Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:"Пароксизмальная форма психовегетативного синдрома у женщин (клинические особенности, концентрация гуморального серотонина, лечение антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата

На правах рукописи

ШИЛЯЕВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

3046089

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ФОРМА ПСИХОВЕГЕТАТИВНОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН (КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, КОНЦЕНТРАЦИЯ ГУМОРАЛЬНОГО СЕРОТОНИНА, ЛЕЧЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТОМ ИЗ ГРУППЫ СЕЛЕКТИВНЫХ ИНГИБИТОРОВ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 СЕН 2010

Пермь - 2010

004608921

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Шутов Александр Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Кравцов Юрий Иванович

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Росздрава»

кандидат медицинских наук Губанова Наталья Борисовна

ГУЗ «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Защита состоится « 06 » октября 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Росздрава» по адресу: 614990, г.Пермь, ул.Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: г.Пермь, ул.Петропавловская, 26; с авторефератом - на сайте www.psma.ru Автореферат разослан «_»_2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Одной из самых ярких и драматических проявлений психовегетативного синдрома является паническая атака (ПА) - клинический симптомокомплекс полисистемных вегетативных расстройств, развивающихся вследствие невротических нарушений и реализующийся дисфункцией неспецифических систем мозга и нейротрансмиттерным дисбалансом [Вейн A.M.,2001; Воробьева 0.в.,2004]. Вегетативные симптомы в рамках психовегетативного синдрома неразрывно сопряжены с определенными эмоциональными нарушениями, среди которых самым частым является тревога [Вейн A.M.,2004; Шестаков. В.В.,2004]. Согласно МКБ-10, ПА является главным проявлением панического (тревожного) расстройства.

ПА манифестируют в молодом (30-35 лет), социально активном возрасте [Вейн A.M.,2004; Golstein R.B.,1997], Женщины страдают чаще (5,3-12,5%) мужчин (1,5-5,2%) [Wittchen H.U.,1991; Barzega G.,2001; Kecskes I.,2002; Sheikh J.I.,2002], что объясняется влиянием гормональных факторов, различиями в нейромедиации и особой социальной ролью женщин [Васильчикова Н.В.,2001; Воробьева О.В.,2004; Qitkin F.M. 1972; Nazroo J.A.,1997; Seeman M.V.,1997]. Наиболее часто дебют происходит в середине третьей декады (2426 лет) жизни [Данилов А.Б.,1994]. На этот период приходится решение большого количества вопросов, связанных с профессиональной деятельностью и личной жизнью. Показано, что дебют и экзацербации панических расстройств у женщин часто приурочены к периоду беременности, родов, началу или окончанию лактации [Torgersen S.,1985].

Большая распространенность ПА среди населения, составляющая от 2 до 4,7% [Weissman М.М.,1988; Davidson J.R.,2004; Westenberg H.G.,2004], их высокая социально-экономическая значимость обусловливают актуальность дальнейшего изучения основных патогенетических механизмов ПА и изыскание путей их успешного лечения [Синячкин М.С., 1996].

Среди ведущих теорий патогенеза психовегетативного синдрома, в частности, его пароксизмального проявления, является моноаминная, согласно которой в основе полиморфных эмоциональных и вегетативных проявлений лежит общий дефицит синтеза (истощение) серотонина и норадреналина в структурах лимбико-ретикулярного комплекса [Амон М.,2001; Смулевич А.Б.,2001; Saker Н.,2003], подтвержденное в последние годы и данными пози-тронно-эмиссионной томографии [Gross R.,1998].

В работе О.В.Быстровой (2008) выявлено существенное снижение концентрации гуморального серотонина (С) у мужчин с ПА. При этом обнаружена отчетливая связь низкой его концентрации с выраженностью эмоционально-вегетативных расстройств. Однако сведения о характере изменений в гуморальном звене серотониновой системы конкретно у женщин с ПА, а также их сопряженности с эмоционально-вегетативными расстройствами и тяжестью приступов в литературе не представлены.

Недостаточно изучено в женской популяции также и влияние антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые в настоящее время занимают ведущее место при лечении ПА [Лопухов И.Г.,1996; Мазо Г.Э.,1996; Мосолов С.Н.,2000; Воробьева 0.в.,2001; Вейн А.М.,2002; Федорова В.И.,2004; Филатова Е.Г.,2005; Чутко Л.С.,2005; Хасанова Д.Р.,2006;]. Нет доказательных сведений о характере изменения содержания С в сыворотке крови в процессе лечения женщин с ПА.

Цель исследования: изучить у женщин клинические особенности ПА и течения пароксизмального психовегетативного синдрома, исследовать концентрацию С в сыворотке крови и предпринять курс лечения фармпрепаратом из группы СИОЗС.

Задачи исследования:

1. Ранжировать тяжесть клинического симптомокомплекса ПА и тяжесть течения пароксизмального психовегетативного синдрома у женщин.

2. Сопоставить клинические особенности психовегетативного синдрома с ПА у женщин с аналогичной патологией у мужчин.

3. Исследовать в сыворотке крови женщин с пароксизмальной формой психовегетативного синдрома количественное содержание С.

4. Предпринять курс лечения женщин с пароксизмальной формой психовегетативного синдрома антидепрессантом пароксетином из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (рексетин).

5. После лечения в сыворотке крови женщин вновь исследовать концентрацию С.

6. Оценить у женщин непосредственный (после 8-недельного курса) терапевтический эффект антидепрессанта, повторно ранжировав клиническую тяжесть ПА и течение заболевания.

Связь с планом НИР. Работа проведена в соответствии с планом НИР Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А.Вагнера (номер государственной регистрации 0120.0800816), а также с проблемно-тематическим планом (№ 389 Обзора) научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития России на 2008 год.

Научная новизна исследования. Впервые представлена тендерная клиническая характеристика ПА и пароксизмально протекающего психовегетативного синдрома. ПА у женщин, впервые ранжированные по трехбалльной оценочной шкале, клинически протекают тяжелее, чем у мужчин: они характеризуются максимальной продолжительностью, наибольшей совокупностью и выраженностью психовегетативных симптомов. Пароксизмально протекающий психовегетативный синдром у женщин также имеет более тяжелое течение, обусловленное большей частотой ПА, высокой вегетативной дезадаптацией и тревожностью больных в межприступном периоде. В сыворотке крови женщин в межприступном периоде имеется существенный, значимо больший, чем у мужчин, дефицит С.

Применение с лечебной целью фармпрепарата (пароксетина) из группы СИОЗС имеет патогенетическое обоснование. 8-недельный курс терапии паро-ксетином сопровождается лучшим, нежели у мужчин, непосредственным са-ногенетическим эффектом: ПА становятся реже, начинают протекать в относительно легкой форме. Психовегетативный синдром приобретает также более благоприятное течение: снижается тревожность больных, у них уменьшается вегетативная дисфункция. Курс лечения сопровождается дальнейшим, значимее, чем у мужчин, снижением концентрации гуморального С. Оно может считаться у женщин результатом более интенсивного экстрагирования нейроме-диатора из гуморального звена серотониновой системы в церебральные структуры, быть маркером повышения функциональной активности серотонинерги-ческой системы мозга, что обеспечивает существенный терапевтический эффект. Исследование объективно показало патогенетическую значимость серо-тонинергической недостаточности в формировании у женщин психовегетативного синдрома с ПА.

Практическая значимость. Применение трехстепенной шкалы ранжирования симптомов, составляющих сущность ПА, более объективно отражает клиническую тяжесть пароксизмов, что важно для объективной экспертной оценки состояния больных, для анализа результатов терапии и дальнейшего диспансерного наблюдения. Аналогичное значение приобретает и ранжирование тяжести пароксизмальной формы психовегетативного синдрома. Выявление высокоточным методом дефицита С в сыворотке крови женщин опосредованно характеризует тяжесть психовегетативного синдрома, протекающего с ПА, и является аргументом для их лечения препаратом из группы СИОЗС. Еще большее снижение концентрации гуморального С после курса лечения антидепрессантом, может выступать объективным маркером результата терапии и свидетельствовать о высокой эффективности пароксетина.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для женщин характерны преимущественно среднетяжелые и тяжелые ПА с более полной, чем у мужчин, совокупностью в приступе клинически ярких симптомов психовегетативной дисфункции. Течение заболевания у женщин также более тяжелое из-за большей частоты, продолжительности и тяжести приступов, более выраженной реактивной тревожности и симптомов вегетативной дезадаптации в межприступном периоде.

