Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Панкреатоеюностомия при хирургическом лечении больных с опухолями периампулярной зоны

На правах рукописи

ЛЕБЕДИНСКИЙ Иван Николаевич

ПАНКРЕАТОЕЮНОСТОМИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ

ЗОНЫ.

14.00.27 -хирургия 14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003457808

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» Городской клинической больнице им. С.П.Боткина

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ШАБУНИН Алексей Васильевич

Данилов

Михаил Викторович Чхиквадзе

Владимир Давидович

Ведущая организация:

ФГУ «Институт Хирургии им.

А. В. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится ^ ■ 2008 г. в _?^часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан « //» '/У. 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных С.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

На протяжении последних лет наблюдается неуклонный рост уровня заболеваемости опухолями периамлулярпой зоны (ОПАЗ) [Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Барыков В.Н., 2000]. Вместе с тем, неудовлетворительные результаты лечения больных с ОПАЗ связаны с тяжелым состоянием больных, обусловленным, прежде всего биллиарной гипертензией, причиной которой служит обтурация опухолью терминального отдела общего желчного протока. Длительно существующая механическая желтуха в большинстве случаев приводит к развитию печеночной недостаточности, нарушению свертывающей системы крови, гепато-церебральному и гепаторенальному синдромам [Вишневский В.А., Шадин И.М., Бруслик В.Г. 1995; Шаповальянц С.Г., Цкаев А.Ю., Грушко А.Ю. 1997]. Наряду с развитием механической желтухи и печеночной недостаточности течение заболевания сопровождается нарушением пищеварения (диспепсические расстройства); мальабсорбдией, связанной с развитием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы; потерей массы тела; нарушением функции инсулярного аппарата и различными проявлениями присоединившегося сахарного диабета [Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З., 1999; Седов А.П. 2000; Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Molino D, Perrottï Р, Napoli V, Antropoli С, Perrotta S, Presta L, Gargano E, Bocchetti R, D'Antonio D. 2002].

В связи с этим раннее выявление ОПАЗ является одной из актуальных и одновременно наиболее сложных задач комплексной диагностики [Ярема И.В. и соавт., 2003]. Диагностические проблемы в первую очередь связаны со скудностью клинической симптоматики, небольшим размером опухоли на начальных стадиях течения заболевания и отсутствием эффективных скрининговых методов исследования. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография обычно не позволяют достоверно диагностировать узловые образования поджелудочной железы (ПЖ) размерами менее 1,5-2см [Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Kimchi N.A.et al., 1998; Maluf-Filho F. et al., 2004]. Вследствие этого 75-85% больным устанавливается диагноз в Ш - IV стадии заболевания, что зачастую обуславливает неудовлетворительные результаты хирургического лечения [Коханенко Н.Ю., Саврасов В.М. 2001; Патютко Ю.Н.,

Котельников А.Г., Абгарян М.Г., 2004; Bassi С, Falconi M, Molinari E, Mantovani W, Butturini G, Gumbs AA, Salvia R, Pederzoli P. 2003].

Длительно существующая механическая желтуха обуславливает необходимость адекватной декомпрессии жедчевыводящих путей и проведения полноценной предоперационной подготовки [Ермолов A.C., Юрченко C.B., Дасаев H.A. 1994; Ивппш В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. 2000; Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Эминов М.З. и др. 2005; van Heek NT, van Geenen RS, Busch OR, Gouma DJ.2002]. Ha сегодняшний день не определены наиболее эффективные способы декомпрессии, не разработаны принципы проведения предоперационной подготовки, позволяющие подготовить больного к выполнению радикальной операции [Ярема И.В., Попов Ю.П., Филиппов С.Ю., Смирнов ГГ., 2003; Lillemoe KD, Sauter PK, Pitt НА, Yeo CJ, Cameron JL. 1993; Barthet M., 2001; Nuzzo G, demente G, Cadeddu F, Giovannini 1.2004].

Одним из основных методов лечения больных ОПАЗ служит хирургическая операция. Радикальная хирургическая операция -панкреатогастродуоденальная резекция (ПГДР), несмотря на большую продолжительность и травматичность, позволяет достоверно увеличить продолжительность жизни больных с ОПАЗ. Медиана жизни после выполнения паллиативных операций составляет 7-9 месяцев [Артемьева H.H., Игнатов А.М., Коханенко Н.Ю. и др., 1999; Birk D, Beger HG., 2001]. Трехлетняя выживаемость после выполнения радикальных операций достигает 20-28,% а пятилетняя выживаемость составляет 0-5%. Последнее десятилетие характеризуется увеличением продолжительности жизни пациентов после выполнения радикальной операции [Касумьян С.А., Алибесов P.A., Бельков A.B. и др., 2001; Kim SM, Kim SH, Choi SY, Kim YC, 1992].

Течение раннего послеоперационного периода, количество и процент осложнений непосредственно влияют на отдаленные результаты радикальной операции. До последнего времени основным негативным фактором применения ПГДР служил высокий процент послеоперационных осложнений, достигающий 39-75% [Jang JY, Kim SW, Park SJ, 2002; Cho A, Arita S, Koike N, 2005]. Непосредственные результаты ПГДР связаны, прежде всего, с техникой выполнения реконструктивного этапа радикальной операции [Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 1998; Yoshida Т.,

