Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка критериев риска возникновения постинтубационных стенозов трахеи

005007543

Серебренникова Елена Викторовна

ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ

14.01.17 - Хирургия 14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

12ЯНВ2012

Кемерово - 2012

005007543

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Короткевич Алексей Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Чикинев Юрий Владимирович Чурляев Юрий Алексеевич

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Защита состоится «Ж...12 года

. года в -¿7.':...часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минсоц-здравразвития РФ по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минсоцздравразвития РФ.

Автореферат разослан . 1

года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Разумов А. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Несмотря на длительный и стабильный интерес торакальных хирургов, анестезиологов-реаниматологов, эндоскопистов и оториноларингологов к профилактике и лечению стенозов трахеи, остается высокой частота ранних и поздних постшпубационных осложнений, хотя мнения авторов на счет критериев риска возникновения и взаимосвязи последних, противоречивы (Овчинников А.А., 2004; Абакумов М.М., 2000). Отсутствие единения в данном вопросе не позволяет сформировать общую стратегию по ведению данной группы больных. Результаты морфологических исследований трахеи в совокупности с визуальной оценкой постшпубационных осложнений также не представляют единой картины (Лафуткина Н.В., 2008; Соколова О.Г., 2007).

Мнения авторов сходятся в оценке сложности, продолжительности и стоимости хирургического лечения поздних постинтубационных осложнений и необходимости не только проведения ранних профилактических мероприятий по предупреждению возникновения постинтубационных осложнений, но и поиску значимых прогностических критериев возникновения стенозов трахеи для выбора сроков, методов и объемов хирургического лечения. Указанные данные в литературных источниках по профилактике постинтубационных осложнений и их связи со стенозами трахеи имеют лишь рекомендательный характер, что в свою очередь требует дальнейшего поиска научно-обоснованных решений данной проблемы.

Цель исследования:

Выявить значимые критерии риска возникновения стенозов трахеи для улучшения результатов лечения больных с осложнениями длительной интубации, требующих хирургического или эндоскопического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру постинтубационных осложнений при длительной интубации трахеи.

2. Оценить вероятные критерии риска возникновения постинтубационных осложнений.

3. Выявить особенности и сроки эндоскопической диагностики ранних и поздних постинтубационных осложнений.

4. Определить прогностическую ценность критериев риска стенозов трахеи вследствие длительной интубации.

Научная новизна исследования

Впервые выявлены существенные отличия уровня импеданса от степени зрелости стеноза с неизмененной слизистой оболочкой трахеи. Впервые разработан метод прогнозирования развития ранних и поздних постинтуба-ционных осложнений с помощью оценки уровня гликемии на разных этапах лечения пациента с продленной ИВЛ.

Уточнены особенности частоты и структуры острых, деструктивных и хронических изменений в разные сроки длительной интубации трахеи. Впервые доказано, что стресс-гипергликемия в зависимости от пола влияет на частоту и структуру морфологических изменений в сроки интубации до 10 суток.

Обосновано, что уровень давления в манжете не зависит от диаметра интубационной трубки, эффективное запирательное давление в манжете ниже, указанного в литературе. Впервые выявлено, что отдельные состояния трахеобронхиального дерева как гипотония трахеи и острый эндоброн-хит, близки по совокупным характеристикам к стенозам трахеи и могут считаться предиктором развития последнего.

Определено, что у 50% пациентов с воспалительным стенозом трахеи имеются локальные деструктивные изменения слизистой оболочки пищевода на уровне стеноза.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в клиническую практику метод импедансометрии для проведения дифференциальной диагностики и определения степени зрелости стенозов трахеи, обоснована оценка уровня гликемии, как прогностического критерия риска возникновения постинтубационных осложнений. Разработана формула для определения индивидуальной степени вероятности развития постинтубационных осложнений трахеи для любого пациента.

Положения, выносимые на защиту:

1. Общая частота постинтубационных осложнений при длительной интубации трахеи составляет 84,2% и различается при эндоскопической и морфологической оценке слизистой оболочки.

