Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфология матки, плацентарного ложа и плаценты при нарушении родовой деятельности

На правах рукоииси

003054593 ¿ии/

Забозлаев Федор Георгиевич

ПАТОМОРФОЛОГИЯ МАТКИ, ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА И ПЛАЦЕНТЫ ПРИ НАРУШЕНИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

14.00Л5 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003054593

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте морфологии человека РАМН и муниципальном медицинском учреждении «Городская клиническая больница №8» г. Саратова.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук

Милованов Андрей Петрович Бархина Татьяна Григорьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Михалева Людмила Михайловна

доктор медицинских наук,

профессор Волощук Ирина Николаевна

доктор медицинских наук.

профессор Рогов Константин Аркадьевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет»

&о

Защита диссертации состоится « 2 с?» февраля 2007 года в _]А часов на заседании Диссертационного совета Д 001.004.01 ГУ НИИ морфологии человека РАМН по адресу: 117418, Москва, ул.Цюрупы, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ морфологии человека РАМН

Автореферат разослан «. » _2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Михайлова JIJI.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Координированная сократительная деятельность матки способствует поддержанию нормального маточноплацентарного и миометрального кровотока, обеспечивая необходимую прочность стенки матки как плодовместилища и адекватную сократительную способность как плодоизгоняющего органа.

Нарушения сократительной деятельности матки во время беременности и в родах встречаются у 7-20%, а по данным ряда авторов -у 26-33% женщин (Бакшеев Н.С., 1986; Михайленко Е.Т., Чернега М.Я., 1988; Раскуратов Ю.В., 1995; Айламазян Э.К., 1997; Чернуха Е.А., 2001; Котайш Г.Л., 2003); в настоящее время их частота не имеет тенденции к снижению (Сидорова И.С.,2000).

Нарушение родовой деятельности постоянно сопровождается изменением маточноплацентарного и плодоплацентарного кровообращения, вызывает затяжное течение родов, повышенную частоту акушерского травматизма матери и плода, нередко - патологическую кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периодах (Газазян М.Г., 2000; Кулаков В.И. с соавт., 2001; Шарыгин С.А. с соавт., 2005; Agapitos Е. et al., 1996; Cook К.Е., Jenkins S.M., 2005).

Одновременно, патология самого плода, различные виды плацентарной недостаточности приводят к нарушению коммуникационных связей в рамках единой функциональной системы «мать-плацента-плод». Это является ведущей причиной асинхронной неготовности организма матери и плода к процессу развития родовой деятельности, в частности к развитию нарушения сократительной функции

матки (Милованов А.П., 1999; Casey М.Т., MacDonaid P.C., 1988; Goldman S. ei al., 2003).

Патогенез нарушений родовой деятельности изучен недостаточно. Основное значение обычно уделяется состоянию нейрогуморальною гомеостаза и дизадаптации защитных реакций организма беременной и роженицы, а также морфофункциональному состоянию фетоплацентарного комплекса и плацентарного ложа (Хубецова М.Т., 2001; Корнилова Н.К., 2003; Оразмурадов A.A., 1999, 2003; Brosens J.J.,et al., 2002; Carbillon L Et al., 2001, 2004; Kim Y.M. et al., 2002; Lovai F, 2002, 2005).

Вместе с тем, в настоящее время далеко не полностью расшифрованы морфофункциональные основы гипертрофии миоцитов матки в течение беременности, идут споры о том. какие реальные триггеры переводят миомстрий из устойчивого равновесия в новое состояние ритмического прогрессирующего сокращения.

В работах С.Л.Воскресенского (1995) и Г.А.Савицкого (1999) представлены теории биомеханизма координированной родовой схватки, расцениваемой авторами как волновой деформационный процесс, в основе которого заложена зависимость эффективности работы миометрия от величины объема крови, депонируемой в сосудистых резервуарах тела матки из маточноплацентарного контура, а также от депонирования крови в сосудистых лакунах шейки матки, то есть в строгой последовательности.

В последнее время появились отдельные работы по морфологии миометрия при нарушении сократительной деятельности матки (Петров A.M., 1995; Подтетенев А.Д. с соавт., 2003). Однако в них не используются морфологические сопоставления по отделам матки с состоянием плацентарной ткани и плацентарной площадки. Отсутствуют также морфологические исследования сформированного венозного синуса

внутреннего слоя миометрия и нарушения его лакунарной трансформации при различных видах нарушения родовой деятельности матки.

Поэтому особую актуальность приобретают комплексные клиникоморфологические исследования, позволяющие разработагь вопросы патогенеза нарушений родовой деятельности в рамках репродуктивной подсистемы «мать-матка (миометрий и плацентарное ложе) - плацента».

Цель исследования - изучить патоморфологию различных отделов матки, плацентарного ложа и плаценты при кесаревом сечении, после нормальной родовой деятельности и при нарушениях сократительной функции миометрия во время родов. Соответственно цели решались следующие задачи:

1. Разработать методику макро-гистостереометрического исследования матки в зависимости от топографии формирующихся во время родовой деятельности ее структурных составляющих (тело и нижний сегмент), а также шейки и плацентарного ложа.

2. Изучить морфофункциональные особенности отделов матки с учетом ее гастотопографии, плацентарного ложа п плаценты при нормальной родовой деятельности.

3. Определить на материалах комплексного морфологического исследования миометрия тела, нижнего сегмента и шейки матки, биоптатов плацентарного ложа, а также плацент морфогенез взаимодействия их в рамках единой функциональной системы при слабости родовой деятельности.

4. Установить на основе структурно-функционального системного анализа матки с учетом ее гистотопографин, плацентарного ложа и плацент механизм патогенеза преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

5. Выявить новые стороны пато- и морфогенеза дискоординации сокращений мышц матки, сопровождающейся деформационными разрывами шейки и гела матки с учетом 1яжести клинического течения, а также возникающих при этом акушерских осложнений.

Научная новизна

Выявлена последовательность прелиминарной структурной лакунарной трансформации венозного сосудистого русла тела, формирующегося нижнего сегмента матки и кавернозноподобной сосудистой трансформации шейки матки, что необходимо для координированной родовой деятельности.

Впервые выявлено, что предпосылками формирования нарушения маточных сокращений являются неполноценные гестационные изменения преимущественно миометральных сегментов маточноплацентарных артерий с формированием хронической плацентарной недостаточности на фоне патологической незрелости ворсинчатого дерева.

Впервые обнаружена слабая лакунарная трансформация и отсутствие необходимого депонирования крови в венозных коллекторах преимущественно тела матки с наличием дезориентированных «светлых» миоцитов и нарушенными коммуникационными связями между ними лежащая в основе развития гипотонических непродуктивных схваток.

Впервые определена преждевременная выраженная лакунарная трансформация венозных сосудов в области плацентарной площадки с прогрессирующим ее уменьшением по направлению к сформированному нижнему се) мен ту с «мозаичной» структурой миоцитов миометрия в развитии дизритмической гипертонической дисфункции матки.

Впервые отмечена ведущая роль тромбоза лакунарно трансформированного разделительного венозного синуса тела матки при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Впервые проведен гистостереометрический анализ структурных преобразования миометрия во время родовой деятельности в зависимости от топографии органа (тело, нижний сегмент), а также шейки матки, объективизирующий морфологические изменения их при нарушении сократительной деятельности матки.

Научно-практическая значимость

Использование гистологических, электронномикроскопических методов и разработанной методики гистостереометрии миометрия в зависимости от топографии органа (тело, нижний сегмент), а также шейки матки в сопоставлении с клиническими данными позволяет значительно расширить представления о роли венозного внутриорганного русла гемоциркуляторной системы матки и ее шейки в развитии координированной родовой деятельности и обусловливает фундаментальный характер работы.

Установлены основные типы нарушения трансформации венозной гемоциркуляторной системы матки и их взаимосвязь с неполноценными гестационными изменениями маточноплацентарных артерий при слабости родовой деятельности и при дискоординации сокращений мышц матки.

Предложенный новый метод гистостереометрии миометрия в зависимости от гистотопографии органа (тело, нижний сегмент), а также шейки матки с количественной оценкой внутриорганного сосудистого русла имеет несомненное научно-практическое значение, что окажет существенную помощь практическим патологоанатомам в подтверждении первичных причин нарушения родовой деятельности. Оригинальный метод макро- и микроскопического описания операционного материала, полученного при надвлагалищной ампутации или экстирпации маток, а также при исследовании маточноплацентарного комплекса у погибших

беременных, родильниц и рожениц обеспечивает максимальную эффективность и полноту изучения полученного материала.

Данные о роли венозного внутриорганного русла гемоциркуляторной системы матки и ее шейки в развитии координированной родовой деятельности позволят акушерам разработать более адекватные меры профилактики и лечения нарушения сократительной деятельности матки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для полноценной координированной родовой деятельности помимо адекватной гестационной перестройки маточноплацентарных артерий в зоне плацентарного ложа необходима объемная гемоциркуляторная перестройка венозной системы матки в целом.

2. При слабости родовой деятельности важную роль играет снижение функциональной емкости сосудистого депо матки, обусловленное неполноценной лакунарной трансформацией разделительного венозного синуса тела матки и формирующегося нижнего сегмента с наличием дезориентированных «светлых» миоцитов с разрушенными коммуникационными связями.

3. При дискоординации родовой деятельности с развитием преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты выявлен первоначальный тромбоз лакунарно трансформированного разделительного венозного синуса сосудистого слоя тела матки с нарушением десмосомального аппарата и промежуточных соединений миоцитов.