Matsumoto T, Sasaki A, 2002; Wong A.A., Delclos ME, Wolff RA, 2005]. Специфическим и наиболее тяжелым послеоперационным осложнением, обуславливающим до 50% летальных исходов, служит развитие острого постравматического панкреатита и несостоятельности панкреатоеюноанастомоза (ПЕА). Сложность формирования ПЕА заключается в хирургической травме легко ранимой ткани ПЖ, в трудности создания герметичности между просветом кишечной трубки и паренхимой железы. В месте наложения швов на паренхиму железы часто образуются очаги некроза, а подтекание агрессивного панкреатического секрета к месту анастомоза нарушает герметичность и ведет к его несостоятельности и формированию наружных панкреатических свищей, или к разлитому перитониту [Кубыппсин В.А., Вишневский В.А., 1998; Kajiwara T., Fukuhara T, Okuno Т, 1994; Miniello S., D'Abbicco D, Urgesi G, 2000; Miyagawa S., Kawasaki S., 2001; Marchesi M., Biffoni M, Turriziani V, 2004]. В литературе описано свыше 100 способов выполнения ПЕА - реконструктивного этапа ПГДР. Однако предложенные различные методики по формированию анастомоза с протоком ПЖ, непосредственно с культей ПЖ не позволяют уменьшить количество специфических осложнений, что подтверждает отсутствие упиверсальной методики формирования панкреатоеюноанастомоза. Попытки использования принципиально другого метода реконструктивного этапа

панкреатогастроанастомоза для пассажа панкреатического секрета в пищеварительный тракт не оправдали возложенных надежд. Несмотря на несколько меньшее количество осложнений в раннем послеоперационном периоде, тяжесть и зачастую необратимый характер осложнений не позволяют определить панкреатогастростомию, как способ выбора в процессе реконструктивного этапа операции [Кубышкин В.А., Вишневский В .А., 2003; Delcore R, Rodriguez FJ, Thomas JH, 1994.; Gvalani AK. 1996.; Arnaud JP, Tuech JJ, Cervi C, 1999; Jang JY, Kim SW, Park SJ, 2002].

Таким образом, совершенствование хирургического лечения -важнейший фактор увеличения продолжительности жизни пациентов с OIÏA3 [Патютко Ю.Н., Котельников А.Г., Абгарян М.Г., 2004; Nguyen Т.С., Sohn ТА, Cameron JL, 2003; Jarufe N.P., Coldham С, Mayer AD, 2004].

До настоящего времени в литературе не проведено сравнительного анализа эффективности различных ввдов ПЕА, не определены конкретные причины специфических осложнений реконструктивного этапа операции, не установлены способы повышения эффективности ПЕА, не разработаны принципы улучшения результатов ПГДР, позволяющие реально улучшить результаты радикального хирургического лечения.

Таким образом, основными проблемами в лечении больных ОПАЗ остаются: сложность ранней диагностики опухолей; тяжелое состояние больных, требующее проведения эффективной предоперационной подготовки и декомпрессии желчевыводящих путей, а также высокая частота послеоперационных осложнений, связанных, прежде всего с несостоятельностью ПЕА, обусловленной отсутствием универсальной методики формирования реконструктивного этапа операции, что делает проблему хирургического лечения опухолей периампулярной зоны одной из наиболее актуальных задач хирургии. В связи с изложенным выше, они и послужили целью настоящего исследования. Цель работы

Улучшение результатов радикального хирургического лечения больных опухолями периампулярной зоны. Задачи исследования

1. Провести анализ результатов ПГДР за период 1995-2006г.г. по материалам Кузбасского областного гепатологического центра г. Кемерово и Городской клинической больницы им. С.П. Боткина г. Москвы.

2. Определить причины неудовлетворительных результатов радикального хирургического лечения больных с опухолевым поражением периампулярной зоны Кузбасского областного гепатологического центра г. Кемерово.

3. Провести сравнительный анализ способов реконструктивного этапа радикального хирургического лечения больных ОПАЗ.

4. Разработать универсальную методику формирования ПЕА.

5. Разработать принципы улучшения результатов радикального хирургического лечения больных ОПАЗ за счет повышения эффективности ПЕА.

Научная новизна

На основании анализа результатов обследования и лечения больных ОПАЗ за период 1995 - 2006 гг., определены причины неудовлетворительных результатов ПГДР. Обоснован принцип предоперационной диагностики с использованием спиральной компьютерной томографии (СКТ) и магниторезонансной холангио-панкреатографии (МРХПГ). В процессе исследования, определены наиболее эффективные способы декомпрессия желчевыводящих путей, применяемые в ходе предоперационной подготовки у больных ОПАЗ. На основании сравнительного анализа разработан универсальный способ формирования ПЕА, позволяющий улучшить результаты хирургического лечения больных ОПАЗ. Определены принципы улучшения результатов радикальной операции у больных ОПАЗ, за счет комплексного подхода в диагностике, проведения полноценной предоперационной подготовки и применения универсальной методики ПЕА в процессе реконструктивного этапа операции.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм обследования, позволяющий правильно оценить состояние паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы, а также возможность проведения радикального хирургического вмешательства у больных ОПАЗ. Применены эффективные способы предоперационной подготовки, позволяющие улучшить результаты хирургического лечения больных ОПАЗ. Проведен сравнительный анализ различных способов формирования ПЕА. Разработан и применен универсальный способ формирования ПЕА, позволяющий уменьшить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде, сократить сроки пребывания в стационаре и улучшить результаты ПГДР.

Материалы н методы исследования

Настоящая работа выполнена по результатам обследования 147 больных опухолями периампулярной зоны, лечившихся в хирургических отделениях Кузбасского областного гепатологического центра (105 больных, за период с 1995 по 2005 гг.) и городской клинической больницы им. С.П. Боткина, г. Москва (42 пациента, за период с 2002 по 2006 гг.)

Материалом для клинического исследования послужили данные историй болезни, результаты ультразвуковой и эндоскопической

диагностики, компьютерные томограммы опухолей периампулярной зоны, результаты МРХПГ, данные лабораторных исследований. Сведения заносились в разработанную карту обследования больного и в последующем обрабатывались на персональном компьютере.

