Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфоз рака прямой кишки при применении неоадъюватной терапии разных режимов

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

003055Б18

Терскова Татьяна Валерьевна

ПАТОМОРФОЗ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ НЕ О АДЪЮВ АТНОЙ ТЕРАПИИ РАЗНЫХ РЕЖИМОВ

14 00 15-патологическая анатомия

Автореферат диссергации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

003055618

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии им П Г Подзолкова в Красноярской государственной медицинской академии Росздрава

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Зыкова Лариса Дмитриевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Агеева Татьяна Августовна

доктор медицинских наук, профессор Майбородин Игорь Валентинович

Ведущая организация

ГУНЦ Клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, г Новосибирск

Защита состоится «6» февраля 2007 г в «10 00 » на заседании диссертационного совета Д 208 062 05 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (630091, г Новосибирск, Красный проспект,52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г Новосибирск, Красный проспект,

52)

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Волков А В

Акт} альность темы

В настоящее время в структуре онкологических забо шваний рак прямой кишки (РПК) занимает по частоте четвертое и по смертности третье место /Аксель Ь M и др, 2001, Харченко H В и др, 2002, Заридзе Д Г, 2005/ Во многих экономических странах мира он вышел на первое место и является основной причинои смерти онко ютических больных / I aetliem 11 , 2001, Wmawer S , 2005/ 1-сли раньше в борьбе с чтим тяжелим страданием препятствовала низкая ступень медицинской науки того времени, то в настоящее время труднопреодолимой преградой является коварство самого заболевания - длительное бессимптомное или малосимптомное течение, о icy тствие наюточоничных признаков и сходство с многими нераковыми заболеваниями

По литературным сведениям, страдавшие этим заболеванием больные поступают в клинику в запущенных стадиях болезни, при лом больные РПК III и IV стадии составляют 70 - 80% веехбошныхе впервые установленным диа[ но юч 'AhmadN R et al, 1997, Ивашкин В Г, 1999, Чиссов В И, 2000, Воробьев Г И и др, 2001, Пиманов СИ, 2001, Трапезников НН, 2001, Cohen S M et al 2004' В связи с неуклонным ростом числа больных РПК, вопросы диагностики и лечения остаются акту альными

Основным методом лечения злокачественных образовании прямой кишки является радикальное оперативное вмешательство хотя это лечение можно провести лишь 30 - 40% больных, по ¡тому проблема лечения больных PIIK также остается весьма актуальной /1 ринев M В , 2000' Кроме того, на протяжении последних десятилетий не наблюдается улучшения отдаленных результатов хирургического лечения при использовании его как самостоятетьного метода, 5-летняя выживаемость составляет 50 60% ' Фромм 1 , Алберт M Ь , 1998, Кньпп В И , 2001, Воробьев I И, 2001, Неревощиков AI и др 2001, Picon А1, 2003, Заридзе ДI , 2004, Chen J S et al 2004/

Причинои неудов тепюршельпых peiy тьгаюи яр шстся тютдпие сроки обращения больных за 1СЧСШ1СМ, а следовлсльно дово.шно высокая часты (50 °о) возникновения рецидивов и мста-стаюв в бтижайшие 2 юда /Воробьев ГИ, 2001' Даже применение сверхраднка 1ьнмх оиера-швных BMeniaie ibciB при обраюваниях, врастающих в парареюальну к> toeiqaiky, соседние органы или наличие метастазов в регионарных лимфатических \'злах, не гарантирует от рецидива заболевания, поэтому в комплексе современных лечебных мероприятий, применяемых при РПК, определенное место занимает предоперационное тучепое возлействие Кныга В И (1997), Чиссов В И (2000) считают, что облучение ведет к уменьшению опухоли в размере, cö размягчению, появ гению подвижности, ее ш се не было раньше Облучение же здоровых 1канеи око ю РПК повышает их сопротивляемость к имплантации опухолевых клеток /Бердов БА , 1991/ В настоящее время накоплен большой опыт применения при РПК предоперационной лучевой те-ршии как отде шно, ык и в сочеынии с радиочодифик порами 'Чжсов В И , 1989, Калашников

АР и лр, 1992, Кныш В И , 1997, ВяиегТ W, 1998, ЗашихинАЛ 1999, Rahme J, 2000, Пере-вощитсов Л Г , 2001, Uzcudun Л F , 2002, Carau В , 2003, Paoli Л , 2004 /

Однако, по вопрос) о целесообразности лучевой терапии, дозировке, сроках между ней и последующим оперативным вмешательством нет единого мнения Одни авторы /Кныш В И, 1997, Извекова OB и др, 1997, Харченко В П, 1999/ считаю! основной це 1ью предоперационного облучения полное уничтожение раковых клеток и в свята с ттим, предлагают массивные дозы облучения на опухолевый узел Др\шс шпоры /Паньшин Г А, 1991, Воробьев Г И , 1998 , преследуя гу же конечную не ib -свес! и до минимума опасное ib диссеминации онухо !евых клеток во время операции, придают решающее значение в лучевом регрессе опухоли соединительном 1кани Исходя из ною гвюры рекомендую! сравнтельно меньшие суммарные дозы об ту-чения, которое, повреяедая опухолевые клетки, сохраняют активность соединительнотканной стромы

Нет литературных данных о комбинированном методе предоперационного лечения РПК, который включаег селеюивную вну фисосудистую радиомодификацию онухо ш эдеироноак-цепторным соединением (метронидазол) на фоне редукции локального кровотока с последующим однокрашым кр>инофракционным об учением дозой ЮГр }ыи 13Гр опухоли и iryicu регионарного лимфоотока

Разнообразие трактовок механизма лучевого регресса обусловлено и отсутствием единого мнения о рациональных сроках проведения операций коюрая по данным авюров колеблется oí одной недели до одного - двух месяцев /Харченко В II, 1994, Gabriele AM et al, 1995 Кныш В И , 1997, Ahmad NR et al, 1997, Барсуков Ю А и др, 1999, Готдобенко Г В , 1999, Uzcudim А Г,, 2002, Tepper JE, 2002, Carau В et al, 2003, Luppi G et al, 2003'