4. При дискоординации родовой деятельности, сопровождающейся разрывами шейки матки, установлены признаки выраженного прогрессирующего уменьшения лакунарной трансформации разделительного венозного синуса в формирующемся нижнем сегменте и

структурно незрелой шейке матки (отсутствие кавернозноподобной сосудистой трансформации) с наличием «мозаичной» структуры миометрия и нарушенными коммуникационными связями миоцитов.

Внедрение

Результаты исследования применяются в практической работе в патологоанатомическом институте г. Брянска, республиканских патологоанатомических бюро Башкирии и Удмуртии, Ленинградском областном дегском патологоанатомическом бюро, патологоанатомическом отделении МУЗ «Городской клинический центр» г.Чебоксары, централизованных патологоанатомических отделений детского возраста г. Самары и г, Саратова. Методика органометрического анализа маток при их надвлагалшцной ампутации и экстирпации с алгоритмом гистологического исследования миометрия тела, нижнего сегмента, а также шейки матки является частью методических рекомендаций «Патолого-анатомическое исследование маток, удаленных при различной акушерской натолоши».

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на- III Межобластной научно-практической конференции «Патология беременности и родов», Саратов, 1997; научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ, Саратов, 1998; республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии», Ижевск, 1999г.и 2005г.; научной конференции, посвященной 140-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской «Актуальные вопросы общей и военной патологической анатомии», Санкт-Петербург, 1999г.; пленуме Российской ассоциации

акушеров-гинекологов «Инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии», Саратов, 1999г.; Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Внутриутробные инфекции плода и новорожденного», Саратов, 2000г.; международной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов», Астрахань, 2000г.; научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической патоморфологии», Санкт-Петербург, 2000г.; 3-ем российском научном форуме «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии, Москва, 2001; 4-ом российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка», Москва, 2002; международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства», Тула, 2004г.; 7-ом российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка», Москва, 2005; межлабораторной конференции Г'У НИИ морфологии человека РАМН (май 2006); 24-й научно-практической конференции «Морфометрия в диагностике болезней», Москва, 2006.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, из ннх две монографии; 16 работ, опубликованных в материалах всесоюзных, всероссийских и международных конференций и симпозиумов, две статьи в журналах рекомендованных ВАК РФ, методические рекомендации для внедрения в практическое здравоохранение.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 273 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных

исследований и их обсуждения, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован 80 рисунками, 29 таблицами, 3 диаграммами и 1 схемой. Список литературы включает 310 источников, среди которых 157 отечественных, 153 зарубежных.

Материал и методы исследования

1. Общая характеристика материала и группировка наблюдений

Для решения поставленных задач использовано клинико-морфологическое исследование 345 рожениц, лечившихся в стационарах г. Саратова и Перинатального центра г. Энгельса Саратовской области в период с 1996 по 2005 год.

Клинико-лабораторные исследования беременных проводились на базе кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации Саратовского государственного медицинского университета совместно с заведующим вышеназванной кафедрой, доктором медицинских наук, профессором Михайловым A.B. и кафедры акушерства и гинекологии педиатрическою факультета совместно с ассистентом кафедры Чехонацкой M.JT.

Весь материал в зависимости от формы нарушения родовой деятельности разделен на три группы (табл.1):

В группе сравнения (25 случаев) были обследованы плаценты и биоптаты плацентарного ложа матки 20 рожениц с координированной родовой деятельностью, имевших в анамнезе миопию высокой степени и диагностированный клинически узкий таз. У пяти пациенток со своевременными родами и последующей экстирпацией матки вследствие разрывов старого рубца после кесарева сечения в прошлом было проведено комплексное исследование матки, плацентарного ложа и плаценты.

В группе со слабостью родовой деятельности с наличием патологического прелиминарного периода и гистерографическими признаками первой стадии дискоординации сокращений мышц матки, в 109 случаях была исследована плацента. Из них - в 32 наблюдениях при оперативном родоразрешении путем кесарева сечения, изучались плацента и плацентарное ложе, в 15-ти - комплексное исследование плаценты, плацентарного ложа и матки после ее надвлагааихцной ампутации или экстирпации.

В группу с развитием преждевременной отслойки нормально расположенной планенты были включены 116 наблюдений. У всех исследуемых при гистерографии была выявлена вторая стадия дискоординации родовой деятельности, сопровождающаяся развитием

прогрессирующей отслойки нормально расположенной плаценты с оперативным родоразрешением путем кесарева сечения, из которых у 33-х изучались плацента и плацентарное ложе, а в 12 случаях - при надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации по поводу развития матки Кувелера, исследовался весь комплекс «матка-плацентарное ложе-плацента».

Таблица 1. Сводный материал при слабости родовой деятельности (СРД), днскоординации сокращений мышц матки (ДСММ) с развитием преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) и при разрывах шейки и тела матки

Исследуемые группы Плаценты Биоптаты плацентарного ложа Ампутированные и экстирпи-рованные матки

Группа сравнения (п=25) 25 20 5

Слабость родовой деятельности (п=109) 109 32 15

ДСММ с развитием ПОНРП (п=116) 116 33 12

ДСММ с развитием разрывов шейки и тела матки (п=120) 120 43 10

Группа с дискоординацией сокращений мышц матки, сопровождающейся развитием деформационных разрывов шейки и [ела матки, составила 120 случаев. При гистерографическом исследовании во всех наблюдениях констатирована третья стадия дискоординацни родовой деятельности, которым в экстренном порядке было проведено оперативное родоразрешение путем кесарева сечения в целях сохранения жизнеспособности плода. В 43 наблюдениях изучались плацента и плацентарное ложе. Десять случаев закончились экстирпацией матки без придатков по поводу тяжелой дискоординации родовой деятельности, закончившейся разрывами и размозжениями шейки и нижнего сегмента матки, с изучением плаценты, плацентарного ложа и матки.

2. Клинико-лабораторные методы исследования

С целью выявления характера нарушений сократительной деятельности матки на протяжении беременности и родов использованы клинический метод Н.В. Оноприенко (1968), метод гравидо-(партограмм) ЕРпе<1тап (1954) в модификации Н.В. Оноприенко (1968,1975), многоканальная гистерография с использованием широко применяемого в клинической практике динам0утер01рафа ДУ-4 (Савельева Г.М. и др., 1984).

Допплерометрическое исследование сопровождалось оценкой кривых скоростей кровотока в маточных артериях, сосудах пуповины, мозговых артериях плода, с расчетом удельного кровотока, систоло-диастолического соотношения, индекса пульсации и индекса резистентности сосудов. (Стрижаков А.Н. и др., 1990; Медведев М. В., Юдина Е. В., 1998). Измерение проводилось аппаратом 1л^с-400 с функцией цветного картирования.

3. Патоморфологические и морфометричсскне методы исследования

Плаценты осматривали сразу же после оперативного родоразрсшения, оценивая форму, консистенцию, целостность материнской поверхности, состояние плодных оболочек, длину, толщину и место прикрепления пуповины. Морфологию плацентарного ложа для оценки эндо - и миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий и внутреннего слоя миометрия исследовали на материале биопсий, полученных при проведении операции кесарева сечения. Патоморфологию миометрия тела, сформированного нижнего сегмента и шейки матки исследовали после операции экстирпации матки.

Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и 2,5% глютаральдегиде, заливали в гомогенизированный парафин «Гистомикс». Приготовленные из парафиновых блоков срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, азаном по Маллори. Ретикулярные, незрелые коллагеновые волокна, а также сосудистые базальные мембраны импрегнировали серебром по Футу, эластические волокна окрашивали резорцин-фуксином по Вейгерту.

Для электронномикроскопического исследования миометрия тела и сформированного нижнего сегмента магки с предварительной оценкой полутонких срезов материал фиксировали в смеси 1% глутарового альдегида и 4% формальдегида на фосфатном буфере. Дофнксацию проводили в 1% растворе четырехокиси осмия, дегидратировали в ацетонах возрастающей крепости, контрастировали уранилацетатом в кусочках и заливали в вестопал Полутонкие и ультратонкие срезы готовили на ультратоме ЬКВ (Швеция). Полутонкие срезы окрашивали метиленовым синим, азуром II и основным фуксином. Ультратонкие срезы контрастировали дополнительно по методу Рейнольдса.

Гистостереометрическое исследование проводили с учетом особенностей каждого объекта исследования. Анализ пространственных взаимоотношений и удельный объем девяти компонентов, в целом характеризующих состояние структурно-функциональной единицы плаценты - плацентона осуществлялся при рабочем увеличении х200 по стандартизированной схеме (Милованов А.П., Брусиловский А.И., 1988). Плацентарное ложе исследовалось по методике предложенной И.Н.Волощук (1991) в модификации А.П.Милованова (1999). Гистостереометрию плацентарного ложа производили с учетом гистотопографических особенностей строения периферических и центральных его участков, количественной характеристики инвазирующего цитотрофобласта, гестационной перестройки маточноплацентарных артерий.

Исследование среднего и наружного слоев миометрия тела и нижнего сегмента матки, а также ее шейки включало в себя подсчет объемной плотности миоцитов, стромы, крупных артериальных и венозных кровеносных сосудов, сосудов микроциркулягорного русла, патологических изменений (отек, кровоизлияния и дистрофические процессы); в шейке дополнительно удельный объем эктоцервикса и цервикальных желез.