2. Пароксизмальная (с ПА) форма психовегетативного синдрома у женщин сопровождается, большим, чем у мужчин дефицитом концентрации серотони-на в сыворотке крови, который объективно отражает клиническую тяжесть заболевания.

3. Минимально короткий (восьминедельный) курс лечения женщин с ПА антидепрессантом пароксетин из группы СИОЗС оказывает хороший непосредственный терапевтический эффект как на пароксизмальные проявления психовегетативного синдрома, так и на его течение. Терапевтический эффект обусловлен активацией фармпрепаратом

серотонинергической системы мозга, что опосредованно подтверждается ещё большим снижением концентрации гуморального С.

Личный вклад диссертанта в исследование. Клиническое обследование и лечение больных (амбулаторное при непосредственном еженедельном контроле), обработка и анализ полученных результатов, оформление диссертации выполнены автором самостоятельно на кафедре неврологии имени профессора В.П.Первушина (зав. - профессор А.А.Шутов) лечебного факультета ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А.Вагнера Росздрава», базирующейся в отделении неврологии (зав. - к.м.н. А.В.Желнин) Пермской краевой клинической ордена «Знак Почета» больницы (главный врач - В.А.Блинов). Иммуно-ферментный анализ гуморального С проведен в иммунологической лаборатории (зав. - В.Г.Рыжаенков) Пермского Государственного Центра по борьбе со СПИДом и в центре Государственного Санитарно-эпидемиологического надзора по Пермскому краю.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения работы внедрены в практику работы отделения неврологии и консультативной поликлиники Пермской краевой клинической больницы и неврологическом центре «Нейромед» (директор - кандидат медицинских наук К.Ф.Иззати-Заде). Теоретические положения используются в лекционных курсах и на практических занятиях, проводимых со студентами, врачами интернами и клиническими ординаторами на кафедре неврологии имени профессора В.Л.Первушина лечебного факультета и с врачами - курсантами на кафедре неврологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А.Вагнера Росздрава».

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: Юбилейной научной сессии молодых ученых «ПГМА имени академика Е.А.Вагнера» (2006), межрегиональной научной сессии молодых ученых (Пермь,2009); секции молодых ученых в рамках X съезда неврологов Пермского края (2009); заседании научно-координационного совета по неврологии ПГМА с участием кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета и неврологии ФПК и ППС «ПГМА имени академика Е.А.Вагнера» (2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе одна - в рецензируемом журнале, входящем в Перечень ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография содержит 110 отечественных и 110 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 51 таблицей, 41 рисунком и 5 клиническими наблюдениями.

Содержание работы

Диагноз ПА устанавливался в соответствии с критериями DSM- IV (Статистическое руководство для диагностики психических заболеваний) и МЬСБ-10. Обследовано 59 женщин, больных ПА, (основная группа), в возрасте 18-45 лет

(средний - 31,8 ± 7,3 лет). Средняя продолжительность заболевания равнялась 2,84 ± 2,62 годам, возраст дебюта заболевания приходился на 28,6±7,2 лет. 13 человек были в возрасте 18-25 лет, 27 - 26-35 лет и 19 - 36-45 лет. Группу контроля образовала 21 практически здоровая женщина в среднем возрасте - 34,7 ± 4,0 лет. В группу сопоставительного анализа (сравнения) вошли 40 мужчин с аналогичной патологией, которые ранее были на кафедре обследованы к.м.н. О.В.Быстровой. Результаты её исследования представлены в кандидатской диссертации «Гуморальный серотонин у мужчин с пароксизмальной формой психовегетативного синдрома при лечении антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина», защищенной в 2008 году. В связи с тем, что наши диссертации выполнялись одновременно, по единой программе обследования и лечения больных и под началом одного (проф. А.А.Шутов) научного руководителя, С определялся в той же лаборатории и тем же методом иммуноферментного анализа, у нас с О.В.Быстровой имеются общие публикации, это дает нам основание для сопоставительного анализа с представленной в её диссертации информацией как для характеристики особенностей ПА у женщин и мужчин, так и для сравнения тендерных результатов лечения.

Всем исследуемым предпринято клинико-неврологическое, общесоматическое, и психометрическое обследование. Последнее включало методику многостороннего исследования личности (МИЛ) в модификации Ф.Б.Березина и М.П.Мирошникова (1975), шкалу реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности Спилбергера-Ханина (1972), шкалу Бека (1961) для оценки уровня депрессии, госпитальную шкалу тревоги и депрессии (НАРБ), заполнение анкет субъективной оценки качества жизни, разработанной Республиканским центром вегетологии и качества сна, разработанной центром сомнологии. Функциональное состояние вегетативной нервной системы оценивалось по баллированным «Схеме исследования...» и «Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений», предложенных Центром вегетативной патологии, индексу Кердо (ИК).

По оригинальным шкалам ранжирования [Быстрова 0.в.,2008] оценивалась тяжесть (Тп) ПА (Патент на изобретение № 2359612, 2009г.) и тяжесть (Тз) заболевания - пароксизмальной (с ПА) формы психовегетативного синдрома (Свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73200800071 от 16.07.2008г.).

Тяжесть приступа (Тп) оценивалась по сумме следующих показателей (в баллах): среднее арифметическое число выраженности каждого из 13 (согласно МКБ-10) симптомов приступа (£п:13), продолжительности самого приступа (Пп), показателей астении в постприступный период (А) и продолжительности постприступного периода (Ппп). Таким образом, формула для расчета тяжести приступа выглядит следующим образом: Тп = £п:13 + Пп + А +Ппп.

Легкие ПА - до 4-х баллов; средней тяжести- 4 - 8,5 баллов; тяжелые - 8,5 -13 баллов.

Тяжесть заболевания (Тз), протекающего с ПА (пароксизмальная форма психовегетативного синдрома), определялась (в баллах) с учетом тяжести самих приступов (Тп)их частоты в месяц, а также продолжительности заболевания и в межприступном периоде уровней тревоги (согласно опроснику Спил-бергера-Ханина) и депрессии (по шкале Бека), оценки качества жизни больных. Таким образом, формула для расчета тяжести заболевания выглядит следующим образом: Тз = Тп+Пз +Чп +Кж + Д +Т. Легкая степень заболевания -до 14 баллов; средняя степень - до 19 баллов; тяжелая степень - 19-29 баллов.

Концентрация С в сыворотке венозной крови определялось в группе контроля и дважды у больных - до и после лечения - высокоинформативным (в нг/мл) методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением стандартного набора реактивов Serotonin ELISA (Германия).

У 30 женщин основной группы предпринято лечение пароксетином (рек-сетином) - антидепрессантом из группы СИОЗС: в течение 8 недель больные ежедневно утром после еды принимали фармпрепарат в дозе 20 мг.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета программ «Statistica-б» [Боровиков В.А, 2001; Реброва О.Ю., 2003] фирмы StatSoft Inc. и «Excel». В зависимости от вида распределения признаков использовались параметрические и непараметрические методы статистического анализа, в связи с этим для оценки различий между сравниваемыми средними значениями двух независимых групп применяли непараметрический U-критерий Манна-Уитни (MW) и Колмогорова-Смирнова (KS), парных случаев

- по критерию Вилкоксона (W). Использовали коэффициент корреляции рангов Spearman и Kendall. Статистическая значимость определялась при р<0,05. Оценку различий между долями числа и процентами проводили с использованием теста расхождения между двумя размерами программы «Statistica-6».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Большинство женщин основной группы были не замужем (54%), из них 16 (27%) - разведены. Самым частым значимым фактором возникновения ПА в дебюте заболевания у 44 (74%) женщин являлся эмоциональный стресс, связанный с проблемами в личной жизни. В группе риска развития ПА находятся представительницы сферы торговли (продавцы, менеджеры, индивидуальные предприниматели), преподаватели и воспитатели, - женщины, которым в связи с особенностями профессии приходилось каждый день напряженно общаться с людьми. Только 11 (19%) из 59 женщин имели высшее образование, остальные

- среднее или среднее специальное.

