Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Патогенетические аспекты гемореологических нарушений при ишемических сосудистых заболеваниях головного мозга

РОССИЙСКАЯ АКАДЕШЯ КЕДНДКНСККХ НАУК НАУЧКО-1!ССДНДОВЛТЕЛЬШ{Й ИНСТИТУТ НЕВРОЮПШ

РГб о-я-

2 ^ ОНТ 139^ На праваз рукописи

НОКОВА Виктор;« Григорьевна

ПАТОГЗШТИЧНЛШН АСПЕКТЫ ШЖРЕОЛОПМЕСГСОС НАРУШЕНИЙ пга ИШМЧЕСКИХ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО (¡ОЗГА

14.00.13-нервные болезни 03.00.04- Зиологическая химия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученей степени доктора медицинских наук

МОСКВА -1934

У^/б/Зо

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте неврологии Российской Академии медицинских наук

Научный консультант : доктор медицинских наук З.А. Суслина

Официальные оппоненты; доктор медицинских наук A.C. Кадыков доктор медицинских наук .профессор А.И.Федин, доктор биологических наук . профессор Г.В. Андргенко Ведущее учреадение-Московская медицинская академия им.И.М. Сеченова.

Защита состоится "_"_ 1994 г. в_ часов

на заседании Специализированного Совета Д.001.06.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Научно-исследовательском институте неврологии Российской АМН по адресу:123367 .Москва,Волоколамское шоссе 80

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ неврологии РАМН

Автореферат разослан "ti " CtCTj- fyj 1994 года

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

И.А». Сучкова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.Сосудистые заболевания головного мозга, будучи широко распространенными, приводят к тяжелейшим последствиям, что ставит их в ряд важнейших проблем современной медицины.В России в последнее время показатель смертности от сосудистых заболеваний мозга стал одним из самых высоких э мире, составив в 1991 году 242,2 на 100 тысяч населения( Вара-кин Ю.Я., 1994). Все это придает проблеме изучения церебровас-кулярной патологии не только важное медицинское, но и социальное значение ( Шмидт Е.В. с соавт., 1976, Верещагин Н.В.

1980, Верещагин Н.В. с соавт.,1988 ).

Полиморфизм ишемических НМК предполагает наличие сложных и разнообразных механизмов, лежащих в основе развития ишемии мозга. Однако, тромбозы и тромбоэмболии являются ведущими в формировании ишемического НМК (Caplan L.R.,1991)..Подтверждению роли тромботических и тромОозмболических механизмов в развитии церебральных ишемических расстройств послужили многочисленные исследования тромбоцитарных функций при данной патологии ( Горбачева Ф.Е., 1972, Квасов В.Г.,1972, Утевский A.M.,

1981, Габриэлям Э.С., Акопов С.Э., 1985. Федин А.И. с соавт., 1978, Лунев Д.К. с соавт..1978, Весельский и.И.. 1987, Высоцкая ( Попова ) В.Г. с соавт.,1982 , Эниня Г.И. с соавт., 1988

Ylcarl A.M. at al.,1987, Woo E. at al., 1988, Harrison M.J.G.

1990 и др. ).B последние годы экспериментальными исследованиями убедительно доказано существование реципрокных взаимоотношений между компонентами крови и функцией эндотелия,где тромбоциты являются связующим звеном ( Бапуда В.П. 1981).Вместе с тем,имеются лишь единичные клинические исследования функционального состояния эндотелия сосудов при ЦВЭ ( Танашян М.М. с соавт., 1988, Ионова В.Г., Файнберг Г.Ф.. 1990).Лишь в небольшом числе работ одновременно изучались гемореологические сдвиги и состояние трсмбоцигарно-сосудистого гемостаза( Гусев Е.И. с соавт., 1978, Федин А.И. с соавт., 1978, Высоцкая ( Ионова ) В.Г..с соавт.. 1982, Танашян М.М. 1988, Акопов С.Э. 1989).В литературе не получил достаточного отражения целый ряд вопросов теоретического и практичес го значения. Нет четких представлений о взаимосвязи гемореологических изменений со структурным и Функциональным состоянием сосудистой системы и возникающими при нарушениях мозгового кровообращения нейрогуморапь-

ними и метаболическими сдвигами, хотя решение этой проблемы имеет безусловную значимость с точки зрения определения подходов к разработке средств патогенетически обоснованной терапии и профилактики наиболее тяжелых осложнений церебрального атеросклероза. Несмотря на то. что имеются определенные успехи в использовании методов антиагрегантной и гемокорректорной терапии при ишемических НМК, многие вопросы все еще остаются спорными и нерешенными. Все это определяет актуальность и перспективность исследований, направленных на расшифровку механизмов, лежащих в основе гемореологических нарушений,а такие факторов, определяющих адаптивные возможности регуляториых систем при ЦВЗ.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - выяснение роли гемореологических нарушений в формировании ишемических НМК на основе комплексного научения показателей, характеризующих реологические свойства крови, тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза и ряда гуморальных факторов у больных на различных этапах развития цереброваску-лярной патологии. Конкретные задачи исследования состояли I следующем:

1. Изучить у практически здоровых лиц ( первая контрольная группа) и у больных с артериальной гипертензией без ЦВЗ (вторая контрольная группа) основные гемореологические показа тели. агрегационную активность тромбоцитов, чувствительности клеток к воздействию простаноидов с разнонаправленным действи ем, антиагрег. лонный потенциал эндотелия сосудов, содержали в крови простаноидов, катехоламинов и липидов. Проаналиэиро вать характер взаимосвязи между изучаемыми геыореологическиы и биохимическими показателями.

2.Уточнить показатели. характеризующие реологически свойства крови, характер тромбоцитарно-сосудистых взаимоотно шеннй. гуморальных и метаболических сдвигов у больных с НПНКЫ обусловленных атеросклерозом или его сочетанием с артериальнс гипертензией. Выяснить особенности гемореологических и тромбе цитарно-сосудистых нарушений у этой категории больных в зав!-симости от наличия или отсутствия у них факторов риска рааву тйя инсульта.

3.Рассмотреть изменение параметров,характеризующих взаимодействие в системе кровь-сосудистая стенка, у больных с ПШК, развивающимися по типу ГИЛ или ЦГК.

4.Проследить динамику изменений гемореологических и биохимических параметров у больных с первичными и повторными ише-мическими инсультами в острой стадии и отдаленном резидуальном периоде. Оценить значимость отдельных факторов риска развития инсульта у этих больных . Оценить функциональные свойства тромбоцитов в опытах In vitro при воздействии агонистами и антагонистами агрегации . а также алтиагрегационный потенциал сосудистой стенки с использованием нагрузочных проб (манжеточ-ная проба, проба с фуросемидом).

5.Проанализировать особенности гемостатической активации и состояния аитиагрегащюнного резерва сосудистой стенки в динамике острого периода ишемического инсульта( 1,7.21 сутки) в зависимости от тякести состояния больных, возможных механизмов развития инсульта и степени структурных изменений магистральных артерий головы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА . Впервые в клинической ангионеврологшг осуществлено исследование, основанное на использовании комплексного подхода в оценке состояния реологических свойств крови и особенностей тромбоцитарно-сосудистых взаимодействий в динамике развитии ишемического поражения мозга у больных атеросклерозом и артериальной гипертензией.Установлено, что у здоровых лиц, пациентов с АГ, больных с НПНКМ, ПНМК, ОНМК и повторными КМК имеется взаимосвязь реологических характеристик крови и показателей активации гемостаза между собой и с содержанием в крови ряда биологически активных веществ, а также с состоянием антиагрегационниго потенциала сосудистой стенки. Показано, что на всех этапах ишемического поражения мозга имеет место однонаправленные изменения реологических свойств крови и показателей гемостатической активации, проявляющиеся в снижении ДЭ , гиперагрегации • итроцитов на фоне повышения концентраций СГ и активации агрегационных свойств тромбоцитов, сопровождающихся гиперпродукцией ТхА^. Представлены ранее неизвестные факты об особенностях изменений адаптационных про-

цессов, участвующих в регуляции тромбоцитарно-сосудистых взаимодействий, в динамике ОНМК в зависимости от тяжести клинических проявлений, возможных патогенетических механизмов развития инсульта и степени агеросклеротического поражения МАГ. Выявленные изменения реологических свойств крови и маркеров гемос-татической активации, находящихся в тесной связи с патохими-ческими сдвигами в системах простаноидов и катехоламинав, а также в составе липидов сыворотки крови, позволили прийти к новому научному представлению о патогенетической роли комплекса нарушений физико-химических свойств крови - как единого универсального механизма, лежащего в основе не только трсмбо-и атерогенеаа, но и обуславливающего развитие ишемических нарушений мозгового кровообращения.Существенно расширены представления о взаимосвязи ведущих факторов риска инсульта (АГ, ИБС,сахарный диабет и курение) с нарушением реологических свойств крови и тромбоцитарно-сосудистых взаимодействий. Обнаружено, что начиная с самых ранних проявлений цереброваску-дярной недостаточности, наличие перечисленных выше факторов риска развития инсульта сопряжено с более существенными сдвигами отдельных гемореологических показателей, а также со снижением резерва простаноидов с депрессорными и антиагрегацион-ными свойствами на фоне гиперпродукции катехоламинов и простаноидов- проагрегантов. Выдвинуто и обосновано предположение о самостоятельное роди гемореологических нарушений и гемостати-ческой активац. . как самостоятельных факторов риска инсульта, а также применение их основных характеристик в качестве марке ров атеросклероза. В работе проанализированы возможные механизмы нарушения громОоцитарно-сосудиетых взаимодействий у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. Установлено, что повышенная чувствительность к агонистам агрегации сопровождается снижением чувствительности к простаноидам - антиагреган-там, а в ряде случаев, и извращенной, пролгрегантной реакциеА на их воздействие, что может лежать в основе вариабельное™ эффекта лекарственных препаратов на кровиные пластики.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ.Полученные в работе данные, подтверждающие и дающие дальнейшее развитие концепции об учас-

тии нарушений реологических свойств крсвк и грсмбоцитарно-сосудистых взаимодействий в атерогенезе и в развит™ ишемических ШК, свидетельствуют о возможности использования результатов исследований состояния данных систем в качестве важных диагностических критериев оценки тяжести цереброваскулярного заболевания и вероятности возникновения тромбоза и тромбоэмболи-ческого процесса. Данные исследования динамики изменений состояния адаптационных резервов сосудистой стенки у больных с различными формами ишемических НМК могут служить одним из ориентиров в диагностике патогенетических механизмов, лежащих в основе заболевания и в определении прогноза дальнейшего развития ЦВЗ.

Результаты проведенной работы позволяют определить важнейшие направления в разработке лечебных мероприятий, направленных на коррекцию реологических свойств крови и тромбоцитар-ио-сосудистого звена гемостаза.Для улучшения вязкостных характеристик крови кроме прямого воздействия с помощью гемодилюцш возможно дополнительное направленное фармакологическое воз-, действие , нормализующее клеточные функции посредством коррекции патохимических сдвигов в составе липидов, катехоламинов и простакоидов. Для обеспечения эффективности антиагрегантной терапии показано предварительное тестирование in vitro индивидуальной чувствительности к препаратам.

Полученные в работе клинико-биохимические корреляции, свидетельствующие о том, что гемореологические нарушения и ге-мостатическая активация могут рассматриваться как самостоятельные факторы риска шемических НМК, послужили основанием для использования соответствующих комплексов лабораторных исследований при проведении работы по профилактике нарушений мозгового кровообращения с целью выявления пациентов" группы риска" -с наиболее ранними, возможно доклиническими проявлениями це-реброваскулярной патологии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБС *Ы В ПРАКТИКУ. Основные положения диссертации и практические рекомендации внедрены и применяются в диагностической работе лаборатории гемореологии гемостаза (с группой клинических анализов), при диагностике и лече-

нии больных сосудистых н научно-консультативного отделений, а такие при проведении проспективных наблюдений ва пациентами в лаборатории эпидемиологии и профилактики сосудистых заболеваний нервной системы НИИ неврологии РАМН.Материалы исследования испольвованы в разработке программ обучения клинических ординаторов и цикла усовершенствования врачей,специализирующихся в области ангионеврологии ,при проведении школы-семинара "Тромбоцит - как тест-система при патологических состояниях"(М.НИИ неврологии РАМН,1992).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.При различных формах шемических НМК имеют место однонаправленные изменения реологических свойств крови,атромбоген-ных свойств эндотелия сосудов,концентраций простанондов, кате-холаминов и липидного состава крови и внутрисосудистая активация гемостатического потенциала.

2. Выраженность гемореологических и патохимических сдвигов сопряжена с тяжестью течения заболевания, механизмами развития инсульта и распространенностью окклюзирующего поражения МАГ.

3. Ряд основных гемореологических характеристик и тромбо-цитарно-сосудистые взаимодействия тесно связаны с количественным составом простаноидов, катехолаыинов и липидов сыворотки крови.

• 4. Состояние троыбоцитарно-сосудистых взаимодействий у пациентов с ЦВ' определяется не только степенью количественных изменений содержания простаноидов,но и характером реализации их эффектов на клетки, а также сохранностью адаптационных ан-тиагрегационных резервов сосудистого эндотелия.

