Патогенетическое обоснование принципов реабилитации детей с инфекцией мочевых путей

Мартынович, Наталья Николаевна

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование принципов реабилитации детей с инфекцией мочевых путей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мартынович, Наталья Николаевна Иркутск 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетическое обоснование принципов реабилитации детей с инфекцией мочевых путей

На правах рукописи

МАРТЫНОВИЧ Наталья Николаевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИЕЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава на кафедре педиатрии № 2 и МУЗ «Городская Ивано-Матрененская детская клиническая больница» г. Иркутска

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Малышев Владимир Владимирович Савватеева Валентина Григорьевна

Пивоваров Юрий Иванович Корытов Леонид Иннокентьевич Бишарова Галина Ивановна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия* Росздрава

Защита состоится

«' »

октября 2005 г. в

часов на заседании

диссертационного совета Д.001.54.01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр СО РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Восточно-Сибирский научный центр СО РАМН»

Автореферат разослан «_

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Шолохов Л.Ф.

JJWS/JL*

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы у детей до сих пор являются одной из актуальных проблем детской нефрологии, что обусловлено высокой частотой встречаемости данной патологии в детских популяциях, склонностью патологического процесса к латентному, хроническому, прогрессирующему течению, связанному с дизрегуляцией иммунных и неиммунных механизмов (Царегородцев А.Д., Игнатова М.С., 2001; Кириллов В.И., Теб-лоева JI.T., 2004; Falagas М.Е., 1995).

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о ежегодном увеличении числа нефрологических больных в детской популяции (Игнатова М.С., 1989; Коровина H.A., 1998; Папаян A.B., 2001; Захарова И.Н., 2001; Казанская И.В., 2005). При средней распространенности нефрологической патологии у детей 29:1000, частота инфекции мочевой системы, включая пиелонефрит, составляет 18:1000 (Игнатова М.С., 2003).

По данным Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области прирост заболеваний органов мочевыдели-тельной системы с 1998 по 2002 гг. составил 5,7 %, среди подростков этот показатель - 9,2 % (Бойко Т.В., 2002), а прирост за 2000-2005 гг. — 25,2 %. В целом распространенность инфекций мочевыводящих путей по городу Иркутску составляет 58:1000 (Филиппов Е.С., 2002), а в структуре заболеваний, состоящих на диспансерном учете, болезни мочеполовой системы занимают второе ранговое место.

Современное представление об инфекции мочевых путей невозможно без оценки характера и определения уровня нарушения уро-динамики на фоне органической или функциональной урообструк-ции (Лопаткин НА., 1998; Лоран О.Б., 2001; Морозов A.B., 2001).

Необходимо отметить, что ликвидация бактериурии с санацией мочи, не всегда ведет к нормализации уродинамики и вследствие этого восстановлению нарушенных функций отделов мочевой системы (Морозов A.B., 2001; Кириллов В.И.,ТеблоеваЛ.Т., 2004). У значительной части пациентов отмечается дальнейшее прогрессирование заболевания с вовлечением в патологический процесс верхних отделов мочевой системы — интерстициальной ткани почек, с развитием такого грозного осложнения, как рефлюкс-нефропатии (Папаян A.B., 2001; Кириллов В.И., 2004; Rubin R.N., 1996; Garin E.N., 1998; Rushton H.G., 1999; Jobal IL, 1999; Yong Choi, 2001; Levtchenko E., 2001).

Таким образом, наиболее эффективные факторы антибактериальной защиты макроорганизма не могут в полной мере обеспечить

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

положительный эффект от проводимого лечения, что диктует необходимость раскрытия неинфекционных патогенетических механизмов нарушения уродинамики и, следовательно, целенаправленного воздействия на них при реабилитации пациентов.

Вышеизложенное, свидетельствует о том, что в настоящее время до конца не изучен вопрос о взаимосвязи между структурно-функциональным состоянием нижних и верхних отделов мочевой системы в онтогенезе, как у здоровых детей, так и у пациентов после перенесенных инфекций мочевых путей. Не выяснены причины сохраняющейся дисфункции нижних отделов мочевой системы после ликвидации активности микробно-воспалительного процесса. До конца не определена роль нарушения уродинамики со стороны нижних отделов мочевых путей в развитии и поддержании воспалительного процесса. Не разработана и патогенетически не обоснована система реабилитационных мероприятий у пациентов с различными типами дисфункции мочевого пузыря после перенесенных инфекций мочевых путей в периоде клинико-лабораторной ремиссии.

В целом это и определило цель работы, заключающуюся в раскрытии закономерностей и механизмов нарушения структурно-функционального состояния мочевой системы у детей после перенесенных инфекций мочевых путей и разработке на этой основе системы мероприятий, направленных на реабилитацию пациентов в различные возрастные периоды.

Для достижения данной цели последовательно решались следующие основные задачи:

1. Выявить закономерности изменений структурно-функционального состояния мочевых путей здоровых детей в онтогенезе.

2. Выявить закономерности изменений структурно-функционального состояния мочевых путей у детей с различными типами дисфункции мочевого пузыря.

3. Определить взаимосвязь между нарушениями уродинамики верхних и нижних отделов мочевых путей у детей с гиперрефлекторным и гипорефлекторным типами дисфункции мочевого пузыря.

4. Разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов формирования патологических типов дисфункции мочевого пузыря и определить их роль в развитии воспалительных заболеваний мочевой системы.

5. Патогенетически обосновать и оценить клиническую эффективность метода переменного зонального баровоздействия в реабилитации пациентов с различными типами дисфункции мочевого пузыря.

Научная новизна

Впервые установлено, что показателем, определяющим этапы становления мочевой системы и позволяющим объективно расдределить практически здоровых детей по возрастным группам 6—7, 8—11, 12—15 лет является средний эффективный объем мочевого пузыря, характеризующий не только состояние порога его рефлекторной возбудимости, но и отражающий по данным многофакторного регрессионного анализа становление взаимодействия функции мочевого пузыря и почек.

Значимые коэффициенты корреляции между показателями состояния мочевой системы в возрасте 6—7 лет отражают многокомпонентную взаимосвязь между функцией нижних и верхних отделов мочевых путей, как у мальчиков, так и девочек, что характеризует формирование зрелого типа мочеиспускания в этот возрастной период. Уменьшение количества и плотности этих связей в возрасте 8—11 и 12—15 лет свидетельствует о стабильности функционального состояния мочевой системы на этих этапах онтогенеза.

Разработанная региональная матрица распределения канонических величин в возрастных группах позволяет оценить биологическую зрелость мочевой системы у детей.

Новыми являются данные о различии структурно-функционального состояния мочевой системы у детей с гиперрефлекторным и гипо-рефлекторным типами дисфункции мочевого пузыря, заключающиеся в том, что формирование гиперрефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря у пациентов определяют изменения показателей, характеризующих нарушение сократительной функции детрузора, обусловленные гиперэргическим состоянием нервно-рецепторного аппарата, а становление гипорефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря определяют изменения показателей, характеризующих нарушение накопительной функции детрузора, обусловленные дисфункцией сосудисто-мышечных структур вследствие морфо-функциональной незрелости.

При многофакторном дискриминантом анализе установлено, что окончательное становление к 12—15 годам гиперрефлекторного и гипорефлекторного типов дисфункции мочевого пузыря определяют разные механизмы формирования морфо-функционального состояния мочевой системы: у мальчиков — средняя объемная скорость тока мочи, объем мочевого пузыря при первом позыве, количество мочеиспусканий и эффективный почечный плазмоток левой почки, у девочек — накопительная и сократительная функция мочевого пузыря и гемодинамика почек.

Разработаны концептуальные схемы включения патогенетических механизмов формирования патологических типов дисфункций

мочевого пузыря и показана их роль в развитии воспалительных заболеваний мочевой системы у детей. Отражено, что единым ключевым звеном патогенеза гиперрефлекторного и гипорефлекторного типов дисфункции мочевого пузыря является конгестия малого таза, с ги-поксемией и гипоксией детрузора, приводящих к изменению энергетического метаболизма и нарушению его функций.

Приоритетными являются данные об использовании метода переменного зонального баровоздействия у детей с гиперрефлекторным и гипорефлекторным типами дисфункции мочевого пузыря, как патогенетически обоснованного метода, направленного на ликвидацию конгестии органов малого таза.

Разработана концептуальная схема саногенетических механизмов переменного зонального баровоздействия, точками приложения которого является мочеполовое венозное сплетение, функциональный синцитий гладкомышечных клеток, нервно-рецепторный аппарат.

Результатами сравнительного анализа клинической эффективности метода переменного зонального баровоздействия и традиционных методов лечения по программе CONSORT доказан его высокий лечебный и продолжительный эффект.

По теме работы получен патент Российской Федерации № 2166800, 2001 г. «Способ моделирования острых воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы».

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании выясненных закономерностей становления мочевой системы у здоровых детей в онтогенезе и раскрытия механизмов формирования гиперрефлекторного и гипорефлекторного типов дисфункции мочевого пузыря, патогенетически обосновано применение переменного зонального баровоздействия, позволяющее у детей с патологическими типами дисфункции мочевого пузыря, на фоне улучшения микроциркуляции малого таза, восстановить уродинамику нижних и верхних отделов мочевых путей.

Высокая клиническая эффективность и продолжительное терапевтическое действие метода переменного зонального баровоздействия, доказанные с помощью программы CONSORT, открывают новые перспективы в реабилитации пациентов с патологией органов малого таза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Становление физиологических функций мочевых путей в онтогенезе у здоровых детей по данным многофакторного дискрими-нантного анализа определяют изменения показателей, характеризующих функцию нижних мочевых путей — средний эффективный объем мочевого пузыря, максимальный объем, средняя объемная скорость

тока мочи, а у девочек дополнительным показателем является количество мочеиспусканий. Разработанная матрица распределения канонических величин в возрастных группах позволяет оценить биологическую зрелость мочевой системы у детей.

2. У мальчиков на всех этапах онтогенеза становление гиперрефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря определяют изменения максимального объема мочевого пузыря и гемодинамики почек, а в возрасте 6—7 и 12—15 лет дополнительным фактором является изменение объема мочевого пузыря при первом позыве, свидетельствующим о гиперэргическом состоянии рецепторного аппарата. У девочек формирование гиперрефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря определяют изменения средней объемной скорости тока мочи, остаточный объем мочи и нарушения накопительной функции почек.

3. У мальчиков становление гипорефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря в онтогенезе определяют изменения максимального объема мочевого пузыря, объема мочевого пузыря при первом позыве, в средней возрастной группе качественно новым показателем является изменение средней объемной скорости тока мочи. У девочек в возрасте 6—7 и 8—11 лет формирование гипорефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря определяют изменения средней объемной скорости тока мочи, объем мочевого пузыря при первом позыве и гемодинамика почек, а в возрасте 12—15 лет изменения максимального объема мочевого пузыря и объем остаточной мочи, что обусловлено дисфункцией сосудисто-мышечных структур вследствие морфо-функциональной незрелости.

4. Метод переменного зонального баровоздействия является патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом реабилитации детей с патологическими типами дисфункции мочевого пузыря, направленным на ликвидацию конгестии, восстановление уродинамики нижних и верхних мочевых путей.

Апробация работы

Материалы, изложенные в диссертации, представлены и обсуждены на врачебных конференциях МУЗ ГИМДКБ (1997—2004 гг.); заседаниях Иркутской региональной ассоциации врачей-педиатров (1997, 1999, 2001 гг.); Н-й региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской уронефрологии» (Владивосток, 1998); конференция «Современные аспекты мочекаменной болезни» (Новосибирск, 1998); I конференции «Экология и здоровье» (Иркутск, 1999); II съезде педиатров-нефрологов России «Современные технологии в нефрологии и детской урологии» (Москва, 2000); расширенных заседаниях Ассоциации урологов Иркутской области (1998, 2002, 2003); научной конференции «Актуальные вопросы педиатрии Иркутской облас-

ти», посвященной 20-летию создания педиатрического факультета ИГМУ (2001); Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекция мочевой системы у детей» (Оренбург, 2001); международной школы по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии» (Владивосток, 2001); IX съезде педиатров России. Детское здравоохранение России- стратегия развития (Москва, 2001); I Всероссийского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002); IV Международной конференции Иркутск—Гренобль—Улан-Батор «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (2003 г.); Всероссийском Конгрессе «Человек и здоровье» (2004 г.); на заседании экспертной комиссии диссертационного совета Д.001.054.01 при ГУ ВСНЦ СО РАМН (2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 55 печатных работы, в том числе в 12 журналах, рекомендованных ВАК МО РФ, 2 монографии, 1 патент РФ, 1 методическая рекомендация.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 270 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов, 4 глав собственного наблюдения, заключения и выводов, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 82 таблицами. Список источников литературы включает 253 работы, и которых 176 на русском и 77 — на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Методы исследования

Для обследования детей применялись следующие методы: кли-нико-анамнестический, клинико-генеалогический, оценка внешних аномалий развития, лабораторные методы, неинструментальная цис-тометрия, микционная сонография мочевых путей, ультразвуковая цистометрия, экскреторная урография, урофлоуметрия, микционная цистоуретерография, радиоизотопная ренографи, анализ результатов которых позволил объективно оценить морфо-функциональное состояние мочевой системы у здоровых детей в онтогенезе и у пациентов с патологическими типами дисфункции мочевого пузыря.

Изучение анамнеза болезни предусматривало оценку характера и регистрацию жалоб больного с их детализацией, появление впервые мочевого синдрома (анализ формы 112), проведенное ранее обследование, эффективность назначенного лечения.

Определение клинико-лабораторной активности течения пиелонефрита, цистита проводили на основании общих анализов мочи, анализов мочи по Нечипоренко, посева мочи на степень бактериурии и чувствительности выделенной микрофлоры, клинического анализа крови. Оценивалась фильтрационная функция почек по клиренсу эндогенного креатинина и мочевины, концентрационная функция почек по пробе Зимницкого.

Для оценки пузырного рефлекса, с определением состояния порога рефлекторной возбудимости мочевого пузыря, проводилась многократная неинструментальная цистометрия (Вишневский ЕЛ., Лоран О.Б., 2001). Нормальный «пузырный рефлекс» подразумевает завершение фазы накопления и готовность органа к переходу во вторую фазу микцион-ного цикла — опорожнения. Мочевой пузырь норморефлекторный, если мочеиспускание возникает при нормальном (физиологическом) объеме мочевого пузыря, гипорефлекторный — превышающем его верхнюю границу нормы, гиперрефлекторный - меньшем его нижней границы. Состояние мочевого пузыря оценивалось и по количеству спонтанных мочеиспусканий. Оценка ритма спонтанных мочеиспусканий проводилась регистрацией числа и объема одномоментно выделенной мочи в течение трех суток, с фиксацией обычного питьевого режима. Количество мочеиспусканий (КМ) оценивалось исходя из следующих параметров: редкие мочеиспускания — число за сутки существенно меньше нижней границы нормы; частые мочеиспускания — число за сутки существенно больше верхней границы нормы (Осипов И.Б., Смирнова JI.П., 2001). На основании ритма спонтанных мочеиспусканий и позыва на мочеиспускание определялась эффективная емкость мочевого пузыря, в которой реализуется оценка зависимости соотношений: внутрипу-зырное давление — «позыв»: объем мочи — «ритм». Средний эффективный объем (СЭО) — частное от деления всех зарегистрированных эффективных объемов мочевого пузыря за время исследования на число мочеиспусканий (Вишневский ЕЛ., 2001).

Ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы проводилось на фоне водной нафузки 10—15 мл/кг массы тела пациента за 30—40 минут до исследования, с повторным исследованием после опорожнения мочевого пузыря, на аппарате «СОНОДИАГНОСТ-360» фирмы «PHILIPS» и «Sonolain SL-250» («Siemens», Германия), с использованием конвексного абдоминального датчика (частота 3,5 МГц) по общепринятой методике (Лопаткин H.A., 1989; Дергачев А.И., 1995).

Первое исследование мочевыделительной системы ребенка проводили при появлении позыва на мочеиспускание с определением параметра — объема мочевого пузыря при первом позыве (ОПП), с расчетом объема мочи по формулам:

■ А.И. Дергачева:

V = AxBxCx 0,52,

где: А — передне-задний размер; В — поперечный размер; С — высота

(краниокаудальный размер); 0,52 - коэффициент;

■ Н. Holm, J. Kristensen:

V = (А х В х С) + 40,

где: А — верхне-нижний размер; В — передне-задний размер; С —

поперечный размер; 40 — коэффициент.

При втором исследовании оценивались размеры почек, четкость контуров, подвижность, толщина паренхимы, состояние чашечно-ло-ханочной системы, наличие конкрементов и патологических образований. Оценка мочевого пузыря включала — контуры, толщину стенок, эхоструктуру детрузора, наличие патологических образований по типу истинных и ложных дивертикулов, определение максимального объема мочевого пузыря (МОМП) (Крупин В.Н., 2005). При визуализации мочеточников — ширину в верхней и нижней трети. Третье исследование мочевой системы проводили после микции.

Цистоскопическое исследование проводилось с использованием цистоуретроскопа фирмы «STORZ» (Германия).

Функциональные методы исследования включали проведение урофлоуметрии на аппарате для проведения уродинамических исследований «Рельеф», с определением объема мочевого пузыря (эффективный объем мочеиспускания) (мл), времени мочеиспускания (Т), средней объемной скорости тока мочи (мл/сек).

Экскреторная урография проводилась с применением высокоатомного, йодсодержащего контрастного вещества, 60 % урографина и выполнялась по схеме на аппарате «ДИАГНОСТ-56» фирмы PHILIPS.

Микционная цистоуретерография (МЦУГ) выполнялась больным 10—20% раствором урографина путем введения его по катетеру через уретру в мочевой пузырь. Цистограммы выполнялись на столе рентгеновского аппарата «PUM-20 М» при наполненном мочевом пузыре и во время микции.

