Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Периферические гемодинамические нарушения и их лечение у рабочих виброопасных профессий

САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Рг ОД

На правах рукописи Измайлов Дмитрий Валентинович

УДК 612.13:616.833-08-057.

Периферические гемодинамические нарушения и их лечение у рабочих виброопасных профессий

14.00.05 - ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 1397

Работа выполнена на кафедре профессиональных болезней, клинической фармакологии и фармакотерапии Самарского государственного медицинского университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.В.Косарев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Кондурцев. кандидат медицинских наук, доцент В.В.Павлов.

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская медицинская академия.

Защита диссертации состоится ¿//¿¿¿/•й 1997 года в

13.00 на заседании диссертационного совета К 084.27.04 при Самарском государственном медицинском университете (443021 Самара, Московское шоссе, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: г.Самара, ул.Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан •М- 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного ссвота, кандидат медицинских наук •Келнова.

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Одним из самых важных показателей благополучия страны является состояние здоровья населения. Среди факторов, его определяющих, первые места занимают условия труда, быта, качество окружающей среды. В Российской Федерации на рабочих местах, не отвечающих требованиям стандартов безопасности труда, трудится около 5 млн. человек в промышленности и более 1 млн. человек в строительстве и на транспорте,то есть около 20 % общей численности работающих.

За период с 1985 г.. по 1991 г. профессиональная заболеваемость в РФ увеличилась с 0,91 до 2,08 случая на 10 тыс. работающих. В последующие годы наметилась незначительная тенденция к снижению : 1992 г. - 1,88 случаев, 1993 г. - 1,85 случаев.

Наиболее высокие уровни профессиональной заболеваемости были зарегистрированы в авиационной промышленности, на предприятиях автомобильного и общего машиностроения. С учетом кризисного состояния производства, уменьшением численности и занятости персонала, акционирования промышленных предприятий и создания в последние годы различных концернов, холдингов, ассоциаций и фирм, можно заключить : профессиональная заболеваемость не снижается, а имеет тенденцию к росту. На первое место как и в предыдущие годы выходят заболевания от воздействия физических факторов (шум и вибрация). В структуре профессиональной заболеваемости в 1994 году 25,79 % приходится на вибрационную болезнь. Аналогичный показатель по Самарской области составляет 32,6 %.

В последние десятилетие отмечается эволюция вибрационной болезни - смягчение, стертость клиники, более поздние сроки развития - " постарение " контингента больных, высокая частота сочетания с непрофессиональными заболеваниями.

Однако, даже начальные, а тем более умеренно выраженные проявления вибрационной болезни нередко отличаются торпидным течением.' стойкостью к терапии, склонностью к обострениям и рецедивам.Проводимое лечение и социальная реабилитация требует все возрастающих затрат из бюджета предприятий и области.

Кроме экономического ущерба, вибрационная болезнь ведет к снижению уровня здоровья сталированных, наиболее квалифицированных рабочих. Поэтому актуальной задачей является поиск новых методов и методик для ранней диагностики поражений виб-

рационного генеза, совершенствование существующих и разработка новых более эффективных способов терапии вибрационной патологии и устройств для их осуществления. В связи с этим возникает необходимость дальнейшего более углубленного изучения особе-ностей клинического проявления вибрационной болезни и особенно ранних периферических гемодинамических расстройств.

Цель исследования.

Разработка методов ранней диагностики периферических гемодинамических нарушений вибрационной этиологии, медицинская реабилитация больных на основе патогенетической фармакотерапии и физиотерапии периферических невральных и сосудистых нарушений у работников виброопасных профессий.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности нарушений периферической гемодинамики у больных с вибрационной болезнью.

2. Разработать методы объективной диагностики ранних проявлений гемодинамических нарушений вибрационной этиологии, применимые при проведении периодических и предварительных профилактических медицинских осмотров, включающие определение удельной теплопродукции тканей, проксимально-дистального коэффициента пульсового кровенаполнения.

3. Установить основные направления и методические подходы к эффективной физиотерапии и фармакотерапии начальных сосудистых нарушений при вибрационной болезни.

4. Произвести контроль за состоянием здоровья у рабочих виброопасных профессий, получающих профилактические и лечебные тепловые процедуры, гидровакуумные жемчужные ванны в комплексе с лекарственными препаратами применяемыми местно.

5. Провести клиническую апробацию опытных образцов приборов, применяемых для ранней диагностики, лечения и профилактики периферических гемодинамических нарушений вибрационного генеза.

Новизна исследования.

Новизна данной работы состоит в том, что на основе углубленного клинического обследования больных с вибрационной болезнью и лиц. длительное время работающих в контакте с вибрацией, разработаны оригинальные способы обьективной диагностики нарушения периферической гемодинамики, одного из ведущих синдромов вибрационной патологии.

Разработан способ определения удельной теплопродукции тканей превышающий по своим диагностическим параметрам тради-

ционную "холодовую пробу". Данный диагностический тест дает объективную информацию о состоянии гемодинамики в сосудах кожи дистальных отделов рук, выработаны достоверные критерии оценки показателей удельной теплопродукции.

