Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Патоморфологические особенности врожденной диафрагмальной грыжи и ассоциированных с ней пороков развития легких у плодов и новорожденных

На правах рукописи

Аврелькина Екатерина Владимировна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВРОЖДЕННОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИ И АССОЦИИРОВАННЫХ С НЕЙ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ У ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ

14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

„________2 5 ИАР 2015

005561283

Саратов - 2015

005561283

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения России.

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Перетятко Любовь Петровна

Официальные оппоненты:

Глуховец Борис Ильич — доктор медицинских наук; ГКУЗ «Патологоанато-мическое бюро Комитета по здравоохранению Ленинградской области»; Центральное отделение репродуктивной и детской патологии; заведующий отделением.

Щеголев Александр Иванович - доктор медицинских наук, профессор; ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России; 2-ое патологоанатомическое отделение; заведующий отделением.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится "29" апреля 2015 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России и на сайте организации: www.sgmu.ru.

Автореферат разослан "_/б" ох^лэж*® 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Маслякова Г.Н.

Актуальность научного исследования

Врожденные диафрагмальные грыжи (ВДГ) составляют 1 случай на 2000-4000 родов (Clugston R.D. et al., 2008) и характеризуются высокой смертностью, достигающей 70-90% (Kavanagh М. et al., 2010). Среди причин летальности первое место занимает гипоплазия легких и гипертензия в малом круге кровообращения (Clugston R.D. et al., 2008). Редкость врожденного порока диафрагмы наряду с объективными сложностями получения морфологического материала предопределяют изучение проблемы в эксперименте (Clugston R.D. et al., 2008; Kavanagh M. et al., 2010; Abubakar A.M. et al., 2011). Установлено, что диафрагма формируется до 8 недель гестации в результате слияния плевро-перитональных складок, поперечной перегородки и первичной брыжейки (Волкова О.В. и др., 1976; Mills S.E., 2007), в то время как сведения о морфологии диафрагмы человека после 20-ой недели внутриутробного развития в научных источниках отсутствуют.

Известно, что к моменту рождения детей с ВДГ структура легких соответствует 10-14-ой неделям гестации (Ackerman K.G. et al., 2005). Согласно существующей теории персистенции (Clugston R.D. et al., 2008) дефект диафрагмы и гипоплазию легких относят к симультанным порокам. Вместе с тем, на эмбрионах крыс получены результаты, свидетельствующие о первичности двусторонней гипоплазии легких (Cardoso W.V. et al., 2008) относительно дефекта диафрагмы.

Актуальными и нерешенными остаются вопросы о морфологических особенностях диафрагмы и легких при ВДГ в период 20-40 недель гестации. Новые сведения о патоморфологии диафрагмы и легких необходимы для разработки адекватных подходов к тактике ведения пациентов с ВДГ.

Цель исследования Выявить патоморфологические особенности, оценить динамику IGF-1, TGF-P, EGF и PDGF в легких и диафрагме при ложной левосторонней врожденной диафрагмальной грыже у плодов и новорожденных 20-40 недель ге-

стации и разработать алгоритм патологоанатомического исследования органов.

Задачи исследования

1. Установить сочетание ложной левосторонней врожденной диафраг-мальной грыжи с другими аномалиями развития у плодов и новорожденных 20-40 недель гестации.

2. Выявить структурные особенности диафрагмы и легких у плодов и новорожденных 20-40 недель гестации при ложной левосторонней врожденной диафрагмальной грыже.

3. Изучить особенности экспрессии факторов роста (ЮР-1, ТОБ-Р, ЕвР и РОвР) в легких и диафрагме у плодов и новорожденных 20-40 недель гестации с ложной левосторонней врожденной диафрагмальной грыжей.

4. Обосновать морфологические признаки первичной и вторичной гипоплазии легких при ложной левосторонней врожденной диафрагмальной грыже.

5. Разработать алгоритм исследования диафрагмы и легких у плодов и новорожденных с ложной левосторонней врожденной диафрагмальной грыжей на основании анализа протоколов аутопсий и результатов комплексного морфологического исследования.

Новизна научного исследования

В 100% случаев установлена ассоциация ложной левосторонней ВДГ с гипоплазией легких, декстрапозицией сердца и нарушением поворота кишечника. Подтверждено, что дефект диафрагмы входит в состав множественных врожденных пороков развития и/или сочетается со стигмами дизэмбриогенеза в 61,5% случаев.

При морфологическом исследовании остатков диафрагмы на стороне грыжевого дефекта в 71,8% случаев диагностирована агенезия, в 28,2% -атрофия мышечных волокон на фоне диффузного фиброза. Выявлены продолжающийся рост сохранившейся атрофированной мышечной ткани диа-

фрагмы на стороне грыжевого дефекта и гипертрофия миоцитов в контрлатеральных зонах органа.

При ложной левосторонней ВДГ в диафрагме на стороне дефекта диагностирована гипоплазия артериол и венул, гипертрофия медии артерий и артериол, диспропорциональное формирование вен и распространенный пе-риваскулярный склероз.

Установлено, что при ложной левосторонней ВДГ имеется повышение индекса экспрессии (ИЭ) ЮР-1 после 29-ой недели в миоцитах интактных сегментов диафрагмы на фоне гипертрофии мышечных волокон. Увеличение ИЭ ЕвР отмечено при склерозе. Снижение ТСБ-Р в эндотелии и медии сосудов с 25-ой недели связано с гипоплазией сосудов МЦР, гипертрофией медии артерий, а с 33-ей недели - с дедифференцировкой сосудов.

В ходе электронно-микроскопического исследования диафрагмы при ВДГ выявлено неравномерное распределение в саркоплазме митохондрий с малым числом крипт и нарушение параллельного хода миофибрилл. В ряде случаев телофрагма прерывистая, нечеткая, Н-зона смазана, анизотропный и изотропный диски асимметричны на фоне многочисленных вакуолей и ли-пидных включений.

Установлены особенности экспрессии КЗР-1, ТвР-Р, ЕОБ и РБРв в легких 20-40 недель гестации при ложной левосторонней ВДГ: снижение экспрессии РБОР в альвеолярном и бронхиальном эпителии сочетается с аплазией и гипоплазией легких; увеличение экспрессии ЮР-1 и ЕйР - с перивас-кулярным, перибронхиальным и интерстициальным склерозом; увеличение экспрессии ТвР-р - с нарушением формирования артерий и гипоплазией сосудов МЦР.