Функциональное состояние почек оценивали с помощью радиоизотопного исследования с 1-131 гиппураном на аппарате «ДИАКАМ» фирмы SIEMENS по стандартной методике, с представлением (суммы) в виде двух кривых — ренограмм правой и левой почки и применением общепринятых временных и амплитудных параметров.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ Statistica for Windows (версия 6.0, 2001 г., Statsoft inc., США). Применялись дескриптивный, корреляционный, многофакторные регрессионный и дискриминантный виды анализов.

В соответствии с требованиями CONSORT были рассчитаны параметры клинической эффективности лечения методом ПЗБВ (ОГ) и TMJ1 (ГКС) детей с гипорефлекторным и гиперрефлекторным типами дисфункции мочевого пузыря (Бащинский С.Е., 1996, 1997; CONSORT Group, 1996). Для оценки клинической эффективности были использованы показатели, свидетельствующие о снижении вероятности развития неблагоприятного исхода: СОР (снижение относительного риска); САР (снижение абсолютного риска); NNT (number needed to treat). Статистическую точность оценки наблюдаемых величин клинического эффекта выражали через доверительные интервалы (ДИ 95 %).

2. Методы лечения

Комплекс традиционных методов лечения

Лечение пациентов с инфекцией мочевых путей, в том числе с пиелонефритами, циститами проводилось согласно приказу 151 МЗ РФ от 7 мая 1999 г. «О создании временных отраслевых стандартов объема медицинской помощи детям», методических рекомендаций для практических врачей: «Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей» (Коровина Н.А., 2002), «Циститы у детей: этиология, клиника, диагностика и лечение» (Коровина Н.А., 2001).

Переменное зональное баровоздействие

Метод переменного зонального баровоздействия основан на воздействии разности давления на нижнюю половину тела (Васильев Ю.В., Малышев В.В., А.С. № 1627163). Используется модифицированная барокамера Кравченко объемом 2600 см3, герметизация которой достигается при помощи резиновой манжеты шириной 15—20 см.

Система управления конструктивно представляет собой персональный компьютер с установленным специально разработанным программным обеспечением, модулем контролера, подключаемым к ПК и блоком силовых контакторов, к которым производится подключение компрессоров. Ввод данных в систему управления производится непосредственно с персонального компьютера, путем заполнения необходимых полей, в которых задаются параметры работы системы управления, определяемые методикой лечения. Внешний вид интерфейса программы показан на рисунке 1.

Переменное зональное баровоздействие (ПЗБВ) проводится по оригинальной методике по 10 сеансов со сменой параметров атмосферного давления в зависимости от возраста. За один лечебный сеанс происходит смена 3—5 циклов разности давления. Температура в камере во время процедуры 25—30 °С.

швдкззлшшвшмншишнп^

Рис. 1. Интерфейс программы системы управления

3. Результаты и их обсуждение Морфо-функциональная характеристика мочевой системы у здоровых детей в онтогенезе

Контрольную группу составили 128 детей в возрасте от 6 до 15 лет, из их них 96 девочек и 32 мальчика. Состояние здоровья детей соответствовало I—II группам здоровья (Приказ МЗ РФ № 621 от 30.12.03). Проведенный комплекс исследований определил параметры структурно-функционального состояния мочевой системы у здоровых детей в онтогенезе. Определение среднего эффективного объема мочевого пузыря и количества мочеиспусканий в течение 3-х суток разделили когорту практически здоровых детей на три возрастные группы, достоверно отличающиеся друг от друга: 6—7 лет, 8—11 лет, 12—15 лет. Результаты дескриптивного анализа показали, что функциональное состояние нижних мочевых путей определяется уменьшением количества мочеиспусканий на 13 % в возрасте 8—11 лет, по сравнению с младшей возрастной группой, у детей 12—15 лет — на 27 % Средний эффективный объем мочевого пузыря увеличивается в средней возрастной группе на 25 %, в старшей — на 70 %. Максимальный объем мочевого пузыря увеличивается в возрасте 8—11 лет в 1,4 раза, в возрасте 12—15 лет — в 1,5 раза. Объем мочевого пузыря при первом позыве увеличивается в средней возрастной группе на 15 %, в старшей — на 37 % У мальчиков средняя объемная скорость тока мочи увеличивается в возрасте 8—11 лет на 23 %, у девочек — на 11 %. В возрасте 12—15 лет увеличивается: у мальчиков — в 1,7 раза, а у девочек в 1,5 раза. Значимых различий в секреторно-экскреторной функции почек по возрастным группам и полу не выявлено.

Для выяснения связей между отдельными анатомо-функциональ-ными показателями внутри групп был проведен корреляционный анализ, основанный на исследовании меры зависимости переменных. На приведенных диаграммах (рис. 2) отражены все значимые корреляционные связи.

Рис. 2. Плеяды значимых корреляционных связей между структурно-функциональными показателями мочевой системы у мальчиков (А) и девочек (Б) 6-7 лет. -- положительные........- отрицательные связи.

Установлено, что наибольшее количество значимых корреляционных связей регистрируется в возрасте 6—7 лет, что отражает многокомпонентную взаимосвязь между функцией нижних и верхних отделов мочевой системы. С возрастом количество и плотность этих связей снижается, что свидетельствует об устойчивости и стабильности механизмов, определяющих деятельность мочевой системы у здоровых детей, осуществляемых на основе принципов интеграции на всех ее уровнях.

В последующем для исследования всего комплекса взаимосвязей был проведен многофакгорный регрессионный анализ показателей состояния мочевой системы. В качестве зависимой величины уравнения регрессии был избран показатель среднего эффективного объема мочевого пузыря, имеющий наиболее важное биологическое значение, свидетельствующий о состоянии порога рефлекторной возбудимости мочевого пузыря и отражающий интегральную активность его периферических, спинальных и центральных иннервационных механизмов. Уравнения множественной регрессии для здоровых детей всех возрастных групп выглядят следующим образом: Мальчики 6—7 лет:

СЭО = 108,99 + 0,88 (Ттах8) - 0,56 (МОМП), при И2 = 0,96; Мальчики 8—11 лет:

СЭО = 132,59-1,0 (Т1/25) + 0,63 (ЭППб), при Р2= 0,96; Девочки 8—11 лет:

СЭО = 147,73 + 0,88 (МОМП) - 0,64 (ЭППэ) - 0,43 (КМ), при Я2 = 0,80; Мальчики 12—15 лет: СЭО = 207,48 - 0,77 (КМ) - 0,44 (СОСТМ) + 0,83 (Т^э) + 0,79 (ЭППэ) -0,28 (Ттахс1). при Я2 =0,99;

Девочки 12-15 лет:

СЭО = 194,42 + 0,81 (СОСТМ) + 0,6 (Т^в), при Я2 = 0,80,

где: СЭО - средний эффективный объем; МОМП — максимальный объем мочевого пузыря; СОСТМ — средняя объемная скорость тока мочи; КМ — количество мочеиспусканий; ЭППв — эффективный почечный плазмоток левой почки; Ттахс1 — период максимального накопления радиофармпрепарата в правой почке; Т,^

— период полувыведения радиофармпрепарата левой почки; Т2/35

— период выведение радиофармпрепарата правой почки. Обращает на себя внимание тот факт, что коэффициент множественной детерминации (Я2), который определяет общую согласованность изменений показателей и суммарную информативность тех переменных, которые вошли в уравнение регрессии, во всех возрастных

группах достаточно высок, что подтверждает высокую связь независимых показателей, определяющих функциональное состояние мочевой системы.

Построенные для каждой возрастной группы уравнения множественной регрессии, доказали тесную взаимосвязь между функцией мочевого пузыря и почек во все возрастные периоды, как у мальчиков, так и девочек.

Для дальнейшего выяснения механизмов, определяющих различие между возрастными группами, как у здоровых девочек, так и у здоровых мальчиков, был проведен пошаговый многофакторный дис-криминантный анализ всей совокупности структурно-функциональных показателей состояния мочевой системы. Было установлено, что наиболее информативным показателем, позволяющим выявить разницу между возрастными группами, как у здоровых девочек, так и у здоровых мальчиков является максимальный объем мочевого пузыря.

Расчет уравнений канонической величины, характеризующей структурно-функциональное состояние мочевой системы в 3-х возрастных группах у здоровых детей выглядит следующим образом:

Км = 0,64 (СЭО) + 0,38 (МОМП) + 0,56 (СОСТМ), р < 0,00001

Кд = -0,47 (СЭО) - 0,59 (МОМП) - 0,37 (СОСТМ) + 0,34 (КМ), р < 0,0001,

где: Км — каноническая величина мальчиков; Кд - каноническая величина девочек; СЭО — средний эффективный объем мочевого пузыря; МОМП — максимальный объем мочевого пузыря; СОСТМ — средняя объемная скорость тока мочи; КМ — количество мочеиспусканий.

Из представленной диаграммы (рис. 3) следует, что значение центров распределения канонических величин у мальчиков 6—7 лет равно —8,1,8—11 лет--1,66 и 12—15 лет — 8,1. Достоверность различий между тремя группами статистически значима при р < 0,0001. Суммарный показатель распределения мальчиков по классификационной матрице равен 100 %, что является высоким значением дифференциации групп.

Представленная на рисунке 4 диаграмма показывает распределение здоровых девочек по значениям канонических величин. Значение центров распределения канонических величин у девочек 6—7 лет равно (+)7, 8—11 лет — 0 и 12—15 лет — (—)5,9. Достоверность различий между тремя группами статистически значима при р< 0,0001. Суммарный показатель распределения мальчиков по классификационной матрице равен 100 %, что является высоким значением дифференциации групп пациенток.

Таким образом, полученные результаты позволили сделать следующие выводы: как у мальчиков, так и девочек доказано значительное

Втепаг.т 8-11 пят

II I

I III

% -вб -84 -8 -7,8 -76 -7,4 -7,2 -4,0 -35 -30 -25 -2,0 -1 5 -1,0 -05 00 05 1,0 15 Т5.5 70 7,5 80 85 9,0 9,5 10,0 105 110 115

-8,1 -1,66 8.1

Каноническая величина

Рис. 3. Распределение здоровых мальчиков по возрастным группам на основе канонических величин.

6,0 65 70 7,5 80 8,5 90 95 100 % -20 -15 -10 -05 00 05 1 0 15 20 25 °-9 85 -8 -7,5 -70 -6,5 -60 -55 -5 -45 -4 -35 7,0 0 -59

Каноническая величина

Рис. 4. Распределение здоровых девочек по возрастным группам на основе канонических величин

различие структурно-функционального состояния мочевой системы во всех трех изучаемых возрастных группах. Установлено, что механизмы, определяющие эти различия, проявляются с возрастом, а показатели у мальчиков - СЭО, МОМП, СОСТМ и девочек - СЭО, МОМП, СОСТМ, КМ являются наиболее информативными характеристиками классификации по полу. Возрастные различия в структурно-функциональном состоянии мочевой системы определяют только показатели, характеризующие функцию нижних отделов мочевой системы, следовательно, эти показатели в большей степени и характеризуют возрастное становление физиологических функций мочевых путей.

Клиническая и морфо-функциональная характеристика мочевой системы у детей с патологическими типами дисфункции мочевого пузыря

В клиническую группу вошли 552 ребенка, из них 294 девочки и 158 мальчиков в периоде клинико-лабораторной ремиссии, прошедших углубленное обследование в условиях специализированных отделений МУЗ ГИМДКБ. Критериями отбора в данную группу были отсутствие пороков развития органов мочевой системы (аномалии количества и положения; уретерогидронефроз, мегауретер; везико-ре-нальный рефлюкс III—IV степени). На основании проведенной неинструментальной цистометрии дети были разделены по типам дисфункции мочевого пузыря: гиперрефлекторному и гипорефлекторному (табл. 1).

Таблица 1

Распределение детей по типам дисфункции мочевого пузыря и полу

Тип дисфункции мочевого Мальчики Девочки Всего

пузыря п % п % л %

ГиперРТДМП 48 8,7 154 27,9 202 36,6

ГипоРТДМП 110 19,9 240 43,5 350 63,4

Всего (л = 552) 158 28,6 394 71,4 552 100

Важно отметить, что при первичной госпитализации 96 (17,4 %) пациентов жалоб на урежение или учащение мочеиспускания не предъявляли, и тип мочеиспускания оценивался как норморефлек-торный. Но в процессе динамического наблюдения при неоднократном исследовании ритма спонтанных мочеиспусканий, а так же в комплексе с проведенными уродинамическими исследованиями, были выявлены изменения, результаты которых позволили распределить данную группу детей между уже имеющимися двумя подгруппами по типу дисфункции мочевого пузыря.

Проведенная комплексная клиническая оценка определила для пациентов с гиперрефлекторным и гипорефлекторным типами дисфункции мочевого пузыря свои специфические клинико-лаборатор-ные симптомокомплексы, обусловленные патогенетическими механизмами развития того или иного типа дисфункции.

У 81 % пациентов (447 детей) регистрировался неблагоприятный акушерский анамнез. Необходимо отметить, что в 45 % случаев имело место сочетание 3—4 неблагоприятных факторов и в 89 % случаев сочетание неблагоприятных факторов анте- и интранатального периодов (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика неблагоприятных факторов перинатального периода у детей с дисфункцией мочевого пузыря

Неблагоприятные факторы

ГиперРТДМП (л = 202)

%±т

ГипоРТДМП (п = 350)

%±т

Уфоза прерывания первой половины беременности_

34,6 ± 3,3

246

70,2 ± 2,4

Угроза прерывания второй половины беременности_

8,9 + 2,0

20 ±2,1

Низкая масса тела при роодении (менее 2800 г)_

19,8 ±2,8

28 ± 2,4

Токсикоз I половины беременности

10,8 ±2,2

186

53,1 ±2,7

Токсикоз II половины беременности

112

55,4 ± 3,5

14,3 ± 1,9

Слабость родовой деятельности

38,6 ±3,4

118

33,7 + 2,5

Оперативное родоразрешение

6,9 ± 1,8

10,3 ± 1,6

Интерпретация полученных данных свидетельствует о том, что у матерей пациентов с гиперРТДМП достоверно чаще регистрируются неблагоприятные факторы второй половины беременности, влияющие на дозревание уже сформированных структур мочевой системы, определяющих в дальнейшем морфо-функциональную незрелость, а у матерей детей с гипоРТДМП — первой половины беременности, влияющие на органогенез и определяющие органо-тканевую дисплазию мочевой системы. Анализ родословной пациентов показал, что достоверно чаще родословная отягощена по почечной и обменной патологиям у детей с гипоРТДМП, что еще раз подтверждает включение наследственной отягощенности по почечной патологии в группу факторов, способных привести к неправильной диффе-ренцировке почечной ткани и аномалиям развития органов мочевой системы (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов по индексам отягощенности

Индекс ГиперРТДМП ГипоРДМП

п %±1Л п %±гп

Высокий индекс (0,9 и выше) 58 28,7 + 3,2 156 44,5 ± 2,6

Средний индекс (0,6-0,8) 32 15,8 ±2,6 70 20 + 2,1

Основные синдромы, диагностированные у пациентов с патологическими типами дисфункции мочевого пузыря, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Структура основных синдромов у детей с типами дисфункции _мочевого пузыря _

Синдромы ГиперРТДМП ГипоРТДМП

№ л %±Л1 п %±Л1

Болевой синдром

1 Боли в животе 112 55 ± 3,5 186 53,1 ± 2,7

2 Боли в поясничной области 58 28,7 ± 3,2 126 36 + 2,6

Интоксикационный синдром

3. Температурная реакция 96 47,5 ±3,5 158 45,1 ±2,6

4 Головная боль 20 9,9 + 2,1 58 16,5 ±1,9

5. Утомляемость 40 19,8 + 2,8 96 27,4 ± 2,4

Дизурический синдром

6. Неудержание мочи 28 13,8 ±2,4 24 6,8 ± 1,3

7 Болезненное мочеиспускание 18 8,9 ±4,0 32 9,1 ± 1,5

8 Энурез 12 5,9 ±1,6 42 12 ± 1,7

9. Частое мочеиспускание 64 31,7 ±3,3 - -

10 Редкое мочеиспускание - - 126 36 ± 2,6

Обменный синдром

11. Осадок 54 26,7 ±3,1 128 36,5 ± 2,6

12. Пастозность век 68 33,6 ±2,5 158 45 ± 2,6

Из сопутствующих заболеваний наибольший интерес представляет патология со стороны желудочно-кишечного тракта: у каждого второго пациента диагностировалась та или иная нозологическая фор-

ма, у каждого третьего сочетание 2—3-х нозологических форм. Диски-незия кишечника по гипомоторному типу имела место у каждого третьего пациента. Высокая частота регистрации сочетанного поражения нижних отделов желудочно-кишечного тракта, а именно толстого кишечника и нижних отделов мочевых путей объясняется тесной анато-мо-функциональной связью за счет одинакового эмбрионального происхождения, иннервации, кровоснабжения, эндокринной и центральной (спинно-мозговой и корковой) регуляции функций. Мочевой пузырь и прямая кишка, выполняя однотипные функции (адаптации, эвакуации, замыкания), обеспечиваются однотипными рефлексами, поэтому столь очевидно и единство процессов, в результате которых нормальные микционный и дефекационный циклы невозможны без адекватного синхронного сокращения и расслабления мышц тазового дна.

Выявленная у девочек в 40 % случаев патология репродуктивной системы, также является прямым подтверждением морфо-функцио-нального единства органов малого таза (рис. 5).

6-7 пег 8-11 лет 12-16 пет

■ гиперрефлекторный МП □гипорефлекторный МП

Рис. 5. Распределение девочек с гинекологической патологией по возрастным группам и типам дисфункции мочевого пузыря.

Важно отметить, что сочетанная патология органов мочевой системы (уретриты, циститы, пиелонефриты, энурезы) регистрируется у детей в 100 % случаев, что определяет морфо-функциональное единство всех отделов мочевой системы.

Полученный при лабораторном исследовании в 77 % случаев отрицательный результат посева мочи на стерильность у пациентов с различными типами дисфункции мочевого пузыря не является основанием констатировать клиническое и функциональное выздоровление (табл. 5).

