Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование эффективности применения преформированных физических факторов в комплексном лечении больных синдромом раздраженного кишечника

На правах рукописи

ЕРЕМИНА АННА АЛЕКСАНДРОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕФОРМИРОВАННЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕНН ОГО КИШЕЧНИКА

14.00.16 — патологическая физиология 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2007

003070172

Работа выполнена в ГУ Научный центр клинической н экспериментальной медицины СО РАМН (Новосибирск)

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Куликов Вячеслав Юрьевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Поспелова Татьяна Ивановна

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Любарский Михаил Семенович

Ведущая организация ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

заседании диссертационного совета Д 001 048 01 в ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу ул Академика Тимакова, 2, г Новосибирск, 630117 Тел/факс 8 (3832) 33-64-56

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН

Автореферат разослан апреля 2007 года

Защита состоится ^¿^ _2007 г в

часов на

Учёный секретарь диссертационно!о совета д б и

Пальчнкова Н.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По прогнозам экспертов ВОЗ распространенность патолог ии органов пищеварения в текущем столетии займет ведущее место наравне с сердечно-сосудистыми заболеваниями Уже в настоящее время болезни желудочно-кишечного тракта и печени стоят на третьем месте в общей структуре заболеваемости в России, а в структуре с временной утратой т рудоспособности они занимают четвертое место (Ивашкин В Т, 2004 ) В последние полтора десятилетия в нашей стране гастроэнтерологами, терапевтами, педиатрами большое внимание уделяется синдрому раздраженного кишечника По данным главною гастроэнтеролога России, академика В ТИвашкина (2004) этим заболеванием страдает около 20% взрослого населения России, варьируя в мире от 9 до 48% (Комаров Ф И , Парфенов А И , 1992, Ивашкин В Т, 1993. Белоусова Е А , 2002, Рысс ЕС , Симаненков В И ,2001, Шептулин А А ,2003,Thompson WG , 1994, DrossmanD А , 1998, Ringel Y, Sperber А , Drossman D , 2001) Вместе с тем ведущие гастроэнтерологи планеты считают, что 2/3 лиц, страдающих синдромом раздраженного кишечника (СРК) за медицинской помощью не обращаются

Этиология этого заболевания остается недостаточно ясной В его патогенезе основное внимание уделяется психической дизадаптации с нарушением вегетативных функций, висцеральной гиперчувстви гельности и нарушению мотор-но-эвакуаторнои функции кишечника ( Ивашкин В Т, 1993, 1999, 2004, Рысс Е С , Шулутко Б И , 1998, Григорьев П.Я , Яковенко А В , 1998, Логинов А С, Парфенов А И, 2000, Симаненков В И, Гриневич В Б, Потапова И В, 1999, Буторова JI И , 2002, Калинин А В , 2002, Pack К М, Chew С N, Tay L К,2001 )

Учеными уделяется большое внимание этому заболеванию Достаточно сказать, что в 19881 и 1999 г и 2006 г в рамках работы Европейской гастроэнтеролог ической пел ел и принимался Консенсус по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), последний под названием «Римские критерии 111» Большое внимание в них и последующих работах ученых уделяется вопросам лечения СРК

О применении физических факторов в его коррекции имеются только единичные сообщения, хотя, как отмечал В ТИвашкин (1999), лечение СРК фармакологическими средствами дает эффект только у 30% больных, а стойкая ремиссия тгаблюдается всего у 10%

Именно это заставило ггас изыскивать иные ну ги в комплексном лечении боль-пых синдромом раздраженного кишечника, за счет применения физиотерапевтических факторов с учетом ведущих звеньев патогенеза этого заболевания

Цель исследования: патогенетически обосновать применение импульсной электротерапии и переменного магнитною поля в комплексном лечении больных синдромом раздраженного кишечника

Задачи исследования:

1 Изучить взаимосвязь между состоянием вегетативной нервной системы, моторно-кинетическими нарушениями толстой кишки и микробиоценозом кишечника у больных синдромом раздраженного кишечника

2 Исследовать механизмы влияния физиотерапевтических факторов на основные патогенетические процессы, обусловливающие проявления синдрома раздраженного кишечника

3 Разработать патогенетически обоснованные подходы и методы дифференцированного применения физиотерапевтических факторов в комплексном лечении больных синдромом раздраженного кишечника

4 На основании клинико-лабораторных и дополнительных методов исследования оценить состояние вегетативного статуса, качество жизни больных синдромом раздраженного кишечника, состояние микробиоценоза кишечника в условиях комплексного применения физиотерапевтических факторов

Научная новизна. Впервые, по данным комплексного клинического, лабораторного, функционального анализа, изучены состояние вегетативного статуса, его влияние на моторно-кинетическую функцию кишечника, состояние микробиоценоза, а также патогенет ические особенност и сочетаниого применения преформированных физиотерапевтических факторов в комплексном лечении больных СРК Показано, что электросонтерагшя с большой эффективностью может применяться при всех клинических вариантах СРК Впервые патогенетически обосновано дифференцированное применение двухпо-лупериодного непрерывного диадинамического тока у пациентов с болевой формой СРК, а при сочетании с запорами — назначение тока, модулированного коротким периодом, обладающего пейростимулирующим и анальгезирую-щим действием Доказано, что при болевой форме СРК, сопровождающейся наклонностью к замедлению пассажа по кишечнику, наиболее целесообразно назначать ток, модулированный длинным периодом При СРК, преимущественно с запорами, наибольшую эффективность имеет однополупериодный непрерывный полусинусоидальный ток, так как он обладает выраженным миос-тимулирующим действием Впервые показано, что патогенетически обоснованным является применение сочетанной импульсной электротерапии в комплексном лечении больных СРК, преимущественно с болями и метеоризмом, запорами, ч го дает более высокую результат ивность по сравнению с группой пациентов, которым не проводилось физиотерапевтическое лечение

У больных СРК, преимущественно с диареей, наряду с электросонтера-пиеи, обоснованным является применение переменного магнитного поля низкочастотной магнитотерапии, что позволяет получить более высокую клиническую эффективность

Теоретическая н практическая значимость. Проведенные исследования имеют существенное значение для более глубокого понимания патогене! ических механизмов СРК и обоснования дифференцированных методов комплексного лечения с применением физиотерапевтических факторов Вместе с тем, они позволили изучить механизм действия, эффективность сочетанного применения физиотерапевтических факторов импульсной электротерапии - электросонтерапии, диадинамотерапии, а также магнигного поля у больных СРК с различными клиническими вариантами течения заболевания Показано, что при применении электроснаразвивается особое психофизиологическое состояние организма, при котором восстанавливается эмоциональный, вегетативный и гуморальный статус Рассмотрение клинического течения СРК позволило выделить ею смешанную форму с болями и запором, что потребовало разработки дифференцированных подходов к комплексному лечению СРК Важным практическим результатом является разработка комплексной терапии СРК с включением сочетанного лечения пре-формированными физиотерапевтическими факторами, что позволяет получать более высокий клинический эффект, тем самым существенно снижать заболеваемость с временной утратой трудоспособности, значительно повышать качество жизни пациентов Показано, что если до проведения комплексного физиогерапевтического лечения временная нетрудоспособность однократно была зарегистрирована у 11%, дважды - у 41%, трижды - у 29% и более трех раз — у 11% больных в течение календарного года, то после его проведения однократно у 7% и дважды у 11 %

Применение комплексного физиотерапевтического лечения позволило практически полностью устранить болевой синдром, нормализовать вегетативную дисфункцию, могорно-эвакуаторную функцию кишечника, устранить ас-тено-депрессивный синдром и, тем самым, существенно улучшить качество жизни пациентов, снизить применение фармакотерапевтических средств

Результаты исследований позволили прийти к обоснованному заключению, что такие физиотерапевтические процедуры, как электросон, дпадина-мотсрапия, переменное магнитное поле должны у больных СРК с тяжелым течением заболевания и средней тяжести проводиться врачом-физиотерапевтом, а не средним медицинским работником Это связано с необходимостью дифференцированного подхода к сочетанному лечению физическими

^реформированными факторами, так как врачу необходимо решать вопросы тактики терапии именно во время отпуска процедуры Полученные в работе данные могут быть использованы в работе врачей физиотерапевтов, курортологов, гастроэнтероло1 ической клинике, клинике внутренних болезней, в преподавании физиотерапии студентам ВУЗов и врачам-физиотерапевтам для более глубокого понимания вопросов диагностики СРК, механизмов действия импульсной электротерапии и магнитного поля, а, следовательно, комплексного дифференцированного лечения больных СРК.

