Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Патология органа зрения у вич-инфицированных пациентов

На правах рукописи

хижняк

Тамара Вадимовна

ПАТОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

14.01.07. - глазные болезни, медицинские науки

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Iе ИДЯ 2014

Санкт-Петербург - 2014 год 005548174

005548174

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Астахов Юрий Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Куликов Алексей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Разумовский Михаил Израилевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России, заведующий отделом проблем медико-социальной экспертизы и реабилитации слепых и слабовидящих.

Ведущая организация: ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « 13 » июня 2014 года в часов на заседании Диссертационного Совета (Д.208.090.04) при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. J1. Толстого, д. 6-8, тел. 8(812)4997104, e-mail: usovet@spb-gmu.ru) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Санкт-Петербургского государственный медицинский университета имени академика И.П. Павлова МЗ РФ и на сайте http://spb-gmu.ru.

Автореферат разослан < >> апреля 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Ткаченко Татьяна Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Регистрация инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекциии), в нашей стране проводится с 1987 года. По данным Федерального Центра по профилактике и борьбе с синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) и Всемирной Организации Здравоохранения, общее количество зарегистрированных ВИЧ-позитивных граждан на территории Российской Федерации (РФ) в настоящее время составляет около миллиона человек. Санкт-Петербург занимает одно из первых мест по уровню заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РФ.

На фоне ВИЧ-инфекции развиваются вторичные и оппортунистические заболевания, которые могут поражать все органы и системы, в том числе, орган зрения (ОЗ). В отечественной литературе, посвященной этому вопросу, отсутствует изложение четкого алгоритма ведения больных с ВИЧ-инфекцией и поражением органа зрения, в том числе, у пациентов, получающих антиретровирусную терапию (АРВТ). Имеющиеся единичные публикации об особенностях диагностики, течения, терапии патологии органа зрения (ПОЗ) у ВИЧ-инфицированных пациентов не позволяют офтальмологу использовать их как руководство по ведению таких больных.

Степень разработанности темы. Впервые офтальмологические проявления ВИЧ-инфекции описаны в 1982 году G. Holland et al. К настоящему времени сформировалось мнение о том, что ПОЗ возникает у большинства ВИЧ-инфицированных пациентов (Jabs D.A., 1995; Biswas J. et al., 2000; Jeng B.H. et al., 2007). Наиболее частой причиной ПОЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов являются: поражение ВИЧ, вирусами герпеса, в том числе цитомегаловирусом (ЦМВ) (Holland G., 2008), а также туберкулёз (ТБ) (Cunningham Е.Т., Rathinam S.R., 2001), протозойная инфекция -токсоплазмоз, микоз - криптококкоз и др. (Jabs D.A., 1995). По данным B.H. Jeng et al. (2007), нередко встречаются сочетанные поражения ОЗ.

Установлено, что в зависимости от патогенеза ВИЧ-инфекции, патологический процесс в ОЗ может локализоваться в оболочках глазного яблока (эписклерит, склерит, увеит, хориоретинит); в зрительном нерве (неврит, папиллит), а также поражать защитный аппарат глаза (блефарит, конъюнктивит) (Ausayakhun S. et al., 2003; Jeng B.H. et al., 2007). Известно, что некоторые из этих заболеваний (увеит, хориоретинит, неврит) даже на фоне адекватной терапии могут привести к слепоте и стать причиной инвалидизации (Kestelyn P., Cunningham Е., 2001; Heiden D. et al., 2007).

В настоящее время стандартом лечения таких пациентов является АРВТ. Своевременное её начало на 75% снижает риск развития ПОЗ (Kempen J.H. et al., 2003). Однако, в случае резистентности или аллергической реакции требуется изменение схемы АРВТ, иногда вплоть до её отмены. Вероятно, этими процессами и обусловлено формирование синдрома перестройки иммунитета - синдрома реконституции. ПОЗ, вызванная этим синдромом, по данным J.H. Kempen et al. (2006) и М. Stewart (2010), может развиваться у 15-25% больных ВИЧ-инфекцией.

Отечественные исследователи описывали лишь некоторые аспекты ПОЗ при этом социально-значимом заболевании. Имеются единичные публикации о характере ПОЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов при поражении герпетической инфекцией (ГИ) (Краснов М.М., Марченко Н.Р., 1998; Марченко Н.Р., 1998, 1999), при ТБ (Устинова Е.И., 2002), при сифилисе (Шахгильдян В.И. и др., 2008). В связи с этим, возникла необходимость проведения анализа результатов офтальмологического обследования больных ВИЧ-инфекцией.

