Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Озонотерапия в комплексном лечении больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей

На правах рукописи

ТЕКНЕДЖЯН ГРИГОРИ ОГАНЕСОВИЧ

ОЗОНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 2001 г.

Работа выполнена на кафедрах общей хирургии и биохимии Саратовского государственного медицинского университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г.А. Блувштейн Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В.Б.Бородулин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.В. Сергеев, доктор медицинских наук, профессор А.И.Темников

Ведущая организация - Самарский государственный медицинский университет.

Защита состоите^' ^ С^-4 ( " на засеДании диссертационного

совета Д 208.094.01 Саратовского государственного медицинского университета (410026, г.Саратов, ул. Б.Казачья,112).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке СГМУ по адресу: г.Саратов, ул. Соколова*, 87.

Автореферат разослан

2001 Г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ю.А.Неклюдов.

Актуальность проблемы. В последние годы, несмотря на внедрение новых и совершенствование существующих методов лечения, частота гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и осложнений остается высокой и составляет 24-35% среди больных хирургического профиля (Даценко Б.М. с соавт.,1995; Блатун Л.А., 1998; Осинцев Е.Ю.,2001; Demmy T.L. et al.,1990; AI-Awami S.M. et al., 1991).

Вопросы профилактики, лечения и улучшения исходов гнойных заболеваний и осложнений нуждаются в особом внимании, так как имеют большое экономическое, государственное и социальное значение (Лещенко И.Г.,1997; Измайлов Г.А. с соавт.,1998; Павлов В.В. с соавт.,1998; Светухин A.M. с соавт.,1999; Livermore D.M. et al.,1996; Senda К. et al.,1996; Rasmussen B.A. et al., 1997).

Основным способом лечения гнойных заболеваний мягких тканей остается хирургический метод, но его эффективность не исключает поиска новых технических средств для лечения гнойных заболеваний мягких тканей.

Среди различных методов, способных стимулировать заживление ран, улучшать микроциркуляцию, нормализовать имеющиеся метаболические нарушения предлагается применение озона.

Для успешного и целенаправленного применения озона в медицине необходимо изучить особенности бактерицидного действия озона, а так же приступить к выяснению влияния озона на плазмидную ДНК, которая является центральным звеном, ответственным за формирование антибиотикорезистентноста у госпитальных штаммов микроорганизмов.

Исходя из изложенного, разработка и применение в клинической практике новых методов физического лечения больных с гнойными ранами мягких тканей и их осложнениями остается актуальной.

Цель и задачи исследования. Учитывая изложенное выше, целью настоящей работы явилось определение эффективности и перспективности использования озонотерапии при лечении гнойных ран, исследование его влияния на течение раневого процесса в условиях эксперимента и клиники.

Исходя из этого, в процессе работы были, поставлены следующие задачи:

1. Исследовать антибактериальное действие озона при различных режимах на взвеси бактериальных клеток in vitro.

2. Провести анализ элиминации и степени деструкции плазмидной ДНК после обработки озоном ДНК плазмид и бахтериальных клеток.

3. Изучить клиническую эффективность методов озонотерапии в комплексном лечении больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

4. Сравнить результаты лечения гнойных ран мягких тканей традиционными методами и с применением воздействия озона.

5. Оценить эффективность разработанных программ лечения с включением метода озонотерапии у больных гнойными ранами мягких тканей.

6. Дать практические рекомендации по применению озонотерапии. как метода лечения больных с гнойными ранами.

Научная новизна.

1. Получены новые данные об антибактериальном действии озона.

2. Исследованы режимы облучения озоном бактериальных клеток in vitro и in vivo.

3. Обнаружено разрушение плазмидных ДНК при воздействии на них озона.

4. Полученные результаты позволяют более точно оценивать состояние организма при воздействии озона, определять стратегию лечения и контролировать его эффективность.

Практическая ценность.

1. Разработан алгоритм действий хирурга при комплексном лечении гнойных ран с включением в стандарт применяемых средств озонотерапии.

2. Полученные результаты исследования позволяют обосновать пути совершенствования лечебной тактики и улучшения результатов лечения больных гнойными ранами мягких тканей.

3. Использование озонотерапии сопровождается выраженным положительным клиническим эффектом и сокращением сроков пребывания больных в стационаре.

Апробация работы. Основные положения диссертации рассмотрены и обсуждены на научно-практической конференции хирургов Пензенской области (г. Пенза, 2001), на итоговых научных конференциях кафедры общей хирургии Саратовского медицинского университета.

Материалы диссертации обсуждены и одобрены на заседаниях Саратовского научного хирургического общества им. С.И.Спасокукоцкого (2001г).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс и хирургическую практику на кафедрах общей хирургии и биохимии Саратовского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации используются при лечении больных с гнойными ранами мягких тканей в гнойном отделении ММУ№2 г.Саратова, в хирургических отделениях г. Саратова, Энгельса и др.

Основные положения, которые выносятся на защиту: 1. Разрушение плазмидных ДНК при воздействии на них озона.

2. Антибактериальное действие озона на клетки Рэ.аегодпоза и Е.СоН.

3. Методики озонирования взвеси бактериальных клеток и режимы использования озонатора для обработки гнойных ран.

4. Метод озонотерапии в клинической практике в воздушной среде

5. Применение озонотерапии оказывает положительный клинический эффект, коррелирующий с улучшением биохимических показателей крови и состоянием гнойной раны.

Публикации. По теме диссертации в печати опубликовано 3 научные работы, в которых отражены основные положения диссертации, в том числе учебно-методическое пособие «Биохимические основы действия озона на эукаритические и прокариотические клетки» (Саратов, 2001).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 11 таблицами, 21 рисунком и фотографиями, 3 выписками из историй болезни. Список использованной литературы содержит 174 отечественных и 34 иностранных источников.

