Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Перекисное окисление липидов в тромбоцитах, сосудисто-тромбоцитарный гемостаз при хронической обструктивной болезни легких

На правах рукописи

003455ВЬ<£

Камаева Эльвира Ревовна

ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ В ТРОМБОЦИТАХ, СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.00.05 - Внутренние болезни 03.00.04-Биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА - 2008

003455852

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Мирсаева Гульчагра Ханифовна доктор медицинских наук, профессор Камилов Феликс Хусаинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Назифуллин Виль Лутфиевич доктор медицинских наук, профессор Бышевский Анатолий Шулимович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «20» декабря 2008года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.03 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 450000, г.Уфа., ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 450000, г. Уфа. Ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан «19» ноября 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Мирсаева Г.Х.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) по заболеваемости и смертности занимает одно из первых мест в мире. За последние два десятилетия смертность вследствие ХОБЛ удваивается каждые 5 лет. Предположительно 11-13% людей в общей популяции страдают этим недугом [Чучалин А.Г., 2001; Ивчик Т.В., 2003]. Заболеваемость ХОБЛ в последние годы в разных регионах колеблется от 10 до 40% [Айсанов З.Н. с со-авт., 2000]. Высокая заболеваемость ХОБЛ объясняется распространенностью курения, широким использованием химических веществ на производстве, загрязнением окружающей среды. Число больных ХОБЛ увеличивается во всем мире [Кокосов А.Н., 2004].

Актуальность проблемы обусловлена ростом заболевания, тяжестью течения с развитием осложнений (эмфизема легких, пневмосклероз, хроническое легочное сердце), высокой инвалидизацией и смертностью, значительным социально- экономическим ущербом.

Несмотря на систематическое изучение ХОБЛ в нашей стране и за рубежом, многие аспекты патогенеза заболевания остаются недостаточно ясными. В последние годы в литературе обсуждается вопрос о роли перекисного'окис-ления липидов в патогенезе многих заболеваний внутренних органов. Имеющиеся исследования [Гольденберг Ю.М., 1993; Хышинктуев B.C., 1999; Игнатова Г.Л. и др. 1997.; Сорокина JI.A., 1999; Абдрахманова Л.М., 2000; Пахтусова И.Н., 2001; Арсланова М.С., 2006; Фархутдинов Ш.У., 2006], посвященные изменениям ПОЛ при хронических заболеваниях легких, полностью не объясняют патогенетические особенности и тяжесть клинического течения ХОБЛ. Имеются данные об эффективности использования антиоксидантов в комплексной терапии больных ХОБЛ [Новоженов В.Г., 2002; Фархутдинов Ш.У., 2003]. Известно, что тромбоциты играют важную роль в активации ПОЛ при различных заболеваниях [Бышевский А.Ш. и др., 1990,2004,2006; Гольденберг Ю.М., 1993; Кокосов А.Н., 1995; Азизова O.A., 1997].Однако остается недостаточно изученной роль изменений процессов липопероксидации в тромбоцитах и активности факторов антиоксидантной защиты в патогенезе нарушений сосу-дисто-тромбоцитарного гемостаза при ХОБЛ, взаимосвязи и взаимозависимости системы ПОЛ - антиоксидантная защита с состоянием гемокоагуляции, а также возможностей медикаментозной коррекции этих изменений в комплексном лечении заболевания.

Цель исследования: Оценить изменения перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в тромбоцитах и их взаимосвязь с активностью сосудисто-тромбоцитарным звена гемостаза при хронической обструктивной болезни легких и определить методы коррекции изменений в этих системах при комплексном лечении больных.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения процессов ПОЛ в тромбоцитах и состояние антиокси-дантной системы у больных ХОБЛ в периоде обострения в зависимости от тяжести течения заболевания.

2. Определить изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных ХОБЛ различной степени тяжести.

3. Определить значение и роль изменений реакции пероксидации в тромбоцитах и активности факторов антиоксидантной защиты в патогенезе нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных ХОБЛ.

4. Изучить взаимосвязь показателей ПОЛ в тромбоцитах, антиоксидантной системы, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и клинических проявлений ХОБЛ.

5. Оценить эффективность влияния ацетилцистеина на показатели процессов ПОЛ в тромбоцитах, сосудисто - тромбоцитарный гемостаз и клиническое течение заболевания.

Научная новизна. Установлено, что хронические обструктивные болезни легких в период обострения сопровождаются активацией процессов пере-кисного окисления липидов в тромбоцитах и снижением антиокислительной защиты организма. Показано, что у больных наблюдается активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, выражающееся в повышении спонтанной агрегации тромбоцитов, уровня фактора Р4 и фактора Виллебранда.

Выявлена взаимосвязь нарушений перекисного окисления липидов в тромбоцитах, антиоксидантной защиты и системы гемостаза в период обострения ХОБЛ с тяжестью течения заболевания. Установлено, что утяжеление клинической картины сопровождается более выраженными изменениями процессов липопероксидации в тромбоцитах и активности сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Получены новые сведения о влиянии ацетилцистеина на течение процессов ПОЛ в тромбоцитах и состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и обоснована необходимость включения в комплексное лечение больных ХОБЛ данного препарата.

Пра1сгическая значимость работы. Подтверждена рациональность и целесообразность включения ацетилцистеина в комплексную терапию больных ХОБЛ в стадии обострения как эффективного муколитического и антиокси-дантного препарата. Показано положительное воздействие препарата на гемо-коагуляционные нарушения при данном заболевании. Предложены схема и практические рекомендации по применению ацетилцистеина. Показана его терапевтическая эффективность на клиническое течение ХОБЛ.

Положения, выносимые на защиту: 1. У больных хронической обструктивной болезнью легких имеют место существенные сдвиги основных показателей ПОЛ и АОС, выражающиеся в повышении содержания в тромбоцитах первичных и вторичных продуктов пероксидации, снижение активности антиоксидантных ферментов в тромбоцитах и антиоксидантной активности плазмы, а также изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в различные периоды заболевания.

2. Нарушения пероксидации липидов в тромбоцитах, функциональной активности антиоксидантной системы и сосудисто- тромбоцитарного гемостаза в периоде обострения существенно зависят от тяжести ХОБЛ. Наиболее выраженные изменения процессов липопероксидации и сосудисто-тромбоцитарного звена выявлены у больных с тяжелым течением заболевания.

3. Включение лекарственного препарата ацетилцистеина в комплексную терапию больных ХОБЛ оказывает положительный эффект на клиническое течение заболевания и сопровождается тенденцией к более быстрой нормализации показателей ПОЛ в тромбоцитах, антиоксидантной защиты и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Внедрение результатов исследования в практику. Закономерности изменений оксидантно-антиоксидантной системы тромбоцитов, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при хронической обструктивной болезни легких и методы их коррекции в комплексном лечении больных применяются в МУГКБ №5, в поликлинике №38 г.Уфы, РКБ им. Г.Г. Куватова, в учебном процессе на кафедрах факультетской терапии, биологической и биоорганической химии ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 10-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2000); на VI национальной конференции по атеротромбозу и артериальной гипертензии (Москва, 2001); на 66-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых (Уфа, 2001); на 11-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001); на VII национальной конференции "Тромбоз и гемостаз" (Москва, 2002); на 67-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых (Уфа, 2002); на 72-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых (Уфа, 2007); на совместном заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни» и кафедры биологической и биоорганической химии ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава» (Уфа, 2007).

Публикации. Материалы диссертации изложены в 9 печатных работах, из них 1 в издании, рекомендуемом ВАК.

