Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Оценка профессиональногх факторов риска в развитии патологии плечевого пояса у работающих в условиях токсического воздействия фторидов и физического перенапряжения(клинико-эпидемиологическое изучение)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУКИ «ЕКАТЕРИНБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ-НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПРОФИЛАКТИКИ И ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ РАБОЧИХ ПРОМПРЕДПРИЯТИЙ»

РОСПОТРЕБНАДЗОРА

На правах рукописи

П4?П1Г)

Макарь Татьяна Васильевна

ОЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В РАЗВИТИИ ПАТОЛОГИИ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА У РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ФТОРИДОВ И ФИЗИЧЕСКОГО ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ (КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ)

14.02.04 - медицина труда

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...............................................................4

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................5

ГЛАВА 1. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ШЕЙНОПЛЕЧЕВОЙ ОБЛАСТИ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР).............................................................12

1.1. Проблема этиологической диагностики профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний скелетно-мышечной системы................................................................12

1.2. Распространенность, факторы риска развития болевых

синдромов плечевого пояса..................................................17

1.2.1 Значение производственных факторов в развитии болей в

шейноплечевой области......................................................20

1.2.1.1. Значение токсического действия фторидов в поражении

периартикулярных структур.................................................26

1.2.2. Роль эндогенных (индивидуальных) факторов риска в развитии

болевого синдрома плеча.........................................................27

1.3. Клинические синдромы, сопровождающиеся болевым синдромом

плечевого пояса................................................................29

1.3.1. Значение шейного остеохондроза в формировании болевого синдрома плеча............................................................... 30

1.3.2. Миофасциальный болевой синдром плечевого пояса..................32

1.3.3. Боль в плече и заболевания внутренних органов........................33

Резюме.......................................................................................37

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ........................38

2.1. Методики сбора информации о пациенте при проведении периодического медицинского осмотра...............................................38

2.2. Характеристика условий труда и формирование групп обследованных рабочих при проведении периодического медицинского осмотра.............40

2.3. Статистические и математические методы, используемые для изучения распространенности и расчета профессиональных рисков........................46

2.3.1. Проведение математического анализа...............................48

2.4. Клинико-инструментальное обследование в стационаре..................49

Резюме.......................................................................................51

ГЛАВА 3. Изучение распространенности и оценка факторов риска болевого синдрома плеча у работающих в условиях токсического действия фторидов и физического перенапряжения...........................................................52

3.1. Распространенность болевого синдрома плеча у работающих в различных условиях труда..............................................................52

3.2. Анализ показателей относительного риска и этиологической фракции

болевого синдрома плеча.............................................................. 57

Резюме.................................................................................... 61

ГЛАВА 4. Изучение влияния сопутствующей патологии внутренних органов и шейного остеохондроза на развитие болевого синдрома плеча..............63

4.1. Анализ распространенности и показателей относительного риска развития болевого синдрома плеча у пациентов с сопутствующей висцеральной патологией..............................................................63

4.2. Обоснование влияния комплекса неблагоприятных производственных факторов и сопутствующих заболеваний внутренних органов на распространенность болевого синдрома плеча.....................................68

4.3. Результаты клинического обследования.....................................72

Резюме...........................................................................................74

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................................76

ВЫВОДЫ......................................................................................93

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..................................................94

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................95

ПРИЛОЖЕНИЯ.............................................................................118

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ББЛС - болезни бронхо-легочной системы

БСП - болевой синдром плеча

БСР - болезнь, связанная с работой

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ЕМНЦ - Екатеринбургский медицинский научный центр

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

KMC - костно-мышечная система

КТБ - кумулятивная травматическая болезнь

МКБ - международная классификация болезней

МКФ - международная классификация функционирования

МОТ - международная организация труда

МСЭК - медико-санитарная экспертная комиссия

МФС - миофасциальный синдром

ОАО «БРУ» - предприятие «Богословское рудоуправление»

ОАО «ВГОК» - предприятие «Верхнетагильский горнообогатительный комбинат»

ОАО «СУБР» - предприятие «Севуралбокситруда»

ООО «СУБР-Строй» - предприятие «Севуралбокситруда-Строй»

ПДК - предельно допустимая концентрация

ПДУ - предельно допустимый уровень

ПМО - периодический медицинский осмотр

СГХ - санитарно-гигиеническая характеристика

ССС - сердечно-сосудистая система

ШОХ - шейный остеохондроз

ЭНМГ - электронейромиография

EF - этиологическая фракция

RR - относительный риск

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Дегенеративно-дистрофические заболевания плечевого пояса встречаются довольно часто в практике неврологов, ортопедов, терапевтов, профпатологов и врачей других специальностей, поскольку боль и ограничение движений в области плечевого сустава могут быть обусловлены как поражением позвоночника и невральных структур, так и заболеваниями внутренних органов [37, 79, 113].