В результате проведенных исследований, впервые на основе метода реовазографии определены особенности нарушения периферической гемодинамики с учетом раскрытия шунтов сосудистого русла верхних конечностей по определению проксимально-дисталь-ного коэффициента пульсового кровенаполнения, установлены достоверные диагностические параметры величины коэффициента.

Апробирована методика компьютерной термографии по бесконтактному исследованию теплоотдачи от поверхности предплечья и кисти, позволяющая судить о состоянии сосудистой системы кисти. Благодаря использованию компьютера, точность измерения температуры определяется до сотых долей градуса, имеется возможность цветного графического изображения, измерения средней температуры сегментов.

На основе углубленного изучения особенностей формирования и течения периферических сосудистых нарушений от воздействия локальной вибрации разработан способ лечения комплексом физиотерапевтических факторов, включающих изменяющееся атмосферное давление, жемчужные ванны и медикаментозные средства, предназначенные для местного применения.

Дано фармакофизиотерапевтическое обоснование адекватности использования гидровакуумных жемчужных ванн в комплексном лечении периферических гемодинамических нарушений вибрационной этиологии. Создано и прошло клиническую апробацию устройство для проведения гидровакуумных жемчужных ванн, предназначенных для профилактики и лечения сосудистых нарушений вибрационной этиологии.

Новизна предлагаемого устройства подтверждена на уровне государственной патентной экспертизы (Свидетельство РОСПАТЕНТА на полезную модель " Устройство для проведения местных жемчужных ванн " N 1426 от 16 января 1996 года ).

Основные положения, выносимые на защиту :

1. Особенности нарушения периферической гемодинамики у больных с начальными проявлениями вибрационной болезни.

2. Диагностическое значение определения удельной теплопродукции тканей и проксимально-дистального коэффициента пульсового кровенаполнения, как критериев диагностики периферических гемодинамических нарушений вибрационной этиологии.

3. Использование устройства для проведения гидровакуумных жемчужных ванн в комплексном лечении периферических гемодинамических нарушений вибрационного генеза.

Научно-практическая значимость работы :

Полученные результаты вносят дополнительную информацию об особенностях нарушения периферической гемодинамики при начальных проявлениях вибрационной болезни.

Предложенные в работе диагностические методики дают возможность объективно определять простыми и доступными способами степень нарушения периферической гемодинамики. Рекомендуется комплекс для ранней диагностики поражений сосудистой системы при вибрационной болезни, который может быть применен при проведении периодических медицинских осмотров.

Разработаны конкретные критерии обнаружения и определения степени нарушения периферической гемодинамики у больных вибрационной болезнью.

Результаты исследований позволили дать клинико-физиоло-гическое обоснование проведению комплексных лечебных мероприятий. включающих проведение гидровакуумных жемчужных ванн.

Созданы опытные образцы и проведена клиническая апробация медицинского оборудования для диагностики и лечения периферических гемодинамических нарушений вибрационной этиологии.

Внедрение.

Материалы диссертации используются в процессе преподавания на кафедре профессиональных заболеваний Самарского государственного медицинского университета.

Разработано и внедрено устройство для проведения гидровакуумных жемчужных ванн для лечения периферических гемодинамических нарушений вибрационной этиологии в Областном профпа-тологическом центре г. Самары и медсанчасти N 5 металлургического предприятия " САМЕКО " г. Самары, медсанчасти Ульяновского автозавода. Заключен договор на изготовление данного устойства с Самарским научно-координатационным центром "Перспектива" с возможным, в дальшейшем, серийным выпуском на конверсионных предприятиях г. Самары.

Внедрены в лечебно-диагностический процесс практические рекомендации по ранней диагностике и лечению периферических гемодинамических нарушений в Самарском областном профпатоло-гическом центре.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены : Всероссийской

научно-практической конференции "Экология и здоровье человека" ( Самара, 1994 ); XXIX Научно-практической конференции врачей Ульяновской области "Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения" ( Ульяновск, 1994 ); II Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" ( Москва, 1995 ); II Самарской конференции невропатологов и нейрохирургов, посвященной 75-ле-тига Самарской неврологической школы ( Самара,1995 ); Юбилейной конфереции, посвященной 120-летию городской больницы им. Н.И. Пирогова ( Самара, 1995 ); II Международной научно-практической конферении "Экология и здоровье человека" ( Самара,1995 ); XXX Научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Военно-медицинского факультета СГМУ (Самара, 1996); III Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" ( Москва, 1996 ); Конференции по гериатрии и геронтологии, посвященной 40 летию Обьединенной городской больнице N 2 ( Самара, 1996 ); Международном конгрессе "Паллиативная медицина и реабилитация в здравохранении" ( Крым, 1996 ); Итоговой научно-практической конференции ЦНИЛ СамГМУ ( Самара, 1996 ); II Международном конгрессе по реабилитации в медицине ( Анта-лия, Турция, 5-11 мая 1996 ); Научно-практической конференции, посвященной 25-летию фармацевтического факультета СамГМУ ( Самара, 1996 ); IV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" ( Москва, 1997 ).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 5 в центральной и 1 в зарубежной печати, получено свидетельство РОСПАТЕНТА на полезную модель " Устройство для проведения местных жемчужных ванн " N 1426 от 16 января 1996 года.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 143 страницах машинописи, иллюстрирована 8 рисунками и 18 таблицами. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего труды 159 отечественных и 87 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основу клинических наблюдений составил углубленный медицинский осмотр рабочих виброопасных профессий Самарского авиационного предприятия за период с 1992 по 1993 года, выявивших группу больных вибрационной болезнью и группу риска по возник-