2. Наиболее значимыми критериями риска возникновения постинтубационных осложнений являются наличие гипергликемии на момент поступления, интубации и экстубации, уровень поэтажного импеданса слизистой оболочки трахеи.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 14-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2010), областном обществе эндоскопистов (Кемерово, 2010), областном обществе реаниматологов (Новокузнецк, 2010), 16-th World Congress for Bronchology and Bronchoesophagology (Budapest, 2010), межрегиональной научно-пракги-ческой конференции (Новокузнецк, 2010), всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2010), областном обществе эндоскопистов (Новокузнецк, 2010), 1-st European Congress for Bronchology and Interventional Pulmonology (Marseille, 2011), областном обществе оториноларингологов и реаниматологов (Кемерово, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе две в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получены два патента РФ на изобретение № 2341176 «Способ дифференциальной диагностики формы стенозов трахеи» (бюллетень № 35 от 20.12.08) и №2412445 «Способ прогнозирования стенозов трахеи после длительной интубации и трахеостомии» (бюллетень № 5 от 20.02.11).

Объём и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3-х глав результатов собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, ¡фактических рекомендаций. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 36 таблицами. Список литературы содержит 160 источников, из которых 90 иностранных авторов.

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, планирование исследования, комплексное обследование 80% пациентов, включенных в исследование, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В материалы исследования включены 598 больных. Проспективно обследовано 157 пациентов нейрореанимации, находившихся на принудительной интубации трахеи, которым проводили визуальную оценку слизистой оболочки трахеи при выполнении ФТБС. Манометрический контроль давления в манжетах трахеостомических и интубационных трубок выполняли 33 пациентам нейрореанимации. Импедансометрию и контроль уровня гликемии проводили 50 пациентам, поступившим в отделение торакальной хирургии с Рубцовыми и воспалительными стенозами трахеи вследствие длительной интубации. Группа контроля составила 34 пациента отделения пульмонолог™ с хроническими заболеваниями ТБД, без эпизодов интубации, которым проводили импедансометрию. Ретроспективное исследование включило 263 умерших пациентов нейрореанимации, перенесших длительную ИВЛ, у которых по протоколам аутопсии выявляли постинтубацион-ные изменения ткани трахеи. У 61 пациента нейрореанимации, находившегося на длительной интубации, учитывали посуточные изменения ТБД по результатам ФТБС, оценивали уровень гликемии на разных этапах лечения, проводили оценку микробного пейзажа. У 33-х, из последних, проводили гистологическое исследование ткани трахеи.

Основным методом исследования явилась фибротрахеобронхоскопия (ФТБС), которая проводилась в плановом и экстренном порядке фиброб-ронхоскопом Olympus BF-1T40 под местной анестезией раствором дикаина 1%-5,0 мл, через интубационнуго трубку или трахеостому. При незаполненной манжете трубка подтягивалась для осмотра слизистой оболочки в месте стояния манжеты. Визуально оценивали количество и характер секрета тра-хео-бронхиального дерева, слизистую оболочку трахеи, рельеф. Обращали внимание на гиперемию, отёк слизистой оболочки в месте стояния манжеты, дефекты, фибринный налёт на стенках, причину сужения просвета -воспалительное или рубцовое. Осматривали голосовые складки, оценивали их симметричность и подвижность, а также надскладочное и подскладочное пространство.

Эндоскопию выполняли на 1, 3, 5, 7, 9, 11-е сутки после интубации и перед экстубацией и/или перед наложением трахеостомы.

Учитывались пол, возраст, основной диагноз, сроки возникновения и характер постинтубационных изменений трахеи. Также фибротрахеоброн-хоскопия выполнялась перед деканюляцией /экстубацией.

Измерение общего электрического сопротивления ткани трахеи - им-педансометрию, проводили во время выполнения фибротрахеобронхоско-пии с помощью омметра и импедансометрического зонда. Импедансомет-рический зонд толщиной 2,0 мм, на котором с интервалом 1,0 мм расположены электроды для измерения электрического сопротивления ткани. Зонд проводили через инструментальный канал фибробронхоскопа. Погрешность измерения составляла менее 1%.

