Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Патогенетические основы коррекции лечения хронического гастродуоденита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей

КИЕВСКИЙ НАУЧН0-ИССЩ0ВАТЮ1ЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ, АКУШЕРСТВА И ГИГТШОГИИ имени ПРОФЕССОРА П.И.БУЙКО

На правах рукописи

ЛУКАШУК Виктор Дмитриевич

УДС 61о.33-€02-06*616.342-002-08

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДуодаНИТА И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ даНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШИ У ДЕТЕЙ

14.00,09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев - 199)2

Работа выполнена в Киевском институте усовершенствования врачей.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Ы.ТЕБЕНЧУК

доктор медицинских наук, профессор Т.П.СИВАЧЕНКО

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.В.БЕЛ0У00В

доктор медицинских наук Г.А.НАВРОЦКАЯ

доктор медицинских наук О.К.КУЛЬЧИЦКИЙ

Ведущее учреждение - Московский медицинский университет.

Защита диссертации состоится "¿/¿у"С&^ТЛмЛ, 1992 года на заседании специализированного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени Доктора наук по специальностям "Педиатрия, акушерство и гинекология" (Д 0b8.08.0I) в Киевском НИИ педиатрии, акушерства и Гинекологии (адрес: 2540Б2, г. Киев, ул. Мануильского, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "17" августа 1992 года.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Л.В.КВАШНИНА

Актуальность темы. Лечение гастридуоденальных заболеваний являемся одной из сложных и дискутабелышх проблем детской гастроэнтерологии. В последние десятилетия они стали основной патологией в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта как у взрослых (П.Я.Григорьев, 1966; А.А.Бело-усов и соавт., 1965;), та., и у детей (Б.А.Лукьянова, 1966; А.В.Мазурин и соавт., 1964; 1959; А.И.Волков, 1966; А.В.Но-вик, 1966; А.В.Цазурнн, А.Ц.Запруднов, 1966; В.А.Филин и соавт., 1988; K.S.Hord et al., 1980s IC.SJiord, -1933» J.s.a. Collins et al., 19865 Ш.Тоаапаза et. al., 1986; H.S.Hurphy et. al., 1987).

Распространенность хронического гастродуоденита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки увеличивается о воз-растои и приобретает масштабы социальной проблемы (E.U.Лукьянов а и соавт., 1966; А.А.Баранов, 1965; А.Г.Закоыерный, 1991). Характерной особеиностыз гастродуоденальных заболеваний у детей является оочетанность поражений органов пищеварения, что неблагоприятно сказывается на течении каждого из них и снижает результативность терапии, поэтому необходимы более совершенные методы раннего и полного распознавания всех элементов сочетанной патологии и своевременная коррекция терапевтических комплексов. Наиболее часто сочетается гастродуоденальная и гепатобилиарная патологии (О.А.Синявская и соавт., 1962; А.В.Ыазурин и соавт., 1981; Э.И.Дружинина и соаат., 1983). Данная скнтропия характеризуется затяжным течением и частыми рецидивами болезни, что к периоду подросткового возраста н у взрослых нередко приводит к осложнениям, необходимости хирургического лечения или даже

к инвалидизации (А.В.Иазурин, 1965; П.П.Потехин и соавт., 1990).

В этих условиях особую актуальность приобретает совершенствование терапевтической тактики при сочетанных гастроду-оденальных заболеваниях, поскольку трагщионное лечение сопровождалось ранними рецидивами у 60-80$ детей (К.И.Григорьев, 1991; В.А.Филин и соавт., 1988; А.М.Залруднов, 1991; S.K.Lan et al., 1935).

Реализовать эту задачу можно лишь на основании дальнейшего и углубленного изучения патогенеза этих ваболеваний, в частности роли интестинальных регуляторных пептидов (гастрин, соматостатин и желудочный ингибирупций полипептид). Комплекс этих гормонов позволяет характеризовать механизмы секреторного процесса в желудке и функциональное состояние смежных органов, поскольку последние также находятся под воздействием гастроинтестинальных гормонов (А.В.Иазурин и соавт., 1981; I!.Levin et al., 1980).

На современном этапе основу патогенетической терапии составляет арсенал лекарственных средств, представленный новыми антацидными и антисекреторными препаратами, в частности антагонистами Hg-рецепторов гистамина (A.Beratad, E.v.e-Ъегс, 1986; B,Hcnt3chel et al., 198*; It.Kumar et al., 1984-j k.b.Thomson et al., 1933} зе-кл.Фат, a.saing, 1936). Последние рассматривают даже как "золотой эталон" при оценке эффективности новых препаратов. Однако несмотря на высокую эффективность антисе|феторных препаратов, в частности антагонистов Н^-рецепторов гистамина, не всегда их применение обеспечивает ожидаемый результат ( H.KelbaIt et al., 1935?

Jl.Н.Цветова, В.А.Филин, 1991), так i. .к эта средства мигрируют секрецию желудочной кислоты, но не влияют на механизмы репарации гастродуоденальной слизистой (A.Ippolitl et а1,1983> Также установлено, что в раде случаев антмсекраторные средства оказывал? токсическое действие н вызьшаот побочные явления ( H.B.Thomson et al., 1r?3. )» в частности гепатотонснчес-кий эффект с компонентом холестаза (x.R.Lilly et al., 1978). При этом совершенно не изучена роль холатообраэовательной функции печени. Между тем известно, что яелчные кислоты, будучи высокоактивными веществами не только принимая? участке в процессах пищеварения, но и влияют на функционирование других органов желудочно-кишечного тракта (U.Leviri et al., I960). Так, при недостатке желчных кислот, как и при гас избытке, включаются те или иные механизмы затэрогепатичесхоЯ циркуляции ( A.J.Schreiber, B.R.Simon, 1983 I А..г Jlofmann et al, 19S3; J Л.Isenberg et al, 1985» G.Pihan et al, 1985; L.Hoimquist et al, 1986-), которые уже сами по себе могут инициировать нарушение процессов пищеварения и всасывакняэ развитие воспалительной реакции в слизистой оболочке пелудка и кишечника, а также в паренхиме печени (S.Uuzumoto et al., 1986; L.IiolmquiBt et al, 19865 V.Sialto et al, 1982} G.Pihan et al., 1985). До настоящего времени широко изучались биохимические показатели желчи, включая яелчные кислоты при гепа-тобилиарных заболеваниях и сочетанной патологии органов пищеварения (Ы.П.Матвеев и соавт., 1984; С.МоДонде, 1975). Указанные показатели использовали для топической диагностики поражения желчных путей и характеристики функционального состошия печени (Н.И.Лобода и соавт., 1980s А.Т.Камалова,

1967). Однако в большинстве своем исследователи ограничивались лишь определением желчных кислот в самой желчи, что не позволяло характеризовать механизмы энтерогепатической циркуляции желчных кислот в целом, поэтому и не были разработаны предложения по коррекции нарушений холатообразовательной функции печени. Наиболее полное представление о печеночно-кишечной циркуляции желчных ислот можно получить лишь при комплексном изучении их параллельно и одновременно в печеночной желчи, сыворотке крови и фекалиях. Подобные исследования в детской гастроэнтерологии отсутствуют.

Все изложенное, а также нерешенные вопросы медицинской и социальной реабилитации больных с данной патологией свидетельствуют об актуальности дальнейшего изучения вопросов тактики лечения этих распространенных заболеваний у детей.

Цель исследования» Совершенствование методов реабилитации детей с хроническим гасородуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на основе изучения холатообразовательной функции печени и показателей интестинальных гормонов,

В соответствии с поставленной целью решали следующие задачи: .'"-

I. Выявить особенности клинических проявлений болезни и характеризовать динамику течения ее с учетом результатов эндоскопического исследования, на основе математической обработки материалов предложить диагностическую таблицу для дифференциации по клиническим симптомам хронической гастродуо-денальной патологии и функциснальньк расстройств желудка.

2. Изучить показатели пепсиногена-1 сыворотки крови и определить его клиническое значение при гастродуоденальной

патологии.

3« Изучить уровень гастроинтестиналишх регулятириых пептидов - гастрина, соматостатина и желудочного мигрирующего полипептида в плазме крови, н оценить их роль в развитии патологического процесса.

4. Определить состояние холатообразовательной функции печени при хроническом гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по показателям желчных кислот печеночной желчи, сопоставить степень нарушения холатообразова-ния с характером функционально-морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Изучить показатели первичной желчной кислоты - холил-глицина сыворотки крови, для оценки функционального состояния гепатоцита при хроническом гастродуодените и лечении ци-метиднноы язвенной бодеани двенадцатиперстной кишки.

6. Оценить состояние антерогепатической циркуляции желчных кислот по их спектру в кале у больных хроническим гаотродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кил-ки.

