Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Перекисное окисление липидов и система естественной антиоксидантной защиты у больных с гипотиреозом и аутоиммунным тиреоидитом

На правах рукописи □и

Зербалиева Селминаз Аскеровна

Перекисное окисление липидов и система естественной антиоксидантной защиты у больных гипотиреозом и аутоиммунным тиреоидитом

14.01.02 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

" 4 ФЕЗ 2010

Москва 2010

003491851

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении ВПО МГМСУ Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мкртумян Ашот Мусаелович Официальные оппоненты:

до1сгор медицинских наук, профессор Касаткина Эльвира Петровна доктор медицинских наук, профессор Петунина Нина Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится « /А рС 2010года

в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.05

при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 1203995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан « 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Астуальность темы. В последние годы наметилась явная тенденция к увеличению частоты заболеваний щитовидной железы, которые стали занимать одну из центральных позиций в клинической эндокринологии (Аметов A.C., Кондратьева Л.В.,2009г). Тиреоидный статус оказывает существенное влияние на течение целого ряда заболеваний других органов и систем: сердечно-сосудистой, опорно-двигательного аппарата, почек, нервно-психических расстройств и других.

Одно из центральных мест в структуре тиреоидной патологии занимают гипотиреоз и аутоиммунный тиреоидит (АИТ). Гипотиреоз является одним из самых распространенных эндокринных заболеваний. Столь высокая распространенность гипотиреоза, наряду с достаточно неспецифическими симптомами этого заболевания, подчеркивает его большое медицинское и социальное значение (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2004г). Сегодня достаточно много причин и самых разнообразных факторов оказывают неблагоприятное влияние на функцию щитовидной железы. Среди всего многообразия необходимо отметить нарастающее из года в год ухудшение экологической обстановки, дефицит йода, недостаточное поступление в организм микроэлементов, стрессовые ситуации и многие другие (Аметов A.C., Кондратьева Л.В.,2009г). Клиническое значение аутоиммунного тиреоидита заключается в том, что он, манифестируя у части больных синдромом тиреотоксикоза, в дальнейшем является одной из ведущих причин развития гипотиреоза (Мельниченко Г.А., Дедов И.И., 2002г). В основе развития клинических признаков гипотиреоза лежит длительный и выраженный дефицит специфического действия тиреоидных гормонов в организме, сопровождающихся значительным снижением потребности в кислороде, скорости окислительно-восстановительных процессов и термогенеза, накоплением продуктов обмена, ведущих к тяжелым функциональным нарушениям. Кроме того, тиреоидные гормоны проявляют выраженную антиоксидантную активность, выражающуюся в регуляции метаболических процессов, содержания антиоксидантов и перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Хи Н. и др. 1999г.).

ПОЛ является нормальным физиологическим процессом, постоянно протекающим в мембранах клеток и играющим важную роль в процессах метаболизма. При накоплении продукты ПОЛ оказывают токсичное влияние на клеточные структуры, что способствует развитию патологических процессов (Dumitriu L.,1988 г Bartok R. и др.1998г.). Изменения в тиреоидном статусе приводят к изменению количества как водорастворимых, так и жирорастворимых антиоксидантов, а также к нарушению ПОЛ (Марзоев А.И., Андрюшенко А.П., Владимиров И.А.,1985г.). Учитывая имеющиеся данные литературы, можно предположить, что при снижении

уровня тиреоидных гормонов интенсивность ПОЛ снижается, а антиоксидантная активность нарушается. Вероятно эта активность нарушается вследствие выхода в кровеносное русло продуктов измененного метаболизма перекисного окисления липидов. В настоящее время не до конца выяснена связь мевду уровнем тиреоидных гормонов и естественной антиоксидантной защитой, в связи с чем сохраняется актуальность выявления информативных и доступных критериев оценки адекватности терапии при аутоиммунном тиреоидите и гипотиреозе с учетом уровня перекисного окисления липидов и состояния естественной антиоксидантной защиты организма.

Цель: изучить состояние перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты у больных субклиническим гипотиреозом и аутоиммунным тиреоидитом. Оценить влияние терапии тиреоидными гормонами и антиоксидантами на состояние перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты у больных субклиническим гипотиреозом и аутоиммунным тиреоидитом.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить состояние ПОЛ и системы антиоксидантной защиты у больных субклиническим гипотиреозом и АИТ.

2. Оценить значение ранней терапии тиреоидными гормонами больных с субклиническим гипотиреозом и антиоксидантами больных с АИТ в регуляции уровня ПОЛ и системы антиоксидантной защиты.

3. Определить дополнительные критерии оценки эффективности ранней терапии тиреоидными гормонами при субклиническом гипотиреозе и антиоксидантами при АИТ.

4. Определить роль возможного полиморфизма генов каталазы и супероксиддисмутазы в прогнозировании результатов ранней терапии субклинического гипотиреоза и АИТ.

Научная новизна исследования:

Впервые оценено состояние системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты при аутоиммунном тиреиодите (АИТ) и субклиническом гипотиреозе, влияние ранней терапии препаратами тиреоидных гормонов больных с субклиническим гипотиреозом и антиоксидантами больных с аутоиммунным тиреоидитом на состояние ПОЛ и уровень свободных радикалов. Впервые показана необходимость раннего использования тиреоидных препаратов при субклиническом гипотиреозе и антиоксидантов при АИТ для нормализации уровня показателей естественной системы антиоксидантной защиты.

Практическая значимость исследования:

Для нормализации уровня показателей естественной системы антиоксидантной защиты рекомендовано раннее использование тиреоидных препаратов при субклиническом гипотиреозе и антиоксидантов при АИТ, которое будет способствовать улучшению биохимических и

гормональных показателей у данной категории пациентов, что снизит степень ранней инвалидизации.

Для оценки эффективности терапии тиреоидными препаратами при субклиническом гипотиреозе и антиоксидантами при АИТ возможно использование показателей ПОЛ в крови пациентов, как чувствительных и специфичных параметров. Взаимосвязь генотипа Val/Val гена SOD2 с повышением малонового диальдегида (МДА) свидетельствует о более тяжелом течении заболевания и целесообразности проведении ранней заместительной терапии для обеспечения оптимального терапевтического эффекта при субклиническом гипотиреозе.

Личный вклад соискателя.