Проводили контроль уровня гликемии пациентам на момент поступления, в момент агрессивного воздействия на ткань трахеи (интубация или трахеостомия), при выявлении постинтубационных осложнений (при дека-нюляции/экстубации). Уровень глюкозы определяли в капиллярной крови натощак ферментативным методом при поступлении, в дальнейшем в венозной крови из центрального катетера, натощак. Нормальными показателями по рекомендации ВОЗ считали для капиллярной крови 3,5-5,5 ммоль/л, для венозной крови - 4,1-5,9 ммоль/л.

Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) пациентам выполняли при выявлении осложнений, возникших вследствие длительной интубации.

Оценку микробного пейзажа трахеобронхиального дерева при длительной интубации проводили методом бактериологического исследования тра-хеального секрета, полученного путем аспирации последнего через стерильный катетер при ФТБС.

Характеристику манжет интубационных трубок одноманжеточных, низкого давления, термопластичных, типа Мерфи (фирмы Portex) изучали путем введения в манжету трубок разного диаметра 20,0 мл воздуха и регистрации давления в манжете манометром «TRITON ИиНД 500/75» (измеритель инвазивный низких давлений). Измеряли объем газа, необходимый для расправления манжеты интубационных трубок различного диаметра, и создаваемое при этом давление манжеты. Определяли давление эффективной работы манжеты: измерение давления в манжете интубационной или тра-хеостомической трубки проводили в режимах поддерживающей вентиляции легких, заместительной, ПДКВ, на спонтанном дыхании. Морфологические изменения стенки трахеи оценивали по результатам микроскопического исследования аутопсийного материала ткани трахеи при увеличении х200,

включавшего в себя переднюю, заднюю, а также боковые стенки трахеи, Окраску препаратов проводили гематоксилин-эозином и по методу Ван Ги-зона (гематоксилин-пикрофуксин).

Статистическая обработка материалов исследования выполнялась на ШМ PC с операционной системой MS Windows ХР Professional с помощью прикладной программы Statistica 6.0 (№ 31415926535897, США). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 5.1. Выявление статистических различий между изучаемыми признаками проводилось с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни, критерия х2, критерия Z, точного критерия Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Для оценки прогностической значимости критериев риска стенозов трахеи при длительной интубации проводили логистический мультирегрессион-ный анализ с построением кривых чувствительность/специфичность используя программу SPSS Statistica 17.0 (http://www.winwrap.com').

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ показал, что у 5,3% умерших имелись постин-тубационные изменения в трахее. Признаки острого воспаления встретились у 4,5% человек, деструктивные изменения у 0,8% человек. При сравнении частоты и видов осложнений интубации трахеи по признаку пола, достоверных различий при ретроспективном анализе не выявлено. Результаты ретроспективного анализа представлены на рисунке 1.

Гиперемия слизистой оболочки по ходу интубационной трубки среди мужчин встречалась не достоверно чаще, чем среди женщин. Фибринозный трахеит и пролежни трахеи отмечались одинаково часто, скарификация трахеи отмечена единожды. Среди женщин гиперемия слизистой оболочки по ходу интубационной трубки встречалась также часто, как у мужчин. Однако, при сравнении частоты и видов осложнений интубации трахеи по признаку пола, достоверных различий не выявлено.

Частота и структура постинтубационных трахеальных осложнений по признаку пола при проспективном анализе представлена на рисунке 2.

По частоте встречаемости разных видов поздних осложнений среди мужчин и женщин выявлены достоверные различия. Звездочками указана достоверность между группами (р<0,05).

гиперемия по ходу ингубационной трубки

фибринозный трахеит скарификация трахеи пролежни трахеи

з □ мужчины 0 женщины

п = 263 -I-1-1-1

О

1

%

Рисунок 1- Частота и виды осложнений интубации трахеи в зависимости от пола при ретроспективном анализе.

