Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетические особенности нарушения регуляции мозгового кровообращения при нейроциркуляторной дистонии

На правах рукописи

НИКОЛАЕВА ИНГА ИЛЬИНИЧНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЯ РЕГУЛЯЦИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ

ДИСТОНИИ

14.00.16.-патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗОВВ1вЗ

Чита-2007

003066183

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Пархоменко Юрий Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Степанов Александр Валентинович

кандидат медицинских наук Маринин Владимир Владимирович

Ведущая организация: Иркутский государственный медицинский универ-

часов на заседании диссертационного совета Д 208 118 01 в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава" по адресу 672090, г Чита, ул Горького, 39а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава" по адресу 672090, гЧита, ул Горького, 39а

Автореферат разослан "_" ________2007года

ситет

Защита диссертации состоится

и

2007 года в

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Кузьмина О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы. Нейроциркуляторная дистония (НЦД) является одним из наиболее часто встречающихся патологических состояний, сопровождающихся изменениями функции сердечно-сосудистой системы, улиц молодого возраста

По данным разных авторов, НЦД выявляется у 32-50% пациентов с сердечно-сосудистой патологией (Аббакумов С А, 1997, Маколкин В И, 2000, Аникин В В , 2001, Сидоренко ГИ, 2003, Окороков А Н, 2003)

НЦД по характеру патофизиологических изменений модно отнести к болезням дизрегупяции, которые характеризуются центральной дезинтеграцией физиологических систем (нарушением интегративной деятельности мозга, обусловленным расщепленными несогласованными реакциями различных уровней вегетативного управления, образованием нейрогенных патологических доминант со вторичным поражением эффекторных органов (например, сердечно-сосудистая система) (ПокалевГМ, 1994, Маколкин В И ,2000,Вейн А М, 2000, Каспарова Э А., 2001) С патофизиологических позиций сегодняшнего дня многие стороны патогенеза НЦД можно рассматривать как нарушение адаптивных реакций, достигающих дезадаптационного синдрома (Маколкин В И , 2000, Вейн А М, 2000)

Сложность оценок у данной категории пациентов определяется отсутствием четких границ между физиологическими адаптивными реакциями в ответ на меняющиеся условия внешней и внутренней среды и патологическими процессами, связанными с изменениями в структуре сосудистой стенки и нарушением интегративных нервных ответов на привычные стимулы В этой связи необходимо использование функциональных нагрузочных тестов для диагностики наличия и степени выраженности нарушений неврогенной рефляции сосудистого тонуса, оценка которых недостаточно изучена (Каспарова Э А, 2001)

Таким образом, изучение изменений периферической, мозговой гемодинамики при НЦ Д с применением функциональных нагрузочных тестов представляет собой актуальную задачу

Цель исследования. Раскрытие особенностей мозгового кровообращения и вегетативного обеспечения у пациентов нейроциркупяторной дисто-нией

Для достижения этой цели решались следующие задачи

1 Выявить особенности периферического и мозгового кровообращения у больных нейроциркуляторной дистонией

2 Исследовать изменения вегетативного обеспечения деятельности мозгового кровообращения при нейроциркуляторной дистонии (проба с ортоста-

зом, физической нагрузкой)

3 Исследовать нарушения вегетативной реактивности при нейроциркулятор-ной дистонии с помощью функциональных тестов (температурные пробы, проба с апноэ, гипервентиляцией)

4 Выделить патогенетические варианты вегетативной реактивности при ней-роциркуляторной дистонии

Научная новизна. Впервые для исследования цереброваскулярной реактивности применен комплекс функциональных нагрузочных проб, воздействующих на различные контуры регуляции мозгового кровообращения у пациентов НЦД методом транскраниального дуплексного сканирования

Впервые изучены нарушения регуляции мозгового кровообращения у больных НЦД На пробу с ортостазом получены парадоксальный, при НЦД по гипотензивному типу, и отрицательный, при НЦД по гипертензивному типу отвегы При пробе с физической нагрузкой установлена гиперреактивность ответа со стороны Урэ и ИПС в группе НЦД по гипотензивному типу Холо-довая и тепловая пробы выявили гаперреактивность ответа со стороны Урэ в группе НЦД по гипотензивному типу и гипореактивность при НЦД по гипертензивному типу Значения ИПС свидетельствовали в целом об отрицательной реакции ответа Установлено, что нарушения регуляции мозгового кровообращения при проведении температурных проб патогенетически взаимосвязаны с показателями периферической гемодинамики Гипервентиляционная проба выявила гиперреактивность отве!а со стороны СПК в обеих группах Проба с апноэ демонстрирует гипореактивность ответа всех показателей в группах НЦД

Выявлено нарушение вегетативной реактивности в виде увеличения длительности реакции в ответ на проводимую стимуляцию

Выделены три патогенетических варианта вегетативной реактивности гиперреактивный, гипореактивный, смешанный Чаще остальных отмечается гиперреактивный вариант (62%), центральным звеном в патогенезе которого лежит нарушение вегетативного регулирования

Теоретическая и практическая значимость работы. В результате проведенного исследования раскрыты некоторые патогенетические механизмы нарушений регуляции мозгового кровообращения при использовании функциональных нагрузочных проб у больных нейроциркуляторной дистонией

Определены допплерографические паттерны патогенетических вариантов вегетативной реактивности при НЦД гиперреактивного, гипореактивно-го, смешанного