Основное содержание работы

Для изучения влияния озонотерапии на течение раневого процесса, мы обследовали 2203

больных с гнойными ранами, образовавшимися в результате хирургического лечения острых гнойных воспалительных процессов мягких тканей различной локализации. Больные находились на лечении в пюйном отделении клиники обшей хирургии им. В.И.Разумовского в период с 1999 по 2001 г. Распределение больных по характеру патологического процесса, предшествовавшего образованию гнойных ран, в группе бальных представлено в табл. 1.

Мужчин было 823(37,4%), женщин- 1380(62,6%). Наиболее трудоспособного возраста от 20 до 60 лет оказалось 1466(66,5%) больных, пожилого и старческого - 646( 29,3%).

Весь клинический материал в зависимости от методов лечения разделен нами на 2 группы. Проведен сравнительный анализ результатов лечения двух групп пациентов с гнойными ранами мягких тканей.

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от характера заболевания н лечения.

Заболевание, предшествовавшее образованию гнойных ран Группа сравнения Основная группа Итого

Абс. % Абс. %

Флегмона, абсцесс 612 28,8 24 29,6 636

Мастит 182 8,6 9 11,1 191

Парапрокгит 18 0,8 1 1,2 19

Карбункул, фурункул 229 10,8 15 18,5 244

Нагноившаяся случайная рана 316 14,9 14 17,3 330

Нагноившаяся

послеоперационная рана 191 9,0 5 6,2 196

Прочие 574 27,1 13 16,1 587

Итого: 2122 100,0 81 100,0 2203

Группу сравнения составили больные, лечение которых проводили традиционными методами. В основной группе был 81 больной, в комплексном лечении которого применяли озонотерапию (табл. 2).

Таблица 2.

Методы лечения больных

Вид лечения Всего больных

абс. %

Традиционное лечение 2122 96,3

Традиционное 81 3,7

лечение+озонотерапия

Итого 2203 100,0

Клиническое исследование больных в стационаре проводили комплексно, учитывая пол, длительность заболевания, анамнез, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений. Как озонотерапию, так и другие методы лечения, применяли после хирургических вмешательств - вскрытия абсцессов, флегмон, маститов и т. д. 87,3% пациентов поступили в стационар после безуспешного амбулаторного лечения.

В 1-е сутки с момента поступления оперировано 1216 больных (55,2%), на 2-е сутки -784 (35,6%), на 3-й 178 (8,1%), на 4-е - 25 (1,1%) больных. Таким образом, 90,8% пациентов оперированы в первые двое суток с момента поступления в гнойное отделение.

Кроме общего клинического обследования у больных изучались степень выраженности общих и местных проявлений воспалительных явлений, состояние регенеративных и репаративных процессов, определяли общий белок, белковые фракции сыворотки крови.

Для изучения уровня эндотоксемии у больных исследовались лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и уровень молекул средней массы (МСМ).

ЛИИ оценивали по формуле Кальф-Калифа, считая нормой ЛИИ до 1,0. При повышении ЛИИ до 2 -легкая степень интоксикации, с 2 до 4 -тяжелая, свыше 6 запредельная.

МСМ определяли по методике Габриэля, подсчитывая среднее арифметическое из двух показателей при длине волны 254 нм и 380 нм. Нормальные показатели - 0,180-0,250 у.е.

ЭКГ - исследование проводилось на аппарате "СагШоук'ХФранция). УЗИ-исследование органов брюшной полости проводили на аппаратах"А1оса-- ББО 650" (Япония) и "Бтаепз'ХГермания) с применением датчиков конвексного и секторного сканирования частотой 3,5 и 5 Мгц соответственно.

Идентификацию микроорганизмов проводили методом посевов на соответствующие питательные среды и чувствительность возбудителей к антибиотикам определяли методом дисков. Количественное исследование микроорганизмов в расчете на 1 г биоптата раны проводили по методике С.Р.Вах1ег е1 а1. (1973) в модификации лаборатории микробиологии и иммунологии Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН (Кузин М.И. с соавт.,1980).

Скорость эпителизации оценивали по тесту Л.Н.Поповой (Б.М.Даценко, 1995). Уменьшение площади нормально заживающей раны за сутки составляет в среднем 4%, но может достигать 10 и даже 15% (Камаев М.Ф.,1970).

В данной работе использован нами штамм РБешЬтопоэ аегирпоБа, который получен в СарНИИТО от больного М. 1978-го года рождения с диагнозом: Перелом правого бедра. Работы с этим штаммом проводились на базе бактериологической лаборатории СарНИИТО.

Выделение плазмидной ДНК производилось по адаптированной к клиническим штаммам и отечественным реактивам методике Бирнбонма-Доли. Выделенную плазмидную ДНК в дальнейшем использовали для электрофоретического исследования.

В данной работе нами использовачся озонатор серии "ОЗОН В", который вырабатывает

газообразный озон и он же применялся д ня обработки жид костей. Озонатор имеет два режима работы "min" и "шах". Производительность озонаторов в режиме "min" - 0,02 г/час; в режиме "max" - 0,05 г/час.

Использовали суточную культуру клеток Ps. Aeruginosa, выращенную при 37°С на плотной питательной среде. Готовили взвесь клеток в физиологическом растворе по стандарту мутности на 5 единиц. Концентрация, используемая в работе - 5000-10000 клеток в 1 мл. Обрабатывали суспензию клеток объемом 100 мкл (концентрация клеток 500-1000 в 100 мкл) озоном, не пропуская его непосредственно через взвесь. Такой же объем суспензии обрабатывали озоном, путем пропускания его через физиологический раствор с клетками. Аналогично готовилась и обрабатывалась взвесь клеток в жидкой питательной среде. После обработки озоном делался высев на плотную питательную среду. Выращивали 48 часов при 37°С. Производили подсчет'выросших колоний и сравнение с контролем (не обработанные озоном клетки).

