Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Перфторан в заживлении толстокишечных анастомозов

На правах рукописи УДК: 616.345-089.843:615.384

Далгатов Гаджимурад Магомедович

Перфторан в заживлении толстокишечных анастомозов

(Экспериментально- клиническое исследование) 14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-—<-^_1гц

Махачкала 2004

Работа выполнена в Дагестанской государственной медицинской академии

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор 3ai иров Умарасхаб Заги-рович.

Кандидат медицинских наук, доцент Магомедов Магомед Ахмедович.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Аскерханов Гамид Раши-дович

Доктор медицинских наук, профессор Магомедов Мухума Магомедович

Ведущая организация:

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Защита состоится 20 мая 2004 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 025.01. при Дагестанской государственной медицинской академии

(367012, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. Ленина,!).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дагестанской государственной медицинской академии (г. Махачкала, ул. Ш. Алиева,!)

Автореферат разослан «19» апреля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских нау

профессор ¿Х М.Р. Абдуллаев

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

На современном этапе развития хирургии, когда в значительной степени решены вопросы диагностики, предоперационной подготовки, анестезиологического пособия, послеоперационного ведения больных, основным фактором, определяющим летальность после резекции кишки является несостоятельность швов анастомоза (П.Г.Брюсов с соавт, 1994;

A.П.Власов.,1999; В.И.Егоров, 2002;,С.ДАтаев , М.Р. Абдуллаев 2002; J.E.Marescaux et б1., 1991).

Частота этого осложнения колеблется в довольно широких пределах и по данным различных авторов составляет от 5,5% до 69% (В.В.Перловская, 1995; N.Demartines et al.,1991). По данным В.Ю. Клур-са с соавт.( 1989) несостоятельность кишечного анастомоза (КА) сопровождается до 92% летальностью, а по А.Г.Земляному с соавт.(1992) -от7,1до21,2%. •

«Дистальные отделы кишечника значительно превосходят другие по количеству и степени вирулентности кишечной микрофлоры, в результате чего может происходить инфицирование окружающих тканей через физически герметичные швы, наложенные на толстой кишке. Этим объясняется увеличение числа больных с осложненным процессом заживления кишечного анастомоза при формировании.его на толстой кишке (ТК) (С.И.Лохвицкий, В.ВДарвин, 1992; С.Ф.Багненко,

B.Ф.Сухарев, АЮ.Корольков с соавт.,2002).

Осложненный процесс заживления кишечного соустья встречается чаще при восстановительно-реконструктивных, чем при онкологических операциях. Это объясняется выраженными техническими трудностями восстановительно - реконструктивных операций, обусловленными (Нарушением топографо-анатомических взаимоотношений и развитием рубцово-спаечного процесса, в брюшной полости после перенесенных ранее, порой многократных операций (В.В.Веселов,1989;

C.А. Домрачев с соавт.2003). Вместе с тем, для больных со злокачественными опухолями толстой кишки характерен неблагоприятный фон в виде хронической гиповолемии, анемии, гипоалиментации, иммуносупрессии. Большую долю среди, них составляют пациенты пожилого и старческого возраста со сниженными функциональными резервами жизненно важных органов и систем. Нередко операции предшествуют лучевая и химиотерапия, которые неблагоприятным образом отражаются у данных

' °С'оИБЛИОТЕКА

СПтрвур я^а 09 Я» Ц&ОО

системе гемостаза у данных больных (А.Е.Шестопалов, Р.Ф.Бакеев, 2001; ЭА. Хачатурова с соавт., 2002).

Значительная по объему операционная кровопотеря является одним из наиболее часто встречаемых интраоперационных осложнений у больных при выполнении радикальных операций на толстой кишке (Р.Франке,-1999; В.С.Горобец, С.П.Свиридова, 2001). Связанное с этим снижение объема циркулирующей крови приводит к определенным общим патофизиологическим сдвигам (вазоконстрикция органов, централизация кровообращения, замедление скорости кровотока; нарушение реологии крови), что в конечном итоге завершается неадекватной локальной гипоксией,- в том числе, в стенке кишечника (Е.Н.Клигу-ненко, 1995). Не всегда своевременная и адекватная терапия являются одними из главных причин послеоперационных осложнений и летальности больных при операциях, сопровождающихся массивной кровопо-терей (В.М.Городецкий, 1994; З.В.Баркаган, 1997; А.В.Маджута с со-авт.,1999; М.М. Абакумов,2001)/ Применение донорской крови не в полной мере способно коррегировать последствия массивной кровопо-тери (С.И.Емельянов, В.М. Городецкий, ЮД.Сергеев с соавт., 2001). Восполнение же ОЦК внутривенной инфузией растворов коллоидов и кристаллоидов достаточно жестко лимитировано минимально допустимым уровнем гемоглобина, ниже которого компенсаторные механизмы уже не в состоянии обеспечить адекватный уровень доставки кислорода к тканям, что неизбежно ведет к развитию тканевой задолженности по кислороду, метаболическим нарушениям, соответственно и ухудшению заживления операционной раны (Н.И.Кочетыгов, 1997; А.ЮЛубнин, 1999;А.ЮЛубнин, В.В.Громова, 0.А.Гаджиева,2002).

С появлением в клинической практике перфторана (ПФ), обладаю-' щего газотранспортной функцией, изменились взгляды на традиционные принципы инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при таких1 состояниях, как хроническая и острая гипоксия, травматический и геморрагический шок и т.д. Эффект использования перфторана объясняется способностью препарата снабжать ткани кислородом через наиболее мелкие капилляры, недоступные для эритроцитов в условиях нарушения микроциркуляции, увеличивать-эффективную площадь газообмена сосудов за счет полного освобождения кислорода из эритроцитов (МДХаневич, с соавт. 1997; М.А.Магомедов, Х.М.Малачилаева, 2001; В.В.Мороз,2001).

Отсутствие методов эффективного сохранения кровоснабжения шовной полосы и коррекции микроциркуляции в зоне межкишечного анастомоза, особенно, в условиях критической локальной ишемии определяют практическую значимость и приоритетность,исследований, направленных на повышение надежности рискованных кишечных анастомозов.

Цель: изучение влияния внутривенных инфузий ПФ на заживление толстокишечного анастомоза

Для выполнения. поставленной цели были сформулированы. следующие задачи:

1. Изучить характер изменений общего газообмена, локальных мик-роциркуляторных нарушений и динамику репаративного процесса в зоне КА, сформированного в условиях кровопотери в эксперименте.

2. Экспериментально исследовать влияние ПФ на интрамуральный кровоток, газообмен и морфогенез заживления КА, сформированного в условиях нарушения микроциркуляции на почве кровопотери.

3. Клинически обосновать эффективность внутривенных инфузий ПФ в комплексе ИТТ при операциях на ТК.

Научная новизна работы

1. Экспериментально изучен патоморфогенез заживления толсто-; кишечного анастомоза, сформированного на фоне кровопотери, и обоснована значимость улучшения микроциркуляции в кишечной стенке для предупреждения его осложнений.

2. Экспериментально подтверждена возможность улучшения кислородной емкости крови и повышения интенсивности кишечного кровотока, газообмена внутривенной инфузией эмульсии ПФ с целью улучшения репаративного процесса в области толстокишечного соустья.

3. Клинически обоснована эффективность, внутривенной инфузий эмульсии, ПФ с целью профилактики осложнений толстокишечньгх анастомозов.