В работе применялись клинический, рентгенологический, ультросонографический, эндоскопический, магниторезонансный методы.

Статистическая обработка информации проводилась на персональном компьютере с помощью лицензионных компьютерных программ "Microsoft Excel 2000" и "Statistica 5.5" фирмы StatSoft Inc. (США).

Всем исследуемым больным проводилось стандартное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, необходимое для обследования больных ОПАЗ [Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995]. Наибольшей информативностью обладали инструментальные способы диагностики. В группе пациентов ГКБ им.С.П.Боткина в дополнение к стандартному обследованию применялись МРХПГ и СКТ с болюсным контрастированием.

Всем больным с целью радикального удаления опухоли проводилась панкреатогастродуоденальная резекция (ПГДР). Резекционный этап выполнялся в объеме стандартной ПГДР (55.365.). В ходе реконструктивного этапа применено 4 методики.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреато-билиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей-хирургов ГКБ им. С.П. Боткина 6 апреля 2007г. (протокол № 8)

Материалы исследования доложены на 1-ом Конгрессе Московских хирургов (Москва,2005г), ХП Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2005г.) и ХШ Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ, (Алма-Аты, 2006г).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК. Получено три патента РФ на изобретение: № 2261059 от 27.09.2005, № 2269365 от 10.02.2006 и № 2276613 от 20.05.2006.

Связь с планом научной работы ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

Диссертация выполнена в соответствии с планом научной работы ГОУ ДПО РМАПО Росздрава по отраслевой научно-исследовательской программе № 01200216501 «Последипломное образование медицинских кадров».

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ГКБ им. С.П. Боткина г. Москва, ГКБ № 31 г. Москва, Кузбасского областного гепатологического центра г. Кемерово. Данные диссертационного исследования применяются в учебном процессе на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепато-панкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 55 таблиц, 6 рисунков и 7 диаграмм. Указатель литературы включает 205 источников, из них 35 отечественных и 170 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты панкреатогастродуоденальной резекции, помимо тяжести основного заболевания зависят в значительной степени от полноцешгого обследования больных, качества предоперационной подготовки, количества и тяжести послеоперационных осложнений.

2. Информативность и круг диагностических возможностей при подготовке больных опухолями периампулярной зоны к радикальной операции и, как следствие, улучшение результатов радикального хирургического лечения, значительно повышаются при включении в лечебно-диагностический алгоритм магниторезонансной холангио-панкреатографии и спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастированием, так как позволяют оценить характер опухолевого поражения и прогнозировать возможные послеоперационные осложнения.

3. Применение полноценной предоперационной подготовки, повышение эффективности панкреатоеюноанастомоза, за счет универсального способа формирования его с использованием

рассасывающего дренажа и инвагитационного анастомоза позволяет уменьшить количество специфических осложнений радикальных операций у больных опухолями периампулярной зоны и улучшить результаты панкреатогастродуоденальной резекции.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В процессе работы проведён анализ результатов радикального хирургического лечения (ПГДР) 147 больных ОПАЗ за период 1995 -2006 гг. Необходимость проведения анализа за столь длительный период времени обусловлена относительно небольшим количеством больных с ОПАЗ, которым удалось выполнить радикальную операцию. Вместе с тем, изучение результатов лечения больных с ОПАЗ за 12 лет позволило проанализировать эволюцию и эффективность способов выполнения реконструктивного этапа радикальных операций.

С целью определения количественных и качественных тенденций динамики радикальных операций и эволюционного совершенствования реконструктивного этапа ПГДР мы сочли логичным представать всех больных, которым выполнена радикальная операция в двух хирургических клиниках. Окончательный анализ проведен у 40 больных КОГЦ и 42 больных ГКБ им. С.П. Боткина.

В КОГЦ за период 1995 - 2005 гг. радикальные операции выполнены 105 пациентам, которые и подверглись первичному анализу (группа 1). Соотношение мужчин и женщин составило 3:1. Средний возраст составил 61,2 + 3,5. Средний уровень билирубинемии 226 + 5,6 мкмоль/л. У 22 больных диагностирован рак большого дуоденального сосочка (БДС), у 3 больных рак терминального отдела общего желчного протока и у 80 больных рак головки ПЖ.

В хирургической тактике использовался принцип двухэтапного лечении, когда в качестве первого этапа выполнялась декомпрессия желчевыводящих путей преимущественно за счет применения микрохолецистостомии под контролем ультразвукового исследования (УЗИ). На фоне комплексной консервативной терапии вторым этапом всем больным выполняли радикальное оперативное лечение -панкреатогастродуоденальную резекцию. Резекционный этап выполнялся по единым принципам и подходам в объеме стандартной ПГДР [Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; 55.365].

Реконструктивный этап был различен. Во время оперативного вмешательства индивидуально выбирали способ формирования панкреатоеюноанастомоза. У больных первой группы в процессе становления и развития реконструктивного этапа использовали три методики: Child, наружная панкреатикостомия и Cattel [Данилов MB., Федоров В.Д., 1995].

34 пациентам применена методика Child путем формирования панкреатоеюно-, гепатикоеюно- и гастроэнтероанастомоза на одной петле - подгруппа 1.1. (рис. 1).

Рис. 1. Формирование панкреатоеюно-, гепатикоеюно- и гастроэнтероанасго-моза на одной петле по методике Child (Данилов М.В., Федоров В.Д. 2003г.)

31 больному операция завершена наружной панкреатикоеюно-стомией (НПЕС) - подгруппа 1.2 (рис.2).

Рис. 2. Формирование наружной панкреатикоеюностомии. (Данилов М.В., Федоров В.Д.2003г.)

