Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОРРЕКЦИИ ИММУННЫХ И ОКСИДАНТНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ



На правах рукописи

Буднков Сергей Владимирович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОРРЕКЦИИ ИММУННЫХ И ОКСИДАНТНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 11.; • ? 2011

Курск-2011

4841811

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Белгородский государственный университет».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Конопля Александр Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Юдина Светлана Михайловна Афанасьев Юрий Иванович Полякова Светлана Дмитриевна

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

С /Г""0

Защита диссертации состоится « ~г- » 2011 г. в 'часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.bl при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан »2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор / ' Калуцкий П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний верхних дыхательных путей, а гнойными синуситами страдает от 10 до 30% городского и сельского населения. В некоторых случаях наблюдается ассоциация указанной патологии с воспалительными заболеваниями ряда органов (Лавренова Г.В. и др., 2003; Туровский А.Б., 2008; Палажук O.A., Вишняков В.В., 2009). В настоящее время, несмотря на совершенствование способов диагностики и лечения гнойных синуситов, уровень их распространенности не уменьшается. Более того, воспалительная патология околоносовых пазух сохраняет тенденцию роста, и происходит увеличение рецидивирующих и хронических форм заболевания (Плужников М.С. и др., 2002; Болотова Н.В. и др., 2007; Morikawa К et al., 2002).

Различные формы соматической патологии, в том числе и ВЗВП, характеризуются накоплением в сосудистом русле продуктов нарушенного обмена, избирательно повреждающих клетки органов и тканей. Токсические поражения органов и тканей характеризуются однотипными структурно-функциональными нарушениями, важнейшими следствиями которых являются усиление генерации активных метаболитов кислорода, снижение энергетического и окислительного потенциалов клеток, повышение интенсивности пере-кисного окисления липидов и белков в различных тканях. Метаболические нарушения служат причиной возникновения иммунологической недостаточности (Конопля А.И. и др. 2003, 2008; Костина Е.М., Баранова Н.И., 2009). Кроме этого, недостаточная эффективность традиционного лечения гнойных синуситов, сопутствующая применению антибиотиков, может быть связана с развитием антибиотикорезистентности патогенной флоры, а также с иммуносупрессивным действием антибиотиков на местном и системном уровнях (Гуломов З.С., 2004; Brandtzaeg Per, 1999).

На современном этапе развития оториноларингологии существенная роль в патогенезе гнойных синуситов отводится дефектам иммунной защиты слизистой оболочки (Лазарев А.И. и др., 2006, Караулов A.B. и др., 2008). Основой хронического воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух являются изменения иммунной системы на местном и системном уровнях. Исследованиями ряда авторов установлено, что у больных с хроническими синуситами снижена активность некоторых местных факторов резистентности, в результате чего не происходит полной элиминации патогена (Рыбак A.A. и др., 2008). Стимуляция местного иммунитета слизистой оболочки околоносовых пазух при хроническом гнойном процессе является важным аспектом в комплексном лечении. Нарушение иммунологического статуса, при хроническом гнойном риносинусите определяет выбор препаратов и методы их введения (Сергеев Д.В., 2004; Сирак C.B. и др., 2008; Палажук O.A., Вишняков В.В., 2009).

Поскольку нарушение иммунных механизмов системного и регионарного уровней является обязательным звеном в патогенезе различных форм гнойного синусита, то в современных условиях успешное лечение невозможно без учета

механизмов воздействия лекарственных препаратов на иммунную систему больного. Более того, состояние иммунологической резистентности организма определяет в значительной степени течение данного заболевания (Азнабае-ваЛ.Ф. и др., 2007; Караулов A.B., 2008). Все это диктует необходимость включения в стандарты лечения гнойных синуситов современных иммуномо-дулирующих'препаратов (Болотова Н.В. и др., 2007; Morikawa К. et al., 2002).

Актуальной проблемой современной оториноларингологии также является разработка патогенетически обоснованных методов комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух в зависимости от характера патологического процесса: первично острого или же обострения хронического, т.к. характер и выраженность изменений иммунного и ок-сидантного статусов у данных групп больных различны, а методы лечения, используемые в практическом здравоохранении, зачастую одинаковые (Лопатин A.C., Трякина Е.Г., 2007).

В связи с этим установление характера и степени расстройств иммунной и оксидантной системы у больных с первично острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита и разработка на их основе адекватных и па-тогенетчески обоснованных методов иммунореабилитации у данной категории больных является важной и нерешенной проблемой современной оториноларингологии и клинической иммунологии (Попов Н.И. и др., 2008).

Цель работы: установление особенностей нарушений иммунного гомео-стаза у больных с острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита и разработка патогенетически обоснованных методов иммунокоррек-ции.

Задачи исследования:

1. Установить характер и степень нарушений иммунных и оксидантных показателей на местном и системном уровнях у больных острым верхнечелюстным синуситом.

2. Выявить выраженность иммунных и оксидантных нарушений у пациентов с обострением хронического верхнечелюстного синусита.

3. Определить взаимосвязи между лабораторными иммунными, окси-дантными показателями и клиническо-инструментальными данными у больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух.

4. Дополнить шкалу оценки тяжести состояния у больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух иммунными и оксидантными показателями.

5. Установить эффективность применения иммуномодуляторов и антиок-сидантов в коррекции иммунных и оксидантных нарушений у больных с острым и обострением верхнечелюстного синусита.

6. Определить клиническую эффективность использования препаратов иммунотропной и антиоксидантной направленности в комплексном лечении больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух.

7. Определить достоверные критерии для оценки выраженности иммунных и оксидантных расстройств у больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух и эффективности проводимого лечения.

8. Разработать патогенетически обоснованные схемы иммунореабилита-ции дифференцированно для больных с первично острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита.

9. Проанализировать клинико-эпидемиологическую характеристику больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух на контингенте больных г. Белгорода за 2002-2010 гг. и заболеваемость в зависимости от группы крови и резус-фактора.

10. Установить изменения структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух.

Научная новизна. Выявлены сходства и различия в характере и выраженности сдвигов в показателях иммунного статуса у пациентов с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух в зависимости от характера воспаления: первично острого или обострения хронического процесса. Установлены особенности оксидантных нарушений у больных с острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита.

На основе оценки внутри- и межсистемных интеграции показателей иммунного статуса установлена «напряженность» механизмов поддержания иммунного гомеостаза в условиях воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах.

Клинико-иммунологически установлено, что использование ридостина, дерината и полиоксидония в условиях острого верхнечелюстного синусита эффективно, но недостаточно у пациентов с обострением хронического процесса.

Определена эффективность сочетания иммуномодуляторов и антиокси-дантов в коррекции нарушений иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов у больных с обострением хронического верхнечелюстного синусита. Выявлен дифференцированный подход к назначению иммунокорри-гирующей терапии у больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух в зависимости от характера воспаления: острого или обострения хронического.

Выявлена зависимость вероятности развития воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух в зависимости группы крови по системе ABO. Установлен характер изменений структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита.

Практическая значимость. На основе установленных иммунных показателей дополнена шкала оценки тяжести состояния у больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух, которая позволяет объективно оценить состояние пациентов и проанализировать эффективность проводимого лечения.

Выявлены корреляционные взаимосвязи между лабораторными иммунными и оксидантными параметрами, клиническими данными и показателями лабораторно-инструментальных методов исследования у больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух, позволяющие судить о динамике заболевания, эффективности лечения и прогнозировании ее исхода.

Разработаны дифференцированные схемы иммунореабилитации больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух, включающие использование иммуномодуляторов при остром процессе и сочетания иммуномо-дулятора и антиоксиданта при обострении хронического воспаления.

Выявлены формулы мишеней иммунокоррекции для апробированных способов комплексной иммунореабилитации больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух, включающих иммуномодуляторы (ридо-стин, деринат и полиоксидоний) и антиоксиданты (диквертин и мексидол).

Иммунокорригирующие эффекты антиоксидантов (диквертина и мекси-дола) в условиях обострения хронического верхнечелюстного синусита дифференцированы в зависимости от иммуномодулятора, включенного в комплексную схему иммунореабилитации.

Предложенные методы фармакологической коррекции иммунологических расстройств у больных острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита с включением в традиционную схему лечения дерината, поли-оксидония, диквертина и мексидола внедрены в работу МУЗ «Городская больница № 2» г. Белгорода, ОГУЗ «Курская областная клиническая больница», ОГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа».

Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского, Российского, Воронежской, Самарской, Волгоградского государственных медицинских университетов и академий и медицинских факультетов Белгородского и Орловского государственных университетов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом изменения иммунного статуса на системном и локальном уровнях более выражены, по сравнению с таковыми у пациентов с обострением хронического верхнечелюстного синусита, тогда как нарушения процессов перекисного окисления липи-дов, наоборот, более выражены при обострении хронического процесса.

2. Проведение традиционного лечения корригирует нарушенные показатели иммунного статуса, состояние перекисного окисления липидов и клинико-инструментапьные данные более эффективно в условиях острого воспалительного процесса, по сравнению с обострением хронического заболевания.

3. Применение ридостина, дерината и полиоксидония у больных острым верхнечелюстным синуситом позволяет нормализовать изменения иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов, тогда как при обострении хронического процесса данные препараты недостаточно эффективны.

4. Сочетанное применение антиоксидантов (диквертина или мексидола) в комплексе с иммуномодуляторами (деринатом и полиоксидонием) нормализует

большинство измененных иммунных и оксидантных показателей в условиях обострения хронического верхнечелюстного синусита.

5. Изменения концентрации ИЛ-1а и Сз-компонента комплемента в плазме крови и Ci-ингигибитора в отделяемом из синусов коррелируют с динамикой клинических показателей у больных острым верхнечелюстным синуситом, а у больных с обострением хронического верхнечелюстного синусита с содержанием ИЛ-8 в плазме крови и ИЛ-1а, ацилгидроперекисей в отделяемом верхнечелюстных пазух.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореаби-литации (Дубай, 2008), Международной конференции «Физиология и патология иммунной системы» и IV Международной конференции по иммунотерапии, посвященных 100-летию присуждения И.И. Мечникову Нобелевской премии (Москва, 2008), Объединенном иммунологическом форуме - 2008 (Санкт-Петербург, 2008), научных международных конференциях: «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Таиланд, 2008), «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Пекин, 2008), «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии» (Дубай, 2008), «Практикующий врач» (Рим, 2008), «Интеграция науки и образования» (Сей-шелы, 2008), «Диагностика, терапия, профилактика социально значимых заболеваний человека» (Анталия, 2009, 2010), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), VII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ и II Всемирном форуме по астме и респираторной аллергии (Санкт-Петербург, 2009), III Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009), X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», посвященном 100-летию со дня рождения академика АМН А.Д. Адо (Казань, 2009), совместном заседании кафедр клинической иммунологии и аллергологии, дерматовенерологии, биологической химии, патологической физиологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России (2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 37 работ, 21 из которых в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, в том числе монография, методические рекомендации для врачей, интернов и клинических ординаторов, в которых содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 241 странице машинописного текста, иллюстрирована 81 таблицей и 25 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (3 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (8 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 238 отечественных и 106 иностранных источников.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования Характеристика клинических наблюдений. За период 2002-2010 гг. нами проведен ретроспективный анализ 2164 больных верхнечелюстным синуситом на базе К1УЗ «Городская больница № 2» г. Белгорода, при этом 1014 пациентов с ОВС и 1150 с ОХВС.

Сравнивая возрастной состав больных ОВС и ОХВС, достоверных раз-' личий получено не было, отмечается лишь превалирование пациентов с ВЗВП в возрасте 20-40 лет, по сравнению с другими возрастными группами.

Оценивая половой состав, было выявлено, что у пациентов с ОВС чаще встречаются мужчины (56,0%), по сравнению с женщинами, тогда как у больных ОХВС, наоборот, 54,0% женщин. -

Результаты бактериологического посева отделяемого из верхнечелюстных пазух при пункции последних выявило, что у больных ОВС и ОХВС на первом месте возбудителем является St. aureus и St. epidermidis (23,2% и 21,1% соответственно). Стоит отметить, что в 17,4% случаев флора не была обнаружена. При вирусологическом обследовании было выявлена, что у больных ВЗВП в большей части выявляются антигены к парагриппу (27,2%) и аденовирусу (22,1%), а в 25,3% случаев антигенов обнаружено не было,

У больных ОВС и ОХВС по носительству маркеров крови по системе ABO и Rh установлено, что преимущественно среди пациентов как с ОВС, так и ОХВС встречается вторая группа крови (50,2% и 46,0% соответственно). Выявлено, что у больных ОВС статистически реже встречаются люди с первой группой крови (20,1%), а у пациентов с ОХВС с четвертой группой (5,0%). Не установлено различий между третьей группой крови и резус-фактором у здоровых лиц и больных ВЗВП (табл. 1).

Таблица 1

__Группа крови и процент ВЗВП___

Генетические маркеры Здоровые ОВС ОХВС

1 2 3

0(1) 30,9 20,1'' 28,7'"

А (II) 31,7 50,2"' 46,0"1

В (III) 22,0 ' 20,3 20,3

AB (IV) . 15,4 9,4 , . 5,0''

Rh (+) 77,2 ■ ■■ 79,9 . 75,0

Rh(-) ■ 22,8 20,1 25,0

Примечание: 1. Здесь и на последующих таблицах звездочкой отмечены достоверные отличия средних арифметических (р < 0,05) (критерий %2 в абсолютных значениях). 2. Цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы эти различия. '3. Представительность маркеров крови в группе здоровых по данным A.M. Земскова и соавт. .(1997). " .

На основе данных ретроспективного анализа историй болезни пациентов с ВЗВП с 2002 по 2010 гг. в МУЗ ГКБ № 2 г, Белгорода нами была использована методика последовательной диагностической процедуры, в основе которой лежит метод секвенциального анализа, предложенного А. Вальдом.

Метод основан на вычислении диагностических коэффициентов для каждого симптома для отдельного больного, причел» независимо от того, какой это симптом и какая патология. Расчеты базируются на теории вероятности и были выполнены по следующей формуле (1): Р(х,/А)

ДК(Х1) = 1018-, (1)

Р(х,/В)

где ДК {х¡) — диагностический коэффициент, Р (х[/А) — вероятность признака в подгруппе А; Р (х/В) - вероятность признака в подгруппе В. В данном случае подгруппа А - это пациенты с легким течением верхнечелюстного синусита, а В — с тяжелым.

Для определения ширины диапазона значений диагностических коэффициентов производили расчет пороговых значений диагностических коэффициентов по следующим формулам (2, 3):

1-а а

Порог А = 10^-, Порог В = 10^-, (2,3)

Р 1-Р

где порог А представляет собой положительную величину, при ее достижении принимают гипотезу А (легкое течение ВЗВП). Порог В является отрицательной величиной, при достижении которой принимают гипотезу В (тяжелое течение), а — допустимый процент ошибок первого рода, когда гипотеза А принимается за гипотезу В. р - допустимый процент ошибок первого рода, когда гипотеза В принимается за гипотезу А.

Информативность каждого симптома рассчитывалась по нижеприведенной формуле (4):

I (Х1) = К • (Р (Хц/А) + Р (Х!/В)), где К = '/я ДК (х,) • (1-(2/(1+10°',дк))) (4).

В связи с этим мы предлагаем для использования оценочную систему, которая была бы проста в исполнении, легко воспроизводима в кратчайшие промежутки времени, а самое главное, не требовала использования сложной аппаратуры.

При помощи метода последовательной диагностической процедуры, основанного на методике секвенциального анализа, предложенного А. Вальдом, нами были отобраны клинические признаки для построения прогностической таблицы. Первоначально это были: возраст, пол, характер заболевания (острый или хронический процесс), длительность анамнеза, частота обострений в год, количество пункций, головная боль, температура тела, нарушение носового дыхания, количество отделяемого из носа, характер отделяемого из пазух, отек слизистой полости носа, гиперемия слизистой полости носа, лейкоцитоз, СОЭ, данные рентгенографии и/или компьютерной томографии, клеточный состав отделяемого пазух, микрофлора в отделяемом из пазух, чувствительность микрофлоры к антибиотикам, транспортная функция слизистой оболочки носа.

Затем для каждого критерия были вычислены вероятности встречаемости, после чего рассчитали сглаженные частности каждого из признаков, в исследуемой выборочной совокупности. Полученные значения позволили вычислить для каждого признака диагностические коэффициенты и рассчитать информа-

тивность каждого из признаков. Закономерно произошел еще один отсев неинформативных признаков. Кроме этого, для каждого информативного признака подбирались градации того или иного показателя на три группы с таким расчетом, чтобы уровнять диагностическую ценность каждого из показателей. Конечный вид прогностической таблицы, предназначенной для оценки тяжести состояния больных верхнечелюстным синуситом, представлен в табл. 2.

Таблица 2

Карта оценки клинической картины у больных ВЗВП_

№ п\п Показатели Оценка в баллах

3 балла 2 балла 1 балл -

1. Головная боль выраженная умеренная незиачит. отсут.

2. Температура тела 38°С и выше 37,5-38,0°С 37,0-37,5°С до 37°С

3. Нарушение носового дыхания выражено умеренное незначит. отсут.

4. Количество отделяемого из носа обильное умеренное незначит. отсут.

5. Характер отделяемого из пазух гнойное слизисто-гнойное слизистое отсут.

6. Отек слизистой полости носа выражен умеренный незначит. отсут.

7. Гиперемия слизистой полости носа выражена умеренная незначит. отсут.

8. Лейкоцитоз, 107л более 15 12-15 9-12 до 9

9. СОЭ, мм/ч более 25 20-25 15-20 до 15

10. Рентгенография тотальное затемнение обеих пазух одностороннее тотальное одностороннее субтотальное затемнение без изменений

11. Клеточный состав отделяемого пазух, % нейтрофилов >75 50-75 25-50 <25

12. Микрофлора в отделяемом из пазух более двух представит. 2 1 нет

13. Транспортная функция слизистой оболочки носа, мм/мин 30 и более 25-30 20-25 до 20

Под постоянным наблюдением на базе МУЗ «Городская больница № 2» г. Белгорода с 2004 по 2009 гг. находились больные с верифицированным на основании характерной клинической картины, лабораторных и рентгенологических данных диагнозом острый гнойный верхнечелюстной синусит (109 человек) и обострение хронического гнойного верхнечелюстного синусита (136 больных), получавшие стандартную терапию, включающую пункцию и дренирование пазухи (или пазух) в первые сутки поступления; антибиотикотерапию, включающую цефалоспорины III поколения; антимикотические (флуконазол); антигистаминные (кларидол) препараты и местно раствор диоксидина с декса-метазоном.