Сравнение средних значений основных временных характеристик ПА у женщин и мужчин показало: у женщин приступы протекают по времени существенно (р=0,0000) длительнее (табл.1).

На первый план в клинической картине приступа (рис. 1) у женщин выходят симптомы вегетативной дезадаптации (сердцебиение - у 58 (98%), чувство озноба - у 55 (93%), головокружение - 54 (92%) женщин). Витальный страх присутствовал в 52 (88%) случаях. У мужчин же на первый план выходит страх за свою жизнь (его испытывали все 40 (100%) мужчин), который преобладал над вегетативными симптомами, а у 4 (10%) из них присутствовал симптом агорафобии, которого у женщин не отмечено.

Таблица 1. Временные характеристики приступов панических атак у женщин и мужчин

Показатели Женщины Р Мужчины

п М+Бё п М±8<1

Частота приступов в месяц, п 59 12,15±П,19 0,4630 40 10,43±11,70

Длительность приступа, мин 59 27,37± 10,48 0.0000 40 18,63±7,34

Продолжительность заболевания, лет 59 2,81 ±2,60 0,8871 40 2,74±2,07

сердцебиение

агорафоб! дереализация,деперсонализация

страх сойти с ума

головокружение

витальным страх

потливость

□ симптомы ПА у женщин,%

' | симптома ПА у мужчин.%

волны жара абдоминальный дискомфорт

Рис.1. Представленность симптомов панических атак (%) у женщин и мужчин.

В межпароксизмальном периоде для женщин с ПА характерны высокий уровень как реактивной, так и личностной тревожности, легкая степень депрессии, выраженные вегетативные нарушения с преобладанием симпатической иннервации, пограничные нарушения сна и существенное снижение качества жизни (табл.2).

Тревожные расстройства (по госпитальной шкале) константированы у 51 (56%) женщины. Тестирование по шкале Спилбергера выявило наличие у них как личностной, так и реактивной тревожности: высокий уровень реактивной тревожности констатирован у 52 (88%) женщин и личностной тревожности - у 41 (69%) женщины (рис.2 а, б). Это еще раз подтверждает ассоциативную связь ПА с генерализованным тревожным расстройством больных.

Депрессивные расстройства (по госпитальной шкале) наблюдались у 30 (51%) женщин. Согласно шкале Бека, депрессия представлена в виде легкой (18 (31%) чел.) или умеренно выраженной (16 (27%) чел.).

Таблица 2. Показатели психовегетативного статуса женщин с паническими атаками

Показатели Группа контроля (п=21) РКЗ Жнщины с ПА

п ¡\feSd п

Шкала депрессии Бека, баллы 19 3,42+2,17 <0,001 59 17,61+9,02

НАОЗ (баллы): 21 59

тревога 4,62±2,11 <0,001 11,71±3,64

депрессия 2,62±1,69 <0,001 7,19±3,89

Шкала Спилбергера: тревога (баллы) реактивная личностная 21 34,33+4,54 33,81+9,98 <0,001 <0,001 59 66,44± 15,09 51,95+15,29

Вегетативные 19 59

«Вопросник» 23,68+7,14 <0,001 51,10+13,69

«Схема», баллы 28,89+9,44 <0.001 66,59± 15,59

Анкета сна, баллы 6 21,0 + 2,0 >0,10 59 18,46+3,61

Качество жизни, % 19 14,67+6,93 <0,001 59 42,22±17,75

Реактивная тревожность Личностная тревожность

Рис.2. Распределение женщин с паническими атаками по уровню реактивной и личностной тревожности (тест Спилбергера).

В психической составляющей ПА выявлен ряд тендерных особенностей (табл.3). В частности, у женщин существенно (р<0,05) выше уровень депрессии (по шкале Бека), причем достоверно (р<0,05) чаще она протекает в виде тяжелой формы. Значимо (р<0,05) чаще встречается и клинически выраженная депрессия. По госпитальной шкале у женщин значимо (р<0,05) выше тревога, особенно реактивная, достоверно (р<0,05) чаще встречается низкий уровень личностной тревоги.

Профиль МИЛ женщин (рис. 3) имеет конфигурацию «конверсионной пятерки» (пики по 1-ой и 3-ей шкалам) с одновременным подъемом по правым (6-9) шкалам. Профиль по высоте не выходит за пределы Т-нормы. Подъем по шкале И свидетельствует о намерении больной не оставить без внимания свои соматические жалобы. У мужчин уровни шкал ипохондрии, депрессии, истерии, психастении и шизоидности выше относительно Т-нормы и профиля

женщин, что говорит о более выраженном навязчивом беспокойстве за свое здоровье, при этом мужчин можно характеризовать как тревожно-фобические личности (рис.3).

Таблица 3. Показатели психометрических тестов (средние значения и процентные соотношения) женщин и мужчин с паническими атаками

Показатели Женщины Р Мужчины

п М±Бс1 п \liSd

Шкала депрессии Бека (баллы) отсутствует (%) легкая (%) умеренная (%) тяжелая (%) 59 17,61+9,02 24 30,5 27 18,5 0,0339 0,2848 0,6779 0,8247 0,0472 40 14,40±7,63 35 35 25 5

НАЭЗ тревога, баллы отсутствует (%) субклиническая (%) клинически выраженная (%) 59 11,71±3,64 13 24 63 0,0271 0,0734 0,6404 0,3003 40 9,98+3,94 27,5 20 52,5

НАИБ депрессия, баллы отсутствует (%) субклиническая (%) клинически выраженная (%) 59 7,19+3,89 49 32 39 0,9486 0,7333 0,9584 0,0116 40 7,24+3,61 52,5 32,5 15

Тревога реактивная, баллы низкий уровень(%) средний уровень( %) высокий уровень(%) 59 66,44+15,09 0 12 88 0,0000 1,0 0,1677 0,1865 40 51,93±8,43 0 22,5 77,5

Тревога личностная, баллы низкий уровень(%) средний уровень(%) высокий уровень(%) 59 51,95+15,29 12 19 69 0,8969 0,0252 0,9020 0,2269 40 52,29+7,66 0 20 80

/

\

Ч

——" Т-норма

---усредненный профиль

женщин с ПА ..... усредненный профиль мужчин с ПА _

1 2 3 4 5 6 7

Шкалы

Рис.3. Показатели теста многостороннего исследования личности женщин и мужчин с паническими атаками до лечения.

У женщин с ПА существенно (р<0,001) отличаются (от группы относительно здоровых женщин) показатели «Вопросника» и Схемы» для выявления вегетативных нарушений (табл.2). Их корреляционный анализ выявил положительную связь с уровнем депрессии по анкете Бека (р<0,0000), с уровнем тревоги (р<0,005) и депрессии (р<0,0005) по госпитальной шкале, реактивной

(р<0,001) и личностной (р<0,001) тревоги по опроснику Спилбергера. Показатели «Вопросника» и «Схемы» также положительно коррелировали между собой. Отмечаются положительные корреляции по тесту МИЛ со шкалами ипохондрии (р<0,05), депрессии (р<0,005), истерии (р<0,05), психастении (р<0,05) и социальной интраверсии (р<0,005). Также выявлена положительная связь с нарушением сна и процентом снижения качества жизни (табл.4).