7. Разработать метод коррекции выявленных нарушений холатообразовательной функции пвчеин у больных с гастродуо-денальной патологией.

0. Изучить влияние блокатора Н^-рецепторов гисте"ина -цяыетидина, на динамику ннтостинальных гормонов и определить еначение последних в оаногенеоа язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна. Впервые определено клиническое значение пепсиноге. а-1 сыворотки крови как важного диагностичас-

кого и прогностического критерия, а также как маркера риска по язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Впервые изучен комплекс интестинальных гормонов, (гастрин, соматостатин н желудочный ингибирущий полипептид); регулирующих функцию велудка; выявлен их дисбаланс и значение в развитии патологического процесса в гастродуоденальной слизистой.

Впервые изучена холатоо раэовательная функция печени, дана оценка энтерогепатической циркуляции желчных кислот по расширенному комплексу взаимосвязанных элементов: желчные кислоты печеночной желчи, холилглицин сыворотки !фови и спектр желчных кислот фекалий.

Впервые установлено два принципиально различных варианта нарушений холатообразовательной функции печени - пониженная и повышенная, определена частота возникновения этих состояний, при хроническом гастродуодените и ЯБДК в сочетании с гепатобмлиарной патологией; разработана и апробирована дифференцированная медикаментозная и диетическая их коррекция.

Показано, что нарупение холатообразовательной функции печени не сопровождается расстройством энтерогепатической циркуляции желчных кислот, так как не установлена потеря их с фекалиями.

С позиций системного анализа доказана роль сдвигов га-сзроинтестиналышх гормонов в нарушении холатообразовательной функции печени и в патогенезе хронической гастродуоде-кальной патологиис

Впервые установлено, что у 64,5$ Детей пролонгированный традиционный курс циметидана, Н^-блокатора рецепторов гиста-мина, усугубляет дисбаланс интестинальных гормонов при лече-

нии язвенной болезни, что предрасполагает к ранним рецидивам болезни. Поназано преимущество коротких курсов лечения циме-тидином по сравнению с традиционным пролонгированным курсом.

Разработан новый метод "Определение общей протеаэной активности панкреатического сока" (авторское свидетельство » 4717235) и предложено использование его для оценки внешне-секреторной функции поджелудочной железы.

практическая значимость работы. Разработан и внедрен новый способ оценки холатообразовательной функции печени по уровня желчных кислот печеночной желчи, позволяющий оценить характер нарушений холесекреции и контролировать ее состояние в процессе лечения хронического гастродуоденита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.

Разработаны дифференцированные терапевтические комплексы« позволяющие корригировать пониженную или повышенную хо-латообразовательную функцию печени при гастродуоденальной патологии.

Разработана и обоснована терапевтическая программа по применению коротких курсов циметидина, как более эффективных в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.

Рекомендовано использовать показатели пепсиногена-1 сыворотки крови у здоровых детей как дополнительный критерий цри формировании групп риска язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и для прогнозирования ее течения у больных.

Разработана балльная диагностическая таблица для дифференциации хронической гастродуоденальной патологии к функциональных расстройств аедудка.

е

Положения, выносимые на защиту:

1. У детей с высоким уровнем пепсиногена-1 сыворотки крови хронический гастродуоденит протекает торпидно, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки имеет рецидивирующее течение, Гиперпепсиногенемия является маркером при выявлении гастродуоденальной патологии и прогнозировании характера ее течения. Высокий уровень г ^псиногена-! сыворотки крови позволяет формировать среди здоровых детей группы риска по гастродуоденальной патологии.

2. При хроническом гастродуоденитё и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выявлена диссоциация гастроинтести-нальных гормонов плазмы крови: повышение уровня гастрина и снижение желудочного ингибирунцего полипептида; дисбаланс наиболее выражен у больных о язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

3. У больных с гастродуоденальной патологией выявлено два варианта нарушений холатообраэования - пониженная и по- . вышенная холесекреторкая функция печени. Особенно неблагоприятное течение болезни отмечено при снижении холатообраэования

4. В лечении хронического гастродуоденита целесообразно использовать терапевтические комплексы, направленные на снижение или повышение холереза в зависимости от исходных нарушений холатообразовательной функции печени.

&. Нарушение холатообразовательной функции печени не сопровождается расстройством знтерогепатической циркуляции, так как не выявлено потери желчных кислот с фекалиями.

б. При лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей применение традиционного пролонгированного курса ци-.

метидина, антагониста ¿¡¿-рьцшп'йроь шсхыиыа, ни устриняит дисбаланс интестинальных гормонов и нарушения холагоибриаоин-ния, а в части случаев усугубляет ил; не предохраняет от ранних рецидивов болезни.

7. Преимущество и высокая эффективность короткого курса циметидина заключается в более полной нормализации иитисти-нальных гормонов и холатообразования, что приводит к благоприятному общему течению болезни и снижению частоты рецидивов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции педиатрического факультета КИУВ и на расширенном заседании кафедр педиатрии КИУВ (Киев, 1991), 1У Всесоюзном съезде терапевтов (Ленинград, 1990), Третьем Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Иосква, 1990), 1У Республиканском съезде врачей-лаборантов (Ворошиловград, 1969), Всесоюзном симпозиуме с иезду-народнш участием "Актуальные проблемы искусственного питания в хирургии" (Ыосква, 1990), ХП съезде детских врачей Эстонии (Таллинн, 1990), Республиканском съезда физиотерапевтов и курортологов (Одесса, 1991), Четвертом международном симпозиума детских гастроэнтерологов (Москва, 1990), Второй Киевской международной научно-практической конференции изобретателей (Киев, 1990), научно-практической конференции "Хроническое воспаление и заболевания органов пищеварения" (Харьков, 1991).

По теме диссертации опубликовано I4 научных работ в периодических изданиях и сборниках, методические рекомендации (2), ин$ рмацконноа письмо; по материалам работы имеет-

ся авторское свидетельство на изобретение.

Внедрение в практику здравоохранения. Результаты р&боты внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения ДКВ ¥ 15 г. Киева, Ровенских областной и городской детских больниц, Черкасской городской детской оольницы, Кировоградской городской детской больницы и Винницкой городской детской больницы * 2. Использую.ся балльные диагностические таблицы для дифференциации хронической гастродуоденальной патологии и функциональных расстройств желудка. Дифференцированные терапевтические комплексы с учетом нарушений холатообра-эовательной функции печени при хроническом гастродуодените и терапевтические программы по применению коротких курсов циметидина в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволяют сократить сроки лечения в стационаре, удлиняют период ремиссии и предупреждают ранние рецидивы болезни.

Результаты диссертационной работы внедрены в масштабах республики, так как материалы исследования были включены в лекционный курс и практические занятия на циклах общего и тематического усовершенствования врачей по педиатрии, проводимых на кафедре педиатрии * 2 и клинической фармакологии; в КОЗ Украины изданы методические рекомендации: "Диагностика и принципы патогенетического лечения хронического гастро-дуоденита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей" (1992) и "Прогнозирование, первичная и вторичная профилактика хронических заболеваний органов пищеварения у детей" (1992).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована

таблицами, рисунками, состоит из введения, обзора ли-

тературы, шести глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает отечественных и иностранных источ-

ников.

Содерж..низ работы Ыатериалц и методы исследования. Обследовано 346 детей в возрасте 6-14 лет и 45 здоровых детей того же возраста, праведен анализ клинической картины и характера течения хронических гастродуоденальных заболеваний.

Диагноз устанавливали на основе комплексного клинического и лабораторно-инструментального обследования. У 224 детей диагностирован хронический гастродуоденит, в том числе у 75 (33,5$) из них он сочетался с холецистохолангитом, :. и/или дискинезиями желчевыводящих путей у 53,1!?: по гипертоническому (46,2^) и гипотоническому (30,3%) типам, у 16 (8,0£) - с реактивным панкреатитом. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки диагностирована у 124 детей, у 25,8? больных установлен сопутствующий холецнсгохолангит и днсгашезии яолчных путей по гипертоническому (52,9^) или гипотоническому (35,2^) типам; у 11,3$ больных выявлен реактивный патфеатнт.

В программу обследования входила гастродуоденоскопия, у 45 (2055) больных ХГД и у 36 (29£) - ЯЦДК проведена щ-'цельная биопсия слизистой оболочки желудка и дуоденум с поеледущий гистологическим исследованием, а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости у всех больных.

Исследование кислотообразующей функции желудка проводилось традиционно & акцнонньш методом с использованием физнодогпчас-

ких стимуляторов секреции; изучалось часовое напряжение секреции в баэальную и стимулированнув фазы.

