Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патогенетическое обоснование различных методов дезинтоксикации при ожоговой болезни и влияние их на течение раневого процесса



^Г г $ 9 г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

КОЗИНЕЦ ГЕОРГИИ ПАВЛОВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ДЕЗИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ И ВЛИЯНИЕ ИХ НА ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских паук

КИЕВ 1992

Работа выполнена в Киевском институте усовершенствования врачей и Киевском НИИ гематологии и переливания крови КЗ Украины

Научный консультант:

Лауреат Государственной премии УССР, доктор медицинских наук, профессор Н. Е. ПОВСТЯНСЙ " '

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственных премий СССР и УССР, Герой Социалистического труда, Заслуженный деятель науки Украины, академик АН Украины, доктор медицинских наук, профессор А.А.ШАЛИМОВ

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В. К.СОЛОГУБ

Лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный деятель науки Украины, доктор медицинских наук, профессор В.С.ЗЕЫСКОВ

Ведущая организация: Харьковский НИИ общей и неотложной хирургии МЗ Украины

Защита состоится "__1992 г. в__ час, на заседании специализированного совета Д.074.44.02 Киевского института усовершенствования врачей по адресу: 252112, г.Шев, ул.Дорогожицкая, 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского института усовершенствования врачей

Автореферат разослан "_"„_. 1992 г.

Ученый секретарь совета, каццидат доцент

специализированного медицинских надк,

О.А.БЕЛЯЕВА

'/ ; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Оперативное лечение глубоких ожогов является основополагающим методом опасения жизни пострелявших /Т.Я.Арьев, 1966; И.И.Атясов, 1972; D.M.Darles, 1963; W.Boeta, J.Moaerova, 1990 /. Однако проблема эндогенной интоксикации, связанная с развитием и течением раневого процесса при обширных ожогах, вьдвигает на первый план вопросы совершенствования дез-интоксикационной терапии /Д.Е.Пекарский, 1979; Н.А.Федоров и соавт., 19ЬЬ; Н.Р.Панченков и соавт., 1966; В.К.Сологуб и соавт., 1966; В.В.Азолов и соавт., 1990; Р.И.Лифииц, 1990/.

Вопросы патогенеза и эффективных методов лечения эндогенной интоксикации при тяжелых ожогах далеки от полного разрешения /В.Т.Зайцев и соавт., 1960,1965; Д.Е.Пекарский и соаЕТ., i960; Б.С.Вихриев, В.Ы.Бурмистров, 1966; J.Daviea et al., 1977; B.Py-довский и соавт., i960/.

Значение данной проблемы в комбустчологии связано с высокой летальностью пострадавших, которая составляет при тяжелых и крайне тяжелых ожогах от 44 до 95£ /Б.С.Вихриев и соавт.,.1986; В.К.Гусак и соавт., 1966,1967/.

Неблагоприятные исходы пропорционально зависят от площади глубоких ожоговых ран /И.Р.Вазина и соавт., 1966; С.П.Пахомов и соазт., 1966; И.П.Бижко и соавт., 1990; В.Рудовский и соавт., i960; H.ciark ot al., 1987i I.Anderson et al., 1988/. Однако глубина ожоговой раны не является стабильной /Л.Б.Берлин, 1966; Н.И.йэчетыгов, 1973; П.Глава и cobp^., 1903/ и зависит от способов местного лечения /Ы.И,Кузин и соавт., 1964; Л.И.Музыкант и соавт., 1964? Р.И.Маем и соавт., 1966; J.Davies, 1983; ii.Jack-аэоа, 1983/.

Разрабатываются средства и препараты для местного применения, влияющие на течение раневого процесса /Б.П.Сандокирский и соавт., IS6I; В.Г.Школаев и соавт., 1984; Б.Ы.Даценко и соавт., 1964; А.А.Адаиян и соавт., 1986; С.Д.Аодреев и соавт., 1936; Л.И.Герасимова, 1966; В.К.СЬлогуб, 1966,1990; Ы.Г.Лагвилава, 1991/.

Мало изученным является вопрос местного лечения ожоговых ран с помощью аппликационных сорбентов. Не определены критерии эффективности местной сорбционной детоксгкацни ожоговых ран, а также влияние ее на развитие раневого процесса.

Актуальным является изучение эффективности различных средств

общего лечения, оказывающих влияние ьа развитие раневого процесса.

. . В настоящее время показана эффективность экстракорпоральных метода дезинтоксикации в комплексной терапии обожкенкых /П.И. Булай, 1983; В.Г.Балдин и соавт., 1266; Б.С.Вихриев и соавт., . Н 3; Е.И.Первеев и соавт., 1966; В.К.Сологуб и соавт., 1986; Р.И.Лившиц, 1988; С.З.&шрнов и соавт., 1988/. Мало изученными остаются многие вопросы патогенетического влияния гемосорбции на организм пострадавших. Отсутствуют комплексные исследования влияния гемосорбции на неспецифи^ескиь; факторы защиты организма обожженного, иммунную систему, состояние протеолитических ферментов и их ингибиторов. Важное значение представляет разработка токсог ^трических критериев для определения показаний к применению и оценки эффективности гемосорбции в комплексном лече-вии пострадавших с разли ной термической травмой.

Многоплановое изучение иммуноыодулирующего действия гемосорбции при тяжелых ожогах позволяет подойти к пониманию цр"аниэмо£ действия и составлена рациональной иымунокорригирупцей терапии в комплексном лечении больных. \

В литературе отсутствуют данные о влиянии сочетанного применения общей и местной сорбционной детоксикации на развитие воспалительной реакции обожженной зоны, противоинфекционной раневой резистентности и иммунологической реактивности организма» формирупаи.. в комплексе условия развития ожоговой раны, реактив' ность ее течения и особенности репаративной регенерации. Перечисленные нерешенные вопросы существенно снижают эффективность оказания помощи пострадавшим с тяжелыми ожогами..

. Вытеизло®- шее позволяет считать разработку нового комплек са лечебных мероприятий, направленных на эффективную детоксика-цию организма, улучшение течения раневого процесса и исходы ожоговой болезни, крупкой научной проблемой, определяет актуаль ность данного исследованн- и его цель.

Цель исследования - повышение эффективности лечения больнш с термической травмой различной степени тккести путей раэработ-"15 патогенетически обоснованных программ Дезинтоксикации.

Поставле;мая цель исследования продиктовала необходимость решешя следущих осн. ¿нуле згдач:

I. Изучить патогенетические механизмы влияния огоговой раны на развитие аутоинтоксикации, неспецифическую резистентност! и имыукодогическув реактивность у обозлхенных.

2. Разработать программы и рекомендации по применению методов дезинтоксикации больных с различной тяжестью термической травмы.

3. Определить показания к проведению и эффективность гемо-сорбции при лечении интоксикационного си.дрома у божженных. Разработать методы подготовки к гемосорбции и схему корригирующей терапии.

4. Обосновать целесообразность раннего жменения апшшкаци-лней сорбцк.4 для повышения эффективности комплексного ле> ?ния

обо.тленных.

5. Изучить влияние сочетание: методов дезинтоксикации ча состояние протеазо-антипротеазных систем з обожженных тканях и кропи больных с окогами различной тях'.естн.

6. Выявить закономерности влияния сочетанних методов дезинтоксикации на неспецифические факторы защиты к показатели иммунитета у больных и разработать рациональные схемы комплексной иммуио-коррекции.

7. Определить влияние разработанной комплексной терапии из характер зоспалительной реакции, морфогенез, клиническое точение раневого процесса и исходы о:;:огозо.1 болезни.

псследоБан"й состоит в том, что впервые:

- установлены закономерности развития ожоговой интоксикации, связанные с услозиями формирования раневого 'процесса, активации протеолитических ферментов з сыворотке крови, обозленной и необожженной кож«- при нарушении баланса с белковыми ингибиторами, изменениями клеточной и гуморальной антитоксической резистентности и иммунологической реактивности пост, здав'дих;

- разработан комплекс критериев интегральной оценки уровня эндогенной интоксикации у обо?г;-.енных;

- показаны механизмы формирования сосудистой фазы воспалительной реакции и развития резор^тивпой форма резистентности у больны:-: в ранние сроки после травмы;

- определена прогностическая значимость активности бактерицидных систем нейтрсфил.лых гранулоцитоз капиллярной крови зо-ш ого га в развитии инфекционных осложнений у обожженных (а. с. Г* 1594429 от 22.05.1990);

- дана комплексная ~ценха различных ые-. доз дезинтоксикации у обо:г.~ешшх, обоснована методы, пэвиклщие ее эффективность; определены факторы, оказывающие наиболее существенное влияние

течение и исходы ог.оговой болезни;

- доказана целесообразность раннего применения аппликационного сорбента П7.С- для лечения рпн у обожженных и его влия-

ние на развитие воспалительной реакции, противоинфекционную резистентность и заживление (а.с. № 1586419 от 1.05.1990 г.);

- установлен характер иммунокорригирувдего воздействия различных методов дезинтоксикации, обоснованы методы имцунохорриги-рущей терапкь в зависимости от исходного уровня икцунодефицит-ного состояния обожженных и изменения его под влиянием эфферентных методов дезинтоксикации;

- установлен характер комплексного влияния методов дезинтоксикации и иммунокоррекции на морфогенез и клиническое течение раневого процесса, предотвращение углубления ран и ускорение их заживления у обожженных.

Практическая значимость исследования состоит в разработке:

- системы интегральных критериев оценки уровня эвдогенной интоксикации и антитоксической резистентности организма постряд- г -тих от ожогов;

- метода рннего прогнозирования развития инфекционных осложнений у обожженных;

- показаний к проведению гемосорбции, продолжительности, кратности ее применения и методов, повывающих ее эффективность;

- патогенетически обоснованных схем комплексной терапии больных в остром периоде окогсвой болезни, позволяющих снизить летальность больных с тяжелыми оисгами в 2,1 раза и крайне тяжелыми - в 1,34 раза;

- вариантов иммунокорригирущей терапии пострадавших с раз личной тяжестью травмы в зависимости от исходного уровня иммунодефицита и сорбционных методов дёзпггоксикяции;

- способов модулирущего воздействия на развитие ррневого процесса путем дифференцированного применения аппликационной сорбции, гемосорбции и иммунокоррекции, чтс обеспечивает уменьшение площади глубоких ожогов у больных с Олегами средней степени тяаести в 3,16 раза, тяжелыми - в 2,? раза и крчйне тяжелыми - в 1,44 раза.

Внедрение результатов иссдедсаанип 1) практику осуществлена на республиканском и региональном уровнях.

Материалы исследования ¿нвдрены в практику лечения обожженных Республиканского ожогового центра, являодегося клинической базой Киевского НИИ гематологии и переливания крови, областных ожоговых отделений и центров Украины.