Исследовали также влияние озона на бактериальные клетки на плотной питательной среде. Для этого готовили взвесь клеток в физиологическом растворе (аналогично предыдущим опытам). Конечная концентрация - 5000 клеток в 1 мл. Высевали на плотную питательную среду 100 мкл взвеси клеток. Выращивали сутки при 37°С.

Получашые отдельные колонии направлено обрабатывали озоном разное время: сгг 30 секунд до 5 минут. Затем из каждой колонии готовили взвесь в 100 мкл фиисшгачгсисго раствора и веа> объем Еьюеяали на пллную пителшую срезу. Выращивали 18 <всов при ЗТС. Производит псдечгг выросших колоний и сравнение с контролем.

Использовали суточную культуру клеток Ps. Aeruginosa, выращенную в жидкой питательной среде объемом 1 мл. Взвесь клеток обрабатывали озоном разное время. Затем выделяли плазмидную ДНК и проводили электрофоретическое исследование и фотографировали гель. Параллельно обрабатывали озоном уже выделенную плазмидную ДНК. Обрабатывали 20 мкл раствора ДНК в ТЕ-буфере разное время и ставили электрофорез.

Электрофорез проводился в горизонтальной камере с ТВЕ-буфером (трис.10,8 г; борная кислота - 5,5 г; ЭДТА - 0,93 г; доводили до 200 мл дистиллированной водой, pH 8,28,3, затем до 1 л) в 1% агарозном геле с добавлением бромистого этидия (2,5 мкл на 40 мл раствора агарозы). Электрофорез проводился в течение 16 часов при 20 В. Затем изучали гель в ультрафиолетовых лучах (300-360 нм) и фотографировали.

Полученные данные обрабатывались с помощью методов вариационной статистики. При сравнении непарных наблюдений использовался критерий Стьюдента, в случае

нормального распределения данных при сравнении парных наблюдений применялся критерий Фишера.

В первой серии экспериментов определяли бактерицидное действие озона на клетки Ps. Aeruginosa, находящиеся в физиологическом растворе. Озоном обрабатывалась только поверхность раствора.

Как следует из полученных результатов, используемое нами время обработки озоном от 30 секунд до 10 минут, гибели клеток практически не вызывало. Поэтому можно сделать вывод, что при таком способе обработки клеток Ps. Aeruginosa озоном, последний не оказывает бактерицидного действия. Возможно, это связано со способом обработки (только поверхность раствора). Незначительные колебания количества выживших клеток, вероятно, зависят от степени перемешивания в процессе обработки озоном или при высеве на плотную питательную среду. В следующей серии опытов определяли бактерицидное действие озона, пропускаемого непосредственно через физиологический раствор с клетками Ps. Aeruginosa. Динамика изменения процента выживших клеток зависит от времени обработки озоном, а следовательно, от концентрации озона в физиологическом растворе с клетками.

Анализируя полученные данные, можно говорить, что резкое снижение количества выживших клеток наблюдается при обработке озоном в течение 30 секунд (0,5 мин). Данное время обработки озоном обуславливает гибель 65% клеток. Дальнейшее увеличение времени обработки до 2 минут ведет к постепенному уменьшению количества выживших клеток до 27%. При обработке озоном в течение 5 минут наблюдалась гибель 100% клеток Ps. Aeruginosa, т.е. полная стерилизация.

В условиях обработки клеток Ps. Aeruginosa находящихся в жидкой питательной среде путем пропускания озона непосредственно через бактериальную взвесь, процент выживания изменяется в зависимости от времени обработки, т.е. увеличение времени обработки снижает процент выживших клеток. Наиболее выражена эта зависимость при обработке озоном до 5 минут, однако даже по истечении 10 мин полной стерилизации не наблюдается.

Нами также проводилась, обработка озоном клеток Ps. Aeruginosa на поверхности плотной питательной среды. Полученные данные свидетельствуют о том, что уже после 30 секунд обработки клеток озоном, наблюдается выраженный бактерицидный эффект -погибает 89-90% бактерий. Дальнейшее увеличение времени обработки озоном ведет к полной стерилизации.

Если сравнивать зависимость процента выживших клеток от времени обработки озоном в различных условиях (все полученные данные суммированы в табл.3, то видно, что

наиболее эффективной является обработка клеток Ps. Aeruginosa на плотной питательной среде.

Таблица 3.

Антибактериальное действие озона на клетки Ps. Aeruginosa

Условия . Время Выживаемость

обработки В минутах в процентах

0,5 100,00

Повеохность 1 96.75

Физиологического 2 97.75

оаствооа с клетками 5 100.00

10 94,40

0,5 34,75

В Физиологическом 1 12.47

2 1.59

растворе 5 0.00

10 0,00

В жидкой 0,5 70.10

1 39.20

питательной ? 77 10

5 13.80

среде 10 2,90

На плотной 0,5 11,40

1 2.00

питательной 2 0.20

5 0.00

среде 10 0,00

Эффективность воздействия озона снижается в случае использования физиологического раствора и жидкой питательной среды. Можно предположить, что эффект озонирования бактериальных клеток в жидкой питательной среде уменьшается вследствие экранирующего действия органических веществ.

Нами также изучалось действие озона на клетки Е.СоН НВ-101. Закономерности выживания клеток Е.СоН НВ-101 были подобными росту клеток Ре. Аепщшоза на различных средах при различных методиках обработки озоном. В эксперименте не выявлено образования диеновых коньюгатов и малонового диальдегида при обработке бактериальных клеток газообразным озоном.

