аритмии и аналогичной предшествующей подгруппе степенью снижения щрамотров гемодинамики; в результате не выявлено существенного различия в эффекте 20 мг нитросорбида у больных обеих подгрупп. Нитрооорбид в дозе 20 мг у 30% больных оказал преимущественное уменьшение КНР и КДО, что соответственно привело к снижению ФВ; у 1% выявлено равномерное уменьшение КДР и КСР, при этом ФВ осталась без изменений. У 63$ больных ФВ возросла за счет преимущественного уменьшения КСР и КСО левого желудочка. Курсовое лечение нитросорбидом в суточной дозе 80 мг в течение 10 дней проведено у 14 больных с ЗЗН П. Больные комплексное лечение переносили удовлетворительно, 71% жаловались на головную боль на всем протяжении курса лечения. Клинически отмечалось: уменьшение одышки до 18-17 в мин, цианоза, уменьшение печени и исчезновение отеков нижних конечностей. В результате кур-

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ 7 БОЛЬНЫХ С ЗСН ПРИ КУКГОВСМ ЛЕЧЕНИЙ

Препарата 1 «о ' **п 1 СД 1 400 ! Ш 1 Ш 1 ' ГО0 Г вв 1 <даг

!мм рт от!ш рт ет!ш рт от! в мин ! см I ом ! ом3 ! см3 ! % !диц/сек/см

Прааозин в П7± 70± 87,4± 81± 6,91 5,6± 253± 162± 39± 849, Э±

суточное дозе 4 мг 5,0- 5,4 3,4 2,6 0,3 0,3 19 19 3,6 176

После куроа 10% 6,5± 7В± 86± 6.8± 5,4± 240± 146± 41± 724,2+

лечения 3,6х 4.1 4,2х 2,2х 0,3 0,3 18 16 3,8 158

Нитросорбид . 1211 76± 92$ 7Э± 6,8± 5,4+ 250± 153± 42± 1081±

80 МГ 7,5 6,0 5,9 4,0. 0,5 0,3 39 35 4.8 170

После курса Ю1± 74± 87± 83± 6,6± 230а; 106± 54± 728±

лечения 14,вх 4,7 4,5 3,3 0,5 0,6х 39- 36х 5,1х 119

Коровфар 115± ЭСЬс 78^ 79,4* 6,4± 5,4± 219± 150± 33± 1354+

40 мг ' 5,1 9,6 4,3 4,1- 0,5 0,5 31 31 3,4 260

После курса 59± 7СЬ 8&± 6,3± 4,% 207± 107± 48±

лечения 4,7х 6,IX 5,2 3,2х 0,5- 0,4х 39 25х 1,9х 210

Примечание: х - достоверность относительна исходного исследования

сового приема нитросорбида АД0 снизилось о 121±7 до 101±10 мм рт ст, АДц с 76±5 до 74±6 мм рт от, АДор с 91±3 до 87±4 мм рт ст, ЧСО увеличилось незначительно. Линейные размер! и объемы уменьшились: КДР с 6,0*0,5 до 6,6±0,5 см; НИ? с 5,4*0,6 до 4,8*0,5 см; КДО о 250^39 до 230*39 см3; ИЗО со 153*35 до 106^6 см3, ФВ увеличилась достоверно с 42!? ДО 0ШС понизилось с 1081±170 до 928*119 дин/оек/саГ5 (табл. 2).

Эффект разовой дозы коринфара 10 мг был исследован у 13 больных о сохраненным синусовым ритмом и ЗСН О. Разовый тест больные переносили хорошо, у 23$ больных отмечались головная боль и общая слабость, у I больного появилась частая желудочковая вкстра-систолия, продолжавшаяся в течение часа. ЧСС возросло с 75*3 до 79±3 уд/мия, уровень АДд снизился со 115^6 до 109*5 мм рт ст, АДд о 9р*10 до 60*18 мм рт от. Линейные и объемные размеры левого желудочка обнаружат лишь тенденцию я уменьшению: ВДР с 6,2*0,2 до 6,0*0,2 см, НСР с 5,2±02 до 4,9*0,2 см; КДО со 191*П до 139*15 см8, ИЗО со 104*11 до 97*14 см3. ФВ возросла о 36? до 32$. ОШС снизилось о 1418*220 до 1321±147 дая/оек/ом"®.