После формирования групп весь материал был обработан методами вариационной статистики с определением средних значений исследуемых величин (X), среднего квадратичного отклонения (о), ошибки средних величин признака (т), коэффициента вариации (Cv), показателя точности определения средней (Cs), критерия Стьюдснта (t). Все расчетые работы проведены с использованием программы Excel 2003, интегрированной системы статистического анализа и обработки данных STATIST1CA версия 5.0 (Боровиков В.П., Боровиков И.П.. 1997).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Формирующийся маточноплацентарный комплекс в течение беременности с развитием плаценты при соответствующей гестационной перестройке эндо- и миометриальных сегментов маточноплацентарных артерий обеспечивают полноценное развитие плода. В конце беременности именно адекватное строение ворсинчатого дерева и плацентарного ложа со сформированным фето- и маточноштацентарным кровообращением создают предпосылки для соответствующей перестройки гемоциркуляторной системы миометрия, обеспечивая условия развития координированной родовой деятельности.

Предложенная С.Л.Воскресенским (1995) и Г. А.Савицким (1999,2003) новая концепция биомеханизма родового сокращения предполагает определенную последовательность депонирования крови вначале в сосудистом слое тела матки, а затем - в формирующимся нижнем сегменте, отмечая ведущую роль в эффективности родового сокращения матки миометрального и маточноплацентарного кровообращения.

Коллекторы интрамуральной кровеносной системы расположены между наружным и внутренним слоями миометрия, где артериальное русло представлено дуговыми (арочными, или сегментарными) артериями (И порядка), имеющими поперечное и косопоперечное направление. В глубь наружного и внутреннего слоев отходят радиальные артерии (III порядка) и их мелкие ветви, охватывающие впоследствии каждый гладкомышечный пучок. К началу родов в плацентарном ложе насчитывается 100-120 устьев маточноплацентарных артерий с концентрацией их в центре и относительно редким расположением по периферии. Полноценному объему маточнотшацентарного кровотока в конце беременности соответствует около 200 открытых венозных устьев, располагающихся группами с некоторым преобладанием в краевых участках плацентарного ложа. Между наружным и внутренним слоями миометрия формируется разделительный лакунарный венозный синус, в который впадают вены, собирающие кровь из эндометрия и прилегающего к нему миометрия тела и нижнего сегмента матки.

Г.А.Савицкий в своих работах (1984,1987,1988) отмечает важные принципиальные особенности сосудистой системы соединительнотканной части шейки матки. Помимо обычного гемоциркуляторного русла в виде артерий, артериол, капилляров, венул и вен им описывается формирующаяся во время беременности оригинальная цервикальная система сосудов синусоидального типа, образование которой автор

расценивает «не только как один из обязательных морфологических признаков готовности матки к родам, но и как морфофункциональное образование, необходимое для осуществления родов».

Проведенное морфологическое и гистостереометрическое исследование маток при нормальной родовой деятельности выявило преобладание «темных» форм миоцитов с явлениями их выраженной гипертрофии и компактных скоплений во всех слоях миометрия. Удельный объем гладкомышечных клеток во внутреннем слое миометрия имел максимальные значения до 67,23±0,20%, стромального компонента -до 15,19+0,34% в наружном слое миометрия. Сосудистое русло миометрия, особенно венозное, претерпевало выраженные изменения в виде лакунарной трансформации разделительного венозного синуса тела и сформированного нижнего сегмента матки. Крупные сосуды, особенно венозного русла в области среднего сосудистого слоя имели наиболее выраженное представительство, статистически достоверно отличающиеся от объемных показателей внутреннего и наружного слоев миометрия (Р<0,01)

Отсутствие достоверных гистостереометрических различий в удельном объеме лакунарно трансформированных венозных сосудов дистального (8,20+0,11%) и проксимального (8,47+0,28%) отделов нижнего сегмента подтверждало мнение СЛ.Воскресенского (1995) о его роли в качестве функциональной гемодинамической «зоны проведения» между миометральным и цервикальным сосудистыми сплетениями.

При изучении шейки маток при нормальной родовой деятельности, помимо изменений цервикальных соединительнотканных структур, выявлена выраженная кавернозноподобная трансформация ее венозных сосудов в виде сосудистой «губки», подтвержденная гистостереометрическими исследованиями (удельный объемный процент венозного русла составил 11,31±0,34%). Это позволило морфологически

объективизировать, наблюдаемые сонографически, при развитии нормальной родовой деятельности С.Л. Воскресенским (1991) «многочисленные эхонегативные мелкоячеистые и ленточного типа включения, придающие шейке вид неоднородного пористого образования».

Наличие непосредственно перед родами морфофункциональных перестроек сосудистого русла тела, формирующегося нижнего сегмента и шейки матки можно расценивать как один из облигатных признаков готовности матки к осуществлению ее сократительной деятельности.

Изучение морфологических особенностей плацентарного ложа при гипотонической и гипертонической дисфункции матки показало, что слабая или частичная гестащюнная перестройка маточноплапентарных артерий носит типовой патологический характер, обеспечивая уменьшение притока материнской крови в плаценту. Неполноценность второй волны инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта (ЦТБ) в миометриальные сегменты маточноплацешарных артерий при сохранении в них мышечноэластического каркаса приводит к уменьшению их просвета. Предполагается, что вышеназванные морфологические изменения маточноплацентарных артерий приводят к потере ими свойств редуктора регуляции давления в межворсинчатом пространстве, и при повышении внутриамниотического и внутримиометрапьного давления в связи с увеличением базального тонуса матки, создают предпосылки для нарушения маточноплацентарного кровообращения.

Морфофункционапьная несостоятельность плацентарного ложа находится в непосредственной взаимосвязи с развивающейся во время беременности плацентарной недостаточностью, создавая предпосылки к нарушению сократительной деятельности матки во время родоразрешения.

Патоморфология матки, плацентарного ложа и плаценты при

слабости родовой деятельности При слабости родовой деятельности отсутствие адекватного расширения просвета миометриальных сегментов маточноплацентарных артерий плацентарного ложа и патологическая незрелость ворсинчатого хориона с развитием хронической плацентарной недостаточности четко сочеталось с выраженным увеличением систоло-диастолического отношения во время первого периода родов, особенно на пике схватки по результатам допплерометрии правой маточной артерии и в артериях пуповины. Партограммы характеризовались выраженным отставанием прогрессирования родовой деятельности от нормативных показателей.

Во внутреннем слое миометрия тела матки преобладали «светлые» миоциты в виде гладких, вытянутых по длинной оси клеток со слабо прокрашиваемыми овальными ядрами и цитоплазмой. Наши данные по морфологии миоциюв соответствовали классическим исследованиям Л.С.Персиашшова с соавт., (1975) и современным исследованиям А.Д.Подгегенева с соавг., (2003). Авторы отмечают преобладание при слабости родовой деятелыюеш «светлых» миоциюв. в то время как при физиологической родовой деятельности в миометрии определяется до 80% «темных» миоцитов.

В среднем сосудистом слое (разделительном венозном синусе) тела матки по ходу слабо выраженной стромы нами отмечались скопления венозных сосудов в виде очень редких узкопросвегных лакун. Эти морфологические признаки расценены как слабые (начальные) лакунариые изменения. Как видно из рисунка 1, сопоставление с группой сравнения (без нарушения родовой деятельности) выявило существенный дефицит лакунарной трансформации разделительного венозного синуса при упорной слабости родовой деятельности (3,1±0,3% против 10,89+0,36%).

Венозные сосулы нижнего сегмента матки и ее шейки характеризовались также слабыми лакунарными преобразованиями, хотя его объемная доля увеличивалась по направлению к гистологическому зеву до 4,53±1,16%. Однако, дефицит лаку парной трансформации венозных сосудов сформированного нижнего сегмента составлял соответственно в ди стальном отделе - 97%, в проксимальном - 86% {рисунок I).

Рисунок I

Состояние венозного русла сосудистого слоя отделов матки при СРД

1-тело:?-листалы1ыИ отдел нижнего сег мента;

3-проксиММЬЯЫЙ отдел нижнею сегментз:4-шенка

При исследовании тканей шейки матки была выявлена морфологическая картина: при наличии достаточно большою количества изолированных вемул (4,23+0,52%) и хорошо развитой капиллярной сети в толще шейки и в поверхностной сосудистой сети, выраженных сосудистых кавернозноподобньгх преобразований не определялось (в группе сравнения 1! ,31 ±0.34%).

Патолог ические изменения в миометрии, наблюдаемые при слабости родовой деятельности, характеризовались преобладанием показателей дистрофических процессов в миоцитах и дйорганизацией соединительной

ткани стромы миометрия над процессами нарушения кровообращения, с максимальными показателями в среднем слое миометрия. Удельный объем интерстициапьного отека миометрия имел наибольшее представительство в проксимальном отделе сформированного нижнего сегмента - до 8,27±0,95%, дистрофических процессов - в миоцитах шейки - 4,0±0,11%, кровоизлияний - в цервикальной строме - до 1,84+0,15%.

При электронномикроскопическом исследовании обнаруживались как редкие, относительно сохранные плотные промежуточные контакты, отдельные десмосомы, так и поврежденные десмосомальные соединения, которые представлены отдельными фрагментами осмиофидьных мембран. Встречаются и расположенные отдельно миоциты, окруженные светлыми, отечными межклеточными промежутками. В самих клетках имеется значительная деструкция органелл. и даже некоторая расслоенность миофибрилл.

Гладкомышечная ткань в соединительнотканной части шейки матки была представлена в виде отдельных, редко разбросанных, неорганизованных в пучки, гладкомышечных клеток. Они идентифицировались частично и в составе стенок сосудов шейки матки, что подтверждает исследования Г.А. Савицкого (2003) об отсутствии выраженной гладкомышечной системы в структуре шейки матки.