В своей работе нами был проведен анализ различных методик выделения плазмидной ДНК с целью выбора оптимального. Были исследованы три методики: Кадо-Лью, Экхарда (с использованием фиколла) и Бирнбойма-Доли.

Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что для выделения плазмидной ДНК из бактериальных клеток в клинико-лабораторных условиях наиболее приемлема методика Бирнбойма-Доли. Результаты, полученные по этой методике, воспроизводимы и имеют хорошую разрешающую способность.

После проведения обработки клеток Ps. Aeruginosa озоном и выделения из них плазмидной ДНК, электрофоретические исследования показали, что озон не действует на плазмидную ДНК, находящуюся внутри клетки. Можно предположить, что озон не воздействует на плазмиды, расположенные внутри бактериальных клеток, при выбранных условиях обработки. Возможно, повреждение мембраны клетки и включение свободнорадикальных цепных реакций не доходит до плазмидной ДНК, находящейся внутри клетки.

Анализируя полученные элеетрофоретические профили плазмидной ДНК после непосредственной обработки последней озоном в течение разного времени (от 30 секунд до 10 минут), можно заключить, что под действием озона свободнорадикальные реакции, направленные непосредственно на плазмидную ДНК, ведут к ее разрушению. Элиминация R-плазмид озоном может привести к повышению чувствительности бактерий к действию антибиотиков, заметно увеличивая их эффективность. Как показали наши эксперименты, непосредственное воздействие озона на плазмидную ДНК приводит к ее разрушению. Отсутствие аналогичного эффекта на уровне клеточного воздействия может быть объяснено причинами технического характера и не противоречит нашим предположениям.

Выявление связи между антибиотикорезистентностью микроорганизмов и свободнорадикальными процессами, протекающими в клетке под действием озона, представляются, несомненно, интересными не только для фундаментальной науки, но и для практической медицины, но это требует дополнительных исследований.

Наши клинические наблюдения по лечению гнойных ран охватывают 2203 больных, среди них с применением озонотерапии пролечен 81 пациент. Озонотерапию, как и другие методы комплексного лечения, применяли после хирургических вмешательств — вскрытия абсцессов, флегмон, маститов и др.

С целью оценки результатов озонотерапии гнойных ран мягких тканей, нами изучены результаты группы сравнения больных (2122 пациента), леченных после рассечения гнойников повязками с гипертоническим раствором поваренной соли, мазью и

растворами антисептиков (риванол, фурацилин и др.).

В комплексном лечении гнойных ран мягких тканей применяли методы озонотерапии: интра- и послеоперационное промывание открытых и закрытых ран озонированными растворами (дистиллированная вода, физиологический и гипертонический растворы хлорида натрия), в том числе через проточно-промывные системы. Для местной санации применяли озонированные растворы с концентрацией озона от 8 до 22 мкг/мл, аэрация открытых ран озонокислородной смесью в пластиковом изоляторе с концентрацией озона 30-70 мкг/мл. Периодичность, количество процедур, концентрация озона и необходимые дозы определяли в зависимости от фазы раневого процесса и выраженности клинико-лабораторных проявлений заболевания.

Виды оперативных вмешательств, произведенных у больных при лечении гнойных ран мягких тканей, приведены в табл.4

Таблица 4.

Виды оперативных вмешательств у гнойных больных

Характер операции Всего больных Методы лечения

Абс. % Традиционный Традиционный + озонотерапия

Вскрытие гнойного очага 756 34,3 745 И

Вскрытие гнойного очага + дренирование 969 44,0 937 32

Вскрыше гнойного очага + сквозное дренирование 372 16,9 347 25

Вскрьгтие гнойного очага + наложение швов 106 4,8 93 13

Всего 2203 100,0 2122 81

Перевязки в изучаемых группах больных производили ежедневно, от одного до 5-6 раз в сутки в зависимости от состояния ран. При этом выполняли туалет раневой поверхности, при необходимости брали материал для бактериологического, цитологического и биохимического исследований, после этого проводили озонотерапию и вновь накладывали повязки с применяемыми лекарственными средствами. Лечение продолжали до полного очищения ран, появления свежих грануляций и признаков эпителизации. Далее либо продолжали применять мазевые повязки, либо накладывали вторичные швы или закрывали раневую поверхность с помощью кожной пластики.

После очищения ран и стихания острых воспалительных явлений в основной группе 53 больным (65,4%) наложены первично-отсроченные и вторичные швы, из них у 32 на 4-5

сутки после операции. Средние сроки подготовки ран к наложению швов составили 5-7 сут.

Анализ качественного состава микрофлоры показал, что наиболее частыми возбудителями острых гнойных процессов мягких тканей являлись стафилококк (69,3%), кишечная палочка (11,1%), протей 3,1%, синегнойная палочка (4,7%), микробные ассоциации (8,4%), стрептококки 1,5%, микрофлоры не выявлено у 1,9% больных .

Выявленные микроорганизмы в 87-95% наблюдений были устойчивы к таким антибиотикам пенициллинового ряда. Вместе с тем следует отметить, что чувствительность к аминогликозидам, фторхинолонам и цефалоспоринам оказалась достаточно высокой и составляла от 69,3% до 96,8%.

Микробиологические исследования, проведенные у больных с различными формами острых гнойно-септических заболеваний мягких тканей, показали, что при радикальном хирургическом вмешательстве, дополненном интраоперационной санацией первичной гнойной раны озоносодержащими жидкостями, можно добиться снижения степени бактериальной обсемененности раневого экссудата до 101'2, что ниже критического уровня контаминации ран и не сопряжено с опасностью генерализации гнойно-воспалительного процесса.