Таблица 4. Взаимосвязь показателей вегетативной адаптации по «Вопроснику» и «Схеме» с показателями психометрического тестирования, тяжести приступа и заболевания у женщин с паническими атаками

Показатели «Вопросник», баллы «Схема», баллы

Spearman Р Spearman Р

Возраст, лет -0,1250 0,3456 0,0379 0,7758

Возраст в дебюте, лет -0,0684 0,6066 0,0272 0,8377

Частота приступов в месяц 0,2842 0,0503 0,0473 0,7496

Длительность приступа, мин 0,0739 0,5783 0,1073 0,4188

Продолжительность болезни, лет -0,0550 0,6789 0,1706 0,1965

Шкала депрессии Бека, баллы 0,5064 0,0000 0,3008 0,0206

НАОБ тревога, баллы 0,3691 0,0040 0,3788 0,0031

НАОБ депрессия, баллы 0,4419 0,0005 0,3197 0,0136

Тревога реактивная, баллы 0,4341 0,0006 0,3637 0,0046

Тревога личностная, баллы 0,4785 0,0001 0,4211 0,0009

Индекс Кердо, баллы -0,1514 0,2745 0,0395 0,7768

«Вопросник», баллы - - 0,3565 0,0056

«Схема», баллы 0,3565 0,0056 - -

Анкета сна, баллы -0,5272 0,0000 -0,1212 0,3604

Качество жизни, % 0,3886 0,0024 0,3230 0,0126

Тяжесть приступа, баллы 0,0379 0,7755 0,2219 0,0911

Тяжесть заболевания, баллы 0,2304 0,0792 0,3324 0,0101

Таким образом, у женщин с паническими атаками имеются выраженные вегетативные нарушения, которые существенно усиливают их тревожно-депрессивное расстройство, формируя психовегетативный синдром.

У 22 (37%) женщин был нарушен сон, у 40 (51%) этот показатель был пограничным. Качество жизни женщин с паническими атаками до лечения ухудшилось в среднем на 42 % (42,2% ± 17,8%).

Сопоставление вегетативного статуса женщин и мужчин с ПА (табл.5), выявило более существенные (р<0,01) нарушения вегетативного регулирования у женщин (по «Вопроснику» и «Схеме»). Согласно индексу Кердо, для женщин в межприступный период характерно преобладание симпатикотонии и эйтонии, для мужчин - парасимпатикотонии (рис. 4).

|Таблица 5. Вегетативный статус, качество жизни и сна женщин и мужчин с паническими атаками

i Показатель Женщины Р Мужчины

п M±Sd п M±Sd

'«Вопросник», баллы 59 51,10±13,70 0,0148 40 44,62± 11,20

\до 40 баллов, % 56 0,0738 37,5

j 41-55 баллов, % 29 0,1686 42,5

56 и более баллов, % 15 0,5175 20

«Схема», баллы 59 66,59± 15.60 0,0000 40 49,07+11,22

до 40 баллов, % 7 0,0425 21,4

41-55 баллов, % 12 0,0004 45,2

56 и более баллов, % 81 0,0000 33,3

Анкета сна, баллы 59 18,46+3,61 0,9890 40 18,45+3,44

нарушен, % 37 0,4277 45

пограничные изменения, % 51 0,4080 42,5

не нарушен, % 12 0,9407 12,5

Качество жизни, % 59 42,22± 17,75 0,6320 40 43,77+12,19

Женщины

Мужчины

29%

15%

□ эйтония

□ симпатикотония

□ парасимпатикотония

65%

35%

56%

Рис.4. Распределение женщин и мужчин с паническими атаками по преобладанию эйтонии, симпатикотонии и парасимпатикотонии до лечения.

У большинства (35 (59%)) женщин приступы имели среднюю степень выраженности (6,86±1,14 баллов), у остальных 24 (41%) - тяжелую (9,42±0,65 баллов), легких приступов не наблюдалось ( рис. 5). Приступы легкой степени достоверно чаще встречаются у мужчин (табл.6).

Женщины

Мужчины

41%

17,5%

'59%

27,5%

54%

□ легкая Передняя О тяжелая Рис.5. Распределение женщин и мужчин с паническими атаками по тяжести приступов (%) до лечения.

Таблица 6. Распределение женщин и мужчин с паническими атаками в зависимости от тяжести приступов (Тп) и тяжести заболевания (Тз) до лечения антидепрессантом

Показатели Женщины Р Мужчины

п \fctSd п м±за

Тяжесть приступа (Тп) 59 40

легкая степень, баллы 0 0,0000 3,24±0,65

% встречаемости 0 0 0,0000 11 27,5

средняя степень, баллы 6,86+1,14 0,0289 6,36+1,04

% встречаемости 35 59 0,6938 22 55

тяжелая степень, баллы 9,42+0,65 0,0849 9,77+1,33

% встречаемости 24 41 0,0177 7 17,5

Тяжесть заболевания (Тз) 59 40

легкая степень, баллы 13,75±2,92 0,0006 11,89+1,86

% встречаемости 4 7 0,0012 13 32,5

средняя степень, баллы 17,21±1,5 0,2445 17,53+1,04

% встречаемости 20 34 0,2723 18 45

тяжелая степень, баллы 21,16+2,18 0,3101 21,64±2,46

% встречаемости 35 59 0.0006 9 22,5

Тяжесть ПА у женщин напрямую связана с длительностью приступа (р<0,0000) (табл. 7,8), межприступный периоде - с уровнем тревоги и депрессии (по госпитальной шкале (р<0,05)) и показателями личностной и реактивной тревожности (по опроснику Спилбергера (р<0,05)).

Таблица 7. Показатели психовегетативного тестирования женщин с паническим атаками при различной степени тяжести панических атак

Показатели Средняя степень рКАМ\У Тяжелая степень

п М+5с1 п м±Ба

Частота приступов в месяц, п 35 10,69+10,04 рШ<0,1 24 14,37+11,33

Длительность приступа, мин 35 23,0±10,30 ркя<0,025 ^<0,005 24 33,75+6,95

Шкала депрессии Бека, баллы 35 15,94+8,77 24 20,04±8,99

НАББ тревога, баллы 35 10,60±3,22 р^<0,025 рШ¥<0,005 24 13,33+3,67

НАЭБ депрессия, баллы 35 6,06±3,92 ркх<0,05 р <0,005 24 8,83±3,27

Тревога реактивная, баллы 35 63,60±16,43 24 70,58±12,05

Тревога личностная, баллы 35 48,60±16,43 рм*<0,05 24 56,83+12,19

«Вопросник», баллы 35 49,91+15,45 24 52,83±10,73

«Схема», баллы 35 63,71+17,69 Р^Ш<0,1 24 70,79+10,95

Индекс Кердо, баллы 35 +4,88±11,19 рКЯМ№>од 24 +5,47+12,93

Анкета сна, баллы 35 19,31+3,73 р,М1Л<0,05 24 17,21+3,09

Качество жизни, % 35 39,13±18,47 24 46,73+15,96

Тяжесть приступов, средний балл 35 6,86+1,14 рк* <0,001 р1Ш,<0,000000 24 9,42±0,65

Габлица 8. Связь тяжести приступов с психовегетативными показателями женщин, страдающих паническими атаками

Г Показатель Тяжесть приступов, баллы

Зреагшап Р

Частота приступов в месяц, п 0,2123 0,1473

Длительность приступа, мин 0,6312 0,0000

Шкала депрессии Бека, баллы 0,0945 0,4763

¡НАБв тревога, баллы 0,3189 0,0138

(НАББ депрессия, баллы 0,2572 0,0493

Тревога реактивная, баллы 0,3139 0,0155

Тревога личностная, баллы 0.3477 0,0069

«Вопросник», баллы 0,0379 0,7755

«Схема», баллы 0,2219 0,0911

Индекс Кердо, баллы 0,0361 0,7956

Анкета сна, баллы -0,2138 0,1039

Качество жизни, % 0,1938 0,1413

У большинства женщин пароксизмальная форма психовегетативного синдрома протекает чаще более в тяжелой форме, чем у мужчин (рис. 6).

Женщины Мужчины

7% 22'5%

44%

1 □ легкая □ средняя О тяжелая

Рис.6. Распределение женщин и мужчин с паническими атаками по тяжести заболевания (%) до лечения.

Тяжесть заболевания у женщин предопределяется достоверным увеличением частоты приступов в месяц и их длительности, а также нарастанием сте-I пени тревоги и депрессии больных, более выраженным нарушением вегета-| тивного регулирования, что подтверждает и корреляционный анализ (табл.9).