Положения, выносимые на защиту:

1 Впервые на основании изучения моторно-кинетической функции при синдроме раздраженного кишечника, его клинических проявлений выделен клинико-патогенетический вариант развития болезни, проявляющийся сочетанием болевого синдрома и запора, что основывается на данных исследования вегетативного статуса, эндоскопии и рентгеноскопии толстой кишки, определении состояния микробиоценоза п требует дифференцированного подхода к лечению больных данным заболеванием

2 Для больных синдромом раздраженного кишечника характерными являются патогенетические особенности, выражающиеся в сочетании вегетативного дисбаланса в виде преобладания парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, и его сочетание не только с клиническими формами СРК, выделенными в Римских критериях, но и проявляющихся болями, метеоризмом и запорами

3 У больных синдромом раздраженного кишечника следует считать обоснованным дифференцированное применение комплекса физиотерапевтических процедур (электросон, диадинамические токи, магнитотерапии), воздействующих на основные патогенетические звенья и клинические проявления заболевания

Апробация работы. Материалы кандидатской диссертации доложены на I международном симпозиуме (Красноярск 2001 г), на VII, IX, XI, XII Российских гастроэнтерологических неделях (Москва 2001, 2003, 2005, 2006 гг), Сибирской межрегиональной конференции (Новосибирск,2002 г), на 11 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2004 г), на Всероссийской конференции, посвященной компенсаторно-приспособительным процессам (Новосибирск 2004 г), на международной научно-практической конференции (Алма-ата 2005 г)

Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 8 в центральной печати, из них 3 статьи

Объем н структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы описания материалов и методов исследования, двух глав «Результатов собственных исследовании», обсуждения полученных результатов и выводов Мат ериал диссертации изложен на 152 страницах машинописною текста и включает 11 рисунков и 17 таблиц Прилагаемая библиография содержит ссылки на 261 литературный источников, из них 192 отечественных и 69 зарубежных

Внедрение результатов исследовании

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения гастро-энтеролоши клиники ГУ НЦКЭМ СО РАМН, а также учебный процесс кафедры нормальной физиологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета в курсе дисциплины «Физиология пищеварения» для студентов 2 курса обучения Результаты исследований используются в лекционных курсах на циклах усовершенствования врачей

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование больных синдромом раздраженного кишечника проводились на базе гастроэнтерологического отделения Государственной областной клинической больницы (ГНОКБ) г Новосибирска и клиники ГУ НЦКЭМ СО РАМН

Общая характеристика больных СРК

На первом лапе исследования методом случайной выборки были определены I руппы пациентов для дальнейшего обследования Всего обследовано 199 человек Основная группа, которой проводилось комплексное лечение с включением физиотерапевтических методов, состояла из 117 пациентов, группа сравнения - пациенты, которым не назначались физиотерапевтические методы лечения, состояла из 57 больных и контрольная группа со-с гояла из 25 человек

В основной I руине мужчин было 42, женщин 75. в возрасте от 18 до 60 лет, средний возраст составлял 38 ± 4,5 года

Распределение больных СРК по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст 18-20 21-30 31-40 41-50 51-60

Пол Абс % Лбе % Абс % Абс % Абс %

Мужчины 5 4,3 8 7,0 17 145 9 7,7 3 2,5

Женщины 6 5,1 15 12,9 29 24,7 19 16,2 6 5,1

Оба пола 11 9,4 23 19,9 46 39,2 28 23,9 9 7,6

Основную массу наблюдаемых пациентов составили лица в возрасте от 21 до 50 лет- 82,1%, соотношение мужчин и женщин представлено как 1 1,8

Клинические методы исследования пациентов с СРК

Клиническое исследование проводилось па основании разработанной тематической карты Формулировка диагноза осуществлялась в соответствии с рекомендациями «Римских критериев»

В соответствии с классификацией F Weber и R Wc Callum (1992), выделяли три основных классических варианта СРК 1 Вариант, протекающий с доминированием диареи, 2 Вариант, протекающий преимущественно с запорами, 3 Вариант, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом

В зависимости от клинического варианта пациентов основной группы распределили следующим образом

Таблица 2

Распределение пациентов основной группы в зависимости от клинического варианта СРК (п = 117)

Клинический вариант СРК Показатели

Абсол %

Вариант протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом 47 40 2

Вариант, протекающий с доминированием диареи 19 16,2

Вариант, протекающий преимущественно с запорами 51 43 6

Основную массу составили пациенты, страдающие запорами По отношению к ним пациенты, с преимущественно с болевой формой, составляли 92,2%, а преимущественно с диареей, по отношению к пациентам с болевым синдромом, составили 40,3%

Каждому пациенту проводились общий анализ крови и мочи в динамике наблюдения, копроскопия, копроовоскопия, исследование кала на дисбиоз, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости Необходимым являлось проведение рентгенологического исследование толстой кишки, в том числе с искусственным контрастированием Оно позволяло оцепить тонус толстой кишки

При изучении времени транзита бария установлено, что у здоровых людей оно составляет около 60 часов у женщин - 72 часа и у мужчин - 55 С целью изучения времени транзита по желудочно-кишечному тракту, нами проводилась проба с карболеном Результаты исследования приводятся в таблице 3

Таблица 3

Эвакуагорная функция кишечника при пробе с карболеном

Чиспо Время транзита карболена по кишечнику

набпюдаемых ! сутки 2 с>тки 3 сутки

лиц Абсол % Абсол % Абсол %

25 волонтеров 17 68 7 28 1 4

У подавляющего большинства здоровых лиц стул был через 24 часа после приема инертного контрастного вещества (68%) и только у 1 волонтера с гул наступил через 72 часа

Фнброколоноскопия проводилась всем наблюдаемым пациентам Исследование осуществлялось с помощью японского колоноскопа фирмы «Olimpus» GIF-Ii-XQ30 CF-PQ2 Осуществлялось определение ректальной чувствительности у 29 пациентов основной группы и у 14 - в контрольной

Исследование основных функций надсегмет арного отдела вегетативной нервной системы (ВНС)

Состояние вегетативных изменений определялось согласно опросникам, предложенным А М Вейном Методом исследования преобладающего влияния вегетативного тонуса является анализ вариабельности сердечного ритма

Оценка вететативной реактивности осуществлялась с помощью глазо-сердеч hoi о рефлекса (Даньини-Ашнера) Исследования вегетативно! о обеспечения деятельности проводилось с использованием ортоклиностатичес-кой пробы

Оценка качества жизни проводилась по стандартной форме опросника SP-36(Drossman, 1999)

Электроэнцефалофамму записывали на 8-ми канальном электроэнцефалографе фирмы «Alvar»

Методы статического анализа

Статическую обработку материала проводили с применением программы SPSS 9 0 Достоверность полученных данных оценивали по критерию Стьюдента, а для оценки эффективности лечения использовали парный критерий Стыодента Для определения связи между изучаемыми признаками использовали коэффициенты корреляции Пирсона иСпирмена Отношение шансов или относительный риск (OR) с доверительными интервалами (95 С!) рассчитывали по таблицам сопряженности И для исключения влияния кофакторов проводили множественный лошстический регрессионный анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ клинических проявлений СРК