Одной из причин противоречивости взглядов на методику предоперационной рентгенотерапии и сроках проведения операции после пей, является недостаточная осведомленность о морфологических особенностях регресса опухолевой ткани, характера тканевых реакций и морфото-пгчееких сдвш ах, наблюдаемых в раке и окружающих !канях прямой кишки а также возможности рецидивирования опухоли и имплантации опухолевых клеток во время операции

Все выше изложенное заставило предпринять ионьику на собешснном м<»ериале изучшь особенности морфо юти и чорфо1ене<а РПК после предоперационного облучения различными дозами и не подвергавшегося облучению, изучить специфичность изменений, возникающих в опухоли при рснисношрании с использованием радиомодификашра и выясшиь особенное!и гшоморфоза, происходящею непоередс!ьенно после облучения

Цель исследования

Изучить морфологические изменения, явления апоптоза и пролиферативной активности в ткани PIIK при комбинированном лечении больных с редукцией кровотока, введением радио-

модификатора и предоперационным крупнофракционныч однократным обучением в дозе ЮГр или 13Гр

Задачи исследования.

1 Изучить морфотогию ткани рака прямой кишки у больных после операции без применения комбинированного лечения

2 Изучил. чорфо-готические изменения в ткани рака прямой кишки v ботышх с применением комбинированного предоперационного течешгя в виде редукции кровотока опухоли, введения рл„гиочодификагора и круннофракционнот о обгученися вдо>е 101 р

3 Изучить чорфолопгческие изменения в ткани рака прямой кишки у ботьньгх с применением комбинированною предоперационного лечения в виде редукции кровотока ohykojih, введения радиомодификатора и крупнофракционного облччечиея п дозе 131 р

4 Проапатизировать морфотогические особешюсти регресса рака прямой кишки посте комбинированного лечения, вктючающего редукцию кровоюка и предоперационное обтучение раз-шчными дозами

5 Оценить эффективность комбинированного точения Сопьных роком прччой кишки

Научная hobhjiij

В работе впервые изучен лечебный патоморфо! РПК при комбинированном течении, включающего редукцию кровотока, введение радиомодифит агора и одпог ратное кру пнофракци-оннос об тучснис онухо ги в дозе ЮГр или 13Гр Обосн изама зф|]чк*тивносгь лучевою воздсисг-вия и морфо готические особенности регрессии рака прямой кишки

Впервые па основании клинического и морфологического сопостав тения эффективности применения комбинированною лечения РПК установлено, чю этот комбинированным метод лечения сиижает прогрессию и пролиферативпую активность опухоли вызывает явления апоптоза и резко снижает риск развития имтагггациоттыт метастазов (с 50% до 6%) особенно при облучении в дозе 131 р

Впервые описаны явления индуцированного аношоза р.гка прямой кишки носче комбинированного течения ботьньгх Впервые при фтюориснентном исследовании апоттгоза TUNEL-гсегом, показано, что индекс чегки гсрчинольиых нуклеоiидных фраг менгов ДНК ядер с помощью lennmal Deoхуnucleotidyl lraiisferase (Idl) уве тичива тся в опухо тевых метках при ком-бгатрованном лечеггии в 8-10 раз в сравнении с опухотсвычи клетками без предоперационного гс чения

Вггервые разработан и подтвержден морфологически метод ошимадьною лечения 1'1IК, определегга роль и эффективность редукгши кровотока опухоти а таклее роть и эффективность облучения РПК

Научно - практическая значимость

Результат: морфюлошческою иес юдования позво уючншь обосновашюсгъ комбиниро-ватюго лечения рака прямой кишки, вкиочающего редукпшо кровотока, введение радиомоди-фиклора и предоперационное крмшофракционнос об учение в дозе ЮГр и 13Гр Разрлбоына морфо )oi ически иод1верждена рациональная схема лечения бочъньгч РПК, [кнво ыющая восстановить работоспособность и п;юд тить жизнь ранее безнадежным больным

Комбинированным меюд лечения РПК, включающим редакцию кровоюка, введение радиомодификатора и предоперационное облучение в дозе ЮГр или 13Гр, а также подученные данные об особенностях морфологии и результатах лечения рака прямой кишки представтяют иитерес для специалистов в области хирургии, онкологии, колопроктотогии и патологической анаюмки По.тучениые морфо ioi ические данные о пагоморфок: РПК исноль!>ючся в кжциях и на практических занятиях кафедры паютогической анатомии КрасГМА Основные почоженип, выносимые на защиту

1 Способ комбинированного лечения рака прямой кишки, включающий редукцию кровотока на фоне радиосенсибитшации опухоли и однократное крупнофракциоппое обтучепие в дозе 10 Гр или 13 Гр приводит к регрессу опухоли в виде выраженных дистрофических и некрошческих вменений опухолевой ткани, соогветс1В>ющих 2 и 3 с 1епени лечебною патоморфоза

2 Ктючевую роль в опухолевой гибели играет снижение пролиферативной активности рака (снижение >ровня экспрессии PCNA) и нарасыние процесса ^программированной клеточной гибели (увеличение ИМ TdT) статиеттески доказана корреляционная зависимость этих показтге чей

3 Наибольшая >ффектвнос1Ь комбинированною лечения рака прямой кишки выражена у менее дифференцированных оггухолей, при тгом увеличение облучаемой дозы, сопровождается улучшением резулыаюв лечения всчедсгвие значительного peí ресса оиуто гевои ткани и снижения риска имптантационных метаетаюв

Апробация работы

Основные положения диссертации дотожеиы и обсуждены на конференциях гсафедры патологической анатомии KpacI МА (Красноярск 200бг), на заседаниях краевого общества патологоанатомов (Красноярск 2006г ), на ученом совете НГМА (Новосибирск 200бг )