По данным различных авторов дегенеративно-дистрофические заболевания плечевого пояса, зачастую объединяемые одним диагнозом «плечелопаточный периартроз», среди всех заболеваний плечевого пояса составляют от 70 до 90% [53, 169]. Выраженные клинические проявления и ограничение трудоспособности наблюдаются в период активной трудовой деятельности (в возрасте 40-60 лет), что наносит значительный экономический ущерб [27, 127, 189, 142]. Особенностью данной формы заболевания является и то, что она не свойственна какой-либо одной отрасли промышленности или определенным профессиональным группам, а встречается в широком круге профессий [55, 89, 164]. Дегенеративные изменения в околосуставных тканях плечевого пояса являются не только результатом старения, но и тех повышенных требований, которые предъявляются к нему как в повседневной жизни, так и в неблагоприятных профессиональных условиях.

Из-за несовершенства форм учета, как в соответствующих разделах Международной классификации болезней, так и в отечественной классификации заболеваний и терминологического разброса среди специалистов разных специальностей в настоящее время проблематично получить точные суммарные данные о заболеваемости и распространенности патологии плечевого пояса. Следует отметить, что различные формы и стадии заболеваний плечевого пояса, преимущественно отечественными профпатологами, подменяются устаревшим обобщающим термином

«плечелопаточный периартроз», что не позволяет проводить более адекватную терапию и влиять на прогноз заболевания. Это соображение подкрепляется и тем, что различные этиологические факторы обуславливают не только особенности механизма поражения периартикулярных структур, но и различную синдромологию (тендинозы, ключично-акромиальный артроз, сдавление ротаторов плеча и др.)

Сложность изучения роли влияния профессиональных факторов на течение патологии скелетно-мышечной системы обусловлена тем, что эти изменения носят неспецифический характер [11, 70, 95, 100]. Из огромного количества работ, подтверждающих влияние физического перенапряжения на развитие патологии костно-мышечной системы, имеются единичные работы о влиянии производственных физических факторов на распространенность патологии плечевого пояса [165, 180, 205, 208] и, практически, не учитывается возможное влияние токсических факторов. Это является актуальным еще и потому, что физический труд в реальных условиях производства, как правило, сочетается с воздействием других токсических факторов, ряд из которых обладает остеотропным действием (фториды, соединения свинца и др.)

Нужно отметить, что вопросы изучения влияния особенностей производственной деятельности на возникновение и течение заболеваний, имеющих многофакторную этиологию, а также количественное определение доли профессионального воздействия применительно к патологии опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, в частности, плечевого пояса, являются малоизученными, несмотря на большую актуальность.

Для решения вопросов влияния действия неблагоприятных производственных факторов на здоровье работающего необходимо проведение экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований, целью которых является оценка индивидуальных и популяционных рисков [76, 117]. Методология оценки профессиональных рисков применительно к заболеваниям

скелетно-мышечной системы, развившихся в условиях физического перенапряжения, имеет особенности:

1. Затруднено экспериментальное моделирование патологии плечевого пояса и экстраполяция результатов, хотя это не исключает изучение отдельных патогенетических звеньев.

2. При проведении эпидемиологических исследований необходим учет не только производственных, но и множества других неблагоприятных факторов, влияющих на распространенность заболеваний плечевого пояса. Это и работа на дачных участках, занятия спортом, наличие сопутствующей патологии (коморбидность) и др. Но в данном случае серьезным фактом, осложняющим организацию и проведение данных исследований, является отсутствие физиолого-гигиенических критериев, регламентирующих региональные или локальные неблагоприятные уровни воздействия, в частности - на плечевой пояс.

В данной ситуации для изучения популяционных рисков необходимо проведение эпидемиологических исследований не только с изучением относительного риска и этиологической фракции, но и с проведением многофакторного анализа.

Цель исследования - оценить роль профессиональных факторов риска в развитии патологии плечевого пояса на основании физиолого-гигиенических и эпидемиологических исследований по результатам периодических медицинских осмотров

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность болевого синдрома плеча у работающих в различных условиях труда по результатам периодического медицинского осмотра.

2. Оценить риск развития болевого синдрома плеча у работающих в условиях токсического воздействия фторидов и физического перенапряжения

плечевого пояса по сравнению с работающими, не подвергающимися воздействию неблагоприятных производственных факторов.

3. Изучить влияние сопутствующих сердечно-сосудистых, бронхолегочных, желудочно-кишечных заболеваний и шейного остеохондроза на распространенность болевого синдрома плеча.

4. Оценить риск развития болевого синдрома плеча при сочетанном действии неблагоприятных производственных факторов, сопутствующей патологии внутренних органов и шейного остеохондроза.

