Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Патоморфологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометрия у женщин с неразвивающейся беременностью при HLA-совместимости супругов

На правах рукописи

ПОЛЯКОВА Анна Александровна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН С НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТЬЮ ПРИ НЬА- СОВМЕСТИМОСТИ СУПРУГОВ

14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Москва-2011

005001576

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лариса Владимировна Волкова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ирина Николаевна Волощук доктор медицинских наук, профессор Людмила Михайловна Михалева

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заседании диссертационного совета (Д 001.004.01) Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ морфологии человека РАМН по адресу: 117418, г. Москва, ул. Цюрупы, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ морфологии человека РАМН по адресу: 117418, г. Москва, ул. Цюрупы, д.З

Автореферат разослан '/'¿Р 2011 года

Защита диссертации состоится

/¿¿Ъ '2011 года

[асов на

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Лилия Петровна Михайлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Одной из актуальных проблем акушерства и патологической анатомии является клинико-морфологическая диагностика и рациональное лечение раннего невынашивания беременности. Частота репродуктивных потерь в течение первого триместра беременности возросла в последние годы с 10-20% до 45-88,6% (Christiansen О.В., 2004; Петросян J1.A., 2008; Радзинский В.Е., 2009). Данная проблема актуальна во всех странах, поскольку каждый день во всем мире регистрируется примерно 7500 спонтанных абортов (Choudhury S.R., 2008).

Раннее привычное невынашивание беременности - это полиэтиологичное состояние, которое зависит от множества причин. Наиболее частыми из них являются эндокринопатии у женщины, хромосомные аномалии, эндометриты, а также ряд аутоиммунных причин, количество которых возрастает с каждым годом. Кроме антифосфолипидного синдрома, антинуклеарных антител, лимфоцитов-киллеров, антител против хорионического гонадотропина человека, особое место при раннем невынашивании беременности занимает так называемая HLA-совместимость супружеской пары (Malinowski А., 2001; Аржанова О.Н., 2004; Давтян Е.Л., 2007; Доброхотова Ю.Э., 2010). Система HLA (Human Leucocyte Antigens) включает обширные семейства генов, являющихся маркерами идентичности на поверхности лимфоцитов разного типа. Они включают три основные группы антигенов: I класс - HLA А, В, С; II класс - HLA DPI - DQ, III класс - комплемент С2, С4, Bf, фактор некроза опухоли а (ФНОа) (Carolyn В., 2000; Хаитов P.M., 2001; Сухих Г.Т., 2003). По современным данным, наличие у женщины антигенов А19, В8, В13, В15, DR5 увеличивает вероятность раннего невынашивания беременности в 1,5-5 раз (Серова Л.Д., 1998; Hataya I., 1998). Вместе с тем, помимо наличия отдельных «угрожаемых» HLA антигенов, столь же большое значение имеет совпадение антигенов I и II класса в супружеской паре. Причем, если выявляется совпадение по двум, трем и более парам, то ранние потери регистрируются в 100% случаев (Radysh T.V., 2005; Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2010).

Несмотря на отсутствие четкого иммунологического объяснения механизмов репродуктивных потерь при HLA - совместимости, по предложению А. Beer и соавт. (1991), рекомендовано вводить в кровь женщин донорские лимфоциты циклами до беременности, что дает положительные результаты для ее пролонгирования. Однако, есть много противников этого лечения, так как их опыт лимфоцитотсрапии не давал явного эффекта (Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2010).

В последние годы появилось много зарубежных и отечественных публикаций (Макаров JI.B. и соавт., 2009; Allison J.L., 2009; Доброхотова Ю.Э., 2010; Сельков С.А., 2010), свидетельствующих о несомненном значении HLA -совместимости супружеской пары в патогенезе ранних привычных потерь беременности. Однако, данная проблема не рассматривалась с морфологических позиций, в частности определения возможных патогистологических признаков в соскобах из полости матки, осуществленных после неразвивающейся беременности, обусловленной HLA-совместимыми парами. Вместе с тем, поиски возможных морфологических эквивалентов HLA - совместимости в данных соскобах весьма перспективны, поскольку это позволило бы из большого количества подобного материала выделить пары с HLA-совместимыми аллелями.

Цель исследования - разработка патоморфологических и иммуногистохимических критериев диагностики неразвивающейся беременности при HLA - совместимости супругов по соскобам из полости матки.

Задачи исследования

1. Проанализировать клинико-анамнестические данные супружеских пар с ранним невынашиванием беременности, обусловленным наличием сходных HLA - аллелей.

2. Провести обзорное гистологическое и полуколичественное исследование гестационных изменений париетального эндометрия, маточно-

плацентарной области, а также ворсин плаценты в первом триместре физиологической беременности.

3. Изучить патоморфологические особенности париетального эндометрия, маточно-плацентарной области, ворсин плаценты у супружеских пар с двумя, тремя и более совместимыми антигенами HLA - комплекса.

4. Определить фенотип иммунокомпетенгных клеток в эндометрии и ворсинах хориона с помощью моноклональных антител (CD4, CD57, CD68, Granzyme В).

5. О писать морфологические изменения эндометрия и плаценты при HLA -совместимости супругов по качественному составу аллелей.

Научная новизна. Впервые разработан алгоритм патоморфологической диагностики неразвивающейся беременности, обусловленной наличием совместимых HLA аллелей, по соскобам эндометрия; выявлены патоморфологические основы аутоиммунных нарушений при данной форме невынашивания беременности.

Установлено, что структурные и функциональные изменения эндометрия и ворсин хориона при неразвивающейся беременности с двумя, тремя и более совместимыми HLA аллелями I и II классов опосредованы увеличением числа больших гранулярных лимфоцитов и эндометриальных макрофагов с активизацией их протеолитической функции.

Описаны характерные для HLA - совместимости признаки, которые характеризуются развитием этапного цитолиза больших групп децидуальных клеток в париетальном эндометрии и маточно-плацентарной области под влиянием больших гранулярных лимфоцитов и макрофагов, что выводит массив погибших децидуальных клеток из репродуктивного процесса. Полученные данные объясняют формирование ранней фетоплацентарной недостаточности при неразвивающейся беременности, обусловленной HLA -совместимостью супругов.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволяет патологоанатомам и акушерам-гинекологам выделить самостоятельную форму раннего привычного невынашивания беременности при совместимости супругов по системе НЬА. Квалифицированное патогистологическое исследование абортивного материала поможет заподозрить наличие НЬА совместимой семейной пары и ориентировать ее на специальные лабораторные исследования. Формирование группы неразвивающейся беременности по причине НЬА - совместимости супругов позволит акушерам-гинекологам проводить целенаправленную предгравидарную подготовку женщины, направленную на сохранение последующих беременностей. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на ежегодных конференциях молодых ученых КГМУ (Курск, 2009 г., 2010 г.); Всероссийской конференции «Охрана репродуктивного здоровья - будущее России» (Белгород, 2010 г.); Всероссийской конференции «Репродуктивный потенциал России» (Белгород, 2010 г.); IV Международной научной конференции молодых ученых медиков (Курск-Воронеж, 2010 г.).