При ложной левосторонней ВДГ диагностированы структурные проявления первичной гипоплазии легких, характеризующейся аномалиями лобу-ляции (53,34%) или аплазией одного из легких (13,33%), гипоплазией ацину-са, первичными ателектазами, диспропорциональным развитием бронхиаль-

ной стенки, нарушением дифференцировки и гипоплазией сосудов МЦР, стенозом артерий, периваскулярным и межальвеолярным склерозом.

Морфологическими особенностям легкого, расположенного на стороне дефекта диафрагмы, являются периваскулярный склероз и склероз межальвеолярных перегородок, гипоплазия паренхимы, первичные ателектазы. К отличительным структурным признакам контрлатерального легкого отнесены гипоплазия респираторных отделов и кровоизлияния в паренхиму.

К структурным особенностям сосудов легких при ВДГ, свидетельствующим о внутриутробном формировании легочной гипертензии отнесено количественное уменьшение сосудов на единице площади, гипертрофия интимы и медии в гипоплазированных артериях в 20-24 недели. В 25-27 недель наблюдалась гипоплазия сосудов МЦР, периваскулярный склероз, гипоплазия медии в венулах. В 28-40 недель характерно частичное стенозирование артерий и артериол на фоне прогрессирования периваскулярного склероза, гипертрофия медии артериол и гипотрофия стенки вен.

Практическая значимость результатов исследования

Разработан и опробован алгоритм исследования диафрагмы и легких при ложной левосторонней ВДГ, сокращающий временные затраты на исследование, оформление патологоанатомического диагноза и эпикриза. Для изучения патоморфологии диафрагмы и легких предложены фиксированные точки забора материала и комплекс современных информативных методов исследования, повышающих точность диагностики: морфометрия, иммуно-гистохимия.

Предложен способ диагностики задержки развития легких плодов и новорожденных 22-40 недель гестации с определением соотношения ИЭ ЕОР к ИЭ ЮР-1 в бронхиальном эпителии. При значении соотношения менее 1,0 диагностируют задержку развития структур легких, при значении более 1,0 -морфофункциональную зрелость легких (Патент на изобретение № 2516889 от 26 марта 2014 г.).

Положения, выносимые на защиту

1.У плодов и новорожденных 20-40 недель гестации с ложной левосторонней ВДГ структурные преобразования в остаточных фрагментах диафрагмы продолжаются на протяжении всего изучаемого срока.

2. Гипоплазия легких при ложной левосторонней ВДГ имеет смешанное происхождение. Первичная гипоплазия легких формируется до 5-6 недели внутриутробного развития. Вторичная, или компрессионная гипоплазия легких с 20-ой недели гестации обусловлена давлением смещенных в левую плевральную полость органов брюшной полости.

3. Патоморфологические изменения структурных компонентов обоих легких и диафрагмы при ложной левосторонней ВДГ у плодов и новорожденных 20-40 недель гестации прогрессируют на протяжении всего срока внутриутробного развития, сочетаясь с дисбалансом факторов роста.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный способ диагностики задержки развития легких у плодов и новорожденных 22-40 недель гестации прошел предрегистрационные испытания в патологоанатомическом отделении ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России; в ЧМПАО №2 БУ «Республиканское патологоанатомиче-ское бюро» МЗ и СР Чувашской Республики; в гистологическом отделении КУ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ и СР Чувашской Республики.

Методология и методы исследования

Из набранного согласно алгоритму исследования гистологического материала у плодов и новорожденных с различными формами врожденного порока диафрагмы выбраны случаи с ложной левосторонней ВДГ. В зависимости от срока гестации морфологический материал диафрагмы основной группы разделен на пять подгрупп, материал легких - на три подгруппы с учетом стадийности внутриутробного формирования. Использовался комплекс современных морфологических методов исследования. Статистическая

обработка результатов проводилась с помощью программ "Ехсе1-2010" и «БТАИБПКА 7».

Апробация диссертационного материала Основные положения работы доложены и обсуждены на «Научно-практической конференции и школе по инфекционной патологии» (Москва, 2007); региональной научной конференции «Молодая наука - развитию Ивановской области» (Иваново, 2008); междисциплинарной конференции «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2011); Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2012); региональной конференции «Научно-исследовательская деятельность в классическом университете ИвГУ» (Иваново, 2012); V съезде Российского общества детских патологов (Зеленогорск, 2012); V Всероссийской конференции иммунологии и репродукции (Иваново, 2012); VII Международной научно-практической конференции «Современное состояние естественных и технических наук» (Москва, 2012); VII Международной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2013); конференции молодых ученых в Ив НИИ М и Д (Иваново, 2013); региональной конференции молодых ученых в ИГМА (Иваново, 2013); XIV Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" и V съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2013).

Публикация результатов исследования По результатам диссертационного исследования опубликована 21 работа, из них 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора Автором лично, согласно критериям включения и исключения, осуществлялись: отбор плодов и новорожденных в группы, забор материала, гистологическое, морфометрическое, иммуногистохимическое исследования. Оформлялась первичная документация, проводилась статистическая обработка полученных данных, описание препаратов, анализ и обобщение полученных результатов.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 191 странице машинописного текста, содержит введение, список сокращений, обзор литературы, главу с описанием материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 18 рисунками. Библиографический указатель включает 219 источников, в том числе 6 отечественных и 213 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В ходе работы проанализированы протоколы аутопсий от 45 плодов и новорожденных 20-40 недель гестации без врожденных пороков развития (группа сравнения). Основную группу составили 39 плодов и новорожденных 20-40 недель гестации с ложной левосторонней ВДГ.

Для выявления динамики морфологических изменений в диафрагме плоды и новорожденные со сроком гестации 20-40 недель основной и группы сравнения разделены на подгруппы: 20-24 недели (I подгруппа), 25-28 недель (II подгруппа), 29-32 недели (III подгруппа), 33-36 недель (IV подгруппа) и 37-40 недель (V подгруппа). С учетом стадий формирования легких (Пере-тятко Л.П. и др., 2005; Gilbert-Barness Е., 2007; Mills S.E., 2007), плоды и новорожденные обеих групп разделены на 3 подгруппы: I — 20-24 недели гестации, II - 25-27 недель, III - 28-40 недель.