Необходимость проведения дифференцированной терапии больных СРК, отсутствие патогномоничных симптомов и синдромов, характерных для СРК, заставили провести детальный анализ его клинического течения

Вариант, протекающий преимущест венно с болями отмечался у 47 пациентов или у 40,2% Следует отметить, что у этого числа больных он был преимущественным симптомом Вместе с тем боли различной интенсивности, метеоризм разной степени выраженности наблюдались и у других пациентов Данные представлены в таблице 4

Таблица 4

Клинические проявления болевого синдрома у больных СРК (п = 117)

Симптомы Абсот %

Наличие легкого дискомфорта в животе 117 100

Интенсивная постоянная боль 44 37,5

Терпимая ноющая боль 98 83,4

Схваткообразная боль 15 12,7

Нестерпимая острая боль 6 5,4

Локализуется в эпигастральной области 15 127

Локализуется в области пупка 16 13,3

Локализуется в правой подвздошной области 44 37,5

Локализуется в левой подвздошной области 61 52,4

Локализуется в гипогастральной области 25 21 2

Нет четкой локализации 9 7,8

Боль усиливается

- после приема пищи 86 73 5

- после стрессов 114 97,8

- во время месячных (число от 75 женщин) 42 55,9

- после длительных психических перегрузок 102 87,5

- после физических переутомлений 53 45,4

Боль уменьшается

- после акта дефекации 113 96,9

- после отхождения газов 80 68,4

Боль имеет непостоянный характер 56 47,6

Бочь носит непрерывно-рецедивирующий характер 26 22 5

Метеоризм

- легкое вздутие 64 55,1

- выраженное вздутие 40 34,4

- распирание живота 10 9,5

Чувство быстрого насыщения 39 33,7

Диарея 43 37 3

Урежение стула 38 32 9

Болевой синдром отмечался у всех больных СРК - разной интенсивности и характера Более чем у 40% боль носила интенсивный характер, а у 6% пациентов характеризовалась, как нестерпимая, острая Наиболее часто она локализовалась в подвздошных областях, при этом более чем на 15% чаще отмечалась слева Боли существенно усиливались после психоэмоциональных стрессов, приема пиши и во время месячных Вместе с тем, они существенно уменьшались после акта дефекации, отхождения газов Обращает на себя внимание то, что наряду с болевым синдромом у пациенток были диарея, запоры, но в несколько меньшем проценте случаев, и по степени выраженности боль занимала первое место Полученные данные в этой группе показали, что болевой синдром различной степени выраженности наблюдался в 100% случаев, но вместе с ним диагностировались диарея в 37,3% случаев, а урежение стула более чем в 32%

Следующая группа пациентов состояла из 19 человек или 16,2% - это были больные СРК, у которых наблюдался вариант заболевания, протекающий преимущественно с диареей Частота стула 3 раза в сутки наблюдалась у большинства больных и составила 73,7%, при этом 78,9% пациентов имели ею в утренние часы У 11 пациентов (57,9%) наблюдалась примесь слизи в стуле, 17 больных жаловались на чувство распирания в животе, 18 отмечали вздутие живота и метеоризм Снижение массы тела наблюдалось только у двух пациентов, оно было незначительным

У 51 человека или в 43,6% регистрировался клинический вариант, протекающий преимущественно с запорами

Для описания формы н консистенции кала мы пользовались Бристольской шкалой Количество фекалий у пациентов основной группы было вариабельным, зависело ог целого ряда причин особенностей питания, смены режима дня, социальных условий, климата, объема потребляемой жидкости, гормонального статуса

У наблюдаемых пациентов клиническая симптоматика была представлена следующим образом

Таблица 5

Клинические проявления запоров у больных СРК (п = 51)

Основные симптомы Абсол %

1 2 3

Опорожнение кишечника через 2,5-3 суток 44 86,2

Опорожнение кишечника через 4 сугок 5 9,8

Опорожнение кишечника чере! 5 с\ ток и реже 2 3,9

Необходимость натуживаться 25-30% времени дефекации 35 68,6

Необходимость натуживаться 30-50% времени дефекации 11 21,5

Окончание табл 5

Необходимость натуживаться бочее 50% времени дефекации 5 9.8

Необходимость осуществления пальцевого пособия, облегчающего акт дефекации, более чем при I из 4 актов дефекации 3 5.8

Форма кала

отдельные твердые комочки, напоминающие орехи (выходят с трэдом) 17 33,3

- напоминающие колбаску, состоящую из комочков 16 31,3

- напоминает колбаску с потрескавшейся поверхностью 12 23,5

- «кал в соусе» (каловые пробки) 6 11,8

Ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже, чем при 1 из 4 актов дефекации 39 76,4

Ощущение препятствия при прохождении каловых масс не реже, чем при 1 из 4 актов дефекации 12 23,5

Объем кала 60-100,0 г в сутки 51 100

Вздутие живота 49 96,0

Боли в животе 39 76,4

Из изложенного в таблице 4 видно, что основными признаками запора при СРК являлись - хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 50-72 часа у 44 пациентов или 86,2%, 96 часов - у 5 или в 9,8% и 2 больных свыше 5 суток Объем каловых масс составлял 60-120,0 г в сутки Форма кала соответствовала первым трем типам Бристольской шкалы

Всем пациентам было проведено исследование толстой кишки эндоскопическими и ренттенолохическими методами Это было связано с тем, что все больные основной группы получали физиотерапевтическое лечение Проведение эндоскопических колоноскопических, ректороманоскопичес-ких, и рентгенологических исследований позволяло проводить дифференциальную диагностику нарушений моторной функции толстой кишки, давало возможность судить о состоянии вегетативной обеспеченности, а также определять наличие сопутствующей патологии

Исследования показали, что у 108 пациентов установлены изменения тонуса, перистальтики, гаустрации просвета толстой кишки При этом у 69 больных эти изменения носили спастический характер, а у 39 наблюдались атонические изменения Следовательно, нз наблюдаемых характеристик толстой кишки можно сделать вывод, что у большинства пациентов регистрировалась парасимпатическая реакция и составляла 59%, симпатическая - у 33,3% и эйтоническая - только у 7%

Оценка состояния вегетативной нервной системы у больных СРК

Анализируя данные эндоскопических и рентгенологических исследований, мы убедились в том, что изменения в толстой кишке носили преимущественно спастический или агонический характер, что соответ ствовало определенной реакции ВНС Учитывая полученные сведения, мы провелиуглуб-ленное исследование состояния ВНС у наблюдаемых пациентов Данные представлены в таблице 6

Таблица 6

Симптомы вегетативных расстройств у больных СРК основной

1руппы(п =117)

№ п/п Сичптоиы сштатикотонии Абсол %

1 2 3 4

1 Бледность и сухость кожных покровов 17 14,5

2 Зябкость 12 10,2

3 ГТохотодание конечностей 12 10,2

4 Тахикардия или склонность к тахикардии 27 23,0

5 Повышение АД 14 11,9

6 Дыхание учащенное, особенно при психоэмоциональных напэузкдх 23 19,6

7 Сухость во рту, вязкость счюны 15 12,8

8 Ноющие тянущие боти в животе 26 22,2

9 Взд)тие живота, метеоризм 24 20,5

10 Учащенное обильное мочеиспускание 11 9,4

11 Ослабление перистальтических шумов кишечника при аускультации 26 22,2

12 Определение расширенной толстой кишки при пальпации 25 21,3

Си иптомы параси мпатинотонии

1 Влажнос1ь кожных покровов 53 45,3

2 Гипергидроз, потливость 49 41,9

3 Кожные покровы на ощупь горячие 52 44,4

4 Брадикардия 43 36,7

5 Снижение или наклонность к снижению АД 41 35,0

6 Усиление стюноотделения 21 17,9

7 Дермографизм яркий красный 51 43,5

8 Частые бочи в животе, иногда до кишечных колик 42 35,9

9 Нередко урчание в животе, счышное на расстоянии 37 31,6

10 Определяются усиленные перистальтические шумы при аускультации кишечника 50 42,7

11 Пальпируется сокращенная толстая кишка 47 40,1

Исследования показали, что у больных СРК в 37,7% случаев наблюдался преимущественно парасимпатический тонус, у 16,5% - симпатический, у 9% зарегистрирована эйтония и у 36,8% наблюдался смешанный тонус Нормальная вегетативная реактивность установлена у 17% пациентов, измененная реактивность - у 83%, из которых 45% составляла извращенная, пониженная у 33% и повышенная только у 5% пациентов Исследование вегетативного обеспечения деятельности показало достаточное обеспечение выявлено у 27% пациентов, недостаточное - у 69% и избыточное - у 4%

Исследования личностных расстройств у больных СРК показало, что они встречаются весьма часто Так на общее внутреннее беспокойство, неуверенность в себе жаловались 74% пациентов, на головные боли - 68%, на лабильность настроения - 89%, депрессивные расстройства- 63%, фобии - 72%, в том числе канцерофобии - 49%, состояние повышенного утомления - 92%, нарушение сна - 73%, в том числе с неприятными сновидениями - 29%.

