Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оценка тяжести эндогенной интоксикации по отдельным показателям функционального состояния эритроцитов у детей раннего возраста с острыми заболеваниями респираторной системы



На правах рукописи

ВИНОГРАДОВА Елена Александровна

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПО ОТДЕЛЬНЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО состояния ЭРИТРОЦИТОВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ОСТРЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 1996

Работа выполнена в Ивановской государственной медицинской академии..

Научный руководитель —

член-корреспондент Российской академии естествознания, доктор медицинских наук, профессор Р. Р. Шиляев.

На учи ы й консультант —

доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Новиков

Официальные о п и о н е н т ьг.

доктор медицинских паук, профессор В. А. Кузнецоса, кандидат медицинских наук Г. Н. Кузъменко.

Ведущая организация —

Московский научно-исследовательский институт детской гематологии Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится « . . . »........1996 г.

в ... часов на заседании диссертационного совета Д 084.33.01 в Ивановской государственной медицинской академии (153000, Иваново, проспект Ф. Энгельса, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « . . . »...... 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета засл. деятель науки России, доктор медицинских наук,

профессор М. С. ФИЛОСОФОМ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

При осложненных формах респираторных заболеваний многие авторы .отмечают наличие эндогенной интоксикации (Тюрина Н.С. с соавт., 1987; Поленцев Ю.О., 1990; Мирназаров В.А с соавт., 1993; Прокопенко С.Г., 1993; Marchant В. et al., 1987).

В диагностике тяжести эндогенной интоксикации чаще базируются на изучении показателя токсемии (Гордеева И.П. с соавт., 1986; Сафаров А.С.', Кадушкина Н.Р., 1989; Пикуза O.K. с соавт., 1990; Салмова B.C. с соавт., 1994), а не на оценке степени изменения функционального состояния клеток и клеточных мембран. Между тем, нарушения структурно-функциональной организации клеточных мембран определяют все основные патофизиологические и клинические проявления зндотоксикоза (Михайлович В.А. с соавт., 1993; Bruin de А., 1976; Keller C.W. et al., 1985; Jinno Yosichiro, 1990).

А.А.Покровский (1977), М.С.Философова (198Л) и Я.Кагава (1985) указывают на высокую корреляцию между изменениями свойств мембран эритроцитов и клеточных мембран внутренних органов, что позволяет использовать эритроцитарные мембраны в качестве естественной модели для оценки общих характеристик биомембран различных тканей.

В доступной литературе нам не встретилось достаточного количества работ, оценивающих тяжесть эндогенной интоксикации при острых заболеваниях респираторной системы, осложненных инфекционным токсикозом у детей раннего возраста с позиций функционального состояния мембран эритроцитов. А приводимые данные характеризуют эндогенную интоксикацию в основном по уровню среднемолекулярных соединений, не учитывая динамики развития процесса.

Вместе с тем, выявление характера и степени изменений некоторых функциональных свойств эритроцитов, раскрытие их взаимосвязей с отдельными клиническими признаками, помимо уточнения некоторых патогенетических механизмов эндогенной интоксикации при инфекционном токсикозе у детей, имеет принципиальное значение для оценки тяжести зндотоксикоза, выбора тактики и средств коррекции этих расстройств. Это, в конечном итоге, позволит повысить эффективность лечения данных больных и улучшить исходы экстремального состояния.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать дополнительные критерии оценки тяжести зндотоксикоза и показаний к применению методов детоксикации при острых заболеваниях респираторной системы с ин-

фекционным токсикозом.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проследить динамику эндогенной интоксикации при острых заболеваниях- респираторной системы, осложненных инфекционным токсикозом, у детей по их клинической характеристике и показателям сред-немолекулярных пептидов и уроваю мочевины плазмы крови.

2. Установить нарушения в функциональном состоянии биомемОраи эритроцитов по показателям перекисного окисления липидсв, микровязкости, поверхностной архитектоники и морфометрии, сорбционной способности, деформируемости и агрегационной активности, проницаемости при эндогенной интоксикации у детей с инфекционным токсикозом различной тяжести.

3. Провести математический анализ взаимосвязи отдельных клинических признаков зндотоксикоза и функциональных параметров эритроцитов для разработки дополнительных критериев оценки тяжести эндогенной интоксикацци у больных в раннем детском возрасте.

4. Обосновать назначение мембраностабшшзирующих препаратов и экстракорпоральной детоксикации (У<10 аутокрови, плазмаферева) для коррекции эндогенной интоксикации в зависимости от ее тяжести.

, НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Раскрыты характер изменений структурно-функциональной организации мембран эритроцитов у детей раннего возраста с токсическим синдромом при острых инфекционно-воспаяительных заболеваниях респираторной системы и их зависимость от тяжести зндотоксикоза, что существенно дополнило представление о патогенезе этого осложнения. ,

Доказано, что показатели микровязкости мембран, сорбционной способности и проницаемости эритроцитов являются объективными и надежными индикаторами эндогенной интоксикации, а их исследование в динамике патологического состояния улучшает диагностику степени тяжести зндотоксикоза, а также контроль за эффективностью лечения и прогноз исходов заболевания.

Доказана высокая эффективность методов антиоксидантной терапии и экстракорпоральной детоксикации в коррекции нарушений гомеоста-за у детей с эндогенной интоксикацией при инфекционном токсикозе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Предложен оптимальный лабораторный комплекс исследований структурно-функциональной организации клеточных мембран у детей с осложненным течением острых бронхолегочних заболеваний, включающий определение показателей микровязкости мембран, сорбционной способности и проницаемости, перекисного окисления липидов, поверхностной архитектоники и морфо.метрии, деформируемости и агре-гационной активности эритроцитов.