Публикации

По [еме диссертации онуб тковано И научных сигеи в мес1Нои и цетральнои печаш, получен патеш- на изобретение РФ № 2269341 от 10 02 2006 г «Способ комбинированного лечения рака прямой кишки»

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена нч 135 страницах машинописною 1еюла и сосюиг из введения, обзора литературьт общей характеристики материала и методов исследования, трёх глав результа-шв собственных исследовании и и\ обсуждения, выводов практических рекомендаций и списка цшируечой литературы Диссертация иллюстрирована 15 блоками микрофоюграфий, сопрово-.ждается 23 таблицами и 10 рисунками Указатель литературы содержит 219 источников, из них 120 о1счсс1венных и 99 иностранных

Материал и методы исследования Материалом для исследования послужила ткань прямой кишки с опухолью, удаленная у 111 больных, находившихся на стационарном лечении в проктологичсском отделении Дорожной больницы №1 С1 Красноярск и в нрокто юшческом о[де 1ении 1 ородской кчиническон больницы № 20 г Красноярска с 2002 по 2004 гг Основная масса (44 %) больных были в возрасте от 61 до 70 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 50 61

В зависимости от проводимого лечения все больные бьпи распределены на три группы

1 Ьотьные раком прямой кишки (43 человека) после хирургического лечения (бргопшо -анальная резекция или бршшно прочежиостпая экстирпация прямой кишки)

2 Ьо 1ьные раком прямой кишки (15 че ювек) после комбинированною лечения, включающего редукцию кровотока, введение радиомодификатора, однократное крупно-фракнионнос гамма - облучение в дозе 10 Гр и хирургическое пособие (брюшно -анальная ре5екция или брюшно - прочежжхлная жешриапия прямой кишки)

3 Больные раком прямой китшеи (33 человека) после комбинированного лечения, включающего редукцию кровотока, введение радиомодификатора, кру пнофракционное гамма — об ¡учение в дом П 1 р и хирур! ическое пособие (брюшно — анальная резекция и ш брюшно промежностная -жстирпация прямой кишки)

Комбинированный мегод предонерационното лечения больных раком прямой кишки включает в себя селективную внутрисосудистую радиомодификацию опухоти электроноакцепторныч соединением (мстрогил) на фоне редукции локального кровотока (металлические спирали Гиан-турко) с последующим предоперационным однократным крупшфракциопныч облучением дозой 10 Гр илн 13 Гр сачон опухоли и путей регионарного лимфооттока Радиомодификацию осуществляют путем эцдоваскуляриой перфузии в ткань опухоли 5"'о раствора четронидазола через верхнюю ректальную артерию при верхпеампулярноч раке прямой кишки, верхнюю рек-1альную и одну из внуфенних подвздошных ар]ерии при средне- и нижнеачпу чярном раке прямой кишки с окклюзией указанных сосудов иелизирующимися рентгеноконтрастными эчбо-лачи, причеч однократную дистанционную лучевую терапию дозой 10 Гр или 13 Гр проводят

через 1 час после радиомодификации, а операцию осуществляют спустя не бочес 24 часов после облучеиия

Способ осуществляют счедующим образом манипуляцию проводят при помощи aiшю-графического комплекса "PHILIPS BV - 212" (Holland) используют сосудистые катетеры фирмы "COOK" и "CORDIS', эмбочы - меыллические спирали диамегром oi 0,3 до 0,6 мм, неионные контрастные вещества (омнипак, у льтравист), радиомодификатор (тлектрошю-акцепторное соединение) - метронидазол 5% - 100 мл, инфузома!

Манииушцию начинакп с се ююикной Kateрерииции нижней брыжеечной apiepmi (НБА) через бедренную артерию по Сельдингеру под местной анестезией После установки катетера-проводника в ycibe IIEA проводя! нижнюю мезенчерико!рафию пучем введения 5-10 мл контрастного вещества Посте оценки ангиограммы по катетеру-проводнику к бифуркации ити трифуркации верхней ректальной артерии (ВРЛ) подводят чапипуляциоиный категер Допочни-тельно через последний контрастируют дистальные ветви ВРА и кровоснабжасмуго ими опухолевую чкань Оцениваю! начолотческие сосудиные изменения в зоне опухоли наличие паю-логичсских сосудов, опухочевой инфильтрации артерий, аваскулярных зон или гипсрваскуляри-зации, раннего венозног о сброса

Через манипуляционный катетер в main, опухоли в течение 20 30 минут струйпо медленно производят перфузию 5% раствора метронидаюла в количестве 100 мч при помощи ипфу-зомага

При локализации опухо 1и в нижнеамну 1ярном оiделе прямой кишки доно шизе !ьно катетеризируют одну из внутренних подвздошных артерий (ВПА) со стороны преимущественного поражения сгенки кишки Процедуру доно шяют сочезаннои перфушеи мечронида_юла в apie-риалыгуго систему BI1A в половинной дозе (5% - 50 мл) Сразу после окончания перфузии производят окклюзию регионального кровотока в системе ВРА при перхпе- ити средпеампулярном раке (при нижнеампулярном раке - одновременно и в бассейне одной из ВПА) посредством эн-доваскулярнои установки в выше указанные сосуды нелизирующихся рениеноконграсшых зм-болов - металлических спиралей типа Гиантурко

Ме1аллическис сиирали досывчякл к мссгу окюдозии через манипуляционныи Kucicp Для окклюши везвей ВРА и ВПА обычно гребутся от 8 до 12 ме^иическич эмбочов Адекватность окклюзии се уровень контролируют положением рентгсноконтрастных эмбочов и кон-чрастированисм сосудов по экрану мониюра Оккчюзию прекращаю! при полном шсу1счвии контрастирования дис|альных ветвей ВРА (или ВРА и B1IA одновременно) Исс гедование и контроль за манипуляцией проводят в прямой проекции После окончания лечебной эндоваску-лярной манипуляции и извчечения катетера на место пункции бедренной артерии накладывают давящую повязку