Автор лично проводила отбор пациентов для научного исследования, активно участвовала в их лабораторном и инструментальном обследовании. Согласно полученным данным, определялась лечебная тактика, осуществлялось динамическое наблюдение и контроль эффективности лечения. Соискатель выполнила работы по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке материалов наблюдений. Проведенный анализ полученных результатов позволил сделать представленные в конце работы выводы и разработать практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы поликлиники №176 и поликлиники Карабудахкентского р-на Республики Дагестан, кафедры эндокринологии и диабетологии МГМСУ. Материалы настоящей работы включены в программу практических занятий для обучения врачей на кафедре эндокринологии и диабетологии МГМСУ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены 3.02.2009 г. на совместном межкафедральном заседании кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ, кафедры эндокринологии ФППО им. И.М. Сеченова и кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации:

По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с субклиническим гипотиреозом отмечается значительное нарастание содержания продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида. У пациентов с АИТ умеренное увеличение содержания малонового диальдегида отмечается при нарастании АТ к ТПО.

2. При ранней терапии тиреоидными препаратами больных субклиническим гипотиреозом и

антиоксидантами больных с АИТ отмечается статистически значимое снижение уровня МДА.

3. Ранняя терапия тиреоидными препаратами и антиоксидантами приводит к снижению уровня ТТГ и МДА в крови у пациентов с субклиническим гипотиреозом, а также к снижению АТ к ТПО и МДА, что свидетельствует об улучшении тиреоидного статуса на фоне нормализации системы антиоксидантной защиты.

4. При полиморфизме генов SOD2 и САТ выявляется ассоциация аллеля Val и генотипа Val/Val гена SOD2 с повышением МДА и АТ к ТПО преимущественно у пациентов с высоким уровнем ТТГ и АТ к ТПО.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований и их обсуждения, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 117 страницах, содержит 19 таблиц и 12 рисунков. Список литературы состоит из 135 источников, из них 50 отечественных, 85 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы. Настоящая работа представляет собой проспективное исследование и базируется на данных обследования 120 пациентов (110 женщин и 10 мужчин) в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст 55,3±12,1 лет) с впервые диагностированным АИТ и субклиническим гипотиреозом (70 пациентов - АИТ, 50 - субклиническим гипотиреозом), которые наблюдались с 2004 по 2006 гг. Клинический мониторинг пациентов осуществлялся до начала лечения, через 6 месяцев и через 12 месяцев лечения.

Критериями включения являлись:

• Возраст от 18 до 75 лет

• АИТ с нормальным уровнем ТТГ и высоким титром АТ/ТПО

• Впервые диагностированный субклинический гипотиреоз с нормальным титром АТ/ТПО без предшествующей терапии тиреоидными препаратами.

Критериями не включения являлись:

• Высокий уровень ТТГ у лиц с аутоиммунным тиреоидитом

• Предшествующая терапия тиреоидными препаратами у лиц с субклиническим гипотериозом

• Беременность и кормление грудью

• Рак щитовидной железы

• Печеночная недостаточность

• Почечная недостаточность

• Анемия (НЬ< 100)

• Прием препаратов с антиоксидангным эффектом (витамины, БАДы) Общеклиническое обследование включало в себя:

• сбор анамнеза жизни и заболевания

• клинический осмотр по стандартной методике

• пальпацию щитовидной железы.

Заместительная терапия L-тироксином назначалась при уровне ТТГ более 4,02 мМЕ/л, в стартовой дозе 25 мкг/сут, через 6-8 недель при необходимости осуществлялась титрация дозы. У пациентов с АИТ проводилась терапия препаратом «Три-Ви Плюс», по 1 капсуле 1 раз в день. В одной таблетке « Три-Ви Плюс» содержится: вит А-5000МЕ, вит Е-ЗОМЕ, вит С- 60мг, меди (окись меди)-2мг, цинка (окись цинка)-40мг, селена (хелат аминокислоты)-40мкг. Сравнение средних значений основных показателей в исследовании проводилось с аналогичными показателями контрольной группы пациентов, которую составили здоровые лица (25 человек, 5 мужчин и 20 женщин).

Лабораторные методы исследования

• Клинический анализ крови, а также определение биохимических показателей (ACT, АЛТ, холестерин, щелочная фосфатаза) проводилось в биохимической лаборатории ГКБ №63. Данные исследования проводились исходно, через 6 месяцев и через 12 месяцев лечения.

• Определение свобного тироксина (CB.T4) и тиреотропного гормона (ТТГ) проводилось методом усиленной хемилюминесценции в лаборатории гормонального анализа в ООО «Научный центр ЭФиС» г. Москвы. Определение ТТГ и CB.T4 производилось исходно, через 6 месяцев и 12 месяцев лечения.

• Определение антител к тиропероксидазе (AT к ТПО) проводилось при помощи стандартных наборов Пикон (Россия), основанных на методе иммуноферментного анализа (ИФА). Исследование проводилось в лаборатории гормонального анализа в ООО «Научный центр ЭФиС» г. Москвы. Определение AT к ТПО производилось исходно и через 12 месяцев лечения.

• Малоновый диальдегид (МДА) определяли спектрофотометрически по реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой (ТБК) в биохимической лаборатории ГУ Эндокринологический Научный Центр (рук. - Ильин A.B.). Содержание малонового диальдегида выражали в относительных единицах, отражающих оптическую плотность экстракта, измеряемую на спектрофотометре СФ-18 при длине волны 535 нм. Определение МДА производилось исходно и через год.

Инструментальные методы исследования

• Электрокардиограмма выполнялась в отделении функциональной диагностики всем пациентам до начала исследования.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы выполняли в отделении функциональной диагностики. Использовался ультразвуковой сканер AIOKA ECNO CAMERA SSD-630, сканирование производили датчиком с переменной частотой 7,5-10 мГц. При проведении УЗИ оценивали объем, структуру щитовидной железы, эхогенность ткани, васкуляризацию. Объем щитовидной железы рассчитывался по общепринятой методике, предложенной J.Brunn и соавт. в 1981 г. УЗИ щитовидной железы проводили исходно и через 12 месяцев лечения. При обнаружении клинически значимых узловых образований (превышающих 1 см в диаметре) предпринималась пункционная биопсия; ни у кого из включенных в исследование пациентов не было получено данных за злокачественную опухоль.

Молекулярно-генетические методы исследования

Исследование полиморфизма генов каталазы и супероксиддисмутазы у наблюдаемых пациентов проводили в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии ФГУП ГосНИИ «Генетика» (зав. лабораторией проф. Носиков В.В.) по стандартным методикам.