Указанные 65 пациентов КОГЦ не участвовали в проведении окончательного научного исследования, но приводятся нами в связи с необходимостью определения тенденций в развитии реконструктивного этапа радикального хирургического лечения больных ОПАЗ.

40 пациентам формировали панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомоз на одной петле, а гастроэнтероанастомоза на другой петле тонкой кишки по методике Сайе1 - подгруппа 1.3. (Рис.3).

Рис. 3 Формирование панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозов на одной петле на тонкой кишки, а гастроэнтероанастомоза на другой по Сайе1 (Данилов М.В., Федоров В.Д. 2003г.)

Все указанные методики формирования панкреатоеюноанастомоза приводятся, прежде всего, с целью изучения тенденций в

развитии и совершенствовании реконструктивного этапа радикальной операции. Для достоверности исследования мы сочли необходимым выделить из всех больных, пролеченных в КОГЦ, 40 пациентов оперированных по методике Сайе! в подгруппу 1.3, Сравнительный анализ проводился между группами больных с реконструктивным этапом, выполненным по единой методике.

В хирургической клинике ГКБ им. С.П. Боткина (группа 2) за период 2002 - 2006 гг. радикальные операции выполнены 42 пациентам ОПАЗ. Соотношение мужчин и женщин составило 4:1. Средний возраст составил 62,1±2,9. Средний уровень билирубинемии 212±4,3 мкмоль/л; у 12 больных диагностирован рак БДС, у 2 больных рак терминального отдела желчного протока и у 28 больных рак головки ПЖ.

В хирургической тактике использовался принцип двухэтапного лечения, когда в качестве первого этапа выполнялась декомпрессия желчевыводящих путей - холангиостомия под контролем УЗИ. На фоне комплексной консервативной терапии вторым этапом всем больным выполняли радикальное оперативное лечение -панкреатогастродуоденальную резекцию. Резекционный этап выполнялся по единым принципам и подходам в объеме стандартной ПГДР.

У всех больных хирургической клиники им. С.П. Боткина в ходе реконструктивного этапа радикального хирургического вмешательства проводимого по методике Сайе1, применен разработанный и' внедрённый в клиническую практику универсальный инвапшационный циркулярный

панкреатоеюноанастомоз (Патент РФ №2261059). Из проленовой сетки выкраивали лоскут длиной 9-10 см и шириной 2,0-2,5 см. В зоне резекции ПЖ формировали туннель между железой и ретропанкреатической клетчаткой и проводили один из концов лоскута. Формировали из сетки петлю и нанизывали ее в виде манжеты па анастомозируемый участок ПЖ. Оба конца сформированной петли проводили через П-образную прорезь в аппарате «УО-40». Натягивая свободной рукой оба конца проленовой сетки, осуществляли компрессию манжетой подлежащей ткани до момента остановки артериального кровотечения из культи поджелудочной железы по плоскости сечения, при необходимости дополнительного гемостаза отдельными швами. После проведения

гемостаза производили декомпрессию культи поджелудочной железы, уменьшая степень сдавления железистой ткани. Затем сшивали оба конца лоскута вышеуказанным аппаратом. Излишки лроленового лоскута иссекали. Сформированную манжету по периметру дистального края фиксировали равномерно 3-4 одиночными узловыми швами к капсуле поджелудочной железы без затрагивания паренхимы. Формирование анастомоза начинали путем наложения серо-серозного непрерывного шва по задней поверхности поджелудочной железы. В шов захватывали манжету, отступив от ее края 6-8 мм, а также серозную оболочку тощей кишки. Накладывали однорядный непрерывный шов синтетической нитью на атравматичной игле. После наложения шва на заднюю полуокружность (заднюю губу) железы концы нити не отсекали и брали на зажим. Затем, отступив на 13-15 мм от края резецированной железы, выполняли разрез в сгенке тощей кишки, соответствующий по диаметру панкреатическому протоку. При формировании анастомоза применяли «потерянный» дренаж, выполнявший дополнительную каркасную и дренирующую функцию и состоявший из рассасывающегося материала, что исключало необходимость манипуляций, связанных с его удалением в послеоперационном периоде (Патент РФ № 2269365).

Дисталъный конец дренажной трубки погружали в просвет тощей кишки. Между панкреатическим протоком и просветом тощей кишки формировали соустье, для чего накладывали узловые синтетические швы на атравматичной игле. После этого оставленным ранее концом нити продолжали накладывать однорядный непрерывный шов между манжетой из проленовой сетки и серозной оболочкой тощей кишки по передней полуокружности (передней губе) культи поджелудочной железы, до начала шва, по достижении которого концы нити связывали (рис. 4,5).

Рис.4

Рис.5

Универсальный инвагинационный циркулярный ПЕА на потерянном дренаже из рассасывающего материала.

Универсальный инвагинационный циркулярный ПЕА в разрезе.

С целью проведения достоверного исследования результатов радикального хирургического лечения больных ОПАЗ и определения эффективности ПЕА, мы сочли необходимым провести сравнительный анализ результативности методик у пациентов, не только по общепринятым статистическим параметрам, по и с идентичными способами реконструктивного этапа путем формирования ПЕА по методике Cattel.

Подгруппу 1.3 составили 40 больных ОПАЗ, КОГЦ г. Кемерово, которым в процессе реконструктивного этапа Г7ГДР выполнен ПЕА по Cattel. Группу 2 составили 42 больных ОПАЗ, которым в процессе реконструктивного этапа ПГДР выполнен ПЕА по Cattel с формированием универсального анастомоза на потерянном дренаже из рассасывающего материала в ГКБ им. С.П. Боткина г. Москва.