У 13 больных о ЗСН и гоотояшюй формой мерцательной аритмии год влиянием коринфара ЧЗС возросла о 76*3 до 87^5 уд/мин. АД0 снивялооь со 105*5 до 98*8 ш рт от, АД^ о 75*3 до 70*3 мм рт от, АДдр уменьшилось о 85*2 до 78*3 мм рт о?. При анализе размеров полости левого желудочка выявлено преимущественное уменьшение: КДР о 7,4*0,6 см до 6,8*0,5 см, КДО о 292*47 до 245*15 см8. Шказате-ли КСР и КСО умевыгшись недостоверно. В итоге ФВ обнаружила тенденцию к снижению. У больных с ЭЗН П, постоянной формой мерцательной аритмии я значительным увеличением голооти левого желудочка доза кориафара 10 иг не обеспечивает достаточного гемоди-намического вффекта. Детальный анализ результатов исследования на прием коринфара в дозе 10 ыг показал, что преимущественное

уменьшение КДР имело место в 25/5, что соответственно привело к снижении ФВ; у 18% отмечено равномерное уменьшение ОТ и КСР, ФВ осталась без изменений. У 43$ ФВ возросла за счет преимущественного уменьшения КСР и КСО левого желудочка. В результате курсового применения коринфара отмечены следующие изменения параметров гемодинамики: АДС снизилось со П5±5 до 109±4 мм рт ст, АДд о 90±22 до 59±8 мм рт ст. Частота ритма возросла с 79+4 до 84±1 уд/мин. ОТ и КДО левого желудочка практически не изменились, в го время как КСР и КСО обнаружили явную тенденцию к уменьшению: соответственно с 5,410,5 до 4,8±0,5 сы, и со 150±31 до 107±25 см3, в итоге ФВ возросла с 33% до 48$?, МО с 5,68 до 6,03 л/мин, ОШС имело тенденции к снижению.

Таким образом, сравнительный анализ результатов, острого лекарственного теста обнаружил умеренное влияние всех препаратов на уровень АД, при этом степень снижения систолического АД оказалась наибольшей у празозина, даастолического - у коринфара. Положительный хронотропный эффект имел место у всех вышеназванных препаратов, с наибольшей степенью выраженности у цразозина - учащение ритма на 16 ударов, наименьшая - у коринфара, на 4 удара в минуту. Степень уменьшения даастолического размера и объема левого желудочка, в среднем по груше оказалась наибольшей у празозина, наименьшей - у коринфара. Степень уменьшения систолического размера и объема левого желудочка была одинаковой у всех трех препаратов. Наибольшая тенденция к увеличению ФВ была на прием нитросорбида. Изменение гемодинамики сочеталось с субъективным и объективным улучшением состояния больных.

Сравнительный анализ эффекта периферических вазодилатато-ров - празозина. яитросооЗила. кошкФара и каптопсила - у больных с хроническим легочным сешшем.