Критериями включения в исследование были:

- возраст пациентов 18-35 лет;

- верифицированный диагноз - изолированный гнойный верхнечелюстной синусит без поражении других, околоносовых пазух: острый и обострение хронического;

- анамнез до трех лет;

-тяжесть состояния не выше среднетяжелого;

- применение впервые оперативного лечения;

- переносимость использованных в исследовании фармакологических препаратов;

- письменное согласие на участие в проводимых исследованиях.-

Критерии исключения:

- пациенты в тяжелом состоянии с осложненным течением основного заболевания;

- наличие патологического процесса в других околоносовых пазухах;

- лица, ранее подвергнутые оперативному вмешательству;

- лица с сопутствующей соматической патологией в стадии неполной ремиссии и стадии обострения;

- лица с аллергической реакцией на проводимое лечение;

- пациенты, отказавшиеся от проводимого исследования.

Исследованию подвергалась плазма крови, лейкоциты периферической

крови и полиморфноядерные лейкоциты отделяемого из верхнечелюстных пазух.

Группа контроля состояла из 38 здоровых доноров-добровольцев того же возраста.

Все больные были разделены на группы, рандомизированные по типу верхнечелюстного синусита, возрасту, полу, прогнозируемой тяжести заболевания и проводимому лечению (табл. 3).

Первая опытная (контрольная) группа включала 19 пациентов с ОВС, которым проводили стандартную однотипную традиционную терапию.

Во вторую группу включены больные ОВС (17 человек), которым дополнительно назначался ридостин («Диафарм», Россия; по 8 мг внутримышечно 4 раза с интервалом 24 часа).

В третьей группе (16 больных) пациенты с ОВС получали дополнительно к традиционной схеме лечения деринат («Техномедсервис», Россия; 1,5% - 5,0 через 24 часа внутримышечно 10 раз),

В четвертую группу вошли 17 больных ОВС, которым совместно с традиционной терапией в схему лечения был включен полиоксидоний («Петровакс Фарм» НПО, Россия; 6 мг внутримышечно через 48 часов № 5).

В 5-8-й группах были пациенты с ОХВС, при этом 6-8-я группы дополнительно к традиционной фармакотерапии получали ридостин, деринат и полиоксидоний соответственно.

9-я и 10-я группы больных - больные ОХВС, получающие дополнительно к традиционной терапии деринат в сочетании с диквертином (НИЦ ММА

им. Сеченова, Россия; 40 мг внутрь через 8 часов 10 дней) и мексидолом («Фармасофт», Россия; 100 мг через 8 часов 10 дней), соответственно.

Таблица 3

Распределение больных по способу проводимого лечения

Больные № группы Метод лечения Количество

ОВС 1 Традиционная терапия 19

2 _Традиционная терапия + ридостин 17

.3 Традиционная терапия + деринат 16

4 Традиционная терапия + полиоксидоний 17

ОХВС 5 Традиционная терапия 18

6 Традиционная терапия + ридостин 17

7 Традиционная терапия + деринат 16

8 Традиционная терапия + полиоксидоний 17

9 Традиционная терапия + деринат + диквертин 17

10 Традиционная терапия + деринат + мексидол 17

11 Традиционная терапия + полиоксидоний + диквертин 18

12 Традиционная терапия + полиоксидоний + мексидол 16

Всего 205

Доноры 38

11-я и 12-я группы больных ОХВС получали в комплексе с традиционным лечением полиоксидоний в сочетании с диквертином и мексидолом.

Все препараты вводили согласно рекомендациям, изложенным в справочнике «Лекарственные средства» (Машковский М.Д., 2000) и прилагаемых инструкциях.

Иммунологические и биохимические методы исследования. Лабораторные и инструментальные методы исследования проводились на первые и 14-е сутки с момента поступления больных в стационар по общепринятым методикам. При оценке гемограмм брались за основу физиологические нормы, соответствующие Международной системе единиц (СИ) в клинических исследованиях (Меньшиков В.В., 1987). Кроме этого, определялись индекс сдвига лейкоцитов по Н.И. Ябучинскому и лейкоинтоксикационный индекс (Зем-сков A.M., Земсков В.М., Платонова В.А., 1995).

В работе фенотип лимфоцитов определялся методом иммунофлюоресцентного анализа с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Москва) к структурам CD3 (общие Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксические клетки), CD16 (NK-клетки), CD25 (рецептор к ИЛ-2), CD95 (индукторный фактор апоптоза), HLA-DR (поздний маркер активации), CD22 (В-лимфоциты) (Лесков В.П. и др., 1997).

Количественная оценка в плазме крови и отделяемом из верхнечелюстных пазух уровней ФНОа, ИЛ- 1а, ИЛ-ip, ИЛ-б, ИЛ-8, гранулоцитарного коло-ниестимулирующего фактора, ИЛ-4, ИЛ-10, рецепторного антагониста ИЛ-1, интерферона-а, интерферона-у, Сз, С4С5 СЭа и С5а-компонентов системы комплемента, Сгингибитора и фактора Н проводилась с помощью тест-систем

(ООО «Цитокин», г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммунофер-ментного анализа.

Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови и отделяемого из верхнечелюстных пазух оценивали по фагоцитарному индексу, фагоцитарному числу и индексу активности фагоцитоза (Медведев А.Н., Чаленко В.В., 1991; Фримель Г., 1987). Активность кислородзависи-мых систем нейтрофилов оценивали по реакции восстановления нитросинего тетразолия спонтанного и стимулированного зимозаном с расчетом функционального резерва и индекса стимуляции (Виксман М.Е., Маянский А.Н., 1979; Щербаков В.И., 1989).

Выраженность перекисного окисления липидов оценивали по содержанию в плазме крови и отделяемом из верхнечелюстных пазух малонового ди-альдегида и ацилгидроперекисей (Бенисевич В.И., Идельсон Л.И., 1973; Гаври-ловВ.Б., Мишкорудная М.И., 1983). Кроме этого, определяли активность ката-лазы (Королюк М.А. и др., 1988).

Исследование структурно-функциональных свойств эритроцитов. Эритроциты получали из 5 мл гепаринизированной крови по методу Е. Beutler (1985) с незначительной модификацией. Цельную кровь отстаивали дважды в 10 мМ Na-фосфатном буфере (рН=7,4), содержащем 0,9% хлорида натрия и 3% декстрана Т-500, в течение 30 минут при температуре 37°С. После этого кровь центрифугировали, удаляли надосадочную жидкость аспирацией. Эритроци-тарную массу подвергали дополнительной очистке на хроматографической колонке через HBS-целлюлозу.

В целях определения общей сорбционной способности эритроцитов, обусловленной наружной архитектоникой клеточной мембраны, по отношению к витальным красителям, 1 мл суспензии эритроцитов смешивали в пробирке с 3 мл 0,025% раствора метиленового синего, инкубировали 10 мин при комнатной температуре и центрифугировали в течение 10 мин при 3000 об./мин. При длине волны 630 им определяли оптическую плотность исходного раствора и надосадочной жидкости в единицах экстинкции но отношению к изотоническому раствору натрия хлорида (Тогайбаев A.A. и др., 1988). Количество поглощенного красителя выражали в процентах по формуле (5):

ССЭ = 100- 100С2/СЬ (5)

где ССЭ - сорбционная способность эритроцитов в % поглощенного красителя; С] - оптическая плотность раствора до инкубации с эритроцитами в ед. экстинкции; Сг - оптическая плотность раствора после инкубации с эритроцитами, ел. экстннкцни.

Исследовали также сорбционную емкость гликокаликса эритроцитов для альцианового синего, который является катионным красителем фталоцианино-вой группы и обладает способностью связываться с гликолипидами, гликопро-теидами и кислыми мукополисахаридами. В низкой концентрации альциановый синий не повреждает клетки, не проникает в цитоплазму, но сорбируется в количестве, пропорциональном содержанию белков и углеводов в гликокаликсе, отражая степень его вязкости (Семко Г.А., 1998).

Для определения сорбционной емкости гликокаликса 1 мл суспензии эритроцитов, содержащий 4х107 клеток, смешивали с равным объемом изотонического раствора натрия хлорида, содержащего 0,005% альцианового синего, инкубировали 10 мин при температуре 2 ГС и центрифугировали в течение 10 мин при 1000 об./мин. При длине волны 617 нм, используя в качестве контроля изотонический раствор натрия хлорида, измеряли концентрацию красителя в надосадочной жидкости. Количество поглощенного альцианового синего рассчитывали в граммах на 1 эритроцит.

О функциональном состоянии эритроцитов судили также по накоплению малонового диальдегида, который определяли в мембранах эритроцитов соответственно уровню связывания его с тиобарбитуровой кислотой (Банкова В.В. и др., 1987).

Мембраны эритроцитов получали методом G.T. Dodge (1963), разрушая эритроциты осмотическим и механическим гемолизом в 10 мМ Na-фосфатном буфере, после чего проводили отмывку теней от гемоглобина в 10 мМ и 5 мМ Na-фосфатном буфере. Электрофорез проводили в присутствии додецилсуль-фата натрия в вертикальных пластинах полиакриламидного геля по методу U.K. Laemmli (1970). Белки окрашивали кумаси голубым R-250 по модифицированной методике G. Fairbanks (1971). Денситометрирование одномерных электрофореграмм проводили на лазерном денситометре Ultroscan XL. Количественное содержание белковых фракций рассчитывали через площадь и известную концентрацию яичного альбумина, выступающего как маркерный белок. Полученные значения пересчитывали на 1 мг общего белка в исследуемом образце сухих мембран эритроцитов.

Статистическая обработка полученных результатов. Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы, факторный анализ, кластерный анализ, критерий х2> а также коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Гублер Е.Г., Генкин А.Р., 1973; Ла-кин Г.Ф., 1980). Статистически значимыми считали различия с р<0,05.

Степень иммунных расстройств для иммунологических показателей рассчитывали по формуле (6) (Земсков A.M., Передерий В.Г., Земсков В.М., 1994):

Показатель конкретного больного

--1 х 100%. (6)

Показатель, принятый за норму

По всем показателям рассчитывали коэффициент диагностической ценности по формуле (7) (Земсков В.М., Земсков A.M., 1996):

2 (C]Z+ стг2)

Kj = -(7)

(Мг - M2)2

где <Ji, CT2 - средние квадратичные отклонения, M i и M2 - средние арифметические величины показателей.

С помощью коэффициента диагностической ценности определяли формулу расстройств иммунной системы путем выбора из всех изученных пара-

метров трех ведущих, наиболее отличающихся от уровня нормы (Земсков A.M. и др., 1996; Земсков В.М. и др., 1996). Рейтинговый алгоритм устанавливали по величине степени иммунных расстройств, для чего исследованные параметры иммунного статуса выстраиваются в порядке снижающейся значимости отличий от заданных значений (Земсков A.M., Земсков В.М., Караулов A.B. с соавт., 2003). Степень изменения иммунологических показателей под влиянием фармакологических средств и физиотерапевтических факторов определялась по формуле (8) (Земсков A.M., Земсков В.М., Полякова С.Д., 1997):

1-

% больных со 2-3 степенью расстройств показателей после лечения разработанными методами

% больных со 2-3 степенью расстройств показателей после базисного лечения

х 100%. (8)

Примечание. Определение иммунологических и биохимических показателей проведено в лаборатории иммуноферментного анализа НИИ экологической медицины Курского государственного медицинского университета и клинической лаборатории МУЗ ГКБ № 4 г. Курска, за что сотрудникам соответствующих подразделений выражаем глубокую признательность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Иммунные и оксидантпые нарушения у больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух. У больных ОВС при поступлении в стационар установлен лейкоцитоз, увеличение относительного и абсолютного содержания палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, при эозино- и моноцитопении и повышении индексов ИСЛ и ЛИИ. У пациентов с ОХВС незначительно выражен лейкоцитоз за счет сегментоядерных нейтрофилов, снижено процентное содержание лимфоцитов и повышены индексы ЛИИ и ИСЛ.

По сравнению с ОВС у больных ОХВС в достоверно меньшей степени повышено общее количество лейкоцитов, сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, снижено абсолютное количество лимфоцитов, нормальное содержание эозинофилов и моноцитов и более низкие показатели индексов интоксикации.

При изучении представительства иммунофенотипированных клеток крови на момент поступления у больных ОВС установлено снижение относительного и абсолютного количества общих Т-лимфоцитов, повышение содержания Т-хелперов, NK-клеток и представителей клеток-маркеров ранней активации (рис. 1).

У больных ОХВС по сравнению со здоровыми донорами снижено абсолютное содержание СОЗ-лимфоцитов, Т-хелперов, процентное содержание клеток-маркеров ранней и поздней активации (CD25 и HLA-DR-клетки), но повышено количество цитотоксических и NK-клеток (CD8 и С016-клетки) и клеток индукторов апоптоза (СБ95-лимфоцитов) (рис. 1).

Рис. 1. Иммунофенотипированные лимфоциты и показатели гуморального звена иммунитета у больных ВЗВП. Примечания:

1. Радиус окружности - показатели у здоровых доноров-добровольцев (1-я группа).

2. 1..." ч - показатели у больных с ОВС до лечения (2-я группа).

3. - - показатели у больных с ОХВС до лечения (3-я группа).

4. О - Р < 0,05 между показателями 2-й и 3-й групп по отношению к 1-й группе.

5. СШ15 - р < 0,05 между показателями 2-й и 3-й групп.

При сравнительном анализе у больных ОВС и ОХВС имеются противоположные изменения в представительности С1Х и С025-лимфоцтов: у больных ОВС количество данных клеток повышено, тогда как у пациентов с ОХВС их содержание достоверно снижается по отношению к норме, что свидетельствует о задержке развития иммунного ответа у больных ОХВС. Кроме этого, у больных ОХВС выявлено дальнейшее снижение общих Т-лимфоцитов, увеличение клеток поздней активации и лимфоцитов с цитотоксической активностью (СЭ8 и СШ6). Обращает на себя внимание и увеличение СВ95-лимфоцитов -инициаторов программы апоптической гибели клеток (рис. 1).

Что касается гуморального звена иммунитета, то у больных ОВС выявлено повышение абсолютного и относительного содержания В-лимфоцитов при повышении концентрации в плазме крови ^М, и ЦИК. У пациентов с ОХВС, наоборот, выявлена супрессия гуморального звена иммунитета, о чем

свидетельствует снижение содержания В-лимфоцитов, IgM и ЦИК, при этом концентрация IgM и slgA остается на уровне здоровых доноров (рис. 1).

Следовательно, у больных ОХВС, по сравнению с пациентами с ОВС установлены более выраженные нарушения гуморального и клеточного звеньев иммунитета, что представлено более выраженным снижением содержания CD3, CD4, CD22, СТ>25-лимфоцитов, концентрации IgM, ЦИК, повышением количества CD8 и С025-клеток, что может быть причиной хронического рецидивирующего течения данного вида патологии (рис. 1).

Выявлено, что у больных ОВС при поступлении в стационар повышен ФИ и показатели НСТ-теста, как спонтанного, так и стимулированного, что приводит к повышению ФРН. У пациентов с ОХВС активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови остается на уровне здоровых доноров, тогда как повышено значение НСТ-теста спонтанного, но не выше значений у больных ОВС.

Таким образом, у больных ОВС имеет место стимуляция ФМА нейтрофилов периферической крови, что, вероятно, является компенсаторной реакцией организма на инфекционный агент, что усиливает миграцию фагоцитов в гнойный очаг, тогда как у больных ОХВС ФМА нейтрофилов практически остается на прежнем уровне, что, по-видимому, является одной из причин рецидивирующего течения заболевания.

В условиях ОВС выявлено повышение концентрации в плазме крови всех изученных провоспалительных цитокинов: ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ-8, Г-КСФ, ИНФа и ИНФу, и, по-видимому, как компенсаторный механизм - противовоспалительного цитокина РАИЛ. Концентрации других цитокинов, обладающих антагонистическими эффектами, остались на уровне нормы (ИЛ-4 и ИЛ-10).

У больных ОХВС в значительно меньшей степени, чем у предыдущей группы, выявлено повышение концентрации ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФу, a концентрация ИЛ-lp и Г-КСФ остается на уровне здоровых доноров. При этом без изменений остается концентрация всех изученных противовоспалительных цитокинов: РАИЛ, ИЛ-4, ИЛ-10.

Таким образом, в условиях как ОВС, так и ОХВС наблюдается активация провоспалительного звена цитокинового статуса, что проявляется повышением концентрации провоспалительных цитокинов, тогда как компенсаторного повышения концентрации антагонистических цитокинов (РАИЛ, ИЛ-10, ИЛ-4) у больных ВЗВП не наблюдается. При этом важным фактом является то, что у больных ОХВС содержание провоспалительных цитокинов в крови существенно ниже, чем у пациентов с ОВС.

В условиях ОВС выявлено повышение активности комплемента, концентрации в плазме крови как предшественников (Сз, Си, и С5), так и их активных молекул, обладающих провоспалительной активностью и стимулирующей хемотаксис клеток макрофагально-моноцитарного ряда (С3а и С5а). При этом концентрация компонентов системы комплемента, обладающих ингибирующей активностью - фактор H и С)-инг., оказалась также повышена.

Таким образом, у больных ОВС наблюдается стимуляция системы комплемента как по классическому, так и по альтернативному путям, при этом повышение концентрации С3а, С5 и С5а свидетельствует об активном состоянии системы комплемента, что подтверждается повышением общей активности комплемента. Компенсаторно у больных ОВС имеет место повышение концентрации и ингибиторов как классического, так и альтернативного путей активации комплемента (повышение концентрации С|-инг. и фактора Н, соответственно). При ОХВС установлено также повышение концентрации изученных компонентов системы комплемента, но концентрация С3, С5, Сгинг. оказалась меньше, чем у больных предыдущей группы, что, вероятно, свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов данной системы.

У больных как ОВС, так и ОХВС установлено повышение концентрации в плазме крови продуктов ПОЛ: МДА и АГП. При этом у больных ОХВС МДА и АГП существенно выше, чем у пациентов с ОВС, а активность каталазы достоверно ниже. Полученные данные свидетельствуют о более выраженном окислительном стрессе в условиях ОХВС, по сравнению с ОВС, что диктует необходимость коррекции выявленных нарушений в состоянии ПОЛ, в первую очередь у больных ОХВС.