5.Для пациентов с швеыическими НМК, развившимися на фоне выраженного атеросклеротического стенозирующего поражения МАГ, характерна несостоятельность адаптационных процессов системы гемостаза, в основе которой лежит снижение антиагрегационного потенциала эндотелия сосудов. Недостаточность механизмов адаптации сосудистой стенки проявляется на самых ранних стадиях цереброваскулярного заболевания, связана с тяжестью атероскле-ро'гического процесса и усугубляется по мере прогрессирования

ЦВЗ.

6. В основе тромбогенеза и атерогенеза,а также в реализации патогенных воздействий ряда факторов риска инсульта и в возникновении ишемических НМК лежит совокупность универсальных патогенетических механизмов , включающих нарушения реологических свойств крови и ангиогемических взаимодействий.

7. Комплекс методов, включающих исследование гемореологических показателей и маркеров гемостатической активации, должен быть включен в число ведущих средств диагностики и наблюдения за пациентами с ЦВЗ и оперативно внедряться в клиническую практику для выявления ранних форм сосудистой патологии и обоснования адекватных мер лечения и профилактики.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 76 научных работ в том числе 10 в зарубежных изданиях . Имеется одно рационализаторское предложение N 42 от 20.11.1985 г.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ проведена на совместном заседании сотрудников лабораторий гемореологии и гемостаза (с группой кли нических анализов), биохимии, эпидемиологии и профилактики сосудистых заболеваний нервной системы,1-го, 2-го, 3-го ангио-неврологических и научно-консультативного отделений НИИ неврологии РАМН. Материалы диссертации обсуждались на: 1-ой Всесоюзной конференции "Простагландины в эксперименте и клинике" (М., 1978), Всесоюзном съезде врачей лаборантов( М., 1979,Таллинн, 1985), Всесоюзном симпозиуме "Простагландины и кровообращение"( Ереван 1980), 7-ом и 8-ом Всесоюзных съездах невропатологов и психиатров (М., 1981,1988), Всесоюзной конференции "Поражение сосудистой стенки и гемостаз"(Минск.1983), Всесоюзной конференции "А'с-уальные проблемы гемостаза в клинической практике"(М.,1987), рабочем совещании по проблеме "Ге-мореология - при цереброваскулярных заболеваниях'ЧМ., НИИ неврологии РАМН 1987).Всесоюзной конференции "Физиология, патофизиология, фармакология мозгового кров"гхэбращения"(Тбилиси,1988), 1-ом Европейском конгрессе по : ?врологии (Прага, 1988), Всемирном конгрессе неврологов (Ныо-Дели,1989), 2-ом конгрессе Всеевропейского общества невропатологов(Века, 1991),международных конференциях'Темостаз и инсульт"(Любек, ФРГ.1993), " Развитие

антикоагулянтных, антитромботических и тромболитических препаратов" (Бостон,1993), научных конференциях НИИ неврологии РАМН (М..1982,1985,1987,1990.1991.1992).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.Диссертация изложена на 340 страницах машинописного текста,содержит 73 таблицы и иллюстрирована 37 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных лиц и методов исследования, 6 глав, отражающих собственные результаты исследования, обсуждения полученных данных, выводов и литературного указателя, содержащего 170 отечественных и 300 зарубежных источников.

МАТЕРИМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основе настоящей работы лежит анализ данных обследования 1119 больных с различными формами ишемических НМК , развившихся на основе атеросклероза,гипертонической болезни либо их сочетания, и 459 человек, представляющих две контрольные группы, в которые вошли 223 человека в возрасте 39-62 лет, не предъявляющих жалоб (здоровые) и 236 больных с АГ, у которых при объективном обследовании не было выявлено данных за наличие атеросклеротических изменений в цереброваскулярной системе. Первую группу составили 596 больных с НПНКМ.Ее особенностью явилось то, что, что 475 больных были выявлены "случайно" в процессе скрининга неорганизованного мужского населения Тушинского района г. Москвы.Возраст пациентов этой группы колебался в пр елах 40-64 лет. Диагноз НПНКМ основывался на критериях, разработанных в НИИ неврологии Российской АМН (Шмидт Е.В. с соавт. 1976 г.)

В следующую группу вошли пациенты с ПНМК (158 человек),в том числе 120 больных с ТИА и 38 больных с ЦГК. Среди обследованных было 96 мужчин (61Х) и 62 женщины (39Х) в возрасте от 40 до 70 лет. Преходящие нарушения мозгового кровообращения развились у 32 больных (20Х) с атеросклерозом церебральных артерий. у 36 больных (23Х) артериальной гипертонией II-II! степени и у 90 больных (57%) на фоне сочетания атеросклероза и гипертонической болезни. При KT исследовании головного мозга у большинства больных, эа исключением 13 пациентов, не было вы-

явлено его очаговых изменений .

Основную группу составили 319 больных с ишемическими инсультами, из которых 205 обследовано в острой стадии процесса, причем в 52 случаях это были повторные нарушения мозгового кровообращения.В резидуальном периоде, не ранее 1-3 месяцев после острого сосудистого эпизода, обследовано 114 пациентов. Среди больных с ишемическим инсультом было 249 (78%) мужчин и 70 (22%) кенодн в возрасте от 41 до 65 лег. Основным сосудистым заболеванием в большинстве случаев было сочетание атеросклероза с артериальной гипертенэией(АГ) -199 больных (62%), у 120 больных (37%) атеросклероз без повышения артериального давления и лишь в 4 случаях (1%) у больных с АГ признаки атеросклероза отсутствовали. Течение основного сосудистого заболевания до развития инсульта проявлялось различными церебро-васкулярньаш нарушениями в виде НПНКМ.ПНМК.ЦГК у 300 больных (94%).У 19 больных (6%) данный шемический инсульт явился первым' проявлением •сосудистого поражения мозга.Состояние магистральных артерий головы и внутричерепных сосудов оценивалось по. данным церебральной ангиографии , которая была проведена в 294 случаях (92%) и/или ультразвуковой доплерографии, выполненной у 65 % пациентов. У 107 (37%) больных получены данные о состоянии всех четырех МАГ, у 63 (21%)- о состоянии трех ,и у 105 (37%) - двух артерий, в соответствии с очагом поражения. Результаты ангиографического и/или ультразвукового исследования показали наличие у большей части больных (219 человек,74%) со-четанного поранения МАГ в разных комбинациях- единичные и множественные стенозы .различной степени выраженности,окклюзия сосудов, извитость с септальным стенозом, тромбозы, перегибы. У 31 больного доплер^графические признаки свидетельствовали о негрубых структурных поражениях сосудов или функциональной недостаточности кровотока. У большинства больных инфаркт мозга был диагностирован в карОтидной системе (221 человек, 69%) у 67(21%) больных в р^ртебрэльно-базилярном бассейне и в 31 (10%) случае инфаркты обнаруживались в зонах васкуляри-зации обеих систем. В острой фазе инсульта учитывались ведущие патофизиологические механизмы развития ОНМК , тяжесть его те-

чения и исходы. Острые повторные НМК были у 62 Сольных. В ре-видуальном периоде после острого повторного сосудистого эпизода обследовано 74 человека.

Методы исследования.

Клиническая диагностика была основана на данных, полученных при проведении церебральной ангиографии и ультразвуковых методов исследования сосудов головы, компьютерной томографии , исследования мозгового кровотока, ЭЭГ. У 69 больных исследовался регионарный мозговой кровоток с использованием 133/Хе ингаляционного метода на 32-х детекторной системе "Вадь-мет-В-1-1400".

Методы исследования реологических свойств крови. Взятие крови проводилось натощак из локтевой вены . Анализы выполнялись сразу же после взятия крови.Определяли :

1.Вязкость крови (ВК);

2. Гематокрит (Ht);

3. Содержание фибриногена ( СГ).

4. Агрегация эритроцитов (АЭ) определялась фотометрически по методу K.M. Лакина с соавт. (1975>ка агрегометре- фирма "Chrono-Log" (США) .

5.Деформационные свойства эритроцитов (ДЭ)-собственнаа модификация метода , основанная на предложенном Relet H.L и Dormondl I.A. (1976) фильтрационном способе,позволяющем оценивать как деформируемость клеток,(ДЭ вр.ф.) так к и количество ригидных, не скхюбных к деформации эритроцитов(ДЭ НЬХ).

6.Агрегацию тромбоцитов (AT) определяли по методу Q.Born (1962) на агрегометре фирмы фирмы "Chrono-Log" США по методу, в качестве индукторов агрегации использовались растворы АДФ, в конечной концентрации 1,2 тМ,адреналина -6,2, irü и ристамицина (0,6 мг/мл )

7. Концентрации простаноидов- ПГА.ПГЕ, ÜTF и ПГ1г определяли (по его стабильному метаболиту б-кето-nTFy) в бедной тромбоцитами плазме, и трмбоксана кг (ТхАг) по его стабильному метаболиту троыбоксану B¿ (ТхВг ) - в богатой тромбоцитами плазме (БТП) при количестве клеток 200000 в 1 мкл радиоиммунологическим методом( Oreen К et al.,1978,Зыкова В.П. с соавт.

1978).Помимо определения абсолютного уровня концентрарции в крови ПГА.ПГЕ.ПГР.б-кето-ПГРми ТХВ2. высчитыали коэффициен-ты,характеризующие отношение этих простаноидов-антагонистов {nrE/nrF,6-KeTO-nTFii /ГХВг и (E+6-кето- nTFi^)/(F+TXB2)>, которые в известной степени позволяют оценить направленность конечного эффекта данных биорегуляторов на тромбоцитар-ную функцию.

8. Исследование катехоламинов-норадреналина (НА) , адре-налина(А) и дофамина (ДА) проводилось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с электрохимической детекцией (Ларский Э.Г. с соавт.,1985г.).

9. Концентрации общего и свободного холестерина (ХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПГО). триглице-ридов (ТГ), фосфолипидов (ФЛ), неэстерифицированных жирных кислот(НЗЖ) определяли на дискретном автоанализаторе "Хитачи -706"(Япония).Определение содержания ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП проводили путем расчета по формулам Frledewald W.T. et all.(1972):

Для определения величины отношения холестерина атероген-. ных липидов к ХС ЛПВП использовался коэффициент атерогенности. предложенный А.Н. Климовым (1977г.):

10. Экспериментальная часть работы включала оценку влияния ПГРгд .ПГЕг ,ПГЕх на функциональные свойства тромбоцитов и эритроцитов » а также воздействия ППг на АДФ- агрегат® тромбоцитов (АДФ-АТ). Анализировались как абсолютные цифровые значения вышеуказанных показателей, так и их процентные соотношения, где за 100% принималось исходное значение АДФ-АТ,т.е. вычислялось в % отклонение величин агрегации от этого исходного значения при воздействии IF1 в физиологических концентрациях.

И. Для оценки антиагрегационного потенциала сосудистой стенки исследовали агрегационкую активность тромбоцитов , а также молекулярные маркеры тромбоцитарно-эндотелиальных взаимодействий (ТхВг и б-кето-ПГРи (I5erswlcky A.M. ,1990,Faread J.,1986,BlckR.L,1985) при функ.' ональных нагрузках, стимулирующих эндогенный синтез простациклина (ПГ12 ) эндотелием.Первая проба -локальная ишемическая "манжеточная проба" (МП) (Neryse-гегпегу 6-, ,1978,Балуда В,П. с соавт. ,1984,1987,1988). Вторая-

генерализированная фармакологическая проба с использованием фуросемида (ФП) [Wilson T.W. at al.l982,Kriblen A. at al^ .1988).

12. Статистическая обработка полученных данных , включавшая одномерный и многомерный статистический анализ, проводилась на базе ЭВМ ЕС-1055.В процессе обработки данных был использован пакет статистических программ "Statistical Analysis System"-SAS (США). С его помощью проведен простой одномерный , дисперсионный и регрессионный анализ , корреляционный анализ, попарные сравнения средних значений с определением различий по t-критерию, а также метод множественной пошаговой регрессии и многомерного дискриминантного анализа (Урбах В.Ю., 1975,Эйаен С. 1982 ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЦДЕНИЕ.

Результаты обследования диц контрольной группы.