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников клинических кафедр Курского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития РФ (январь 2011 г.) и на межлабораторной конференции НИИ морфологии человека РАМН (май 2011 г.). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них - 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 254 источника, из них 113 отечественных, 141 зарубежных. Работа иллюстрирована 32 рисунками, 10 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Контингент обследованных пациентов. Обследованы 24 супружеские пары, имеющие совместимость супругов по антигенам НЬА, с диагнозом привычного раннего невынашивания беременности и женщины, пожелавшие прервать физиологическую беременность в первом триместре на сроке 7-8 недель после оплодотворения (и.о.). Выделены три группы исследования:

1-ая группа (группа сравнения) - соскобы из полости матки, полученные от здоровых женщин, обратившихся в стационар по поводу прерывания физиологической беременности (21 случай).

2-ая группа - соскобы из полости матки женщин с привычным ранним невынашиванием беременности, имеющих совместимость с супругом по двум парами аллелей НЬА комплекса (12 случаев).

3-я группа - соскобы из полости матки женщин с привычным ранним невынашиванием беременности, имеющих совместимость с супругом по трем и более парам НЬА антигенов (12 случаев).

Из соскобов второй и третьей группы отобраны 12 наблюдений, в которых отмечались выраженные структурные патоморфологические изменения в эндометрии и ворсинах хориона. Это позволило выделить потенциально опасные аллели НЬА комплекса для развития неразвивающейся беременности.

Методы исследования Клинический анализ. Женщины, обратившиеся в стационар для проведения медицинского аборта (21 человек), были обследованы в гинекологическом отделении Курской городской клинической больницы №6. Клинико-лабораторная диагностика семейных пар, имеющих в анамнезе привычное раннее невынашивание беременности (24 супружеские пары), проводилась в клинике «Диамед» г.Москвы. Из историй болезни использованы следующие данные: общеклинические (сбор анамнеза), данные общего осмотра, кариотипирования супругов, кариотипирования абортусов, функциональные (УЗИ с определением срока беременности по копчико-

теменному размеру плода), лабораторные (уровень половых гормонов крови, гормонов щитовидной железы, надпочечников, гемостазиограмма женщин, спермограмма мужа).

Типирование НЬА антигенов I класса в супружеской паре проводилось стандартным лимфотоксическим тестом с использованием комплементарной цитотоксичности, II класса - с помощью человеческих лейкоцитарных антигенов НЬА (Бра. ОЛ) методом полимеразной цепной реакции в клинике «Диамед» г.Москвы.

Гистологическое исследование. Соскобы из полости матки фиксировались в забуференном 10% растворе формалина, затем проводились до парафиновых блоков, из которых готовились срезы толщиной 5-7 мкм. После приготовления гистологических срезов и их депарафинирования, препараты окрашивали гематоксилином и эозином. Проводили анализ морфологических изменений трех компонентов: париетального эндометрия, т.е. фрагментов эндометрия вне плацентарной площадки и хориального мешка; плацентарной площадки или маточно-плацентарной области (МПО), т.е. зоны непосредственного анатомического контакта якорных ворсин с тканью эндометрия; различных уровней ветвления ворсин хориона.

Для объективизации морфологических данных использована полуколичественная балльная оценка по возрастающей степени выраженности изменений (0-3 баллов) париетального эндометрия, МПО, ворсин хориона (15 признаков).

В париетальном эндометрии оценивались: сохранность маточного эпителия - от наличия его на всем протяжении в норме (0 баллов) до истончения (1 балл), десквамации (2 балла) или полного его отсутствия (3 балла) при невынашивании беременности; выраженность перестройки эндометриальных желез - от наличия суженных просветов (0 баллов) до эктазии с атрофией эпителия (3 балла); степень децидуализации стромы - от преобладания плотно расположенных крупных децидуалыгых клеток (ДК) эпителиоидного типа (0 баллов) до доминирования ДК промежуточного типа с

присутствием предецидуальных клеток (3 балла); патология эндометрия - от отсутствия (0 баллов) до максимальной степени выраженности тромбоза микрососудов, некротических и воспалительных изменений (3 балла); состояние спиральных артерий - от характерного вида полнокровных артерий с узким просветом в норме (0 баллов) до исчезновения просвета за счет набухания эндотелия, утолщения мышечного слоя (3 балла).

В маточно-плацеитариой области оценивались: толщина фибриноида Popa - от отложения его в виде длинных широких полос (0 баллов) до полного отсутствия (3 балла); степень повреждения ДК стромы; плотность распространения интерстициального цитотрофобласта - от концентрации цитотрофобласта, который в виде тонких клеточных тяжей распространялся в глубь компактного слоя между ДК промежуточного и эпителиоидного типов (О баллов) до слабой инвазии с единичными цитотрофобластическими клетками (3 балла); дефицит внутрисосудистого цитотрофобласта - от признаков гестационной перестройки спиральных артерий в виде проникновения интерстициального цитотрофобласта в их стенки и замещением их массами фибриноида до отсутствия внутрисосудистой инвазии. Оценивалась степень отека вокруг иммунокомпетентных клеток - от отсутствия его (0 баллов) до выраженного отека (3 балла).

В ворсинах плаценты определяли степень истончения синцитиотрофобласта - от нормального двухслойного эпителия (0 баллов) до резкого его истончения или отсутствия (3 балла); васкуляризация ворсин - от сформировавшейся сети капилляров с ядерными эритроцитами в их просвете до полного отсутствия васкуляризации с отеком стромы.

Полученные баллы при исследовании соскобов из полости матки после неразвивающейся беременности (НБ), обусловленной HLA совместимостью супругов (24 случая), были суммированы. К случаям с умеренно выраженными патоморфологическими изменениями в эндометрии и ворсинах хориона относили варианты с общим количеством 0-19 баллов (12 соскобов); при

сумме 20 - 37 баллов патоморфологические изменения оценивались как выраженные (12 случаев).