У больных с хроническим легочным сердцем I ст. (ХПС) исход-

но имело место изменение параметров сократительной функции миокарда правого желудочка. Анализ фаз систолы левого желудочка не выявил существенных изменений. Среднее давление в легочной артерии оказалось повышенным до 52,5±8,6 мм рт ст. Разовый тест о празозином в дозе I мг перенесен удовлетворительно, побочные действия проявились: головной болью, сердцебиением у 19,5$, выраженной слабостью у 4$ больных. Частота ритма увеличилась с 74±3 до 82±2 уд/мин (Р<0,05). АДС снизилось со 122*6 до 110±6 мм рт ст, АДц с 87±9,8 до 70±8 мм рт ст (Р<0,01). При анализе фаз систолы правого желудочка отмечено их уменьшение:& ФАС составила: -0,004" (Р<0,05), Л ФИ: -0,002", ЛШ: -0,01 (КО,05), Д Sm; -0,01"; одновременно произошло укорочение диастолы А Д: -0,05" 0,05). Отмечена также тенденция к уменьшению отдельных показателей продолжительности систолы левого желудочка:ДФАС составила: -0,001", Л ®С: -0,001", ^ Ш1: -0,02" (P<0,05),¿£s -0,02" (Р<0,С5). ФВД изменилась следующим образом: число дыханий осталось без изменений (21,4±1), ДО возрос на 3$, МОД на 4$, Ж! на 3$, МВД на 8$, индекс Тиффно на 11$ (Р^0,05). Уровень СДДА существенно не изменился. У больных о 2ЛС П ст. исходно имели место выраженные изменения параметров сократительной функции миокарда правого и левого желудочков. Одновременно выявлено изменение фаз систолы левого желудочка, что рассматривается как следствие "содружественного" изменения функции миокарда. Разовый тест с празозином в дозе I мг больными перенесен удовлетворительно, головная боль отмечена у 10$, у одной больной возникло кратковременное сиякопальное состояние. Частота рима исходно увеличена до 92±2 уд/мин, год влиянием празозина существенно не изменилась, степень снижения АД была аналогичной предыдущей группе. Фазы систолы правого желудочка уменьшились: Л ФАС составила: -0,01",^®М: -0,032" (Р<0,С6),д£/« -0,034" (Р<0,05),ЛД: -°,01" (RÍO,06).

Отмечена тенденция к уменьшению продолжительности фаз-систолы и левого желудочка: Л ФАС составила: -0,002", А ФИС: -0,004", А ФЕИ: -0,004". Уровень ОДНА понизился незначительно: с 67,5±8 до 60±1 мм рт от. Отмечено следующее изменение параметров ФВД: ДО возрос на 2$, МОД.на 3%, Ш на 2$, МВЯ на 5($, индекс Тиф-фно на 7%. Курсовое лечение празозином в течение 10 дней в суточной дозе 4 иг, проведенное у 15 больных, привело к следувдим изменениям гемодинамики: А^ снизалось со 120^8 до 107±4 (Р<0,05), АДд о 78±3 до 7?±2 т рт ст <Р<0,05). Чаогота риада изменилась незначительно: о 69±2 до 74±3 уд/ман. Цри анализе фаз систола правого келудочка отмечено достоверное уменьшение только фазы быстрого изгнания, при атом: А ФЕИ составила: -0,01" (Р<С0,05),

02",4 Д: -0,06". В то же время выявлена тенденция к умевьшевив. рада показателей систолы левого гшлудочка: & ШС составила: ~-0,003", Д ФЕИ: -0,002", & ФШ: -0,006",Д&»;0,02В. Уровень ОДНА, повышенный до 5С^2 мм рт ст, снизился недостоверно. Параметры внешнего дыхания изменилась следувдшл образом: ДО вовроо на Ъ%, Ш на Ы>, МОД на 6%, МЕИ на 8$, проба Тиффяо на Л% (Р4 " 0,05).

