Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическая взаимосвязь жирных кислот, продуктов липопероксидации крови и некоторых электрофизиологических показателей миокарда у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями рит

ДИССЕРТАЦИЯ
Патогенетическая взаимосвязь жирных кислот, продуктов липопероксидации крови и некоторых электрофизиологических показателей миокарда у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями рит - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Патогенетическая взаимосвязь жирных кислот, продуктов липопероксидации крови и некоторых электрофизиологических показателей миокарда у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями рит - тема автореферата по медицине
Соколова, Наталья Анатольевна Чита 2004 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.16
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетическая взаимосвязь жирных кислот, продуктов липопероксидации крови и некоторых электрофизиологических показателей миокарда у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями рит

На правах рукописи

СОКОЛОВА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ВЗАИМОСВЯЗЬ ЖИРНЫХ КИСЛОТ, ПРОДУКТОВ ЛИПОПЕРОКСИДАЦИИ КРОВИ И НЕКОТОРЫХ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Чита-2004

Работа выполнена в ГОУ В ПО Читинская государственная медицинская академия.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Хышиктуев Баир Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Пархоменко Юрий Викторович

Заслуженный деятель науки России, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Дзизинский Александр Александрович

Ведущая организация:

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, г. Москва.

Зашита состоится 'уС/ " /¿¿¿2/2004 г. в часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.118.01' при ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия по адресу: 672090, г.Чита, ул. Горького, 39а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия по адресу: 672090, г.Чита, ул. Горького, 39а.

Автореферат разослан " ^^ " апреля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

О.В. Кузьмина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Известно, что у больных с острым коронарным синдромом уже с первых часов от начала заболевания достаточно часто регистрируются желудочковые аритмии, которые могут быть предвестниками внезапной смерти [Грацианский Н.А., 1996; Голицын С.П., 2002; Мазур Н.А. 2003]. Так, по данным Н.А. Мазура (2004) у 157 больных ишемической болезнью сердца (ИБС), которые внезапно умерли во время суточного монито-рирования ЭКГ, в 83,4% случаях непосредственной причиной смерти были фатальные желудочковые аритмии.

Высоко информативными методами прогнозирования развития фатальных желудочковых аритмий у пациентов ИБС являются современные инструментальные исследования - холтеровское мониторирование ЭКГ [Тихоненко В.М., 2001; Шубик Ю.В., 2001 ], изучение вариабельности ритма сердца [Яве-лов И.С., 1997; Болдуева С.А., 2002; De Ferrari G.M. et. al., 1995], поздних потенциалов желудочков [Татарченко И.П., 1997; Пархоменко О.М., 2000; Silverman M.E. et. al. 1995] и дисперсии интервала QT [Потапова Н.П. 1997; Пархоменко Ю.В., 2003; Schneider С.А. 1997]. Данные, полученные при комплексном изучении вариабельности сердечного ритма, поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала QT у больных острым инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью, являются высокоинформативными маркерами прогнозирования жизнеугрожающих аритмий у этих пациентов [Шляхто Е.В., 2001; Болдуева С.А., 2002].

Вместе с тем при нестабильной стенокардии подобных исследований по изучению электрической нестабильности миокарда практически нет.

Известно, что основным энергетическим субстратом кардиомиоцитов являются жирные кислоты [Оганов Р.Г., 1972; Титов В.Н., 2002; Braunwald E., 1994], концентрация и состав которых значительно меняется при различных вариантах течения ИБС [Беляк А.А., 1983; Захарова Е.В., 1987; Говорин А.В., 1992]. Повышение уровня жирных кислот и продуктов перекисного окисления лииидов (ПОЛ) в сыворотке крови у пациентов ИБС связывают с высокой симпатической активностью вегетативной нервной системы [Борохова И.А., 1988; Вахляев В.Д., 2000].

Катехоламины усиливают эндогенный липолиз и сенсибилизируют миокард к действию высоких концентраций жирных кислот [Шляхто Е.В., 2001], способствуют развитию синдрома нарушения утилизации последних [Неверов И.В., 1991] и активируют процессы ПОЛ при коронарной недостаточности [МингазетдиноваЛ.Н., 1993; Дмитриев Л.Ф., 1995; Хышиктусв Б.С., 2003]. Повышенное содержание свободных жирных кислот и интермедиатов ПОЛ в

РОС. НАЦИОНАЛЬНА«! 3

Бивлнотекд {

сыворотке крови больных ИБС, наряду с кардиотоксическим эффектом, оказывают выраженное аритмогенное действие [Борохова И.А., 1983; Шляхто Е.В., 2001]. С высоким содержанием жирных кислот и продуктов ПОЛ в крови пациентов нестабильной стенокардией связывают и неблагоприятный исход заболевания на стационарном этапе [Говорин Л.В., 1993].

В этой связи, актуальными являются исследования, позволяющие установить патогенетическую взаимосвязь между содержанием жирных кислот и продуктов ПОЛ в сыворотке крови больных нестабильной стенокардией с показателями вариабельности сердечного ритма, поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала рТ, отражающих электрическую нестабильность миокарда.

Установление подобной взаимосвязи у пациентов нестабильной стенокардией, осложненной желудочковой аритмией, возможно, раскроет закономерности метаболических и электрофизиологических изменений в формировании электрической нестабильности миокарда, что позволит патогенетически обосновано использовать эффективные лекарственные средства для предупреждения развития внезапной смерти у этой категории больных.

Цель исследования:

Установить патогенетическую взаимосвязь между уровнем жирных кислот, содержанием продуктов липопероксидации в сыворотке крови и показателями вариабельности ритма сердца, поздних потенциалов желудочков и дисперсией интервала рТ у больных нестабильной стенокардией в зависимости от наличия желудочковых аритмий.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели вариабельности ритма сердца, поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала рТ у пациентов нестабильной стенокардией в зависимости от наличия желудочковых аритмий.

2. Исследовать уровень жирных кислот и основные параметры системы "ПОЛ-антиоксиданты" в сыворотке крови при нестабильной стенокардии с желудочковыми нарушениями ритма и без таковых.

3. Определить характер корреляционных взаимоотношений между электрофизиологическими характеристиками миокарда и содержанием свободных жирных кислот, глицерола, показателей ПОЛ крови больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма.

Научная новизна. Впервые в логической взаимосвязи раскрыты закономерности изменений показателей вариабельности ритма сердца, поздних по-

тенциалов желудочков, дисперсии интервала QT, содержания жирных кислот и глицерина, а также параметров системы "ПОЛ-антиоксиданты" в крови больных нестабильной стенокардией в зависимости от наличия желудочковых аритмий.

У больных нестабильной стенокардией регистрируются нарушения вегетативного обеспечения сердечного ритма, характеризующиеся снижением-общей вариабельности ритма сердца и вагусных влияний, наряду с активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, которые наиболее выражены у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма. Увеличение дисперсии интервала QT выявлено в группе больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда.

У больных нестабильной стенокардией с желудочковыми аритмиями поздние потенциалы желудочков зарегистрированы в 4 раза чаще, чем в группе пациентов без желудочковых аритмий.

Установлено, что исследование временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца, выявление поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала QT у больных нестабильной стенокардией позволяет с высокой долей вероятности прогнозировать развитие фатальных желудочковых аритмий в первые сутки госпитализации.

Изучение содержания свободах жирных кислот (СЖК) и глицерола, а также показателей системы "ПОЛ-антиоксиданты" в крови больных нестабильной стенокардией показало, что при наличии фатальных аритмий значительно чаще выявляется синдром нарушения утилизации неэстерифицированных жирных кислот и высокий уровень ТБК-активных продуктов у этой категории больных.

Впервые выявлены патогенетические взаимосвязи между электрофизиологическими показателями электрической нестабильности миокарда и величинами СЖК, глицерола и продуктов ПОЛ.

Так, значения показателей вариабельности ритма сердца, характеризующих симнатотонию (LF, LF/HP), прямо коррелируют с величинами СЖК, коэффициента СЖК/глицерол (г= 0,38 - 0,49), а между последними и показателем SDNN, характеризующим общую вариабельность, регистрировались обратные средней силы связи. Параметры поздних потенциалов желудочков (QRStot, LAS-40) находились в прямой корреляции с уровнем СЖК и соотношением СЖК/глицерол (г=0,42 - 0,33). Показатели ТБК-активных продуктов отрицательно коррелировали с параметров ВРС - pNN50%, характеризующим парасимпатические влияния.

Теоретическая и практическая значимость работы. В работе были установлены особенности изменений показателей электрической нестабильности миокарда и параметров обмена и пероксидации липидов у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма и без таковых. Анализ результатов корреляционного анализа позволил определить значение и место выявленных нарушений в генезе желудочковых аритмий у пациентов с нестабильной стенокардией. Предложена концептуальная схема последовательности включения патогенетических механизмов электрической нестабильности миокарда при нестабильной стенокардии с желудочковыми нарушениями ритма.

По комплексной оценке инструментально-лабораторных показателей, включающих изучение показателей вариабельности ритма сердца, дисперсии интервала рТ, поздних потенциалов желудочков, а также определение содержания СЖК, глицерола и ТБК-активных продуктов в сыворотке крови можно прогнозировать высокий риск развития фатальных желудочковых аригмий у больных нестабильной стенокардией в 1-е сутки госпитализации.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма выявлена выраженная электрическая нестабильность миокарда, маркерами которой являются: снижение вариабельности ритма сердца, симпа-тотония, выявление поздних потенциалов желудочков и увеличение дисперсии интервала рТ.

2. У больных нестабильной стенокардией развивается синдром нарушения утилизации СЖК миокардом и повышение содержания ТБК-активных продуктов в сыворотке крови, которые наиболее выражены в группе пациентов с желудочковыми нарушениями ритма.

3. Электрофизиологические параметры электрической нестабильности миокарда и изученные метаболические показатели патогенетически взаимосвязаны и могут быть использованы как маркеры риска развития фатальных желудочковых нарушений ритма у больных нестабильной стенокардией.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на конгрессе кардиологов стран СНГ, Санкт-Петербург, 2003 года; на Российском Национальном конгрессе кардиологов, Москва, 7-9 октября, 2003 года; на X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме "Якутия - 2003", г. Якутск, 22-25 августа 2003 года; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА, г. Чита, 1-2 октября 2003 года, на

межкафедральной апробации кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, биохимии Читинской медицинской академии (2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 8 таблицами и 10 рисунками. Указатель литературы включает 128 работ отечественных и 129 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе представлены результаты обследования 126 человек, проведенного в течение 2000 - 2003 г. в городской клинической больнице №1 г.Читы.

В исследование включены 108 пациентов. Из них 87 больных нестабильной стенокардией, средний возраст составил 51±4,8 года. 21 больной стабильной стенокардией 1-2 функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов, средний возраст 51,7±2,3 года. Стандартизация показателей производилась на группе 16 здоровых мужчин, средний возраст которых составил 36,7±2,63 года.

Критериями исключения из исследования являлись больные старше 60 лет, нарушения СА- или АВ- проводимости, суправентрикулярные тахиарит-мии, узловой ритм, мерцательная аритмия; больные с выраженной недостаточностью кровообращения (2-Б, 3 стадии); сахарный диабет; ХОБЛ; пациенты, злоупотребляющие алкоголем; сосудистые заболевания головного мозга; анемия.

Все пациенты в первые сутки пребывания в стационаре подвергались трех-канальному суточному мониторированию ЭКГ за 24 часа с анализом вариабельности ритма сердца и регистрацией ЭКГ высокого разрешения с помощью монитора "Астрокард", разработанного фирмой "Медитек" г. Москва с использованием одноименного программного обеспечения.

Изучались следующие временные показатели по 24-х часовым записям ЭКГ:

• SDNN (мс) - стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R;

• pNN50 (%) - доля соседних синусовых интервалов R-R, которые различаются более чем на 50 мс;

• TINN - индекс триангулярной интерполяции гистограммы интервалов R-R, выражается в мс;

Для обработки спектральных индексов сердечного ритма использовался анализ Фурье для каждого 5 - минутного окна записи. Оценивались следующие характеристики спектра мощности в мс2:

в HF, мс2 - мощность в диапазоне высоких частот (0,15-0,40 Гц) маркер ва-гусных влияний;

• LF, мс2 - мощность в диапазоне низких частот (0,04-0,15 Гц) -маркер симпатических механизмов регуляции;

• VLF, мс2 - мощность в диапазоне очень низких частот (0,003-0,04 Гц) -маркер церебральной симпатико-адреналовой активности;

• LF/HF - коэффициент баланса симпатической и парасимпатической активности.

Для изучения интервала QT регистрация ЭКГ производилась на аппарате с возможностью одновременной записи 12 отведений со скоростью 50 мм/с. Интервал QT измерялся от начала комплекса QRS до окончания зубца Т. В каждом отведении величина интервала QT рассчитывалась, как среднее из измерений в трех последовательных циклах. Дисперсия интервала QT определялась как разница между наибольшим и наименьшим значением интервала QT в любом из 12 отведений.