Комплексное исследование материала осуществляли на организмен-ном, органном, тканевом, клеточном, субклеточном уровнях структурной организации (табл. 1). Материал для гистологического исследования фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, для ИГХ - в забуферен-ном формалине, для электронной микроскопии — в фиксаторе Караганова. Гистостереометрию осуществляли на оцифрованных препаратах с использованием программы «Scope Photo 3.0» и «Image Tool 3.0». Согласно методике

Г.Г. Автандилова (1990) удельную площадь компонентов вычисляли по отношению площади изучаемой структуры (в мкм2) к стандартной площади среза (в мкм2), умножая на 100%. Экспрессию факторов роста в препаратах оценивали в 100 клетках в 10 полях зрения при увеличении х400. Индекс экспрессии ростовых факторов рассчитывали по формуле: ИЭ=Е Р0)ч/100, где ИЭ — индекс экспрессии; 1 — интенсивность окрашивания в баллах от 0 до 3; Р(0 - процент структур, окрашенных с разной интенсивностью. Полученные данные обработаны статистически при использовании непараметрических критериев Манна-Уитни, Краскелла-Уолиса, Спирмена, Фишера.

Таблица 1

Методы исследования материала

на разных уровнях структурной организации

Уровень структурной организации Материал Методы исследования

Организмен-ный Плоды и новорожденные 1. Визуальное исследование и описание. 2. Антропометрия новорожденных.

Органный Диафрагма и легкие 1. Макроскопическое изучение. 2. Органометрия легких: масса и линейные размеры.

Тканевой - Диафрагма: мышечная ткань, строма, сосуды. - Легкие: строма, сосуды, бронхи, альвеолы, межальвеолярные перегородки. 1. Обзорный и элективный гистологические методы: окраска гематоксилином и эозином, по Ван Гизону -Вейгерту. 2. Морфометрия: соотношение стромы и паренхимы, количество мышечных волокон в единице площади, их диаметр, количество, интернуклеарное расстояние и площадь ядер в мышечном волокне, соотношение структурных компонентов в стенках сосудов диафрагмы. 3. Морфометрия: удельная доля бронхов и компонентов их стенки, толщина слоев стенки бронхов, удельная площадь одного ацинуса и патологических очагов, общая дыхательная поверхность легких. 4. Морфометрия сосудов: толщина интимы, медии, адвентиции.

Клеточный Эпителий альвеол, бронхов, эндотелий, клетки стромы, миоциты диафрагмы. ИГХ исследование ЮР-1, РОвР, ЕвР и ТвР-Р

Внутриклеточный Миоциты диафрагмы, строма, сосуды, аль-веолоциты, межальвеолярные перегородки легких. ТЭМ: полутонкие (окр. метиленовым синим-азуром П-фуксином) и ультратонкие срезы

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате исследования установлено, что по антропометрическим параметрам плоды и новорожденные основной группы не отличаются от группы сравнения. В 61,5% случаев дефект диафрагмы входил в состав множественных ВПР или сочетался с многочисленными стигмами дисэмбриогене-за, что соответствует ранее опубликованным сведениям (Аскегтпап К.О. е1 а1., 2005). Из ассоциированных с ВДГ аномалий встретились пороки ЦНС (41%), мочеполовой (10,3%), сердечно-сосудистой (10,3%) систем и опорно-двигательного аппарата (10,3%). В 100% случаев выявлено сочетание ВДГ с гипоплазией легких, декстрапозицией сердца, нарушением II поворота кишечника.

При гистологическом исследовании в сохранившихся фрагментах диафрагмы на стороне дефекта в 71,8% случаев обнаружена агенезия миоцитов с их замещением плотной неоформленной соединительной тканью. В 28,2% случаев среди соединительной ткани располагались немногочисленные атрофированные мышечные волокна. Полученные результаты совпадают с экспериментальными (Аскегтап К.О. е1 а1., 2005). При электронно-микроскопическом исследовании остатков диафрагмы зоны дефекта среди соединительной ткани выявлены сосуды капиллярного типа и многочисленные хаотично расположенные коллагеновые волокна, замещающие миоциты.

В интактных зонах диафрагмы преобладает мелкоочаговый склероз, при этом удельная площадь стромы, представленной рыхлой волокнистой соединительной тканью (32,36[28,63-35,11]%) и плотной неоформленной соединительной тканью (3,08[2,16-3,45]%), что достоверно больше, чем в группе сравнения (р=0,00774). С 29-ой недели в интактных зонах диафрагмы при ВДГ обнаружена гипертрофия мышечных волокон, подтвержденная морфо-метрией (табл.2). С 20-ой по 40-ую недели в миоцитах диафрагмы, даже у зоны дефекта, увеличивается диаметр мышечных волокон на фоне уменьшения количества волокон в поле зрения и количества ядер в миоците (рис.1).

Таблица 2

Морфометрические параметры мышечных волокон диафрагмы с ложной левосторонней В ДГ в период 29-32 недели гестации*

Изучаемый параметр Отделы диафрагмы

грудинный реберный правый реберный левый (грыжа) поясничный

ВДГ п=6 Гр. сравнения п—6 ВДГ п=6 Гр. сравнения п=6 ВДГ п—6 Гр- сравнения п=6 ВДГ п=6 Гр- сравнения п=6

число волокон в поле зрения, _уд. ед. 17,21 15,0419,02 31,02 28,5934,75 19,72 17,8320,45 30,51 28,7231,34 7,45 7,388,36 28,45 24,8235,86 16,23 15,0318,01 30,34 27,1632,67

р 0,000129 0,5531 0,000129 0,000516

диаметр волокна, мкм 9,32 8,7810,02 8,37 7,119,15 10,2 9,4811,36 8,01 6,198,44 5,36 4,425,92 8,21 6,188,82 10,1 9,9212,32 8,4 7,12-9,2

Р 0,1186 0,0374 0,000129 0,00774

количество ядер в одном волокне, УД. ед. 4,95 4,625,15 3,15 2,223,86 4,64 3,245,83 4,27 3,395,04 3,92 3,164,15 4,87 3,4-5,16 4,32 4,224,68 2,95 2,273,28

Р 0,000258 0,6725 0,000903 0,0194

*Достоверность различий - и-критерий Маина-Уитни

Медиана; Яиук: 25%-75%; Отрезки: размах без выборки

И Число мышечных волокон, абс. ед. (р=0,0025) Диаметр мышечного волокна, мкм (р=0,0010) ЕЗ Число ядер в 1 миоците, абс. ед. (р=0,0156)

__ т

и ж

5

Рис.1. Динамика морфометрических параметром в миоцитах остатков диафрагмы на стороне грыжевого дефекта в период 20-40 недель гестации

На клеточном уровне установлены дис-, гипо-, атрофическне и деструктивные изменения неполноценных мышечных волокон в любом отделе диафрагмы при ВДГ. Миофибриллы интактных зон органа с прерывистой и нечеткой телофрагмой, размытой Н-зоной, смещением и асимметричностью анизотропных и изотропных дисков. В ряде случаев встречались протофиб-риллы разного диаметра. Органеллы в мышечных волокнах формировали скопления, нарушающие гисто- и цитоархитектонику фрагментированных миофибрилл, в которых отсутствовала поперечная исчерченность. Саркоплазма мышечных волокон из сохранившихся зон диафрагмы содержала многочисленные крупные вакуоли, липидные включения, митохондрии с деструкцией крист и просветлением матрикса.