Объем н структура диссертации. Диссертация включает 136 страниц машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Библиографический указатель содержит 214 источников, из них отечественных - 139, зарубежных авторов - 75. Работа иллюстрирована 26-ю таблицами и 12-ю рисунками.

Материалы и методы исследования

Обследовано 106 больных ХОБЛ в стадии обострения в возрасте от 19 до 55 лет, находившихся на стационарном лечении в I и II терапевтических отделениях МУ ГКБ № 5 г. Уфы в период с 2000 по 2006г.г. Средний возраст составил 39,5±4,5 года. Из них 87 мужчин и 19 женщин. Длительность заболевания ХОБЛ у 28,7% больных была от 5 до 10 лет, у 38,5% - от 10 до 20 лет и свыше 20 лет - у 32,8%. Средняя длительность заболевания составила 12,9±3,2 года. У

большинства больных (85% мужчин и 16% женщин) основным фактором риска развития ХОБЛ явилось табакокурение (общий стаж курения от 12 до 36 лет), интенсивность курения 25,8±3,4 пачка-лет. По характеру трудовой деятельности больные распределялись следующим образом: лица умственного труда - 21 человек (19,8%), лица физического труда- 63 (59,4%), пенсионеры по возрасту-22 (20,8%). Инвалидность I-II групп имели 18 (17%) больных.

Диагноз заболевания и тяжесть течения ХОБЛ устанавливались согласно стандартам (протоколам) диагностики и лечения больных с ХОБЛ, в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра и Global initiative for chronic obstructive pulmonary disease (GOLD Workshop Report, 2006).

Из исследования исключались пациенты, имеющие сопутствующие сердечно* сосудистые, эндокринные заболевания, злокачественные новообразования, туберкулез, другие иммунно-воспалительные заболевания, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации.

Группу контроля составили 30 практически здоровых лиц, сопоставимых с больными ХОБЛ по возрасту и полу.

Методом случайной выборки в стационаре пациенты были разделены на две группы, сопоставимых по полу, возрасту и клиническим проявлениям болезни. Основная (I группа, п= 70 человек) получала терапию ХОБЛ, согласно медико-экономическим стандартам, включавшую в себя антибактериальные средства по показаниям, бронхолитики, дезинтоксикационную терапию, муко-литические (за исключением АЦЦ) и другие симптоматические средства. Группа сравнения (II группа, п= 36 человек) принимала на фоне стандартной терапии муколитический препарат АЦЦ (фирмы Hexal AG, Германия) в суточной дозе 600мг в 3 приема в течение 2 недель.

При госпитализации и перед выпиской из стационара всем больным проводились общеклинические исследования, спирография, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, а также трехкратное исследование ПОЛ в тромбоцитах, системы АОЗ в тромбоцитах и основных показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза [в момент поступления (1 этап), на 7-8 дни лечения (2 этап), 14-16 дни лечения (3 этап)]. По показаниям проводились дополнительные исследования: фибробронхоскопия, бронхография.

Всем больным проводилась эхокардиография с допплеровским исследованием на аппарате Aspen фирмы Acuson (США) с определением систолического давления в правом желудочке (СДПЖ), среднее давление в легочной артерии (СрДЛА).

Функция внешнего дыхания оценивалась методом спирографии с помощью автоматизированного прибора «ЭТОН-01» (Болгария). Анализировались следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ,), (ОФВ|/ФЖЕЛ) в % от должных величин.

Статус курения рассчитывался в единицах «пачки/лет» - packs/years (PY): PY= (N х п)/20, где N - количество сигарет, выкуриваемых в день; п - стаж курения (лет).

При этом, согласно общепринятым критериям, при общем потреблении табака более 10 PY, больного относили к группе безусловных курильщиков, при превышении показателя более 25 PY - к группе злостных курильщиков [Чучалин А.Г., и др., 2005].

У пациентов исследовали: состояние перекисного окисления липидов в тромбоцитах путем определения продуктов липопероксидации (диеновых конъюгатов, кетодиенов, сопряженных триенов, шиффовых оснований) и изолированных двойных связей липидов в гептан-изопропанольных экстрактах по Волчегорскому И.А. с соавт. (1989); уровень ТБК-активных продуктов по А.И. Карпищенко (1999); активность супероксииддисмутазы по Н.А Терехиной и Ю.А Петровичу (1992) и каталазы по М.А. Королюк с соавт. (1988); общую антиокислительную активность плазмы крови по Г.И. Клебанову и соавт. (1988). Тромбоциты выделяли из цельной крови по Г.Н Ястребову (1985). Спонтанную агрегацию тромбоцитов определяли по методу В.Х Лапотникова., Л.М. Хараш (1982); IV фактор тромбоцитов (фактор Р4) - по методу Л.А. Матвиенко и М.Л. Котовщиковой (1983), фактор Виллебранда - при помощи набора фирмы Dade Behring (Германия).

Статистическая обработка проводилась с применением стандартного пакета анализа программы Statistika for Windows Microsoft с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Для установления зависимости между показателями использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена [С. Гланц, 1999].

Результаты исследования и их обсуждение

Среди обследованных больных легкое течение ХОБЛ имели 13 больных, среднетяжелое течение - 48, тяжелое течение - 45 пациентов.

В табл.1 показано распределение больных по возрасту, тяжести течения ХОБЛ, наличию или отсутствию курения.

Таблица 1 - Распределение больных ХОБЛ по степени тяжести заболевания и статусу курения

Показатели Контрольная группа (п= 30) Легкое течение (п= 13) Среднетяжелое течение (п=48) Тяжелое течение (п= 45)

Возраст, лет 38,7±5,5 29,5±4,8 38,4±4,2 47,5±3,7

Статус курения: Б/поп-Б, п 10/20 9/4 35/10 40/8

Стаж курения, лет 9,4±2,5 12,7±2,5 20,4±3,3 26,6±4,1

ОФВ,, % 96,4±3,6 77,5±4,8 56,7±3,7 41,5±3,8

ЖЕЛ, % 94,4±3,3 78,8±4,4 63,4±3,4 44,2±3,5

Примечание: S - курящие больные, non-S - некурящие больные

В группах исследуемых пациентов ХОБЛ курильщиками были 84 человека (79,2%), не курили - 22 (20,8%) пациентов. В контрольной группе не курили 20 человек (67%), курили 10 человек (33%). Однако стаж курения в группе контроля был намного меньше, чем у больных с ХОБЛ.

Следует отметить, что среди курильщиков больных ХОБЛ преобладали мужчины - 74 человека (88,1%), женщины составили 10 человек (11,9%). В группе курильщиков у 10,7% больных установлена легкая, у 41,7% больных -средняя, у 47,6% - тяжелая степень заболевания. Тяжесть течения заболевания имела прямо пропорциональную зависимость от стажа курения: чем больше был анамнез курения, тем более тяжелым у больных было течение ХОБЛ.

По степени тяжести заболевания курильщики значительно отличались от группы некурящих. У некурящих чаще диагностировалось менее тяжелые формы течения заболевания: легкая степень тяжести ХОБЛ имела место у 18,2% больных, средняя степень ХОБЛ имела место у 45,5% больных, тяжелая - у 36,4% больных.

У большинства больных период обострения ХОБЛ сопровождался характерными клиническими симптомами, изменениями данных общеклинических методов исследования (табл.2).