Поздние потенциалы желудочков (11ПЖ) определялись автоматически с помощью кардиокомплекса "Лстрокард", по методике M.Simson с применением ортогональных отведений Франка (частотный диапазон 40-250 Гц).

Критериями наличия ПГГЖ являлись, по крайней мере, два из следующих трех признаков:

• продолжительность фильтрованного комплекса QRS>114MC;

• длительность низкоамплитудных, менее 40 мкВ, сигналов в конце комплекса QRS (Las-40) > 38 мс;

• среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS (RMS-40) <20 мкВ.

В плазме крови изучались значения общих липидов, содержание глице-рола [RifaiN., 1991;Tietz,N., 1999] иСЖК [МеньшиковВ.В., 1987]^сыворотке крови концентрация ТБК-иозитивного материала [Андреева Л.И., 1998] и общая антиоксидантная активность [Промыслов М.Ш. и др. 1990].

Статистическая обработка данных проводилась с помощью электронных таблиц "EXCEL-2000" (Microsoft, USA). Перед началом анализа вариационные ряды тестировались на нормальность. В случае, если распределение признака было асимметричным, значения его подвергались логарифмической трансформации. Это позволило приблизить распределение данных к нормальному и применить методы параметрической статистики. Статистически значимым при сравнении одной пары величин считали различия при значениях дву-

стороннего t < 0,05. При множественном сравнении использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферони. Корреляционный анализ выполнен по Пир -сону.

Кроме того, производился расчет показателей, характеризующих способность методов оценить риск развития желудочковых аритмий:

• чувствительность - доля больных с измененной ВРС, увеличенной дисперсией интервала QT и наличием ППЖ среди имеющих желудочковые нарушения ритма;

• специфичность - доля больных с неизмененной ВРС, дисперсией интервала QT и отсутствием ППЖ среди тех, у кого нет желудочковых аритмий;

• предсказующая ценность положительного результата (ПЦПР) - доля больных с желудочковыми нарушениями ритма среди имеющих измененную ВРС, увеличенную дисперсию интервала QT или наличие ППЖ;

• предсказующая ценность отрицательного результата (ПЦОР) - доля больных с отсутствием желудочковых аритмий среди не имеющих измененной. ВРС, дисперсии интервала QT и ППЖ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Показатели вариабельности ритма сердца при нестабильной

стенокардии

Всем больным, поступившим в стационар с клиникой нестабильной стенокардии (НС), в первые сутки проводили исследование вариабельности ритма сердца (ВРС). Определялись основные временные и спектральные показатели ВРС в течение 24-х часов. Контрольную группу составили 21 больной со стабильной стенокардией II функционального класса (средний возраст 51,7±2,3 года) и группа здоровых -16 мужчин (средний возраст 36,7±2,6 года).

В группе больных нестабильной стенокардией все временные показатели ВРС были достоверно ниже соответствующих показателей здоровых лиц и пациентов стабильной стенокардией.

При сравнении спектральных показателей ВРС больных стабильной стенокардией обращает на себя внимание снижение как вагусного, так и симпатического влияния ВНС по сравнению со здоровыми лицами. Так, показатель ОТ, характеризующий парасимпатические влияния, у больных стабильной стенокардией составил 083% от здоровых лиц (табл. 1). Показатель LF, являющийся маркером симпатических влияний, у больных стабильной стенокардией снижался в 1,3 раза. Коэффициент LF/HF, характеризующий дисбаланс вегетативной нервной системы, достоверно не изменялся.

В группе больных нестабильной стенокардией отмечается также достоверное снижение парасимпатических влияний, наряду с относительным уве-

Таблица 1

Показатели вариабельности ритма сердца, (M±SD)

Группы больных Показатели 1 группа Здоровые ге=16 2 группа Больные стаб. стенокардией п-21 3 пзуппа Больные НС п=87

226,81±8,55 161,9±11,01 р **-р ** 1 1-2 2-5 101,191:18,86 ' 13 '

рШ50% 36,35±4,44 13,89±5,74 р **. р ** • 1 1-2 ' 2-3 7,93±2,19 «13 '

ТГШ 987,75±17,39 628,62± 108,98 р **-р ** 1 1-2 »* -> 3 439,96±111,76 г1-3 »

НР(Ьп) 8,09±0,39 6,75±0,79 р *. Р * 1-2 ' 1 2-3 4,73 ±1,07 Р ** 1 1-3

ЩЬп) 7,0410,25 5,88±0,59 Р *• 1 1-2 ' 5,89±1,06 Р * 1-3

УЩЬп) 8,65Ш,39 7,95±0,32 5,76±0,97 Р ** * 1-3

1Р/НР 3,01±1,03 3,09±0,74 Р * 2-3 4,74±1,18 Р * Г1-3

Примечание:

Р 2 - уровень значимости различий между группами 1 и 2; * р < 0,05; Р2 з" УРО^нь значимости различий между группами 2 и 3; ** р< 0,01; Р13 - уровень значимости различий между группами 1 и 3; ***р < 0,001.

личением активности симпатического отдела ВНС. Отмечено достоверное снижение спектрального показателя мощности высоких частот HF и соответственно, повышение коэффициента вегетативного дисбаланса (табл. 1).

Таким образом, у больных НС по сравнению с пациентами стабильной стенокардией, наряду со снижением общей В PC, отмечено уменьшение ва-гусных влияний и увеличение активности симпатического отдела ВНС.

Все больные нестабильной стенокардией по результатам холтеровского мониторирования были разделены на две группы: в 1-ю вошли 46 больных (средний возраст 51,7±4,7 года) нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушенияхми ритма (ЖНР) 3-5 градации по Lown; 2-ю группу составили 41 больной (средний возраст 50,2+4,7) нестабильной стенокардией без желудочковых аритмий (ЖА).

В группе больных НС с ЖНР установлено снижение временных показателей, характеризующих общую ВРС и парасимпатические влияния по срав-

Таблица2

Показатели ВРС у больных нестабильной стенокардией в зависимости от наличия желудочковой экстрасистолии, (М±8Б)

Показатели ВРС 1 группа Больные 11С без ЖНР п=41 2 группа Больные НС с ЖНР п=46 Р

ББШ, мс 111,49±8,11 86,4±12,58 <0,01

РШ50% 6,34*2,7 3,7±0,89 <0,05

Т1Ш, мс 517,12±92,1 369,6б±76,83 <0,05

Н1;(Ьп) 6,2±0,9 4,2±1,09 <0,05

ЩЬп) 5,4±0,61 6,8±0,71 <0,05

УЩЬл) 7,3±0,39 б,3±0.09 <0,01

и/ш7 4,9±0,77 6,75Ю,88 <0,001

Примечание: Р - уровень значимости различий.

нению с пациентами НС без ЖНР (табл. 2). Анализируя спектральные показатели ВРС, также выявлено снижение вагусной активности в группе болыгых НС с ЖНР по сравнению с пациентами НС без ЖНР; отмечено достоверное повышение симпатической активности за счет увеличения показателя ЬР и коэффициента ЬР/ИР у больных НС с желудочковым и аритмиями. Причем следует отмстить, что активация симпатического отдела у больных НС с ЖНР зарегистрирована преимущественно в ранние утренние часы (в среднем 5,48±0,36 ч).

Таким образом, в группе больных НС с ЖНР отмечается снижение общей ВРС, парасимпатических влияний, наряду с активацией симпатического отдела ВНС.

Показатели дисперсии интервала QT

Анализ дисперсии интервала рТ не выявил достоверной разницы этого показателя у больных стабильной и нестабильной стенокардией.

Как известно, увеличение дисперсии интервала рТ часто выявляется у больных, перенесших крупноочаговый ИМ. В этой связи все больные НС были разделены на 3 группы: 1-я - 29 больных, перенесших инфаркт миокарда с зубцом р и с ЖНР (средний возраст 52,9±1,71), 2-я - группа 17 больных без инфаркта миокарда в анамнезе, но также с ЖНР (средний возраст 50,7±2,12) и 3-я - 39 больных НС без ЖНР и инфаркта миокарда в анамнезе (средний возраст 50,2±4,74).

При сравнении дисперсии интервала QT у этих больных установлено достоверное различие между представленными группами. Дисперсия шггервала QT в 1-й группе составила 58,67+9,31 мс и достоверно отличалась от дисперсии интервала QT 2-й и 3-й групп: 43,93+5,41 мс и 35,61+8,72 мс (р<0,01), соответственно. Достоверных различий дисперсии QT между 2-й и 3-й группами пациентов не выявлено.

Показатели поздних потенциалов желудочков

ППЖ были изучены у всех обследованных больных (87 больных НС) и в контрольной группе (21 больной стабильной стенокардией и 16 здоровых).

В контрольной группе ППЖ не выявлены. ППЖ выявлены у 16 пациентов (18,39%) НС. Причем в группе больных НС без желудочковых аритмий ППЖ встречались у 3 пациентов (7,3%), в группе больных с желудочковыми аритмиями у 13 больных (28,3%). Следует отметить, что у половины - в 8 случаях (17,4%) ППЖ определялись по всем трем критериям. Из трех показателен сигнал-усредненной ЭКГ наиболее точно определяет прогноз продолжительность фильтрованного комплекса QRS, свидетельствующая о размере очага поражения, в нашем исследовании среднее значение продолжительности комплекса QRS, в группе больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма составило 140,5+22,3 мс, что говорит о высоком риске развития фатальных аритмий у этой категории больных.

Прогностическое значение в развитии желудочковых аритмий у больных НС по данным показателей ВРС, дисперсии интервала QT и ППЖ было показано при определении предсказующей ценности положительного результата, предсказующей ценности отрицательного результата, а также чувствительности и специфичности (табл. 3).

Наибольшей предсказующей ценностью положительного результага для ВРС обладал временной показатель SDNN, составив 98% и TINN - 96%, наименьшей УЬР(Ьи) - 38%. При анализе ПЦОР для ВРС было выявлено, чго максимальной предсказующей ценностью отрицательного результата обладали также показатели SDNN и ^ЫЫ, характеризующие ВРС в целом - 97 и 97%, соответственно. Наибольшей специфичностью для ВРС обладал пока-загель УЬБ, отражающий церебральные симпатико-адреналовые и гуморальные влияния - 97%, наименьшей - рЫЫ50%, маркер вагусной активности - 34%. По чувствительности рЫЫ50% обладал лучшим результатом - 95%, а "УЬР составил всего 32%.

Показатели дисперсии интервала QT и ППЖ лучше предсказывают отсутствие аритмий, нежели их наличие. Специфичность и чувствительность для дисперсии интервала QT составила 34% и 77%, соответственно, а для ППЖ

Таблица 3

Предсказующая ценность положительного и отрицательного результатов, специфичность и чувствительность показателей ВРС, дисперсии интервала рТ и ППЖ у больных НС в развитии желудочковых аритмий

Показатели ВРС ПЦПР ПЦОР Специфичность Чувстви гельиость

98% 97% 92% 93%

рШ50% 65% 41% 34% 95%

Т1Ш 96% 97% 81% 80%

71% 90% 82% 58%

Щ1л) 78% 82% 70% 54%

УЦР([л) 38% 57% 97% 32%

ЬГ/НР 92% 82% 36% 50%

1Х}Т 63% 93% 34% 77%

ППЖ 28% 96% 34% 63%

34% и 63%, соответственно.

Таким образом, у больных нестабильной стенокардией для определения риска развигия фатальных желудочковых аритмий уже с первых часов госпитализации показано комплексное исследование маркеров электрической нестабильности миокарда, включающее в себя изучение показателей ВРС, дисперсии интервала рТ и выявление ППЖ.

Содержание СЖК и глицерола в плазме крови больных нестабильной стенокардией

Роль СЖК в развитии фатальных желудочковых аритмий у больных нестабильной стенокардией до конца не выяснена [Оганов Р.Г., 1972; Меерсон Ф.З., 1993]. В этой связи было изучено содержание СЖК и глицерола в плазме крови 108 больных ИБС и 16 здоровых лиц, составивших контрольную группу. Кроме того, рассчитывался коэффициент СЖК/глицерол, отражающий степень утилизации жирных кислот миокардом. Все исследования проведены в 1-й день поступления больных в стационар.

Больные были распределены на группы следующим образом: первую группу составили 16 здоровых мужчин (12,69%), во вторую группу вошли 21 больной (16,66%) стабильной стенокардией, третью группу составили 41 пациент (32,54%) нестабильной стенокардией (НС) без желудочковых нарушений ритма (ЖНР) и, наконец, 46 больных (37,9%), НС с ЖНР, вошли в четвертую группу.