Эффект коринфара в разовой дозе 10 иг исследован у больных МО I ст, привал к изменениям: ЧСС возросла о 69±2 до 77+3,4-уд/мин. АДС снизилось со 121±5 до И6±4 ш'-рт ст, АДд с 79+3 до 73±3 мм рт ст (Р^.0,05). Пра анализе фаз оастолы правого желудочка отмечена тенденция к уменьшению' всех показателей: А ФАС со ставала: -0,004я, ДаИС: -0,002", Л ФБИ: -0,0Г (Р40,05), ЛШ: -0,02", -0,006", АД: -0,08" (Р<0,05) и достоверное укорочение фаз систолы левого аелудочка: А ®АС составила: -0,005", Д®С: -0,006", ДФШ: -0,008-0,002", -0,008"

0,05 для всех показателей). СДЛА под влиянием данной дозы корияфара снизилось незначительно: с 54+4 до 50±8 ш рт от. По-

казатели ФЕИ изменились сладугщим образом: ДО возрос на 1%, ЖЕ1 на 55?, МОД на 8%, МЕД на индеко Тиффно на 105? (Р<0,С5). Лекарственный гест у больных с ХЯС П ст. перенесен удовлетворительно, побочных действий не отмечено. Исходно у всех больных имело место изменение параметров сократительной функции миокарда как правого, так и "содружественно" левого желудочков. В условиях острого теста частота ритма увеличилась с 75±2 до 89±3,0 уд/мин (Р<0,05), АДС снизилось со П6±4 до 109±4 мм рт ст, АДд с 78*4 до 69^4 ым рт ст (Р< 0,05); произошло достоверное уменьшение ФБИ и £т правого желудочка ( Д ФЕИ составила: -0,006"¿¡»ла -0,026", Р<0,05) и ФШ левого желудочка ( А ®И составил: -0,006", Р < 0,06). Повышенное ОДНА снизилось доотоварно: с 72±4 до 62±3 мм рт ст (Р^О.Сб), наряду с некоторым улучшением параметров внешнего дыхания: ДО возрос на 5$, ЖЕН на 3%, МОД на 7%, МЕЛ на 5%, индекс Тиффно на (Р<0,С6).

У больных о Х1С I ст. разовый тест о 20 мг нитросорбида перенесен удовлетворительно, побочное действие препарата проявилось головной болью у 3(# больных, продолжавшейся в течение 3-4 часов после приема. Частота ритма практически не изменилась, гипотензивный эффект бая незначительным. Данная доза не оказала существенного влияния на функции правого желудочка, за исключением ФАС (Д ФАС: -0,004; Р<0,С6), и достоверно изменила ряд параметров функции левого гелудочка (Л ®1С составила: -0,03я, А ФМИ: -0,02", Д&А -0,012"; Р ¿0,С6). Уровень СДПА снизился: с 52±6 до 38±4 мм рт от (Р<0,01). Параметра ФВД изменились: ДО возрос на В%, Ш на 35?, ИОД на 10!?, МВД на 5%, индекс Тиффно на Ш (Р^0,05). У больных о ХЛС П ст. исходно имело место изменение параметров сократительной функции миокарда обоих желудочков. Разовый тест о ннтросорбндом в дозе 20 мт перенесен удовлетворительно, продолжительная головная боль отмечена у 4,0% больных. Частота ритма и уровень АДд практически не изменились. АД0 снизилось со 12014

до IIQj4 мм рт ст (Р^0,05). В условиях острого теста параметры правого желудочка оказались без изменений, в то же время достоверно уменьшилась ФИО и ФЕИ левого желудочка: & ШО составила: -0,02",Л ФЕИ: -0,01". Уровень С ДНА и параметры ФДЦ изменились недостоверно. Курсовре лечение нитросорйвдом проведено у 14 больных в течение 10 дней в суточной дозе 80 ыг, при этом у 30$ отмечалась постоянная головная боль.' В результате курсового применения нитросорйида уровень АД и частота ритма сердца практически не изменялись; в отличие от разового теста произошло достоверное изменение фаз систолы правого желудочка (Р<" 0, Об): А ФАС составила: -0,01", ДШ: -0,04я Д^« -0,008", Л Д: -0,006"; при этом значительно снизалось СДДА: с 52±5 до 35±3 т рт ст. Перечисленные изменения сочетались с улучшением ФВД: ДО возрос на 12%, SEI на 6%, ШЭД на 13$, индекс Тиффно на 12% (Р^О.Сб). Одновременно клинически и субъективно отмечено улучшение в состоянии болышх, прежде всего - уменьшение числа днхадий с 22^2 до 18±3 в минуту, и увеличение степени двигательной активности.