Таким образом, больные подгруппы 1.3 и группы 2 сравнимы по полу, возрасту, уровню механической желтухи, этиологическому фактору ОПАЗ, способу выполнения реконструктивного этапа операции по методике Cattel и т.д. Основным отличием в лечении больных подгруппы 1.3 и группы 2 служит применение универсального инвагинационного ПЕА в процессе реконструктивного этапа ПГДР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с поставленными задачами с целью определения наиболее эффективного диагностического алгоритма у больных ОПАЗ, мы проанализировали информативность примененных методов диагностики (таблица 1).

Таблица 1

Информативность инструментальных методов диагностики ОПАЗ у больных

1 и 2 групп.

Группа больных ^ —"Диагностические критерии Группа 1 (п=105) Группа 2 (п=42)

УЗИ КТ УЗИ МРХПГ СКТ + контраст

Определение уровня блока желчевыводящих путей 73 (69,5%) 53 (50,4%) 38 (90,5%) 40 (95,2%) 36 (85,7%)

Определение локализации и размеров опухоли 73 (69,5%) 32 (30,4%) 31 (73,8%) - 39 (92,8%)

Состояние протоковой системы и паренхимы поджелудочной железы 71 (67,6%) 42 (40%) 34 (80,9%) 39 (92,8%) 38 (90,4%)

Инвазия опухоли в артериаль-пые и венозные сосуды 21 (20%) 21 (20%) 18 (42,8%) - 30 (71,4%)

Наличие метастазирования в лимфатические узлы и брюшину 32 (30,4%) 58 (55,2%) 19 (45,2%) - 32 (76,1%)

р < 0,05

Выполнение МРХПГ у больных ОПАЗ группы 2 позволило получить достоверную информацию о состоянии желчных протоков и уровне их блока, дифференцировать опухолевое поражение и холедохолитиаз. После декомпрессии желчевыводящих путей выполнялась СКТ с бошосным контрастированием. На основании результатов применённого комплекса инструментальных диагностических методов (УЗИ, МРХПГ, СКТ) у всех пациентов группы 2 удалось достоверно определить состояние паренхимы и протоковой системы ПЖ, диагностировать инвазию опухоли в артериальные и венозные сосуды и уточнить возможность не только выполнения радикального хирургического вмешательства, но и прогнозировать специфические послеоперационные осложнения на дооперационном этапе. Необходимо подчеркнуть, что усовершенствованная диагностика позволила выявить у 20 больных местно-распространенный опухолевый процесс и отказаться от

диагностической операции. Приведенные результаты наглядно демонстрируют преимущества применения предложенного алгоритма обследования больных ОПАЗ, позволяющего не только выявить характер опухолевого поражения, но и прогнозировать возможные послеоперационные осложнения.

У всех больных при поступлении диагностирована механическая желтуха. В обеих группах применялась тактика двухэтапного лечения. На первом этапе пациентам выполнялась декомпрессия желчевыводящих путей. Предпочтение отдавалось следующим миниинвазивным способам: микрохолецистостомия (МХС), чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС), эндоскопическая папиллос финктеротомия (ЭПСТ) (таблица 2).

Таблица 2

Применённые способы декомпрессии желчевыводящих путей у больных

группы 1 и группы 2

Группа 1 (п=105) Группа 2 (п=42)

Способ декомпрессии РакГПЖ Рак БДС РакГПЖ Рак БДС

МХС 38 14 11 3

ЧЧХС 17 8 16 2

(стентирование) (8) (5) (6) (2)

ЭПСТ 8 20 3 7

(стентирование) (6) (14) (2) (5)

р < О

Объём выделяющейся желчи варьировал от 200 до 2300 мл в сутки (в среднем - 866,8 мл). В группе 1 преимущественно применялась МХС 49,5%, в процессе декомпрессии желчевыводящих путей группы 2 выполняли ЧЧХС 43%. Эндоскопическая папиллотомия применялась преимущественно у больных раком БДС. Мы исследовали эффективность декомпрессии и получили следующие данные (таблицы 3-4).

Таблица 3

Сравнительная характеристика динамики снижения уровней АЛТ и ACT

сыворотки крови в зависимости от способа декомпрессии желчных путей

Скорость снижения АЛТ за сутки (ед/л) Скорость снижения ACT за сутки (ед/л)

До Ю 11-20 Свыше До 10 11-20 Свыше 20

суток суток 20 суток суток суток суток

МХС 5,8 9,9 7,9 6,8 6,0 5Д

ЧЧХС 17,5 9,9 8,5 10,2 8,6 6,4

ЭПСТ 7,7 7,5 5,6 5,8 4,0 4,6

р < 0,05

Сравнительная характеристика динамики снижения уровней билирубина и ЩФ сыворотки крови в зависимости от способа декомпрессии желчных путей

Скорость снижения билирубина за сутки (мкмоль/л) Скорость снижения ЩФ за сутки (ед/л)

До 10 суток 11-20 суток Свыше 20 суток До 10 суток 11-20 суток Свыше 20 суток

мхе 11,7 8,0 9,7 44,9 40,5 43,1

ЧЧХС 10,7 11,2 13,6 73,5 44,5 48,2

эпст 9,3 8,1 10,4 31,2 41,9 33,7

р < 0,05

При внепеченочном холестазе наблюдаются выраженные нарушения функционального состояния печени, степень и глубина которых зависит от длительности обтурации желчных протоков, выраженности холестаза и холемии. Очевидно, что вероятность развития послеоперационных осложнений зависит от степени и глубины нарушений функционального состояния печени, вызванных механической желтухой. Результаты нашего исследования показывают, что оптимальным способом коррекции функционального состояния печени служит ЧЧХС, позволяющая наиболее быстро снизить уровень билирубина и маркеров цитолиза (АЛТ, ACT, ЩФ) по сравнению с другими способами декомпрессии. Полученные данные позволяют сделать вывод, что недостаточная декомпрессия желчевыводящих путей, не позволяющая провести своевременную коррекцию нарушений функционального состояния печени служит одной из причин неудовлетворительных результатов ПГДР.