Геномную ДНК выделяли из цельной крови больных посредством экстракции фенолом-хлороформом после инкубации образцов крови с протеиназой К в присутствии 0.1% додецилсульфата натрия, забор крови осуществлялся до начала терапии.

Таблица 1. Последовательность праймеров, особенность амплификации и рестрикции полиморфных участков гена AGER.

Полиморфный маркер Прайм еры Рестрихтаза Фрагменты

CAT Т262С 5'-AGAGCCTCGCCCCGCCGGACCG-3' 5'-TAAGAGCTGAGAAAGCATAGCT-3' 60°C Smal 199, 106, 93

SOD2 Ate(-9)Val 5'-CCAGCAGGCAGCTGGCACCG-3' 5' -ТСС AGGGCGCCGT AGTCGT AGG-3- 62°C AsiAI 91, 74, 17

SOD3 Arg23IGly 5'-GGCTGGCCTGCTGCGTGGTGG-3' 5-CC1TGCACTCGCTCTCGCGCG-3' 65°C Eco52I 104, 81, 23

* Т<яж - температура элонгации, условия амплификации фрагмента ДНК: 94°С/2 мин - 1-й цикл; 94°С/10 сек, Т^/40 сек, 72°С/20 сек - 35 циклов; 72°С/6 мин последний цикл.

Статистический анализ

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью параметрических и непараметрических критериев статистического анализа на IBM-совместимом компьютере с использованием программы Statistica 6.0 (USA). Для оценки нормальности распределения данных применялся критерий Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Результаты представлены в виде: для параметрических критериев - среднее значение + стандартное отклонение; для непараметрических критериев - медиана (интерквартильный размах), либо минимум-максимум при необходимости. Для анализа статистической значимости различий данных связанных групп применялся критерий Вилкоксона. Для анализа данных несвязанных групп применялся критерий Манна-Уитни. Для корреляционного анализа использовался расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs). Статистический анализ распределения частот аллелей и генотипов проводили с использованием таблиц сопряженности и критерия Фишера. Сравнение групповых средних значений в подгруппах проводилось с использованием однофактороного дисперсионного анализа (метод ANOVA). Для описания относительного риска развития заболевания рассчитывали отношение шансов (OR). Вычисления производили с помощью программы "Calculator for confidence intervals of odds ratio" [17]. OR = 1 рассматривали как отсутствие ассоциации; OR > 1 как положительную ассоциацию ("повышенный риск развития патологии"), OR < 1 - как отрицательную ассоциацию аллеля или генотипа с заболеванием ("пониженный риск развития патологии"). Доверительный интервал (CI, confidence interval) представляет собой интервал значений, в пределах которого с вероятностью 95% находится ожидаемое значение рассматриваемого параметра, в данном случае, значение OR. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В таблице 1 представлена общая характеристика обследованных больных.

Таблица 1. Общая характеристика обследованных больных

Показатель Целевая популяция (выборка)

Возраст 55,3 ± 12,1

Пол (мужчины/женщины) 10/110

АИТ 70

Гипотиреоз 50

Индекс массы тела, кг/м2 27,1±1,1

Артериальное давление (мм.рт.ст.) -систолическое -диастолическое 125±21 74±12

ЭКГ (изменения миокарда ЛЖ/норма) 42/78

Объем ЩЖ, см' 22,4±4,3

Наличие узловых образований ЩЖ 17

К моменту исследования пациенты никогда не получали тиреоидные гормоны, препараты йода, тиреостатики, амиодарон. В диагностических целях у них не использовались рентгеноконтрастные вещества.

У пациентов с аутоиммунным тиреоидитом основными жалобами являлись: неприятные ощущения в области шеи, затруднения при глотании, периодическое сердцебиение, снижение работоспособности. У пациентов с субклиническим гипотиреозом основными жалобами являлись: снижение работоспособности, сонливость и слабость, периодические запоры, избыточный вес, сухость кожи. Кроме того, у пациентов отмечались такие неспецифические жалобы как бессонница, головные боли и подъемы артериального давления.

Распределение жалоб у пациентов с АИТ и субклиническим гипотиреозом представлены на рисунках 1 и 2.

ш Чувство "комка" в горле п Сердцебиение

□ Повышение АД

□ Снижение работоспособности в Сонливость и слабость

□ Бессоница

Л Снижение аппетита

□ Избыточный вес п Головные боли

О Ночная потливость

Рисунок 1. Процентное соотношение различных жалоб пациентов с АИТ

Рисунок 2. Процентное соотношение различных жалоб пациентов с субклиническим гипотериозом

При пальпации увеличение ЩЖ до II степени отмечалось у 21% пациентов с АИТ, и 23% пациентов с субклиническим гипотиреозом. У 17 пациентов была проведена биопсия узловых образований, обнаруженных при УЗИ-исследовании, подтвердившая картину фокальных изменений.

Сравнение средних значений основных показателей исследования проводилось с аналогичными показателями контрольной группы пациентов, которую составили 25 здоровых лиц (5 мужчин, 20 женщин). В таблице 2 представлена основная характеристика больных с АИТ, субклиническим гипотиреозом и контрольной группы.

Распределение по полу (мужчины/женщины) свидетельствует о сопоставимости числа мужчин во всех исследуемых группах (рис. 3). По возрасту пациенты всех групп были сопоставимы. Тенденция к избыточной массе тела отмечалась в группе пациентов с субклиническим гипотиреозом.