По материалам диссертации ¡¿шшстерством здравоохранения СССР утверздены, изданы и внедрены методические рокомецдации "Инфу-зионноо лечение оаогового аока и острой ожоговой токсемии лег-

кой и средней степени тяяестл в условиях /кассового поступления сострадавших" (Москва, I9S7); йинистерством здравоохранения Украины утверждены, изданы и внедрены методические рекомендации "Цзстное лечение ожогов" (Киев, 1965), "Интенсивная т орали я при термических поражениях дыхательных путей" (Киев, 1965), "Иммунотерапия и иммунопрофилактика синегнойного сепсиса при ожоговой болозкл" (Kîoa, 1965), "Диагностика и лечение электротермических поражений" (Донецк, 1963), "Патогенез и лечение пострадавших в остром периоде огоговой болезни" (Киев, IS89), "Организация п оказание медицинской помощи при массовых термических поражениях" (Киев, 1991). Материалы со теме диссертации используются в преподавании цикла тематического усовершенствования врачей "Ояогп и их последствия" Киевского института усовершенствования врачей, Украинского института усовершенствования врачей и преподявянтп: соответствующих разделов в ряде медицинских институтов Украшай Апробация,, рпбстн, О^новныз полоаеьия диссертации дололени и обеулдены на Ш Конгрессе Европейского общества кокбустнологоз (Прага, 1939); 1У и У Национальных конференциях по опогам и пластической хирургии с М?удуиарод1:км у астием (София, 1934,I93S) ; Международной конференции "Интенсивное леченне тязелооботаетак" Ц'лсква, 1992); УП Международном сшшозиуме по геносорбции (К-:-ез, IPS5); Ш Всесоюзной конференции по проблеме "Оэзре.\:етгиз средства первой помощи и методы лечения ог.оговой болозни" (Москва, 1965); П Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Львов, JT85); I Республиканском с 1зде гематологов и трансфузиологов (Харьков, i960); 1У,У и У1 Украинских республиканских конференциях по проблеме "C.tont" (Одесса, 1980; Донещ:, 1934; Харьков, IP68); У г: У1 Республиканских конференциях РСФСР по проблеме термических повре-дедай (Горький, I95Ô, 1931) ; Украинской республиканской конференции "Прлменениферментов в медицине" (Симферополь, 1987); республиканских семинарах поссогам Украины (Тернополь, 1931; Днепропетровск, 1932; Луцк, 1933; Запо-рогле, 1965; Ровно, 1590; Николаев, 1991); Таджикистана ■(Душанбе, IS65); Узбекистана (-Ташкент, 1967). ■

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр Кч-евского института усовершенствования врачей п Невского НИИ гематологии и переливания крови (2I.XI.IS°"> г.).

Сяяя^пяРдч_исследован11я с-проблемным планом .медицицеки^ ЩЖь Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований союзных проблемных комиссий №3 и JM и НИР

Киевского НИИ гематологии и переливания крови: темы № 10.83; 36.000.I8Ib; 12; 34; 28; СН. 21^ 00.001.84.

• --^¿бликации. 1Ь теме диссертации опубликовано 50 научных работ, получено 2 авторских свидетельства на изобретения, издан; 7 методических рекомендаций, утвер.чдено 7 рационализаторских предложений.

Структура и объем работы, йюсертационкая работа излокена на 414 стр.машинописи, из ?ях 24.2 'тр. текста и состоит из введения» обзора литературы, б глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 481 ог.ечеагв&ннуЧ источник и 154 иностранных. Работа включает об таблиц и 35 рисунков, '

Оскошзде д^/чще подо~екияу вносимые зез;ита:

' , Сакторы, определяющие взаимное влияние раневого процесса, эвдогенной зштокткации, течения и исходы ожоговой болезни.

2. Интегральные критерии для комплексной сценки уро^ля огдо-генной интоксикации, определения объема базисной трансфузионной дези. .'оксикациокной терапии, показаний к проведении эфферентных методов детоксикации у обонкенных.

3» Эффективность сор"ционных методов в енпдекии токсических свойств крови, обояаенной коли и повышии функциональной йкеив-ности клеточных факторов антитоксической и протквоикфекционной резистентности обожженных.

4. Характер иммунокорригирущего действия сочета1Шых методов детоксикации в зависимости от исходного уровня иммунодефицита, показания и схемы применения иммунных препаратов крови, адоптивной и активной лоспацифической иммунотерапии больных с различной тялестьв ¡термической травмы.

5. 15одулирущее действие сочетаншх методов дезинтоксикации на активность протеазо-антипротеазшх систем крови.и "оны терзш-чоской травмы соответственно фазам раневого процесса. Опредедящая роль хирургического лечения рай в снипзниа активности про-яеяназ крови.

6. Особенности морфогенеза и клинического течения раневого процесса у больных при грименании разработанных срогра£аз дезинтоксикации и гасмунокоррекцяи, влияние ка уменьшение площади глубоки ожогов, общих сроков лечения и исходы огоговой болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

объекта,. катоды и объеи исслецовйглгьу Работа основана на наблюдениях нед 254 болыпаи п возрасте от 16 до 35 лет, госпи-

тализированными в Ииезский Республиканский оноговый центр в период с 1531 по 1990 годы, с^еди которых 21" больных ^оставили основную группу-(мужчин 171, женщин 464 лечение которых включало разработанную-программу-дезинтоксикации и им.биокоррекции; 147 больных (мужчин Г\ жекцин 49), ползавших общепринятое комплексное лечение, составили контрольную группу. Вторую контрольную группу составили 55 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 40 лет, у которых исследованы соответствующие лабораторные юказатели, ;сг.ользованные для определения эффективности проводимых методов -.-чения.

Среди обследованных больных основной группы ожоги средней степени тяжести (ИТП 31-60 ед.) были у 7 больных (34,1$;, тггае-лой (ИТП 61-90 ед.) у 58 (26,7,?,) и крайне тшмой (ИТП-болзс 91 ед.) наблюдались у 85 больных' (39,2(5). 89, % пострадавших основной группы были в трудоспособном возрасте от 20 до 60 лет

У 136 больных (62,7$) были ожоги пламенем, у 49 (22,6$) -различными горячими жидкостями, у 32 обоакенных (14,7$) - иной этнологии.

Вольные основной группы поступали на лечение преимущественно в первые часы после травмы - 162 ч ювека (74,65$), часть била пере;, .дена из лечебь х учреэдекий, республики на 2-3 сутки после травмы --47 человек (21,¿6$), остальные 8 больных (3,6$) переведены на 4-6 сутки после трави;,

Контрольную группу составили больные, переведенные о ошэго-еыЯ центр из лечебных ••чрегдешй республики в различные сроки после травмы» среди них бы..о 47 больных (32$) с ожогами сре^-тей степени тяжести, 30 больных (20,4$) с тяя«*чши и 70 больных (47,6$) - с крайне тяжелыми.-

Всем больным обеих групп в клинике осуществлялась комплекс-нал общая и местная терапия с помещением пострадавших в аэроте-рапевткческне установки с абактериольной управляемой средой или кровати-сетки с инфракрасными излучателями, ведение ран проводили открытым или полуоткрыты?,! способом до 5-6 суток.

Еолыгкм, поступив!' '-! в клинику э течение первых суток после травмы, проводилась противошоковая т^ансхузионная и медикаментозная терапия.

При лечении острой ожоговой токсемии роем больным применяли базисную трансфузионнуя терапии, направленную на дезинтоксикацию и коррекцию основных параметров гомеостаза, которая выполнялась по схеме гиперволемической гомодилюции с форсированнкм

диурезом.

Больным основной группы в комплексном лечении острой ожоговой токсемии использованы различные дополнительные методы дезинтоксикации. 176 больным проведена экстракорпоральная дезинтоксикация; 173 больным были проведены сеансы гемосорбции, из них . 18 больным дополнительно - сеансы биогемосорбции, 3 больным -ультрафздьтрацил крови, 2 больным - ультрафиолетовое облучение крови. При наличии признаков инфекционной интоксикации 5 больным проведены сеансы биогемосорбцин без предварительного проведения гемосорбции.

Геиосорбция проводилась в сроки со 2-го по 10 день после травмы, от I до 6 раз. Применялись сорбенты марки СКН или СУЕС. Гемосорбция осуществлялась по вено-венозному варианту после трансфузионной и медикаментозной подготовки больного, общей го-паринизации из расчета 200-400 ед/кг массы больного. Объем фузии составлял от 1/3 до 1,5 ОЦК больного. Скорость перфузии крови составл ia 64-60 мл/мин. После гемосорбции осуществлялась трансфузионная и медикаментозная корригирупцая терапия. Сеансы биогемосорбц1ш проведены после предварительного отмывания селезенки от гетерологичной крови раствором Рингера с регионарной гохшринизацией в процессе операции со скоростью 30-40 мл/мин, объемом от I до 1,5 л в сроки от 8 до 20 суток после травмы от I до 5 раз.

С целью дезинтоксикации в- лечении 124 больных основной группы использованы порошкообразные адсорбенты на основе полимети. -силоксана (ПЫС- 2п ), разработанные и представленные Институтом физической химии АН Украины (ст.н. лотр. И.М.Самодуыо^г). Раны обрабатывались сорбентом IWC- Zn в течение первых 5-7 суток после травмы. IIa 5-7 сутки больные переводились на повязочный метод лечения ран. Сорбционный аппликационный метод был использован без дополнительных методов экстракорпоральной дстоксикации у 34 больных с ожогами средней степени тянести, 3 больных с тяжелыми и 2 больных с крайне тяжелыми окогами при компенсированном течении острого периода оаоговой болезни.

С целью иммунокоррекции в комплексном лечении обоккенных были использованы средства пассивной иммунизации, адоптивной и активной неспецифической иммунотерапии.

В комплексном лечении обоетенных в остром периоде ожоговой болезни применялась компонентная гемотерапия, чреззовдовая али-ментация питательными смесями, антибактериальная терапия, симп-

томатическая терапия.

Для решения поставленных задач в настоящей работе использованы клинические наблюдения за больными и течением раневого процесса, а также биохимические, цитологические, цитохимические, иммунологические, морфологические методы исследования.

Для определения уровня интоксикации организма пострадавшего о? о.тогов изучали токсические свойства кроЕИ и экстрактов кожи методом лейколиза аутологичных лейкоцитов по А.С.Эверковсй /I960/ в собственной модификации (рацпредложение ¡1 591 от 29.IC.I99I г.). токсическую зернистость нейтрофилов по В.В.Меньшикову /I9Ü7/, лейкоцитарный индекс интоксикации - по Я.Я.Кальф-Калифу /1941/, цитоиатологические изменения лейкоцитов периферической крови -по Й.И.Дерябину и А.А.Трусову /1983/, концентрацию молекул средней массы - по Г.А.Рябову и соавт. /1965/.

Материалом для цитологических и цитохимических исследований служили мазки периферической крови. Дгя цитологической оценки мазков применялась окраска по Шпенгейму, Проводился подсчет гемограмм на 200 клеток. Для оценки цитохимических показателей изучаемых веществ и активности ферменто" проводили подсчет 100 клеточных элементов каждой из вьделенной категорий. Для каддой группы клеток вычисляли средний цитохимический коэффициент ((ЦК) по формуле A3taldi, Verga /1957/.