Уровень СЖК у больных стабильной стенокардией был достоверно выше по сравнению со здоровыми лицами (табл. 4). Наибольшие показатели содер-

Таблица 4

Содержание СЖК в плазме крови, (M±SD)

Группы больных СЖК, мкмоль/л

1 группа Здоровые, (п=16) 462,4±37,4 п *** 1 1-2

2 группа Больные стабильной стенокардией (п=21) 582,9±43,8 р *** 1 2-3

3 группа Больные нестабильной стенокардией без желудочковых аритмий (ч=41) 712,8*67,6 р *** ' 1 3

4 группа Больные нестабильной стенокардией с желудочковыми аритмиями (п=46) 909,5±74,1 р *** р р *** 1-4 > 1 И > 3-4

Примечание:

Рм - уровень значимости различий между группами 1 и 4; *** р< 0,001 Рм - уровень значимости различий между группами 1 и 3; Р - уровень значимости различий между группами 2 и 4; Р2} - уровень значимости различий между группами 2 и 3; Р34 - уровень значимости различий между группами 1 и 3;

жания СЖК в сыворотке крови были отмечены в группе больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма, которые превышали уровень СЖК в крови больных нестабильной стенокардией без желудочковых нарушений ритма и пациентов стабильной стенокардией.

Известно, что потребление СЖК кардиомиоцитами в условиях ограниченного коронарного кровотока затруднено, поскольку их утилизация осуществляется только аэробным путем [Неверов И.В., 1990]. В этой связи чрезвычайно важно сопоставить увеличение СЖК в сыворотке крови с уровнем глицерола (рис. 1).

В первой группе (здоровые лица) регистрировались максимальные значения глицерола, во второй (больные стабильной стенокардией) этот показатель уменьшался. Максимальное снижение данного параметра наблюдалось у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма (4 группа), достоверно отличающегося от его значений у пациентов 1 и 2 групп. У больных нестабильной стенокардией без желудочковых аритмий (3

мкг/дп

1 1 к

* **

Н1

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

* - достоверные различия по сравнению с 1 ¡руппой; ** - достоверные различия по сравнению со 2 группой. Рис. 1. Содержание ппицерола в плазме крови больных стенокардией, (М±БО).

группа) содержание глицерола падало, однако достоверной разницы с больными 2 и 4 групп выявлено не было.

Информативным маркером, характеризующим степень утилизации СЖК служит коэффициент СЖК/глицерол [Opie Ь, 1987].

В группе здоровых лиц коэффициент СЖК/глицерол составил 92,9±18,5 усл.ед. Наибольшее значение этого показателя отмечено у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма (329,5±63,3 усл.ед.), который более чем в 2,5 раза превышал таковой у пациентов со стабильной стенокардией (130,7±23,7 усл.ед.; р<0,001) и был достоверно выше, чем при нестабильной стенокардии без желудочковых нарушений ритма (182,3±51,7 усл.ед.; р<0,05).

Состояние процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты в зависимости от наличия желудочковых нарушений ритма

Данные литературы о роли процессов ПОЛ в развитии желудочковых аритмий при нестабильной стенокардии до конца не изучены и противоречивы [Меерсон Ф.З., 1993]. В этой связи нами были изучены ключевые параметры системы "ПОЛ-антиоксиданты" (содержание промежуточных продуктов ПОЛ в плазме крови и общая антиокислительная активность) у 108 мужчин с различными клиническими вариантами стенокардии (средний возраст 51,218,3 года) и 16 здоровых лиц (средний возраст 36,7±2,6 года).

Данные, полученные при изучении процессов липопероксидации и анти-

оксидантной защиты, представлены в таблице 5. Количество ТБК- активных продуктов в плазме крови больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма было повышено почти в 1,5 раза по сравнению с соответствующими показателями в группе больных стабильной стенокардией и достоверно отличались от пациентов НС без ЖНР (р<0,01).

У больных нестабильной стенокардией на фоне повышенного содержания продуктов ПОЛ была отмечена тенденция к снижению антиокислительной активности, однако достоверная разница этого показателя выявлена только у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми аритмиями и здоровыми лицами.

Таким образом, у больных НС с ЖНР выявлено существенное повышение уровня свободных жирных кислот сыворотке крови с развитием синдрома нарушения их утилизации и значительное увеличение продуктов перекис-ного окисления липидов. В условиях прогрессирующей коронарной недостаточности высокое содержание не утилизированных жирных кислот и продук-

Таблица 5

Состояние процессов липопероксидации и антиокислительной защиты,

(M±SD)

Группы больных ТБК-активные продукты, мкмоль/мг липидов Лнтиокислительная активность, %

1 группа Здоровые (п=16) 1,79±0,21 11,11±0,71

2 группа Больные стабильной стенокардией ("=21) 2,00*0,09 Р ** 11,07±0,94

3 группа Больные нестабильной стенокардией без ЖНР (п=41) 2,1<Ы),16 10,68±1,18

4 группа Больные нестабильной стенокардией с ЖНР (п=46) 2,98±0,27 р «*♦• р ** 1 М ' 3-4 9,08±1,76 Р **+ 1-4

Примечание:

Р2 ♦" УРовень значимости различий между группами 2 и 4; ** р<0,01. Рм - уровень значимости различий между группами 1 и 4; ***р<0,001 Р2, - уровень значимости различий между группами 2 и 3;

тов ПОЛ могут оказывать выраженное аритмогенное действие на миокард.

Наличие маркеров электрической нестабильности миокарда у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма (снижение ВРС, увеличение дисперсии интервала рТ, регистрация ППЖ) и высокое содержание СЖК и продуктов ПОЛ в сыворотке крови у этих больных позволяет предполагать наличие патогенетической связи между изучаемыми метаболическим и электрофизиологическим параметрами.

Корреляционные взаимоотношения между величинами электрофизиологических и метаболических показателей

Между показателем ВРС - БО^Ы, характеризующим общую вариабельность и величинами СЖК, а также коэффициентом СЖК/глицерол выявлена отрицательная связь средней силы. Кроме этого, показатели, характеризующие симпатические влияния (ЬР и ЬР/ИР) положительно коррелировали с СЖК и коэф. СЖК/глицерол.

Показатель ВРС характеризующий парасимпатические влияния, имел отрицательную слабую связь с ТБК-активными продуктами. Параметры ППЖ рЯБЮ и ЬЛ8-40 находились в прямой зависимости с величинами СЖК и коэф. СЖК/глицерол.

Полученные статистические результаты, а также наличие значительного количества взаимосвязей между метаболическими и электрофизиологическими показателями миокарда позволило нам предложить концептуальную схему патогенетических механизмов формирования электрической нестабильности миокарда (рис. 2). В условиях ишемии миокарда, при прогрессирующей коронарной недостаточности происходит накопление СЖК в плазме крови, ко-

Таблица 6

Коэффициенты линейной корреляции между метаболическими и электрофизиологическими параметрами у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма

Показатели ТБК-активные продукты СЖК СЖК/глицерол

БОГ™ -0,13 - 0,54*** -0,41***

р№М50% - 0,36** 0,27 0,22

ЩЬп) 0,17 0,47** 0,49***

ШШ 0,18 0,42*** 0,38**

(ЗЯБЮ! 0,И 0,37** 0,42 ***

1Л8-40 0,14 0,33* 0,37**

Примечание: * - указаны достоверные различия; р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001

Pitc. 2. Концептуальная схема патогенетических механизмов электрической нестабильности миокарда у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма.

торое еще более усиливается под влиянием имеющейся симпатотонии, так как катехоламины обладают выраженным липолитическим эффектом. Высокое содержание СЖК и катехоламинов в крови больных нестабильной стенокардией, возможно, оказывают аритмогенное действие на миокард, снижая порог возбудимости клеток, увеличивая автоматизм миокарда, то есть, создают аритмогенные субстраты, которые выявляются с помощью ЭКГ высокого разрешения. Снижение ВРС за счет угнетения вагусных и активации симпатических влияний, а также накопления токсических продуктов липопе-роксидации ослабляет защиту кардиомиоцитов от дестабилизирующего воздействия избытка катехоламинов, СЖК и свободных радикалов, что, в свою очередь, может приводить к появлению все новых очагов возбуждения в миокарде и возникновению, в конечном счете, фатальных желудочковых аритмий.

ВЫВОДЫ

1. У больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма в 1-е сутки госпитализации выявлены нарушения регуляции вегетативного обеспечения сердечного ритма, проявляющиеся снижением общей вариабельности, угнетением вагусных влияний и активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы.

2. Поздние потенциалы желудочков у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма регистрируются в 4 раза чаще, чем у пациентов без таковых. Показатель, характеризующий размер аритмоген-ного субстрата - рЯБЮ в среднем составил 140 мс, что соответствует высокому риску развития фатальных аритмий у этой категории больных.

3. Наибольший показатель дисперсии интервала рТ выявлен у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма, перенесших в прошлом инфаркт миокарда с зубцом р.

4. Максимальной прогностической ценностью риска развития желудочковых аритмий у больных нестабильной стенокардией являются показатели вариабельности ритма сердца (БО^Ы, ТШ^ LF/HF), а наибольшей предсказу-ющей ценностью отсутствия желудочковых аритмий - поздние потенциалы желудочков и дисперсия интервала рТ.

5. У больных нестабильной стенокардией развивается синдром нарушения утилизации свободных жирных кислот миокардом, характеризующийся значительным повышением их уровня, наряду со снижением содержания глице-рола, протекающий на фоне роста ТБК-активных продуктов в сыворотке крови и дефицита факторов антирадикальной защиты; эти изменения наибо-

лее выражены в группе пациентов с желудочковыми нарушениями ритма.

6. У больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма установлены корреляционные взаимосвязи между параметрами вариабельности ритма сердца (SDNN, pNN50%, ЬГ и LF/HF), поздних потенциалов желудочков (QRStot,LAS-40) и уровнем свободных жирных кислот в крови, коэффициентом СЖК/глицерол, отражающие патогенетическую взаимообусловленность метаболических и электрофизиологических изменений, приводящих к электрической нестабильности миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. По комплексной оценке инструментально-лабораторных показателей, включающих изучение показателей вариабельности ритма сердца, дисперсии интервала QT, поздних потенциалов желудочков, а также определение содержания СЖК, глицерола и ТБК-активных продуктов в сыворотке крови можно прогнозировать высокий риск развития фатальных желудочковых аритмий у больных нестабильной стенокардией в 1 -е сутки госпитализации.

2. Наибольшей предсказующей ценностью положительного и отрицательного результатов для В PC в развитии фатальных желудочковых аритмий у больных нестабильной стенокардией в 1-е сутки госпитализации обладают временные показатели: SDNN (98% и 97%) и TINN (96% и 97%), характеризующие общую вариабельность ритма сердца. Показатели ППЖ и дисперсии интервала QT предсказывают лучше отсутствие желудочковых аритмий, чем их наличие (ПЦОР - 96% и 93%, соответственно).

3. Самым специфичным показателем ВРС у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма является показатель VLF (97%), отражающий гуморальные и церебральные симпатико-адреналовые влияния, а наиболее чувствительным - pNN50% (95%), характеризующий ва-гусную активность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогностическое значение показателя вегетативной адаптации сердечного ритма у больных с острым коронарным синдромом // X Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" 7-11 апреля 2003: Тезисы докладов. - Москва, 2003 - С. 149. (Соавт.: Говорин А.В., Горбунов В.В.).

2. Клиническое значение содержания жирных кислот в сыворотке крови больных нестабильной стенокардией на стационарном этапе // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, 7-9 октября 2003. -М., 2003. -С. 245 (Соавт.: Чабан С.Н.).

3. Показатели вариабельности ритма сердца и содержание свободных жирных

кислот в сыворотке крови больных нестабильной стенокардией //Конгресс кардиологов стран СНГ, 2003: Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 2003.-С.269. (Соавт.: Говорин А.В., Горбунов В.В.).

4. Диагностическое значение дисперсии интервала рТ и поздних потенциалов желудочков у больных нестабильной стенокардией // X Российско-Японский международный медицинский симпозиум "Якутия -2003" 22-25 августа 2003: Тезисы докладов. - Якутск, 2003 - С.285. (Соавт.: Говорин А.В., Хышиктуев Б.С.).

5. Прогностическое значение некоторых электрофизиологических параметров у больных нестабильной стенокардией //Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии, 1-2 октября 2003.- Чита, 2003. -С.44-45 (Соавт.: Говорин А.В., Хышиктуев Б.С., Горбунов В.В.).

6. Возможности прогнозирования желудочковых нарушений ритма по некоторым электрофизиологическим параметрам у больных нестабильной стенокардией //Ключи к диагностике и лечению заболеваний сердца и сосудов: Материалы 6-го Российского научного форума, 20-23 января 2004. -Москва, 2004. С.82-83 (Соавт.: Говорин А.В., Хышиктуев Б.С., Горбунов ВВ.).