Таблица 2. Основные характеристики пациентов с АИТ и субклиническим гипотиреозом

Показатель АИТ СГ Контроль

Пол (мужчины/женщины) 7/63 3/47 5/20

Возраст 32,1 ± 13,2 41,3 ±12,1 36,3 ± 14,4

Индекс массы тела, кг/м2 25,1±1,4 28,1±1,3 24,5±1,5

НЪ, г/л 121+10 115+6 124+11

Объем ЩЖ, см3 20,4±4,3 24,4±5,3** 22,1±4,5

АТ к ТПО, Ед 573±148,9* 17,9+3,8** 84,9 ± 13,9

□ Затруднения при глотании 9 Боли в груди

□ Повышение АД

□ Снижение работоспособности В Сонливость и слабость

□ Снижение аппетита ■ Избыточный вес

□ Запоры

В Охриплость голоса И Сухость кожи

□ Выпадение волос ЕЗ Головные боли

ТТГ, мМЕ/л 2,52±0,78 6,85±2,18** 2,12±0,38

МДА, мкмоль/л 5,91 (2,23-7,41) * 8,42 (4,81-12,30) ** 3,10 (2,32-3,94)

*- статистически значимые различия пациентов с АИТ по сравнению с группой контроля, р<0,05 **- статистически значимые различия пациентов с субклиническим гипотиреозом по сравнению с группой контроля, р<0,05

В группе пациентов с субклиническим гипотиреозом также отмечался больший объем щитовидной железы - 24,4±5,3 см3, по сравнению с группой пациентов с АИТ и с контрольной группой. В группе пациентов с АИТ отмечался высокий титр АТ к ТПО, а в группе пациентов с субклиническим гипотиреозом отмечался повышенный уровень ТТГ. У пациентов с субклиническим гипотиреозом отмечалось значительное нарастание содержания продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида по сравнению с контрольными значениями. У пациентов с АИТ умеренное увеличение содержания малонового диальдегида по сравнению с контрольными значениями отмечается при нарастании АТ к ТПО. Таким образом, оценивая данные первичного обследования пациентов с АИТ и субклиническим гипотиреозом, можно заключить, что данные группы пациентов характеризуются специфическими клиническими и лабораторными изменениями, характерными для данных заболеваний.

У всех обследуемых пациентов исследовался тиреоидный статус до начала лечения, через 6 и 12 месяцев терапии препаратами тиреоидных гормонов пациентов с субклиническим гипотиреозом и антиоксидантами пациентов с АИТ. Данные пациентов с АИТ представлены в таблице 3 и рис.3.

Таблица 3. Динамика показателей тиреоидного статуса у пациентов с АИТ на фоне антиоксидантной терапии

Показатель До лечения (п=70) После 6 месяцев лечения (п=69) После 12 месяцев лечения (п=69) Р

св. Тз. (пкмоль/л) 10,63±2,45 12,3±2,57* 13,13±1,88* р=0,03 р=0,025

татусв. Т4. (пкмоль/л) 11,63±2,45 12,3±2,57* 13,13±1,88* р=0,023 р=0,041

ТТГ (мкЕД/мл) 2,52±0,78 2,02±1,18 2,19±0,94 р=0,06 р=0,055

АТ к ТПО (Ед) 573±148,9 235,9±69,9* 168,2±45,7* р=0,023 р=0,041

При оценке АТ к ТПО отмечалось статистически значимое снижение титра АТ к ТПО через 6 и 12 месяцев терапии (рисунок 3). У пациентов с АИТ на фоне терапии антиоксидантами отмечалась положительная лабораторная динамика: СВ.Т4 и св.Тз после 6 месяцев терапии статистически значимо повысились, при этом значения показателей не выходили за пределы референсных значений и эта тенденция сохранялась через 12 месяцев терапии. Для показателей ТТГ статистически значимых изменений не наблюдалось.

Рисунок 3. Динамика АТ к ТПО на фоне терапии антиоксидантами у пациентов с АИТ

Данные пациентов с субклиническим гипотиреозом представлены в таблице 4 и рис.4. Для показателей СВ.Т4 и св.Тз отмечалось статистически значимое увеличение через 6 и 12 месяцев терапии, но при этом значения показателей не выходили за рамки референсных значений.

Таблица 4. Динамика показателей тиреоидного статуса на фоне заместительной терапии пациентов с субклиническим гипотиреозом

Показатель До лечения (п=50) После 6 месяцев лечения (п=48) После 12 месяцев лечения (п=50) Р

св. Тз. (пкмоль/л) 3,13±0,45 3,3±0,57* 3,17±0,88 р=0,04 р=0,06

св. Т4. (пкмоль/л) 10,63±2,45 12,3±2,57* 13,13±1,88* р=0,02 р=0,01

ТТГ (мкЕД/мл) 6,85±2,18 3,42±1,18* 2,99±1,34* р=0,003 р=0,001

Рисунок 4. Динамика ТТГ на фоне заместительной терапии Ь-тироксином пациентов с субклиническим гипотиреозом

У пациентов с субклиническим гипотиреозом на фоне заместительной терапии Ь-тироксином отмечалось статистически значимое снижение ТТГ через '6 и 12 месяцев терапии (рисунок 4). Показатели общего холестерина крови пациентов с АИТ на фоне терапии представлены в таблице 5, а результаты пациентов с субклиническим гипотиреозом - в таблице 6 (данные представлены-медианой (итерквартильный размах)).

Таблица 5. Динамика общего холестерина крови пациентов С АИТ до и на фоне антиоксидантной терапии

Показатель До лечения После 6 месяцев После 12 месяцев Р

(п=70) лечения (п=69) лечения (п=69)

Общий холестерин, 6,59 5,42 5,01 р=0,01

ммоль/л (5,12-7,85) (4,81-6,91)* (4,17-6,32)*

* - статистически значимые различия с исходными данными р<0,05

Таблица 6. Динамика общего холестерина крови пациентов с субклиническим гипотиреозом до и на фоне терапии Ь-тироксином

Показатель До После 6 месяцев После 12 месяцев Р

лечения лечения (п=48) лечения (п=50)

(п=50)

Общий холестерин, 8,04 6,51 5,40 р=0,01

ммоль/л (5,41-10,62) (5,12-8,14)* (4,82-6,81)*

До терапии отмечалось повышение уровня холестерина преимущественно у пациентов с субклиническим гипотиреозом. Через 6 и 12 месяцев терапии отмечалось статистически значимое снижение его уровня и у пациентов с субклиническим гипотиреозом, и у пациентов с АИТ, свидетельствующее о благоприятном эффекте лечения.