Определение полисахаридов, локализованных внутри лейкоцитов, производили при помощи PAS-реакции по методу йсМапиз /1946/. При определении активности кислой г*осфатазы использовали методику азоссч^тшсш по Goldberg, Bar ka /1962/. При изучении актив-поста пероясидазп в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов применяли метод Лзле /1923/, активность лизосомальных катионных белков определяли по- Spitsnagol, Chi /1963/ в модификации В.Е.Ш-гарезского /1978/. Поглотительную способность нейтрофильных гра-пулоцитов (фагоцитартяЛ индекс и фагоцитарную активность) определяли no Groa /1975/,

Исследовагаю иммунитета у наблюдаемых больных проводили по звеньям /А.Н.Чоредеев, 1981; А.Г.Чучалип, 1989/. Лияфоимты ввде-ляли из периферической крови в градиенте плотности фиколл-веро-графлна методом Воуиа /1968/. Общее количество Т-лимфоцитов (Е-РОКт) определяли методом спонтанного позеткообразования с эритроцита!« барана / Bach ot al., 1971/, "активные" Т-лимфоциты (Е-РОКа) - методом TJoody," Sali /1975/, теофиллин-чувствитель-Huc (ТбЧ) и тесфиллинрезистентные (TSP) лимфоциты определяли по

I.В.Меньшикову и сеавт. /1967/. количество В-лиыфоцитов (ЕАС-РОК) исследовали методом определения Сд-компонента комплемента на г зерхности лимфоцитов в реакции непрямого розеткообразова-ния с эритроцитами барана по Ыепйез /1973/. Источником комплг-учта являлась сыворотка мьши. Содержание иммуноглобулинов основных клессов ( G ,А,М) в сыворотке г.рови и экстрактах кожи определяли методом радиальной диффузии.в агаровом геле по ilancini /1555/, содержание циркулирующих иммунных комплексов в сьпорот-ке крови исследовали по методу НасЫадга ot al. /1977/.

В качестве неспзцифичееких показателей уровня интоксикации применялись биохимические тесты, характеризующие состояние про-теолиза крови и коже, с использованием биоптатов тканей. Активность кислых протеиназ в сыворотке крови и коие определялась со Anson /1950/ в мод: фикации К.Н.Веремеенко и соавт. /I960/, активность нейтральных протеинаа по К.Н.Взремеенко и соавт. /I960/. Содержание об^-ингибктора протеиндз и ¿¿-¿-"акре лобули-на в сыворотке кро^ч и коже- определяли по К.Н.Веремеенко и соавт. /1968/. Изучение "контактного" прекалликреина и его ингибиторов - быстро- (БИЮ и медленносвязываюцих калликреины (МИЮ, общей цротеолитической активности (ОНА) исходной, не активируемой каолином плазмы проводили по расщеплению протамин-судьфа-та по методу КЛЬВеремеенко и соавт. /1977/.

Прове, зно изучение ультраструктуры нейтрофидьных гранулоци-тов периферической крови. Ввделение нейтрофильных гранулоцитов из периферической крови проводилось по методике З.А.Зутенко и соаэт. /1994/, ультрагонкие срезы готовились на ультраыикротодо ЛКБ-3 и изучал" сь в электронном микроскопе (ЭВМ-ЮОАК). (Исследование выполнено совместно с к.б.н., ст.н.с.Й1еаского НИИ гематологии и переливания крови Е.П.Настенка).

Материалом для морфологических исследований являлись биопта-ты ожоговой раны размеро'- 10x6 мы на глубине всех слоев кожи, которые брались в динамике ожоговой болезни на 1-3, 7 и 14, 21 сутки с момента получения термической травмы. Для выявления гистологических изменений препараты окрашивались гематоксилином и эозином, азур-И-эоэином; с целью обнаружения коллагенавых волокон и их "созревания" срезы окрашивались пикрофуксином по методу Ван Гизона, для. выявления эластических волокон срезы окрашивались резорцин-фукемном по методу Вейгерта, ретикулярные волокна базальных ыеыбран эпителия и кикрососудоа импрегнировались ьмыьачнш комплексом азотнокислого серебра способом йута /А.Й.

Киселева и соавт., 1983/. iíf'4-реакция (реактив Шиффа - периодная кислота) применялась для выявления полисзх&ридных ко. ллексов и гликогена а клеточных элементах, волокнистых стг"ктурах и межклеточном веществе; для исследования кислых глккозамингликанов в клеточных, волокнистых структурах и межкле.^чнэм зе;..;стве ставилась реакция с тиазпнзвыми красителями, для групповой идентификации кислых гликозамингликанэв использовались растзоры красителей с различными значениями рН; для выязления нук гиновых кислот пре-

ipaTU окра^—зались метилгряп-пиронином по методу Браке /1..Дупла, I9Í30/. Материал консультирован проф.А.Грибоводом (Киевский НИИ гематологии и переливания крови) и проф. Д.<2. Федотовым (Г эвский институт усовершенствования врачей), часть морфологических исслз-дований выполнена совместно с В.И.Неулыбиным (иЛУВ).

Статистическая обработка полученных данных проведена в отделе медицинских информационных систем (зав. - проф.А.А.Попов) Института кибернетики АН Украины на ЗБМ ЕС I055M с использованием реляционной системы управления базами данных ( triada ) /А.Лфи-фи, С.Эйзен, 1962/. Программа паписана на языке "Фортран".

Результаты исследований, и .их, об.сукдеще. В результате пров«-денных исследований определено повклен^е токсических свойств сыворотки крови у обожкеньоэс на °-4 сутки после травмы пропорциональное тяаести термической травмы: в 2,73 раза (р-С 0,00Т) у больных с ожогами средней степени тядести, в 3,13 раза (р-с.0,001) - у больных с тяжелыми огтгами и в 3,23 раза (р < 0,001) - у больных с крайн' тяжел! и о*огами. При этом отмечено увеличение концентрации низкомолекулярной фракции средних молекул, в большей степени у больных с тяжелыми оаогами - ла 25,8% (р <. С, 01), при повышении концентрации высокомолекулярной фракции. Количество нейтрофилькых гранулоцитов (НГ) с тохсогенной зернистостью в зтот период увеличивалось от 71,5$ у больных с ожогами средней степени тяжести до 80,у болыг~с с крайне тяжелыми Олегами. Лейкоцитарный индекс интоксикации превышал показатели-у здоровых лиц, и большей степени у больных с тяжелыми - в 6,72 раза (р с. 0,001) и крайне тя^-лыми окогаш - в 10,2 раза (р-^0,001). йовисение токсических свойств сыворотки чрови, и гопление молекул средней молекулярной массы и щггопатологические изменения НГ коррелировали с клин: «скипи проязлешях. интоксикации и отражали снижение антитоксической резистентности оргагазма пострадавших.

На основании сопоставления клинических прояэ;.лий ®ítohci*-

кации, данных токсоыетрии сыворотки крови, а также функциональных вознокностей факторов антитоксической резистентности организма пострадавшего от окогов, установлены показания к проведению базисной трансфузионной дезинтоксикации, экстракорпоральной очистки крови от токсических веществ и поврежденных факторов анти- . токсической резистентности, а также постсорбционной трансфузионной корригирующей терапии.

Базисная трансфузионная дезинтоксикация составила у больных с ожогами средней степени тяжести 20-40 мл/кг массы пострадавшего е сутки, с тяжелыми ояогами - 40-60 мл/кг массы, с крайне тя-яелы:.ш - 60-80 мл/кг. Трансфузионная терапия проводилась по принципу гиперволемической гемодилиции с использованием препаратов разнонаправленного действия.

Наказанием к проведению экстракорпоральной детоксикации кр->-еи больного определено повышение токсичности сыворотки крови более чем в 2,5 гчза, при наличии выраженных цитопатологических изменений свше 6Сй НГ, клинических симптомов эндогенной интоксикации.

Определено, что гемосорбция способствует уменьшении токсичности сыворотки крови у больных с ожогами средней степени тяжести на 14,1% (р р» 0,05), тяжелыми - на 28,2$ (р< 0,01), крайне тянелыми - на 17,5» (р<_0,01). После геыосорбции отмечено уменьшение количества патологически измененных форм НГ, в большей степени у больных с ожогами тяжелой (на 30,р> 0,05) и крайне тяжелой (на 34,5%, р < 0,01) степени, Установлено, что продол-аительность дезинтоксикационного действия гемосорбции зависит от исходного уровня интоксикации и находится в обратной эч.зисимости от тяжести термической ¿равны.

При повышении токсичности сыворотки крови в 2,5-3,25 раза эффективное очищение крови отмечено после одного сеанса гемосорбции в течете 30-40 мин, при повышении в 3,25-3,75 раза -после 2-3 сеансов, более чем в 3,75 раза - многократных сеансов, со сменой колонок в процессе перфузии и сокращением времени использования каздой колонки в 1,5-2 раза. В целях профилактики постсорбционных осложнений, связанных с накоплением в сьширотке крови мздиаторных веществ при множественной клеточной активации, приводящих к генерализации неспецифической воспалительной реакции, и развитием диффузных сосудистых нарушений, разработана схема предсорбционной подготовки больного. Др проведения гемосорбции назначали стероидные и нестероидные противовоспалительные

средства, антигистаминныецрепаргты, создавали гемодилюцию путем введения пяазмозэменктелей в объеме 15-20 мл/кг массы тела больного.

Установлено, что токсические свойства экстрактов обожженной ко.ш у больных зависят от способов общего и местного лечения. Применение аппликационных адсорбентов на основе полиметилсилок-сана способствует уменьшению токсичности экстрактов коет на 3-4 сутки после травмы по сравнению с показателями у больных контрольной группы, в большей степенигри тяжелых (на II,Ь%, р > С,05) и крайне тяжелых окогах (на 17,55?, р< 0,05).

В результате проведения гемосорбции токсичность экстрактов сбояхенкой кожи уменьшилась у больных всех групп, но в большей степе;-я, на следующие сутки после ее проведения, у больных с око-гами средней степей! тяжести на 39,6?? (р>0,05) и крайне тяжелыми окогами (на 36,4%, р< 0,05). Однако у больных этих групп увеличивалась функциональная нагрузка на гуморальное звено антитоксической резистентности,, вследствие попадания в кроёоток из иземизированных тканей низкомолекулярных пептидов, при гевдеи-ции к нарастанию концентрации в сыворотке крови низкомолекулярной фракции средних молекул, в большей степени у больных с крайне тяжелыми о;г.огаш (на 35,7%).

При проведении гемосорбции и интенсификации интракорпораль-ного перемещения жидкости с различны.! содержанием токсических веществ неповрежденная кота, по-видимому, выполняла роль буфера. В связи с этим после сорбции олоеделена тенденция к повышению ее токсичности.

На основании подученных данных разработана схема постсорб-ционкой трзпсфуионкой корригирующей терапии с помощью препаратов, обладаниях способностью связывать и образовывать комплексы с дазкоколекулярнкл! токсинами и повышать гуморальную антиток-сическуа резистентность организма пострадавших: свекезаморожен-ной плазмы в доза 5-7 пя/:сг вдссы больного, сывороточного альбумина в дозо 3-4 мл/кг массы, коллоидных плазмозамештелей (геиодез, неогекодез в дозе 6-8 мл/кг массы больного).

Применение разработанных прикципоз предсорбционной подготовки больного, объм-'л п краткости гемосорбции в зависимости от исходного уровня, интоксикации, а Taicze псстсорбцконной корригиру-щей трзнсфузионной терапии обеспечивало безопасность проведения операции дпг.о в крайн'е тяжелых клинических случаях с кркти-ческШ1 токснкометрнческпмн показателями уровня эндогенной ин-' токсшшцзш.