Апроб!фованы и внедрены б работу детских отделений отдельные лабораторные показатели для более точного суждения о степени тяжести эндотоксикоза у больных детей, а также обоснована мембра-нотропная и детоксикациош^ая терапия и контроль за ее эффективностью.

Дано обоснование применения эссенциале, У50 аутокрови, плазма-фереза с целью коррекции нарушений функционального состояния ¡меточных мембран, являющихся частью единого механизма развития зн-дотоксикации при инфекционном токсикозе.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты работы и вытекающие из них рекомендации внедрены в практику детского отделения реанимации и интенсивной терапии клиники "Мать и дитя" областной клинической больницы г. Иваново.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты работы доложены на Российской конференции "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии" (Санкт-Петербург, 1995), конференции молодых ученых Ивановской государственной медицинской академии (Иваново, 1996), конференции кафедры детских болезней педиатрического факультета (Иваново, 20.05.96 г.), межкафедральной научной конференции Ивановской государственной медицинской академии (Иваново, 17.06.96 г.), опубликовано 5 печатннч работ и 1 рационализаторское предложение.

- б -

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Развитие эндогенной интоксикации при острых заболеваниях респираторной системы сопровождается изменениями показателей микровязкости мембран, сорбционной способности и проницаемости эритдо-цитов, что является составным элементом технологии оценки тяжести эНдотоксикоза при инфекционно-воспалительных заболеваниях у детей раннего возраста. Включение в лечебный комплекс терапевтических средств, направленных на стабилизацию клеточных мембран, повышает эффективность лечения эндогенной интоксикации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ^

Диссертация изложена на $6Ь страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована таблицами, У 3 рисун-

ками. Библиография включает Мотечественных и зарубежных

публикаций.

ОБЪЕМ МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу работы положен анализ результатов динамического кли-нико-лабораторного обследования 8? детей в возрасте от 1 мее до 3 лет. Из них 44 ребенка с острыми заболеваниями респираторной системы, осложненными инфекционным токсикозом различной степени тяжести, составили основные группы наблюдения, группу сравнения -27 детей с неослажненным течением бронхита или пневмонии. Контрольными служили показатели обследования 15 практически здоровых детей, поступивших на плановое оперативное лечение в отделение детской хирургии по поводу паховой грыжи, водянки яичка, геманги-омы. .

Наблюдения проводились в детских отделениях стационара "Мать и дитя", детском отделении реанимации и интенсивной терапии областной клинической больницу.

План работы предусматривал изучение анамнеза, клиника-лабораторное наблюдение за состоянием детей в динамике первых 5 суток развития инфекционного токсикоза.

Для решения поставленных вадач использован комплекс современных методов исследования морфофуикционашшх свойств мембран эритроцитов (микровявкость, поверхностная архитектоника, морфо-ыетрия, деформируемость, сорбционная способность, проницаемость,

агрегация,'активность перекисного окисления липидов). методом тонкослойной хроматографии общих липидов на пластинах "Сорбтон" (В.Н.Ростовцев, Г.Е.Резник, 1982) определяли липидный компонент мембран эритроцитов, по отношению холестерина к фосфолипидам оценивали микровязкость мембран клеток.

Информация о поверхностной архитектонике эритроцитов получена с использованием фазово-контрастной микроскопии клеток. Количественное соотношение ферм эритроцитов оценивали по классификации M.Bessls (1972) и Г.И.Козинца и соавт. (1977).

Средний диаметр эритроцита определяли в мазках крови, фиксированных в абсолютном метаноле и окрашенных aayp-II-эозином. Средний объем, среднюю толщину и показатель сферичности эритроцитов рассчитывали по общепринятым формулам (Тодоров И.,1968).

Исследование деформируемости эритроцитов проводили методом измерения начальной скорости фильтрации под постоянным давлением 10 мм водного столба через ацегатцеллюлозные фильтры Владимирского НПО "Полимерсинтез" с диаметром пор 3 мкм (Р.Р.Шиляев и соавт., 1991).

Определение сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) проводили по методу Тогайбаева A.A. и соавт. (19S8).

Для изучения агрегации эритроцитов использовали методику Н.П.Александровой в модифгасации Г.М.Селэанэвой и соавт. (1986), разработанной для исследования агрегзлиояной активности красных клеток крови In vitro и прямым оптических методом (ICSH, 1988),

Проницаемость зритроцитарньк мембран (ИЭМ) определяли по степени мочевинного гемолиза эритроцитов ( Колмаков В.Н., Радченко В.Г.,1982).

Наличие малонового диальдегида определяли по реакции с тиобар-битуровой кислотой по методу Jagl (1S36), Ohkava (1979), диеновые коньюгаты спектрофотометричесгаш методом Placer (1968) после получения липидного экстракта по Folch (1966). Данные приведены в работе О.Н.Ржевской, Н.А.Коровина (1984).

Для определения глютатиона использовали микроопределение кадмиевым методом (окисление молекулярного брома) по Л.И.Кульбергу, Ш.Э.Пресман (С.Д.Балаховский, И.С.Валаховсгай, 1953).

Степень эндогенной интоксикации определяли по уровню среднемо-лекулярных соединений (CMC) в плазме крови по методике Н.И.Гайри-злян на спектрофотометре СФ-26.

