Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфология стафилококкового пупочного сепсиса при суперинфицировании кишечной микрофлорой

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЙ ЧеЯ£$1НСк9Д ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

- . и.:., -- '<

На правах рукописи УДК: 617.555-091—053,2:616,981,25

СИДОРЕНКО Константин Павлович

ПАТОМОРФОЛОГИЯ СТАФИЛОКОККОВОГО ПУПОЧНОГО СЕПСИСА ПРИ СУПЕРИНФИЦИРОВАНИИ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРОЙ

14.00.15 — патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЧЕЛЯБИНСК 1993

. Работа выполнена и Омском государстпошюм медицинском институте. ' ’ ■ .

ІІаучішЯ руководшель: член-корреспондент РАШ, ■ '

заслуженный деятель науки РФ ,■ доктор медицинских наук, профессор ЗШОВЬЕВ А.С. у .

О^щпальныо оппоненты: доктор медицинских паук,". \ .

профессор САМ0ХИІІ П.А. .

■ ■ кандидат медіідішскірс наук, . .

доцент БЕЛИКОВ Е.С.. " . . ■

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский санитарное

гигиенический мадядшіскиЯ институт. . . . .- . ; ' •. •

Защита состоится. "20 "0/-^Яґ(ГРЯ’ ТЭЗЯг. п ______________ч,

на заседании Специализированного совета К 004.04.34’ прк Челябинском государственном кодицинскоїл институте по ад-рзеу: 45-1092, г.Челябинск, ул. Воровского, 64.. ' -

С диссертацией ШШО озцадоикться в- библиотеке ПНСТЦ-. ■

vy Tel* . ... *.* ‘ .

Л^торс^орат разослан ". I9D3 f. . '

Уч&шй секретарь 7

С поцлалпз ;'рова' ;него совета кандидат яедьциискпх паук-

С!ЇШН!ЖтЛ'1.М.

: ■ ОКЛЯ ХАРАК'Ш-лСТНКА РАНЯМ ■

Актуальность проблема. К настоящему времени накепдон значительный фактический материал по этиологии, патогенезу,

; биологическим свойствам возбудителей и клинике сепсг.са но- | Iвороядеиных и детей раннего возраста. Разработали основные | !диагностические тесты, позволяющие верифицировать заболева- j |Ние. Активно ведутся исследования по расшифровке причин ям- j ■мунодефкцнтов, способствующих развитию сепсиса, а такке ! I смены возбудителя в ходе болезни ( Пермяков Н.К., 1992, ;

;Барсуков B.C., 19ь9). Имеются'публикации ( Цинзерлкнг А.В., | !1982-90, Ивановская Т.Е., 1983), в которых указывается, что ’ ' возникновению сепсиса у новорожденных и в перинатальном по- I 1риоде, часто предщедствует вирусная инфекция с последующим :

| наслоением на иеэ стафилококка ила иной бактериальной флоры.;

! Детальный анализ структуры заболеваемости новорожденных и особенно детей раннего возраста показал, что на септическую инфекция особенно часто наслаивается сальмонеллез и эае-рихиоз. Однако, такого типа бактериальные ассоциации во многом не изучены, и пре.'кде всего, из-за значительных трудностей диагностика ( Гусман Б.С., 1984 ). !

Отсутствие в литературе данных о характере изменений, ! возникающих в тканях и органах при стафилококковом сепсисе | с наслоением кишечных инфекций, не позволяет делать соответствующих обобщений на уровне целостного организма п разра- | батывать систему мер профилактики и терапии такого характе-! ра смешанных инфекций. . I

Цель и задачи исследования. Основной целью работы явля- | лось установление особенностей патогенеза и патоморфологии | стафилококкового сепсиса с наслоением кишечных инфекций. • | Для реализации этой цели решались следующие частные задачи.'

I. Определялись- особенности морфологических изменений в ! зоне входных ворот и септических метастазов при стафилокок-, ковом сепсисе с наслоением на него кишечных инфекций. ■

I 2, Проводилась оценка состояния лимфоидных органов у но; ворондопных и детей раннего возраста при стафилококковом j сепсисе в форме моноинфокцин и при наслоении на сепсис j сальмонеллеза и ошерихиоза. ;‘7 '

! 3. Устанавливались корреляции ыодку воспилитвльпиш рзак—

,'цлями зз септических метастазах и состоянием органов илдуно-генеза.

. 4. обссношшалиоь ояориыз тссты дяя иатологоанатомпчоскоП

|диагностики сепсиса, ассоциированного с княечнши шг}екция-| г.ш.

I Научная новизна. 13 работе ьпарвие провиден анализ морфогенеза стафилококкового сепсиса с наслоением элернхиоза и 'сальмонеллеза в корреляции с оценкой общего л.му иного ста-Iтуса.

| Получены нонш даг:из, свидетельствующие о том, что развитие ста^глскоккового сепсиса происходит при значительном | истощении Т~ и В-зависилых зон ли;л1оадиах органов в сочзта-‘ паи с иавассцкс-й вклочковоИ «елози при заметном сшсазшш -| или полком исчезновении щюлэдпдатшшх реакций и л1сл.|0ци-| тов в зонз воспалительных инфильтратов. '

Показано, что при стафилококковом сеиоиоо часто, развиваются катаральные энтерит и колит с резки;,; угнетенном мест- : пих игдглушшх иохаппзтв, что способствует нрисоедшснгаз ки-шечншс индгекциД, ' . !