Для оценки функции печени, желчных путей и поджелудочной железы были применены пятифазное дуоденальное зондирование и исследование панкреатической секреции и использованием общепринятых стимуляторов. Определение амилазы в панкреатическом соке проведено по методу И.Вс 1ьгемута (1927), липазы - по MJtothnan (1948); при определении общей протеазной ак-

тивности использованы общепринятый метод B.K.£rlanger et al (1961) и разработанный нами (защищен авторским свидетельством » 4717235, 1991).

Общие желчные кислоты и холестерин в желчи определяли по методу Л.Л.Громашевской и соавт* (1976), билирубин - по методу Иендрашека. Первичную желчную кислоту - холилглицин -в сыворотке крови исследовали методом РИА с помощью оптимизированных наборов " Atbott Желчные кислоты в кале определяли методом тонкослойной хроматографии на листах "Си-луфол" с последующей денситометрией по методу Л.Л.Громашевской и соавт. (1979).

Интестинальные гормоны в плазме крови: гастрин, сомато-статин, желудочный ингибирующий полипептид и концентрацию лепсиногена-1 (ПГ-1) сыворотки крови определяли методом радиоиммунного анализа с применением наборов фирм "¿тегейша "Atoott " и " Sorin

Желудочные регуляторные пептиды определяли в базапьную и стимулированную фазу секреции на стандартизованный белковый пищевой раздражитель. Взятие проб для исследования гор-

монов осуществлялось натощак, повторно в динамике билианк до лечения| при выписке из стационара и спустя еще 6-6 месяцев.

Для оценки функционального состояния печени определяли трансаминазы (АлАТ и АсАТ), щелочную фосфдтазу, осадочные пробы, билирубин и протеи эграмму (В.Меньшиков, 1974).

Материалы исследований обработаны с применением параметрических и непараметрических критериев медицинской статистики, в том числе метода шаговой регрессии и корреляционного анализа с вычислением парного и множественного коэффициента корреляции, критериев Стьюдента ( ъ, р ) и Колмогорова-Смирнова I X ), а также коэффициента вариаций ( ст %).

При разработке клинических данных и построении балльной диагностической таблицы использован метод последовательного статистического анализа А.Вальда, адаптированный к медицинским исследованиям Б.В.Гублером (1978). !

В результате динамического наблюдения больных с учетом особенностей течения болезни и методов лечения обследованные дети распределены по группам. Среди больных хроническим гаст родуоденитом выделено три группы: дети I группы получали терапевтический комплекс (» I) о коррекцией, направленной на снижение холереза; П группы - получали терапевтический комплекс ()> 2), скоррегированный на повышение холереза; дети Ш группы находились на базисном терапевтическом комплексе без учета варианта холатообразовательной функции печени.

Больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от варианта лечения также составили три группы:

I группа - получали циметидин общепринятым пролонгированным курсом; во П группу вошли больные, леченные коротким курсом циметидина; Ш группа - получали базисное лечение (без цимети-дина).

Результаты исследований и их обсуж;.-'ние. Проведенные клинико-лаборагорные и инструментальные наблюдения детей с хроническим гастродуоденитом (?24 больных) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (124 больных) показали, что у подавляющего большинства болезнь возникала под влиянием целого ряда неблагоприятных алиментарных и инфекционных факторов, а у 69¡о - на фоне наследственной предрасположенности. Аналогичные данные приведены другими авторами в сообщениях последних десятилетий (Е.М.Лукьянова, 1976; Г.К.Краснова и соавт., 1983; А.А.Баранов и соавт., 19Ь4).

Анализ материалов исследований показал, что у 4Ь,1% детей диагностика и верификация данных заболеваний осуществлялась лишь спустя 1-3 года от начала заболевания. Клиническая картина характеризовалась о одной стороны - полиморфизмом жалоб и симптомов, с другой - известной однотипность» их и отсутствием специфичности. Как правило, при хроническом га-стродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Наблюдались одни и те же симптомокомплексы: болевой, диспепти-ческий и интоксикационный, которые были выражены в разной степёни и встречались в различные сочетаниях. Указанные обстоятельства представляли определенные трудности при распознавании болезни, диагноз верифицирован у всех больных на основании эндоскопических исследований, а у части - они дополнялись морфологическим исследованием биоптата слизистой.

Необходимо отметить сочетанный характер гастродуоденаль-ньк заболеваний, которые у всех наблюдаемых детей сопровождались функциональными и/или воспалительнши изменениями желчных путей, реже - функциональными расстройствами поджелудочной железы. При сопутствующем хроническом холецистохолангите наряду с симптомами, характерными для гастродуоденальной патологии, наблюдалась клиника, свойственная поражению желче-выводящих путей; при сопутствующем реактивном панкреатите присоединялись клинические проявления, свойственные обострению патологического процесса в поджелудочной железе.

Изучаемые гастродуоденальше заболевания сопровождались, как правило, нарушением кислотообразующей функции желудка, она была повшенной: у 29,9$ - при ХГД, у 45,1/2 - при ЯБДК.

При эндоскопическом исследовании детей с ХГД установлены изменения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, которые квалифицированы как гипертрофический гастрит и дуоденит у 19,2$; у Г7% - поверхностный гастрит сочетался с поверхностным дуоденитом. У 6?Д детей с хроническим гастродуоденитом наблюдался дуоденогастральный рефяюкс.

При гистологических исследованиях биоптатов наиболее часто определяли поверхностные изменения слизистой оболочки яелудка (35,5?») и двенадцатиперстной кишки (42,2$).

У детей, страдающих язвенной болезнью двенадцатип рстной кишки, язвенный дефект локализовался чаще на передней ила задней стенке луковицы (51,б£) и (27,4$) соответственно; реже он встречался на верхней и нижней стенках; диаметр его колебался обычно в пределах 0,3-0,5 см.

Язвенном} дефекту у всех больных сопутствовали проявле-

ния хронического гастродуоденита, который локализовался чаще в антральном отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. На этом фоне наблюдались также поверхностные эрозии и геморрагии, расположенные в антральном отделе (у 13,7$) и в луковице двенадцатиперстной кишки ,у 17,7^ детей). Наиболее часто встречались следующие эндоскопические варианты гастродуоденита: гипертрофии--ский гастрит и субатрофический дуоденит (16,1£), а также субатрофический гастрит и смешанный дуоденит 19,1%). Гистологические исследования биоптатов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, с язвенной болезнью свидетельствовали о преобладании поверхностных изменений: у 58,3$ они выявлены в слизистой желудка, у 44,4% - в слизистой двенадцатиперстной кишки.

Следовательно у наблюдаемых детей с хроническим гастро-дуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлена структурная* перестройка слизистой оболочки и наблюдались все формы поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки - от поверхностного до эрозивного гастродуоденита, а также язвенные дефекты слизистой дуодеяум, Наши наблюдения согласуются с данными А.М.Запрудного и боавт. (1986), А.И.Волкова (1986) и Н.Г.Зернова и соавт., (1986)*

Сопоставление клинической симптоматики и эндоскопических изменений гастродуоденальной слизистой, В том числе цри наличии эрозий и без таковых, показало ограниченные возможности клинического распознавания конкретной формы болезни, что связано с отсутствием патогномоничных симптомов. Именно поэтому при постановке диагноза в амбулаторно-клинической практике целесообразно использовать разработанную нами

балльную диагностическую таблицу. В основу последней положены 27 признаков болезни, информативность которых расчитана по Кульбаку, отдельно - для воспалительных поражений (хронический гастродуоденит и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) и отдельно - для функциональных расстройств желудка. Важно отметить, что в чисио информативных признаков включены 2I субъективный и б объективных клинических симптомов; среди них оказались высокоинформативными такие симптомы, которым не всегда придавалось должное значение в клинической практике - перемещение локализации боли за время болезни, трансформация характера боли,-ранние боли, ночные боли, метеоризм 1фатковременный и непостоянный и др. Таблица позволяет дифференцировать воспалительные поражения от функциональных расстройств желудка как в условиях стационара, так и в поликлинике.

При изучении показателей пепсиногена-1 сыворотки крови в периоде обострения ХГД и ЯЦДК установлено, что они колебались в пределах 30-119 нг/ил, в то время как у здоровых - в диапазоне 20-98 нг/ил, что согласуется с деншая литературы ( 0.0с1егс1а е£ а1., -1988; У.УгапвНо еЬ а1., 1988 ). Однако при анализе собствен!яд материалов оказалось, что у здоровых детей показатели наибо.тез часто находились в диапазоне 46,2-57,6 иг/ил, что н было принято нами за норму, в то ае время при гастродуоденалькой патологии у детей преобладали более высокие показатели изпсиногена-1 сызоротки крови -свыше 67,6 нг/мл, что расценивалось нами как гиперпепсинога-««иая. Соответствуйте денныэ представлены в таблице I.