Нами изучались нарушения параметров иммунного и оксидатного статусов у больных ВЗВП на локальном уровне. При этом, в связи с отсутствием данных о состоянии иммунного и оксидантного статусов в секрете верхнечелюстных пазух у здоровых доноров, нами проводилось сравнение изучаемых показателей между изучаемыми группами больных ВЗВП.

У больных ОХВС отличается клеточный состав содержимого верхнечелюстных пазух, полученного при пункции. Так, при ОХВС установлено меньшее содержание нейтрофилов и эпителиальных клеток, тогда как представительность лимфоцитов и моноцитов больше, чем в аналогичном секрете больных ОВС (табл. 4).

Кроме этого, у больных ОХВС по сравнению с пациентами с ОВС снижены ФИ и концентрация ^М, 1§А и в^А, но повышено содержание ЛКБ и активность миелопероксидазы (табл. 4).

У пациентов с ОХВС в отделяемом верхнечелюстных пазух выявлено более низкое содержание провоспалительных цитокинов - ИЛ-1а, ИЛ-1(5, ИЛ-8, Г-КСФ, ИНФа и ИНФу, и противовоспалительных - ИЛ-4 и РАИЛ (табл. 4).

Сравнивая концентрацию изучаемых компонентов системы комплемента и продуктов ПОЛ и активности каталазы в отделяемом верхнечелюстных пазух, выявлено, что у больных ОХВС ниже концентрации Сэа, С4, С5, С5а, Сринг., но выше концентрации продуктов ПОЛ (МДА и АГП) и активность каталазы.

Показатели Единицы измерения Больные ОВС Пациенты с ОХВС

1 2

Клеточный состав смыва:

- нейтрофилы % 90,3±2,8 79,4±5,8

- лимфоциты % 4,9±0,09 15,2±1,3-1

- МОНОЦИТЫ % 1,3±0,02 4,2±0,08"'

- эпит. клетки % 2,1±0,03 1,2±0,02"'

ФИ % 51,4±4,1 40,2±4,7*'

Миелопероксидаза % 77,4±6,0 89,4±4,2М

ЛКБ % 80,2±5,0 90,4*4,1"'

Лизоцим мкг 528,3±31,7 471,5±41,8

Р-Лизины % 40,7±3,9 45,3±5,0

1ВМ г/л 0,12±0,02 0,08±0,01''

1В0 г/л 3,1 ±0,2 1,72±0Д2"'

Ы г/л 0,14±0,01 0,09±0,0Г'

г/л 3,1±0,2 2,0±0,12''

ФНОа пг/мл 84,1±13,5 85,4±5,9

ИЛ-1а пг/мл 225,8±20,9 148,4±17,Г'

ИЛ-1(3 пг/мл 38,4±4Д 10Д±1,2"'

ИЛ-6 пг/мл 88,3±7,9 90Д±7,7

ИЛ-8 пг/мл 139,7±8,2 71,7±6,б"'

Г-КСФ пг/мл 277,8±29,1 211,6±20,5'1

ИНФа пг/мл 98,4±18,1 61,2±10,Г'

ИНФу пг/мл 459,4±71,3 352,8±30,8"'

ИЛ-4 пг/мл 71,7±9,8 47,2±9,4"'

ИЛ-10 пг/мл 92,6±15,5 87,8±12,4

РАИЛ пг/мл 683Д±8,2 417,3±52,2''

Примечание. Здесь и далее звездочкой отмечены достоверные отличия средних арифметических (р < 0,05); цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы эти различия.

Таким образом, различия в характере и выраженности нарушений иммунного и оксидантного статусов на системном и локальном уровнях у больных ВЗВП можно представить в виде таблиц, в которых наглядно отражены изменения в зависимотси от характера ВЗВП: острого или обострения хронического процесса.

Далее нами проводилось сравнение выраженности клинических и лабора-торно-инструментальных проявлений у больных ВЗВП по разработанной нами шкале оценки клинических проявлений синуситов верхнечелюстных пазух. Оценивая клинические проявления по 13 показателям у больных ОВС и ОХВС выявлено, что выраженность их больше у больных ОВС, по сравнению с больными ОХВС, так как сумма баллов составила 28,6±0,6 и 22,9±0,8 балла соответственно, от 39 максимально возможных (табл. 5).

При этом выраженность у больных ОВС по таким показателям, как головная боль, лихорадка, степень нарушения носового дыхания и количество

отделяемого из носа, степень отека и гиперемии слизистой полости носа, количество лейкоцитов, СОЭ, выше, чем у больных ОХВС (табл. 5).

Таблица 5

Значения клинических и лабораторно-инструментальных показателей

№ п/п Показатели Больные ВЗВП

ОВС ОХВС

1. Головная боль 1,8±0,08 2,4±0,2"

2. Температура тела. 1,3±0,04 2,3±0,15'

3. Нарушение носового дыхания 1,6±0,09 2,8±0,15"

4. Количество отделяемого из носа 1,7±0,04 2,9±0,05"

5. Характер отделяемого из пазух 2,1±0,09 2,3±0,18

6. Отек слизистой полости носа 1,4±0,10 2,9±0,0 9'

7. Гиперемия слизистой полости носа 1,4±0,14 3,0±0,29"

8. Лейкоцитоз, 10% 1,0±0,06 0,3±0,02"

9. СОЭ, мм/ч 1,8±0,15 0,9±0,08"

10. Рентгенография 2,3±0,27 2,4±0,28

ТТ71 Клеточный состав отделяемого пазух 2,4±0,19 2,7±0,26

12. Микрофлора в отделяемом из пазух 1,0±0,14 0,8±0,06

13. Транспортная функция слизистой оболочки носа 3,0±0,06 3,0±0,08

Итого: 22,9±0,8 28,6±0,б"

Таким образом, у больных ВЗВП при поступлении в стационар нарушены показатели иммунного и оксидантного статусов, как на системном, так и на местном уровне. У больных ОХВС более выражены нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета и проявления оксидантного стресса, но в меньшей степени изменены показатели функционально-метаболической активности нейтрофилов, цитокинового звена и системы комплемента. Более выраженные изменения иммунного и оксидантного статусов на системном и местном уровнях у больных ОВС сопровождаются более выраженными изменениями клинических и лабораторно-инструментальных показателей, по сравнению с пациентами с ОХВС. Полученные данные, вероятно, обусловлены истощением компенсаторно-приспособительных механизмов поддержания иммунного го-меостаза у больных в условиях хронического иммунного воспаления.

Клинико-иммунологическая эффективность традиционного лечения воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух. После традиционной терапии у больных ОВС наблюдается нормализация общего количества лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, эозинофилов, ЛИИ и ИСЛ, повышается, но не до уровня доноров количество моноцитов.

Проведенное традиционное лечение повышает в крови пациентов до уровня здоровых доноров содержание СОЗ и С025-лимфоцитов, но остается повышенным количество СЭ4 и С016-клеток. В отношении гуморального звена иммунитета выявлено, что данная традиционная схема лечения нормализует в плазме крови концентрацию и ЦИК, снижая, но не до уровня нормы концентрацию 1§М, при этом количество В-лимфоцитов остается на повышенном уровне.

Традиционная комплексная терапия больных ОВС не влияет на нарушенные показатели, отражающие активность и интенсивность фагоцитоза и активность кислородзависимых систем нейтрофилов периферической крови, частично корригируя лишь ФРН, концентрацию в плазме крови ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-ip, ИНФа, ИЛ-4, РАИЛ, С4, C3a, С5„, фактор Н, при этом активность комплемента и концентрации ИЛ-1а, РАИЛ и фактора Н оказалась на уровне здоровых доноров. Традиционное лечение не влияет на активность каталазы в плазме крови, но нормализует концентрацию АГП, снижает, но не уровня нормы концентрацию МДА.

На местном уровне традиционное лечение позволило у больных ОВС повысить ФИ нейтрофилов отделяемого пазух носа, активность миелопероксида-зы и каталазы, концентрацию IgM, IgA, ИЛ-6 и РАИЛ. Кроме этого, данная схема лечения у больных ОВС на местном уровне снижает активность лизоци-ма, концентрацию IgG, slgA, провоспалительных (ИЛ-1а, ИЛ-ip, ИЛ-8, Г-КСФ, ИНФа) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), концентрацию компонентов системы комплемента, за исключением С3, С3а и Q и продуктов ПОЛ (МДА и АГП).

Традиционная терапия у больных ОХВС нормализует общее количество лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, эозинофилов, ЛИИ, ИСЛ и повышает количество моноцитов выше значений в контрольной группе. Проведенное комплексное лечение у больных ОХВС нормализует процентное и абсолютное содержание CD3, CD8, С025-лимфоцитов, в плазме крови концентрацию IgM, повышая, но не до уровня нормы количество HLA-DR-клеток и С022-лимфоцитов.

Традиционное лечение у больных ОХВС не влияет на измененные показатели функционально-метаболической активности нейтрофилов периферической крови, повышая значения НСТ-стим., показатели цитокинового звена системы комплемента не только по сравнению с состоянием до лечения, но и с донорами, о чем свидетельствует концентрация в плазме крови ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФу, С3 и Csa. Следует отметить, что концентрация ИЛ-1а и фактора Н корригируется частично.

Традиционное комплексное лечение у больных ОХВС незначительно снижает концентрацию МДА и не влияет на концентрацию в плазме крови АГП.

На местном уровне традиционное лечение у больных ОХВС повысило концентрацию IgA, ИЛ-ip, Г-КСФ, ИНФа, ИНФу, РАИЛ, ИЛ-10, АГП и активность каталазы, содержание всех изученных компонентов системы комплемента, за исключение С5-компонента.

Сравнивая эффективность традиционной фармакотерапии у больных ОВС и ОХВС, можно заметить некоторые различия. Так, например, у больных ОВС традиционная фармакотерапии более эффективно нормализует нарушенные показатели клеточного звена иммунитета, повышая количество цитотокси-ческих Т-клеток и Т-супрессоров (С08-лимфоцитов), не влияя лишь на повышенное количество NK-клеток, тогда как у больных ОХВС традиционное лечение нормализует сниженные количества CD3-лимфоцитов и С025-лимфоцитои,

что, вероятно, является запоздалой компенсаторной реакцией организма на обострение иммуновоспалительного процесса.

Что касается В-звена иммунитета на системном уровне, то использование традиционного лечения не влияет на измененное количество В-лимфоцитов как у больных ОВС, так и у пациентов с ОХВС, тогда как остальные показатели после проведенного лечения нормализовались полностью или частично, за исключением концентрации ЦИК у больных ОХВС.

По состоянию гуморального звена на местном уровне у больных ОВС традиционное лечение приводит к еще большему повышению концентрации и 1цА, снижая повышенные концентрации и что подтверждает факт первично острого процесса у данной категории больных, тогда как у больных ОХВС использование традиционной схемы лечения практически не влияет на гуморальное звено иммунного статуса в отделяемом из верхнечелюстных пазух, повышая лишь концентрацию 1ц А.

У больных ОВС и ОХВС использование традиционного лечения не влияет на нарушенные показатели ФМА нейтрофилов периферической крови. У пациентов с ОВС данная схема лечении еще больше повышает активность фагоцитоза нейтрофилов отделяемого пазух носа, не влияя на данный показатель у больных ОХВС. Все это свидетельствует об отсутствии корригирующего влияния традиционного лечения на первопричину оксидантных и иммунных нарушений, имеющих место при ВЗВП, т.к. именно нейтрофилы являются инициаторами иммунного воспаления на локальном, а затем и на системном уровнях у данной категории пациентов.

Использование традиционного лечения в условиях ОВС более эффективно, чем у больных ОХВС, нормализует или корригирует концентрацию про-воспалительных цитокинов в плазме крови, тогда как в обеих группах данная терапия не влияет на концентрацию изучаемых противовоспалительных цитокинов, а в условиях ОХВС на фоне проводимого лечения еще больше повышается концентрация в плазме крови ИЛ-6, ИЛ-1р, ИЛ-8 и ИНФу, что свидетельствует о персистировании иммунного воспаления на системном уровне. На местном уровне данная терапия снижает концентрацию провоспалительных цитокинов у больных ОВС, но у пациентов с ОХВС концентрация ИЛ-1 р, Г-КСФ, ИНФа и ИНФу на фоне лечения еще больше повышается.

Полученные результаты свидетельствую о стихании иммунного воспаления на фоне традиционного лечения у пациентов с ОВС, тогда как у больных ОХВС, наоборот, наблюдается стимуляция иммунной воспалительной реакции как на местном, так и на системном уровне, несмотря на проводимое комплексное традиционное лечение, о чем свидетельствуют изменения концентрации провоспалительных цитокинов. Так, повышение у больных ОХВС концентрации ИЛ-1 р свидетельствует об избыточном воспалении на местном уровне, т.к. он является главным медиатором развития местной воспалительной реакции; повышение концентрации ИЛ-8, являющегося главным хемотаксическим фактором для нейтрофилов периферической крови, свидетельствует о привлечении в очаг местного воспаления большего количества фагоцитов, являющихся инициаторами оксидантного стресса, сначала на местном, затем на системном

уровнях; то же самое относится и к Г-КСФ; повышение концентрации ИНФу, как на местном, так и на системном уровнях свидетельствует о поддержании неспецифического воспаления.

Традиционное лечение слабо корригирует активность системы комплемента у больных ОВС, что проявляется снижением концентрации ее компонентов, тогда как в условиях ОХВС данное лечение повышает общую активность системы комплемента и концентрацию С3-компонента, что свидетельствует о повышении активности системы комплемента у больных ОХВС преимущественно по альтернативному пути активации, запускающейся без участия иммуноглобулинов и специфического антигена. Поэтому у больных ОХВС имеет место активация системного иммунного ответа без инфекционного агента, что говорит о первичности иммунных нарушений в развитии обострения хронического верхнечелюстного синусита. На местном уровне традиционное лечение снижает концентрацию С5 и С5а-компонентов системы комплемента и стимулирует классический путь активации системы комплемента, о чем свидетельствует снижение концентрации Сринг. - ингибитора классического пути активации комплемента, не влияя на общую активность комплемента. У больных с ОХВС, наоборот, на фоне традиционного комплексного лечения наблюдается повышение как общей активности комплемента, так и концентрации С3а, С4 и С5а-компонентов и Сгинг., что говорит об активации как по классическому, так и по альтернативному пути с некоторым превалированием альтернативного пути активации.

В отношении оксидантного статуса выявлено, что традиционное лечение у больных ОВС корригирует и нормализует концентрацию продуктов ПОЛ на системном и местном уровнях, тогда как у больных ОХВС не влияет на изучаемые нарушенные показатели на системном уровне, еще больше повышая их концентрацию на местном уровне (концентрация АГП и активность каталазы).

Таким образом, традиционная фармакотерапия на системном уровне оказывает несколько отличные влияния на нарушенные параметры иммунного статуса у больных ОВС и ОХВС, оказывая большее нормализующее действие на показатели иммунного и оксидантного статусов у больных ОВС, по сравнению с больными ОХВС.

При этом на местном уровне традиционное лечение у больных ОВС оказывается снижающим эффектом в отношении цитокинового звена иммунитета, в том числе и противовоспалительного, системы комплемента, концентрации продуктов ПОЛ, тогда как у больных с ОХВС, наоборот, повышающим, особенно в отношении противовоспалительного цитокинового звена иммунитета, системы комплемента, повышая концентрацию АГП.

Таким образом, как на системном, так и на местном уровне использование традиционного лечения достаточно эффективно корригирует нарушенные показатели перекисного окисления липидов у больных ОВС, в отличие от пациентов с ОХВС, где традиционная схема лечения практически не влияет на данные показатели.

Далее нами проводилось сравнение эффективности традиционного лечения в коррекции нарушенных показателей иммунного статуса на основе рей-

тингового алгоритма иммунных расстройств с определением ФРИС. Иммунологическая эффективность применения традиционного лечения у больных ОВС и ОХВС коррелирует с их клинической эффективностью.

Так, использование традиционного лечения у больных ОВС снижает сумму баллов с 28,6±0,6 до 4,1±0,5, а у больных ОХВС с 22,9±0,8 до 7,3±0,6 к моменту выписки, но при этом заметно, что более выраженные клинические проявления у больных ОВС быстрее купируются на фоне проводимого лечения, по сравнению с больными ОХВС (рис. 2).

Анализируя динамику суммы баллов клинических и лабораторно-инструментальных показателей у больных ОВС и ОХВС выявлено, что при поступлении в клинику сумма баллов больше у пациентов с больными ОВС, по сравнению с ОХВС, тогда как на фоне традиционного лечения данных категорий больных к третьим суткам сумма баллов в исследуемых группа одинаковая, а уже на седьмые сутки большая сумма баллов наблюдается у больных ОХВС, нежели у пациентов, страдающих ОВС (рис. 2).

Рис. 2. Динамика суммы баллов клинических и лабораторно-инструментальных показателей у больных ВЗВП на фоне традиционного лечения (баллы). Примечание:

1. -- показатели у больных ОВС на фоне традиционного лечения (1-я группа).

2 .-------7 - - - показатели у больных ОХВС на фоне традиционного лечения (2-я группа).

3. р < 0,05 между показателями 1-й и 2-й групп.

1 Влияние иммуномодулирующей терапии на течение и исход воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух. Использование ридостина в лечении больных ОВС лучше, чем традиционная фармакотерапия, позволило нормализовать фагоцитарную активность нейгрофилов периферической крови, что проявляется снижением ИАФ, снизить, но не до уровня нормы в плазме крови концентрацию ИЛ-8, С,-инг. и повысить концентрацию фактора Н.

При этом остались повышенными концентрации ИЛ-1а, РАИЛ, С3 и С4-компонентов системы комплемента и МДА и количество Т-хелперов, натуральных киллеров и В-лимфоцитов.

На локальном уровне применение ридостина у данной категории пациентов снижает количество С4-компонента системы комплемента и повышает концентрацию ИЛ-8, не влияя на остальные изучаемые показатели.

В условиях ОХВС ридостин снижает количество в крови МК-клеток, концентрацию ИЛ-8, не влияя на концентрацию провоспалительных цитокинов и продуктов ПОЛ.

В отделяемом из верхнечелюстных пазух при использовании дополнительно ридостина снижается концентрация С]-инг., и С3-компонента системы комплемента, а концентрация ИЛ-8, РАИЛ, фактора Н и АГП остается на прежнем уровне.

Применение у больных ОВС дерината позволило повысить до уровня нормы количество Т-хелперов, В-лимфоцитов, нормализовать ФМА нейтрофи-лов периферической крови, концентрацию в плазме крови С3, С|-инг. и МДА (табл. 6).