Практическая рнячгмпсо ■, избеги. Установление патогекотл- ' ческой связи ?лоаду состоянием органов иммуногенеза при сепсисе у носороадопиих и детей ранного возраста и присоединением эсзр:шк>за и сальмонеллеза иозвздязг нсыегкть пути ■ предупреждения наслоения кшечних шьр'окцш*. на септический : процесс. В с вяз л с часты1.: развитием энтероколита при сепсисе у иоворэ'ушнаих и дете;-! раннего возраста создается реальная угроза наслоения на основное заболевание коночной гл-фокцил. Поэтому дети, больные сенсйсо.%!,прп стационарном лечении должны находиться в асептических условиях. .

Подаарнвд..двсоертащш,_.выиосимче.иэ_зр:цт;т?. • . ;

I. Повреждение органов иммуногенеза при сепсисе у ново-' роаденных и детей раннего возраста связано не только с собственно септическим процессом, но и с прадгдатиугэщам прз-морбадным фОНО.М в форме вторичного или пори очного ГС.кун6~ дефицита и вирусной инфекции.

Развитие при стафилококковом сепсисе у клг,ромденшяс I и лотей раннего возраста энтероколита гул’,водит к •солаблешоэ

]заіцитннх механизмов желудочно-камсчиого трлктп, что сносок- і Ісївует наслоению на соптичосккй гцчзцооо мпоршдазп и саліл'-з-і неллеза. , і

3. Присоединение кишечной шіфокщіи ьадот к резкому утдао-і |леншо септического процесса, что проявляется доминирующими і ізкссудатщшо-некротическима реакциями в септических очагах | ]при истощении Т- и Ь-эависимых зон органов иммуногенеза. \

! Апробация работ». Материалы диссертации доложены на засе-:

!даниях Омского отделения Всесоюзного общества патологоанато-! мов (1981, І9Й6), Омского отделения Всесоюзного общества пе-Ідиатров (І9ВІ), секции патологии детства Ленинградского об- ■

: щества патологоанатомов (1986), Ш Всесоюзной научной конфе- :

’ренции детских патологоанатомов (Харьков, 1985), I регко- !

: нальной конференции патологоанатомов ( Тюмень, 1991).

| Публикации. По материалам диссертации опубликовано II ;

;работ. • і

Обьем и структура работы. Работа изложена на 170 страни-і цах машинописи, включает три главы обзора литературы, главу і материалы и мйтоды исследований, две главы собственных ис- { следований, заключение и выводы. Работа иллюстрирована 64 і рисунками и 25 таблицами. В описка литературы 188 источни- : ков отечественных и 139 зарубежных авторов, :

' МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЦ ИССЛВДШШ і

і Работа основана на результатах клинико-морфологического | анализа секционных наблюдений стафилококкового пупочного ';

; сепсиса в формо монолнфекции и с наслоением на него сасьмо-;

: неллеза и эшерихиоза. Исследовался валовый секционный мате-1 риал Омской объединенной детской прозектуры. Были детально ; исследованы 103 наблюдения сепсиса новорожденных и детей ’ ; раннего возраста (от 7 суток до 3 месяцев). В 44 случаях ' і была выявлена смешанная инфекция (таб. I). По всем секциои-.' ним наблюдениям тщательно проанализированы медицинские документы, касающиеся беременности, родов, течения инфекции. . Определялся преморбздный фон сепсиса (таб. 2). В этом пла- ; но были выявлены 10 факторов, в различных сочетаниях. Это болезни матери, вирусные инфекции, недоношенность, гипотро-| фия, искусственное вскармливание. Следуот подчеркнуть, что I если при "чистом".стафилококковом сепсисо ми наблюдали со-

|чотание двух-трех факторов, то при наслоении кшечных инфекц’ :Ций преморбвдных факторов было не менее четырех. ’

Вскрытие всех умерших проводились в полном соответствии :

,с правилами асептики через 4-6 часов с момента наступления ;

! смерти, что позволяло проводить бактериологическое иселедо- ;

Iвание и применять иммуногистохимические метода. ;

| Кусочки органов и тканей, взятые при вскрытии, чфиксирова-!: лись в 10/3-ном нейтральном формалине или холодном абсолютном ! ацетоне. ■ . •

| Парафиновые срезы окрашивали гематоксилин-эозином, азур-:П-эозином, пикрофукешюм по Ван-Гизон, ставили ШЖ-реакцига, реакцию Перлса, применялась окраска альциановым синим. С целью выявления плазматических клеток срезы окрашивали пирони-I ном и метиловым'зеленым. Срезы мозга окрашивали по Нисслю,-Салазару. Бактерии выявляли в тканях при окраске,по Граму, ' Грам-Вейгерту. , . .

При вскрытии из всех органов производился посев на твер-; дне и жидкие питательные среды для выявления бактериальной ; флоры. После получения соответствующей культуры проводилось; ее типирование стандартными методами. Исследования проводи-: лись в бактериологической лаборатории Омской областной кяи-1 нической больницы. Сотрудникам лаборатории автор приносит . глубокую благодарность. ■ ;

: Для выявления антигена золотистого стафилококка, сальмо-;

; неллы тифимуриуы и кишечной палочки применялся прямой Ц не-;

I прямой метод Кунса, использовались коммерческие антисыворот-! ки, меченные 5ОТД. ■ • . ' . ' '

I Иммуноглобулины класа А, М, в определялись с использо- '

| наниом стандартных коммерческих, меченных фИТД антисыворо- ■

| ток. ' ' .

| Для сравнения групп наблюдения между собой использова-| лись подуколичеетзенные методы. Применялась; также зональная ! гистиостереометрия по Автандилову Г.Г. Ш73-1У90), Вычлс-’• ДЕЛИСЬ средние ВОЛПЧ1ШЫ, корреляционные коэффициенты. ' •

: • РЕЗУЛЬТАТ;-!' И ОБСУЗД'ДШЕ ' ■

■ л ртработку бгли взчты только те сскциошшэ наблюдения ! сопсксп у н'.)воро;дс-кпнх, гдэ .бакгоршлс*отоокшв и кммуно-’ ;г^толу’.'г, о’.-лп четко;уьтетюьлот природа- '

Распределение детей, умерших от септической инфекции по возрасту, степени зрелости и полу

Нозологическая

характеристика

секционннх

случаев

0-7

дней

■ьозраст уметих

,|Доно- !Недоно-!