Разовый тест с каптоприлоы в дозе 12,5 иг перенесен хорошо всеми больными, побочных действий не отмечалось. У больных с НС I ст. частота ритма уменьшилась о 73±4 до 68±5 уд/мин, АДд снизилось со 115^3 до 105^3 ш рт ст, АДд с 78±4 до 70fc3 им рт ст. Фазы систолы правого желудочка уменьшались: & ФАС составила: -0,005й (Р<0,06), Д®С: -0,004й (Р<0,05), ДЗМИ: -0,015й (Р< 0,05) -0,001". Анализ фаз систолы левого желудочка выявил

тенденцию к их уменьшению, при этом:Д ФАС составила: -0,007", Д«ИС: -0,001", Л «МИ: -0,007",Д $т: -0,0006". Уровень СДДА снизился с 50^4 до 43±4 мм рт от. Параметры ФВЦ изменились следующим образом: ДО возросло на 5%, ИСД на В%, МВД на 1%, индекс Тиффно на Ъ%. У больных ХДС П ст. под влиянием каптоприла та возросла с 82±4 до 86±4 уд/мин, АДС снизилось со П8±5 до Ю5±4

(Р< 0,05), АДд с 76+5 до 68^6 мм рт ст. Фазы систолы правого желудочка достоверно уменьшились:А ФАС составила: -0,007",А -0,01", ДД: -0,012? (Р^0,05). Из фаз систолы левого желудочка уменьшилась только ФАС на 0,02". Уровень СДЛА снизился недостоверно на 6 мм рт ст, ДО возрос на 3$, МОД на 55?, МВЯ на 5%, индекс Тиффно на (Р<£0,1). Курсовое лечение каптоприлом было цровадено у 15 больных в течение 10 дней в суточной дозе 50 мг', переносимость препарата была хорошей, побочных явлений не отмечено. Исходно выявлено увеличение параметров сократительной функции миокарда правого желудочка. СДЛА было повышено до 55,2±9,7 мм рт ст. К вэкцу курса лечения частота ритма существенно не изменилась (78^5 и 74^4 уд/мян), АДд снизалось со 110^8 до 98±8 км рт ст, ¿Дд с 91^6 до 80*10 мм р? ст (Р^О.Сб). Анализ фаз выявил тенденцию к их уменьшении,ФИСпрсоставвда: -0,01я (Р<£0,06), -0,011". Параметры сократительной функции левого яелудочка достоверно улучшились: Л ФАС оостанила: -0,02", А ШО: -0,01", Аши -0,03п,<йд5в|.'-0,03" (Р<0,Сб). Уровень СДЛА онизился на 1(^5 им рт от (Р^О.СБ). Параметры ФВД улучшились: ДО возрос на 10%, МСЩ на 10£, МЛ на 855, МВД на 10%, индекс Тиффно на 13% (?СО,ОБ).

Таким образом, полученные результаты сравнительного исследования выявили положительное влияние препаратов на сократительную функцию миокарда, параметры функции внешнего дыхания и уровень СДЛА. Выявлена некоторые различия в действии празозина, нитросор-бида, коривфара я каптопрала у больных о УЖ, а именно: умеренное влияние празозина на параметра систолы обоих желудочков, большая степень влияния яитросорбида на изменение фаз систолы правого желудочка; год влиянием курсового приема коравфара в большей степени изменились параметры функции левого желудочка. Одновременно отмечено улучшение ряда параметров функции внешнего дыхания, рас-

пределявацееся по степени выраженности следующим образе«: нитро-сорбид, коринфар, каптоприл. Достоверно изменение этих параметров, прежде всего, увеличение пробы Тиффно, дает основание предположить броюсодилатирующий эффект данных препаратов, который был наиболее выраженным у нитросорбида. Степень снижения СДДА была наибольшей под влиянием нитросорбида, несколько ниже - коринфара и каптоприла и самой низкой - у празозина (табл. 3).