Таблица 5

Результаты посева мочи на стерильность у детей

Тип ГиперРТДМП ГипоРТДМП

Признак — л %±ш л %±т

Стерильная моча 134 66,3 ± 3,3 292 83,4 ±1,9

Низкий титр флоры 68 33,7 ± 3,3 58 16,6 ±1,9 '

Выявленные при УЗИ (48,2 %), рентгенологическом исследовании почек (96 %) и мочевого пузыря (62,2 %) при эндоскопическом исследовании изменения доказали нарушения цистоидной функции всех отделов мочевой системы.

Задача второго этапа исследования заключалась в определении морфо-функционального состояния мочевой системы у детей с имеющимися типами дисфункции мочевого пузыря. Был проведен дескриптивный анализ показателей мочевой системы у пациентов с гиперрефлекторным и гипорефлекторным типами, а также сравнительный анализ между здоровыми детьми и пациентами по полу и возрасту, с использованием и и /-критериев.

Установлено, что показатели, характеризующие структурно-функциональное состояние мочевой системы у детей с гиперРТДМП, значительно отличаются от показателей здоровых детей (р < 0,001) и это обусловлено нарушением сократительной функции мочевого пузыря во все возрастные периоды, как у мальчиков, так и девочек. Важно подчеркнуть, что чем младше ребенок, тем более выражены патологические изменения, как в группе мальчиков, так и группе девочек.

Учитывая, что группу детей с гиперРТДМП составили дети без органической инфравезикальной обструкции, можно утверждать, что полученные данные свидетельствуют об относительной функциональной инфравезикальной обструкции, обусловленной возбуждением преимущественно альфа-рецепторов и спазмом замыкательного аппарата, т.е. дисфункции уретральных сфинктеров (наружного и внутреннего). Таким образом, имеющая место дизрегуляция нервно-рецеп-торного аппарата детрузора, шейки мочевого пузыря, уретральных сфинктеров обусловливает детрузорно-сфинктерную диссинергию нижних мочевых путей.

Для более полного понимания механизмов нарушения структурно-функционального состояния мочевой системы у пациентов с гиперРТДМП был проведен многофакторный регрессионный анализ. Выявление взаимосвязи изменения одного показателя мочевой системы в зависимости от изменения других, наиболее значимых независимых показателей позволил выяснить и наиболее полно представить

механизмы формирования «патологического» среднего эффективного объема у пациентов при гиперРТДМП. В этом случае уравнения множественной регрессии для исследуемых групп пациентов выглядят следующим образом: Мальчики 6-7 лет:

СЭО = 43,89 + 1,43 (ЭПШ) + 1,51 (ЭППэ) + 11,70 (МОМП) - 12,0 (ОПП),

при R2= 0,99;

Девочки 6—7 лет:

СЭО = 54,29 - 0,61 (Tmaxs) + 0,72 (Tmaxd) + 0,47 (СОСТМ), при R2 = 0,92;

Мальчики 8—11 лет: СЭО = 58,89 + 1,19 (МОМП) + 0,08 (Т 1/2 s) -1,0 (T1/2d), при R2= 0,92; Девочки 8—11 лет:

СЭО = 61,36 + 0,70 (МОМП) - 0,23 (СОСТМ), при R2 = 0,79; Мальчики 12—15 лет: СЭО = 58,82 -1,1 (T2(3d) + 0,61 (T1/2s) + 0,96 (МОМП) - 0,67 (ОПП) + 0,55 (T1/2d),

при R2= 0,93;

Девочки 12—15 лет:

СЭО = 104,13 - 0,60 (Tmaxs) + 0,56 (ООМ), при R2= 0,87, где: СЭО - средний эффективный объем; ОПП — объем мочевого пузыря при первом позыве; ООМ — остаточный объем мочи; ЭПШ - эффективный почечный плазмоток правой почки; Tmaxs — период максимального накопления радиофармпрепарата в левой почке; T,/2d — период полувыведения радиофармпрепарата правой почки; T2/3s — период выведение радиофармпрепарата правой почки.

Результаты регрессионного анализа позволили выявить согласованные изменения среднего эффективного объема мочевого пузыря в зависимости от изменения других показателей мочевой системы и установили следующее: в каждый возрастной период показатель среднего эффективного объема мочевого пузыря согласован с изменениями функции как нижнего отдела мочевыделительной системы — дет-рузора, так и верхнего отдела — почек. У мальчиков в младший возрастной период средний эффективный объем мочевого пузыря согласуется с изменением показателей, характеризующих накопительную функцию мочевого пузыря, в то время как у девочек средний эффективный объем взаимосвязан с показателями сократительной функции детрузора. У девочек в младшем и среднем возрастных периодах сократительная функция мочевого пузыря определяет изменения среднего эффективного объема, в то время как в старший возрастной период он взаимосвязан с объемом остаточной мочи, а у мальчиков в

каждый возрастной период состояние верхних мочевых путей определяют показатели обеих почек, характеризующие секреторно-экск-реторную их функцию.

Коэффициент множественной детерминации (К2), определяющий общую согласованность изменений показателей и суммарную информативность тех переменных, которые вошли в уравнение регрессии, во всех возрастных группах достаточно высок, что подтверждает высокую связь независимых показателей, определяющих механизмы формирования гиперРТДМП.

Полученные данные показали тесную биологическую и клиническую взаимосвязь между нарушением уродинамики нижних и верхних отделов мочевой системы у детей с гиперРТДМП. На основании вышеизложенного становятся ясными причины сохраняющейся у пациентов детрузорно-сфинктерной диссинергии после купирования активности микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы при использовании только антибактериальной терапии. Это позволило пересмотреть имеющиеся представления и разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов формирования гиперРТДМП и его роли в развитии воспалительных заболеваний мочевой системы (рис. 6).

Важно отметить, что действие любого из этиопатогенетических факторов нельзя рассматривать изолированно от других, т.к. отчетливо прослеживается либо каскадность действия, либо синергизм влияния и взаимодействия этих факторов. Особая роль в патогенезе отведена сосудистому комплексу — артериям и мочеполовому венозному сплетению, изменения которых взаимосвязаны с изменениями нервно-рецепторного аппарата.

Экспериментальные исследования проведенные совместно с Ю.В. Васильевым и В.В. Малышевым (2001) по моделированию воспалительного процесса в органах мочеполовой системы с перевязкой срединной крестцовой вены у группы кроликов доказали, что при наличии транзиторной бактериемии на фоне нарушенной венозной гемодинамики в малом тазу развивается инфекционный процесс в органах мочеполовой системы — уретре, мочевом пузыре, мочеточниках, почках, предстательной железе, а при введении инфекта без нарушения венозной гемодинамики в малом тазу происходит элиминация бактериальной флоры и воспалительный процесс не наблюдается.

Следует отметить, что реализация инфекционного фактора возможна на любом из этапов патогенеза. Непосредственное воздействие уропатогенных штаммов на фоне возрастающего внутрипочечного и внутриканальцевого гидростатического давления приводит к разви-

Рис. 6. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов формирования гиперРТДМП и его роли в развитии воспалительных заболеваний мочевой системы у детей.

таю иммунных воспалительных реакций на фоне ишемических процессов в паренхиме.

Исследования были проведены и у детей с гипоРТДМП. Полученные результаты также как и у пациентов с гиперРТДМП показали достоверное различие между показателями, как у мальчиков, так и девочек с гипоРТДМП, по сравнению с показателями детей контрольной группы (/> < 0,001). Здесь важно отметить, что полученные убедительные данные свидетельствуют о нарушении в первую очередь накопительной функции мочевого пузыря. Результаты исследований позволили определить критические периоды формирования «патологических объемов» у детей с гипорефлекторным типом дисфункции. Было показано, что у мальчиков прослеживается этапность течения процесса в формировании патологических объемов, с подключением компенсаторных механизмов регуляции, а у девочек период максимального нарушения накопительной функции мочевого пузыря приходится на пубертатный период, когда наиболее выражено гормональное влияние.

На основании многофакторного регрессионного анализа получены следующие уравнения множественной регрессии для пациентов с гипоРТДМП:

Мальчики 6—7 лет: СЭО = 218,91 + 0,94 (МОМП) - 0,41 (ООМ) - 0,24 (ОПП), при (Ч2 = 0,90;

Девочки 6-7 лет: СЭО = 248,54 + 0,84 (Ттах5) + 0,91 (Ттахс1) + 0,53 (СОСТМ) - 0,28 (ОПП),

при Я2 =0,95;

Мальчики 8—11 лет:

СЭО = 309,31 + 0,43 (ЭППб) - 0,49 (СОСТМ) - 0,32 (МОМП), при Р2 = 0,73;

Девочки 8—11 лет:

СЭО = 299,86 + 0,59 (ООМ) + 0,39 (СОСТМ), при Я2 = 0,73;

Мальчики 12—15 лет:

СЭО = 411,93-0,48 (СОСТМ)+ 0,40 (ООМ), при ^=0,80;

Девочки 12—15 лет:

СЭО = 442,97 + 0,97 (МОМП) - 0,29 (ООМ), при Р2 = 0,82.

Определение взаимосвязи изменения показателей, характеризующих структурно-функциональное состояние мочевой системы у пациентов с гипоРТДМП, выявили следующее изменения: во все возрастные периоды изменение среднего эффективного объема напрямую определено состоянием в первую очередь нижних мочевых путей, а именно изменением показателей, характеризующих

сократительную и накопительную функцию детрузора, как у мальчиков, так и девочек. Важно отметить, что у мальчиков младшей и средней возрастных групп изменение показателей, характеризующих накопительную функцию мочевого пузыря, определяют изменения среднего эффективного объема, в то время как в старшей возрастной группе, нарушение сократительной функции определяет эти изменения. У девочек во все возрастные периоды изменения среднего эффективного объема мочевого пузыря согласуются с изменениями основных функций детрузора - накопительной и сократительной. Коэффициент множественной детерминации (И2) у пациентов с ги-поРТДМП также свидетельствует о высокой связи независимых показателей, определяющих формирование гипоРТДМП.

Убедительные результаты проведенных исследований позволили дополнить и разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов формирования гипоРТДМП и его роли в развитии воспалительных заболеваний мочевой системы у детей. Как видно, формирование гипоРТДМП обусловлено нарушением накопительной и сократительной его функций, что проявляется уменьшением количества мочеиспусканий, увеличением объема мочевого пузыря, наличием остаточной мочи, уменьшением средней объемной скорости тока мочи. В основе этого лежит хроническая гипоксия детрузора, которую определяют этиологические и патогенетические факторы, представленные на рисунке 7.

Также как и при гиперРТДМП важная роль в патогенезе принадлежит мочеполовому венозному сплетению, осуществляющему регуляцию оттока крови из тазовых органов.

Доказанная экспериментально роль конгестии малого таза, носящая транзиторный или постоянный характер, ведет к ишемии органа, в данном случае мочевого пузыря, и соответственно, нарушению его функции. Следовательно, нарушение венозной и артериальной гемодинамики в малом тазу приводит к нарушению трофики мочевого пузыря, а именно гипоксии детрузора и, соответственно, нарушению и его функции накопления, удержания и изгнания мочи.

Повышение гидродинамического давления в мочеточниках, лоханках, чашечках обусловливает нарушение регуляции почечного кровотока с нарушением сначала канальцевых, а затем и клубочковых функций почек с последующим развитием такого грозного осложнения, как рефлюкс-нефропатии. Следует отметить, что, как и у пациентов с гиперРТДМП, воздействие инфекционного фактора так же возможно на любом из этапов патогенеза.

Полученные данные явились основанием для определения различия в морфо-функциональном состоянии мочевых путей между

Рис. 7. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов формирования гипоРТДМП и его роли в развитии воспалительных заболеваний мочевой системы у детей.

имеющимися типами дисфункций мочевого пузыря. Сравнительный анализ был проведен в группе детей в возрасте 12—15 лет.

Уродинамические показатели мальчиков, представленные в таблице 6, свидетельствуют о том, что получено достоверное различие только между показателями, характеризующими морфо-функциональ-ное состояние нижних мочевых путей, а именно детрузора. Сходные данные получены и у девочек.

Таблица 6

Сравнительный анализ уродинамических показателей мальчиков 12—15 лет с патологическими типами дисфункции мочевого пузыря

—..____ Группы Показатели гиперРТ гипоРТ

1 2 Р1-2

М±т о М±т О

Количество мочеиспусканий, мальчики 9,0 ± 0,3 1,3 3,4 ± 0,1 0,5 < 0,001

Средний эффективный объем (мл), мальчики 65,9 ± 2,0 8,7 375,6 + 5,9 51,8 < 0,001

Максимальный объем мочевого пузыря (мл) 106,7 ±6,2 26,5 457,8 ±7,4 65,0 < 0,001

Объем мочевого пузыря при первом позыве (мл) 53,9 ± 4,3 18,9 331,7 ±5,3 46,6 < 0,001

Остаточный объем (мл) 36,7 ±3,6 15,3 103,1 ±4,6 39,9 < 0,001

Средняя объемная скорость тока мочи (мл/сек), мальчики 22,7 ± 0,3 1,1 9,7 ± 0,1 0,8 < 0,001

Тщах слева (мин) 5,6 ± 0,5 2,0 5,2 ± 0,7 3,2 >0,05

Т2/3 слева (мин) 10,7 ±1,7 6,2 7,4 ± 0,9 4,2 >0,05

Т1/2 слева (мин) 15,2+ 1,5 5,4 12,5 ±1,7 7,9 > 0,05

ЭПП левой почки 205,4 ± 14,6 54,5 206,4 ± 9,9 47,7 >0,05

Ттах справа (мин) 5,9 ± 0,5 1,7 6,5 ± 1,0 4,9 >0,05

Т2/3 справа (мин) 11,2 + 1,1 4,1 9,6 ± 0,8 3,8 >0,05

Т1/2 справа (мин) 15,9 ± 1,6 6,1 15,6 ± 1,2 5,6 >0,05

ЭПП правой почки 225,4 + 21,1 79,0 235,2 ± 13,9 66,8 >0,05

Таким образом, формирование как гиперрефлекторного, так и гипорефлекторного типов дисфункции определяют показатели, характеризующие накопительную и сократительную функции мочевого пузыря и такими показателями являются: СЭО, КМ, МОМП, ОПП, СОСТМ, ООМ.

Полученные результаты сравнительного анализа показали, что нарушение функции нижних отделов мочевой системы с формированием гипер- и гипоРТДМП приводят, в конечном итоге, к развитию

«однотипных» изменений со стороны верхних ее отделов — нарушению секреторно-экскреторной функции почек, вследствие изменения почечной гемодинамики на фоне повышения гидродинамического давления. С этими данными согласуются и результаты проведенного многофакторного регрессионного анализа. Многофакторный дискри-минантный анализ наиболее информативных показателей состояния мочевой системы у пациентов с гиперрефлекторным и гипорефлек-торным типами дисфункции мочевого пузыря определил показатели, с помощью которых можно четко разграничить пациентов с отклонениями в функционировании мочевой системы, и самое главное, выявить механизмы, составляющие основу этих патологических сдвигов.

Таким образом, уравнение канонической величины для мальчиков (Км) с гипер- и гипорефлекторным типами дисфункции мочевого пузыря имеет следующий вид:

Км = 0,90 (СОСТМ) - 0,56 (ОПП) + 0,45 (КМ) - 0,26 (ЭППв), р < 0,00001

Среднее значение канонической величины у мальчиков в группе

с гиперРТДМП равно 12,83, а в группе с гипоРТДМП--6,79. Группы

статистически различимы при р < 0,0001, суммарный показатель распределения лиц по классификационным матрицам составил 100 %, что является высоким значением дифференциации групп.

Уравнения канонической величины для девочек (Кд) с гипер- и гипорефлекторным типами дисфункции мочевого пузыря имеет следующий вид:

Кд = 0,69 (СОСТМ) - 0,95 (СЭО) - 0,58 (ЭППэ) - 0,97 (ОПП) + 0,93 (МОМП) + 0,28 (КМ) - 0,26 (Т1(2ПП), р < 0,00001.

Среднее значение канонической величины у девочек в группе с гиперРТДМП равно (+) 11,67, а в группе с гипоРТДМП - (-) 10,5. Группы статистически различимы при р < 0,0001, суммарный показатель распределения лиц по классификационным матрицам равен 100 %.

Проведенный многофакторный дискриминантный анализ выявил следующее различие между патологическими типами дисфункции мочевого пузыря у детей старшей возрастной группы: у девочек формирование патологического типа дисфункции определяют все показатели, характеризующие накопительную функцию мочевого пузыря (СЭО, ОПП, МОМП), в то время как у мальчиков определяет только один объем — ОПП. Со стороны верхних отделов мочевой системы у девочек различие в формировании патологических типов дисфункции мочевого пузыря определяют показатели, характеризующие секреторный компонент правой почки и гемодинамические нарушения в паренхиме левой, в то время как у мальчиков только нарушения гемодинамики левой почки.

Представленные концептуальные схемы включения патогенетических механизмов формирования основных патологических типов дисфункции мочевого пузыря показали, что одним из ключевых звеньев патогенеза является нарушение регионарной гемодинамики органов малого таза, детерминирующее последующие нарушения функции мочевого пузыря и почек.

Полученные результаты явились основанием для использования у детей с гиперрефлекторными и гипорефлекторными типами дисфункции мочевого пузыря метода переменного зонального баровоз-действия (Васильев Ю.В., Малышев В.В., 1989), сущность которого заключается в воздействии на нижнюю половину тела повышенным и пониженным давлением.