Цель исследования. Изучить частоту выявления патологии органа зрения у ВИЧ-инфицированных пациентов и представить нозологическую характеристику этих заболеваний в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, а также от применения АРВТ.

Задачи исследования.

1. Представить данные о частоте и характере офтальмологической патологии у пациентов на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

2. Провести клинико-морфологические сопоставления у больных с ВИЧ-инфекцией, имеющих патологию органа зрения.

3. Изучить особенности течения заболевания при применении антиретровирусной и этиотропной терапии.

4. Уточнить критерии динамического наблюдения офтальмологом за больными ВИЧ-инфекцией.

Научная новизна исследования. Впервые в РФ на большом клиническом материале (2450 пациентов) проанализированы частота и этиология патологии органа зрения в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции. Установлено, что для стадии острой ВИЧ-инфекции характерно развитие ПОЗ, вызванной вирусом простого герпеса. Предложено включить в перечень специфической для ВИЧ-иммунодефицита патологии органа зрения вторичные заболевания бактериальной, вирусной, протозойной и грибковой этиологии. Впервые в РФ данные по заболеваниям органа зрения у больных ВИЧ-инфекцией сопоставлены с полиорганной патологией, выявленной при аутопсии. Проведён анализ

ПОЗ на фоне применения АРВТ. Впервые в РФ показано, что исход ПОЗ может быть более благоприятным, если ВИЧ-инфицированные пациенты получают этиотропное лечение в дополнение к АРВТ.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Сведения о распространённости ПОЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов могут быть использованы для прогнозирования потребности в офтальмологической помощи у этой категории пациентов. Установленная связь характера ПОЗ и этиологии основного заболевания позволяет формировать группы риска больных. Предложены клинические рекомендации по ведению больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от характера ПОЗ и стадии основного заболевания.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного клинического исследования с использованием клинических, лабораторных, аналитических и статистических методов исследования.

Основные положения выносимые на защиту:

1. ПОЗ выявляется приблизительно 1/3 ВИЧ-инфицированных больных.

2. Установлено, что для острой стадии ВИЧ-инфекции характерны поражения глаз Herpes simplex 1, 2 типа, в связи с чем всем больным офтальмогерпесом рекомендуется скрининг на ВИЧ-инфекцию.

3. Ретиниты и хориоретиниты выявляются почти у 40% больных ВИЧ/СПИД.

4. По результатам клинико-морфологических сопоставлений в группе ВИЧ/СПИД, среди умерших в подавляющем большинстве случаев установлено наличие нескольких инфекций в сочетании с ПОЗ, диагностированной при жизни, что указывает на необходимость учета результатов офтальмологического обследования, в первую очередь, офтальмоскопии, для своевременного выявления и лечения вторичных и оппортунистических заболеваний.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется соответствием его дизайна критериям доказательной медицины, анализом независимых репрезентативных выборок обследованных пациентов, достаточным объёмом выполненных наблюдений с использованием современных разноплановых методов исследования. Примененные статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.

Результаты диссертационного исследования используются при оказании стационарной и амбулаторной помощи больным ВИЧ-инфекцией на базе СПб ГБУЗ «Клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина» (КИБ). С 2011 года в двух стационарах Санкт-Петербурга инфекционистами, прошедшими дополнительное обучение методике офтальмоскопии, выполняется скрининг-офтальмоскопия пациентов из группы риска (уровень С04-лимфоцитов ниже 150 клеток/мкл или наличие клинико-лабораторных признаков ЦМВ-инфекции), что позволяет своевременно выявлять ПОЗ.

Основные положения работы доложены на секции фтизиоофтальмологов в 2008 г., научно-практических конференциях «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии» (Виноградовские чтения) в 2010, 2011 и 2013 гг. и семинаре «Ранняя диагностика и ведение ЦМВ-ретинита у пациентов ВИЧ/СПИД» в 2011 году, а также на Международной конференции по проблеме ЦМВ-ретинитов у ВИЧ-инфицированных пациентов (в Лос-Анжелесе, США, в 2010 году).

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, - 4.

Личное участие автора в получении результатов. Автором работы были проанализированы и обобщены данные отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования и карты обследования пациентов. Автором самостоятельно проведено анкетирование, офтальмологическое обследование и динамическое наблюдение 2450 больных. Сформирована база данных, проведена статистическая обработка и обобщение результатов исследования. Доля участия автора: в сборе информации - 100%, в проведении клинических исследований - 100%, в формулировании выводов и практических рекомендаций - 95%.