С целью дальнейшего определения причин неудовлетворительных результатов ПГДР, мы проанализировали специфические осложнения раннего послеоперационного периода в процессе развития реконструктивного этапа радикальной операции -три методики: Child - подгруппа 1,1; НПЕС - подгруппа 1,2; Cattel -подгруппа 1,3; использованных за 11 летний период в КОГЦ. Специфические осложнения после применения всех методик ПГДР приведены нами для определения причин неудовлетворительных результатов и обоснования выбора оптимального способа реконструктивного этапа радикальной операции (таблица 5)

Сравнительная характеристика специфических послеоперационных осложнений у больных 1 группы в зависимости от методики реконструктивного этапа ПГДР__

W Специфические осложнения ^^ ПЕА ,^бпособ реконструктивного этапа Реконструктивный этап ПГДР

Подгруппа1.1 ПЕА по Child 34(32,4%) Подгругта1.2 Панкреатикостомия 31 (29,5%) Подгруппа!.5 ПЕА по Cattel 40 (38%)

1 Острый панкреатит, краевой панкреове]фоз культи поджелудочной железы 7(20,5%) - 3 (7,5%)

2 Несостоятельность швов панкреатоеюно- анастомоза 7(20,5%) - 3 (7,5%)

3 Аррозивное кровотечение 3 (8,8%) - -

4 Разлитой ферментативный перитонит - 3 (9,6%) -

5 Острое скопление жидкости - 7 (22,5%) -

6 Парапапкреатический абсцесс - 3 (9,6%) -

7 Сегментарный вепоз-ный тромбоз мезекге-риальных сосудов - 1 (3,2%) -

8 Нагноение послеоперационной раны - 4 (12,9%) -

Итого 17 (50%) 18(58%) 6(15%)

Всего 41 (39,2%)

р < 0,05

Следует подчеркнуть, что с целью повышения достоверности исследования, в окончательный анализ результатов лечения вошли пациенты, оперированные только по методике Cattel как по материалам КОГЦ, так и по материалам ГКБ им. С.П. Боткина.

Анализ специфических послеоперационных осложнений показывает, что методика Child сопровождается наибольшим количеством послеоперационных панкреатитов и несостоятельности ГШ А, что приводит к 50% осложнений в раннем послеоперационном периоде. Неудовлетворительные результаты лечения этой группы больных обусловлены травматизацией культи поджелудочной железы в процессе формирования ПЕА и рефлюксом пищевых масс по общей петле тощей кишки в панкреатический проток.

Наружная ланкреатоеюностомия (подгруппа 1.2) несмотря на наименьшую травматизацию культи поджелудочной железы не позволяет уменьшить количество осложнений. Течение послеоперационного периода осложнялось формированием жидкостных скоплений, которые в ряде случаев приводили к ферментативным перитонитам или абсцедированию, что в совокупности привело к максимальному проценту специфических осложнений, достигающему 58%.

Такой высокий процент осложнений обусловлен невозможностью формирования канала для адекватного дренирования панкреатического секрета, поступающего из культи поджелудочной железы и распространению его по парапанкреатическому пространству.

Методика реконструктивного этапа ПГДР по Cattle (подгруппа 1.3), подразумевающая формирование анастомозов на раздельно выключенных петлях тощей кишки, позволила реально уменьшить количество специфических осложнений до 15%. Несмотря на меньшее количество осложнений, методика нуждалась в совершенствовании и уменьшении процента пострезекционного панкреатита и несостоятельности ПЕА.

Таким образом, применение усовершенствованного диагностического алгоритма, определение эффективности декомпрессии в процессе предоперационной подготовки и анализ специфических осложнений ПГДР в зависимости от методики реконструктивного этапа радикальной операции позволили нам сделать вывод о том, что основными причинами неудовлетворительных результатов радикальных операций у больных ОПАЗ, помимо поздней диагностики заболевания и тяжелого состояния пациентов вследствие механической желтухи и печеночной недостаточности, служат развитие острого пострезекционного панкреатита и несостоятельности панкреатоеюноанастомоза.

В течение 2002-2006г.г. в ГКБ им. С.П. Боткина (Москва) было выполнено 42 гастропанкреатодуоденальные резекции у больных ОПАЗ. Методика Cattel послужила основой для создания универсального оригинального способа формирования ПЕА. С целью уменьшения количества специфических осложнений, у больных 2 группы мы формировали инвагинационный циркулярный

панкреатоеюноанастомоз «конец в бок». Для уменьшения травматазации железистой ткани применяли проленовую сетку в виде манжеты, наложенной на культю поджелудочной железы. Анастомоз формировали непрерывным однорядным атравматичным швом непосредственно между стенкой тощей кишки и краем проленовой сетки с циркулярной инвагинацией культи ПЖ в тонкую кишку. Для адекватной декомпрессии протоковой системы поджелудочной железы использовали «потерянный» дренаж из рассасывающего метериала.

Результаты хирургического этапа лечения нами оценивались по количеству послеоперационных осложнений (таблица 6).

Таблица 6

Сравнительная частота специфическиех осложнений у больных после ПГДР по

методике СаЦе!