Внедрение результатов исследования. Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, нашли применение в кардиологичес-

ких и неврологических отделениях областной клинической больницы Разработаны информационные письма "Нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения у больных нейроциркуляторной дистонией при проведении функциональных проб" и "Перспективы использования транскраниального дуплексного сканирования" Результаты работы используются в преподавании соответствующих разделов функциональной диагностики на кафедре госпитальной терапии Читинской государственной медицинской академии

Апробация диссертации. Результаты исследований доложены и обсуждены на Ш Съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (Барнаул, 2005), I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), Российской научно-практической конференции (Иркутск, 2006); научно-практической конференции (Чита, 2005,2006), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, неврологии Читинской государственной медицинской академии (2006) Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ Структура и объем работы. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текс 1 а, иллюстрирована 21 таблицей и 8 рисунками Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики групп больных, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, внедрения результатов в практику и списка литературы, состоящего из 130 отечественных и 61 зарубежного источников

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Нарушения регуляции мозгового кровообращения, выявленные с помощью функциональных нагрузочных проб, отражаются в атипичном характере ответов у больных нейроциркуляторной дистонией

2 При нейроциркуляторной дистоиии из трех вариантов вегетативной реактивности самым распространенным является гиперреактивный вариант, в основе которого лежит нарушение вегетативного регулирования

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИ

В работе представлены результаты обследования 71 пациента, включающих больных НЦЦ по гипотензивному и гипертензивному типу (по классификации В В Аникина, А А Курочкина, 2001г) В исследование включено 33 мужчины (46,5%) и 38 (53,5%) женщин Пациенты, включенные в исследование, находились на обследовании и лечении в Областной клинической больнице

37 пациентов (52%) составили группу НЦЦ по гипотензивному типу, 34 человека (48%) вошли в группу НЦД по гипертензивному типу Контролем

служила группа из 30 здоровых лиц в возрасте от 21 до 25 лет Пациенты всех групп были сопоставимы по полу и возрасту

Помимо общеклинического обследования, пациентам всех групп проводилось дуплексное сканирование магистральных артерий шеи, транскраниальное дуплексное сканирование артерий основания мозга по стандартной методике в положении пациента лежа на спине на ультразвуковом сканере Acusón Sequoia (Acusón, США) с применением линейного датчика частотой 7 0 МГц и секторного датчика частотой 2 5 МГц Исследовали кровоток в средней мозговой артерии (СМА) на стороне лучшей визуализации из транстемпорального доступа Оценивались качественная (аудовизиальная) и количественная характеристики кровотока Количественный анализ допплерограммы строился на основе оценки следующих параметров линейной скорости кровотока, определяемых по огибающей кривой - максимальной скорости кровотока в контрольном объеме в текущий момент времени

Выделяли

- пиковую систолическую скорость кровотока - Vps (характеризует амплитуду систолического пика),

- конечную диастолическую скорость кровотока - Ved (максимальная величина скорости кровотока в конце диастолы),

- среднюю скорость кровотока Vm (отражает среднее за цикл значение скорости кровотока в центральном канале сосуда); для отдельного комплекса Vm рассчитывается по формуле Vm=Vps-2 Ved/З (см/сек),

Уровень периферического сопротивления определяется тонусом пиаль-но-капиллярной сети, вязкостью крови, внутричерепным давлением Оценивался по значению индексов

- индекс резистентности (RI) Pourcelot RT=Vps-Ved/Vps,

- индекс пульсации (PI) Goslmg PI=Vps-Ved/Vm

В качестве функциональных тестов использовались ортостатическая проба, проба с физической нагрузкой, температурные пробы, проба с апноэ, ги-первеншляцией

По результатам функциональных проб рассчитывались индексы реактивности, отображающие положительный прирост параметра При проведении ортостатической пробы изменение показателей кровотока оценивалось сразу после ортостаза и через 1 минуту Для скоростных параметров индексы реактивности в контрольной и исследуемых группах рассчитывались как отношение исходного(фонового) значения параметра к параметру, полученному после проведения пробы При расчете индексов реактивности для оценки изменения PI и RI вычислялось обратное соотношение величин отношение величины индекса сразу после пробы к фоновой

Для оценки регуляции мозгового кровотока в тесте с физической нагрузкой использовали легкую физическую нагрузку в виде 20 приседаний за 30 секунд Измерение проводилось сразу после нагрузки Для всех полученных показателей скоростных параметров, индексов периферического сопротивления (ИПС) индексы реактивности рассчитывались как отношение параметра полученного после пробы к фоновому

В качестве теплового функционального нагрузочного теста использовалась стимуляция кожи кисти водой, нагретой до 40°С в течение 2 минут, в качестве холодового функционального нагрузочного теста - стимуляция кожи кисти водой, охлажденной до 10°С в течение 2 минут Оценка изменения показателей кровотока проводилась в СМА через 10 с, 30 с, 1 мин, 1 5 мин после начала стимуляции, а также через 30 с, 1 5 мин, 2 мин после прекращения стимуляции Полученные показатели зависели от рефлекторного (центрального) ответа