Морфологические изменения в плаценте и плацентарном ложе, ведущие к выраженному уменьшению объема фето - и маточно-плацентарного кровообращения существенно влияют на условия развития плода. Эти данные, подтвержденные многочисленными исследователями (Окоев Г.Г., 1980; Краснопольский В.И. с соавт., 2002; Сидорова И.С. с соавт., 2000: Ong S.S., 2003; Todros Т. et al., 1999). не объясняют, однако, основных причин развития упорной слабости родовой деятельности матки с развитием ее гипотонической дисфункции.

В.Н.Серов с соавт., (2001); Г.А.€авицкий, А.Г.Савицкий,(2003) предполагают влияние плодного окситоцина на пейсмекерный механизм миоцитов, объясняя тем самым нарушения в активации спонтанной сократительной деятельности миоцитов. Часть авторов преждевременную активацию сократительной деятельности матки связывают с изменением локального гормонального гомеостаза матки (РпеЬе-Н^йпапп II., 2001; ЬаибшюЫ Р. а а1., 2004)

Более предпочтительными кажутся гемодинамические причины. Так, преждевременная активация спонтанной сократительной активности миометрия приводит на фоне низкого базального тонуса матки к сбросу крови через верхний венозный дренаж, то есть выявленное отсутствие достаточной лакунарной трансформации разделительного венозного синуса тела матки и формирующегося нижнего сегмента является структурной предпосылкой снижения морфофункциональной емкости венозного депо матки. Это еще более усугубляет нарушение работы гемодинамического миометрального механизма с развитием гипотонических непродуктивных схваток, что в свою очередь ведет к нарушению процессов созревания шейки матки. В результате этого развивается первичная гипотоническая дисфункция матки (Схема 1).

Патоморфология матки, плацентарного ложа и плаценты при дискоординации родовой деятельности с развитием преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты Исследование маточноплацентарного комплекса при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты позволило выявить острую декомпенсированную плацентарную недостаточность с преобладанием нарушения маточноплацентарного кровообращения преимущественно на фоне диссоциированного нарушения созревания котиледонов. Ворсинчатое дерево было

представлено преобладанием промежуточных дифференцированных ворсин с выраженными проявлениями фиброза и склероза стромы, либо на фоне патологической незрелости плаценты - вариант преобладания хаотичных склерозированных ворсин. Склерозирование мелких резорбционных ворсин приводило к формированию гиповаскуляризированных ворсинчатых структур с наличием «широкой синцитиокапиллярной дистанции», ухудшающей диффузионные свойства плацентарного барьера.

Во всех случаях констатировался прогрессирующий тромбоз межворсинчатого пространства, при этом функционирующий объем последнего был резко уменьшен особенно в краевой зоне. Однако все вышеописанные морфологические изменения плаценты и плацентарного ложа не позволяли «напрямую объяснить причину возникновения ретроплацентарной гематомы» (Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004). Более тщательное исследование ампутированных маток при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты позволило детализировать этот процесс.

Отсутствие регуляторных механизмов объемной скорости кровотока и давления крови у миометриальных сегментов маючноплацентарных артерий плацентарного ложа при повышении внутриамниотического и внутримиометрального давления на фоне уменьшенного функционирующего объема ингервиллезного пространства приводит к нарушению венозного оттока от плаценты. До определенного времени этот процесс компенсируется преждевременной лакунарной трансформацией разделительного венозного синуса тела матки. Можно предположить, что ввиду более высокого давления в миометральных венах, кровь из межворсинчатого пространства не только не в состоянии его преодолеть, но и при декомпенсации процессов лакунарной трансформации поступает ретроградно в него из вен миометрия.

Запредельное повышение давления в межворсинчатом пространстве достигает достаточного уровня для разрушения якорных ворсин и отрыва плаценты с деструкцией базальной децидуальной ткани и формированию прогрессирующей отслойки нормально расположенной плаценты.

Полученные морфологические данные при ПОНРП полностью соответствовали клиническим наблюдениям. При многоканальной гистерографии отмечалась одновременность сокращений и расслаблений продольных и циркулярных мышц матки, причем амплитуда сокращений циркулярных мышц превышала амплитуду сокращений продольных мышц. Также отличительной особенностью гистерограмм было отсутствие сокращений второго порядка с потерей волнообразное™ характера сокращений волн первого порядка. Высокоамплитудные сокращения Брекстон-Гикса наблюдались значительно чаще, сопровождаясь большей амплитудой. Соответственно этому изменялась интенсивность маточных сокращений. Характер партограммы имел вид экспоненциальной кривой развития родовой деятельности, показатели которой прямо противоположны данным партограммы нормального родового акта.

В данной группе матки характеризовались классической морфологической картиной с выраженными гемодинамическими расстройствами в виде обширных сливающихся кровоизлияний, начиная от зоны плацентарной площадки вплоть до серозной оболочки (матка Кувелера). При микроскопическом исследовании на фоне выраженных сливных кровоизлияний, интерстициапьного отека определялись гипертрофированные миоциты с достаточно «темной» цитоплазмой и хорошо прокрашенными гематоксилином неправильной формы ядрами. Отмечалось достоверное увеличение объемной фракции кровоизлияний, особенно во внутреннем и среднем слоях миометрия (до 8,7б±1,19%). На ультраструктурном уровне определялись миоциты как с сохраненными контактами, так и с их повреждением, причем не только десмосомального

аппарата, но и промежуточных соединений. В местах нарушения десмосомального аппарата имеются утолщения сарколеммы. В мелких редуцированных миоцитах наблюдались короткие деформированные миофибриллы, отдельные деструктивно измененные митохондрии, фрагменты саркоплазматического ретикулума и отек саркоплазмы.

Особое внимание уделялось состоянию венозного русла миометрия, которое в теле матки представляло верхний дренажный контур.

В среднем сосудистом слое (разделительном венозном синусе) по ходу умеренно выраженной стромы отмечались крупные скопления венозных сосудов, трансформированных в широкопросветные лакуны, эндотелий их уплощен, внутренняя эластическая мембрана истончена. В просвете были сладжированные эритроциты, формирующиеся фибриновые и красные тромбы. Также морфологической особенностью данной группы явилась преждевременная выраженная лакунарная трансформация венозных сосудов в области плацентарной площадки с прогрессирующим ее уменьшением по направлению к сформированному нижнему сегменту. При шстостереометрическом исследовании выявлялось достоверное увеличение объемной фракции венозных сосудов до 8,57+0,49% с ее уменьшением по направ пению к гистологическому зеву до 2,39+0,28% (рисунок 2).

Область сформированного нижнего сегмента была представлена гладкомышечными пучками миоцитов преимущественно «темного» типа, в отличие от группы со слабостью родовой деятельности.

При сравнительном гистостереометрическом изучении составных компонентов нижнего сегмента матки выявлено достоверное различие удельного объема миоцитов в дистальном и проксимальном отделах нижнего сегмента (42,28+2,03% и 19,86+1,42% соответственно).

Рисунок 2

Состояние ве ним о го русла сосудистого слоя отделов матки при ПОПРИ (удельнмИ объемный процент• УдЛ'%)

]-тело;2-знсталънын отдел нижнего сегмента: З-лроксимальньш отдел нижнего сегмента ;4-шёйка

Предродовой лакунарной трансформации венозного русла нижнего сегмента между миомечральным и цериикальным дренажи 1.1ми контурами практически не определялось, так как было выявлено, что объемные показатели венозного русла характеризовали умеренно выраженные признаки лакунарной трансформации дистального отдела нижнего сегмента до 4,95+0,74% и практически отсутствие ее в проксимальном отделе(рисунок 2)

Выявлен высокий процент развивающихся патологических процессов в виде кровоизлияний (до 5,71+0,46%) и Отека и дезорганизации цервикальной стромы (до 8,73+0.84%), а также белковой дистрофии миоцитов, наиболее представленной в проксимальном отделе нижнего сегмента. Описанные морфологические изменения подтверждали отсутствие лакунарной трансформации венозных сосудов проксимального отдела нижнего сегмента.

При исследовании тканей шейки матки была выявлена морфологическая картина, соответствующая отсутствию признаков ее «созревания», подтвержденная клиническими исследованиями. Несмотря на наличие большого количества венул, и хорошо развитой капиллярной сети в толще шейки, выраженных венозных сосудистых кавернозноподобных преобразований выявлено не было.

Все это позволяет предположить, что отсутствие структурной готовности шейки матки обусловлено преждевременной лакунарной трансформацией венозного русла сосудистого слоя тела миометрия с прогрессирующим ее уменьшением по направлению к проксимальному отделу сформированного нижнего сегмента, что достаточно четко документируется при гистостереометрическом исследовании (Схема 1).

Патоморфология матки, плацентарного ложа и плаценты при дискоордипации родовой деятельности с развитием разрывов шейки

и тела матки

Все матки экстирпированные по поводу тяжелой дискоординации родовой деятельности, закончившейся разрывами и размозжениями шейки матки, имели характерный макроскопический вид: миометрнй тела матки волокнистый, серовато-белесоватого вида с синюшным оттенком. В области разделительного венозного синуса определялись умеренно выраженные зияющие сосуды, а в проксимальном отделе нижнего сегмента выявлены процессы выраженной лакунарной трансформации венозных сосудов. Ткань миометрия была с неравномерно выраженной ишемизацией, особенно по передней и переднебоковой стенкам, где отмечается и наличие очаговых кровоизлияний. Шейки матки во всех исследуемых случаях имели полный разрыв, доходящий до сводов с участками размозжения тканей, выраженной имбпбицией кровью нервикальной ткани.