}от 8 сут ;от I мес!

шеннке

|до 30 сут|до 3 мес|

I ! !

! I I

Пол

шенные

I

(мальчи-|девоЧ'

Юбщее '! число

|ки. \

I

;ки

!секционных ! наблюдений

1. Стафилококковый пупочный сепсис-в форме моноин-

фвКЦИИ

2. Стафилококковый пупочннй сепсис с наслоением

- сальмонеллеза

3. Стафилококковый пупочный сепсис с наслоением колд-анфекцпи .

25

27

1Э

21

38

II

36

12

20 5 1В 12

23

59

4.0

7

О

<Iohqbuo состояния у детей, умерших от сепсиса

: п/п іитафачококко+Стаф»токок4Стафилокок Фоновые состояния !шй пупочный!новый соп-!ковый С6П-I сепсис !скс с нао-'сис с иас-! ’доенном !лоение« ко ■ ! !сальмонел-!ли-инфек-! f лоза !шш

. 1 або, ! !ado.1 ® mQQ 1 %%

I. Недоношенность > 38 64,41 II 52,38. 18 78,26

2. Годовая травма 20 33,3Q 3. 14,28 13 56,52

3. Позднее отделение

пуловинного остатка 15 25,42 13 61,90 8 34,78

' 4. Мокнутие пупочной

ранки ' - 12 20,31 0 0 ' 0 . 0

5. Гипотрофия новорож-

денного 16 27,12 17' 80,95 17 73,91

6. Искусственное

вскармливание 15 25,42 • r? bQ,95 IS G9,S$

7. Неблагоприятное

течение беременности .19 ' 32,20 4 19,04 - .3 13,04

8. Длительный безводный

период в родах .7 :11,86 2 9,52 .. 3 13,Q4

9. Криминальное* к-ета-тельство о'дйльи пре- ' '

рывания беременности 5 ■ Ві4? I 4,76 r> ' .8,(»

10 . ОБРИ матера и ребен-

ка .0 ■ 0 /.3 .14,<28 -2 8,С-Э-

ВСЕГО СЛУЧШ ’ 59. 21 23

инфекционного проиооса, При пасташвке диагноза "сенсло"-мы всегда основывались iia принципах клинико-анатомического ' анализа. Принято -cwr*?!. .(Цванавсгеш Т.Ъ%, 1982)', что нат

■ рулгокия внутриутробно!1© развития,, антенатальные бэлазни ! плода и разллчкко карзтк'ка.ч з> шсэцо^тв -особенно часто,да~-! .vr-iran jiohom «..'гчг.пс-ОБ-чнал сстаач.эской (иИекшг.'. Лы . что сред;; -.трлй.шййзкргвпйлцх

! случаов сепсиса нет иеториіі болвзіш Сиз сбудчішй о иршор- і

• бндном іїоію. В частности, була усшгаалеїш одші-дка фактора' 1 при чистом стагнлококковоа сепсисе, а в случаях о наслое-;

ниєм кишечних шфжцаИ првиорбидшю «акторы ьиступаот в : ! большом сочетании (таб. 2), ' і

j У датой, погибших от сепсиса о наслоением кишечних і:а- , j фекцлй, в комбинации процессов, создающих прэморбидннй |ш, ; І нередко значится вирусная инфекция матери. :

і В органах уъерших от сепсиса ш наблюдали гигантоклоточ-;

ішй метаморфоз в легких и слизистых оболочках :келудочпо-ки-‘

; шачиого тракта, что !.’.о;::нэ отнести к косвенным евдцотольет- ,

■ Bflf.1 ИМЄШЄЙ К801-0 внутриутробной аирусной инфекции как ири-чин;; развития у і:оворо:,:ле;Піоі’о вторичного шлауиоде.]пцпта. і ' Иалм данные вислые согласуются о результатами многих работ і Цинзерлинга А .13. (1978-1993), Салюхіша П.А. (Ї9Й2). ІІ лгл-

| ;|ондш1Х органах ушряах детей также виявлялись многочислен-; пне гпгалтскио ьсисрофаги, что і.оо::аіо расценивать как страже-! ІШЄ ИИЄВИЇ2Й место в:) внутриутробном периоде ДИССЄІ.Ш1ШЦИИ ; вируса. Кроьге того, дапіше литс-ратурц свидетельствует о на-: иболєе частоіі репликации вируса ,у внутриутробного плода і • именно и лпгЛатлческпх узлах и селезенке(ХМйж tt «I. ,1909).;

Другие отмечэшше при клшшко-морфологическом анализе секционных наблюдений преморбидные фактори хотя и не тлели ■ прямого отношения к становлению сепсиса, но-роль их в на- :

' рутении об::|ей регуляции иммунной системи U обмена веществ '