Таблица 3

Степень снижения ( Д ) систолического давления в легочной артерии шд влиянием празозина, нитросорбида, коринфара а каптоприла у больных хроническим легочным сердцем

Препарат I Оотрий теот ! Доза! Р ¡Курсовое! Доза ! Р ! ! ! ! лечение! I*

Празоаин . -2,5*1,2 I мг 0,1 -2,5*1,5 4 мг 0,1

Нигрооорбид -12±8,2 20 мг 0,06 -15*8,4 80 мг 0,05

Коринфар -4,5*3,6 10 мг 0,1 -10*2 40 мг 0,05

Каптоприл -6,8*2,1 12,5 мг 0,05 -10*5 50 мг 0,05

Необходимо подчеркнуть сочетание перечисленных изменения о клиническим улучшением состояния больных, особенно выраженное пре приеме нитросорбида и коринфара, проявлявшееся прежде всего в уменьшении одышки, цианоза, повышении толерантности к физической нагрузке.

ШВОДЫ

I. Сравнительный анализ аффекта периферических вазодалата-торов - празозина, ннтрооорбвда, коривфара и каптоприла - у больных с застойной сердечной недостаточностью различной этиологии выявил однонаправленность изменений параметров центральной и периферической гемодинамики в остром лекарственном тесте и при курсовом лечении.

2. Выявлено 3 варианта изменений параметров гемодинамики под влиянием ПВ у больных ЗОН на фоне ревматических пороков сердца: а) преимущественное уменьшение КНР и КДО при отсутствии изменений КСР и КСО приводит к некоторому уменьшению УО и ФВ (данный вариант изменения при лечении цразозина, нитросорбвда и коринфа-ра отмечены соответственно у 44$, 30$, 25$ больных); б) одинаковая степень уменьшения КДО и КСО левого желудочка сохраняет показатели УО и ФВ без изменений (данный вариант изменений отмечен соответственно 8$, 7$, 18$ больных) ; в) преимущественное уменьшение КСО приводит к достоверному увеличению 70 и ФВ левого желудочка (данный вариант изменений соответственно отмечен у 48$, 63$, 43$ больных).

3. Празозин в разовой дозе 1-2 мг, суточной 4 мг оказал наименьший клинический и гемодинвмический аффект: у больных о ЭСН на фоне ревматических тороков сердца при его приеме выявлена лишь тенденция д увеличении фракция выброса при одинаковой степени уменьшения линейных параметров и объемов полости левого желудочка. При хроническом легочном сердце празозин обусловил достоверное уменьшение отдельных параметров фаз систолы обоих левых желудочков, однако не повлиял на уровень систолического давления в легочной артерии.

4. Нятросорбид в разовой дозе 20 мг и суточной дозе 80 мг оказал наибольший клинический и гемоданамический эффект как у больных о застойной сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца, так и при хроническом легочном сердце; у последней категории больных нятросорбид оказал, кроме того, достоверное влияние на функцию внешнего дыхания и уровень систолического давления в легочной артерии.

5. Коранфар в разовой дозе 10 мг и суточной 40 мг оказал клинический и гемодшгашческий эффект как у больных о застойной

сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца, так и при хроническом легочном сердце. В последней группе он оказал достоверное влияние на функции внешнего дыхания и уровень систолического давления в легочной артерии.

Б. Каптоприл в разовой дозе 12,5 мг, суточной дозе 50 мг оказал благоприятный эффект у больных с хроническим легочным оар-дцем, достоверно улучшая параметра систолы правого и левого аеду-дочков, функции внешнего дыхания и снижая систолическое давление в легочной артерии.