Результаты сравнительного анализа количественных показателей лечения пациентов традиционными методами лечения (TMJI) и методом переменного зонального баровоздействия (ПЗБВ) доказали высокую клиническую эффективность метода ПЗБВ. Так у пациентов с гиперРТДМП при использовании метода ПЗБВ через 3 месяца после окончания проводимой терапии были зарегистрированы следующие изменения: КМ уменьшилось в среднем на 40 %, СЭО увеличился в 2 раза, МОМП в 1,5 раза, ОПП в 2,2 раза; ООМ уменьшился на 50 %, СОСТМ снизилась на 40 %, что гораздо эффективнее, чем при использовании TMJ1. У пациентов с гипоРТДМП при использовании метода ПЗБВ через 3 месяца КМ увеличилось в среднем на 34—45 %, СЭО уменьшился на 30 %, МОМП - на 30 %, ОПП - на 26 %; ООМ снизился на 40 %, СОСТМ увеличилась на 45 %, что также значительно отличается от показателей при TMJI. Через 9 месяцев от начала применения метода переменного зонального баровоздействия сохраняется клинический эффект, а достигнутые результаты уродинами-ческих показателей соответствуют возрастным нормам, в то время как при использовании традиционных методов лечения большинство показателей возвращаются к исходным данным.

Оценка эффективности лечения детей с основными типами

дисфункции мочевого пузыря по требованиям CONSORT

Между пациентами основной группы (ОГ), реабилитация которых проводилась с помощью ПЗБВ и группой клинического сравнения (ГКС), получавших ТМЛ было достигнуто одинаковое распределение основных факторов, определяющих исход лечения, таких как возраст, пол, тип дисфункции мочевого пузыря, степень активности микробно-воспалительного процесса. В качестве изучаемого исхода рассматривали случаи обострения заболевания и бактериурию.

В таблице 7 представлены результаты сопряженности неблагоприятных исходов при традиционном лечении и лечении методом ПЗБВ у пациентов с гипоРТДМП.

Таблица 7

Показатели клинической эффективности методов лечения детей с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря

Исход чил, % чик, % СОР (95 % ДИ), % САР, % NN1 (95 % ДИ)

Мальчики

Обострение 0 32,7 100 (62,1-100) 32,7(20,3-45,1) 3,1 (2,2-4,9)

Бактериурия 18,1 54,5 66,7 (36,1-97,2) 36,4 (19,7-53,0) 2,8 (1,9-5,1)

Девочки

Обострение 5,0 41,7 88(64,9-100) 36,7 (27,0-46,3) 2,7 (2,2-3,7)

Бактериурия 15,0 66,6 77,5(61,6-93,4) 51,6(41,1-62,2) 1,9(1,6-2,4)

В таблице 8 представлены результаты сопряженности неблагоприятных исходов при традиционном лечении и лечении методом ПЗБВ у пациентов с гиперРТДМП.

Таблица 8

Показатели клинической эффективности методов лечения детей с гиперрефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря

Исход ЧИЛ, % ЧИК, % СОР (95 % ДИ), % САР, % мыт (95 %ДИ)

Мальчики

Обострение 0 25,0 100 (30,7-100) 25,0 (7,7-42,3) 4,0 (2,4-13,0)

Бактериурия 8,3 50,0 83,3 (37,6-100) 41,7(18,8-64,5) 2,4 (1,5-5,3)

Девочки

Обострение 0 18,2 100(52,6-100) 18,2 (9,6-26,8) 5,5 (3,7-10,5)

Бактериурия 7,7 38,9 80,0 (48,1-100) 31,2 (18,7—43,6) 3,2 (2,3-5,3)

Результаты оценки клинической эффективности лечения детей с различными типами дисфункции мочевого пузыря позволили сделать следующее заключение: использование метода ПЗБВ у пациентов с гиперРТДМП и гипоРТДМП снижают риск развития неблагоприятных исходов, таких как обострение микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы и бактериурию, по сравнению с пациентами, получающими традиционный комплекс реабилитационных

методик. Значение полученных показателей, а именно снижение относительного риска (СОР) развития неблагоприятного исхода, как у мальчиков, так и девочек соответствует клинически значимому эффекту.

Материалы исследований позволили с помощью дескриптивного анализа для количественных показателей и программы CONSORT доказать эффективность использования метода ПЗБВ в реабилитации пациентов с патологическими типами дисфункции мочевого пузыря, как патогенетически обоснованного метода.

Полученные убедительные данные эффективности лечения явились основанием для разработки концептуальной схемы механизмов лечебного эффекта метода переменного зонального баровоздействия (рис. 8).

Рис. 8. Концептуальная схема лечебного эффекта метода переменного зонального баровоздействия

Механизм действия лечебного эффекта ПЗБВ заключается в следующем. Под воздействием разности давления (периодическая смена отрицательного и положительного давления) происходит констрик-тивное или релаксируюшее воздействие на органные венозные бассейны малого таза, т е мочеполовое венозное сплетение, включая функциональный синцитий гладкомышечных клеток и нервно-рецептор-ный аппарат детрузора, шейки мочевого пузыря и уретральных сфинктеров Во время сеансов чередования разности давления возникает активация кровообращения' к органам малого таза притекает больше крови, обеспечивается более активная диффузия кислорода из крови в ткани, что способствует улучшению кровообращения. Вместе с тем, это же воздействие стимулирует и венозный отток. Таким образом, действие ПЗБВ направлено на главное звено патогенеза — улучшение микроциркуляции органов малого таза, с ликвидацией гипоксии и восстановлением энергетического обмена детрузора, миотропного действия на адренорецепторы, с активацией органного кровотока, что влечет за собой восстановление адаптационной и сократительной функций мочевого пузыря. Нормализация числа мочеиспусканий, восстановление физиологических объемов мочевого пузыря с отсутствием остаточной мочи ведут к восстановлению уродинамики и повышению антибактериальной резистентности мочевых путей.

Восстановление уродинамики нижних мочевых путей проявляется в ликвидации детрузорно-сфинктерной диссинергии, а со стороны верхних мочевых путей — улучшением почечной гемодинамики и восстановлению секреторно-экскреторной функции почек.

ВЫВОДЫ

1. Онтогенез функционального состояния нижних мочевых путей у здоровых детей определяется уменьшением с возрастом количества мочеиспусканий, увеличением среднего эффективного объема мочевого пузыря, максимального объема, объема мочевого пузыря при первом позыве и средней объемной скорости тока мочи, как у мальчиков, так и у девочек. Значимых различий в секреторно-экскретор-ной функции почек по возрастным группам и полу не выявлено.

2. У здоровых детей в возрасте 6—7 лет значимые коэффициенты корреляции отражают многокомпонентную взаимосвязь между функцией нижних и верхних отделов мочевых путей, как у мальчиков, так и девочек, что характеризует формирование зрелого типа мочеиспускания к этому возрасту. В последующие возрастные периоды количество и характер корреляционных связей свидетельствуют о стабильности функционирования мочевой с у 1

БИБЛИОТЕКА I зз

С. Петербург I ЗД ДО акт ^

3. В результате многофакторного регрессионного анализа доказано, что изменения среднего эффективного объема мочевого пузыря можно прогнозировать у здоровых детей в возрасте 6—7 лет согласованными изменениями функции мочевого пузыря и почек, в 8— 11 лет

— изменениями у девочек максимального объема мочевого пузыря, количества мочеиспусканий и эффективного почечного плазмотока, а у мальчиков - секреторно-экскреторной функцией почек, 12—15 лет

— средней объемной скоростью тока мочи и секреторно-экскреторной функцией почек у девочек, а у мальчиков - средней объемной скоростью тока мочи, количеством мочеиспусканий и секреторно-экскреторной функцией почек, что в целом отражает становление структурно-функциональных взаимоотношений в онтогенезе.

4. Методом многофакторного дискриминантного анализа выявлено, что показателями, характеризующими возрастные отличия структурно-функционального состояния мочевой системы мальчиков, являются средняя объемная скорость тока мочи, средний эффективный объем и максимальный объем мочевого пузыря, у девочек — количество мочеиспусканий, средняя объемная скорость тока мочи, средний эффективный объем и максимальный объем мочевого пузыря. Матрица распределения канонических величин в возрастных группах позволяет оценить биологическую зрелость мочевой системы у детей.

5. Установлено, что у пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря в возрасте 6—7 лет увеличено количество мочеиспусканий, уменьшен средний эффективный объем мочевого пузыря, почти в 2 раза снижен максимальный объем и объем мочевого пузыря при первом позыве; в возрасте 8—11 лет количество мочеиспусканий увеличено в 1,5 раза, в 2—3 раза уменьшен средний эффективный объем, максимальный объем и объем мочевого пузыря при первом позыве; в возрасте 12—15 лет количество мочеиспусканий увеличено в 1,8 раза, средний эффективный объем, объем мочевого пузыря при первом позыве и максимальный объем мочевого пузыря уменьшен в 2—2,5 раза.

6. Доказано, что формирование гиперрефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря в возрасте 6—7 лет отражают согласованные изменения среднего эффективного объема мочевого пузыря, у мальчиков

— с максимальным объемом мочевого пузыря, объемом мочевого пузыря при первом позыве и эффективным почечным плазмотоком, а у девочек со средней объемной скоростью тока мочи и накопительной функцией почек; в возрасте 8—11 лет — у мальчиков с максимальным объемом мочевого пузыря и накопительной функции почек, а у девочек — с максимальным объемом мочевого пузыря и средней объемной

скоростью тока мочи; в возрасте 12—15 лет — у мальчиков с максимальным объемом мочевого пузыря, объемом мочевого пузыря при первом позыве и накопительной функции почек, а у девочек - с накопительной функции почек и объемом остаточной мочи.

7. Установлено, что у пациентов с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря в возрасте 6—7 лет количество мочеиспусканий уменьшено, а средний эффективный объем мочевого пузыря, максимальный объем, объем мочевого пузыря при первом позыве увеличены в 2 раза, в возрасте 8—11 лет количество мочеиспусканий уменьшено в 1,5 раза, средний эффективный объем мочевого пузыря, максимальный объем мочевого пузыря, объем мочевого пузыря при первом позыве увеличены в 1,5—2 раза, а в возрасте 12—15 лет количество мочеиспусканий уменьшено на 27 %, средний эффективный объем мочевого пузыря, максимальный объем мочевого пузыря и объем мочевого пузыря при первом позыве увеличен в 2 раза.

8. Выяснено, что формирование гипорефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря у мальчиков в возрасте 6—7 лет отражают согласованные изменения среднего эффективного объема мочевого пузыря с максимальным объемом, объемом мочевого пузыря при первом позыве, а у девочек со средней объемной скоростью тока мочи, объемом мочевого пузыря при первом позыве и накопительной функцией почек; в возрасте 8— 11 лет у мальчиков — со средней объемной скоростью тока мочи, максимальным объемом мочевого пузыря, эффективным почечным плазмотоком левой почки, а у девочек со средней объемной скоростью тока мочи и объемом остаточной мочи; в возрасте 12—15 лет у мальчиков со средней объемной скоростью тока мочи и объемом мочевого пузыря при первом позыве, а у девочек - с максимальным объемом мочевого пузыря и объемом остаточной мочи.

9. В результате многофакторного дискриминантного анализа установлено, что к 12—15 годам, т.е. к моменту окончательного формирования гиперрефлекторного и гипорефлекторного типов дисфункции мочевого пузыря, основными механизмами, определяющими их принципиальное различие, являются у мальчиков — изменения средней объемной скорости тока мочи, объема мочевого пузыря при первом позыве, количества мочеиспусканий и эффективный почечный плаз-моток левой почки, а у девочек — изменение накопительной и сократительной функции мочевого пузыря и гемодинамики почек.

10. У пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря под влиянием метода переменного зонального баро-воздействия через 3 месяца после окончания проводимой терапии, количество мочеиспусканий уменьшилось в среднем на 40 %, а сред-

ний эффективный объем мочевого пузыря увеличился в 2 раза, максимальный объем мочевого'пузыря — в 1,5 раза, объем мочевого пузыря при первом позыве — в 2,2 раза. Объем остаточной мочи уменьшился на 50 %, средняя объемная скорость тока мочи снизилась на 40 %, что гораздо эффективнее, чем при использовании традиционных методов лечения.

11. У пациентов с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря под влиянием переменного зонального баровоздействия через 3 месяца после окончания лечения количество мочеиспусканий увеличилось в среднем на 40 %, средний эффективный объем, максимальный объем, объем мочевого пузыря при первом позыве и объем остаточной мочи уменьшились на 30—40 %, а средняя объемная скорость тока мочи увеличилась на 45 %, что значительно отличается от показателей при традиционных методах лечения.

12. Результаты сравнительного анализа клинической эффективности переменного зонального баровоздействия и традиционных методов лечения по программе CONSORT доказали высокую клиническую эффективность метода ПЗБВ в реабилитации пациентов с гиперрефлекторным и гипорефлекторным типами дисфункции мочевого пузыря, его продолжительное терапевтическое действие.

13. Метод переменного зонального баровоздействия является патогенетически обоснованным методом восстановления функций мочевой системы у пациентов с различными типами дисфункции мочевого пузыря, направленным на ликвидацию конгестии органов малого таза, восстановление уродинамики нижних и верхних мочевых путей и открывает новые перспективы в разработке методов реабилитации больных с патологией органов малого таза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мартынович H.H. Метод зонального баровоздействия в лечении хронических вторичных пиелонефритов у детей / H.H. Мартынович // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: Сборник науч. работ, посвященный 100-летию ИМДКБ. — Иркутск, 1995. — С. 28.

2. Васильев Ю.В. Переменное зональное баровоздействие в лечении хронических воспалительных заболеваний мочеполовой системы / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович // Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии и медицинской реабилитации: сборник тезисов, докладов. — Иркутск, 1997. — С. 16—17.

3. VasilyevY.V. Prevention of stenotic complications in surgery of vesicoureteral reflux in children / Y.V. Vasilyev, N.N. Martynovich // Materials of XIX congress of the Latinamerican federation of the International college of USA. - 1997. - P. 138.

4. Мартынович H.H. Метод зонального баровоздействия в терапии пузырно-мочеточниковых рефлкжсов у детей / H.H. Мартынович, Ю.В. Васильев, A.A. Соловьев, Ю.Б. Балашов //Актуальные вопросы современной клинической медицины: Сборник науч. трудов. — Иркутск, 1997. - С. 262-263.

5. Мартынович H.H. Зональное переменное баровоздействие в комплексной терапии пузырно-мочеточниковых рефлюксов у детей / H.H. Мартынович, Ю.В. Васильев, Н.Е. Копылова // Актуальные проблемы детской уронефрологии: Тезисы докладов II региональной научно-практической конференции. — Владивосток, 1998. -С. 101-102.

6. Васильев Ю.В. Переменное зональное баровоздействие при лечении почечно-каменной болезни у детей с помощью ударно-волновой литотрипсии / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович, Б.Н. Соколов // Современные аспекты мочекаменной болезни: Тезисы докл. науч.-практ. конференции. — Новосибирск, 1998. — С. 10—11.

7. Мартынович H.H. Зональное баровоздействие при лечении почечно-каменной болезни с помощью дистанционной ударно-волновой литотрипсии / H.H. Мартынович, Ю.В. Васильев // Материалы Сибирско-Американской научно-практической конференции: Тезисы докл. Иркутск—Хартфорд. — Иркутск, 1998. — С. 51—52.

8. Мартынович H.H. Переменное зональное баровоздействие в лечении хронических воспалительных заболеваний мочевой системы у детей / H.H. Мартынович, Ю.В. Васильев // Материалы Конгресса педиатров России. — Москва, 1999. — С. 92.

9. Мартынович H.H. Патогенетическое лечение пузырно-моче-точникового рефлюкса у детей / H.H. Мартынович, Ю.В. Васильев // Экология человека и природа: Материалы I конференции секции «Экология и здоровье». — Иркутск, 1999. — С. 87—91.

10. Малые аномалии развития у детей с патологией мочевыдели-тельной системы / H.H. Мартынович, В.Г. Савватеева, Е.В. Чеботарева, О.В. Диденок // Экология человека и природа: Материалы I конференции секции «Экология и здоровье». - Иркутск, 1999. - С. 120-124.

11. Мартынович H.H. Состояние мочевой системы при урогени-тальном хламидиозе у детей / H.H. Мартынович, Ю.П. Съемщикова, Н.Е. Копылова // Современные технологии в нефрологии и детской урологии: Тезисы II съезда педиатров-нефрологов России, 11 — 13 октября. - М., 2000. - С. 33.

12. Мартынович H.H. Катамнез детей, перенесших инфекцию мочевыводящих путей на первом году жизни / H.H. Мартынович,

B.Г. Саватеева, Э.К. Батороева // Современные технологии в нефрологии и детской урологии: Тезисы II съезда педиатров-нефрологов России, 11-13 октября. - М., 2000. - С. 106.

13. Мартынович H.H. О роли нейро-мышечной дисплазии мочевого пузыря в патогенезе пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / H.H. Мартынович, Ю.В. Васильев // Современные технологии в нефрологии и детской урологии: тезисы II съезда педиатров-нефрологов России, 11—13 октября. — М., 2000. - С. 135.

14. Мартынович H.H. Новые технологии в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / H.H. Мартынович, Ю.В. Васильев // Современные технологии в нефрологии и детской урологии: Тезисы II съезда педиатров-нефрологов России, 11—13 октября. — М., 2000. - С. 136.

15. Копылова Н.Е. О состоянии детской нефрологической службы Иркутской области / Н.Е. Копылова, H.H. Мартынович, M.B. Jly-шина и др. // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Сборник научн. трудов, поев. 105-летию ИМДКБ. - Иркутск, 2000. -

C. 57-61.

16. Состояние органов мочевой системы при урогенитальном хламидиозе у детей / Ю.П. Съемщикова, H.H. Мартынович, Е.В. Минина, Т.Д. Прокофьева // Актуальные вопросы современной клинической медицины в условиях ОМС (с международным участием). — Иркутск, 2000. - Вып. 3. - С. 307-308.

17. Мартынович H.H. Тактика ведения больных с токсическими нефропатиями при острых отравлениях у детей / H.H. Мартынович, Т.Ю. Белькова, Ю.П. Съемщикова // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Сборник науч. трудов, посвященный 105-летию ИМДКБ. - Иркутск, 2000. - С. 144-146.