Для оценки эффективности лечения использовали следующие субъективные критерии:

- наличие болевого синдрома, нарушение функции органа, общее состояние, сон, аппетит, а также объективные критерии течения раневого процесса;

- изменение величины отека, сроки очищения ран от гнойно-некротических тканей (в днях от начала лечения),

- времени появления грануляций, краевой эпителизации, полного отторжения некротических тканей и т.д.

Озонотерапия позволяет более быстро добиться очищения раны от гноя и некротических тканей. Благодаря комплексному воздействию озона на гнойную рану, ускоряется процесс созревания грануляций и появление краевой эпителизации (табл. 5).

Важным показателем, характеризующим качество лечения, является длительность лечения и продолжительность пребывания больных в стационаре. Полученные нами данные представлены в табл. 6.

Полученные данные свидетельствует о несомненном эффекте применения озона в лечении гнойных ран по основным показателям, характеризующим раневой процесс, в том числе и по срокам ликвидации болевого синдрома, который сократился с 5,9±0,4 до 4,1±0,2 сут.

Применение озонотерапии позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре в 1,5-2,5 раза. Общая продолжительность лечения при озонотерапии составила 19,2±2,5 суток, что в 1,5 раза меньше, чем при традиционном способе 33,1±4,3 дня.'

Таблица 5.

Показатели течения раневого процесса в зависимости от метода лечения.

Показатели течения раневого процесса Способ лечения

Озонотерапия Традиционный

Срок очищения раны от гноя, суг 4,7±0,2 8,1±0,3

Время очищения раны от некротических тканей, сут 4,8±0,3 8,0±0,4ёё

Срок появления грануляций, сут 3,2±0,2 5,9±0,3

Срок появления краевой эпителизации, сут 5,4±0,4 8,9±0,3

Скорость эпителизации по тесту Поповой,% 9,4 4,2

Ликвидация болевого синдрома 4,1±0,2 5,9±0,4

В связи с тем, что гнойные раны, образовавшиеся после вскрытия различных гнойно-некротических процессов (абсцессы и флегмоны подкожной клетчатки, карбункулы, и т.д.), имеют некоторые особенности клинического течения, а также для удобства изложения материала нами выделены отдельные группы больных.

Таблица 6

Продолжительность лечения больных с гнойными ранами (в сутках).

Показатель Способ лечения

Озонотерапия Традиционный

Лечение в стационаре 7,4±0,4 14,3±0,7

Амбулаторное лечение 11,8±2,1 19,8±3,6

Общая продолжительность лечения 19,2±2,5 33,1±4,3

Лечение гнойных ран, образовавшихся после вскрытия флегмон и абсцессов мягких тканей головы, конечностей и туловища проведено 636 пациентам. Из этого числа больных с абсцессами мягких тканей было - 278, с флегмонами - 358 (56,3%).

513 больных (80,7%) поступили в клинику после безуспешного амбулаторного лечения в течение 3-12 сут.

Наиболее часто флегмоны и абсцессы развивались после внутримышечных инъекций гипертонических растворов сернокислой магнезии, анальгина и камфоры.

164 (25,8%) больным инъекции, после которых возникло гнойное воспаление, выполнялись в стационаре, 197 (31,0%) - в поликлинике, 48 (7,5%) - работниками скорой медицинской помощи, 54 (8,5%) - медицинскими работниками на дому, 173 (27,2%) -родственниками или самими больными.

Сахарный диабет, как фоновое заболевание при развитии гнойного постинъекционного осложнения, выявлен у 15,7% больных. Гнойный процесс у них протекал более тяжело, чаще по типу флегмоны.

Из 636 больных в сроки до 5 дней с момента заболевания поступило 247 человека, от 6 до 10 дней - 225, свыше 10 дней - 164. 572 больных (89,9%) поступали в поздние сроки, с гнойно-некротическим распадом в центре воспалительного инфильтрата.

В 1-е сутки с момента поступления оперировано 316 больных (49,7%), на 2-е сутки -221 (34,7%), на 3-й - 61 (9,6%) и на 4-е - 38 больных (6,0%). Подавляющее большинство пациентов оперированы в первые двое суток с момента поступления в отделение.

Озонотерапию в виде местного применения и лечения озонированным физиологическим раствором получили 24 больных.

В результате лечения у больных основной группы к концу 1-х и в начале 2-х суток после применения озонотерапии уменьшалась боль, отек, гиперемия кожи вокруг раны, снижалась температура тела. Полное очищение ран от некротических тканей при применении озонотерапии заканчивалось в среднем через 4-5 суток при флегмонах и через 3-4 суток при абсцессах. Средние сроки появления грануляций при флегмонах - 3,1 сут, при абсцессах - 3,0 сут. Средние сроки начала краевой эпителизации ран при флегмонах - 5,3 сут, а при абсцессах - 5,2 сут.

Среднее количество койко-дней проведенных больными в стационаре составило при флегмонах - 7,3, при абсцессах - 7,1.

Группу сравнения составили 612 больных, у которых лечение аналогичных гнойных ран проводилось 10% раствором хлористого натрия и мазевыми повязками "Левомеколь" и др. По локализации патологического процесса, возрасту, срокам обращения с момента

заболевания и срокам оперативного вмешательства эта группа больных практически не отличалась от группы, получавшей озонотерапию.

При лечении традиционным методом отмечено более медленное исчезновение воспалительных явлений вокруг раны (отека, гиперемии кожи), медленное очищение ран от некротических тканей, более медленное появление грануляций и эпителизации по сравнению с больными, лечеными озоном. Так, у больных группы сравнения средние сроки полного некролиза при абсцессах и флегмонах наступали соответственно на 7,4 - 8,1 сут, средние сроки появления грануляций составили 4,9-5,7 сут, в то время как у больных, получавших озонотерапию, эта сроки значительно ниже. Средние сроки начала краевой эпителизации у больных группы сравнения составили 8,4 - 8,9 сут, а у больных, которым проводили озонотерапию - 5,0-5,3 сут.