Практическая значимость работы

1. Проведенные нами экспериментальные исследования позволили уточнить ведущие патогенетические механизмы, приводящие к несостоятельности толстокишечного анастомоза, в условиях острой крово-потери и разработать способ профилактики его осложнений.

., 2. Клинически доказана эффективность инфузий эмульсии ПФ с целью профилактики недостаточности толстокишечного анастомоза.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный способ 'защиты кишечных анастомозов на толстой кишке путем инфузий эмульсии ПФ внедрен в практическую работу отделений хирургии Муниципальной больницы № 1, республиканского проктологического отделения и больницы скорой медицинской помощи г. Махачкала Материалы диссертации используются в педагогическом процессе и включены в лекционный курс хирургии в ДГМА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одной из основных причин НКА является снижение интраму-рального кровотока, ведущее к локальной гипоксии и ухудшению репа-ративных процессов в зоне кишечного соустья.

2. Острая кровопотеря приводит к нарушению макро и микрогемодинамики и, как следствие этого, локальной гипоксии в стенке кишки, выраженным нарушениям трофики тканей в области кишечного анастомоза. Традиционная ИТТ не обеспечивает адекватную коррекцию нарушений репаративного процесса в области КА.

3. Внутривенные инфузий перфторана в комплексе ИТТ у больных при хирургических вмешательствах на ТК, в томчисле, проводимых на фоне кровопотери, позволяет улучшить микроциркуляцию, газообмен и улучшить репаративный процесс в области КА и уменьшить частоту его осложнений.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано в печати 11 научных работ, получен 1 патент на изобретение.

Апробация работы

Разработанный метод защиты толстокишечного анастомоза апробирован в эксперименте и использован в клинике при выполнении операций на толстой кишке у 16 больных.

По материалам диссертации сделаны сообщения на заседаниях Дагестанского хирургического общества имени Р.ПАскерханова (Махачкала, 2002, 2003), 15 съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2002), научно- практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2003), 56-й научной практической конференции молодых ученых и студентов (Махачкала, 2002), 2-й республиканской научно- практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2003), научно практической конференции (Махачкала, 2004) Апробация диссертации состоялась 20 октября 2003 года на межкафедральной научной конференции Даггосмедакадемии.

Объем и структура работы

Диссертация представлена рукописью, состоящей из 136 страниц машинописи, иллюстрирована 7 таблицами. 16 рисунками и 9 диаграммами Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 225 наименований 128 отечественных, 97 иностранных

Содержание работы Материал и методы исследования

Экспериментальные исследования

Экспериментальные исследования проведены на 30 половозрелых собаках обоего пола В качестве модельного органа при экспериментальных исследованиях принята толстая кишка, так как в пластической хирургии она используется наиболее часто и процент несостоятельности толстокишечных анастомозов до настоящего времени остается высоким.

Экспериментальным животным выполняли срединную лапарото-мию, извлекали из брюшной полости петлю толстой кишки, с последующей макроскопической оценкой ангиоархитектоники последней, измеряли кровяное давление в сосудах, СКК и напряжение кислорода в стенке толстой кишки для получения контрольных значений.

Затем создавали модель кровопотери путем струйного выпускания крови из бедренной вены в объеме 20 мл на 1 кг веса до снижения А/Д до 82,5+1,1/40,5+2,2 мм рт. ст, которое на протяжении 1 часа восстанавливалось до нормотензии внутривенным введением физиологического раствора хлористого натрия и консервированной крови (в контрольной серии животных) или инфузией ПФ сочетании с физиологическим раствором хлористого натрия (в основной серии животных)

Следующим этапом исследований было выполнение резекция петли толстой кишки на протяжении 10 см и формирование КА по типу конец в конец двухрядным швом по Альберту - Ламберу Для этого первый ряд швов накладывали кетгутовой нитью диаметром 4/0 и завязывали со стороны просвета кишечной трубки, второй ряд серо-серозных швов накладывали шелком 4/0 После наложения анасюмоза брюшную стенку ушивали непрерывным обвивным брюшинно-апоневротическим, а затем и кожными швами

Эксперименты распределены на 2 группы по 15 животных в каждой.

В первой (контрольной) группе животным в послеоперационном периоде в течение 3 дней проводились ежедневные внутривенные вливания консервированной крови, разделенной на 3 равные дозы, и физиологического раствора хлористого натрия (40 мл/кг).

Во второй (основной) группе животных проводились внутривенные вливания физиологического раствора хлористого натрия (40 мл/кг) с эмульсией ПФ (3 мл/кг)

Оценка состояния экспериментальных животных производилась по показателям системной гемодинамики (уровень артериального давления, ЧСС, ОЦК, Ш), СД, ДД винтрамуральных сосудах, РО2 каппил-лярной крови и динамики репаративного процесса в области кишечного анастомоза.

Сравнительная оценка динамики репаративных процессов и коррекции микроциркуляторного русла в области анастомозов проводилась по биопсийному материалу, взятому из различных' его участков на 3,8,30 сутки после операции.

Клинические исследования'

Основанием для клинического исследования служили 58 больных (табл. 1), оперированных по поводу различной патологии толстой кишки в период с 1998 по 2002 г. в хирургических отделениях Муниципальной больницы № Ги РОСМП. Контрольную группу составили 42 больных (средний возраст 54,3' ± 14,6), а основную-16 больных (средний возраст 58,3 ± 17,6). Различия в возрастном и половом составе больных в обеих группах несущественны. Всем больным проведены резекции и рекон-структивно - восстановительные операции на толстой кишке.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст (в гг.) Контрольная ■ Основная Всего

группа группа

До 30 • 4 2 6

От 31 до 60 18 4 22

От 61 до 70 12 3 ■ 15

Свыше 70 8 7 15

Итого 42 16 58»

В клинику поступили 7 больных на фоне продолжающегося кишечного кровотечения и чаще всего причиной геморрагии у них являлась распадающаяся опухоль кишечника.

У 15 больных наблюдалась интраоперационная кровопотеря: в 7 случаях она составляла до 500 мл, в 5 случаях - до 800 мл. и в 3 случаях интраоперационная кровопотеря составляла от 800 до 1100 мл и была связана с разрывом толстой кишки в сочетании с другими органами брюшной полости и техническими сложностями выполнения операции.

Среди причин резекций кишки выделены следующие нозологические формы: опухоли кишечника (19), кишечные свищи (17), различные виды механической кишечной непроходимости неопухолевой этиологии (13), долихомегалосигма (2), ранения и перфорации кишки (7) (табл.2). Превалирование различной назологии в обеих группах не имеет статистически значимый характер.

Таблица 2

Распределение больных по характеру основной патологии « (количество-%)

Основная патология" Контрольная> Основная Всего Р

группа группа

Опухоли кишечника : 13(31,0) . 6(37,5%) 19(32,8) 0,6

Кишечные свищи ' 12(28,5) > 5(31,3) 17(29,3) 0,8

Кишечная непроходимость 11(26,2) 2(12,5) 13 (22,4) 0,3

Ранения и перфорации кишки 5(Ю,0) 2(12,5) 7(12,1) 0,8

Долихомегалосигма 1(2,3) " 1(6,3) 2(3,4) 0,4

Итого- 42 16 58

Р-достоверность различий в обеих группах

У 33 пациентов выполнены резекции различных отделов ободочной кишки с первичным формированием кишечных анастомозов, а у 25 -реконструктивно-восстановительные операции после ранее проведенных вмешательств. Во всех наблюдениях анастомоз формировали ручным двухрядным швом (табл.3). В обеих группах соотношение характера выполненных вмешательств было одинаковым (Р>0,05).