Отмечена существенная роль палеолитических ферментов в патогенезе ожоговой интоксикации. На 3-4 сутки после травмы у боль лх определено повышение активности кислых и нейтральных протеипаз в сыворотке крови, экстрактах обожженной инеобокжрч-У Ч кожи.

Активность кислых протеиназ в сыьсротке.крови повышалась в этот период у больных с ожогами средней степени тяжести в 5 раз ' (р< 0,001), тяжелой - в 5,91 раза (р<. 0,001), крайне тяжелой -в 4,95 раза (р< 0,001)", 3 экстрактах обожженной кожи в большей степеш отмечено повшегае активности нейтральных протеиназ,' в то Еремя кик в экстрактах необожженной кожи определялась более высокой ктивнссть кислых протеиназ. В этот период у больных отмечено компенсаторное повыпекие содержания сывороточных ингибиторе^ <£ ^--ИП и ¿, 2~и и начительное увеличение о£|-ИП и £-М в повревдениой и неповрежденной кода.

Содержание о^-ИП, играющего основную роль в подавлении активности лейкоцитар-чх нейтральных протеиназ, определялось повышенном в сыЕороткз крови у больных с ожогами средней степени тя-гкести в 1,78 раза (р^.0,05), тяжелыми - в 2,3 раза (р <~ 0,01) и крайне тяжелыми ожогами - в 1,86 раза (р < 0,001), Однако общая прэтеолитлческая активность плазмы крови была повшенной в этот период пропорционально тяжести термической травш, что свидетельствовало нарушении баланса между прогеодизом и его белковыми ингибиторами.

Показано, что значительное увеличение содержани- о^-ИДв обожженной коже у больных с ожогами средной степени тяжести (в 2,1 раза, р > \0Ь), тяжелыми (в 4,95 раза> р<^0,01) и крайне тяжелили ожогами-(в 8,57 раза, р< 0,001) при нарастании концентрации ¿¿'¿-М У больных с крайне тяжелыми ожогами отражают осо- . бенности развития воспалительной реакции у больных с различной тяжестью термической тра'мы.

Отмечено, что сывороточные ингибиторы принимают также активное участие в предохранении .тканевых структур необожженной ;:ожи, шкаплкваясь в ней пропорционально активности кислого и нейтрального протеолиза.

Показано, что под влиянием гешеорбции уменьшается активность кислых протеиназ в сыворотке крови, б большей степени у больных с тяжелыми 'ч 1,95 раза, р^ 0,05) и крайне тяяельш ожогам" (в 2,61 раза, р <й-0,01), причем эффект сохранялся на следующие сутки после операции- к трансфузиокной коррекции.

Активность нейтральных" ротеиназ в.сыворотке крови снижалась под влиянием гемосорбции в меньшей степени, однако более выраженный эффект отмечен на следующие сутки пс-ле трансфузион-ной коррекции, при тенденции к увеличению содержания оЦ-ИП.

Определено, что содержание прекаллькреина, ¡..Ж и ШК в плазме крови после ирозедения гемосорбции изме ягатся разнонялЯвленно у больных с различной тяжестью термической травмы.

Активность кислых протеиназ в сыворотк*, крови определялась повышенной в течение исследуемого периода пропорционально тяжести травмы, достигая максимум?. в период активного отторжения некротических тканей на -7 и 14 сутки после —эавмк. Так, у б ,1ьных с окогами крайне тяжелой степени активность кислых протеиназ в этот период превышала показатели у здоровых лиц в 5,88 ь 5,2 раза (р с 0,001). Активность нейтральных протеиназ з сыворогке крови в процессе проводимого комплексного лечения имела тевден-цию к снижению, на фоне повышенного содержания ^ ^-ИП з течение исследуемого периода. На 21 сутки после травмы,в период подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике, содержание об^-ИГ! в сыворотка крови определялось повышенном, у больных с тяжелыми п 1,86 ра?ч (р>0,05), и "райне тяжелыми ожогами в 2,39 раза (р-с 0,001) по сравнению с пс азателями у здоровых лиц.

Установлено, что проводимая комплексная терапия больных основной группы с ожогами различной степени тяжести обеспечивает в большей степени, чем у больных контрольной группы сбалансированность протсазо-антьарот"азных систем в сыворотка крови, однако существенную роль играет активное хирургическое очищение о.та-говых ран от некротических тканей.

Показано, что местное лечение с помощью аппликационных сорбентов обеспечивает снижение активности кислых и нейтральных протеиназ с накоплением сывороточных ингибиторов в зоне повреждения в течение 3-4 суток после травмы, что предотвращает избыточную деструкции тканей в паранекротической зоне. Проведение гемосорбиии предотвращает чрезмерную активацию кислых протеиназ в зоне термической травмы у больных псе: групп в течение первых 7 дней, с последующей значительной акт вацией : ело го п^теоли-за на 2-3 издало после травмы у больных с тяжелыми и, в особенности, крайне тяжелыми ожогами. У больных контрольной группы с ожогами крайно тяжелой степени соответствующей активации кислого протеолпза в обожженной коже не выявлено, что клинически выражалось в замедленной демаркации и ареактивно!» течении ранево-

го процесса. . :

У больных с ожогами средней степени тяжести в течение исследуемого периода отмечена незначительная активация кислого и нейтрального протеолиза в обожженных тканях и накопление <¿, j-ИП, что обеспечивало противовоспалительный эффект и способствовало . активной эпителизации ожогов ILLA ст. под некротическим струпом.'

На основании полученных данных установлено, что сочетавные методы дезинтоксикации модулируют развитие раневогохроцесса за счет изменения активности протеолитических ферментов в воне ожога в различные фазы развития: при нетяжелых ожогах обеспечивают противовоспалительный эффект, а при тяжелых и крайне тяжелых -фазные изменения с обеспечением реактивного течения в период очищения ожоговых ран от некротических тканей, что позволяет подго- ' товить гранулирующие раны к аутодермопластике. .

При изучении клеточных защитных реакций установлено, что повышенная способность к захвату чужеродного материала превышает функциональные возможности фагоцитоз, что сопровождается развитием внутриклеточной патологии и формированием микроагрзгатоа при гиперективности мембран НГ. Снижение активности внутриклеточных бактерицидных систем НГ периферической крови на фоне низкого содержания в цитоплазме клеток специфических грачул способствуют развитию в ранние сроки после травмы незавершенного фагоцитоза. Активность пероксидазы НГ. определялась сниженной в эти сроки у больных с ожогами средней степени тяжести на 91,3$ (р< 0,001), тяжелой - на 6C$¡ (р < 0,001) и крайне тяжелой - на 63«S (р«£ 0,001) по сравнению с показателями у здоровых лиц.

На 3-4 сутки у больных определено значительное снткие фагоцитарных показателей НГ в капиллярной крови из nopaaeirr;B и непораженной коки пропорционально тяжести термической травмы. ОФА НГ капиллярной крови из обожженной кожи у больных с ожогами средней степени была снижена на 50,7% (р <£. 0,01), тяжчлыыи - на 78,ЗЙ (р-с 0,001) и крайне тяжелыми - на ИО.ЗЙ (р< 0,001).

■Отмечено,-что в капиллярах зоны термической травмы у больных с ожогами средней и тяжелой степени накапливаются НГ с более высокой активностью пероксидазы, чем в периферической крови, что связано, вероятно, с участием их в реализации сосудистой фазы воспалительной реакции за счет инактивации системой пероксидазы «¿j-ИП, основного ингибитора лейкоцитарной эластазы /К.Н.Вере-ыеенко и соавт., 1968/. У больнь^ с крайне тяжелыми ожогами подобной перераспределительной реакции НГ не выявлено, что клини-

чески выражалось в укорочении экссудативной фазы воспалительной реакции.

• Показано, что при миграции в зону термического повреждения НГ з значительной степени утрачивают активность пероксидязы, при позшении содержания неферментных катионных белков, проявляющих свое бактерицидное действие в кислой среде раневого отделяемого, с формированием резорбтивдай резистентности /В.Е.Пигаревский, 1978/.

На основании ссчетанного определения активности пероксидаз-ной системы и содержания кеферментных катионных белков в НГ капиллярной крови зоны ожога предложен "Способ прогнозирования сепсиса у ожоговых больных" (а.с. № 1594429 от 22.05.1990 г.).

Установлено, что снижение КГ среднего цитохимического коэффициента миелопероксидаоы и катионных белков ниже 0,8 является прогностический признаком развития рангах шгфекцтскшк осложнений (6-10 сутки после травмы).

Шслая фосфатаза определялась в НГ у больных всех групп и периферической и капиллярной крови зоны ожога 1шже, чем показатели у здоровых лиц. У больных с тяжелыми ожогами определено более выраженное снижение СЦН кислой фосфата: : в НГ периферической крови - в 3,48 раза (р ^ 0,001) и капиллярной крови - з 2,58 раза Ср -С 0,001).

Содержание РАБ-положительных веществ определялось в НГ периферической и капиллярной крови больных в пределах показателей здоровых лиц и только у больных с ожогами крайне тяжелой степени было ньсколько сниженным в НГ кг чллярной крови.

Установлено, что гемосорбция способствует притоку функционально более активных НГ в капилляры зоны термической травмы, в большей степени больных с ожогами средней тяжести и тяжелыми за счет перераспределительных реакций мелду периферической к капиллярной кровью зоны поражения. У больных ~ крайне тяжельз-г! о го г а'л перераспределительные реакции были замедлены, что соьро-погдалось накоплением функционально активных КГ в периферической крови через I сутки после гемосорбцки. Проведение гемэсорбции способствовало увеличению молодых форм НГ в периферичес* ^й крови, наряду с уменьшением количества разрушающихся клеток, в особенности у "больных с крайне тяжелыми ожогами. В большинстве гранулоцитов.отмечалось' довольно высокое содержание гранул разных типов со значительным'уменьшением признаков незавершенности фагоцитоза. Весьма характера для НГ периферической крови в -первые сутки ьосле гемосорбции било высокое содержание гранул

гликогена, формирующих довольно крупные скопления.

Сравнительный анализ ультраструктурной организации НГ позволяет заключить, что разработанный комплекс терапии у больных приводит к большей сбалансированности процессов поглощения и пере-варивгния микроорганизмов в НГ, в большей степени у больных с ~,я-же..£ми ожога1/и. 3 большинстве, наблюдений у больных с крайне тяжелыми ожогами эффект гемосорбции в повышении функциональных воз-нокностей НГ был кратковременным, что требовало многократности ее проведения.

Показано, что повышение противоинфекцконной резистентности после проведения гемосорбции способствует также увеличению активности внутриклеточных бактерицидных систем НГ в периферической крови и ,. зоне термической травмы. Отмечена тенденция к повышению содержания катионных белков НГ периферической крови после пров ;енг.я ггмос.орбции, ^ через сутки выявлено, накопление в капиллярной крови Н1"1 с более высоким энергетическим потенциалом и поступление з очаг повреждения НГ с более высокой актив: ^стью бактерицидной перокс дазной системы.