Обследование контрольной группы здоровых мужчин в возрасте 39-64 года позволило установить нормальные значения основных гемореологических показателей, молекулярных маркеров гемостатической активации (ТхВя и 6-кето IFFy.) простаноидов серии А,Е и F, уровней А, НА и ДА в крови, а также состава липи-дов сыворотки крови.Данные о влиянии ПН на функциональную активность тромбоцитов здоровых людей показали, что ШТ^и ПГЕг обладают незначительно выраженными разнонаправленными эффектами с преобладанием частоты случаев антиагрегантной направленности действия 3 то же время, IITEt и ППг демонстрировали отчетливое антиагрегационное влияние, снижая АДФ-агрегацию (АДФ-АТ) соответственно на 27,0 +47. и 44+5,7.Z. С увеличением возраста у мужчин старше 50 лет отмечалось достоверное повышение значение АЭ, тенденция к увеличению показателей Ht'и AT, а также снижение антиагрегационного эффекта ПГЕг на адрен.-АТ.У диц, злоупотреблявших алкоголем были достоверно увеличены показатели A3 .Злоупотребление курением сопровождалось усилением проагрегантного аффекта ПГЕг на адрен.-АТ на фоне некоторого увеличения показателей BK,Ht,AT и АЭ.Было оценено воздействие курения на антиагрегационную.активность сосудистой стенки при — применении МП. При обработке материала был использован одно-

факторный дисперсионный анализ , позволивший установить инги-Сирующее влияние курения на антиагрегационный потенциал сосудистой стенки у здоровых людей.С целью выяснения взаимосвязи между отдельными гемореологическими характеристиками и некоторыми биохимическими показателями проводился попарный корреляционный анализ. Были выявлены тесные реципрокные взаимоотношения между основными реологическими детерминантами: ВК с величиной № (Г«0,698, р< 0,05) И содержаниием ФГ (г»0,466,р<0,05),отмечена тесная взаимосвязь между АТ и АЭ (г« 0.734,р<0,01), а также прямая связь указанных параметров функциональной активности клеток крови с концентрацией адреналина крови(г0,450, р<0,05). Коэффициент Е/Р находился в обратной корреляционной зависимости с высокой теснотой связи как С АДФ-АТ (Г—0,740,р<0,05), так И с Адр.-АТ(г=-0,901,р <0,02).Кроме того,отмечена тесная прямая корреляционная связь неяду ВК и такими показателями липвдов крови, как общий ХС(г=490,р<о,й5); ХС ЛПОНП (г=0,700,р<0,01),и триглицери-ды.(г-0,б83,р<0,02).АТ оказалась в тесной прямой взаимосвязи с величиной Об"ОГО ХС <Г=0,490,Р <0,01), ХС лпнп (г*0,473,р,0,01), с К/А(г=0,-408,р<0.01) и в слабой степени с ХС ЛПОНП (Г= 0,282,р<0,ОБ).Выявлено, что ДЭ НЬ находится в отрицательной корреляционной зависимости с уровнем общего ХС,(Г»-0,438, ХС ЛПНП (ГЮ.459), ХС ЛПОНП(г=0,445) и К/А (Г-ЧЭ.БОб). Показатель же ДЭ вр.ф. проявил прямую корреляционную зависимость от содержания в плазме крови общ.ХС (г=0,480) № (Г=0,482) , ХС ЛПНП (г=0,478), ХС ЛПОНП (г=0,482) И К/А (г=0,360)Представленные данные имеют важное теоретическое и практическое значение, поскольку позволяют оценить участие вышеуказанных биохимических систем в механизмах регуляции реологии крови и тромбоцитарно-сосудистых взаимодействий в здоровом организме.

Вторую контрольную группу составили лица с АГ- 263 мужчины в возрасте 40-69 лет, в том числе в возрастной группе 40-49лет- 25,02,50-59 лет- 51,2%. и старше 60 лет- 23,2%. 3 этой группе, по сравнению со здоровыми отмечена тенденция к ухудшению гемореологических показателей. Выявлено четкое повы-

теше АДФ-АТ, концентрации ФР и удлинение времени фильтрации эритроцитов (ДЭ вр.ф.)У половины больных с АГ отмечены высокие показатели AT,Ht и ДЭ (вр.ф.).Более чем у 1/3 больных отмечались повышенные значения АЭ.ВК и ФР.Корреляционный анализ ., также, как и у здоровых лиц, выявив тесные реципрокные взаимоотношения среди основных реологических детерминант.Изучение содержания катехоламинов проведена у 34 пациентов с артериальной гипертензией.Отпечена тенденция к повышению изучаемых показателей по сраЕненио с таковши у бдоровых. Концентрация НА • составила 4688+56.5 ымоль/л^А- 2388 ± 822 пмаль/л, ДА- 1153 + 336 пыоль/л .У этих больньк также выявили достоверное снижение концентраций ПГА ,ПГЕ и повышение EFF и ТхВг в крови по сравнению со здоровыми лицами. Коэффициенты , отражающие соотношение разнонаправленно действующих Ш оказались существенно ниже таковых у здоровых лиц.демонстрируя тем самым проагрегантную направленность изменения количественных характеристик систеш ПН у больных с АГ.( см таблицу 1).

Таблица 1

Соотношение разнонаправленно действующих простаноидов у больных с АГ и здоровых лиц

Группы обследуемых

E/F (б-кетоШТ^/СТхВг) (Е+бкето-IffFi^ /(F+ТхВг)

Здоровые 5,1+0,2 1,1+0,03 3,3+0,1

Больные с АГ 3,4+0,2 0,6+0,02 2,0+0,1 п-23

% • 55Х 61Х

р<0,001 р<0<001 р<0,001

Анализ данных состава липидов сыворотки крови показал, что у больных с АГ в отличие от здоровых лиц достоверно повышен уровень всех исследуемых показателей за исключением анти-атерогенной фракции- ХС ЛШ,содержание, которой было ниже,чем в контроле.Отмечается также значимое повышение К/А при сохранности ирреальных соотношений ХС/ФЛ и ХС/ТГ.Среди больных с АГ более чем в 1/3 случаев встречались атерогенные типы дислипоп-рогеидешш.Попарный корреляционный анализ выявил, что у боль-

ных с АГ, в отличие от здоровых, показатель ВК не проявлял четкой йзанмосвяаи с концентрацией общего ХС и ХС ЛПНП.Отсут-

ствовала корреляция между АЭ и уровнем XG ЛПОНП. обнаружено, что у больных с АГ на фоне ухудшения ДЭ аначения ЛПВП утрачивают положительную корреляционную связь с показателем ДЭ (X) и обратную корреляционную связь со значением ДЭ (вр.ф.). Утрачивается также четкая достоверная корреляция между дэ.эр.ф. о ХС ЛПОНП и ТГ , но сохраняется прямая зависимость о К/А (г=0,617). Отмечено усиление степени агрегации тромбоцитов при воздействии на них Ш ln vitro .При научении изменений реологических показателей в разных возрастных группах было установлено, что,средняя величина АДФ-агрегации у больных в возрасте 50-59 лет (п»44) оказалось выше таковой у больных(п-22) в возрастной группе 40-49 лет(53,2+3,8% и 42,5+3,2%, соответственно, р<0,05). Адрен. -АТ в эисс ке группах составляла 55,2+4,8% и 38,2+3,3% (р<0,01).Сравнение показателей у лиц с АГ и здоровых одного и того же возраста обнаружило более высокие значения АЭ (13,5+1,5% и 8,5 -Ю,5Х,р<0,С5).В группе больных' старее .60 -лет показатель рист.-АТ значительно превышает такозой у здоровых ( 54,8+1,5% и 31,3 +5,2% , соответствен-, по.р <0,05). У болыщх ЛГ, злоупотреблявших курением (свыше 20 сигарет в сутки), были достоверно выше показатели ВК по сравнения с остальным! (4,3+0,26 Ít 4,14+0,12, р<0,05).

Таким образом, анализ результатов обследования контрольной группы лиц с АГ позволяет убедиться в наличии у них нару-иений реологических свойств крови и тромбовдтарно-сосудистых взаимодействий .особенно при сочетании о ■ другими факторами риска.

Результаты обследования лиц о начальными проявлениями недостаточности кровоображения мозга.

В группу Сольных с НПНКМ, развившихся при отсутствии АГ, вошло 193 человек.У больных этой группы в целом отмечается достоверное повышение ВК, уровня ФГ,показателей Ht,АЭ, а также ухудшение ДЭ, что проявлялось как в' уменьшении процента их фильтруемости ДЭ(НЬХ) ,так и в рачительном удлинении и времени фильтрации эритроцитов (ДЭ вр.ф,).АДФ- АТ, рист.-АТ имели тенденцию к повышению, адрен.-АТ была достоверно повышенной .В группу больных о НПНКМ, развившимися на фоне АГ, вошли 389 па-

циентов, у которых зафиксировано стойкое повышение АД в сочетании с симптомокомплексом , характеризующим НПНКМ.В таблице 2 приведены данные исследования гемореологических показателей у больных этой группы.

Таблица 2

Средние значения реологических показателей крови у лиц с НПНКМ на фоне артериальной гипергенеш , бальных с АГ и здоровых лиц

Показатели

Больные с Больные с АГ Здоровые НДНКМ +АГ

Р

Вязкость крови (отн.ед.) Гемагокриг(Х) Фибриноген(г/л) ДЭ (НЬ.%) ДЭ (вр.ф./сек)

АЗ (%)

АДФ-АТ (Г.)

Адрен.-АТ(Х) Ристомицин-АТ(Х)

4.9 +0.1 4.2 +0.1 3.8 +0,1

43,2 +0.4 3.1 +0,6 91»? +0,8 98 +0,9

15.6 +0,3 50,1 +1,9

47.5 +1,9

55.7 +5.6

42,3 2,9 96,1 86

14.6 60.9

49.7

47.8

+0,3 +0.61 +0,3 +0,8

+0,4

+2,5

+2,9 Т2.9

40.9 2.7 97,8 79

12,2

42.8

40,3 38.5

+0.3 +0.6 +0.2 ±1.0

+0,2

±2,6

+2,7 £2,7

Р1-3<0.05 Рг-з<о.Об к.з,. Н б Рг.г-з<0.01 Р1.2-3<0,001

Р1-3<0,05

Рг-з<о,05

Р1-3<0,05

Рг-з^о.05

Р1.2-3<0.05

Р11з<0,01

Рг-з<0,05

Р1-2<0.05

Анализ данных позволил установить, что при НПНКМ +АГ отмечалось повышение ВК. ухудшение ДЭ . повышение АЭ ,а тага» усиление АТ. Обрапдет на себя внимание то . что у больных группы НПНКМ +АГ процент фильтруемости эритроцитов (ДЭ НЬ) существенно уменьшается . сравнении как со здоровыми, так и больными с АГ без ЦВЗ, а время фильтрации при этом четко удлиняется.У этих больных отмечается также более значительное повьшение рист.-АТ .Различий в реологических показателях меаду группам« больных с НПНКМ в зависимости от наличия АГ или ее отсутствия установлено не было. Важным представляется также то, что частота встречаемости повышенных значений всех гемореологических показателей у лиц с АГ, НПНКМ и НПНКМ+ АГ значительно превышает таковую у здоровых лиц. Так,если по средним значениям ВК вначимо не отличалась от нормальных величин,то частота ветре-чаемости лиц с ее повышением составляла более 50Х обследованных больных и превьшала процент таких случаев среди здоровых

- ir -

более чем в 2,5 раза у лиц с АГ,более чем в 5 раз у больных с НПНКМ, более чем в 4 pasa у лиц с НПНКМ+ АГ.Следует отметить, что процент лиц с повышенными значениями ВК среди больных с НПНКМ на фоне АГ почти в два раза превышал их число у лиц с АГ без ЦВЭ.Содержание ФГ в плазме крови у лиц с НПНКМ и НПНКМ +АГ было повышено по сравнению с контролем, процент его повышенных значений в этих группах также превышал таковой в контрольной группе более, чем 4,5 и 3,9 раза, соответственно. Степень увеличения Ht была менее существенной, чем других показателей, вместе о тем в группе лиц с НПНКМ частота встречаемости этих повышенных значений почти шестикратно превышала соответствующие показатели в норме. Особенно часто, в 3-4,5 раза, повышенные величины Ht обнаруживались у лкц с АГ и НПНКМ + АГ. Обращает внимание то, что снижение ДЭ (вр.ф.) у лиц с НПНЮ.В-АГ было достоверным не только по сравнению с контролем и данными группы лиц с АГ, но и встречалось по сравнению с последней в 2,5 раза чаще.АЭ достоверно превышала нормальные значения у лиц с НПНКМ. Процент повышенных значений АЭ среди этих пациен-. тов (54%) в девять раз превышал число таких случаев среди здоровых людей (5,8%).АЭ среди больных с НПНКМ +АГ возрастала в несколько меньшей степени, к ее повышенные величины встречались у меньшего процента лиц, чем в группе с НПНКМ , однако более чем в 5 раз чаще, чем у здорозых и в 1,7 раза чаще чем у лиц с АГ без цереброваскулярных расстройств.Процент лиц с повышенными значениями АДФ-АГ и адрен.-АТ составил более половины обследованных лиц в группе с АГ , превышая контроль более, чем в два раза . В 4,4 раза выше, чем в норме, при АГ оказалось число лиц, у которых была изменена рист.-АТ.Высокие показатели при этой пробе были как у значительного числа больных с НПНКМ и АГ'(46%), так и у больных с АГ без цереброваскулярных расстройств(52%). В группе больных с НПНКМ число лиц с повышенными значениями рист.-ÁT в 3.5 раза превышало таковое среди здоровых лиц.

При изучении влияния ПН на тромбоциты в опытах ln vitro отмечено, что у 36,57. больных с НПНКМ + АГ АДФ- АТ увеличивалась по сравнению с исходным значением на 21,5+7,5,0%,что в

2,5раза выше, чем в группе здоровых лиц, у которых имело место проагрегантное воздействие ШТг*, повышавшее АДФ- АТ в присутствии ПГРг^ на 8,6+2,2%. Адр.- АТ после воздействия ШТ^более существенно изменялась у больных с НПНКМ .где степень увеличения в ряде случаев достигала ЬОХ.У части больных ПГЕг проявил выраженное проагрегантное действие, повышая адр.-АТ на 106% по сравнению с исходной величиной ( в норме это повышение составляло 22%),а АДФ- АТ повышалось на 15% по сравнению с 10% в группе здоровых. Частота встречаемости прсагрегантного и анти-агрегантного эффекта ШТ^и ПГЕг на тромбоциты у лиц с НПНКМ не отличалась от здоровых лиц.