Среднее количество койко-дней в группе сравнения составило 13,3, в основной - 7,1. Сроки лечения в стационаре больных с гнойными ранами, получавших озонотерапию после вскрытия абсцессов и флегмон мягких тканей почти в 2 раза сократились.

Под нашим наблюдением находилось 191 больная с острым гнойным маститом, в лечении которого у 9 пациенток применяли озонотерапию.

Из 191 больной с острым маститом, лактационный мастит диагностирован у 156 больных (81,7%) и нелактационный - у 35.

В большинстве наблюдений (79,2%) нелактационный мастит возникал у больных в возрасте от 35 до 50 лет на фоне различных видов дисгормональных изменений в молочной железе.

По клинико-морфологическим критериям нами были выделены следующие формы заболевания и установлена их частота: серозный мастит - у 17 больных (8,9%), инфильтративный мастит - у 32 пациенток (16,8%) и гнойный мастит - у 142 (74,3%).

Оюнотерапию мы использовали в комплексном лечении 9 больных с гнойными ранами молочной железы, оперированных по поводу острого лактационного мастита Большинство пациенток были в возрасте от 19 до 3 5 лет.

Срок нетрудоспособности больных с гнойными ранами при абсцедирующей и флегмонозной стадиях мастита, леченных с применением озона, составил в среднем 7,4 сут.

Под нашим наблюдением находилось 244 больных, с гнойными ранами, образовавшимися после вскрытия и иссечения карбункулов и фурункулов. 15 пациентов из них получили лечение включающее озонотерапию. При поступлении у всех пациентов отмечалась сильная боль в области карбункула, головная боль, повышение температуры тела до 38- 40°С, озноб.

Из 244 больных 174 (71,3%) поступили в клинику после предшествовавшего

амбулаторного лечения в поликлинике, 70 пациентов (28,7%) до госпитализации за медицинской помощью не обращались.

У 63 больных(25,8%) гнойный процесс располагался в затылочной области, у 27 (11,1%) - на шее, у 49 (20,1%)- на спине, у 37 (15,2%) - на верхних и нижних конечностях. У 56 больных (22,9%) были фурункулы, карбункулы лица и у 12 (4,9%) - брюшной стенки.

Из сопутствующих заболеваний у 37 больных (15,2%) был сахарный диабет и у 41 (16,8%) гипертоническая болезнь, среди больных этой группы 124 человека (50,8%) были старше 60 лет.

Из общего числа больных 137 поступили в сроки до 10 суток от начала заболевания и 107 (43,9%) свыше 10 суток.

Всем пациентам после поступления в клинику произведено оперативное лечение: вскрытие карбункула крестообразным разрезом и иссечение некротических тканей. В день поступления оперировано 154 больных (63,1%), на 2-е сутки—34 (13,9%), на 4 -7-е сутки -56 больных (23,0%).

Озонотерапия во время и после операции проводилась по описанной выше методике у 15 пациентов. У всех больных после троекратного местного применения озона был отмечен заметный клинический эффект, который характеризовался нормализацией температуры тела, исчезновением отека и гиперемии кожи вокруг раны, уменьшением отделяемого из раны, появлением грануляций.

Средний срок полного некролизиса у больных получавших озонотерапию составлял 4,7 сут, средний срок появления грануляции — 3,1 сут, появление краевой эпителизации - 5,3 сут; среднее количество койко-дней - 7,2.

Группу сравнения составляли 229 больных, у которых для местного лечения после хирургического вмешательства использовали гипертонический раствор 10% хлористого натрия и мазевые повязки. Лечебный эффект наступал при этом медленнее и был менее выражен. Так, средний срок некролизиса у больных группы сравнения составлял 8,1 сут, средний срок появления грануляций - 5,4 сут, средний срок начала эпителизации—8,4 сут, среднее количество койко-дней—13,6.

Нагноившиеся операционные и случайные раны, прочие гнойные раны мягких тканей. Среди 19 больных, получавших озонотерапию 14 было с нагноившимися инфицированными и 5 операционными ранами, 1 больной, оперирован по поводу острого парапроктита и 13 - по поводу гнойного лимфаденита, гнойного гидроаденита. В сроки до 5 сут от начала заболевания поступил 21 больной, до 10 сут - 9 и свыше 11 сут - 3.

Всем больным этой группы проводилось оперативное лечение—вскрытие гнойных

л

очагов, снятие раннее наложенных швов: в 1-е сутки с момента поступления в клинику оперировано 25 больных, на 2-е сутки — 4, более чем через 3 сут - 4 больных. Все пациенты поступали в гнойное отделение с выраженными местными воспалительными явлениями, большинство из них - после безуспешного амбулаторного лечения.

Лечение с применением озонотерапии проводилось по описанной выше методике. После снятия ранее наложенных швов и проведения оперативного лечения перевязки производились ежедневно, в 3 случаях, при наличии обильного гнойного отделяемого - 2 раза в день. На вторые-третьи сутки после озонотерапии отмечалось значительное уменьшение, и даже исчезновение отека, гиперемии кожи вокруг раны, очищение раны от некротических тканей, затем к 4-5 суткам появлялись грануляции, которые постепенно становились яркими, сочными. Обычно к этому времени наступала также нормализация температуры тела.

Средний срок очищения ран у больных этой группы от некротических тканей составил 3,9-4,2 сут, появления грануляций - 3,2-3,9 сут, начала эпителизации - 4,5-5,4 сут. Средний койко-день составил в 6,5-7,4.