Структура и объем работы. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 17 отечественных и 182 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 189 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован 34 таблицами и 28 рисунками, содержит 8 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика пациентов. Исследование на базе КИБ проводилось в два этапа. Основная групп пациентов (1915 человек)

обследована в период с 2003 по 2007 гг. Из них 1182 человека (62%) составляли мужчины. На офтальмологическое обследование были направлены пациенты в возрасте от 18 до 58 лет. На возрастную группу от 20 до 35 лет приходилось 74%, из них каждый третий (30%) был в возрасте от 26 до 30 лет.

С учётом того, что АРВТ достоверно улучшает прогноз ВИЧ-инфекции, с целью выявления её влияния на течение ПОЗ в 2011 году, в условиях унифицированного доступа к АРВТ, дополнительно обследовано 535 пациентов.

Изучено 278 протоколов аутопсий пациентов, умерших от ВИЧ-инфекции, в 183 из этих случаев осмотр офтальмолога был произведен при жизни.

Методы исследования. Офтальмологическое обследование предусматривало субъективную визорефрактометрию с использованием таблиц Сивцева-Головина, биомикроскопию, офтальмоскопию (офтальмоскоп Бета-200, Heine, Германия) в условиях медикаментозного мидриаза(1% мидриацил, Alcon-Couvreur N.V.S.А., Бельгия).

Для выяснения причин офтальмологической патологии выполняли стандартный комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Статистическую обработку осуществляли с использованием программного обеспечения STATISTIKA. Критический уровень достоверности принимали равным 0,05. Для ретроспективного определения вероятности, с которой произойдёт событие при появлении сходного комплекса факторов риска, использован статистический показатель - отношение шансов (ОШ) с доверительным интервалом (ДИ) 95%. При результате больше 1,0 повышается вероятность наступления события (болезни), а показатель от 0 до 1 - понижает риск заболевания. ОШ=1 означает, что шансы равны.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Из 2450 ВИЧ-инфицированных больных, находившихся на лечении в КИБ им. С.П. Боткина, ПОЗ выявлена у 711 пациентов (29%). У 201 из них (28%) поводом для обследования на ВИЧ-инфекцию послужило обнаружение офтальмопатологии, характерной для ВИЧ-инфекции.

Офтальмологическая патология у ВИЧ-инфицированных больных с учётом патогенеза иммунодефицита была разделена на специфическую

и неспецифическую. Специфическая патология выявлена у 347 обследованных пациентов с ПОЗ (49%), её патогенез связан с иммунодефицитом. Из всех 2450 пациентов, направленных на обследование, доля специфической ПОЗ составила 14%.

На первом этапе исследования было проведено детальное изучение данных 1915 пациентов (78%), обследованных в более ранний период, до широкого внедрения АРВТ.

Исходя из классификации, принятой на территории РФ (Приказ МЗ РФ №166, от 2006 г.), выделили 3 группы пациентов, у которых имелась ПОЗ. В 1 группу включены 48 больных (23 мужчины и 25 женщин) в стадии острой ВИЧ-инфекции (2В), средний возраст 27±4 года. Специфическая ПОЗ диагностирована у 12 из них (25%). Среднее количество С04-лимфоцитов у этих пациентов составило 268,3±23,5 клеток/мкл. Во 2 группу включили 1455 пациентов (823 мужчин и 632 женщин) в стадии вторичных заболеваний - 4А и 4Б, средний возраст 35±10 лет. ПОЗ из них имели 129 пациентов (9%). Среднее количество С04-лимфоцитов у этих больных составило 188,3±11,8 клеток/мкл. В 3 группу включили 412 пациентов (345 мужчин и 67 женщин) в стадии СПИД (4В), средний возраст 33±5 лет. ПОЗ установлена у 143 пациентов (35%). Среднее количество С04-лимфоцитов у этих больных составило 78±13 клеток/мкл. В стадиях 2А, 2Б и 3 специфическая ПОЗ отсутствовала, поэтому такие пациенты из анализа были исключены.

В таблице 1 представлена выявленная специфическая ПОЗ в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

Как видно из представленных данных, офтальмогерпес является ведущим специфическим поражением органа зрения во всех стадиях ВИЧ-инфекции. У пациентов 1 группы (стадия 2В), ПОЗ обусловлена ВПГ 1, 2 типа, течение её сопровождалось реактивным отёком век и хемозом.