Иммуногистохимическое исследование выполняли на депарафинированных срезах с использованием демаскирующей термической обработки на водяной бане 95°С в течение 30-40 мин., инкубацией с первичными антителами и последующей визуализацией поливалентной системой «EnVision» (Dako). Применяли панель антител:

- рецепторы к прогестерону («Dako», клон PgR 636, разведение 1:50);

- CD4 («Cell Marque», клон SP3 5, разведение 1:100) - маркер Т-хелперов;

- CD57 («Dako», клон ТВ01, RTU) - маркер NK клеток;

- CD68 («Dako», клон PG-M1, RTU) - маркер моноцитов-макрофагов;

- Granzyme В («Novocastra Laboratories», клон 11F1, разведение 1:50) - маркер БГЛ [36, 38,101, 171, 192].

Статистическая обработка полученных результатов выполнена на компьютере Pentium-200 с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки ExceL версия 7.0, «Анализ данных», с применением непараметрического теста (критерий Манна-Уитни). Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Патоморфологичсская и иммуногистохимическая характеристика

соскобов из полости матки при нормально развивающейся беременности

В ходе клинического обследования 21 женщины, обратившейся в стационар по поводу прерывания физиологической беременности, были выявлены следующие данные. Средний возраст женщин составил 28,3±1,4 года. Из соматических заболеваний преобладали хронический гастрит 19% (4 случая), хронический пиелонефрит 9,5% (2 случая). У одной женщины выявлен компенсированный врожденный порок сердца. Средний возраст наступления менархе составил 13,7±0,3 года. У всех пациенток менструальный цикл был

регулярным, длительностью 28,3±0.б дней. Половая жизнь в среднем с 18.0±0.7 лет. В анамнезе у б женщин (28,6%) имело место 2 беременности, у 5 (23,8%) -3 беременности, данная беременность была 7 или 8 но счету у двух пациенток. Две женщины были первобеременными в возрасте 18 и 21 год. Остальные пациентки (по две женщины в каждой группе) отмечали ранее 1, 4, 5 беременностей соответственно. Полуколичественная балльная оценка 15 структурных компонентов париетального эндометрия, МПО и ворсин плаценты в соскобах полости матки показала, что их средние значения колебались от 0 до 2 баллов. К показателям, приближающимся к 0 баллов, отнесли состояние сосудов париетального эндометрия, критерии оценки МПО и ворсин хориона. Значение некоторых критериев превышало 1 балл: состояние маточного эпителия, выраженность патологии эндометрии (табл.1).

Таблица 1

Степень выраженности структурных компонентов париетального эндометрия, МПО и ворсин плаценты в баллах у женщин с физиологической беременностью (М±т)

№

Показатель

Оценка в баллах

Париетальный эндометрий

! 1. I Маточный эпителий 1.38±0.15

1 2. Железы компактного слоя 1,14±0.1б

: о. ! Децидуальная реакция 0.95X0.21

: 4. 1 Патология эндометрия 1,62±0,2

■ 5. ! Сосуды 0,095±0.07

6. 1 Железы спонгиозного слоя 0.90±0.22

Маточно-плацентарная область ......

7. ! Фибриноид 0.38±0.13

8. ! Децидуализация 0,43±0.13

¡9. 1 Инвазия интерстициального 0,19±0,11

1 ! цитотрофобласта

10. ! Внутрисосудистый трофобласт 0,15i0.il

! 11. 1 Маточно-плацентарные артерии 0.15±0.11

I 12. 1 Отек 1 0,095±0.07

Ворсины хориона

¡13. | Эпителий ворсин [0.16±0,09

! 14. | Сосуды ворсин 0.37±0.14

; 15. ! Отек ворсин 0.2Н0.10

Компактный слой париетального эндометрия был представлен плотно расположенными ДК, в основном эпителиоидного типа, расположенными под люминапьным эпителием с очаговой десквамацией отдельных эпителиоцитов. Крупные ДК эпителиоидного типа имели небольшое ядро, светлую или эозинофильную цитоплазму. В местах концентрации этих клеток были видны суженные выводные протоки глубоко расположенных желез спонгиозного слоя. При иммуногистохимическом исследовании обнаружена экспрессия рецепторов к прогестерону в ядрах стромальных клеток, которые по размерам относились к ДК эпителиоидного типа и, отчасти, к их промежуточному варианту. Наиболее постоянными представителями иммунокомпетентных клеток в париетальном эндометрии были макрофаги (маркер CD 68) и большие гранулярные лимфоциты (БГЛ) (маркер гранзим В). При относительно равномерном распределении макрофагов среди децидуальных клеток они характеризовались тропизмом к эндометриальным железам с проникновением макрофагов со стороны базальной мембраны в эпителиальный пласт. Выявлено большое количество БГЛ в строме компактного и спонгиозного слоев, где они были рассеяны относительно равномерно, но с их очаговыми скоплениями вокруг узких сечений спиральных артерий. Следует особо подчеркнуть, что иммуноокрашивание этих клеток было в пределах их цитоплазмы без выхода гранзимокрашенных гранул в окружающий матрикс.

МПО отграничена от париетального эндометрия широкой полосой фибриноида Popa, под которой определялись ДК эпителиоидного типа. Инвазия интерстициального цитотроф об ласта представлена широкими пластами клеток, распространяющихся в глубь МПО и достигающих спиральных артерий. Гестационная перестройка спиральных артерий (СА) в маточно-плацентарные (МПА) была представлена фибриноидным замещением мышечных элементов стенок расширенных артерий и проникновением инвазирующих клеток цитотрофобласта в просвет сосудов. Иммуногистохимическая реакция в МПО показала диффузную экспрессию рецепторов к прогестерону. Макрофаги и БГЛ в виде отдельных клеток располагались среди плотно упакованных

децидуальных клеток эпителиоидного типа. Отмечена негативная реакция в отношении Т-хелперов (маркер CD4) и CD57 позитивных натуральных киллерных клеток в МПО наблюдений после медицинских абортов.

В указанном выше гестационном промежутке в соскобах полости матки выявлялись главным образом крупные ворсины с двуслойным эпителием, состоящим из поверхностного непрерывного синцитиотрофобласта с четкой щеточной каймой и сплошного, местами прерывистого слоя ворсинчатого цитотрофобласта. Важной характеристикой этих ворсин являлось наличие формирующейся капиллярной сети с эритробластами в их просвете. С помощью моноклональньгх антител к CD68 выявлено большое число плацентарных макрофагов (клеток Кащенко-Гофбауэра).