В группу сравнения вошли 1099 больных с аналогичной природой гнойных ран, лечившихся в послеоперационном периоде мазевыми повязками и 10% раствором хлористого натрия.

Средний срок некролизиса в этой группе больных составил 8,1 сут, появления грануляций - 5,8 сут, начала эпителизации - 5,3 сут, среднее количество койко-дней - 14,2.

Все эти показатели значительно превышают таковые у больных, получавших озонотерапию.

Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют, что у всех больных с гнойными ранами мягких тканей при лечении озонированными растворами ускоряется фаза гидратации и наблюдается ранний переход во вторую фазу раневого процесса - дегидратации. Отмечается быстрое уменьшение ргн, исчезновение воспалительных явлений, быстрое очищение ран от некротических тканей, появление грануляций и ранняя эпителизация.

Проведенное комплексное клинико-лабораторное обследование бальных показало отчетливо выраженное проявление противовоспалительного, детоксикационного, бактерицидного и антитоксического эффекта озонотерапии. В основной группе больных отмечена быстрая бактериальная деконгаминация ран и очищение раневой поверхности от некротических масс при значительном сокращении продолжительности лечения.

Выводы

1. Между временем обработки озоном и его антимикробным действием существует прямо пропорциональная зависимость.

2. Наибольший бактерицидный эффект наблюдается при обработке бактерий РБ.аеп^поза и Е.СоК на поверхности плотной питательной среды и значительно меньший в физиологическом растворе и жидкой питательной среде.

3. Разрушение плазмидной ДНК наблюдается в пропорциональной зависимости от времени обработки озоном при непосредственном на нее воздействии.

4. Озонотерапия является эффективным методом комплексного лечения гнойных ран мягких тканей, способствуя более быстрому и качественному очищению ран, снижению бактериальной обсемененности и появлению грануляций в среднем на 3-5 сут раньше, чем при традиционных способах.

5. Применение озона при лечении гнойных ран мягких тканей оказывает противовоспалительное действие, стимулирует пролиферативную фазу раневого процесса, ускоряет эпителизацию раны с 8,9±0,3 до 5,4±0,4 сут.

6. Применение озонотерапии позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре в 1,5-2,5 раза. Общая продолжительность лечения гнойных ран мягких тканей при озонотерапии составила 19,2±2,5 суток, что в 1,5 раза меньше, чем при традиционном способе 33,1±4,3дня.

Практические рекомендации.

1. Проведение озонотерапии целесообразно на этапе подготовки к хирургическому закрытию раневого дефекта.

2. Озонотерапия показана при лечении гнойных ран мягких тканей тотчас после вскрытия гнойного очага.

3. Курс лечения достаточный для очищения раны, появления грануляций и начала эпителизации состоит из 2-5 сеансов озонотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Озонотерапия в комплексном лечении больных с гнойной хирургической инфехцией мягких тканей //Мат. Ш Международной конф.: Прогрессивные технологии в медицине.-Пенза, 2001,- с.132-133.

2. Особенности вторичного заживления ран у наркоманов //Мат. Ш Международной конф.: Прогрессивные технологии в медицине.-Пенза, 2001.- с.19-20. (Соавт. Н.В.Богомолова, А.В.Скарзов)

3. Биохимические основы действия озона на эукаритические и прокариотические клетки // Учебно-методическое пособие. - Саратов, 2001.- 18 с. ( Соавт. И.В.Бабушкина, Ю.И.Кирова.- Под ред. проф. В.Б.Бородулина).

Актуальность проблемы. В последние годы, несмотря на внедрение новых и совершенствование существующих методов лечения, частота гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и осложнений остается высокой и составляет 24-35% среди больных хирургического профиля (Даценко Б.М. с соавт.,1995; Блатун Л.А., 1998; Осинцев Е.Ю.,2001; Demmy T.L. et al.,1990; AI-Awami S.M. et al„ 1991).

Вопросы профилактики, лечения и улучшения исходов гнойных заболеваний и осложнений нуждаются в особом внимании, так как имеют большое экономическое, государственное и социальное значение (Стручков В.И.,1982; Лещенко И.Г.,1997; Из» айлов Г.А. с соавт.,1998; Павлов В.В. с соавт.,1998; Светухин A.M. с соавт.,1999; Livermore D.M. et al.,1996; Senda К. et al.,1996; Rasmussen B.A. et al., 1997).

Успехи современной хирургии во многом заьисят от решения актуальных проблем гнойной хирургической инфекции. В амбулаторных условиях гнойные раны чаще всего встречаются после раскрытия гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей (панариций, абсцесс и т. д), которые составляют более 60% от всех хируггпвеских заболеваний наблюдаемых в поликлинике (АбаевЮ.К с соавт.,1999).

Основным способом лечения гнойных заболеваний мягких тканей остается хирургический метсд. При этом особое внимание придается радикализму раскрытия гнойного очага не только в интересах наиболее скорого излечения воспалительного процесса, но и с целью профилактики регионарных и системных инфекционных осложнений. Эффективность хирургического метода не исключает поиска новых технических средств для лечения гнойных заболеваний мягких тканей.

Среди различных средств, способных стимулировать заживление ран, улучшать микроциркуляцию, нормализовать имеющиеся метаболические нарушения предлагается применение озона.

Одним из направлений использования озона в медицинской практике является применение озонотерапии в лечении гнойно-септических заболеваний и осложнений, обусловленных различной этиологией. Обнаруженное бактерицидное действие озона может являться альтернативным методом инактивации бактериальной инфекции в стационарах, поскольку в настоящее время большинство возбудителей внутрибольничной инфекции являются грамотрицательными госпитальными штаммами с устойчивостью к 10 и более антибиотикам (Алехина С.П.,1999; Яковлев В.П. с соавт.,1999; Заривчацкий М.Ф. с соавт., 2000; Красных А.Г., 2000; Плешков В.Г. с соавт.,2000; Родоман Г.В. с соавт.,2000).