У женщин с ПА изначально имеется дефицит гуморального С (табл. 10; рис.7), концентрация которого не имеет корреляционной зависимости от всех исследуемых показателей (табл.11).

Концентрация С в крови у женщин группы контроля уже достоверно (р<0,05) ниже, чем у мужчин контрольной группы. В группе женщин с ПА | концентрация С остается существенно (р=0,013) ниже, чем у мужчин (табл.12, рис.8), при этом достоверно при тяжелой степени ПА и всех вариантах тяже-I сти течения заболевания (табл.13).

Таблица 9. Корреляционный анализ с использованием коэффициентов Spearman и Kendall показателей психовегетативного статуса и степени тяжести заболевания женщин, протекающего с паническими атаками

Показатели Тяжесть заболевания, баллы

Spearman Р Kendall Р

Частота приступов в месяц, п 0,3428 0,0170 0,2822 0,0047

Длительность приступа, мин 0,4717 0,0002 0,4087 0,0000

Продолжительность заболевания, лет 0,2575 0,0489 0,2187 0,0144

Шкала депрессии Бека, баллы 0,3216 0,0130 0,2704 0,0025

НАОБ тревога, баллы 0,3328 0,0100 0,2453 0,0022

НАББ депрессия, баллы 0,3799 0,0030 0,3102 0,0005

Тревога реактивная, баллы 0,4231 0,0008 0, 3361 0,0001

Тревога личностная, баллы 0,4497 0,0004 0, 3573 0,0000

«Вопросник», баллы 0,2263 0,0847 0,1873 0,0361

«Схема», баллы 0,2969 0,0224 0,2453 0,0060

Индекс Кердо, баллы 0,1010 0,4674 0,0855 0,3611

Анкета сна, баллы -0,2039 0,1215 -0,1746 0,0507

Качество жизни, % 0,2776 0,0333 0,2242 0,0121

Тяжесть приступа, баллы 0,6371 0,0000 0,5236 0,0000

Boxplot by Group Переменнаясерот

контрольная группа основная группа

Рис.7. Концентрация гуморального серотонина у женщин с паническими атаками и группы контроля.

Таблица 10. Концентрация гуморального С у женщин с паническими атаками и группы контроля

Показатель Группа контроля (п=17) Р Основная группа (п=55)

Серотонин, нг/мл 210,70+64,95 p^cO.OOl PMW=0,000002 108,92±53,59

Таблица 11. Корреляционный анализ психовегетативных показателей, включая МИЛ, тяжести приступов и заболевания с концентрацией гуморального серо-1?онина у женщин с паническими атаками

I Показатели Серотонин,нг/мл

Spearman Р

'Возраст, лет -0,0116 0,9324

озраст в дебюте, лет -0,1127 0,4122

Частота приступов в месяц -0,0602 0,6975

Длительность приступа, мин -0.1352 0,3249

(Продолжительность болезни, лет 0,1240 0,3669

111кала депрессии Бека, баллы -0,2025 0,1381

НА08 тревога, баллы -0,0922 0,5030

НАОБ депрессия, баллы -0,1842 0,1781

^Тревога реактивная, баллы -0,0616 0,6548

Тревога личностная, баллы -0,0690 0,6164

¡Индекс Кердо, баллы 0,0148 0,9186

.«Вопросник», баллы -0,1472 0,2832

'«Схема», баллы -0,1393 0,3103

Анкета сна, баллы 0,2443 0,0721

качество жизни, % -0,1269 0,3555

Тяжесть приступа, баллы -0,0789 0,5669

Тяжесть заболевания, баллы -0,0502 0,7)53

Таблица 12. Концентрация гуморального серотонина у женщин и мужчин с паническими атаками до лечения

Показатель Женщины Р2-4 Мужчины

здоровые п=19 (1) с ПА п=59(2) здоровые п=23(3) с ПАп=40 (4)

серотонин, нг/мл 210,70+64,95 108,92+53,59 р,.2<0,001 0,0130 279,99+106,11 Pi_3=0,0172 138,71+62,91 р3.4<0,001

п-гп по

Женщины

Мужчины

□ Серотонин группы контроля, нг/мл

□ Серотонин основной группы, нг/мл

Рис.8. Содержание серотонина сыворотки крови женщин и мужчин с паническими атаками до лечения.

Таблица 13. Концентрация серотонина венозной крови женщин и мужчин с паническими атаками в зависимости от тяжести приступов и тяжести заболевания

Показатели Серотонин, нг/мл

Женщины (п=59) Мужчины (п=40)

м±за Р М±8с1

Тяжесть приступа (Тп)

легкая степень - 0,0000 137,80+58,69

средняя степень 112,76+65,63 0,0577 139,13+69,07

тяжелая степень 103,16+27,61 0,0001 138,86+57,32

Тяжесть заболевания (Тз)

легкая степень 104,84+16,8 0,0158 125,62+62,08

средняя степень 102,23±55,47 0,0043 136,93+61,26

тяжелая степень 113,40+56,03 0,0002 161,19+68,46

Учитывая наличие у женщин с пароксизмально протекающим психовегетативным синдромом тяжелого дефицита гуморального С, опосредованно свидетельствующего о его дефиците в серотонинергической системе, лечение антидепрессантом пароксетином (рексетином) из группы СИОЗС является патогенетически обоснованным.

Непосредственно после 8-недельного курса терапии у женщин клиническая картина ПА существенно изменилась в сторону уменьшения выраженности как субъективных, так и объективных проявлений приступов (табл.14), вплоть до исчезновения страха сойти с ума и чувства деперсонализации и дереализации, что демонстрирует высокую эффективность антидепрессанта (рис.9). В частности, с 11,92±11,90 до 2,13±1,85 в месяц уменьшилась частота приступов, причем у половины больных ПА во время лечения они отсутствовали; с 28,17±9,69 до 19,0+11,98 мин. сократилась их продолжительность. Существенно уменьшилась тревога (р<0,00005) и депрессия (р<0,0005), значимо улучшились показатели вегетативного регулирования (р<0,000005), качества сна (р<0,05) и качества жизни (р<0,0001).

Обращает на себя внимание (табл.14), что именно у женщин данный препарат более значимо, относительно мужчин, сократил частоту приступов, уменьшил выраженность личностной тревоги, улучшил качество сна, существенно (р<0,000005) уменьшил (с 8,30±1,57 до 3,35±2,77 баллов) средний балл тяжести ПА (табл.14). Это изменило структуру тяжести ПА: редуцировали тяжелые приступы, у 40% больных они стали протекать легко, у остальных - в степени средней тяжести (рис.10). Заболевание стало протекать легче - с преимущественно в легкой и среднетяжелой форме, средний балл его значимо (с 19,52+3,32 до 10,46±3,92 баллов, р<0,000005) уменьшился (рис.11).

□ симптомы ПА до лечения ■ симптомы ПА после лечения

рнс.9. Совокупность и интенсивность клинических симптомов ПА (в %) у Женщин до и после лечения рексетином.

до лечения после лечения

60% л по,

41% 40%

□ легкая Передняя □ тяжелая

Рис. 11. Распределение женщин с паническими атаками по тяжести течения заболевания (%) до и после лечения.

атаками по тяжести приступов после лечения

13%

□ легкая Передняя □ тяжелая Рис.10. Распределение женщин с паническими (%) до и после лечения.