Таблица б

Лабораторные показатели в крови у больных ОВС __на фоне лечения деринатом (М±т)__

Показатели Единицы измерения Здоровые доноры Больные ОВС до лечении Больные ОВС на фоне ТЛ Больные ОВС на фоне ТЛ + деринат

1 2 3 4

С04 % 44,76±3,2 55,6±4,0"' 53,8±4,6"' 45,5±3,9'4'

107л 0,94±0,04 1,12±0,02"' 1,14±0,02"'

С016 % 8,5±0,2 9,1±0,21"' 9,2±0,12"' 8,9±0,2

С022 % 12,4±0,8 14,5±1,Г' 16,0±2,2'' 12,9±0,7"^

10% 0,26±0,02 0,32±0,02"' 0,34±0,03'1 0,28±0,0ГДЗ

ИАФ - 2,9±0Д1 3,7±0,12"' 3,8±0ЛЗ"'

ФРН % 20,2±2,2 30,1±2,9"' 25,0±2,Г1,/ 20,Ш,9'^

ИЛ-1а нг/мл 301,4±40,2 1277,9±72,9*' 708,8±43,б'и 493,5±31,4'м

ИЛ-8 пг/мл 68,4±17,7 228,6±29,7"' 240,5±36,9"' 100,5±20,Г'"'

РАИЛ пг/мл 128,9±27,5 162,7±14,Г' 136,7±19,2"'! \М,Ш2,1"-

С3 . нг/мл 124,5±22,1 264,1±30,5'1 250,6±41,2"' 150,1±16,0"'!''!

С4 нг/мл 11,0±0,9 22,9±1,7"' 7,Ш,Г"'

См-инг. нг/мл 568,7±60,2 1695,6±245,9"' 1405,5±135,Г' 580,6±21,б"'и

Фактор Н нг/мл 32,7±4,2 81,7±5,1*' 40,7±5,2''1 38Л±3,9*'!

МДА мкмоль/л 2,3±0,02 5,1±0,03"' 3,7±0 ,П'1Л 2,41±0Л2"аз

АГП усл. ед. 1,41±0,12 2,8±0,09"' 1,6Ш,\2'2 1,42±0,11 "1

В секрете из верхнечелюстных пазух у больных ОВС применение дерината повышает концентрацию в^А, РАИЛ и снижает концентрацию ИЛ-1а, ИЛ-8, С3 и С4-компонентов системы комплемента, С|-инг., фактора Н и МДА и АГП.

У больных ОХВС применение дерината позволило нормализовать в крови количество Т-хелперов, Т^К-клеток, В-лимфоцитов, корригировать в плазме крови концентрации ИЛ-1а, ИЛ-8, С3-компонента системы комплемента, МДА

и АГП, тогда как концентрации РАИЛ, С4 и Сгинг. компонентов системы комплемента остаются на прежнем уровне. Использование дерината у данной категории больных повышает концентрацию фактора Н, являющего преимущественно супрессором альтернативного пути активации системы комплемента.

В отделяемом из верхнечелюстных пазух пациентов с ОХВС, получавших дополнительно деринат, наблюдается повышение концентрации эГцА и снижение концентраций С3, С4, Сринг. и АГП.

Использование полиоксидония у больных ОВС в сочетании с традиционным лечением позволяет нормализовать в крови количество С04, С016, С022-лимфоцитов, активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови, что проявляется снижением до нормальных цифр ИАФ.

Кроме этого, использование полиоксидония у данной категории пациентов почти в два раза снижает концентрацию в плазме крови ИЛ-1а, Сз-компонента системы комплемента и повышает в два раза концентрацию фактора Н.

В отделяемом верхнечелюстных пазух на фоне терапии с использованием полиоксидония повышается концентрация э^А и снижаются концентрации ИЛ-1а, ИЛ-8, Сз и С4-компонентов системы комплемента, Сринг., фактора Н и продуктов ПОЛ: МДА и АГП (табл. 7).

Таблица 7

Лабораторные показатели на местном уровне у больных ОВС

на фоне лечения полиоксидонием (М±т)

Показатели Единицы Больные ОВС Больные ОВС Больные ОВС на фоне

измерения до лечения на фоне ТЛ ТЛ + полиоксидоний

1 2 3

г/л 3,1*0,2 1,67*0,4'' 4,1*0,2 Г"

ИЛ-1а пг/мл 225,8*20,9 120,1*11,2"' 71,4*9,7""

ИЛ-8 пг/мл 139,7*8,2 82,6±6,4"' 30,7*5,6"'"'

РАИЛ пг/мл 683,1*8,2 2017,3*70,1*' 1967,3*41,8"'

Сз нг/мл 339,2*36,0 239,0*36,2 61,3*7,7'1'2

с4 нг/мл 37,1±4,5 40,3*3,7 9,9*1,4"'^

С]-инг нг/мл 1725,3*261,5 1351,7*208,3 724,5*71,3"1,2

Фактор Н нг/мл 142,6*7,4 130,7*4,5'' 73,4*8,6"м

МДА мкмоль/л 183,3*20,1 146,2*19,8'' 83,3*7,Г''"

АГП усл. ед. 1,67±0,04 1,36*0,05'' 0,93*0,03'

У больных ОХВС применение полиоксидония нормализует клеточное звено иммунитета, корригирует концентрации в плазме крови ИЛ-1а, ИЛ-8, Сз-компонента системы комплемента, но при этом повышается концентрация МДА и фактора Н. На местном уровне у данной категории пациентов снижается концентрация РАИЛ, С3 и С4-компонентов системы комплемента и Сринг.

Таким образом, применение иммуномодуляторов у больных ОВС и ОХВС оказывает положительный эффект в отношении изученных нарушенных параметров не только иммунного, но и оксидантного статуса, при этом эффективность их у данной категории пациентов различная.

Ридостин не оказывает корригирующего влияния на клеточное звено иммунитета, практически не влияет на цитокиновое звено иммунитета, т.к. снижа-

ет лишь концентрацию ИЛ-8 в плазме крови, нормализует фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови, снижает концентрацию Сринг. И повышает концентрацию фактора Н, не оказывая антиоксидантного действия.

Применение дерината нормализует клеточное звено иммунитета у больных ОВС, корригирует и нормализует концентрации провоспалительпых цито-кинов и компонентов системы комплемента в плазме крови, ФМА нейтрофилов периферической крови, нормализуя концентрации продуктов ПОЛ: МДА и АГП.

Полиоксидоний у данной категории пациентов нормализует клеточное звено иммунитета, концентрацию большинства изученных провоспалительпых цитокинов, существенно повышает концентрацию фактора Н, что оказывает супрессорное действие на систему комплемента: нормализуется и корригируется концентрация изученных компонентов системы комплемента, в отличие от дерината, полиоксидоний не оказывает корригирующего влияния на активность кислородзависимых систем нейтрофилов.

Что касается состояния локального иммунного и оксидантного статуса на фоне иммуномодулирующей терапии у больных ОВС, то применение ридости-на не оказывает существенно влияния на изучаемые показатели. Его применение не влияет на состояние системы комплемента в отделяемом из верхнечелюстных пазух, состояние ПОЛ, повышая лишь концентрацию ИЛ-1а и снижая концентрацию С4-компонента системы комплемента (рис. 3).

Рис. 3. Состояние иммунного и оксидантного статусов на местном уровне у больных ОВС на фоне лечения иммуномодуляторами.

Примечание: 1. Прямая линня внизу - показатели у больных ОВС до лечения. 2. Столбики -

показатели у больных ОВС после ТЛ. 3. —-- -показатели у больных ОВС после ТЛ

+ ридостин. 4. -.........- показатели у больных ОВС после ТЛ + деринат. 5. ----------------

показатели у больных ОВС после ТЛ + полиоксидоний. 6. О - показатели достоверно отличаются от 2-й группы (р<0,05).

Применение дерината и полиоксидония оказывает примерно одинаковые эффекты, т.к. оба этих препарата снижают концентрации провоспалительных цитокинов в отделяемом верхнечелюстных пазух и компонентов системы ком-

племента и концентрации продуктов ПОЛ: МДА и АГП, повышая при этом концентрацию э^А. В отличие от полиоксидония деринат повышает концентрацию на местном уровне РАИЛ, что, вероятно, и оказывает выявленный противовоспалительный эффект (рис. 3).

Таким образом, применение иммуномодуляторов у больных ОВС оказывает в отличие от традиционного лечения выраженный положительный эффект в отношении нарушенных показателей иммунного и оксидантного статусов, при этом у дерината и полиоксидония этот эффект выше, чем у ридостина, так как их применение нормализует практически все измененные показатели у данной категории пациентов.

Применение иммуномодуляторов у пациентов с ОХВС выявило некоторые различия. Так, применение ридостина не оказывает существенного влияния на измененные показатели иммунного статуса на системном уровне, т.к. на фоне его приема снижается лишь концентрация ИЛ-8 и имеет место повышение концентрации МДА, тогда как остальные измененные показатели остаются на прежнем уровне.

Применение дерината нормализует клеточное звено иммунитета, снижает концентрации провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1а и ИЛ-8, С3 компонент системы комплемента, вероятно, за счет повышения концентрации фактора Н, и корригирует концентрации продуктов ПОЛ: МДА и АГП.

Аналогичным действием обладает полиоксидоний, но при его использовании возрастает концентрация МДА и остается на прежнем уровне концентрация АГП.

На местном (локальном) уровне ридостин не влияет на изучаемые показатели, тогда как применение дерината и полиоксидония позволяет снизить концентрации компонентов системы комплемента (С3, С4, Сгинг.), при этом деринат, в отличие от полиоксидония, снижает концентрацию АГП и МДА.

Таким образом, применение иммуномодуляторов в условиях ОХВС не оказывает столь положительного влияния на нарушенные показатели иммунного и оксидантного статусов, какой имеет место в условиях острого процесса, но при этом эффективность полиоксидония и дерината также выше, чем ридостина.

Практический интерес для интерпретации результатов представляла расстановка изменений у пациентов по сгруппированным показателям звеньев иммунного и оксидантного статуса. Если до лечения у больных ОВС было изменено от нормы 78,4% изученных показателей, то применение традиционного лечения уменьшает это количество до 59,5% (табл. 8).

Применение дополнительно ридостина уменьшает количество отличных от уровня нормы показателей до 24,3%, использование дерината - до 8,1%, а полиоксидония - до 10,8% показателей (табл. 8).

Иммунометаболнческаи эффективность использования различных схем лечения у больных ОВС и ОХВС (% измененных показателен от уровня нормы)_

Группы больных ОВС ОХВС

ОВС 78,4 62,2

ОВС + TJI 59,5 59,5

ОВС + ТЛ + ридостин 24,3 21,6

ОВС + ТЛ + деринат 8,1 18,9

ОВС + ТЛ + полиоксидоний 10,8 18,9

У пациентов, страдающих ОХВС, процент показателей, отличных от нормы, составил 62,2%, традиционное комплексное лечение уменьшает их количество до 59,5%. Использование иммуномодуляторов в меньшей степени снижает количество отличных от нормы показателей по сравнению с показателями у пациентов с ОВС: применение ридостина до 21,6%, дерината или поли-оксидония - до 18,9% (табл. 8).

Полученные результаты еще раз свидетельствуют о недостаточной эффективности иммуномодуляторов в условиях обострения хронического процесса, по сравнению с первично острым у пациентов с верхнечелюстным синуситом.

При определении собственных корригирующих эффектов схем иммуно-коррекции, включающих ридостин, деринат или полиоксидоний, у больных ОВС и ОХВС установлено, что практически по всем показателям иммунного статуса все эти схемы эффективнее традиционной, так как средняя степень коррекции оказалась положительной величиной.

Максимальная сумма баллов коррекции у больных ОВС определена у схемы лечения, включающей дополнительно деринат (сумма баллов 140), несколько менее эффективно использование полиоксидония (123 балла), и минимальной иммунокорригирующей активностью обладает ридостин (93 балла). Меньшей эффективностью использованные иммуномодуляторы обладают в условиях ОХВС, но все равно большей, чем использование только традиционной фармакотерапии в комплексе с дренированием пазух.

Так, максимальной эффективностью в условиях ОХВС обладает традиционная фармакотерапия в сочетании с полиоксидонием (107 баллов), несколько меньшей - использование дерината (62 балла), наименьшей - ридостина (сумма баллов 44).

Определенным доказательством интегративных процессов между слагаемыми лабораторного статуса является наличие достоверных корреляционных связей между ними (Земском A.M. и др., 2002).

С помощью корреляционного анализа осуществляли определение наличия достоверных связей у больных ОВС и ОХВС между иммунологическими параметрами внутри Т- и В-звеньев иммунного статуса, ФМА нейтрофилов, концентрацией про- и противовоспалительных цитокинов, компонентов системы комплемента в крови и отделяемом верхнечелюстных пазух (внутрисистемная интеграция) и между собой (межсистемная интеграция) (табл. 9).

Интегративныс связи между составляющими иммунного статуса у больных ОВС и ОХВС до и после применения различных схем __иммунокоррекции_

Группа крови Корреляционные связи

внутрисистемные межсистемные £

Здоровые доноры 12 7 19

ОВС 5 5 10

ОВС + ТЛ 4 6 10

ОВС + ТЛ + ридостин 8 22 30

ОВС + ТЛ + дерииат 9 15 24

ОВС + ТЛ + полиоксидоний 6 11 17

ОХВС 4. 4 8

ОХВС + ТЛ 4 5 9

ОХВС + ТЛ + ридостин 5 24 29

ОХВС + ТЛ + деринат 5 20 25

ОХВС + ТЛ + полиоксидоний 8 18 26

У здоровых лиц документировано наличие 19 достоверных коррелятивных связей, 12 из которых внутрисистемные, а 7 - межсистемные. У больных ОВС до лечения таких связей 10 (5 - межсистемных и 5 - внутрисистемных). У больных ОХВС количество интегративных связей также снижается: по 4 внутри- и межсистемных интеграции (табл. 9).

Проводимая традиционная фармакотерапия в комплексе с дренированием пазух практически не влияет на напряженность иммунного статуса, так как количество интегративных связей остается сниженным: для ОВС 4 внутри- и 6 межсистемных корреляций, а для больных ОХВС - 4 и 5 соответственно (табл. 9).

При оценке степени интеграции показателей иммунного статуса у больных ОВС и ОХВС на фоне иммунокорригирующей терапии установлено, что традиционная фармакотерапия в сочетании с иммунотропными препаратами приводит к резкому увеличению числа достоверных коррелятивных связей, особенно это характерно для числа межсистемных интеграции и в большей степени для пациентов с ОХВС.

Иммуномодулирующая терапия с использованием дерината, ридостина и полиоксидония приводит к увеличению числа как внутри-, так и межсистемных интеграции, при этом их количество достоверно больше, чем в группе здоровых доноров. Меньшая «напряженность» в иммуно-лабораторном статусе характерна для пациентов, лечившихся помимо традиционной фармакотерапии еще по-лиоксидонием: число связей возросло до 17 для пациентов с ОВС и до 26 для больных ОХВС (табл. 9).

Трактовка полученных данных показывает, что развитие патологического процесса приводит к резкому уменьшению числа коррелятивных связей. Проведение лечения с использованием иммунотропных воздействий (особенно при использовании полиоксидония) способствует резкому росту взаимодействий, в основном за счет межсистемных интеграции, что, по-видимому, является меха-

низмом поддержания иммунного гомеостаза, т.к. именно с данными комбинациями фармакологических препаратов наблюдается наибольшая положительная динамика параметров иммунного статуса.

Для комплексной оценки общего уровня иммунокорригирующей эффективности предложенных и апробированных фармакологических схем и нивелирования преувеличения значения одного из методов оценки нами применен ранговый метод оценки в совокупности всех использованных методов исследования: но динамике параметров от уровня нормы, по нормализующему эффекту по средним значениям и по частотному анализу и по собственным иммунокор-ригирующим эффектам с подсчетом суммы рангов. При этом чем больше сумма рангов, тем более эффективно данная схема корригирует нарушенные показатели иммунного статуса (табл. 10).

Оценивая сумму рангов, можно заключить, что наименее эффективной иммунокорригирующей активностью в условиях ОВС обладает традиционная схема лечения (сумма рангов 4), большей степенью коррекции иммунологических расстройств обладает схема с включением ридостина (сумма равна 8), и максимальной и равной эффективностью обладают схемы коррекции с включением дерината или полиоксидония (сумма рангов по 14) (табл. 10).

У больных с ОХВС наибольшей иммунокорригирующей и антиоксидант-ной эффективностью обладает схема лечения с включением полиоксидония (сумма рангов 19), меньшей эффективность обладает деринат (16), затем ридо-стин (8) и наименьшей - традиционное лечение (сумма рангов 4) (табл. 10).

Таблица 10

Сравнительная иммунологическая эффективность дифференцированного лечения больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных

Варианты терапии Варианты терапии

больных ОВС больных ОХВС

X ■х В в ■к

Тесты Р- н и о Ч С. Я а о. « Ч § '5 г* £ 2 о - ч 5 к и о з с. в в. и Ч 8 « ^ 1 ° §

+ + + 5 + + + В

1- Ь"

Мобильный эффект 1 2 4 3 1 2 3 4

Нормализующий эффект по средним значе- 1 2 4 3

ниям 1 2 3 4

Нормализующий эффект по частотному ана- 1 2 3 4

лизу 1 2 3 4

Собственный эффект 1 2 4 3 1 2 3 4

Сумма рангов 4 8 14 14 4 8 16 19

Уровень эффективности . 3 2 1 / 4 3 2 1

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что использование иммуномодуляторов дополнительно к традиционной фармакотерапии не оказывает должного корригирующего эффекта в отношении нарушен-

ных показателей иммунного и оксидантного статусов у пациентов с ОХВС, по сравнению с ОВС.

Для установления роли изменений изученных показателей иммунного статуса на системном и местном уровне у больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух нами проводилось построение матрицы множественной корреляции между клинико-инструментальными и лабораторными показателями на фоне проводимого лечения.

Полученные результаты свидетельствуют о тесной взаимосвязи между показателями иммунного и оксидантного статусов, что определяется выявленными достоверными положительными и отрицательными взаимосвязями между клиническим и лабораторными показателями.

Так, у больных ОВС на системном уровне максимальное количество связей определяется для концентрации в плазме крови ИЛ-1а, С3 и С4-компонента системы комплемента, концентрации продуктов ПОЛ.

На местном уровне наибольшее количество связей выявлено для концентрации в отделяемом верхнечелюстных пазух ИЛ-1а, РАИЛ, Сринг. и концентрации АГП и МДА.