Состояние микробноценоза толстой кишки у больных СРК

Данные о нарушении микробиоценоза толстой кишки у больных СРК приведены в таблице 7

Таблица 7

Нарушение микробноценоза толстой кишки у больных СРК (п = 45)

Изменение показателей микрофлоры фекалий (п = 45) Абсол %

Повышение количества Е coli бопее 400х 106 КОЕ/г 6 13,5

Снижение количества Е coli менее 1 х 10° КОЕ/г 17 37,7

Появление гемолизирукмцнх и лакгозонегативных форм Е coli 4 8,8

Повышение количества устовно-пагогенных энтеробактерий более 10 ООО КОЕ/г 14 31,1

Появление ассоциаций условно-патогенных бактерий 11 24,4

Повышение количества неферментирующих бактерий рода Pseudomonas, Enterobacter более 10 000 КОЕ/г 2 4,4

Повышение количества S aureus более 1 000 КОЕ/г 7 15,5

Повышение количества коагулазонегативных стафитококков более 100 000 КОЕ/г 9 20 0

Повышение бактерий рода Enterococcus более 100 х 10° КОЕ/г 17 37 7

Повышение дрожжеподобных грибов рода Candida Spp более 1000 КОЕ/г 10 22,2

Снижение бактерий рода Bifidobacteria менее 100 х 10'' КОЕ/г 20 44,4

Снижение бактерий рода LactabaciUus менее 100 000 КОЕ/г 17 37 7

Наиболее выраженные изменения показателей микрофлоры заключались в снижении бифидобактерий и лактобацилл, общего количества кишечной палочки, повышении бактерий рода Enterococcus, дрожжеподобпых грибов рода Candida и другие изменения Наименее выражены они были при клини-

ческом варианте, протекающем преимущественно с болями и метеоризмом, и наиболее - при варианте, протекающем преимущественно с запорами

В связи с выделенной нами формой СРК, выражающейся болями, метеоризмом в сочетании с запорами, предст авлялось весьма важным изучение ее проявлений Кроме болей в животе, метеоризма и запоров у пациентов наблюдалось подавленное настроение, снижение аппетита, тошнота, отрыжка При оценке формы кала по Бристольской шкале он чаще всего соответствовал первому типу Она наблюдалась у 73% пациентов У 27 % регистрировался второй тип При коп-роскопии в 60% наблюдалось исчезновение клетчатки, крахмала и йодофилыюй флоры При посеве испражнений доя определения дисбиоза отмечалось изменение основных характ ерислик микробных ассоциаций в 100% случаев снижалось не только общее количество анаэробов, но и бифидобактерий до 104 -10', в тоже время количество бактероидов возрастало у 89 % больных У19% больных высевал ись гемоли гические и плазмокоагулирующие стафилококки, у 17% пациентов выделяли повышенное количество условно-патогенных микроорганизмов

Таким образом, было установлено, что на фоне изменения вегетативного статуса и превалирования ее парасимпатического от дела у пациентов с СРК может развиться вариант, сопровождающийся болями, метеоризмом, запором, другими общесоматическими нарушениями и одновременно весьма грубыми изменениями состояния микробиоценоза толстой кишки

Оценка качества жизни больных СРК

Проведено исследование 20 пациентов, страдающих СРК, муж-чин было 6 и женщин 14, в возрасте от21 до 60 лет, средний возраст составил 33,9 ± 9,85 В контрольной группе было 14 человек

Показатели качества жизни наблюдаемых пациентов представлены втаблице 8

Таблица 8

Показатели качества жизни наблюдаемых пациентов с СРК

Шкалы качества жизни Больные СРК Контрольная группа Р 95% С1

РГ 85 1 ± 10,49 99 7 ± 13,99 <0,05 -25,3-9,2

ЯР 43 0 ± 33 7 68,0 ±45,02 0,05 -14,7-47 4

ВЯ 39 0 ±12,55 63 5 ± 24,98 0 05 -21,2-13,6

ан 36,9 ±8 55 60,3 ±16,01 0,01 -10,5-19,41

УТ 44,6 ± 19,15 71,0 ± 17,07 0 05 -15,3-28 9

БИ 50 7 ± 16 94 76,5 ±21,98 0,05 -2,9-40,7

ЯЕ 47 4 ±25,19 80 4 ±43,2 001 1,6-33,2

МН 44,4 ± 17,15 84 6 ± 14,3 0,05 -8,2-24,9

СРК оказывает отрицательное влияние практически на все составляющие КЖ Вместе с тем, наиболее оно выражено в ограничении при выполне-

15

нии пациентами своих обычных функций в повседневной жизни вследствие эмоциональных расстройств (RE), что приводило к проблемам в социальном функционировании (SF), жизнеспособности (VT), и общего здоровья GH) В значительно меньшей степени страдало КЖ в физическом (RF) и ролевом функционировании (PR)

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГ О КИШЕЧНИКА

Патогенетическое обоснование, методики трансцеребралышй импульсной электротерапии (электросна) и оценка эффективности его применения у больных СРК

Из средств импульсной терапии мы использовали элекгросон, диадина-мотерапию как факторы патогенетической, симптоматической, а в определенных случаях и этиотропной терапии

Элекгросон оказывает peí улирующее, нормализующее дейст вне на функции вегетативных и соматических систем В его лечебном действии выделяют две фазы торможения и активации Элекгросон получали все 117 пациентов Процедуры проводили при клиническом варианте, протекающем преимущественно с болями и метеоризмом, по лобно-затылочнои методике, так как такое расположение электродов не вызывало раздражения у пациентов, у них быстрее наступал позитивный результат У больных с клиническим вариантом, протекающем преимущественно с диареей и запорами, процедуры проводились по глазнично-затылочной методике Исследования показали, что отпуск процедуры электросна должен осуществляться у больных СРК юлько врачом Число назначаемых процедур было различным и составляло от 12 до 21 на курс лечения, в зависимости от клинического варианта Частота тока от 12 до 18 Гц обладала умеренным анальгетическим и сецативным эффектами, а частота от 5 до 9 Гц у больных СРК, преимущественно с диареей, умеренным спазмолитическим и седативиым эффектами Более высокие частотные и временные параметры применялись у пациентов с СРК при варианте, протекающем преимущественно с запорами Больные СРК, протекающем преимущественно с болями н метеоризмом, хуже переносили процедуры электросна, которые проводились по гла?нично-затылочной методике у них наблюдалось чувство давления на глазные яблоки у 87,2%, ощущение жжения - у 70,2%, неприятные ощущения в затылочной

области -у 40,40/о, чувство страха - у 14,9% и даже некоторое возбуждение — у 10,6% человек Проведение процедуры по лобно-затылочной методике не давало каких-либо неприятных ощущений, что позволило нам проводить процедуры электросил у пациентов с СРК преимущественно с болями и метеоризмом по лобно-теменной методике