новению данного заболевания. Первую группу составили 117 больных вибрационной болезнью 1-2 степени от воздействия локальной вибрации, вторая груша - группа риска состояла из 63 рабочих, имеющих отдельные признаки вибрационного поражения. В 1994 -1996 годах на базе Областного профпатологического центра было проведено комплексное обследование и лечение данных групп рабочих. За период проведения клинических наблюдений 104 человека осмотрены 3 и более раз, 76 человек осмотрены повторно с интервалом от 8 месяцев до года.

По профессиональным группам обследованные рабочие распределились следующим образом:сборщики-клепалыцики - 91 человек (50,5%),слесари-сборщики - 37 человек (20,6%), слесари механосборочных работ - 20 человек (11,1%), обрубщики и формовщики -32 человека (17,8%).

По данным санитарно-гигиенических характеристик условий труда все обследованные в процессе работы подвергались воздействию широкополосной локальной вибрации с превышением ПДУ в 0,2 - 0,4 раза ( на 16 - 40 дБ выше ПДУ ). Источником вибрации, передаваемой через руки, являлись механизированные инструменты вращательного действия (шлифовальные машины), ударного действия (клепательные молотки), вращательно-ударно действия (гайковерты, электродрели). Большинство производственных операций выполнялось при определенном физическом Напряжении, сила нажима на инструмент достигала 18 кг. Работа осуществлялась стоя, в вынужденной позе, что являлось причиной статического напряжения мышц туловища. Время контакта с вибрацией составляло 50 - 85 % рабочего времени за смену. С учетом интенсивности воздействия неблагоприятных производственных факторов условия труда обследованных отнесены к 3 (вредные) и 4 (опасные) классу согласно "Гигиеническим критериям оценки условий труда ..." от 12.07.94.

Производственный стал: работы с виброинструментами составлял от 3 до 15 и более лет, причем 64,4 % обследованных имели стаж работы с вибрацией более 10 лет.

Учитывая неоднородность клинических проявлений вибрационной болезни ( особенно на ранних стадиях развития заболевания ) и вариабильность некоторых показателей параклинических методов исследования параллельно была обследована контрольная группа. Контрольную группу составили 75 человек в возрасте от 24 до 60 лет, работающих на том же предприятии, но не имеющих контакта с профессиональными вредностями. Из всех групп наблю-

дения исключены лица, имеющие тяжелые хронические нервные и соматические заболевания.

При проведении клинического исследования использовали традиционные функциональные тесты и методики, такие как : динамометрия, проба "белого пятна", альгезиметрия. паллестези-ометрия, капилляроскопия. Исследование дополняли современными диагностическими методами - реовазография, электротермометрия с холодовой нагрузкой и компьютерная термография. Рассматривая метод реовазографии как один из наиболее информативных, диагностически точных методов оценки периферической гемодинамики проводили определение проксимально-дистального коэффициента. Определялась так же удельная теплопродукция третьего пальца кисти, характеризующая состояние периферического кровотока.

Статистическая обработка материала включала в себя определение достоверности различий величин с использованием критерия Стьюдента и корреляционный анализ, который проводили методом вычисления корреляции между параметрами и показателями используемыми в работе. Расчеты осуществлялись по разработанной компьютерной программе на персональном компьютере 1ВМ-486.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты инструментальных методов исследования показали наибольшее изменение порогов вибрационной чувствительности 55,7±о,51 мА при вибрационной болезни и 12,0±0,46 в контрольной группе, порогов болевой чувствительности на подушечке 3 пальца 1,02±0,21 мм. и 0,51±0,02 мм соответственно. Но так как при инструментальном исследовании определяемые показатели носят субъективный характер и определялись довольно широкие пределы колебаний ( >1,5 @ ) значений как в контрольной так и в основной группах полученные результаты самостоятельного значения в диагностике вибрационной болезни не имели.

Особое внимание из данных фукнциональных методов исследования уделялость реовазографии верхних конечностей. Этот простой и в тоже время точный и информативный метод широко используется для диагностики периферических гемодинамических нарушений вибрационного генеза. Были определены основные показатели реовазографии: дикротический и диастолический индексы, время анакорты и катакорты, сфигмометрическое ускорение, реог-рафический индекс, а так же исследовалась скорость проведения

пульсовой волны по сосудам мышечного и эластического типа.