Таблица I. Показатели ПГ-1 сыворотки крови при ХГД и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и ремиссии (в нг/мл)

Группа обследованных : п : • Р : М + а детей с повышенным уровнем

Хронический гастродуоде- 224

нит

- обострение 60,1 $ 4,8 36,2 + 3,1

Р >0,05 >0,05~

- ремиссия 56,9 ♦ 4,7 22,3* 2,3

Р >0,05"" >0,05"

Язвенная болезнь двенад- 124

цатиперстной кишки

- обострение 66,9 + 4,5 62,9 + 4,2

Р <0,05~ <0,05*"

- ремиссия 63,6 ± 4,4 52,4 + 4,5

Р1 >0,05~ <0,05" ... •

Здоровые дети 50,5 + 2,9 17,7 + 10,2.

р - достоверность различий по сравнению со здоровыми. • р^ - достоверность различий медду группой с ХГД и ЯВДК,

Очевидно, что среди здоровых детей повшенный уровень ' ПГ-1 сыворотки крови выявлен лишь у 17,7$; при обострении ХГД и ЯВДК - у 36,2$ и 62,9$ соответственно. В стадии ремиссии процент больных с повышенным уровнем ПГ-1 сохранялся прежним лишь у больных ЯБДК, что позволило рассматривать гипер- ; иепсиногенемию как маркер язвенной болезни двенадцатиперстной юшки.

При изучении интестинальных гормонов в плазме крови определяли концентрацию гастрина, соматостатина и желудочного

ингибирующего полипептида. Отмечено, .то при обострении ЯБДК была цовшена концентрация гастрина как базального, так и стимулированного уровней; она составляла 8и,3 + 3,8 нг/мл и 127,2 + 4,2 нг/мл соответственно, против таковой у здоровых - 66,7 + 3,6 нг/мя и 7Ь,0 + 3,4 нг/мл.

В стадии ремиссии, пс ie завершения курсового лечения, оставались повышенными только показатели стимулированного гастрина у больных ЯБД1С, у больных хроническим гастродуоде-нитом они приближались к норме.

Приведенные данные согласуются с наблюдениями Е.В.Кос-тенко и соавт. (1969), А.В.Мазурина и соавт. (1980),Я.Ы.Вах-рушева и соавт. (1966), также наблюдавших повышение базального гастрина в сыворотке крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей и взрослых. Однако другие авторы констатировали у аналогичных больных сниженные уровни базального гастрина (Виноградов и соавт., 1981; Л.Г.Комарова и соавт., 1965). Повышенный уровень стимулированног'о гастрина согласуется с наблюдениями, в которых установлено, что в плазые крови у больных ..с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения преобладает высокоактивная

фракция гастрина ( s -17), париегалыые клетки слизистой • »

оболочки келудка проявляют особо высокую чувствительность к гастрнну, что в сочетании с декомпенсацией антацидного механизма дуоденального торможения ( A.J.Blair et al., 1937 ) создает предпосылка к высокому урогна стимулированного гастрина и постоянной гиперсекрецан калудочной кислоты Ш.й.Дей-нако, Н.Г.Третьяк, 1965; SJf.baa, G.B.Ong, 198G,.

При сопоставлении показателей гастрина сыворотки крови и характера кислотообраэуицей функции желудка у обследованных нами больных с гастродуоденальной патологией, отмечено, что при сниженной кислотообразующей функции желудка не наблюдалось повышения баэального, но значи1ельно нарастали показатели стимулированного гастрина.

Такая гипергастринемия г и пониженной кислотообразующей функции желудка у детей с гастродуоденальной патологией является, по-видимому, результатом дисгормоноза энтериновой системы и свойственна как хроническому гастродуодениту, так и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Имеется аналогичное сообщение ¿Г.'.,а1э!г , з.к.Ьша (1980), 1.Ь.Тау1ог et а1. (1979) и О Луг еп et ей. (1986), которые также наблюдали сочетание гипергастринемии с недостаточной базальной кислотопродукцией, последняя трактовалась авторами не только как дисфункция энтериновой системы, но и как стимул к усилению синтеза гастрина.

При изучении параллелей между показателями гастрина сыворотки крови и морфологическим состоянием слизистой гастродуоденальной зоны установлено, что при субатрофическом гастрите и гипертрофическом дуодените имела место гипергастринемия. Аналогичные данные у взрослых с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки приведены В.Г.Смагиным и соавт., 1965; А.Л.Гребеневым и соавт., 1986. Указанные авторы трактуют гипергастринемию у таких больных как следствие воспалительно-дистрофических изменений в гастродуоденальной слизистой, при достаточных резервных возможностях гастринпро-дуциируицих клеток ( е -клеток).

Соматостатин - гастроинтестинальиый пептид в физиологических условиях угнетающий желудочную секреции по механизму дуоденального торможения, не претерпевал существенных отклонений от нормы ни при ХГД, ни при йВДК как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии.

При анализе показателей соматостатина в сопоставлении с кислотообразующей функцией желудка не установлено различий ни в базальном, ни в стимулированном уровнях гормона. Приведенные наблюдения согласуются с данными других авторов, которые также не обнаружили сдвигов соматостатина в плазме крови и трактовали данный факт как паракршшое влияние соматостатина только на близлежащие париетальные клетки (й.Решаап et al., 1981 j Lt.L.Jchubert, G.il.Uaidiloui", 1982 j J.M.i-olalc, S.K.Bloom, 1986).

При изучении функционального антагониста гастрина в плазме крови - желудочного ингибирущего полипептида (Ш1) - не обнаружено сдвигов его базального уровня ни в стадии обострения, ни в стадии ремиссии. В отличие от этого стимулированный уровень ШП был резко снижен по сравнению с таковым у здоровых детей (р < 0,001). Сопоставление стимулированного и базального уровней желудочного интветинального полипептида между собой у больных детей различий не выявило (р>0,05), что свидетельствует о недостаточной се ;реции этого гормона на раздражитель, последнее йоЫо трактовать как ослабление ингибирующего влияния Ш1 на продукцию желудочной кислоты париетальными клетками.

Сравнение уровня желудочного кнТбсТИНаЛьного Поляпеп-

тида с показателями кислотообразующей функции желудка при хроническом гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки показало, что мевду ними не выявлено зависимости при анализе базального уровня ЖИЛ в стадии обострения, а уровень стимулированного желудочного ингибирующего полипептида зависел от характера нарушений кислотообразующей функции желудка, в частнопл, показатели его были снижены при повышенной продукции желудочной кислоты у больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Установленные факты свидетельствуют о снижении секреции желудочного ингибирующего полипептида на белковый раздражитель и, следовательно, об угнетении тормозящего влияния этого гормона на секрецию желудочной кислоты париетальными клетками. Последнее следует трактовать как дисрегуляцию данного звена энтериновой системы, наступающую при гастродуоде-нальной патологии, в связи с чем поддерживается постоянная гиперсвкреция желудочной кислоты.

При сопоставлении показателей гастроинтестинальных гормонов выявлена диссоциация гасгрина и желудочного ингибирующего полипептида, особенно их стимулированных уровней в стадии обострения, что можно трактовать как гастроинтестиналь-ный дисгормоноз, являющийся следствием воспалительно-дистрофических изменений гастродуоденальной слизистой при хроническом гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Показатели интестинальных гормонов изучались также в динамике клинического течения заболевания и в зависимости

от способов его терапии.

Выявлена различная динамика гормонов при назначении разных по длительности курсов циметидина. В I группе (пролонгированный курс циметидина) базальный и стимулироЕ нный показатели гастрина оставались повышенными и существенно не отличались от таковых до лечения.

Следовательно, пролонгированное лечение циметидином в целом не привело к снижению уровня гастрина плазмы крови у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной киаки.

При анализе индивидуальных показателей базального гастрина установлено, что высокий уровень его после лечения сохранялся у тех детей, у которых сдвиги показателей его были наибольшими в стадии обострения, причем они сочетались с повышенной кислотообразующей функцией желудка.

Что касается стимулированного гастрина, то по окончании пролонгированного курса лечения динамика его была неоднозначной: у 35,Ы? больных он снижался, а у большинства- 64, оставался повышенным. Последнее было свойственно детям, у которых в периоде обострения показатели гормона были особенно высокими и сочетались о гиперацидным состоянием. Важно, что именно у этих детей наблюдались ранние рецидивы болезни.

Приведенные наблюдения согласуются с данными J.В.Jansen et. al. (1969) параллельно изучавших в мониторном наблюдении показатели стимулированного гастрина и кислотообразующей функции желудка у больных, леченных циметидином и не получавших данного препарата. Авторы наблюдали параллелизм между повышенным уровнем гастрина и гиперсекреции же-

лудочной .кислоты у больных, не получавших цииетидин. У больных/получавших циметидин, наблюдалось обратное соотношение меаду гастриноы и кислотообрааованием - уровень гастрина по-выпался как днем, так и ночью, а секреция желудочной кислоты снижалась особенно в ночное время» Последнее сменялось резким повышением стимулированного гастрина на следующее утро, которое инициировало новый пик желудочного кислотообразова-ния в дневное время.