Для оценки функционального состояния центральной нервной системы регистрировали биоэлектрическую активность мозга, сердечный ритм, определяли критическую частоту сияния световых мельканий (КЧСМ) и ее асимметрию Анализ ЭЭГ показал, что у 78,7% пациентов отмечались превышения характерных для нормы показателей амплитуд и процентных индексов а и ß-реактивности, у 68% - неравномерность частоты амплитуды а-ритма Регистрировались у 61,7% пациентов такие изменения, как остроконечная форма колебаний а и ß-ритма одиночные и множественные волны с размерностью а и ß-волн - у 48,9%

После проведенного лечения электросном установлены признаки нормализации электрических потенциалов мозга, которые выражались в ослаблении частой и/или медленной активности, тенденции к большей регулярности и равномерности а-ритма, уменьшение количества остроконечных колебаний и острых волн

Анализ сердечного ритма показал, что электросон значительно улучшил экстракардиальную регуляцию В распределении R/R ритма наблюдалась многовершинная или так называемая многомодальная кривая У больных СРК, преимущественно с болями и метеоризмом, после 6-7 процедуры, у пациентов с СРК с диареей - после 4-5 процедуры и у больных с запорами -после 7-8 процедуры распределение принимало форму, близкую к нормальной Эги данные свидетельствуют о том, что высшие центры регуляции сердечного ритма под влиянием электросонтерапни стали работать более согласованно Во время проведения электросонтерапии физиологический сон после 4-5 процедуры наступал у 73 пациентов или в 62,4%, у 31 или 26,5% - наблюдалось сноподобное состояние, у 5 или 4,3% - отмечался седативный эффект У 8 больных при начальной терапии мы не получали должного эффекта, но дальнейшая работа по разъяснению механизма действия электро-сна, дифференцированный подход к отпуску процедур и, перевод на лобно-теменную методику позволил у 2 пациентов получить физиологический сон, у 5 - сноподобное состояние и у 1 - седат ивный эффект

Проведенные исследования показали, что электросон обладает регулирующим влиянием на состояние центральной и вегетативной нервной сис-

темы, являясь важным фактором патогенетической терапии больных СРК, он существенно улучшал качество жизни пациентов

Применение диадипамогерапии у больных СРК, преимущественно с болями

Применение диадинамических импульсных токов патогенетически наиболее обоснованно при болевой форме СРК и при СРК, преимущественно с запорами Диадинамотерапии оказывает выраженное миостимулирующее действие При СРК, протекающем преимущественно с болями, назначался двухполупериодный ток час готой 100 Гц Он обладает обезболивающим действием, вызывает мелкую фибрилляцию мышц Уже через 3-5 минут большинство пациентов отмечали уменьшение боли Данный вид тока назначался 14 пациентам

Пациентам, у которых наряду с болевым синдромом наблюдались запоры, назначались токи Бернара, модулированным коротким периодом Смысл указанного сочетания токов выражается в том, что у больных сущест венно снижается адаптация к ним Механизм их действия заключается в нейромиостимули-рующем и анальгезирующем Указанное лечение получили 16 пациентов

Наиболее часто при преимущественно болевой форме СРК, но при которой отмечалась наклонность к задержке стула, назначались диадинамичес-кие токи длинным периодом

Исследованиями установлено, что при преимущественно болевой форме СРК показано использование в лечении двухполупериодного непрерывного тока, модулированного длинным периодом и модулированного коротким периодом При преимущественно болевой форме СРК, но сопровождающейся замедлением пассажа кишечного содержимого, целесообразно назначение тока, модулированного коротким периодом, а также тока, модулированного длинным периодом

Применение диадпнамотерашш > больных СРК, преимущественно с запорами

В группе больных СРК, преимущественно с запорами наблюдался 51 пациент В комплексную терапию включалась психотерапия, диетотерапия с обязательным назначением пищевых волокон не менее 40-60 граммов в сутки, по показаниям - транквилизаторы, седативные препараты, спазмолитики, прокинетики, про - и пребиотики, препараты, содержащие макроголи и

влияющие на увеличение объема каловых масс Несмотря на патогенетически обоснованную, комплексную фармакотерапию, лечение больных СРК, преимущественно с запорами, оставалось недостаточно эффективным

Анализ механизма действия лечебных эффектов токов Бернара показал, что в лечении больных СРК, преимущественно с запорами, наиболее показанным является однополупериодный непрерывный полусинусоидальный ток частотой 50 Гц Данный вид тока обладает выраженным миостимулирую-щим действием, но он не всеми пациентами переносится хорошо, хотя и является достаточно эффективным, существенно улучшая пропульсивную функцию кишечника Поэтому в качестве тока чередования назначался однополупериодный ритмический прерывистый ток

Показана его высокая эффективность у пациентов СРК, преимущественно с запорами, так как он оказывает выраженное стимулирующее действие на мышцы кишечника, обладая не только миостимулирующим, но и тренирующим действием

Анализ результатов лечения в основной группе и группе сравнения показал, что применение импульсной электротерапии - электросонтерапии и диадинамотерапии дает весьма положительный эффект у больных СРК, преимущественно с болями, что видно в таблице 9

Таблица 9

Оценка результатов лечения в основной группе и группе сравнения у больных СРК, преимущественно с болями

Характеристика изменений болей в животе Основная группа Группа сравнения

Абсол % Абсол %

1 Исчезновение болей в животе 5 06 0 0

2 Значительное снижение интенсивности бопен в животе 39* 83 1 4* 20,1

3 Незначительное снижение интенсивности болен в животе 3 63 12 69,4

Отсутствие положительной динамики болевого синдрома 0 0 3 105

Всего 47 100 19 100

Примечание *- досшвериость различии при Р<0,05

В случае комплексной терапии с применением преформированных факторов — электросон - и диадинамотерапии в 10,6% получен отличный результат, характеризующийся полным исчезновением болевого синдрома, у 5 пациентов из 47 Хороший результат, характеризующийся значительным снижением интенсивности болей, получен в 83,1%, а незначительное снижение только у 3 пациентов или в 6,3% случаев В целом положительный эффект достигнут у всех больных основной группы

Следует отметить, в группе сравнения тоже получен досгаточ! ю высокий эффект -у 89,5% пациентов, но оцениваемые критерии клинической эффективности выглядят иначе Отличного результата не получено ни у одного пациента, хороший результата зарегистрггровану 20,7%, удовлетворигельный-у 69,4%, у 3 пациентов положительной динамики болевого синдрома получить не удалось, а это составило 10,5%

В таблице 10 представлены результаты лечения больных СРК, преимущественно с запорами

Таблица 10

Результаты лечения больных СРК, преимущественно с запорами

Частота опорожнения кишечника До лечения После лечения

Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения

Лбе % Абс % Лбе % Абс %

Опорожнение кишечника 1 раз в 2,5 - 3 суток 44* 86 2 16 84,3 3* 5,8 6 31 5

Опорожнение кишечника 1 раз в 4 суток 5* 9,8 2 196 0 0 0 0

Опорожнение кишечника 1 раз в 5 суток и реже 2 3 9 0 0 0 0 0 0

Опоролснение кишечника 1 раз в 2 суток 0 0 1 5,3 и 21 5 11 57,9

Ежесуточное опорожнение кишечника 0 0 0 0 37 70,7 2 106

Всего 51 100 19 100 51 100 19 100

Примечание *- достоверность различий при Р<0,05

Основное количество больных было представлено лицами, у которых опорожнение кишечника наблюдалось 1 раз в 2,5-3 суток в перкой группе -86,2% и во второй — 84,3% Одинаковые результаты были также у пациентов, у которых стул был один раз в 4 суток соответственно в основной г руп-пе - 9,8% и группе сравнения - 10,6%