По показателям реовазографии можно отметить удлинение времени анакорты до 0,12±0.06 у больных вибрационной болезнью первой степени, и до 0,14±0,07 у больных вибрационной болезнью второй степени; снижение показателя реографического индекса у больных до 0,79 ± 0,04 и до 0,68 ± 0,03 соответственно ; увеличения сфигмометрического ускорения до 12,5 ± 0,2 и 13.О .± 0,3 соответственно. Все полученные данные указывают на повышение тонуса сосудов кисти и снижения пульсового кровенаполнения. Диастолйческий индекс (А/Д) у больных оказался выше чем у лиц контрольной группы, что свидетельствовало о затруднении венозного оттока крови. Исследование скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного и эластического типа у больных с вибрационной болезнью показало достоверное (при р <0,01) снижение скорости распространения по сравнению с контрольной группой.

Проведена также запись реовазограмм на 3 и 10 минутах после применения 5 минутной холодовой нагрузки. После холодовой нагрузки четко прослеживается тенденция замедленного восстановления показателей до исходных значений у больных с вибрационной болезнью.

Оценивая достоверность различий полученных показателей следует отметить, что выявлено статистически достоверное (при р<0,05 и р<0,01), по сравнению с контролем снижение пульсового кровенаполнения (РИ), повышение тонуса сосудов (а/Т%), нарушение венозного оттока (А/Д) и снижение скорости распространения пульсовой волны. Причем степень достоверности повышалась при записи реовазографии после проведения холодовой нагрузки.

Оценивая результаты реовазографии с холодовой нагрузкой и без нее мы выявили некоторые недостатки. Почти все показатели реовазографии без холодовой нагрузки больных вибрационной болезнью 1 степени статистически достоверно не отличались от показателей контрольной группы. В тоже время проведение реовазографии с холодовой нагрузкой довало статистически достоверные показатели, но значительно удлиняло процедуру проведения исследования, а также вызывало болевую реакцию у пациентов на проводимую холодовую нагрузку.

Было произведено исследование изменения наиболее статистически достоверного показателя ( р < 0,01 ) реовазографии - реографического индекса при записи реовазограмм с предплечья, кисти и третьего пальца. Географический индекс отражая функци-

ональное состояние сосудов периферических сосудов в тоже время имеет значительные колебания своих значений косвенно зависящих от температуры окружающей среды, функциональных особенностей организма. На этот факт есть ссылки в литературе, так И.А.Па-парлей ( 1991 ) определил различные значения реографического индекса соответствующие различным типам кровообращения.

Для повышения диагностической значимости периферической реовазографии в процессе исследований разработана методика реовазографического контроля, состоящая в интегральном сопоставлении показателей РИ на РВГ пальца и кисти.

Полученные данные свидетельствовали о том, что пульсовое кровенаполнение пальца у здоровых людей статистически достоверно не отличается от пульсового кровенаполнения ( РИ ) кисти ( разница соствляет 6,1 % ). У больных вибрационной болезнью с ангиодистоническими нарушениями пульсовое кровенаполнение пальца ниже пульсового кровенаполнения кисти на 50,6 %, причем разница статистически достоверна при р < 0, 001. У обследованных рабочих, имеющих производственный контакт с вибрацией и отдельные признаки вибрационного воздействия ( референтная группа ), также отмечено статистически достоверное снижение пульсового кровенаполнения пальца по сравнению с пульсовым кровенаполнением кисти ( разница составила 42,9 % при р < 0,001 ).

Нами предложено использовать определение проксимально-дистального коэффициента ( ПДК ) как показателя достоверно отражающего состояние периферической гемодинамики. Расчитывается ПДК как соотношение разницы РИ кисти - РИ пальца к РИ пальца определяемое в процентах. Преимуществом данного показателя является его диагностическая точность, простота расчета и широкое применение и общедоступность метода реовазографии.

После проведенных исследований мы выделили критерии оценки показателей ПДК. У лиц контрольной группы проксимально-дистальный коэффициент составляет - 3,6 ± 1,2, что показывает примерно одинаковое пульсовое кровенаполнение сосудов кисти и пальца (доверительный интервал от - 14,9 до 7,7). За диагностический критерий проксимально-дистального коэффициента, характеризующего снижение пульсового кровенаполнения в дисталь-ных отделах верхних конечностей, следует принимать его значения меньше - 15,0 %. Показатели менее - 50, 0 % соответствуют выраженным ангиодистоническим ( ангиоспастическим ) нарушениям и являются достоверным диагностическим критерием вибрационной

болезни.

Оценивая состояние периферической гемодинамики нельзя не вспомнить об известных методах диагностики, основанных на определении степени и скорости теплоотдачи кисти. Нами предложена оригинальная методика определения удельной теплопродукции тканей. Данная методика разработана как один из альтернативных вариантов, применяющейся "холодовой пробы", которая в большинстве случаев тяжело переносится обследуемыми из-за болевых реакций, вызванных ангиоспазмом сосудов.В основе способа лежит изменение температуры воды после погружения в нее более нагретого тела строго заданного обьема. В этом направлении наши разработки согласуются с данными литературы о применении подобных методик. Так В.Г.Дейнега и Н.П.Соболева ( 1985 ) разработали метод динамической теплокалориметрии. Но в отличии от известных методов диагностики, предлагаемая нами методика отличается простотой выполнения, несложным техническим исполнением устройства для проведения исследования и точными, статистически достоверными критериями диагностики.