Было обнаружено, что у больных с НПНКМ старше 60 лет по сравнению с более молодыми достоверно повышены показатели АДФ-АТ(74 +11,8%),Адр.-АТ(78,6 +10.3%) и рисг.АТ(78.3+11.8%).В случаях с НПНКМ +АГ у этих больных по сравнению с группой в возрасте 40-49 лет выявлялся выраженный проагрегантный эффект ПГЕг на АДР-АТ (91+ 6,0 и 74,+ 6,0 р<0,05 ).У больных с НПНКЫ не установлено зависимости изучаемых показателей от неблагоприятной наследственности , наличия ИБС и курения. В случаях НПНКМ +АГ с отягощенной наследственностью ухудшается ДЭ. Так ДЭ( НЬ) и ДЭ (вр.ф.) у них составили соответственно 93% и 92 сек . по сравнению с лица»,« , у которых этот фактор отсутствовал ДЭ НЬ -84%,ДЭ вр.ф.-87 сек. (р<0,05). Наличие ИБС у больных с НПНКМ + АГ сопровождалось существенным и достоверным повышением Ш: (рсО.О?*.) ФГ(Р<0,01>. АЭ (р<0,05) ДЭ (вр.ф. (р<0,001) и ДЭ (НЬ), 90% по сравнений с данными больных без ИБС.У курящих пациентов по сравнению с некурящими достоверно была повышена БК (5,4,р<0,02), Уменьшалась ДЭ НЬ (92%,Р<0,001) и увеличивался показатель ДЭ вр. ф. до 92 сек (р<0,01). По сравнению с некурящими,у «их также усиливался проагрегантный эффект ШТа*, ПГЕг на АДФ-АТ.Сопоставление изучаемых данных в зависимости от уровня артериального давления показало отсутствие существенных различий в группах больных НПНКМ с нормотензией, пограничной АГ и "строгой" АГ.У больных с НПНКМ+АГ обнаружено ухудшение гемореологических показателей в случаях,где__выявлялись_

дисциркуляторные расстройства в МАГ. особенно при наличии ок-

клюзии или стеноза артерий.При наличии функциональной недостаточности кровотока отмечено позьшение Н1 (46,4+0,85%,р<0,01). В случаях окклюзии или стеноза МАГ выявлено существенное повышение АТ ( АДФ-АТ- 61,7+7,3%, р<0,01), рист.-АТ- 93,4+24 %.Изучение содержания катеходаминов в крови у лиц с НПНКМ показало, что средние значения НА ( 3039+419 пмоль/'л ),А (973+200 толь/л ) в изучаемой группа практически не отличается от нормы. У больных с НПНКМ + АГ содержание НА не отличалось от нормы, а уровень А был существенно выяе . чем в контроле (15596 +243 пмоль/л,р<0,05), ДА же был резко снижен (412+ 122 пмоль/л,р<0,01).Изменения количественного состава ПН крови в группе лиц с НПНМК мало отличалось от нормальных значений, аа исключением ТхВг . концентрация которого составила 223+12 пг/мл , что достоверно выше нормального уровня . В группе больных с АГ, осложненной НПНКМ , отмечалось снижение уровня ПН как серии Е, концентрация которых составляла 69% по отношению к норме , так и ШТ - 85% при этом коэффициент Е/Т оказался существенно сниженным ( 3,3+0,4 или . 65% от контроля, р<0,05). Важно отметить, что эта тенденция к снижению выявлялась и у Сольных с АГ без признаков НПНКМ. Коэффициент Е/? у них составлял 3,2+ 0,4 или 65% от контроля, ( р<0,05 ),что указывает на преобладание вазоконстрикторного проагрегантного звена ПН. Указанные изменения в системе Ш связаны со степенью повышения АД. Так , у.15 больных с НПНКМ со "строгой " АГ по сравченюо с 30 пациентами с " пограничной '" АГ снижение концентраций ПГ ■ происходит в большей степени составляя по отношению' к контролю 55% и 74% • для ПГЕ и 70% и 92% для ПГР (различие достоверно, р<0,05).При этом коэффициент Е/Т при строгой АГ существенно ниже как по отношению к нормальному гак и к показателю в группе с "пограничной" АГ. Ватаыми представляются данные, выявившие более существенное снижение коэффициента Е/Р в случаях," где наблюдались поражения МАГ. В обеих группах у больны., с НПНКМ отмечено повышение содержания ТхВг и б-кето-ШТ^ по сравнению со здоровыми людьми. Причем, если увеличение ПН у больнач с НПНКМ на фоне атеросклероза незначительно по сравнению с контролем и баланс между

антагонистически действующими веществами практически сохранен (0,92+0.4 и 1,1 +0,03 соответственному больных с НПНКМ +АГ имеет место резкое, более чем в 2,5 раза увеличение уровня ТхВг, и лишь, до 22% повышение содержания б-кето-ШТзА, что приводит к выраженному дисбалансу ПН с преобладанием прессор-но-проагрегантного звена.Отражением этого является уменьшение коэффициента соотношения ПН до 0,76+0,196 или 70% от нормальной величины.

Оценка антиагрегационного резерва сосудистой стенки с помощью функциональных проб (МП и ФП ) показала, что у здоровых лиц после нагрузки имеет место достоверное снижение АДФ-АТ в среднем на 22% по сравнению с исходной величиной и адр.-АТ-на 10%.Добавление ШЧг в опытах In vitro до и после функциональных нагрузок продемонстрировало усиление антиагрегационного эффекта в последнем случае . У больных с НПНКМ в отличие от здоровых выявлено повышение AT в ответ на функциональные нагрузки (9 % и 19% после МП и ФП соответственно) , или отсутствие динамики . Эта тенденция сохранялась после добавления ППг .проявляясь в некоторой повышении АДФ -AT.

Параллельно с определением агрегации тромбоцитов до и после МП и' ФП изучались концентрации тромбоцит-активных ПН - 6-кето ШТздв бедной тромбоцитами плазме и ТхВг в богатой тромбоцитами плазме. Установлено, что у здоровых людей концентрация б- кето-ШТ^ достоверно увеличивалась по сравнению с исходными значена тми на 35% после МП и на 43% после ФП. В соответствии с этим , результирующая величина соотношения концентраций 6-Kera-nTFi^TxB2 после МП и ФП увеличивалась более чем на 50% по сравнению с исходной величиной. , отражая тем самым усиление антиагрегационного потенциала в простациклин-Тромбок-сановом балансе.У больных с НПНКМ исходные значения б-ке-то-ШУди ТхВг. оказались выше,чем у здоровых лиц , составляя 217+35пг/мл и 432+49ПГ/МЛ, (р<0<01).Уровень б-кето-IFFi/ после нагрузок повышался особенно существенно при. МП составляя 356+52 пг/мл , или 166% от исходной величины, хотя в цело» по— группе у "больных с~НПНКМ соотношение концентраций ПН с разнонаправленным действием в исходных значениях оказалось ниже

нормальных (0,76+ 0,19). После МП происходило существенное увеличение соотношения б-кето -ШТц/ТхВ-г (1,48+0,2), что свидетельствует о сохранности резервных возможностей простацик-лкн-генерирующих систем сосудистой стенки у этой категории больных .ФП увеличивала концентрации б-кето-ШТ^ в меньшей степени,достигая между тем нормализации величины соотношения б-кето-ШТ^/TxBz. -1,1+0,3, то есть выявлялась адекватная реакция сосудистой стенки .Вместе с тем,при оценке индивидуальной реактивности сосудистой системы почти у половины этих больных отмечалась парадоксальная реакция тромбоцитов в ответ на МП и ФП. Эти данные позволяют предположить, что компенсаторные гематовазальные механизмы у больных с НПНКМ находятся на грани истощения . В исследованиях in vitro у больных с HIIHKM был продемонстрирован выраженный антиагрегационный эффект экзогенного ППг .Более того отмечено нормализующее влияние этого биорегулятора на агрегационную активность тромбоцитов' после функциональных нагрузок в случаях с парадоксальной реакцией тромбоцитов на эти воздействия. Однако, степень анти--агрегационного эффекта ПГ1г при функциональных нагрузках здесь оставалась меньшей, чем в контроле. Эти факты могут быть дополнительным подтверждением того, что неадекватная реакция тромбоцитов на функциональные нагрузки у больных с ранними формами ЦВЗ связана с недостаточностью синтеза простациклина в эндотелии сосудистой стенки и обусловлена преобладанием воздействия на .кровяные пластинки повышенных концентраций ТхАг.

Данные изучения липидного-состава сыворотки крови у больных с НПНКМ показали достоверно более высокие-величины XG и И1, а тагосе концентрации атерогенных классов липопротевдоз низкой и очень низкой плотности по сравнению с контролем. В противоположность этому, содержание ХСЛПВП о:сазалось ниже у лиц с НПНКМ по сравнению с контрольной группой. Указанные изменения отразились в увеличении К/А й снижении коэффициента ХС/ТГ.Б обеих группах больных по сравнению ;о здоровыми лицами значительно чаще встречались атерогенные типы ГЛП.При изучении взаимосвязи реологических характеристик крови и показателей липидного обмена у лиц с НПНКМ были вычислены коэффициенты корреляции и

построены диаграммы рассеяния с линиями регрессии между изучаемыми признаками.

Таблица 3

Матрица коэффициентов корреляции между реологическим и липидными показателями крови у здоровых лиц(1) , больных с АГ(2).НПНКМ+ АГ(3)и НПНКМ(4) .

. Показатели

ВК . ДЭ вр.ф. ДЭ НЬ АЭ

ХС общий

ХС свобода.

ХС лпвп

ХС лпнп

ХС ЛПОНП

тг

Коэффициент атерогенности

1. 2.

3.

4. 1 2.

3.

4. 1. 2.

3.

4. 1. 2.

3.

4. 1. 2.

3.

4. 1. 2.

3.

4. 1. 2. о

4.

0,443** 0,118 0,529** 0,323** 0,089 0,268 0,196 0,216 •0,242 0,048 •0,111 ■0,203 0,333** 0,058 0,442** 0,161 0,700** 0,242* 0,629** 0,620** 0,699** 0,238* 0,629** 0,621** 0,298 0,035 0,528** 0,311**

0,559**' 0,435** 0,521** 0,622** 0,111 0,296* 0,193 0,153 -0,309** 0,098 -0,216 -0,133 0,482** 0,287* 0,534** 0,577** 0,478** 0,277* 0,377** 0,118 0,481** 0,286* 0.2Г77** 0,187 0,360** 0,617** 0,647** 0,447**

-0,438** -0,427** -0,498** -0,596** -0,098 -0,288 -О,175 -О,108 0,240* -0,062 0,219* 0,163 -0,455** -0,315** -0,431** -0,546** -0,445** -0,204 -0,402** -0,230 -0,449** -0,212 -0,404** -0,277 -0,506** -0,193 -0,539** -0,440**

0,490** 0,659** 0,758** 0,724** 0,268 0,111 0,477* 0,255 -0,190 • -0,017 -0,160 -0,316 0,473** 0,597** 0,698** 0,769** 0,282* 0,058 0,366* 0,205 0,277 0,059 0,369* 0,203 0,408** 0,419** 0,641** 0,654**

Анализ представленной матрицы коэффициентов корреляции между липидными и реологическими показателями крови позволяет прийти к заключению, что состав лнпидов и лшопротевдбв крови определенным образом может влиять на реологические свойства крови. Повышение уровня липидов и атерогенных липопротеидов способствует повышению ВК, ухудшению деформационных свойств эритроцитов.Снижение уровня ЛПВП.а таске утрата.их коррелятивных связей с показателями ДЭ в группах больных с НПНКМ указывает на определенное участие липидов и липопротеидов сыворотки - -«фови в регуляторных механизмах,влияющих на реологию крови.Да-

лее была установлена тесная прямая зависимость ВК от способности эритроцитов к деформируемости.Было обнаружено, что у здоровых лиц прослеживается достоверная, умеренной выраженности корреляция величин концентрации А в крови с АДФ-АТ и адр.-АТ, а также с АЭ.У больных с НПНКМ корреляционная зависимость между уровнем А и величинами агрегации клеток крози утрачивается . Однако обнаруживается слабая отрицательная связь с величиной дофамина в крови, концентрация которого у обследованных больных !была существенно снижена. У здоровых же отсутствовала корреляционная зависимость между величинами концентрации дофамина в крови и показателями агрегации клеток крови, а также между уровнями содержания в крови ПГЕ и ПГР с Al,но с высокой теснотой связи коррелировали величины АДФ-АТ и адр.-АТ с концентрацией ШТ .У больных обнаружено , что степень AT находится в прямой корреляционной зависимости от величин концентрации как ПГЕ ,так и IITF и коэффициента F/F. Таким образом, увеличение концентрации лростагландинов серии Е не оказывает антиагрегационного эффекта, а скорее наоборот, способе-, твует повышения AT. Такой же эффект обнаружен в отношении A3 , то есть имеется тесная прямая-корреляция с величинами ПГЕ, и коэффициентом E/F. Обращает на себя вникание,что рист.-АТ у здоровых коррелирует с величинами АЭ.Однако, как у здоровых, так и у больных она не связана с концентрацией катехоламинов , ФГ и ПН в крови.Следует отметить, что как у. здоровых лиц, гак и в группе, больных концентрации ПГЕ коррелировали с уровнем nTF . Кроме того, в группе больных ПГЕ обнаружил высокую тесноту связи с коэффициентом E/F.Таким образом,- результаты корреляционного анализа показали наличие регуляторного влияния изменений концентраций отдельных факторов гуморальной регуляции и общих липидов и литтопротеидов на показатели реологических свойств крови.Комплекс метаболических изменений липидного состава крови шел отчетливую атерогашую направленность. Результаты обследования боль; .'х с преходящими нарушениями мозгового кровообращения.