Таблица 3

Распределение больных по характеру выполненных операций (количество больных- %).

Характер операции Контрольная группа (%) Основная группа (%) Всего I

Первичный кишечный анастомоз I - 12(28,5) 5(31,2) 17 1

Реконструктивные операции 1 30(71,5) 1 11(68,8) 41'

Итого 1 42 , 16, 58

Сопутствующая соматическая патология была следующей: хронические неспецифическис. заболевания легких-19, гипертоническая,болезнь - у 15, сахарный диабет-11, ИБС- 9, хронический пиелонефрит- у 8, ранее перенесенное нарушение мозгового кровообращения-6, постинфарктный кардиосклероз-5, Следует обратить внимание, ,что у 32% больных наблюдалось сочетание двух и более сопутствующей патоло-гии(табл.4). По тяжести и характеру сопутствующей патологии больные в обеих группах статистически достоверно не отличались (Р>0,05). <

Таблица 4

Распределение больных по наличию сопутствующей патологии -(количество больных- %).

Сопутствующая патология £ Контрольная группа Основная группа" Всего к ,

Заболевания легких 10(23,8) 5(31,2) 15(32,7)

Гипертоническая болезнь 9(21,4) 6(37,5) 15(25,8)

Сахарный диабет 8(19,0) 3(18,7) 11(18,9)

ИБС 6(14,2) 3(18,7) 9(15,5)

Хронический пиелонефрит 6(14,2) 2(12,5) 8(13,7)

Перенесенные нарушения мозгового кровообращения' ,3(7,1) 3(18,7) 6(10,3)

Постинфарктный кардиосклероз 3(7,1) 2(12,5) 5(8,6)

1В зависимости от компонентности проводимой в процессе лечения инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза, больные разделены на две группы.

Контрольную группу составили 42 больных, которым инфузионно-трансфузионную терапию проводили с применением кристаллоидных, коллоидных растворов и препаратов крови.

Основную группу составили 16 больных, сопоставимых с контрольной по характеру основной и сопутствующей патологии, объему кровопотери. Этим пациентам наряду с хирургическим вмешательством традиционную инфузионную терапию (без использования препаратов крови) дополняли ежедневным внутривенным ведением ПФ (5 мл/кг течение 3 суток).

Оперированным больным в ближайшем послеоперационном периоде проводилось комплексное обследование с, целью контроля состояния кишечных анастомозов на 5-7-й и 10-14-й дни после операции с использованием клинического, рентгенологического, эндоскопического методов.

Клинически выявляли симптомокомплекс интенсивности и характера воспалительных изменений в области анастомоза. При этом учитывали характер болей в животе, температурную реакцию, частоту пульса, вздутия живота, время отхождения кала, газов, а также наличие инфильтрата в проекции анастомоза.

С учетом того, что одним из частых и наиболее грозных осложнений, возникающих после формирования межкишечного анастомоза, является несостоятельность швов, оценка эффективности способа проводилась, прежде всего, на основании частоты развития несостоятельности анастомоза.

Лабораторно наряду с традиционными исследованиями изучали показатели крови, свидетельствующие о наличии воспалительного процесса: лейкоциты, СОЭ и сдвиг формулы крови.

Рентгенологические исследования толстой кишки (23 исследований) начинали с обзорной рентгеноскопии брюшной полости, после чего производили ретроградное контрастирование кишки бариевой взвесью. С помощью прицельной рентгенографии толстой кишки исследовали анастомоз в различных проекциях при тугом, полугутом заполнении и после опорожнения. При необходимости выполняли двойное контрастирование.

При рентгенологическом исследовании обращали внимание на тонус и перистальтику кишки, степень ее спазмирования, ширину просвета и характер рубцового сужения области межкишечного соустья. Рентгенологически исследовали также косвенные признаки выра-

женности паракишечного воспалительного процесса: смещение контура кишки в области анастомоза, гомогенность паракишечных тканей, пе-рекрут и фиксация кишки.

При колоноскопии (14 исследований) оценивали анастомоз, ширину его просвета, характер деформаций в области соустья, выраженность межгубной анастомотической борозды, состояние слизистой (отека, гиперемии, контактной кровоточивости), наличие налета фибрина по линии межкишечного соустья.

Статистическая обработка

Статистическая обработка данных проведена П-ЭВМ, используя пакет прикладных программ STATIST ICA фирмы Stat Soft, Inc (2001), Version 6.0. Значимость различия параметрических данных оценивали используя t- критерий Стьюдента. Непараметрические данные обрабатывались с использованием каритерия . (в ряде случаев с поправкой Йетса).

Результаты собственных экспериментальных исследований

Как известно, скелетизация кишки для формирования шовной полосы связана с лигированием прямых сосудов, вступающих в стенку, что приводит к снижению интрамурального артериального давления (М.Р.Рамазанов,1999). Так, при условно нормальном системном давлении (121 ± 3/93± 4 мм.рт.ст.) мы наблюдали резкий спад кровяного давления в сосудах шовной полосы. В частности СД снижалось до 88 ± 1,5 мм. рт. ст. (Р<0,05), что составляло 73,1% от нормальных параметров давления; диастолическое давление, соответственно - 62 ±2 мм рт. ст. (Р<0,05) и 66,5%. Полученные показатели артериального давления, которые наблюдались при обычных условиях заживления межкишечнго анастомоза, мы приняли за норму.

Показатели системной (А/Д, пульс, Ht, ОЦК), локальной (СКК, СД, ДД) гемодинамики и РО2 капиллярной крови стенки кишки у экспериментальных животных контрольной и основной групп отображены в таблицах 5,6.

Таблица 5

Показатели гемодинамики и мнкроциркуляцин у животных из контрольной группы

Показатели гемодинамики Исходные После кровопускания Через 1час Через 3 суток Через 8 суток

скк (мм/сек.) 19,4 ±0,7 8,5±0,9 18,3± 0,4 17,5± 0,6 19,4± 0,7

Р02 (мм.рт.ст.) 98,2±0,3 73,9±0,5 75, 0,4 74,3± 0,3 76,5± 0,4

А/Д (мм.рт.ст.) 122±2,2/ 77±2,4 85±2,2/ 41±2,1 98±2,2/ 53±2,3 97±2,4/ 78±2,1 102±2,3/ 70±1,2

сд/дд (мм рт.ст.) 88,6±1,5/ 62,4± 1,2 - 52±1,2/ 38±2,7 64±1,5/ 47± 1,6 80±1,3/ 56±2,7

т (%) 44,73± 2,21 - 41,48± 1,76 32,9± 1,31 40,8± 0,17

оцк (мл) !550± 14,97 1108,36± 9,28 - - -

Пульс уд/мин 91,92±3,5 106,22± 6,5 118,4± 5,43 102,4± 3,34 98,27± 6,5

В контрольной группе животных в течении 1 часа от начала эксперимента выявляется резко выраженный спад показателей гемоцир-куляции. У экспериментальных животных из основной группы изучение состояния системной гемодинамики, микроциркуляции и РО2 в области анастомоза обнаружило существенную разницу между этими показателями во все сроки от начала эксперимента.