Исследование кровотока во всех случаях выполнялось при стандартном уровне темперагуры в помещении (20-22°С) Д ля оценки ответа через 10с от начала стимуляции для контрольной группы и через 30 с для исследуемых групп ИР для СПК рассчитывались как отношение параметра полученного в момент проведения пробы к исходному значению параметра При расчете ИР для оценки изменения ИПС для тех же временных интервалов вычислялось обратное соотношение величин отношение величины индекса до проведения: пробы к индексу, полученному в момент проведения пробы Рассчитанные таким образом значения индексов реактивности позволили оценить степень развития первичной вазоспастической реакций на температурный раздражитель

Также проводилась 30-ти секундная проба с гипервентиляцией и 30-ти секундная проба с задержкой дыхания для оценки цереброваскулярной реактивности

При оценке ответа на пробу с гипервентиляцией ИР для СПК рассчитывались как отношение параметра до проведения пробы к параметру, полученному после пробы Для расчетов ИР при оценке изменения К1 и Р1 вычислялось обратное соотношение величин

При расчете ИР СПК для пробы с апноэ использовались соотношения, обратные вышеперечисленным, для скоростных параметров - отношение величины скорости, полученной после проведения пробы к исходному скоростному параметру, для КГ и Р1 - отношение индекса при фоновом наблюдении к величине индекса после пробы

При оценке характера ответа на функциональные нагрузочные пробы пользовались следующей классификацией типов реакций

- положительная реакция - характеризуется положительным приростом параметров оценки в ответ на действие функционального раздражителя, величина индексов реактивности для всех оцениваемых параметров более 1,0 (для вазодилататорных стимулов сопровождается возрастанием скоростных параметров кровотока, преимущественно за счет пиковой систолической скорости кровотока, снижением индексов периферического сопротивления),

- отрицательная реакция - характеризуется отсутствием изменения (малым диапазоном изменений) параметров оценки, величина индекса реактивности в диапазоне от 0,9 до 1,0,

- парадоксальная - характеризуется парадоксальным изменением параметров оценки, величина индекса реактивности менее 0,9 (при вазоспазме сопровождающемся снижением скоростных параметров и возрастанием величин индексов периферического сопротивления)

Дуплексное сканирование артерий верхних конечностей также проводилось на ультразвуковом сканере Acusón Sequoia (Acusón, США) датчиками линейного формата в частотном диапазоне 7,5-13 МГц с исследованием состояния плечевой артерии, артерии кровоснабжающей большой палец (оценка проходимости артерий на всем протяжении, состояние сосудистой стенки, наличия внутрипросветных изменений и экстравазальных воздействий), включая качественные параметры и количественную характеристику показателей кровотока В исследуемых артериях оценивались и рассчитывались следующие количественные параметры пиковая систолическая скорость кровотока (Vps), диастолическая скорость кровотока (как амплитуда отрицательного компонента при магистральном типе кровотока, Vd), средняя скорость кровотока (Vm), индекс пульсации (PI), индекс резистентности (RI)

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи стандартного пакета программ "OFFICE ХР 2002" и профессиональной программы статистической обработки данных "STATISTICA" 6 0 Для оценки достоверности разности вариационных рядов использовался стандартный критерий Стьюдента Статистически значимыми считали различия при Р<0,05 Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка состояния периферического артериального русла верхних конечностей.

Исследование кровотока было проведено 71 больному, из которых 37 больных нейроциркуляторной дистонией по гипотензивному типу и 34 больных по гипертензивному типу Первую группу составила группа контроля, вто-

рую - больные НЦД по гипотензивному типу, третью - больные НЦД по гипер-тегоивному типу

Артерии верхних конечностей у всех пациентов НЦД по гипо- и гипер-тензивному типу были проходимы, просветы их были свободны, изменений в структуре сосудистой стенки отмечено не было эхогенность интимы была сопоставима с эхогенностью окружающих тканей, эхогенность медии - с эхо-генностью просвета сосуда, во всех визуализированных зонах была сохранена дифференцировка комплекса интима-медиа на слои, локальных либо диффузных расширений просветов исследованных артерий выявлено не было, признаков экстравазальных влияний со стороны окружающих сосуд тканей не определялось *

Таким образом, у пациентов НЦД по гипо- и гипертензивному типу изменяются гемодинамические характеристики кровотока со своими особенностями Снижение СПК и увеличение ИПС во 2 и 3 группах, в сравнении с контролем, с большей степенью выраженноста изменений со стороны 2 группы демонстрирует то, что в исследуемых группах выявлялись объективные признаки периферического вазоспазма Но, в то же время, все вышеуказанные сдвиги находятся в рамках нормативных значений

Кроме того, в исследуемых группах отмечен значительно больший диапазон между максимальными и минимальными значениями показателей в выборке, что является следствием лабильности артериального тонуса артерий верхних конечностей

Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефаль-яых сосудов.