7. Предсказующие возможности некоторых электрофизиологических показателей у больных нестабильной стенокардией // Деп. В ВИНИТИ, 2004, № 84-В.2004. (Соавт.: Говорин А.В., Хышиктуев Б.С., Горбунов В.В.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

НС - нестабильная стенокардия;

ВРС - вариабельность ритма сердца;

ОКС - острый коронарный синдром;

ВНС - вегетативная нервная система;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

ЭКГ -электрокардиография;

ППЖ - поздние потенциалы желудочков;

Г1ЦПР - предсказующая ценность положительного результата;

ПЦОР - предсказующая ценность отрицательного результата;

М - среднее арифметическое;

СЖК - свободные жирные кислоты;

НЭЖК - неэстсрифидированные жирные кисло гы;

ПОЛ - перекисное окисление липидов;

АОЛ - антиокислитсльная активность;

ТЕК - тиобарбитуровая кислота;

SD - стандартное отклонение;

SDNN - стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R;

TTNN - индекс триангулярной интерполяции гистограммы интервалов R-R;

pNN50% - доля соседних синусовых интервалов R-R, которые различаются более чем на 50 мс;

ЬР - мощность в диапазоне низких частот (0,04-0,15 Гц) - маркер

симпатических механизмов регуляции;

НР - мощность в диапазоне высоких частот (0,15-0,40 Гц) - маркер

вагусных влияний;

ЬР/НР - коэффициент баланса симпатической и парасимпатической активности;

УЬР - мощность в диапазоне очень низких частот (0,003-0,04 Гц) -

маркер церебральной симпатико-адреналовой активности и ряда гуморальных влияний;

QRStot - продолжительность фильтрованного комплекса QRS;

ЬАБ-40 - длительность низкоамплитудных, менее 40 мкВ, сигналов в конце комплекса QRS;

RMS-40 - среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS.

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 08.04.04. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 716. Усл.печ.л - 1,0 Тираж 100. Заказ № 432004.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

m-7778

 
 

Оглавление диссертации Соколова, Наталья Анатольевна :: 2004 :: Чита

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Патогенетические и диагностические аспекты нестабильной стенокардии.

1.2. Особенности эндогенного липолиза и перекисного дисбаланса у больных с острым коронарным синдромом.

1.3. Электрофизиологические параметры электрической нестабильности миокарда.

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО

МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Общая характеристика клинического материала.

2.2. Оценка маркеров электрической нестабильности миокарда.

2.3. Биохимические методы исследования.

ГЛАВА III. ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА

СЕРДЦА, ДИСПЕРСИИ ИНТЕРВАЛА QT И ПОЗДНИХ ПОТЕНЦИАЛОВ ЖЕЛУДОЧКОВ У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

3.1. Показатели вариабельности ритма сердца.

3.2. Показатели дисперсии интервала QT.

3.3. Показатели поздних потенциалов желудочков.

ГЛАВА IV. СОДЕРЖАНИЕ СВОБОДНЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ И СОСТОЯНИЕ ПРОЦЕССОВ ЛИПОПЕРОКСИДАЦИИ И АНТИОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТАТУСА В КРОВИ БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ 4.1. Состояние процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты крови в зависимости от наличия желудочковых аритмий.

4.2. Содержание СЖК и глицерола в плазме крови.

ГЛАВА V. КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ ЗАВИСИМОСТИ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ С

ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

5.1. Корреляционные взаимоотношения между величинами различных электрофизиологических показателей.

5.2. Корреляционные взаимоотношения между величинами электрофизиологических и метаболических показателей.

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Соколова, Наталья Анатольевна, автореферат

Актуальность проблемы. Нестабильная стенокардия остается одной из самых актуальных проблем современной кардиологии, в связи с высоким риском развития инфаркта миокарда и внезапной смерти у этой категории больных [29,35,140,158]. Несмотря на определенные успехи в медикаментозном [30,33,47] и хирургическом [19,181] методах лечения, риск развития грозных осложнений у пациентов с нестабильной стенокардией' составляет от 8 до 64% [29,31,33,65,68,88,107,141,158,247].

Известно, что у больных с острым коронарным синдромом уже с первых часов от начала заболевания достаточно часто регистрируются желудочковые аритмии, которые могут быть предвестниками внезапной смерти [32,36,70]. Так, по данным Н.А. Мазур (2004) у 157 больных ИБС, которые внезапно умерли во время суточного мониторирования ЭКГ, в 83,4% случаях непосредственной причиной смерти были фатальные желудочковые аритмии.

Высоко информативными методами прогнозирования развития фатальных желудочковых аритмий у пациентов ишемической болезнью сердца (ИБС) являются современные инструментальные исследования — холтеровское мониторирование ЭКГ [115,124], изучение вариабельности ритма сердца [16,126,127], поздних потенциалов желудочков [94,111,237] и дисперсии интервала QT [93,95,97,231]. Данные, полученные при комплексном изучении вариабельности сердечного ритма, поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала QT у больных острым инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью, являются высокоинформативными маркерами прогнозирования жизнеугрожающих аритмий у этих пациентов. [15,123].

Вместе с тем при нестабильной стенокардии подобных исследований по изучению электрической нестабильности миокарда практически нет.

Известно, что основным энергетическим субстратом кардиомиоци-тов являются жирные кислоты [89,113,114,141], концентрация и состав которых значительно меняется при различных вариантах течения ИБС [8,29,45]. Повышение уровня жирных кислот и продуктов ПОЛ в сыворотке крови у пациентов ИБС связывают с высокой симпатической активностью вегетативной нервной системы [18,21].

Катехоламины усиливают эндогенный липолиз и сенсибилизируют миокард к действию высоких концентраций жирных кислот [123], способствуют развитию синдрома нарушения утилизации последних [82] и активируют процессы ПОЛ при коронарной недостаточности [8,40,79,116]. Повышенное содержание свободных жирных кислот и интермедиатов ПОЛ в сыворотке крови больных ИБС, наряду с кардиотоксическим эффектом, оказывают выраженное аритмогенное действие [17,123]. С высоким содержанием жирных кислот и продуктов ПОЛ в крови пациентов нестабильной стенокардией связывают и неблагоприятный исход заболевания на стационарном этапе [117].

В этой связи, актуальными являются исследования, позволяющие установить патогенетическую взаимосвязь между содержанием жирных кислот и продуктов ПОЛ в сыворотке крови больных нестабильной стенокардией с показателями вариабельности сердечного ритма, поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала QT, отражающих электрическую нестабильность миокарда.

Установление подобной взаимосвязи у пациентов нестабильной стенокардией, осложненной желудочковой аритмией, возможно раскроет закономерности метаболических и электрофизиологических изменений в формировании электрической нестабильности миокарда, что позволит патогенетически обосновано использовать эффективные лекарственные средства для предупреждения развития внезапной смерти у этой категории больных.

Цель исследования:

Установить патогенетическую взаимосвязь между уровнем жирных кислот, содержанием продуктов липопероксидации в сыворотке крови и показателями вариабельности ритма сердца, поздних потенциалов желудочков и дисперсией интервала QT у больных нестабильной стенокардией в зависимости от наличия желудочковых аритмий.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели вариабельности ритма сердца, поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала QT у пациентов нестабильной стенокардией в зависимости от наличия желудочковых аритмий . .

2. Исследовать уровень жирных кислот и основные параметры системы «ПОЛ-антиоксиданты» в сыворотке крови при нестабильной стенокардии с желудочковыми нарушениями ритма и без таковых.

3. Определить характер корреляционных взаимоотношений между электрофизиологическими характеристиками миокарда и содержанием свободных жирных кислот, глицерола, показателей ПОЛ крови больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма.

Научная новизна. Впервые в логической взаимосвязи раскрыты закономерности изменений показателей вариабельности ритма сердца, поздних потенциалов желудочков, дисперсии интервала QT, содержания жирных кислот и глицерина, а также параметров системы «ПОЛ-антиоксиданты» в крови больных нестабильной стенокардией в зависимости от наличия желудочковых аритмий.

У больных нестабильной стенокардией регистрируются нарушения вегетативного обеспечения сердечного ритма, характеризующиеся снижением общей вариабельности ритма сердца и вагусных влияний, наряду с активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, которые наиболее выражены у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма. Увеличение дисперсии интервала QT выявлено в группе больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда.

У больных нестабильной стенокардией с желудочковыми аритмиями поздние потенциалы желудочков зарегистрированы в 4 раза чаще, чем в группе пациентов без желудочковых аритмий.

Установлено, что исследование временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца, выявление поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала QT у больных нестабильной стенокардией позволяет с высокой долей вероятности прогнозировать развитие фатальных желудочковых аритмий в первые сутки госпитализации.

Изучение содержания СЖК и глицерола, а также показателей системы «ПОЛ-антиоксиданты» в крови больных нестабильной стенокардией показало, что при наличии фатальных аритмий значительно чаще выявляется синдром нарушения утилизации неэстерифицированных жирных кислот и высокий уровень ТБК-активных продуктов у этой категории больных.

Впервые выявлены патогенетические взаимосвязи между электрофизиологическими показателями электрической нестабильности миокарда и величинами СЖК, глицерола и продуктов ПОЛ. Так, значения показателей вариабельности ритма сердца, характеризующих симпатотонию (LF, LF/HF), прямо коррелируют с величинами СЖК, коэффициента СЖК/глицерол (г= 0,38 — 0,49), а между последними и показателем SDNN, характеризующим общую вариабельность, регистрировались обратные средней силы связи. Параметры поздних потенциалов желудочков (QRStot, LAS-40) находились в прямой корреляции с уровнем СЖК и соотношением СЖК/глицерол (г=0,42 - 0,33). Показатели ТБК-активных продуктов отрицательно коррелировали с параметров ВРС - pNN50%, характеризующим парасимпатические влияния.

Теоретическая и практическая значимость работы.

В работе были установлены особенности изменений показателей электрической нестабильности миокарда и параметров обмена и перокси-дации липидов у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма и без таковых. Анализ результатов корреляционного анализа позволил определить значение и место выявленных нарушений в генезе желудочковых аритмий у пациентов с нестабильной стенокардией. Предложена концептуальная схема последовательности включения патогенетических механизмов электрической нестабильности миокарда при нестабильной стенокардии с желудочковыми нарушениями ритма.

По комплексной оценке инструментально-лабораторных показателей, включающих изучение показателей вариабельности ритма сердца, дисперсии интервала QT, поздних потенциалов желудочков, а также определение содержания СЖК, глицерола и ТБК-активных продуктов в сыворотке крови можно прогнозировать высокий риск развития фатальных желудочковых аритмий у больных нестабильной стенокардией в 1-е сутки госпитализации.

Положения, выносимые на защиту: 1. У больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма выявлена выраженная электрическая нестабильность миокарда, маркерами которой являются: снижение вариабельности ритма сердца, симпатотония, выявление поздних потенциалов желудочков и увеличение дисперсии интервала QT.

2. У больных нестабильной стенокардией развивается синдром нарушения утилизации СЖК миокардом и повышение содержания ТБК-активных продуктов в сыворотке крови, которые наиболее выражены в группе пациентов с желудочковыми нарушениями ритма.

3. Электрофизиологические параметры электрической нестабильности миокарда и изученные метаболические показатели патогенетически взаимосвязаны и могут быть использованы как маркеры риска развития фатальных желудочковых нарушений ритма у больных нестабильной стенокардией.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Кардиологическом конгрессе стран СНГ, г. Санкт-Петербург, 2002 г.; на Российском национальном конгрессе кардиологов, г. Москва, 2003 г.; на X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме «Якутия — 2003», г. Якутск, 22-25 августа 2003 года; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА, г. Чита, 1-2 октября 2003 года, на межкафедральной апробации кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, биохимии Читинской государственной медицинской академии (2004 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 8 таблицами и 10 рисунками. Указатель литературы включает 128 работ отечественных и 129 - зарубежных авторов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенетическая взаимосвязь жирных кислот, продуктов липопероксидации крови и некоторых электрофизиологических показателей миокарда у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями рит"

ВЫВОДЫ

1. У больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма в 1-е сутки госпитализации выявлены нарушения регуляции вегетативного обеспечения сердечного ритма, проявляющиеся снижением общей вариабельности, угнетением вагусных влияний и активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы.

2. Поздние потенциалы желудочков у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма регистрируются в 4 раза чаще, чем у пациентов без таковых. Показатель, характеризующий размер аритмогенного субстрата — QRStot в среднем составил 140 мс, что соответствует высокому риску развития фатальных аритмий у этой категории больных.

3. Наибольший показатель дисперсии интервала QT выявлен у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма, перенесших в прошлом инфаркт миокарда с зубцом Q.

4. Максимальной прогностической ценностью риска развития желудочковых аритмий у больных нестабильной стенокардией являются показатели вариабельности ритма сердца (SDNN, TINN, LF/HF), а наибольшей предсказующей ценностью отсутствия желудочковых аритмий - поздние потенциалы желудочков и дисперсия интервала QT.