На основании сказанного логично допустить, что под влиянием циметидина звено гастрин - желудочная секреция чрезвычайно напряжено, что со временем может повлечь за собой дис-регуляцию и истощение секреторного процесса, а также возникновение ранних рецидивов болезни. Данное предположение нашло свое подтверждение в публикациях последних лет, что после курсового лечения циыетидином отмена препарата нередко приводит к повышенной желудочной секреции по механизму рикошета и обострению болезни в 1-П полугодии ('...в.з-1:гит,198б).

Лечение же коротким курсом циметидина обеспечивает достоверное снижение показателей гастрина как базального (р<0,05), так и стимулированного уровней (р <0,0Ь) при выписке из стационара они составляли Ь6,2 £ 3,9 нг/мл и 67,5 + 4,1 нг/мл соответственно, что не отличалось от пока-аат-«ей у здоровых детей.

У больных группы сравнения, леченных только антацида-ми, без включения циметидина, также наступало снижение уровней как базального, так и стимулироьанного гастрина. При выписке из стационара они нормализовались и составляли Ь6,3 £

* 3,7 пг/мл и 66,9 + 4,0 пг/мл соответственно.

Таким образом, лишь в I группе больных, леченных пролонгированным курсом циметидина, уровень гастрина оставался повышенным.

Изменения уровня гастрина в плазме крови следует рассматривать во взаимосвязи с другими гормонами, в том числе и разнонаправленного действия, какими являются сомвтостатин и желудочный ингибируиций полипептид.

При ЯЦЦК показатели баэального и стимулированного сома-тостатина в периоде обострения не отличались от таковых у здоровых детей и составляли у больных I группы - 45,9 ± + 4,В пг/мЛ и 4В,6 + 5,2 Пг/мл и у больных П группы - ¿7,2 + + 4,9 пг/мл и 49,1 1 5,1 пг/мл соответственно против ^7,5 ± + 2,7 пг/мл и 52,2 + 3,1 пг/мл у здоровых (Р> 0,05). Под . влиянием лечения во всех трех группах уровни соматостатина не изменились и в период выписки из стационара показатели баэального уровня его составляли 45,5 £ 4,9 пг/мл, 46,3 + + 5,1 пг/мл и 47,2 + 5,3 пг/мл в I, П и Ш группах соответственно; аналогичной была динамика стимулированного уровня соматостатина - 47,2 + 5,3 пг/мл, 48,3 X 4,9 пг/мл и 49,1 1 + 5,1 пг/мл в I, П и Ш группах соответственно. Следовательно, в процессе лечения уровни баэального и стимулированного соматостатина не претерпевали существенных изменений. Это согласуется с представлением о соматостатина как леракрин-ном медиаторе, содержание которого в плазме крови не отражает существа патологического процесса,

Показатели другого интестинального гормоне, функционального антагониста гастрина - желудочного ингибирующего

полипептида (Ш1), в периоде обострения ИЦЦ1С в I, II и Ш группах не были снижены и составляли для бааального его уровня 66,9 + 4,6 пг/мл, 66,1 + 5,1 пг/мл и 69,6 + 4,9 пг/мл соответственно против 74,2 + 3,6 пг/мл у здоровых (р > 0,üb). После лечения показатели базальноГо Ж11П во всех трех группах по-прежнему существенно не изменялись. В отличие от этого, иной характер сдвигов обнаруживал стимулированный уровень ШП, показатели которого были резко снижены по сравнению со здоровыми детьми. Уровни стимулированного ШП в стадии обострения ИВДК также были снижены -и не выявляли различий в I, П и Ш группах, составляя 76,2 + 6,6 пг/мл, 76,3 ± ± 6,6 пг/мл и 60,4 + 7,1 пг/мл соответственно против 143,5 + £ 7,6 пг/мл у здоровых. После курсового лечения в стационаре показатели стимулированного ШП в I, П и III группах больных ЯЦДК составляли 66,5 + 6,3 пг/мл (р < 0,001), 62,7 + 6,9 пг/мл (р < 0,05) и 112 + 9,6 пг/мл (р > 0,05) соответственно цротив 143,5 + 7,6 пг/мл у здоровых. Следовательно, лишь у больных Ш группы, под влиянием базисного лечения, наступила нормализация показателей стимулированного ШП, в то время как у больных I и П групп, леченных циметидином цролонгиро-. ванно и коротким курсом, уровни его по-прежнему оставались сниженными.

Сравнительный анализ показал, что низкие уровни стимулированного КИП после лечения были свойственны больным с ги-перпепспногенемией. Отмечено, что ранние рецидивы болезни Возникали именно у тех детей, у которых цри выписке покаэа-ЮлИ стимулированного ШП били ниже 65 пг/ыл.

Таким образом, народ с Положительно* динамикой клини-

ческих симптомов курсовое лечение циметидином больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки не устраняло разнонаправленные сдвиги интестинальных гормонов - сохранялось повышение уровня гастрина и снижение показателей желудочного ингибирупцего полипептида; наиболее глубокими оказались сдвиги этих гормонов в стимулированную фазу секреции. Лечение пролонгированным курсом циметидина не оказывало положительного влияния на сдвиги интестинальных гормонов; у части больных I групйы диссоциация гастрина и его функционального антагониста - желудочного ингибирупцего полипептида, даже усугублялась под влиянием пролонгированного курса циметидина, что указывает на выраженный дисбаланс регуляторных механизмов желудочной се|феции, при котором нередко наблюдались рг ние рецидивы болезни, особенно у больных, леченных пролонгированным курсом циметидина.

При изучении холатообразовательной функции печени у больных хроническим гастродуоденитом в стадии обострения выявле-г но ее нарушение у большинства детей: снижение - у 491?, повышение - у 2£$ больных, не изменялась - лишь у больных.

Сопоставление с данными морфологических исследований и кислотообразующей функцией желудка позволили констатировать, что снижение холатообразовательной функции печени сочеталось в 76,4$ с субатрофическими изменениями гастродуоденаль-ной слизистой и сопровождалось гиперсе!фецией желудочной кислоты.

Обращал на себя внимание тот факт, что у этого же контингента больных чаще всего встречались высокие показатели пепсиногена-1 сыворотки крови и максимально была выражена

гь

диссоциация. интестиналышх гормонов.

При повышении холатообразовательной функции печени наблюдался гипертрофический гастрит и поверхностный дуоденит, показатели желудочной секреции чаще оставались нормальными и умеренно были выражены сдвиги интестинальных гормонов. При сохранной холатообразовательной функции печени не установлено четкой зависимости между характером желудочной секреции и морфологическим состоянием слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, тем не менее, диссоциация интести-нальных гормонов отмечена у всех больных и была выражена умеренно.

Известно, что снижение холатообразовательной функции печени чаще связано о недостаточной скоростью синтеза желчных кислот ( G.Lepage, С.С.Воу, 193В )i поданным L.Uolm-

quiat во- al. (1936), скорость синтеза их тормозится по механизму обратной связи. Однако у обследованного контингента больных не наблюдалось снижения пула общих желчных кислот, поскольку не выявлено разрыва энтерогепатичеокой циркуляции их в виде потерь с фекалиями; существенно, что вто имело место как при сниженной, так и при повышенной холатообразовательной функции печени. Нормализация уровня желчных кислот в желчи у наблюдаемых больных наступала, по-видимому, аа очах компенсаторных механизмов в частности под влиянием гипергаотринемии. Это согласуется с экспериментальными данными E.S.Jones, M.I.Grossman (1970), D.L.;\Tahrwold, A.U.Shariaasden (1971),S.Zaterka (1960) о влиянии гастрина на хол&тообрааование. Представляет интерес также сообщение A.i.Hoiaann (1984), что введение желчных кислот интрадуоденально повидает уровень гастрина

плазмы крови, который, в своп очередь, увеличивает холатооб-* раэование.

Снижение общих желчных кислот в желчи может быть следствием недостаточной реабсорбции их в кишечнике ..ак у взрослых, так и у детей. Однако у обследованных больных, клинически, не отмечалось нарушений функции кишечника, а по двннь-м спектра желчных кислот фекалий не обнаружено их потери. Следовательно, снижение холатообразовательной функции печени у наблюдаемых больных не являлось результатом нарушенной реабсорбции желчных кислот в кишечнике. В этих условиях, по данным А.Р.Hofmann (1977), пул общих желчных кислот может сохраняться благодаря увеличению частоты 1фуговоротов в эн-терогепатической циркуляции.