до лечения

затруднение дыхани

сердцебиение

оловокружение

страх сойти с

озноб

парестезии

волны

дискомфорт

дереализация.деперсонали зация

витальный страх

в груди

Таблица 14. Изменение исследуемых показателей у женщин и мужчин с паническими атаками после лечения

антидепрессантом

Показатель До лечения у 1-3 Р 2-4 После лечения

Женщины (п=30) 1 Р1-2 Мужчины (п=28) 2 Женщины (п=30) 3 РЗ-4 Мужчины (п=28) 4

Возраст, лет 32,53+7,72 0,6621 31,61+8,23 - - - -

Продолжительность заболевания, лет 2,67±2,64 0,9261 2,61+2,23 - - - - -

Частота приступов в месяц, п 11,92± 11,90 0,8786 12,43+13,40 0,0014 0,002 2,13+1,85 0,0007 5,71+5,12

Длительность приступа, мин 28,17+9,69 0,0003 19,29±7,42 0,0207 0,000009 19,0+11,98 0,0071 12,36±3,90

Шкала депрессии Бека, баллы 16,87+8,82 0,1963 14,11+7,09 0,00003 0,000001 7,37±7,14 0,9066 7,57±5,63

НА08 тревога, баллы 12,0±3,98 0,1144 10,25+4,33 0,000003 0,00000 6,93±3,69 0,2579 5,89±3,20

НА 03 депрессия, баллы 7,03±4,20 0,8127 7,29+4,11 0,0002 0,00002 3,90±2,83 0,7115 3,67+3,17

Тревога реактивная, баллы 66,10+15,67 0,0004 53,28±9,09 0,00001 0,000002 45,13±14,75 0,3767 42,25+8,95

Тревога личностная, баллы 52,10+16,06 0,8729 52,64±7,89 0,00001 0,00000 29,83+15,07 0,0001 43,21+8,33

«Вопросник», баллы 49,77±13,55 0,0920 44,14±11,26 0,000007 0,00001 28,07±13,46 0,5178 30,39+13,68

«Схема», баллы 70,47+11,13 0,0000 47,14±11,42 0,000004 0,00000 28,69±15,93 0,6221 30,50+11,32

Анкета сна, баллы 17,83±3,50 0,6811 18,21+3,50 0.0017 0.00000 20,43±3,20 0,0063 22,57+2,47

Качество жизни, % 42,22±19,90 0,6643 44,14±12,51 0,00006 0,00000 24,13+18,35 0,9650 23,96±9,26

Тяжесть приступа, баллы 8,30+1,57 0,0012 6,5±2,4 0,000002 0,00000 3,35+2,77 0,4019 2,88+1,03

Тяжесть заболевания, баллы 19,52±3,32 0,0012 17,15+4,07 0,000002 0,00004 10,46±3,92 0,2456 11,53+2,91

Серотонин, нг/мл 91,38±41,04 0,0003 144,27±61,27 0,000026 0,000000 34,12+33,24 0,0006 61,90+23,61

После 8-недельного лечения пароксетином у женщин произошло сущест-енное (почти в три раза) снижение концентрации гуморального С - 34,12 ± 3,24 нг/мл, равного до лечения 91,38 ±41,04 нг/мл (табл.15,рис.12). У мужчин рс лечения также сопровождался (с 144,27+61,27 до 61,90+23,61 нг/мл), синением концентрации гуморального С, но менее значимым (р=0,0006). Этот арадоксальный, на первый взгляд, факт наблюдался при лечении ПА и у муж-ин и объясняется нами (как и О.В.Быстровой) экстрагированием данного ней-отрансмитгера из транспортного звена в церебральную серотонинергическую истему. Полагаем, что он увеличивает функциональную активность антиде-фессантной и антиноцицептивной серотонинергической системы, чем и обес-ечивается полученный терапевтический эффект антидепрессанта.

аблица 15. Содержание гуморального серотонина женщин исследуемой уппы до и после 8-недельного курса лечения рексетином

Показатель

Группа контроля (п = 17) I

PI-II

До лечения (п = 30) II

rjT-iest r>Wi!koxon

(PlI-IIl)

pT-Bst=0,000006 Pwilk =0,000026

После лечения(п = 26) III

еротоиин г/мл

210,7ö±64,95

<0,001

91,38 ±41,04

34,12 + 33,24

Boxplot by Group

1 2

До лечения После лечения

о Средний I 125%-75% ~Т~ Min-Max

Рис.12. Концентрация серотонина сыворотки крови женщин с паническими атаками до и после 8-недельного курса лечения антидепрессантом.

Помимо значимого уменьшения выраженности всех исследуемых клинических показателей заболевания важным моментом в оценке терапевтического эффективности 8-недельного курса пароксетина считаем выявление существенного снижения концентрации С периферической крови, как у мужчин (р=0,000000), так и у женщин (р=0,000026) (табл.14), причем у женщин оно значительнее (р=0,0006).

выводы

1. Панические атаки у женщин клинически протекают преимущественно в тяжелой и среднетяжелой форме с максимальной их продолжительностью, с преобладанием в их структуре симптомов вегетативной дисфункции. В меж-приступный период регистрируется высокая степень личностной и реактивной тревожности больных, перманентные нарушения вегетативной регуляции, пограничные нарушения сна и значительное снижение качества жизни.

2. Течение психовегетативного синдрома с паническими атаками у женщин характеризуется большей, чем у мужчин, тяжестью, продолжительностью и частотой приступов, и предопределяется более существенной, чем у мужчин, выраженностью симптомов вегетативной дезадаптации больных. Психоэмоциональные расстройства как во время приступа, так и в межпароксизмальном периоде протекает также более тяжело.

3. В межприступном периоде у женщин с паническими атаками определяется существенный (относительно здоровых женщин) дефицит серотонина в сыворотке периферической крови. Его концентрация значимо ниже, чем у мужчин с аналогичной патологией, что опосредованно, но объективно, отражает большую тяжесть психовегетативного синдрома.

4. Лечение антидепрессантом пароксетином (рексетином) из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина является патогенетически обоснованным, учитывая наличие у женщин с пароксизмально протекающим психовегетативным синдромом тяжелого дефицита гуморального серотонина.

5. Восьминедельный курс лечения женщин с паническими атаками пароксетином (рексетином) в суточной дозе 20 мг оказывает выраженный непосредственный терапевтический эффект. Он проявляется в значимом уменьшении частоты и тяжести приступов, в существенном уменьшении выраженности психовегетативных показателей в межприступный период, оптимизации сна, улучшении качества жизни больных, что обусловливает снижение тяжести течения заболевания.

6. После курса лечения пароксетином (рексетином) в сыворотке крови женщин происходит еще большее снижение концентрации гуморального серотонина. Оно значительнее, чем у мужчин, что свидетельствует о более активном включении саногенетического влияния антидепрессанта на серотонинер-гическую систему мозга и объясняет лучший у женщин непосредственный терапевтический эффект препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более объективной клинической оценки тяжести пароксизмальных проявлений (панических атак) психовегетативного синдрома у женщин следует использовать предлагаемую баллированную шкалу и ранжировать их тяжесть (как и у мужчин) на 3 степени (легкие ПА - до 4-х баллов; средней тяжести- 4 - 8,5 баллов; тяжелые - 8,5 - 13 баллов).

2. Также по предлагаемой трехстепенной оценочной шкале у каждой больной следует ранжировать тяжесть течения психовегетативного синдрома (легкая степень - до 14 баллов; средняя степень - до 19 баллов; тяжелая степень -

19-29 баллов). Полученные данные могут служить для объективной экспертной оценки, анализа эффективности предпринимаемого лечения больных и для динамического наблюдения за течением заболевания при диспансеризации.

3. У женщин с психовегетативным синдромом показано исследование высокоинформативным иммуноферментным методом концентрации серотонина сыворотки крови. Его количественный дефицит (ниже относительно нормы -203,56±69,90 нг/мл) является маркером тяжести заболевания и свидетельствует о сниженной функциональной активности серотонинергической системы мозга.

4. Восьминедельный курс антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина пароксетина (20 мг/сутки) уже оказывает выраженный непосредственный терапевтический эффект и может быть применен при любой тяжести панических атак и тяжести течения заболевания.

5. Еще большее сеижение концентрации гуморального серотонина при повторном (после курса лечения) его исследовании является объективным показателем, опосредованно свидетельствующим об активации серотонинергической системы и является маркером эффективности патогенетического лечения пароксизмального психовегетативного синдрома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Шиляева Е.А. Серотонин периферической крови у женщин с паническими атаками /Е.А.Шиляева // Пермский медицинский журнал. - 2009. - № 6. - С.65-68 (из перечня ВАК РФ).

2. Шиляева Е.А. Тендерная характеристика клинических особенностей панических атак /Е.А.Шиляева, О.В.Быстрова //Материалы научной сессии 2006 года,- Пермь, 2006. - С. 274-275.