Таблица 2 - Клинико - лабораторные показатели исследуемых больных _ХОБЛ (в абсолютных цифрах)__

Показатели Легкое течение (п=13) абс/% Средняя степень тяжести (п=48) абс/% Тяжелое течение (п=45 ) абс/%

Одышка 8/61,5 41/85,4 45/100

Кашель 9/69,2 39/81,2 44/97,8

Мокрота 8/61,5 38/79,2 42/93,3

Мокрота слизистого характера 8/61,5 25/52,1 25/55,6

Мокрота слизисто- гнойного характера - 12/25 20/44,4

Температура выше 37,2С 6/46,2 29/60,4 33/73,3

Лейкоцитоз 2/15,4 26/54,2 32/71,1

Ускорение СОЭ более 20 мм/ч 2/15,4 30/62,5 33/73,3

Повышение серомукоидов 4/30,8 32/66,7 35/77,8

Выявление С-реактивного протеина 4/30,8 32/66,7 38/84,4

Повышение а2-глобулинов 2/15,4 20/41,7 22/48,9

Повышение у-глобулинов 2/15,4 24/50 25/55,6

По результатам лабораторно- инструментальных методов исследования у 56,6% пациентов были выявлены признаки воспалительного процесса. Из них у 52,8% отмечался лейкоцитоз более 9 х 109/л; у 54,3% - ускорение СОЭ более 20мм/ч; а у 40,7% больных наблюдалось повышение обоих признаков воспаления. Анализ крови выявил увеличение уровня острофазовых показателей, причем наиболее выраженное у больных с тяжелым течением заболевания.

Методом допплер-эхокардиографии были выявлены признаки умеренной легочной гипертензии: СДПЖ более 30-35мм.рт.ст., СрДЛА более 20-25мм.рт.ст. у 10 (20,8%) человек со среднетяжелым течением ХОБЛ, у 21(46,7%) пациента с тяжелым течением заболевания.

легкое течение средняя степень тяжести тяжелое течение

Ш систолическое давление в правом желудочке В среднее давление в легочной артерии

Рис.1. Показатели доплеровского исследования давления в малом круге кровообращения у больных с разной степенью тяжести ХОБЛ.

Значительная степень легочной гипертензии (повышение СДПЖ более 50мм.рт.ст., СрДЛА более 40мм.рт.ст) определялась у 6 (13,3%) больных с тяжелым течением ХОБЛ. На рис.1 представлены средние параметры исследования давления в малом круге кровообращения у больных ХОБЛ в зависимости от тяжести течения заболевания. Признаки гипертрофии правых отделов сердца выявлялись у 10 (22,2%) пациентов с тяжелой степенью течения ХОБЛ, на основании чего было диагностировано хроническое легочное сердце в стадии компенсации.

При обострении ХОБЛ происходило повышение интенсивности ПОЛ в тромбоцитах, которое зависело от тяжести течения заболевания. При легкой степени тяжести ХОБЛ накопление первичных и вторичных продуктов ПОЛ были незначительными. При средней и тяжелой формах заболевания было обнаружено достоверное увеличение содержание первичных (ДК), вторичных (СТ и КТ, ТБК- продуктов) и конечных (ШО) продуктов ПОЛ. Так, у пациентов с легкой степенью тяжести ХОБЛ при поступлении было установлено увеличе-

ние в тромбоцитах содержания ТБК- реагирующих продуктов (ТБК- продуктов) в 1,12 раза, ДК - в 1,23 раза (р<0,05). Изменения остальных параметров ПОЛ были статистически недостоверными (р>0,05). К моменту выписки из стационара у этих больных все показатели липопероксидации были в пределах нормальных значений.

Изучение продуктов липопероксидации в тромбоцитах у больных со среднетяжелым течением ХОБЛ выявило более значительные изменения (табл. 3). Так, при поступлении в стационар уровень ДК превышал норму в 2,2 раза, КД и СТ - в 2,6 раза, ШО- в 2,3 раза и ТБК- продукты - в 2,1 раз (р<0,001). На фоне стандартной терапии отмечалось снижение содержания продуктов ПОЛ в тромбоцитах, но оно не достигало нормальных значений.

Таблица 3 - Содержание продуктов ПОЛ в тромбоцитах у больных ХОБЛ средней степени тяжести на фоне стандартной терапии, n=32 (М±т)

Периоды лечения Продукты ПОЛ в гептановой фазе ТБК- продукты, нмоль/мг белка

Е232/Е220 Е278/Е220 Е400/Е220

при поступлении 4,7±0,145** 0,88±0,033** 0,48±0,011** 19,2±0,428**

в середине лечения 4,2±0,129** 0,86±0,271** 0,47±0,012** 16,8±0,411**

при выписке 3,6±0,125* 0,85±0,224** 0,45±0,011* 14,4±0,364**

контроль (п=30) 2,03±0,072 0,34±0,013 0,21 ±0,012 9,16±0,114

Примечание: * - различия статистически значимы относительно контроля

при р<0,05; ** - при р<0,001.

При тяжелой (табл.4) форме ХОБЛ были выявлены еще более выраженные изменения содержания продуктов ПОЛ: содержание первичных продуктов ПОЛ в тромбоцитах было выше контрольного уровня в 3 раза, вторичных - в 3,3 раза, конечных - в 2,8 раза, ТБК- реагирующих продуктов - в 3,1 раза (р<0,001). В процессе стационарного лечения отмечалась тенденция к снижению продуктов липопероксидации, но все показатели оставались выше нормальных значений (р<0,001). Даже к моменту выписки из стационара исследуемые показатели ПОЛ были выше контрольных: ДК превышали норму в 2,5 раза, КД и СТ - в 2,9 раза, ШО - в 2,4 раза, ТБК- продукты - в 2,8 раза (р<0,001).

Таким образом, несмотря на улучшение клинического состояния и данных лабораторных методов исследования и спирометрии, у больных сохраняются метаболические изменения, способствующие поддержанию воспалительного процесса. Особенно выраженная интенсификация процессов ПОЛ в тромбоцитах выявляются у больных с тяжелым течением ХОБЛ. Вышеизложенное

явилось основанием для включения в комплексную терапию больных ХОБЛ препаратов, ингибирующих процессы липопероксидации.

Таблица 4 - Содержание продуктов ПОЛ в тромбоцитах у больных тяжелой степенью ХОБЛ на фоне стандартной терапии, п=31 (М±ш)

Периоды лечения Продукты ПОЛ в гептановой фазе ТБК- продукты, нмоль/мг белка

Е232/Е220 Е278/Е220 Е400/Е220

при поступлении 6,1±0,143**,# 1,1±0,018**,# 0,59±0,013**,# 28,3±0,422**

в середине лечения 5,6±0,124**,# 0,99±0,226** 0,56±0,012**,# 26,8±0,421**

при выписке 5,1±0,108**,# 0,97±0,236** 0,50±0,011**,# 25,4±0,365**

контроль (п=30) 2,03±0,072 0,34±0,013 0,21±0,0109 9,16±0,114

Примечание: ** - р<0,001 относительно контроля, # - р<0,05 по сравнению с группой больных средней тяжести

При изучении антиоксидантного статуса путем определения общей антиокислительной активности плазмы крови и ферментов антиоксидантной системы - каталазы и супероксидцисмутазы у больных ХОБЛ в стадии обострения были выявлены изменения, зависимые от тяжести заболевания.

У больных с легкой степенью тяжести ХОБЛ не было выявлено статистически значимых изменений. К моменту выписки, указанные показатели были в пределах нормы.

При средней степени тяжести заболевания выраженное снижение показателей антиоксидантных ферментов в тромбоцитах и общей антиокислительной активности сыворотки крови было зафиксировано при поступлении больных в стационар (табл. 5), и их уровень не повышался до контрольных показателей даже при выписке из стационара.