г 'мечено, что проведение комплексной терапии на фоне активного хирургического очищения ожоговых ран от некротических тканей способствуют повышен"« содержания -положительных веществ в НГ1 капиллярной крови зоны ожога, активности перокисдазы НГ периферической крови и, в особенности, раневого отделяемого. Показатель С<ЕА НГ капиллярной кропи зоны ожога на 21 сутки возрастал, в большей степени у больных с ожогами'тяжелой на 47,3$ (р -с 0,01) и, в особенности, крайне тяжелой степени- на 70,5$ (р «с 0,001).

В период т.,готовки гранулирущих ран к аутодермопластике содержание РАБ -положительных веществ в НГ капиллярной крови зоны ожога превышало исходные показатели у больных с ожогами средней степени Ha.3I.75i (р <. 0,05), тяжелыми - на 26,25? (р-с0,01) и крайне тяжелыми— ка-2/ % 0,05). Активность пероксидазы НГ периферической крови превышала исходные показатели, в большей степени у больных с ожогами средней степени тяжести - на '9,3$ 0,01), однако в НГ раневого отделяемого в большей степени повшаласьу больных с тяжелыми - на (р<с.0,01) и

крайне тяжелыми ожогам - На 148,8% (р> 0,05). ■ -; •• . "

У больных контрольной группы в период- с-'14 до 21 сутки после травмы отмечено г -ачительное снижение активности пероксидазы г НГ периферической, капиллярной-крови зоны око га и раневого отделяемого, на фоне уменьшения содержания неферментных катион-.

нкх белкоз в них, что в комплексе со сниже. :ем фагог тарной активности НГ определяло снижение неспецк_лчеекой противоннфекци-снной резистентности у данных больных.

Результаты проведанных исследований ¿видетел' ■¡твувт, что прп-мспедае разработанной коюыексной терапии в сочетании с активным хирургическим лечением скогобых ран способствуют повышению неспецифической гротивоинфекционной резистентное: организма больных , различной 1'янестью термической травмы в период подготон" ч к оперативному восстановлению кожного покрова.

. Определено, что у больных с ожогами на 3-4 сутки по с/"- травмы развивается вторичное иммунодефицитное состояние как по типу клеточного, так и гуморального ззена иммунитет, Еыражег ость которого находится в прямой зависимости от тяжести термической травмы.

Выявлено значительное снижение в периферической крови абсс лютного и относительного содержания Е-РОКг и Е-РОКэ, субпопуляций Т-лимфоиитоз и их соотноаения, абсолютного и относительного содержания ЕАС-РОК, иммуноглобулинов класса й и А пропорциональное тяжести термической травмы. Показало, что развитие синдрома эвдогеншй.интоксикации с повкпекной концентрацией антигенсз у больных с термической травмой приводит к развития первичного гуморального ответа с накоплением в сыворотке крови .лтител, обладающих широкой специфичностью /Р.А.£окс, 1937/,

Определена разно не -разленные изменения содер:вд!Ия и ¡¿'/.у ко глобулина в основных классов в сыворотке капиллярной крови и эгл -рактах обошхегпяй и необожженной коки. На' "ольший грздиен? концентрации медцу сызороткой капиллярной крови и экстрактами обо-жзенной и неэбогг.а-шоГ; выявлен для

Показано, что проведение гзмосорбции у больных с око гаи: разлгчнэй степени тяг.эсти привод"т к раззитио двухфазных реакций моточного и гуморального г/ылтзта: первичное снижение абсолютного содерглтглл лимфоцитов, Е-РОНг, ЕАС-РОК, суО'популяций Т~ лимфоцитов, сменяется ^лтем их увеличением на следующие сутки. Так, у больтк с о:г.огаш тялслой стегни на следующие сутки после гемосорбцин отмечено увеличение абсолютного содерганпя лимфоцитов на 20,ЗЙ (р > %С5), Е-РОКт - на Г(р^. О,Со), ЕАС-РОК - на 36,4,* ■(?■<. 0,05), з то. время как у больных с огдгзмя крайне тяхолой степени определено болеа значительное увеличение абсолютного содер.-лнип лимфоцитов - на 67,(р ' 0,05), Е-РОКт - на 93,8% (р< 0,05), ЕАС-РОК - на 1(Х$ (р > 0,05)..

Однако выявлено, что иммуностимулирующий эффект гемосорбции у больных с ожоговой травмой был непродолжительным, а показатели клеточного и гуморального иммунитета в значительной степени отличались от соответствующих значений у здоровых лиц, в связи с чем определены показания и разработана схема иммунокорригирую-щей терапии у больных с оаогами различной тяыести.

В комплексное лечение больных с ожогами средней степени тяжести с заместительной целью были включены препараты нормального иммуноглобулина человека для внутриыьпечного введения по 3 мл либо ежедневно, либо через день, на курс от 3 до 5 инъекций, в сочетании с активной неспецифической иммунотерапией препаратом Т-активин с 4-5 суток после травмы в течение 5-7 дней.

У больных с ожогами тяжелой степени в комплексное лечение был включен препарат иммуноглобулин нормальный человеческий дал водтривенного введения по 50 мл через день, на курс от 3 до 5 трансфузий. В ,.ще случаев при наличии клинических и лабораторных признаков микробной интоксикации у больных данной группы дополняли внутримышечным введением иммуноглобулинов направленного действия (антистафилококкового или ангисинегнойного). С 4-5 суток после травмы больным проводили курсовое лечение препаратом Т-активин в течение 5-7 дней.

У больных с ожогами крайне тяжелой степей: в комплексное лечение была включена иммунозаместительная терапия переливанием донорской антитоксической иммунной плазмы направленного действия (антистафилококковой, антисинегнойной, антипротейной) с 4-5 суток после травмы по 250-350 мл ежедневно, либо через день в количестве 3-5 трансфучй, которое в ряде.случаев дополнялось последующим внутримышечным введением иммуноглобулина соответствующей специфичности. Показанием к дифференцированному применению иммунной донорской плазмы являлась клинико-бактериологичес-кая характеристика раневого процесса с определением характера вегетирувдей на ранах микрофлоры, при выявлении дефицита соответствующих антитоксических антител в сыворотке крови больного (работа выполнена совместно с д.б.н. Е.А.2едоровской, зчв.лабораторией микробиологии и иммунных препаратов крови КШИ ГПК). Определены показания к проведению адоптивной имод'нотералии у больных данной группы одно-двукратным переливанием лейкоцитарной взвеси по 150-200 мл после <--?ансов гемосорбции при снижении абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови ниже 0,8.10 /л, сопровоэдащееся значительным снижением Е-РОКг.

В схему иммунотерапии больных с ожогам крайне т-теелой степени баю включено курсовое лечение прс 'аратом тималин с 5-6 суток после травмы в течение 7-10 дней.

Установлено, что роведение сочетаг "ьк методов дезинтоксикации и комплексных методов иммунокоррехции на фоне активного хирургического лечения ожоговых ран позволяем получить у больных всех групп тянести в течение исследуемого гериода положительную динамику по: 1зателей клеточного и гуморального иммунитета и обеспечить более с „.фективную иммунологическую защиту Сольных от развития инфекционных осложнений в период очищения ожоговых ран от некротических тканей и подготовки гра. „лирупцих ран к ауто-дермопластике. Так, у больных с ожогами крайн' тяжелой степени в период подготовка гранулирующих ран к аутодермопластике увеличение абсолютного содержания лимфоцитов в периферической ровн составило 60,2? (р с 0,01), Е-РОКг - в 2,62 раза Ср<с0,01). Е-РОКа - в 4,5 раза (р <1 0,05), Т&Р лимфоцитов - в 3,71 раза (р <0,01), Т5Ч лимфоцитов - з 2,89 раза (р <0,001), ЕАС-РОК -в 2,55 раза (р<0,05) по сравнению с исходными показателями.

Увеличение содержания в сыв ротке периферической кро-

ви в этс период у боль ых с тяжелыми ожогами до 10 г/л и крайне тяжелыми - до 12,32 г/л пр». уменьшении дисиммуноглобулинемии свидетельствовало о переключении В-лимфоцитов на синтез -антител с более высоким аффинитетом к различным антителам, тре-буодих участия Т-лимфо-щтов /Р.А.Фокс, 1367/.

Показано, что проведен..э комплексного лечения у больных ожогами различной степени тяжести обеспечгяает эффективное повышение содержания иммуноглобулинов классов О , А, Ы в сыворотке капиллярной крови обожженной и необожженной кожи и э-страк-тах обожженной кожи в период очищения ожоговых ран от некротических тканей и подготовки гранулирующих ран к аутодермспластике, прежде всего у больных с тяжелыми и крайне тяжельми ожога!.«.

У больных контрольной группы в течение исследуемого периода определено снижение по: гзателей клеточного к гуморального иммунитета по сравнению с показателями 61 дьн_х основной группы.

Результаты проведенных исследований по разработке информативных методов диагностики и изучению эффг"тивности различных методов дезинтоксикации и и мыу но к о р р е-ции у обожженных явились основой для введения в клиническую практику системы лечения, ;редстаЕленной в табл.1.

Ка основании клишко-морфологических исследований устак в-лено выраженное влияние комплексных методов дезинтоксикации и

Таблица I

Составление программы дезинтоксикации обогленных

Диагностика степени интоксикации и прогнозирование резвития патологического процесса_

Дезинтоксикяционн^я тегапяк

Определение токсических свойств сыворотки крови

Т

Выявление дефектных звеньев антитоксической резистентности ..

Клеточных фактороз

1. Цитоморфологи-ческие к цитохимические изменения нейт-рсфлльных гра-нулоцитов

2. Изменение функциональных характеристик нейтрофильных гранулоцитов

Гуморальных факторов

I.Изменение содержания белковых ингибиторов . 3.

2.1Ъвидение содержания "средних молекул

3.Снижение титров специфических антитоксических антител

Уменьшение ко;щент-рации токсических в- ;еств и удаление поврежденных факторов резистентности

Трансфузионная терапия

2. Экстракорпоральные методы

Аппликационная сорбция

Восполнение факторов антитоксической резистентности_

1. Изогенные белковые препараты крови

2. Иммунные донорские препараты крови

3. Адоптивная терапия

N

иммунокорренции на течение раневого процессе у больных с различной тяжестью термической травмы.

Определено, что при лечении ран аппликационным сорбентом ШС-2а при ожогах Д-ШАБ степени в фазе экссудации обеспечивается противоотечнкй, противовоспалительный и противоболевой эффект.

Отмечена высокая эффективность лечения поверхностных ожогов П-Д1А ст. с помощью аппликационных сорбентов ШС (а.с. 1568418 от 1.05.1990 г.) за счет создания сухого покрытия сс встроенными частицами сорбента, под которым в последующем развивается эпителизация по островковому типу,или более раннего развития демаркации без выраженного гнойного отделяемого, с обнажением ровной поверхности резвиващейся грануляционной ткани с сохранением з значительном количестве жизнеспособных эпителиальных элементов кожи.

Результаты морфологического исследования биоптатов ожоговой раны, взятых у больных основной и контрольной групп в динамике течения ожоговой болезни, позволили отметить ряд общих и характерных морфофункциональных признаков развития раневого процесса и ввделить ряд отличительных особенностей у больных, в' комплекс-пом лечении которых применялась комг зксная детоксикация и им-цуионоррекция.