У каждого второго из этой группы больных, госпитализированных с подозрением на мононуклеоз, был диагностирован блефарит. По данным клинико-лабораторной диагностики, у них подтверждены ВИЧ и ВПГ, с поражением ОЗ в виде блефароконъюнктивита с реактивным отёком век и кератитом.

Во 2 группе ПОЗ выявлена у 129 пациентов, среди которых ВОГ зарегистрирован у 110 пациентов (85% от выявленной специфической ПОЗ в этой стадии). У 16 из них (15%) заболевание протекало на фоне менингоэнцефалита. Второй по частоте инфекцией в этой группе была аденовирусная инфекция - у 10 (8%).

Таблица 1 - Основные нозологические формы патологии органа зрения, в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

Нозологические формы Стадия ВИЧ-ин( >екции

2В Группа 1 4А и 4Б Группа 2 4В Группа 3

п п п

Поражение вирусом простого герпеса 12 — _

Поражение вирусом опоясывающего герпеса 110 34

ЦМВ-ретинит - — 18

Аденовирусный кератит — 10 5

Туберкулезный хориоретинит — — 11

Бактериальный хориоретинит — — 16

Токсоплазмоз головного мозга - — 8

Контагиозный моллюск век - — 6

ВИЧ-микроваскулопатия — — 2

Саркома Капоши - - 1

Другие причины, в т.ч. сочетанная патология - 9 42

Всего больных 12 129 143

В 3 группе из 143 больных ВИЧ/СПИД герпетическое поражение диагностировано и в переднем отделе глаза (вирус опоясывающего герпеса (ВОГ)) у 34 пациентов (24%), и в заднем (ЦМВ-ретинит) -у 18 (13%). У этой группы пациентов имелся самый разнообразный спектр ПОЗ, включая нейроофтальмопатологию.

Всего нейроофтальмопатология выявлена у 45 человек (16%) из 284 имевших специфическую ПОЗ: у 4 человек (9%) из 2 группы и у 41 человек (91%) из третей. Появление нейроофтальмопатологии вызвано поражением центральной нервной системы оппортунистическими инфекциям (криптококковый менингоэнцефалит, токсоплазмоз головного мозга) у 31 пациента (69%). У 15 пациентов (33%) этой группы выявлена онкопатология (лимфома головного мозга). У 27 пациентов (60%), страдавших нейроофтальмопатологией, было вовлечено несколько отделов ОЗ.

Таким образом, ПОЗ обнаруживалась реже всего во 2 группе (у 129 (9%) из 1455 больных ВИЧ-инфекцией) и чаще у пациентов 1 группы (у 12 (25%) из 48 ВИЧ-инфицированных пациентов) и в 3 группе (у 143 (35%) из 412 больных ВИЧ/СПИД).

Поскольку патогенез ВИЧ-инфекции связан с дефицитом Т-лимфоцитов, несущих рецептор СБ4, то степень снижения уровня СВ4-лимфоцитов является критерием прогрессии заболевания. Большинством лабораторий за норму принят уровень С04-лимфоцитов в пределах 800-1050 клеток/мкл.

С помощью статистического анализа доказана достоверность различий между уровнем СВ4-лимфоцитов и появлением ПОЗ (р=0,0033). Взаимосвязь между этим показателем и ПОЗ приведена на рисунке 1.

Уровень СР4 -лимфоцитов (клеток/мкл)

от 101 до 200

201 и более

□ ВИЧ-микроваскулопатия ■ Бак.хориоретинит

□ ТБ хориоретинит

¡3 ЦМВ-ретинит □ Поражение ВОГ ЯТоксоплазменный хориоретинит

Рисунок 1 — Связь уровня СВ4-лимфоцитов и патологии органа зрения.

Для упрощения анализа ПОЗ разделили по анатомическому уровню. В группе из 284 больных, имевших специфическую ПОЗ, преобладали заболевания в переднем отделе глаза, выявленные у 174 человек (61%). Из них у 171 человек (98%) была вирусная природа поражения, чаще ВОГ -у % этих пациентов (136 человек). Из числа 284 ВИЧ-инфицированных больных, имевших ПОЗ, патология защитного аппарата глазного яблока выявлена у 22 человек (8%), она была вызвана контагиозным моллюском и ГИ (ВПГ, ВОГ).

Патология заднего отдела глаза установлена у 5 человек во 2 группе (3,9%) и у 60 человек в 3 группе (42%). Поражения сетчатки и хориоидеи различной этиологии диагностированы у 56 пациентов, что составило 1/5 от числа больных специфической ПОЗ. У этих больных преобладал ЦМВ-ретинит (Таблица 2).