№ Осложнения Подгруппа 1.3, традиционная методика (п=40) Группа 2, усовершенствованная методика (п=42)

1 Острый панкреатит, панкреонекроз культи поджелудочной железы 3 (7,5%) 2 (4,8%)

2 Несостоятельность швов панкреатоеюноанастамоза 3 (7,5%) 2 (4,8%)

3 Парапанкреатический абсцесс - 1 (2,3%)

Итого: 6 (15%) 5(11,9%)

р < 0,05

Применение оригинальной методики формирования панкреатоеюноанастомоза позволило снизить частоту развития послеоперационного пострезекционного панкреатита (с 7,5% в подгруппе 1.3 до 4,8% в группе 2, а также частоту его несостоятельности с 7,5 % до 4,8 % соответственно).

Анализируя результаты лечения больнььх в обеих группах следует отметить помимо уменьшения количества послеоперационых осложнений, снижение послеоперационного койко/дня и послеоперационной летальности с 7,5 % в подгруппе 1.3 до 4,8 % в группе 2. (таблица 7).

Результаты ГТГДР по методике СаЦе!

Результаты лечения Подгруппа 1.3, традиционная методика (п=40) Группа 2, усовершенствованная методика (п=42)

Осложнения 6 (15%) 5(11,9%)

Легальность 3(7,5%) 2(4,8%)

Средний послеоперационный к/д 15,5 14,5

р < 0,05

Применение разработанного и внедренного в клиническую практику инвагинационнош циркулярного ПЕА на основе методики Сайе1 у больных группы 2 позволило снизить частоту послеоперационных осложнений на 3,1% (с 15% до 11,9%), использование предоперационной подотовки позволило уменьшить послеоперационную летальность на 2,7% (с 7,5% до 4,8%) и сократить послеоперационный койко/день на 1.

Таким образом, проведенное исследование показало, что основными причинами неудовлетворительных результатов радикального хирургического лечения больных ОПАЗ помимо поздней диагностики и тяжелого состояния больных служат специфические послеоперационные осложнения - пострезекционный панкреатит культи ПЖ и несостоятельность ПЕА.

Применение предложенного диагностического алгоритма, включающего помимо стандартных методов обследования, МРПХГ и СКТ с болюсным контрастированием, дающими объективную картину состояния паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы, позволяет диагностировать не только ОПАЗ, но и оценить распространенность процесса, прогнозировать возможность специфических послеоперационных осложнений, определить тактику хирургического лечения.

Использование двухэтапного способа лечения, когда в качестве первого этапа применяется декомпрессия желчевыводящих протоков в виде холангиостомии (ЧЧХС) позволяет максимально быстро купировать механическую желтуху и печеночную недостаточность, и подготовить больного к выполнению радикального хирургического лечения.

Формирование ПЕА по разработанной нами универсальной методике инвагинационного DEA с потерянным рассасывающимся дренажом, позволяет уменьшить количество специфических осложнений с 15% до 11,9% и повысить эффективность реконструктивного этапа операции.

Таким образом, усовершенствованный алгоритм диагностики, проведение адекватной предоперационной подготовки включающей декомпрессию желчевыводящих путей с использованием ЧЧХС, формирование универсального инвагинационного ПЕА может служить основными принципами улучшения результатов радикального хирургического лечения больных ОПАЗ, т.к. позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений с 15% до 11,9% и снизить послеоперационную летальность с 7,5% до 4,8%.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность реконструктивного этапа панкреатогастродуоде-нальной резекции (ПГДР) у больных опухолями периампулярной зоны значительно повышается при выполнении универсального циркулярного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза (ПЕА) с использованием проленовой сетки в виде манжеты наложенной на культю поджелудочной железы и «потерянного» дренажа панкреатического протока из рассасывающегося материала.

2. Основными причинами неудовлетворительных результатов радикальных операций у больных опухолями периампулярной зоны (ОПАЗ), помимо поздней диагностики заболевания и тяжелого состояния вследствие механической желтухи, печеночной недостаточности являются развитие острого пострезекционного панкреатита и несостоятельность панкреатоеюноанастомоза.

3. Применение усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма, включающего магниторезонансную холангиопанкреато-графию (MPXJ.il ) и спиральную компьютерную томографию (СКТ) с болюсным контрастированием, использование принципа двухэтапной предоперационной подготовки, позволяют наиболее эффективно подготовить больных опухолями периампулярной зоны к радикальной операции, в связи с тем, что дают возможность оценить характер опухолевого поражения и прогнозировать возможные послеоперационные осложнения.

4. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия является оптимальным способом декомпрессии желчевыводящих путей у больных опухолями периампулярной зоны на этапе предоперационной подготовки, обеспечивающим адекватную коррекцию функционального состояния печени, так как позволяет наиболее быстро снизить уровень билирубина и маркеров цитолиза (АЛТ, ACT, ЩФ).

5. Использование универсальной методики формирования инвагинационного панкреатоеюноанастомоза позволяет повысить эффективность реконструктивного этапа панкреатогастродуоде-нальной резекции и уменьшить количество специфических послеоперационных осложнений с 15% до 11,9%.

6. Точная диагностика опухолей периампулярной зоны (ОПАЗ), проведение полноценной предоперационной подготовки с декомпрессией желчных путей с использованием чрескожной чреспеченочной холангиостомия (ЧЧХС) и формирование панкреатоеюноанастомоза по универсальной методике позволило снизить послеоперационную летальность с 7,5% до 4,8%, и могут служить основными принципами улучшения результатов радикального лечения больных опухолями периампулярной зоны (ОПАЗ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления точного диагноза ОПАЗ, достоверной оценки возможности проведения радикального хирургического вмешательства и прогнозирования возможных хирургических осложнений стандартный диагностический комплекс следует дополнять применением МРХПГ и СКТ с болюсным контрастированием.