В условиях ОХВС отмечаются некоторые различия в характере связей между составляющими иммунного и оксидантного статусов и данными клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования.

Так, на системном уровне на фоне проводимого лечения динамика концентраций ИЛ-1а, ИЛ-8 и Сз-компонента системы комплемента коррелирует с большинством клинико-инструментальных показателей.

На местном (локальном) уровне у больных ОХВС наибольшее количество достоверных взаимосвязей выявлено для концентрации ИЛ-1а, Сз-компонента системы комплемента и АГП.

При проведении анализа матрицы множественной корреляции производилось сопоставление суммы достоверных взаимосвязей между составляющими звеньями иммунного статуса и ПОЛ.

Результаты выражены в абсолютных числах и в проценте от возможного числа корреляционных связей между изучаемой комбинацией показателей.

При этом у больных ОВС установлено наибольшее количество взаимосвязей для показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, цитокинового статуса и системы комплемента, тогда как у больных ОХВС наибольшее количество показателей определяется для состояния ПОЛ, цитокинового звена и системы комплемента (табл. 11).

Вероятно, именно эти составляющие иммунного статуса и ПОЛ оказывают первостепенную роль в патогенезе развития воспаления в верхнечелюстных пазухах, что и обусловливает выраженность клинических проявлений, а это в свою очередь оказывает влияние на состояние таких пациентов и качество их жизни.

Анализ матрицы множественной корреляции показателен иммунного

статуса, ПОЛ и клннико-инструментальных данных _____ у больных ОВС и ОХВС__

Показатели ОВС ОХВС £

абс. % абс. % абс. %

Клеточное звено 7 18,0 19 48,7 26 33,3

Фагоцитарная активность нейтрофи-лов 8 61,5' 6 46,1 14 • ¡./^ЗД'Щ

Кислородзависимая активность нейтро-филов 2 15,4 2 15,4 4 15,4

ПОЛ 20 34,6 38 76,9 .': 58

Цитокиновый статус 59 75.6 49 V 62,8 108 69,2

Система комплемента 66 63,4 56 53 8 122 58,6

Клинико-иммунологическая эффективность применения сочетаний иммуномодулирующих и антиоксидантных препаратов при обострении хронического верхнечелюстного синусита. Использование дерината в сочетании с диквертином в лечении больных ОХВС по сравнению с традиционной фармакотерапией позволило нормализовать в крови количество Т-хелперов, ЫК-клеток иВ-лимфоцитов, концентрацию ИЛ-1а.

Применение дерината и диквертина снижает, но не до уровня нормы концентрации ИЛ-8, С3- и С4-компонентов системы комплемента, их ингибиторов (С]-инг. и фактор Н) и продуктов ПОЛ, повышая при этом концентрацию РАИЛ.

Применение мексидола, в отличие от сочетания диквертина и дерината, нормализует концентрацию в плазме крови ИЛ-8, С4 и Сгинг. И концентрацию продуктов ПОЛ: МДА и АГП, в большей степени снижая концентрацию ИЛ-1а, но не до уровня нормы.

На местном (локальном) уровне применение диквертина и дерината повышает концентрацию в секрете пазух э^А, снижая концентрации ИЛ-1а, ИЛ-8, С4, Сринг., фактора Н, АГП и МДА.

Применение мексидола и дерината дополнительно к традиционному лечению в большей степени снижает концентрации ИЛ-1а, С3, ИЛ-8, Сгинг. и МДА.

Таким образом, использование сочетания «деринат + мексидол» более эффективно корригирует нарушенные параметры иммунного и оксидантного статусов у больных ОХВС, по сравнению с комбинацией «деринат + диквер-тин» в комплексе с традиционным лечением.

Назначение больным ОХВС полйоксидония и диквертина позволило нормализовать в крови клеточное звено иммунитета, концентрацию в плазме крови ИЛ-1а и корригировать концентрации ИЛ-8, С3, С^инг., фактора Н и продуктов ПОЛ (табл. 12).

Лабораторные показатели в крови у больных ОХВС на фоне лечения полиоксидонием и антиоксидантами (М±т)_

Показа- Единицы Здоровые Больные Больные ОХВС Больные ОХВС

тели измере- доноры ОХВС до ле- на фоне ТЛ + на фоне ТЛ +

ния чения ПОЛИОКСИДОНИЙ +диквертин полиоксидонии + мексидол

1 2 3 4

С 04 10у/л 0,94*0,04 0,82*0,03"1 0,95*0,03*" 0,94*0,03'''

СР16 % 8,5±0,2 9,9*0,2'' 8,6*0,2'" 8,4*0,1'"

С022 Ю'/л 0,26±0,02 0,19*0,02"' 0,26*0,01*" 0,28*0,03'"

ИАФ ^ 2,9±0,11 2,8*0,11 3,1*0,2 3,3*0,27

ФРН % 20,2±2,2 18,8±1,8 21,4*2,4 19,7*1,9

ИЛ-1а пг/мл 301,4±40,2 949,6*82,7*' 355,7*37,9'" 369,8*29,3'"

ИЛ-8 пг/мл 68,4*17,7 152,8*14,3*' 92,6*12,7"'-" 89,4*11,9"'-"

РАИЛ пг/мл 128,9±27,5 142,5±19,8 159,8*12,1 142,3*13,7

Сз нг/мл 124,5*22,1 194,1*18,8*' 188,1*12,9*''" 151,8*10,4"'-3

С4 нг/мл 11,0±0,9 22,1*2,8'' 17,4*2,3'' 12,4*1,4""-1

С (-Инг. нг/мл 568,7±60,2 1040,7*184,4'' 836,1*74,2*''" 658,7*69,1""''

Фактор Н нг/мл 32,7*4,2 109,7*10,2'' 81,7*7,Г1'2 78,4*6,5"''"

МДА мкмоль/л 2,3*0,02 7,2±0,Г' 5,1*0,12*''" 3,7*0,Г1'"

АГП усл. ед, 1,41*0,12 3,0*0,12'' 2,1*0,13"''" 1,61*0,14'"

Сочетание полиоксидония с диквертином нормализует дополнительно концентрацию С4-компонента системы комплемента, Сринг. и АГП, снижая в большей степени концентрацию С3-компонента системы комплемента (табл. 12).

В секрете отделяемого из верхнечелюстных пазух использование полиоксидония в сочетании с диквертином позволило снизить концентрации ИЛ-1, ИЛ-8, С4, Сринг, и МДА, и повысить концентрации в^А и РАИЛ (табл. 13).

Таблица 13

Лабораторные показатели на местном уровне у больных ОХВС

на фоне лечения полиоксидонием у» антиоксидантами (М^ш)

Показа- Единицы Больные Больные ОХВС на Больные ОХВС на

тели измере- ОХВС до ле- фоне ТЛ + полиок- фонеТЛ + полиокси-

ния чения сидонии + диквертин донии + мексидол

1 2 3

г/л 2,0*0,12 3,12*0,11'' 3,3*0,2"'

ИЛ-1а пг/мл 148,4*17,1 90,2*9,9'1 84,7*7,4"'

ИЛ-8 пг/мл 71,7*6,6 52,4*4,4'' 41,4*3,7"'""

РАИЛ пг/мл 417,3*52,2 623,7*57,2'' 587,4*41,3*'

Сз нг/мл 283,5*40,2 200,4*39,1 107,2*21,5*1'"

С4 нг/мл 29,1*2,2 20,4*2,3'' 13,1*1,2"''"

С1-ИНГ. нг/мл 1235,7*169,1 625,3*48,1"' 581,7*39,7''

Фактор Н нг/мл 126,9*14,0 130,7*11,5 142,9*14,5

МДА мкмоль/л 231,4*22,2 151,3*14,8"' 121,9*12,7"''"

АГП усл. ед. 2,17*0,03 2,21*0,03 1,75*0,02"'-"

Сочетание полиоксидония с мекеидолом достоверно больше снижает концентрации ИЛ-8, Сз, С4, МДА и АГП (табл. 13).

Интересным является вносимый эффект от использования в комплексе с иммуномодулятором антиоксиданта, т.к. применение антиоксидантов в условиях иммунологических расстройств при других нозологиях оказывает как прямой эффект на иммунокомпетентные клетки, так и опосредованный, т.е. через нейтрализацию действия недоокисленных радикалов кислорода на мембрану клеток крови (Конопля А.И., 2008; Прокопенко Л.Г. и др., 2008).

Нами сравнивались группы больных, получавших деринат или полиокси-доний, с пациентами, получавших иммуномодулятор в комплексе с антиокси-дантом. Так, дополнение к деринату диквертина снижает концентрации в плазме крови ИЛ-1а, ИЛ-8, С3 и С4-компонентов системы комплемента, Сринг. и фактора Н и МДА.

Сочетание мексидола и дерината в большей степени снижает концентрации ИЛ-1а, ИЛ-8, РАИЛ, С4-компонента системы комплемента и продуктов ПОЛ: АГП и МДА.

Применение диквертина в сочетании с полиоксидонием позволило повысить количество в крови С04-лимфоцитов, снизить концентрации провоспали-тельных цитокинов (ИЛ-1 и ИЛ-8), С3-компонента системы комплемента, фактора Н и продуктов ПОЛ: АГП и МДА (табл. 12).

Назначение мексидола дополнительно к полиоксидонию снижает в большей степени концентрацию в плазме крови РАИЛ, концентрации изучаемых компонентов системы комплемента и продуктов ПОЛ (табл. 12).

На местном уровне применение диквертина в сочетании с деринатом оказывает преимущественно супрессивный эффект, так как приводит к снижению всех изученных показателей, за исключением sIgA и РАИЛ, таким же эффектом обладает и мексидол, использование которого в большей степени снижает концентрации в секрете верхнечелюстных пазух ИЛ-1, ИЛ-8, С3-компонента системы комплемента.

В отличие от предыдущих групп, применение диквертина в сочетании с полиоксидонием повышает концентрацию э^А и Сринг., снижает концентрацию РАИЛ, не оказывая влияния на концентрацию АГП (табл. 13).

Тогда как применение мексидола в дополнении к полиоксидонию в большей степени, чем диквертин, снижает концентрации ИЛ-8, С3 и АГП (табл. 13).

Полученные результаты свидетельствуют, во-первых, о большей эффективности применения мексидола по сравнению с диквертином в комплексе с иммуномодуляторами (деринатом и полиоксидонием). Во-вторых, о синергизме в условиях ОХВС иммуннотропных и антиоксидантных эффектов как у имму-номодуляторов, так и у антиоксидантнов, в зависимости от их комбинации, что необходимо учитывать при назначении различных комбинаций данных фармакологических групп препаратов.

Включение дополнительно к традиционному лечению и деринату диквертина у больных ОХВС не изменяет количество показателей, отличных от нор-

мы (их число остается на уровне 18,9%), тогда как применение дополнительно мексидола уменьшает их количество до 5,4% (табл. 14).

Таблица 14

Рейтинговый алгоритм иммунологических показателей у больных с обострением хронического верхнечелюстного синусита до и после лечения иммуномодулнторами и антиоксидантами

ОХВС ОХВС + ТЛ + деринат ОХВС + ТЛ+ деринат + диквертин ОХВС + ТЛ + деринат + мексидол ОХВС + ТЛ + полиоксидоний ОХВС + ТЛ + полиоксидоний + диквертин а и 0 ¿3 1 § О и с а 4- и £ 8 Р+ . « + я И ч X я О °

Т-клеточное звено 16,2 - - - - - -

В-звено иммунитета 5,4 - - - - - -

Цитокиновое звено 16,21 8,1 8,1 2,7 5,4 2,7

ФМЛ нейтрофилов 5,4 - .- - - - -

Система комплемента 18,9 10,8 10,8 2,7 10,8 10,8 5,4

ВСЕГО: 62,2 18,9 18,9 5,4 18,9 16,2 8,1

Применение полиоксидония в сочетании с диквертином снижает число таких показателей у данной категории пациентов до 16,2%, а использование полиоксидония и мексидола уменьшает их количество до 8,1% (табл. 14).

Полученные результаты еще раз свидетельствуют о достаточной эффективности включения в комплексе с иммуномодулятором антиоксиданта в условиях ОХВС, по сравнению с использованием только иммуномодуляторов.

При определении собственных корригирующих эффектов схем иммуно-коррскции, включающих деринат или полиоксидоний в сочетании с диквертином или мексидолом, у больных ОХВС установлено, что практически по всем показателям иммунного статуса все эти схемы эффективнее традиционной, так как средняя степень коррекции оказалась положительной величиной.

Максимальная сумма баллов коррекции у больных ОХВС определена у схемы лечения, включающей дополнительно полиоксидоний и мексидол (сумма баллов 165), несколько менее эффективно использование дерината и мексидола (151 балл), на третьем месте - сочетание дерината и диквертина (110 баллов), далее полиоксидоний и диквертин (108 баллов).

Таким образом, на основе полученных данных можно заключить, что в условиях ОХВС использование антиоксидантов оказывает положительный эффект как на оксидантный статус, так и на состояние иммунного статуса, что может быть обусловлено как собственными эффектами последних, так и их влиянием на иммунотропные эффекты иммуномодуляторов.

По эффекгивности предложенные схемы иммунореабилитации больных ОХВС можно представить в следующей последовательности по мере убывания эффективности: «ТЛ + полиоксидоний + мексидол» «ТЛ + деринат + мекси-

дол» -> «ТЛ + полиоксидоний + диквертин» -> «ТЛ + деринат + диквертин» -> «ТЛ + полиоксидоний» -> «ТЛ + деринат» «ТЛ».

Взаимосвязь структурно-функциональных свойств эритроцитов и чувствительности к проводимому лечению у больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных иазух. У больных ОВС при поступлении снижено количество р-спектрина и подфракции анкирина и повышается содержание белка полосы 4.1, 4.2, дематина и тропомиозина, повышается общая сорбционная способность эритроцитов и концентрация малонового диальдеги-да (рис. 4).

У больных ОХВС дополнительно снижается количество а-спектрина, анионтранспортного белка, белка полосы 4.5, глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы (ГЗФД) и повышается количество актина, кроме этого, снижается общая сорбционная способность эритроцитов и достоверно больше возрастает внутриклеточная концентрация малонового диальдегида (рис. 4).

Таким образом, исходя из функций интегральных и периферических белков мембраны эритроцитов, можно заключить, что выявленные изменения направлены на уменьшение прочности и деформируемости эритроцитарной мембраны, повышение общей сорбционной способности эритроцитов и их гликола-ликса и снижение их метаболической активности, что ускоряет процессы старения красных клеток крови.

Р-спектрин

Тропомнозин

Анкириы

Паллидин I

Рис. 4. Структурно-функциональные свойства эритроцитов у больных ОВС и ОХВС при поступлении в клинику в зависимости от тяжести течения. Условные обозначения: 1 - радиусом окружности отмечены показатели у здоровых доноров

(1 группа); 2---показатели у больных с ОВС (2 группа); 3 - ..........— показатели у

больных ОХВС (3 группа); 4 -О - Р < 0,05 между показателями 2-й и 3-й групп по отношению к группе; 5 - ОР < 0,05 между показателями 3-й и 2-й групп.

Интересным является факт различия в динамике ССЭ у больных ВЗВП в зависимости от формы заболевания. Так, при ОВС имеет место повышение сорбционной способности эритроцитов, тогда как при ОХВС, наоборот - ее снижение.

При оценке матрицы множественной корреляции между клиническими показателями и лабораторными параметрами, отражающими структурно-функциональные свойства эритроцитов, у больных ВЗВП выявлено достаточно большое количество достоверных корреляционных связей (табл. 15).

Из клинических параметров больше всего это касается болевого синдрома, гиперемии и отека слизистой полости носа, транспортной функции слизистой оболочек носа, тогда как из лабораторных показателей наибольшее количество достоверных связей у представительности АТБ, анкирина, дематина и ССЭ.

Полученные результаты свидетельствуют о взаимосвязи между клинической картиной и изменениями структурно-функциональных свойств эритроцитов в условиях ВЗВП на фоне проводимой терапии, что подтверждает важность структурно-функциональных свойств эритроцитов в регулировании гомеостаза при верхнечелюстном синусите.

Таблица 15

Матрица множественных корреляций Спирмена между клинико-ииструментальными и лабораторными показателями ___________у больных ВЗВП _

Показатели Головная боль Нарушение носового дыхания Количество отделяемого из носа Отек слизистой полости носа | Гиперемия слизистой полости носа Клеточный состав отделяемого пазух Транспортная функция слизистой оболочки носа

а-Спектрин -0,30 -0,39 -0,24 -0,38 -0,31 -0,90 -0,38

Р-Спектрин -0,73 -0,63 -0,39 -0,73 -0,61 -0,55 -0,73

Анкирин -0,70 -0,80 -0,72 -0,76 -0,74 -0,99 -0,76

АТБ -0,85 -0,73 -0,55 -0,82 -0,74 -0,42 -0,82

4.1 0,92 0,91 0,75 0,95 0,88 0,82 0,95

Паллидин 0,55 0,51 0,25 0,59 0,45 0,73 0,59

4.5 0,26 0,14 0,21 0,17 0,22 -0,55 0,17

Дематин 0,82 0,71 0,65 0,77 0,76 0,13 0,77

Актин 0,84 0,75 0,54 0,84 0,73 0,58 0,84

ГЗФД 0,34 0,14 -0,06 0,29 0,17 -0,14 0,29

Тропомиозин 0,85 0,73 0,55 0,83 0,74 0,45 0,83

гет 0,63 0,56 0,31 0,66 0,52 0,68 0,66

СЕГ -0,18 -0,22 -0,46 -0,13 -0,29 0,32 -0,13

ССЭ 0,88 0,82 0,63 0,89 0,80 0,70 0,89

МДА -0,06 -0,17 -0,44 -0,04 -0,21 0,16 -0,04

Примечание. Здесь и далее черным курсивом обозначены достоверные корреляции (р<0,05).

Таким образом, при верхнечелюстном синусите основным пусковым механизмом в развитии иммунного воспаления является микробная, вирусная инвазия. При этом, при всем разнообразии патогенных агентов, развивается дезорганизация плазматических мембран не только клеток-мишеней в пораженном органе (ткани), но и иммунокомпетентных клеток. Это взаимообусловленные, усиливающие друг друга процессы: усиление генерации активных метаболитов кислорода, интенсификация процессов перекисного окисления липидов, нарушение энергообеспечения клеток. Все это свидетельствует о важности иммунного статуса и состояния ПОЛ в патогенезе острого и обострении хронического верхнечелюстного синусита и необходимости коррекции их нарушений в терапии данной группы пациентов.