Если у животных из контрольной группы на фоне острой кровопо-тери-через 1 час от начала эксперимента наблюдается критическое снижение СД и ДЦ в интрамуральных сосудах (на 41,7 и 37,3% от нормы), ослабление скорости капиллярного кровотока до 18,3 ±0,4 и уменьшение напряжения РО2 крови, то на фоне коррекции циркулятор-ных нарушений внутривенной инфузией перфторана, наблюдалось не-

которое увеличение СД на 11,5% и ДД на 9,5% от нормы, >силение СК до 21,3' ±0,5 мм/с и повышение РО2 в крови до 101,4± 0,4мм.рт.ст.

Через 3 суток после наложения анастомоза в условиях системной гипотензии наблюдалось ухудшение кровоснабжения в зоне анастомоза, которое обусловлено редукцией кровотока. СД снижается до 64±4 мм рт.ст.(на 7,3% от нормы) и ДД - соответственно - до 47±1 мм (на 6,0% от нормы). Особенно отчетливое влияние внутривенных инфузий перфторана выявлялось на газообмен крови. Отмечено значимое повышение напряжения кислорода в крови, что свидетельствовало об участии препарата в переносе кислорода. Так, через 3 суток от начала эксперимента напряжение кислорода в капиллярной крови резко увеличивалось и достигало до 103,5±0,3 мм.рт.ст.(Р<0,05)

Таблица 6

Показатели гемодинамики и микроциркуляцни у животных из основной группы.

Показатели гемодинамики Исходные После кровопускания' Через 1 нас Через 3 суток Через 8 суток Через 30 суток

скк (мм/сек) 18,3± 0,7 7,6± 0,9 21,3± 0,5 20,5± 0,6 19,5± 0,7 17,8± 0,5

Р02 (мм.рт.ст.) 95,2± 0,3 75,9± 0,4 101,4± 0,4 103,5± 0,3 101,5± 0,4 93,6± 0,3

А/Д (мм.рт.ст.) 120±2,4/ 78±2,4 83±1,2/ 40±2,3 115±2,4/ "85±2,4 105±2,2/ 84±2,3 114±2,2/ 80±2,2 118А2.4/ 78±2,2

сд/дд (мм.рт.ст.) 88,6±1,5/ 62,4±1,2 - 102±2,1/ 68±1,2 87±1,3/ 73±23 85±1,1/ 61±1,3 88±2,1/ 63±2,2

т (%) 46,7± 2,42 - 38,44± 2,4 32,66± 2,4 30,74± 3,8 33,29± 1,8

оцк (мл.) 1490,84* 19,21 1120,36± 9,28 - - - ■ -

Пульс (уд/мин.) 92,22± 3,5 102,31± 6,5 93,!9± 3,2 92,11± 1.1 91,23± 6,3 92,8± 3,51

Динамика этих показателей в различные сроки послеоперационного периода в условиях острой кровопотери отражена в диаграммах 1,2 и 3).

Диаграмма 1

Динамика показателей интрамуралыюго артериального давления в области анастомоза в условиях осгрой кровопотери у животных контрольной группы

Диаграмма 2

Динамика показателей интрамуралыюго артериального давления в области анастомоза в условиях острой кровопотери у животных основной группы

Диаграмма 3 Динамика показателей скорости кровотока в в условиях острой кровопотери у экспериментальных животных

Скорость кровотока (СКК)

основная

контрольная

При патологоанатомическом исследовании выявлено, что 2 животных из контрольной группы умерли от разлитого перитонита на почве несостоятельности швов анастомоза. У 6 животных анастомоз был ограничен массивными спайками, к области анастомоза припаяны сальник и петли тонкой кишки. После их отделения в четырех наблюдениях по линии соустья имелись абсцессы, у двух животных - фибринозно-гнойный перитонит, развившийся в результате несостоятельности швов. У 5 животных зона межкишечного соустья выглядела уголщен-ной.Только в 2 наблюдениях заживление анастомоза приближалось к типу первичного натяжения, а в остальных проходило по типу вторичного натяжения. У последних по линии внутреннего ряда швов наблюдалось длительное сохранение язвенного дефекта, что закономерно замедляло эпителизацию раны и приводило к резкому сужению просвета кишки на месте анастомоза.

В основной группе животных, на фоне внутривенного введения перфторана через 3 суток после операции во время релапаротомии все кишечные анастомозы были состоятельными. Характерным морфологическим проявлением для всех случаев экспериментов явилось наличие спаечного процесса в области соустья, в виде рыхлых плоскостных спаек, которые легко отделялись от участка кишки с анастомозом.

На гистопрепаратах контрольной группы через 3 суток в области анастомоза определяется язвенный дефект с фибринозно-гнойным экссудатом в области дна, грануляционной тканью с лимфоплазмоци-тарной и нейтрофильной инфильтрацией. Язвенный дефект углубляется до мышечной оболочки, фиброзно-гнойная воспалительная инфильтрация со дна язвы переходит на мышечную оболочку и диффузно распространяется по межмышечным прослойкам, обуславливая некроз лейомиоцитов.

На гистопрепаратах основной группы через 3 суток после создания анастомоза наблюдается язвенный дефект слизистой оболочки с разрастанием грануляционной ткани в области дна анастомоза. На поверхности дефекта определяется гнойный экссудат, а под ним разрастается грануляционная ткань со смешанноклеточной воспалительной инфильтрацией (нейтрофилы, лимфоциты, гистиоциты и плазмоцигы). Этот процесс распространяется, в основном, на подслизистый слой и, частично, на края мышечной оболочки и серозы по всей длине анастомоза. В краевых зонах мышечной оболочки определяются участки вакуольной дистрофии и резорбции.

В области дна язвы тонкая, очаговая пленка из фибршюзно-гнойного экссудата; под ней граннуляционная ткань с большим количеством нейтрофилов, лимфоцитов, которая распространяется только на подслизистый слой. Мышечная. оболочка имеет четкие контуры без признаков некроза и воспалительной инфильтрации и отмечается лишь вакуольная дистрофия отдельных лейомиоцитов.

Следовательно, через 3 суток, у животных контрольной группы определяются более обширные глубокие язвенно-некротические изменения со значительно выраженной гнойной воспалительной реакцией, распространяющиеся на мышечную оболочку кишечной стенки. Обнаруженные изменения могут быть следствием эндогенной кишечной инфекции, а также результатом нарушения кровообращения и гипоксии.

В то же время, у животных с инфузией ПФ язвенно-некротические и воспалительные изменения локализовались в пределах подслизистого слоя; в мышечной оболочке наблюдалась лишь умеренно выраженная продуктивная воспалительная реакция и дистрофия лейомиоцитов.

Таким образом, при сравнительном анализе морфологической картины в области анастомоза через 3 суток у животных с введением ПФ обнаружены менее выраженные альтеративно-деструктивные и гнойно-

воспалительные изменения, которые можно объяснить антигипоксиче-ским и протекторным эффектом ПФ.

На 8 сутки у животных из контрольной группы показатели давления в интрамуральных сосудах имеют тенденцию к восстановлению до исходных значений. Сосудистое давление соответствует 80± 1/56:1:3 мм рт.ст., что составляет разницу по сравнению с контролем на 2,7% - 2,5%, СКК в зоне анастомоза соответствует 19,4±0,7мм/сек., РО2 до 76,5±'0,4мм.рт.ст. (98,2±0,3).