Таблица 2 - Структура заболеваний с поражением сетчатки и хориоидеи у больных с ВИЧ-ннфекциеП

Всего

Этиология больных

п %

Генерализованная ЦМВ-инфекцня (ЦМВ-ретинит) 18 32,1

Бактериальный сепсис (хориоретинит) 16 28,6

Генерализованный туберкулёз (менингоэнцефалит, хориоретинит) 11 19,6

Токсоплазмоз головного мозга (хориоретинит) 8 14,3

ВИЧ-микроваскулопатия 2 3,6

Этиология хориоретинита не установлена 1 1,8

Всего 56 100

Среди пациентов, страдавших ЦМВ-ретинитом, у половины (9 человек) он был выявлен одновременно с ВИЧ-инфекцией. ЦМВ-ретинит был диагностирован в результате планового диспансерного осмотра у 4 пациентов.

Пять пациентов на момент выявления ЦМВ-ретинита, состояли на учёте в Центре СПИД, но сроки диспансерного наблюдения не соблюдали. Из них 4 человека умерли вскоре после обнаружения ЦМВ-ретинита, у этих больных уровень С04-лимфоцитов был низким (55±4 клеток/мкл).

Доля токсоплазменного хориоретинита составила 14% (Таблица 2) от числа всех выявленных хориоретинитов, что соответствовало 3% пациентов со специфической патологией органа зрения. Сочетание токсоплазмоза головного мозга с хориоретинитом встречалось часто -в 8 из 18 случаев. Исходя из этого, вероятность обнаружения ПОЗ при токсоплазмозе головного мозга возрастает до 4,6 раз (95% ДИ 1,8-11 7-Р(Х2)=0,001).

Один пациент имел хориоретинит неясной этиологии на фоне менингоэнцефалита неустановленного генеза (Таблица 2).

Патология, обусловленная поражением вирусом ВИЧ (ВИЧ-микроваскулопатия), встречалась редко.

Вероятность возникновения ПОЗ на стадии 4А и 4Б была в 3 раза выше, что обусловлено большой частотой заболеваний, вызванных ВОГ. Эта патология у пациентов 2 группы в 9 раз более вероятна.

Характер ПОЗ у больных ВИЧ/СПИД, умерших с 2003 по 2007 гг. (по данным аутопсий)

Аутопсии выполнены в 278 случаях. Стадия СПИД (4В) была выявлена у 143 человек (51%). Каждый второй умерший относился к асоциальному контингенту (алкоголизм - 67 человек (24%), наркопотребление - 41 человек (15%), БОМЖ - 31 человек (11%)). Из числа всех аутопсий умершие от ОИ составили 143 человека (51%), от других причин, в том числе от вторичных инфекций, - 135 человек (49%).

Офтальмологом при жизни осмотрено 183 человека, причём в стадии СПИД - 81 больной (44%). Поражение глаз выявлено у 60 человек, преобладала специфическая ПОЗ, ею страдали 44 пациента (73%). ПОЗ, вызванная ОИ, выявлена в 18 случаях (ВОГ, ЦМВ, токсоплазмоз).

Герпетическая инфекция была установлена чаще других заболеваний -в 13 случаях (7%) из числа 183 обследованных: ВОГ выявлен в 10 случаях, ЦМВ-ретинит - в 3. Из числа всех аутопсий ЦМВ-инфекцией было поражено 72 умерших (25%), хотя по данным аутопсий, специфическую трансформацию клеток у больных ЦМВ-инфекцией обнаружили только в 13 случаях (18%). ЦМВ-ретинит диагностирован при жизни в 3 случаях (23%) из числа доказанных при аутопсии.

Токсоплазменный хориоретинит выявлен в 5 случаях (3%) из числа 183 обследованных. Нейроофтальмопатология была установлена у 12 больных (6,6%) из числа 183 обследованных (ВОГ, токсоплазмоз, криптококкоз).

Доля ТБ в структуре летальных исходов составила 38% (105 из 278 умерших), но из 183 человек, осмотренных офтальмологом, только у 5 человек (3%) был выявлен ТБ хориоретинит. В 5 случаях установлена бактериальная этиология ПОЗ (золотистый стафилококк), а в 4 случаях этиологию поражения хориоретинита установить не удалось.