Наиболее значительное показателей активности АОС отмечалось у больных с тяжелым течением ХОБЛ в стадии обострения. Так, активность каталазы у этих пациентов при поступлении в стационар (табл. 6) была ниже нормы в 2,2 раза, СОД - в 1,8 раза, общей АО А - в 1,3 раза (р<0,001). К моменту выписки из стационара наблюдалось повышение исследуемых маркеров, но их уровни не достигали нормальных значений. Активность каталазы тромбоцитов оставалась ниже нормы в 1,7 раз, СОД - в 1,5 раз, общая АО А сыворотки - в 1,2 раза (р<0,05).

Таким образом, при ХОБЛ отмечалось истощение системы антиоксидантной защиты, выражавшееся в снижении активности антиоксидантных ферментов в тромбоцитах и общей антиокислительной активности сыворотки крови.

Таблица 5 - Активность антиоксидантных ферментов в тромбоцитах и общая антиокислительная активность плазмы крови у больных со среднетяжелым течением ХОБЛ, п= 32 (М±ш)

Периоды лечения Каталаза тромбоцитов, мкмоль/мг белка СОД тромбоцитов, ЕД/мг белка Общая АОА плазмы, % торможения

контроль (п=30) 8,2±0,074 50,02±0,09 28,58±0,584

при поступлении 5,8±0,155** 30,7±0,438** 21,8±0,333**

в середине лечения 6,2±0,135** 32,9±0,423** 23,4±0,212**

при выписке 6,9±0,123** 34,6±0,435** 25,5±0,342**

Примечание: ** - р<0,001 относительно контроля

Таблица 6 - Активность антиоксидантных ферментов в тромбоцитах и общая

антиокислительная активность плазмы крови у больных _с тяжелым течением ХОБЛ, п= 31 (М±ш)_

Периоды лечения Каталаза тромбоцитов, мкмоль/мг белка СОД тромбоцитов, ЕД/мг белка Общая АОА плазмы, % торможения

контроль (п=30) 8,2±0,074 50,02±0,09 28,58±0,584

при поступлении 3,7±0,144**,# 28,3±0,475** 22,0±0,254**

в середине лечения 4,2±0,216**, # 31,9±0,423** 22,7±0,242**

при выписке 4,9±0,163**,# 32,6±0,459** 24,6±0,215**

Примечание: ** - р<0,001 к контролю, # - р<0,05 с группой больных со средней тяжестью болезни.

Следующим этапом нашего исследования явилось изучение состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. У больных с легкой степенью заболевания существенных нарушений не выявлено. Количество тромбоцитов при поступлении в стационар практически не отличалось от контрольного уровня, при этом несколько превышали норму СПАТР (на 8%, р>0,05), фактор Р4 и ФВ на 6% и 12,7% соответственно (р>0,05). Однако после проведенного лечения исследуемые показатели нормализовались и достоверно не отличались от контроля (р>0,05).

При среднетяжелой форме ХОБЛ выявлялись более значимые изменения сосудисто- тромбоцитарного гемостаза (табл.7). Так, при поступлении в стационар наблюдалась тенденция к снижению количество тромбоцитов (на 9,3%, р>0,05), определялось повышение функциональной активности тромбоцитов -СПАТР увеличивалось в 3,2 раза, фактор Р4 - в 1,9 раза, и фактор Виллебранд-та- в 1,5 раза (р<0,001) по сравнению с группой контроля. Показатели оставались повышенными во время всего периода стационарного лечения, и не

Таблица 7- Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных со среднетяжелым течением ХОБЛ в основной группе, п=32 (М±ш)

Периоды лечения Количество тромбоцитов, х 109/л Спонтанная агрегация тромбоцитов, % Фактор Р4 тромбоцитов, % Фактор Вил-лебранда, %

здоровые 248,5±6,53 11,3±0,18 38,07±0,39 118±6,4

при поступлении 225,1±7,83 36,2±0,82** 72,3±1,11** 177±6,73**

в середине лечения 231,3±6,13 29,7± 1,36** 68,6±2,15** 145±5,32*

при выписке 23 7,1 ±5,93 19,4±0,63** 56,3±1,77** 129±4,74

Примечание: * - р<0,05; ** - при р<0,001 относительно контроля.

достигали нормальных величин при выписке, за исключением ФВ. В момент завершения лечения у этих больных СПАТР оставалась увеличенной в 1,7 раз (р<0,001), фактор Р4 тромбоцитов - в 1,5 раз (р<0,001).

При тяжелой форме ХОБЛ показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза претерпевали еще большие изменения. Несмотря на небольшую тенденцию к снижению количества тромбоцитов (на 12,2%; р>0,05), у больных с тяжелым течением ХОБЛ (табл. 8) отмечались гиперагрегация тромбоцитов -СПАТР повышалась в 3,5 раза совместно с повышением фактора Р4 в 2,1 раз, увеличением ФВ - в 1,5 раза (р<0,001). Эти данные свидетельствовали о выраженных нарушениях сосудисто- тромбоцитарного гемостаза и проявлении гиперкоагуляции. К моменту выписки больных из стационара сохранялось значимое различие показателей от контрольных величин (р<0,001) за исключением ФВ (СПАРТ была повышена в 2,3 раза, фактор Р4 - в 1,6 раза, р<0,001).

Таблица 8 - Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с тяжелым течением ХОБЛ в основной группе, n=31 (М±т)

Периоды лечения Количество тромбоцитов, х 109/л Спонтанная агрегация тромбоцитов, % Фактор Р4 тромбоцитов, % Фактор Вил-лебранда, %

здоровые 248,5±6,5 11,3±0,18 38,07±0,39 118±6,4

при поступлении 218,1±8,83 39,6±0,68** 79,9±1,24**, # 176±5,7**

в середине лечения 220,3±6,6 34,4±1,25** 73,6±2,54** 165±4,8**

при выписке 232,1±6,9 25,9±0,58**, # 64,3±1,34**, # 138±3,8

Примечание: ** - р<0,001 к контролю, # - р<0,05 к группе со среднетяжелым течением болезни.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при обострении ХОБЛ имеют место нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, выражающиеся в активации процессов гемокоагуляции и повреждении эндотелия сосудов. Данные расстройства зависят от тяжести течения ХОБЛ.

Учитывая данные литературы об участии тромбоцитов в активации ПОЛ [Бышевский А.Ш. и др., 1990, 2004, 2006; Зарубина И.А., 1998, ивЬпеузкауа У1и, 2004], для определения взаимосвязи нарушений процессов липоперокси-дации в тромбоцитах и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, был проведен корреляционный анализ между исследуемыми показателями у больных с различной тяжестью ХОБЛ.

У пациентов со среднетяжелым течением ХОБЛ первичные продукты ПОЛ находились в прямой средней силы корреляционной связи с показателями функциональной активности тромбоцитов: со СПАТР (г=0,532, р<0,05), с фактором Р4 тромбоцитов (г=0,569, р<0,05), а также с маркером повреждения эндотелия сосудов фактором Виллебранда (г=0,547, р<0,05).

Вторичные продукты ПОЛ также были в прямой средней силы взаимосвязи с активностью сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (р<0,01). Полученные данные указывают на активное влияние процессов липопероксидации в тромбоцитах на состояние первичного звена гемостаза у больных ХОБЛ.