І іюпороадиішого должна учитываться. Ото искусственное вскар-; мышг-знпо, недоношенность, родовиа травмы її т.д. Надо за- ! кзтить, что перечисленные неблагоприятна фактори но имели 1 какой-то четкой приуроченности к стафилококковому сепсису і как і/.оноіШ'Хокцип или к наслоешш на його к:алечнцх ilhJoic- . . ций. Но при развитии тякелых форм сепсиса четко прослажпга-лось увеличение числа преморбидных «акторов для развития | стафилококкового сепсиса у новороаденннх и детеЛ ранного возраста в форме моноинфекции, а таю со при наслоении на ного сальмонеллеза и эзшрлхпозз. •

Таким образо;л, прослеживаются оарэдо-юннно ij-оновко про-ЦЄССІІ В ВІ1ДЗ ПйрзІіГіСеїШОЙ Шфусной Ш;0.аШП, определимой дспроссг'о иммунного отігьтя, a ;o внутриутробном периоде»

] ьнзвавшек, вероятно, поручение формирования иммунной систе- ‘ ми. ' ■

Как известно, одним кз ключевых факторов, определязодих ' • развитие) септического процесса, являются входные ворота ип-фОКЦИП. И если ДЛЯ СТУфИЛОКОККОВОГО сепсиса вопрос об ИХ j i постонахоздонии болое пли мено-э ясен - во всех случаях речь .

! идет о воспалительных изменениях в пупочных сосудах, то от-носитольно входных ворот для суперинфекта локализация их ! тонируется неоднозначно. Наиболее простым явилось бы предположение о том, что сальмонеллы и эшерихии проникают вмес-; те или вслед за стафилококком в пупочную ранку. Кстати, та: кого плана гипотетические предположения имеются и в литера: туре (Островский Л.Д., 1985). Однако,, по нашим данным цель-!

зя получить прямых доказательств проникновения мшфоорганиз-| мов кишечной группы через пупочную ранку. По оценке динами-:

' tea инфекционного процесса и по панораме финальных ыорфоло-j гичиских исследований с большим основанием можно. допустить,,

I что кишечные инфекции имеют собственные входные ворота, • ' возникающие в процессе развития септической инфекции пов- ' ро.кденил (вплоть до деструктивных) слизистой оболочки КИ- ; шечника. ■ . ’' •

II 1»

Оценка случаев чистого ‘стафилококкового сепсиса пока- ;

| зпвазт, что и возникающий у большинства детей энтероколит ; имеет стафилококковую природу - антиген стафилококка стабильно выявлялся в слизистой и подслизистон оболочке тон-

■ кой и толстой кишки (таб. 3). Ижуггоглобулин-продуцирующие 1 клетки ми обнаруживал:! здесь непостоянно. Есть основание 1 , считать, что колит и энтероколит у,детей со стофклококко-j сепсисом обусловлен, прездо всего, элиминацией токсинов I и токсических продуктов через слизистую КИШКИ с последующим-j угнетением системы костныхшзлуиных реакций. Именно посто-! Я’ПТЛЯ ОЛПМППОЦИЯ токсинов через станку кишки я угнетение ! местного иммунитета приводит к резкому разрушении барьера С/"КЗ исто а оболочки, что и определяет возможность внедрония ,■ КИНПЧПОЙ флоры. • " ■ ‘ " ■ ' •

Готат:; надо заметить, что при ясстедовшши- пупоЧпэй 'psn-! гоц.ч.’Л и толегой KISBKK у детей, умерших от ст;;филокок;;о-! v ■nuti'.cn о i!ac.T>'!:iV’,ot.i сал1-;..011сл’::’Г>'1 и эзчцн’хкгта, по- -

Вмявляемость стафилококка и іглм.уноглооу-лілюв А, У, 0 во внутренних органах умерших от стафилококкового пупочпого сепсиса по данш.м іййіунолшиносп.енстюго исследования

О р

г а н и

(Антиген !стафилококка

м.іуноглосу-

лпны

Л 5 Г К і! Е

Стенка абсцесса

альвеолы и меяальвеолярные перегородки

С Е Р Д Ц Е .

Стенки абсцесса и ветви • коронарной артерии ГОЛОВНОЇ! МОЗГ стенка абсцесса сосуды оболочек мозга ПОЧКИ , интерстициальная ткань КИШКА '

слизистая оболочка подслизистый слой міжечтшй СЛОЙ

Обозначения:

+++

+4-

+++

+4-

4 -

+ 4+ 4+

+ И-+ -

4-4-

+■

- свечение отсутствует ;

свечение непостоянное !

+ свечение постоянное слабое ;

•*•+• свечение постоянное более интен- - !

СИЕНОе ;

+++- свечение,определяемое в большинстве полей зрения

казало стереотипность реакций в пупочной ранке и пупочннх ■ сосудах в Горме продуктивного процесса с образованием калъ- | цирикатов, а при люминесцентном исследовании в стенке кішки при отом часто наблюдалось свечение антигенов ставило-

! кокка 'Л антигенов наслоившихся кишэчшк инфекций. Причем, ■

• максимально яркоз свечение било приурочено к поделю потому .

слою к собственной пластинке слизистой оболочки кишечника . ( таб. 4, Ь ). Есть все основания считать, что зоны свече- .

\ нил соответствуют локализации пдаушшх комплексов. В под- ■

| тверкденио.зтого иихпо сослаться на факт резкого ослабления;

I интенсивности СВеЧОПИЛ III и погружении срезов в буфер с кис-1 | лой средой, что свидетельствует о фиксации в ткаки именно'

| иммунных комплексов ( КИСЛОЙ сроде' происходит ИХ ДИССОЦИа- I , ция), а не об артифициальном пропитывании иммуноглобулинами : плазмы крови. ■ 1 . .