Статистическая обработка полученных данных проведена на ПЭВМ IBM PC £86, 3S6 с использованием пакетов прикладных программ "Statgrafics 3,0".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Комплексное клинико-лабораторное обследование 44 детей раннего возраста в динамике первых 5 суток течения инфекционного токсикоза различной степени тяжести позволило по уровню среднемолекулярных соединений в плазме крови и моче, концентрации мочевины в сыворотке установить нааичие эндогенной интоксикации.

Концентрация среднемолекулярных пептидов ь плазме нарастала у всех" детей основных групп наблюдения со 2 дня при токсикозе 1 степени и с 1 суток при токсикозе II и Ш степени. Абсолютные значения анализируемого показателя увеличивались соответственно тяжести инфекционного токсикоза. Пии токсемии отмечался на 3 сутки наблюдения при токсикозе всех степеней. К 5 дню наблюдения нормализация показателей отмечалась лишь при токсикозе I степени.

Концентрация молекул средней массы jb моче у детей с токсшсогом была выке соответствующих показателей в группах сравнения. Бсдее высокие значения среднемолекулярных соединений в моче у дегей с токсикозом П степени по сравнению с анализируемыми показателями у детей с токсикозом I степени можно объяснить белее высоким уровнем среднемолекулярных пептидов в плазме крови у детей этой группы. Снижение показателей концентрации средних молекул в моче у детей о токсикозом Ш степени относительно такового параметра в группе о токсикозом II степени свидетельствует о нарушении злиыи-национной способности почек у детей данной группы и объясняет высокий уровень среднемолекулярных соединений в плазме.

Оценка уровня эндогенной интоксикации по показателям мочевины в плазме крови показала, что с помощью данного теста могут быть выявлены только грубые изменения, характеризующие- чрезмерные накопления естественных продуктов метаболизма. Так, при инфекционном токсикозе I степени не выявлено увеличения концентрации мочевины ь плазме кроьи. Умеренное повышение мочевины отмечалось у ряда детей с токсикозом II степени и у всех детей с токсикозом Ш степени.

Клиническая оценка больных, динамика показателей концентрации

среднемодекулярннх соединений в плазме ¡срони и моче, уровня мочевины в сыворотке свидетельствуют о наличии эндогенно!! интоксикации у детей с инфекционным токсикозом всех степеней. Тяжесть эндогенной интоксикации нарастает в соответствии с тяжестью инфекционного токсикоза.

Выявлены некоторые закономерности изменения показателей, оценивающих функциональное состояние эритроцитарных биомембран.

Показатели, характеризующие активность перекисного окисления липидов и антиоксидантную защиту, изменялись у всех детей с ин-фегацюнным токсикозом. Более значимое повышение концентрации малонового диальдегида в эритроцитарных мембранах при токсикозе I степени относительно токсикоза П степени, можно расценивать как начальную реакцию мембраны на повреждение. Повышение активности антиоксидантной системы у больных с токсикозом П и Ш степени по сравнению с таковой у детей с токсикозом I степени свидетельствует о напряжении функциональной активности антиоксидантной системы, что приводит к снижению продуктов перекисного окисления у этих детей. Причем, при Ш степени токсикоза наблюдалось скачкообразное снижение концентрации глютатиона крови, которое сопровождалось повышением концентрации малонового диальдегида, что указывало на истощение механизмов антиоксидантной защиты, приводящее, в конечном итоге, к их несостоятельности.

В исследованиях М.К.Соболевой с соавт. (1993) низкий уровень малонового диальдегида рассматривается как неблагоприятный прогностический признак у детей с сепсисом. Нарастание реакций перекисного окисления липидов свидетельствует о прогрессировании процесса и недостаточной дезинтоксикации.

Выявлено умеренное снижение показателя микровязкости мембран эритроцитов при токсикозе I степени в 1-3 сутки заболевания, что может рассматриваться )сак защитно-приспособительная реакция, поскольку умеренное снижение микровязкости способствует ускорению трансмембрэнных процессов, сохраняя таким образом функциональный потенциал клеток. По мере снижения интенсивности зндотоксикоза с 4 дня наблюдалось повышение показателя микровязкости мембран, которое можно рассматривать как адаптацию клетга к воздействию токсинов. При токсикозе П , степени происходило более выраженное уменьшение анализируемого показателя относительно других групп наблюдения в 1-?. сутки наблюдения. На 4 день вновь отмечалось

снижение исследуемого параметра. На 3 и 6 дни наблюдения отношение концентрации холестерина к фосфолипидам в эритроцитарной мембране соответствовало уровню контрольной группы. Динамика анализируемого параметра у детей с токсикозом П степени свидетельствует о•"напряжении" защитных реакций клеточной мембраны, когда механизмы восстановления целостности клетки находятся на гранй срыва. У детей этой группы клетка с трудом защищает себя от более значимого уровня токсемии по сравнению с токсикозом I степени. У больных с токсикозом Ш степени коэффициент отношения холестерина к фосфолипидам изменялся в сторону уменьшения к дню гибели, что подтверждает чрезмерное повреждение клеточных мембран при данной степени токсикоза и "истощение" защитных мехакиамов. Сходные данные получены Л.О.Вадаляном с соавт. (1984), которые отметили снижение концентрации фосфолипидов и холестерина в плазме по море утяжеления состояния детей с нейротоксикозом. Известно, что основными липидными компонентами мембран эритроцитов являются фос-фолипиды и свободный холестерин (ЗЬойе! Б..1980). Изменение соотношения фосфолипидов и холестерина, перераспределение фракций фосфолипидов приводит к нарушениям формы клетки, стабильности мембран, вплоть до гемолиза эритроцитов (Чемоданов В.В., 19У6).