Пэквзано, что в результате термической травмы в коже первично развиваются различной степени выраженности морфологические изменения дистрофического, некробиотического и некротического характера, выражающиеся в деструкции, дезорганизации и лизисе волокнистых структур, дегрануляции ч гибели тканевых базофилов и мримшыи лейкоцитарной и макрофагальной реакции.

Отмечено, что на 7 сутки после травмы стадии развития раневого процесса б' та принципиально однотипными для больных обеих групп к отражали динамику заживления ожоговой раны, именуемую как клеточная реакция внесосудистых изменений фазы воспаления.

Отличительной особенностью развития раневого процесса в эти сроки у больных основной группы было четкое отграничение демаркационным валом зоны первичного прямого некроза от подлежащих от. делов сетчатого слоя. Демаркационный вал у больных оснс ной группы, состоял из большого числа клеточных элементов с высокой .плотностью их" расположения, с преобладанием крупных макрофагсв л более высокой нх функциональней активн"?тьго. Морфологические и гистохимические признаки клеток гранулоцитарного и фиброблас-! Тического ряда к. макрофагов, входящих в состав формирующейся грануляционной ткани, свидетельствовали о более высокой их Я.ун-

нцк^нальной активнос-ч у больных о човной 1'руппы. При этом у них определялись участки с большим количеством вновь образующихся капилляров и сосудистых почек.

Определено, что морфологические изменения, выявляемые в био-птэ^ах больных на 14-21 сутки после травмы, отражали лреимущес-. -венно динамику стадии пролиферации процесса репаративной регенерации, причем выраженность пролиферативных процессов коррелировала с тяжестью сксга и была различной в биоптатах парацентральной и краевой зон оаогоБЫй ракы. Огх тктельныыи признаками в этот период у бсльккх осноеной группы были большее количество сосудов и их диаметр в грануляционной ткани, а такае значительно меньшая их проницаемость. В составе грануляционной ткани у больны;; основной групш» определялось большее количество меточных элементов с более высокой функциональной активностью фибробластов и клеток ликфо^тариого ряда. В глубоких слом: грануляционной ткани волокнистые структуры шх определялись более зрелыми. Выявляемые у 5ольных основной группы "островки" эпителизацик имели 6о..оеио размеры, а структура -*х была более дифференцированной, с более высок. Л функциональной активностью клеток базального слоя. Под базальшмл клетками у них определялись в большем количестве но-вообразовашше сосуды, 1а тки фибробластического, лкифошеткоци-терного ряда с более высокой, чем у больных контрольной групш, функциональней активностью.

В биоптатах больных с глубокими термическим:! окогами ШБ-1У степбки в эти срою: у больных основной группы определились признаки формирования грануляционной ткан:: в иодлегедей основе, с большим количеством функционально более активных НГ к макрофа-гев, з то время как у-больных контрольной группы па фоне дпффуз-но инфильтрированной микрофлорой раневой поверхности определялась дистрофия волокнистых структур и наличке очагов с некрозом прилегающих тканей.

Е целом, у больных осьовной группа отмечено уменьшение воспалительных изменений с формированием более совершенного фагоцитарного типа воспалительной реакции в ранние срою: после трав-

с активацией к развитием более совершенных пролифератившпе процессов на 2-3 недел« после ошгоеой травмы. Определено, что разработанная комплексная терапия обозленных способствует предупреждению углубления огогевш: ран, активрции рспаративкых процессов и уменьшено площади глубоких скоговых ран у больных с о я -"ами средней степени тяаестк в 3,16 раза (р «с. 0,001), тяге-

Таблица 2

Модулирующее влияние методов дезинтоксикации на раневой процесс , А,пллик^цио!^нзя_сорб1ая_

1. Противовоспалительный эффбкт

2. Предупреждение вторичной льтераг т! тканей

3. Уменьшение бактериаль-• ной обсемененности

раны

з кс и к яг Традсфудионцад те^агрщ

т. Обеспечение "дренажа" раны

21. ¡Ьвшение содержания сывороточных ингибиторов протеиназ в ране

Экст^акоппордльще_методу

1. Предупреждение вторичной , альтерации тканей

2. Швыпение противоин$екци- , оиной тканевой резистентности

3. Оэвыпение реактивности течения

4. Активация репаративной

- - регенерации

8

лыми - в 2,7 раза (pcO.OOI), и крайне тяжелыми - в 1,44 раза (р > 0,05).

Результаты прозеденных исследований позволили определить характер модулирующего действия различных методов детоксикации на раневой процесс при ожогах (таблица 2).

Материалы клинических наблодений свидетельствуют о существенном улучшении результатов лечения больных с ожогами различи.й степени тяжести при применении комплексных методов дезинтоксикации и иммунокоррекции, заключающиеся в уменьшении площади глубоких ожоговых ран, снижении летальности и укорочении сроков выздоровления пострадавших. Определено, что комплексные программы дезинтоксикации обожженных способствуют выздоровлению всех пострадавших с ожогами средней степени тяжести при сокращении сроков лечения в 2,01 раза (р 0,01), по сравнению с больными контрольной группы; снижению летальности больных с ожогами тяжелой степени в 2,1 * \за при сокращении сроков лечения выздоровевших больных в 1,19 раза (р> 0,05); снижению летальности больных с крайне тяжелыми ожогами в 1,34 раза при сокращении сроков лечения выздоровевших больных на 25,4$ (р .>• 0,05).

Представленные результаты обосновывают целесообразность и доказывают эффективность разработанной комплексной программы дезинтоксикации и иммунокоррекции в повыдении неспецифической резистентности и иммунологической реактивности больных, обеспечения более благоприятного течения раневого процесса и выздоровления пострадавших.

Таким образом, анализ результатов проведенного комплексного исследования по изучению эффективности пятогенеткчесл' обоснованных методов дезинтоксикации и иммунокоррекции и ши.иие их на течение раневого процесса у обожг.енных позволяют сформулировать следующие выводы к практические рекомендации,

ВЫВОДИ

I. В остром периоде ожоговой болезни основное патогенетическое значение приобретает синдром эгдогенной интоксикации, делящийся следствием развития раневого процесса, который сопровождается снижением ¡«специфической резистентности и иммунологической реактивности организма, пропорционально тяжести травмы и оказывает влияние на заживление ран и исход ожоговой болезни.

2. В патогенезе ожоговой интоксикации важную роль играет нарушение баланса между протеолизом и белковыми ингибиторами, что

сопровождается повышением общей протеолитической активности крови. Увеличение активности кислых и нейтральных протеиназ в обол-генной и необожженной коже сопровождается повышением токсических свойств этих тканей и отражает особенности развития воспалительной реакции и фазу раневого процесса у пострадавших.

3. Эндогенная интоксикация сопровождается снижением неспецифических клеточных защитных реакций, проявляющихся угнетением миграции лейкоцитов в зону термической травмы, развитием неполноценного демаркационного вала, снижением фагоцитарных показателей и активности бактерицидных систем нейтрофильных гранулоцитов в капиллярной крови зоны ожога и неповрежденной кони. Функциональная перегрузка нейтрофильных гранулоцитов периферической крови приводит к развитию внутриклеточной патологии с формированием ¡гидроагрегатов и незавершенного фагоцитоза.

4. Избирательное накопление нейтрофильных гранулоцитов с более высокой активностью пероксидазы в капиллярах зоны ожога и более высоким содержание неферментных катионных белков в раневом отделяемом з ранние сроки после травмы свидетельствует об участии их э фор:с1ровании сосудистой &азы воспалительной реакции я развитии резорбтивной формы резистентности у больных. Снижение активности бактерицидных систем в нейтрофильных гранулоци-тах капиллярной крови зоны технической травмы ниже 0,8 СЦК является прогностическим признаком развития ранних инфекционных осложнений у тяжелообожженных.

5. Эндогенная интоксикация язляотся одной из основных причин развития 'лоричного иммунодефицитно^. состояния пропорционально тяжести термической травмы, вырзяавщегося в снижении показателей клеточного и гуморального иммунитета: абсолютного и относительного содержания в ...¡рнферичесной крови лимфоцитов, Е-РОКг, Е-РОКа, МС-РОК, субпопуляций Т~димфоцитов, содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов' классов а , А. При этом определяется накопление з сыворотке крови Хда с изменением градиента концентраций нммукоглобулинов о и М медцу капиллярной кровью и обожженной н необожженной кожей. ,

6. Разработанная прогрызла дезинтоксикации обожженных вклв-чает методы эффективной элиминации токсических вецеств и повре-гденннх факторов антитоксической резистентности (базисная транс-фузиоиная терапия, гемосорбция, аппликационная сорбция) и коррекции факторов антитоксической резистентности (изогенные белковые препараты'и иммунные препараты крови), Дифференцировакное

применение разработанной программы обеспечивает эффективное снижение токсических свойств крови и кожи при повдаении антитоксической резистентности и иммунологической реактивности организма пострадавших в динамике.острого периода ожоговой болезни.,

?. Показаниями к проведение гемосорбции у обожженных являются повышение токсических свойств сыворотки крови более, чем в 2,5 раза, при наличии цитсморфодогических изменений более, чем в 6055 нейтрофильных гранулоцитов Щюдолаительность дезинтоксика-ционкого действия гемосорбции зависит от исходного уровня интоксикации и хеяеточной антитоксической резистентности и находится в обратной зависимости от тяжести термической травмы, что определяет кр. люсть ее проведения. ■

8. Аппликационная сорбция и гемосорбция оказывают модулирующее • таяние на активности протеазо-антипротеазних систем в зоне термической травмы: в течение первых 7 дней после ожога уменьшается активность кислых и нейтральных протеинзз и накап таются сывороточные ингибитг;ц, что предотвращает избыточную деструкцию ткаке*' В период до 21 суток при ожогах сродней степени тяжести предупреждается чрезмерная активация протеолиза с развитием активной репаративной регенерации, при тяжелых и крайно тяжелых ожогах развивается активация протенназ и реактивное течение раневого процесса с сокрощешеи срокоа очищения ран от некротических тканей л подготовки их к аутодермопластике.

9. Разработанные программ комплексной дезинтоксикационной терапии обеспечивают сбалансированность арохеазо-атаьлротоазкых систем крови, в большей степени у больных с оногаи! средней, или тяжелой степени. Проведение гемосорбции способствует снижению активности кислых к нейтральных протеиказ, общей протеолитичес-юй активности крови с фазными изменениями калликреин-кигановой системы у больных всех групп. В снижении общей протеол-'тической активности крови и активк-сти калликреин-кикиновой системы сажную роль играет активное хирургическое очищение ожоговых ран от некротических тканей.

10. Общая и местная дезинтоксикационная терашя и икмуцокор-рекция е комплексе с активны.,! хирургическим лечением ожоговых ран способствуют повышению иеспецифнческой противоикфекционной резистентности организма пострадавших, что выражается в увели- ^ ченнп функциональной активности- нейтрофильных грацулоцитов в капиллярной крови 30Ю1 термической травш и периферической крови, с большей сбалансированностью процессов поглощения и .пере- '

варивания микроорганизмов.