При тяжелой форме ХОБЛ определялось усиление корреляционной связи между перекисным каскадом в тромбоцитах и коагуляционным потенциалом крови. При этом были выявлены прямые средней силы взаимосвязи содержания первичных продуктов со спонтанной агрегацией тромбоцитов (р<0,05), фактором Р4 тромбоцитов (р<0,05) и фактором Виллебранда (р<0,05). Уровни вторичных продуктов ПОЛ имели тесные сильные взаимосвязи с исследуемыми показателями сосудисто- тромбоцитарного гемостаза (р<0,01).

При рассмотрении корреляции между показателями системы гемостаза и антиоксидантной защиты у больных со среднетяжелой степенью течения ХОБЛ была выявлена средней силы обратная связь общей АОА плазмы с показателями функциональной активности тромбоцитов (со СПАТР (г=-0,445, р<0,05), с фактором Р4 (г=-0,509, р<0,05) и фактором Виллебранда (г=-0,447, р<0,05). Аналогичный характер и силу связи имели параметры сосудисто- тромбоцитарного звена гемостаза с активностью каталазы и СОД (р<0,05).

Исследование характера и силы корреляционных связей общей АОА плазмы, активностью каталазы и СОД с функциональной активностью тромбоцитов у больных с тяжелым течением ХОБЛ не выявило принципиальных отличий от результатов, полученных у больных со средней степенью тяжести заболевания

Таким образом, корреляционный анализ свидетельствует, что при ХОБЛ наблюдается взаимосвязь изменений между ПОЛ в тромбоцитах, антиоксидантной защитой и системой сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: активация сосудисто-тромбоцитарного звена сопровождается активацией ПОЛ в тромбоцитах, активация ПОЛ в тромбоцитах приводит к активации первичного гемостаза. Повышенное накопление продуктов ПОЛ в тромбоцитах и снижение АОЗ сопровождается гиперагрегацией тромбоцитов. Выраженность этих про-

цессов зависит от тяжести течения ХОБЛ, что несомненно, необходимо учитывать при медикаментозной терапии.

В этой связи нами была изучена клиническая эффективность и влияние на процессы липопероксидации в тромбоцитах и состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза муколитического препарата ацетилцистеина (АЦЦ) (мукомист, мукобене). В основных документах по лечению ХОБЛ (GOLD, 2002) мукопрепараты не включены в перечень средств, обязательных к применению для лечения этого заболевания. АЦЦ - производное L-цистеина, свободного от повреждающих протеолитических ферментов, антиоксидант.

Применение АЦЦ в составе комплексной терапии ХОБЛ сопровождалось более быстрой положительной клинической динамикой заболевания в период обострения, заключавшемся в уменьшении клинических проявлений (температуры, кашля, одышки и других проявлений воспалительного синдрома) и улучшении спирометрических показателей. Частота и интенсивность кашля достоверно уменьшились у пациентов этой группы на 87% при легком, на 83% -при среднетяжелом и на 72% - при тяжелом течении, что на 7%, 6%, 9% больше соответственно тяжести течения, у пациентов, принимающих только стандартное лечение. Также уменьшилась выраженность одышки у пациентов группы сравнения: при легком течении заболевания на 89%, при средней степени тяжести - на 83%, при тяжелом течении - на 72% по сравнению с частотой встречаемости при поступлении в стационар (р<0,05).

Анализ показателей спирографии показал, что ОФВ1 и ЖЕЛ у больных, получавших АЦЦ увеличивались достоверно быстрее по сравнению с основной группой (табл.9). К концу лечения в клинике ОФВ] был выше значений основной группы на 13,3% у больных легкой, на 20,5% со среднетяжелой формой и на 18% у больных тяжелой формой заболевания (р<0,05) (табл.10). А ЖЕЛ на 7,5% (р<0,05) у больных с легким, на 14,3% - со среднетяжелым и на 25,2% с тяжелым течением заболевания (р<0,05). Данный эффект может быть обусловлен не только непосредственным муколитическим действием препарата, а также его влиянием на другие патогенетические механизмы ХОБЛ. Благодаря содержанию сульфгидрильных групп АЦЦ обладает антиоксидантной и хелати-рующей активностью, инактивируя реакционноспособные формы кислорода [Auroma O.I. et al., 1991], увеличивая уровень глутатиона в альвеолах легочной ткани [Новоженов В.Г., 2004], способствуя процессам детоксикации, а также ингибирует продукцию провоспалительных цитокинов [Erandjean Е.М. et al., 2000], снижая развитие воспалительного процесса в легочной ткани и воздухоносных путях [Чучалин А.Г., 1998].

При использовании АЦЦ у больных со средней степенью тяжести ХОБЛ (табл.10) наблюдалась в сравнении с основной группой более быстрая тенденция к нормализации уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ в тромбоцитах, что свидетельствует об антиоксидантном действии АЦЦ. Различия между исследуемыми показателями основной группы и группы сравнения у больных со среднетяжелым течения ХОБЛ при выписке составила в содержании ДК - 27,8% (р<0,001), КД, СТ - 36,5% (р<0,01), ШО - 26,7% (р<0,01).

Таблица 9 - Динамика показателей спирометрии в процессе лечения у больных

ХОБЛ в основной группе и в группе сравнения в зависимости __ от тяжести течения заболевания (М±т)_

Контроль Легкое течение Среднетяжелое течение Тяжелое течение

Пока- -ная

затели группа (п=30) До ле- После До После До После

чения лечения лечения лечения лечения лечения

Основная группа

п= = 7 п= 32 п= 31

ОФВ,, 96,4± 77,5± 90,3± 58,8± 76,3± 42,7± 48,2±

% 3,6 2,Г 3,6® 4,8" 3,3ааб 3,4м 3,3 м

ЖЕЛ, 94,4± 85,8± 91,2± 78,8± 81,5± 49,2± 56,6±

% 3,3 4,1 3,2 4,4 м 3,1а 3,1м 3,2 м

Группа сравнения

п= ■6 п= 16 п= 14

ОФВ,, 96,4± 78,8± 92,3± 63,8± 86,6± 41,7± 58,2±

% 3,6 4,5° 2,8б 3,7а 2,6абл 3,8м 3,6абЛ

ЖЕЛ, 94,4± 86,3± 92,8± 77,1± 90,2± 48,7± 66,7±

% 3,3 4,За 3,2б 3,4а 3,16л 3,5м 3,2бл

Примечание: различия достоверны: а- при р<0,05; аа- при р<0,01 в сравнении с контрольной группой; различия статистически значимы б - при р<0,05 при сравнении показателей до и после лечения; различия достоверны между показателями основной группы и группы сравнения: А- при р<0,05.

Таблица 10 - Влияние комплексного лечения с АЦЦ на содержание продуктов ПОЛ в.тромбоцитах у больных ХОБЛ средней степени тяжести(М±т)

Группы Эта Продукты ПОЛ в гептановой фазе ТБК- продукты,

больных пы Е232/Е220 Е278/Е220 Е400/Е220 нмоль/мг белка

Контроль, п=30 лечения 2,03±0,072 0,34±0,013 0,21 ±0,012 9,16±0,114

Основная 1 4,7±0,143** 0,88±0,032** 0,48±0,011** 19,2±0,431**

группа 2 4,2±0,129** 0,86±0,271** 0,47±0,012** 16,8±0,411**

(п=32) 3 3,6±0,125* 0,85±0,124** 0,45±0,011** 14,4±0,364**

Группа 1 4,6±0,145** 0,88±0,033** 0,47±0,012** 19,1±0,428**

сравнения 2 3,8±0,13** 0,7±0,168* 0,44±0,012** 15,2±0,412**

(п=13) 3 2,6±0,125**АА 0,54±0,212**А 0,33±0,011**АА 12, )±0,36б**АА

Примечание: * - при р<0,05, ** - при р<0,001 относительно контроля, л - при р<0,01; АЛ- при р< 0,001 между основной группой и группой сравнения.