По данным D.Ii»Hahrwold, H.H.Sharlatzeden (1971) уменьшение желчных кислот в желчи может быть следствием дискинети-ческих нарушений желчного пузьфя и его сфинктерного аппарата, что согласуется с нашими наблюдениями. Так, при сниженной холатообразовательной функции печени у обследованных больных как правило, наблюдался гипокинетический вариант дискинеэки желчного пузыря, а у больных с повышенной холатообразовательной функцией печени преобладал гиперкинетический вариант дискинезии. Возможно, что при нарушениях такого рода желчный пузырь не реализует своей концентрационной функции и поэтому повышается уровень желчных кислот в печеночной желчи. У взрослых это проявляется при хроническом холецистите, что доказано Г.А.Анохиной и соавт. (1991).

В механизмах регуляции двигательной функции желчного пузыря и его сфинктеров играют важную роль интестинальные

гормоны. Однако анализ параллелей между показателями изученных нами регуляторных пептидов (гастрин, желудочный ин-гибируюций полипептид) и состоянием холатообразования не выявил корелляционной зависимости ( г - 0,29 иг. -0,23 соответственно). Очевидно, к регуляции данного звена изученные нами пептиды не имели прямого отношения, согласно экспериментальным данным, к ¡¿тому причастии секретин и хо-лецистокшшн ( A.Jateller et al., 1977 i ö.ü.Klaasзеп, J.B. Watkina, 1984 j U.J.Micholls, 1979).

Таким образом, нарушении холатообразовательной функции печени при гастродуоденальной патологии связаны не только с нарушением синтеза желчных кислот гепатоцитом, но зависят также от моторно-тонических нарушений желчного пузыря и его сфинктерного аппарата. Кроме того, по данным литературы, существует прямая зависимость макду указанными моторными нарушениями желчного пузыря и двенадцатиперстной кишкой; двигательные нарушения последней играют первостепенную роль в патогенезе гастродуоденальных заболеваний, реализуя действие факторов агрессии в дуоденальной слизистой (Л.Х.Таланина, О.В.Лопатко, 19Ь9; ./.P.Iiitshie, Т.а.Ре^ег, 1981,).

С учетом выявленных нарушений холатообразовательной функции печени в лечении больных хроническим гастродуодени-том разработаны дифференцированные терапевтические комплексы в соответствии с вариантом исходных нарушений холатообразования. При повышенной ХФП назначали комплекс N I, основу которого составляло уменьшение квоты жира в диете на 2Ь$ и включение антацидных препаратов, адсорбирующих желчные кислоты. Терапевтический комплекс * 2, применявшийся при сниженной

ХФП, включал диету о увеличенной квотой растительного жира на 2Б?о и желчегонные средства, содержащие желчные кИслоты (аллохол, холензим, лиобил). В третьей (контрольной) группе осуществляли базисное лечение без учета нарушени.. ХФП.

В I и П группах больных, леченных с учетом нарушений холатообразовательной функции печени, отмечено общее клиническое улучшение, ликвидирован болевой и диспептический синдромы, благоприятной оказалась также динамика общих желчных кислот - показатели желчных кислот нормализовались у 46,6','» и 41,7,о больных. В Ш (контрольной) группе, по окончаний ба-висного лечения, показатели холатообразовательной функции печени нормализовались лишь у 19£ детей.

Таким образом, курсовое лечение, проведенное у бс мзж хроническим гастродуоденитом в стационаре, оказало неоднозначное воздействие на холатообразовательну» функцию печени I наилучшие результата отмочены при дифференцированном лечении с включением терапевтических комплексов № I и № 2, при которых холатообразовательная функция печени восстановилась у 43,Ь/2 больных. Минимальная эффективность наблюдалась при базисном лечении, проводившемся без учета исходного состояния ХФП; в этой группе показатели ХФП нормализовались лишь у 19,о больных. В целом среди больных ХГД курсовое лечение в стационаре привело к улучшению клинических данных и холатообразовательной функции лишь у 36,и, следовательно, 35,6$ детей выписывалось с нарушениями ХФП. При ХГД процесс саногенеза не завершается периодом стационарного лечения, и больные требуют дальнейших реабилитационных мероприятий (Е.М.Лукьянова, 1965; А.Г.Закомерный и соавт., 1967;

А.А.Баранов, 1965; И,И.Александрова и соавт., 1963).

Наш наблюдения в динамике показали, что под влиянием последующих реабилитационных мероприятий, проводимых после основного курса лечения в стационаре с включением терапевтических комплексов № I и # 2, через 6 месяцев наступила нормализация показателей ХФИ у преобладающего большинства больных (87$).

Указанные реабилитационные программы у больных хроническим гастродуоденитом наряду с нормализацией ХФП существенно повысили эффективность лечения: рецидивы болезни в I и П группах были значительно реже, чем в Ш группе сравнения (табл. 2).

Таблица 2. Частота рецидивов хронического гастродуоденита в зависимости от варианта лечения ( р + э %)

Группа : п ? 6 мае. ; 12 мес. ; 16 мес. ; 24 мес.

I + П 130 30,813,8х 37,7*4,2х 61,5+4,2 70,0+3,7 группа

Ш группа 58 67,215,9* 77,6+4,6* 64,513,5 91,4+£,3

I и П группы - больные, получавшие терапевтические комплексы № I и # 2;

Ш группа - больные, получавшие базисное лечение беа учета ХМ.

* (р < 0,05) - достоверность различий мшду группами.

Таким образом, дифференцированное лечение хронического гастродуоденита о учетом состояния ХИ1 обеспечивало максимально благоприятные условия реабилитации больных, что подтверждено клиническими данньми и показателями холатообрдао-в&тельной функцией печени.

При лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки использовали общепринятый дието-медикаментозный комплекс и контролировали холйтообразовательнув функцию печени, корригируя ее нарушения терапевтическим комплексом » " или № 2. Кроме того дети получали антагонист ^-рецепторов гистами-на - циметидин. В зависимости от способа лечения больные язвенНой болезнью двенадцатиперстной кишки распределены на три группы: в первой группе (31 больной) использовали циметидин традиционным пролонгированным курсом в стартовой полной дозе 20 мг/кг/сут. в 3 приема после еды на протяжении 4-х недель, с переходом в дальнейшем на поддерживающую половинную дозу, принимаемую однократно на ночь в течение ещё 4-6 недель. Во П группе (65 больных) лечение проводи.1"' по модифицированной методике короткого курса, предложенного "У.к. ТЬогаЛ et а1. (1990) у взрослых: циметидин назначали на 7-10 дней в той же стартовой суточной дозе до исчезновения болевого и диспептического синдромов; в дальнейшем больные получали прерывистые поддерживающие циклы, повторяемые ежемесячно по 10 дней в половинной дозе однократно на ночь в течение первого квартала. В последующем назначали еще два таких же цикла по одному разу а квартал в течение полугодия. Третью грушу составляли 28 больных, леченных только анта-цидными препаратами (контрольная группа).

Сравнительный анализ эффективности лечения ЯБДК в каждой из трех групп выявил по целому ряду клинических критериев однотипные результаты. Не установлено преимуществ ни одной из трех терапевтических программ в отношении сроков ликвидации болевого и диспептического синдромов. Боли в животе

удавалось ликвидировать в интервале 6,0 + 0,6, 7,6 + 0,4 и 7,1 + 0,5 дней соответствии^(р > 0,06). Заживление азвенногс дефекта отмечено у 67,9 + 6,9,«, 74,9 + 6,3,4 и 71,9 +?,£$ дольных соответственно,(р > 0,05).

Сопоставление тик материалов с показателями пепсиноге-на-1 сыворотки крови позволило установить, что при низких показателях ПГ-1 (< 60 нг/мл) заживление язвенного дефекта наступало в два раза чаще (73,9 + 4,6 больных), в то же время у больных с гиперпепсиногенемией ( > 60 нг/мл) язьенный дефект эпителизировался лишь у 26,1 ^ 2,91? больных (р< 0,06).

Однако даже к моменту рубцевания язвы воспалительные изменения слизистой дуоденум ликвидировались не у всех больных, сохранялись остаточные явления дуоденита у 64,5$, 74,3,2 и 64,3'^ больных I, П и 111 груш соответственно. Таким образом, по клиническим критериям пролонгированный и короткий курс лечения циметидином )ЩДК не имели преимущества перед базисным лечением антацидными препаратами.

Наблюдение в динамике спустя еще 6-6 месяцев не выявило различий в частоте заживления язвенного дефекта у больных, леченных коротким и пролонгированным курсом циметидина; аналогичной она была и у больных Ш группы (базисная терапия). Однако к атому времени у 26,6 £ 7,6$ детей I группы наблюдались ранние рецидивы болезни, в то время как во П группе (короткий курс циметидина) они встречались реже - у 7,7 £ £ Iдетей (р < 0,05). При сопоставлении частоты рецидивов с уровнем ПГ-1 сыворотки крови установлено, что у больных с гиперпепсиногенемией рецидивы возникали в два раза чаще.