У пациентов 2 и 3 групп дистальный отдел плечеголовного ствола, проксимальные отделы подключичных артерий, общие (ОСА), наружные (НСА) и внутренние (ВСА) сонные, позвоночные артерии были проходимы, просветы свободны, эхогенность комплекса интима-медиа не изменена, сосудистая геометрия без изменений, признаков экстравазальных влияний не определялось При анализе показателей кровотока в ОСА в исследуемых и контрольной группах статистически значимо между собой не различались, однако отмечалась тенденция к умеренному увеличению скоростных параметров и легкому снижению индексов периферического сопротивления у больных 2 и 3 групп, в рамках нормативных значений

Показатели транскраниального дуплексного сканирования

При анализе полученных данных выявлено достоверное увеличение пиковой систолической скорости (Vps) во 2 и 3 группах по сравнению с контро-

лем на 7,4% и 12,5%, соответственно В 3 группе, по сравнению со 2 группой Vps повышена на 4,8%, что статистически недостоверно Изменения со стороны максимальной конечной диастолической и средней скорости кровотока также достоверно увеличены во 2 и 3 группах в сравнении с группой контроля на 12,7%, 21,6% и на 10,5%, 17,6%, соответственно (р<0,05) По отношению ко 2 группе Ved и Vm в 3 группе не достигли достоверных различий Пуяьса-ционный индекс (PI) достоверно снижен во 2 и 3 группах в сравнении с контролем на 5,5%, 7,7%, соответственно Индекс резистентности (RI) во 2 и 3 группах по сравнению с группой контроля (1.8% и 2,3%), а также RI и PI в 3 группе по отношению ко 2 группе (1,8%, 2,3%) статистически не достоверны Во 2 и в 3 группах отмечается больший диапазон между максимальными и минимальными значениями показателей в выборке, что является следствием лабильности артериального тонуса мозговых артерий Все выявленные изменения параметров в исследуемых группах находятся в рамках нормативных значений

Изменение параметров мозговой гемодинамики при ортостатической пробе.

В ответ на ортостатическую нагрузочную пробу у пациентов НЦД и в контрольной группе получены следующие данные (табл 1)

Таблица 1

Индексы реактивности в СМА в ответ на ортостатическую пробу (М± ш)

Группы пациентов ИРУрь HPVed HPVrn ИРШ ИРР1

1 1руппа Контрольная 1ДЗ ± 0,01 1,19 ± 0.02 1,15 ± 0,01 1,05 ± 0,01 1,08 ± 0,02

2 группа НЦД по гипотензивному типу 0,88 ± 0,01* 0,86 ± 0,02* 0,87 ±0,01* 0,96 ±0,01* 0,96 ± 0,02*

3 группа НЦД по шпертензивному типу 0,95 ± 0,01*# 0,92 ± 0,02*# 0,93 ± 0,01 *# 0,98 ±0,01* 0,96 ± 0,02*

Примечание: * - достоверные различия с контролем ( р<0,05 - 0,001), # - достоверные различия с НЦД по гипотензивному типу (р<0,05 - 0,001)

Анализ полученных средних значений ИР демонстрирует абсолютное преобладание положительных реакций у лиц контрольной группы Динамика ИР у пациентов 2 группы отображает развитие отрицательных и парадоксальных реакций со средними значениями ИР менее 1,0,0,9 Различия со стороны

всех оцениваемых параметров статистически достоверны по сравнению с группой контроля

Динамика ИР у пациентов 3 группы выявила преобладание отрицательных реакций со значениями ИР в диапазоне от 0,9 до 1,0 при расчете их относительно всех параметров сравнения По отношению к группе контроля все параметры во 2, 3 группах статистически достоверны (р<0,05), в сравнении со 2 группой достоверными являются ИР по СПК, со стороны ИР ИПС различия не достоверны

Таким образом, в норме ортостаз вызывает развитие вазодилатации, со стороны СМА, с последующим вазоспазмом и возвращением к исходным параметрам к концу первой минуты проведения пробы У пациентов 2 и 3 групп, во первых, выявляются нарушения ответов с развитием отрицательных и парадоксальных типов реакций, связанные с нарушением неврогенной регуляции тонуса сосудистого русла, вследствие дисфункции ВНС, во вторых, отмечено нарушение адаптации мозгового кровотока, в виде увеличения длительности реакции на пробу

Особенности мозговой регуляции при проведении пробы с физической нагрузкой.

Данные при оценке индексов реактивности представлены в таблице 2 При анализе полученных данных выявлена гиперреактивность ответа со стороны ИР Урэ во 2 группе, ИР ИПС во 2,3 группах, относительно изменений в контрольной группе, что говорит об избыточном вегетативном обеспечении деятельности Статистически достоверные различия выявлены со стороны ИР

Таблица 2

Оценка индексов реактивности на пробу с физической нагрузкой (М± т)

Группы пациентов ИРУрз ИРУеё ИРУт ИРЫ ИРР1

1 1рупна Контрольная 1,20 ± 0,02 1,21 ± 0,03 1,21 ± 0,02 1,01 ± 0,02 1,01 ± 0,02

2 группа НЦЦ по гипотензивному типу 1,33 ± 0,02* 1,06 + 0,01* 1,20 ± 0,01 1,16 ±0,01* 1,29 ± 0,02*

3 группа НЦЦ по гипертензивному типу 1,25 ± 0 02# 1,05 А 0,02* 1,15 ± 0,02*# 1 13 ± 0,02* 1,21 ± 0,03*#

Примечание: * - достоверные различия с контролем ( р<0,05 - 0,001), # - достоверные различия с НЦЦ по гипотензивному типу (р<0,05 - 0,001)

Vps, ИР Ved, ИР RI, ИР PI во 2 группе, и ИР Ved, ИР Vm, ИР PJ, ИР PI в 3 группе по сравнению с группой контроля, также по ИР Vps, ИР Vm, ИР PI в 3 группе в сравнении со 2 группой ( р<0,05)

Температурные функциональные нагрузочные пробы.