18. Клинико-лабораторная характеристика и катамнез детей, перенесших ИМВП на первом году жизни / H.H. Мартынович, В.Г. Сав-ватеева, Э.К. Батороева, Г.И. Стальмахович // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Сборник науч. трудов, посвященный 105-летию ИМДКБ. - Иркутск, 2000. - С. 141-144.

19. Мартынович H.H. Структура и факторы формирования ин-терстициального нефрита у детей / H.H. Мартынович, В.Г. Саввате-ева // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Сборник науч. трудов, посвященный 105-летию ИМДКБ. — Иркутск, 2000. — С. 146-149.

20. Съемщикова Ю.П. Особенности поражений органов мочевой системы при урогенитальном хламидиозе у детей / Ю.П. Съемщикова, H.H. Мартынович, Н.Е. Копылова // Современные проблемы пе-

диатрии и детской хирургии: Сборник науч. трудов, посвященный 105-летию ИМДКБ. - Иркутск, 2000. - С. 253-254.

21. К вопросу об оптимизации наблюдения детей с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей / Т.С. Омолоева, В.Г. Савва-теева, H.H. Мартынович и др. //Детское здравоохранение России: стратегия развития: Материалы IX съезда педиатров России, Москва, 19— 22 февраля 2001 года. - М., 2001. - С. 431-432.

22. Роль митохондриальных нарушений в реализации патологии детского возраста /Т.С. Омолоева, В.Г. Савватеева, H.H. Мартынович, Н.Е. Копылова // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: Сборник науч. трудов, посвященный 15-летию Иркутской государственной детской клинической больницы. — Иркутск, 2001. — С. 216-218.

23. Мартынович H.H. Лабораторно-инструментальная диагностика патологии почек и мочевыводящих путей у детей первого года жизни / H.H. Мартынович, В.Г. Савватеева, Н.Е. Копылова // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: Сборник науч. трудов, посвященный 15-летию Иркутской государственной детской клинической больницы. — Иркутск, 2001. — С. 188-191.

24. Прогнозирование заболеваний и формирование групп риска с патологией почек и мочевыводящих путей / H.H. Мартынович,

B.Г. Саватеева, Г.И. Стальмахович и др. // Онтогенетические особенности состояния здоровья человека: Материалы конференции «Актуальные вопросы педиатрии Иркутской области», посвященной 20-летию создания педиатрического факультета ИГМУ. - Иркутск, 2001. -

C. 78-81.

25. Тактика консервативной терапии пиелоэктазий у новорожденных и детей грудного возраста / H.H. Мартынович, В.Г. Савватеева, Н.Е. Копылова, Т.С. Омолоева // Онтогенетические особенности состояния здоровья человека: Материалы конференции «Актуальные вопросы педиатрии Иркутской области», посвященной 20-летию создания педиатрического факультета ИГМУ. — Иркутск, 2001. -С. 81-84.

26. Инвалидность при заболеваниях органов мочевой системы у детей и рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей / Н.Е. Копылова, Т.С. Омолоева, Ю.П. Съемщикова, H.H. Мартынович //Актуальные проблемы нефрологии: инфекция мочевой системы у детей: Материалы Российской научно-практической конференции. — Оренбург, 2001. - С. 275-276.

27. ПЦР-скрининг, для выявления урогенитальных инфекций у детей с хроническими заболеваниями мочевой системы / Ю П. Съемщикова, Н.Е. Копылова, H.H. Мартынович, Т.С. Омолоева //Актуальные проблемы нефрологии: инфекция мочевой системы у детей: Ма-

териалы Российской научно-практической конференции. — Оренбург,

2001. - С. 305-306.

28. Формирование групп риска и прогнозирование заболеваний органой мочевыделительной системы / H.H. Мартынович, Н.Е. Ко-пылова, Г.И. Стальмахович и др. // Актуальные проблемы детской нефрологии: Материалы международной школы по детской нефрологии, 6-8 июня, 2001. - Владивосток, 2001. - С. 174.

29. Анализ инвалидности при заболеваниях органов мочевой системы у детей в Иркутской области / Н.Е. Копылова, Т.С. Омолоева, H.H. Мартынович и др. // Актуальные проблемы детской нефрологии: Материалы международной школы по детской нефрологии, 6—8 июня, 2001. - Владивосток, 2001. - С. 162.

30. Способ моделирования острых воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы: Патент РФ № 2166800 / Ю.В. Васильев, А.Ю. Васильева, В.В. Малышев, H.H. Мартынович от 10.05.01.

31. Мартынович H.H. Прогнозирование заболеваний органов мочевой системы у детей грудного и раннего возраста / H.H. Мартынович, В.Г. Савватеева, Н.Е. Копылова // Актуальные вопросы педиатрии: Тезисы первого съезда врачей Иркутской области. — Иркутск,

2002. - С. 67-68.

32. Хроническая почечная недостаточность у детей Иркутской области. Структура. Прогноз. / Н.Е. Копылова, H.H. Мартынович, Т.С. Омолоева, Ю.В. Сазонова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы I Всероссийского Конгресса, Москва, 16-19 октября 2002. - М., 2002. - С. 216-217.

33. Роль конгестии в патогенезе синдрома тазовых болей / Ю.В. Васильев, А.Ю. Васильева, A.C. Коган, H.H. Мартынович и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 5. - С. 32-35.

34. Мартынович H.H. Патогенетическое обоснование применения переменного зонального баровоздействия у детей с инфекцией мочевыводящих путей / H.H. Мартынович, Ю.В. Васильев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - Т. 1, № 1. - С. 88-92.

35. Анализ распространенности хронической почечной недостаточности у детей Иркутской области / Н.Е. Копылова, H.H. Мартынович, О.Н. Смекалина, Т.С. Омолоева // Материалы Всероссийского конгресса «Человек и здоровье», 9—10 сентября 2004 г. — Иркутск, 2004. - С. 175-176.

36. Мартынович H.H. Инфекция мочевых путей у детей: состояние и пути решения проблемы / H.H. Мартынович, Ю.В. Васильев // Материалы Всероссийского конгресса «Человек и здоровье», 9—10 сентября 2004 г. - Иркутск, 2004. - С. 184-186.

37. Оценка зрелого типа мочеиспускания у детей с патологией органов мочевой системы / H.H. Мартынович, Н.Е. Копылова, C.B. Ах-медова и др. // Здоровье детей Сибири. — 2004. — № 1. — С. 28—32.

38. Структура инвалидности детей с патологией органов мочевой системы / Н.Е. Копылова, H.H. Мартынович, О.В. Прокопьева и др. // Здоровье детей Сибири. - 2004. - № 1. - С. 25-28.

39. Мартынович H.H. Этиопатогенетические механизмы развития инфекции мочевых путей у детей / H.H. Мартынович, Ю.В. Васильев // Актуальные вопросы хирургии и терапии: Сборник науч. трудов, поев. 80-летию республ. клин, больницы им. H.A. Семашко. — Иркутск—Улан-Удэ, 2004. - С. 223-235.

40. Мартынович H.H. Принципы патогенетической терапии инфекции мочевых путей у детей / H.H. Мартынович, Ю.В. Васильев // Актуальные вопросы хирургии и терапии: Сборник науч. трудов, поев. 80-летию республ. клин, больницы им. H.A. Семашко. — Иркутск-Улан-Удэ, 2004. - С. 235-238.

41. Особенности организации и проблемы медицинской помощи подросткам в современных условиях / Т.С. Омолоева, В.Г. Савва-теева, H.H. Мартынович и др. // Здоровье детей Сибири. - 2004. — № 1.

- С. 20-25.

42. Мартынович H.H. Современные представления об этиологии и патогенезе инфекции мочевыводящих путей у детей / H.H. Мартынович, Ю.В. Васильев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - Т. 3, № 1.-С. 38-46.

43. Мартынович H.H. Закономерности и морфофункциональное состояние органов мочевой системы у детей в онтогенезе / H.H. Мартынович, Ю.В. Васильев, В.В. Малышев// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.

- 2005. - № 1. - С. 75-79.

44. Тазовая конгестия: патогенетическое значение при урологических заболеваниях у мужчин / Ю.В. Васильев, В.В. Борисов, JI.C. Васильева, H.H. Мартынович и др. — Иркутск: «Репроцент AI», 2004.- 184 с.

45. Мартынович H.H. Алгоритм наблюдения детей и подростков с нефропатиями / H.H. Мартынович, Т.С. Омолоева, В.Г. Савватеева // Учебное пособие для интернов, ординаторов, врачей-педиатров. -Иркутск: РПЦ «Радиан», 2004. - 145 с.

46. Мартынович H.H. Особенности структурно-функционального состояния мочевой системы у детей в онтогенезе / H.H. Мартынович, В.В. Малышев, Ю.В. Васильев // Сибирь-Восток. - 2005. — № 2. -С. 15-19.

47. Мартынович H.H. Современный взгляд на патогенетические механизмы развития инфекции мочевых путей / H.H. Мартынович, Ю.В. Васильев // Сибирь-Восток. - 2005. - № 3. - С. 20-22.

48. Закономерности и механизмы формирования структурно-функционального состояния мочевой системы у детей в онтогенезе / H.H. Мартынович, В.В. Малышев, Ю.В. Васильев, В.Г. Савватеева // Методические рекомендации. — Иркутск, 2005. — 40 с.

49. Мартынович H.H. Состояние мочевой системы у детей с гиперрефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря / H.H. Мартынович, В.В. Малышев, Ю.В. Васильев // Сибирь-Восток. - 2005. — № 5. - С. 18-23.

50. Мартынович H.H. Морфо-функционального характеристика мочевой системы у детей с гиперрефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря / H.H. Мартынович, В.В. Малышев, Ю.В. Васильев // Сибирь-Восток. - 2005. - № 6. - С. 32-34.

51. Мартынович H.H. Современные представления о патогенетических механизмах развития инфекции мочевых путей у детей / H.H. Мартынович, Ю.В. Васильев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -2005. - № 2. - С. 208-212.

52. Мартынович H.H. Особенности структурно-функционального состояния мочевой системы у детей в онтогенезе / H.H. Мартынович, В.В. Малышев, Ю.В. Васильев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -2005. - № 2. - С. 212-220.

53. Лечение детей с инфекцией мочевых путей и патогенетическое обоснование принципов их реабилитации / H.H. Мартынович, В.В. Малышев, Ю.В. Васильев, В.Г. Савватеева. - Иркутск, 2005. — 220 с.

54. Мартынович H.H. Особенности состояния нижних отделов мочевой системы у детей с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря / H.H. Мартынович, В.В. Малышев, Ю.В. Васильев // Сибирский медицинский журнал. — 2005. — № 4. — С. 44—48.

55. Мартынович H.H. Характеристика морфо-функционального состояния мочевой системы у детей с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря / H.H. Мартынович, В.В. Малышев, Ю.В. Васильев // Сибирский медицинский журнал. - 2005. — № 5. — С. 30—32.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВАРМС - врожденные аномалии развития мочевой системы

ВВР - везикоренальный рефлкжс

гиперРТДМП - гиперрефлекторный тип дисфункции мочевого пузыря

гипоРТДМП - гипорефлекторный тип дисфункции мочевого пузыря

ГКС - группа клинического сравнения

ИМС - инфекция мочевой системы

ИМП - инфекция мочевых путей

ИМВП - инфекция мочевыводящих путей

КМ - среднее количество мочеиспусканий

МЦУГ - микционная цистоуретерография

МОМП - максимальный объем мочевого пузыря

NNT - число больных, которых необходимо лечить предложенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного (ЧБНЛ)

ОМС - органы мочевой системы

ОГ - основная группа

ОПП - объем мочевого пузыря при первом позыве

ООМ - объем остаточной мочи

ПЗБВ - переменное зональное баровоздействие

САР - снижение абсолютного риска

СОР - снижение относительного риска

СЭО - средний эффективный объем мочевого пузыря

ТМЛ - традиционные методы лечения

ЧИК - частота исходов в группе контроля (ГКС)

ЧИЛ - частота исходов в группе лечения (ОГ)

ЭПП - эффективный почечный плазмоток

ЭУГ - экскреторная урография

Подписано в печать 09 09 2005 Бумага офсетная Формат 60x84'/.

Гарнитура Тайме. Уел печ. л 2,0 _Тираж 100 зкз Заказ № 130-05_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 290-337 E-mail arleon@rol ru)

РНБ Русский фонд

2006-4 15187

Оглавление диссертации Мартынович, Наталья Николаевна :: 2005 :: Иркутск

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ И ЛЕЧЕНИИ

ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИЕЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ обзор литературы).

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объем исследования.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинические и лабораторные методы.

2.2.2. Неинструментальная цистометрия.

2.2.3. Инструментальные методы.

2.2.4. Рентгенологические, радиологические методы исследования.

2.2.5. Статистическая обработка полученных данных.

2.3. Методы лечения.

2.3.1. Метод переменного зонального баровоздействия.

2.3.2. Комплекс традиционных методов лечения.

2.4. Оценка клинической эффективности лечения.

ГЛАВА 3. ЗАКОНОМЕРНОСТИ И МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МОЧЕВОЙ

СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ В ОНТОГЕНЕЗЕ.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

ГЛАВА 5. МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ТИПАМИ ДИСФУНКЦИИ

МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.

5.1. Морфо-функциональная характеристика мочевой системы у детей с гиперрефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря.

5.2. Морфо-функциональная характеристика мочевой системы у детей с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря.

5.3. Сравнительный анализ морфофункционального состояния мочевой системы детей 12-15 лет с основными типами дисфункции мочевого пузыря.

ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОСНОВНЫМИ ТИПАМИ ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИИ

6.1. Оценка эффективности лечения детей с гиперрефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря различных возрастных групп при использовании метода переменного зонального баровоздействия и традиционных методов лечения.

6.1.1. Младшая возрастная группа.

6.1.2. Средняя возрастная группа.

6.1.3. Старшая возрастная группа.

6.2. Сравнительная оценка эффективности лечения детей с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря при использовании ПЗБВ и традиционных методов лечения

6.2.1. Младшая возрастная группа.

6.2.2. Средняя возрастная группа.

6.2.3. Старшая возрастная группа.

6.3. Оценка эффективности лечения детей с основными типами дисфункции мочевого пузыря по требованиям CONSORT

6.3.1. Результаты лечения детей с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря.

6.3.2. Результаты лечения детей с гиперрефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря.

6.4. Разработка концептуальной схемы механизмов лечебного эффекта переменного зонального баровоздействия.

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Мартынович, Наталья Николаевна, автореферат

Актуальность проблемы

Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы у детей до сих пор являются одной из актуальных проблем детской нефрологии, что обусловлено высокой частотой встречаемости данной патологии в детских популяциях, склонностью патологического процесса к латентному, хроническому, прогрессирующему течению, связанному с дизрегуляцией иммунных и неиммунных механизмов (Царегородцев А.Д., Игнатова М.С., 2001; Теблоева Л.Т., 2004; Falagas М.Е., 1995).

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о ежегодном увеличении числа нефрологических больных в детской популяции (Игнатова М.С., 1989; Коровина Н.А., 1998; Папаян А.В., 2001; Захарова И.Н., 2001; Казанская И.В., 2005). При средней распространенности нефрологической патологии у детей 29 : 1000, частота инфекции мочевой системы, включая пиелонефрит, составляет 18 : 1000 (Игнатова М.С., 2001).

По данным Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области прирост заболеваний органов мочевыделительной системы с 1999 по 2002 гг. составил 5,7 %, среди подростков этот показатель — 9,2 % (Бойко Т.В., 2002), а прирост за 2000-2005 гг. - 25,2 %. Региональные исследования свидетельствуют об увеличении данного показателя в 2,5 раза в более загрязненном Правобережном районе, чем в относительно чистом Левобережном районе города, т. о. распространенность инфекций мочевыводящих путей по городу Иркутску составляет 58: 1000 (Филиппов Е.С., 2002). В структуре заболеваний, состоящих на диспансерном учете, болезни мочеполовой системы занимают второе ранговое место.

За последние годы претерпело ряд кардинальных изменений само представление об инфекции мочевыводящих путей у детей. Это коснулось вопросов этиологии, патогенеза, методик обследования, лечения и профилактики

Папаян А.В., 2001; Теблоева Л.Т., 2003; Rubin R.H., 1991). Стала известной роль факторов бактериальной вирулентности инфекции мочевыводящих путей, определены генетические коды, такие как способность выделенного штамма бактерий к адгезии к уроэпптелию и т. д. (Игнатова М.С., 2001; Вял-кова А.А., 2001; Caroll К.С., 1994; Sobel J.D., 1997; Jakobson В., 1999).

Обсуждая агрессивность факторов вирулентности микроорганизма и возможность возникновения ИМС у каждого отдельного ребенка необходимо рассматривать также комплекс защитных факторов макроорганизма, к которым относятся механические, гидродинамические, антиадгезивные, рецептор-зависимые и иммунологические (Папаян А.В., 1997).

Современное представление об инфекции мочевых путей невозможно без оценки характера и определения уровня нарушения уродинамики на фоне органической или функциональной урообструкции (Лопаткин Н.А., 1998; Лоран О.Б., 2001; Морозов А.В., 2001).

Согласно протоколам лечения, антибактериальная терапия в острый период и поддерживающая терапия уросептиками в периодах стихания активности процесса и клипико-лабораторной ремиссии, назначаемая с учетом клинической оценки степени бактериурии, не всегда приводит к тем результатам, которые ожидают нефрологи (Вялкова А.А., 1997; Зоркин С.Н., 1999; Папаян А.В., 2001; Bergeron M.G., 1995; Chlevalier R.L., 1998; HobermannA., 1999; Yong Choi, 2001; Goldraich N.P., 2002). Необходимо отметить, что ликвидация бактериурии с санацией мочи, не всегда ведет к нормализации уродинамики и вследствие этого восстановлению нарушенных функций отделов мочевой системы (Морозов А.В., 2001; Кириллов В.И., Теблоева Л.Т., 2004). У значительной части пациентов отмечается дальнейшее прогрессирование заболевания с вовлечением в патологический процесс верхних отделов мочевой системы - интерстициальной ткани почек (Папаян А.В., 2001; Коси-лов К.В., 2003; Кириллов В.И., 2004; Rubin R.N., 1996; Garin E.N., 1998; Yong Choi, 2001; Rushton H.G., 1999; Jobal U., 1999; Levtchenko E. et al., 2001).