При сравнительном исследовании уровня МДА у пациентов с АИТ и субклиническим гипотиреозом по сравнению с контрольной группой (табл. 7, рисунок 5), было получено статистически значимое повышение показателей МДА как у пациентов с АИТ по сравнению с контролем, так и у пациентов с субклиническим гипотиреозом ( данные представлены-медианой). Таблица 7. Показатели МДА при АИТ и субклиническом гипотиреозе

Показатель АИТ СГ Контроль Р

МДА до терапии (2,2-4,8 мкмоль/л) 5,91 (2,23-7,41)* 8,42 (4,81-12,30)** 3,10 (2,32-3,94) р=0,021* р=0,015**

*- статистически значимые различия пациентов с АИТ по сравнению с группой контроля, р<0,05 **- статистически значимые различия пациентов с субклиническим гипотиреозом по сравнению с группой контроля, р<0,05

16 14 12 ю в в 4

г о

а

АИТ Контроль

Гипотиреоз

□ МесНап I | 25%-75'А I Ыоп-ОиШег Яапдо

Рисунок 5. Динамика показателей МДА у пациентов с АИТ и субклиническим гипотериозом до лечения

Для оценки влияния заместительной терапии тиреоидными гормонами на ПОЛ и антиоксидантную активность организма мы определяли уровень метаболита ПОЛ - МДА у всех исследуемых пациентов с АИТ и субклиническим гипотиреозом до и после 12 месяцев терапии (табл.8, рис. 6 и рис.7). До терапии уровень МДА превышал норму во всех группах, при этом статистически значимых различий между группами не отмечалось. При сравнении показателей до и после 12 месяцев терапии во всех группах отмечалось статистически значимое снижение уровня МДА, что свидетельствует о благоприятном протективном влиянии на систему ПОЛ как

заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе, так и терапии антиоксидантами при АИТ.

Таблица 8. Показатели МДА у пациентов с АИТ и субклиническим гипотиреозом до и на фоне терапии антиоксидантами и Ь-тироксином

Показатель АИТ Субклинический гипотиреоз Средние групповые значения (АИТ и гипотиреоз)

МДА до терапии (норма 2,2-4,8 мкмоль/л) 5,91 (2,23-7,41) 8,42 (4,81-12,30) 7,20 (4,11-9,32)

МДА после 12 мес терапии 3,50(2,71-4,32)* 4,60 (3,72-5,24) * 4,27 (3,98-4,91) *

Р 0,01 0,015 0,02

*- статистически значимые различия по сравнению с исходными данными, р<0,05

9 8

!'

I ®

3 2 1

АИТ во лечения

АИТ через 12 иес

□ МесНап I I 25К-75У. "Т" Ыоп-ОШИег Изпде

Рисунок б. Динамика показателей МДА пациентов с АИТ до и на фоне антиоксидантной терапии

Рисунок 7. Динамика показателей МДА на фоне заместительной терапии Ь-тироксином у пациентов с субклиническим гипотиреозом

Анализ взаимосвязи тиреоидного статуса и системы ПОЛ у пациентов с АИТ до и на фоне терапии представлен в таблице 9.

Таблица 9. Зависимость между МДА и характеристиками тиреоидного статуса у пациентов с АИТ до и после лечения антиоксидантами.

До лечения После лечения

Показатель МДА Р МДА, мкмоль/л Р

ТТГ, мЕд/л и = 0,42 0,07 г» = 0,32 0,06

Св.Т4, пмоль/л г, = 0,30 0,06 г5 = 0,31 0,05

АТ к ТПО, Ед г, = 0,73 0,021 г„ = 0,81 0,02

Объем ЩЖ, мл г, = 0,65 0,013 и = 0,65 0,03

Рисунок 8. Взаимосвязь МДА и АТ к ТПО у пациентов с АИТ до лечения

Отмечается сильная положительная корреляция уровня АТ к ТПО и МДА, что свидетельствует о взаимосвязи активности аутоиммунного процесса системы ПОЛ (рис.8). Также отмечается положительная корреляции средней степени между МДА и объемом ЩЖ, что свидетельствует о возможном влиянии продуктов ПОЛ на пролиферацию тиреоцитов, отражающую активность патологического процесса. Уровни СВ.Т4 и ТТГ слабо коррелировали с уровнем МДА. Та же тенденция корреляционных связей сохранялась и после 12 мес терапии.

Анализ взаимосвязи тиреоидного статуса и системы ПОЛ у пациентов с субклиническим гипотиреозом до и на фоне лечения представлен в табл. 10.

Таблица 10. Зависимость мевду МДА и характеристиками тиреоидного статуса у пациентов с субклиническим гипотиреозом до и после лечения.

До лечения После лечения

Показатель МДА, мкмоль/л Р МДА, мкмоль/л Р

ТТГ, мЕд/л г5 = 0,72 0,03 г5 = 0,81 0,023

Св.Т4, пмоль/л г, = -0,21 0,07 г* = 0,61 0,041

АТ к ТПО, Ед г* = 0,11 0,121 г5 = 0,21 0,061

Объем ЩЖ г5 = 0,45 0,012 г5 = 0,45 0,031

отмечается статистически значимая сильная положительная корреляция уровня ТТГ и МДА, что свидетельствует о взаимосвязи декомпенсации субклинического гипотиреоза и подавления системы ПОЛ (рис.9). Также отмечается положительная умеренная корреляция между МДА и

объемом ЩЖ, что свидетельствует о взаимосвязи патологических процессов. Уровень СВ.Т4 и АТ к ТПО слабо коррелировали с уровнем МДА.

Сохраняется сильная положительная корреляция уровня ТТГ и МДА, что свидетельствует о взаимосвязи компенсации субклинического гипотиреоза и активности системы ПОЛ и отражает благоприятный эффект лечения.

14 г=0,72, р=0,03

12 О о о

5 § i s ч 10 8 о cd о о

3 6 4 2 ■-'о ----° о

3 4 5 6 7 S 9 10

ТТГ, мЕД/мп | S5% confidence |

Рисунок 9. Взаимосвязь МДА и ТТГ у пациентов с субклиническим гипотиреозом до лечения

Полученные данные свидетельствуют, что у пациентов с АИТ и с субклиническим гипотиреозом состояние системы ПОЛ и антиоксидантной защиты связаны с компенсацией тиреоидного статуса. Таким образом, исходя из представленных результатов, правомочно предположить, что состояние ПОЛ взаимосвязано с компенсацией тиреоидного статуса и при наличии патологии щитовидной железы отмечается сдвиг системы ПОЛ, наиболее ярко выраженный при субклиническом гипотиреозе.

В развитии снижения естественной системы антиоксидантной защиты организма определенную роль отводят генетическим маркерам, таким как полиморфизму гена супероксиддисмутазы SOD2 и каталазы CAT. Основной целью нашего исследования являлось изучение распространенности носительства полимофизма тех или иных аллелей вышеперечисленных генов с последующим прогнозированием ответа на раннюю терапию тиреоидными гормонами. В таблицах 11 и 12 представлены распределение частот аллелей и генотипов полиморфных маркеров Ala(-9) Val гена SOD2 и С(-262)Тгена СЛТсоответственно.