2. Применение двухэтапной тактики хирургического лечения, когда в качестве первого этапа выполняется декомпрессия желчевыводящих путей позволяет наиболее эффективно подготовить больного ОПАЗ к радикальной хирургической операции.

3. Для декомпресии желчевыводящих путей предпочтительно использовать ЧЧХС, так как она позволяет наиболее быстро по сравнении с другими методами декомпресии снизить уровни маркеров цитолиза (АЛТ, ACT, ЩФ) и билирубин.

4. В процессе проведения реконструктивного этапа ПГДР целесообразно применять универсальный циркулярный шгвагинахщонный

ПЕА с использованием проленовой сетки в виде манжеты наложенной на культю поджелудочной железы и «потерянного» дренажа из рассасывающегося материала.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.В.Шабунин, И.Н.Лебединский, К.А.Ходателев, З.А Багателия, М.М.Тавобилов. Способ формирования панкреатоеюноанастомоза при выполнении панкреатодуоденальной резекции //Сб.: Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы. С.П. 2005. С. 124-125.

2. А.В.Шабунин, И.Н.Лебединский, З.А.Багателия, М.М.Тавобнлов, М.З.Эминов, К.В.Мельников. Диагностический алгоритм обследования больных с механической желтухой //Сб.: Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы. С. П. 2005. Стр. 58 - 59.

3. А.В.Шабунин, И.Н. Лебединский, З.А.Багателия, ММ.Тавобилов, М.З.Эминов, К.В.Мельников. Современные аспекты хирургического лечения больных с опухолями периампулярной зоны //Сб.: Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы. С.П. 2005. С. 122-123.

4. А.В.Шабунин, В.В.Бедин, И.Н.Лебединский, З.А.Багателия, М.М.Тавобилов, И.П.Шин, К.А.Ходателев. Комплексное хирургическое лечение больных с опухолями периампулярной зоны // Анн. Хир. Гепатологии. 2005. Том. 10. № 2. С. 154 - 155.

5. А.В.Шабунин, И.Н. Лебединский, К.А.Ходателев, М.М.Тавобилов, К.В.Мельников. Способ формирования панкреатоеюноанастомоза Патент РФ № 2261059 //Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» № 27. М. 2005.

6. А.В.Шабунин, И.Н.Лебединский, ММ.Тавобилов, З.А.Багателия, К.А.Ходателев. Пути повышения эффективности панкреатоеюноанастомоза при выполнении панкреатодуоденальной резекции // Анн. Хир. Гепатологии. 2006. Том 11. № 3. С. 237- 238.

7. А.В.Шабунин, В.В.Бедин, М.М.Тавобилов, И.Н.Лебединский, З.А.Багателия, К.А.Ходателев. Пути улучшения результатов панкреатодуоденальной резекции у больных с опухолями периампулярной зоны // Анн. Хир. Гепатологии. 2006. Том 11. № 4. С. 69-76.

8. А.В.Шабунин, И.Н.Лебединский, М.М.Тавобилов, З.А.Багателия, М.З.Эминов, Д.В Шиков, К.А.Ходателев, Г.ЭДЦустрова, Г.Б.Куценко. Алгоритм обследования больных с механической желтухой //Сб.: Неотложная медицина в мегаполисе. М. 2006. С. 131.

9. А.В.Шабунин, И.Н.Лебединский, М.М.Тавобилов, З.А.Багателия, МЗ.Эминов, К.А.Ходателев. Принципы предоперационной подготовки больных с опухолями периампулярной зоны. // Сб.: Неотложная медицина в мегаполисе. М. 2006. С. 132.

10. А.В.Шабунин, И.НЛебединский, М.М.Тавобилов, З.А.Багателия, М.З.Эминов. Современный протокол диагностики больных с механической желтухой //Сб.: Пятая Московская ассамблея «Здоровье Столицы». М. 2006. С. 199.

11. А.В.Шабунин, И.Н.Лебединский, К.А.Ходателев, З.А.Багателия, М.М.Тавобилов. Комбинированный способ лечения больных раком головки поджелудочной железы // Сб.: Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. М. 2006. С. 134 -135.

12. А.В.Шабунин, И.Н.Лебединский К.А.Ходателев,ММ.Тавобилов, К.В.Мельников. Способ формирования панкреатоеюноанастомоза

// Мед. технология., М. 2006. 24 с.

13. А.В.Шабунин, И.Н.Лебединский, К.А.Ходателев, З.А.Багателия, М.М.Тавобилов. Дренажная трубка. Варианты. Патент РФ № 2269365 // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» № 4. М. 2006.

14. А.В.Шабупин, К.А.Ходателев, Й.Н.Лебединский, З.А.Багателия. Способ лечения злокачественных опухолей головки поджелудочной железы. Патент РФ № 2276613 // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» № 14. М. 2006.

15. А.В.Шабунин, К.А.Ходателев, И.Н.Лебединский, З.А.Багателия. Способ комбинированного лечения больных злокачественными опухолями головки поджелудочной железы //Мед. разработка (научный отчет). М. 2007.25 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДС - большой дуоденальный сосочек

КТ- компьютерная томография

КОГЦ - Кузбасский областной гепатологический центр

МРХПГ - магниторезонансная холангиопанкреатография

МХС - микрохолецистостома

НТТЕС - наружная панкреатикоеюностомия

ОПАЗ - опухоль периампулярной зоны

ПГДР - паьпфеатогастродуоденальная резекция

ПДР - панкреатодуоденальная резекция

ПЕА - панкреатоеюноанастомоз

ПЖ - поджелудочная железа

СКТ - спиральная компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Подписано в печать 12.11.2008. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 2003

»агамОСКОВСКО! и ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305

¡19991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (495) 236-97-80; факс (495) 956-90-40