Поверхностная архитектоника эритроцитов изменялась в меньшей мере при токсикозе I степени. Практически не изменялось относительно контрольной группы количество дискоцитов, происходило перераспределение в сторону эритроцитов с множественными выростами переходных форм эритроцитов и умеренное снижение их общего числа, за счет этого увеличивалось содержание непереходных клеток, из них преобладали куполообразные эритроциты и в форме спущеного мяча. При токсикозе П степени выявлено снижениз нормоцитов на 2 и 3 день наблюдения, увеличивалось процентное содержание трансформированных клеток, сопровождавшееся повышением содержания эритроцитов с множественными выростами, дегенеративно измененных и куполообразных клеток (особенно на 2 и 3 день), на 4 и'Б сутки отмечалась тенденция к нормализации показателя дискоцитов. При токсикозе Ш степени выявлено более значимое, чем при токсиковах I и П степенй снижение количества дискоцитов на фоне повышения содержания в периферической крови переходных и непереходных форм эритроцитов на протяжении всего периода наблюдения. При токсиксзе I степени отмечалась более быстрая положительная динамика исследуе-

мых параметров, чем при токсикозе П степени.

Средний диаметр эритроцитов при токсикозе I степени был ниже аналогичного показателя в контроле и группах сравнения все дни наблюдения, особенно на 2, 4, 5 день. Объем клеток увеличивался до уровня показателя при бронхите, уменьшалась плошадь поверхности, суммарная дыхательная поверхность эритроцитов, их сферичность относительно контрольной группы и групп сравнения, при этом динамика показателей была не выраженной.

При токсикозе П степени регистрировалось повышение диаметра эритроцитов на 2 и 3 день наблюдения. Объем клеток возрастал в 1 сутки относительно других групп наблюдения. Сферичность эритроцитов снижалась на 4 и 5 сутки. Плоишь поверхности эритроцитов возрастала ' относительно контрольных параметров на 2 и 3 день, восстанавливаясь к 5 суткам. Дыхательная поверхность эритроцитов снижалась относительно контрольных значений, минимальный показатель регистрировался на 4 сутки ниже такового в группах сравнения.

У погибших детей ' с токсикозом Ш степени к моменту гибели на фоне нарастания диаметра эритроцитов, объем клеток повышался в разной степени. Площадь поверхности к моменту гибели у всех детей была высокой при снижении дыхательной поверхности.

Г.К.Клейман с соавт. (1981), C.J.Feo et al. (1982) установили, что изменение объема клеток (их набухание или сморщивание) снижает их эластичность и затрудняет капиллярный кровоток.

Изменение поверхностной архитектоники и показателей морфомет-рии характеризует направленность изменений функционального состояния зритроцитарных показателей у детей с токсикозом различной степени тяжести. Структурные преобразования эритроцитов (повышение числа обратимо трансформированных эритроцитов, снижение среднего диаметра эритроцитов) при токсикозе J степени можно рассматривать как адаптационные, направленные на приспособление клеток к существованию в измененных условиях. Появление большого количества необратимо трансформированных клеток, увеличение диаметра и объема эритроцитов, снижение дыхательной поверхности указывает на преобладание днзадаптационных процессов при токсикозе П и Ш степени.

При исследовании пластической способности эритроцитов установлено, что деформируемость эритроцитов уменьшалась при токсикозе I

и П степеней уже с 1 суток наблюдения. Динамита показателя била, сопоставимой в обеих группах с той лишь разницей, что при токсикозе I степени уже с 4 суток заболевания появлялась тенденция к восстановлению деформационной способности эритроцитов. На 3 су.:т регистрировались максимально низкие показатели, а на 5 день способность клеток к деформируемости была выше таковой в контроле при токсикозе обеих степеней. При токсикозе И степени деформируемость эритроцитов изменялась разнонаправленно: либо бьла чрезвычайно низкой, либо - .напротив, очень высокой. У ряда Сольных она соответствовала уровню показателя при токсикозе П степени.

Между показателями микровязкости, деформируемости поверхностной архитектоники и морфометрии выявлено налгчие корреляционных взаимосвязей. Все эти показатели, вероятно, можно рассматривать относительно показателя микровязкости, который является интегральным параметром, характеризующим эти свойства эритроцитарпой мембраны. Уменьшение коэффициента отношения концентрации холестерина к фосфолипидам, выявленное у детей с инфекционным токсикозом, свидетельствует о потере части структурных элементов наружного слоя мембран, что приводит к изменению соотношения площадей наружного и внутреннего монослоев (Агеева Т.е. с соавт., 199^), изменению формы эритроцитов, появлению "шипов", эхиноцитсь. Это негативно влияет на способность клеток к деформации.

К числу наиболее важных функциональных показателей эритроцитов относят способность клеток адсорбировать различные частицы. Ссрб-ционные свойства эритроцитов при токсикозе I степени повышались относительно контрольного значения и показателя в группе сравнения у детей с пневмонией, что свидетельствует об увеличении зли-минационной способности эритроцитов в этой группе больных. Более выраженное поглощение красителя наблюдалось в 1 сутки токсикоза П степени. При нарастании токсемии на 2 и 3 сутки наблюдения сорбция метилеиового синего снижалась, но на 4 день вновь отмечалась тенденция к ее повышен™. Снижение злиминациокной функции эритроцитов при токсикозе П степени в указанные сроки вероятно связано с нарастанием токсемии и уменьшением функциональных возможностей красных клеток крови, о чем свидетельствует и обратная корреляционная зависимость между анализируемым показателем и концентрацией СШ в плазме при токсикове П степени. У детей с токсктом Ш степени отмечалось скачкообразное изменение сорбционной способности

эритроцитов от очень низких до очень высоких значений, что может рассматриваться как дезинтеграция клеточных защитных механизмов. В частности, В.Л-Сурковым с соавт. (1983) показано, что положительные частицы, адсорбируясь на мембранах эритроцитов, вызывают нарушение стабильности мембран клеток крови, с последующим нарушением их транспортной функции, вязкостно-эластических свойств и снижением деформируемости.