; Таким образом, 1.ш считаем достаточно обоснованным утвер-: здонио о том, что при стафилококковом сепсиса наблюдается ! резкое угнетение костных иммунных реакции в слизистой обо-| Л0ЧК9 В СОЧОТЭЛИИ с ПОЕРОДЦЗНИОМ ее (]ИКСИрОЕаШШМИ иммунными комплексами. Такого рода повреждения слизистой оболочки ,

И способствуют бистрому проникнодонин через КЕВвЧЙЫЙ барь- | ер патогенной и условно-патогенной кшечной флоры. Л это, " в свою очередь, означает появление новых входних ворот для • НУСЛОСНИЯ на септический процесс КИШОЧНОЙ ИНфсКЦШ!. ’

Учитывая тот факт, что манифестация кишечного симпгомо- | комплекса отмечалась в стационаре у всех детей с кнфокцией-шпет, плчно говорить о развитии внутрибольничной инфекции..'

' Па ото указывает и то, что большинство детей .этой группы !

; находилось ка искусственном вскармливании, а,.это, как из- :

; вестно, в наибольшей степени способствует энтеральному .ин- |.

; ф.ицированню (Лившиц Ы.Н., 1903, Рачковскад Ю.К., 1904, Т)>~ ; • ; мофееваГ.А., 1982). . " .

flow.vu.io изучения основных факторов местного иммунитета ; по всем секционным наблюдениям мы детально щюанализирова- * ли корфологичосинэ изменения в центральных и периферичес-.' ких органах иммуногенеза,. поскольку -ттеритурнц& Дашшо 'в ! ДТ0Д1 отношении противоречивы.,Можно лшь сказать,' что ус- -таиодтась точка зрения о том, что при саповое у новороя-' ..

1 донного Р'.зшизается а.адуиодо^шкт, связанней с истощением : лжфоидчь'Х органов иур-ович И.О., 1987). Здесь злостно. \ -

| подчеркнуть и о|-(о одну ва.таую, е-нрзд’С -течка грзчкя,. 'да-,

| 1?ЛЬ. Попэдо ие г-лтиад лимфоидних.'органом нрн. внутриугроб-

■ ' ' ' Ю .

Специфическое свечение стафилококка, сальмонеллы тийимуриум и им!1уноглобулшов А, М, О по внутренних органах детей,умерших от старило коккового пупо'шого сепсиса с сртерин'Ги-цкро ванием сальмонеллёзом

■ ; Органы ! Антиген ’ ! Антиген !стафилококка !сальмонеллы ! 1!№у1ЮГЛО- ! бултт

Л Е Г К И Е

стенка абсцесса • ’ ++ . 4- ■ 4-

альвеолы’и альвеолярные .

перегородки ■ ++ . +4- 4-4-4*

СЕРДЦЕ

стенка абсцесса и.ветви

коронарной артерии +4- +- 4-

ГОЛОШО.1 ”03Г

сосуда оболочек мозга И 0 Ч К И ' ■ +- 4-- . +4-

инт ерстициальная ткань к П И! КА. .• +- . . . +-М-

слизистая оболочка ' . ++• 4-4* +- .

собственная пластинка + -и- . +++ )

поделнзиетий слои + + ++ 1

И!Т!0'ПППЧ СЛОЙ 4* ** - ь- ■ - 1

Обозначения: -свечение отсутствует■ . I1 * 1

. +-свечение непостоянное ■ \

. «сечение постоянное слабоо }

' . . ■ 4-4-СБечеНИв постоянное-более интенсивное I

• +++ свечение, определяемое в большинстве - 1

’ . _ , ' полей зрения . !

нон гл-фщировании плода резко, нарушается и развитие их с : последующей дисрегуляцией иммунного ответа. |

Кзни наблюдения показали,, что в иммунной системе у всех , | детей, умертий от сепсиса как в. 'Горке и он о инфекции, так и ; при сугмринрицироглнии кипечноЯ микрофлорой, возникают’ глу-[ бочне и?*,гонения. Прваде всего, гуго глубокая акцйдентальная :

П

Специфическое свечение стафилококка ЭШФ и шмуноглобулинов 'А, М, 0 во внутренних органах детей, умерших от стафилококкового пупочного сепсцоа с суаеринфицированиём эшерихюзом

Зоны выявления антигенов ' ! Антиген ! !стафилокок-! ! «а ! .Антиген ЭПКП ! Иммуногло-! булины

. ЛЕГКИЕ

стенка абсцесса . +- - +-

полости альвеол и альвеолярные перегородки ++■ . + +-н-

’ СЕРДЦЕ ветви коронарной артерии . +-

ГОЛОШОЙ МОЗГ

сосуды оболочек мозга ■ +- +- . +-

ПОЧКИ

интерстициальная ткань + ' ++ ++

ТОНКАЯ КИШКА ■

слизистая оболочка ++ +++ ' +

собственная пластинка + ++ ++

подслизистый слой + ’ ++ ++

мшечный слой +- - . +~ : .

Обозначения: - свечение отсутствует

+- овечениа непостоянное

+ свечение постоянное слабое

’ • • ++ свечение поотвянное более интен-

• . сивное

' ' +++ свечение, определяемое в большинстве I

полей зрения [

. . . ‘ ' г

•трансформация тимуса, которая, надо полагать, обусловлена протекавшей у ребенка септической инфекциай, а с другой, ; вероятно неблагоприятным преморбидным фоном, способствующим развитию сепсиса. ' . :

Действительно, при сепсисе у новорожденных дотей достаточно быстро сншаетсяма масса тгалуса ( таб. 6). Пс наше-

Сравнительная характеристика массы органов иммуногенеза у детой,.умерших от сепсиса ( М і іп )

Форма сепсиса !Масса тимуса ! (г) !Масса селезенки ! (г ) .