Вероятно, именно эти составляющие иммунного статуса и ПОЛ оказывают первостепенную роль в патогенезе развития воспаления в верхнечелюстных пазухах, что и обусловливает выраженность клинических проявлений, а это, в свою очередь, оказывает влияние на состояние тяжести таких пациентов и качество их жизни.

На основе проведенных исследований определены наиболее достоверные показатели для оценки тяжести состояния и эффективности проводимой терапии у пациентов с острым верхнечелюстным синуситом. Для практического здравоохранения можно рекомендовать следующие схемы профильной имму-нокоррекции у больных ВЗВП: применять деринат или полиоксидоний в комплексном лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом, а мексидол в сочетании с полиоксидонием или деринатом - у больных с обострением хронического верхнечелюстного синусита.

ВЫВОДЫ

1. У больных с обострением хронического верхнечелюстного синусита по сравнению с пациентами с острым верхнечелюстным синуситом более выражены нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета и проявления «оксидантного стресса», в меньшей степени изменены показатели функционально-метаболической активности нейтрофилов, цитокинового звена и системы комплемента.

2. Более глубокие нарушения иммунного и оксидантного статусов на системном и местном уровнях у больных острым верхнечелюстным синуситом сопровождаются аналогичными изменениями клинических и лабораторно-инструментальных показателей (28,6±0,6 и 22,9±0,7 балла по шкале тяжести состояния соответственно у больных с острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита).

3. Традиционное лечение корригирует нарушенные показатели иммунного статуса, состояние перекисного окисления липидов и клинико-инструментальные данные более эффективно в условиях острого воспалительного процесса по сравнению с обострением хронического заболевания.

4. Дополнительное использование ридостина, дерината и полиоксидония при остром верхнечелюстном синусите по сравнению с традиционным лечением нормализует соответственно 40,6%, 43,3% и 43,2% нарушенных показателей

иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов, повышает количество внутри- и межсистемных интеграции между их составляющими. По иммуномодулирующей и антиоксидантной эффективности примененные схемы иммунокоррекции располагаются в следующем порядке по мере убывания: «полиоксидоний» = «деринат» «ридостин».

5. В условиях обострения хронического верхнечелюстного синусита дополнительное применение ридостина не оказывает существенного влияния на измененные показатели иммунного статуса, а использование дерината или по-лиоксидония нормализует клеточное звено иммунитета, снижает концентрацию провоспапительных цитокинов, Сз-компонента системы комплемента и корригирует уровень продуктов перекисного окисления липидов.

6. Включение в комплексную терапию обострения хронического верхнечелюстного синусита дополнительно к деринату или полиоксидоншо антиокси-дантов (диквертина или мексидола) более эффективно по сравнению с использованием только иммуномодуляторов. По клинико-иммунологической эффективности примененные схемы иммунореабилитации располагаются в следующем порядке по мере убывания: «полиоксидоний + мексидол» «деринат + мексидол» «полиоксидоний + диквертин» «деринат + диквертин» «полиоксидоний» «деринат».

7. Воспалительные заболевания верхнечелюстных пазух чаще регистрируются у людей со второй группой крови; у пациентов с обострением хронического верхнечелюстного синусита чаще встречается 0(1) группа крови, чем у пациентов с острым верхнечелюстным синуситом. Встречаемость маркера третьей группы крови одинакова как в группе здоровых доноров, так и у больных верхнечелюстными синуситами.

8. У больных острым верхнечелюстным синуситом изменение содержания белков в мембране эритроцитов свидетельствует о повышении эластичности, метаболической активности, сорбционной способности эритроцитов, снижении прочности мембраны и антиоксидантной активности, тогда как у пациентов с обострением хронического верхнечелюстного синусита - о повышении эластичности и снижении сорбционной способности эритроцитов, прочности мембраны и метаболической активности.

9. Факторный и кластерный анализ установил достоверные взаимосвязи между лабораторными показателями и клиническими проявлениями у пациентов с верхнечелюстным синуситом, при этом наибольшее их число у пациентов с острым процессом характерно для фагоцитарной активности нейтрофилов, цитокинового статуса и системы комплемента, а у больных с обострением хронического — перекисного окисления липидов, цитокинового звена и системы комплемента.

10. У пациентов с острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита установлены основные лабораторные показатели иммунного и окси-дантного статусов на системном и локальном уровнях для оценки выраженности иммунных и оксидантных нарушений, прогноза заболевания и эффективности проводимого лечения. '

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать применение дерината (1,5% - 5,0 через 24 часа внутримышечно 10 раз) или полиоксидония (6 мг внутримышечно через 48 часов № 5) в комплексном лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом с целью коррекции нарушений иммунного статуса и состояния нерекисного окисления липидов.

2. Рекомендовать использование мексидола (100 мг через 8 часов 10 дней) в сочетании с полиоксидонием (6 мг внутримышечно через 48 часов № 5) или деринатом (1,5%- 5,0 через 24 часа внутримышечно 10 раз) у больных с обострением хронического верхнечелюстного синусита.

3. Для оценки тяжести состояния и эффективности проводимой терапии у пациентов с острым верхнечелюстным синуситом рекомендовать использование концентрации в крови ИЛ-1а и С3-компонента системы комплемента и концентрацию Сринг. в секрете из верхнечелюстных пазух.

4. У пациентов с обострением хронического верхнечелюстного синусита определять концентрации ИЛ-8 в крови и ИЛ-1а и ацилгидроперекисей в секрете из верхнечелюстных пазух для оценки выраженности нарушений иммунного и оксидантного статусов и эффективности проводимой терапии.

5. Использовать в работе профильных лечебно-профилактических учреждений дополненную шкалу оценки для объективной оценки тяжести состояния больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух и оценки динамики состояния на фоне проводимого лечения.

6. Рекомендовать углубленное изучение роли генетических маркеров крови и эритроцитов в регулировании иммунной реактивности в клинических исследованиях. ' 'Ч

7. Результаты исследований использовать в учебном процессе медицинских вузов с целью расширения знаний о характере и степени нарушений иммунного и цитокииового статусов на системном и локальном уровнях и способах их коррекции у больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Разиньков, С.П. Изучение иммуномодулирующей активности гуморальных факторов содержимого верхнечелюстных пазух у больных экссуда-тивным гайморитом / С.П. Разиньков, H.A. Конопля, C.B. Будяков // Материалы научно-практической конференции «Современные вопросы аудиологии и ринологии». - Курск, 2000. - С. 298-299.

2. Будяков, C.B. Состояния иммунного статуса у больных хроническим гайморитом в стадии обострения / C.B. Будяков, А.И. Конопля, ILA. Конопля // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Т. 2 (11), № 2-3. - С. 175-176.

3. Будяков, C.B. Иммунные нарушения в условиях первичного острого воспаления верхнечелюстных пазух / C.B. Будяков, H.A. Конопля // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Т. 2 (И), № 2-3. - С. 274.

4. Будяков, C.B. Иммунные нарушения у больных хроническим гнойным полисинуситом в стадии обострения / C.B. Будяков, В.П. Гаври-люк, А.И. Конопля // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9, № 1. -С. 27.

5. Будяков, C.B. Комплексное лечение хронического гнойного верхнечелюстного синусита с использованием иммуномодуляторов / C.B. Будяков, В.И. Шутов // Современные наукоёмкие технологии. - 2008. - № 1. - 71-72,

6. Будяков, C.B. Путь к повышению эффективности лечения больных с хроническим синуситом / C.B. Будяков, В.И. Шутов // Современные наукоёмкие технологии. - 2008. - № 8. - 54-55.

7. Будяков, C.B. Нарушение архитектоники полости носа как причина возникновения хронического гайморита / C.B. Будяков, А.Е, Шаповалова,

B.И. Шутов // Успехи современного естествознания. - 2008. - № 9. - С. 88.

8. Будяков, C.B. Лечебная тактика при хронических рецидивирующих синуситах / C.B. Будяков, А.Е. Шаповалова, В.И. Шутов // Фундаментальные исследования. - 2008. - № 10. - С. 76-77.

9. Будяков, C.B. Особенности внутриносовых структур у больных с хроническим риносинуситом / C.B. Будяков, А.Е. Шаповалова, В.И. Шутов // Успехи современного естествознания. - 2008. - № 12. - С. 43-44.

10. Будяков, C.B. Нарушения иммунного и оксидантного статусов у больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух /

C.B. Будяков, H.A. Конопля // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9, № з, - С. 291.

11. Будяков, C.B. Иммуномодулирующая терапия острого гнойного верхнечелюстного синусита / C.B. Будяков, В.П. Гаврилюк, H.A. Конопля // Курский науч.-пракгг. вестн. «Человек и его здоровье». - Курск, 2008. -№4.-С. 30-37.

12. Будяков, C.B. Иммунные и оксвдантные нарушения у больных острыми и обострением хронических воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух / C.B. Будяков, А.И. Конопля, H.A. Конопля // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - Курск, 2009. - № 1. -С. 73-80.

13. Иммунокорригирующая и антиоксидантная эффективность дери-ната у больных с первично острым верхнечелюстным синуситом / C.B. Будяков, H.A. Конопля, В.И. Шутов, А.Е. Шаповалова // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10, № 2. - С. 210.

14. Иммунокорригирующая и антиоксидантная терапия больных с обострением хронического верхнечелюстного синусита / C.B. Будяков, В.П. Гаврилюк, H.A. Конопля и др. // Аллергология и иммунология. -2009. -Т. 10, №2. -С. 211.

15. Патогенетические подходы к'фармакотерапии воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух / C.B. Будяков, В.П. Гаврилюк, H.A. Конопля и др. // Материалы III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им. H.H. Бурденко и КГМУ / под. ред. проф. И.Э. Есауленко и проф. В.А. Лазаренко. - Воронеж, 2009. - T. I. - С. 93-95.

16. Нарушения иммунного статуса и их коррекция у больных с обострением хронического верхнечелюстного синусита / C.B. Будяков, H.A. Конопля, В.И. Шутов, А.Е. Шаповалова // Сборник материалов конгресса «Человек и лекарство». - С. 47.

17. Использование полиоксидония в иммунореабилитации больных с острым гнойным верхнечелюстным синуситом / C.B. Будяков, В.П. Гаврилюк, H.A. Конопля и др. // Сборник материалов конгресса «Человек и лекарство». -М., 2009.-С. 48.

18. Иммуиореабилитация обострения хронического верхнечелюстного синусита / C.B. Будяков, В.П. Гаврилюк, H.A. Конопля и др. // Российский аллергологический журнал. - 2009. - № 3. - С. 333.

19. Иммунокорригирующая эффективность полиоксидония в лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом / C.B. Будяков, В.П. Гаврилюк, H.A. Конопля и др. И Российский аллергологический журнал. - 2009.-№ 3. - С. 233.

20. Иммунокорригирующая и антиоксидантная эффективность дери-ната у больных с верхнечелюстными синуситами / C.B. Будяков, В.П. Гаврилюк, H.A. Конопля и др. // Российский аллергологический журнал. -2009.-№3.-С. 232.

21. Использование иммуномодуляторов в комплексном лечении воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух / С.В, Будяков,

B.П. Гаврилюк, А.И. Конопля и др. // Иммунология. - 2009. - № 4. -

C. 213-216.

22. Иммуномодуляторы в лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом / C.B. Будяков, В.П. Гаврилюк, А.И. Конопля и др. // Медицинская иммунология. - 2009. - Т. 11, № 4-5. - С. 479.

23. Иммуномодулнрующая и антиоксидантная терапия обострения хронического гнойного верхнечелюстного синусита / C.B. Будяков, А.И. Конопля, В.П. Гаврилюк, H.A. Конопля // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т. 8, № 4. - С. 1100-1103.

24. Будяков, C.B. Предпосылки возникновения и рецидивирования верхнечелюстного синусита / C.B. Будяков, А.Е. Шаповалова, В.И. Шутов // Успехи современного естествознания. - 2009. - Ks 4. - С. 18-19.

25. Будяков, C.B. Состояние иммунного статуса у больных острым верхнечелюстным синуситом / C.B. Будяков, А.Е. Шаповалова, В.И. Шутов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2009. -№5.-С. 101-102.

26. Будяков, C.B. Новые подходы к оценке состояния иммунной и анти-оксидантной систем у больных хроническим верхнечелюстным синуситом / C.B. Будяков, А.Е. Шаповалова, В.И. Шутов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2009. — № 5. - С. 102-103.

27. Будяков, C.B. Клинико-лабораторная эффективность применения сочетания иммуномодуляторов и антиоксидантов в условиях обострения хронического верхнечелюстного синусита / C.B. Будяков, А.Е. Шаповалова, В.И. Шу-

tob // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2009. -№ 7. - С. 53-54.

28. Будяков, C.B. Принципы иммунофармакотерапии верхнечелюстных синуситов / C.B. Будяков, Л.Е. Шаповалова, В.И. Шутов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2010. - № 5. -С. 80-82.

29. Будяков, C.B. Наш опыт лечения пациента с обострением двухстороннего хронического гнойно-полипозного гаймороэтмоидосфеноидита, осложненного гнойным менингитом с использованием антиоксидантов и иммуномо-дуляторов / C.B. Будяков, В.И. Шутов, А.Е. Шаповалова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2010. - № 9. -С. 45-46.

30. Шкала оценки тяжести состояния у больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух / C.B. Будяков, А.И. Конопля, -JB.n. Гаврилюк, H.A. Конопля // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т. 9, № 3. - С. 589-594.

31. Будяков, C.B. Иммунокорригирующая эффективность дерината при верхнечелюстном синусите / C.B. Будяков // Научные ведомости Бел-ГУ. Сер. Медицина и фармация. - 2010. - № 22 (93). Выпуск 12. -С. 132-139.

32. Будяков, C.B. Иммунокорригирующая и антиоксидантная эффективность дерината и мексидола при обострении хронического верхнечелюстного синусита / C.B. Будяков, А.И. Конопля // Научные ведомости Бел-ГУ. Сер. Медицина и фармация. - 2010. - № 22 (93). Выпуск 12. -С. 139-144.

33. Структурно-функциональные свойства эритроцитов у больных с гнойным верхнечелюстным синуситом / C.B. Будяков, H.A. Конопля,

B.П. Гаврилюк, А.И. Конопля // Курский науч.-практ. вести. «Человек и его здоровье». - Курск, 2010. - № 3. - С. 64-69.

34. Будяков, C.B. Эффективность ридостина, дерината н полноксндо-ния у больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом / C.B. Будяков, H.A. Конопля // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т. 9, № 4. - С. 875-879.

35. Будяков, C.B. Иммуномодулирующая эффективность полиокси-дония и мексидола у больных с обострением хронического верхнечелюстного синусита / C.B. Будяков, А.Е. Шаповалова // Научные ведомости Бел-ГУ. Сер. Медицина и фармация. -2010. - № 22 (93). Выпуск 12/1. - С. 93-99.

36. Верхнечелюстной синусит: иммунные и оксидантные нарушения. Фармакокоррекция / C.B. Будяков, В.П. Гаврилюк, H.A. Конопля, А.И. Конопля. - Белгород, 2010. - 186 с.

37. Клинический опыт применения иммуномодуляторов и антиоксидантов в комплексном лечении верхнечелюстного синусита (методические рекомендации для врачей оториноларингологов, терапевтов, педиатров, клинических иммунологов, фармакологов, интернов и клинических ординаторов) /

C.B. Будяков, В.П. Гаврилюк, H.A. Конопля и др. - Белгород, 2010. — 60 с.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГП - ацилгидроперекиси, усл. ед.

ВЗВП - воспалительные заболевания верхнечелюстных пазух

Г-КСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, пг/мл

ИАФ - индекс активности фагоцитов

ИЛ-1р - интерлейкин-1 бета, пг/мл

ИЛ-2 - интерлейкин-2, пг/мл

ИЛ-4 - интерлейкин-4, пг/мл

ИЛ-б - интсрлейкин-6, пг/мл

ИЛ-8 - интерлейкин-8, пг/мл

ИЛ-10 - интерлейкин-10, пг/мл

И Л-18 - интерлейкин-18, пг/мл

ИНФа - интерферон а

ЛКБ - лизосомальные катионные белки

ЛФ - лактоферрин, нг/мл

МДА - малоновый диальдегид, мкмоль/л

нет - тест восстановления нитросинего тетразолия

НСТ-сп. - спонтанный тест восстановления нитросинего тетразолия, %

НСТ-ст. - стимулированный тест восстановления нитросинего тетразолия, %

ОВС - острый верхнечелюстной синусит

ОХВС - обострение хронического верхнечелюстного синусита

пол - нерекисное окисление липидов

РАИЛ - рецепторный антагонист ИЛ-1

С,-инг. - ингибитор Сгкомпонента комплемента, нг/мл

С3 - компонент комплемента С3, мг/л

Сза - компонент комплемента С3а, мг/л

С4 - компонент комплемента С4, мг/л

С5 - компонент комплемента С5, мг/л

Сга - компонент комплемента С5а, мг/л

СЕГ -сорбционная емкость гликокаликса, 10"12 г/эр.

СИР - степень иммунных расстройств

сод - супероксиддисмутаза, ЕД/мл

ССЭ - сорбционная способность эритроцитов, %

тл - традиционное лечение

ФИ - фагоцитарный индекс, %

ФМА - функционально-метаболическая активность

ФМИ - формулы мишеней иммунокоррекции

ФНОа - фактор некроза опухолей альфа, пг/мл

ФРИС - формула расстройства иммунной системы

ФРН - функциональный резерв нейтрофилов, %

ФЧ - фагоцитарное число

СЭЗ - общие Т-лимфоциты, %

СЭ4 - Т-хелперы, %

С08 - цитотоксические клетки, %

CD 16 - NK-клетки, %

CD22 - В-лимфоциты, %

CD25 - рецептор к ИЛ-2, ранний маркер активации, %

CD95 - индукторный фактор апоптоза, %

HLA-DR - поздний маркер активации, %

Ig - иммуноглобулины, мг/л

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 21.02.2011 г. Подписано в печать 04.03.2011 г. Формат 30x42'/g. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 142"А" Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний верхних дыхательных путей, а гнойными синуситами страдает от 10 до 30% городского и сельского населения. В некоторых случаях наблюдается ассоциация указанной патологии с воспалительными заболеваниями ряда органов (Лавренова Г.В. и др., 2003; Туровский А.Б., 2008; Палажук O.A., Вишняков В.В., 2009; Brook I., 2006). В настоящее время, несмотря на совершенствование способов диагностики и лечения гнойных синуситов, уровень их распространенности не уменьшается. Более того, воспалительная патология околоносовых пазух сохраняет тенденцию роста, и происходит увеличение рецидивирующих и хронических форм заболевания (Плужников М.С. и др., 2002; Болотова Н.В. и др., 2007; Costa F. et al., 2007).