Клннико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика неразвивающейся беременности при совместимости супругов по двум, трем и более совместимым парам аллелей IILA Изучен анамнез 12 супружеских пар, совместимых по двум парам HLA -антигенов (DQa 0501/DQß0301, A2/DQß 0602-8, А1/В15, DQa 0102/DQß0602-8, Al/Bw4, Bvv6/ DQa 0501, В16/ DQa 0501, AI/ DQa 0102, A2/DQß0201). Средний возраст женщин составил 29,7±1,1 лет. Из соматических заболеваний превалировали болезни дыхательной системы - у 5 пациенток (41,7%) (хронический бронхит, фарингит), компенсированное диффузное увеличение щитовидной железы 2 степени - 4 случая (33,3%), заболевания желудочно-кишечного тракта - 3 женщины (25% случаев). При анализе гинекологической заболеваемости хронические эндометриты в анамнезе диагностированы в половине случаев (6 женщин), у 4 пациенток (33,3%) отмечался хронический сальпингоофорит. Из других гинекологических заболеваний чаще всего диагностирована миома матки - 25% (3 случая), эндометриоз - 16,6% (2 случая). Средний возраст наступления менархе в группе составил 13,0±0,3 года, длительность менструального цикла составила 28,3±0,5 дня. У 9 женщин данная неразвивающаяся беременность была третьей по счету, две женщины

имели по одной неразвивающейся беременности в анамнезе, у одной пациентки данная потеря беременности была 4 по счету. 5 женщин состояли во втором браке. От предыдущих браков у всех были прерывания беременности по желанию женщин (медицинские аборты).

Пациентки третьей группы исследования (12 человек) имели три и более пары общих HLA-антигенов (A10/Bw4/Bw6, B18/DQa0501/DQf303 01, DRB4/DQa0501/DQP0301, A2/DQa0102/DQp0602-8, A19/B30/B31/B13, B5/B w4/Bw6/DQa0501, DRB04/DQa0301/DQp0302, A2/DQct0501/DQP0301, A2/DQa0201/DQP0602-8,DRB06/DQa0103/DQP0602/8, B35/DQa0301/DQP0308). Средний возраст женщин составил 32,0±1,5 года. Увеличение щитовидной железы без нарушения функции выявлены у двух женщин (16,6%). Среди гинекологических заболеваний на первом месте были миома матки и эндометриоз - по 4 случая (33,3%). Хронический эндометрит выявлен у 2 женщин. Средний возраст наступления менархе составил 13,5±0,3 лет, длительность менструального цикла - 29,0±0,7 дня. В 41,7% случаев данная неудачная беременность была третьей по счету. Четвертая, пятая и первая неразвивающаяся беременность зарегистрирована у каждой второй пациентки (по 2 женщины в каждом случае). У одной семейной пары данная потеря беременности была шестой по счету. 3 женщины (25%) состояли во втором браке. В предыдущих браках все пациентки имели физиологические беременности.

Из большого числа аллелей HLA у женщин с неразвивающейся беременностью преобладали А1, А2, А9, В35, DQa 0501, DQa 0102, DQP 0301 аллели. Клинический анализ мужчин в описанных семейных парах не выявил соматической патологии. Показатели спермограммы варьировали в пределах установленной нормы. Наиболее часто встречающимися аллелями HLA -комплекса у мужчин были А2 (50%), А10 (25%), DQa 0501 (58,3%), DQa 0201 (33,3%), DQa 0103 (37,5%), DQP 0301 (50%), DQP 0602-8 (33,3%).

При патоморфологическом исследовании соскобов от данных групп женщин выявлялось истончение и десквамация люминалыюго эпителия.

Компактный слой представлен предецидуальными клетками и дсцидуальными клетками промежуточного типа. В области спонгиозного слоя видны плотно расположенные расширенные железы с микровыростами из эпителиоцитов. В просветах отмечено скудное количество эозинофильного секрета. В МПО и париетальном эндометрии в децидуальных клетках эпителиоидного типа определялась вакуольная дистрофия, цитоплазма клеток была с нечеткими границами. При полном цитолизе этих клеток выявлялись сливающиеся округлые пустоты. В подобных зонах отека и цитолиза децидуальных клеток наблюдались скопления лимфоцитов.

Недостаточная децидуализация эндометрия в сочетании с цитолизом децидуальных клеток эпителиоидного типа вызвала поверхностную инвазию цитотрофобласта в МПО, что отразилось на резком отставании гестационной перестройки спиральных артерий в маточно-плацентарные артерии. В микропрепаратах преобладали узкие артерии с сохранной эндотелиальной выстилкой. При сравнении показателей группы 2 и группы 3 между собой достоверных различий выявлено не было.

При иммуногистохимическом исследовании оказалось, что маркеры CD4 (Т-хелперы) и CD57 (натуральные киллеры) не экспрессировались в париетальном эндометрии и МПО. Экспрессия рецепторов к прогестерону отмечалась в единичных ядрах относительно сохранных децидуальных клеток и была резко понижена или негативна в ядрах погибающих клеток. Во всех фрагментах париетального эндометрия и МПО при двух, трех и более совместимых парах аллелей выявлялось множество СГ)68-положитсльных макрофагов. В окружающих макрофаги зонах гибели ДК определялся CD68-положительный материал. Также как и в париетальном эндометрии, в МПО выявлялись очаговые скопления БГЛ. В зонах цитолиза децидуальных клеток эпителиоидного типа отмечены расположенные внеклеточно гранзим-положительные гранулы.

Изменения париетального эндометрия и МПО при сравнительной полуколичественной оценке группы сравнения и групп женщин с НБ при совместимости супругов по системе HLA представлены в табл.2.

Таблица 2

Полуколичественная оценка патоморфологнческих изменений париетального эндометрия, МПО при двух и трех совместимых парах аллелей HLA комплекса в сравнении с группой медицинских абортов

(М±т)

№ Параметры Показатели в баллах

МА" п=21 НБ HLA-2 пары п=12 IIB HLA-3 пары п=12

1. Десквамация маточного эпителия 1,38±0,15 1,83±0,11* 1,33±0,22

2. Изменения желез компактного слоя 1,14±0,16 2,08±0,15* 1,75±0,25*

3. Дистрофия и некроз ДК 0,95±0,21 1,58±0,23* 1,33±0,31

4. Изолированный очаговый и распространенный отек стромы 0,43±0,11 0,75±0,15* 0,41±0,14*

5. Просвет СА 0,095±0,07 0,17±0,17* 0,02±0,02*

6. Деструкция желез спонгиозного слоя 0,90±0,22 1,36±0,24 1,44±0,38

7. Толщина фибриноида Рора 0,38±0,13 1,09±0,16* 0,82±0,26*

8. Повреждение ДК 0,43±0,13 1,1±0,23* 1,18±0,26*

9. Цитотрофобластическая инвазия 0,19±0,11 0,82±0,26* 1,2±0,27*

10. Дефицит внутрисосудистого цитотрофобласта 0,15±0,11 0,55±0,25* 0,7±0,21 *

11. Гестационная перестройка СА 0,15±0,11 0,45±0,21* 0,75±0,21*

12. Отек в зонах гибели ДК 0,095±0,07 0,55±0,16* 1,09±0,09*

* - критерий сравнения Манна-Уитни между второй, третьей группами и группой сравнения, р < 0,01.