Во внутреннем слое миометрия «светлые» и «темные» миоциты в составе одного гладкомышечного пучка создавали мозаичную гистологическую картину. Подобную морфологическую картину миоцитов при дискоординации родовой деятельности описывают А.Д.Подтетенев с соавт.,(2003), объясняя этим нарушение тяговой силы гладкомышечных клеток. На органном уровне это приводит к несинхронным сокращениям отдельных участков матки, в которых отсутствует гармоничная работа гладкомышечных пучков.

При ультрамикроскопии не удается увидеть плотные соединения между отдельными миоцитами, хотя часть из них соединена друг с другом с помощью цито плазматических отростков. В межклеточных пространствах обнаруживаются хаотично расположенные коллагеновые фибриллы и эластические волокна. Ядра миоцитов имеют характерные неровные бухтообразные контуры и локальные расширения перинуклеарного пространства с деструкцией органелл. При изучении стенки кровеносных капилляров обнаруживается истончение эндотелиоцитов с просветлением их гиалоплазмы. В отдельных участках наблюдается явления клазматоза и микроклазматоза.

Особое внимание также как и в предыдущих исследуемых группах уделялось состоянию венозного русла миометрия. В среднем сосудистом слое (разделительном венозном синусе) по ходу умеренно выраженной стромы отмечались крупные скопления венозных сосудов с выраженными проявлениями лакунарной трансформации: резко расширенный просвет с неровными извилистыми очертаниями. При гистостереометрическом исследовании выявлялось достоверное увеличение объемной фракции венозных сосудов до 8,91+0,20%. Стенки сосудов были резко истончены, эндотелий уплощен, (рисунок 3).

Определяется достаточно четкий феномен п виде; плотной связи гллдкомышсчпых клеток собственной оболочки вен и гладко мышечных пучков прилежащего к ним миометрия.

Рисунок' 3

Состояние венозного русла сосудистого слоя отделов матки при ДСММ е разрывами се шейки н тела (удельный объемный процент-УдУ%)

1-тело,2-днстпльньш отдел нижнего сегмента.

3-лроксимальный отдел нижнею сегмента, 4-шейка

Область сформированного нижнего сегмента была представлена глндкомышечпыми пучками ми о пито В, в отличие от предыдущих групп также мозаичного строения с чередованием «темного» и «светлого» типа. Выявлено достоверное различие удельного объема миоцитов в #и стальном и проксимальном отделах нижнего сегмента (42,7|±1,92% и 19,63+1,04% соответственно).

Отмечено отсутствие достоверных различий в изменениях удельного объема составных компонентов артериального сосудистого русла нижнего сегмента и достоверное увеличение объемной доли венозного русла. Причем эти показатели четко сочетались с наличием выраженной лакун ар ной трансформации дистального отдела нижнего сегмента. Однако

особенностью данной группы являлось резкое снижение вышеописанных изменений по направлению к проксимальному отделу нижнего сегмента.

Выявленная морфологическая картина оценивалась как признак прогрессирующего снижения лакунарной трансформации венозного разделительного синуса по направлению к проксимальному отделу нижнего сегмента. Характерно, что показатели удельного объема развивающихся патологических процессов в виде кровоизлияний, отека стромальных структур, а также белковой дистрофии миоцитов увеличивались по направлению к гистологическому зеву и былн наиболее представлены в проксимальном отделе нижнего сегмента.

При исследовании тканей шейки матки, помимо выраженных деструктивных процессов, связанных с механическими повреждениями и деформацией вследствие разрывов различной степени выраженности, наблюдалась морфологическая картина, которая соответствовала отсутствию ее структурной готовности к процессу родовой деятельности.

Особенностью исследуемой группы явилось достоверное увеличение объемной доли кровоизлияний в виде обширных, крупноочаговых и сливных образований с выраженными процессами деструкции в виде дистрофии, вплоть до некротических изменений и интерстициального отека.

При гистерографии было выявлено либо наличие коротких пауз между отдельными тетаническими сокращениями миометрия в различных отделах матки и низкая неравномерная амплитуда сокращений, либо расслабления между сокращениями отсутствовали вовсе. При допплерометрическом исследовании кровоток в маточной артерии и в артериях пуповины был резко снижен, что также было обусловлено неритмичными и неравномерными сокращениями миометрия, а также неполным расслаблением матки в паузах. Родовые схватки с формированием элементов разрушения диастолы на фоне высокого

базального тонуса матки не позволяют полностью опорожнять заполняемое во время сокращения матки сосудистое депо.

Известно, чго при высокой скорости генерации давления в полости тела матки, раскрытие маточного зева происходит медленнее или не происходит совсем (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2003). При этом резко нарушается и интенсивность артериального притока в интервиллезное пространство. Партограмма при дискоординации сокращений мышц матки сопровождающейся деформационными разрывами ее шейки и тела позволила выделить характер линейной зависимости прямой «стремительного» прогрессирования родового акта.

Выявленная морфологическая картина плаценты и плацентарного ложа при дискоординации родовой деятельности сопровождалась рождением ребенка с выраженными признаками интранатальной асфиксии (с показателями по шкале Апгар 2-3-5 баллов), нередко на фоне хронической гипоксии плода, в 9 случаях (16.98%) произошла антенатальная гибель плода.

Исходя из вышесказанного, были определены характерные морфологические признаки, характеризующие типовые патологические процессы в плаценте и плацентарном ложе при дискоординации родовой деятельности. Большое количество исследований как клинических, так и морфологических, посвящены состоянию маточноплацентарного комплекса при дискоординации родовой деятельности (Михайлов A.B. с соавт.. 1988; Дуда И.В., 1989; Малахова Т.А. с соавт., 1995; Русина Н.Ф., 1980; Сидорова И.С., 1998).

Наши исследования не только подтвердили морфологические изменения плацентарной ткани и плацентарного ложа, описанные вышеназванными исследователями, но и отразили качественные и количественные особенности взаимосвязей и взаимовлияний формирующейся маточноплацентарной формы хронической

плацентарной недостаточности на фоне диссоциированного нарушения созревания котиледонов с нарушением формирования гестационных изменений в миометриальных сегментах маточноплацентарных артерий.

Распределение объемной доли патологических изменений плаценты при дискоординации родовой деятельности с развитием деформационных разрывов шейки и тела матки показало преобладание участков ишсмических инфарктов.

Обнаруженные процессы выраженной лакунарной трансформации разделительного венозного синуса тела матки и дистальной части сформированного нижнего сегмента с прогрессирующим уменьшением по направлению к его проксимальной части и шейке матки, не готовой к деформационной реконструкции, явились морфологическим подтверждением наблюдений клиницистов.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что морфологические изменения в плаценте и плацентарном ложе создают гемодинамические условия, разрушающие уникальный механизм координированного силового депонирования крови во внутриматочные сосудистые резервуары. Проводимая при этом неадекватная, стимулирующая родовую деятельность, терапия (введение утеротоников) способствует развитию тяжелой дискоординации родовой деятельности, создавая условия для формирования разрывов шейки матки с одной стороны и усугубляя прогрессирование внутриутробной гипоксии плода с другой (Схема 1). Наличие сопутствующей исходной патологии шейки матки в виде рубцовых изменений и стационарного эндоцервикоза существенно влияет на прочностные свойства шейки матки и увеличивает опасность возникновения ее разрывов.

Предложенная схема пато-морфогенеза нарушений родовой деятельности (Схема 1) в рамках репродуктивной подсистемы «мать-матка (миометрий и плацентарное ложе) - плацента» позволяет выделить

типовые общие процессы, развивающиеся в плаценте и плацентарном ложе, которые определяются при различных видах нарушения сократительной деятельности матки. Также схема содержит частные проявления морфологических изменений матки в зависимости от топографии ее отделов, при наиболее распространенных в современном акушерстве и танатогенетически опасных формах нарушений родовой деятельности.

Изучение патоморфологии различных отделов матки, плацентарного ложа и плаценты при нарушении родовой деятельности показало, что представленные клинико-морфологические сопоставления убедительно доказывают ее развитие прогрессирующими взаимообусловленными структурными изменениями всех компонентов формирующейся при беременности системы «мать-плацентарное ложе матки-плацента-плод».

Определение причинно-следственной связи несостоятельности системной гестационной перестройки является основанием для разработки новых и рационального использования уже внедренных методов диагностики и лечения аномалий родовой деятельности. Поэтому совершенствование лечебнопрофилактической помощи в акушерской клинике на современном этапе неразрывно связано с необходимостью расширения научных знаний в области теоретических аспектов патологии биомеханизма родов.

СХЕМА ПАТО-И МОРФОГЕНЕЗА НАРУШЕН ИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

О Л А Ц К 1

ПЛАЦЕНТАРНОЕ ЛОЖЮ Схема!