В сосудистой системе диафрагмы с 20-ой по 40-ую недели при ВДГ отмечается гипоплазия сосудов МЦР. Стенки мелких артерий и артериол диспропорциональны за счет гипертрофии медии и гипоплазии интимы (табл.3), с периваскулярным склерозом. Изменены морфометрические параметры и стенок вен (табл.4). В отличие от группы сравнения, максимально изменены сосуды в остатках диафрагмы на стороне дефекта.

Таблица 3

Морфометрические параметры сосудов диафрагмы при ложной левосторонней ВДГ в 20-40 недель гестации*

Гестаци-онный возраст Изучаемый параметр

Артерии Артериолы

толщина медии, мкм толщина интимы, мкм толщина медии, мкм толщина интимы, мкм

20-24 недели ВДГ п=13 Гр. сравнения п=15 ВДГ п=13 Гр. сравнения п=15 ВДГ п=13 Гр. сравнения п=15 ВДГ п=13 Гр. сравнения п=15

54,25 51,3957,86 46,75 21,7456,86 12,72 10,5113,76 12,91 10,8915,75 4,67 4,385,23 4,11 2,4-4,82 3,1 2,183,86 3,02 2,21-4,02

р=0,000666 р=0,000666 р=0,00133 р=0,0992

* Достоверность рапичий - {'-критерий Иапиа-Уитпи

Гестаци-онный возраст Изучаемый параметр

Артерии Артериолы

толщина медии, мкм толщина интимы, мкм толщина медии, мкм толщина интимы, мкм

25-28 недель ВДГ п=9 Гр. сравнения п=15 ВДГ п=9 Гр. сравнения п=15 ВДГ п=9 Гр. сравнения п=15 ВДГ п=9 Гр. сравнения п=15

65,18 63,3970,37 49,62 37,2162,52 14,47 11,3716,85 15,45 11,0917,3 8,1 7,568,92 7,27 4,45-8,11 5,2 4,615,75 5,14 2,89-5,61

р=0,1292 р=0,000666 р=0,0193 р=0,4396

29-32 недели ВДГ п=6 Гр. сравнения п=6 ВДГ п=6 Гр. сравнения п=6 ВДГ п=6 Гр. сравнения п=6 ВДГ п=6 Гр. сравнения п=6

63,48 54,1268,64 39,76 30,4550,28 11,36 11,1813,75 13,08 11,4414,32 9,25 8,4810,34 4,56 2,87-5,64 4,83 4,145,75 5,32 3,2-5,59

р=0,00466 р=0,00133 р=0,000666 р=0,2544

33-40 недель ВДГ п=11 Гр. сравнения п=9 ВДГ п=11 Гр. сравнения п=9 ВДГ п=11 Гр. сравнения п=9 ВДГ п=11 Гр. сравнения п=9

64,56 52,2168,43 38,67 21,1444,53 6,54 4,246,86 11,3 10,7313,43 9,32 8,479,75 7,4 1,55-10,43 5,6 5,125,75 5,67 2,32-6,73

р=0,0159 р=0,007937 р=0,6905 р=0,9999

* Достоверность различий - U-критерий Манна-Уитни

Таблица 4

Морфометрические параметры вен диафрагмы

с ложной левосторонней ВДГ в период 20-40 недель гестации*

Гестаци-онный возраст Изучаемый параметр

наружный диаметр, мкм толщина интимы, мкм толщина медии, мкм толщина адвентиции, мкм

20-24 недели ВДГ п=13 Гр. сравнения п=15 ВДГ п=13 гР. сравнения п=15 ВДГ п=13 Гр. сравнения п=15 ВДГ п=13 Гр. сравнения п=15

235,2 212,0264,3 374,7 116,1456,2 7,68 7,328,14 7,76 3,24-8,11 22,08 20,6424,7 25,35 20,5532,43 45,04 41,5250,2 39,19 21,3848,14

р=0,9530 р=0,000666 р=0,000666 р=0,5135

25-28 недель ВДГ п=9 Гр. сравнения п=15 ВДГ п=9 Гр. сравнения п=15 ВДГ п=9 Гр. сравнения п=15 ВДГ п=9 Гр. сравнения п=15

245,7 218,7279,3 287,2 147,3326,9 6,51 5,386,97 6,91 2,91-7,8 25,24 23,628,65 23,78 14,7-35,86 46,19 39,4850,24 37,8 35,6840,54

р=0,000666 р=0,2065 р=0,3710

*Достоверность различий - U-критерий Манна-Уитни

Гестаци-онный возраст Изучаемый параметр

наружный диаметр, мкм толщина интимы, мкм толщина медии, мкм толщина адвентиции, мкм

29-32 недели ВДГ п=6 Гр. сравнения п=6 ВДГ п=6 Гр- сравнения п=6 ВДГ п=6 Гр. сравнения п=6 ВДГ п=6 Гр. сравнения п—6

368,3 216,3179,3 386,2 217,0403,3 9,47 8,8510,23 15,48 10,6417,54 21,28 20,325,43 24,04 22,7-34,23 69,25 63,1573,65 51,06 43,6558,43

р=0,00133 р=0,0193 р=0,8591 р=0,6787

33-40 недель ВДГ п=11 Гр. сравнения п=9 ВДГ п—11 Гр. сравнения п=9 ВДГ п=11 Гр. сравнения п=9 ВДГ п=11 Гр. сравнения п=9

435,9 216,6456,6 496,8 116,7513,5 11,67 10,8412,11 23,01 13,4530,81 20,18 15,324,76 27,7 11,1629,05 73,28 64,2378,43 54,14 35,6167,54

р=0,6905 р=0,1508 р=0,8413 р=0,1508

*Достоверность рагтчий - U-критерий Манна-Уитни

По мере увеличения срока гестации в сосудах диафрагмы при ВДГ (по коэф. Краскела-Уоллиса) отсутствуют признаки прогрессивного развития медии в артериях (р=0,3402), венулах (р=0,0862) и венах (р=0,4456, табл.4), за исключением артериол (р=0,0068), что может явиться одной из причин дисциркуляторных расстройств в перспективе.