При расчете ИР на холодовую пробу в исследуемых группах и в группе контроля были получены следующие количественные данные При анализе полученных данных во 2 группе выявлена положительная направленность со стороны Vps, но с большей степенью выраженности ответа, чем в контроле (на 7,3%), что является статистически значимым различием (р<0,05) и проявлением гиперреактивности По ÜPVm отмечается обратная ситуация за счет меньшего возрастания Ved Значения ИР ИПС менее 1, 0,9 свидетельствуют об отрицательном и парадоксальном, соответственно, характере реакции в целом по группе

Анализ полученных показателей в 3 группе демонстрирует менее выраженный ответ на реакцию, со стороны HPVps, Vm, в сравнении с 1,2 группами (гипореактивность), но в данном случае должны учитываться более высокие фоновые показатели В целом, со стороны ИР ИПС преобладает отрицательный характер ответа Статистически значимые различия выявлены по всем индексам, в сравнении с контролем, 2 группой (табл 3)

Таблица 3

Оценка индексов реактивности на холодовую функциональную нагрузочную пробу (М± т)

Группа пациентов HPVps HPVm HPRI ИРР1

1 группа Контрольная 1,12 ±0,02 1,16 ±0.02 1,05 ± 0,02 1,09 ± 0,03

2 группа НЦЦ по гипотензивному типу 1,21 ± 0,02* 1,15 ± 0,02 0,94 ± 0,01* 0,89 ± 0,02

3 группа НЦЦ по гипертензивному типу 1,02 ± 0,01*tf 1,01 ± 0,01*# 0,98 ± 0,01*# 0,97 ± 0.02*#

Примечание: * - достоверные различия с контролем (р<0,05 - 0,001) # - достоверные различия с НЦЦ по гипотензивному типу (р<0,05 - 0,001)

Вторым типом температурной функциональной нагрузочной пробы, была тепловая Анализ полученных данных в группе контроля демонстрирует положительную реакцию всех показателей Во 2 группе изменения ИРУрз не достигли достоверных различий, хотя отмечается умеренное увеличение показателя по сравнению с группой контроля, со стороны ИРМ, ИРР1 регистрирует-

ся, в целом отрицательная реакция ответа, изменения являются статистически значимыми В 3 группе при анализе показателей ИР со стороны ИР Урэ, ИР Утл отмечается меньший по выраженности ответ, по сравнению с контролем, 2 группой ИР ИПС практически идентичны таковым во 2 группе Все показатели достоверны в сравнении с контрольной группой, по отношению ко 2 группе статистически значимыми являются только ИР Урэ, ИР Ут (табл 4)

Таблица4

Оценка индексов реактивности на тепловую функциональную нагрузочную

пробу (М± ш)

Группа пациентов ИРУрэ ЙРУт ИРМ ИРР1

1 группа Контрольная 1,11 ± 0,02 1,13 ± 0,02 1,02 ± 0,01 1,05 ±0,02

2 группа НЦЦ по гипотензивному типу 1,14 ±0,02 1,11 ± 0,02 0,97 ±0,01* 0,94 ± 0,02*

3 группа НЦЦ по гипертензивному типу 1,04 ± 0,02*# 1,03± 0,02*# 0,97 ±0,01* 0,95 ± 0,02*

Примечание: * - достоверные различия с контролем ( р<0,05 - 0,001), # - достоверные различия с НЦД по гипотензивному типу ( р<0,05 - 0,001)

Оценка состояния мозговой гемодинамики при проведении пробы с гипервентиляцией, апноэ.

Пробы с гипервентагощией, апноэ характеризуют нутритивную функцию сосудов (миогенного и метаболического контуров)

При оценке индексов реактивности при ответе на пробу с гипервентиляцией у пациентов НЦД и лиц контрольной группы, получены следующие данные

Анализ полученных данных демонстрирует гиперреактивность ответа со стороны ИР СПК во 2 и 3 группах, больше выраженную во 2 группе, в сравнении с группой контроля, а также отмечается снижение ИР ИПС в исследуемых группах Достоверные различия достигнуты по ИР СПК во 2 и 3 группах и по ИР ИПС в 3 группе, по отношению к 1 группе (табл 5)

У лиц контрольной группы значения индексов реактивности, отображающих динамику параметров кровотока в ответ на пробу с апноэ, свидетельствовала о формировании вазоспазма У пациентов 2, 3 групп обследованных в соответствии со средними значениями ИР наблюдались умеренные отклонения параметров от фоновых значений, с более выраженными изменениями у больных 3 группы Статистически значимые различия выявлены со стороны ИР УрБ и ИР Ут во 2 группе по сравнению с контролем, и в 3 по сравнению с

Таблица 5

Оценка индексов реактивности на пробу с гипервентиляцией (М± т)

Группа пациентов ИРУрэ ИРУт ИРМ ИРР1

11руппа Контрольная 1,16 ± 0,02 1,18 ± 0,02 1,05 ± 0,02 1,09 ± 0,03

2 группа НЦД по гипотензивному типу 1,26 ± 0,02* 1,27 ± 0,02* 1,04 ± 0,02 1,06 ± 0,03

3 группа НЦЦ по гштертензивному типу 1,23 ±0,01* 1,24 ± 0,01 1,01 ± 0,02* 1,01 ± 0,03*

Примечание: * - достоверные различия с контролем (р<0,05 - 0,001)