Различные формы соматической патологии, в том числе и ВЗВП, характеризуются накоплением в сосудистом русле продуктов нарушенного обмена, избирательно повреждающих клетки органов и тканей. Токсические поражения органов и тканей характеризуются однотипными структурно-функциональными нарушениями, важнейшими следствиями которых являются усиление генерации активных метаболитов кислорода, снижение энергетического и окислительного потенциалов клеток, повышение интенсивности пере-кисного окисления липидов и белков в различных тканях. Метаболические нарушения служат причиной возникновения иммунологической недостаточности (Конопля А.И. и др. 2003, 2008; Костина Е.М., Баранова Н.И., 2009). Кроме этого, недостаточная эффективность традиционного лечения гнойных синуситов, сопутствующая применению антибиотиков, может быть связана с развитием антибиотикорезистентности патогенной флоры, а также с иммуносупрессив-ным действием антибиотиков на местном и системном уровнях (Гуломов З.С., 2004; Mehra P., Jeong D., 2008).

На современном этапе развития оториноларингологии существенная роль в патогенезе гнойных синуситов отводится дефектам иммунной защиты слизистой оболочки (Лазарев А.И. и др., 2006, Караулов A.B. и др., 2008). Основой хронического воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух являются изменения иммунной системы на местном и системном уровнях. Исследованиями ряда авторов установлено, что у больных с хроническими синуситами снижена активность некоторых местных факторов резистентности, в результате чего не происходит полной элиминации патогена (Рыбак A.A. и др., 2008). Стимуляция местного иммунитета слизистой оболочки околоносовых пазух при хроническом гнойном процессе является важным аспектом в комплексном лечении. Нарушение иммунологического статуса при хроническом гнойном риносинусите определяет выбор препаратов и методы их введения (Сергеев Д.В., 2004; Сирак C.B. и др., 2008; Burton M.J. et al., 2008).

Поскольку нарушение иммунных механизмов системного и регионарного уровней является обязательным звеном в патогенезе различных форм гнойного синусита, то в современных условиях успешное лечение невозможно без учета механизмов воздействия лекарственных препаратов на иммунную систему больного. Более того, состояние иммунологической резистентности организма определяет в значительной степени течение данного заболевания (Азнабае-ва Л.Ф. и др., 2007; Караулов A.B., 2008; Bashkatov A.N. et al. 2005). Все это диктует необходимость включения в стандарты лечения гнойных синуситов современных иммуномодулирующих препаратов (Болотова Н.В. и др., 2007; Morikawa К. et al., 2002).

Актуальной проблемой современной оториноларингологии также является разработка патогенетически обоснованных методов комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух в зависимости от характера патологического процесса: первично острого или же обострения хронического, т.к. характер и выраженность изменений иммунного и оксидантного статусов у данных групп больных различны, а методы лечения, используемые в практическом здравоохранении, зачастую одинаковые (Лопатин A.C., Трякина Е.Г., 2007).

В связи с этим установление характера и степени расстройств иммунной и оксидантной системы у больных с первично острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита и разработка на их основе адекватных и па-тогенетчески обоснованных методов иммунореабилитации у данной категории больных является важной и нерешенной проблемой современной оториноларингологии и клинической иммунологии (Попов Н.И. и др., 2008; Dykewicz M.S., Hamilos D.L., 2010).

Цель работы: установление особенностей нарушений иммунного гомео-стаза у больных с острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита и разработка патогенетически обоснованных методов иммунокоррек-ции.

Задачи исследования:

1. Установить характер и степень нарушений иммунных и оксидантных показателей на местном и системном уровнях у больных острым верхнечелюстным синуситом.

2. Выявить выраженность иммунных и оксидантных нарушений у пациентов с обострением хронического верхнечелюстного синусита.

3. Определить взаимосвязи между лабораторными иммунными, окси-дантными показателями и клиническо-инструментальными данными у больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух.

4. Дополнить шкалу оценки тяжести состояния у больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух иммунными и оксидантными показателями.

5. Установить эффективность применения иммуномодуляторов и антиок-сидантов в коррекции иммунных и оксидантных нарушений у больных с острым и обострением верхнечелюстного синусита.

6. Определить клиническую эффективность использования препаратов иммунотропной и антиоксидантной направленности в комплексном лечении больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух.

7. Определить достоверные критерии для оценки выраженности иммунных и оксидантных расстройств у больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух и эффективности проводимого лечения.

8. Разработать патогенетически обоснованные схемы иммунореабилита-ции дифференцированно для больных с первично острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита.

9. Проанализировать клинико-эпидемиологическую характеристику больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух на контингенте больных г. Белгорода за 2002-2010 гг. и заболеваемость в зависимости от группы крови и резус-фактора.

10. Установить изменения структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух.

Научная новизна. Выявлены сходства и различия в характере и выраженности сдвигов в показателях иммунного статуса у пациентов с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух в зависимости от характера воспаления: первично острого или обострения хронического процесса. Установлены особенности оксидантных нарушений у больных с острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита.

На основе оценки внутри- и межсистемных интеграций показателей иммунного статуса установлена «напряженность» механизмов поддержания иммунного гомеостаза в условиях воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах.

Клинико-иммунологически установлено, что использование ридостина, дерината и полиоксидония в условиях острого верхнечелюстного синусита эффективно, но недостаточно у пациентов с обострением хронического процесса.

Определена эффективность сочетания иммуномодуляторов и антиокси-дантов в коррекции нарушений иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов у больных с обострением хронического верхнечелюстного синусита. Выявлен дифференцированный подход к назначению иммунокорри-гирующей терапии у больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух в зависимости от характера воспаления: острого или обострения хронического.

Выявлена зависимость вероятности развития воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух в зависимости группы крови по системе ABO. Установлен характер изменений структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита.

Практическая значимость. На основе установленных иммунных показателей дополнена шкала оценки тяжести состояния у больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух, которая позволяет объективно оценить состояние пациентов и проанализировать эффективность проводимого лечения.

Выявлены корреляционные взаимосвязи между лабораторными иммунными и оксидантными параметрами, клиническими данными и показателями лабораторно-инструментальных методов исследования у больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух, позволяющие судить о динамике заболевания, эффективности лечения и прогнозировании ее исхода.

Разработаны дифференцированные схемы иммунореабилитации больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух, включающие использование иммуномодуляторов при остром процессе и сочетания иммуномо-дулятора и антиоксиданта при обострении хронического воспаления.

Выявлены формулы мишеней иммунокоррекции для апробированных способов комплексной иммунореабилитации больных воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух, включающих иммуномодуляторы (ридо-стин, деринат и полиоксидоний) и антиоксиданты (диквертин и мексидол).

Иммунокорригирующие эффекты антиоксидаптов (диквертина и мекси-дола) в условиях обострения хронического верхнечелюстного синусита дифференцированы в зависимости от иммуномодулятора, включенного в комплексную схему иммунореабилитации.

Предложенные методы фармакологической коррекции иммунологических расстройств у больных острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита с включением в традиционную схему лечения дерината, по-лиоксидония, диквертина и мексидола внедрены в работу МУЗ «Городская больница № 2» г. Белгорода, ОГУЗ «Курская областная клиническая больница», ОГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа».

Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского, Российского, Воронежской, Самарской, Волгоградского государственных медицинских университетов и академий и медицинских факультетов Белгородского и Орловского государственных университетов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом изменения иммунного статуса на системном и локальном уровнях более выражены, по сравнению с таковыми у пациентов с обострением хронического верхнечелюстного синусита, тогда как нарушения процессов перекисного окисления ли-пидов, наоборот, более выражены при обострении хронического процесса.

2. Проведение традиционного лечения корригирует нарушенные показатели иммунного статуса, состояние перекисного окисления липидов и клинико-инструментальные данные более эффективно в условиях острого воспалительного процесса, по сравнению с обострением хронического заболевания.

3. Применение ридостина, дерината и полиоксидония у больных острым верхнечелюстным синуситом позволяет нормализовать изменения иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов, тогда как при обострении i хронического процесса данные препараты недостаточно эффективны.

4. Сочетанное применение антиоксидантов (диквертина или мексидола) в комплексе с иммуномодуляторами (деринатом и полиоксидонием) нормализует большинство измененных иммунных и оксидантных показателей в условиях обострения хронического верхнечелюстного синусита.

5. Изменения концентрации ИЛ-1а и С3-компонента комплемента в плазме крови и Сгингигибитора в отделяемом из синусов коррелируют с динамикой клинических показателей у больных острым верхнечелюстным синуситом, а у больных с обострением хронического верхнечелюстного синусита с содержанием ИЛ-8 в плазме крови и ИЛ-1а, ацилгидроперекисей в отделяемом верхнечелюстных пазух.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореаби-литации (Дубай, 2008), Международной конференции «Физиология и патология иммунной системы» и IV Международной конференции по иммунотерапии, посвященных 100-летию присуждения И.И.Мечникову Нобелевской премии (Москва, 2008), Объединенном иммунологическом форуме - 2008 (Санкт-Петербург, 2008), научных международных конференциях: «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Таиланд, 2008), «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Пекин, 2008), «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии» (Дубай, 2008),

Практикующий врач» (Рим, 2008), «Интеграция науки и образования» (Сей-шелы, 2008), «Диагностика, терапия, профилактика социально значимых заболеваний человека» (Анталия, 2009, 2010), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), VII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ и II Всемирном форуме по астме и респираторной аллергии (Санкт-Петербург, 2009), III Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009), X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», посвященном 100-летию со дня рождения академика АМН А.Д. Адо (Казань, 2009), совместном заседании кафедр клинической иммунологии и аллергологии, дерматовенерологии, биологической химии, патологической физиологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России (2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 37 работ, 21 из которых в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, в том числе монография, методические рекомендации для врачей, интернов и клинических ординаторов, в которых содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 241 странице машинописного текста, иллюстрирована 81 таблицей и 25 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (3 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (8 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 238 отечественных и 106 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. У больных с обострением хронического верхнечелюстного синусита по сравнению с пациентами с острым верхнечелюстным синуситом более выражены нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета и проявления «оксидантного стресса», в меньшей степени изменены показатели функционально-метаболической активности нейтрофилов, цитокинового звена и системы комплемента.

2. Более глубокие нарушения иммунного и оксидантного статусов на системном и местном уровнях у больных острым верхнечелюстным синуситом сопровождаются аналогичными изменениями клинических и лабораторно-инструментальных показателей (28,6±0,6 и 22,9±0,7 балла по шкале тяжести состояния соответственно у больных с острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита).

3. Традиционное лечение корригирует нарушенные показатели иммунного статуса, состояние перекисного окисления липидов и клинико-инструментальные данные более эффективно в условиях острого воспалительного процесса по сравнению с обострением хронического заболевания.

4. Дополнительное использование ридостина, дерината и полиоксидония при остром верхнечелюстном синусите по сравнению с традиционным лечением нормализует соответственно 40,6%, 43,3% и 43,2% нарушенных показателей иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов, повышает количество внутри- и межсистемных интеграций между их составляющими. По иммуномодулирующей и антиоксидантной эффективности примененные схемы иммунокоррекции располагаются в следующем порядке по мере убывания: «полиоксидоний» = «деринат» «ридостин».

5. В условиях обострения хронического верхнечелюстного синусита дополнительное применение ридостина не оказывает существенного влияния на измененные показатели иммунного статуса, а использование дерината или полиоксидония нормализует клеточное звено иммунитета, снижает концентрацию провоспалительных цитокинов, С3-компонента системы комплемента и корригирует уровень продуктов перекисного окисления липидов.

6. Включение в комплексную терапию обострения хронического верхнечелюстного синусита дополнительно к деринату или полиоксидонию антиокси-дантов (диквертина или мексидола) более эффективно по сравнению с использованием только иммуномодуляторов. По клинико-иммунологической эффективности примененные схемы иммунореабилитации располагаются в следующем порядке по мере убывания: «полиоксидоний + мексидол» «деринат + мексидол» «полиоксидоний + диквертин» «деринат + диквертин» «полиоксидоний» «деринат».

7. Воспалительные заболевания верхнечелюстных пазух чаще регистрируются у людей со второй группой крови; у пациентов с обострением хронического верхнечелюстного синусита чаще встречается 0(1) группа крови, чем у пациентов с острым верхнечелюстным синуситом. Встречаемость маркера третьей группы крови одинакова как в группе здоровых доноров, так и у больных , верхнечелюстными синуситами.

8. У больных острым верхнечелюстным синуситом изменение содержания белков в мембране эритроцитов свидетельствует о повышении эластичности, метаболической активности, сорбционной способности эритроцитов, снижении прочности мембраны и антиоксидантной активности, тогда как у пациентов с обострением хронического верхнечелюстного синусита - о повышении эластичности и снижении сорбционной способности эритроцитов, прочности мембраны и метаболической активности.

9. Факторный и кластерный анализ установил достоверные взаимосвязи между лабораторными показателями и клиническими проявлениями у пациентов с верхнечелюстным синуситом, при этом наибольшее их число у пациентов с острым процессом характерно для фагоцитарной активности нейтрофилов, цитокинового статуса и системы комплемента, а у больных с обострением хронического — перекисного окисления липидов, цитокинового звена и системы комплемента.

10. У пациентов с острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита установлены основные лабораторные показатели иммунного и окси-дантного статусов на системном и локальном уровнях для оценки выраженности иммунных и оксидантных нарушений, прогноза заболевания и эффективности проводимого лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

До 15% взрослого населения в мире страдают различными формами синусита, у детей он встречается еще чаще. PC - один 10 наиболее распространенных диагнозов в амбулаторной практике. Он занимает 5 место среди заболеваний, по поводу которых назначаются антибиотики: в США на покупку антибиотиков для лечения PC тратится около б млрд. долларов (Fagnan L.J., 1998; Lopatin A.S. at al. 2002; Furukido К., 2005). Примерно 8,4% населения Нидерландов переносит хотя бы один эпизод острого PC в год (Parnés S.M. et al. 2000; Garbutt J.M., 2001). По самым скромным подсчетам, в России данное заболевание ежегодно переносят около 10 млн. человек.

Однако реальное количество больных в несколько раз выше указанных цифр, т. к. многие пациенты не обращаются к врачу при относительно легких катаральных формах заболевания. По мнению ряда авторов, в структуре заболеваний ЛОР-стационаров синусит составляет от 15 до 36% (Jiang R.S., Hsu C.Y., 2001; Gangel Е.К. et al. 2002).

Чаще всего PC развивается на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Считается, что практически при любом ОРЗ в процесс в той или иной степени вовлекаются околоносовые пазухи. Исследования с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии выявили признаки синусита в 95% случаев острого респираторного заболевания. Однако лишь в 1-2% случаев течение ОРЗ осложняется бактериальным синуситом. Тем не менее, эти 2% составляют весьма внушительную долю, например, по статистике США — это порядка 20 млн. случаев в год (Busaba N.Y. et al., 2002; Furukido К. et al., 2005).

Согласно эпидемиологическим данным, взрослые в среднем переносят 23 эпизода, а дети - до 10 эпизодов ОРЗ в год. Заболеваемость ОРЗ носит сезонный характер: с ростом в осенне-зимний период и относительно стабильным уровнем в летний период. Для острого синусита характерны те же сезонные тенденции, что и для ОРЗ (Tahkokallio О. et al, 2001).

PC не только часто приводит к временной потере трудоспособности, но и существенно сказывается на качестве жизни больных. Установлено, что клинические проявления и острого, и хронического PC приводят к ухудшению качества жизни пациента, причем это ухудшение даже более выражено, чем при ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). У 26% больных PC сопровождается развитием или прогрессированием психической депрессии.

Вопросы патогенеза, течения, диагностики и лечения тесно связаны с изменениями в системе местного и общегоиммунитета, с проблемой аллергиза-цииорганизма (Заболотний Д.И. и др., 2003). Часто острые воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух преобретают хронический характер и характеризуются вялым, длительным течением, что ухудшает качество жизни. Это связано как с изменением вирулентности и резистентности микрофлоры, являющейся этиологическим фактором в возникновении синусита, так и со снижением иммунологической реактивности организма (Антонив В.Ф. и др., . 1998).

Рациональная терапия инфекционно-воспалительных заболеваний строится с учетом иммунных нарушений в организме, их иммунопатогенеза. Характеру иммунных перестроек у больных верхнечелюстным синуситом посвящено ряд работ (Ghazarian A., Garner W.L., 2000). В основном они касаются содержания в секрете околоносовых пазух секреторного IgA, сывороточных IgM, IgA, IgG, а также концентрации этих иммуноглобулинов в сыворотке. При этом в литературе нет данных характеризующих степень иммунных перестроек в иммунной системе этих больных при оптимальном течении заболевания и осложненном развитием хронического процесса со стороны JIOP-органов или брон-холегочной системы. Такие сведения представляются весьма важными для выбора адекватной иммунотерапии и определения прогностических критериев развития инфекционных осложнений (Попов H.H. и др., 2005).

Главной мишенью применения иммуномодулирующих препаратов являются вторичные иммунодефицита, которые проявляются в частных, рецидивирующих, трудно поддающихся лечению инфекционно-воспалительных заболеваниях различных локализаций (Земсков A.M. и др., 2000; Караулов A.B. и др., 2000, 2002, 2005). В основе любого хронического инфекционно-воспалительного процесса лежат те или иные изменения в иммунной системе, которые и являются одной из причин существования этого процесса. Исследование параметров иммунной системы может не всегда выявить эти изменения (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2000). Поэтому при наличии в организме хронического инфекционно-воспалительного процесса можно назначать больному им-муномодулирующие препараты, даже в том случае, если иммунодиагностиче-ское исследование не выявит существенных отклонений в иммунном статусе (Гусев Е.И., Бойко А.Н., Салмаси Ж.М. и др., 1999). Для того чтобы разобрать, какие иммуномодулирующие препараты целесообразно использовать у больных с хроническими инфекциями следует знать их эффекты в условиях той или иной нозологии (Петров Р.В. и др., 1999).