ПОЗ в группе умерших в период с 2003 по 2007 годы статистически значима и для ТБ и для токсоплазмоза, однако лишь последний повышает риск формирования офтальмопатологии у ВИЧ-инфицированных пациентов практически в 7 раз. Вероятность обнаружения ПОЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов, умерших от осложнений хронического вирусного гепатита, сепсиса и лимфомы головного мозга, статистически не доказана.

Особенностн течения ВИЧ-инфекции у пациентов, получавших аитнретровирусную и этиотропную терапию

АРВТ получали 1348 человек, из них на стадии ВИЧ-инфекции 4А и 4Б - 981 (73%) пациент и на стадии 4В - 367 больных (27%). В анализ включены пациенты, госпитализированные вскоре после старта АРВТ, а также заявившие о прерывании терапии на момент госпитализации.

В зависимости от соблюдения назначений при АРВТ, выделены в группу А - пациенты, соблюдавшие схему АРВТ (159 человек), и группу Б - нарушавшие её (89 человек). В группе А специфическая ПОЗ выявлялась редко - у 7 пациентов (4%) и имела менее тяжелое течение (Таблица 3).

Таблица 3 - Поражение органа зрения у пациентов, получавших АРВТ

Специфическая патология органа зрения Группа А п=159, (%) Группа Б п=89, (%)

Герпетический кератит* 3(1,9) 12(13,5)

Герпетический кератоиридоциклит* 1 (0,6) 12(13,5)

Аденовирусный конъюнктивит 2(1,3) 7 (7,9)

Контагиозный моллюск 3 (3,4)

Увеит на фоне АРВТ 1 (0,6)

ЦМВ-ретинит 2 (2,2)

Бактериальный хориоретинит — 1(1,1)

Туберкулёзный хориоретинит - 4 (4,5)

Нейроофтальмопатология - 4 (4,5)

Всего* 7 (4,4) 45 (50,6)

Без патологии органа зрения* 152 (95,6) 44 (49,4)

Примечание - *- р<0,001.

Как видно из таблицы 3, частота поражения ОЗ у лиц, нарушавших схему АРВТ, значительно выше (р<0,001).

Современная струю-ура заболеваний органа зрения по материалам Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина за первое полугодие 2011 года

За шесть месяцев 2011 года осмотрено 535 ВИЧ-инфицированных пациентов, специфическая ПОЗ выявлена у 63 человек (12%).

Большинство консультаций выполнено пациентам, пренебрегавшим диспансерным наблюдением по поводу ВИЧ/СПИД, - 338 (63%) и тем, у кого ВИЧ-статус установлен впервые - 47 (9%).

Основной причиной госпитализации в настоящее время является манифестация ВИЧ/СПИД, а не другие причины, которые доминировали в период 2003-2007 гг. (хронический вирусный гепатит и его осложнения). В связи с этим установлено увеличение ВИЧ-микроваскулопатии сетчатки, с 0,1% до 3,6%. Уровень С04-лимфоцитов у пациентов, поступивших в стационар в 2011 году, почти на 50% ниже, чем в период 2003-2007 гг. (средние значения 127±5 клеток/мкл и 57±4 клеток/мкл, соответственно) (Таблица 4).

Таблица 4 — Динамика уровня СВ4-лимфоцитов у пациентов со специфической патологией органа зрения в период 2003-2011 гг. (%)

Этап исследования Уровень С04-лимфоцитов (клеток/мкл)

0-50 51-100 101-200 201 и более

Первый (2003-2007 гг.) 12,3 28,2 49,3 4,6

Второй (6 мес. 2011 г.) 19 73 9,5 0

Р 0,159 <0,001 <0,001 <0,001

Установлено снижение доли специфической патологии ОЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов в 2011 году по сравнению с группой больных, госпитализированных в 2003-2007 гг. (р<0,001). Риск развития ПОЗ в последнее время меньше на 20% (ОШ=0,8; 95% ДИ 0,6-1,1). Однако в 4В стадии он вырос в 13,6 раз (95% ДИ 8-23) в основном за счёт ПОЗ в заднем отделе глаза (23% против 75%), что требует коррекции подхода к диспансеризации ВИЧ-инфицированных пациентов группы риска (уровень С04-лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл).

ВЫВОДЫ

1. При ВИЧ-инфекции патология органа зрения встречается практически у трети больных. Приблизительно в половине случаев она обусловлена иммунодефицитом и проявляется преимущественно герпесвирусными и бактериальными инфекциями.