контролем и со 2 группой, а также ИР Ш и ИР Р1 в 3 группе в сравнении с первой (табл 6)

В результате исследований выделены 3 варианта НЦД при проведении функциональных проб гиперреактивный (гиперконстрикторный, гапердилата-торный), гипореактивный, смешанный Чаще других отмечался гиперреактивный вариант (62% пациентов) В контрольной группе при хороших адаптационных возможностях мозговой гемодинамики реакции имеют адекватный характер и исчезают после прекращения действия провоцирующих факторов При гиперреактивном варианте они избыточны и носят торпидный характер, что является неоптимальным типом реактивности (индекс реактивности >1,2, торпидный характер переходного процесса (ПП>30 сек) Гипореактивный вариант имел место у 29% больных Характеризуется отсутствием изменения (малым диапазоном изменений) параметров (индекс реактивности <1,1, торпидный характер переходного процесса (ПП>10 сек) Смешанный (гиперре-активно-гипореактивный) вариант отмечался у 9% пациентов Для него были

Таблица 6

Оценка индексов реактивности на пробу с апноэ (М± т)

Группа пациентов ИРУрэ ИРУт ИРЫ ИРР1

1 группа Контрольная 1,14 ± 0,02 1,17 ±0,02 1,04 ±0,02 1,08 ± 0,03

2 группа НЦД по гипотензивному типу 1,08± 0,01* 1,09 ±0,01* 1,02 ± 0,01 1,02 ±0,02

3 группа НЦД по гипертензивному типу 1,02 ± 0,0\Ч 1,03 ± 0,01*# 1,0 ±0,01* 1,00 ± 0,01*

Примечание: * - достоверные различия с контролем (р<0 05 - 0,001), # - достоверные различия с НЦД по гипотензивному типу (р<0,05 - 0,001)

характерны как гиперреактивные, так и гипореактивные реакции в ответ на пробы Хотя данный вариант встречается редко, он представляется важным, так как отражает расширение диапазона реактивности, а также возможно поиск системой регуляции мозгового кровообращения оптимальных параметров кровотока Выделено два уровня адаптации регуляции мозгового кровообращения нормальный и дизрегуляторный Нормальный тип гемодинамики характеризовался оптимальными показателями церебральной реактивности Дизрегуляторньш тип адаптации проявлялся торпидностью переходных процессов, формированием гиперконстрикторного или гипердилататорнош вазо-реактивных процессов при сохранении гомеостатического диапазона реагирования

Таким образом, учитывая полученные результаты, а также имеющиеся литературные данные, тонус сосудов регулируется с помощью нервного, ми-огенного, гуморального механизмов В настоящей работе было выявлено, что при НЦД происходит нарушение вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, что доказано результатами проведенных функциональных проб По имеющимся литературным данным, на фоне существующих изменений неврогенной регуляции сосудистого тонуса, обусловленных нарушением функции ВНС вследствие действия первичных (наследственно-конституциональных) факторов происходит нарушение эндотелийзависимого механизма, регулирующего соответствие между ЛСК и тонусом сосудов, в частности СМА, что и было выявлено в данной работе Кроме того, по мнению ряда авгоров, постоянное повышение дистального артериального тонуса, по всей вероятности, приводит к перестройке локальных метаболических процессов в сторону их снижения и изменению уровня параметров, определяющих локальный гомеостаз Таким образом установлено снижение адаптационных возможностей кровотока, за счет нарушения механизмов быстрого реагирования (рефлекторная регуляция АД)

ВЫВОДЫ

1 У больных НЦД имеются объективные признаки периферического вазос-пазма, имеющего функциональный характер Тонус мозговых артерий отличается лабильностью, характеризующейся значительно большим диапазоном между максимальными и минимальными значениями скоро стных показателей кровотока (СПК) при транскраниальном дуплексном сканировании

2 Установлены нарушения вегетативного обеспечения деятельности мозгового кровообращения, отражающие адаптационные возможности кровотока, в условиях повышенной в нем потребности

Проба с ортостазом сопровождается развитием отрицательных и парадоксальных реакций со стороны СПК и индексов периферического сопротивления (ИПС), связанных с нарушением регуляции тонуса сосудов Проба с физической нагрузкой проявляется избыточным вегетативным обеспечением деятельности, которое характеризуется интенсивными сдвигами СПК, ИПС у больных нейроциркуляторной дистонией

3 Исследование вегетативной реактивности у больных нейроциркуляторной дистонией характеризуются изменением гомеостатических возможностей мозгового кровотока

Регистрируется гипо-гиперреактивность ответов со стороны пиковой систолической скорости кровотока (Урв) при проведении температурных проб у пациентов НЦД

Пробы с гипервентиляцией и апноэ, оценивающие нугритивную функцию сосудов выявляют атипичный характер ответов

4 У большинства пациентов НЦД отмечается гиперреакгивный вариант, центральным звеном в патогенезе которого являются нарушения вегетативного регулирования

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пациентам с нейроциркуляторной дистонией при исследовании мозгового крообращения, посредством транскраниального дуплексного сканирования, целесообразно проведение функциональных нагрузочных проб (проба с ортостазом, физической нагрузкой температурные пробы, проба с гипер-вентшшцией, апноэ)

2 Применение нагрузочных проб позволяет выделить специфические доп-плеровские паттерны вариантов НЦД