Агрегация эритроцитов увеличивалась при токсикозах всех степеней тяжести. При токсикозе I степени возрастание исследуемых показателей происходило со 2 суток, а динамика агрегации эритроцитов была более разномерной в течение всех дней наблюдения. При токсикозе П степени агрегация нарастала с 1 дня заболевания пар-ралелъно с повышением уровня среднемодекулярных соединений в плазме, на 2 сутки достигая максимума, но уже на 3- 5 дни способность красных клеток крови к агрегации была ниже таковой при токсикозе I степени и в группах сравнения. На 5 сутки полного восстановления анализируемого показателя не происходило и в обеих группах наблюдения он был ниже такового параметра у детей групп сравнения. Показатель агрегации у погибших больных с токсикозом Ш степени был вьже чем в других группах наблюдения. У выживших больных анализируемый параметр был ниже соответствующих значений при токсикозе П степени.

Можно полагать, что более- низкая агрегационная активность эритроцитов у детей с токсикозом П степени относительно токсикоза I степени обусловлена изменением влектрического заряда клеток, на что косвенно указывает уменьшение сорбционной способности эритроцитов. Подобные изменения функции эритроцитов можно расценивать как приспособительную реакцию на нарастание токсемии. Наличие прямой корреляционной взаимосвязи между показателями агрегации и сорбционной функции эритроцитов подтверждает наше предположение. При токсикозе Ш степени у выживших детей эта защитная реакция проявлялась еще ярче снижением агрегационной активности клеток, у погибших больных при "срыве" адаптационных механизмов наблюдалась очень высокая агрегационная активность эритроцитов.

Средние размеры агрегата увеличивались относительно контрольных значений с 1 суток наблюдения с максимумом на 3-4 сутки у детей с токсикозом I степени и на 4 сутки у детей с токсикозом П степени. Размеры агрегатов были практически одинаковыми у детей с

токсикозом I и Л степеней с той лишь разницей, что восстановление размеров агрегатов до контрольных значений происходило на 6 сутки при токсикозе I степени и к 11 суткам при токсикозе П степени. Средние размеры агрегатов при токсикозе Ш степени в большинстве случаев превышали таковые при токсикозе П и I степеней. У выжив-шёго ребенка размеры агрегатов были ниже, чем в группах сравнения и при токсикозе других степеней, что свидетельствует о сохранении адаптационных реакций у данного больного.

Процент неагрегированных эритроцитов уменьшался у детей с токсикозом I и П степеней. Динамика показателей была сопоставима, лишь в 1 сутки более выраженные изменения регистрировались ири токсикозе П степени, а на 6 день доля неагрегированных клетэк была ниже при токсикозе I степени. В остальные дни наблюдения анализируемый показатель был близок к таковому при пневмонии. У погибших детей доля неагрегированных эритроцитов была очень мала относительно всех других групп наблюдения. У выжившего больного анализируемый показатель превышал соответствующие значения при токсикозах другой степени.

Суммируя вышеизложенное, можно отметить, . что при I степени токсикоза наблюдались компенсируемые изменения агрегационной активности эритроцитов, которые проявлялись умеренным увеличением агрегаций и размеров агрегата, . снижением количества неагрегиро-вавших форменных элементов крови. При П степени токсикоза агрега-ционная способность красных клеток крови повышалась в большей мере на пике токсемии, но в последующем отмечалось уменьшение агрегации, что можно расценивать как защитный механизм направленный на приспособление ¡слетки к существованию в измененных условиях. При токсикозе Ш степени наблюдалась дезинтеграция функциональных механизмов адаптации, проявляющаяся более существенным нарастанием агрегации клеток, увеличением размеров агрегатов и снижением доли неучаствуювд« в агрегации вритроцитов.

Установлено, что проницаемость эритроцнтарных мембран изменялась неоднозначно при инфекционном токсикозе различной степени тяжести. В растворе с минимальным содержанием мочевины при токсикозе I степени выявлена тенденция к снижению проницаемости мембран эритроцитов в течение всего 'периода наблюдения, достоверное уменьшение степени гемолиза эритроцитов относительно контрольных значений наблюдалось на 4 сутки, что является защитной реакцией

на воздействие токсинов ( максимальный уровень CMC ' в плазме у этих детей регистрировался на 2 и 3 день).При токсикозе П степени отмечалось повышение проницаемости мембран эритроцитов в данном разведении мочевины со 2 дня, тенденция к уменьшению проницаемости мембран отмечалась на 3 день относительно предыдущих суток, на 4 сутки склонность к повышению проницаемости эритроцитарных мембран сохранялась. Вероятно снижение проницаемости мембран эритроцитов на 3 день связано с нарастанием уровня токсемии (концентрация среднемолекулярных соединений в плазме была максимальной на 3 и 4 сутки при токсикозе П степени) и может рассматриваться как адаптационный механизм - клетка реагирует снижением проницаемости на повреждающее действие токсинов.