: Исследование реологичесиких свойств крови у 40 больных с ТИА проводилось в остром периоде, то есть не позже 24 часов от

начала приступа, и в межприступный период, в основном через 2-5 суток и в целом не позднее 10 суток от появления шемичес-кой атаки.Следует отметить, что тромбоцитоагаивные препараты до момента первого вабора крови в остром периоде заболевания в лечении не применялись.

Таблица 4

Реологические показатели крови у больных с ТИА и здоровых лиц

Показатели Фаза процесса

ТИА Ыежприст. Здоровые Р1-3

период пз-62

П1=40 Пг-39

Вязкость крови АЭ % ДЭ % НЬ АДФ--АТ(%) Адр.-АТ(Х) НЬ (7.) яг(г/л) ФА(%)

6,8+0,7

19,8+1.1 82,9+10,3 73,9+6,5 83.1+5,6 45,6+2,8 4.2+0.05 14,6+5.8

6,8+ 0,3

16,4+ 1,5

50,0+10,0 47,57 8,8 45,3:+ 1,9 З.Э? 0,1 14,3+ 3.7

3,8+0,1

<0,001 <0,05

12,2+0,2 97,8+0,2

42,8+2,6 <0,001

40,3+2,7 <0,001 43,7+1.7

2,4+0,05 <0,05 14.5+1,3

Как видно, наиболее существенно отличались исследуемые показатели в группе больных на высоте приступа ТИА и у здоровых лиц. Значимыми оказались различия в результатах определения ВК, превышающей нормальный уровень у 87% больных в среднем на 179%,АТ и уровень ФГ. Наиболее демонстративными были результаты определения АДФ-АТ и адрен.-АТ Эти значения оказались достоверно выше нормы у 80% больных, причем повышение составляло в среднем 173% и 206% соответственно.В межприступный период отмечалась тенденция к снижению изучаемых показателей крови. Вместе с тем,ни один из измененных показателей не достигал нормальных ьеличин, а ВК и АЭ сохраняли превышение нормального уровня, оставаясь повышенными у 42% больных.Исследование чувствительности тромбоцитов к воздействию ПН , проведенное у 30 Сольных с ПНМК , показало, что ШТг оказывал разнонаправленный эффект у разных больных,при этом в целом по группе АДФ-АТ после воздействия данного ПН составила 93% от исходной'величины. При инкубации тромбоцитов с ПГЕг проявлялся четкий антиагрегационный эффект-АДФ-АТ составляла 73% от исходной величины.Оценка влияния ШЧг на АДФ-АТ у больных с ТИА

показала .что АТ после его воздействия снижалась лишь на 16% и в целом по группе составила 84% от исходной величины.После проведения МП у этих больных в большинстве случаев отмечалось различное по степени снижение АДФ-АТ. в то ке время, у 10% больных отмечалась инвертированная реакция на пробу с ишемией. В среднем по группе после проведения функциональной пробы АДФ-АТ составила 82% от исходного значения; При сочетании воздействия МП и ППг АДФ-АТ снижалась по отношению к ее исходному значению до 48% , то есть выявлялось обычное для здоровых лиц воздействие ППг .Среди больных с ТИА преобладали пациенты с частыми и очень частыми приступали.Было установлено, что , с увеличением частоты приступов ТИА отмечается статис" ччески значимая тенденция к повышению АТ и ВК.У 30 больных в момент ТИА и в мелшриступный период е сроки через 1-2 дня, 1-2 недели и 2 месяца определяли концентрацию А и НА в в плазме крови. В момент криза концентрация А повышалась на 82% по сравнению с нормальными величинами (Р<, 001), а концентрация НА возрастала на 7932,( Р<0,001). При этом, как отмечено вьше, в 1,5-2 раза повышалась АТ. В межприступнсм периоде , независимо от сроков исследования после эпизода ТИА „ по сравнению с острым перко-дом содержание А уменьшалось на 22%, а НА на 583%. При этом АДФ-АТ снижалась на 23% , а адрен. -АТ на 75%.Однако, по сравнению с нормой эти показатели оставались повышенными.Так,АТ в меяприступном периоде превышала норму на 40% при воздействии АДФ и на 18% -адреналином. Содержание .. было на 39% , а НА -на 32% вьше нормы.

35 больным с очень частыми приступали ТИА проводилось длительное лечение аспирином в дозе 0,75 грамм в сутки, на протяжении от 3 до 34 месяцев.Среди этих больных у 23 на фоне лечения приступы не повторялись , у 8 стали реже, и V одного повторялись с прежней частотой. У трех больных на фоне лечения развился инсульт с выраженной и стойкой неврологической симптоматикой. Во всех случаях отмечалось достоверное снижение или полное подавление способностей тромбоцитов к агрегации .Важным представляется факт, что отмена препарата приводила к возобновлению приступов ТИА,что сочеталось с повышением А тром-

Ооцитов. Таким образом, эффективность аспирина, подавляющего агрегацию тромбоцитов, может- считаться одним из веских аргументов ь пользу роли артерио-артеральных тромбоэмболия в патогенезе прехо, пик нарушений мозгового кровообращения.

У 34 больных пнмк развивались по типу ЦГК.В момент ЦГК на фоне повышения ВК . АДФ-АТ достоверно превышала нормальные показатели на 65% а ?дрен.-AT на 64%.В межкризовый период этот показатель оказался даже ниже нормальных величин , а ВК практически не изменялась. Особенно резкая активация AT и повышение ВК наблюдалось у 12 пациентов с грубыми общемозговыми симптомами к отчетливыми локальными неврологическими знаками в момент острого сосудистого эпизода. АДФ-АТ была у них на 28%, адрен.- АТ на 20% выше, чем у больных с умеренным повышением АД и негрубыми церебральными нарушениями. ВК при тяжелых кризах на £?% превышала таковую при легких сосудистых приступах. В момент крлза возникал значительный дефицит депрессорных ПН. Концентрация ПГА была на 22%-меньше соответствующей величины в контроле .уровень ПГЕ был снижен на 36% . Количество вазо-констриктора ГГГР более чем в 1,5 раза, (р<0,05), а ТхВг в 2 раза превышало их нормальные величины.(р<0,01). При этом величина коэффициента E/F составляла лишь 39% (р<0,01), а отношение б-кето-nrFi^ /ТхВг- 66% (р<0.<,01) от нормального показателя. Суммарный уровень ПН крови больных в момент ЦГК , в отличие от пациентов с ТИА, оказался достоверно ниже , даже по сравнению со здоровыми.Вместе с тем, в обеих группах уровень проста-кидов-проагрегантов был достаточно высоким и практически не отличался дин от другого. Если величина соотношения E/F при ЦГК резко снижалась, то у больных с преходящей ишемией мозга она не отличалась от нормы,поскольку при ТИА имело место относительно равномернее повышение как ПГЕ так и ШТ.Значение б-кето-тг^/ТхВг было почто одинаково низким у больных обеих групп. Однако,если у больных с ЦГК уменьшение этого коэффициента в значительной мере определялось абсолютным . уменьшением концентрации б-кето-ШТи , то при ТИА оно наступало' ка фонъ прироста содержания данного ПН , которое все же было недостаточным для уравновешивания избыточной продукции ТхВг. В меж-

кризовый период происходило повышение ПГА на 35% , ПГЕ на 69% а концентрация б-кето-ШТдвозпастала на 46%. При этом уровень ИТ и ТхВг опускался практически до нормальных значений, что отражалось в нормализации коэффициентов Е/Г и 6- кето -ШТз^ТхВг.

Были оценены результаты попарного корреляционного анализа показателей количественного спектра ПН крови и АТ.

Таблица 5

Корреляционная связь количественных характеристик ПН плазмы крови с величинами АТ при ПНМК

Группы

Коррелируемые показатели

ПГА ПГЕ ШТ

6-кето ТхВ2 ПГЕ 6-кетоПГР- Е+бкет-ТГР!, ПГТ ТЯВг 54 ¥+1/32

ПНМК 1-0,005 -0,331 +0,283 -0,^25 0,218 -0,169 -0,265 -0,169 ПРИСТ2-0,168 -0,244 +0,282 -0,539* 0,350 -0.177 -0,551* -0,225

ПНМК 1-0,441*-0,283 +0,277 -0,528**0,481 -0.442**0,774**-0,492* вне 2-0,340 -0,292 +0,257 -0,710**0,576*-0,477*-0,775**-0,517* прист.

1-коэффицент корреляции ( г) для АДФ-АТ

2- коэффициент корреляции для Адрен. -АГ -С * Р<0,05 **Р<0,02>

В момент острой сосудистой атаки у больных с ПНМК утрачивается достоверная корреляционная связь между показателями, характеризующими систему ПН и АДФ-АТ. Что касается адрен.-АТ, то ее значения сохраняли отрицательную и достаточно тесную корреляционную зависимость с уровнем С кего-ШТцв плазме крови и коэффициентом б-кего-ПГг-уТхВг .Вне приступа кроме того восстанавливалась отрицательная связь между АДФ-АТ и уровнем ПГА и увеличивалась степень тесноты связи с концентрацией б-кето-ШТ^. Четко проявлялась отрицательная корреляция между показателями агрегации и коэффициентами -Е/Р , б-кето-ШТ^ /ТхВг и Е+б-кето-ПГГц/Р+ТхВг .Этот факт хорошо согласуется с полученными нами данными о том. что именно в этот период у больных обнаруживалось снижение агрегации кровяных пластинок. Повышение ВК у больных с .ТИА и ЦГК , по видимому , является одним из важных патогенетических механизмов, участвующих не только в повышении обшего сосудистого сопротивления, к и развитии преходящей ишемии мозга.

Результаты обследования больных с ишемическими -инсультами

Обследование.больных с острыми ишемическими инсультам! проводилось в 1 сутки, на 7 и 21 день заболевания. Данные, полученные при изучении реологических свойств крови в острейшей фазе инсульта, представлены в таблице 6.

Реологические показатели крови в острой фазе шемического инсульта •

Показатели Больные с Здоровые > Р

инсультом

Вязкость - 5,7 +0,4 3,8 +0,1 <0,01 крови (отн.ед.)

ГематокритШ 43,2 +0,4 40,9 +0,3 <0,05,

С 5риноген(г/л) 3,8 +0.16 2,4 +0,05 <0,05

ДЬ (НЬД) 93,1 +1.8 97,8 +0,2 <0,01

ДЭ (вр.ф./сек) 95,9 +2.5 79,8 +1,0 <0,001

A3 (%) 24,6 +2,0 12,2 +0,2 <0,001

АДФ-АТ (X) 83,8 +6.9 42,8 +2,6 <0,001

Адрен.-АТ(Х) 87,9 +9,2 40,3 +2.7 <0,G01

В острой фазе ишемического инсульта выявляется существенное ухудшение всех гемореологических показателей. Установлены высокие значения ВК, концентрации ФГ, АЭ,.достоверно отличающиеся от нормальных величин,на фоне высокой AT и ухудшения де-формчруемости эритроцитов.К завершению острого периода в целом по группе происходила нормализация агрегационной активности клеток крови.Вместе с тем, ВК ( 4,44+0,14) , ФГ( 3,58 +0,22 гр/л) ,ДЭ(НЬ) (92,78 +2,73%) И ДЭ вр.ф.(98,37 +5,09 сек.) не достигали нормальных величин.Причем, при первичном инсульте по сравнению с повторными ОНМК отмечалось существенно более низкие значения снижение ФА - 10,0 +0,5% и 14,0 + 0,3% (р<0,05) , соответственно, и повышение уровня ФГ - 4.38 +0.27 г/л и 3,6 + 0,15 г/л (р<0.05).В реавдуальном периоде сохранялось, по сравнений с контролем некоторое повышение всех изучаемых показателей, причем показатель ДЭ (вр.ф.) достоверго отличался от нормы при сроках обследования до одного года и в' меньшей степени в сроки более года от момента инсульта ( 98,7

¿3,3 сек. и 87,7 +1,4 сек..соответственно). -----------------------

---------Как в — остром, так к в резидуальюм периоде первичного и

повторного НМК .содержание ТхВг более чем в три раза превышало

контрольные величины..Наличие внутрисосудистой активации тром-богенного потенциала четко подтверждалось сниженными значениями соотношений б-кето-ГОТи/ТхВг, которые в острой стадии составляли лишь 38% , в резидуальной при первичном инсульте- 32% а при повторном- 21% от нормальной его величины.Использование многомерного пошагового дискриминанткого анализа позволило установить, что при ишемических НМК ведущим и наиболее информативным признаком является показатель АДФ-АТ, что дает дополнительное подтверждение ключевой роли внутрисосудистой активации ' кровяных пластинок в развитии ишемических нарушений мозгового кровообращения.Далее рассмотрены результаты, полученные при использовании МП, которые свидетельствуют о снижении г равно* степени ангиагрегационной активности сосудистой стенки при различных стадиях инфаркта мозга. Это проявлялось в повышении агрегации тромбоцитов после МП на фоне сниженных значений коэффициента б-кето-ПГР^/ТхВг как до, так и после функциональной пробы.