11. Комплексная дезинтоксикациснная терапия составляет основу иммунокорригирущего действия у обожженных. "емосорбция приводит к развитию двухфазной реакции клеточного и гуморального иммунитета: первичное снижение показатьлей сменится их познле-нием на следующие сутки. Дифференцированно применено иммунных препаратов крови, адоптивной и активной неспецифической иымуно-теряп15и на Лоне хирургического лечения ожо.овкх ран обеспечива-

. ет положительную динамку показателей клеточного и гуморального иммунитета с развитием эффективной иммунологической защиты больных в период подготовки гранулирующих ра" к аутодермопла гике.

12. Детоксикация и иммунокоррекция ооеспечивают у обозленных з течение первой недели после травмы умен^ление вос^ллитель-ных изменений в зоне термической травмы, формирование более совершенной демаркации с более высокой активностью нейтрофилъмк гранулоцптоа и гистомакрофагальных элементоз. На 2-3 неделе раа-вивоются более совершенные прелкферативкые процессы при увеличении функциональной активности фибробластов, меток лимфогистиэ-цитаршго ряда, з также значительной активации "остропковой"

и краевой эпителизацин.

13. Патогенетически сбоек закные комплексные программы дез-интоксикационной терапии больных с различной тяжестью тепмичес-кой травмы способствуют предупреждешю углубления ран и уменьшению площади глубоких ожогов у больных с ожогами средней степени тяжести в 3,11 раза, тяжелей - в 2,7 раза и крайне тяжелой - в 1,44 раза. При этом обеспечивается выздоровление Бсех пострьдав-изих с ожогами средней степени и снижение ..¿таль кости больных с тякелкми ожогами в 2,1 раза и крайне тяжелыми - в 1,34 раза,

при сокращении сроков лечения выздоровевших пострадавши., с ожогам! средней степени на 10155, тяжелой - на 1955 и крайне тяжелой ■ на 25,455.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕВДАЩИ

I. Диагностика уроьня эндогенной интоксикации обожженных осуществляется определением токсически- езойстг сыворотн™ и функциональных возможностей факторов антитоксической резистентности крови. Изменение функциональных возможностей клеточной антитоксической резистентности больного Ъишвляется определением ци-томорфологических и цитохимических изменений нейтрофильных гра-нулоцитов периферической крови; фракционное исс. .гдование моле-

кул средней массы позволяет характеризовать функциональные возможности гуморальной антитоксической резистентности.

2. Прогнозирование развития инфекционных осложнений у больных осуществляется определением активности бактерицидных систем в нейтрофильнкх грацулоцитах капиллярной крови зоны ожога. При снижении активности миелопероксидазы и неферментных катионных белков ниже 0,в СЦК прогнозируется развитие ранних инфекционньм. осложнений. При снижении активности миелопероксидазы и субкомпен-сированных значениях неферментных катионных белков прогнозируется развитие поздних инфекционных осложнений.

3. Эффективная дезинтоксикация организма пострадавшего в остром периоде ожоговой болезни достигается применением трансфузи-онной терапии, геыосорбцни и аппликационной сорбции. Объом базисной трансфузионной терапии должен составлять у больных с ожог-ми средней степени тяжести 20-40 мл/кг массы тела, тяжелой степени - 40-60 м-'кг и крайне тяжелой степени - 60-80 мл/кг массы тела.

4. Целесообразно применение аппликпциопной раневой сорбции с первого дня ожоговой болезни, используя для отих целей порошкообразный адсорбент ШС- 2п при открытом или закрытом методе лечения ран П-11У1Б степени в течение 5-7 дней. Раневая аппликационная сорбция в сочетании с базисной трансфузионной терапией обеспечивают аффективную детоксикацию больных с о;;:огами сродней степей! тяжести.

5. При повышении токсических свойств сыворотки крови более чем в 2,5 раза и наличии цитоморфол^гических изменений более 60,э нейтрофилышх гранулоцктов у больных необходимо пров^д^ние гемо-сорбции: при уровне токсичности сыворотки крови, превьюагцем нормальные показатели в 2,5-3,25 раза - однократно, при прзвшо-нии в 3,25-3,75 раза - даух-трехкратно и при превышении более чем в 3,75 раза - многократно.

6. ¡Ьвшение эффективности гемосорбцни у обохженных достигается проведением предсорбцконной подготовки, сокращением времени перфузии через колонку при узеличении уровня эндогенной интоксикации и проведегаем постсорбционной корригирующей терапии. Предсорбционнпя подготовка включает умеренную трансфуэионную гемоднлюция в объеме 15-20 мл/кг млссы больного, применение ан-тигистамигашх и стероидных противовоспалительных препаратов. Корригирующая терапия обеспечивается трансфузией изогенных бел-ковы:-: препаратов и комплексообразующих плазмозаменителей.

7. коррекция вторичного Иммунодефицитного состояния у обож-яенных достигается дифференцированным применением средств пяс-сивной иммунизации, адоптивной и активной неспецифической иммунотерапии. У больных с ожогами средней степени тяжести иммуно-коррекция включает применение препаратов нормального иммуноглобулина человека в сочетании с препаратом Т-активкн. У больных с ожогами тяжелой степени коррекция обеспечивается применением иммуноглобулина нормального человеческого для внутривенного введения с последующим применением иммуноглобулинов направленного действия (антистафилококкового, антисинегнойного) в сочетании с препаратом Т-активин. У больных с ожогами крайне тяжелой степени целесообразно раннее применение иммунной донорской плазмы направленного действия (антистафилококковой, антисинегнойной, антипротейной), переливание лейкоцитарной взвеси при снижении абсолютного количества лимфоцитов менее 0,8Л09/л в сочетании с препаратом тималин;

8. Модулирование те .зния раневого процесса у обожженных осуществляется применением комплексных методов дезинтоксикации и им-мунокоррекции. Аппликационная сорбция обеспечивает противовоспалительный, противоболевой и противоотечный эффект. Оочетанное примонение гемосорбции, трансфузионной терапии и иммунокоррекции способствует повьиению противоинфекционной тканевой резистентности, реактивности течения и активации репаративной регенерации ожоговых ран.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКО: .ИНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Транс^/оионная гемодилюция как метод борьбы с ожоговой токсемией Ц Оимп.первич.терапии ожогов:Тез.докл. - Прага, 1980. -С.72-73 - В соавт. с Н.Е.Повстяным, О.Е.фзив

2. Нормализация нарушений гомеостаза при острой ожоговой токсемии с помощью трансфузионной терапии // 1У-я респ.науч.конф. . "Нарушения гомеостаза и их коррекция у обожженных". - Киев, im - С.41-43.

3. Принципы трансфузионной терапии тяжелообожженных // Пробл. гематологии и переливания крови. - 1980. - М2. - С.и-12 -В соавт. с Н.Е.1Ьвстя1:ш, В.С.1^льбакой, О.Е.Кузив

4. Пути повышения эффективности трансфузиогткой терапии у. тяже-лообонженных // 1-й рееп.съезд гематологов и трансфузиологов: Тез .докл. - Kien, I9Ö0".' ~ С. 250-251. - В соавт. с 0,Е.Кузив

5. Гемосорбция в ранних стадиях озхоговйй болезни // Шшнич.хи-

рургия. - 1983. - №3. С. 30-33. - В соавт. с Н.Е.Швстяным, И.В.Дранко, Н.И.Шзрпань •• ••

6. ..зменение центральной и периферической гемодинамики при трансфузионном лечении больных в острых стадиях ожоговой болезни // Клинич.хирургия. - 1933. - 1?3. - С. 4-9. - В совят. с И.В.Дранко •

7. Эффективность применения плазмозамещающих растворов у обожженных в стадиях ожоговой токсемии и септикотоксемии // Кровезаменители в ксмбустиологии и интенсивной теракт. - Саранск, 1963. - С.67-69.

8. Нарушение микроциркуляции при ожоговой болезни // Нарушения мик! циркуляции при ожоговой болезни:Сб.науч.работ. - Горький, IS63. - С.66-72. - В соавт. с Ю.М.Васильчуком, Л.Л.Каи-•'енко, Н.Й.Погорело1,

9. Imauao anti-pseudononas aeruginosa preparation frora human Ъ1оой // 18-vn Congress of the International Societ" of Blood Transfusi'~i:Abstr.- - Munich, 1984. - P.38-39. - With w.T.Terekhov, E.A.fodorovakaya, H.E.Povstyanoi

10. Причины детоксикации в ранние периоды ожоговой болезни // 1У-я Национ.конф. по вопросам ожогов и пластич.хирургии с Кеждународ.участкемгРезюые докл. - София, 1984. - C.I6-I7. -В соавт. с X. К. Цурмухакедовым

11. Со 12ре энные принципа трэнсфузионной терапии пострадавших в острые периоды ожоговой болезни // Кглшч.хирургия. - 1984, -№3. - С.4-9. - В соавт. с Н.Е.Швстяным

12. Динамика протеолиза и прекалликреин-кишновой системы плазмы крови ч ловека при ожоговой болезни // Ктанич.хирургия. -1984. - И. - С.22-26, - В соавт. с Н.Е.Швстяным, К.Н.Вере-меенко, Ю.М.Васильчуком

13. Эффективность гемосорбции у обожженных // Сорбцпонные методы детоксикации и ш.г7нокоррекции в хирургии: 1!ат„ П-й Все-союз.конф. - Ташкент, 1Ш4. - C.II7-II8. - В соавт. с Н.Е. Повстяным, Н.И.Шарпань--

т4. Нормализующее, влияете гемосорбции на показатели центральной и периферической гемодинамики у обожженных в ранние сроки после травмы // («рбционшо методы детоксикации и иммунокор-рекции в хирургии:Кат. П-й Всесоез.конф. - Ташкент, 1984. -С. 74-76.

15. Патогенез и основы направленной терапии острых периодов ожоговой болезни // У-я респ.науч.конф. "Патогенез и лечение

острых периодов ожоговой болезни", Донецк, - Киев, 1£84. -С. 21-23. - В соавт. с Н.^.ГЬвстяньм

16. Морфологические особенности заживлгия ожоговых ран при ранней гемосорбции // У-я респ.науч.конф. "Пат /еиез и лечение острых периодов ожоговой болезни", ".Донецк. - Шев, 1084. -С.53-54. - В соавт. с A.S.Грибоводом

17. Эффективность гемосорбции з ранние сро. .t при лечими обож-жешшх // У-я росп.науч.конф. "Патогенез к лечение острых периодог ожоговой бодезни", г.Донецк. - Ниеэ, 1984. - С. 5455. - В cos" т. с Н.Е.Повстяккм, И.И.Галайчуком, Н.И.Шарпань.

18. Эффективность трансфузионной терапии в острых стадиях ожоговой болезни // П-й Всесоюз.съезд rem ол. к трансфуз.: х'ез. докл. - M., IS85. - С.406-407.

19. Местное лечение ожогов: Методические рекомендации 1'3 УССР. -Киев, IS35. - 31 с. - В соавт. с Н.Е.Повстяккм, ILÎ1.E рехрес-тенко, С.А.Полицуком и др.