У больных с вибрационной болезнью по определению прокси-мально-дистального коэффициента по данным реовазографии достоверно доказана разница пульсового кровенаполнения кисти и пальца. Руководствуясь этим в нашей методике определяется удельная теплопродукция пальца, где наиболее выражены периферические гемодинамические нарушения. К тому же сведен до минимума болевой синдром при проведении холодовой нагрузки. Показатель удельной теплопродукции расчитывается в условных единицах как разница температур воды после 3 минутной экспозиции пальца в мерный стакан и исходной температурой.

Общий вид устройства для определения удельной теплопродукции тканей представлен на рисунке N 1. Методика определения удельной теплопродукции тканей осуществляется следующим образом ( рисунок N 2. ) :

В мерный стакан (1) емкостью 50,0 мл вставленный в теплоизолирующую подставку (2) наливается из резервуара (3) 20.0 мл. воды температурой +8 - +10<'С, производится индикация температуры воды ( Т1 ) по электротермометру (4) с точностью до О,1 градуса. Затем в воду погружается третий палец руки так, чтобы уровень в мерном стакане достигал отметки 30,0 мл ( при этом обьем погруженного в воду пальца будет во всех случаях постоянным и составит 10,0 см ). Для удобства и точности погружения на заданный обьем палец фиксируется подстав-

Ш ЛТ

1 А [г

ис. N 1. Общий вид устройства для определения удельной теплопродукции тканей.

Обозначения: 1 - мерный стакан, 2 - теплоизолирующая подставка, 3 - резервуар, 4 - электротермометр. 5 - регулируемая подставка для пальца. 6 - стеклянная палочка, 7 - отверстие для залива охлажденной воды в резервуар.

ис. N 2. Фронтальная проекция устройства для

определения удельной теплопродукции тканей.

Обозначения: 1 - мерный стакан, 2 - теплоизолирующая подставка, 4 - электротермометр, 5 - регулируемая подставка для пальца.

2

5

г

кой (5). Через три минуты палец вынимается из воды, вода в мерном стакане перемеширается стеклянной палочкой (6) и по таблу электротермометра фиксируется температура воды ( Т2 ). Далее вода сливается и из резервуара можно снова залить охлажденную воду для следующего исследования.

Нами проведены исследования показателей удельной теплопродукции тканей у 22 лиц контрольной группы и 30 лиц основной группы имеющих клинический диагноз вибрационной болезни первой степени. Показатели удельной теплопродукции тканей у лиц контрольной 'группы составили - 5,0 ± 0,06 ( при доверительном интервале 4,55 : 5.45 ), у больных с вибационной болезнью 3,3 ± 0,05 у. е. или°С/см5( при доверительном интервале 3 @ - 3,03 : 3,57 ). Полученные данные показателя удельной теплопродукции пальца статистически достовены ( р < 0,001 ). За критерий снижения удельной теплопродукции при ангиодистонических реакциях, обусловленных длительным воздействием локальной вибрации, следует принимать ее значение менее 4 у. е.

Еще один известный способ определения теплоотдачи как тепловизионные исследования с использованием оптйко-электрон-ных приборов (тепловизор ТВ-03 и др.) не нашел широкого применения ввиду не совершенства диагностической техники и нечеткости тепловизионной картины. Предложенное нами использование компьютерной термографии устраняет указанные недостатки. Измерение температуры ведется в сегментах площадью 1 мм* с точностью до сотых долей градуса. Учитывая высокую разрешающую способность компьютера далее проводили усреднение температуры сосудних сегментов, затем общитывалась средняя температура первой, второй и третьей фаланги 3 пальца кисти, температура сегмента над ладонной дугой, анатомической табакерки. Описывались качественные признаки нарушений периферической гемодинамики.

При сопоставлении клинической картины с тепловизионной определены следующие тепловизионные признаки нарушений периферической гемодинамики соответствующие первой степени вибрационной болезни:

Количественные: Средняя температура первой и второй фаланги на превышает 32,2"С; Средняя температура сегмента над ладонной дугой 35,5 СС, что 0,4 ''С выше чем у обследуемых контрольной группы. Это обьяснимо раскрытием шунтов и анастомозов кисти и развитием коллатерального кровообращения. Качественные: размытость термографической картины.кисти, симп-

томом ампутации концевых фаланг кисти (температурные зоны ниже 33°С окрашиваются в темные цвета на экране компьютера).

При второй степени вибрационной болезни средняя температура всех фаланг не превышает 32,3 "С, что характеризуется симптомом полной ампутации пальцев рук.