Учитывая вахное патогенетическое значение поранения МАГ в развитии ЦВЗ, нами был проведен анализ зависимости изменений гемореологических показателей от структурного поражения артерий головы по данным церебральной панангиогрзфии (п=53).Наиболее значительные гемореологические сдвиги наблюдались при тяжелом сочетанном поражении МАГ (п=36),вне зависимости от стадии ОНМК.В этих случаях имело место существенное повышение по сразнению с таковыми при минимальных г.:ражениях значений : НЬ -45,6+0,67% и-42,6+0,63% (р<0,001),а . также ПГЕа +АДФ-АТ- (60,9+3,2% и 52,1+2,9% соответственно р<0,05), ШТг + АДФ- (66,5+3,2% и 55,3+4,3%, р<0,05), ПГЕ1+ АЗ (11,4+1,28% И 7,6+1,5% , р<0,05). Кроме того, отмечено ухудшение показателя ДЭ вр.ф.(88,2+2,33 сек., и 94,1 +1,7 сек., р<0,05) и ПТЕ* +ДЭ НЬ (89,9+2,1% И 95,1+2,5%, р<0,Обь

Корреляционый анализ данных обследования' больных вне острой стадии шеыического НМК (п=59) выявил зависимость между .показателями ФГ и НЬ (г=0,496. ,р<0,001),а также между ВК и НЬ (г-0,529,р<0,001). Отмечено , что по мере нарастания количества ФГ и повышения показателей НЬ увеличивалась и спос Зность

эритроцитов к агрегации(г=0,415, г«0,326, соответственно,р<0,05).Кроме того,у всех больных данной группы параллельно с определением гемореологических показателей крови проводилось исследование регионарного мозгового кровотока. Установлено, что на фоне -ухудшения гемореологических показателей имеет место снижение мозгового кровотока (Ш) до 49,1+14,8 мд/100г/мин. Так, увеличению ВК соответствовала редукция мозгового кровотока (г=0,453)-В 15 наблюдениях отмечалась четкая очаговая редукция МК (38,1+9,1 мл/ЮП'мин) соответствовавшая зоне расположения инфаркта , выявляемого КТ-исследованием.

Бри анализе влияния факторов риска на реологические свойства крови у больных с НМК (п=94) вне зависимости от ста-7 "И заболевания было обнаружено,что при АГ существенно менялся характер взаимодействия тромбоцитов с ПН. Так,- если у больных без АР выявлялось лишь некоторое ослабление по сравнению со здоровыми аьлигрегационного действия ПГЕа (исходное 52,2+3,4% и 45,7+4,4 % после пробы),' то у больных с № обнаруживалось прсагрегантная направленность эффекта ПГЕ1 (исходная . АДФ -АТ- 59.4+4,4%, ПГЕ1-АДФ-АТ-64,2+5.7%,р<0,05). Наличие такого фактора риска, как курение сопровождалось повышением № (44,2+0,63 %) и снижением антиагрегационного потенциала сосудистой стенки по данным МП. Аналогичные данные имели место и у лиц, злоупотреблявших алкоголем,В группе больных, страдающих ИБС, отмечено'значимое увеличение ВК.(4,73+0,17 и 4,32+0,1 р<0,05). При возникновении инсульта у больных с сахарным диабетом также было установлено повышение величин № (44,7+0,44 % и 40,6+1,4 I. р<0,01). При увеличении возраста у больных с НМК с помощью множественного регрессионного анализа установлено достоверное повышение АТ.Данные попарного корреляционного анализа позволили установить,что концентрации ХС в крови находится в прямой корреляционной связи с показателем ДЭ (Ер.ф.),г=0,358 ( р<0,05),К/А в прямой связи с этим же показателем-^ 0,355 ( р<0,01), и в обратной связи с.показателем ДЭ(%НЬ),г=-0,358,(р<0,01). Выявлена прямая корреляция уровня ЬА с ДЭ(вр.ф.), г=0,481,(р<0,05).Данное соотношение сохранялось при воздействии ПН на эритроциты: ПГР2Д+-ДЭ(вр.ф.)-г=0,453, (р<0;05)

и IITEi +ДЭ(вр.ф. )-г=0,400, (р<0,05) .В отличие от нормы, корреляция показателей АТ с концентрацией ПН отсутствовала .Соотношения показателей Адр.-АТ и АДФ-АТ с величиной б-Кето-ШТ^/ТхВг составляло г=0,317 и 0,462 соотвегствен..о, (р<0,01), то есть приобретали парадоксальную прямую зависимость.Нарушение нормальных регуляторных связей мекду ПН и функцией тромбоцитов .по-видимому, свидетельствует о снижении эффективности воздействия антиагрегационного регуляторного звена системы прос-таноидов. Детальный корреляционный анализ данных в отдельных группах больных показал , что система ПН теряет присущее ей в норме свойство функционировать на основе единства равнодействующих элементов. Эти нарушения, выраженные в равной степей" у больных с первичными и повторными инсультами, а также в зависимости от стадии заболевания, прослеживались во всех группах больных. В этом плане определенный интерес представляет изучение функции эритроцитов и тромбоцитов при воздействии на них ПН в опытах In vitro. 1ак nTF^проявил как про-, так и антиагрегантный эффект на тромбоциты и эритроциты.При воздействии на эритроциты IITEi более чем в половине случаев ОНМК обнаруживал выраженный антиагрегантный эффект.Проагрегантное действие ЮГЕ* было наибе гьшт и достигало 59% от исходной величины при остаточных явлениях после НМК. На ДЭ в опытах In vitro ПГЕ1 существенно не влиял. Анализ чувствительности тромбоцитов к ПП2 выявил выраженное снижение АДФ-АТ на 45-48% у большинства пациентов. Однако, в 11% ^лучаев в первые сутки и в 17% случаев в конце острого периода было обнаружено парадоксальное повышение АТ,достигающее 48% от исходной величины.Такого рода реакция тромбоцитов на ПИг > .как было показано, развивалась в условиях гиперпродукции ПН с проагрегавтными свойствами , прежде всего ТхАг .Далее была проведена оценка тромбоцитарно-сссудистых взаимодействий у больных в динамике острого нарушения мозгового кровообращения. С' целью оценки ан-тиагрегантного потенциала сосудистой стенки . у 38 больных в остром периоде НМК были проведены функциональные пробы: манже-точная (МП) и фармакологическая , с использованием фуросемида (ФП).Анализ полученных данных показал, что в первые су~ки ин-

сулъта после Ш у половины больных АДФ-АТ снижалась в среднем на 33% , а у остальных повышалась на 39%. Адр.-АТ уменьшалась на 41% и повышалась на 53%. Такие же данные получены при СП. АДФ-АТ у 45% больных после пробы снижалась на 32%, а у остальных шел место проагрегантный эффект, достигающий 54% при этих же условиях. Другими словами, у значительного числа пациентов имел место извращенный ответ на пробы,в норме стимулирующие простациклин-генерир^ющие механизмы сосудистой стенки.Чувствительность тромбоцитов к экзогенному ППг при МП не отличалась от исходной. Тем не менее, индивидуальная реакция на ППг не была однозначной.В 82% случаев данный простаноид при проведении манжеточной пробы проявлял выраженный антиагрегационный . „.фект , снижая АДФ-АТ в среднем на 51%. однако, у 18% был отмечен проагрегантный эффект, и АДФ-АТ повысилась у них в среднем на 22% . После ФД в 82 X случаев ППг ингибировад АДФ-АТ в среднем на 5з&. Вместе с тем, в 13% случаев было отмечено незначительное увеличение агрегации в среднем ца 9%.Аналогичные результаты были выявлены и в последующие дни обследования ( на 7 и 21 сутки заболевания). Представленные Еыше характеристики тромбоцитарного ответа на МП и ФП развивались на фоне гиперпродукции как ТхВг.так и 6-кето -ШТая, содержание которых составило в исходных пробах соответственно 1188+131 нг/мл и 570+59 нг/мл , соответственно ,(р<0,01).Коэффициент соотношения был существенно ниже контродя-0,57+ 0,14,(р<0,01). После МП выявлялось увеличение уровня б-кетоПГР^на 24%, при этом коэффициент б-кего-тТи/ТхВг, хотя и возрос на 12% , оставался ниже контроля.Указанные сдвиги не имели достоверной значимости. Наблюдение в динамике показало, что указанный дисбаланс в системе ПН с относительной недостаточностью потенциала прос-тоциклингенерирующих систем сосудистой стенки сохранялся в течение всего острого периода"НМК.Результаты анализа антиагрега-ционных резервов сосудистой стенки у больных с ОНМК в зависимости от степени тяжести заболевания показали, что в группах больных с различной тяжестью заболевания в течение всего острого периода имело место снижение атромбогенных резервов сосудистой стенки.Высокая чувствительность тромбоцитов к ПГ1г на-

блюдалась во всех группах больных, однако, как видно из представленных данных, у части патентов имел место проагрегантный эффект ПИг. ;

Таблица 7

Частота встречаемости про-и антиагрегантного эффекта ПГ1>г на АДФ-АТ у больных с различной степенью тяжести ОНМК в динамике острого инсульта после манжеточной пробы и пробы с фуросемидом (% к числу наблюдений ).

Время Легкий Средней Тяжелый

исследо- инсульт тяжести

вания а Ь с abc abc

1 сутки 1. 22 - 78 И - 89 6 - 94

2. 34 - 66 10 - 90 13 - 87

3. 25 - 76 9-91 8-92

7 СУТКИ 1. И - 89 9 - 91 17 - 83

2. 11 - 89 18 - 81 23 6 71

3. - - 100 20 - 80 18 12 68

21 СУТКИ 1, 11 - 89 9 - 91 11 - 89

2. И - 89 20 - 80 31 - 68

3. 11 - 89 10 - 90 - - 100

Са-вкше исходной,Ь-не отличалась,с- ниже исходной 1.

1.-до проведения пробы

2.-после манжеточной пробы

3.-после пробы с фуросемидом

Как следует из таблицы, в первые сутки заболевания наиболее часто проагрегантный эффект как в исходных значениях, так и после проведения нагрузочных проб, отмечался у больных с легким течением инсульта.На 7 сутки в этой подгруппе реакция была более адекватной . в то время, как в остальных подгруппах в ответ на нагрузку возросла частота случаев с проагрегантной реакцией. Указанная тенденции сохранялась у больных второй и третьей подгруппы и на 21 сутки заболевания в ответ на МП.В этих условиях анализ данных исследований ПН позволил установить .что на фоне резко повыпенных концентраций ТхВг и 6-ке-то-ШТ^во всех группах больных имело место смещение баланса в их соотношении в сторону преобладания ТхВг.После функциональных проб простациклин-тромбоксановый баланс не изменялся у больных с легкой формой инсульта в 1 и 7 сутки, увеличивался в подгруппе группе больных средней тяжести в первь сутки,

составив после МП- 1Д4+0.25 (р<0,01) и ФП 1,25 +3,б(р<0,05). либо еще более снижался в подгруппе с тяжелым течением и у больных с легким инсультом на 21 день.То есть,в течение всей острой стадии преимущественно обнаруживалось снижение резервов простациклин-генерирующих механизмов сосудистой стенки и по мере развития заболевания проявлялась тенденция к усугублении этого процесса.

Далее анализирор елись результаты этого исследования у больных с ОНМК при различнее механизмах развития инсульта. В первую подгуппу (13 человек) включены больные, у которых превалировали гемореологические сдвиги при отсутствии признаков окклюзии магистральных и интракраниальных артерий головы, а т ¿еже выраженных патологических изменений сердца и коронарных артерий, что позволило предположить развитие в этих случаях инсульта по механизму гемореологической микроокклюзии.В течение всего ^строго периода у этих больных на фоне нормальных значений AT In vitro выявлялись четкие признаку внутрисосудистой гемостатической активации. Концентрация ТхВг превышала контрольные по;сазатели более, чем в 3-6 раз.Концентрация 6-ке-to-TITFu. была существенно повышенной на 1 и 7 сутки заболевания. Выраженное преобладание концентрации ТхВг . отражающее активацию тромбогенного потенциала, проявилось в снижении коэффициента б-кето-ПГРц/ТхВг в первые и 21 сутки .Функциональные нагрузки выявили ареактивнооть сосудистой стенки , проявившуюся либо отсутствием изменения АТ и уровня б-кето-ШЧ^ после воздействия проб, либо инвертированным ответом.При этом- также отмечалось снижение чувствительности тромбоцитов к ПГ1г .Таким образом, обнаруженные нами признаки внутрисосудистой активации гемостатического потенциала могут являться основой для развиты микроциркуляторн^с нарушений в сосудистой системе головного мозга и , по-видимому, являться ведущей причиной развития онмк у больных данной гоуппы.