** - МА - группа медицинских абортов; НБ - группа женщин с неразвивающейся беременностью и совместимостью с супругом по НЬА-антигенам.

В таблице 3 представлены данные о структурных повреждениях ворсинчатого дерева у пациенток с совместимыми аллелями НЬА в сравнении с гистоструктурой ворсин плаценты медицинских абортов (6-8 нед. п.о.).

Таблица 3

Полуколнчественная оценка патоморфологических изменений ворсин плаценты при двух и трех совместимых парах аллелей HLA комплекса в сравнении с группой медицинских абортов (М±ш)

№ Название признака МА п=21 НБ HLA -2 пары п=12 IIB HLA - 3 пары п=12

I. Истончение синцитиотрофобласта 0,16±0,09 1,7±0,15* 1,9±0,35*

2. Недостаточная васкуляризация 0,37±0,14 2,5±0,17* 2,4±0,31*

3. Отек стромы ворсин 0,16±0,09 1,4±0,16* 1,б±0,22*

* - критерий сравнения Манна-Уитни между второй, третьей группами и группой сравнения, р < 0,01.

При совместимости супругов по двум, трем и более парам HLA комплекса выявлены достоверные изменения в ворсинах хориона. В обеих группах преобладали однотипные, довольно крупные ворсины с резко истонченным эпителием, представленным лишь синцитиотрофобластом. Только в некоторых местах под синцитиотрофобластом выявлялись отдельные клетки ворсинчатого цитотрофобласта. Существенное отставание в развитии ворсии подтверждалось выявлением в строме изолированных ангиобластических тяжей в небольшом количестве (начало васкулогенсза). При использовании маркера CD68 удалось визуализировать плацентарные макрофаги, которые располагались свободно в мезенхимальной строме и субэпителиальной области.

Для выявления аллелей HLA комплекса, чаще выявляемых при выраженных патоморфологических изменениях, отобраны 12 случаев с неразвивающейся беременностью и общей суммой баллов от 20 до 37. В данную группу аллелей вошли как ранее известные в литературе аллели (А2, DQa 0501, DQß0602/8), так и впервые выявленные (BIO, В30, В31, Bw6, DQß0301, DQß0302, DQß0308, DR4). В таблице 4 отмечены встречающиеся при исследовании аллели HLA-комплекса с учетом общей суммы баллов при полуколичественном анализе.

Таблица 4

Сходные аллели НЬА - комплекса у супругов при выраженных

структурных нарушениях в кюретажном материале_

Аллель Данные Собственные Морфологич.

литературы результаты эквивалент (ср. балл)

А2 + + 20,8

В10 - 21

ВЗО - 54.3

В31 + 31.3

Ви'б - + 22

ПО« 0501 + 25,5

00(30301 20,1

0(3(30302 -

ООР0308

0000602/8 + 20,1

0114 У'^ЛЛЛб^ШЛЛ]-

Патоморфологическос исследование случаев НБ. обусловленной НЬА

совместимыми аллелями, с выраженными изменениями в эндометрии и ворсинах хориона позволило выделить последовательность структурного повреждения децидуальных клеток.

В МПО на первом этапе иммунокомпетентные клетки локализовались вокруг отдельных децидуальных клеток эпителиоидного типа, что, по-видимому, обусловило развитие в них разнокалиберной вакуольной дистрофии ДК. На этом этапе речь шла об избирательном поражении отдельных клеток с наличием сохраненных децидуальных клеток. В дальнейшем деградация стромальных клеток усиливалась, и в группах поврежденных клеток были видны уже полностью лизированные ДК. Третий этап деградации децидуальных клеток характеризовался почти полной гибелью децидуальных клеток на месте прежних их скоплений и в результате этого формировались разнокачиберные полости с нечеткими границами, частично заполненные обрывками эозинофильного материала и материнскими эритроцитами. Однако даже на этом конечном этапе можно было видеть отдельные относительно сохранные децидуальные клетки эпителиоидного типа.

Таким образом, патоморфологическое и иммуногисгохимическое исследование эндометрия и ворсин хориона после НБ, обусловленной наличием двух, тех и более совместимых пар аллелей I и II класса гистосовместимости, позволили выявить изменения, характерные только для этой формы НБ.

При описании морфологической картины изменений эндометрия и ворсин хориона в группе совместимых по НЬА - антигенам парам, выявлены закономерности, из которых можно выделить ряд критериев, позволяющих предположить наличие НЬА-совместимости в супружеской паре. Данные критерии представлены в таблице 5.

Таблица 5

Патоморфологическис и иммуногистохимические критерии диагностики неразвивающейся беременности при НЬА - совместимости

№ Процесс Перечень признаков

1. Отек эндометрия Выраженный диффузный отек стромы эндометрия, в том числе по месту гибели ДК эпителиоидного типа.

2. Иммуногистохимические маркеры Активизация макрофагов и БГЛ с высвыбождением CD68-позитивного материала и гранзим - положительных гранул в децидуальную ткань, снижение количества рецепторов в ядрах децидуальных клеток к прогестерону.

3. Патология ворсин Истончение выстилающего эпителия, отек стромы, недостаточная васкуляризации ворсин.

4. Нарушение децидуализации эндометрия Преобладание ДК промежуточного и уменьшение количества эпителиоидного типов, этапная дегенерация ДК эпителиоидного типа до полного их цитолиза.

5. Патология цитотрофобласта Урежение инвазии, поверхностная инвазия интерстициального цитотрофобласта и дефицит внутрисосудистого цитотрофобласта, слабая гестационная перестройка спиральных артерий, истончение фибриноида Popa.

В нашем исследовании отобраны супружеские пары, имеющие сходные

две, три и более пары аллелей НЬА первого и второго класса, которые обуславливают нарушение иммунологических реакций в эндометрии с развитием выраженных патоморфологических изменений, что, в конечном

счете, вызывает развитие НБ. На ранних сроках беременности в эндометрии в основном преобладают гранзим - позитивные БГЛ и макрофаги. Эти клетки могут активироваться при действии различных экзогенных и эндогенных антигенов. Считается, что одним из таких антигенов служит HLA - комплекс (Clifford К., 1999, Lin Y., Nakashima А., 2009) . При иммуногистохимическом исследовании выявлено, что наиболее многочисленными иммунными клетками в эндометрии являются БГЛ, которые сконцентрированы вокруг эндометриальных желез или находятся в местах гибели децидуальных клеток эпителиоидного типа. Существуют три основных механизма влияния БГЛ на эндометрий при НБ: цитокин - опосредованный цитолитический эффект на клетки эндометрия с секрецией БГЛ ФНОа, ИФНу, ИЛ-1, ИЛ - 2, ИЛ - 6, ИЛ-15, КСФ, окиси азота и др. (Быков В.Л., 2001; Гузов И.И., 2003; Тетруашвили Н.К., 2008); активация киллер-активирующих (KAR) рецепторов БГЛ или блокирование киллер-ингибирующих (KIR) рецепторов, что ведет к отторжению эмбриона (Varla-Leftherioti M., Bulmer J.N., 2005, Ломунова М.А., Пинегин Б.В., 2007); лизис клеток-мишений при участии рецепторов апоптоза (CD95).