В этой группе у всех 13 выживших животных при релапаротомии обнаружено развитие спаек с выраженным воспалительным набуханием стенок кишки, особенно по линии шва. Анастомоз более плотно окутан прилежащими органами, по линии соустья имеются наложения фибрина, стенка кишки отечна и гиперемирована. Через 8 суток у животных контрольной группы при морфологических исследованиях определяется язвенный дефект слизистой оболочки с гнойно-слизистым экссудатом на дне и с разрастанием грануляционной ткани со значительно выраженной воспалительной смешаноклеточной инфильтрацией, распространяющейся на все оболочки в зоне анастомоза, следовательно, в этот срок отмечаются некоторые особенности морфологических изменений в зоне анастомоза у животных, получавших и неполу-чавших ПФ. Хотя дефект слизистой оболочки сохраняется в обоих группах животных, но в основной группе животных он меньших размеров и подлежащих тканях альтеративно-деструктивные и воспалительная реакция менее выражены, отмечается уже начало созревания грануляционной ткани и замена экссудативного воспаления на продуктивное. В тоже время у животных из контрольной группы, еще активно продолжаются прогрессировать альтеративно- деструктивные и воспалительные реакции в зоне анастомоза.

Через 8 суток у животных из основной группы в области анастомоза наблюдается сближение краев слизистой оболочки, хотя сохраняется еще ее дефект; в подслизистой, мышечной и серозной оболочках сохраняется продуктивное воспаление, созревающая грануляционная ткань и полная герметизация в зоне анастомоза.

Таким образом, в послеоперационном периоде уже через 8 суток заметен явно выраженный, стимулирующий регенерацию эффект ПФ.

На 30 сутки у животных из контрольной группы анастомоз деформирован, ригиден, резко сужен. Во всех слоях стенки кишки и вокруг шовного материала явления абсцедирования. В двух наблюдениях вы-

явлена НКА В слизистой оболочке еще сохраняется поверхностный дефект с грануляционной тканью в виде полипозного разрастания с наличием лимфоплазмоцитаркой инфильтрации В подслизистом слое, а также мышечной и серозной оболочках сохранились очаговые, смеша-ноклеточные воспалительные инфильтраты, особенно вокруг шовного материала с формированием гранулематозных структур.

У животных из основной группы к этому сроку со стороны слизистой кишечное соустье имеет вид ровной циркулярной складки без признаков отека, гиперемии, слабо отличающейся от остальной,слизистой кишки. Место соединения серозных поверхностей анастомоза представлено тонкой, белесоватой и мягкой на ощупь полоской-ростковой зоны с незначительными .признаками, воспаления. Через 30 суток в основной группе в области анастомоза наблюдается почти полная регенерация слизистой оболочки с формированием крипт, а также, регенерация мышечной и серозной оболочек путем рубцевания. Воспалительный инфильтрат, в зоне анастомоза отсутствует, отмечается лишь мелкоочаговая лейкоцитарная инфильтрация в собственном слое слизистой оболочки у основания крипт.

Таким образом, у животных, получавших после создания анастомоза ПФ наблюдалось ускоренное завершение острого воспалительного процесса, очищение гнойного экссудата в зоне дефекта слизистой оболочки, а также созревание грануляционной ткани с формированием ограниченного узкой зоной рубца в области мышечной и серозной оболочек. Вокруг шовного материала отмечается формирование соединительной ткани без заметных воспалительных реакций. Позитивное влияние, ПФ на ускорение и более раннее завершение регенераторного процесса в области анастомоза при введении ПФ можно объяснить менее выраженными альтеративными изменениями в ранние сроки после создания анастомоза в результате протекторного действия ПФ. Кроме того, следует отметить, что сохранение дефекта в слизистой оболочке толстой кишки, у животных контрольной группы, в отдаленные сроки после создания анастомоза может, быть воротами для проникновения кишечной инфекции вглубь стенки и развитию осложнений в виде па-раколита и свищей.

Результаты собственных клинических исследований

В работах, посвященных проблеме создания межкишечного анастомоза, в основном приводится анализ эффективности того или иного

способа на основании частоты развития несостоятельности швов. При этом не учитываются клинические проявления воспалительного процесса, а также динамику репаративного процесса в зоне анастомоза, подтвержденные данными объективного исследования.

Наш анализ основан на изучении клинических проявлений, данных рентгенологического, эндоскопического и морфологического исследований у больных, перенесших резекцию и реконструктивно - восстановительные операции по поводу различной патологии толстой кишки. В зависимости от компонентности проводимой в процессе лечения инфу-зионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза, больные разделены на две группы.

Контрольную группу составили 42 больных, которым инфузионно-трансфузионную терапию проводили традиционно с применением кри-сталлоидных, коллоидных растворов и препаратов крови.

Основную группу составили 16 больных, сравнимых с контрольной группой по характеру основной и сопутствующей патологии, объему кровопотери. Этим пациентам традиционную инфузионную терапию (без использования препаратов крови) дополняли ежедневным внутривенным введением перфторана (из расчета по 5 мл на 1 кг веса тела в течение 3 суток)

А. Клиническая оценка заживления толстокишечного анастомоза

При клиническом обследовании в контрольной группе пациентов в 13 случаях наблюдались ноющие или схваткообразные боли в животе, у 16 отмечались периодическое вздутие живота и затрудненное от-хождение газов и кала, у 17- повышение температуры, у 4- в области анастомоза пальпировался воспалительный инфильтрат. В лабораторных показателях у 15 больных отмечался лейкоцитоз свыше 16 тыс. со сдвигом формулы крови влево. У 4 (7,3%) из них на 6 - 8 сутки после операции наступила несостоятельность швов кишечного анастомоза. Этому предшествовала подтвержденная данными объективного исследования клиническая картина выраженного воспалительного процесса в области анастомоза. Своевременное проведение комплекса лечебных мероприятий у 2 больных позволило купировать процесс и избежать повторной операции. Двум (3,6%) больным проведена релапаротомия в связи с развитием перитонита. При гистологическом исследовании области анастомоза у них выявлена недостаточность репаративных процессов в зоне соустья (табл.7).

Таблица 7

Сравнительная синдромная оценка заживления толстокишечного анастомоза. (кол-во больных-%).

Группы больных Выраженная боль Задержка стула н газов Температура Тела (более 38°) Лейкоцитоз (свыше 16 тыс.).- Инфильтрат в брюшной полости Несостоятельность анастомоза Итого

Контрольная 13(31,0) 1608,1) 17(40,5) 15(35,7) 4(9,5) 4(9,5) 42

Основная 3(18,8) 5(3 Г,3) 4(25,0) 4(25,0) 1(6,3) 0 16

Итого • 16(27,6) 21(36,2 21(36,2) 19(32,8) 5(8,6). 4(6,9). 58

У большинства пациентов (18%) из основной группы по сравнению с контрольной отсутствовали выраженные боли в животе. Всего лишь у 5 (21,7%) больных в раннем послеоперационном периоде появились признаки пареза кишечника (запоздалое появление перистальтики кишечника и отхождение стула и газов), которые были ликвидированы консервативными мероприятиями в течение в среднем 10-12 часов. Это позволило применить энтеральное питание через тонкий назоэнтераль-ный зонд в конце вторых суток послеоперационного периода. В 25% случаях в лабораторных показателях отмечался лейкоцитоз свыше 16 тыс. со сдвигом формулы крови влево.