трахеопищеводный свищ рубцовый стеноз 3 *

воспалительный стеноз

фибринозный трахеит *

эндобронхит 2-3 ст

отек надскладочного пространства ш

гранулема голосовых складок 1 0 мужчины

пролежни подскладочного пространства В женщины

парез голосовых складок и = 207

пролежни голосовых складок ш

пролежни трахеи -1----(—1 —г- -I- " 1—

О 20 40 60 80 100 120 140

Рисунок 2 - Частота и структура постинтубавдюнных осложнений по признаку пола при проспективном исследовании.

Проведение проспективного анализа выявило, что частота постинтуба-ционных осложнений существенно отличается от таковых при ретроспективной оценке и составляет 82,4%. Самым часто встречающимся признаком среди мужчин и женщин был эндобронхит 2-3 степени. Несколько реже

среди мужчин встречался фибринозный трахеит и пролежни трахеи, однако в два раза чаще, чем у женщин. Напротив, пролежни голосовых складок среди женщин встречались в два раза чаще, чем среди мужчин (8 % против 4 %). При сравнении частоты и видов ранних осложнений интубации трахеи по признаку пола, достоверных различий не выявлено. Однако частота и типы стенозов трахеи имели прямую связь с полом пациентов. Наиболее распространенным поздним осложнением были рубцовые и воспалительные сужения трахеи.

Таким образом, общая частота поздних осложнений (стенозы) при проспективном исследовании составила 20,8%, по структуре и частоте поздних осложнений имеется прямая зависимость по признаку пола, общая частота осложнений длительной интубации трахеи не имеет связи с полом пациентов, среди поздних осложнений наиболее часто встречающимися являются рубцовые и воспалительные сужения трахеи.

Выявлены достоверные различия в частоте встречаемости постинтуба-ционных осложнений среди больных с разной продолжительностью интубации. Чаще всего ранние постинтубационные осложнения встречались среди пациентов с длительностью интубации от 4 до 6 суток. Общая частота выявленных изменений трахеи по суткам наблюдения в зависимости от пола представлена на рисунке 3.

1-3 суток 4-6 суток 7-10 суток более 11 суток

Ъ

□ мужчины 0 женщины

п = 110

%

О

—г—

20

40

60

Рисунок 3 - Частота постинтубационных трахеальных изменений в разные сроки интубации в зависимости от пола.

Наименьшее число постинтубационных осложнений встречалось среди пациентов с длительностью интубации от 1 до 3 суток. Среди пациентов с длительностью интубации до 10 суток осложнения встречались у 31,8%. Частота постинтубационных осложнений среди пациентов с более длительными сроками интубации (более 11 суток) составила 18,2%.

Выявлены достоверные различия в структуре постинтубационных осложнений среди мужчин и женщин в зависимости от сроков интубации. При проспективном анализе достоверно чаще воспалительные осложнения выявлялись на 1-6 сутки - эндобронхит 2-3 степени, деструктивные изменения на 7-10 сутки. Оценка частоты осложнений по признаку пола показала, что среди мужчин постинтубационные осложнения достоверно чаще встречались в сроки от 4 до 6 суток интубации, среди женщин в сроки от 1 до 6 суток.

Оценка метаболического фона выявила достоверное влияние стресс-гипергликемии на общую частоту постинтубационных осложнений. Влияние стресс-гипергликемии на частоту постинтубационных осложнений у мужчин представлено в таблице 1.

Таблица 1- Общая частота постинтубационных осложнений у мужчин в зависимости от наличия гипергликемии при интубации и экстубации

Наличие Гипергликемия Гипергликемия

поспшгубащюш гых при интубации Всего при экстубации Всего

осложнений Есть Нет Есть Нет

Есть 31 2 33 28 12 40

Нет 0 6 6 0 6 6

Итого: 31 8 39 28 18 46

р=0,004 р=0,0001

Анализ влияния стресс-гипергликемии на частоту постинтубационных осложнений у мужчин показал связь постинтубационных осложнений и стресс-гипергликемии на момент интубации и экстубации.

Влияние стресс-гипергликемии на частоту постинтубационных осложнений у женщин представлено в таблице 2.