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГЮ ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Николаева И И Оценка состояния мозговой гемодинамики у пациентов с нейроциркуляторной дистонией при исследовании вегетативной реактивности по данным транскраниального дуплексного сканирования /И И Николаева, Ю В Пархоменко, Н И. Захарова // Забайкальский медицинский вестник -Чита, 2005 -№3 - С22-25

2 Николаева И И Нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения у больных нейроциркуляторной дистонией/И И Николаева, Ю В Пархоменко, Н И Захарова // Сборник тезисов докладов Мат I Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока - Новосибирск, 2005 - С 515-517

3 Николаева И И Оценка состояния нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения у больных нейроциркуляторной дистонией /ИИ Николаева, ЮВ Пархоменко, Н И Захарова//Ультразвуковая и функциональная диагностика Мат III Съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири -Барнаул, 2005 -С 17

4 Захарова НИ Оценка состояния мозговой гемодинамики у пациентов с нейроциркуляторной дистонией по данным транскраниального дуплексного сканирования /ИИ Николаева, Ю В Пархоменко, Н И Захарова //Ультразвуковая и функциональная диагностика Мат III Съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири - Барнаул, 2005 - С 17

5 Николаева И И Транскраниальное дуплексное сканирование в оценке состояния мозгового кровообращения у больных нейроциркуляторной дистонией/И И Николаева, Ю В Пархоменко, Н И Захарова//Забайкальский медицинский вестник - Чита, 2006 - №1 - С 12-14

6 Николаева И И Особенности мозговой гемодинамики у пациентов с нейроциркуляторной дистонией при проведении функциональных проб /И И Николаева, Ю В Пархоменко, Н И Захарова // Забайкальский медицинский вестник - Чита, 2006 №1 - С 15-17

7 Николаева И И Особенности нарушения церебральной гемодинамики при нейроциркуляторной дистонии /ИИ Николаева, Ю В Пархоменко, Н И Захарова // Сибирский медицинский журнал, Иркутск, 2006 - №6 - С 6265

8 Николаева И И Оценка состояния регуляции мозгового кровообращения у больных нейроциркуляторной дистонией при проведении функциональных проб /И И Николаева, Ю В Пархоменко, Н И Захарова // Депонировано в ВИНИТИ, 2006, №638 - В2006

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертензия

АП - проба с апноэ

ВНС - вегетативная нервная система

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВСД - вегетососудистая дистония

ГП - проба с гипервентиляцией

ДС - дуплексное сканирование

ИПС - индекс периферического сопротивления

ИР - индекс реактивности

НСА - наружная сонная артерия

НЦД - нейроциркуляторная дистония

ОДС - общий дизадаптационный синдром

ОП - ортостатическая проба

ОСА - общая сонная артерия

ПА - плечевая артерия

РЭГ - реознцефалография

СМА - средняя мозговая артерия

СПК - скоростной показатель крови

ССС - сердечно-сосудистая система

ТКДС - транскраниальное дуплексное сканирование

ТП - тепловая проба

ФП - функциональная проба

ФНП - проба с физической нагрузкой

ХП - холодовая проба

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКГ - электрокардиография

Vps - пиковая систолическая скорость кровотока

Vd - конечная диастолическая скорость кровотока

Vm - средняя скорость кровотока

PI - индекс пульсации

RI - индекс резистентности

Лицензия ИД №03077 от23 10 00 Подписано в печать 10 09 07 Бумага офсетная Формат 60 х 84 '7]6 Уел печ л-1,0 Тираж 100 Заказ № 9В2007

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул Горького, 39а

Нейроциркуляторная дистония (НЦД) является одним из наиболее часто встречающихся патологических состояний, сопровождающихся изменениями функции сердечно-сосудистой системы, у лиц молодого возраста.

По данным разных авторов, НЦД выявляется у 32-50% пациентов с сердечно-сосудистой патологией [1,2,3,10,48,49,73,88,109].

НЦД по характеру патофизиологических изменений можно отнести к болезням дизрегуляции, которые характеризуются центральной дезинтеграцией физиологических систем (нарушением интегративной деятельности мозга, обусловленным расщепленными несогласованными реакциями различных уровней вегетативного управления, образованием нейрогенных патологических доминант со вторичным поражением эффекторных органов (например, сердечно-сосудистая система) [27,48,49,56,67,68]. С патофизилогических позиций сегодняшнего дня многие стороны патогенеза НЦД можно рассматривать как нарушение адаптивных реакций, достигающих дезадаптационного синдрома [27,91,68].

Сложность оценок мозгового кровообращения у данной категории пациентов определяется отсутствием четких границ между физиологическими адаптивными реакциями в ответ на меняющиеся условия внешней и внутренней среды и патологическими процессами, связанными с изменениями в структуре сосудистой стенки и нарушением интегративных нервных ответов на привычные стимулы. В этой связи необходимо использование функциональных нагрузочных тестов для диагностики наличия и степени выраженности нарушений неврогенной регуляции сосудистого тонуса, оценка которых недостаточно изучена [48,49].

Таким образом, изучение изменений периферической, мозговой гемодинамики при НЦД с применением функциональных нагрузочных тестов представляет собой актуальную задачу.

Цель исследования. Раскрытие особенностей вегетативного обеспечения мозгового кровообращения у пациентов нейроциркуляторной дистонией.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. Выявить особенности периферического и мозгового кровообращения у больных нейроциркуляторной дистонией.