У одного(6,3%) из пациентов основной группы на 4 день после операции в брюшной полости в области анастомоза пальпировался болезненный инфильтрат без четких границ, который в результате проведенной комплексной терапии рассосался.

Случаев несостоятельности анастомоза в основной группе пациентов не было.

Проведенное исследование дало возможность условно выделить две основные клинические формы заживления анастомоза.

Первая, благоприятная форма заживления анастомоза, характеризуется незначительно выраженными явлениями воспаления в зоне анастомоза, при отсутствии специфических клинических проявлений. Та-

кое состояние мы расценивали как неосложненный процесс заживления анастомоза, не требующий специального лечения.

При второй, неблагоприятной форме заживления анастомоза, отмечается определенный симптомокомплекс воспалительного процесса в области анастомоза, подтвержденный данными объективного исследования. Подобное состояние в раннем послеоперационном периоде трактовалось как осложненный процесс заживления кишечного анастомоза -анастомозит, являющийся благоприятным фоном для развития несостоятельности швов анастомоза, что указывает на необходимость проведения комплекса консервативной терапии.

Если в контрольной группе у 13 (31,0%) пациентов наблюдалась неблагоприятная форма заживления анастомоза, то в основной группе она составляла всего лишь 3 (18,8%). Соответственно особенности заживления анастомоза влияли и на продолжительность нахождения больного в стационаре. Проведеный комплекс мероприятий, направленный на улучшение заживления анастомоза, привело к сокращению среднего койко -дня.

Средний срок пребывания больных контрольной группы в стационаре составлял 19 дней, а больных основной группы -12 дней (р=0.02) (диагр.4).

Диаграмма 4

Сравнительная клиническая оценка заживления анастомоза и длительности нахождения больных в стационаре после выполнения операций на толстой

кишке.

неблагоприятная форма длительность пребывания балыных чаживления анастомоза в стационаре

□ Основная группа ОКонтрольная гр)ппа

Б. Рентгенологическая оценка заживления толстокишечного анастомоза

В контрольной группе у большинства обследованных пациентов ирригография к исходу 10 суток после операции показывала признаки выраженного паракишечного воспалительного процесса: дугообразное смещение контура кишки в области анастомоза, негомогенность пара-кишечных тканей, перекрут и фиксация кишки, косой или перекрещивающийся ход складок слизистой. Кроме того, отмечался гипертонус кишки на значительном протяжении. Просвет кишки в области анастомоза был циркулярно и асимметрично сужен шириной 1,5- 2 см на протяжении до 2- 4 см, как правило, с резким, подчеркнутым переходом в неизмененнные отделы кишки.

При ирригографии у больньгх основной группы к концу 10 суток' после операции признаки анастомозита выражены в меньшей степени. Спазм непосредственно в области анастомоза, определявшийся более четко у пациентов контрольной группы, здесь был менее выражен, всего лишь у 2-х пациигтов наблюдалось циркулярное и асимметричное сужение области анастомоза до диаметра 2,5- 3,5 см, а у остальных просвет кишки в области анастомоза был сравнительно широким.

В. Эндоскопическая оценка заживления толстокишечного анастомоза.

Фиброколоноскопически у пациентов контрольной группы через 2 недели после операции во всех случаях заживление. анастомоза сочеталось с выраженным воспалительным процессом. При этом в области анастомоза выявлялся отек слизистой оболочки на протяжении 2 - 4 см,, как в проксимальном, так и в дистальном направлениях. Анастомоз шириной просвета в 1,0-1,5 см, деформирован за счет значительного отека слизистой оболочки. Последняя резко отечна и гиперемирована, с вы-. раженной контактной кровоточивостью, как всегда определялся налет, фибрина по линии кишечного соустья. В зоне анастомоза в пределах, слизистой оболочки определялись единичные очага некроза, а по краям регенерирующей раны - эпителизация.

Фиброколоноскопически у больных основной группы во всех наблюдениях первые 2 недели после операции в области кишечного анастомоза отмечены явления воспалительного процесса, причем интенсивность его была различной. Всего лишь у 3-х больных при эндоскопическом исследовании анастомоз имел вид деформированной складки высотой до 1,5 - 2 см с четко выраженной межгубной анастомотической

бороздкой, по краям которой имелись мелкие грануляционные разрастания. У остальных 23 (88,5%) больных заживление анастомоза сопровождалось слабо выраженной воспалительной реакцией.

Фиброкол оное копия к этому сроку выявляла сформированный, эластичный анастомоз диаметром 3,0- 3,5 см. Слизистая оболочка в области соустья имела вид относительно ровной циркулярной складки без заметных признаков воспаления и слабо отличалась от соседствующей слизистой. Обнаруживалось практически полное завершение эпители-зации шовной полосы.

Таким образом, включение перфторана в комплекс инфузионной терапии при выполнении у больных резекций и реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке обеспечило ускорение репаративного процесса в области кишечного соустья. Это позволило предупредить осложнения в процессе заживления кишечного анастомоза, сократить длительность пребывания больного в стационаре и, в случаях выполнения хирургического вмешательства на фоне кровопотери, снизить объем переливаемой крови и ее компонентов, следовательно, предотвратить риск развития известных постгемотрансфузионных осложнений,

Выводы

1. Ведущим физиологическим звеном в механизме развития недостаточности кишечного анастомоза является снижение показателей интра-мурального кровотока и напряжения кислорода, приводящие к гипоксии и ухудшению репаративных процессов в зоне кишечного соустья.

2. В эксперименте при острой кровопотере традиционная инфузи-онно- трансфузионная терапия, в том числе гемотрансфузии, не в со-, стоянии купировать локальное снижение показателей микроциркуляции и кислородного статуса, вследствие чего возникают выраженные нарушения трофики тканей в области кишечного анастомоза.

3. Включение перфторана в комплекс инфузионно- трансфузионной терапии у больных при хирургических вмешательствах на толстой кишке, позволяет улучшить репаративный процесс в области кишечного анастомоза и уменьшить частоту его осложнений.

Практические рекомендации

1. Важным фактором риска развития осложнений кишечного анастомоза является нарушение микроциркуляции в зоне соустья. При проведении операций на толстой кишке у больных с высоким риском несостоятельности кишечного анастомоза рекомендуется улучшить интенсивность кишечного кровотока.

2. С целью обеспечения качественного заживления кишечного анастомоза и профилактики его осложнений в комплекс инфузионно-трансфузионной терапии при операции на толстой кишке рекомендуется включение инфузии перфторана в дозе по 5 мл на 1кг массы тела.

3. Выполнение хирургического вмешательства на толстой кишке на фоне кровопотери связано не только с риском развития недостаточности кишечного анастомоза, но, нередко, и необходимостью гемотранс-фузий. Для уменьшения расхода донорской крови, ее компонентов и предупреждения развития посттрансфузионных осложнений у больных, при проведении операций на толстой кишке в условиях кровопотери, рекомендуется использование внутривенных инфузий перфторана.