Для успешного и целенаправленного применения озона в медицине необходимо изучить особенности бактерицидного дейс1вия озона, а так же приступить к выяснению влияния озона на плазмидную ДНК, которая является центральным звеном, ответственным за формирование антибиотикорезистентности у госпитальных штаммов микроорганизмов

Исходя из изложенного, разработка и применение в клинической практике новых методов физического лечения больных с гнойными ранами мягких тканей и их осложнениями остается актуальной.

Цель и задачи исследования. Учитывая изложенное выше, целью настоящей работы явилось определение эффективности и перспективности использования озонотерапии при лечении гнойных ран, исследование его влияния на течение раневого процесса в условиях эксперимента и клиники.

Исходя из этого, в процессе работы были, поставлены следующие задачи:

1. Исследовать антибактериальное действие озона при различных режимах на взвеси бактериальных клеток in vitro.

2. Провести анализ элиминации и степени деструкции плазмидной ДНК после обработки озоном ДНК плазмид и бактериальных клеток.

3. Изучить клиническую эффективность методов озонотерапии в комплексном лечении больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

4. Сравнить результаты лечения гнойных ран мягких тканей традиционными методами и с применением воздействия озона.

5. Оценить эффективность разработанных программ лечения с включением метода озонотерапии у больных гнойными ранами мягких тканей.

6. Дать практические рекомендации по применению озонотерапии как метода лечения больных с гнойными ранами.

Научная новизна.

1. Получены новые данные об антибактериальном действии озона.

2. Исследованы режимы облучения озоном бактериальных клеток in vitro и in vivo.

3. Обнаружено разрушение плазмидных ДНК при воздействии на них озона.

4. Полученные результаты позволяют более точно оценивать состояние организма при воздействии озона, определять стратегию лечения и контролировать его эффективность.

Практическая ценность. 1 Разработан алгоритм действий хирурга при комплексном лечении гнойных ран с включением в стандарт применяемых средств озонотерапии.

2. Полученные результаты исследования позволяют обосновать пути совершенствования лечебной тактики и улучшения результатов лечения больных гнойными ранами мягких тканей.

3. Использование озонотерапии сопровождается выраженным положительным клиническим эффектом и сокращением сроков пребывания больных в стационаре.

Апробация работы. Основные положения диссертации рассмотрены и обсуждены на научно-практической конференции хирургов Пензенской области (г. Пенза, 2001), на итоговых научных конференциях кафедры общей хирургии Саратовского медицинского университета.

Материалы диссертации обсуждены и одобрены на заседаниях Саратовского научного хирургического общества им. С .И.Спасокукоцкого (2001г).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клинике общей хирургии Саратовского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации используются при лечении больных с гнойными ранами мягких тканей в гнойном отделении ММУ№2 г.Саратова, в хирургических отделениях г. Саратова, Энгельса и др.

Основные положения, которые выносятся на защиту:

1. Обнаружено разрушение плазмидных ДНК при воздействии на них озона.

2. Выявлено антибактериальное действие озона на клетки Ps.aeruginosa и E.Coli.

3. Разработаны методики озонирования взвеси бактериальных клеток и определены режимы использования озонатора для обработки гнойных ран.

4. Эффективным методом озонотерапии в клинической практике является применение озона в воздушной среде с использованием предложенных методик.

5. Применение озонотерапии оказывает положительный клинический эффект, коррелирующий с улучшением биохимических показателей крови и состоянием гнойной раны.

Публикации. По теме диссертации в печати опубликовано 3 научные работы, в которых отражены основные положения диссертации, в том числе Учебно-методическое пособие «Биохимические основы действия озона на эукаритические и прокариотические клетки» (Саратов, 2001)

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 11 таблицами, 21 рисунком и фотографиями, 3 выписками из историй болезни. Список использованной литературы содержит 174 отечественных и 34 иностранных источников.

Выводы

1. Между временем обработки озоном и его антимикробным действием существует прямо пропорциональная зависимость.

2. Наибольший бактерицидный эффект наблюдается при обработке бактерий Ps.aeruginosa и E.Coli на поверхности плотной питательной среды и значительно меньший в физиологическом растворе и жидкой питательной среде.

3. Разрушение плазмидной ДНК наблюдается в пропорциональной зависимости от времени обработки озоном при непосредственном на нее воздействии.

4. Озонотерапия является эффективным методом комплекс-юго лечения гнойных ран мягких тканей, способствуя более быстрому и качественному очищению ран, снижению бактериальной обсемененности и появлению грануляций в среднем на 3-5 сут раньше, чем при традиционных способах.

5. Применение озона при лечении гнойных ран мягких тканей оказывает противовоспалительное действие, стим>лирует пролиферативную фазу раневого процесса, ускоряет эпителизацию раны с 8,9±0,3 до 5,4±0,4 сут.

6. Применение озонотерапии позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре в 1,5-2,5 раза. Общая продолжительность лечения гнойных ран мягких тканей при озонотерапии составила 19,2±2,5 суток, что в 1,5 р«>а меньше, чем при традиционном способе 33,1±4,3 дня.

Практические рекомендации.

1. Проведение сзонотерапии целесообразно на этапе подготовки к хирургическому закрытию раневого дефекта.

2. Озонотерапия показана при лечении гнойных ран мягких тканей тотчас после вскрытия гнойного очага.

3. Курс лечения достаточный для очищения раны, появления грануляций и начала эпителизации состоит из 2-5 сеансов озонотерапии. i