В последнее время появилось мнение, что БГЛ могут проявлять цитотоксическое действие, обусловленное перфорин-зависимым механизмом с появлением перфориновых пор в ДК и проникновением в них гранзимов (протеаз) (Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2010). По данным собственного исследования предложенный механизм может быть реализован, что подтверждалось увеличением числа БГЛ и наличием свободных гранзим-положительных гранул в зонах лизированиых ДК эндометрия при НБ по сравнению с группой медицинских абортов.

При НБ, обусловленной HLA - совместимостью супругов, в матке присутствуют в большом количестве децидуальные макрофаги с преимущественной локализацией вокруг спиральных артерий и в области эндометриальных желез. По данным литературы, основным механизмом влияния макрофагов на развитие патоморфологических изменений в

эндометрии при НБ является цигокин-опосредованный путь (Сельков СЛ., 2010). Выработка этими клетками ФНОа, ИЛ-15, ИЛ-1, ИЛ-12 и окиси азота приводит к активации БГЛ, снижению интенсивности цитотрофобластической инвазии, этапной деградации децидуальных клеток.

При иммуногистохимическом исследовании соскобов из полости матки при НБ обнаружена сниженная экспрессия рецепторов к прогестерону в ядрах ДК. По данным литературы (Сидельникова В.М., 2005; Apps R., Gardner L., 2007; Aoki К., 2007), HLA - совместимость супругов сопровождается снижением уровня прогестерона с развитием патологии ворсин хориона. В результате, преобладают бессосудистые ворсины с отсутствием признаков васкуляризации стромы на фоне незавершенной трансформации цитотрофобласта (Серова Л.Д., 1998; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 1999; Lejeune V. 2006).

Выводы

1. Сопоставление изменений эндометрия у женщин при физиологической беременности с морфологической картиной эндометрия и плаценты при неразвивающейся беременности по причине HLA - совместимости супругов по двум и более парам аллелей выявило комплекс патоморфологических изменений, лежащих в основе отдельных форм невынашивания беременности.

2. При неразвивающейся беременности, независимо от количества совместимых пар аллелей, обнаруживаются ослабленная децидуальная реакция, цитотрофобластическая инвазия, замедление гестационной перестройки спиральных артерий эндометрия, диссоциированное созревание ворсин с задержкой их васкуляризации и отеком стромы.

3. Характерным иммуноморфологическим признаком данной формы неразвивающейся беременности является активизация макрофагов и больших гранулярных лимфоцитов с образованием ими зон скоплений, высвобождением свободных гранзим - положительных гранул БГЛ и CD 68-позитивного материала в окружающую децидуальную ткань.

4. Дополнительным иммуноморфологическим признаком неразвивающейся беременности по причине HLA - совместимости супругов является отсутствие в эндометрии лимфоцитов с фенотипическими признаками CD 57 естественных киллеров, а также снижение количества рецепторов в ядрах децидуальных клеток к прогестерону.

5. В половине наблюдений раннее невынашивание беременности было связано с совместимостью по двум или трем HLA-аллелям, сочетающееся с выраженными патоморфологическими изменениями. В этих случаях дополнительно обнаруживалась этапная дегенерация децидуальных клеток эпителиоидного типа: от нарастающей вакуольной дистрофии к кариорексису и лизису ядер до полного цитолиза этих клеток с формированием разнокалиберных отечных полостей в матриксе.

Практические рекомендации

Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследования соскобов из полости матки позволяет предположить HLA-совместимость супругов как основную причину неразвивающейся беременности. При выявлении очаговой деградации децидуальных клеток эпителиоидного типа, слабой гестационной перестройки спиральных артерий, атрофии синцитиотрофобласта, недостаточной васкуляризации стромы ворсин хориона, увеличение количества макрофагов и больших гранулярных клеток позволяет ориентировать акушеров-гинекологов на специальные лабораторные исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Полякова A.A., Миловаиов А.П. Клинические и морфологические аспекты неразвивающейся беременности при наличии сходных HLA - аллелей в супружеской парс // Научные ведомости Белгородского государственного университета: медицина и фармация. - Белгород, 2011. - Вып.13, №4. - С.160-164.

2. Милованов А.И., Полякова A.A., Волкова JI.B. Изучение соскобов нз полости матки после неразвивающейся беременности, обусловленной HLA - совместимостью семейных пар // Архив патологии. - Москва, 2011. - Т.73, JY»2. - С.22-24.

3. Полякова A.A. Оценка патоморфологнческих изменений эндометрня при неразвивающейся беременности но типу анэмбрионии в сочетании с гнстосовместнмостыо супругов по системе HLA // Фундаментальные исследования. - Москва, 2011. - №9. - С.115-117.

4. Полякова A.A., Волкова JI.B. Диагностический алгоритм для исследования соскобов эндометрия при раннем прерывании беременности // Современные проблемы общей и частной патологической анатомии: Тез. Мат. Всерос. научной конф., посвященной 150-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова 24 апреля 2009 года. - Санкт-Петербург, 2009,-С.98-99.

5. Антонов A.A., Никитова Е.С., Полякова A.A. Клинико-морфологический аиализ раннего невынашивания беременности // Молодежная наука и современность, посвященной Году молодежи в России: Тез. Мат. 74-й межвуз. итоговой научной конф. студентов и молодых ученых: 21-22 апреля 2009 года. - Курск, 2009. - Часть И. - С.125-126.

6. Волкова JI.B., Полякова A.A. Ранее невынашивание беременности (этиопатогенез и патоморфологическая диагностика) // Учеб. пособие -Курск, 2009.-32 с.

7. Полякова A.A. Клинико-морфологическое исследование случаев привычного невынашивания беременности при совместимости супругов по антигенам комплекса HLA // Мат. Междунар. научной конф. молодых ученых-медиков 25-26 февраля 2010 года. - Курск, 2010. - Том 2. - С. 27-30.