Выявлена тенденция к повышению проницаемости эритроцитов в растворе с низким содержанием мочевины при токсикозе I степени, при этом достоверное увеличение степени гемолизированных эритроцитов отмечалось в 3 сутки на пике токсемии. При токсикозе П степени проницаемость эритроцитарных мембран сохранялась достоверно высокой относительно контрольной группы и групп сравнения все дни наблюдения. На 3 и 4 сутки наблюдалось уменьшение степени гемолиза относительно других дней наблюдения.

Повышение проницаемости эритроцитарных мембран относительно групп сравнения отмечено также в растворах со средним содержанием мочевины, более выраженное при токсикозе П степени. В 3 разведении мочевины снижение проницаемости мембран относительно других дней наблюдения регистрировалось на 3 сутки при токсикозе П степени. 8 А разведении мочевины выраженное повышение проницаемости относительно контрольной группы отмечалось в первые 3 дня токсикоза 1 степени и первые 3 дня при токсикозе П степени.

В растворах с высоким содержанием мочевины отмечалось незначительное повышение проницаемости мембран в 1 и 2 сутки токсикоза П степени. У детей с токсикозом I степени изменения степени гемолиза эритроцитов в этих разведениях мочевины были минимальны.Малая динамика степени гемолиза эритроцитов в растворах с высоким содержанием мочевины у детей с I и П степенью токсикоза связана с выраженным повреждающим действием мочевины а больших концентрациях на клеточную мембрану, поэтому в данных разведениях подвергается гемолизу большая часть, в том числе, и резистентных эритроцитов .

Проницаемость эритроцитарных мембран при токсикозе I и П степеней во всех разведениях мочевины изменялась соответственно показателю микровязкости эритроцитарных мембран. Это подтверждается и обратной корреляционной зависимостью между показателями миКровязкости и степени гемолиза в различных разведениях мочевины. Аналогичные данные получены в работах И.П.Минкова, Е.А.Петраиевич (1980; 1984), исследовавших проницаемость мембран для ионов калия у; детей раннего возраста с острой пневмонией. Авторы отмечают повышение проницаемости мембран для калия в зависимости от формы пневмонии, при более тяжелом состоянии отмечалось усиление выхода калил из клетки. 0 меньшей кислотной резистентности эритроцитов у детей с сепсисом сообщают АЛ'.Шовкун с соавт. (1933). В.А.Михайлович с соаьт. (1993) выявили снижение проницаемости эритроцитарных мембран для мочевины при крайне тяжелом хирургическом эндо-токсикозе у взрослых.

Таким образом, при токсикозе П степени выявлены более выраженные изменения проницаемости в сторону.ее увеличения, чем при токсикозе I степени, особенно в первые двое суток наблюдения. Максимально выраженные изменения регистрировались в растворах со средним содержанием мочевины. Особенностью при токсикозе I степени является снижение степени гемолиза эритроцитов в максимальном разведении мочевины и отсутствие выраженных изменений в растворах с высоким содержанием мочевины. При токсикозе 1 и П степеней не происходило восстановления проницаемости эритроцитарных мембран за время наблюдения. Лишь в растворах с высоким содержанием мочевины степень гемолиза эритроцитов соответствовала показателям при бронхите и пневмонии к 5 суткам наблюдения, а в последующие дни была близка к ним.

Проницаемость эритроцитарных мембран у детей с токсикозом Ш степени отличалась от таковой в других группах наблюдения. Отмечалось значительное снижение процента гемолизированных эритроцитов у всех детей в максимальном разведении мочевины. У одного больного, погибшего на 2 сутки заболевания, выраженное снижение степени гемолиза эритроцитов наблюдалось в разведениях со средним и высоким содержанием мочевины. У двоих погибших детей регистрировалось выраженное повышение проницаемости мембран. У выжившего ребенка отмечгаоеь умеренное снижение проницаемости эритроцитов в раствор« со средним содержанием мочевины.

Как видим, снижение резистентности эритроцитов к повреждающему действию мочевины наблюдается у всех детей с инфекционным токсикозом. В то же время .незначительное снижение или повышение проницаемости зритроцитарных мембран для мочевины, вероятно, может рассматриваться как адаптационный механизм, направленный на ликвидацию гипоксии в случае повышения проницаемости мембран и защиту клетки от повреждения при нарастании токсемии в случае снижения проницаемости.

Выраженное повышение проницаемости зритроцитарн&ч мембран при токсикозе П степени может рассматриваться как состояние "напряжения" адаптационных механизмов, более значимое повышение степени гемолиза эритроцитов или снижение проницаемости клеточных мембран при токсикозе Ш степени свидетельствует о чрезмерном повреждении зритроцитарных мембран при данной степени инфекционного токсикоза и "срыве" механизмов защиты.

При анализе интегрального показателя проницаемости зритроцитарных мембран нами не установлено каких-либо отчетливых закономерностей его динамики при инфекционном токсикозе. В целом, можно говорить только о тенденции к снижению показателя у детей с I и П степенью токсикоза, более выраженной у больных с токсикозом П степени. У больных последней группы в ряде случаев отмечалось и повышение ПУМ на 4 сутки наблюдения. У детей с токсикозом И степени установлены или очень низкие, или очень высокие по сравнению со значениями других групп наблюдения показатели ПЗМ. Можно полагать, что интегральный показатель ПЭМ, - предложенный В.А.Михайловичем с соавт. (1993) для оценки выраженности эндогенной интоксикации у больных хирургического профиля с гнойными процессами сказывается менее чувствительным тестом для оценки эндотоксигаза у детей раннего возраста с инфекционным токсикозом.

Таким образом, из приведенных выше данных следует, что максимально выраженные изменения показателей, характеризующих функциональное состояние клеточных мембран у детей с I и П степенью токсикоза, регистрировалось на 3 сутки наблюдения, то есть на высоте токсемии.