Данные катдмнеза через I год показали, что рецидивы бо-

лезни продолжались у больных I и Ш групп - 41,9 + 11,1$ и 67,9 + 6,5$ детеИ соответственно (таблица 3); через два года наблюдения частота рецидивов оказалась минимальной во П группе больных, леченных коротким курсом циметидина.

Таблица 3. Частота рецидивов язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки в зависимости от варианта лечения (р £ 3 %)

Группа : п :через : ; 6 мес. : через : 12 мес, : через 16 мес. :через :24 мес.

I группа 31 25,8+7,8 41,9+11,1 48,4+9,2 67,7+8,1

П группа 65 7,7+1,6х' 15,4±3,3Х 29,2+5,2* 46,2+6,3*

Ш группа 28 39,3+9,4 67,9+8,5 62,1+5,7 92,9+2,6

х (р < 0,05) - достоверность различий меаду П к Ш группа»®;

(р < 0,05) - достоверность различий между П и I группами.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки исследована также холатообразовательная функция печени и отмечено нарушение ее у большинства больных: снижена у 40,3$, повышена у 29,0$, оставалась не нарушенной лишь у 30,7$ детей.

Нами впервые изучено влияние циметидина на холесвщга-торнув функцию печени при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Сравнивались показатели холатообразовательной функции печени в трех-, упомянутых группах детей получавших: традиционный пролонгированный курс циметидина (I группа); короткий курс циметидина (П группа); базисное лечение без циметидина (Ш группа).

У больных I группы под влиянием лечения пролонгированным курсом циметидина показатели желчных кислот в печеноч-

ной желчи повышались по срашшнию с таковыми до лечения (19,Ь + 0,45 ммоль/д и 16,5 £ 0,35 ымоль/д соответственно, р <0,05), что свидетельствует о сгущении желчи, поскольку у них одноеримцнио снижалось напряжиние секреции жалчи по У фазе дуоденального зондировения. Указанное предположение подтверждается и тем, что повышение уровня общих желчных кислот обнаружено у всех больных, лечившихся цимьтидином, независимо от исходного уровня общих желчных кислот до начала лечения.

Во П группе больных под влиянием короткого курса циме-тидина показатели общих желчных кислот до и после лечиния существенно не различались, составляя 15,0 £ 0,32 ммоль/л и 14,0 £ 0,3 ммоль/л (р > 0,05). При анализе индивидуальных показателей установлено сужение диапазона их колебаний (6,1-24,И ммоль/л - до лечения и 7,6-16,2 ммоль/л - после лечения). Важным фактом является и то, что под влиянием короткого курса циметидина наступало повышение уровня общих желчных кислот даже у больных с пониженной функцией печени, а при повышенной ХФ11 уровень желчных кислот соответственно снижался (р < 0,05).

Таким образом, после лечения больных коротким курсом циметидина отмечена удовлетворительная динамика холатообра-во^ательной функции печени, так как ликвидировались нарушения ее, имевшие место в периоде обострения.

У больных Ш группы (контрольная) показатели желчных кис. лот в печеночной желчи в периоде обострения и после лечения составляли 15,6 + 0,34 ммоль/л и 14,6 £ 0,36 ммоль/л соответственно, (р > 0,05). Углубленный анализ индивидуальных

показателей свидетельствует, что после лечения диапазон их колебаний сужался (8,3-24,2 ммоль/л - до лочения и 7,8-18,7 ммоль/л - после курсового лечения). У больных со сниженной холатообразовательной функцией печени посла базисного лечения наступило повышение уровня общих желчных кислот (р < 0,05), у больных с повышенной холатообрвзовательной функцией - снижение уровня желчных кислот (р < 0,05).

Таким образом, курсовое лечение антацидными препаратами и лечение коротким курсом циметидина оказывает благоприятное влияние на клиническое течение болезни и способствует нормализации холатообразовательной функции печени.

Изучение вервичной желчной кислоты в сыворотке крови -холилглицина у детей с ХГД и ЯБДК позволило установить, что у больных П и 10 групп уровень ее не претерпевал существенных изменений, как в периоде обострения, так и под влиянием курсового лечения. Однако существенные различия выявлены при анализе холилглицина у детей I группы, леченных пролонгированным курсом циметидина. У 25,6!$ из них уровень холилглицина в сыворотке крови был особенно высоким (1,2-3,3 толь/л) и составил в среднем 2,3 ± 0,19 мкмоль/л).

. Сопоставление показателей холилглицина и исходного уровня общих желчных кислот до начала лечения позволило установить, что у этих детей была понижена холатообразовательная функция печени. Не исключено, что циметидин именно в таких, условиях способствовал повышению концентрации холилглицина сыворотки крови и приводил и транзиторному холестазу.

Таким образом при ХГД и ЯВДК концентрация холилглицина в сыворотке крови не изменялась ни до, ни после курсового

за

лечения. Данний факт позволяет заключить, что синтез и конъюгация холевой кислоты у всех больных ХГД и большинства детей с ЯБД1С не нарушены, а применявшиеся лечебные воздействия не оказывали гаштотокеического влияния. Однако у 2Ь,Ь,5 больных ЛВДК, лоченных пролонгированным курсом цимети-дина, развился ьнутрипеченочный холестаз, что документировано не только высоким уровнем холилглицина у них, но и повышением уровня щелочной фосфатазы свыше 230 Ед/л.

Исследование спектра желчных кислот в фекалиях показало, что при ХГД и НЦДК не выявлено потерь желчных кислот с калом ни в стадии обострения, ни под влиянием терапевтических мероприятий. Однако у больных I группы, леченных пролонгированным курсом циметидина, обнаружено повышение в кале первичных желчных кислот (холевой и хенодеаоксиходевчй)Л снижение вторичных (дезоксихолевой и литохолевой); что привело к изменению их соотношений, & це-

лом можно констатировать, что при обоотрении ЯЦДК и под влиянием лечения не выявлено потерь общих желчных кислот с фекалиями.

Следовательно, при лечении пролонгированным курсом циметидина у большинства больных частично изменялся спектр желчных кислот фекалий, что свидетельствует о нарушении интенсивности всасывания первичных и вторичных желчных кислот. Сказанное подтверждают данные И ,',Ште (1979), которые установили нарушение ыикроциркуляции в тонком кишечнике под влиянием циметидина.

Таким образом, в результате проведенного лечения ЙЦДК ь. выявлено разрыва в механиаме печеночно-кишечной цирку-

ляции желчных кислот. Наряду с этим у 25,8$ больных ЯДЦК под влиянием пролонгированного курса циметидина все же констатирован транзиторныЯ внутрипеченочный холестаз, который, по-видимому, может быть обусловлен нарушением микро циркуляции в паренхиме печени ( Р.о.ИапвЬоп, 1985).

Следовательно, показатели холилглицина сыворотки крови являются более тонким маркером внутрипеченочного холестаза, чем другие критерии (билирубин, щелочная фосфатаза), и могут быть использованы в качестве индикатора при хонтроле нежелательных побочных эффектов в применении циметидина,

ВЫВОДЫ

1. Хронический гасхродуоденит у детей характеризуется клинико-эндоскопическим полиморфизмом. У 40,6$ больнь.. выявлен гипертрофический гастрит, который сочетается у 13,8$ с поверхностным и у 19,2$ с гипертрофическим дуоденитом. У 32,1$ больных обнаружен поверхностный гастрит о сочетании

с поверхностным (17,0$) и гипертрофическим дуоденитом (9,8$) У 22$ больных выявлен эрозивный гастродуоденит. Клинико-эн-доскопические варианты, в основном, соответствуют морфо-ги-стологическиы изменениям в виде поверхностных изменений слизистой оболочки желудка (58,3$) и двенадцатиперстной кишки (44,4$).

2. Язвенный дефект локализуется на передней (51,6$). или задней (27,4$) стенках луковицы двенадцатиперстной кишки на фоне субатрофического дуоденита, которому сопутствовал гипертрофический гастрит,- размеры язвенного дефекта у половины больных - от 0,3-0,5 ал в диаметре.

3. Течение язвенной болезни характеризуется удовлетворительным заживлением дефекта по срокам и частоте, однако у 69£ больных после курсового лечения сохраняются явления остаточного дуоденита и у 39,Ь/» детей возникают ранние рецидивы болезни, при лечении пролонгированным курсом циметидина - у

больных,

4. У детей с высоким уровнем пепсиногена-1 сыворотки кр< си хронический гастродуоденит протекает торпидно) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки имеет рецидивирующее течеши Гиперпепсиногенемия является маркером при выявлении гастроду-оденальной патологии и прогнозировании характера ее течения.