3. Шиляева Е.А. Сравнительная характеристика клинических особенностей панических атак у мужчин и женщин /Е.А.Шиляева, О.В.Быстрова// Материалы IX съезда неврологов Пермского края. - Пермь, 2006. - С. 161-162.

4. Шиляева Е.А. Количественное содержание серотонина в сыворотке крови у женщин с паническими атаками /Е.А.Шиляева //Материалы межрегиональной научной сессии 2009 года,- Пермь, 2009. - С. 180-184.

5. Шиляева Е.А. Клинические особенности панических атак и изменение гуморального серотонина у женщин /Е.А.Шиляева // Материалы X съезда неврологов Пермского края. - Пермь, 2009. - С. 71-72.

6. Шиляева Е.А. Психоэмоциональный статус и содержание гуморального серотонина у женщин с паническими атаками /Е.А.Шиляева //Материалы Юбилейной конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора В. С.Лобзина. - СПб.,2009. - С.69-70.

Подписано в печать 23.07.2010. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 529/2009.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105

Актуальность темы исследования. Одной из самых ярких и драматических проявлений психовегетативного синдрома является паническая атака — клинический симптомокомплекс полисистемных вегетативных расстройств, развивающихся вследствие невротических нарушений и реализующийся дисфункцией неспецифических систем мозга и нейротрансмиттерным дисбалансом [Вейн А.М.,2001; Воробьева 0.в.,2004; Шестаков В.В. 2004]. Вегетативные симптомы в рамках психовегетативного синдрома неразрывно сопряжены с определенными эмоциональными нарушениями, среди которых самым частым является тревога [Вейн A.M.,2004; Шестаков. В.В.,2004]. Согласно МКБ-10, паническая атака является главным проявлением панического расстройства, которое отнесено в рубрику тревожных расстройств.

Панические атаки манифестируют в молодом (30-35 лет), социально активном возрасте [Вейн A.M.,2004; Golstein R.B.,1997]. Наиболее частый дебют панических атак происходит в середине третьей декады жизни (24-26 лет) [Данилов А.Б.,1994]. На этот период приходится решение большого количества вопросов, связанных с профессиональной деятельностью и личной жизнью. Женщины страдают чаще (5,3-12,5%), чем мужчины (1,55,2%) [Wittchen H.U.,1991; Barzega G.,2001; Kecskes I.,2002; Sheikh J.I.,2002]. Преобладание женщин с паническими и другими тревожными расстройствами объясняются влиянием гормональных факторов, различиями в нейромедиации и особой социальной ролью женщин [Васильчикова Н.В.,2001; Воробьева 0.в.,2004; Qitkin F.M. 1972; Nazroo J.A.,1997; Seeman M.V.,1997]. Показано, что дебют и экзацербации панических расстройств у женщин часто приурочены к периоду беременности, родов, началу или окончанию лактации [Torgersen S.,1985].

Большая распространенность панических атак в структуре панического расстройства среди населения, составляющая от 2 до 4,7%

Weissman M.M.,1988; Davidson J.R.,2004;; Westenberg H.G.,2004], их высокая социально-экономическая значимость, частое сочетание с другими психическими и органическими заболеваниями (агорафобией, депрессией, алкоголизмом, психосоматическими болезнями) обусловливают актуальность изучения основных патогенетических механизмов и изыскание путей успешного лечения таких расстройств [Синячкин М.С.,1996].

Среди ведущих теорий патогенеза психовегетативного синдрома, в частности, его пароксизмального проявления, является моноаминная, согласно которой в основе полиморфных эмоциональных и вегетативных проявлений лежит общий дефицит синтеза (истощение) серотонина и норадреналина в структурах лимбико-ретикулярного комплекса [Амон М.,2001; Смулевич А.Б.,2001; Saker Н.,2003], подтвержденное в последние годы и данными позитронно-эмиссионоой томографии [Gross R.,1998].

В работе О.В.Быстровой, 2008, посвященной пароксизмальной форме психовегетативного синдрома — паническим атакам у мужчин, выявлено существенное снижение концентрации гуморального серотонина относительно лиц группы контроля. У мужчин с паническими атаками обнаружена также отчетливая связь низкой концентрации гуморального серотонина с выраженностью эмоционально-вегетативных расстройств. Факт снижения концентрации серотонина в плазме крови у больных паническим расстройством уже был известен и ранее [Вейн A.M.,2004; Schneider Р:,1987]. Однако изменения в гуморальном звене серотониновой системы конкретно у женщин с паническими атаками, а также характер сопряженности данных изменений с эмоционально-вегетативными расстройствами, с тяжестью приступов в литературе не представлены.

Недостаточно изучено в женской популяции также и влияние антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), в частности пароксетина (рексетина), которые в настоящее время занимают ведущее место при лечении панических атак [Быстрова 0.в.,2008; Вейн A.M.,2002; Воробьева 0.в.,2001; Лопухов

И.Г.,1996; Мазо Г.Э.,1996; Мосолов С.Н.,2000; Федорова В.И.,2004; Филатова Е.Г.,2005; Хасанова Д.Р.,2006; Чутко Л С.,2005; Шутов А.А.,2008]. Нет доказательных сведений о характере изменения содержания серотонина в сыворотке крови в процессе лечения женщин с паническими атаками.

Поэтому наше исследование посвящено также изучению клинических особенностей панических атак у женщин, выявлению взаимосвязи выраженности эмоционально-аффективных и вегетативных нарушений с концентрацией гуморального серотонина в межпароксизмальном периоде и при лечении фармпрепратом из группы СИОЗС, для того, чтобы углубить представления об участии серотонинергической системы в патогенезе формирования панических атак у женщин, отличающихся от мужчин более сложной и ранимой психо-физиологической организацией.

Цель исследования: изучить у женщин клинические особенности панических атак и течения пароксизмального психовегетативного синдрома, исследовать концентрацию серотонина в сыворотке крови и предпринять курс лечения фармпрепаратом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Задачи исследования:

1. Ранжировать тяжесть клинического симптомокомплекса панических атак и тяжесть течения пароксизмального психовегетативного синдрома у женщин.

2. Сопоставить клинические особенности психовегетативного синдрома с паническими атаками у женщин с аналогичной патологией у мужчин.

3. Исследовать в сыворотке крови женщин с пароксизмальной формой психовегетативного синдрома количественное содержание серотонина.

4. Предпринять курс лечения женщин с пароксизмальной формой психовегетативного синдрома антидепрессантом пароксетином из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (рексетин).

5: После лечения в сыворотке крови-женщин вновь исследовать концентрацию серотонина.

6. Оценить у женщин непосредственный (после 8-недельного курса) терапевтический эффект антидепрессанта, повторно ранжировав клиническую тяжесть панических атак и течение заболевания.

Связь с планом НИР. Работа проведена в соответствии с планом НИР Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А.Вагнера (номер государственной регистрации 0120.0800816), а также проблемно-тематическим планом (№ 389 Обзора) научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития России на 2008 год.

Научная новизна исследования. Впервые представлена тендерная клиническая характеристика панических атак и пароксизмально протекающего психовегетативного синдрома. Панические атаки у женщин, впервые ранжированные по трехбалльной оценочной шкале, клинически протекают тяжелее, чем у мужчин: они характеризуются максимальной продолжительностью, наибольшей совокупностью и выраженностью психовегетативных симптомов. Пароксизмально протекающий психовегетативный синдром у женщин также имеет более тяжелое течение, обусловленное большей частотой панических атак, высокой вегетативной дезадаптацией и тревожностью больных в межприступном периоде. В сыворотке крови женщин в межприступном периоде имеется существенный, значимо больший, чем у мужчин, дефицит серотонина.