Нами установлено, что по мере нарастания степени токсикоза происходит уменьшение числа корреляционных взаимосвязей между анализируемыми параметрами. 'Гак, меньшее количество вне- и внутрисистемных зависимостей в 1 и 2 сутки токсикоза П и Ш степеней

по сравнению с токсикозом I степени, вероятно, может свидетельствовать о рассогласовании регуляторных механизмов при данных степенях токсикоза в дебюте заболевания. Нарастание числа корреляций может рассматриваться как благоприятный факт повышения резервных возможностей организма, но в данном случае следует опасаться возможности срыва в системе клеточной адаптации. Максимальное количество связей регистрировалось на 3 сутки при токсикозе всех степеней, более аначимое увеличение числа корреляций регистрировалось при токсикозе П и Ш степеней относительно токсикоза I степени. Это может свидетельствовать о большем напряжении функциональных систем клеточной защиты. При токсикозе I степени к 4-5 суткам наблюдения происходило значительное уменьшение числа корреляций ниже исходного количества. При токсикозе П и Ш степеней наблюдалась лишь тенденция к снижению напряжения функциональных взаимосвязей показателей, обусловливающих поддержание клеточного гомеос-таза.

Суммируя вышеизложенное, можно полагать, что изменения функционального состояния клеточных мембран при токсикозе I степени были компенсируемыми. При токсикозе П степени регистрировались суб-компенсированные отклонения показателей. При Ш степени токсикоза наблюдались декомпенсированные расстройства, проявляющиеся грубыми нарушениями свойств мембран эритроцитов и разнонаправленной динамикой наблюдаемых параметров.

Оценка эндотоксикоза по клиническим признакам является важной, но не лишена субъективности. Кроме того, исключительно трудно выделить симптомы, патогномоничные для эндогенной интоксикации. Следует тагае иметь ввиду, что клинические проявления развиваются липа, при выраженных нарушениях внутренней среды организма. В этой связи, диагностика степени эндотоксикоза основывается на его лабораторных маркерах, являющихся объективными показателями тех изменений. которые происходят в организме при возникновении и раа-витии интоксикации на фоне накопления продуктов метаболических превращений. Как показано нага, концентрация мочевины не изменяется при токсикозе I степени и может рассматриваться как маркер пндстт.ктикэга лишь при грубых нарушениях в системе гомеостаза. Более тошсим тестом, по сравнению с вышеперечисленным, является опрог,2Л»1ше концентрации среднемолзкулярных соединений в плазме кроки. Нз данный посягатель, характеризуя количественное накопле-

ние токсических метаболитов, ке отражает степени наруиений клеточных функций, произошедших в органиаме под действием токсинов и, следовательно, не может полностью определять выбор необходимой коррегирухщей терапии.

На основании математического анализа нами показано, что наибольшее число корреляционных зависимостей с клиническими признаками эндотоксикова, концентрацией мочевины, креатинина и средне-молекулярных соединений плазмы образовывали показатели микровязкости, ссрбционной способности и проницаемости эритроцитарных мембран, ч>гр доказывает их патогенетическую значимость в динамике эндогенной интоксикации при инфекционном токсикозе у детей. На основании вышеизложенного, нами предложена схема оценки тяжести эндогенной интоксикации при инфекционном токсикозе по данным показателям и схема посуточного мониторирования исследуемых параметров для прогноза ближайших исходов заболевания и коррекции выявленных отклонений.

Нами проведена сравнительная оценка влияния внутривенного капельного введение эссенциале, лечебного плаэмафереаа и УФО ауток-рови на функциональное состояние мембран эритроцитов.

Наблюдалось модулирующее действие эссенциале на показатель микровязкости эритроцитарных мембран. Под действием препарата происходило снижение исходно высокого коэффициента отношения концентрации холестерина к фосфолипидам и повышение его исходно низких значений. Отмечалась тенденция к снижению проницаемости эритроцитарных мембран для мочевины, умеренное повышение сорбционной способности эритроцитов, снижение среднемодекулярных соединений плазмы.

Учитывая модулирующее действие эссенциале на мембрану эритроцитов. и выявленные изменения эритроцитарных мембран, данный препарат можно рекомендовать для включения в лечебный комплекс при инфекционном токсикозе всех степеней тяжести с 1 суток заболевания. .

Под действием плазмафереза снижался на 17% уровень среднемоле-кулярных соединений плазмы, на 275% увеличивалась исходно крайне низкая злиминационная способность эритроцитов, до 76Х уменьшалась проницаемость мембран для мочевины в различных разведениях. Высокий уровень токсемии, низкая сорбционная способность эритроцитов, их высокая проницаемость служат обоснованием для включения плаз-

мафереза в комплекс лечения токсикоза Ш степени.

УФО аутокрови более выраженное действие оказывало на реологические функции эритроцитов, повышая их способность к деформации на ЗОХ, снижая агрегационную активность на 46%. Также после УЮ крови снижалась проницаемость эритроцитарных.мембран на 14 - 58X в различных разведениях мочевины. Учитывая выраженное улучшение реологических показателей эритроцитов, повышение устойчивости клеточных мембран, снижение среднемолекулярных соединений в плазме по действием УЮ аутокрови. а также его бактерицидное действие, можно рекомендовать включение данного метода экстракорпоральной детоксикации при токсикозе П и III степени с первого дня заболевания для коррекции существующих нарушений и предупреждения возможного усугубления нарушений мембранных функций эритроцитов.