В большинстве случаев, в том числе и при ВЗВП, основным пусковым механизмом в развитии иммунного воспаления является микробная, вирусная инвазия (Яглов В.В., 2006). При этом, при всем разнообразии патогенных агентов развивается дезорганизация плазматических мембран не только клеток-мишеней в пораженном органе (ткани), но и иммунокомпетентных клеток и эритроцитов, причем имеется сравнительно мало общих механизмов нарушений структуры и функции мембран (Хаитов P.M. и др., 2002; Рязанцева Н.В.,

Новицкий В.В., 2004). Это взаимообусловленные, усиливающие друг друга процессы: усиление генерации активных метаболитов кислорода, интенсификация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), нарушение энергообеспечения клеток. При этом в крови резко повышается концентрация метаболитов, обладающих иммуносупрессорным эффектом: продукты ПОЛ (ацилгид-роперекиси, диеновые конъюгаты жирных кислот, малоновый диальдегид), аномальные метаболиты липидного обмена (окислительно-модифицированные холестерин, ЛНП, ЛОНП), гликозаминогликаны (высокомолекулярные фрагменты гиалуроновой и хондроитинсерной кислоты). Данные метаболиты оказывают прямое действие и на иммуноциты, изменяя их функциональную активность, и на эритроциты, индуцируя у «легкой» их фракции иммуносупрес-сорные свойства (Конопля А.И., 2008; Прокопенко Л.Г. и др., 2008; Земсков A.M. и др., 2009). Все это свидетельствует о важности иммунного статуса, состояния ПОЛ и структурно-функциональных свойств эритроцитов в патогенезе ВЗВП и необходимости коррекции их нарушений в терапии.

У больных ОВС при поступлении выявлено повышение количества Т-хелперов, маркеров ранней активации (CD25), NK-клеток, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов М и G и концентрации ЦИК. А у пациентов ОХВС в большей степени повышается представительность иммунофенотипированных Т-клеток и в меньшей степени концентрация изучаемых классов иммуноглобулинов.

У пациентов ОВС повышается активность провоспалительного цитоки-нового звена иммунитета, без изменения противовоспалительного, возрастает активность кислородзависимых систем нейтрофилов периферической крови, активируется система комплемента как по классическому, так и по альтернативному путям, возрастает концентрация ПОЛ и активность каталазы.

У пациентов с ОХВС в меньшей степени повышается концентрация про-воспалительных цитокинов, активность системы комплемента, но в большей степени возрастает концентрация продуктов ПОЛ без изменения активности каталазы.

Сравнивая состояние иммунного и оксидантного статусов на локальном уровне у больных ОВС и ОХВС до лечения между собой, выявлено, что у больных ОВС выше фагоцитарная активность нейтрофилов, концентрация изучаемых классов иммуноглобулинов, про- и противовоспалительных цитокинов, тогда как у пациентов ОХВС выше концентрация продуктов ПОЛ и активность каталазы.

Изменения иммунного статуса согласуются с клиническими данными, так сумма баллов по разработанной шкале оценки тяжести состояния достоверно больше у пациентов с ОВС, т.к. по ряду показателей изменения в данной группе больных более выражены. Таким образом, у больных ВЗВП при поступлении в стационар нарушены показатели иммунного и оксидантного статусов, как на системном, так и на местном уровне.

У больных ОХВС более выражены нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета и проявления «оксидантного стресса», в меньшей степени, изменены показатели функционально-метаболической активности нейтрофилов, цитокинового звена и системы комплемента.

Более выраженные изменения иммунного и оксидантного статусов на системном и местном уровнях у больных ОВС сопровождаются более выраженными изменениями клинических и лабораторно-инструментальных показателей, по сравнению с пациентами ОХВС.

В связи с данными литературы о важной роли эритроцитов и их антигенной структуры в реализации иммунологических реакций в организме, представляется интерес сопоставить анализ встречаемости различных групп крови у пациентов с ВЗВП, относительно здоровых лиц.

Так, у больных с ВЗВП достоверно чаще, чем у здоровых людей, определялась вторая группа крови, при этом данная закономерность прослеживается и у пациентов с острым и обострением хронического синусита. Кроме этого у больных ОВС достоверно реже встречается первая группа крови. Данные различия могут быть обусловлены различными изменениями структурно-функциональных свойств эритроцитов, имеющих место в условиях острого воспалительного процесса и обострения хронического.

Так, например, у больных с ОВС имеет место изменение представительности ряда белков в мембране эритроцитов, направленных на повышение эластичности и снижение прочности, о чем свидетельствует снижение количества спектрина и анкирина и повышение тропомиозина; повышение метаболической активности - повышение количества дематина; ССЭ; и снижение антиокси-дантной активности - повышение концентрации МДА.

У больных с ОХВС дополнительно изменяется ряд других показателей, при водящих к повышению эластичности — снижение количества альфа-спектрина; снижению метаболической активности — снижение представительности глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы; снижению ССЭ.

Традиционное комплексное лечение у больных ОВС позволило нормализовать показатели клеточного и гуморального звена иммунитета, частично корригирует концентрацию в плазме крови провоспалительных цитокинов, компонентов системы комплемента, концентрацию продуктов ПОЛ. Тогда как у больных ОХВС традиционное лечение нормализует меньшее количество показателей.

Анализируя динамику суммы баллов клинических и лабораторно-инструментальных показателей у больных ВЗВП на фоне традиционного лечения на данном графике, установлено, что более выраженные изменения у пациентов с ОВС быстрее нивелируются проводимым комплексным лечением, чем у пациентов с ОХВС. Таким образом, традиционное комплексное лечение полностью или частично корригирует нарушенные показатели нарушенные показатели иммунного и оксидантного статусов у больных с ОВС, тогда как у пациентов с ОХВС данное лечение практически не влияет на измененные показатели.

Полученные результаты диктовало нам необходимость поиска и клинического апробирования у больных с ВЗВП дополнительных способов и методов профильной фармакологической коррекции.

Проблема заболеваний, обусловленных нарушениями в системе иммунитета, в настоящее время переросла в глобальную медико-социальную проблему. Известно, что уже с конца XX в. более трети всей патологии человека протекает в сочетании с клиническими признаками иммунной недостаточности, что определяет тяжесть клинических проявлений заболевания, развитие осложнений и ухудшение прогноза (Караулов A.B., 2008).

Отсутствие унифицированных подходов к определению понятия иммунной недостаточности, клинико-иммунологических критериев для назначения и индивидуального подбора иммуномодуляторов с учетом клинических и лабораторных проявлений иммунной недостаточности диктует настоятельную необходимость определения показаний и методических подходов к комплексной терапии иммунокомпрометированных пациентов.

Особенно много разногласий и разночтений наблюдается в трактовке определения и тактике ведения пациентов с синдромом вторичного иммуноде-фицитного состояния (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2000, 2002; Земсков A.M. и др., 2008; Пестрикова Т.Ю. и др., 2009).

Вторичная иммунная недостаточность характеризуются нарушениями функционирования иммунной системы, развивающимися у взрослых или в постнатальном периоде, которые не являются результатом генетических дефектов. Эти нарушения выражаются изменениями процессов дифференцировки, пролиферации и адаптации клеток иммунной системы и, как следствие, снижением иммунного ответа, т.е. нарушением важнейшей функции иммунной системы по защите организма от внешней и внутренней агрессии (прежде всего, инфекционных агентов) (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2000).

В клинической практике большое значение в определении вторичного иммунодефицитного состояния имеет выявление основных неспецифических клинико-лабораторных маркеров иммунной недостаточности. Среди характерных лабораторных признаков вторичного иммунодефицита можно отметить следующие:

- изменения в гемограмме: снижение всех содержания форменных элементов периферической крови;

- снижение содержания IgA, IgM, IgG в сыворотке крови;

- снижение содержания общей популяции и субпопуляций лимфоцитов;

- снижение функциональной активности фагоцитов, комплемента;

- нарушения продукции интерферонов;

- дисбаланс синтеза цитокинов Th- и Т112-клетками;

- изменения состояния спонтанного и индуцированного апоптоза.

Наличие клинических проявлений вторичного иммунодефицита является показанием для включения иммуномодуляторов в комплексную терапию заболевания.

Все имеющиеся в медицинской литературе положения о принципах назначения иммуномодулирующей терапии в клинической практике носят лишь рекомендательный характер и требуют обязательной коррекции у каждого конкретного пациента с учетом многих факторов (возраст, сопутствующие заболевания и их тяжесть, особенности проводимой базисной терапии по поводу основного заболевания и многие другие).

Определение уровня и степени поражения иммунной системы является одним из важнейших этапов в подборе препарата для иммуномодулирующей терапии. Точка приложения действия препарата должна соответствовать уровню нарушения деятельности определенного звена иммунной системы с целью обеспечения максимальной эффективности проводимой терапии (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2002).

Нами установлена эффективность иммуномодулирующей терапии у больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух.

Использование ридостина в лечении больных ОВС по сравнению с традиционной фармакотерапией позволило дополнительно корригировать в плазме крови концентрацию ИЛ-8, Сгинг. и повысить концентрацию фактора Н.

Применение дерината у пациентов с ОВС позволило нормализовать количество Т-хелперов, В-лимфоцитов, нормализовать ФМА нейтрофилов периферической крови, концентрацию в плазме крови С3, Cj-инг. и МДА.

Использование полиоксидония позволяет дополнительно нормализовать в крови количество С01б-лимфоцитов.

Клиническая эффективность использованных схем согласуется с иммуно-корригирующей и антиоксидантной эффективностью у больных ОВС. В качестве примера приведем два клинических случая:

1. История болезни № 6835. Долженко С. А., 38 лет, поступил 31.07.2009 с жалобами на умеренную головную боль, повышение температуры тела до 37,4°С, слизисто-гнойные выделения из левой половины полости носа, заложенность носа слева, затрудненное носовое дыхание слева. Болеет около недели, после переохлаждения.

При эндоскопии полости носа и носоглотки определяется: слизистая носа гиперемирована, отечна слева. В среднем носовом ходе слева полоска гноя. На

СКТ околоносовых пазух отмечается тотальное затемнение левой верхнечелюстной пазухи.

Больному был поставлен диагноз: Левосторонний острый гнойный в/ч синусит.

При посевах содержимого левой верхнечелюстной пазухи высеян 81. ерь ёеггшсЦБ. Анализ крови от 01.08.2009: Лейкоцитоз 10,7 х 109/л; СОЭ 18 мм/ч. Пациенту проведен курс консервативной терапии в сочетании с деринатом (1,5% - 5,0 через 24 часа внутримышечно № 10).

При контрольном осмотре на 10-е сутки после лечения при эндоскопии выявлено: слизистая носа розовая, влажная, носовые ходы свободные, отделяемого нет. На контрольной СКТ пневматизация околоносовых пазух удовлетворительная.

Анализ крови от 11.08.2009: Лейкоцитоз 6,9 х 109/л; СОЭ 6 мм/ч. Выписан с выздоровлением, под наблюдением находился в течение 12 месяцев. За период наблюдения рецидивов не было.

2. История болезни № 2121. Дубоусов С.А., 40 лет, поступил 18.04.2009 с жалобами на выраженную головную боль, повышение температуры тела до 38°С, слизисто-гнойные выделения из носа, заложенность носа, затрудненное носовое дыхание. Болеет около 10 дней, когда появились вышеперечисленные жалобы.

При эндоскопии полости носа и носоглотки определяется: слизистая носа резко гиперемирована, отечна. В среднем носовом ходе с двух сторон гнойное отделяемое.

На спиральной КТ околоносовых пазух отмечаются уровни жидкости в обеих верхнечелюстных пазухах. Больному был поставлен диагноз: Двухсторонний острый гнойный верхнечелюстной синусит.

При посевах содержимого в/ч пазух высеян ST. Aureus. Анализ крови от 19.04.2009: Лейкоцитоз 11,4 х 109/л; СОЭ 21 мм/ч. Пациенту проведен курс консервативной терапии с полиоксидонием (6 мг внутримышечно через 48 часов № 5).

При контрольном осмотре на 10-е сутки после лечения при эндоскопии выявлено: слизистая носа розовая, влажная, носовые ходы свободные, отделяемого нет. На контрольной СКТ пневматизация околоносовых пазух удовлетворительная.

Анализ крови от 29.04.2009: Лейкоцитоз 7,5 х 109/л; СОЭ 5 мм/ч. Выписан с выздоровлением, под наблюдением находился в течение 12 месяцев. За период наблюдения рецидивов не было.

В условиях ОХВС ридостин снижает количество в крови NK-клеток, концентрацию ИЛ-8. Применение дерината или полиоксидония позволило нормализовать в крови клеточное звено иммунитета.

Максимальная сумма баллов коррекции у больных ОВС определена у схемы лечения, включающей дополнительно деринат, а в условиях ОХВС - для полиоксидония.

Динамика показателей иммунного статуса и ПОЛ на фоне проводимой иммуномодулирующей терапии согласуется с динамикой клинических показателей. Так у пациентов с ВЗВП, получавших деринат или полиоксидоний, достоверно раньше происходит снижение выраженности клинических проявлений в обоих группах и особенно у больных ОВС.

Таким образом, у больных ОВС по иммуномодулирующей и антиокси-дантной эффективности примененные схемы иммунокоррекции располагаются в следующем порядке по мере убывания: «полиоксидоний» = «деринат» «ридостин», тогда как в условиях ОХВС их использование оказывается недостаточным.

При анализе степени коррекции предложенными фармакологическими схемами максимальная сумма баллов определена у больных ОХВС определена у схемы лечения, включающей дополнительно полиоксидоний и мексидол, несколько менее эффективно использование дерината и мексидола, на третьем месте - сочетание дерината и диквертина, далее полиоксидоний и диквертин.

Включение в комплексную терапию ОХВС дополнительно к иммуномо-дуляторам антиоксидантов способствует улучшению по сравнению с использованием только иммуномодуляторов показателей иммунного статуса и состояния ПОЛ на системном и локальном уровнях, кроме этого улучшает клиническое течение заболевания.

Клиническую эффективность сочетанного использования иммуномодуляторов и антиоксидантов можно представить следующие клинические примеры:

1. История болезни № 1143. Селезнева Ю.В., 27 лет, поступила ЗОЛ 1.2007 с жалобами на умеренную головную боль, повышение температуры тела до 37,0°С, слизисто-гнойные выделения из полости носа, заложенность носа справа, затрудненное носовое дыхание, Чувство тяжести в правой щечной области, с иррадиацией в зубы верхней челюсти, общую слабость, недомогание. Болеет около 2-х лет. Периодически проходила курсы лечения по поводу гайморита в поликлинике по месту жительства. Последнее ухудшение 2 недели назад, в связи с чем госпитализирована в ЛОР-отделение.

При эндоскопии полости носа и носоглотки определяется: слизистая носа гиперемирована, отечна справа. В среднем носовом ходе справа слизисто-гнойное отделяемое.

На СКТ околоносовых пазух отмечается завуалированность правой в/ч пазухи.

Пациенту был поставлен диагноз: Обострение правостороннего хронического гнойного верхнечелюстного синусита.

При посевах содержимого правой в/ч пазухи микрофлора не высеяна. Анализ крови от 01.12.2007: Лейкоцитоз 9,7 х 109/л; СОЭ 16 мм/ч. Пациенту проведен курс традиционной консервативной терапии и мексидол (100 мг через 8 часов 10 дней) + полиоксидоний (6 мг внутримышечно через 48 часов № 5).

При контрольном осмотре на 12-е сутки после лечения при эндоскопии выявлено: слизистая носа розовая, влажная, носовые ходы свободные, отделяемого нет. На контрольной СКТ пневматизация околоносовых пазух удовлетворительная.

Анализ крови от 13.12.2007: Лейкоцитоз 6,3 х 109/л; СОЭ 2 мм/ч. Выписана с улучшением, под наблюдением находилась в течение 9 месяцев. За период наблюдения рецидивов не было.

2. История болезни №1013. Шесточенко С.Н., 29 лет, поступил 13.03.2009 с жалобами на гнойные выделения из полости носа, заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, общую слабость, недомогание. Болеет около 5-ти лет. Ежегодно проходил курсы консервативного лечения по поводу верхнечелюстного синусита в поликлинике по месту жительства. Последнее ухудшение 10 дней назад, после перенесенной ОРВИ. Госпитализирован в ЛОР-отделение.

На СКТ околоносовых пазух отмечается завуалированность обеих в/ч пазух. При эндоскопии полости носа и носоглотки определяется: слизистая носа гиперемирована, отечна. В среднем носовом ходе с двух сторон слизисто-гнойное отделяемое.

Пациенту был поставлен диагноз: Обострение двухстороннего хронического гнойного верхнечелюстного синусита.

При посевах содержимого в/ч пазух высеян Streptococcus pneumonia. Анализ крови от 14.03.2009: Лейкоцитоз 10,1 х 109/л; СОЭ 15 мм/ч. Пациенту проведен курс традиционной консервативной терапии и мексидол (100 мг через 8 часов 10 дней) + деринат (1,5% - 5,0 через 24 часа внутримышечно №10).

При контрольном осмотре на 12-е сутки после лечения при эндоскопии выявлено: слизистая носа розовая, влажная, носовые ходы свободные, отделяемого нет. На контрольной СКТ пневматизация околоносовых пазух удовлетворительная, утолщение слизистой в/ч пазух.

Анализ крови от 26.03.2009: Лейкоцитоз 4,7 х 10%; СОЭ 6 мм/ч. Выписан с улучшением, под наблюдением находился в течение 12 месяцев. За период наблюдения рецидивов не было.

При анализе матрицы множественной корреляции показателей иммунного статуса, ПОЛ и клинико-инструментальных данных у больных ВЗВП были выявлено, что у больных ОВС установлено наибольшее количество взаимосвязей для показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, цитокинового статуса и системы комплемента, тогда как у больных ОХВС наибольшее количество показателей определяется для состояния ПОЛ, цитокинового звена и системы комплемента.

Вероятно, именно эти составляющие иммунного статуса и ПОЛ оказывают первостепенную роль в патогенезе развития воспаления в верхнечелюстных пазух, что и обуславливает выраженность клинических проявлений, что в свою очередь и оказывает влияние состояние тяжести таких пациентов и качество их жизни.

На основе проведенных исследований определены наиболее достоверные показатели для оценки тяжести состояния и эффективности проводимой терапии у пациентов с острым верхнечелюстным синуситом. Кроме этого, полученные результаты диктуют необходимость включения дополнительно двух показателей в шкалу оценки степени тяжести состояния больных с ВЗВП.

Для практического здравоохранения можно рекомендовать следующие схемы профильной иммунокоррекции у больных с ВЗВП: применять деринат или полиоксидоний в комплексном лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом, а мексидол в сочетании с полиоксидонием или дерина-том у больных с обострением хронического верхнечелюстного синусита.