Через 1 час поете РЭВ больному проводят сеанс диетаншюннои ту чевой терапии разовой дозой 10 Гр ити 13 Гр пз тииейпом ускорителе CJI 75 в режиме ротации 360 градусов В последующем ботыюго оперируют спустя не более 24 чзеов посте обучения На данный метод лечения подучен патент нт изобретение (Патент РФ № 226934] А 61 К31 '41, А61 Р35<'00, A 61N 5'10, БИПМ №4,10 02 2006 i )

Метода исследования

К шнико - лнлмнеетческии меюд Были и ¡учены и^юрии боле пи бо шных раком прямой кишки, при )юч ана пиировашеь возрас!, пол, жадобы бо 1ьны\, данные анамнеза забо юкания и жизни, дашые RRS (ректоромаиоскопии) и проводимое предоперационное течение При анализ данных анамнеза заболевания особое внимание у,,с ш юсь временному фактору возникновения первых клинических симптомов рака прямой кип.™ и время обращения больных за медицинской помощью учитывалось наличие фоновых забо зеваний Анализировался образ жизни больных, а также данные о наличии хронических заболевании толстой кишки у родственников I и II с1енени родс1ва

Макроскопический метод Операционные препараты прямой кишки вскрывались на всем про!яжснии, промывались иод нроючнои водой, 3aie\i нос ic фиксации изучались макроскопически измерялась длина и ширина опухотн, оценивалась консистенция, макроскопическая форма опухоли прямой кишки, состояние стенки прямой кишки вне опу-холсвою процесса, на шчис раионарных лимфашческих уз юв

1'исю Ю1 ичеекш и i исюхнмичсские методы И) 1кани прямой кишки выре¡ались кусочки с опухолью через всю стенку кишки, кусочки на границе опухоти и здоровой ткани кишки, кусочки С1енки прямой кишки око ю ои\хочи и кусочки нарарек1амьнои кле[-чатки с личфоузтами (всего исследовано 777 кусочков) Затем вырезанные к> сочки фиксировались в 10% растворе нейтрального форманта Посте обезвоживания в спиртах восходящей концентрации материал выдерживали в ксилоле и зактгочали в парафин (Мерку юв 1 А, 1969, Волкова О В , Ьлецкии Ю К , 1971) 11ари]Ьиновые срезы юлщи-ной 4-5 мкм окрашиватись гематокситином-эозином пнкрофуксином по ван - гизону, а (ьциановым синим, серсбричиеь но Фучу Ма1ериал нодвсрился 1исюхимическом> исследованию с иснотъ;ованием ПШК-реакцни, выяв .ение ДНК и РНК по Ьраше Цитологический метод Материалом для цитологического исстедования послужили мазки, полученные из смывов полосш 1аза (333 м^зка) ноете операции Чтбы но 1учшъ мажи со смывов, последние ценгрифугировали в ¡счении 5 мину! со скорос1ью 2,5 tlic оборотов в минуту, и из полученного осадка готовизи мазки Полученные мазки подсушивали на воздухе, фиксировали смесью Никифорова (равные объемы спирта 96° и эфира), окрашивали по PoyianoBCkoyiy I имза, Май 1 рюнвальду Ядра окрашивали

гематоксилином Цитологические препараты изучали под малым увеличением, а затем под иммерсиеи

Исследопаиие апоптом Исследование процесса апоптоза ткани рака прямой кишки проводч-чось TUNEL-tcM, позво иющио внявшь с помощью Tcmiinal Deoxynuclcotidyl Тгапь1егаьс (ШГ) терминальные нук теошднме фрл меты ДИК ядер, чш свиде1е ibciByei о свершившемся процессе апоптоза в клетке Исследот апие проведено KIT-набором фирмы «ПЛКО» При изучении во ф жюрисценшоч микроскопе ядра клеток окрашивались красным цвеюч ядра к юток с наличием терминальных нуклеотидных фрагментов ДНК (TdT) давали ярко-зеленое свечение Подсчитывали индекс метки (ИМ) TdT как процентное отношение числа имчуногистохимиче-ски позитивных ядер из 100 клеток в поле зрения, просчитывая у каждого больного по 10 полей зрения

Иммуногистохимнческие методы Исследование ткани рака прямой кишки в определении антигенов пролиферативной активности при иммуногистохимичсском исследовании заключалось счедующим методом Прводилась депарафинания парафиновых срезов с послздую-щей отмывкой в дистиллированной воде и фосфатном буфере Затем проводилась инкубация с первичными AT (мышиные моноклопальпые антитела NCL-PCNA в разведении 1 200) в течении 60 мину! После промывки в фосфашо-еотевом рас шоре осущеыв шлась инкубация с вторичными AT (No\ostain Universal Detection KitNCL-RTU-D), меченные пероксидазой хреиа Для визуализации срезы обрабатывались DAB Substrate (диаминобензидин), затем срезы докрашивались 1ечатксилиноч, покрывались покровным С1еклом и фого!ротировались При иссчедова-нии ядра опухолевых клеток окрашивались в коричневый цвет Подсчитывали индекс метки (ИМ) PCNA как процентное отношение числа ичмуногнстохичичсски позитивных ядер из 100 клеюк в поле зрения, просчшывая у каждою больного но 10 по чей зрения

Статистическая обработка материала Обработка полученных результатов осуществлена на персональном компьютере шла Pentium III с использованием пакета анализа Мь Extel 9 0 Statistica for Windows 6 0 SPSS 12 0 foi Windows Для статистической обработки данных было решено испочьзовать нспараметричсские методы, это объясняется отсутствием нормального распределения параметров в генеральной совокупности Для оценки количественных и качественных параметров были использованы следующие критерии достоверность различии между группами с качественными показателями определячась при помощи критерия Пирсона, достоверность различий между группами с количественными показателями определялась при помощи кршерия Манна-Уиши, дчя определении корреляции между количеывенными и порядковыми признаками использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (1 ланц С , 1999)

Рсчл.п.la ii.i co6circiihmx исследований и iiv обсуждение.