8. Полякова A.A., Милованов А.П. Патоморфологические особенности соскобов из полости матки при раннем привычном иевынашивании беременности, обусловленном наличием HLA совместимых аллелей //

Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии: Сб. науч. тр. инта ГУ НИИ морфологии человека РАМН. - Москва, 2010. - С. 163-166.

9. Полякова A.A. Клинико-морфологическое исследование случаев невынашивания беременности у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла // Охрана репродуктивного здоровья -будущее России: Мат. Всерос. конф. с междунар. участ. - Белгород, 2010. -С. 73-77.

10. Полякова A.A. Сравнительный морфологический анализ изменений ворсин хориона при раннем невынашивании беременности, обусловленном совместимостью супругов по HLA антигенам // Молодежная наука и современность: Мат. 75-й юбилейной итоговой Всерос. науч. конф. студ. и мол. уч. с междун. участ. - Курск, 2010. -С. 228-229.

П.Полякова A.A. Клинико-морфологический и иммуногистохимический анализ прерываний беременности на ранних сроках (по соскобам эндометрия) // Репродуктология: новые технологии, проблемы, перспективы: Мат. Всерос. конф. 12-15 октября 2010 года. - Белгород, 2010.-С. 50-54.

Соискатель A.A. Полякова

Сдано в набор 12.10.2011 г. Подписано в печать 12.10.2011 г. Формат 60x84 1/16. Бумага Айсберг. Объем 1,0 усл. печ. л. Гарнитура Тайме. Тираж 100 экз.3аказ№ 1180.

Отпечатано: ПБОЮЛ Киселева О.В. ОГРН 304463202600213

Одной из актуальных проблем акушерства и патологической анатомии является клинико-морфологическая диагностика и рациональное лечение раннего невынашивания беременности, то есть репродуктивных потерь в течение первого триместра беременности. При этом роль патологической анатомии в данном вопросе достаточно велика, так как своевременная квалифицированная морфологическая диагностика возможной причины невынашивания в каждом конкретном случае позволит проводить правильно подобранную схему лечения пациентов. Частота подобных потерь возросла с 10-20% до 45-88,6% в последние годы [66, 72, 146]. Данная проблема актуальна во всех странах, поскольку каждый день во всем мире регистрируется примерно 7500 спонтанных абортов [144].

Раннее привычное невынашивание беременности - это полиэтиологичное состояние, которое зависит от множества причин. Наиболее частыми из них являются разнообразные эндокринные патологии у женщины, хромосомные аномалии, эндометриты, а также ряд аутоиммунных причин, количество которых возрастает с каждым годом. Кроме антифосфолипидного синдрома, антинуклеарных антител, лимфоцитов-киллеров, антител против хорионического гонадотропина человека (ХГ) особое место занимает так называемая НЬА совместимость супружеской пары [4, 28, 32, 84, 203]. Система HLA (human leucocyte antigens) включает обширные семейства генов, белки которых являются маркерами идентичности на поверхности лимфоцитов разного типа. Они включают три основные группы антигенов: I класс - HLA А, В, С; II класс - HLA DPI- DQ, Ш класс - комплемент С2, С4, Bf, фактор некроза опухоли (ФНОа) [95,105,140].

По современным данным, наличие у женщины антигенов А19, В8, В13, В15, DR5 увеличивает вероятность раннего невынашивания беременности в 1,5-5 раз [84, 169]. Доказано, что определенные антигены, в частности HLA DQ4, у 86,4% пациенток вызывают антифосфолипидный синдром, а при наличии у супруга HLA DQa201 - анэмбрионию [130]. Вместе с тем, помимо наличия отдельных «угрожаемых» HLA антигенов, столь же большое значение имеет совпадение антигенов I и II класса в супружеской паре. Причем, если выявляется совпадение по двум, трем и более парам, то ранние потери регистрируются в 100% случаев [29, 84, 85, 218]. Несмотря на отсутствие четкого иммунологического объяснения механизмов репродуктивных потерь при HLA - совместимости, по предложению А. Веег и соавт., (1991), рекомендовано вводить донорские лимфоциты циклами до беременности, что дает положительные результаты [85]. Однако, есть много противников этой терапии, так как их опыт лимфоцитотерапии не давал явного эффекта.

В последние годы появилось много зарубежных и отечественных публикаций [32, 55, 65, 72, 80, 118, 126, 194], свидетельствующих о несомненном значении НЬА — совместимости супружеской пары в патогенезе ранних привычных потерь беременности. К сожалению, нам не удалось найти исследований, где бы данная проблема рассматривалась с морфологических позиций, в частности поисков возможных патогистологических признаков в соскобах из полости матки, осуществленных после неразвивающейся беременности, обусловленной НЬА-совместимыми парами [91, 194].

В стандартных ответах патологоанатомов чаще всего констатированы воспалительные или эндокринные причины. Вместе с тем, поиски возможных морфологических эквивалентов НЬА - совместимости в данных соскобах весьма перспективны, поскольку квалифицированная морфологическая диагностика такого материала может оказать помощь клиницистам в определении тактики обследования пациентов, выборе методов лечения супружеской пары с НЬА - совместимостью аллелей.

Цель исследования.

Целью исследования является разработка патоморфологических и иммуногистохимических критериев диагностики неразвивающейся беременности при НЬА — совместимости супругов по соскобам из полости матки.

Задачи исследования.

1. Проанализировать клинико-анамнестические данные супружеских пар с ранним невынашиванием беременности, обусловленным наличием сходных HLA — аллелей.

2. Провести обзорное гистологическое и полуколичественное исследование гестационных изменений париетального эндометрия, маточно-плацентарной области, а также ворсин плаценты в первом триместре физиологической беременности.

3. Изучить патоморфологические особенности париетального эндометрия, маточно-плацентарной области, ворсин плаценты у супружеских пар с двумя, тремя и более совместимыми антигенами HLA - комплекса.

4. Определить фенотип иммунокомпетентных клеток в эндометрии и ворсинах хориона с помощью моноклональных антител (CD4, CD57, CD68, Granzyme В).

5. Описать морфологические изменения эндометрия и плаценты при HLA — совместимости супругов по качественному составу аллелей.

Научная новизна.

Впервые разработан алгоритм патоморфологической диагностики неразвивающейся беременности, обусловленной наличием совместимых

НЬА аллелей, по соскобам эндометрия; выявлены патоморфологические основы аутоиммунных нарушений при данной форме невынашивания беременности.

Установлено, что структурные и функциональные изменения эндометрия и ворсин хориона при неразвивающейся беременности с двумя, тремя и более совместимыми НЬА аллелями I и II классов опосредованы увеличением числа больших гранулярных лимфоцитов и эндометриальных макрофагов с активизацией их протеолитической функции.