Таким образом, наиболее эффективные факторы антибактериальной защиты макроорганизма, не могут в полной мере обеспечить положительный эффект от проводимого лечения, что диктует необходимость раскрытия неинфекционных патогенетических механизмов нарушения уродннамики и, следовательно, обоснования необходимости целенаправленного воздействия на них при реабилитации пациентов.

Вышеизложенное, свидетельствует о том, что в настоящее время до конца не изучен вопрос о взаимосвязи между структурно-функциональным состоянием нижних и верхних отделов мочевой системы в онтогенезе, как у здоровых детей, так и у пациентов с инфекцией мочевых путей. Не выяснены причины сохраняющейся дисфункции нижних отделов мочевой системы после ликвидации активности микробно-воспалительного процесса. До конца не определена роль нарушения уродинамики со стороны нижних отделов мочевых путей в развитии и поддержании воспалительного процесса. Не разработана и патогенетически не обоснована система реабилитационных мероприятий у пациентов с инфекцией мочевых путей в периоде клинико-лабораторной ремиссии.

В целом это и определило цель работы, заключающуюся в раскрытии закономерностей и механизмов нарушения структурно-функционального состояния мочевой системы у детей после перенесенных инфекций мочевых путей и разработке па этой основе системы мероприятий, направленных па реабилитацию пациентов в различные возрастные периоды.

Для достижения данной цели последовательно решались следующие основные задачи:

3. Определить взаимосвязь между нарушениями уродинамики верхних и нижних отделов мочевых путей у детей с гиперрефлекторным и гипо-рефлекторным типами дисфункции мочевого пузыря.

Научная новизна

Впервые установлено, что показателем, определяющим этапы становления мочевой системы и позволяющим объективно распределить практически здоровых детей по возрастным группам 6-7 лет, 8-11 лет, 12-15 лет, является средний эффективный объем мочевого пузыря, характеризующий не только состояние порога рефлекторной возбудимости мочевого пузыря, но и отражающий но данным многофакторного регрессионного анализа становление взаимодействий функции мочевого пузыря и почек.

Значимые коэффициенты корреляции между показателями состояния мочевой системы в возрасте 6-7 лет отражают многокомпонентную взаимосвязь между функцией нижних и верхних отделов мочевых путей, как у мальчиков, так и девочек, что характеризует формирование зрелого типа мочеиспускания в этот возрастной период. Уменьшение количества и плотности этих связей в возрасте 8-11 лет и 12-15 лет свидетельствует о стабильности функционального состояния мочевой системы на этих этапах онтогенеза.

Новыми являются данные о различии структурно-функционального состояния мочевой системы у детей с гиперрефлекторным и гипорефлекторным типами дисфункции мочевого пузыря, заключающиеся в том, что формирование гиперрефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря у пациентов определяют изменения показателей, характеризующих нарушение сократительной функции детрузора, обусловленные гиперэргическим состоянием нервно-рецепторного аппарата, а становление гипорефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря определяют изменения показателей, характеризующих нарушение накопительной функции детрузора, обусловленные дисфункцией сосудисто-мышечных структур вследствие морфофункциональной незрелости.

При дискриминантном анализе установлено, что окончательное становление к 12-15 годам гиперрефлекторного и гипорефлекторного типов дис функции мочевого пузыря определяют разные механизмы формирования морфо-функционального состояния мочевой системы: у мальчиков - средняя объемная скорость тока мочи, объем мочевого пузыря при первом позыве, количество мочеиспусканий и эффективный почечный плазмоток левой почки, у девочек - накопительная и сократительная функция мочевого пузыря и гемодинамика почек.

Разработаны концептуальные схемы включения патогенетических механизмов формирования патологических типов дисфункций мочевого пузыря и показана их роли в развитии микробно-воспалительпых заболеваний мочевой системы у детей. Отражено, что единым ключевым звеном патогенеза гиперрефлекторного и гипорефлекторного типов дисфункции мочевого пузыря является конгестия малого таза, с гипоксемией и гипоксией детрузора, приводящих к изменению энергетического метаболизма и нарушению его функций.

Разработана концептуальная схема саногенетических механизмов переменного зонального баровоздействия, точками приложения, которого является мочеполовое венозное сплетение, функциональный синцитий гладкомы-шечных клеток, нервно-рецепторный аппарат.

Результатами сравнительного анализа клинической эффективности метода переменного зонального баровоздействия и традиционных методов лечения по программе Consort доказан его высокий лечебный и продолжительный эффект.

По теме работы получен патент Российской Федерации №2166800, 2001 г., «Способ моделирования острых воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы».

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании выяснения закономерностей становления мочевой системы у здоровых детей в онтогенезе и раскрытии механизмов формирования гиперрефлекторного и гипорефлекторного типов дисфункции мочевого пузыря патогенетически обосновано применение переменного зонального баровоздействия, позволяющее у детей с патологическими типами дисфункции мочевого пузыря, на фоне улучшения микроциркуляции малого таза, восстановить уродинамику нижних и верхних отделов мочевых путей.

Высокая клиническая эффективность и продолжительное терапевтическое действие метода переменного зонального баровоздействия, доказанныес помощью программы CONSORT, открывают новые перспективы в реабилитации пациентов с патологией органов малого таза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Становление физиологических функций мочевых путей в онтогенезе у здоровых детей по данным многофакторного дискриминантного анализа определяют изменения показателей, характеризующих функцию нижних мочевых путей - средний эффективный объем мочевого пузыря, максимальный объем, средняя объемная скорость тока мочи, а у девочек дополнительным показателем является количество мочеиспусканий. Разработанная матрица распределения канонических величин в возрастных группах позволяет оценить биологическую зрелость мочевой системы у детей.

2. У мальчиков на всех этапах онтогенеза становление гиперрефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря определяют изменения максимального объема мочевого пузыря и гемодинамики почек, а в возрасте 6-7 и 12-15 лет дополнительным фактором является изменение объема мочевого пузыря при первом позыве, свидетельствующим о гиперэргическом состоянии рецепторного аппарата. У девочек формирование гиперрефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря определяют изменения средней объемной скорости тока мочи, остаточный объем мочи и нарушения накопительной функции почек.

3. У мальчиков становление гипорефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря в онтогенезе определяют изменения максимального объема мочевого пузыря, объема мочевого пузыря при первом позыве, в средней возрастной группе качественно новым показателем является изменение средней объемной скорости тока мочи. У девочек в возрасте 6-7 и 8-11 лет формирование гипорефлекторного типа дисфункции мочевого пузыря определяют изменения средней объемной скорости тока мочи, объем мочевого пузыря при первом позыве и гемодинамика почек, а в возрасте 12—15 лет изменения максимального объема мочевого пузыря и объем остаточной мочи, что обусловлено дисфункцией сосудисто-мышечных структур вследствие морфо-функциональной незрелости.

Апробация работы

Материалы, изложенные в диссертации, представлены и обсуждены на врачебных конференциях МУЗ ГИМДКБ (1997-2004 гг.); заседаниях Иркутской региональной ассоциации врачей-педиатров (1997, 1999, 2001); П-й региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской уронефрологии» (Владивосток, 1998); конференция «Современные аспекты мочекаменной болезни» (Новосибирск, 1998); I конференции «Экология и здоровье» (Иркутск, 1999); II съезде педиатров-нефрологов России «Современные технологии в нефрологии и детской урологии» (Москва, 2000); научной конференции «Актуальные вопросы педиатрии Иркутской области», посвященной 20-летию создания педиатрического факультета ИГМУ (2001); Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекция мочевой системы у детей» (Оренбург, 2001); международной школы по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии» (Владивосток, 2001); IX съезде педиатров России. Детское здравоохранение России: стратегия развития (Москва, 2001); I Всероссийского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002); IV Международной конференции Иркутск-Гренобль-Улан-Батор «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (2003г.); Всероссийском Конгрессе «Человек н здоровье» (2004); на заседании экспертной комиссии диссертационного совета Д.001.054.01 при ГУ ВСНЦ СО РАМН (2005).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 270 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов, 4 глав собственного наблюдения, заключения и выводов, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 82 таблицами. Список источников литературы включает 253 работы, из которых 176 на русском и 77 - па иностранных языках.

Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенетическое обоснование принципов реабилитации детей с инфекцией мочевых путей"

Результаты исследования приведены в соответствии с требованиями группы CONSORT (Бащинский С.Е., 1997; CONSORT Group, 1996).

6.3.1. Результаты лечения детей с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря

В таблице 55 представлены результаты сопряженности неблагоприятных результатов при традиционном лечении и лечении методом ПЗБВ у мальчиков с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря.

Исход чил ЧИК СОР (95% ДИ) САР NNT (95% ДИ)

Обострение 0 % 32,7 % 100 % (62,1-100 %) 32,7 % (20.3—45,1 %) 3,1 (2,2—4,9)

Бактериурия 18,1 54,5 % 66,7 % (36,1-97,2 %) 36,4 % (19,7-53,0%) 2,8 (1,9-5,1)

Результаты лечения показали, что у мальчиков с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря обострения микробно-воспалительного процесса органов мочевой системы регистрировались у 18 пациентов ГКС, что составило 32,7 %. В ОГ ни у одного из мальчиков обострения не регистрировалось. В ОГ пациентов снижение относительного риска (СОР) развития неблагоприятного исхода по сравнению с ГКС составило 100% (95% ДИ 62,1-100%), что соответствует клинически значимому эффекту. Снижение абсолютного риска (САР) составило 32,7 %. С клинической точки зрения показатель NNT в нашем исследовании свидетельствует о том, что для предотвращения неблагоприятного исхода, в данном случае обострения микробно-воспалительного процесса, у одного мальчика с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря указанным способом необходимо лечить 3,1 пациентов (95% ДИ, 2,2-4,9).

Бактериурия в ОГ констатирована у 10 мальчиков, в то время как в ГКС - у 30, соответственно 18,1 и 54,5 %. Снижение относительного риска (СОР) развития неблагоприятного исхода соответствует клинически значимому эффекту и составляет 66,7 %. С клинической точки зрения показатель NNT свидетельствует о том, что для предотвращения неблагоприятного исхода в виде бакгериурии у одного мальчика с гипоРТДМП указанным способом необходимо лечить 2,8 пациента (95% ДИ, 1,9-5,1).

В таблице 56 представлен анализ результатов клинической эффективности лечения девочек с гипоРТДМП. Видно, что в ОГ обострение микробновоспалительного заболевания регистрируется у 6 девочек, в ГКС у 50, что составляет соответственно 5,0 и 41,7 %. В ОГ девочек снижение относительного риска (СОР) развития неблагоприятного исхода по сравнению с группой клинического сравнения составило 88,0% (95% ДИ, 64,9-100%), что соответствует клинически значимому эффекту. Снижение абсолютного риска (САР) составило 36,7 %.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Мартынович, Наталья Николаевна

1. Аковбян В.А. Рациональная терапия инфекций, передаваемых половым путем / В.А. Аковбян // Cons Med. - 2000. - Т. 2, № 4. - 159-161.

2. Андронеску А. Анатомия ребенка / А. Андронеску - Бухарест: Медицина, 1970.-363 с.

3. Антимикробная терапия инфекции мочевой системы у детей / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, Э.Б. Мумладзе, А.Л. Заплатников. - Москва, 1998.-57 с.

4. Артюхина С В . Оценка эффективности лечения детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / С В . Артюхина, О.И. Маслова // Российский педиатрический журнал. - 2003. — № 4. — 30-32.

5. Байбарина Е.Н. Нарушение функции почек при критических состояниях у новорожденных детей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.09 / РГМУ.-М., 1999.-33с.

7. Бащинский СЕ. Новая форма представления результатов исследований, посвященных лечению / СЕ. Бащинский // Международный журнал медицинской практики. - 1996. - № 1. - 7-8.

8. Бащинский СЕ. Как следует представлять данные рандомизированных контролируемых исследований / СЕ. Бащинский // Международный журнал медицинской практики. - 1997. - № 1. - С 7-10.

9. Белобородова Н.В. Рекомендации по рациональному применению антибиотиков у детей с урологической патологией / Н.В. Белобородова, Л.Б. Меновщикова // Consilium medicum. - 2000. - Т. 2, № 4. - 162-166.

10. Белостоцкий В.М. Эффективность лазерной терапии при лечении НДМП у детей / В.М. Белостоцкий, И.П. Любимова // IX Всероссийский съезд урологов. - Курск, 1997. - С 209-210.

11. Билялов М.Г. Роль вегетативной нервной системы в генезе нейро- генной дисфункции мочевого пузыря по типу незаторможенности у детей и ее коррекция: Автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.00.09 / КГМИ. - Казань, 1999.-23 с.

12. Бойко Т.В. Состояние здоровья детей Иркутской области. Младенческая и детская смертность / Т.В. Бойко, Е.С Голенецкая // Актуальные вопросы педиатрии: Тезисы I съезда детских врачей Иркутской области. - Иркутск. - 2002. - 3-8.

13. Борисов В.В. Заболевания, скрывающиеся под термином «гиперактивный мочевой пузырь» /В.В. Борисов // Материалы Пленума правления Российского общества урологов, Тюмень, 24-27 мая 2005 года. — Тюмень, 2005.-С. 365-367.

14. Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий / О.В.Бухарин. — М., 1999.- 140 с.

15. Бухарин О.В Клинико-микробиологическое обоснование ранней диагностики пиелонефрита у детей / О.В. Бухарин, А.А. Вялкова, В.А.Гриценко // Российский педиатрический журнал. - 2003. - № 2. -С. 42-47.

16. Васильев Ю.В. Способ лечения хронических заболеваний мочеполовой системы / Ю.В. Васильев, В.В. Малышев // А.С. № 1627163 от 15.10.90. -Опубликовано 5.02.91. - Бюлл. № 6.

17. Вассерцуг Д. О мочевом пузыре / Д. Вассерцуг // Варшавское уни- вер. изд. - 1881. - № 6. - 17-87.

18. Вельтищев Ю.Е. Профилактическая и превентивная нефрология (генетические и экопатогенные факторы риска развития нефропатий) / Ю.Е. Вельтищев, М.С. Игнатова // Рос. вестник перинатологии и педиатрии (Приложение. Лекция). - 1996. - Т. 34. - 61 с.

19. Вербицкий В.И. Диагностика нефропатий у новорожденных детей / В.И. Вербицкий, О.Л. Чугунова // Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей: Материалы I конгресса. -Москва, 1989. -СЛ 1^46^

20. Вишневский Е.Л. Функциональные нарушения уродинамики нижних мочевых путей у детей (клиника, диагностика и лечение): Автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.40 / НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. - М., 1982.-39 с.

21. Вишневский Е.Л. Диагностика и лечение недержания мочи на разных этапах оказания медицинской помощи детям (поликлиника, стационар): Методические рекомендации МЗ МП РФ для врачей. - М., 1995. - 64 с.

22. Вишневский Е.Л. Диагностика и лечения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей / Е.Л. Вишневский // Педиатрия. - 1997. - № 3. -С. 42-44.

23. Вишневский Е.Л. Обоснование лечения нейрогенного мочевого пузыря у детей с миелодисплазией пикам ил оном / Е.Л. Вишневский, Н.Б. Гусева // Урол. и нефрол. - 1998. - № 2. - 27-30.

24. Вишневский Е.Л. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания/ Е.Л.Вишневский, О.Б.Лоран, А.Е.Вишневский. - Москва: ТЕРРА, 2001. -96 с.

25. Вялкова А.А. Роль факторов предрасположения в формировании и хронизации тубулоинтерстициального нефрита у детей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.09 / ОГМУ. - М., 1989. - 46 с.

26. Вялкова А.А. Ранняя диагностика инфекций мочевой системы у детей: клинико-лабораторные и микробиологические подходы: Метод, рекомендации, для врачей — М., 1997. - 64 с.

27. ВяткинаС.Я. Перинатальная патология мозга. Медицинские аспекты / Я. Вяткина., Л.Б. Темина // Материалы V обл. съезда акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов. — М., 1997. - 214.

28. Гланц Медико-биологическая статистика / Гланц. - М., 1999. - 459 с.

29. Гриценко В.А. Патогенетическое обоснование клинико- микробиологической классификации бактериурии / В.А. Гриценко, О.В. Бухарин, А.А. Вялкова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1997. - № 5. - 43-48.

30. Гриценко В.А. Механизмы уропатогенности бактерий / В.А. Гриценко, Д.Г. Дерябин, Ю.А. Брудастов // Журн. Микробиология. -1998.-№ 6 . - С . 93-97.

31. Гриценко В.А. Факторы риска развития пиелонефрита у детей/ В.А. Гриценко, О.В. Бухарин, А.А. Вялкова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1999. — № 6. - 18-24.

32. Гриценко В.А. Экологические и медицинские аспекты симбиоза Escherichia coly и человека / В.А. Гриценко, О.В. Бухарин // Журн. микробиол. -2000.-№ 3 - С . 92-99.

33. Гриценко В.А. Роль факторов персистенции в биологии и экологии Escherichia coli: Автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.10 / ОГМУ. - Оренбург, 2001.-42 с.

34. Гусева Н.Б. Кровоснабжение нейрогенного мочевого пузыря у детей / Н.Б. Гусева, Е.Л. Вишневский, Н. Страхов, Н.Б. Косырева // Детская хирургия. - 2003. - № 5. - 27-30.

35. Данилов В .В. Уродинамика в клинической практике: Пособие для врачей / В.В. Данилов. — Владивосток, 1997. - 40 с.

36. Данилов В.В. Критерии тяжести расстройств уродинамики нижних мочевых путей у детей с дисфункциями мочевого пузыря и обоснование их дифференцированной тактики лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.40 / ВГМУ. - М., 1999. - 25 с.