Сред1шй возраст больных РПК составляет 61 год причем заболеваемость РПК у жешции выше, чем у мужчин и составляет 61 50 соответственно

Хотя коварством этого заболевания является длительное малосимптомное течение, отсутствие патогномоничных признаков и сходство с многими не раковыми заболеваниями, однако первые клинические симптомы у большинства больных появились в сроки от 3 месяцев до 1 года (72 больных из 111 - 64,8%) и у значительной части больных клинические симптомы наблюдались свыше года (22 больных из 111 19,8%) что характеризует позднюю обращаемость больных ¡а медицинской помощью, вотможно и¡-¡<i недостаточной осведомленносш населения о клиническом течении тгого заболевания Наиболее частыми первыми клиническими проявлениями РПК в нашем исследовании являются выделения крови, слизи, затем присоединяются болевой синдром, изменения формы кала поху дание

По данным RRS в 83,7 % случаев опухоль превышала размер 4 см, что характеризует запущенность случаев РПК В нашем исследовании во всех группах больных наиболее частой локализацией РПК явились среднсампу лярный и нюкнеампулярныи отделы (37 8% и 37,8% соответственно)

По макроскопической картине наиболее часто встречаются инфильтративные формы (60,4%) и б нодцеобразная форма РПК (35 1%) (таблица 23), чю соответствует по классификации ШМ II - Ш стадии (87,4%) и IV стадии (8,10 о) РПК Эти данные характеризуют значительный процент больных с запущенными формами рака, что обьяснястся недостаточной осведомленностью и поздней обращаемостью больных, трудностями организации профосчотров, слабой онкологической настороженностью врачей

На собственном материале адспокарцинома наблюдалась у 105 больных (из 111) - 94,5% причем нреоб ыдала учсрсннодиффсрснцировашил адснокарциноча — 47 7% что в 3 раза чаще, чем высокодифференцировапная аденокарцинома и в 1 5 раза чаще низкодифференцированной аденокарциномы

В зависимости от выраженности изменений с ткани P1IK все больные, которым проводилось комбинированное течение вк тючающее редукцию кровотока онухо ти введение радиомо-дифиьатора и однократное крупнофраышошюе облучение в дозе 10 1 р или 13 I р, были разделены на две ipyiiiibi

Первая группа больных (28 человек из 68 41,2%; у которьгч в ткани опухоли основная масса паренхимы и строчы сохранена, однако отчетливо определяются дистрофические и

некробиотические изменения в опухолевых клелках и ti роме В опухолевой ткани наблюдалось некоторое уменьшение количества паренхимы за счет участков некроза, железистые структуры

резко деформированы, с расширением просвета, в просветах целого ряда желез видны обширные скопления гибнущих раковых клеток и нейтрофитов В опухотевой ткапи определялся отчетливый клеточный и ядерный полиморфизм

Опухолевые клетки различной ветичины, часто неправильной и уродтивой формы Цитоплазма эозинофильна, чаще в виде узкою ободка в цшогтлазче опухо хевых клеток появилось значительное количество светлых ватсуотей Ядра увеличены в размерах, неправильно округлой или уродливом формы, 1иисрхромныс Хроматин набухшим, структура сю и юхо различима, местами неравномерный, с просветлениями и формированием крупных 1лыбок IIa отдельных участках наблюдается кариопикноз и кариорексис, т е явления некробиоза ДНК в умеренном количестве PIIK распреде шется неравномерно, чаще в виде нежной зернистости в ниюнлазме опухолевых клеток В строме набтюдался отек и диффузная воспалитетьная инфитьтрация, представленная лимфоцитами плазматическими клетками со значительной прнмесыо пейтрофи-лов и эозинофилов В стенке мелких артерии, аргериолах и венулах отмечается отек и набухание с разволокнением вочокон IIa некоторых участках просве1 сосудов был ко'ыабирован В зависимости от степени дифференцировки рака эти изменения были более или менее выражены и соответствовали II сгспсни лучевою паючорфоза /согласно критериям разработанными ГА Лав-никовой, 1976/

При изучении ткани PIIK больных во второй группе (40 четовек из 68 58 8%) отмечешл бочес выраженные некрошчсские и дистрофические изменения опухолевой ткани, с тенденцией к повышенному ели ¡еобразованию, а |акже более выражены жменения сгромы и кровеносных сосудов, что характеризует III степень лечебного патоморфоза

В опухолевой гкани наблюдаются обширные некрозы паренхимы, отмечается как внеклеточное слизеобразовапие с форчироваииеч «озер», так и внутриклеточное накопление стизи с образованием перстневидных клеток Более выражен клеточный и ядерный потичорфизм Цитоплазма клеток эозинофильна, часто с резко выраженной вакуолизациси Цитоптазма некоторых клеюк без четких конгуров, т е подвергается лизису ираснаду с образованием пшагогичньгх «голых» ядер Гтикогсн в одних клетках отсутствует, в других выявчяется в виде мелких глыбок Ядра раковьгх клегок резко увеличеньг в размерах, набухшие, т шгерхрочные, рисунок хроматина не просматривается и ги в виде г 1ыбок Встречаются крупные, светлые, пенистые ядра Ко шче-ство ядрышек увеличено, ядрышки разной величины гипертрофированы РНК расположено неравномерно, чаще в виде i лыбок по периферии опухо тсвых коми гексов Ко-1ичсс1во ДНК резко уменьшено Часто встречались патологические миюзм в виде «ежа» Сфома с выраженным отеком Коллагеновые вотокна набухшие, на некоторых участках фрагметттироватты ичи в состоянии лизиса Сосуды расширены, капитляры чаще в виде щелей, стенки сосудов с выраженным отеком В строме неравномерная воспалитедыгая полиморфноклеточная инфильтрация