Ь. При хроническом гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выявлена диссоциация гастроинтести-нальных гормонов плазмы крови: повышение уровня гастрина и снижение желудочного ингибирующего полипептида) дисбаланс наиболее выражен у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

б. У больных о гастродуоденальной патологией выявлено два типа нарушений ходотообразования - пониженная и повышенная холесенреторнад функция печени} нарушение холатообразо-вательной функции печени не сопровождается расстройством ан-терогепатической циркуляции, таи как не выявлено потери келЧ них кислот о фекалиями(при снижении холатообрааования отмече но неблагоприятное течение болезни. Пониженная холатообразо-вательная функция печени при обоотрении хронического гастро-дуоденита и язвенной болеани двенадцатиперстной кишки сопровождалась выраженньш интестинальным дисгормоновом и гипокине Тпческим вариантом дискинезии желчного пузыря.

7. Обосновано использование дифференцированных терапевтических комплексов, в зависимости от исходных нарушений хо~ латообразовательной функции печени у детей с хроническим га-стродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, направленных на коррекцию нарушений холереза.

6. При лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей традиционный пролонгированный курс циметидина - антагониста Н^-рецепторов гистамина, не устраняет дисбаланс инте-гтинальных гормонов и нарушения холатообразования, а усугубля-зт их, и не предохраняет от ранних рецидивов болезни.

9. Выраженная клиническая эффективность короткого курса ршетидина у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной сишки обеспечивается нормализацией показателей интестинальных 'ормонов и холатообразования, что приводит к благоприятному течению болезни и снижению частоты рецидивов.

Практические рекомендации

1. Для диагностики хронических гастродуоденальных завоеваний рекомендуется использовать балЛьную диагностическую таблицу, основанную на клинических проявлениях болезни.

2. В качестве дополнительного критерия в прогнозировании :ечения ХГД и ЯБДК целесообразно использовать показатели пеп-¡иногена-1 сыворотки крови.

3. При лечении хронических гастродуоденальных заболевали следует учитывать холесекреторную функцию печени, оцени-ая ее по концентрации общих желчных кислот в печеночной жел-и (ХФП снижена, сохранная или повмпена) и по результатам ду-денального зондирования: при сниженной холатообразовательной ункции - гипокинезия в виде удлинения 1У фазы и снижения на-

пряжения секреции желчи в эху же фазу; при повышенной холато-образовательной функции печени - гиперкинезия желчного пузыря - укорочение времени П, Ш фазы и 1У фазы, увеличение напряжения секреции в 1У фазу на первый раздражитель и снижение -на второй раздражитель.

4. При лечении хронического гастродуоденита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в зависимости от варианта нарушения холатообразовательной функции рекомендуется использовать:

- при сниженной ХФП - терапевтический комплекс № 2, вклю-

I

чающий истинные холеретические препараты (аллохол, холензим, лиобил), увеличение квоты растительного жира в суточной диете;

- при повышенной ХФП - терапевтический комплекс V I, включающий антацидные препараты и диету с уменьшенной квотой жира.

5. Основным компонентом лечения детей с хроническим га-стродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки являются антацидные преп&раты. Короткие курсы циметидина показаны больным с отягощенной наследственностью и высоким уровнем пепсиногена-1 сыворотки крови, у которых уже в дебюте заболевания резко выражен болевой и диспептический синдром. Сущность применения коротких курсов циметидина заключается в следующем: полная доза 20 мг/кг/сутки назначается на 7-10 дней

до купирования болевого и диспептического синдромов, а затем на протяжении первого полугодия, один раз в квартал, проводят циклы прерывистого поддерживающего лечения по 10 дней с половинной дозой однократно на ночь.

6. Помимо основного курса лечения в стационаре показаны

1альнейшие реабилитационные мероприятия: терапевтический ком-шексы, натравленные на коррекцию холатообразовательной функ-(ии печени, снижение факторов агрессии, усиление факторов задеты слизистой и нормализацию моторных нарушений цвенадцати-юрстной кишки и желчного пузыря.

7. У больных с гастродуоденальной патологией целесообраз-:о оценивать функциональное состояние поджелудочной железы, спользуя предложенный нами метод определения.суммарной про-еазной активности панкреатического сока как простой, доступ-ый для клинических лабораторий метод, не требующий дорого-тоящих реактивов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Патогенетическое обоснование к программе pea'' -литации этой, страдающих хроническим холециститом, с учетом функции зчени по данным свободных аминокислот // Третий Всесоюзный ьезд гастроэнтерологов. - М.-Л., 1983. - С. 543-544, (соавт. .М.Тебенчук).

2. Исследование простагландинов при хроническом гастроду-1ените и язвенной болезни у детей // Новое в лабораторной ди-■•ностике болезней внутренних органов в раннем и восстанови-гЛьном периоде болезни. - Ворошиловград, 1989. - С. 215-216, :оавт. Г.Ы.Тебенчук, Л.Н.Головаток).

3. Диагностика гастродуоденальных заболеваний у детей // горая Киевская международная научно-практическая конференция юбретателей: Наука и производство - здравоохранению» - Киев, >90. - Ч. I. - С. 97-96, (соавт. Г.Ы.Тебенчук, С.П.Ерко, К.Махровская).

4. Влияние беиетила на возникновение язвенных поражений при кровопотере и стрессе // Вторая Киевская международная научно-практическая конференция изобретателей] Наука и производство - здравоохранению. - Киев, 1990. - Ч. I, - С. 116117, (соавт.: З.В.Морозова, Г.Н.Липкан).

5. Лечение хронического гастродуоденита с учетом нарушений холесекреторной функции печени // Четвертый международны! симпозиум по детской гастроэнтерологии: Тезисы докл. - Иосквг 1990. - С. 147, (соавт.: Г.Ы.Тебенчук, Л.Н.Головатюк).

6. Показатели гастрина, соыатостатина и соматомедина-С в процессе лечения дуоденальной язвы у детей. В кн.: Четвертый международный симпозиум по детской гастроэнтерологии: Тезисы докл. - Ыосква, 1990. - С. 83, (соавт.: Т.П.Сиваченко, Д.Н.Калинник).

Внутрнорганный электрофорез о кобамамидом в комплексном лечении хронического гастродуоденита и дуоденальной язвы у детей // Материалы Республиканского съезда физиотерапевтов и курортологов. - Одесса, 1991. - С. 217, (соавт.: Г.Ы.Тебен-чук, Л.Н.Головатюк, Н.К.Ыахровская).

8. Влияние ликвиритона и линетола на репарацию слизистоР оболочки при гастродуоденальной патологии у детей // Третий Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. - Ыосква, 1990. - С. 432433, (.соавт,: Г.М.Тебенчук, Т.П.Сиваченко).

9. Влияние ликвиритона и линетола в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с хронической гастродуоденальной патологией )) ХП съезд детских врачей Эстонской ССР: Наш ребе нок. - Таллинн, 1990. - С. 136-137 (соавт.: Г.М.Тебенчук, Т.п.Сиваченко).

10. Показатели гастрина и соматомедина-С при хроническом гастродуоденальных заболеваниях как критерий эффективности лечения кобамамидом и белковым знпитом. - В кн.I 1У Всесоюзный съезд гастроэнтерологов: материалы съезда, - К.-Л., 1990. -

С. Ь46-647, (соавт.: Г.М.Тебенчук, Т.П.Сиваченко).

11. Влияние препаратов кристаллических аминокислот на экзокринну» функцию поджелудочной железы у больных после операций на ней // Всесоюзный симпозиум с международным участием: Актуальные проблемы искусственного питания в хирургии, - Москва, 1990. - С. 1Б6-1Б7, (соавт.: Г.М.Тебенчук, Г.Н.Липкан, В.Ы.Крахмалев).

12. Парентеральное питание и иммунитет // Клиническая хирургия. - 1991« - № 2. - С. 41-44 (соавт«: Г.Н.Липкгш, В.Ы.Крахмалев).

13. Значение кверцетина и стабилизированного отвара подорожника в лечении и в коррекции системы пэрекисного окисления липидов при хроническом гастродуодените и холецистохолан-гите у детей // Пед1атр1я, акушерство i НМвколог{я, - 1991, - Л 6. - С. I0-II, (соавт. Л.Н.Головатюк, Н.П.Максютина, E.H.Гриценко).

14. Парентеральное питание в педиатрии // Под1атр1я, акушерство i г!неколог1я. - 1991. - 1? 4. - С. 9-12, (соавт. Г.Н.Липкан, Г.М.Тебенчук).

16. Способ определения-суммарной протеаоной активности панкреатического сока // Авторское свидетельство ff 4717236 -1991, (соавт.: Г.М.Тебенчук, Г.Н.Липкян, В.Й.Крахмалов и др.).