При тяжелом течении ХОБЛ повышенные значения продуктов липопе-роксидации под влиянием АЦЦ также снижались, но в связи с более глубокими нарушениями процессов ПОЛ их восстановление происходило медленнее. Исследуемые показатели к моменту завершения стационарного лечения оставались выше контрольных значений: ДК - в 1,7 раза, КД, СТ - в 1,8 раза, ШО - в 2 раза, ТБК- реагирующие продукты - в 1,6 раза (р<0,001), в тоже время показатели первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ были в среднем в 1,6 раза ниже, чем в основной группе (р<0.01; р<0,001).

При лечении больных ХОБЛ также выявлялись различия в динамике показателей функционального состояния антиоксидантной системы при общепринятой терапии и коррекции АЦЦ. На фоне использования в комплексной терапии АЦЦ определялось более быстрое восстановление параметров антиоксидантной защиты с достижением нормальных значений к моменту выписки пациентов со среднетяжелым течением ХОБЛ (табл. 11). К завершению стационарного лечения активность каталазы и СОД тромбоцитов и общей АОА плазмы крови в группе сравнения достоверно не отличались от контрольных значений (р>0,05), а на фоне общепринятой терапии показатели оставались значительно ниже контрольных значений (р<0,001).

Таблица 11 - Показатели активности антиоксидантных ферментов в тромбоцитах и ОАА плазмы крови у больных со среднетяжелым течением ХОБЛ на фоне общепринятой терапии и при назначении АЦЦ (М±ш)

Группы больных Этапы лечения Каталаза тромбоцитов, мкмоль/мг белка СОД тромбоцитов, ЕД/мг белка Общая АОА плазмы, % торможения

Контроль, п=30 8,2±0,074 50,02±0,09 28,58±0,584

Основная 1 5,8±0,155** 30,7±0,438** 21,8±0,333**

группа 2 6,2±0,135** 32,9±0,423** 23,4±0,212**

(п=32) 3 6,9±0,123** 34,6±0,435** 25,5±0,342**

Группа 1 5,8±0,155** 30,2±0,438** 21,8±0,333**

сравнения 2 6,9±0,135*А 38,9±0,423**АА 24,4±0,224*А

(п=16) 3 7,9±0,143АА 48,2±0,435АА 27,5±0,442А

Примечание: * - при р<0,05, ** - при р<0,001 с контролем, А- р<0,05,

АА - р<0,001 между основной группой и группой сравнения.

При изучении влияния АЦЦ на состояние сосудисто- тромбоцитарного гемостаза у больных ХОБЛ было обнаружено, что при легкой степени течения заболевания незначительно повышенные показатели СПАТР, фактора Р4 и ФВ к моменту выписки из стационара нормализовались. При средней и тяжелой степени тяжести заболевания к моменту завершения стационарного лечения в группе сравнения на фоне терапии АЦЦ наблюдалось статистически значимое снижение интенсивности сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Так, у пациен-

тов средней степени тяжести ХОБЛ при выписке определялись нормальные уровни тромбоцитов, более значимое снижение в сравнении с основной группой СПАТР (р<0,001), фактора Р4 тромбоцитов - (р<0,001). А уровень ФВ незначительно отличался от контрольных значений (р>0,05). При тяжелом течении ХОБЛ (табл. 12) влияние АЦЦ на показатели гемостаза было аналогичным: количество тромбоцитов в процессе лечения практически не отличалось от контроля (р>0,05), что касается СПАТР, то ее уровень уменьшился в2,1 раза по сравнению с исходным, а фактора Р4 - в 1,6 раза. А к моменту выписки все параметры были статистически ниже показателей основной группы (р<0,001).

Таблица 12 - Влияние комплексного лечения с АЦЦ на показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных со среднетяжелым течением ХОБЛ (М±ш)

Группы больных Этапы лечения Количество тромбоцитов, х 109/л Спонтанная агрегация тромбоцитов, % Фактор Р4 тромбоцитов, % Фактор Вил-лебранда, %

Контроль, п=30 248,5±6,5 11,3±0,18 38,07±0,39 118±6,4

Основная 1 225,1±7,83* 36,2±0,82** 72,3±1,11 ** 177±6,73**

группа 2 231,3±6,13* 29,7±1,36** 68,6±2,15** 145±5,32*

(п=32) 3 237,1±5,93 19,4±0,63** 56,3±1,77** 129±4,74

176±5,7**

Группа 1 222,1±8,83 37,6±0,68** 77,9± 1,24**

сравнения

(п=16) 2 232,3±6,6 22,4±1,25** 61,6±2,54** 141±4,8*

3 240,1±6,9 14,9±0,58** ^ 46,3± 1,34** лл 121±4,8

Примечание: * - при р<0,05, ** - при р<0,001 относительно контроля; лл - при р<0,001 - между основной группой и группой сравнения.

Таким образом, на фоне комплексной терапии больных ХОБЛ с применением ацетилцистеина наблюдается положительная динамика течения патологического процесса, что проявляется снижением клинических симптомов, уменьшением воспалительного синдрома, улучшением лабораторных и функциональных показателей. Эффективность применения АЦЦ зависит не только от его непосредственного муколитического воздействия, но и от влияния на процессы ПОЛ в тромбоцитах, через которое реализуется опосредованное воздействие на нарушенную функцию сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Выводы

1. Стадия обострения хронической обструктивной болезни легких характеризуется усилением процессов липопероксидации в тромбоцитах с увеличением содержания первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ.

2. Повышенное содержание продуктов ПОЛ в тромбоцитах у больных ХОБЛ сопровождается изменениями активности антиокислительной защиты: снижением активности каталазы, супероксиддисмутазы тромбоцитов и общей антиокислительной активности плазмы крови.

3. При обострении ХОБЛ отмечается активация сосудисто- тромбоцитарно-го звена гемостаза, проявляющаяся в повышении спонтанной агрегации тромбоцитов, уровня фактора Р4 и фактора Виллебранда.

4. Степень усиления процессов перекисного окисления липидов в тромбоцитах, депрессия антиоксидантной системы, активация сосудисто- тромбоци-тарного звена гемостаза у больных ХОБЛ зависят от тяжести течения заболевания. Более значительные изменения выявляются при тяжелом течении ХОБЛ. При среднетяжелой степени изменения менее выраженные, у больных с легким течением ХОБЛ - некоторое избыточное образование продуктов ПОЛ и активация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза при стандартном лечении сменяется быстрой нормализацией этих прлцессов.

5. При ХОБЛ прослеживается взаимосвязь между активацией процессов липопероксидации и нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: интенсификация процессов ПОЛ ведет к повышению функциональной активности тромбоцитов, а рост гемостатического потенциала, в свою очередь, сопровождается усилением ПОЛ. Изменения в оксидантно-антиоксидантной системе при ХОБЛ коррелируют с нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

6. Применение в составе комплексной терапии антиоксидантного препарата ацетилцистеина позволяет добиться выраженного клинического эффекта при использовании в периоде обострения ХОБЛ: достоверного уменьшения кашля, одышки, улучшения показателей ОФВ1 и ЖЕЛ.

7. Использование АЦЦ у больных ХОБЛ подавляет избыточное свободно-радикальное окисление, восстанавливает антиоксидантную защиту и сосудисто- тромбоцитарный гемостаз.