Таким образом, морфологические измснсши в ткани РПК наиболее выражены в низкодиф-фк репцировашгых и умереннодиффюренцированпых адепокарциномах, причем преимущественно пр I комбинированном лечении с обчучением 13 I р те степень лучевого патоморфоза зависит от облучаемой до-ь' и степени дифферснцировки опухоли (таблица 1)

Таблица 1

Степень лечебного патоморфоза п ткани раья прямой кштга

1 руппы больных Больные с комбинированным лечением включающим облучение 10 Гр Больные с комбинированным лечением, включающим обл\ч( пие 13 Гр Итого (%)

С1спень луче-во1 о патоморфоза ПДА УДА ПДА ВДА УДА ПДА П юско к 1еточныи рак

И 3 12 3 2 5 - 3 28 (41,2%)

III 2 б 9 3 10 10 - 40 (58,8%)

И10] о 5 18 12 5 15 10 3 68

При цитологическом исследовании смывов с брюшины полости малого таза после хирургического и комбинированного лечения результаты постцитологии распределились следующим образом у больных с хирургическим лечением п 46,5% (20 больных из 43) определялись комплексы аленокарциномы, а у больных полу чавших комбинированное лечение с облу чегаюм 1 ОГр и ли 13 Гр по южи1с ]ьнач посгщполотия оказалась лишь в 11 5% и 6% соо1вс1С1венно, чю в 4 раза меньше при об 1\чении в до ¡е 10 I р и в 7,5 раз меньше при облучении вдо5е 13 I р но сравнению с хирургической грутшой По данному методу исследогания выявлено, что при проведении комбинированного метода лечения резко снижается вн^тритазовчя диссеминация опухолевыми к «гтками, чю ведет к уменьшению риска рашигия имшашапионных ме!астазов, причем при облучении в дозе 131 р снижение диссеминации опухолеьых клеток выражено значительнее

При фг>оресцетноч исследовании аношом ТТЖГ!чееюм индекс метки герминальных нуклеотидных фрагментов ДПК ядер ('1(11) в опухолевой ткани при проведении комбинированного лечения ИМ (индекс метки) значительно отличался от аналогичного показателя у больных хирургичсскои группы В опухолевой ткани у больных при хирургическом лечении ИМ Тс1Т дос-шил мишша 1ьны\ значении, ядра раковых клеток при лом бы ш крупных размеров, окрашены в ярко-красный цвет, без свечения фгаоорисцентнои метки, что свидетельствует об угнетении процессов аионюза вплоть до блокировки протрамчиру емои ккпочнои 1ибсли в зюкачесгвен-

пых опухспях В опухолевой ткани у ботьныхпри комбинированном лечении с облучением в дозе 10 Гр или 13 Гр индекс четки ТсГГ значительно увеличивался по сравнению с хирур)ической группой ботьных, при ттом ядра опу чолевьгх клеток бы то окрашет>т в красный цвет и свечение зеленою цвеза флюориецешнои метки вьшв ш ш у значию шюй чает ядер Причем в 1р>н-пе больных при ком Г инированном течении с об |учениеч 10 I р ИМ 1 <11 - 6,38+0,53, чю в 8 ра.! бочыне по сравнению с хнру рт ической группой больных ИМ Т<1Т = 0,78 '0,12 В группе ботьньтх при комбинированном лечении е облучением 13 Гр ИМ Тс1Т 7,75^0 15, чю в 10 раз больше но сравнению с хирургической группой ИМ Тс1Т = 0,78+0,12 (табчица 2) Таким образом, в ткани РПК при комбинированном лечении на фоне радиосенсибитизащта с редукцией кровотока опу-хочи и крупнофракцимшьм обчучением в дозе ЮГр или 13Гр, от\!счастся значительное увечи-чение процесса апошо!а

'1 аблица 2

Индекс метки Г(1] и РОЛ в ткани РПК в зависимости ог проводимого лечения

Гру ппы больных I истологнческие формы РС^ апоптоз кол-во ботьных

Больные с \иру рги-ческнм лечением ИДА 82,2±0 42* 0,861-0,18* 6

УДА 87+0 35* 0 81+0,13* 20

ИД 4 92,03+0 28* 0 76±0,11 * 14

слизистый рак 67 1+0,1* 0,7=0,08* 3

итого 82,08±0 28 0 78+0,12 43

Больные с кочбини-роваиым лечением, включающее облучение 10 Гр В 54 08±0 2* 6,92+0,16* 5

УДА 58 3+0,4* 6,43+1,26* 18

НДА 65,1-1.0,29* 5,8-0 17* 12

нтою 59,16x0 3 6 38-1-0 53 35

Больные с комбиии-роваиым лечением, вк.иочлюшее обчу-чение 13 1 р ВД4 32,0410 2* 8,5'0,18* 5

УЛА 37,1+0,3* 7 6^0 19* 15

ЦДЛ 40,18+0 2* 7,2+0,15* 10

плоскоклеточный рак 38,03+0,1* 7 7+0,08* 3

тою 36 8=0,2 7 75+0 15 33

Примечание * - достовертпле отлитая показателей между группами, р<0 001

При исследовании ткани опухочи прямой кишки на уровень экспрессии РСКА, вьшвчено, чю ИМ РСЫА в опухолевой ]кани при комбинированном предоперационном течении значительно оттичался от аналогичного показателя у бочьньге хирургической группы В опухолевой ткани у больных при хирургическом лечении индекс метки РСМД достигал максимальных значении, ядра раковых к теюк с выраженным полиморфизмом, при ном ядра были кру иных размеров и ботыпая часть ядер окрашена в коричневый гдает, <гго указывает на выраженную проли-феративную активность клеток в зчокачсственных опухочях В опухолевой ткани у больных при