Список сокращений: А/Д - артериальное давление ДД - диастолическое давление

ДГМА- Дагестанская государственная медицинская академия ИТТ- инфузионно-трансфузионная терапия ИБО - ишемическая болезнь сердца КА - кишечный анастомоз

НКА - несостоятельность кишечного анастомоза ОЦК - объем циркулирующей крови ПФ - перфторан

РВ - реконструктивно - восстановительные

СД - систолическое давление

СКК- скорость капиллярного кровотока

ТК- толстая кишка

ЧСС - число сердечных сокращений

Ш - гематокрит

РО2- напряжение кислорода в крови

РОСМП- Республиканское отделение «Скорая медицинская помощь»

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Патоморфогенез заживления модифицированного толстокишечного анастомоза // Труды 15 съезда хирургов Дагестана -Махачкала. -2002. -С.74-75.( Загиров У.З., Магомедов М.Л.).

2. Клиническая оценка эффективности применения перфторана для заживления толстокишечного анастомоза в условиях массивной крово-потери // Труды III Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии»: Тез.докл. -Махачкала. -2002. -С. 133-135. ( Загиров У.З., Магомедов М.А.).

3. Новый способ межкишечного анастомоза // 3 Республик. Научно-практ. конф. «Новое в хирургии Дагестана». Тез. докл. -Махачкала. -2003. -С.132-133. (Загиров У.З.).

4. Роль перфторана в заживлении межкишечного анастомоза // 56-я научная конференция молодых ученых и студентов: Тез. докл. -Махачкала. -2002.-С.297-300. (Абдуллаев Ш.А.Амадзиева С.А.).

5. Клиническая оценка толстокишечного анастомоза в условиях системной гиповолемии на фоне массивней кровопотери // Актуальные вопросы хирургии. Сб. научных трудов. -Махачкала. -2003 -С.156-161. (Загиров У.З.).

6. Способ создания концеконцевого межкишечного анастомоза // Материалы 2 Республиканской научно- практической конференции «Новые технологии в медицине». -Махачкала. -2003. -С. 187-189. (Заги-ров У.З., Ахмадудинов М.Г.).

7. Эффективность перфторана для заживления толстокишечного анастомоза в условиях массивной кровопотери // 3 Республик, научно-практ. конф. «Новое в хирургии Дагестана». Тезисы докладов.-Махачкала. -2003. -С. 133-13. (Загиров У.З., Магомедов М.А.).

8. Способ защиты рискованного межкишечного анастомоза в условиях массивной субоперационной кровопотери // Материалы 2 Республиканской научно- практической конференции «Новые технологии в медицине». -Махачкала.-2003.-С. 185-187. (Загиров У.З., Магомедов М.А.).

9. Роль перфторана в заживлении толстокишечных анастомозов в эксперименте // Сб. науч. тр. посвящ. 75-летнему юбилею проф.С.Д.Атаева «Актуальные вопросы хирургии». -Махачкала. -2003. -С. 131-134.

10. Клиническая оценка толстокишечного анастомоза в условиях системной гиповолемии на фоне массивной кровопотерии // Сб. научн.

тр. посвящ. 75-летнему юбилею проф.С.Д.Атаева «Актуальные вопросы хирургии». -Махачкала.-2003.-С. 135-137. (Загиров У.З.).

11. Диагностическая оценка эффективности применения перфтора-на для заживления толстокишечного анастомоза в условиях кровопоте-ри // Диагностика - специфическая форма познания патологических процессов: Материалы региональной научно - практической конференции (20 апреля, 2004 г.). -Махачкала; МЗ РФ. ДГМА. -С.256-260. (Заги-ров У.З.).

Патент на изобретение по теме диссертации по теме диссертации

Способ создания конце-концевого межкишечного анастомоза // Патент РФ на изобретение №2220671 (2004 г.) (Загиров У.З., Османов Р.С., Магомедов М.А. и др.).

»-9548

Сдано в набор 15.04.04 г. Подписано в печать 23.04.04 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л Л,75. Тираж 100. Заказ №65.

Издательско-полиграфический центр ДГМА г. Махачкала, ул. Ш Алиева,!.

Актуальность проблемы

На современном этапе развития хирургии, когда в значительной степени решены вопросы диагностики, предоперационной подготовки, анестезиологического пособия и послеоперационного ведения больных, основным фактором, определяющим летальность после резекции кишки, остается несостоятельность швов анастомоза (П.Г.Брюсов с соавт, 1994;

A.П.Власов.,1999; С.Д.Атаев, М.Р. Абдуллаев, 2002; R. Ger, Ravo В., 1988; J.E.Marescaux et al., 1991). Частота этого осложнения колеблется в довольно широких пределах и по данным различных авторов составляет от 5,5% до 69% (Г.И.Воробьев с соавт., 1989; В.В.Перловская 1995; Р.А.Турусов, В.И.Егоров, И.В.Счастливцев с соавт., 1999; D.A.Camiano, B.L.Beaver, 1987; N.Demartines et al.,1991; R.Golub, R.W.Golub, R.Cantu, 1997). З.М.Сигал (1986) приводит показатель летальности при данном осложнении от 3,3 до 23%. По данным

B.Ю. Клурс с соавт. (1989) несостоятельность кишечного анастомоза (НКА) сопровождается до 92% летальностью; по С.И.Лохвицкому, В.В.Дарвину (1992) и А.Г.Земляному с соавт.(1992) - от 7,1 до 21,2%.

Дистальные отделы кишечника значительно превосходят другие по количеству и степени вирулентности кишечной микрофлоры, в результате чего может происходить инфицирование окружающих тканей через физически герметичные швы, наложенные на толстую кишку (ТК). Этим объясняется увеличение числа больных с осложненным течением процесса заживления кишечного анастомоза (КА) при формировании его на ТК (А.П.Власов, 1991; С.И.Лохвицкий, В.В.Дарвин, 1992; С.Ф.Багненко, В.Ф.Сухарев, А.Ю.Корольков с соавт.,2002).

Расширение показаний к оперативному лечению заболеваний ТК привело к тому, что, несмотря на совершенствование хирургической техники, частота случаев операционной кровопотери в последние годы заметно увеличилась, что можно связать, прежде всего, с большей обширностью и сложностью выполняемых вмешательств (В.М.Амелин, 1989; Р.Франке, 1999; Е.С.Горобец, С.П.Свиридова, 2001; Э.А.Хачатурова с соавт., 2002). Не всегда своевременная и адекватная терапия являются одной из главных причин послеоперационных осложнений и летальности больных при операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей (В.М.Городецкий, 1994; З.В.Баркаган, 1997; А.В.Маджуга с соавт., 1999; В.И.Картавенко, А.К.Шабанов, 2000; Б.А.Константинов, А.А.Рагимов, С.А.Дадвани, 2000; М.М. Абакумов,2001). .

Экспериментальные исследования М.Р. Рамазанова (1998) показали, что одним из факторов развития НКА является системная артериальная гипотензия. Формирование анастомоза, особенно на ТК, нередко проводится на фоне общего тяжелого состояния и сопровождается значительной кровопотерей. Связанное с этим снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) приводит к определенным общим патофизиологическим сдвигам (вазоконстрикция органов, централизация кровообращения, замедление скорости кровотока, нарушение реологии крови), что в конечном итоге завершается выраженной локальной гипоксией, в том числе в кишечной стенке (Е.Н.Клигуненко, 1995).