При ИГХ-исследовании диафрагмы констатировано повышение ИЭ IGF-1 в мышечных волокнах поясничной части диафрагмы плодов и новорожденных после 29 недель гестации на фоне гипертрофии миоцитов (ИЭ=0,91[0,27-1,45] у.е.; р=0,0163) и в правом реберном отделе (ИЭ=0,93[0,35-1,34] у.е.; р=0,0090). Фактор роста, связываясь с трансмембранным рецептором, ауто- и паракринно регулирует пролиферацию и рост клеток, увеличивает транспорт аминокислот и глюкозы в цитоплазму клеток, способствуя росту и диффе-ренцировке миобластов (Cortes R.A. et al, 2005; Harrison M.R. et al, 2003; Hou Y.J. et al, 2008).

После 29-ой недели гестации в мышечных волокнах сохранившихся зон левого реберного отдела диафрагмы на фоне гипо- и атрофии миоцитов снижен ИЭ PDGF. Минимальна экспрессия фактора в эндотелии сосудов фрагментов сохранившейся диафрагмы у зоны дефекта в 25-28 недель (ИЭ=2,02[0,36-2,52] у.е., р=0,0159) и в 29-40 недель (ИЭ=1,65[1,24-2,78] у.е.,

р=0,0163), что объясняется дефицитом сосудов МЦР. Эндотелий сосудов (йр-клетки) экспрессирует РЭОР, создавая градиент концентрации фактора в период активного ангиогенеза, обеспечивая миграцию перицитов и новообразование капилляров (Карамышева А.Ф., 2008).

Повышение ИЭ ГСП в клетках стромы связано со склерозом в диафрагме (рис.2), поскольку фактор активирует коллаген-синтезирующую функцию фибробластов (Ктшга Н. е1 а1, 2013).

Экспрессия Е в? в клетках строиы днафрашы при ВДГ в 29-40 недель Р.1 едиэна. Ящик: 25%-75%: Отрежи: размах без выборки

Рис.2. Экспрессия ЕвГ в клетках стромы диафрагмы при ложной левосторонней ВДГ в период 29-40 недель

Снижение ИЭ ТОР-р в эндотелии сосудов диафрагмы с ВДГ с 20-ой по 29-ую недели (табл.5) сочеталось с гипоплазией сосудов МЦР. В медии артерий и артериол ИЭ фактора снижается с 25-ой недели (табл.5) на фоне гипертрофии медии артериол. Известно, что ТСР-(3 в культуре клеток замедляет пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, а также эндотелия, и индуцирует дифференцировку перицитов (Карамышева А.Ф., 2008).

Индекс экспрессии TGF-P в сосудах диафрагмы

с ложной левосторонней ВДГ в период 20-40 недель гестации*

Изучаемая структура Отделы диафрагмы Группа сравнения

левый реберный правый реберный грудинный поясничный

20-24 недели гестации, п=13

Гладкомышеч-ные клетки медии, у.е. 0,06 0,01-0,13 р=0,3095 0,09 0,02-0,16 р=0,5476 0,07 0,02-0,1 р=0,5476 0,11 0,03-0,17 р=0,4206 0,03 0,02-0,05

Эндотелий артерий и артериол, у.е. 0,96 0,45-2,16 р=0,0313 1,76 0,54-2,37 р=0,0317 1,88 0,75-2,15 р=0,0159 2,59 0,7-2,77 р=0,3095 2,71 2,59-2,82

25-28 недель гестации, п=9

Гладкомышеч-ные клетки медии, у.е. 0,06 0,02-0,06 р=0,0283 0,09 0,02-0,1 р=0,0472 0,07 0,02-0,1 р=0,0159 0,08 0,03-0,1 р=0,0472 0,3 0,2-0,53

Эндотелий артерий и артериол, у.е. 2,04 0,45-2,17 р.0,0317 2,06 0,54-2,44 р=0,0758 1,88 0,75-2,18 р=0,0283 2,16 0,7-2,26 р=0,0361 2,54 2,16-2,92

29-40 недель гестации, п=17

Гладкомышеч-ные клетки медии, у.е. 0,18 0,03-0,25 р=0,1424 0,11 0,07-0,14 р=0,2948 0,12 0,04-0,14 р=0,6752 0,1 0,03-0,15 р=0,8340 0,07 0,06-0,08

Эндотелий артерий и артериол, у.е. 1,48 1,38-1,56 р=0,0472 1,36 1,32-1,65 р=0,00882 1,38 1,27-1,75 р=0,0465 1,16 1,11-1,86 р=0,0465 1,07 0,58-1,07

*Достоверность различий между группами - U-критерий Манна-Уитни

Органометрические параметры легких у плодов/новорожденных с ВДГ в 20-40 недель гестации свидетельствуют о двусторонней гипоплазии легких. Визуально диагностированы нарушения лобуляции и аплазия легких, чаще на стороне грыжевого дефекта, расцененные как признаки первичной гипоплазии легких, не противоречащие экспериментальным данным (Ackerman K.G. et al, 2005). Обоснованием для диагностированной морфопатологии легких является терминационный тератогенный период (ТТЛ), который при аплазии органа продолжается до 5-ой недели эмбриогенеза, при гипоплазии долей — до 5-6 недель. Указанные сроки опережают ТТЛ порока диафрагмы, продолжающегося до 8-ой недели эмбриогенеза, когда осуществляется закрытие плевро-перитонеальных каналов.

К структурным особенностям левого легкого, расположенного на стороне дефекта диафрагмы, относятся склероз межальвеолярных перегородок,

гипоплазия респираторной паренхимы, первичные ателектазы (ВопШб М. й а1, 2006). Патоморфологическими особенностями легкого, контрлатерального грыжевому дефекту, является гипоплазия ацинусов со сближением триад и внутриальвеолярные кровоизлияния. Морфологические изменения в правом легком несущественно отличаются от подобных группы сравнения, но вместе с тем характеризуются более существенными и разнообразными структурными преобразованиями, не противоречащими ранее опубликованным (Аскегтап К.в. й а1, 2007).