Применение с лечебной целью фармпрепарата пароксетина (рексетин) из группы СИОЗС имеет патогенетическое обоснование. Восьминедельный курс терапии пароксетином сопровождается лучшим, нежели у мужчин, непосредственным саногенетическим эффектом: панические- атаки становятся реже, начинают протекать в относительно легкой форме. Психовегетативный синдром приобретает также более благоприятное течение: снижается тревожность больных, у них уменьшается вегетативная дисфункция. Курс лечения сопровождается дальнейшим, значимее, чем у мужчин, снижением концентрации гуморального серотонина. Оно может считаться у женщин результатом более интенсивного экстрагирования нейромедиатора из гуморального звена серотониновой системы в церебральные структуры, быть маркером повышения функциональной активности серотонинергической системы мозга, что обеспечивает существенный терапевтический эффект. Исследование объективно показало патогенетическую значимость серотонинергической недостаточности в формировании у женщин психовегетативного синдрома с паническими атаками.

Практическая значимость. Применение трехстепенной шкалы ранжирования симптомов, составляющих сущность панических атак, более объективно отражает клиническую тяжесть пароксизмов, что важно для объективной экспертной оценки состояния больных, для анализа результатов терапии и дальнейшего диспансерного наблюдения. Аналогичное значение приобретает и ранжирование тяжести пароксизмальной формы психовегетативного синдрома. Выявление высокоточным методом дефицита серотонина в сыворотке крови женщин опосредованно характеризует тяжесть психовегетативного синдрома, протекающего с паническими атаками, и является аргументом для их лечения препаратом из группы СИОЗС. Еще большее снижение концентрации гуморального серотонина после курса лечения антидепрессантом, может выступать объективным маркером результата терапии и свидетельствовать о высокой эффективности пароксетина.

Личный вклад диссертанта в исследование. Выбор методов исследования, планирование и проведение клинических и инструментальных методов исследования, выполнение расчетов, обработка и обсуждение полученных результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Обследование и лечение больных проводилось лично на кафедре неврологии имени профессора

В.Л.Первушина (заведующий,- заслуженный деятель науки-России, доктор медицинских наук, профессор'А. А.Шутов) лечебного, факультета ГОУ В ПО «Пермская госудраственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Росздрава» (ректор - заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук,, профессор И.П.Корюкина), на базе клиники неврологии (заведующий отделением - кандидат медицинских наук А.В.Желнин) Краевой клинической ордена «Знак Почета» больницы (главный врач -В.А.Блинов). Лечение женщин проводилось амбулаторно при еженедельном непосредственном личном' контроле автора. Иммуноферментный анализ концентрации серотонина в сыворотке крови проведен в иммунологической лаборатории Пермского Государственного Центра по борьбе со СПИДом и в центре Государственного Санитарно-эпидемиологического надзора по Пермскому краю (заведующий лабораторией — В.Г.Рыжаенков).

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения работы внедрены в практику работы отделения неврологии и консультативной поликлиники Пермской краевой клинической больницы и неврологическом центре «Нейромед» (директор - кандидат медицинских наук К.Ф.Иззати-Заде). Теоретические положения используются в лекционных курсах и на практических занятиях, проводимых со студентами, врачами интернами и клиническими ординаторами на кафедре неврологии имени профессора В.Л.Первушина лечебного факультета и с врачами -курсантами на кафедре неврологии ФПК и JLJLLlC ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А.Вагнера Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для женщин характерны преимущественно среднетяжелые и тяжелые ПА с более полной, чем у мужчин, совокупностью в приступе клинически ярких симптомов психовегетативной дисфункции. Течение заболевания у женщин также более тяжелое из-за большей частоты, продолжительности и тяжести приступов, более выраженной реактивной тревожности и симптомов вегетативной дезадаптации в межприступном периоде.

2. Пароксизмальная (с паническими атаками) форма психовегетативного синдрома у женщин сопровождается, большим, чем у мужчин дефицитом концентрации' серотонина в сыворотке крови, который объективно отражает клиническую тяжесть заболевания.

3. Минимально короткий (восьминедельный) курс лечения женщин с ПА антидепрессантом пароксетин из группы СИОЗС оказывает хороший непосредственный терапевтический эффект как на пароксизмальные проявления психовегетативного синдрома, так и на его течение. Терапевтический эффект обусловлен активацией фармпрепаратом серотонинергической системы мозга, что опосредованно подтверждается ещё большим снижением концентрации гуморального серотонина.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научной сессии молодых ученых Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А.Вагнера (2006) и на межрегиональной научной сессии молодых ученых (Пермь,2009); на секции молодых ученых в рамках X съезда неврологов Пермского края (2009); на заседании научно-координационного совета по неврологии и психиатрии (председатель - профессор В.В .Шестаков) с участием кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета и неврологии ФПК и 111 1С Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А.Вагнера (2010 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе одна - в рецензируемом журнале «Пермский медицинский журнал», входящем в Перечень ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов,

выводы

1. Панические атаки у женщин' клинически протекают преимущественно в тяжелой и среднетяжелой форме с максимальной их продолжительностью, с преобладанием в их структуре симптомов вегетативной1 дисфункции. В межприступный' период регистрируется • высокая степень личностной и реактивной тревожности больных, перманентные нарушения вегетативной регуляции, пограничные нарушения сна и значительное снижение качества жизни.

2. Течение психовегетативного синдрома, с паническими атаками у женщин характеризуется большей, чем у мужчин, тяжестью, продолжительностью и частотой приступов, и предопределяется более существенной, чем у мужчин, выраженностью симптомов вегетативной дезадаптации больных. Психоэмоциональные расстройства как во время приступа, так и в межпароксизмальном периоде протекает также более тяжело.

3. В межприступном периоде у женщин с паническими атаками определяется существенный (относительно здоровых женщин) дефицит серотонина в сыворотке периферической крови. Его концентрация значимо ниже, чем у мужчин с аналогичной патологией, что опосредованно, но объективно, отражает большую тяжесть психовегетативного синдрома.

4. Лечение антидепрессантом пароксетином из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина является патогенетически обоснованным, учитывая наличие у женщин с парокисизмально протекающим психовегетативным синдромом тяжелого дефицита гуморального серотонина.

5. Восьминедельный курс лечения женщин с паническими атаками пароксетином (рексетин) в суточной дозе 20 мг оказывает выраженный непосредственный терапевтический эффект. Он проявляется в значимом i уменьшении частоты и тяжести приступов, в существенном уменьшении выраженности психовегетативных показателей в межприступный период,

183 i оптимизации сна, улучшении качества жизни больных, что обусловливает снижение тяжести течения заболевания.

6. После курса лечения парксетином в сыворотке крови женщин происходит еще большее снижение концентрации гуморального серотонина. Оно значительнее, чем у мужчин, что свидетельствует о более активном включении саногенетического влияния антидепресанта на серотонинергическую систему мозга и объясняет лучший у женщин непосредственный терапевтический эффект препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1L Для? более; объективной клинической оценки тяжести пароксизмальных проявлений; (панических атак) психовегетативного синдрома у женщин следует использовать, предлагаемую» баллированную шкалу и ранжировать их тяжесть (как и у мужчин) на 3 степени (легкие ПА -до 4-х баллов; средней тяжести- 4 — 8,5 баллов; тяжелые - 8,5 - 13 баллов).

2. Также по предлагаемой трехстепенной оценочной шкале у каждой больной следует ранжировать тяжесть течения психовегетативного синдрома (легкая степень - до 14 баллов; средняя степень — до 19 баллов; тяжелая степень - 19 - 29 баллов). Полученные данные могут служить, для объективной экспертной оценки, анализа эффективности предпринимаемого лечения больных и для динамического наблюдения за течением заболевания при диспансеризации.

3. У женщин с психовегетативным синдромом показано-исследование высокоинформативным иммуноферментным методом концентрации серотонина сыворотки крови. Его количественный дефицит (ниже относительно нормы - 203,56±69,90 нг/мл) является маркером тяжести заболевания и свидетельствует о сниженной функциональной активности серотонинергической системы мозга.

4. Восьминедельный курс антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина пароксетина (20 мг/сутки) уже оказывает выраженный непосредственный терапевтический эффект и может быть применен при любой тяжести панических атак и тяжести течения заболевания.

5. Еще большее снижение концентрации гуморального серотонина при повторном (после курса лечения) его исследовании является объективным показателем, опосредованно свидетельствующим об активации серотонинергической системы и является маркером эффективности патогенетического лечения пароксизмального психовегетативного синдрома.