СЛАКОС'ГЬ РОДОВОП-ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

] [ачяльная (слабая) лакун арная трансформация разделительного венозного синуса тела матки

Начальная (слабая) лак унарна я трансформация разделительного венозного синуса нижнего сегмента метки

Отсутствие кавернозно подобной трансформации неполных сосудов шейкн матки с нарушением процессов ее созревания

ДНСКООРДИНАЦНЯ | ПОНРП

51 р еждсврсмснн ая выраженная лакунарная трансформация разделительного аенозного синуса тела матки

Венозное полнокровие н тромбоз л а ¡¡унарно трансформированных венозных сосудов тела матки Слабая лакунарная трансформация разделительного венозного синуса нижнего сегмента

матки Отсутствие кавернозно подобной трансформации венозных сосудов шейки матки с нарушением процессов се созревания ее созревания

ДИСКООРДНМАЦИЯ + РАЗРЫВЫ

выраженная лакунарная трансформация разделительного венозного синуса тела матюг

Выраженная лакунарная трансформация разделительного венозного синуса проксимального отдела нижнего сегмента матки 1 регрессирующее снижение лакунариоЙ трансформации раздел и тельного венозного синуса нижнего сегаента матки

Отсутствие кавернозно подобной трансформации венозных сосудов шейки матки с нарушением с нарушением процессов се созревания

выводы

1. Во время родов координированная сократительная деятельность матки осуществляется при последовательной гестационной лакунарной трансформации венозного сосудистого русла тела, формирующегося нижнего сегмента матки и кавернозноподобной сосудистой трансформации ее шейки.

2. Разработанная методика гистостереометрии миометрия в зависимости от гистотопографии органа (тело, нижний сегмент), структурных изменений шейки матки во время родов позволила охарактеризовать патогенез развития основных видов нарушения родовой деятельности.

3. Существенными структурными предпосылками формирования нарушения родовой деятельности являются неполноценная гестационная перестройка миометриальных сегментов маточноплацентарных артерий плацентарного ложа с формированием хронической плацентарной недостаточности на фоне патологической незрелости ворсинчатого дерева.

4. При слабости родовой деятельности ведущую роль играют: неполноценная начальная лакунарная трансформация венозных коллекторов преимущественно тела матки, приводящая к недостаточности депонирования крови в ее сосудистом русле; наличие дезориентированных «светлых» миоцитов с поврежденными десмосочальными соединениями и нарушенными коммуникационными связями, проявляющиеся ноказагелями нартофамм с выраженным отставанием прогрессирования родовой деятельности.

5. Морфологической основой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты при дискоординации сокращений мышц матки является первичный тромбоз лакунарно трансформированного разделительного венозного синуса тела матки; с развитием нарушений не

только десмосомального аппарата, но и промежуточных соединений в коммуникационных связях миоцитов; гемореолошческие нарушения сосудистого слоя тела матки сочетались с клинически выявленными частыми вьтсокоамплитудными сокращениями, приводящими к экспоненциальному типу развития родовой деятельности.

6. Дискоординация родовой деятельности с развитием разрывов шейки и тела матки, сопровождается уменьшением лакунарной трансформации разделительного венозного синуса по направлению к проксимальной части нижнего сегмента и структурно «неготовой» шейкой матки, которые развиваются на фоне неадекватной, стимулирующей родовую деятельность, терапии в сочетании с сопутствующей исходной патологией шейки матки.

7. Нарушения сокращений мышц матки с дискоординацией родовой деятельности определялись наличием «мозаичной» структуры миоцитов с поврежденными коммуникационными связями и деструкцией ядер, редукцией коллатеновых фибрилл. При гистерографии эго проявлялось тетаническими сокращениями миомегрия в различных отделах матки с низкой неравномерной амплитудой и изменением партограмм в виде прямой линейной зависимости прогрессирования родового акта.

8. Электронномикроскопическое исследование миометрия выявило общую закономерность повреждений коммуникационных связей между миоцитами, изменений субмикроскопического строения миоцитов в зависимости от варианта нарушения родовой деятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Меюдика органомегрического исследования маток с оригинальным алгоритмом гистологического исследования миометрия тела, нижнего сегмента, а также шейки матки, рекомендуется для использования практическими патологоанатомами при различной акушерской патологии.

2. При нарушении родовой деятельности в случаях надвлагалищной ампутации или эксгнрнации матки следует проводить комплексное исследование структурных составляющих матки, плацентарного ложа и плацента, что обеспечивает максимальную эффективность н полноту исследования операционного материала.

3. В качестве предпосылок развития дискоординации сокращений мышц матки во время родов рекомендуется рассматривать выявленные у беременных клинические признаки нарушения процессов созревания плаценты, а также изменений плацентарного ложа.

4. Для разработки адекватных мер профилактики и лечения нарушения сократительной деятельности матки необходимо учитывать роль венозного внутриорганного русла гемопиркуляторной системы матки и ее шейки в развитии координированной родовой деятельности

5. При морфологической диагностике нарушений родовой деятельности целесообразно определять основные типы нарушения лакунарной трансформации разделительного венозного синуса тела, формирующегося нижнего сегмента матки и кавернозноподобной сосудистой трансформации ее шейки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Степанов С.А., Исакова М.И., Миронов В.А., Л.П.Перетятко, А.П.Милованов, Забозлаев Ф.Г. Введение в клиническую морфологию плаценты человека // Монография. - Саратов: СГУ, 1991. - 166 с.

2. Забозлаев Ф.Г. Гистофункциональное состояние фетоплацентарной системы прн нарушении сократительной функции матки // Материалы I конгресса морфологов Беларуси. - Т. II, Минск. -1996.-С. 39-40

3. Забозлаев Ф.Г. Гнсто-фуякциональное состояние плаценты при нарушении сократительной деятельности матки // Межобластная научно-практическая конференция «Патология беременности и родов», 3-я. Тез. докл. - Саратов: СГМУ, 1997. - С. 48-49

4. Забозлаев Ф.Г. Современные аспекты общей теории функциональной системы «мать-плацента-плод» // Сб. науч. тр.,

посвященных 85-летню кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета. - Саратов: СГМУ, 1998. - С. 126-128

5. Забозлаев Ф.Г. , Михайлов A.B. Морфология плаценты при нарушении сократительной деятельности матки у беременных с генитальным инфицированием // Материалы республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии». - Ижевск. -1999. - С.93-95

6. Забозлаев Ф.Г. , Михайлов A.B. Морфология плаценты при нарушении сократительной деятельности матки у беременных с половьм инфантилизмом // Материалы научной конференции, посвященной 140-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы общей и военной патологической анатомии». -Санкт-Петербург. - 1999. - С. 72

7. Забозлаев Ф.Г. , Михайлов A.B. Состояние функциональной системы «мать-плацента-плод» при железодефицитной анемии беременных, сопровождающейся угрозой преждевременных родов // Материалы пленума Российской Ассоциации акушеров-гинекологов «Инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологин». - Саратов. -1999. - С.64-66

8. Михайлов A.B., Забозлаев Ф.Г. Клинико-морфологические особенности состояния функциональной системы «мать-плацента-плод» при нарушении сократительной деятельности матки у беременных с гестозом // Материалы пленума Российской Ассоциации акушеров-гинекологов «Инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологин». — Саратов. - 1999. - С. 285-289

9. Забозлаев Ф.Г. Количественная гистопатология функциональной системы «мать-плацента-плод» (ФСМПП) перспективный метод получения доказательных результатов в перинатальной патологии // Тезисы докладов конференции СГМУ « Проблемы доказательности в медицине». - Саратов. - 2000. - С.24-25

10. Забозлаев Ф.Г., Чехонацкая M.J1. Клинико-морфологическое состояние функциональной системы «мать-плацента-плод» при невынашивании беременности // Материалы Всероссийской междисциплинарной научно - практической конференции «Внутриутробные инфекции плода и новорожденного». - Саратов. - 2000. -С.69-71

11. Захарова O.A., Забозлаев Ф.Г. , Одновалов В.В. Роль морфологического скрининга плацент в оценке перинатальной патологии // Материалы Всероссийской междисциплинарной научно - практической конференции «Внутриутробные инфекции плода и новорожденного». -Саратов. - 2000. - С.73-74

12. Забозлаев Ф.Г. Морфологические аспекты влияния антропогенных факторов на фетоппацентарнуго систему // Материалы

международной конференции «Экология и здоровье населения». -Астрахань. - 2000. - С. 6)

13. Забозлаев Ф.Г. Системные аспекты морфологии поздних гестозов // Материалы научно - практической конференции «Актуальные проблемы клинической патоморфологии». - Санкт-Петербург. - 2000. -С. 101

14. Забозлаев Ф.Г. , Михайлов A.B. Значение комплексного клинико-морфологического исследования функциональной системы «магь-плаценга-нлод» при генитальном инфицировании // Материалы научно - практической конференции «Актуальные проблемы клинической патоморфологии». - Санкт-Петербург. - 2000. - С. 102-103

15. Забозлаев Ф.Г. , Воронцова С.А. Морфологические аспекты патологии беременности и родов // Лекции под общей редакцией Степанова С.А. - Саратов: СГМУ, 2000. - 36 с.