Полученные данные после лечения показывают достоверную разницу лучших результатов в основной группе У пациентов первой группы нормальными показатели стали у 48 человек или у 92,2%, в то время как в группе сравнения только у 68,5% Следовательно, применение преформирован-ных физиотерапевтических факторов в комплексной терапии больных СРК, преимущественно с запорами, дает положительный эффект, позволяет существенно снизить дозу принимаемых препаратов, а в отдельных случаях отменить их полностью или применять в редких случаях «по требованию» В комплексной терапии больных СРК, преимущественно с диареей наиболее показанным является применение низкочастотной маг нитотерапии Она

нормализует негативные функции организма, существенно уменьшает моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта

Последнее было показано и при анализе эффективности применения элек-тросон- и магнитотерапии в исследуемой группе пациентов Результаты лечения отражены в таблице 11

Таблица 11

Результаты лечения больных СРК при варианте, протекающем преимущественно с диареей (п = 19)

Основные симптомы До лечения После лечения

Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения

Абс % Абс % Абс % Абс %

Частота стула - 3 раза в сутки 14* 73,7 13 68,3 5 26,3 9 47,3

- 4-5 раз в сутки 4 21 0 6 31,7 0 0 1 5,2

- более 5 раз в сутки 1 52 0 0 0 0 0 0

Наличие ложных позывов к дефекации 11 63,1 10 55,5 1 5,5 3 15,7

Схваткообразные боли в животе 15* 78,9 16** 84,2 2 11,0 5 26,3

Вздутие живота метеоризмом 18* 94,7 15 78,9 4 22 0 9 47,3

Чувство неполного опорожнения кишечника 14 73,7 16 84,2 5 26,3 8 42,1

Примесь слизи в стуле 11 57,9 И 57,9 0 0 3 15,7

Нормальная частота стула 0 0 0 0 14 73,6 9 47,3

Примечание * — достоверность различии при Р<0,05 в основной группе ** ~ фуппе сравнения

Проведенный анализ результатов лечения больных СРК, преимущественно с диареей, показал, что включения в комплексную терапию преформиро-ванных физических факторов - электросонтерапии и низкочастотной магнитотерапии существенно повышало эффективность лечения так частота стула в основной группе нормализовалась у 73,6% пациентов, что, несомненно, повлекло за собой улучшение показателей качест ва жизни В группе сравнения этот показатель улучшился только у 47,3% больных Достоверно выше эффективность терапии после лечения была в основной группе по наличию ложных позывов к дефекации, схваткообразных болей в животе, метеоризму, чувству неполного опорожнения кишечника, соответственно: 5,5% и 15,7%, 11% и 26,3%, 22,0% и 47,3%, 26,3% и 42,1%, 0% и 15,7%

выводы

1 Дисфункция вегетативной нервной системы характерна для больных синдромом раздраженною кишечника и определяет его клинические проявления боли в животе, метеоризм, констипацию и диарею, нарушение микробиоценоза кишечника При этом у части пациентов преобладают парасимпатические реакции вегетативной нервной системы, у другой — симпатической

2 Выделена группа больных синдромом раздраженного кишечника с превалированием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы над симпатическим, что сопровождалось сочетанием болевою синдрома, запора, снижением качества жизни пациентов, ограничением выполнения своих обычных функций и нарушением в социальном функционировании

3 Импульсные электрические токи - электросон - и диадинамотерапия, маг нитотерапия являются адекватными, патогенетически обоснованными средствами лечения больных СРК Формирование их лечебных эффектов определено генерализованными реакциями организма, в связи с применением электросонтерапии и преимущественно местного характера для дна-динамо - и магнитотерапии

4 Электросонтерапия, как фактор положительного воздействия на организм человека, обладает нормализующим действием на состояние центральной и вегетативной нервной системы, что проявляется лечебными эффектами (седативном, транквилизирующем, спазмолитическом)

5 При болевом варианте СРК показано применение двухполупериодно-го диадинамического тока, обладающего выраженным обезболивающим действием При СРК, преимущественно с запорами, показано назначение однополупериодного непрерывного полусинусоидального тока и в качестве токов чередования однополупериодного ритмического прерывистого тока и двух видов волновой модуляции однополупериодный волновой ток и двух-полупериодный волновой ток, так как они обладают мионейростимулирую-щим, трофическим и вазоактивным действием

6 При смешанных болевых вариант ах синдрома раздраженного кишечника с запорами показано применение диадинамического гока, модулированного коротким периодом и модулированного длинным периодом, как обладающих мягким анальгегическим и мионейростимулирующим действием, а при СРК, преимущественно с диареей, показано назначение низкочастотного переменного магнитного поля, как фактора, нормализующего вегетативные дисфункции и значительно снижающего моторно-эвакуаторную функцию кишечника

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больные СРК нуждаются в комплексном клиническом и лабораторном обследовании Весьма актуальным является исследование состояния вегетативной нервной системы ее преимущественной реакции, а также определения ректальной чувствительности, с целью возможного применения в комплексной терапии преформированных физических факторов

2 Как фактор общего воздействия в комплексную терапию больных СРК необходимо включать электросонтерапию, вызывающую генерализованные реакции, связанные с соматическими и висцеральными эффереотными проводниками и оказывающую патогенетическое воздействие, выражающееся в таких лечебных эффектах, как седативный, транквилизирующий, спазмолитический, секреторный, трофический и нормализующий состояние микробиоценоза кишечника

3 В комплексной терапии больных СРК преимущественно с болями и метеоризмом, а также преимущественно с запорами, необходимо применять дифференцированно диадипамические импульсные токи, как фактор, обладающий такими лечебными эффектами, как анальгетический, мнонейрос-тимулирующий, вазоактивный

4 В лечении больных СРК, преимущественно с диареей, показано назначение переменного, как фактора, регулирующего и нормализующего состояние вегетативной нервной системы, уменьшающего повышенный тонус и моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта

5 Отпуск процедур больным СРК тяжелой и средней степени тяжести должен осуществлять врач-физиотерапевт Сложность патогенеза заболевания, его клиники требует дифференцированного подхода к физиотерапевтическому лечению

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Пальцев А И Особенности клинического течения, лечения синдрома раздраженного кишечника у мужчин / А И Пальцев, А А Еремина, Е В Виноградова // Российский журнал гастроэнтерологии, геггатологии, ко-лопрокгологии -2001 - №5 -С 123

2 Дифференцированная терапия больных с синдромом раздраженного кишечника / А И Пальцев, А А Еремина, Е В Виноградова, Е И Мигуськина / / Актуальные проблемы колопроктологии Тезисы докладов Всероссийской конференции с международным участием - Ростов-на-Дону, 2001 - С 198

3 Биологически активные добавки в комплексной терапии больных с синдромом раздраженного кишечника / А И Пальцев, А Б Красильников,

А А Еремина, Е В Виноградова // Биологически активные добавки к нище и проблемы здоровья семьи Тезисы докладов V Международного симпозиума - Красноярск, 2001 - С 192-193

4 Пальцев А И Принципы этапной терапии больных с синдромом раздраженного кишечника / А И Пальцев, А А Еремина, А А Orr // Боль и паллиативная помощь Тезисы докладов Сибирской межрегиональной научно-практической конференции -Новосибирск,2002 -С 156

5 Пальцев А И Синдром раздраженного кишечника. Клиника, диагностика, вопросы этапной терапии / А И Пальцев, А А Еремина, А А Оп // Новые методы диагностики и лечения больных в многопрофильной клинической больнице СО РАН Тезисы докладов V Научно-практической конференции врачей - Новосибирск, 2003 -С 134-137

6 Клиническая характеристика и особенности терапии больных синдромом раздраженного кишечника (СРК) в климактерическом периоде / А И Пальцев, А А Еремина, А А Ott, ЮА Николаев//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолог ии -2003 - №5 - С 65

7 Пальцев А И Хронический описторхоз как системная патология человека Вопросы диагностики, патоморфоза, лечения / А И Пальцев, НБ Волошина, А А Еремина //Гепатологпя -2003 - №6 - С 4-10