Применение донорской крови не в полной мере способно коррегировать последствия массивной кровопотери. Более того, несмотря на общепризнанную медицинскую важность данного метода лечения, по своей природе переливание крови представляет трансплантацию консервированной, длительно хранящейся, чужеродной ткани донора в организм больного человека (реципиента). Как любая гомогенная трансплантация, переливание донорской крови опасно вследствие значительного числа возможных осложнений, представляющих реальную угрозу для здоровья и даже жизни реципиента. Часть из этих осложнений может проявляться через многие месяцы и годы после проведения гемотрансфузий (С.И.Емельянов, В.М. Городецкий, Ю.Д.Сергеев с соавт., 2001).

С появлением в клинической практике перфторана (ПФ), обладающего газотранспортной функцией, изменились взгляды на традиционные принципы инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при таких состояниях, как хроническая и острая гипоксия, травматический и геморрагический шок и т.д. Эффективность использования ПФ объясняется способностью препарата снабжать ткани кислородом через наиболее мелкие капилляры, недоступные для эритроцитов в условиях нарушения микроциркуляции, увеличивать эффективную площадь газообмена сосудов за счет полного освобождения кислорода из эритроцитов (М.Д.Ханевич, с соавт., 1997; М.А.Магомедов,

Х.М.Малачилаева, 2001; В.В.Мороз, 2001). Кроме того, преимуществами ПФ перед трансфузионными средами являются отсутствие проблем, связанных с групповой и резус несовместимостью, иммунологическим конфликтом, снятие проблемы вирусного гепатита, СПИДа и других инфекционных заболеваний (Г.А.Софронов, 2001; А.Ю. Лубнин, В.В. Громова, О.А. Гаджиева и др., 2002; С.А. Домрачев, Ф.С.Курбанов, М.А. Чиников с соавт., 2003; Y.Kinoshita, H.Udagawa, К. Tsutsumi, 2000; Т. Nowe, М. Miyawki, H.Saeki, 2001).

Таким образом, до настоящего времени нет методов эффективного сохранения достаточного кровоснабжения шовной полосы и коррекции нарушений микроциркуляции в зоне КА, особенно, в условиях локальной критической ишемии. Эти обстоятельства определяют практическую значимость и приоритетность исследований, направленных на повышение качества заживления рискованных КА.

Цель: изучение влияния внутривенных инфузий ПФ на заживление толстокишечного анастомоза.

Для выполнения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить характер изменений общего газообмена, локальных микроциркуляторных нарушений и динамику репаративного процесса в зоне КА, сформированного в условиях кровопотери в эксперименте.

2. Экспериментально исследовать влияние ПФ на интрамуральный кровоток, газообмен и морфогенез заживления КА, сформированного в условиях нарушения микроциркуляции на почве кровопотери.

3. Клинически обосновать эффективность внутривенных инфузий ПФ в комплексе ИТТ при операциях на ТК.

Научная новизна работы.

1. Экспериментально изучен патоморфогенез заживления толстокишечного анастомоза, сформированного на фоне кровопотери, и обоснована значимость улучшения микроциркуляции в кишечной стенке для предупреждения его осложнений.

2. Экспериментально подтверждена возможность улучшения локальной микроциркуляции и газообмена внутривенной инфузией эмульсии ПФ с целью улучшения репаративного процесса в области толстокишечного соустья.

3. Клинически обоснована эффективность внутривенной инфузии эмульсии ПФ с целью профилактики осложнений толстокишечных анастомозов.

Практическая значимость работы.

1. Проведенные нами экспериментальные исследования позволили уточнить ведущие патогенетические механизмы, приводящие к несостоятельности толстокишечного анастомоза в условиях острой кровопотери и разработать способ профилактики его осложнений.

2. Клиническид доказана эффективность инфузий эмульсии ПФ с целью профилактики недостаточности толстокишечного анастомоза.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанный способ профилактики осложнений ТК анастомоза путем инфузий эмульсии ПФ внедрен в практическую работу отделений хирургии Муниципальной больницы №1, республиканского проктологического отделения и РОСМП (Республиканское объединение «Скорая медицинская помощь»).

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе и включены в лекционный курс хирургии в ДГМА.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Одной из основных причин НКА является нарушение микроциркуляции в стенке кишки, ведущее к ухудшению репаративных процессов в зоне кишечного соустья.

2. Острая кровопотеря приводит к нарушению макро и микрогемодинамики и, как следствие этого, локальной гипоксии в стенке кишки, выраженным нарушениям трофики тканей в области кишечного анастомоза. Традиционная ИТТ не обеспечивает адекватную коррекцию нарушений репаративного процесса в области КА.

3. Внутривенные инфузии перфторана в комплексе ИТТ у больных при хирургических вмешательствах на ТК, в том числе, проводимых на фоне кровопотери, позволяет улучшить микроциркуляцию, газообмен и улучшить репаративный процесс в области КА и уменьшить частоту его осложнений.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано в печати 11 научных работ, получен 1 патент РФ на изобретение.

Апробация диссертации Разработанный метод защиты толстокишечного анастомоза апробирован в эксперименте и использован в клинике при выполнении операций на толстой кишке у 16 больных.

По материалам диссертации сделаны сообщения на заседаниях Дагестанского хирургического общества имени Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2002, 2003), 15 съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2002), научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2003), 56-й научной практической конференции молодых ученых и студентов (Махачкала, 2002), 2-й республиканской научно- практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2003), научно практической конференции (Махачкала, 2004). Апробация диссертации состоялась 20 октября 2003 года на межкафедральной научной конференции Даггосмедакадемии.

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена рукописью, состоящей из 132 страниц машинописи, иллюстрирована 7 таблицами, 19 рисунками и 4 диаграммами. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендациий и списка использованной литературы, содержащего 225 наименований: 128 отечественных и 97 иностранных.

Выводы

1. Ведущим патофизиологическим звеном в механизме развития недостаточности кишечного анастомоза является снижение показателей интрамурального кровотока и напряжения кислорода, приводящие к гипоксии и ухудшению репаративных процессов в зоне кишечного соустья.

2. В эксперименте при острой кровопотере традиционная инфузионно-трансфузионная терапия, в том числе гемотрансфузии, не в состоянии купировать локальное снижение показателей микроциркуляции и кислородного статуса, вследствие чего возникают выраженные нарушения трофики тканей в области кишечного анастомоза.

3. Включение перфторана в комплекс инфузионно-трансфузионной терапии у больных при хирургических вмешательствах на толстой кишке, позволяет улучшить репаративиый процесс в области кишечного анастомоза и уменьшить частоту его осложнений.

Практические рекомендации

1. Важным фактором риска развития осложнений кишечного анастомоза является нарушение микроциркуляции в зоне соустья. При проведении операций на толстой кишке у больных с высоким риском несостоятельности кишечного анастомоза рекомендуется улучшить интенсивность кишечного кровотока.

2. С целью обеспечения качественного заживления кишечного анастомоза и профилактики его осложнений в комплекс инфузионно- трансфузионной терапии при операции на толстой кишке рекомендуется включение инфузии перфторана в дозе по 5 мл на 1кг массы тела.

3. Выполнение хирургического вмешательства на толстой кишке на фоне кровопотери связано не только с риском развития недостаточности кишечного анастомоза, но, нередко, и необходимостью гемотрансфузий. Для уменьшения расхода донорской крови, ее компонентов и предупреждения развития посттрансфузионных осложнений у больных, при проведении операций на толстой кишке в условиях кровопотери, рекомендуется использование внутривенных инфузий перфторана.