16. Аверьянов П.Ф., Забозлаев Ф.Г. Основы компенсаторно-приспособительных реакций в перинатальном периоде // Материалы Всероссийской научно - практической конференции «Новые технологии в медицине». - Саратов: СГМУ, 2001. - С.4-7

17. Чсхонацкая М.Л., Хрипунова Г.И.. Забозлаев Ф.Г., Шарапова Л.Е., Бухарова Л.А., Кондрашова Н.Ю. Клинико-морфологическая характеристика фетоплацентарной недостаточности при осложненном течении беременности // Материалы 3-го Российского научного форума «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии». -Москва.-2001.-С.267

18. Забозлаев Ф.Г. Количественная морфология функциональной системы «мать-плацента-плод» при нарушении сократительной деятельности матки // Материалы 4-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка». - Москва. - 2002. - С.464-465

19. Ермолаева Е.И., Никулина Ж.А., Гроздова Т.Ю., Забозлаев Ф.Г. Репродуктивные потери: социально-правовые, организационные и медицинские аспекты проблемы И Материалы 4-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка». - Москва. - 2002. - С.463-464

20. Молчанова Л.Г., Хрипунова Г.И., Чехонацкая М.Л., Бухарова Л.А., Шарапова Л.Е., Забозлаев Ф.Г. Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с бронхиальной астмой // Материалы научно-практической конференции «Лабораторные исследования в хирургии, акушерстве и травматологии». - Саратов. - 2002. - С. 68-69

21. Забозлаев Ф.Г., Михайлов A.B. Специфика взаимосвязей элементов функциональной системы «мать-плацента-плод» при нормальной беременности и при нарушении родовой деятельности // Патофизиологические и клинические аспекты актуальных проблем акушерства и гинекологии: монография / Под ред. Н.П.Чесноковой, А.В.Михайлова - Саратов. - 2003. - С.388-406

22. Забозлаев Ф.Г., Чехонацкая M.JI. Морфофункциональные особенности плаценты, плацентарного ложа и миометрия при нарушении родовой деятельности // Архив патологии. - 2004. - Т.бб, N5. - С.24-27

23. Забозлаев ФJ\, Аверьянов П.Ф. Морфология компенсаторно-приспособительных механизмов маточно-плацентарного комплекса // Материалы международной Российско-Американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства». - Тула. - 2004. - С.66-67

24. Забозлаев Ф.Г. Морфологический скрининг плацент -критерий оценки перинатальной патологии // Материалы международной Российско-Американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства». - Тула. - 2004. -С.64-65

25. Аверьянов П.Ф., Забозлаев Ф.Г. Роль маточно-плацентарного комплекса в формировании неонатальной адаптации новорожденного // Материалы республиканской научно - практической конференции «Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии». -Выпуск 4. - Ижевск. -2005. - С.19-21

26. Хрипунова Г.И., Чехонацкая M.JL, Забозлаев Ф.Г. Бухарова ЛА., Молчанова Л.Г. Эхоморфолопнческие сопоставления маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при нарушении родовой деятельности // Материалы 7-го Российского научного форума «Мать и дитя». - 2005. - С.283-284

27. Забозлаев Ф.Г. Морфология венозного гемоциркуляторного русла миометрия при нарушении родовой деятельности // Материалы 2-го пленума Российского общества патологоанатомов, 4-й конференции Российских патологоанатомов «Новые методы и разработки в онкоморфологии». - Москва. - 2005. - С.60-61

28. Забозлаев Ф.Г. , Гасанова Т. А., Михайлов A.B. Патоморфология маточно-плацентарного комплекса при преждевременных родах на фоне генитального инфицирования // Труды II Съезда Российского общества патологоанатомов. - Т.1. - Москва: МДВ, 2006. - С. 162-164

29. Милованов А.П., Забозлаев Ф.Г.,Добряков A.B., Кирсанов Я.Н. Патолого-анатомическое исследование маток, удаленных при различной акушерской патологии // Методические рекомендации - Москва: ГУ НИИ Морфологии человека РАМН, 2006. - 39 с.

30. Забозлаев Ф.Г., Милованов А.П., Бархина Т.Г. Патоморфология матки при слабости родовой деятельности // Архив патологии. - 2006. - Т.68, N5. - С.30-34

Соискатель Ф.Г.Забозлаев

Напечатано с готового оригинал-макета

ИЛ ИД № 06527 от 9 января 2002 г. Подписано к печати 12.01.2007 г. Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная Печать трафаретная. Гарнитура «Тайме». Печать «RISO». Усл.печ.л. 7,0. Уч.-изд. л. 6,46. Тираж 120 экз. Заказ 727.

Координированная сократительная деятельность матки способствует поддержанию нормального маточноплацентарного н мнаметральнога кровотока» обеспечивая необходимую прочность стенки матки как плодовместнлнща и адекватную сократительную способность как плодоизгоняющего органа.

Нарушення сократительной деятельности матки во время беременности н в родах встречаются у 7-20%, а по данным ряда авторов - у 26-33% женшин (Бакшеев Н.С., 1986; Михайленко Е.Т. Чернсга MJL, (988; Раскуратов Ю.В,, 1995i Айламаэян Э.К., 1997; Чернуха Е.А., 2001; Котайш Г-А., 2003); в настоящее время их частот не имеет тенденции к снижению (Сидорова ИС,»2000).

Нарушение родовой деятельности постоянно сопровождается изменением маточноплацентарного и нлодоплацентарного кровообращения, вызывает затяжное течение родов, повышенную частоту акушерского травматизма матери и плода, нередко ■ патологическую кровопотерю в последовом к раннем послеродовом периодах (Газазян MJ",, 2000; Кулаков В.И. с соавт., 2001; Шарыгин С.А. с соавт., 2005; Agapitos Е. el al, 1996; Cook К.Е., Jenkins SM.,2005).

Одновременно, патология самого плода» различные виды плацентарной недостаточности приводят к нарушению коммуникационных связей н рамках единой функциональной системы «мать-плацента-плод». Это является ведущей причиной асинхронной неготовности организма матери и плода к процессу развития родовой деятельности, в частности к развитию нарушения сократительной функции матки (Мнлованов А.П., 1999; Casey MX, MacDonald P C-. 1988; Goldman S. el al. 2003).

Патогене! нарушений родовой деятельности изучен недостаточно. Основное значение обычно уделяется состоянию ненрогуморал ьиого гомсостаза и лизадаптацнн защитных реакций организма беременной н роженицы, а также морфофуикциональному состоянию фетоплацентарного комплекса и пладентарного ложа (Хубецова М.Т., 2001; Корнилова Н.К., 2003; Оразмурадов А.А. 1999, 2003; Brosens J.J^el al., 2002; Carbillon L. Ei al., 2001, 2004; Kim Y.M. cl at, 2002; Lovat F, 2002, 2005).

Вместе с тем, в настоящее время далеко не полностью расшифрованы морфофункциональные основы гипертрофии миоцигов матки в течение беременности, идут споры о том, какие реальные триггеры переводят мнометрий m устойчивого равновесия в новое состояние ритмическою прогрессирующего сокращения,

В работах CJI. Воскресенского (1995) и Г.А, Савицкого (1999) представлены теории биомеханизма координированной родовой схватки, расцениваемой авторами как волновой деформационный процесс, в основе которого заложена зависимость эффективности работы мнометрия от величины объема крови, депонируемой в сосудистых резервуарах тела матки из маточноплацентарного контура, а также от депонирования крови в сосудистых лакунах шейки мотки, то есть в строгой последовательности.

В последнее время появились отдельные работы по морфологии мнометрия при нарушении сократительной деятельности матки (Петров A.M., 1995; Подтетснев А.Д. с соант., 2003). Однако в них не используются морфологические сопоставления по отделам матки с состоянием плацентарной ткани и плацентарной площадки. Отсутствуют также морфологические исследования сформированного венозного синуса внутреннего слоя мнометрня И нарушения его лакунарной трансформации при различных видах нарушения родовой деятельности маткн.

Поэтому особую актуальность приобретают комплексные клиннкаморфологические исследования, позволяющие разработать вопросы патогенеза нарушений родовой деятельности в рамках репродуктивной подсистемы «мать-матка (мнометрнй и плацентарное ложе) - плаиснта».

Цсль исследования - изучить патоморфологню различных отделов матки, плацентарного ложа и плаценты при кесаревом сечении, после нормальной родовой деятельности и при нарушениях сократительной функции мнометрня во время родов. Соответственно цели решались следующие задачи'

1. Разработать методику макро-гнстостереометрнческого исследования матки в зависимости от топографии формирующихся во время родовой деятельности ее структурных составляющих (тело и нижний сегмент), а также шейки и плацентарного ложа

2. Изучить морфофуикииональные особенности отделов маткн с учетом ее гнетотопографнн, плацентарного ложа и плаценты при нормальной родовой деятельности.

Определить на материалах комплексного морфологического исследования мнометрия тела, нижнего сегмента и шейки матки, бноЕггатоа плацентарного ложа, а также плацент морфогенез взаимодействия их в рамках единой функциональной системы при слабости родовой деятельности.

4, Установить на основе структурно-функционального системного анализа матки с учетом ее гнетотопографин, плацентарного ложа и плацент механизм патогенеза преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

5, Выявить новые стороны паю - и морфогенеза лнекоордннацни сокращений мышц матки, сопровождающейся деформационными разрывами шейки и тела матки с учетом тяжести клинического течения, а тахже возникающих при этом акушерских осложнений

Научная новизна

Выявлена последовательность прелиминарной структурной лакунарной трансформации венозного сосудистого русла тела, формирующегося нижнего сегмента матки и кавернозноподобной сосудистой трансформации шейки матки, что необходимо для координированной родовой деятельности.

Впервые выявлено, что предпосылками формирования нарушения маточных сокращений являются неполноценные гсещционные изменения Преимущественно миометральных сегментов маточноплацентарных артерий с формированием хронической плацентарной недостаточности на фоне патологической незрелости ворсинчатого дерева.

Впервые обнаружена слабая лакунарная трансформация и отсутствие необходимого депонирования крови в венозных коллекторах преимущественно тела матки с наличием дезориентированных «светлых» миоцитов и нарушенными коммуникационными связями между ними лежащая в основе развития гипотонических непродуктивных схваток.