Определенный интерес представляет проблема возможной генетической детерминированности отдельных клинических проявлений гипотиреоза. Для оценки прогностической значимости полимофизма генов каталазы и супероксиддисмутазы в отношении декомпенсации субклинического гипотиреоза пациенты были разделены на группы в зависимости от уровня ТТГ.

В качестве точки разделения был выбран уровень верхней границы нормы ТТГ - 4,02 мЕд/мл. Группы были обозначены ТТГ+ /плюс/ и ТТГ-/минус/ соответственно.

Таблица 11. Сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов

полиморфного маркера Ala(-9) Val гена SOD2 в группах "ТТГ+" и "ТТГ-"

Аллели и генотипы Частота аллелей и генотипов Уровень значимости р OR

"ТТГ+" (п = 44) "ТТГ-" (п = 86)

значение CI95%

Аллель Ala 0,682 0,767 0,30 0,65 0,29 -1,46

Аллель Val 0,318 0,233 0,30 1,54 0,69 - 3,45

Генотип Ala/Ala 0,500 0,535 0,80 0,87 0,31-2,43

Генотип Ala/Val 0,364 0,465 0,60 0,66 0,23 -1,89

Генотип Val/Val 0,136 0,000 0,04 15,62 0,77-317,11

Исходя из представленных данных, распределение аллелей и генотипов по группам статистически значимо различалось только в отношении генотипа Val/Val, превалируя в группе пациентов ТТГ+ (субклинический гипотиреоз). При прогнозировании относительного риска заболевания отношение шансов (OR), была обнаружена высокая ассоциация аллеля Val и генотипа Val/Val.

Таблица 12. Сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов

полиморфного маркера С(-262)Тгеия САТъ группах "ТТГ+" и "ТТГ-"

Аллели и генотипы Частота аллелей и генотипов Уровень значимости р OR

"ТТГ+" (п = 44) "ТТГ-" (п = 86)

значение CI95%

Аллель С 0,614 0,733 0,23 0,58 0,27-1,26

Аллель Т 0,386 0,267 0,23 1,72 0,80 - 3,73

Генотип С/С 0,318 0,512 0,19 0,45 0,15-1,31

Генотип С/Т 0,591 0,442 0,30 1,82 0,64-5,17

Генотип Т/Т 0,091 0,047 0,60 2,05 0,27 -15,63

Исходя из представленных данных, распределение аллелей и генотипов по группам

статистически значимо не различалось. При прогнозировании относительного риска

патологического процесса щитовидной железы в зависимости от отношения шансов (OR), была обнаружена высокая ассоциация аллеля Т и генотипа Т/Т. Таким образом, наблюдается высокий риск развития таких заболеваний, как первичный гипотиреоз и АИТ при наличии у пациентов аллеля Т и генотипа Т/Т гена CAT, вне зависимости от уровня ТТГ (у пациентов с АИТ и у пациентов с субклиническим гипотиреозом).

При сравнении групповых средних МДА в подгруппах с разными генотипами (таб.13 и 14) получено статистически значимое повышение МДА в группе пациентов с генотипом Val/Val гена SOD2 (р=0,01) по сравнению с группами пациентов с иными генотипами. Для гена CAT статистически значимых изменений не наблюдалось.

Таблица 13. Сравнение групповых средних значений МДА в подгруппах с разными генотипами полиморфного маркера Ala(-9) Val гена SOD2.

Генотип Количество в группе МДА Уровень значимости Р

Ala/Ala 68 6,05 ± 3,68

Ala/Val 56 5,19 ±2,55 0,01

Val/Val 6 7,20 ±3,56

Таблица 14. Сравнение групповых средних значений МДА в подгруппах с разными генотипами полиморфного маркера C(-262)Trtm CAT.

Генотип Количество в группе МДА Уровень значимости Р

СС 58 4,30 ±1,23 0,6

ТС 64 6,79 ±3,58

ТТ 8 2,30 ±0,00

При сравнении групповых средних АТ к ТПО в подгруппах с разными генотипами (табл.15 и табл.16) получено статистически значимое повышение АТ в группе пациентов с генотипом Уа1/Уа] гена 8СЮ2 (р=0,01). Для гена САТ статистически значимых изменений не наблюдалось.

Таблица 15. Сравнение групповых средних знамений ЛТ к ТПО в подгруппах с разными генотипами полиморфного маркера А1а(-9)Уа1 гена

Генотип Количество в группе AT Уровень значимости Р

Ala/Ala 68 676,8 ±435,6

Ala/Val 56 330,4 ±289,5 <0,001

Val/Val 6 33,09 ±31,0

Таблица 16. Сравнение групповых средних значений AT к ТПО в подгруппах с разными генотипами полиморфного маркера С(-262)Тгена CAT.

Генотип Количество в группе AT Уровень значимости Р

СС 58 723,2 ±690,4 0,6

ТС 64 639,5 ±413,5

ТТ 8 189,1 ±99,9

При исследовании полиморфизма генов супероксиддисмутазы SOD2 и каталазы CAT получена положительная ассоциация генотипа Val/Val гена SOD2 с риском развития заболевания, преимущественно у пациентов с высокими цифрами ТТГ (у пациентов с субклиническим гипотиреозом). Данная ассоциация также характерна для пациентов с высокими значениями AT до начала терапии (у пациентов с АИТ). Взаимосвязь генотипа Val/Val гена SOD2 с повышением МДА свидетельствует о более тяжелом течении заболевания и целесообразности проведении ранней заместительной терапии для обеспечения оптимального терапевтического эффекта. В отношении иных вариантов полиморфизма генов SOD2 и CAT возможно предположить более легкие варианты течения заболевания.

Выполненное исследование по состоянию ПОЛ и системы антиоксидантной защиты у больных с субклиническим гипотиреозом и АИТ, а также оценка влияния заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе и антиоксидантной терапии при АИТ позволило предложить алгоритм обследования и лечения, больных субклиническим гипотиреозом.

Алгоритм обследования и лечения СГ (ТТГ 4,05-10,0): Определить титр AT к ТПО, ТГ:

Антитела «+»

-Антитела «-»

1. Определить полиморфизм гена SOD2,CAT

Антитела «-»

Лечить левотироксином.

i

^ 2. Определить МДА

3. При наличии 1,2, дислипидемии, системных и др. аутоиммунных заболеваний.