8 Пальцев А И Механизм действия сочетанною применения дицетела и днадинамотерапии при синдроме раздраженного кишечника / А И Пальцев, А А Еремина//Человек и лекарство Тезисы докладов XI Российского национального конгресса - М , 2004 - С 288

9 Пальцев А И Импульсная электротерапия и магнитотерапия в комплексном лечении больных с синдромом раздраженного кишечника / А И Пальцев, А А Еремина, Ю А Николаев//Компенсаторно-приспособительные процессы фундаментальные, экологические и клинические аспекты Материалы Всероссийской конференции -Новосибирск, 2004 -С 377

10 Психосоматические аспекты функциональных расстройств органов пищеварения Принципы терапии / А И Пальцев, Ю А. Николаев, А А Еремина, ИЮ Кузнецова//Гастроэнтерология Санкт-Петербурга,-2005 -№1-2 -С 107

11 Пальцев А И Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта (ФР ЖКТ) Клиника, диагностика Значение применения БАД к пище в комплексной терапии / А И Пальцев, А А Еремина//Биологические активные добавки к пище и функциональные продукты питания Международная научно-практическая конференция - Алма-Ата, 2005 - С 187-189

12 Вегетативная дизрегуляция при синдроме раздраженного кишечника и ее коррекция физиотерапевтическими факторами / А И Пальцев,

А А Еремина, Ю А Николаев, И Ю Кузнецова//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2005 - №5 - С 53

13 Проблема боли в историческом аспекте Боль при 1епатобилиарной патологии Значение мебеверина i идрохлорида в комплексной терапии / А И Пальцев, Н Б Волошина, А А Еремина, Л П Шишаева, И В Курганова, Ю Ю Юзько, Н Г Савченко, В И Борисов, Е И Мигуськина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология -2006 - №2 -С 83-94

14 Пальцев А И Синдром раздраженного кишечника Проблема поли-прагмазии и значение физических факторов в комплексной терапии / А И Пальцев, А А Еремина, В Ю Куликов//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2006 — №5 - С 59

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АД артериальное давление

ВНС вегетативная нервная система

ДД диастол нческое давление

ДД1 диадинамические токи

ЖК1 желудочно-кишечный тракт

КЧСМ критическая частота световых мельканий

СД систолическое давление

СРК синдром раздраженного кишечника

ФГДС фиброгастродуоденоскопия

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭЭГ ^электроэнцефалография

Соискатель

А А Еремина

Подписано в печать 24 04 2007 с оригинал макета Бумага офсетная № 1, формат 60x84 1/16, печать Riso Уел печ л 1,5 тираж 100 экз , заказ № 19 Бесплатно

Отпечатано в издательстве ФГОУ ВПО "НГАВТ"

С 1991 г. в Российской Федерации существенно снизилась средняя продолжительность жизни населения, возросла смертность, особенно среди лиц трудоспособного возраста [65; 16; 173.]. Последовательно увеличивается общая заболеваемость [16; 77.]. Отмечается рост патологии, связанной с характером питания [159; 49; 158; 98.].

По прогнозам экспертов ВОЗ распространенность патологии органов пищеварения в текущем столетии займет ведущее место наравне с сердечнососудистыми заболеваниями. Уже в настоящее время болезни желудочно-кишечного тракта и печени стоят на третьем месте в общей структуре заболеваемости в России, а в структуре с временной утратой трудоспособности они занимают четвертое место [42].

В последние полтора десятилетия в нашей стране гастроэнтерологами, терапевтами, педиатрами большое внимание уделяется синдрому раздраженного кишечника (СРК). По данным главного гастроэнтеролога России, академика В.Т.Ивашкина [42] этим заболеванием страдает около 20% взрослого населения России, варьируя в мире от 9 до 48% [58; 39; 57, 98; 5; 137; 183; 3; 36; 256; 211; 243.]. Вместе с тем ведущие гастроэнтерологи планеты считают, что 2/3 лиц, страдающих СРК, за медицинской помощью не обращаются.

У участковых врачей 12% пациентов, записавшихся на прием, составляют больные СРК, у гастроэнтеролога 50% рабочего времени уходит на их лечение [257; 258; 3.].

Этиология этого заболевания остается недостаточно ясной. В его патогенезе основное внимание уделяется психической дизадаптации с нарушением вегетативных функций, висцеральной гиперчувствительности и нарушению мо-торно-эвакуаторной функции кишечника [173; 39; 42; 41; 138; 29; 72; 143; 12; 52; 99; 100; 257; 215.].

Учеными гастроэнтерологами уделяется большое внимание этому заболеванию. Достаточно сказать, что в 1988 г., 1999 г. и 2006 г. в рамках работы Европейской гастроэнтерологической недели принимался Консенсус по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), последний под названием «Римские критерии III». Большое внимание в них и последующих работах, как отечественных, так и зарубежных ученых уделяется вопросам лечения СРК. При этом важное значение придается комплексной патогенетически обоснованной терапии, включающей диетотерапию, психотерапию и фармакотерапию. Особо следует отметить современный взгляд на синдром раздраженного кишечника, как био-психосоциальное функциональное расстройство кишечника, в основе которого находится два основных фактора, а именно - психосоциальное воздействие и сенсомоторная дисфункция преимущественно толстой кишки.

О применении физических факторов имеются только единичные сообщения. Вместе с тем, как отмечал В.Т.Ивашкин [41], лечение СРК фармакологическими средствами дает эффект только у 30% больных, а стойкая ремиссия наблюдается всего у 10%. f

Именно это заставило нас изыскивать иные пути в комплексном лечении больных синдромом раздраженного кишечника, за счет применения физиотерапевтических факторов с учетом ведущих звеньев патогенеза этого заболевания.

Цель работы: патогенетическое обоснование применения импульсной электротерапии и переменного магнитного поля в комплексном лечении больных синдромом раздраженного кишечника.

Задачи:

1. Изучить взаимосвязь между состоянием вегетативной нервной системы, моторно-кинетическими нарушениями толстой кишки и микробиоценозом кишечника у больных синдромом раздраженного кишечника.

2. Исследовать механизмы влияния физиотерапевтических факторов на основные патогенетические процессы, обусловливающие проявления синдрома раздраженного кишечника.

3. Разработать патогенетически обоснованные подходы и методы дифференцированного применения физиотерапевтических факторов (диадинамотера-пия, низкочастотное переменное магнитное поле) в комплексном лечении больных синдромом раздраженного кишечника.

4. На основании клинико-лабораторных и дополнительных методов исследования оценить состояние вегетативного статуса, качество жизни больных синдромом раздраженного кишечника, состояние микробиоценоза кишечника в условиях комплексного применения физиотерапевтических факторов.

Научная новизна. Впервые, по данным комплексного клинического, лабораторного, функционального анализа, изучены состояние вегетативного статуса, его влияние на моторно-кинетическую функцию кишечника, состояние микробиоценоза, а также патогенетические особенности сочетанного применения преформированных физиотерапевтических факторов в комплексном лечении больных СРК. Показано, что электросонтерапия с большой эффективностью может применяться при всех клинических вариантах СРК. Впервые патогенетически обосновано дифференцированное применение двухполупериодно-го непрерывного диадинамического тока у пациентов с болевой формой СРК, а при сочетании с запорами - назначение тока, модулированного коротким периодом, обладающего нейростимулирующим и анальгезирующим действием. Доказано, что при болевой форме СРК, сопровождающейся наклонностью к замедлению пассажа по кишечнику, наиболее целесообразно назначать ток, модулированный длинным периодом. При СРК, преимущественно с запорами, наибольшую эффективность имеет однополупериодный непрерывный полусинусоидальный ток, так как он обладает выраженным миостимулирующим действием. Впервые показано, что патогенетически обоснованным является применение сочетанной импульсной электротерапии в комплексном лечении больных СРК, преимущественно с болями и метеоризмом, запорами, что дает более высокую результативность по сравнению с группой пациентов, которым не проводилось физиотерапевтическое лечение.