Вторую подгруппу составили больные с дакунарным инфарктом мозга. В первые сутки заболевания у них выявлялись нормальные величины АТ на фоне повышенных, но сбалансированных концентраций ТхВг и б-кето-ШТии адекватной реакции на МП и ФП. В те-

чение всего острого периода отмечалось снижение чувствительности кровяных пластинок к ПГ1г , усиливающееся, вместе с тем. после функциональных нагрузок. К 21 дню наблюдалась тенденция к повышению АТ на фоне снижения их чуастви.ельности к ППг как в исходной пробе,так и после функциональных нагрузок. Таким образом. у больных с лакунарным инфарктом к концу острого периода происходит снижение исходно компенсированного антиагрегацио.1-ного потенциала сосудистой стенки.

При развитии инсульта по типу кардиогенной эмболии • (третья подгруппа) с первого дня заболевания выявлялась повышенная внутрисосудист&ч активация тромбоцитов на фене снижения антиагрегационного потенциала сосудистой стенки. Пр^енени* функциональных проб выявило отсутствие их антиагрегационноги воздействия как на адрен.-АТ, так и на АДФ-АТ.Однако, в отличие от больных предыдущих групп,при кардиогенной эмболии отмечена высокая чувствительность тромбоцитов к ПГ12. как в исходной пробе, так и после функциональных нагрузок во все сроки обследования.Добавление ППг к тромбоцитам полностью нивелировало парадоксальный проагрегантный ответ клеток на МП и ФП.Содержание обоих ПН в крови было повышено с первого до 21 дня заболевания с существенна преобладанием проагрегантного звена (ТхВг ).Причем, при воздействии функциональных нагрузок концентрация б-кето-ШТцлибо не изменялась ( на 7 сутки) либо ее повышение было несущественным в сравнении с уровнем ТхВг , что отражалось в низких , по сравнению с кармой, значениях коэффициента их соотношения.Таким образом ,у больных с кардиоэмболи-ческши инсультами, несмотря на высокую чувствительность тромбоцитов к ПГ1г «выявляется их повышенная агрегационная активность, которая . по-видимому, связана со снижением атромбэген-ного потенциала сосудистой .стенки.

В четвертую подгруппу вопли больные, у которых ОН...; развилось в следствие атеросклеротической окклюзии ( обтурации) или тромбоза МаГ.У больных данной подгруппы в течение всего острого периода заболевания наблюдалось повышение уровня АДФ-АТ , гиперпродукция ТхВг, превышающего контрольные значения более чей в 8 рае, повышенные концентрации б-кет'-ПГГцк,

недостаточные.однако, для сохранения нормального простацик-лин-тромбоксанового баланса.Внутрисосудистая гемостагическая активацы развивалась на фоне снижения атромбогенного потенциала сосудистой системы и его истощения, наблюдаемого к 21 дню заболевания, что проявлялось в пониженном или инвертированном ответе на функциональные пробы.Таким образом, на протяжении всего острого периода заболевания у больных с инсультами , развивающимися по типу атероскдеротической окклюзии, также как при гемореологическои мякрооккхюзий и кардиоэМболии,в отличие от больных с лакунарным инфарктом мозга инсультом проагрегаНГ-. ная реакция тромбоцитов сопровождалась существенным повышением концентрации ТхВг в БТП на фоне относительной недостаточной?« ?чтиагрэгационного потенциала сосудистой системы или его ИЗТО-щения , выявляемого чаще в резвдуальном периоде заболеваний.

Датее было установлено, что у больных с ОШК AT in Vitro существенно -е различалась в подгруппах , имеющих минимальное (I) или выраженное (II) поражение МАГ. Однако , концентрации ТхВг в этих подгруппах существенно превышавшие контрольные величины, были большими при наличии выраженных-Поражений МАГ.Содержание б-кето-ПГРи было одинаково высоким 6 обеих подгруппах, однако результирующие соотношений мезду ними При минимальных поражениях МАГ были нормальными, , а при выраженной патологии этот коэффициент снижался вдвое. Функциональные нагрузки выявили либо отсутствие изменения AT , либо ее парадоксальное повышение в обеих подгруппах, при этом коэффициент б-кето-ПГРц/ТхВг также существенно не менялся, по сравнении с исходной величиной.При этом» если у Сольных первой подгруппы отсутствие дополнительного выброса простациклина происходило на фоне нормального баланса простаноидов, то во второй- при с.щественном относиг льном дефиците антиагрегационного звена ПН. В ревидуальной стадии инсульта у больных I подгруппы происходило снижение соотношения б-кето-ШТи/ТхВг , что соответствует снижению антиагрегационного потенциала, сосудистой стенки. В обе.их подгруппах наблюдалась высокая чувствитель ность тромбоцитов к ПГ12 . Однако, после MU и ФП обнаруживался его проагреган-гный эффект, чаде встречающийся у больных второй

подгруппы к концу острого периода. Последний факт имеет особо важное значение , поскольку многие лечебные препараты опосредуют свое действие через через механизмы, регулирующие проста-циклиновый синтез в сосудистом эндотелии, либо представляют собой стабильные метаболиты простаноидов- антиагрегантов ПГЕ1 и ПГ1<£ .

Полученные нами в опытах In vitro Данные , указывающие на возможность вариабельного эффекта простациклина у больных с ишемическим инсультом нашли подтверждение при использовании препарата "Простандил" (ПГЕ1 ) ,США.Препарат вводили внутривенно цельно в дозе 0,01-0,125 мг/час в течение 3,5 часов . Курс лечения состоял из трех инфузий с интервалом в дга дня и был применен у 10 больных, мужчин со средним возрастом 52,В года , имеющих остаточные явления нарушения мозгового кровообращения. Осуществлялась оценка клинического эффекта препарата, изучалось его влияние на мозговой кровоток , а также на AT.В процессе лечения был достигнут положительный эффект у 8 больных.Из них у троих отмечена позитивная динамика в неврологическом статусе, а у пятерых имело место субъективное улучшение. Влияние курса лечения простапоидом на мозговое кровообращение было неоднозначным.У 4 больных отмечено улучшение исходно сниженного мозгового кровотока .-слева с 46,0+3,5 до 55,0+5,03 мл /lOOr/мин ,(р<0,01);справа с 45,2+3,03 до 56,5+5,45 мл/100г/мин.(р<0,001).В некоторых наблюдениях имела место умеренная кратковременная редукция его показателей , достигающая 12Х. У 6 больных на фоне лечения отмечалось стойкое подавление AT (р<0,01)..В то же время, у оставшихся четырех пациентов после инфузии препарата имело место повышение этого показателя, которое наблюдалось на фоне высокого уровня ТхВг (р<0,001).имевшего наибольшие величины в случаях редукцией ПМК.Таким образом, при клиническом использовании препарата ПГЕг , как и ряда других лекарственных средств,опосредующих, в частности свой эффект через систему простаноидов,необходимо учитывать возможность изменения его эффекта у конкретных пациентов с теми или иными нарушениями кровообращения головного мозга.

Оценивая вышеиаложенные , необходимо иметь ввиду, что рассмотренные гемореологические сдвиги , усиление тромбогенной активности крови,. могут достаточно долго существовать латентно, будучи относительно компенсируемыми атромбогенным потенциалом сосудистой системы.Их реализация требует какого-либо "толчка", приводящего к разбалансировке тромбоцитарйо- эндоте-лиальных взаимодействий.Это положение четко иллюстрируется развитием симптомов НПНКМ в условиях повышенной физической или эмоциональной нагрузки,а тркке возрастанием частоты возникновения преходящих нарушений мозгового кровообращения и ишеми-ческих инсультов после стрессовых ситуаций.Таким образом, модулирующее действие нейро-гуморальной стимуляции , подтвержда-с :ое данными корреляционного анализа, имеет и достаточное клиническое подтверждение.Представленные данные убедительно свидетельствуют о том, что ишемические нарушения мозгового кровообращения, несмотря на их значительный полиморфизм,развиваются в условиях однонаправленных 'изменений реологических свойств крови, активации гемостаза, дисбаланса факторов гуморальной регуляции и изменения липидного состава крови.Наши данные . подтверждают концепцию существования комплекса универсальных патогенетических механизмов, лежащих в основе тромбогенеза и атерогенеза, приводящих к развитию ишемических нарушений мозгового кровообращения.Возникшие в мозговой ткани очаги ишемии, в свою очередь, оказывают дополнительное воздействие на основные гемореологические детерминанты, усиливая гемостатичес-кую активацию в региональной и общей системе системе циркуляции . Таким образом, может углубляться процесс истощения анти-агрегационного потенциала сосудистой стенки,способствуя тем самым прогрессированию атеросклеротического поражения сосудов.

Результаты насюящего исследования .посвященного изучению ключевых звеньев гемореологической регуляции и оценке их участия в возникновении и развитии ишемических поражений головного мозга, дают возможность уточнить наши представления о патогенезе этого заболевания, подтверждая, вместе с тем, сложность ,1 неоднозначность возникающих при этом дисрегуляторных нарушений.Очевидно, что только дифференцированный подход .учитываю-

щий характер гемореологических нарушений на различных стадиях процесса и при различной его выраженности, может способствовать оптимизации существующих методов лечения больных с этой распространенной формой патологии и созданию новых средств терапии и профилактики.

ВЫВОДЫ

1. Различные формы ишемических нарушений мозгового кроь. -обращения , вне зависимости от стадии их развития, характеризуются существенным ухудшением реологических свойств крови,

' внутрисосудистой активацией гемостатического потенциала, изменением атромбогенкых свойств эндотелия и факторов гуморальной регуляции, а также липидного состава сыворотки крови, выраженность гемореологических и патохимическях сдвигов на различны* этапах цереброваскулярного заболевания сопряжена с тяжестью его течения.

2. В контрольной группе у здоровых людей установлено участие простаноидов, катехоламинов, липидов и лштопротеидсв сыворотки в регуляции клеточных функций, определяющих реологические свойства крови и трмбоцитарпо-сосудистые взаимодействия. У больных артериальной гипертонией имеет место повышение Ш, ©Г. ухудшение ДЭ , а ^акже усиление агрегацюнной активности тромбоцитов, , развивающееся на фоне снижения депрессорных ПГА » ШТ и повышения прессорных, проагрегантных компонентов -ШТ и ТхВг на фоне увеличения атерогенных фракций липидов и дипопротеидов.Указанные изменения, Олее выраженные у лиц старше 60 лет, играют важную роль в генезе артериальной гипер-тензии и являются одним из признаков атеросклероза.

3.Начальные проявления нарушения кровоснабжения мозга характеризуются ухудшением реологических свойств крови - повышением ВК и АЭ , снижением ДЭ .активацией гемостатического потенциала на фоне относительной недостаточности антиагг¿гацион-ной регуляторной функции систеш простаноидов и атерогенном характере содержания липидов и липопротеидов сыворотки крови, но при сохраненности простациклин-синтезируюдих резервов эндотелия сосудов.Степень указанных изменений тесно коррелирует с выраженностью атеросклеротического поражения экстракг°ниаль-

ных отделов магистральных артерий головы и в определенной мере с наличием факторов риска развития инсульта- наследственной отягощенностыо, артериальной гипертензией, злоупотреблением курением.Установленные гемореологические и патохимические сдвиги тесно связаны с процессом атерогенеаа и формируются, по-видимому, на раннем, доклиническом этапе цереброваскулярно-го заболевания.

4.Преходящие нарушения мозгового кровообращения , развивающиеся по типу транзиторных ишемических атак у больных с атеросклеротическим поражением МАГ, связаны с ухудшением реологических свойств крови и развитием выраженной гемостатичес-кой активации, потенцируемой повышенными концентрациями в ? ".азме крови катехоламинов и простаноидов- проагрегантов. Выраженность указанных изменений была сопряжена с частотой и продолжительностью ишемических атак.В 90% случаев ТИА происходят при сохранности антиагрегационного резерва сосудистого эндотелия и реализуется либо в виде преходящей ремореологической микроокклюзии, либо в форме артерио-артериальной эмболии агрегатами тромбоцитов , что подтверждается успешным купированием и предотвращением приступов ТИА использованием антиагрегантной терапии .У больных с ПНМК по типу ЦГК также определяется существенное ухудшение гемореологических показателей и выраженная гемостатическая активация , развивающаяся на фоне дисбаланса в системе эндогенных простаноидов с антиагрегантными и сосудорасширяющими свойствами.Стойкое повышение ВК, не устраняемое даже в межкризовом периоде, может явиться одним из па-тогенетиче ких механизмов, лежащих в основе развития преходящей церебральной ишемии у этих больных.

5.Острый и резидуальный период ишемического инсульта про-т.'кает на фоне наибе лее выраженных изменений основных гемореологических параметров и гемостатической активации,сочетающихся с четкими признаками истощения атромбогенного потенциала сосудистой стенки. В острейшей фазе инсульта прослеживается максимально значимое повышение рассматриваемых показателей , ^ также концентрации простаноидов-проагрегантов в плазме крови наряду с резким снижением баланса б-кето-ПГРц/ТхВг .У 50%

Сольных в этот период имеется функциональная арегдтивность эн-дотелиальной выстилки сосудистой стенки .которая,в ИХ случаях сочетается с извращенной чувствительностью тромбоцитов к прос-тациклину.Указанные нарушения коррелируюV со степенью тяжести инсульта и имеют тенденцию углубляться по мере развития заболевания.

6.При ишемических инсультах, возникающих вследствие ате-росклеротической окклюзии или тромбоза,а также по типу кардио-генной эмболии, в течение всего острого периода выявляется проагрегантная направленность изменений тромбоцитарно-сосудис-тых взаимодействий. Выраженная гемостатическая активация в этих случаях связана с гиперпродукцией как ТхВг . так и 6-ке-то-ГПТц.с четким преобладанием концентрации ТхВг и наличием относительной недостаточности атромбогенного потенциала сосудистой стенки , выявляемого при проведении функциональных нагрузочных проб.