37. Данилов В.В. Неинвазивный уродинамический мониторинг / В.В. Данилов, Т.И. Данилова // Современные аспекты детской хирургии и педиатрии на Дальнем Востоке: материалы региональной научно-практической конференции. - Владивосток, 2003. - 169-170.

38. Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии / В.Н. Демидов, Ю.А. Пытель, А.В. Амосов. - М : Медицина, 1989. - 112 с.

39. Деревянко И.И. Антибактериальная терапия острого цистита / И.И. Деревянко // Consilium medicum. - 2000. - Т. 2, № 4. - 152-155.

40. Державин В.М. Диагностика нарушений уродинамики нижних мочевых путей у детей методом урофлоуметрип / В.М. Державин, Е.Л. Вишневский // Урология и нефрология. - 1973. - № 3. - 35-40.

41. Державин В.М. Диагностика урологических заболеваний у детей / В.М. Державин, Е.Л. Вишневский, И.В. Казанская. - М . , 1984. - 214 с.

42. Джавад-Заде М.Д. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря / М.Д. Джавад-Заде, В.М. Державин, Е.Л. Вишневский. - М.: Медицина, 1989. -384 с.

43. Джерибальди О.А. Лечение гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей методами электростимуляции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.09 /МГМИ. -М., 1991. - 2 4 с.

44. Догель И.М. Сравнительная анатомия, физиология и фармакология кровеносных и лимфатических сосудов / И.М. Догель. — Казань, 1903. — 21-24.

45. Долецкий Я. Морфофункциональная незрелость ребенка и ее значение в патогенезе / Я. Долецкий // Нарушения созревания структур и функций организма и их значение для клиники и социальной адаптации. — М., 1976.-С. 7-21.

46. Ефимова М.Р. Общая теория статистики: учебник / М.Р. Ефимова, Е.В. Петрова, В.Н. Румянцев. - М.: Инфра-М., 1998. - 416 с.

47. Журавлев В.Н. Правила сбора мочи для бактериологического исследования и интерпретация его результатов / В.Н. Журавлев, Л.И. Ахметова, СВ. Сехин // Клин, антимикробн. химиотер. - 1999. - Т. 1, № 3. - 109 — 112.

48. Закс Л. Статистическое оценивание / Л. Закс. - М.:Статистика, 1976. -598 с.

49. Захарова И.Н. Инфекции мочевой системы у детей: современные представления об этиологии / И.Н. Захарова // Нефрология и диализ. - 2001. -Т. 3,№ 1.-С. 21-24.

50. Зоркин Н. Роль микрофлоры кишечника в развитии пиелонефрита у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Н. Зоркин, Т.Б. Сенцова // Детская хирургия. - 1989. - № 4. - 17-21.

51. Зоркин Н. Применение антибиотиков при лечении инфекции моче- выводящих путей у детей / Н. Зоркин // Клин, антимикробн. тер. - 1999. -Т 1 , № 3 . - С . 101-105.

52. Зыкова Л.С. Факторы персистенции уропатогенов в диагностике, прогнозировании и лечении пиелонефрита у детей: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук: 14.00.09 /ОГМИ. - Оренбург, 1998. - 41 с.

53. Игнатова М.С. Детская нефрология / М.С.Игнатова, Ю.Е. Вельти- щев. - Л: Медицина, 1989. - 455 с.

54. Игнатьев P.O. Сочетанная дисфункция мочевого пузыря и толстой кишки у детей / P.O. Игнатьев // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. -2003. - № 3 . - 46-50.

55. Инасаридзе Г.З. Крайние типы изменчивости мочеполового венозного сплетения и их клиническое значение: Дис. ... докт. мед. наук. - Л. - 1940.

56. Инфекция мочевой системы у детей (этиопатогенез, диагностика и лечение) / А.В. Папаян, М.В. Эрман, И.В. Аничкова, Э.Н. Столова. - Санкт-Петербург: Lee, 2001. - 54 с.

57. Казанская И.В. Состояние урологической помощи детям и перспективы ее развития / И.В. Казанская, А.Б. Окулов, Д.И. Тарусин, Л.Ф. Курило // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. - Тюмень, 2005.-С. 26-33.

58. Калькулезный пиелонефрит у больных с конгестиями в мочеполовом венозном сплетении / В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, Д.Г. Кореньков, О.Л. Тиктинский и др. // Материалы пленума Всероссийского общества урологов. - Екатеринбург, 1996. - 76-77.

59. Капустин С В . Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников и почек / С В . Капустин, СИ. Пиманов. — М.: Медицинская литература, 2001.- 128 с.

60. Карпухин И.В Физиотерапия в андрологии / И.В. Карпухин, А.А. Миненков, А.А. Ли. - М., 2000. - 138 с.

61. Карпухин И.В. Консервативная терапия больных хроническим циститом /И.В. Карпухтш, А.А^ЛиуГУрол^и нефрол. - 2002. - № 3. - 48-51.

62. Катосова Л.К. Микрофлора мочи у детей с хроническим обструктив- ным пиелонефритом: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.09 / РГМУ. -Москва, 1993.-25 с.

63. Кириллов В.И. Патогенетические основы иммунокоррегирующей терапии пиелонефрита у детей: Автореф. дис. ... док. мед. наук: 14.00.09 / ММСИ.-М., 1990.-45 с.

64. Кириллов В.И. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря / В.И. Кириллов, Н.Г. Киреева // РМЖ. - 1998. - Т. 6, № 9. - 587-593.

65. Колесников Г.Ф. Ночное недержание мочи / Г.Ф. Колесников. - Киев: Здоровье, 1989. - 168 с.

66. Кольбе О.Б. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей / О.Б. Кольбе, А.Б. Сафонов, А.Н. Сазонов // Педиатрия. - 2000. - № 4. - 34-39.

67. Коровина Н.А. Циститы у детей: учебное пособие / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, Э.Б. Мумладзе. - М., 1998. - 26 с.

68. Коровина Н.А. Формуляр диагностики и лечения пиелонефрита у детей / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, Э.Б. Мумладзе, Л.П. Гаврюшова. - Владимир: Посад, 1999. — 54 с.

69. Коровина Н.А. Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, Э.Б. Мумладзе, Л.П. Гаврюшова. - Москва, 2002. - 6-70.

70. Коровина Н.А. Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевой системы внебольничного происхождения у детей: Пособие для врачей. - М., 2002. - 124 с.

71. Косилов К.В. Функциональное состояние нижних мочевых путей у детей с энурезом / К.В. Косилов // Урология. - 2003. - № 5. - 49-56.

72. Косилов К.В. Возрастные изменения уродинамических показателей у больных энурезом детей и подростков / К.В. Косилов, Ф.Ф. Антоненко, А.И. Ицкович // Педиатрия. - 2003. - № 2. - 26-32.

73. Кремлинг X. Гинекологическая урология и нефрология / X. Кремлинг. - М.: Медицина, 1985. - 560 с.

74. Кривобородов Г.Г. Диагностика и лечение гиперактивного мочевого пузыря: Автореф. дис. ... док. мед. наук: 14.00.09 / МГМУ. - М., 2002. - 42 с.

75. Кузнецова А.А. Исследование функционального состояния почек и эффективности десмопрессина при лечении ночного энуреза у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.09/ЛГМИ.-Л., 1997.-22 с.

76. Кузнецова З.П. Функциональная недостаточность анального и уретрального сфинктеров при энурезе и его лечение: Автореф. дис. ... док. мед. наук: 14.00.35 / МГМУ. - М., 1984. - 30 с.

77. Куренной Н.В. Детали макроскопического строения мочеполового венозного сплетения и их возможное значение / Н.В. Куренной // Сб. вопросы урологии. — Киев, 1964. - 28-53.

78. Куренной Н.В. Клиническое значение мочеполового венозного сплетения / Н.В. Куренной. - Киев: Здоровья, 1968. - СС. 8-11; 35-38.

79. Лечение стойкой дизурии у женщин / А.И. Неймарк, И.И. Чулюкова, А.В. Мазырко, Б.А. Неймарк и др. // Урология. - 2003. - № 1. - 46-49.

80. Ли А.А. Современные технологии восстановительной медицины (диагностика, восстановление, реабилитация) / А.А. Ли // Труды 2-й международной конфренции. - Сочи, 2000. - 113-115.

81. Лопаткин Н.А. Радиоизотопная диагностика в уронефрологии / Н.А. Лопаткин, Ю.Я. Глейзер, Е.Б. Мазо. - М.: Медицина, 1977. - 182 с.

82. Лопаткин Н.А. Детская урология / Н.А. Лопаткин, А.Г.Пугачев. - М., 1986.-496 с.

83. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии / Н.А. Лопаткин. - М., 1998. - Т . 1.-302 с.

84. Лоран О.Б. Колебания максимального внутриуретрального давления у женщин (обзор литературы) / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, В.В. Дьяков // Журн. урол. и нефрол. - 1997. - № 3. - 44-48.

85. Лоран О.Б. Применение дриптана (оксибутинина) у больных с императивными формами расстройств мочеиспускания / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, К.П. Тевлин // Урология и нефрология. - 1998. - № 6. - 24

87. Лупан И.Н. Роль хламидийной инфекции в развитии пиелонефрита у детей / И.Н. Лупан, Г.П. Минина, Н.И. Шмелева // Тез. I съезда нефрологов. -М., 1996.-291 с.

88. Лыкова Е.А. Бактериальная эндотоксемия у детей с дисбиозом кишечника / Е.А. Лыкова, В.М. Бондаренко, А.А. Воробьев // Микробиология. -1999. - № 3 . - 67-70.

89. Мавричева И.С. Ультразвуковая диагностика в оценке пиелоэктазий у детей / И.С. Мавричева, И.В. Дворяковский, Т.В. Сергеева, Г.М. Дворяковская // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - № 2. - 50-54.

90. Мазо Е.Б. Гиперактивный мочевой пузырь / Е.Б. Мазо, Г.Г. Кривобородов // Consilium medicum. - 2003. - Т. 5, № 7. - 405- 411.

91. Максименков А.Н. Крайние типы изменчивости системы нижней полой вены и их прикладное значение / А.Н. Максименков // Дис. ... докт. мед. наук, Л. - 1937.

92. Мальцева Е.С. Клиническое значение микоплазменной инфекции при хронических пиелонефритах у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.09 / КГМИ. - Казань, 1996. - 23 с.

93. Мартынович Н.Н. Механизмы формирования и патогенетическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.16, 14.00.09 / ГУ ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 1999. - 24 с.

94. Мартынович Н.Н. Патогенетическое обоснование применения переменного зонального баровоздействия с инфекцией мочевых путей у детей / Н.Н. Мартынович, Ю.В. Васильев // Бюлл. ВС НЦ СО РАМН. - 2004. - Т. 1, № 1 . - С . 88-92.

95. Неврологические аспекты диагностики нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей / В.И. Морозов, А.А. Ахунзянов, М.Г. Билялов, Р.С. Байбиков // Детская хирургия. - 2000. - № 2. - 18-22.

96. Неймарк Б.А. Лечение стойкой дизурии у женщин / Б.А. Неймарк // Урология. - 2003. - № 3. - 16-20.

97. Николаев Н. Особенности гомеостаза у детей с обструктивными уропатиями / Н. Николаев // Материалы Пленума правления Российского общества урологов, Тюмень, 24-27 мая, 2005 года. - Тюмень, 2005. -С. 515-516.

98. О некоторых подходах к диагностике и терапии инфекции мочевы- водящих путей у детей / Ю.Е. Малаховский, Е.В. Савинич, Б.Г. Макарец, Е.А. Педанова // Педиатрия. - 1998. - № 3. - 100-104.

99. Общие вопросы неонатологии и перинатологии / М.Я. Ледяев, Л.К.Гавриков, Т.Е.Заячникова, И.Ергиева. - Волгоград., 2003. - 56 с.

100. Осипов И.Б. Нейрогенный мочевой пузырь у детей / И.Б. Осипов, Л.П. Смирнова. - Спб.: Питер., 2001. - 96 с.

101. Особенности кровоснабжения мочевого пузыря в условиях нейро- генных дисфункций / Н. Страхов, И.В. Казанская, Н.Б. Косырева, А.А. Демидов // Новые технологии в педиатрии. - Москва, 1995. - 176.

102. Панченко Е.Л. Некоторые аспекты инфекции мочевыводящих путей у детей / Е.Л. Панченко // Педиатрия. - 1998. - № 3. - 106-108.

103. Папаян А.В. Ночное недержание мочи у детей / А.В. Папаян, В.П. Марушкин. - Волгоград, 1996. - 17 с.

104. Папаян А.В. Клиническая нефрология детского возраста / А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова. - Спб: СОТИС, 1997. - 718 с.

105. ПостновЮ.В. Патология клеточных мембран и роль почки при гипертонической болезни / Ю.В. Постнов // Тер.архив. - 1977. - № 10. - 52-54.

106. Практическое руководство. Антибактериальная терапия: Под редакцией Л.В. Страчунского - М., 2000. - 106-114.

107. Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевой системы внебольничного происхождения у детей / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, Л.С. Страчунский. - М., 2002. - 22 с.

108. Приказ МЗ РФ № 151 от 7 мая 1999 года «О создании временных отраслевых стандартов объема медицинской помощи детям».

109. Приказ МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 «О комплексной оценке состояния здоровья детей».

110. Пушкарь Д.Ю. Обструктивное мочеиспускание и функция мочевого пузыря при ДТП // Д.Ю. Пушкарь // Новый взгляд на патогенез и лечение МНМП/ДГП: X съезд урологов РФ: Материалы саттелитного симпозиума. -М., 2002. - С . 1-7.

111. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин / Д.Ю. Пушкарь. - М . : МЕДпресс-информ., 2003. - 159 с.

112. ПытельЮ.А. Физиология человека. Мочевые пути / Ю.А. Пытель, В.В. Борисов, В.А. Симонов. - М., 1992. - 286 с.

113. Райнингер О.С. Роль анатомического строения мочеполового венозного сплетения в патогенезе кровотечений после аденомэктомий / О.С. Райнингер // Тезисы докладов IV пленума Всеросс. науч. общества урологов. - М., 1973. - 67-68.

114. Ранняя диагностика инфекции мочевой системы у детей: клинико- лабораторные и микробиологические подходы / А.А. Вялкова, О.В. Бухарин, В.А. Гриценко // Метод, рекомендации. - М., 1997. - 36 с.

115. Рекомендации по противомикробной терапии не осложненного бактериального цистита и острого пиелонефрита у женщин. Американское общество инфекционных болезней // Клин, фармакология и терапия. — 2000. — Т 2 . - С . 10-13.

116. Ретроградная цистометрия и ее значение в диагностике нарушений уродинамики нижних мочевых путей / Е.Л. Вишневский // Метод, рекомендации.-М., 1995.-43 с.

117. Российский статистический ежегодник // Стат. сб. Госкомстат России.-М., 1997.

118. Рудакова Э.А. Дисфункция мочевого пузыря у детей раннего возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.09 / РАПО. - М., 1995. - 28 с.

119. Рудакова Э.А. Сочетанные нарушения функции прямой кишки и мочевого пузыря у детей / Э.А. Рудакова, К.А. Янгареева / /Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы I Всероссийского конгресса, 16-19 октября. - М., 2002. - 228.

120. Румянцев А.Ш. Этиология и патогенез пиелонефрита / А.Ш. Румянцева, Н.С. Гончарова // Нефрология. - 2000. - Т. 4, № 3. - 40-52.

121. Савченко Н.Е. Нейрогенные расстройства мочеиспускания / Н.Е. Савченко, В.А. Мохорт. - Минск: Беларусь, 1970. - 243 с.

122. Савченко Н.Е. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря / Н.Е. Савченко, В.А. Мохорт // Материалы III Всесоюзного съезда урологов. -Минск, 1984.-С. 18-25.

123. Салов П.П. Энурез. Микционная недостаточность или нейрогенные дисфункции мочеиспускания. Днем и ночью. Все о недержании мочи...От рождения... и до...глубокой старости / П.П. Салов. - Таганрог: ТРТУ, 1999. -204 с.

124. Салов П.П. Недержание мочи у девочек и женщин, у мальчиков и мужчин / П.П. Салов. - Новосибирск, 2001. - 124 с.

125. Салов П.П. Запоры и инфекция / П.П. Салов // Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей: Материалы Российской научно-практической конференции. — Оренбург, 2001. - 151-152.

126. Сеймивский Д.А. Дифференциальная диагностика и лечение функциональных нарушений уродинамики нижних мочевых путей у детей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.40 /КГМИ. -Киев, 1985.-33 с.

127. Сенцова Т.Е. Микрофлора кишечника и состояние противоинфек- ционного иммунитета у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом / Т.Е. Сенцова, ПК. Яцык, Ю.М.Ахмедов // Педиатрия. - 1994. - № 2. -С. 39-43.

128. Сергеева Т.В. Инфекция мочевыводящих путей у детей / Т.В. Сергеева, О.В. Комарова // Вопросы современной педиатрии. - 2002. -Т. 1,№4.-С.49-53.

129. Соха Л.П. Значение субклинических форм герпетической и хлами- дийной инфекци в рецидивирующем течении пиелонефрита у детей: особенности лечения и реабилитации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук - М, 1994. -24 с.

130. Сочетанные нарушения функции мочевого пузыря и толстой кишки у детей / О.Б. Кольбе, А.Н. Сазонов, А.Б. Моисеев, Л.Е. Ларина и др. // Педиатрия. -2003. - № 6. - 91-94.

131. Способ моделирования острых воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы /Ю.В. Васильев, А.Ю. Васильева, В.В. Малышев, Н.Н.Мартынович // Патент РФ № 2166800 от 10.05.01. - Опубликовано 20.07.01.-Бюлл.№ 20

132. Старкова Н.Т. Основы клинической андрологии / Н.Т. Стракова. - М.: Медицина, 1973.-397 с.

133. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия инфекции мочевых путей у детей / Л.С. Страчунский, А.Н. Шевелев // Детский доктор. - 2000. -№ 5 . - С . 32-33.