Выводы:

1. У пациентов с АИТ и субклиническим гипотиреозом состояние системы ПОЛ и системы антиоксидантной защиты связано с компенсацией тиреоидного статуса. У пациентов с субклиническим гипотиреозом отмечается значительное нарастание содержания продукта перекисного окисления липидов - малонового ди альдегида У пациентов с АИТ умеренное увеличение содержания малонового диальдегида отмечается при нарастании AT к ТПО.

2. Ранний режим лечения субклинического гипотиреоза тиреоидными препаратами и АИТ антиоксидантным препаратом «Три-Ви Плюс» оказывает положительную динамику на систему ПОЛ. Отмечается статистически значимая положительная корреляция зависимости между концентрацией ТТГ и уровнем МДА в крови при субклиническом гипотиреозе, а также между титром АТЯПОи уровнем МДА в крови при АИТ.

3. Показатели ПОЛ являются чувствительными и специфичными маркерами для оценки

эффективности лечения субклинического гипотиреоза и АИТ.

4. При анализе полиморфизма генов SOD2 и CAT выявлена ассоциация аллеля Val и генотипа Val/Val гена SOD2 с высоким риском развития гипотиреоза

5. Взаимосвязь генотипа Val/Val гена SOD2 с повышением МДА свидетельствует о более тяжелом течении заболевания и целесообразности проведении ранней заместительной терапии

при субклиническом гипотиреозе для обеспечения оптимального терапевтического эффекта.

Практические рекомендации:

1. Ранний режим терапии тиреоидными препаратами при субклиническом гипотиреозе и антиоксидантами при АИТ оказывает положительное влияние на систему ПОЛ. В клинической практике целесообразно использование показателя ПОЛ - МДА в крови пациентов для оценки эффективности терапии, как чувствительного и специфичного параметра.

2. Для прогнозирования эффекта проводимой терапии при АИТ и гипотиреозе возможно определение полиморфизма гена SOD2, так как найдена взаимосвязь аллеля Val и генотипа

Val/Val гена SOD2 с повышением МДА, что предполагает более тяжелое течение заболевания.

Список публикаций:

1. Зербалиева С.А., Мкртумян А.М., Иванова Г.П.,Роль АИТ в структуре климактерии у женщин.// В сб.» Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию леч. ф-та МГМСУ. М.-2004Г,- стр.235.

2. Мкртумяи A.M., Зербалиева С.А., Носиков В.В., Никитин А.Г., Спицина Е.В. Ассоциация полиморфных маркеров Ala/-9/Val гена SOD2 и С/-262/Т гена CAT с АИТ и гипотиреозом. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. Т. 4 2008 г., №1, стр.53-58.

3. Мкртумяи A.M., Зербалиева СА.Роль перекисного окисления липидов и система антиоксидантной защиты в оценке эффективности терапии у пациентов с гипотиреозом и аутоиммунным тиреоидитом. Медицинская Помощь. 2008 rJVs6. стр. 31-35.

4. Зербалиева С.А., Мкртумян A.M. Роль генетических маркеров в прогнозировании результатов ранней терапии гипотиреоза и АИТ. Сибирские материалы 111 Сибирского съезда эндокринологов с международным участием, Красноярск-2009 г, стр.100.

5. Зербалиева С.А., Мкртумян A.M. Роль ПОЛ и система антиоксидантной защиты в оценке эффективности терапии у пациентов с гипотиреозом и АИТ. Сибирские материалы 111 Сибирского съезда эндокринологов с международным участием, 18-20 февраля 2009 г, сгр.101-102.

Список сокращений

ПОЛ - перекисное окисление липидов ЩЖ - щитовидная железа АИТ - аутоиммунный тиреоидит ТТГ - тиреотропный гормон св.Т4 - свободный тетрайодтиронин св.Тз -свободный трийодтиронин AT к ТПО - антитела к тиропероксидазе МДА - малоновый диальдегид ХС — холестерин

УЗИ - ультразвуковое исследование ИМТ - индекс массы тела SOD - супероксиддисмутаза CAT - каталаза

СГ- субклинический гипотиреоз

Подписано в печать 12.01.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5 Отпечатано в ООО «Реглет» http://www.reglet.ru 514-7747; 790-4777

Актуальность темы. Патология щитовидной железы занимает значительное место в структуре заболеваний эндокринной системы [43]. Тиреоидный статус оказывает существенное влияние на течение целого ряда заболеваний других органов и систем: сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, почек, нервно-психических расстройств и других.

Одно из центральных мест в структуре тиреоидной патологии занимают гипотиреоз и аутоиммунный тиреоидит (АИТ) [7, 34]. За последние годы во всём мире увеличилась заболеваемость гипотиреозом, что связано с хирургическим лечением различных форм зоба, большой распространенностью аутоиммунных заболеваний вообще и щитовидной железы в частности [86]. Клиническое значение аутоиммунного тиреоидита заключается в том, что он, манифестируя у части больных синдромом тиреотоксикоза, в дальнейшем является одной из ведущих причин развития гипотиреоза [33]. В основе развития клинических признаков гипотиреоза лежит длительный и выраженный дефицит специфического действия тиреоидных гормонов в организме, сопровождающихся значительным снижением потребности в кислороде, скорости окислительно-восстановительных процессов и термогенеза, накоплением продуктов обмена, ведущих к тяжелым функциональным нарушениям [7]. Кроме того, тиреоидные гормоны проявляют выраженную антиоксидантную активность выражающуюся в регуляции метаболических процессов, содержания антиоксидантов и перекисного окисления липидов (ПОЛ) [134].

ПОЛ является нормальным физиологическим процессом, постоянно протекающим в мембранах клеток и играющим важную роль в процессах метаболизма [2]. При накоплении продукты ПОЛ оказывают токсичное влияние на клеточные структуры, что способствует развитию патологических процессов [69, 114]. Изменения в тиреоидном статусе приводят к изменению количества как водорастворимых, так и жирорастворимых антиоксидантов, а также к нарушению ПОЛ [100].

Учитывая имеющиеся данные литературы [8, 80, 104], можно предположить, что при снижении уровня тиреоидных гормонов интенсивность ПОЛ снижается, а антиоксидантная активность нарушается. Вероятно, эта активность нарушается вследствие выхода в кровяное русло продуктов измененного метаболизма перекисного окисления липидов. В настоящее время не до конца выяснена связь между уровнем тиреоидных гормонов и естественной антиоксидантной защитой [79]. Поэтому мы планируем выявить дополнительные информативные и доступные критерии оценки адекватности терапии при аутоиммунном тиреоидите и субклиническом гипотиреозе с учетом уровня перекисного окисления липидов и состояния естественной антиоксидантной защиты организма.