вьводы

1.Повышение концентрации среднемолекулярных соединений плазмы и мочевины сыворотки крови происходит параллельно нарастанию тяжести инфекционного токсикоза; максимальные изменения показателей при токсикозах I и П степени регистрируются на 3 сутки наблюдения.

2.При токсикозе I степени наблюдаются компенсированные структурно-функциональные изменения эритроцитов: умеренное уменьшение микровязкости Мембран и диаметра клеток, увеличение содержания необратимо трансформированных форм, повышение агрегационной активности, снижение деформируемости, повышение злимшационной способности клеток, возрастание их проницаемости. При токсикозе П степени отмечаются субкомпенсированные изменения, отражающие напряжение адаптационных возможностей клеток: более выраженное уменьшение микровязкости мембран и деформируемости, увеличение диаметра эритроцитов, большое количество трансформированных меток, повышение агрегации, снижение сорбцискной функции, значимое возрастание проницаемости мембран красных клеток крови. Максимально выраженные нарушения функционального состояния эритроцитарных мембран отмечаются в первые трое суток наблюдения.При Ш степени инфекционного токсикоза отмечались декомпенсированные отклонения мембрашгых функций разнонаправленного характера.

3.Корреляционный анализ клинических показателей эндогенной интоксикации и параметров, характеризующих функциональное состояние мембран эритроцитов, отражает патогенетическую значимость последних в развитии гомеостатичеашх нарушений, обусловленных инфекционным токсикозом.

4.Эссенциале оказывает модулирующее действие на ммсровязкость мембран эритроцитов, что является обоснованием для его включения в лечебный комплекс при инфекционном токсикозе с 1 суток заболевания.

Высокая проницаемость мембран, снижение деформируемости эритроцитов, повышение их агрегационной активности, повышение содержания среднемолекулярных соединений в плазме при инфекционном токсикозе П и Ш степени тяжести не компенсируются обычным лечением и являются одним из показаний для назначения УВД аутокрови в качестве дополнительного корригирующего метода с 1 суток заболевания .

5.Обоснованием для включения плазмафереза в комплексное лечение токсикоза Ш степени служат высокий уровень токсемии, низка:! сорбционная способность эритроцитов, их высокая проницаемость. Под действием плазмафереза уровень CMC плазмы снижается на 17%, сорбционная способность эритроцитов увеличивается в 2.7 раза, проницаемость мембран в различных разведениях мочевины снижается до 76 Z.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки тяжести эндогенной интоксикации у детей при острых заболеваниях респираторной системы с токсическим синдромом дополнительно рекомендуется исследование показателей микровязкости, сорбционной способности и проницаемости эритроцитов, определен».-которых имеет большое значение для контроля за эффективностью терапии и ближайшего прогноза заболевания.

2.При инфекционном токсикозе независимо от степени тяжести показано включение в комплекс корригирующей терапии мембраностабили-зирующзго препарата зссенциале внутривенно капелью с 1 суток заболевания.

3.УВД аутокрови показано с 1 суток бальным с токсикозом П и 13 степени для коррекции нарушений клеточных мембран эритроцитов, являющихся частью единого механизма развития эндогенной интоксикации при критическом состоянии.

4.Проведение плазмафереза показано больным с инфекционным токсикозом Ш степени с целью снижения токсемии, уменьшения проницаемости мембран эритроцитов и повышения их низкой сорбционной способности,

¿.о

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Прогностическое значение исследования уровня среднемслекуляр-ных соединений у детей с пневмониями, осложненными инфекционным токсикозом J/ Национальный конгресс по болезням органов дыхания. -6-й.-Москва (14-17 марта 1995 г.): Сб. резюме.-N 1112. (Соавт.

B.В.Чемоданов,А.Е.Баклуши,Р.Р.Шиляев и др.).

2. Сравнительное изучение влияния альбумина и глюково-калиевой смеси на реологические свойства эритроцитов и лейкоцитов при токсикозах у детей раннего возраста: Тез. докл. 2 Российского национального конгресса "Человек и лекарство" (10-15 апреля 1995 г.).-Москва.-С.43.(Соавт.В.В.Чемоданов,?.Р.Шиляев,А.Е.Баклушин и др.).

3. Обоснование назначения глюково-калиевой смеси при инфекционных токсикозах у детей раннего возраста:■ Тез. докл. Российской конференции "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии" (6-8 июня 1995 г.)- С.Петербург,1995.-С.268-270. (Соавт. В.В.Чемоданов,Р.Р.Шиляев, А.Е.Ваклувин и. др.).

4. Наследственное предрасположение у детей раннего возраста с токсическим течением острых респираторных заболеваний // Медико-социальная помощь семье в период реформирования здравоохранения в России / Российская научно-практическая конференция социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения.-Иваново,1995.-

C. 101.-Ю2. (Соавт.Л.К.Чемоданова,Е.Е.Виноградова).

5. Диагностика функциональных нарушений мембран эритроцитов у детей раннего возраста при респираторных заболеваниях с различным уровнем интоксикации // Технология непрерывного последипломного образования и актуальные вопросы практической медицины /Материалы юбилейной научно-практической конференции посвященной 10-летию факультета последипломного обучения врачей ИГМА.-Иваново,1995.-С.56-68. (Соавт.Ю.А. Новиков,В.В. Чемоданов,Р. Р.Шиляев).

6. Способ выполнения гемосорбции с использованием одной вены//Удо-стоверение на рационализаторское предложение N 2086 выданное 21 апреля 1994 г. ИГМИ, (Соавт.А.П.Дементьев, И.И.Вачев).