7.Инсульты, предположительно развившиеся по механизму ге-дореологнческой микроокклюзии , в острейшей фазе имели признаки внутрисосудистой активации гемостатического потенциала , некоторого снижения ингибирующего эффекта ППг на тромбоциты. В реэидуальном периоде у этих больных происходило некоторое восстановление антиагрегационной активности сосудистой стенки и усиление ингибиторного эффекта ППг на тромбоциты. При лаку-нарных инфарктах в острейшей фазе отмечена умеренная гемостатическая активация , характеризующаяся наличием повышенных, но сбалансированных концентраций ТхВг и б-кето-ШТ^,сохранным ат-ромбогенным резервом сосудистой системы при сниженной чуветви тельности тромбоцитов к ПГ12 • В резидуальной фазе лакунарного инфаркта агрегационнал активность тромбоцитов возрастала на фоне их пониженной чувствительности к ППг.а также возникала редукция антиагрегационного резерва сосудистой стенки.

8.У больных с тяжелой патологией МАГ на протяжении острого периода инсульта имела место выраженная активация гемостатического потенциала с резким дисбалансом в системе простанои-дов, обусловленным . гиперпродукцией ТхВ г и истощением проста-циклингеиерирующих резервов сосудистой стенки.При мини альных

поражениях МАГ в острейшей фазе инсульта гиперагрегайельность тромбоцитов развивается на фоне нормального баланса между • кето-ШТ^и ТхВг . однако, после функциональных нагрузок у этих больных происходило его нарушение . В резидуальном периоде возникало более заметное снижение антиагрегационного резерва сосудистой стенки. В обеих группах в этом периоде было отмечено увеличение "^тоты случаев извращенной реакции тромбоцитов на ПГ1г, достигающей 28% у больных с выраженным поражением МАГ.

9.Анализ динамики изменений гемореологических показателей у пациентов с ЦВЗ позволяет отнести к факторам риска инсульта и маркерам атеросклероза их сочетание , характеризующие ■ удшение деформируемости эритроцитов с гипервязкостью крови и гиперфибриногенемией , а также изменение концентраций молекулярных маркеров гемостатической активации-ТхВг и б-кето-ШТ^, с учетом их соотношения, агрегационной активности тромбоцитов при воздействии АДФ, ристомицина и ППг в условиях проведения простациклин-стимулирующих функциональных проб.

10.Результаты проведенного исследования подтверждают концепцию комплексного универсального патогенетического механизма, лежащего в основе тромбогенеза и атерогенеза .участвующего в реализации патогенных воздействий ряда факторов риска ЦВЗ ,и приводящего в конечном итоге к развитию ишемических нарушений мозгового кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С целью оптимизации лечебных и профилактических мероприятий пр;. различных формах ишемических нарушений мозгового кровообращения необходимо применение как прямого воздействия на гемореологию, например, в форме гемодилюциии и плазмофере-

так и опосредовалного, влияя на функции клеток крови путем коррекции патохимических сдвигов в составе липидов, липопроте-идов.катехоламинов и простановдов крови.

2.При использовании тромбоцитоактивных препаратов необходима оценка индивидуальной чувствительности к ним пациентов, имея ввиду установленный "ами феномен извращенного эффекта ан-тиагрегантов ПГЕ1 и ПИ2 на тромбоциты. С этой целью рекомен-

дуется применение в качестве тест-системы исследования arpera ционной активности тромбоцитов In vitro с оценкой чувствитель ности клеток к агонистам и антагонистам агрегации .

3.Применение функциональных нагрузочных проб для исследо вания атромбогенных свойств сосудистой стенки позволяет оценить адаптационные возможности сосудистой системы, избрать адекватные средства терапии и прогнозировать характер развития заболевания.Вазоактивные препараты . действие которых опосредуется усилением эндотелиального синтеза простациклина, должны назначаться избирательно.

4.Профилактика повторных ПНМК и ишемических инсультов должна включать комплекс препаратов, влияющих как на кповь.так и на сосудистую стенку, и проводиться под контролем показате лей реологических свойств крови и тромбоцитарно-сосудистых взаимодействий.Особое внимание необходимо уделять наличию у пациентов факторов риска развития инсульта.

б.Комплекс гемореологических параметров и показателей ге-мостатической активации может рассматриваться в качестве маркеров атеросклероза и самостоятельных факторов риска ишемических НМК, что определяет целесообразность их использования при профилактических обследованиях для выявления ранних, в том числе и доклинических форм цереброваскудярных заболеваний.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ. ШК и1НМК,0НМК) - (преходящее, острое) нарушение мозгового кровообращения. НПНКМ- начальные проявления недостаточности кровоснабже-

■ ния мозга АГ - артериальная гипертенаия ЦВЗ - цереброваскулярное заболевание ТИА - транзиторные ишемические атаки ЦГК - церебральг гипертонический криз ИБС - ишемическая болезнь сердца МАГ - магистральн&е артерии головы УЗДГ -ультразвуковая до: шрография КТ - компьютерная томография (головного мозга) ПН(ПГ) - простаноиды (простагландины) АДФ - аденозиндифосфорная кислота ФГ - фибриноген

ФА - ф^бринолитическая активность ВК - вязкость крови НЬ - гематокрит

АДФ(Адр) -АТ- агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ

(адреналином) ПГ+АДФ-А'1 -АДФ-АТ при воздействии ПГ АЭ - агрегация эритроцитов ПГ-АЭ - агрегация эритроцитов при воздействии ПГ ДЭ - деформируемость эритроцитов, тестируемая по: ДЗ(вр.ф) - времени фильтрации,

ДЭ(нЬ) - по количеству гемоглобина профильтрованных эритроцитов.

ПГ-ДЭ - деформируемость эритроцитов при воздействии ПГ

ПГ12 - простациклин

ТХВ2 (Аг ) - тромбоксан Вг (Аг )

КА - катехоламины

А - адреналин

НА - норадреналин

ДА - дофамин

ХС - холестерин

ТГ - триглицериды

ФЛ - фооЬолипиды

НЭЖК - неэстерифицированные жирные кислоты

ХС ЛПНП - ХС липопротеидов низкой плотности

ХС ЛПОНП - ХС липопротеидов очень низкой плотности

ХС ЛПВП - ХС липопротеидов высокой плотности

ДЛП - дислипопрот-вдемия

ГЛП - гиперлипопротеидемия

ЛП - липопрогеиды

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ;

1. Функциональное состояние системы гемостаза у больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения //Система свертывания крови и фибринолиз (4-я Всесоюзная: конференция) Саратов,- 1976,-С. 116-116. (Соавт.Пономарев (0.Т. .Лобкова Т.Н..Носатовский И.А. .Моисеев Г.Ф.).

2. Применение аспирина при лечении больных с частыми преходящими нарушениями мозгового кровообращениях/Сосудистые и наследственные заболевания нервной системы.Тевисы выездной сессии НИИ неврологии АМН СССР.Уфа.-1978-С.82-85(Соавт. Лунев Д.К., Ромасенко М.В..Княвева Г.Р.. Лобкова Т.Н..Кутчак E.H.).

3. Количественная характеристика простагландинов плазмы крови у больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения на фоне гипертонической болезни//Простагландины в эксперименте и клинике.Тезисы первой Всесоюзной конференции. М.,-1978-С.91-92(Соавт. Суслина 3.А..Зыкова В.П..Лебедева Н.В., Ларский Э.Г.).

4. Значение артерио-артериальных эмболий в патогенезе на рушений мозгового кровообращения//Ж.Невропат.и психиатр.им.С.С.Корсакова,-1978,в.3.-С.357-365(Соавт.Лунев Д.К., Ромасенко М.В.,Князева Г.Р. и др.).

б. Взаимосвязь изменений простагландинов крови с состоянием агрегационной активности тромбоцитов при гипертонической болезни//Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума"Простагландины и кровообращение".-Ереван -1980-С.109-111(Соавт.Суслина З.А.).

6. Реологические свойства крови и биогенные амины при преходящих нарушениях мозгового кровообращения//Материалы выездной сессии НИИ неврологии АМН СССР в г.Ба-ку-1982-С.89-91(Соавт.Лобкова Т.Н..Бархатова В.П.Дхуан Ван Хоанг).

7. Реологические свойства крови при нарушениях мозгового кровообращения ишемического характера//К. Невропат, и психиатр. им.С.С.корсакова.в.12-1982-С.49-53(Соавт. Лобкова Т.Н.,Тхуан Вал Хоанг).

8. Опыт применения малых доз аспирина при лечении больных с цереброваскулярной патологией на фоне артериальной гипертонии/ /Материалы выездной сессии НИИ неь.ологии АМН СССР в г.Баку- 1982-С.32-3г.(Соавт.Суслина 3.А.).

9. Влияние отечественных препаратов ПГЕг и ШТ^на агрега-ционные свойства тромбоцитов при артериальной гипертонии//Син-теэ и исследование простагландинов-Рига-1982-С.92(Соавт.Сусли-на 3.А.,Лобкова Т.Н..Лебедева Н.В.).

10. Реологические свойства крови и количественный спектр простагландинов крови у больных гипертонической болезнью//!. Невропат, и психиатр. им.С.С Чорсако-ва,в.7-1983-С.1133-1138 (Соавт.Суслина З.А.).

11. Антиагрегационное действие и клинический эффект малых доз аспирина при лечении больных с цереброваскулярными наруше-ниями//Клиническая медицина.Ы9-1983-С.51-59(Соавт.Суслина З.А.).

12. Реологические свойства крови при нарушениях мозгового кровообращения у больны:: с ишемической болезнью сердца//Соматогенные нарушения мозгового кровообращения.Республиканский сборник научных трудов.-М..1У84-С.57-61(Соавт.Лобкова Т Н.).

13. Мозговой кровоток и изменение реологических свойств

крови при сосудистых ввболеваниях мозга шемического характе-ра//Материалы 1 Всесоюзной конференции"Физиология и патофизиология мозгового кровотока".-Ереван.1982-C.33-34(CoaBT.Верещагин Н.В..Мусатова И.В.,Лобкова Т.Н.,Козлова Е.Н.).

14. Реологические показатели крови и поражение магистральных сосудов головы у лиц с НПНКМ//П Республиканский съеэд невропатологов и нейрохирургов Азербайджана.-Баку, 1987-С. 88 (Со-авт.Смирнов В.Е.,Лобкова Т.Н..Никитин Ю.М. и др.).

15. Фармакологический эффект препарата ПГЕ1 на мозговое кровообращение у больных с цереброваскулярной патологией//Фи-виология, патофизиология мозгового кровообращения.Материалы П Всесоюзной кокфоенции.-Тбилиси.1988-С.181 (Соавт.Суслина 3.А..Мусатова И.В..Смирнова И.Н.).

16. Влияние курения на антиагрегационную активность сосудистой стенки у больных ишемическими инсультами//Физиология, патофизиология мозгового кровообращения.Материалы П Всесоюзной конференции-Тбилиси,1988-С.182(Соавт.Танашян М.М.).

17. Атромбогенная активность стенки сосудов у больных с иг мическими инсультами//!.Кровообращение-Ереван, N5- 1988- С. 45-47(Соавт.Танашян М.М.).

19. Рецепция простагландина Ei на нативных тромбоцитах здоровых людей и больных с артериальной гипертензией//Синтев и исследование ростагландинов.Материалы 4 Всесоюзной конференции- Минск,1989-С.163(Соавт.Суслина З.А..Вржещ П.В..Ершов Д.П.).

20. System of prostanoids and thrombocyte - vascular he-mostasls in patients with Ischemic disorders of cerebral circuí at lon//Abstracts of the XIV World Congress of Neurology.-New Delhy,1989-P.119( Vereshchagln N.V..Susllna Z.A.).

21. Состояние микроциркуляции и гемореологических свойств крови у больных с дисциркуляторной энцефалопатией//Клиническая медицина N9,-1990-С.31-33(Соавт.Лебедева Н.В..Лобкова Т.Н.. Храпсва Е.В.).

22. Haemorheologlcal disorders and risk factors of stroke// Pan European Society of Neurology Second Congress.-Vienna, 1991-P.147(Vereshchagln N.V.).

23. Disorder of tnrombocytlc-vascular Interactions In Ischemic stroke// Pan European Society of Neurology Second Congress.-Vienna,1991-P.351 (Susllna Z.A.).

24. Оценка эффективности применения депогена у больных с нарушениями .шагового кровообращения//1 Российский Национальной конгресс"Человек и лекарства"-М.,1992-С.139(Соавт.Суслина. З.А..Алтунина М.Н..Никитенко Н.Ю.).

25. Клинические и гемореологические эффекты тиклида у больных с цереОроваск«.тарными заболеваниями//Терапевтический архив 1993,N9-C.53-56(Соавт.Суслина З.А..Никитенко Н.Ю..Максимова М. Ю.).

26. Response of platelet aggregation.thromboxane В2ГХВ2) end 6-keto-P6Fi in blood to the treatment of low-dose aspirin in patients with cerebrovascular diseasls//Advances In antlt-rombotlc and thrombolltic drugs.-1994-P.«41( Susllna Z.).