Использование данного метода дает обьективную информацию о состоянии периферического кровообращения. Время исследования занимает не более 5 минут и не используется холодовая нагрузка, что немаловажно у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Таким образом, рассматривая элементы регуляции сосудистого тонуса, пульсового кровенаполнения в состоянии покоя и после применения холодовой нагрузки, оценивая данные реовазог-рафии записанные с разных участков верхних конечнестей нам удалось разработать собственные и модифицировать уже известные диагностические тесты для ранней диагностики сосудистых нарушений вибрационного генеза. Существенным, на наш взгляд является и то, что полученные изменения показателей согласуются с данными других исследователей в этой области, а предложенные методы обьективной диагностики являются логическим продолжением и усовершенствованием уже хорошо известных методов и методик исследования.

Описанные в работе методики дают возможность обьективно диагностцировать простыми и доступными способами начальные признаки нарушения периферической гемодинамики. Все три вышеперечисленные методики исследования общедоступны, просты в техническом использовании и имеют четкие достоверные диагностические критерии оценки степени нарушения периферической гемодинамики.

Детальное изучение особенностей нарушения периферической гемодинамики, их стойкий, торпидный характер течения, диктует необходимость поиска новых современных способов лечения вибрационной патологии.

В процессе решения поставленных задач была проведена комплексная оценка различных физиотерапевтических методик лечения. Наблюдения проводились в отделениях профилактики Авиационного предприятия.Рабочие виброопасных профессий в качестве профилактических процедур получали два вида лечения : 1 - гидропроцедуры, 2 - процедуры типа " Сауна " с последующим втиранием в кожу кистей рук лечебного состава состоящего из настоя травы чебреца 15:200,0 и настоя мяты перечной 5:200,0.

- 14 -

Анализ эффективности лечебного и профилактического воздействия проводился по параметрам болевой и вибрационной чувствительности, мышечной силы, пульсового кровенаполнения и удельной теплопродукции дистальных отделов верхних конечностей по сравнению с контрольной группой.

После проведения профилактических процедур отмечено снижение порогов болевой и вибрационной чувствительности на 16 %, повышение пульсового кровенаполнения на 65 %. увеличение удельной теплопродукции на 6 % у лиц получавших тепловые процедуры 'типа "Сауна". У лиц получавших гидропроцедуры была положительная динамика этих показателей, но менее значительная.

Повторное исследование было проведено через шесть месяцев после начала приема профилактических процедур. В обеих группах при сопоставлении среднестатистических показателей применявшихся методов исследования не отмечено существенного их изменения. Оценивая результаты проведенного исследования следует учитывать, что рабочие продолжали подвергаться воздействию вибрации на протяжении всего времени наблюдения. Следовательно, отсутствие динамики исследуемых показателей следует расценивать как проявление защитного эффекта профилактических процедур.

Нами был разработан метод комплеского фармакофизиотера-певтического воздействия для лечения ангиодистонических нарушений вибрационной этиологии. К уже используемым физическим факторам ( тепловые гидро- и суховоздушные ванны ), массажу и лекарственным средствам для местного применения с целью потенцирования важных в клиническом аспекте эффектов (сосудорасширяющий, противовосполительный, болеутоляющий) добавлены баротерапия и жемчужные ванны.

Как отмечают Н.П.Соболева ( 1989 ), М.Т.Пачева ( 1990 ) при использовании пониженного барометрического давления значительно возрастает трансмуральное давление в сосудах мягких тканей верхних конечностей, что сопровождается притоком крови, повышается проницаемость, улучшается транспорт кислорода в ткани, активизируется тканевое дыхание.

Григорович В.Д ( 1991 ), Мазуренко С.И.( 1989 ) отмечают положительный эффект от жемчужных ванн заключающийся в термическом и механическом воздействии на нервные рецепторы. Кожные покровы подвергаются влиянию контрастных температур вследствии различной теплоемкости и теплопроводности воды и воздуха. Жемчужные ванны улучшают реактивность, нормализуют возбудимость

периферических и центральных звеньев нервной системы, улучшают кровоснабжение тканей, активизируют обменные процессы. Кроме того оказывают механическое ( массажное ) и тепловое воздействие ( температура воды 36-38°С ) на верхние конечности.

Используемые при проведении тепловых ванн типа "Сауна" лекарственные средства добавляются в общий комплекс фармакофи-зиотерапевтического воздействия. Лекарственная смесь состояла из настоя травы чабреца 15,0:200,0 и настоя листьев мяты перечной 5,0:200,0. Настой травы чабреца включает до 1 % эфирных масел, обладающих болеутоляющим и бактерицидным действием. Листья мяты перечной содержат эфирные масла, в состав которых входит ментол, оказывающий местное обезболивающие действие.

Нами было разработано устройство для проведения гидровакуумных ванн сочетающего в себе весь комплекс физиопроцедур с лекарственными средствами предназначенное для лечения периферических гемодинамических нарушений вибрационного генеза (свидетельство РОСПАТЕНТА N 1426 от 26 января 1996 года).

Произведено техническое и клиническое испытание устройства. Техническая простота конструкции позволяет использовать его в условиях санаториев-профилакториев, стационарах, заводских медпунктах во время рабочей смены у рабочих виброопасных профессий.