комбинированном лечении с облучением в дозе 10 Гр или 13 Гр индекс метки PCNA значительно уменьша 1ся но сравнению с хирур1 ической i рунной бо 1ьных, при лом отмечалось значительное уменьшение окрашенных в коричневый цвет ядер опухолевых клеток Причем в группе больных при комбинированном лечении с облучением 10 Гр ИМ PCNA 59,16±0,3, чю в 1,5 раза меньше по сравнению с хирур! ичеекой i рунной бо 1ьных ИМ PCNA — 82 08+0,28 П группе больных при комбинированном лечении с облучением 13 Гр ИМ PCNA = 36,8 LO,2 в 2,3 раза меньше но сравнению с хирур1ичсскои ípyunoñ ИМ PCNA 82,08^0,28 (ia6 шца2) То есть, в ткани РПК при комбинированном лечении на фоне радиосенсибилизации и редукции кровотока опухоли и крупнофракционным обручением в дозе ЮГр ити 13 Гр, отмечается уменьшение про-лиферативнои активности опухолевых клеток

Отмечали с1а!ие1ически достоверное уменьшение црочиферашвнои акчивносш и увечиче-ние апоптоза (р < 0,001) в зависимости от степени дифференцировки опухоти, и в зависимости от проводимого лечения

Статистическая оценка зависимости между уровнем экспрессии PCNA и апоптозом проводились с помощью корреляционного анализа В данной работе для оценки зависимости ре-з\льтатов изменений ypoBim экспрессии PCNA и апоптоза использовалась нетинейная корреляция i к характер распределения в совокупносш не еоо1ве1С1вовлл закону норма 1ьною расире-дечения признаков, поэтому дчя определения зависимости использовался коэффициент корреляции Спирмена На основании статистической обработки между уровнем экспрессии PCNA и анонимом во всех группах бы га выявлена отржииелмия евя.ь (ia6 шцаЗ)

Iаблпща 3

Корреляционная зависимость апоптоза от пролпферативной активности

I руппы больных 1 ИС1ШЮ1 ичеекне формы Ко)ффициен1 корреляции ( г ) количество больных

Больные с хирургическим лечением ВДА - 0 89* 6

>ДА - 0,96* 20

ПДА - 0,95* 14

слизистый рлк -0 85* 3

Больные с комбшш-ровлным леченном, включающим облу -чение 10 1 р вдд - 0,87* 5

УДА - 0, 93* 18

НДА - 0,92* 12

Ьо. 1ьные с комбинн-рованым лечением, включающим облучение 13 1 р ВДА - 0,88* 5

УДХ -0 93* 15

НДА - 0,92* 10

п лоскоклеточнын рлк -0,83* 3

Примечание *- достоверность показателей во всех группах, р'-0,001

Статистическая обработка корреляционной зависимости результатов исследования достоверно показала во всех группах больных отрицательную зависимость уровня процессов апоптоза от уровня экспрессии PCNA, что означает, в связи с увеличением пролиферативной активности опухолевых клеток резко снижается апоптоз , то есть полная его блокада

1аким обраюч, при комбинированном лечении РНК, включающею радиосенсибилтацию и редукцию кровотока опухоли с однократным крупнофракционным обтучениеч в дозе 10 1 р или 13 Гр в ткани рака происходят выраженные морфологические изменения с угнетением пролиферативной активности и усилением апоптоза, т е процессы регрессии опухолевой ткани, что позволяет сделать вывод об эффективности данного лечения

Выводы

1 В ípyune больных при хируршческом лечении рак прямой кишки в основном нредсывген разной степенью дифференцировки аденокарциномой с тенденцией к прогрессировать (ИМ PCNA - 82,06±0,28), блокадой апопкна (ИМ TdT 0,78+0,12) и риском возникновения ич-планганионных четааазов у 47% бо 1ьных

2 При комбинированном лечении рака прямой кишки, включающего редукцию кровотока, введение радиочодификаюра и однокрашое крупнофракционное облучение в дозе 10 Гр в 1кани опухоли происходят выраженные димрофические изменения вшкль до некробиоза и некроза в опухолевых клетках и выраженные дистрофические изменения в строме, причем снижается пролиферативная активность опухоли (ИМ PCNA - 59,16+0,29), нарастает апоптоз (ИМ TdT 6,1810,53), и только у 11,5°о больных остается риск возникновения имплаптациопных метастазов

3 При комбинированном лечении рака прямой кишки, включающею редукцию кровоюка, введение радиомодификатора и однократное крупнофракциошюе облучение в дозе 13 Гр наступают резко выраженные дистрофические и некротические изменения как в паренхиме, так и в строчс опухоли, резко снижас[ся про.шфера швная активность опухоли (ИМ PCNA -36 8+0,2), Bojpaciaei апотоз (ИМ Idl 7,75+0 14) и только у 6% бочьных еиь риск развития имплантационных метастаюв

4 Лечебный паюморфоз при комбинированноч лечении с использованием радиосенсибилизации и редукции кровотока опухоли, и крупнофракнионного облучения достаточно хорошо выражен, причем степень проявления лечебного патоморфоза зависит от степени дифференцировки опухоли Низко- и у череннодифференцированные аденокарциночы ичекм бо ice высокую с 1епень лечебною нагочорфоза, чем высокодифференцировалные аленокарциночы

5 Степень лечебного патоморфоза при комбинированном лечении зависит от дозы облучения, 1ак при обчучении в дозе 13Гр происходят более выраженные дистрофические и нскробиош-

чсские изменения с нарушением структуры опухотевои ткани что соответствует 3 степени лечебного патоморфоза и набтюдается у 67% ботытых 6 Комбинированный метод течения Р11К, включающий радиоеенсибилизацшо и редукцию кровотока опухоти и крупнофракционное облучение, резко снижает прогрессию опухоли и им-нлантационное чет дегазирование