134. Студеникин М.Я Пиелонефрит / М.Я. Студеникин, А.Г. Думнова // Болезни почек в детском возрасте. - М.: Медицина, 1976. - 190-233.

135. Таболин В.А. Заболевания почек у детей раннего возраста / В.А. Таболин, И.Н. Кучинский // Труды 2 МОЛГМИ. - 1980. - T.LCYI. сер. Педиатрия. - Вып. 31. - 9-19.

136. Таболин В.А. Динамическое наблюдение детей, имевших нефропа- тию в неонатальном периоде / В.А. Таболин, В.И. Вербицкий, О.Л. Чугунова // Педиатрия. - 2000. - № 3. - 42-47.

137. Тазовое дно и дисфункции тазовых органов / И.В. Доманицкая, СМ. Конома, СИ. Штанько, П.П. Салов // Детская урология и перспективы развития: Тезисы научно-практической конференции. - Москва, 1999. - 7.

138. Тазовая конгестия: патогенетическое значение при урогенитальных заболеваниях у мужчин / Ю.В. Васильев, В.В. Борисов, Л.С.Васильева, А.Ю.Васильева, В.В.Малышев и др. - Иркутск: Репроцентр А1. - 2004. — 184 с.

139. Творогова Т.М. Воспалительные заболевания гениталий у девочек / Т.М. Творогова // РМЖ «Мать и дитя». - 2004. - Т. 12, № 1. - 26-30.

140. Теблоева Л.Т. К вопросу топической диагностики и лечения инфекций мочевыводящих путей у детей / Л.Т. Теблоева, В.И. Кириллов // Педиатрия. - 1999. - № 1. - С 93-97.

141. Теблоева Л.Т. Вопросы классификации инфекций органов мочевой системы у детей / Л.Т. Теблоева, В.И. Кириллов // Материалы съезда нефрологов. - Санкт-Петербург, 2001. - 31-34.

142. Тиктинский О.Л. Пиелонефриты / О.Л. Тиктинский, СН. Калинина. - СПб.: Медиа Пресс, 1996. - 256 с.

143. Тиктинский О.Л. Андрология / О.Л. Тиктинский. - СПб., 1999. - 243-274.

144. Ткаченко Б.И. Венозное кровообращение / Б.И. Ткаченко. - Л.: Медицина, 1976.-222 с.

145. Тур А.Ф. Физиологические особенности у детей / А.Ф. Тур // Многотомное руководство по педиатрии. — 1960. — Т. 1. — 63-183.

146. Урология и андрология в вопросах и ответах: Под ред. О.Л. Тиктинского. - Спб., 1998. - 14-23.

147. Урофлоуметрия / Е.Л.Вишневский, Д.Ю. Пушкарь, О.Б.Лоран, В.В. Данилов, А.Е. Вишневский. - М.: Печатный город, 2004. - 221 с.

148. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств. Раздел 5. «Противомикробные средства». - Выпуск 1. — М., 2000.-164 с.

149. Филиппов Е.С. Особенности течения хронического пиелонефрита у детей в условиях техногенного воздействия / Е.С. Филиппов, А.Г. Петрова, М.Ф. Савченков. - Новосибирск: «Центр-Наука», 2003. - 146 с.

150. ФолковБ. Кровообращение / Б. Фолков, Э.Нил. - М., - 1976. - 463 с.

151. Царегородцев А.Д. Заболевания органов мочевой системы у детей/ А.Д. Царегородцев, М.С. Игнатова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2001. -Т. 46, № 4. - 25-28.

152. Цыгин А.Н. К вопросу о протоколе лечения инфекции мочевыводя- щих путей в детском возрасте / А.Н. Цыгин., Н. Зоркин, В.Н. Лучанинова // Нефрология и диализ. - 2003. - Т. 5, № 2. - 178-181.

153. Шапошникова Н.Ф. Нейроортопедическая патология в генезе функциональных нарушений мочевых путей / Н.Ф. Шапошникова, Е.П. Шапошников // Детская урология и перспективы развития: Тезисы научно-практической конференции. - М., 1999. - 15.

154. Шилова А.В. К вопросу о задних кава-кавальных анастомозах / А.В. Шилова // Вопросы анатомии сосудистой системы ребенка и взрослого. -Л., 1958.-С. 337-379.

155. Эрман М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. Справочное руководство / М.В. Эрман. — СПб.: «Специальная литература», 1997.-414 с.

156. Эрман М.В. Ультразвуковое исследование мочевой системы у детей / М.В. Эрман, О.И. Марцулевич. - Спб.: Питер, 2000. - 160 с.

157. Яковлев С В . Антибактериальная терапия пиелонефрита / СВ. Яковлев // Cons Med. - 2000. - Т. 2, № 4. - 156- 159.

158. Яковлев С В . Современный взгляд на антибактериальную терапию урогенитальных инфекций / СВ. Яковлев // РМЖ: Урология. - 2001. - Т. 11, № 8 . - С . 501-506.

159. Avni E.F. A hypothesis for the higher includence of vesicoureteral reflux and primary megaureters in male babies // E.F. Avni, C.C. Schulman // Pegiatr/Radiol. - 1996. - V. 26, N 1. - P. 1- 4.

160. Bailey R.R. Vesico-ureteric reflux and reflux nephropathy / R.R. Bailey // Kidney Int. (Suppl.42). - 1993. - V. 44. - P. 80- 85.

161. Bettinelli A. Renal tubular disorders / A. Bettinelli, G. Marra // Practical paediatric nephrology. - 1993. - P . 102-108.

162. Bergeron M.G. Treatment of pyelonephritis in adults / M.G. Bergeron // Med. Clin. North Amer. Antimicrobial Therapy. - 1995. - V. 79, N 3. - P. 619-649.

163. Blanco M. Virulence factors and О groups of E.coli isolates from patients with acute pyelonephritis; cystitis and asymptomatic bacteriuria / M. Blanco //Europ. J. Epidemiol.-1996.-V. 12, N 2 . - P . 191-198.

164. Boyarsky S. Recent advances in investigation of neurogenic bladder / S. Boyarsky // J. Urol. - 1969. - V. 102, N 1. - P. 53-55.

165. BurnstockG. Purinergic nerves / G. Burnstock // Pharmacol. Rev. - 1972.-V. 2 4 . - P . 509.

167. Caroll K.C. Laboratory evaluation of urinary tract infection in ambula tory clinic / K.C. Caroll, D.S.Hale, Von Boerun // Am. Clin. Patrol. - 1994. -V. 101.-P. 100-103.

168. Chandra M. Transient urodinamic dysfunctions of infancy: relationship to urinary tract infection and vesicoureteral reflux / M. Chandra, H. Maddix, M. Vicar // J. Urol. - 1996. - V. 155. - P. 673-677.

169. Cheryl J. Obstructive nephropaty. Nephrology forum / J.Cheryl, J. Zusman, J. Cohen // Kid. Int. - 1998. - V. 58. - P. 286-300.

170. Chevalier R.L. The cell biolody of obstractive nephopathy/ R.L. Cheva lier // Ped.Nephrol. - 1998. - V. 12. - P. 34.

171. CONSORT Group. Improving the quality of reporting of randomised controlled trials: the CONSORT statement // JAMA. - 1996. - V. 276, N 8. -P. 637-639.

172. Dubreil G. Adaptation de la structure desparois veineuses aux conditions circulatories localis / G. Dubreil // J. Urol. - 1932. - P. 74-93.

173. El-Badawi A. A new theory of the innervation of bladder musculature / A. El-Badawi, E.A. Schenk // J. Urol. - 1974. - Vol. 111, N 4. - P. 613- 615.

174. El-Badawi A. Neumorphologic basis of vesico-urethral fanction / A. El- Badawi, S.V. Yalla, N.M. Resnick // J. Urol. - 1993. - Vol. 150. - P. 1650.

175. Eliakim A. Urinary tract infection in premature infants: role of imaging studies and prophylactic therapy / A. Eliakim // J. Perinatol. - 1997. - V. 17, N 4. -P. 305-308.

176. Falagas M.E. Practice guidelines: urinary tract infections / M.E. Falagas, S.L. Gorbach // Infec. Dis. Clin. Pract. - 1995. - V. 4. - P. 241-256.

178. Fivush B.A. Chronical renal insufficiency in children and adolescents: the 1996 annual report of NAPRTCS / B.A. Fivush, K. Jabs, A.M. Neu // Pediatr. Nephrol. - 1998. - V. 12, N 2. - P. 328-337.

179. Frolich G.L. Urinary prostaglangins: indication and origin / G.L. Frolich, T.W. Wilson, B.G. Sweet // J.clin. Invest. - 1973. - V. 53, N 4. - P. 763-770.

180. Foxman B. Bacterial virulence characteristics of Escherichia coli isolates from first-time urinary tract infections / B. Foxman, L. Zhan, K. Palin // J. Infect. D i s . -1995 . -V. 171 ,N6 . - P. 1514-1521.

181. GarinE.H. Primary vesicoureteral reflux: review of currens concepts / E.H. Garin, A.Campos, V.Garcia // Pediatr. Nephrol. - 1998. - V. 12, N2 . -P. 249-256.

182. Gladh G. Voiding pattern in healthy newborns / G. Glandh, S. Mattsson, S. Lindstrom // Neurourol and Urodinamics. - 2000. - V. 19, N 2. - P. 177-184.

183. Goldraich N.P. Febrile urinary tract infection: Escherichia coli suscepti bility to oral antimicrobials / N.P. Goldraich, A. Manfroi // Pediatr. Nephrol. -2002.-V. 17. -P. 173-176.

184. Harber M.J. Virulense factor in Escherichia coli urinary tract infection / M.J. Harber, A.A. Asscher // Kidney Inter. - 1985. - V. 28. - P. 717-721.

186. International Reflux Study Committee: Medical versus surgical treat ment of primary vesicoureteral reflux. Prospective International Reflux Study in Children. // J.Urol. - 1981. - V. 125. - P. 277-285.

188. Jodal U. Treatment trials on children with acute pyelonephritis / U. Jodal // Pediatr. Nephrol. - 1994. - V. 8. - P. 278-279.

189. Jodal U. Guidelines for management of children with urinary tract and vesico-ureteric reflux / V. Jodal, U. Lindberg // Recommendations from a Swedish state-of-the-art conferens. Acta Paediatr Supp. - 1999. - V. 4. - P . 87-89.

190. Jodal U. Urinary tract infection in children / V. Jodal, S. Hansson // Pediatric nefrology. - 1993. - V. 12. - P. 1-7.

191. Johnson J.R. Virulence factors in Escherichia coli urinary tract infections / J.R. Johnson // Clin. Microbiol. Rev. - 1991. -V. 4. - P. 80-128.

192. Karpati F. Uber die locale Blasenbehandlung von patient mit intersti- tieller Zystites im Spiegel der regraniilation der Mastozyten / F. Karpati, S. Antal // Z. Urol. - 1975. - Bd. 68. - N 9. - S. 625-630.

193. Khanna O.P. Cholinergic and adrenergic neuroreceptor in urinary tract of female dogs / O.P. Khanna, D. Heber, P. Gonick // Urology. - 1975. - Vol. 5. -N 5 . - P . 616-623.

194. Kiningham R.B. Acymptomatic bacteriuria in pregnancy / R.B. Kining- ham // Amer. Family Physician. - 1993. - V. 47, N 5. - P. 1232-1238.

195. Koff S.A. Association of urinary tract infection and reflux with uninhibited bladder contractions and voluntary sphinctering obstraction / S.A. Koff, J. Lapiddes, D.H. Piazza // J.Urol. - 1979. - V. 122, N 3. - P. 373-376.

196. Koff S.A. Evalution and management of voiding disorders in children / S.A. Koff// Urol clin N Am. - 1988. - V. 15. - P. 769.

197. Kurowski K. The women with dysuria / K. Kurowski // Amer. Famyli Physician. - 1998. - V. 57, N 9. - P. 2155-2164, 2169-2170.

199. Levchencko E. Treatment of children with acute pyelonephritis randomized study / E. Levchencko, C. Lahy, J. Levy, H. Ham // Pediatr. Hephrol. - 2001. -V. 16.-P. 878-884.

200. Lim J.K. In vivo variation of E.coli type 1 fimbrial genes in women urinary tract infections / J.K. Lim // Infext. Immun. J. - 1998. - V. 66, N 7. -P. 3303-3310.

201. Loeflerl.J. Microbes, chemotherapy, evolution and folly / I.J. Loeler // 1.ancet. - 1996. - V. 348, N 9043. - P. 1703-1704.

202. Magasi P. Surgery of the neurogenic bladder / P. Magasi. - Budapest, 1982-210 с

203. Mahony D.T. Integral storage and voiding reflexes. Neurofisiologic con- sept of continence and micturition / D.T. Mahony, R.O. Laferte, D.C. Blais // Urology. - 1977. - V. 9, N 105. - P. 95-106.

204. Marks M.I. Urinary tract infection / M.T. Marks, A.C. Arrieta // Prin- siples and practice of pediatric infectious diseases. - J. Urol - 1997. - V. 5. -P. 370.

205. Melchior H. Urologische Functionsdiagnostic. Lehrbuch und Atlas der Urodinamic / H. Melchior. - Stuttgard-New York, 1981. - 84 p.

206. Mizunoe Y. Renal scarring by mannose-sensitive adhesion of E.coli type 1 pili / Y. Mizunoe, T. Matsumoto, M. Sakumoto // Nephrol. - 1997. - V.77, N4. -P. 406-412.

207. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children / A. Hoberman, E.R. Wald, R.W. Hickey, M. Baskin // Pediatrics. - 1999. - V. 104. - P. 79-86.

208. Perelman V.M. Zustand des Harnsystems bei Patientinnen mit Uterus- myom / V.M.Perelman // Radol. Diagn. - 1976. - Bd.17, N5. - P.651-660.

209. Pesonen N. Tre microscopie structure of the veine, functionally consideration / N. Personen // J. Urol. - 1953. - N 3. - P. 10.

210. Persson B.E. Evidence for mechanistic association between nonbacterial prostatitis and levels of urinary and creatinine in expressed prostatic secretions / B.E. Persson // J. Urol. - 1996. - P.958-960.

211. Ransley P.G. Reflux nephropathy: effect of antymicrobal therapy on the evolution of early pyelonephritis / P.G. Ransley, R.A. Risdon // Kidney Int. -1981.-V. 20. - P.733-742.

213. Roberts J.A. Immunology of pyelonephrithis / J.A. Roberts, M.B. Kaack // J.of Urology. - 1989. - V. 136. - P. 960.

214. Roberts J.A. Etiology and patophysiology of pyelonephrithis / J.A. Roberts // Amer. J. Kidney. - 1991. - V. 17, N 1. - P. 1-9.

215. Rubin R.H. Urinary tract infections, pyelonephritis and reflux nephropa thy / R.H. Rubin, N.E. Tolcoff-Rubin, R.S. Cotran // In. The Kidney. B.M.Brenner, F.C. Rector., 4-th ed,. Philadelphia: W.B.Sauders Co. - 1991. -P.1369-1429.

216. Rubin R.H. Urinary tract infections, pyelonephritis and reflux nephropa thy / R.H. Rubin, R.S. Cotran // The Kidney. B.M.Brenner, F.C.Rector. - Philadel phia: W.B.Sauders Company. - 1996. -Vol . 2. - P. 1597-1654.

217. Rutter M. Enuresis and behavioral deviance / M. Rutter // Blader Control and Enuresis. Philadelphia. - 1973. - P. 137-147.

218. Rusbton H.G. Dimercaptosuccinic acid renal scintigrahpy for the evalua tion of pyelonephritis and scarring: a review of experimental and clinical stadies / H.D. Rubston // J. Urol. - 1992. - V. 148. - P. 1726-1732.

219. Rusbton H.G. The evaluation of acute pyelonephritis and renal scarring with technetium 99m-dimercaptosuccinic acid renal scintigrahpy: evolving concept and future directions / H.G. Rubston // Pediatr Nephrol. - 1997. - V. 11. - P. 108-120.

220. Schulman С The ureterovesical innervation; A new consept based on histochemical study / S. Schulman, O. Duarte-Escalante, S. Boyarsky // Brit. J. Urol. - 1972. - V. 44. - P. 698-712

221. SillenU. Vesicoureteral reflux in infant / U. Sillen // Pediat. Nehrol. - 1999.-V. 13, N4. - P . 355-361.

222. Sobel J.D. Pathogenesis of urinary tract infections. Role of host defenses / J.D. Sobel // Infect. Dis. Clin. North Am. - 1997. - V. 11, N 3. - P. 531-549.

224. Scintigraphy: evolving concepts and future directions / Pediatr Nephrol.- 1997.-V. 11.-P. 108-120.

225. Tomlinson P.A. Differential excretion of urinary proteins in children with vesicoureteric reflux and reflux nephropathy / P.A. Tomlinson, G.M. Smellie // Pediatr. Nephrol. - 1994. - V. 8, N 1. - P. 21-25.

226. Ultraschall-Atlas 2: internistische Ultraschalldiagnostik / von Hagen u. Adelheid Weiss. - Weinheim, 1990.

227. Winberg J. Clinical pyelonephritis and focal renal scarring. A selected review of pathodenesis, prevention and prodnosis / J. Winberg, I. Bollgren, G. Kullenius, R. Mellby // Pediatric Clinics of North America. - 1982. - N 29. -P. 801-814.

228. Winberg J. Pathogenesis of urinary tract infections experimental studies of vaginal resistance to colonization / J. Winberg, Herthelius-Elman // Pediatric Nephrology. - 1993. - N 7. - P . 509-514.

229. Yoshikava T.T. Management of complicated urinary tract infection in older patients / T.T. Yoshikava, L.E. Nicolle, D.C. Norman // J. Amer. Geriatr. Soc-1996.-Vol . 4 4 . - P . 1235-1241.

230. YongChoi. Инфекция мочевыводящих путей. Рефлюкс-нефропатия // Актуальные проблемы детской нефрологии: Материалы международной школы по детской нефрологии, 6-8 июня, 2001. - Владивосток, 2001. - 47-52.