Практические рекомендации

1. Определение показателей перекисного окисления липидов в тромбоцитах, активности антиоксидантной защиты, состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных ХОБЛ может быть использовано как дополнительный лабораторный тест для оценки тяжести течения болезни.

2. При обострении ХОБЛ оправдано и целесообразно включать лекарственные средства с выраженными антиоксидантными свойствами не только для коррекции процессов липопероксидации, но и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Так, назначение ацетилцистеина в суточной дозе 600мг в 3 приема в течение 2 недель у больных ХОБЛ достаточно эффективно влияет на процессы ПОЛ и сосудисто- тромбоцитарное звено гемостаза, что может быть широко использовано в клинике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Камаева, Э.Р. Хроническая обструктивная болезнь легких: особенности взаимодействия процессов свободнорадикального окисления в тромбоцитах и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и влияния на них ацетилцистеина / Э.Р.Камаева, Г.Х.Мирсаева, Ф.Х.Камилов, Р.М.Фазлыева

// Военно-медицинский журнал 2008 г.- том 329, № 4, апрель,- С.67-68.

2. Камаева, Э.Р. Состояние перекисного окисления липидов в тромбоцитах и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных хроническим обструктивным бронхитом / Э.Р.Камаева, Г.Х.Мирсаева, Ф.Х.Камилов, Р.М.Фазлыева //10 На-цион. конгресс по болезням органов дыхания,- СПб., 2000.-С.337.

3. Камаева, Э.Р. Взаимодействие перекисного окисления липидов в тромбоцитах и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных хроническим обструктивным бронхитом / Э.Р.Камаева, Г.Х.Мирсаева, Ф.Х.Камилов // Материалы 66-й научной конф. студентов и молодых ученых БГМУ «Вопросы теоретической и практической медицины»- Уфа, 2001.- Т.1.- С.115.

4. Камаева, Э.Р. Применение препарата ацетилцистеина в комплексной терапии хронического обструктивного бронхита (ХОБ) /Э.Р.Камаева, Г.Х.Мирсаева, Ф.Х.Камилов // XI Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме.-М., 2001,- С.271.

5. Камаева, Э.Р.. Состояние тромбоцитарного гемостаза при хроническом об-структивном бронхите /Э.Р.Камаева, Г.Х.Мирсаева, Ф.Х.Камилов, Р.М.Фазлыева // Сб. научн. трудов нац. конгресса «Новое в изучении и лечении патологии гемостаза». - М., 2002. - С.90-91.

6. Камаева, Э.Р. Влияние препарта ацетилцистеина на процессы свободно-радикального окисления у больных хроническим обструктивным бронхитом /Э.Р.Камаева, // Материалы 67-й Респуб. итоговой научно-практ. конф. студентов и молодых ученых РБ «Вопросы теорет. и практ. мед.». - Уфа, 2002. - С.ЗЗ.

7. Камаева, Э.Р. Антиоксидантная терапия в комплексном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом /Э.Р.Камаева, Г.Х.Мирсаева,, Ф.Х.Камилов, Р.М.Фазлыева, Р.Д.Габдрафикова // Респуб. научно-практ. конф., посвящ. 100-летию проф. Загидуллина З.Ш. и 90-летию проф. Фридмана М.Н. Рациональная фармакотерапия заболеваний внутренних органов// Здравоохранение Башкортостана - 2004, №2 - С. 71-72.

8. Камаева, Э.Р. Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных хроническим обструктивным бронхитом Э.Р.Камаева, Г.Х.Мирсаева

// Материалы 69-й респуб. Итоговой научно-практ. конф. студентов и молодых ученых РБ с международ, участием «Вопросы теорет. и практической медицины» - Уфа, 2004. - С. 141.

9. Камаева, Э.Р. Взаимосвязь свободно-радикальных процессов в тромбоцитах и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при хроническом обструктивном бронхите / Э.Р.Камаева, Г.Х.Мирсаева, Ф.Х.Камилов, Р.М.Фазлыева// Сб. научн. трудов «Актуальные вопросы клинической медицины»-Уфа,2005. -С.87-89.

Используемые сокращения

АОА - антиокислительная активность АОЗ - антиоксидантная защита АОС - антиоксидантная система АЦЦ - ацетилцистеин ДК- диеновые конъюгаты ЖЕЛ - жизненная емкость легких КД - кетодиены

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии

СПДЖ - систолическое давление в правом желудочке

СПАТР - спонтанная агрегация тромбоцитов

СОД - супероксидцисмутаза

СТ - сопряженные триены

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТБК - тиобарбитуровая кислота

ФВ - фактор Виллебранда

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ШО - шиффовые основания

КАМАЕВА ЭЛЬВИРА РЕВОВНА

ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ В ТРОМБОЦИТАХ, СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.00.05 - Внутренние болезни 03.00.04 - Биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.1996 г. Подписано в печать 17.11.2008 г. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 1/16.Усл.-печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,7. Тираж 100 экз. Заказ № 395.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава»

Хроническая обструктивная болезни легких (ХОБЛ) по показателям заболеваемости и смертности занимает одно из первых мест в мире, причем эти показатели с разной скоростью в разных странах, но повсеместно продолжают увеличиваться. Предположительно 11-13% людей в общей популяции страдают этим заболеванием (Чучалин А.Г., 2001, Ивчик Т.В., 2003). За последние два десятилетия смертность вследствие ХОБЛ удваивается каждые 5 лет. По некоторым данным, заболеваемость хронической обструктивной болезнью легких в последние десятилетия достигает от 10 до 40% в разных регионах мира (Айсанов З.Н. с соавт., 2000). Такая высокая заболеваемость, прежде всего, объясняется большой распространенностью курения, широким использованием раздражающих веществ на производстве, загрязнением окружающей среды и резким нарушением экологии атмосферы нашей планеты. ХОБЛ наносит обществу колоссальный экономический ущерб. Число больных хронической обструктивной болезнью легких прогрессивно увеличивается во всем мире (Глобальная инициатива по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ, 2006; Кокосов А.Н., 2004).

Таким образом, актуальность изучения проблемы обусловлена тенденцией прогрессивного роста заболевания, тяжестью течения с развитием осложнений (эмфизема легких, пневмосклероз, хроническое легочное сердце), высокой инвалидизацией и смертностью, значительным социально- экономическим ущербом.

Несмотря на систематическое изучение ХОБЛ в нашей стране и за рубежом, многие аспекты патогенеза заболевания остаются недостаточно ясными. В последние годы в литературе обсуждается вопрос о роли перекисно-го окисления липидов в патогенезе многих заболеваний внутренних органов. Имеющиеся исследования (Гольденберг Ю.М., 1993, Хышинктуев B.C. 1999, Игнатова Г.Л. и соавторы, 1997; Абдрахманова Л.М., 2000, Пахтусова И.Н.,

2001, Арсланова М.С., 2006, Фархутдинов Ш.У., 2006), посвященные изменениям ПОЛ при хронических заболеваниях легких, не всегда полностью объясняют патогенетические особенности и тяжесть клинического течения ХОБЛ. Имеются данные об эффективности использования антиоксидантов в комплексной терапии больных ХОБЛ (Новоженов В.Г., 2002, Фархутдинов Ш.У., 2003). Известно, что тромбоциты играют важную роль в активации ПОЛ при различных заболеваниях (Гольденберг Ю.М., 1993, Кокосов А.Н., 1995, Азизова OA., 1997).