Анализ морфометрических данных выявил диспропорцию структур стенки бронхов за счет утолщения фиброзно-хрящевой оболочки и адвенти-ции, гипоплазии хряща и слизисто-подслизистых слоев. Полученные сведения согласуются с научными данными (Аскегтап К.й. е! а1, 2007), вместе с тем, гестационные особенности бронхов при ложной левосторонней ВДГ выявлены впервые. При ВДГ в 20-24 недели стенка бронхов утолщена за счет фиброзно-хрящевой (8теВа=1,69[1,04-2,54]%, р=0,01972) и адвентициальной оболочек (8слева=1,33[0,44-1,65]%; р=0,00000 и 8справа=0,88[0,63-1,05]%; р=0,000044). Эпителиальная выстилка бронхов гипоплазирована в обоих легких (8^=1,52[0,26-1,64]%; р=0,004694 и 8справа=1,33[1,04-1,75]%; р=0,02950), как и собственная пластинка слизистой в бронхах правого легкого (8=0,53[0,32-0,86]%; р=0,000578). В бронхах 25-28 недель гестации достоверно увеличивается площадь собственной пластинки слизистой (8сле. ва=1,14[1,08-1,26]%; р=53,67*10"9 и 8справа=1,86[1,26 -2,03]%; р=53,67*10"9 ), фиброзно-хрящевой оболочки (8слева=Ю,54[10,02-11,36]%; р=0,02369 и 8спра. ва=11,62[10,64-12,35]%; р=0,000506), а также адвентиции (8слева=4,85[3,54-5,02]%; р=53,67*10"9 и 8справа=4,43[3,36-4,67]%; р=53,67*10"9). При сопоставлении с параметрами группы сравнения уменьшается площадь бронхиального эпителиального пласта для левого легкого (8=0,68[0,38-0,75]%; р=0,000005) и увеличивается в правом органе (8=3,21 [2,36-3,46]%; р=53,67*10"9). Бронхи в 29-40 недель гестации при ВДГ с гипертрофированной стенкой (8^=4,28[4,22-4,68]%; р=0,00004185 и 8справа=8,34[8,01-8,68]%;

р=0,000001625). Увеличение толщины стенки бронхов в обоих легких происходит за счет эпителиального пласта (8^3=3,13[2,48-3,68]%; р=0,0004035 и 8справа=4,79[3,64-5,23]%; р=0,000001813), собственной пластинки слизистой (8слем=1,71 [1,26-1,87]%; р=0,0001651 и 8справа=2,05[ 1,52-2,56]%; р=0,000302) и подслизистого слоя (8слева=2,92[2,33-3,35]%; р=0,000004689 и 8спра. ва=6,64[4,83-7,16]%; р=0,000001625).

Крайне важным и сложным вопросом для морфологов являются особенности кровоснабжения гипоплазированных легких при ВДГ, которые определяют жизненный прогноз для ребенка. Полученные в исследовании результаты сопоставимы с ранее опубликованными сведениями (ВоЬп О., 2002). Дополнительно получены морфометрические данные, свидетельствующие о внутриутробно формирующейся и прогрессирующей с 20 недель гестации легочной гипертензии.

В легких у плодов 20-24 недель установлены достоверное снижение общего количества сосудов, гипоплазия артерий с гипертрофией их средней оболочки в левом (25,37[21,01-30,64] мкм, р=0,03385) и в правом (24,11 [21,01-30,45] мкм, р=0,0192) легком на фоне дилатации вен. В легких 25-27 недель гестации при ВДГ диагностирован дефицит сосудов МЦР, пе-риартериальный склероз и гипоплазия медии в венозных сосудах до 10,72[8,43-15,85] мкм в левом (р=0,02574) и 7,2[6,03-7,37] мкм в правом (р=0,00002668) легком. В 28-40 недель гестации прогрессирует периваску-лярный склероз с частичным стенозированием артерий и уменьшением внутреннего диаметра сосудов в левом (154,3[111,1-174,3] мкм, р=0,04389) и правом легком (204,3 [ 125,1 -234,7] мкм, р=0,04567). Стенка артериол в левом (15,66[ 10,17-26,95] мкм, р=0,002766) и правом (20,32[15,38-30,34] мкм, р=0,01284) легком гипертрофирована за счет адвентиции (рслева=0,002766 и Рсправа=0,01284) и медии (11,36[4,89-14,45] мкм, р^^О,01521 и 11,97[10,64-13,15] мкм, рсправа=0,01284).

При междольковом склерозе в легких стромальные клетки после 25-ой недели гестации максимально экспрессируют ЕвР (рис.3), стимулирующий

коллагеногенез, что доказано ранее проведенными исследованиями (Kitano Y. et al, 2003; Chapin C.J. et al, 2005; A1 Faleh K. et al, 2006).

i,e

1,4 1,2 1.0 0,8 0,6 0.4 0.2 0.0

Рис.З. Экспрессия EGF в клетках стромы легких плодов и новорожденных 25-40 недель гестации с ложной левосторонней ВДГ

В альвеолярном и бронхиальном эпителии обоих легких при ВДГ с 20-ой по 40-ую недели снижен ИЭ PDGF (табл.6). Уменьшение экспрессии фактора объясняется участием PDGF в формировании бронхиального дерева и альвеолярных структур (Mills S.E., 2007).

Таблица 6

Индекс экспрессии PDGF в легких у плодов и новорожденных

20-40 недель гестации с ложной левосторонней ВДГ*

Изучаемая структура Гестационный возраст

20-24 недели 25-27 недель 28-40 недель

ВДГ п=15 гР. сравнения п=15 ВДГ п=15 Гр. сравнения п=15 ВДГ п=15 гР. сравнения п=15

Альвеолярный эпителий Левое легкое 1,85 1,35-1,95 р=0,00026 1,98 1,6-2,56 1,56 1,24-1,87 р=0,00002 2,53 2,2-2,75 1,32 1,15-1,87 р=0,00002 1,98 1,6-2,56

Правое легкого 1,87 1,53-1,88 р=0,00041 1,78 1,53-1,97 р=0,00002 1,45 1,34-1,67 р=0,00002

*Достоверность различий между группами {¡-критерии Манна- Уитии

Медиана; Ящик: 25%-75%; Отрезки; размах без выборки

.п=ПШГ> \

I I Левое легкое в 25-27 недель Иг : I Правое легкое в 25-27 недель I I Левое легкое в 28-40 недель I » I Правое легкое в 28-40 недель

р=0,07889

J

р=0,00414

п=0 07.79 т

Контрольная

Изучаемая структура Гестационный возраст

20-24 недели 25-27 недель 28-40 недель

ВДГ п=15 Гр. сравнения п=15 ВДГ п=15 Гр. сравнения п=15 ВДГ п=15 Гр. сравнения п=15