- Для острой стадии ВИЧ-инфекции характерны поражения глаз, вызванные вирусом простого герпеса I, 2 типа, обнаруженные у 25% обследованных пациентов. На стадиях 4А и 4Б преобладала ПОЗ,

вызванная вирусом опоясывающего герпеса. Таким образом, выявление герпетического поражения глаз является основанием для рекомендации проведения скрининга на ВИЧ.

- Ретинит и хориоретинит выявлены у 39% больных ВИЧ/СПИД, преимущественно при генерализованной ЦМВ-инфекции, внелёгочном туберкулёзе, токсоплазмозе головного мозга.

- Нейроофтальмопатология обнаружена у больных с нейроинфекцией на стадии СПИД (при протозойном, бактериальном, грибковом и герпетическом менингоэнцефалите).

2. Сопоставление данных офтальмологического обследования и результатов аутопсии показало, что герпетическая инфекция с поражением органа зрения получает гистологическое подтверждение во всех случаях. Сочетание ЦМВ-ретинита и ЦМВ-трансформации клеток других тканей установлено в 23%. У больных на стадии СПИД при офтальмологическом обследовании в большинстве случаев были выявлены вторичные и оппортунистические инфекции, в дальнейшем подтверждённые при аутопсии. Это указывает на необходимость учёта результатов обследования органа зрения при определении тактики лечения.

3. Специфическая ПОЗ диагностируется значительно чаще у больных, не получающих АРВТ, по сравнению с больными, проходящими курс этиотропного лечения. Применение АРВТ значительно уменьшает не только частоту, но и степень тяжести офтальмологической патологии.

4. Кратность офтальмологического обследования должна зависеть от уровня С04-лимфоцитов, проводимой антиретровирусной терапии и выраженности клинических проявлений со стороны органа зрения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проводить офтальмологический осмотр на первой неделе после установления диагноза ВИЧ-инфекции, повторять осмотры каждые 3 месяца; при снижении СБ^лимфоцитов (менее 200 кпеток/мкл) и/или повышении вирусной нагрузки (более 500 ООО копий/мл крови) - 1 раз в месяц, а у пациентов, имеющих положительный результат полимеразной цепной реакции на ЦМВ - с целью раннего выявления оппортунистических и вторичных заболеваний органа зрения, а также для оценки эффективности схем АРВТ - 2 раза в месяц.

Осуществлять офтальмологический скрининг больных ВИЧ-инфекцией, для раннего выявления вторичных и оппортунистических заболеваний, врачом-инфекционистом, до осмотра офтальмолога.

Врачам общей практики и офтальмологам рекомендовать обследовать на ВИЧ-инфекцию пациентов с длительно текущей и/или рецидивирующей герпетической офтальмопатологией.

Проводить дополнительный курс обучения врачей общей практики, врачей-инфекционистов, семейных врачей офтальмоскопии, для проведения скрининга при ВИЧ-инфекции.

Обращать внимание пациентов на необходимость контроля зрительных функций на 3-4 неделе от момента начала АРВТ.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

С целью изучения влияния на характер офтальмопатологии основной и сопутствующей патологии у больных ВИЧ-инфекцией в дальнейшем следует продолжить исследование этой группы больных. Целесообразно сравнить характер ПОЗ у ВИЧ-инфицированных больных, принадлежащих к разным генотипам по человеческому лейкоцитарному антигену (HLA), с учетом давности инфицирования, применения АРВТ и клинико-лабораторных показателей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ (жирным шрифтом выделены журналы ВАК)

1. Хижняк, Т.В. Патология органа зрения у больных с ВИЧ-инфекцией: (по материалам КИБ им. С.П. Боткина) / Т.В. Хижняк, Н.С. Паньков // Актуальные инфекции XXI века: материалы конференции, посвященной 120-летию инфекционной больницы им. С.П. Боткина. -СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2002. - С. 156-157.

2. Хижняк, Т.В. Случай благоприятного исхода цитомегаповирусного панувеита у ВИЧ-инфицированного пациента / Т.В. Хижняк, А.П. Толмачева // Сборник работ к 300-летнему юбилею города / под ред. А.Г. Рахмановой, A.A. Яковлева. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2003.-С. 141-142.

3. Хижняк, Т.В. Анализ работы врача-окулиста на базе КИБ им. С.П. Боткина / Т.В. Хижняк, В.Н. Корягин, Н.И. Медзмарашвили // Инфекционные болезни - 2005г.: альм. / под ред. А.Г. Рахмановой, A.A. Яковлева, E.H. Виноградовой. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2006.-С. 118-120.