5. У больных нестабильной стенокардией развивается синдром нарушения утилизации свободных жирных кислот миокардом, характеризующийся значительным повышением их уровня, наряду со снижением содержания глицерола, протекающий на фоне роста ТБК-активных продуктов в сыворотке крови и дефицита факторов антирадикальной защиты; эти изменения наиболее выражены в группе пациентов с желудочковыми нарушениями ритма.

6. У больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма установлены корреляционные взаимосвязи между параметрами вариабельности ритма сердца (SDNN, pNN50%, LF и LF/HF), поздних потенциалов желудочков (QRStot,LAS-40) и уровнем свободных жирных кислот в крови, коэффициентом СЖК/глицерол, отражающие патогенетическую взаимообусловленность метаболических и электрофизиологических изменений, приводящих к электрической нестабильности миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. По комплексной оценке инструментально-лабораторных параметров, включающих изучение показателей вариабельности ритма сердца, дисперсии интервала QT, поздних потенциалов желудочков, а также определение содержания СЖК, глицерола и ТБК-активных продуктов в сыворотке крови можно прогнозировать высокий риск развития фатальных желудочковых аритмий у больных нестабильной стенокардией в 1-е сутки госпитализации.

2. Наибольшей предсказующей ценностью положительного и отрицательного результатов для ВРС в развитии фатальных желудочковых аритмий у больных нестабильной стенокардией в 1-е сутки госпитализации обладают временные показатели: SDNN (98% и 97%) и TINN (96% и 97%), характеризующие общую вариабельность ритма сердца. Отсутствие ППЖ и увеличенной дисперсии интервала QT говорит о низком риске развития фатальных желудочковых аритмий (ПЦОР - 96% и 93%, соответственно).

3. Самым специфичным показателем ВРС у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма является показатель VLF (97%), отражающий гуморальные и церебральные симпа-тико-адреналовые влияния, а наиболее чувствительным - pNN50% (95%), характеризующий вагусную активность.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Соколова, Наталья Анатольевна

1. Абакумов С. А. Клинико-инструментальная диагностика ИБС с неизмененными коронарными артериями / С. А. Абакумов, В. И. Маколкин, А. JL Сыркин//Кардиология. -1982. -№1. С. 15-18.

2. Аль-Валиди Фархан Хусейн. Сравнительная оценка электрической нестабильности миокарда у больных с различными формами ИБС и сахарным диабетом (по данным методов ЭКГ высокого разрешения и ВРС): Автореф. дис. канд. меднаук / РУДН Москва, 2000. -32с.

3. Андреева J1. И. Модификация метода определения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуратовой кислотой / JT. И. Андреева, Л. А. Кожемякин,

4. A. А. Кишкун//Лаб. дело. -1988. -№11. -С. 41-43.

5. Акашева Д. У. Поздние потенциалы желудочков и внутрисердечное электрофизиологическое исследование / Д. У. Акашева, Р. И. Малахов, И. В. Крутанов // Кардиология,-1993. -№33. -С. 30-33.

6. Баевский Р. М. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: Метод, рекомендации / Р. М. Баевский, Г. Г. Иванов, Л. В. Чирейкин, П. Я. Довгалев-ский и др. // Ижевск, 200. 55с.

7. Барац С. С. Перекисное окисление липидов и гиперурикемия у больных ИБС / С. С. Барац, О. Г. Смоленская // Кардиология.-1990. №4. -С. 5154.

8. Барсель В. А. Состояние системы перекисного окисления липидов у больных ишемической болезнью сердца / В. А. Барсель, И. С. Щедрина,

9. B. Д. Вахляев // Кардиология. -1998. -№5. -С. 18-20.

10. Беляк А. А. Клиническое значение изменений содержания жирных кислот и липидов у больных инфарктом миокарда: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1983. -38 с.

11. Белялов Ф. И. Исследование механизмов нестабильного течения стенокардии /Сиб. Мед. Ж. (Томск). -2001 . -№1 . -С. 32-36.

12. Берёзный Е. А. Практическая кардиоритмография / Берёзный Е. А., А.1. М.Рубин-1997.-120с

13. Бобров В. А., Поливода С. Н. Состояние перекисного окисления липидов мембран и антиоксидантной обеспеченности на различных стадиях формирования "гипертензионного сердца"// Кардиология . -1992. -№3. -С. 42-44.

14. Бокерия JI. А. Клинико-функциональные особенности желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца. / JI. А. Бокерия, Е. 3. Голухова, М. Г. Адамян и соавт. // Кардиология. 1998. -№10. -С. 17-24.

15. Бокерия О. JI. ЭКГ высокого разрешения: история развития и современное состояние вопроса // Лекции по кардиологии. Т. 3. 4. 2 Частная кардиология (продолжение). М, 2001. -С. 41-47.

16. Болдуева С. А. Оценка вегетативной регуляции ритма сердца у больных, перенесших острый инфаркт миокарда /. С. А. Болдуева, В. С.

17. Жук, И. А. Леонова, Т. Я. Бурак, М. В. Самохвалова, А. В. Шабров// Россиский кардиологичекийй журнал. -2002. -№5(37). -С. 13-18.

18. Борохова И. А. Значение уровня свободных жирных кислот в оценке тяжести инфаркта миокарда и эффективности медикаментозной терапии. // Кардиология. -1984,-№12. -С. 113-116.

19. Борохова И. А. Клиническое значение изменение содержания жирныхкислот в плазме крови в динамике острого инфаркта миокарда: Дис. . канд. мед. наук. М., 1988. -151с.

20. Бузиашвили Ю. И. Патогенез, клиника, диагностика и тактика лечениянестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда. // Лекции по сердечно-сосудистой хирургии Т. 2. / Научн, центр серд. -сосуд. Хирургии РАМН. -М., 2001. -С. 100-120.

21. Бузиашвили Ю. И. Взаимосвязь между жизнеспособностью миокарда иналичием поздних потенциалов желудочков у пациентов, перенесших инфаркт миокарда / Ю. И. Бузиашвили, Е. М. Хананашвили, И. П. Шуваев и др. // Кардиология. -2002. №8. -С. 4-7.

22. Вахляев В. Д. Роль гуморальных факторов в патогенезе аритмий сердца

23. В. Д. Вахляев, А. В. Недоступ, Д. А. Царегородцев, М. Ю. Мазинг // Российский медицинский журнал. -2000. -2. -С. 54-7. -4. -С. 47-50.

24. Вейн А. М. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. -2000.

25. Вейн А. М. Заболевания вегетативной нервной системы // М.: Медицина, 1991.624с.

26. Владимиров Ю. А., Арчаков А. К. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М. -1972. -216с.

27. Владимиров Ю. А., Коган Э. М. Механизмы нарушения биоэнергетической функции мембран митохондрий при тканевой гипоксии. //Кардиология. -1982. -№1. -С. 82-85.

28. Воскресенский О. Н. Свободнорадикальное окисление, антиоксидантыи атеросклероз // Кардиология. -1981. -№6. -С. 118-122.

29. Гасилин В. С., Сидоренко В. А. Стенокардия. -М., 1987. -240с.

30. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М: Практика, 1999. -459с.

31. Говорин А. В. Нестабильная стенокардия: вопросы патогенеза и принципы фармакотерапии с учётом психопатологических нарушений: Автореф. дис. докт. мед. наук. М, 1991.

32. Гогин Е. Е. Острый коронарный синдром: этапы диагностики, определяющие тактику оказания помощи // Тер. архив. -2001. -№4. -С. 5-11.

33. Голицын С. П. Лечение злокачественных желудочковых аритмий (вторичная профилактика внезапной смерти)// Consilium medicum,-2002. -№11. -С. 578-583.

34. Горбунов В. В. Патогенетическое значение изменения вариабельностиритма сердца у больных нестабильной стенокардией с учетом тревожно-депрессивных расстройств: Автореф. канд. дисс. М. ,2002.

35. Грацианский Н. А. Предупреждение обострений коронарной болезни сердца. Вмешательства с недоказанным клиническим эффектом: ИАПФ и антиоксиданты // Кардиология. 1998. -№6. -С. 4- 19.

36. Грацианский Н. А. Нестабильная стенокардия острый коронарный синдром II. Современное состояние проблемы лечения. // Кардиология. -1997. -№ 1 . -С. 8-23.

37. Грацианский Н. А. Нестабильная стенокардия острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST. Антитромботическое лечение. // Кардиология . -2000. -№40. -С. 2-26.

38. Грацианский Н. А. Нестабильная стенокардия острый коронарный синдром. Некоторые новые данные о патогенезе и их значение для лечения // Кардиология. - 1996. -№11. -С. 4-16.

39. Давыденкова Е. В. Показатели перекисного окисления липидов при наследственной предрасположенности к атеросклерозу. / Е. В. Давыденкова, М. Г. Шафран, Б. М. Векслер// Клин. Медицина. -1990. -№2. -С. 34-38.

40. Демидова М. М. Циркадная ритмика показателей вариабельности ритма сердца у здоровых обследуемых / М. М. Демидова, В. М. Тихонен-ко// Вестн. аритмол. -2001. -№23. -С. 61-67.

41. Дзизинский А. А., Смирнова Ю. Ю., Спектральный анализ ритма сердца в оценке вегетативной регуляции при эпизодах ишемии миокарда у больных с хроническими формами ИБС // Вестн. аритм. 2000. -№17. -С. 27-28.

42. Дмитриев Л. Ф. Биохимические аспекты атерогенеза: роль антиокси-дантов. //Тер. архив. -1995. -№12. -С. 73-77.

43. Дудаев В. А. Влияние полиненасыщенных жирных кислот на функциональные свойства тромбоцитов и перекисное окисление липидов у больных ишемической болезнью сердца / В. А. Дудаев, А. А. Аббуд, А. С. Иванов// Кардиология. 1987. -№6. -С. 79-83.

44. Ерофеев С. Н. Динамика дисперсии интервала QT и вариабельности ритма сердца при остром инфаркте миокарда и их прогностическое значение / С. Н. Ерофеев, Е. И. Семакова, Г. 3. Фролов, О. О. Цыганов // Вестн. нов. мед. технол. -2000. -№1. -С. 61-63.

45. Зарубин Ф. Е. Вариабельность ритма сердца: стандарты, изменения, показатели, особенности метода//Вестн. аритмол. -1998. -№10. -С. 2530.

46. Зайцев В. М., Лифляндский В. Г., Маринкин В. И. Прикладная медицинская статистика. // Санкт-Петербург, 2003, 429 с.

47. Захарова Е. В. Клиническое значение нарушения состава жирных кислот, процессов перекисного окисления липидов у больных хронической ишемической болезнью сердца и пути ее коррекции: Автореф. Дис.канд. мед. наук. М. -1987. -136с.

48. Зенков Н. К., Ланкин В. 3., Меныцикова Е. Б. Окислительный стресс//1. Москва, 2001, 343 с.

49. Иванов Г. Г. ЭКГ высокого разрешения: некоторые итоги 4-х летних исследований. / Г. Г. Иванов, А. С. Сметнев, В. А. Сандриков и др. // Кардиология 1994. -№5-6. -С. 22-26.

50. Иванов Г. Г. Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти / Г. Г. Иванов, А. С. Сметнев, А. Л. Сыркин, В. Е. Дворников, С. Р. Гиляровский, А. Э. Радзевич // Кардиология. -1998. -№12. -С. 64-73.

51. Исмаилов Ш. И. Роль простациклина и тромбоксана Аг в сердечнососудистой системе /Исмайлов Ш. И., Вальдман А. Р. //Кардиология. -1998. -№3. -С. 11-16.

52. Калвиныш И. Я. Милдронат: механизм действия и перспективы его применения. М. Рига. 2002. С. 38.

53. Киричук В. Ф. , Воскобой И. В. Антитромбогенная активность стенкисосудов, гемостаз и реологические свойства крови у больных нестабильной стенокардией с гиперлипопротеинемией различных типов// Тер. арх. -2000. -№12. -С. 47-50.

54. Коган А. X. Кислородные свободнорадикальные процессы в патогенезе

55. ИБС и перспективы применения антиоксиданта коэнзима Q10 (убихи-нона) для их коррекции / А. X. Коган, А. Л. Сыркин, С. В. Дриницина и др. // Кардиология. 1997. - 12. -С. 67-63.

56. Коган А. X. О механизмах усиления свободнорадикальных процессов убольных ишемической болезнью сердца стенокардией в зависимости от её тяжести / А. X. Коган, В. И. Ершов, И. Я. Соколова// Тер. архив. -1994. -№4. -С. 32-47.

57. Коган А. X. Свободнорадикальные перекисные механизмы патогенезаишемии и инфаркта миокарда и их фармакологической регуляции / А. X. Коган, А. Н. Кудрин, Л. В. Кактурский и др. // Патфизиол. экспер. тер.-1992. -№2.-С. 5-15.

58. Климов А. Н., Никульчева Н. Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз

59. С. -Петербург, 1995,298 с.

60. Кузник Б. И. Физиология и патология системы крови-М: Вузовская книга, 2004, 294с.