I. Стафилококковый сепсис в форме моноинфекции 7,76 ± 0,3 9,56 ± 0,47

2. Стафилококковый.сепсис

с наслоением сальмонел. леза ' 5',22 ± 0,35 13,52 ± 0,66 ;

3. Стафилококковый сепсис с наслоением эшерихиоза 6,52 ± 0,5 10,75+0,32 !

му мнению-, это обусловлено исчезновением из органа лимфоцитов, инверсией долек, дегенерацией тимических телец. При—| чем, такие изменения вилочковой колозы выявлялись но толь- { ко у детой со стафилококковым сепсисом в форме коноинфекции, но и при наслоении на него сальмонеллеза и эшерихиоза. При ! этом следует подчеркнуть, что:различия изменений тимуса по ' группам наблюдений бнли чисто количественными. Такая сте- ! реотипность реакции вилочковой яелезй свидетельствует о том,

1 что. при сопслсо В (форме моноинфекции и при присоединении I ! эперш'оза и сальчоиолдоза изменения в ней уяв достигли !

' своего максимума плй были близки к не?<іу, то есть сулерин- '

: ([ицкрование состоялось уже при резко истощенном тимусе И, ‘ следовательно, значительных нарушениях регуляции иммунного • статуса. ■

Закономерным для сепсиса явилось истощение в периферических лимфоидных органах Т- и В-эависимых зон. При этом по анализу секцнсншк наблюдений ми установили определенную ■

• зависимость мееду состоянием иммунитета и патогенностью 1 ; сунвр»шф9кта. В частности, при наслоении сальмонелеза на

• стафилококков!и": сепсис разливается картина антигенной сти-і і .муляцдаучто, по-видимому, связано со значительной виру-

| ••.■'онтгостх.о инієкта, а при наслоении эщерпхиоза стимуляция

І является^ійчіГтольно тиае шр&тшой.~И обусловлено это,

І мы полагаем, тем, что наслоение на стафилококковый сепсис ; менее патогенного эдорщаюза происходит у детой со иначн-1 тельно болов глуйокш» повреждениями илмунной системы, ко! торая не может адекватно отвечать на новый антигенный стимул. ■ ' ■ •

Сравнительный анализ состояния органов иммуногенеза при

* стафилококковом сепсисе-и наслоении на него кишечных инфок-I щи! показал, что изменения в соответствующих зонах лимфо-

■ узлов и селезенки также носят стереотипный характер. И хотя ! количественно она несколько более выражены при сепсисе с 1 наслоением кишечных инфекций, но' эти различия невеликій

Таким образом, можно признать, что акцидепталншя трансформация тимуса и опустошение Т- и В-завпсимых зон лимфоид-’ ных органов представляет собой типичные для сепсиса реакции; иммунной системы,' что вполне соответствует точке зрения о ; формировании при сепсисе вторичного иммунодефицита (Ярилин А.А. с соавт.,1990). Поэтому есть основания считать, что I наслоение на септический процесс второй инфекции связано с | развитием глубокого иммунодефицита, который еще. более усн- | ливаетоя при манифестации кишечной инфекции и таким образом-формирует своеобразный порочный круг со взаимоусшюнием ! включенных в ассоциации инфекций. ' ■ . і

Исходя из установленного в работе факта о развитии им- > мунодефицита в ходе септического процесса, мы проанализи- ■ ровали и особенности реакций в зоне септически метастазов.: При этом могли отметать, что при сепсисе в форме моноинфек-: дай в септических матастазах мы наблюдали как доминирующее ! гнойно-некротическое воспаление. Причем, в финале болезни,1 то есть на фоне особенно глубокого'иммунодефицита, некроти-] ческая реакция была наиболее подчеркнутой. На фоне глубо- | кого иммунодефицита при бактериологическом и люминесцентном исследовании обнаруживала и вегетирующие', фррмы микрооргани-! змов в виде своеобразных скоплений. ' • !

. При морфологическом анализе септических метастазов в ! случаях сепсиса с наслоением эшерихиоза, поддало отмеченних \ виде признаков, обращала внимание выраженная пролифератявг , нал реакция. В легких возникали изменения в ^орио гаїтор-

)'сг1;Ц:йШ.нбП''Ш1йвГ10Ий;ГГй' Ии;Чках'- очагового' интерстпциаль- ( ;пого нефрита. Вероятно, это связано с особенностями реакции | : организма на кзг:>;очну>э палочку кок ыэлопотогешшый микроорга-! ’ низм. При наслоен.1!» сальмонеллеза некротическая реакция бц-| : лэ б'лчее подчеркнутой, а пролифоративная, напротив, вырахсо- | на слабо. Здесь мояно указать также на относительную стерео--типность этого процесса при наслоении килечных инфекций, а . ‘ некоторые различия в патомордрлогии связаны о тем, что уг- |

| нетенде иммунных реакций позволяет более широко проявляться | фактором патогенности микроорганизмов, которые и обуславли- !

1 Бают альтеративние изменения в зоне локализации инфекта. | !.(Бунин К.В., 1980., Гуревич П.С., 1387, Мирончик И.Н.,1983),

: Таким образом, глезду состоянием иммунных реакций и раз- I

1 витием некротической и пролиферативной реакций в септичес- :

1 ких очагах и метастазах имеется обратная зависимость, то есть, при-.более значительном иммунодефиците усиливается некротическая реакция и- ослабевает пролиферативная. .