Бронхиальный эпителий Левое легкое 1,24 1,16-1,42 р=0,00041 1,37 1,33-2,6 1,78 1,45-2,02 р=0,00002 2,86 3,56-2,94 1,15 1,04-1,42 р=0,00002 1,37 1,33-2,6

Правое легкое 1,25 1,21-1,45 р=0,00041 1,92 1,56-2,13 р=0,00002 1,22 1,14-1,38 р=0,00002

*Достоверность различий между группами —U-критерий Манна-Уитни

Экспрессия IGF-1 в клетках стромы левого легкого компенсаторно увеличивается после 28-ой недели (ИЭ=0,73 [0,56-0,87] у.е., р=0,00145), что связано с перибронхиальным склерозом. Известно, что EGF и IGF активируют одинаковые трансмембранные рецепторы, имеют общие точки приложения, и обладают подобными механизмами действия, стимулируя коллагеногенез (Chapin C.J., Ertsey R., Yoshizawa J. et al., 2005).

Гипоплазия сосудов МЦР, аномальное формирование артерий и арте-риол за счет диспропорции структурных компонентов в легких до 28-ой недели сопровождается снижением экспрессии TGF-p (Карамышева А.Ф., 2008). Индекс экспрессии фактора в эндотелии сосудов легких при ВДГ в 2024 недели составил 2,24[2,02-2,51] у.е. справа (р=0,00299) и 1,85[1,33-2,17] у.е. (р=0,00015) слева. Наиболее значимым является изменение ИЭ TGF-P в период интенсивного ангиогенеза, а именно в 25-27 недель. Нарушение вас-куляризации наряду с прекращением прогрессирующего развития легких при ВДГ после 28-ой недели позволяет сформировать предпосылки для постна-тальной легочной гипертензии капиллярного типа или другого варианта дезадаптации дыхательной системы. В 25-27 недель гестации ИЭ TGF-P в эндотелии сосудов правого легкого равен 1,96[1,75-2,05] у.е. (р=0,00145), левого - 1,94[1,76-2,18] у.е. (р=0,0030).

выводы

1. Ложная левосторонняя врожденная диафрагмальная грыжа в 100% случаев ассоциирована с гипоплазией легких, вторичной декстрапозицией сердца и нарушением II поворота кишечника. Дефект диафрагмы в 61,5% случаев входит в состав множественных врожденных пороков развития и/или сочетается с многочисленными стигмами дисэмбриогенеза.

2. В остатках диафрагмы на стороне грыжевого дефекта в 71,8% случаев диагностирована агенезия и в 28,2% - атрофия и гипотрофия мышечных волокон на фоне диффузного фиброза. К морфологическим особенностям диафрагмы у плодов/новорожденных с ложной левосторонней врожденной диа-фрагмальной грыжей следует отнести продолжающийся рост и развитие сохранившейся и гипотрофированной мышечной ткани, а также гипертрофию миоцитов в интактной части диафрагмы, подтвержденную морфометрией.

3. Нарушение кровоснабжения в диафрагме при ложной левосторонней грыже обусловлено отставанием дифференцировки артериол и венул, гипертрофией медии артерий и артериол, диспропорциональным формированием венозных стенок и распространенным периваскулярным склерозом.

4. Структурными особенностями левого легкого при ложной левосторонней грыже диафрагмы являются: нарушение дифференцировки сосудов микроциркуляторного русла, стеноз артерий, периваскулярный и межальвеолярный склероз, гипоплазия паренхимы, первичные ателектазы. К особенностям контралатерального легкого следует отнести гипоплазию терминальных отделов ацинусов и кровоизлияния в паренхиму.

5. Сосуды легких 20-40-ой недели гестации морфологически перестраиваются. В 20-24 недели уменьшается плотность расположения сосудов и калибр артерий за счёт гипертрофии их интимы и медии; в 25-27 недель присоединяется гипоплазия сосудов микроциркуляторного русла, периваскулярный склероз артериол и вен, гипоплазия медии в венозных сосудах; в 28-40 недель прогрессирует периваскулярный склероз, происходит стенозирование артерий, гипертрофия медии артериол и гипоплазия стенок вен.

6. В диафрагме с ложной левосторонней диафрагмальной грыжей установлен дисбаланс факторов роста с повышением экспрессии ГСР-1 после 29 недель на фоне гипертрофии миоцитов в интактной части диафрагмы. Повышение экспрессии ЕОР отмечено при склерозе. Снижение экспрессии ТвР-р и РБОР в эндотелии, а также ТвР-р - в медии сосудов диафрагмы сочетается с нарушением дифференцировки и гипертрофией медии артерий, а с 33-ей недели - с дедифференцировкой сосудов при истончении медии.

7. Уменьшение экспрессии РБвР характерно при гипоплазии легких. Увеличение экспрессии ЮР-1 и ЕОР сочетается с периваскулярным, пери-бронхиальным и интерстициальным склерозом. Снижение экспрессии ТвР-Р связано с формированием аномальных артерий и гипоплазией сосудов мик-роциркуляторного русла.

8. Гипоплазия легких при ложной левосторонней врожденной диафрагмальной грыже у доношенных новорожденных имеет смешанное происхождение. Макроскопическими критериями первичной гипоплазии легких являются дефекты лобуляции (71,79%), аплазия одного из легких (5,12%) и дис-плазия легочной ткани (20,51%). Признаками вторичной, или компрессионной гипоплазии легких являются диспропорция между бронхиальным деревом и паренхимой, междольковый склероз, гипоплазия сосудов микроцирку-ляторного русла.

9. Разработан унифицированный комплексный подход к исследованию диафрагмы и легких при ложной левосторонней врожденной диафрагмальной грыже, который включает в себя топографию забора материала, окраску по Ван Гизону-Вейгерту, морфометрию, электронную микроскопию и определение экспрессии таких факторов роста, как ЮР-1, ТОР-р, ЕвР и РЭвР, необходимых для изучения морфопатологии легких и диафрагмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование в практической работе унифицированного подхода к исследованию диафрагмы и легких при ложной левосторонней ВДГ с диагностикой первичной и/или вторичной гипоплазии легких позволит сократить временные затраты на уточнение непосредственной причины смерти, на оформление заключительного патологоанатомического диагноза и эпикриза. В перспективе, по мере накопления материалами позволит разработать критерии жизнеспособности новорожденных, базирующиеся на зрелости легких, что крайне необходимо для формирования адекватных подходов к тактике ведения и выхаживания новорожденных с ВДГ.