Цель: изучить состояние перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты у больных с субклиническим гипотиреозом и аутоиммунным тиреоидитом. Оценить влияние терапии тиреоидными гормонами и антиоксидантами на состояние перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты у больных субклиническим гипотиреозом и аутоиммунным тиреоидитом.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить состояние ПОЛ и системы антиоксидантной защиты у больных субклиническим гипотиреозом и АИТ.

2. Оценить значение ранней терапии тиреоидными гормонами больных с субклиническим гипотиреозом и антиоксидантами больных с АИТ в регуляции уровня ПОЛ и системы атиоксидантной защиты.

3. Определить дополнительные критерии оценки эффективности ранней терапии тиреоидными гормонами при субклиническом гипотиреозе и антиоксидантами при АИТ.

4. Определить роль возможного полиморфизма генов каталазы и супероксиддисмутазы в прогнозирования результатов ранней терапии субклинического гипотиреоза и АИТ.

Научная новизна:

Впервые оценено состояние системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты при аутоиммунном тиреиодите (АИТ) и субклиническом гипотиреозе (СГ), влияние ранней терапии препаратами тиреоидных гормонов больных с субклиническим гипотиреозом и антиоксидантами больных с аутоиммунным тиреоидитом на состояние ПОЛ и уровень свободных радикалов. Впервые показана необходимость раннего использования тиреоидных препаратов при СГ и антиоксидантов при АИТ для нормализации уровня показателей естественной системы антиоксидантной защиты.

Практическая значимость работы:

Для нормализации уровня показателей естественной системы антиоксидантной защиты рекомендовано раннее использование тиреоидных препаратов при СГ и антиоксидантов при АИТ, которое будет способствовать улучшению биохимических и гормональных показателей у данной категории пациентов, что снизит степень ранней инвалидизации.

Для оценки эффективности терапии тиреоидными препаратами при СГ и антиоксидантами при АИТ возможно использование показателей ПОЛ в крови пациентов, как чувствительных и специфичных параметров. Взаимосвязь генотипа Val/Val гена SOD2 с повышением малонового диальдегида (МДА) свидетельствует о более тяжелом течении заболевания и целесообразности проведении ранней заместительной терапии для обеспечения оптимального терапевтического эффекта при субклиническом гипотиреозе. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном межкафедральном заседании кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ, кафедры эндокринологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова и кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультетаММА им. Сеченова 03.02.2009 г. Публикации и внедрение в практику:

По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2- работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с субклиническим гипотиреозом отмечается значительное нарастание содержания продукта перекисного окисления липидов — малонового диальдегида. У пациентов с АИТ умеренное увеличение содержания малонового диальдегида отмечается при нарастании AT к ТПО.

2. При ранней терапии тиреоидными препаратами больных субклиническим гипотиреозом и антиоксидантами больных с АЖГ отмечается статистически значимое снижение уровня МДА.

3. Ранняя терапия тиреоидными препаратами и антиоксидантами приводит к снижению уровня ТТТ и МДА в крови у пациентов с субклиническим гипотиреозом, а также к снижению AT к ТПО и МДА, что свидетельствует об улучшении тиреоидного статуса на фоне нормализации системы антиоксидантной защиты.

4. При полиморфизме генов SOD2 и CAT выявляется ассоциация аллеля Val и генотипа Val/Val гена SOD2 с повышением МДА и AT к ТПО преимущественно у пациентов с высоким уровнем ТТГ и AT к ТПО.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований и их обсуждения, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 117 страницах, содержит 19 таблиц и 12 рисунков. Список литературы состоит из 135 источников, из них 50 отечественных, 85 зарубежных.

Выводы:

1. У пациентов с субклиническим гипотиреозом состояние системы ПОЛ и системы антиоксидантной защиты связано с компенсацией тиреоидного статуса. У пациентов с субклиническим гипотиреозом отмечается значительное нарастание содержания продукта перекисного окисления липидов — малонового диальдегида. У пациентов с АИТ умеренное увеличение содержания малонового диальдегида отмечается при нарастании AT к ТПО.

2. Ранний режим лечения субклинического гипотиреоза тиреоидными препаратами и АИТ антиоксидантным препаратом оказывает положительную динамику на систему ПОЛ. Отмечается статистически значимая положительная корреляция зависимости между концентрацией ТТГ и уровнем МДА в крови при субклиническом гипотиреозе, а также между титром АТ/ТПО и уровнем МДА в крови при АИТ.

3. Показатели ПОЛ являются чувствительными и специфичными маркерами для оценки эффективности лечения субклинического гипотиреоза и АИТ.

4. При анализе полиморфизма генов SOD2 и CAT выявлена ассоциация аллеля Val и генотипа Val/Val гена SOD2 с высоким риском развития гипотиреоза.

5. Взаимосвязь генотипа Val/Val гена SOD2 с повышением МДА свидетельствует о более тяжелом течении заболевания и целесообразности проведении ранней заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе для обеспечения оптимального терапевтического эффекта.

Практические рекомендации:

1. Ранний режим терапии тиреоидными препаратами при субклиническом гипотиреозе и антиоксидантами при АИТ оказывает положительное влияние на систему ПОЛ. В клинической практике целесообразно использование показателя ПОЛ - МДА в крови пациентов для оценки эффективности терапии, как чувствительного и специфичного параметра.

2. Для прогнозирования эффекта проводимой терапии при АИТ и гипотиреозе возможно определение полиморфизма гена SOD2, так как найдена взаимосвязь аллеля Val и генотипа Val/Val гена SOD2 с повышением МДА, что предполагает более тяжелое течение заболевания.

Выполненное исследование по состоянию ПОЛ и системы антиоксидантной защиты у больных с СГ и АИТ, а также оценка влияния заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе и антиоксидантной терапии при АИТ позволило предложить алгоритм обследования и лечения больных с СГ.

Алгоритм обследования и лечения СГ (ТТГ 4,05-10,0): Определить титр AT к ТПО, ТГ:

Антитела «+»

Антитела «-»

Лечить левотироксином 1. Определить полиморфизм гена SOD2,CAT

Определить МДА . При наличии 1,2 дислипидемии, системных др. аутоиммунных заболеваний