Впервые определена преждевременная выраженная лаку парная трансформация венозных сосудов в области плацентарной площадки с прогрессирующим ее уменьшением по направлению к сформированному нижнему сегменту с «мозаичной» структурой миоцитов мномстрня в развитии дизритмнческой гипертонической дисфункции матки.

Впервые отмечена ведущая роль тромбоза лакунарно трансформированного разделительного венозного синуса тела маткн при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Впервые проведен гнстостсрсометрнческнй анализ структурных преобразования мномстрня во время родовой деятельности в зависимости от топографии органа (тело, нижний сегмент), а также шейки маткн, объективизирующий морфологические изменения их при нарушении сократительной деятельности матки.

Няуч но-л рактн чески и i ияч нмость Использование гистологических, электронномикроскопнческих методов н разработанной методики гнстостереометрнн миометрия в зависимости от топографии органа (тело, нижний сегмент), а также шейки матки в сопоставлении с клиническими данными позволяет значительно расширить представления о роли венозного внутриорганного русла гемоцнркупяторной системы матки и ее шейки в развитии координированной родовой деятельности и обусловливает фундаментальный характер работы.

Установлены основные типы нарушения трансформации венозной гемониркуляторной системы матки и их взаимосвязь с неполноценными rect анионными изменениями маточноплацентариых артерий при слабости родовой деятельности и при днскоордикаиии сокращений мышц матки.

Предложенный новый метод гнстостереометрнн мнометрня в зависимости от гистотопографнн органа (тело, нижний сегмент), а также шейки матки с количественной оценкой внутриорпшного сосудистого русла имеет несомненное научно-практическое значение, «по окажет существенную помощь практическим патологоанатомам в подтверждении первичных причин нарушения родовой деятельности. Оригинальный метод макро- н микроскопического описания операционного материала, полученного при и ад влагал медной ампутации или экстирпации маток, а также при исследовании маточноплацентарного комплекса у погибших беременных, роднльннц н рожениц обеспечивает максимальную эффективность и полноту изучения полученного материала.

Данные о роли венозного виутриоргамного русла гемоциркуляторной системы маткн и ее шейки в развитии координированной родовой деятельности позволят акушерам разработать более адекватные меры профилактики и лечения нарушения сократительной деятельности маткн,

Ос но ни i.ic положения, выносимые на защиту

J, Для полноценной координированной родовой деятельности помимо адекватной гестацнонкой перестройки маточноплацектарных артерий & зоне плацентарного ложа необходима объемная гемоцнркуляторная перестройка венозной системы матхн в целом.

2. При слабости родовой деятельности важную роль играет снижение функциональной емкости сосудистого депо матки, обусловленное неполноценной лакунарной трансформацией разделительного венозного синуса тела матки и формирующегося нижнего сегмента с наличием дезориентированных «светлых» миоцитов с разрушенными коммуникационными связями.

3. При днекоордннацнн родовой деятельности с развитием преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты выявлен первоначальный тромбоз лакунарно трансформированного разделительного венозного синуса сосудистого слоя тела матки с нарушением десмосомального аппарата и промежуточных соединений миоцитов.

4. Г1рн дискоордннацнн родовой деятельности, сопровождающейся разрывами шейкн матки» установлены признаки выраженного прогрессирующего уменьшения лакунарной трансформации разделительного венозного синуса в формирующемся нижнем сегменте н структурно незрелой шейке матки (отсутствие кавернозноподобной сосудистой трансформации) с наличием «мозаичной» структуры мнометрия и нарушенными коммуникационными связями миоцитов.

Внедрение

Результаты исследования применяются в практической работе в патологоапатомическом институте г. Брянска. республиканских патологоанатом ическях бюро Башкирии и Удмуртии, Ленинградском областном детском патологоанатомнческом бюро, Чебоксарском городском детском патологоапатомическом отделении, централизованных детских патологоанатом ичееких отделениях г. Самары, городской детской централизованной прозектуры г, Саратова. Методика органометрнческого анализа маток при их надвлагалншной ампутации и экстирпации с алгоритмом гистологического исследования мнометрия тела, нижнего сегмента, а также шейки матки при ее экстирпации является частью методических рекомендаций «Патолош-аиатомическое исследование маток, удаленных при различной акушерской патологии».

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на; ГП Межобластной научно-практической конференции «Патология беременности н родов», Саратов, J 997; научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ, Саратов, 1998; республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии», Ижевск, 1999г.и 2005 г,; научной конференции, посвященной 340-летию кафедры патологической анатомии Военно-медининской «Актуальные вопросы общей и военной патологической анатомии», Санкт-Петербург, 1999г.; пленуме

Российской ассоциации акушеров-гинекологов «Инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологнн», Саратов, 1999г.; Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Внутриутробные инфекцнн плода н новорожденного», Саратов, 2000г.; международной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов». Астрахань, 2000г,; научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической патоморфологии», Санкт-Петербург, 2000г.; 3-ем российском научном форуме «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и леринатологни, Москва, 2001; 4-ом российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка)». Москва, 2О02; международной научно» прахтнчсской конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства», Тула, 2004г.; 7-ом российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка», Москва, 2005; межлабораторной конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН (май 2006); 24 научно-практической конференции «Морфометрня в диагностике болезней», Москва, 2006.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, из них две монографии; 16 работ, опубликованных в материалах всесоюзных, всероссийских и международных конференций и симпозиумов, две статьи в журналах рекомендованных ВАК РФ, методические рекомендации для внедрения в практическое здравоохранение.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 273 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, обшей характеристики материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований и нх обсуждения, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован 82 рисунками. 29 таблицами, 3 диаграммами и ] схемой. Список литературы включает 310 источников, среди которых 157 отечественных, 153 эарубежн ых.

выводы? Во время родов координированная сократительная деятельность матки осуществляется при последовательной гестаннонной лакунарной трансформации венозного сосудистого русла тела, формирующегося нижнего сегмента маткн н кавернозноподобной сосудистой трансформации ее шейки.

2. Разработанная методика гистостерсометрин миометрия в зависимости от гнетотопографии органа (тело, нижний сегмент), структурных изменений шейки матки ао время родов позволила охарактеризовать патогенез развития основных видов нарушения родовой деятельности.

3. Существенными структурными предпосылками формирования нарушения родовой деятельности являются неполноценная гестацнонкая перестройка мнометриальных сегментов маточиоплацентарных артерий плацентарного ложа с формированием хронической плацентарной недостаточности на фоне патологической незрелости ворсинчатого дерева.

4. При слабости родовой деятельности ведущую роль играют: неполноценная начальная лахунарная трансформация венозных коллекторов преимущественно тела матки, приводящая к недостаточности депонирования крови в ее сосудистом русле; наличие дезориентированных «светлых» мноцитов с поврежденными десмосомальнымн соединениями и нарушенными коммуникационными связями, проявляющиеся показателями партограмм с выраженным отставанием прогрессировання родовой деятельности,

5- Морфологической основой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты при днекоординацин сокращений мышц матки является первичный тромбоз лакунарно трансформированного разделительного венозного синуса тела матки; с развитием нарушении не только десмосомального аппарата, но н промежуточных соединений в коммуникационных связях мноцитов; гемореологическне нарушения сосудистого слоя тела маткн сочетались с клинически выявленными частыми высокоамплитудкымн сокращениями, приводящими к экспоненциальному типу развития родовой деятельности.

6. Дискоордннация родовой деятельности с развитием разрывов шейки и тела матки, сопровождается уменьшением лакунариой трансформации разделительного венозного синуса по направлению к проксимальной части нижнего сегмента и структурно «неготовой» шейкой маткн, которые развиваются на фоне неадекватной, стимулирующей родовую деятельность, терапии в сочетании с сопутствующей исходной патологией шейки матки,

7. Нарушения сокращений мышц маткн с дискоординацией родовой деятельности определялись наличием «мозаичной» структуры мноцнтов с поврежденными коммуникационными связями и деструкцией ядер, редукцией коллагеновых фибрилл. Прн гиетсрографнн это проявлялось тетаническнми сокращениями мнометрия в различных отделах матки с низкой неравномерной амплитудой и изменением партограмм в виде прямой линейной зависимости прогресснровання родового акта,

6. Электронномикроскопическое исследование мнометрия выявило общую закономерность повреждений коммуникационных связей между миоцитамн, изменений субмнкрос конического строения мноцнтов в зависимости от варианта нарушения родовой деятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Методика органометрического исследования маток с оригинальным алгоритмом гистологического исследования мнометрия тела, нижнего сегмента, а также шейки маткн, рекомендуется для использования практическими патологоанатомами прн различной акушерской патологии.

2. Прн нарушении родовой деятельности в случаях надалагалншной ампутации или экстирпации матхн следует проводить комплексное исследование структурных составляющих маткн, плацентарного ложа и плаценты, что обеспечивает максимальную эффективность н полноту исследования операционного материала.

3. В качестве предпосылок развития дискоординацнн сокращений мышц маткн во время родов рекомендуется рассматривать выявленные у беременных клинические признаки нарушения процессов созревания плаценты, а также изменений плацентарного ложа.

4. Для разработки адекватных мер профилактики и лечения нарушения сократительной деятельности матки необходимо учитывать роль венозного внутрнорганного русла гемоциркуляторной системы маткн и ее шейки в развитии координированной родовой деятельности

5. При морфологической диагностике нарушений родовой деятельности целесообразно определять основные типы нарушения лакунарной трансформации разделительного венозного синуса тела, формирующегося нижнего сегмента маткн н кавернозноподобной сосудистой трансформации ее шейки.