Применив сочетания комплекса физических и медикаментозных факторов в одной процедуре повышает эффективность лечебного воздействия за короткое время. Клиническая апробация была проведена у 39 больных с установленным диагнозом вибрационной болезни первой степени, причем И из них имели периферический ангиоспастический синдром с редкими приступами побеления кончиков пальцев рук. Курс лечения состоял 12 процедур проводимых ежедневно, длительностью процедуры 15 минут.

По окончании курса лечения отмечалость обьективное и субьективное улучшение. Так пораженность по жалобам до лечения составила 295 %, после него - 159 %, снижалась на одну четверть и выявляемая обьективная симптоматика. Причем периферический ангиоспастический синдром исчез у семерых больных. При оценке количественных показателей реовазографии можно отметить увеличение реографического индекса с 75,3±0,2 до 92,6±0,7 и снижение тонического коэффициента (а/Т%) с 12,7*0,2 до И. 9±0,4, что свидетельствовало о снижении сосудистого тонуса и повышении пульсового кровенаполнения. Удельная теплопродукция третьего пальца кисти увеличилсась с 3,2±0,1 до 3,7±0,1

Рис. N 3. Общий вид устройства для проведения гвдровакуумньи жемчужных ванн.

условных единиц. Проксимально-дистальный коэффициент возрос с -72,6±4, 4 ДО -54.7+3,3.

Полученные данные клинического осмотра и инструментальных методов исследования доказывают высокую эффективность про-ведимого лечения. Отсутствие побочных реакций и хорошая переносимость процедур, а также возможность регулировки различных параметров проводимых гидровакуумных жемчужных ванн расширяет спектр применения данного устройства при лечении периферических гемодинамических нарушений.

Таким образом, на основе проведенного изучения начальних признаков нарушений периферической гемодинамики вибрационного генеза разработаны диагностические методики для ранней диагностики сосудистых нарушений. Использование методик определения проксимально-дистального коэффициента по данным РВГ, удельной теплопродукции тканей, компьютерной термографии позволит объективно оценивать степень нарушения гемодинамики, а также на ранних этапах развития вибрационной патологии точно и своевре-вменно диагностировать начальние признаки сосудистых нарушений. Следствием этого будет ранняя профилактика и лечение этих нарушений при помощи разработанного нами устройства для проведения гидровакуумных жемчужных ванн.

Следует также обратить внимание на простоту и доступность разработанных методик диагностики и способа лечения. Они не требуют специальной подготовки медперсонала, что позволяет рекомендовать их к внедрению в широкую сеть практического здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения периферической гемодинамики при локальном воздействии вибрации наиболее выражены в сосудах пальцев рук, что дает возможность обьективно диагностировать уровень поражения и особенности выявления компенсаторных реакций периферических артерий при применении нагрузочных проб.

2. Достоверным диагностическим признаком ангиодистони-ческих нарушений выявляемых методом периферической реовазогра-фии является снижение проксимально-дистального коэффициента пульсового кровенаполнения более 50 %, значение это коэффициента от 15 до 50 % характеризует транзиторные ангиодистоничес-кие нарушения.

3. Диагностическая значимость оригинальной методики оп-

ределения удельной теплопродукции дистальных отделов рук по исследованию трех минутной теплоотдачи пальца превышает 80 % при принятом диагностическом критерии - уменьшении теплопродукции от 4,0°С/см3 и ниже.

4. Местные тепловые суховоздушные ванны применяемые по разработанной методике являются наиболее оптимальным средством профилактики ангиодистонических нарушений у рабочих виброопасных профессий по сравнению с другими методами профилактического воздействия (гидропроцедуры).

5'. Патогенетическое лечение вибрационной болезни методом комплексной фармакофизиотерапии ранних профессиональных периферических ангиодистонических нарушений вибрационной этиологии гидровакуумными жемчужными ваннами ( патент на полезную модель N 1426 ), содержащими биологически активные вещества в оптимальных пропорциональных отношениях приводит к нормализации периферического сосудистого тонуса у 21,5 % больных и улучшению у 74,6 %.

6. Фармакофизиотерапия является эффективным методом в в комплексном лечении и реабилитации больных профессиональными заболеваниям от воздействия локальной вибрации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика ранних проявлений вибрационного воздействия должна включать выявление периферических вегетативно-сосудистых нарушений путем применения объективных тестов: определение удельной теплопродукции дистальных отделов рук и сопоставление пульсового кровенаполнения сосудов пальца и кисти.

Предлагаемые диагностические приемы могут использоваться во время проведения периодических медицинских осмотров рабочих виброопасных профессий и при контроле за лечением.

2. Тест " Определение удельной теплопродукции тканей " можно рекомендовать как альтернативный тест "холодовой пробе", особенно при обследовании больных с сопутствующей сердечнососудистой патологией, выраженным болевым синдромом и индивидуальной непереносимостью холодового воздействия.

3. С целью получения объективизации состояния периферической гемодинамики, развития коллатерального кровобращения по ладонным анастомозам, выявления периферических акроангиоспаз-мов при дифференциальной диагностике рекомендуется проведение компьтерной термографии.