61. Кутерман Э. М., Хаспекова Н. Б. // Физиология человека. -1989. -№5-С.48.53.

62. Курбанов Р. Д. Зависимость некоторых показателей электрической нестабильности миокарда от уровня Mg в плазме крови/ Р. Д. Курбанов, Г. К. Кибаев, Б. 3. Жалолов, Л. О. Шаиманова // Клин. фарм. и терапии. -2002. -№3. -С. 72-74.

63. Ланкин В. 3. Перекиси липидов и атеросклероз. Свободнорадикальноеперекисное окисление полиеновых липидов в крови больных ишеми-ческой болезнью сердца// В. 3. Ланкин, А. И. Закирова, В. X. Ахметова и др // Кардиология,-1980. -№7. -С. 96-98.

64. Ланкин В. 3. Свободнорадикальные процессы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / В. 3. Ланкин, А. К. Тихазе, Ю. Н. Белен-ков// Кардиология. -2000. -№7. -С. 48-61

65. Ланкин В. 3., Тихазе А. К. Обоснование необходимости включения антиоксидантов в комплексную терапию атеросклероза// Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ. МЛ 997. -63 с. 64.

66. Латфуллин И. А. Функциональное состояние вегетативной нервной системы и влияние в-адреноблокаторов на вариабельность ритма сердца у больных инфарктом миокарда. / И. А. Латфуллин, Г. Ш. Иш-мурзин/ Клиническая медицина. -2002. -№9. -С. 22-27.

67. Латфуллин И. А. Исследование поздних потенциалов желудочков у больных нестабильной стенокардией с депрессией сегмента ST/ И. А. Латфуллин, 3. Ф. Ким, Г. М. Тептин, С. В. Контуров// Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. -2002. -№4. -С. 47-53.

68. Логачева И. В. К оценке метаболических, иммунных и функциональных нарушений при острой коронарной недостаточности / И. В. Логачева, Л. А. Лещинский, М. Ю. Колесникова, И. Р. Гайсин// Российский кардиологический журнал. -2002,-№4. -С. 23-27.

69. Мазур Н. А. Внезапная кардиальная смерть. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2003. -№3. -С. 90-94.

70. Мазур Н. А. Острый коронарный синдром. // Тер. архив. -1999. -№12.1. С. 5-7.

71. Мазур Н. А. Внезапная коронарная смерть. Рекомендации всероссийского научного общества кардиологов / Н. А. Мазур, С. П. Голицын,

72. П. Я. Довгалевский, Р. С. Карпов, С. В. Попов, А. Ш. Ревишвили, М. Я. Руда, В. А. Сулимов и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2003. -№3. -С. 97-103.

73. Мазур Н. А. Внезапная смерть// В кн. Болезни сердца и сосудов. Под ред. Е. И. Чазова. М.: Медицина, 1992,с. 133-146.

74. Макаров Л. М. Особенности динамики и измерения интервала QT прихолтеровском мониторировании / Кардиология. -2002. -№1. -С. 98-102.

75. Макарычева О. В. Динамика дисперсии интервала QT при остром инфаркте миокарда и её прогностическое значение. /О. В. Макарычева Е. Ю. Васильева, А. Э. Радзевич, А. В. Шпектор// Кардиология. -№7. -С. 43-46. 73.

76. Меерсон Ф. 3. Первичное стрессорное повреждение миокарда и аритмическая болезнь сердца. // Кардиология. -1993. -№4. -С. 50-59.

77. Меерсон Ф. 3. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе ишемического повреждения и антиоксидантная защита сердца / Ф. 3. Меерсон, В. Е. Коган, Ю. П. Козлов и. др. // Кардиология. -1982. -№2. -С. 81-93.

78. Меерсон Ф. 3., Пшенникова М. Г. Адаптация к стрессорным ситуациями физическим нагрузкам. М.: Медицина, 1988. -256с.

79. Меньшиков В. В. Справочник. Лабораторные методы исследования в клинике // Москва, 1987. -367 с.

80. Мешков А. П. Аритмии сердца: диагностика и лечение М; Н. Новгород: НГМА, 2003.-136с.

81. Мингазетдинова Л. Н., Закирова А. Н. Перекиси липидов и система гемостаза при инфаркте миокарда, осложнённым нарушениями ритма. //Кардиология. -1993. -№2. -С. 24-26.

82. Михайлов В. М. ВРС: Опыт практического применения. -2002. -288с.

83. Неверов И. В., Беляк А. А., Глашкова Р. П. Жирные кислоты и липидыкрови в остром периоде инфаркта миокарда. // Тер. архив. -1978. №9. -С.-125-128.

84. Неверов И. В., Говорин А. В., Иванов В. Н. Лабораторная диагностикаинфаркта миокарда М, Чита, 1990. -114 с.

85. Неверов И. В., Говорин А. В., Преображенский Т. М. Динамика лабораторных показателей при инфаркте миокарда. // Сов. медицина. 1987. -№5. -С. 65-68.

86. Ноздрачёв А. Д. Физиология вегетативной нервной системы. // Л.: Медицина , 1983. 296с.

87. Ноздрачёв А. Д., Чумасов Е. И. Периферическая нервная система // СПб. -Наука, 1999. 281с.

88. Ноздрачёв А. Д., Щербатых Ю. В. Современные способы оценки функционального состояния автономной (вегетативной) нервной системы. // Физиология человека, 2001, том 27, №6, с. 95-101.

89. Никонов В. В. Стресс: современный патофизиологический подход к лечению. // Харьков, 2002. -233с.

90. Оганов Р. Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике // Кардиология. -1999. -№2. -С. 4-10.

91. Оганов Р. Г., Грудцын Г. В. Катехоламины, свободные жирные кислотыи нарушения ритма сердца у больных инфарктом миокарда. //Тер. архив. 1972. -№1.-С. 144-152.

92. Остроумова О. Д. Удлинение интервала QT. // Русский медицинский журнал . -2001. -№18. -С. 750-753.

93. Панченко Е. П. Стенокардия. Тромбоксан Аг, простациклин. // Кардиология 1986. -№7. -С. 109-115.

94. Панченко Е. П., Добровольский А. Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. М 1999; 307-330.

95. Пархоменко О. М. Значение ЭКГ высокого разрешения в диагностикеугрожающих жизни аритмий и развития внезапной смерти / О. М. Пархоменко, М. В. Перепилица // Укр. Мед. Гасопис. 2000. -№1. -С. 39-44.

96. Пархоменко А. Н. Анализ дисперсии и вариабельности интервала QT ЭКГ: возможности практического применения / А. Н. Пархоменко, А. В. Шумаков, О. И. Иркин//Кардиология. -2001. -№7. -С. 89-92.

97. Покалев Г. М., Недугова Н. П., Фомина Г. Б., Ильичев Д. Г. Комплексная оценка реакций сердечно-сосудистой системы на эмоциональный стресс у лиц молодого возраста // Кардиология. -1985. -№5. -С. 112.

98. Потапова Н. П., Иванов Г. Г., Буланова Н. А. Современные неинвазивные методы оценки и прогнозирования потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий: состояние проблемы и перспективы развития// Кардиология. -1997. -№2. -С. 70-75.

99. Рыбак О. К. Длительность и дисперсия интервала QT у больных стенокардией и инфарктом миокарда / О. К. Рыбак, П. Я. Довгалевский, М. Р. Шамьюнов, А. П. Аверьянова, И. А. Морохов. // Рос. кардиол. ж. -2001.-№2. -С. 5-9.

100. Рябыкина Г. В., Соболев А. В. Вариабельность ритма сердца. // Москва «Старко» 1998-172 с.

101. Савельева И. В. Стратификация больных с желудочковыми аритмиями по группам риска внезапной смерти. / И. В. Савельева, С. А. Ба-калов, С. П. Голицын. // Кардиология. 1997. -№8. -С. 82-96.

102. Сакс В. А. Биохимия нормального и ишемизированного миокардиоцита: современное состояние исследования / В. А. Сакс, Е. А. Конорев, Р. А. Григорянц, Ю. Н. Беленков// Кардиология. -1992. №3. С. 8291.

103. Семёнов А. В. Активность тромбоцитов и функциональное состояниеэндотелия у больных нестабильной стенокардией с благоприятным и неблагоприятным исходом / А. В. Семёнов, А. В. Мазуров, В. Ф. Ки-ричук, А. П. Ребров// Кардиология. 2002. - №9. -С. 4-11.

104. Серменко В. Б. Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемии миокарда у больных ИБС с неизменёнными и малоизменёнными коронарными артериями / В. Б. Серменко, Е. В. Саютина, Я. Г. Самой-ленко и др. //Кардиология. -1999. -№1. -С. 25-30.

105. Стражеско И. Д. Динамика УС ЭКГ у больных инфарктом миокарда. /

106. И. Д. Стражеско, И. Н. Меркулова, И. В. Савельева // Кардиология. -1993. -№6. -С. 51-56.

107. Судаков К. В. Индивидуальная устойчивость к стрессу. // М.,1998.268с.

108. Сыркин A. JI. Предынфарктное состояние: диагностика, лечение и прогнозирование нестабильной стенокардии // Кардиология. -1993. -№1. -С. 74-77.

109. Сыркин A. JL, Добровольский А. В. Острый коронарный синдром безподъёма сегмента ST на ЭКГ. // Русский медицинский журнал. -2001.-№18. -С. 773-776.

110. Сычев О. С. ИБС: Идентификация пациентов с высоким риском внезапной смерти / О. С. Сычев, В. Н. Чубучный, Д. Т. Мамидзе // Укр. кардиол. ж. -2001. -№1. -С. 89-95.

111. Сычев О. С. Факторы, определяющие ближайший прогноз у больных,перенесших прогрессирующую стенокардию / О. С. Сычев, Т. В. Гетьман, Д. Т. Мамидзе, Е. Н. Бочкарева и др. // Укр. кардиол. ж. -2000. -№1.-С. 21-27.

112. Татарченко И. П. Прогностическая оценка поздних потенциалов желудочков и показателей вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, О. И. Морозова // Кардиология 1997-№ 10. -С. 21 -4.

113. Татарченко И. П. Избранные методы исследования в кардиологии:

114. ЧПЭКС, ППЖ, ВРС, ХМ-ЭКГ, ВЭМ / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, Ф. К. Рахматуллов, О. И. Морозова// Пенза, 1999. -191 с.

115. Титов В. Н. Внутриклеточный дефицит полиеновых жирных кислот впатогенезе атеросклероза//Кардиология. -1998. -№1. -С. 43- 49.

116. Титов В. Н. Двойные связи жирных кислот, спирты глицерин, холестерин и неполярные липиды сыворотки крови. Диагностическое значение гиперхолестеринемии //В. П. Титов, Д. М. Лисицын, В. А.

117. Амелюшкина, В. П. Лупанов, И. И. Староверов, В. В. Кухарчук. // Клин. лаб. диагн. -2002. -№5. -С. 3-8.

118. Тихоненко В. М. Нарушения ритма сердца и проводимости во времяэпизодов ишемии миокарда у больных стенокардией // Вестн. аритмол. -2001.-№21.-С. 27-32.

119. Хышиктуев Б. С., Саклаков А. В. Закономерности нарушений обменаи перекисного окисления липидов у больных атеросклерозом нижних конечностей / Здоровье и образование в

120. XXI веке // Мат. IV Международ, научн-практ. конф. , 23-25 мая 2003г.-М., 2003.-544 с.

121. Чабан С. Н. Прогностическое значение изменений сывороточных липидов, процессов перекисного окисления липидов и результатов холтеровского мониторирования ЭКГ у больных нестабильной стенокардии на стационарном этапе: Автореф. канд. дисс. М. ,1997.

122. Шалаев С. В. Оценка степени риска у больных с острым коронарнымсиндромом без подъёма сегмента ST. // Врач. -2001. №4. -С. 31-32.

123. Шаталина Л. В. Перекисное окисление липидов как механизм регуляции агрегационной активности тромбоцитов// Кардиология. 1993. -№10. -С. 25-28.

124. Шилов А. М., Мельник М. В. Внезапная коронарная смерть среди различных возрастных групп населения (патофизиология, клинические и инструментальные предикторы)// ТОП Мед. -2001 . - №2. -С. 1417.

125. Шилов А. М., Мельник М. В., Санодзе И. Д. Диагностика, профилактика и лечение синдрома удлинения QT интервала: Метод, рекомендации//Москва. -2001. -28 с.

126. Шляхто Е. В., Новикова И. В. Нарушения ритма у больных с сердечной недостаточность, ассоциированной с ишемической болезнью сердца: современные концепции патогенеза, диагностики и лечения. //Вести, аритм. -2001. -№23. -С. 5-9.

127. Шубик Ю. В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритмаи проводимости сердца М. // С. -Петербург,2001. -215 с.

128. Щербатых Ю. В., Ивлева Е. И. Психофизиологические и клиническиеаспекты страха, тревоги и фобий. // Воронеж: Истоки, 1998-282 с.