У больных СРК, преимущественно с диареей, наряду с электросонте-рапией, обоснованным является применение переменного магнитного поля низкочастотной магнитотерапии, что позволяет получить более высокую клиническую эффективность.

Теоретическая и практическая значимость. Проведенные исследования имеют существенное значение для более глубокого понимания патогенетических механизмов СРК и обоснования дифференцированных методов комплексного лечения с применением физиотерапевтических факторов. Вместе с тем, они позволили изучить механизм действия, эффективность сочетанного применения физиотерапевтических факторов импульсной электротерапии — электросонтерапии, диадинамотерапии, а также магнитного поля у больных СРК с различными клиническими вариантами течения заболевания. Показано, что при применении электросна развивается особое психофизиологическое состояние организма, при котором восстанавливается эмоциональный, вегетативный и гуморальный статус. Рассмотрение клинического течения СРК позволило выделить его смешанную форму с болями и запором, что потребовало разработки дифференцированных подходов к комплексному лечению СРК. Важным практическим результатом является разработка комплексной терапии СРК с включением сочетанного лечения преформированными физиотерапевтическими факторами, что позволяет получать более высокий клинический эффект, тем самым существенно снижать заболеваемость с временной утратой трудоспособности, значительно повышать качество жизни пациентов. Показано, что если до проведения комплексного физиотерапевтического лечения временная нетрудоспособность однократно была зарегистрирована у 11%, дважды - у 41%, трижды - у 29% и более трех раз - у 11% больных в течение календарного года, то после его проведения однократно у 7% и дважды у 11%.

Применение комплексного физиотерапевтического лечения позволило практически полностью устранить болевой синдром, нормализовать вегетативную дисфункцию, моторно-эвакуаторную функцию кишечника, устранить астено-депрессивный синдром и, тем самым, существенно улучшить качество жизни пациентов, снизить применение фармакотерапевтических средств.

Результаты исследований позволили прийти к обоснованному заключению, что такие физиотерапевтические процедуры, как электросон, диадина-мотерапия, переменное магнитное поле должны у больных СРК с тяжелым течением заболевания и средней тяжести проводиться врачом-физиотерапевтом, а не средним медицинским работником. Это связано с необходимостью дифференцированного подхода к сочетанному лечению физическими преформиро-ванными факторами, так как врачу необходимо решать вопросы тактики терапии именно во время отпуска процедуры. Полученные в работе данные могут быть использованы в работе врачей физиотерапевтов, курортологов, гастроэнтерологической клинике, клинике внутренних болезней, в преподавании физиотерапии студентам ВУЗов и врачам-физиотерапевтам для более глубокого понимания вопросов диагностики СРК, механизмов действия импульсной электротерапии и магнитного поля, а, следовательно, комплексного дифференцированного лечения больных СРК.

Положения, выносимые на защиту:

1. Впервые на основании изучения моторно-кинетической функции при синдроме раздраженного кишечника, его клинических проявлений выделен клинико-патогенетический вариант развития болезни, проявляющийся сочетанием болевого синдрома и запора, что основывается на данных исследования вегетативного статуса, эндоскопии и рентгеноскопии толстой кишки, определении состояния микробиоценоза и требует дифференцированного подхода к лечению больных данным заболеванием.

2. Для больных синдромом раздраженного кишечника характерными являются патогенетические особенности, выражающиеся в сочетании вегетативного дисбаланса в виде преобладания парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, и его сочетание не только с клиническими формами СРК, выделенными в Римских критериях, но и проявляющихся болями, метеоризмом и запорами.

3. У больных синдромом раздраженного кишечника обоснованным следует считать дифференцированное применение комплекса физиотерапевтических процедур (электросон, диадинамические токи, магнитотерапия), воздействующих на основные патогенетические звенья и клинические проявления заболевания.

Апробация работы. Материалы кандидатской диссертации доложены на I международном симпозиуме (Красноярск 2001 г.), на VII, IX, XI, XII Российских гастроэнтерологических неделях (Москва 2001, 2003, 2005, 2006 гг.), Сибирской межрегиональной конференции (Новосибирск,2002 г.), на 11 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2004 г.), на Всероссийской конференции, посвященной компенсаторно-приспособительным процессам (Новосибирск 2004 г.), на международной научно-практической конференции (Алма-Ата 2005 г.).

Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 8 в центральной печати, из них 3 статьи.

ВЫВОДЫ

1. Дисфункция вегетативной нервной системы характерна для больных синдромом раздраженного кишечника и определяет его клинические проявления: боли в животе, метеоризм, констипацию и диарею, нарушение микробиоценоза кишечника. При этом у части пациентов преобладают парасимпатические реакции вегетативной нервной системы, у другой — симпатической.

2. Выделена группа больных синдромом раздраженного кишечника, с превалированием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы над симпатическим, что сопровождалось сочетанием болевого синдрома, запора, снижением качества жизни пациентов, ограничением выполнения своих обычных функций и нарушением в социальном функционировании.

3. Импульсные электрические токи - электросон - и диадинамотерапия; магнитотерапия являются адекватными, патогенетически обоснованными средствами лечения больных СРК. Формирование их лечебных эффектов определено генерализованными реакциями организма, в связи с применением элек-тросонтерапии и преимущественно местного характера для диадинамо - и маг-нитотерапии.

4. Электросонтерапия, как фактор положительного воздействия на организм человека, обладает нормализующим действием на состояние центральной и вегетативной нервной системы, что проявляется лечебными эффектами (се-дативном, транквилизирующем, спазмолитическом).

5. При болевом варианте СРК показано применение двухполупериодного диадинамического тока, обладающего выраженным обезболивающим действием. При СРК, преимущественно с запорами, показано назначение однополупериодного непрерывного полусинусоидального тока и в качестве токов чередования однополупериодного ритмического прерывистого тока и двух видов волновой модуляции: однополупериодный волновой ток и двухполупериодный волновой ток, так как они обладают мионейростимулирующим, трофическим и вазоактивным действием.

6. При смешанных болевых вариантах синдрома раздраженного кишечника с запорами показано применение диадинамического тока, модулированного коротким периодом и модулированного длинным периодом, как обладающих мягким анальгетическим и мионейростимулирующим действием, а при СРК, преимущественно с диареей, показано назначение низкочастотного переменного магнитного поля, как фактора, нормализующего вегетативные дисфункции и значительно снижающего моторно-эвакуаторную функцию кишечника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные СРК нуждаются в комплексном клиническом и лабораторном обследовании. Весьма актуальным является исследование состояния вегетативной нервной системы её преимущественной реакции, а также определения ректальной чувствительности, с целью возможного применения в комплексной терапии преформированных физических факторов.

2. Как фактор общего воздействия в комплексную терапию больных СРК необходимо включать электросонтерапию, вызывающую генерализованные реакции, связанные с соматическими и висцеральными эфферентными проводниками и оказывающую патогенетическое воздействие, выражающееся в таких лечебных эффектах, как седативный, транквилизирующий, спазмолитический и нормализующий состояние микробиоценоза кишечника.

3. В комплексной терапии больных СРК преимущественно с болями и метеоризмом, а также преимущественно с запорами, необходимо применять дифференцированно диадинамические импульсные токи, как фактор, обладающий такими лечебными эффектами, как анальгетический, мионейростимули-рующий, вазоактивный.

4. В лечении больных СРК, преимущественно с диареей, показано назначение низкочастотного переменного магнитного поля, как фактора, регулирующего и нормализующего состояние вегетативной нервной системы, уменьшающего повышенный тонус и моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта.

5. Отпуск процедур больным СРК тяжелой и средней степени тяжести должен осуществлять врач-физиотерапевт. Сложность патогенеза заболевания, его клиники требует дифференцированного подхода к физиотерапевтическому лечению.