При анализе секционных наблюдений сепсиса с наслоением сальмонеллеза и эшерихиоза закономерно возникал вопрос о ■ 'времени наслоения второй инфекции. Решение этого вопроса <

только с помощью комплекса клинико-лабораторных тестов !

практически невозможно. Установление диагноза суперинфици- ; ровапия не без основания базируется на времени появления. 1 у больных сепсисмо кишечного сиглптомокомплекса и выявления I [ в бактериологических пробах соответствующих микроорганизмов;..

I Ва.?лкм в этом отношении моментом является тот факт, что | Кишечный .симптомокомшшкс появляется на фоне кажущегося 1 ; кратковременного улучшения состояния больного,в виде свое- I | образного всплеска защитных сил.. Именно этот клинический ,

1 признак, отмеченный в историях болезни по всем секционным !

| наблюдениям, и можно считать за начало манифестации присо- |

] единившейся. II сепсису кишечной-инфекции. В дальнейшем обще-;

| и^екциошше симптомы сепсиса несколько затушевываются, а :

• кг-хачкые, напротив, -резко’манифестируются., . • I

, . 'ЕзпЗэлае трудном,- с нашей точки зрения, является пато- ;

;.логезнуКх^аческая диагностика сепсиса с наслоением кишеч- 1 шн -ч особенно в тех случаях, когда этот диагноз

: ■ ?:■> усгйн-.'глен в; клинике.- Каккс-либо специфических СИМ-.

«г.иДЕ хив ...которые йк поззоляла обосновать отст .

•; ;■■■ ■ • ■ ■ ’ ... ;-г? - -.: ; - .

диагноз, нет. а проанализированные наш случаи сепсиса дают' ! возможность ставить вопрос- о диагностике наслоения кишечной !

инфекции на стафилококковый сепсис лишь на основании пито- ;

! логоанатомического исследования. То есть вопрос о целонап- ;

; равленноы лечении таких болышх, как правило, не 'имеет' обо-;

| снования. В ходе вскрытия новорожденных, ушрших от сепсиса;

| следует обращать особое внимание на состояние слизистой обо-| лочки тонкой и толстой кишок. Наличие язвенного энтерита I при имеющихся воспалительных изменениях в пупочных сосудах !

I ■ является основанием для детального бактериологического ис! следования кишечника. Одновременно это доено быть основа-

■ нием и для иымунояшинесцентного исследования срезов из органов с применением набора диагноотикумов. . 1

Мы полагаем, что выявление бактерий и, индикация их антигенов в тканях является наиболее надежным приемом в диагностике сепсиса с наслоением кишечных инвенций, • |

По материалам проведенных'исследований мы попытались \ сформулировать общепатологичеокую оценку септического про- | цесса. Как известно, в литературе нет единого мнения о | воэмомности развития сепсиса только в-форме моно- или поли-;

. микробной инфекции. Этот вопрос лишь интенсивно обсуждает- ; ся (Пермяков Н.К., 1992). В последние годы понятие сепсиса во многом сужено. Из этого следует, что во оценке каждого . секционного наблюдения нужно исходить, прежде всего, из наличия или отсутствия цикличности в течении инфекции. : |

Здесв совершенно очевидной является установленная наблюде- | ниями цикличность стафилококкового пупочного сепсиса. В от-+ ношении жо кишечной инфекции ситуация представляется более I сложной. Как правило, можно фиксировать лишь начало супер-I инфицирования по факту нарастания кишечной симптоматики и | наступление смерти при доминирующих проявлениях кишечного | синдрома. Именно это и позволяет предположить наслоение на| стафилококковый сепсис кишечной инфекции, которое во всех ! случаях резко утяжеляет течение сепсиса. Тот факт,' что на-! слоение эшерихиоза и сальмонеллеза на стафилококковый сел-: сис у/новорожденных и детой раннего возраста происходило в! стационаре, диктует необходимость для профилактики суперинфицирования детей, больных сепсисом, содержать их в

І асепгйпёсках ііли"пбіїуІісеїГг-пчоскіїх условиях. ' і

і В!ШШ !

1. Развитие стафилококкового пупочного сепсиса у детеЯ | і перинатального возраста происходит на преморбидном фоне, ко-т : торил составляют недоношенность, родовая тровгла при небла- і } гоприятном течении беременности, гипотрофия в сочетании С |

I искусственным вскармвливанием, патология пуповинного остат- ;

| ка, вероятно, внутриутробная вирусная инфекция. !

2. В иммунних органах детей, больных сепсисом, происхо- !

] дпт вцракённое истощение Т- и 13-зависимых зон, а в тимусе ;

, развивается глубокая акцидентальная трансформация с инвер- |

, скей слоев, что соответствует глубокому иммунодефициту. ‘

; 3. Суперинфицировашш условно-патогенной и патогенной ;

і ккшочноп флорой при стафилококковом пупочном сепсисе проис-і I ходит на фоне глубокого иммунодефицита, причем входными .во-;

ротами второй инфекции является слизистая оболочка тонкой | и толстой кишки, поврежденная элиминацией стафилококкорнх токсинов, важным предрасполагающим фактором при этом является искусственное вскармвливание. • ' .

- 4‘. Доминирующие в топкой и толстой капке, а также в септических метастазах некротические изменения при стафилококковом сепсисе являются важным фактором наслоения на него! кишечной инфекции в связи с разрушением слизистого барьера !

• и тотальным дефицитом местных иммунных реакций. і

! 5. Воспалительная реакция в метастатических очагах при I

. СЄПТИКОПИ0МШ1 с наслоением кшючных инфекций протекает с | і резким усилением некротических процессов. - !