Для диагностики задержки развития легких у плодов и новорожденных 20-40 недель гестации с ложной левосторонней ВДГ рекомендуется определять ИЭ EGF и IGF-1 в бронхиальном эпителии, и при значении соотношения ИЭ менее 1,0 диагностировать задержку развития легочных структур.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Грасина Е.В., Перетятко Л.П., Пушкин A.B. Роль инфекционных факторов в формировании диафрагмальных грыж у новорожденных // Сб. науч. тр. науч.-практ. конф. и школы по инфекционной патологии. - М., 2007. - С. 21.

2. Грасина Е.В., Перетятко Л.П., Пушкин A.B. Морфологические особенности врожденных диафрагмальных грыж при их сочетании с другими аномалиями развития // Сб. «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинато-логии». - Иваново, 2007. - С. 122-124.

3. Грасина Е.В. Морфологические особенности гипоплазии легких при ее сочетании с диафрагмальными грыжами // Неделя науки-2008: Материалы науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых. - Иваново, 2008. - С.139.

4. Перетятко Л.П. Аврелькина Е.В. Новые механизмы формирования врожденной диафрагмальной грыжи // Приложение к журналу «Архив патологии». - Москва, 2010. - С. 54-58.

5. Перетятко Л.П. Аврелькина Е.В. Новые механизмы формирования врожденной диафрагмальной грыжи // Сб. тр. IV съезда Российского общества детских патологов. - Выборг, 2010. - С. 96-100.

6. Аврелькина Е.В., Перетятко Л.П. Перспективы патоморфологической диагностики врожденной диафрагмальной грыжи для акушерства и неонатоло-гии // Здоровая женщина - здоровый новорожденный: материалы VI Меж-дисципл. конф. по акушерству, перинатологии, неонатологии .— СПб., 2011. -С. 6.

7. Аврелькина Е.В., Перетятко Л.П. Иммуногистохимические маркеры врожденной диафрагмальной грыжи // Проблемы репродукции, специальный выпуск. - М., 2012. - С. 111-112.

8. Аврелькина Е.В. Иммуногистохимическая диагностика гипоплазии легких при врожденной диафрагмальной грыже //Морфология в теории и практике: Сб. материалов и тезисов. - Чебоксары, 2012. - С. 136-138.

9. Аврелькина Е.В., Перетятко Л.П. Морфологические особенности грудобрюшной перегородки при врожденной диафрагмальной грыже // Вестник ЧГПУ им. И.Я. Яковлева. - Чебоксары. - 2012. - № 2(74). - С. 3-8.

10. Аврелькина Е.В., Перетятко Л.П. Морфогенез врожденной диафрагмальной грыжи // Труды V съезда Российского общества детских патологов. - Зе-леногорск, 2012. - С. 189-193.

11. Аврелькина Е.В., Перетятко Л.П. Влияние инфекции на морфологию тимуса и формирование врожденной диафрагмальной грыжи у детей // Росс, иммунол. журн. - 2012. - №2(1). - Том 6(14). - С. 18-20.

12. Аврелькина Е.В., Перетятко Л.П. Роль инфекции в морфогенезе врожденной диафрагмальной грыжи // Современное состояние естественных и технических наук: Материалы VII Международной науч.-практ. конф. - М., 2012.-С. 167.

13. Аврелькина Е.В., Перетятко Л.П. Факторы риска рождения детей с врожденными диафрагмальными грыжами // Врач-аспирант. - Воронеж. -2012.-3.3(52).-С.459-466.

14. Аврелькина Е.В., Перетятко Л.П. Иммуногистохимическое исследование инсулиноподобного и трансформирующего факторов роста при гипоплазии легких плодов и новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей// Актуальные вопросы педиатрии, акушерства и гинекологии. - Тернополь. -2012.-№1(9).-С.25-27.

15. Аврелькина Е.В., Перетятко Л.П. Роль гипоплазии и дисплазии легких новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей в постнатальной адаптации и исходах // Материалы XIV Всерос. науч. форума и V съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2013. - С. 429-430.

16. Аврелькина Е.В. Морфогенез ложной левосторонней врожденной диафрагмальной грыжи новорожденных // Неделя науки-2013 ¡Материалы 93-й ежегодной науч. конф. студентов и молодых ученых.-Иваново, 2013. - С. 15.

17. Аврелькина Е.В., Перетятко Л.П. Особенности строения сосудов легких доношенных детей с врожденной диафрагмальной грыжей // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2013. - Спец. выпуск №2. -С.119-123.

18. Аврелькина Е.В., Перетятко Л.П. Формирование структурных компонентов диафрагмы у плодов и новорожденных 20-40 недель гестации // Материалы VII Междунар. науч. конф. молодых ученых-медиков. - Курск, 2013. - С. 28-32.

19. Аврелькина Е.В. Морфогенез врожденной диафрагмальной грыжи новорожденных //Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья семьи в

свете "Концепции демографической политики на период до 2025 года» :Сб. науч. ст. - Иваново, 2014. - С. 101.

20. Аврелькина Е.В., Перетятко Л.П., Герасимова Л.И. Критерии первичной/ вторичной гипоплазии легких при ложной левосторонней врожденной диа-фрагмальной грыже // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - №4. [Электронный ресурс]. URL: http://www.science-education.ruyi 18-14193 (дата обращения: 11.01.2015).

21. Аврелькина Е.В. Алгоритм исследования легких и диафрагмы при ложной левосторонней врожденной диафрагмальной грыже // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - №6. [Электронный ресурс]. URL: http://www.science-education.rU/pdf72014/6/558.pdf (дата обращения: 11.01.2015).

Список принятых сокращений

ВДГ - врожденная диафрагмальная грыжа

ВПР - врожденный порок развития

ИГХ — иммуногистохимия

ИЭ - индекс экспрессии

МНР - микроциркуляторное русло

ТТЛ - терминационный тератогенный период

EGF - эпидермальный фактор роста

IGF-1 - инсулиноподобный фактор роста

PDGF — тромбоцитарный фактор роста

TGF-ß - трансформирующий фактор роста

Подписано в печать 27.02.2015 г. Формат издания 60x84 1/16. Объем - 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № Ц-784 Отпечатано в типографии «КРОНА» по адресу: 428034, Чувашия, Чебоксары, ул. М. Павлова, 19 Б