Научная новизна

Впервые на основе персонифицированного компьютерного регистра, созданного по результатам периодического медицинского осмотра рабочих и служащих промышленных предприятий, проведена оценка влияния профессиональных факторов риска и сопутствующей висцеральной патологии на развитие болевого синдрома плеча.

На основании результатов периодического медицинского осмотра получены новые данные, свидетельствующие о влиянии неблагоприятных производственных факторов: физического перенапряжения, воздействия токсических доз фторидов, а также сопутствующей патологии внутренних органов на распространенность дегенеративно-дистрофических заболеваний плечевого пояса.

Практическая значимость работы

В компьютерной базе данных создан персонифицированный регистр 5305 работающих в различных условиях труда (больных и здоровых), который имеет большое значение для динамического наблюдения за состоянием здоровья рабочих в последующие годы. Эти данные позволяют формировать группы диспансерного наблюдения, решать вопросы лечебно-профилактических мероприятий, рационального трудоустройства в соответствии с возможностями работодателя.

Использованный метод обработки данных с расчетом рисков и этиологической фракции позволил получить достоверную информацию для анализа влияния неблагоприятных производственных факторов на распространенность дегенеративно-дистрофических заболеваний плечевого пояса и других заболеваний скелетно-мышечной системы.

Полученные данные с использованием разработанной нейроортопедической методики обследования способствуют ранней диагностике заболеваний плечевого пояса на этапах предварительного и периодического медицинских осмотров и своевременному проведению лечебно-профилактических мероприятий для более эффективной терапии с целью предупреждения инвалидизации больных.

Личный вклад автора

Автором в качестве невролога в условиях периодического медицинского осмотра обследовано 6 094 рабочих и служащих промышленных предприятий, проанализированы материалы аттестации рабочих мест по условиям труда работников. Автором создан персонифицированный компьютерный регистр 5305 рабочих и служащих, обследованных на медицинском осмотре. Личное участие автора в обработке материала - более 80%, в анализе и внедрении результатов исследования - до 90%.

Положения, выносимые на защиту:

1. Работа в условиях физического перенапряжения и токсического действия фторидов повышает распространенность и риск развития болевого синдрома плеча.

2. Существенно повышает риск развития болевого синдрома плеча шейный остеохондроз и хронические заболевания бронхолегочной системы.

3. Для изучения причинно-следственной связи болевого синдрома плеча, имеющего многофакторную этиологию, с производственными условиями необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии внутренних органов.

Формы внедрения в практику

По результатам исследования разработано и утверждено одно информационно-методическое письмо «Условия труда и распространенность болевых синдромов шейно-плечевой области у стоматологов», Екатеринбург, 2011, а также два пособия для врачей: «Роль профессиональных факторов риска в развитии патологии плечелопаточной области», Екатеринбург, 2012; «Профессиональные заболевания плечевого пояса (клинико-инструментальная диагностика)», Москва, 2012.

Материалы исследования внедрены в лечебно-профилактических учреждениях: МУЗ ГКБ г. Жуковского Московской области (акт от 17.12.2012), «Калужская областная больница», МУЗ «Городская больница №1» г. Челябинска (акт от 04.05.2011), в отделении медосмотров МУ ЦГБ г. Ноябрьска Ямало-Ненецкого автономного округа (акт от 20.04.2011), в медико-санитарной части ОАО «Машиностроительный завод им.

М.И. Калинина (акт от 14.05.2013).

Материалы исследований и вытекающие из них рекомендации используются в учебно-образовательном процессе ФБУН «Екатеринбургский медицинский-научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Ученых советах

Екатеринбургского медицинского-научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий (2008-2012гг.); доложены на I Конференции молодых ученых и специалистов «Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Федеральной службы по защите прав потребителей и благополучия человека (г. Екатеринбург, 2008г.); XVIII Всемирном Конгрессе безопасности и здоровья рабочих в г. Сеуле (Южная Корея, 2008г.); на XVII Российской научно-практической конференции с международным участием

«Болевые синдромы в медицинской практике» (г. Ростов-на-Дону, 2011г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболеваний с профессией с позиций доказательной медицины» (г. Казань, 2011г.); на Международной конференции, посвященной проблемам воздействия вибрации на верхние конечности (12th International Conference on Hand-Arm Vibration, Ottawa, Canada, 13-17 June, 201 lr.); VT1 Конгрессе Европейского общества по изучению боли (7th Congress of the Europen Federation IASP, Hamburg, Germany, Semptember 21- 24, 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе три статьи в периодических изданиях из перечня ведущих рецензируемых научных журналов, утвержденных ВАК Министерства образования и науки России и рекомендованных для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени, три информационно-методических письма для врачей федерального уровня.

Объем и структура диссертации Диссертация содержит 118 страни