20. Интенсивная терапия при тершческих поранен;»« дыхательных путей: Методические рекомендации МЗ УССР. - Киев, 1985. -19 с. - В соавт. с Н.Е.Повстяным, С.А.Полицуком, С.К.Боенно

21. Лечение больных с ожогам! легкой г средней степени тяжести в осрсм периоде с использованием кровезаменителей // Гема-тол. и трансфузиол. - I93C. - JÏ2. - С.7-10. - В соавт. с Н.Е. ПоВСТЯ1Ши

22. Влияние гемосорбции на течение раневого процесса П Юшнич. хирургия. - 1986. - *?3. - C.I5-Î7. - В соавт. с А.$.Грибоводом

23. Обоснование применения иммунных антист«филококковых и анти-скнегнойных препаратов в комплексном лечении ожогов // Кли-нич.хирургия. - 1986.- - .!?3: - С.71. - В соавт. с Е. ' Федоровской, Л.В.Наэарчук

24. Ечияние гемосорбции на репаративкые процессы ожоговых ран /, УЛ-й Меддунар.сиып. по гемосорбции:Тез.докл. - Шев:Нау-кова думка, 1986.- C.II7-1I8. - В соавт. с Т.В.Сосюрой,

А.2.Грибоводом

25. Гемоссрбция и иммунокеррекция в o"Tpi . периоде ожоговой болезни // УП-й Ыезадн.симл. по гемос.рбции:Т^„.докл. Киев: Наукова думка, 1986. - C.II5-II6. - 3 ^оавт. с Т.В.Сосюрой, Н.Е.Повстяным

26. Иммунные онтисинегнойные препараты из крови доноров-рекон-• валесцентов синегнойной инфекции // П-й Укр.съезд гематол.

и трпнефуз. - Киев, 1986. - С.15-16. - В соавт. с Л.В.К зар-

чук, А.П.РыбальскоР., Й.И.фчером

27. Влияние гемосорбцин на состояние клеточного и гуморального иммунитета и морфофункциональные показатели нейтрофильных гранулоцитов у обожженных // П-й Укр.съезд геыат. и тракс-фуз. - Киев, IS86. - С.77-78. - В соавт. с Т.В.Сосюрой, Е.П.Нпстенко •

2в. Влияние гемосорбции на токсические свойства кош и характер воспалительной реакции обожженной зоны // И-я Всесоюз.кокф. по пробл. "Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни". - Ы., 1966. - C.I42-I43. - В coclbt. с Т.В.Сосюрой, Л.2. Грибоводом

29. Антисинегнойная иммунотерапия тяжелообожженкых // Ш-я Всо-союз.конф. по пробл. "Современные средства первой помощи и методы лечегая ожоговой болезни". - М., 1986. - С.220-221. -В соавт. с Л.В.Назарчук, Е.А.£едоровской

30. Протеолитическоя активность у обожженных больных icaï; показатель тече.-..я раневого процесса и развития рубца // Применение ферментов в медицине:Тоз.докл.респ.конф. - Симферополь, 1935. - С.69. - В соавт. с Н.Е.ГЬвстяшм, В.М.с1осицкой, ВЛ1. Сизовым и др.

31. Иммунотерапия и иммунопрофилактика синегнойного сепсиса при ожоговой болезни: Методические рекомендации. 1,13 УССР. - Ш-ев, 1936. - 15 с. - В соавт. с Е.А.йедоровской, Л.В.НазарчуК! К.Д.Лобунцом и др.

32. Комплексная дезиитоксикационная терапия тяжелообогхениых // Кликич.хирургия. - 1987. - 1Î3. - С.4-6. - В соавт. с II. ЕЛЬ-встяным, Т.В.Сосюрой, Б.П.Нэст нко и др.

33. Особешюсти течек/i раневого процесса при различных методах дезинтоксикации у тяяелообожзешшх // Кяшшч. хирургия. -IS37, - !гЗ, - С.7-8. - В соавт. с В.М.Лосицкой, И.Ы.Галайчу-ком.

34. Гокосорбционшя детоксикация в лечении тяжелообо.таешшх // Всстн.хирургии им.И.И.Грекова. - 1987. - К>3. - С. 93-101. -В соавт. с Н.Е.Повстянш, И.И.ГалаПчуком, В.Ы.ЯЬсицкой

35. HoEoporiualon -and iiaaunocorrcctioa in acufco r,toro of sevo-roly buxnsd patiente // Biona^oriolo, artificial.soils and artificial огсопа» An Intern. J. - 1987. - Vol.15, 115. -Г.611-61С. - With T.V.Sos^ura, li.E.Povofcyunoi

26. Ннфузионное лечение ожогового шока и острой ожоговой токсэ-Л2Ш лёгкой и средней степени тяжести в условиях массового ■ поступления пострадапших:Методические рекомендации КЗ СССР. -■ М., IS37. - 12 с. - В соавт. с С, В. Смирновым, П. И. Максимовым, Н.Е.Повстшшм

37, Влияние иммунотерапии на иммунологический статус и течение раневого процесса при ожогах // Йшнич. хирургия. - 1988. -!/3, - С.8-12. - В соавт. с Т.В.Сосврой, Е. Д. Настенко, В,П. П^гакховпм и др.

СЗ, !':.::г/но догичес кап подготовка тяжелообокжеинх к оперативно!-?/ лечению ожоговых ран // У-я Нац.кон$.по ожогам и пластич.хи-рурпга с Кездунар.участием. - Сорт, IC88, - С.22-23. В соавт. с Т. В. Сосюрой, В. П. Цыганковым

39. Методы направленного синтеза солиметилсилоксановых адсорбентов медицинского назначения /j 1У-я респ.конф. "Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия". -Донецк, IS88, - С.28-29. - В соавт. с П.М.Самодушвой, Л.Н. К'.сэловой, Л.И.Приходько и др.

•-О- Диагностика и лечение элехтротермь .еских поражений: Мзтоди-чсскио рекомендации 113 УССР. - Донецк, IS88. - 22 с. - В соавт, с Й.Е,ГЬзстянкм, В. 1С. Гусаком, С,А.Полулуком

41. Пркмянепио нремшй-орггшичоских сорбентов для местного лече-гля о: ¿о го пых ран // Кяишч.хирургия. - IS89. - ¡"3, ~ С.25-27. - В сопзт. с И.Н.Самодумовой, Д.3.Грибоводом, Т.В.Соси-пой и ,зр.

■''-2. Хптзипоophjl а л 1 о and iaaunotbarapy cf infections coapli-c at tons in tho acuto period oi fcho bum disease // 0?hird Congroaa of E .-oposn Bum Association. - Praga, 190Э. -P.29. - T/iUh n.A.Fodoro'/skaja, I'.V.Sco^ura, P.U.Porachros-tonko ot al.»

43, Extracorporal nethod3 of dotoxicatioa in savorely bui-nod patients // Kiird Congress of European Burn Aaoociatira. - Pra-СЗ» 19S9. - P.167. - TJith U.H.Klonua, T.V.S03jura, E.P.Baa-tcnlas ofc al.

4-4, Патогенез a лечешю пострадавших в остром периоде оноговой болезни: Гатодическма реконондации НЗ УССР. - Шов, IS89, -23 с, - В соавт. с Н.Е.1Ъвстяи£м, Т.В.-"¿cspofl. В«Д,Цыганко-ш а др.

- 45. Эффективность экстракорпорального подключения селезенки

свиньи при ра!!них и поздних септических осложнения у боль-

ных с ожогами // Клинич.хирургия. - 1990. - №3. - С. 9-10. -11 соавт. с Н.Е.Повстяным, Т.В.Сосюрой, В.П.Цыганковым и др.

,46. Влияние сочетаниях методов дезинтоксикации на развитие воспалительной реакции при тяжелых ожогах // Кяинич.хирургия. -1990. - ЮЗ. - C.I0-I3. - В соавт, с В.М.Лосицкой, Е.Н.Настен-ко, В. П. Цыганковым и др. .

47. Система специализированной медицинской помощи при массовых термических поражениях // ! дтер.междун.конф. "Медицина катастроф". - М., 1990. - С. 301-302. - В соевт. с Н.К.Повстяным, П.М.Перехрестенко, О.В.Кириком

48. Применение различных методов детоксикации при ожоговой болезни // 1У-я респ.науч.конф. по пробл.термич.повреждений. -Горький, 1990. - С.95-95. - В соавт. с Н.Е.Шзстякым, Т.В.

Сосюрой, П.'М.Перехрестенко и др.

49. J-iethods of < toxication during the acute bum induced tozci-cohenia and soptico-toxicoiisaia // 8th International Congress Burn injuxj-essAbstr. - How Deiili, 1990. - P.9p. - With. -'.V.Sosjura, E.P.ITastenko, A.tl.Boj'ara'iP^a

50. SorDsnt-aoduXators of the development of aoll-aodiated protective reactions a_ the burn, wound // The International Congress of Surgeous, YJoundc, Burns, Dressing:Abstr. - 2el~ Aviv, 1990. - P.56. - With li.E.Povatjanoij 'i.V.Sosaura, V.P. Taygankov

51. Особенности заживления ожоговой раки при исполь-овании гемо-сорбции в комплексной терапии гяжелооСоггкешшх // Востн.хирургии им.И.И.Грекова. - 1990. - .'Л0. - С. 57-60- - В соавт.

с Н.Е. По в стяни;.:, А.&.йедотовыл, В.И.Кеулыбинлг:

52. Дезинтоксшсацяониая и компонентная герапик талелообожженных в стадии TOKcei-aai // 1-я Всссооз.съезд гематол. и трансфуз.: Тез.докл. - 1951- - Т.2. - С.430-43!а - В соавт. с В.П. Цыганковы:.:

53. Влияние сорбциошюй детоксикащ«: пр;' тяжелы.-: ожогам на раз-• витие клеточно-опосредованных реакций l сосудистой и внесо-

судистой фазах воспаления // 10шшч. хирургия» - 1921. - I.'-З, -С.7-9. - В соавт» с В.П.Цыганковы:.:, Е.П.Настенко, В.М.Лосицкой

54. Обоскованио проведения и эффективность различных методов дезинтоксикации организма при ожоговой болезни // Клинич.хирургия. - 1991. - ЯЗ. - С. 33-35

55. Беп§о de transkapillara ;-otabolo dua kor*encaJ periodej de brulvmida aalзano aur la fono de tr°naíuaa tdera^io // Sen-favora Vivoeniero. - Sofio, 1991. - 3.65-66. - В соавт. с I.I.Gal&defik

56. Органиэевдм и оказание медицинской помощи при массовых термических поражениях: Методические реком*дации ЫЗ Украины. -Шей, 1991. - 26 с. - В соавт. с Н.Ь.Совстяным, П-Ы.Порехрв-стенко, Т. Г.Григорьевой и др.

Ь7, Современные принципы составления программы дезинтоксикации тязелообонкешшх // Меядунар.конф. "Интенсивное лечение тл-аелообожжеииых". - Н., 1992. - С.97-90.

1. йхособ прогнозирования сепсиса // Авторское свидетельство

J? 1594429 от 22.05.1990 г. - В соавт. с Н.Е.1Ьвстякш, Е.А. Федоровской, Т.В.Сосврой и др.

2. Способ лечения поверхностных ожоговых ран // Авторское свидетельство 3 1588419 от I.05.1990 г» - В соавт. с Н.Е.Вовстяяым, И.М.Саыодумовой, Л.И.НлселевоВ.

ИЗОБРЕТЕНИЯ