4. Хижняк, Т.В. Роль окулиста в инфекционном стационаре / Т.В. Хижняк // Инфекционные болезни - 2006 г.: альм. / под ред. А.А. Яковлева, А.Г. Рахмановой. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2007. -С. 195-198.

5. Хижняк, Т.В. Опыт работы окулиста инфекционного стационара за 2000-2007 годы / Т.В. Хижняк // Инфекционные болезни - 2007 г.: альм. / под ред. А.А. Яковлева, А.Г. Рахмановой. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2008. - С. 229-235.

6. Ophtalmopathology in herpes virus infection / A. Yakovlev [et al.] // 5lh Russian-German conference Human herpesvirus infections problems in HIV/AIDS, transplantation and immunosuppression, dermatologie diseases and pregnancy. - M, 2008. - Vol. 24. - P. 8.

7. Хижняк, Т.В. Цитомегаловирусный ретинит у больных ВИЧ-инфекцией, клиническое наблюдение / Т.В. Хижняк, J1.H. Абросимова // Инфекционные болезни - 2009 г.: альм. / под ред. Н.А. Белякова, А.Г. Рахмановой, А.А. Яковлева. - СПб.: Изд-во ВВМ, 2009. -С. 199-202.

8. Хижняк, Т.В. К вопросу о частоте поражения органа зрения у больных ВИЧ-инфекцией (по материалам инфекционной больницы имени С.П. Боткина) / Т.В. Хижняк, А.Г. Рахманова // Офтальмологические ведомости. - 2009. - Том II, № 1. - С. 27-30.

9. Хижняк, Т.В. Структура заболевании глаза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции / Т.В. Хижняк, Ю.С. Астахов, А.Г. Рахманова // Офтальмологические ведомости. - 2009. - Том И, № 2. - С. 15-19.

10. Хижняк, Т.В. Особенности патологии органа зрения у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне применения АРВТ (тезисы) / Т.В. Хижняк, Ю.С. Астахов, А.Г. Рахманова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2010. - Том И, №4. - С. 105-106.

11. Хнжняк, Т.В. Этическая проблема ВИЧ-ннфекцин, с точки зрения офтальмолога / Т.В. Хижняк Н Офтальмологические ведомости. -2010. - Том III, №1. - С. 86-90.

12. Патология органа зрения у больных с острой ВИЧ-инфекцией / Т.В. Хижняк (и др.] // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2011. - Том 3, № 2. - С. 73-77.

13. Хижняк, Т.В. К вопросу о ранней диагностике ЦМВ-ретинита у больных с ВИЧ-инфекцией / Т.В. Хижняк, Ю.С. Астахов, А.Г. Рахманова // Офтальмологические ведомости. - 2011. -Том IV, № 2. - С. 39-45.

14. Хижняк, T.B. Нейроофтальмологические заболевания у ВИЧ-инфицированных пациентов на стадии СПИД / Т.В. Хижняк // Инфекционные болезни - 2012 г: альм. / под ред. A.B. Королёва [и др.]. - СПб.: Изд-во ФХ СПбГУ, 2012. - С. 287-296.

15. Хижняк, Т.В. Практические рекомендации по ведению ВИЧ-инфицированных пациентов офтальмологом в условиях инфекционного стационара / Т.В. Хижняк // Инфекционные болезни -2013 г.: альм. / под ред. В.М. Колабутина [и др.]. - СПб.: Изд-во ВВМ, 2013. - С. 267-272.

16. Клинико-лабораторные показатели у ВИЧ-инфицированных больных с патологией головного мозга и хориоретинитом / А.Г. Рахманова (и др.| // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. -2013. - Том 5, №4. - С. 51-56.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРВТ - антиретровирусная терапия;

БОМЖ - без определённого места жительства;

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека;

ВОГ - вирус опоясывающего герпеса;

ВПГ - вирус простого герпеса;

ГИ — герпетическая инфекция;

ДИ - доверительный интервал;

КИБ - Клиническая инфекционная больница

им. С.П. Боткина;

03 - орган зрения;

ОИ - оппортунистические инфекции;

ОШ - относительный шанс (OR - odds ratio);

ПОЗ - патология органа зрения;

СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита;

ТБ - туберкулёз;

ЦМВ - цитомегаловирус;

С04-лимфоциты -Т-лимфоциты, несущие рецептор CD4"

HLA - human leucocyte antigens (человеческий лейкоцитарный антиген).

Подписано в печать 16.04.14. Усл. печ. л. 1,25 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 654/14 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6/8 Издательство СПбГМУ