Практические рекомендации При РПК показан комбинированный метод .течедия, вк 'ючаюшии редукцию кровоюка, вгедение радиомодификатора (четронидазол) и однокрпное обучение в до>с 101 р и 1и 131 р с последующим оперативным вчешатетьством не позднее чем через 24 часа Причем необходимо учитывав степень морфо югическои дифференцировки оп>\о ш Так в низко- и \мереннодиф-ферешдированных аденокарциномах при данном лечении степень лечебного паточорфоза уже высокая с обтучепием 101 р, в то время как при высокодифференцироваштых аденокарциномах необходимо проведение комбинированного течения с об ¡учением в дозе 13Гр

Эффективность комбинированною течения РПК необходимо кошро тировать чорфоюти-чсскими исстедовашшмн включая цитологический метод для исключения риска развития им-илаш анионных метастазов

Список оиубликоилштыл рлбо1 по кче дширыции

1 [ерскова Г В Некоторые вопросы морфогенеза ра\а Л В [ерскова, Л Д Зыкова АР Котиков, Л Е Волошина ЕД Курцхалидзе//Актуальные проблемы морфозетии Сборттк научных ]р\дов - Красноярск, 2003 -С 75-78

2 1 ерскова 1 В Морфологическая характеристика рака прямой кишки после комплексного лечения, включающею редукцию кровоюка, введение ртдиомодификлора и тачма-теранию '1 В 1 ерскова, Л Д Зыкова, А Э Ати-Риза, А К Кириченко, А А Захарченко, А А Ьондаренко, ГМ Трегубова/,Актуальные проб темы морфо тогии Сборник научных трудов Красноярск, 2003 -С 74-75

3 Тсрскова Т В Морфо ютия реет а тьною ржа Прсдварше тытые результаты пагочорфоза на фоне радиочодифиыции опухо ш, редукции локальною крогокжа и интенсивной однократной предоперационной л\чевой праиии дозой ЮГр ТВ Тсрскова. А А Захарченко АЭ ПТншне ть /'Современные техно ютии в чноюнрофи 1ьной бо тьнице Сборник трудов научно-практической конференции посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга Красноярской железной дороги, доцента Е И Тарачино - Красноярск 2003 -С 258-260

4 Захарченко А А Метод комбинированного течения рака прямой кишки с радиочодифи-канией опухоти, редукцией кровотока и предоперационным обтучепием дозой 101 р /А А Захарченко, Е В Галкин, Т В ТерскоЕа ЛД Зыкова, А К Кириченко, А Э Штоппеть //Актуальные вопросы котопроктолопга 1езисы докладов первого съегда хоюпрокточогов России с международным участием - Самара, 2003 С 235- 237

17

5 Терскова Т В Результаты jrs чевого патоморфоза ректального рака на фоне локальной радиомодификации онухош и ишенсивнои иредонеранионнои лучевой терапии дозой ЮГр /ТВ 1ерскопа, Л А Захарченко JIД Зыкова ЛЭ Али-Pma, А К Кириченко, ЛЭ Штоппель //Актуальные вопросы онкорадио ioi ии Ма1сриалы межрегиональной конференции - Красноярск, 2001 -С 29- Ч

6 Терскова I В Лучевые реакции в аденокарпиномах прямой кишки на фоне локальной ра-диосенсиби тизации опухоти и нредоперационной лучевой терапии РОД ЮГр /ТВ Терскова, А А Захарченко, A D Штоппель, Л Д Зыкова//Актуальные проблемы колопроктологии Научная конференция с между народным участием, посвященная 40-летию ГИД колопроктолегии -Москва, 2005 -С 224 - 226

7 Штоппель А О Вну [ритазовая диссеминация опухолевых комплексов при комбинированном лечении ректального рака с применением рентгеноэндоваскулярных вмешательств /А Э Штоппель, ТВ Терскова, А А Захарченко, А К Кириченко //Актуальные проблемы колопрок-тологии Научная конференция с международным участием, посвященная 40-лстию ГНЦ коло-проктологии Моема, 2005 С 326 328

8 Терскова Т В Современные вопросы этиологии рака прямой кишки /Т В Терскова, Л Д Зыкова //Сибирское медицинское обо >,рение -2006 -№3 -С 6-9

9 Терскова Т В Морфогенез ректального рака на фоне локальной радиомодификации опухоли и крупнофракционной предоперационной лучевой терапии /ТВ Терскова, ЛД Зыкова //Актуальные проблемы морфоложи Сборник научных трудов - Красноярск, 2006 -С 158- 161

10 Терскова ТВ Морфологические аспекты рака прямой кишки /'Т В Терскова, Л Д Зыкова //Актуальные проблемы морфологии Сборник научных трудов - Красноярск, 2006 - С 161-165

11 Герекова I В Морфо1ене: ректальной) рака при неоадьювантнои 1ерании/1В 1ерекова //Вестник HI У 2006 - № 4 С

Изобре! eii ни

1 Патент РФ № 2269341, А 61 К31/41, А61 Р35'00, А 61N 5'10 «Способ комбинировгиного лечения рака прямой кишки» - Опубл БИПМ № 4, 10 02 2006 (соавт Захарченко А А, Галкин Е В , Штоппель А Э Зыкова Л Д )

Приношу глубокую и искреннюю благодарносп. чачшом* р\ковситслю зазедутцеи ка-ф< дрой патологической анатомии Красноярской государственной медицинской академии, доктору медицинских наук, профессору Зыковой Ларисе Дмшриснне и по» тянное внимание и неоценимую помощь, ока миную при выполнении настоящей работы

Пршюш\ искреннюю признательность за нодцерлнл и кмш цир лшнум помощь нро-ф< ссорско-пренодпвательскому составу кафедры патологи',"ской анатомии Крас! МА

Подписано к печати 25 12 Об формат - 60x84 - 1 печатный лис г

Ьумага офсетная Печать Duplo DP-43S 1ираж 100 лез Номер заказа № 528 Типография ООО "ЮГУС ПРИНТ" г Новосибирск, ул Залесского, 4