Описаны характерные для НЬА - совместимости признаки, которые характеризуются развитием этапного цитолиза больших групп децидуальных клеток в париетальном эндометрии и маточно-плацентарной области под влиянием больших гранулярных лимфоцитов и макрофагов, что выводит массив погибших децидуальных клеток из репродуктивного процесса. Полученные данные объясняют формирование ранней фетоплацентарной недостаточности при неразвивающейся беременности, обусловленной НЬА — совместимостью супругов.

Практическая значимость.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы патологоанатомами и акушерами-гинекологами для выделения самостоятельной формы раннего привычного невынашивания беременности при совместимости супругов по системе НЬА. Работа позволила разработаль алгоритм обследования супругов при подозрении этой формы невынашивания: комплексное клиническое обследование женщин при первичном обращении с диагнозом неразвивающейся беременности (НБ) для выявления причин и дальнейшего динамического наблюдения врачами специалистами (терапевт, гинеколог- эндокринолог, психолог, иммунолог); при выявлении привычного невынашивания беременности и исключения всех не иммунологических факторов данной патологии (генетических, эндокринных, инфекционных, анатомических, тромбофилических) проведение НЬА типирования семейной пары.

Квалифицированное патогистологическое исследование абортивного материала поможет заподозрить наличие НЬА совместимой семейной пары и ориентировать ее на специальные лабораторные исследования. Формирование группы неразвивающейся беременности по причине НЬА - совместимости супругов позволит акушерам-гинекологам проводить целенаправленную предгравидарную подготовку женщины, направленную на сохранение последующих беременностей (лимфоцитотерапия, иммуноглобулинотерапия).

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При полуколичественном анализе соскобов из полости матки при неразвивающейся беременности, обусловленной НЬА совместимыми аллелями, выявлены ряд изменений париетального эндометрия и маточно-плацентарной области. Расширение просвета эндометриальных желез с истончением выстилающего эпителия, ослабленная цитотрофобластическая инвазия, задержка гестационной перестройки спиральных артерий, истончение фибриноида Рора характеризовали данную форму неразвивающейся беременности.

2. Невынашивание беременности при наличии двух, трех и более совместимых НЬА аллелей, характеризовалось патологией ворсин хориона с истончением или появлением микродефектов синцитиотрофобласта, редукцией ворсинчатого цитотрофобласта, отставанием васкуляризации и отеком стромы ворсин.

3. Отличительной особенностью невынашивания при НЬА совместимости стала этапная дегенерация децидуальных клеток эпителиоидного типа, которая проявлялась в нарастающей вакуольной дистрофии этих клеток с кариорексисом и лизисом ядер. Конечным этапом дегенерации децидуальных клеток стал полный цитолиз с формированием разнокалиберных полостей отека в матриксе.

4. Иммуногистохимическое исследование соскобов эндометрия показало снижение экспрессии рецепторов к прогестерону в ядрах децидуальных клеток и отсутствие в париетальном эндометрии и маточно-плацентарной области Т-хелперов и натуральных киллеров. Активизация макрофагов и больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ) в зоне цитотрофобластической инвазии приводила к выбросу С0б8-позитивного материала и гранзим положительных гранул в окружающий матрикс.

5. Максимальная степень структурных повреждений эндометрия и ворсин плаценты выявлена при наличии следующих общих аллелей HLA комплекса - Bw6, BIO, В22, ВЗО, В31, DR4, DQß0301, DQß 0302, DQß 0308, которые не учитывались ранее в клинических публикациях.

6. Оценка локальных изменений в эндометрии позволила оптимизировать диагностику и реабилитационную терапию у супружеских пар с НБ, обусловленной HLA - совместимостью, путем индивидуального этапного подхода с учетом выявленных нарушений.

Реализация полученных результатов.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Курского областного патологоанатомического бюро, отделения гинекологии МУЗ «Щигровская ЦРБ», на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО КГМУ, задействованы в подготовке преподавателей среднего специального медицинского образования, а также используются при обучении студентов, клинических ординаторов и врачей кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО КГМУ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 254 источника, из них 113 отечественных, 141 зарубежных. Работа иллюстрирована 32 рисунками, 10 таблицами.

Выводы.

1. Сопоставление изменений эндометрия у женщин при физиологической беременности с морфологической картиной эндометрия и плаценты при неразвивающейся беременности по причине НЬА - совместимости супругов по двум и более парам аллелей выявило комплекс патоморфологических изменений, лежащих в основе отдельных форм невынашивания беременности.

2. При неразвивающейся беременности, независимо от количества совместимых пар аллелей, обнаруживаются ослабленная децидуальная реакция, цитотрофобластическая инвазия, замедление гестационной перестройки спиральных артерий эндометрия, диссоциированное созревание ворсин с задержкой их васкуляризации и отеком стром ы.

3. Характерным иммуноморфологическим признаком данной формы неразвивающейся беременности является активизация макрофагов и больших гранулярных лимфоцитов с образованием ими зон скоплений, высвобождением свободных гранзим — положительных гранул БГЛ и СБ 68-позитивного материала в окружающую децидуальную ткань.

4. Дополнительным иммуноморфологическим признаком неразвивающейся беременности по причине НЬА — совместимости супругов является отсутствие в эндометрии лимфоцитов с фенотипическими признаками СО 57 естественных киллеров, а также снижение количества рецепторов в ядрах децидуальных клеток к прогестерону.

5. В половине наблюдений раннее невынашивание беременности было связано с совместимостью по двум или трем НЬА-аллелям, сочетающееся с выраженными патоморфологическими изменениями. В этих случаях дополнительно обнаруживалась этапная дегенерация децидуальных клеток эпителиоидного типа: от нарастающей вакуольной дистрофии к кариорексису и лизису ядер до полного цитолиза этих клеток с формированием разнокалиберных отечных полостей в матриксе.

Практические рекомендации.

1. Для патологоанатомов, анализирующих соскобы из полости матки, после НБ, важно в микропрепаратах определить комплекс патоморфологических изменений, включающих очаговую деградацию децидуальных клеток эпителиоидного типа с последующим формированием разнокалиберных полостей отека, слабую гестационную перестройку спиральных артерий, а так же преобладающую атрофию синцитиотрофобласта и слабую васкуляризацию стромы ворсин, чтобы заподозрить наличие НЬА совместимой семейной пары и ориентировать ее на специальные лабораторные исследования. 2. Выявленные основные механизмы патогенеза при двух, тех и более НЬА совместимых аллелях, в том числе так называемые «тяжелые» пары, должны ориентировать лечащего врача акушера-гинеколога к использованию донорской лимфоцитотерапии, иммуноглобулинов и стимулировать разработку новых подходов по сдерживанию эффекта активированных БГЛ и макрофагов.