129. Явелов И. С. Вариабельность ритма сердца при острых коронарныхсиндромах: значение для оценки прогноза заболевания / И. С. Явелов, Н. А. Грацианский, Ю. А. Зуйков //Кардиология. -1997. №2. -С. 61-67(часть1).

130. Явелов И. С. Вариабельность ритма сердца при острых коронарныхсиндромах: значение для оценки прогноза заболевания / И. С. Явелов, Н. А. Грацианский, Ю. А. Зуйков. //Кардиология. -1997. №3. -С. 74-81 (часть И).

131. Явелов И. С. Изменения вариабельности ритма сердца, оцененной закороткое время в стандартных условиях у больных, перенесших инфаркт миокарда /И. С. Явелов, Е. Е. Травина, Н. А. Грацианский. // Кардиология. -1999. -№5. -С. 4-11.

132. Abmann I. Klinik, Diagnostik, Therapie und Verlauf bei instabiler Anginapectoris / I. Abmann, P. Dittrich, J. Knappe // Z. ges. inn. Med. 1987. -V. 42,N. 8.-S. 215-220.

133. Akselrod S. Power Spectrum Analysis of Heart Rate Fluctuation: A Quantitative Probe of Beat-to-Beat Cardiovascular Control / S. Akselrod, D. Gordon, F. A. Ubel et. al. // Science. -1981.-213. -220-222.

134. American College of Cardiology Cardiovascular Technology Assessment

135. Committee. Heart Rate Variability for Risk Stratification of Life-Threatening Arrhythmias. // J Am Coll Cardiol 1993; 22:948-950.

136. Angina Pectoris with Normal Coronary Arteries: Syndromes. Ed. J. C.

137. Kaski. -Norwell (MA). -1994.

138. Berbari E. J. Noninvasive technique for detection of electrical activity during P-R segment. / E. J. Berbari, R. Lazzara, P. Samet, B. J. Scherlag // Circulation. -1973. -V. 48. -P. 1005-1013.

139. Bernardi L. Evidence for an intrinsic mechanism regulating heart rate variability in the transplanted and the intact heart during submaximal dynamic exercise? / L. Bernardi, F. Salvucci, R. Suardi // Cardiovasc Res. -1990. -V. 24. -P. 969-81.

140. Bigger J. T. Jr. Identification of patients at high risk for sudden cardiacdeath. // Am J Cardiol 1984. -№54. -P. 3-8.

141. Bigger J. T. Jr. Frequency domain measures of heart period variability andmortality after myocardial infarction. / J. T. Jr. Bigger, J. L. Fleiss R. C. Steinman//Circulation. -1992. -V. 85. -P. 164-71.

142. Bigger J. T. Comparison of Time- and Frequency Domain Based Measuredof Cardiac Parasympathetic Activity in Holter Recordings After Myocardial Infarction. / J. T. Bigger, P. Albrecht, R. C. Steinmanet. al. //Am J Cardiol 1989. -V. 64. -P. 536-538.

143. Bigger J. Т. Components of Heart Rate Variability Measured During Healing of Acute Myocardial Infarction / J. T. Bigger, R. E. Kleiger, W/K. Flesis et. al. //Am J Cardiol 1988. -V. 61. -P. 208-215.

144. Braunwald E. Diagnosing and Managing Unstable Angina / E. Braunwald,

145. R. H. Jones, D. B. Mark // Circulation. -1994. -V. 90. -P. 613-622.

146. Braunwald E., Kloner R. A. The"Stunned" myocardium prolonged, postischemic ventricular dysfunction. // Circulation. -1982. -V. 49. -P. 11201126.

147. Breithardt G. Pathophysiological mechanisms and clinical significance ofventricular late potentials. I G. Breithardt, M. Borggrefe // Eur Heart J. -1986. -V. 7. -P. 364-385.

148. Breithardt G. New approaches to risk stratification after acute myocardialinfarction. / G. Breithardt, E. Borggrefe, T. Festch, T. Buddie // J Cardio-vasc Pharmacol. -1991. -V. 17. -P. 322-325.

149. Brembilla-Perrot B. Correlation between inducibility of sustained ventricular tachycardia and QRS duration. // Ibid. -1994. -V. 15. -P. 26-31.

150. Browne К. Prolongation of the QT interval in man during sleep. / K. Browne, E. Prysowsky. , J. Heger et. al. // Am J Cardiol. 1983. -V. 52. -P. 55-59.

151. Bruckert E., Turpin G. Dyslipoproteinemies. Epidemiologic, etiologie, physiopathologie, diagnostic at traitement. // Rew. Prat, (paris). -1989. -V. 39. -№1. -P. 58-62.

152. Cannon R. O. 3. // Cardiol. Clin. -1999. -№1. -P. 157-166.

153. Cannon R. O. 3. //Cardiol. Rev. -1998. -№4. -P. 213-220.

154. Carpenter M. Antioxidant effect on prostaglandin end peroxide systehetosproduct//Fed/proc/-1981. -V. 40. -P. 189-194.

155. Casolo G. C. Heart rate variability during the acute phase of myocardial infarction / Casolo G. C., Stroder P., Signorini C. // Circulation. -1992. -V. 85. -P. 2073-2079.

156. Casolo G. Decreased spontaneous heart rate variability on congestive heartfailure / G. Casolo, E. Balli, T. Taddei// Am J Cardiol. -1989. -V. 64. -P. 1 162-7.

157. Cerati D. Influence of residual ischemia of heart rate variability after myocardial infarction / D. Cerati, F. Nador, R. Maestry, N. Mantica, A. Binda et. al. // Eur. Heart J. -1997. -V. 18. -P. 78-83.

158. Cerati D., Schwarts P. J. Single cardiac vagal fiber activity, acute myocardial ischemia, and risk for sudden death // Circ. Res. 1991. V. 69-P. 1389.

159. Chaumerliac P. Structure et metabolism des lipoproteins / P. Chaumerliac,

160. M. N. Laudat, J. P. Luton // Inform. Cardiol. -1987. -V. 1 1- P. 783-795.

161. Chess G. F. Influence of cardiac neural imputes on rhythmic variations ofheart period in the cat /G. F. Chess, R. M. K. Tarn, F. R. Calaresu // Am. J. Physiol. 1975. -V. 228-P. 775.

162. Conti С. R. Unstable Angina pectoris: Pathogenesis and management /

163. Conti C. R. , Hill J. A. , Mayfield W. R. //Curr. Pobl. Cardiol. -1989. -№10.-P. 557-623.

164. Corr P. B. Mechanisms controlling cardiac autonomic function and theirrelation to arrhythmogenesis / P. B. Corr, K. A. Yamada, F. X. Witkowski // The Heart and Cardiovascular System. N. Y. : Raven Press, 1986. -P. 1343.

165. Cowan J. C. Importance of lead selection in QT interval measurement. / J.

166. C. Cowan, K. Yusoff, M. Moore et. al. // Am J Cardiol 1988. -V. 61. P. 83-87.

167. Cox. S. V. Changes in QT interval dispersion after acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. / S. V. Cox, R. C. Dryburgh et. al. // Circulation. 1994. -V. 90. -P. 1-662.

168. Cripps Т. K. Prognostic value of reduced of heart rate variability after myocardial infarction: clinical evoluation of anew analysis methods / Т. K. Cripps, M. Malik, Т. O. Farell // Br. Heart J. -1991. -V. 65. -P. 14-19.

169. Day C. P. QT dispersion: an indication of arrhythmia risk in patients withlong QT intervals. / C. P. Day, J. M. McComb, R. W. F. Campbell // Br. Heart J. -1990. -V. 63. -P. 342-344.

170. Davies M. J. Intramyocardial platelet aggregation in patients with unstableangina suffering sudden ischemic cardiac death / M. J. Davies, A. S. Thomas, P. A. Knapman, J. R. Hangarther // Idid. -1986. -V. 73. P. 418-427.

171. De-Chillou C. Correlation between parameters measured by high amplification on ECG and results of programmed ventricular stimulation after myocarial infarct. / C. De-Chillou, N. Sadoul, E. Aliot/ Arch Mai Coeur-Vaiss. -1992. -V. 86. -P. 1429-1435.

172. De Ferrari G. M. Cardiac vagal activity, myocardial ischemia and suddendeath / G. M. De Ferrari, E. Vanoli, P. J. Schwarts // In. : Zipes D. P. , Jalif J. (eds. ) Cardiac electrophysiology. From cell to bedside. Philadelphia; 1995.-P. 422-434.

173. Denes P. Prevalence of late potentials in patients undegoing Holter monitoring. / P. Denes, P. Santrelli, M. Masson" E. F. Uretz// Am Heart J. -1987. -V. 113.-P. 33-34.

174. Denes P. Determinants of arrhythmogenic ventricular activity detected inthe body surface QRS in patients with coronary artery disease. / P. Denes, E. F. Uretz, P. Santarelli // Am J Cardiol. -1984. -V. 53. -P. 1519-1523.

175. De Prost D. Role de radicaux libres dans l'ischemie et la reperfusion myocardiquees. La paradoxe de l'oxygene / D. De Prost, M. C. Aumont, J. Hacim //Ann. Cardiol. Angeiol. -1987. -V. 36. N. 7. -P. 365-370.

176. Drake-Holland A. J. Cardiac metabolism // Eds. A. J. Drake-Holland., M. I.

177. M. Woble. -New-York. -1983. -P. 195-213.

178. Di Francero D., Thromba C. Inhibition of the hyperpolarizing-activatedcurrent IF, induced by acetylcholine in rabbit sino-atrial node myocytes // J. Physiol. (London). 1988. V. 405. P. 477.

179. Eckardt L. Arrhythmias in heart failure: current concepts of mechanismsand therapy / L. Eckardt, W. Haverkamp, R. Johna et. al. // J Cardiovascular Electrophysiol 2000. -V. I 1 (1). -P. 106-17.

180. El-Sherif N. Re-entrant ventricular arrhythmias in the late myocardialinfarction period. 1. Conduction characteristics in the infarction zone. / N. El-Sherif, B. J. Sherlag, R. Lazzara, R. R. Hope// Circulation. -1977. -V. 55. -P. 686-702.

181. Endoh Y. Influence of early coronary reperfusion in QT interval dispersionafter acute myocardial infarction. / Y. Endoh, H. Kasanuki, E. Ohnishi et. al. //PACE. -1997. -V. 20. -P. 1646-1653.

182. Engler R. Instabile Angina pectoris. Eine ernstzunehmende Erkrankung mitschlechter Prognose // Munch, med. Wschr. -1987. У. 129K29-30, Beilage 45. -P. 2-5.

183. Erkelens D. W. Apolipoproteins in lipid transport, an impressionist view //

184. Postgrad, med. J. -1989. -V. 65. N763. -P. 275-281.

185. Fei L., Malik M. Short- and lohg-term assessment of heart rate variabilityfor postinfarction risk stratification. // In: M. MaliK. , Camm AJ. , eds. Heart Rate Variability. Armonk, NY: Fututa. -1995. -P. 341-346.

186. Freeman R. Spectral analysis of heart rate in diabetic neuropathy / R. Freeman, JP. Saul, MS. Roberts et. al// Arch Neurol. -1991. -V. 48. P. 18590.

187. Fuster V., Badimon L., Badimon J. J., Chesebro J. H., The pathogenesis ofcoronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med 1992; 326:242-250 (part I): 310-318 (part II).

188. Goldstein S. Sudden cardiac death / S. Goldstein, В ayes-de-Luna, J. Gumdo-Soldevila// Armonk: Futura, 1994. -343p.

189. Gordon D. Heart rate spectral analysis: a noninvasive probe of cardiovascular regulation in critically ill children with heart disease / D. Gordon, VL. Herrera, L. Me Alpine// Ped Cardiol. -1998. -V. 9. -P. 69-77.

190. Harrison D. G. Endothelial function and oxidaut stress // Clin. Cardiol.1997. №20, Suppl. П. -P. П 11-1117.

191. Hermosillo A. Identification of patients at risk of malignant arrhythmia inthe first year after myocardial infarction/ A. Hermosillo, V. Gomes, J. M. Casanova, L. Colin// Arch Inst Cardiol Мех. -1994. V. 64. -P. 14031409.

192. Hochstein P., Jain S. Association of lipid peroxidation and polymerizationof membrane protein with erythrocyte aging. // Fed. proc. 1981. -Vol. 40, №2.-P. 183-188.

193. Hohnloser S. H. QT dispersion in oberflachen-EKG als parameter einergesteingerten electrischen vulnerabilitat bei acuter myokardoschamie. / S. H. Hohnloser, A. Van de Loo, W. Arendts et. al // Z Kardiol. -1993. -V. 82. -P. 768-682.

194. Hong M. Relation between acute ventricular arrhythmias, ventricular latepotential and mortality in acute myocardial infarction. / M. Hong, T. Peter, W. Peters et. al. // Am J Cardiol. -1991. -V. 68. -P. 1403-1409.