6. При общем стереотипном характере патоморфологическойі картини наслоения на•стафилококковый сепсис кишечных ин- ! фекций особенностью суперинфицирования сальмонеллезом яв- ! ляетея подчеркнутое импунокомплексное повреждение органов ! с вегетацией микроорганизмов в тканях, тромбозами и эмбо-і лией сосудов различного калибра. При наслоении на сепсис '

' ■ коли-икфокции макксмальные изменения обнаруживаются в стснке тонкой и толстл;і кл;ки, деструктивные процессы в легких, почках возникали в единичных случаях, а домпниру--'ющлм во внутренних органах -является Кі;торст;щ.;аль:іое всс-игл ■

' 7. Диагностика стафилококкового пупочного сепсиса с супер инфицированием .сальмонеллезом или эшерихиозом долина строитьр :ся на выявлении некротической реакции в тонкой и толстой . !

Iкишке и применением .комплекса бактериологических, бакторио- ! скопическах и иымунолшинесцентных методов. ... ;

8. Выраженный дефицит местных й общих иммунных реакций у ! (Зольных со стафилококковым сепсисом. требует защиты ребенка ; от внешней инфекции, ’ - ■ ;

; 'Список работ, опубликованных по теме диссертации: !

Ь.' Сидоренко К.П., Кузьмин В.И., Маренко Н.Г., Ободова Э.В. ,

! Клиникочиор^ологичеокие особенности сепсиса у детей в

сочетании с кишечной инфекцией // Смешанные инфекции и : , инвазии,- Омск, 1981,- С. 42-46.

2, Сидоренко К.П., Маренко В.Ф., Маренко Н.Г., Цыбин Л.А. ;

Сепсис: клинико-морфологические сопоставления// Сборник | научных работ врачей Омского гарнизонного госпиталя: \

Вып. 4,- Омск, 1982,- С. 334-337, |

3, Сидоренко К.П. Морфофункциональная характеристика вход- ]

ных ворот сепсиса, вызванного смешанной инфекцией // |

. Сборник научных работ врачей Омского гарнизонного гос- ! питаля,- Омск, 1983,- С. 293-295. \ |

4, Сидоренко К.П. и соавт. Микробные ассоциации в морфо- ; генезе сепсиса у детей // Значение биопсии в педиатрии, | морфология болезней перинатального периода-и детских > • инфекционных болезней: Тез. докл. 3 Всес. науч. конф,-детских патологоанатомов.- Харьков, 1985.

5-. Сидоренко К.П., Костерина Л.Д., Конев В.П. Морфологическая характеристика бактериального шока: Депонирована во ' ВИШМТИ. Д- № 2017.- М., 1985. - 7 с. . !

6. Сидоренко К.П., Конев В.П., Белкин Н.Г., Костерина Л.Д. ;

Морфология сосудов пуповины при внутриутробном инфициро—, вании плода // Здоровье человека в Сибири: Тез. краевой ; науч.пракгич. копф. молодых ученых и специалистов.~ ! .

Красноярок, 1986.-С. 130-131.

7. Сидоренко К.П., Костерина Я.Д., Конев Б.П. Морфологичес-'

кая характеристика входных ворот стафилококковой инфек- • ции при бактериальном шоке. // Терминальные состояния: ,

пзгопгиуз, )"<:а и лоч .шк;: С), гауч. тр. - Oi.sK,

С. т-72.

8. Сидорол;:о К.П., Злчозьез А .С., йонев 1-Л1., Костерил-.! л.Л Глор-пслогическая сцош’.л лш|.о«дннх органов при стгцклокек

■ кобо:,- соислсе дот«й рл много возраста с иаслос!п:ом ккпеч-шк инфекций // Роль цертшташюй патологии в этиологии д патогонозо ооновних заболеваний человека: Сб. науч.тр. /Ха рькопск. под. кн-т.- Харьков, 1983.- С. 48-51.

9. Сидоренко К.П., Добага О.Б., Косторкпа Л.Д., Коиоп Б.Л. ’лорГ'О'Тункционильная характеристика лкыфовдних органон при сеь'сясе детей раннего возраста с наслоением ккпеч-!ШХ п:«Текций // Здравоохранение Ог.'окоп области в Х1-ХЛ штшлках: Тез. докл. к 8 съезду врачей О..:о;;сто Ирнир-тглкч. То:;. I.- Оиек, ЪЬУ.- С. 133.

10. Сидоренко К .П. ЛаглТотдиио органы при сто {алскогогсвом сз:ю;:сз детой ровного возраст о нас военном ккаечшгх 1[о:’цг;л // Акт., альнно пощосн патологической Ыаюкии ззбол-.'гашш населения Урала л Уяыядиой Сибири: Тез. докл I г.чэг.региок.коп:;;. пятологозилтсмоз.- Т.’мень, 1991.- С. 1И2-1С1.

[I. Сидоренко К.П., Конег, Б.II. пролорбпднио Факторы в кор-■рогоньзв сепсиса яэвороуденшае о нослоешхм к;:азчи.чх пн-(Теквпй // Ьоиросн длаглсетякп, аро&зкйхтчна рзп&т'лъ-дг-ц и р.'Ято ир-л;а-1сл1ит::д;;ста: '.ах. 2--ей ^^огг.оч, ноуч "У-”!, ." 13эгтосп медицинской кроТ:узг::хв:{Л ■: одо-

зол.Сибири". - Сгск, Ог-^аС: кед. нн-т, к.ЗЗ. - Ту.ч П. - С. 13-1-133.