2. Исследовать изменения вегетативного обеспечения деятельности мозгового кровообращения при нейроциркуляторной дистонии (проба с ортостазом, физической нагрузкой).

3. Исследовать нарушения вегетативной реактивности при нейроциркуляторной дистонии с помощью функциональных тестов (температурные пробы, проба с апноэ, гипервентиляцией).

4. Выделить патогенетические варианты вегетативной реактивности при нейроциркуляторной дистонии.

Научная новизна

Впервые для исследования цереброваскулярной реактивности применен комплекс функциональных нагрузочных проб, воздействующих на различные контуры регуляции мозгового кровообращения у пациентов НЦД методом транскраниального дуплексного сканирования.

Впервые изучены нарушения регуляции мозгового кровообращения у больных НЦД. На пробу с ортостазом получены парадоксальный, при НЦД по гипотензивному типу, и отрицательный, при НЦД по гипертензивному типу ответы. При пробе с физической нагрузкой установлена гиперреактивность ответа со стороны Vps и ИПС в группе НЦД по гипотензивному типу. Между пробой с ортостазом и пробой с физической нагрузкой выявлена положительная взаимосвязь высокой силы в обеих группах между Vps, Ved, Vm (г=0,5-0,81). Холодовая и тепловая пробы выявили гиперреактивность ответа со стороны Vps в группе НЦД по гипотензивному типу и гипореактивность при НЦД по гипертензивному типу. Значения ИПС свидетельствовали в целом об отрицательной реакции ответа. Установлено, что нарушения регуляции мозгового кровообращения при проведении температурных проб патогенетически взаимосвязаны с показателями периферической гемодинамики. Гипервентиляционная проба выявила гиперреактивность ответа со стороны СПК в обеих группах. Проба с апноэ демонстрирует гипореактивность ответа всех показателей в группах НЦД.

Выявлено нарушение вегетативной реактивности в виде увеличения длительности реакции в ответ на проводимую стимуляцию.

Выделены три патогенетических варианта вегетативной реактивности: гиперреактивный, гипореактивный, смешанный. Чаще остальных отмечается гиперреактивный вариант (62%).

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведенного исследования раскрыты некоторые патогенетические механизмы нарушений регуляции мозгового кровообращения при использовании функциональных нагрузочных проб у больных нейроциркуляторной дистонией по гипотензивному и гипертензивному типам.

Определены допплерографические паттерны патогенетических вариантов вегетативной реактивности при НЦД: гиперреактивного, гипореактивного, смешанного.

Внедрение результатов исследования

Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, нашли применение в кардиологических и неврологических отделениях областной клинической больницы. Разработаны информационные письма: "Перспективы использования транскраниального дуплексного сканирования" и "Нарушения регуляции мозгового кровообращения у больных нейроциркуляторной дистонией при проведении функциональных проб". Результаты работы используются в преподавании соответствующих разделов функциональной диагностики на кафедре госпитальной терапии Читинской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения регуляции мозгового кровообращения, выявленные с помощью функциональных нагрузочных проб, отражаются в атипичном характере ответов у больных нейроциркуляторной дистонии.

2. При нейроциркуляторной дистонии из трех вариантов вегетативной реактивности самым распространенным является гиперреактивный вариант.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований доложены и обсуждены на III Съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (Москва, 2005); I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); Российской научно-практической конференции (Хабаровск, 2007), научно-практической конференции (Чита, 2005, 2006); межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, неврологии Читинской государственной медицинской академии (2006).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 8 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики групп больных, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, внедрения результатов в практику и списка литературы, состоящего из 130 отечественных и 61 зарубежного источников.

ВЫВОДЫ

1. У больных НЦД имеются объективные признаки периферического вазоспазма, имеющего функциональный характер. Тонус мозговых артерий отличается лабильностью, характеризующейся значительно большим диапазоном между максимальными и минимальными значениями скоростных показателей кровотока (СПК) при транскраниальном дуплексном сканировании.

2. Установлены нарушения вегетативного обеспечения деятельности мозгового кровообращения, отражающие адаптационные возможности кровотока, в условиях повышенной в нем потребности:

Проба с ортостазом сопровождается развитием отрицательных и парадоксальных реакций со стороны СПК и индексов периферического сопротивления (ИПС), связанных с нарушением регуляции тонуса сосудов.

Проба с физической нагрузкой проявляется избыточным вегетативным обеспечением деятельности, которое характеризуется интенсивными сдвигами СПК, ИПС у больных нейроциркуляторной дистонией.

3. Исследование вегетативной реактивности у больных нейроциркуляторной дистонией характеризуются изменением гомеостатических возможностей мозгового кровотока:

Регистрируется гипо-гиперреактивность ответов со стороны пиковой систолической скорости кровотока (Vps) при проведении температурных проб у пациентов НЦД.

Пробы с гипервентиляцией и апноэ, оценивающие нутритивную функцию сосудов выявляют атипичный характер ответов.

4. У большинства пациентов НЦД отмечается гиперреактивный вариант вегетативной реактивности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентам с нейроциркуляторной дистонией при исследовании мозгового кровообращения, посредством транскраниального дуплексного сканирования, целесообразно проведение функциональных нагрузочных проб (проба с ортостазом, физической нагрузкой температурные пробы, проба с гипервентиляцией, апноэ).