195. Huang J. Assessment of autonomic nervous activity in unstable angina withand without ischemic electrocardiogram changes. / J. Huang, E. Leatham, S. Redwood // Eur Heart J. -1994. -V. 15. -P. 507,

196. Huang J. Heart rate variability is depressed in patients with unstable angina

197. J. Huang, E. Leatham, S. Redwood // Eur Heart J. -1994. -V. 15. P. 507.

198. Inazumi T. Changes in autonomic nervous activiti in reccurrence of variantangina / T. Inazumi, H. Shimizu, T. Mine, T. Iwasaki// Jpn. Circ. J 2000; 64:197-201.

199. Kappenberger L. Rhythmusstorungen und plotzlicher Herztod als Ausdrackvon stummer Myokardischamie. Therapiewoche 1987;37:3581-3584.

200. Karagounis L. A. Multivariate associates of QT dispersion in patients withacute myocardial infarction: primacy of patency status of the infarct-related artery. / L. A. Karagounis, J. L. Anderson et. al. // Am Heart J. -1998. -V. 135. -P. 1027-1035.

201. Keely E. G. Influence of metoprolol on heart rate variability in survivors ofremote myocardial infarction / E. G. Keely, R. L. Page, R. A. Lange, J. A. Willard, C. Landau, L. D. Hilis // Am. J. Cardiol. -1996. Vol. 77. -P. 557-60.

202. Kennedy H. L. Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects withfrequent and complex ventricular ectopy. / H. L. Kennedy, J. A. Whitlock, M. K. Sprague et. al//NEngl JMed. 1985. V. 312. P. 193-197.

203. Kienzle M. G. Clinical hemodynamic and sympathetic neural correlates ofheart rate variability in congestive heart failure. / M. G. Kienzle, D. W. Ferguson, C. L. Birkett // Am J Cardiol. -1992. -V. 69. -P. 482-5.

204. Kinoshita O. Spectral analysis of signal-averaged electrocardiograms in patients with idiopathic ventricular tachycardia of left ventricular origin. / O. Kinoshita, S. Hamakura, T. Ohe // Circulation. -1992. -V. 85. P. 20542059.

205. Kitney R. I. Heart rate variability in the assessment of autonomic diabeticneuropathy / R. I. Kitney, S. Byrne, M. L. Edmonds // Automedica. -1982. -№4. -P. 155-67.

206. Kleiger R. E., Miller J. P., Bigger J. T. et al. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial in-farction//Am. J. Cardiol. 1987. V. 59. P. 256.

207. Kostis J. B. Prognostic significance of ventricular ectopic activity in survivors of acute myocardial infarction / J. B. Kostis, R. Byington, L. M. Friedman et. al. // Ibid. 1987. -V. 10. -P. 231-242.

208. Levy M. N. Sympathetic-parasympathetic interactions in the heart. // Circ.

209. Res. 1971.-V. 29. -P. 437.

210. Lombardi F. Circadion variation of spectral indices of heart rate variabilityof heart rate variability after myocardial infarction / F. Lombardi, G. San-drone, A. Mortara // Am Heart J. -1992. V. 123. -P. 1521 -1529.

211. Loricchio M. L. Heart rate variability, coronary morphology and prognosisin unstable angina / M. L. Loricchio, A. Borghi, A. Rusticali // Eur Heart J.-1995.-V. 16. -P. 471.

212. Lown В., Verrier R. L. Neural activity and ventricular fibrillation // N.

213. Engl. J. Med. 1976. -V. 294. -P. 1165.

214. Luizzo G. The prognostic value of С reactive protein and serum amyloid Aprotein insevere unstable angina / G. Luizzo, L. M. Biacucci, J. R. Galli-more. //NEnglJMed. -1994. -V. 331. -P. 417-424.

215. Malik M, Camm AJ. Heart Rate Variability. Clin Cardiol 1990. V. 13. -P.570.576.

216. Malik M. Significance of long-term components of heart rate variability forthe further prognosis after acute myocardial infarction. / M. Malik, AJ. Camm // Cardiovasc Res. -1990. -V. 24. -P. 793-803.

217. Malliani A. Power spectrum analysis of heart rate variability: a tool to explore neural regulation mechanisms / A. Malliani, P. Lombardi, M. Pa-gani//Br Heart J 1994. -V. 71. -P. 1-2.

218. Maseri A., Chierchia S. Coronary artery spasm: Demonstration, definition,diagnosis and consequences // Progr. Cardiovasc. Dis. -1982. V25. -P. 169-172.

219. Mattioni T. A. Long term prognosis after myocardial infarction. Who is atrisk for sudden death? // Postgrad Med J. -1992. -V. 92. -P. 107-108.

220. Miwa K. Alterations of autonomic nervous activity preceding nocturnalvariant angina: sympathetic augmentation with parasympathetic impairment / K. Miwa, A. Igawa, Y. Miyagi et. al. //Am Heart J 1998. -V. 135. -P. 762-771.

221. Mukharji J. Risk factors for sudden death after acute myocardial infarction:two-year follow-up / J. Mukharji, R: E. Rude, W. K. Poole et. al. //Am J Cardiol 1984. -V. 54. -P. 31-36.

222. Oikarmen L. Dispersions of the QT interval in postmyocardial infarctionpatients presenting with ventricular tachycardia or with ventricular fibrillation. / L. Oikarinen, M. Viitasalo, L. Toivonen. // Am J Cardiol. -1998. -V. 81 . -P. 694-697.

223. Opie L. H. Myocardial ischemia metabolism and its modification. // S.

224. Afr. Med. J. -1987. -V. 72,№11. -P. 740-747.

225. Pagani M. Spectral analysis of heart rate variability in the assessment ofautonomic diabetic neuropathy / M. Pagani, G. Malfatto, S. Pierini// J Auton Nerv System. -1988. -V. 23. -P. 143-53.

226. Pieper S. J., Hammil S. C. Heart Rate Variability: Technique and Investigational Applications in Cardiovascular Medicine. // Mayo Clin Proc 1985. -V. 70. -P. 955-964.

227. Pitzalis M. Breathing rate modifies heart rate variability measures. / M. Pitzalis, F. Mastropasqua, F. Massari// Eur Heart J. -1996. -V. I 7. P. 383.

228. Pitzalis M. Differend trend of heart rate variability in patients with anteriorand posterior acute myocardial infarction / M. Pitzalis, F. Mastropasqua, F. Massari, A. Passantino, et. al. // Pacing. Clin. Cardiology. -1998. -Vol. 21/6. -P. 1230-1238.

229. Priori S. G. Dispersion of the QT interval. A marker of therapeutic efficacyin the idiopathic long QT syndrome. / S. G. Priori, C. Napolitano, L. Diehl et/al. // Circulation. -1994. -V. 89. -P. 1681-1689.

230. Rifai N, Warnick, G. R. Methods for Clinical Laboratory MeasurementsofLipid and lipoprotein Risk Factors. Washington, DC, AACC Press, 1991. p. 324-357

231. Rosental M. E. Sudden cardiac death following acute myocardial infarction

232. M. E. Rosental, D. S. Oseran, D. Gang, T. Peter // Am Heart J 1985. -V. 109. -P. 865-874.

233. Sakmann B. Acetylcholine activation of single muscarinic K+ channels inisolated pacemaker cells of the mammalian heart / B. Sakmann, A. Noma, W. Trautwein 11 Nature. 1983. -V. 303. -P. 250.

234. Samejima H. Magnesium dynamics and sympathetic nervous system activity in patients with chronic heart failure / H. Samejima, K. Tanabe, N. Suzuki etal. // Jpn С ire J 1999. -V. 63 (4). -P. 267-73.

235. Savanitto S. Prognostic value of admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. / A. Savanitto, D. Ardissino, S. B. Granger// JAMA 1999. -281.-P. 781-713.

236. Schneider C. A. QT dispersion is determined by the extent of viable myocardium in patients with chronic Q-wave myocardial infarction. // C. A. Schneider, E. Voth, F. M. Baer et. al. // Circulation,-1997. -V. 96. P. 3913-3920.

237. Shwarts R. J. The neural control of heart rate and risk stratification aftermyocardial infarction. //Eur. Heart J. 1999. -V. 1 (Suppl. H). -P. 33-43.

238. Selwin A. P. Cell dysfunction in atherosclerosis and ischemic manifestationof coronary artery disease / A. P. Selwin, S. Kinlay, M. Creager et. al. // Am. J. Cardiol. -1997. -V. 79. -P. 5A:17-23.

239. Shlafer M. Mitochondrial hydrogen peroxide generation and activities ofgluthationeperoxidase and superoxide dismutase following global ischemia / M. Shlafer, C. L. Myers, S. Adkins // J. molec. cel. Cardiol. -1987. -V. 9. N12. -P. 1195-1206.

240. Shusterman V. Changes in autonomic activity and ventricular repolarisation. / V. Shusterman, A. Beigel, S. I. Shan et. al. // J Electrocardiol. -1999.-V. 32. -P. 185-192.

241. Shwarts R. J. The neural control of heart rate and risk stratification aftermyocardial infarction. //Eur. Heart J. 1999. -Vol. 1 (Suppl. H). -P,33-43.

242. Silverman M. E. Prognostic value of the signal-averaged electrocardiogramand prolonged QRS in ischemic and non-ischemic cardiomiopathy. / M. E. Silverman, M. D. Pressel, J. C. Bracket // Am J Cardiol. -1995. -V. 75. -P. 460-464.

243. Simson M. B. Clinical application of signal averaging. // Cardiol Clin 1983.-V. 1-P. 109-119.

244. Simson M. B. Identification of patients with ventricular tachycardia aftermyocardial infarction from signals in the terminal QRS complex. // Circulation. -1981. -V. 64. -P. 235-242.

245. Steinberg J. S. Predicting arrhythmic events after acute myocardial infarction using the signal-averaged electrocardiogram / J. S. Steinberg, A. Regan, R. R. Sciacca et al. // Am J Cardiol 1992. -V. 69. -P. 13-21.

246. Steinberg D. Oxidative modification of LDL and atherogenesis // Circulation. 1997. -V. 95. - P. 1062-1071.

247. Stoupel E., Jottrand M. La mort subite Cardiaque / Rev. med. Bruxelles.2001.-V. 22,N6. -P. 488-496.

248. Swerdlow C. D. Determinants of survival in patients with ventricular tachyarrhythmias / C. D. Swerdlow, R. A. Winkle, J. W. Mason // N Engl J Med 1983. -V. 308. -P. 1436-1442.

249. Takusagawa M. Alterations of autonomic nervous activity in reccurrence ofvariant angina / M. Takusagawa, S. Komori, K. Umetani et. al. //Heart 1999. -V. 82. -P. 75-81.

250. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American

251. Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Stan-darts of Measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use. Circulation 1996; 93:1043-1065.

252. Teiger E. Physiopathologie de l'angor unstable // Ann. Cardiol et AngeiolMOHIII. 2001. -V. 50. -P. 359-365.

253. The TIMIIIIB Investigations. Effects of tissue plasminogen activator andcomparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non Q-wave myocardial infarction // Circulation 1994. -V. 89. -P. 1545-1556.

254. Tietz, N. W. Textbook of Clinical Chemistry. 3rd ed. Philadelphia: W. В

255. Saunders Company; 1999. p. 809-861.

256. Tung X. L. Myocardial reperfusion injury and oxygen free radicals // X. L.

257. Tung, S. W. Park, J. Qin et. al. // Research and Clinical Forums. 1995. -V. 17. -P. 35-42.

258. Tygesen H. The effect of endoscopic transthoracic sympathectomy on heart.rate variability in patients with severe angina pectoris // H. Tygesen, G. Claes, C. Drott et. al //Eur Heart J 1995. -V. 16. -P. 130.

259. Van Hoogenhuyze D. Reproducibility and Relation to Mean Heart Rate of

260. Heart Rate Variability in Normal Subjects and in Patients with Congestive Heart Failure Secondary to Coronary Artery Disease // Van D. Hoogenhuyze, N. Weinstein, C. J. Martin et. al // Am J Cardiol 1991. -V. 68. -P. 1668-1676.

261. Van Hoogenhuyze D Ziff M. Role of endothelium in chronic inflammation

262. Springer Semin Immunopathol. 1989. V. I. -P. 199-214.

263. Waltenberger J. Pathophysiologiche Grund lagen der instabilen koronarsyndrome // Herz. -2001 . -V. 26. №1 . -P. 2-8.

264. Wolf M. M. Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction. / M. M. Wolf,

265. G. A. Varigos, D. Hunt, J. G. Sloman // Med J Austr. -1978. -V. 2. P. 52-53.

266. Yunus A. Increased precordial QTc dispersion predicts ventricular fibrillation during acute myocardial infarction. / A. Yunus, A. M. Gillis, H. J. Duff etal. // Am J Cardiol. -1996. -V. 78. -P. 706-708.

267. Ziff M. Role of endothelium in chronic inflammation // Springer Semin1.munopathol. 1989. V. 1 . -P. 199-214.