- 19 -

4. Лечение больных вибрационной болезнью, особенно на ранних стадиях, должно включать комплекс физиотерапевтических факторов направленных на улучшение периферической гемодинамики с применением современных оригинальных методов фармакофизиоте-рапевтического воздействия.

5. В комплексном лечении периферических гемодинамических нарушений вибрационной этиологии следует применять гидровакуумные жемчужные ванны, сочетающие в себе : изменяющиеся атмосферное давление, жемчужные ванны, массажное и тепловое воздействие, медикаментозные средства и фитопрепараты.

6. В качестве средств профилактики вибрационной болезни следует оснащать отделения профилактики предприятий установками установками для проведения гидровакуумных жемчужных ванн, местными тепловыми суховоздушными ванными, фитопрепаратами, мазями для местного применения, из расчета 18 работающих на одну установку.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ :

1. Способ обьективной диагностики нарушений периферической гемодинамики при вибрационной болезни по определению удельной теплопродукции тканей.//Тезисы XXIX научно-практической конференции врачей Ульяновской области. Ульяносвк, 1994, с.238-239. (совместно с Д.К.Макридиным и С.И.Кузнецовым).

2. Новая методика ранней диагностики вибрационной болезни. // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции "Экология и здоровье человека". Самара, 1994, с.74-76, (совместно с Д.К.Макридиным).

3. Трансдермальный транспорт лекарственных веществ в комплексной терапии и профилактике вибрационной болезни. // Тезисы докладов II Национального конгресса "Человек и лекарство", Москва. 1994, с.30 (совместно с В.В.Косаревым. Д. К.Макридиным, С.В.Первушкиным).

4. Неврологическая патология в структуре профессиональной за-, болеваемости Самарской области. // Юбилейный сборник статей II Самарской конференции невропатологов и нейрохирургов. Самара. 1995, ч.2,с.65-68, (совместно с В.В.Косаревым, Д. К.Макридиным).

5. Новые комплексные методики лечения вибрационной болезни. // Юбилейный сборник статей II Самарской конференции невропатологов и нейрохирургов. Самара,1995. ч.3, 116-120.

6. Приоритетные методики лечения периферических сосудистых на-

рушений. // Сборник научных работ "Актуальные вопросы клинической медицины". Самара, 1995, с. 111-113. (совместно с Д.К. Макридиным, И.А.Бараевым).

7. Диагностические показатели нарушений периферической гемодинамики у рабочих виброопасных профессий. // Сборник научных работ "Актуальные вопросы клинической медицины". Самара. 1995, с. 68-72.

8. Современные методы лечения периферических гемодинамических нарушений. // Тезисы докладов II Международной научно-практической конференции "Экология и здоровье человека". Самара,1995, с. 64, (совместно с Д.К.Макридиным).

9. Использование компьютерной термографии для определения степени нарушения периферической гемодинамики у больных с вибрационной болезнью. // Тезисы докладов II Международной научно-практической конференции "Экология и здоровье человека". Самара 1995 с. 39.

10. Комплекс методик по ранней диагностике периферических гемодинамических нарушений. //Материалы XXIX Научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ВМФ. Самара, 1996. с. 93.

11. Методика комплексной фармакотерапии. //Материалы III Национального конгресса "Человек и лекарство". Москва.1996, с.266, (совместно с Д.К.Макридиным).

12. Методика лечения полиневропатий вибрационной этиологии. // Материалы III Национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1996. с.128.

13. Оценка эффективности различных способов лечения сосудистых нарушений вибрационного генеза. // Сборник научных работ, посвященный 25-летию фармацевтического факультета СамГМУ. Самара, 1996, С.223-224.

14. Rehabilitation of patients with vibration disease (Реабилитация больных вибрационной болезнью).//International Journal on immunorehabilitation. May 1996, Number 2, p.106.

15. Иммунологические изменения у пожилых, высокостажированных рабочих виброопасных профессий. // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 40-летию Самарской больнице N 2, Самара, 1996, с. 138-139, (совместно с H. Н. Васицкой, А.В.Жестковым, С.А.Бабановым).

16. Особенности клинической картины вибрационной болезни у стажированных рабочих. // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 40-летию Самарской больницы N 2, Ca-

мара, 1996, с.141-143.

17. Адекватная терапия периферических гемодинамических нарушений профессионального генеза. //Тезисы докладов IV Российского национального конгресса "Человек и лекарство", Москва, 1997, с. 66, (совместно с В. В. Косаревым, Д. К. Макридиным).

18. Лекарственное обеспечение на уровне лечебно-оздоровительных комплексов промышленных предприятий. // Тезисы докладов IV Российского национального конгресса " Человек и лекарство ", Москва, 1997, с. 320, (совместно с Д.К.Макридиным).

Изобретения

1. Устройство для проведения местных жемчужных ванн. // Свидетельство Роспатента на полезную модель К 1426 от 16 января 1996 года (совместно с В.В.Косаревым, Д.К.Макридиным, И.А.Бараевым) .