Однако остается недостаточно изученной роль изменений процессов липопериоксидации в тромбоцитах и активности факторов антиоксидантной защиты в патогенезе нарушения сосудисто — тромбоцитарного гемостаза при ХОБЛ, взаимосвязи и взаимозависимости системы ПОЛ - антиоксидантная защита с состоянием гемокоагуляции, а также возможностей медикаментоз- . ной коррекции этих изменений в комплексном лечении заболевания.

Цель исследования f

Изучить особенности нарушений перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в тромбоцитах и их взаимосвязь с активностью сосу- -дисто - тромбоцитарного звена гемостаза при хронической обструктивной болезни легких и определить методы коррекции изменений в этих системах в составе комплексного лечения больных.

Задачи исследования

1. Изучить особенности показателей ПОЛ в тромбоцитах и антиоксидантной системы у больных ХОБЛ в периоде обострения в зависимости от тяжести течения заболевания.

2. Выяснить состояние сосудисто - тромбоцитарного гемостаза у больных ХОБЛ различной степени тяжести.

3. Определить значение и роль изменений реакции пероксидации в тромбоцитах и активности факторов антиоксидантной защиты в патогенезе нарушений сосудисто - тромбоцитарного гемостаза у больных ХОБЛ.

4. Изучить взаимосвязь показателей ПОЛ в тромбоцитах, антиоксидант-ной системы, сосудисто — тромбоцитарного гемостаза и клинических проявлений ХОБЛ.

5. Оценить эффективность влияния ацетилцистеина на показатели процессов ПОЛ в тромбоцитах, сосудисто — тромбоцитарный гемостаз и клиническое течение заболевания и обосновать включение АЦЦ в состав комплексной терапии больных ХОБЛ.

Научная новизна

Установлено, что хроническая обструктивная болезнь легких в периоде обострения сопровождаются активацией процессов перекисного окисления липидов в тромбоцитах и снижением антиокислительной защиты организма. Показано, что у больных наблюдается активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, выражающееся в повышении спонтанной агрегации тромбоцитов, v уровня фактора Р4 и фактора Виллебранда.

Выявлена взаимосвязь нарушений перекисного окисления липидов в ^ тромбоцитах, антиоксидантной защиты и системы гемостаза в периоде обострения ХОБЛ с тяжестью течения заболевания. Утяжеление клинической картины сопровождается более выраженными изменениями процессов липо-пероксидации в тромбоцитах и активности сосудисто- тромбоцитарного гемостаза. Показано прогностическое значение изучаемых показателей в формировании тяжести ХОБЛ.

Обоснована необходимость включения в комплексное лечение больных ХОБЛ ацетилцистеина. Получены новые сведения о влиянии данного препа-, рата на состояние сосудисто- тромбоцитарного гемостаза.

Практическая значимость

Подтверждена рациональность и целесообразность включения ацетилцистеина в комплексную терапию больных ХОБЛ в стадии обострения как эффективного муколитического и антиоксидантного препарата. Показано положительное воздействие препарата на гемокоагуляционные нарушения при данном заболевании. Предложены схемы и практические рекомендации по применению ацетилцистеина. Показана его терапевтическая эффективность на клиническое течение ХОБЛ.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных хроническим обструктивным бронхитом имеют место существенные изменения основных показателей ПОЛ и АОС, выражающиеся в повышении содержания в тромбоцитах первичных и вторичных продуктов пероксидации, депрессией антиоксидантной активности плазмы и антиокси-дантных ферментов, а также изменение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в различные периоды заболевания.

2. Нарушения пероксидации липидов в тромбоцитах, функциональной активности антиоксидантной системы и сосудисто- тромбоцитарного гемостаза в периоде обострения существенно зависят от степени тяжести ХОБЛ. Наиболее выраженные изменения процессов липопероксидации и сосудисто-тромбоцитарного звена наблюдались у больных с тяжелой степенью тяжести заболевания.

3. Включение лекарственного препарата ацетилцистеина в комплексную терапию больных ХОБЛ оказывает положительный эффект на клиническое течение заболевания и сопровождается тенденцией к более быстрой нормализации показателей перекисного окисления липидов в тромбоцитах, антиоксидантной защиты и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Внедрение результатов исследования

Разработанные нами методы диагностики нарушений оксидантно-антиоксидантной системы тромбоцитов, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных хронической обструктивной болезнью легких и методы их коррекции в комплексном лечении больных применяются в МУГКБ №5, в поликлинике №38 г. Уфы, РКБ им. Г.Г.Куватова, в учебном процессе на кафедрах факультетской терапии, биологической и биоорганической химии ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 10-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2000); на VI национальной конференции по атеротромбозу и артериальной гипертензии (Москва, 2001); на 66-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых (Уфа,

2001); на 11-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001); на VII национальной конференции "Тромбоз и гемостаз" (Москва,

2002); на 67-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых (Уфа, 2002); на 72-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых (Уфа, 2007); на совместном заседании кафедр факультетской терапии и биологической и биоорганической химии ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава» (Уфа, 2007).

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 136 страницах машинописных текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций и списка литературы.

Выводы

1. Стадия обострения хронической обструктивной болезни легких характеризуется усилением процессов липопероксидации в тромбоцитах с увеличением содержания первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ.

2. Повышенное содержание продуктов ПОЛ в тромбоцитах у больных ХОБЛ сопровождается изменениями активности антиокислительной защиты: снижением активности каталазы, супероксиддисмутазы тромбоцитов и общей антиокислительной активности плазмы крови.

3. При обострении ХОБЛ отмечается активация сосудисто- тромбоцитарного звена гемостаза, проявляющаяся в повышении спонтанной агрегации тромбоцитов, уровня фактора Р4 и фактора Виллебранда.

4. Степень усиления процессов перекисного окисления липидов в тромбоцитах, депрессия антиоксидантной системы, активация сосудисто- тромбоцитарного звена гемостаза у больных ХОБЛ зависят от тяжести течения заболевания. Более значительные изменения выявляются при тяжелом течении ХОБЛ. При среднетяжелой степени изменения менее выраженные, у больных с легким течением ХОБЛ - некоторое избыточное образование продуктов ПОЛ и активация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза при стандартном лечении сменяется быстрой нормализацией этих прлцессов.

5. При ХОБЛ прослеживается взаимосвязь между активацией процессов липопероксидации и нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: интенсификация процессов ПОЛ ведет к повышению функциональной активности тромбоцитов, а рост гемостатического потенциала, в свою очередь, сопровождается усилением ПОЛ. Изменения в оксндантно-антиоксидантной системе при ХОБЛ коррелируют с нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

6. Применение в составе комплексной терапии антиоксидантного препарата ацетилцистеина позволяет добиться выраженного клинического эффекта при использовании в периоде обострения ХОБЛ: достоверного уменьшения кашля, одышки, улучшения показателей ОФВ] и ЖЕЛ.

7. Использование АЦЦ у больных ХОБЛ подавляет избыточное свободно-радикальное окисление, восстанавливает антиоксидантную защиту и со-судисто-тромбоцитарный гемостаз.

Практические рекомендации

1. Определение показателей перекисного окисления липидов в тромбоцитах, активности антиоксидантной защиты, состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных ХОБЛ может быть использовано как дополнительный лабораторный тест для оценки тяжести течения болезни.

2. При обострении ХОБЛ оправдано и целесообразно включать лекарственные средства с выраженными антиоксидантными свойствами не только для коррекции процессов липопероксидации, но и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Так, назначение ацетилцистеина в суточной дозе 600мг в 3 приема в течение 2 недель у больных ХОБЛ достаточно эффективно влияет на процессы ПОЛ и сосудисто- тромбоцитарное звено гемостаза, что может быть широко использовано в клинике.