7. Сравнительный анализ влияния нитросорбида, коринфара и празозияа у больных' ЗСН на фоне ревматических пороков на фракцию выброса обнаружил одинаковую степень аффекта нитросорбида и коринфара и наименьшую - празозина.

8. Сравнительный анализ влияния нитросорбида, коринфара, празозина и каптоприла у больных хроническим легочным сердцем обнаружил выраженный эффект нитросорбида и одинаковый аффект коринфара и каптоприла в применяншхся дозах.

9. Полученные данные дают основание рекомендовать применение нитросорбида, коринфара и каптоприла в комплексном лечении ЭСН различной этиологии с учетом результатов острого лекарственного теста.

10. Побочные явления, в основном в виде длительной головной боли, имели место у 12% больных, получаншх празозин, у 40% - полу чаншх нитросорбид, у 30% --гюлучаших коринфар.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШШЩАВДИ

I. У больных с ЭСН на фоне ревматических пороков сердца степень выраженности эффекта нитросорбида и коринфара почти идентична, в свзи с этим оба препарата рекомендуются к применению в суточной дозе: нитросорбид - 80 мг, коршфар - 40 мг в комплексном

лечении сердечной недостаточности у данной категории больных.

2. У больных с хроническим легочным сердцем как I, так и П стадии нитросорбид в суточной дозе 80 мг, коринфар - 40 мг, рап-топрил - 50 мг в сутки оказывают благоприятный эффект на центральную гемодинамику, ФЦЦ и СДЛА, поэтому все три препарата рекомендуются для использования в комплексном лечении больных хроническим легочным сердцем.

3. Празозин целесообразно использовать в комплексном лечении ЗОН различной этиологии с повышенным уровнем ОПСС и системного АД.

4. Однонаправленность клинического п фармакологического эффекта нитросорбида, коринфара, каптоприла и празозина в остром лекарственном тесте и курсовом лечении обеспечивает возможность прогнозирования результатов лечения и побочных действий препаратов.

СПИСОК РАБОТ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Т.Е.Добротворская, В.Т.Морозова. Влияние празозина и нитросорбида на параметры гемодинамики у больных сердечной недостаточностью // Актуальные вопросы' лечения сердечной недостаточности: Тез. докл. научно-практической конференции по хронической сердечной недостаточности. Оренбург, 1988, с.16-17.

2. Т.Е.Добротворская, В.Т.Морозова. Острый лекарственный тест с применением периферических вазодилататоров у больных с легочно-сердечной недостаточностью Л Актуальные вопросы клинической фармакологии: Тез. докл. ХУ-й конференции по клинической фармакологии с международным участием. Волгоград, 1990, с.39-40.

3. В.Т.Морозова, Б.Г.Купряков, Н.П.Нуравлева, Р.С.Асаинова. Применение каптоприла при лечении больных хроническим легочным сердцем. Информационный листок Павлодарского ЦНТИ, 1990 г.

4. В.Т.Морозова, Н.П.Нуравлева, М.Д.Серикбаева. Применение коринфара при лечении застойной сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца. Информационный листок Пав-

лодарского ЦНТИ, 1990 г.

5. В.Т.Морозова, Т.Е.Добротворская. Применение нитросорбида и празозина у больных хроническим легочным сердцем: В кн.

1У съезда терапевтов Казахстана. Караганда, 1990, с.334-335.

6. В.Т.Морозова, Т.Е.Добротворская. Острый лекарственный тест с коринфаром у больных хронической сердечной недостаточностью: В кн. 1У съезда терапевтов Казахстана. Караганда, 1990, с.335-336.

Подписано в печать 2%.10.90г. Заказ 293 Иада! .871 Тираж 100 зкз.Ротаприш Ц0ЛЛУВ