Таблица 2 - Общая частота постинтубационных осложнений у женщин в зависимости от наличия гипергликемии на момент поступления

Наличие гостшпубационных осложнении Гипергликемия при поступлении Всего

Есть Нет

Есть 4 7 11

Нет 3 0 3

Итого: 7 7 14

р=0,05

Зависимость возникновения постинтубационных осложнений от наличия гипергликемии на момент поступления среди женщин достоверна.

Ретроспективная оценка влияния стресс-гипергликемии на частоту постинтубационных осложнений не выявила достоверной связи.

Изучение микробного пейзажа трахеи показало, что на всех сроках интубации доля госпитальной микрофлоры остается стабильной, а с 6-х суток длительной интубации у 5-20% больных при наличии признаков острого воспаления микрофлора не выделяется. При оценке доли микробных ассоциаций в структуре микроорганизмов отмечено прогрессивное возрастание их частоты с 30% в 1-3 сутки до 58% в сроки интубации до 15 суток. За весь период наблюдения имела место инверсия типа микрофлоры - Грам (+) на Грам (-) и обратно, что не позволило связать наличие признаков трахеоб-ронхита как с бактериальной природой, так и с поздними осложнениями.

Исследование слизистой оболочки трахеи методом импедансометрии выявило, что регистрируемые изменения ткани трахеи указывают на степень зрелости стеноза.

Средние показатели импеданса у мужчин и женщин с воспалительными стенозами представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Средние показатели импеданса у мужчин и женщин с воспалительными стенозами трахеи

Пол Проксимальнее стеноза (кОм) Локально (кОм) Дистальнее стеноза (кОм) Р

1 2 3

Мужчины 78,9 ± 20,5 109 ±28,1 78,8 ± 17,2 рЬ2= 0,0008 рм = 0,0009

Женщины 50,7 ± 17,4 62,1 ±21,4 57,8 ±15,5 р1"2 = 0,1 р2"3 = 0,3

Р 0,003 0,0004 0,008

Показатели импеданса при риске формирования воспалительного стеноза во всех отделах трахеи не менее чем в 1,5 раза превышали таковые в контрольной группе, при рубцовом (зрелом) стенозе показатели импеданса на уровне стеноза достоверно, но незначительно превышали таковые в контрольной группе.

Средние показатели импеданса у мужчин и женщин с воспалительны' ми стенозами представлены в таблице 4.

Таблица 4- Средние показатели импеданса у мужчин и женщин с Рубцовыми стенозами трахеи

Пол Проксимальнее стеноза (кОм) Локально (кОм) Дистальнее стеноза (кОм) Р

1 2 3

Мужчины 34,8±10,3 41,2±13,3 35,1±10,3 р'"2= 0,03 р2"3=0,0380

Женщины 26 28 24 р1"2 = 0,0000 р2"3 = 0,0000

Р 0,0139 0,0039 0,0010

Выявлены достоверные различия по половому признаку в зоне сужения просвета трахеи и дистальнее. Среди мужчин между значениями импеданса в разных зонах трахеи не выявлено достоверных различий в отличие от пациентов с воспалительными стенозами.

Сравнение средних показателей импеданса у мужчин со стенозами трахеи с таковыми контрольной группы представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Сравнение показателей импеданса у мужчин со стенозами с контрольной группы

Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть

Заболевание (кОм) (кОм) (кОм)

1 2 3

1. Воспалительный стеноз 78,9±20,5 109±28,1 78,1±17,2

2. Рубцовым стеноз 34,8±10,3 41,2±13,3 35,1±10,3

3. Хронический бронхит 37,8±22,3 35,3±21,4 40±20,8

4. Гипотония трахеи 29 18 42

Р рЬ2< 0,05 р'"2< 0,05 р1"2 < 0,05

р1"3 < 0,05 р'"3< 0,05 р1"3 < 0,05

рм< 0,05 рм< 0,05 рм< 0,05

Сравнение средних показателей импеданса у женщин со стенозами трахеи с таковыми контрольной группы представлены в таблице 6.

Визуальные признаки гипотонии трахеи и острого эндобронхита имели схожие значения показателей импеданса со стенозами трахеи и могут считаться критерием риска по развитию стеноза трахеи. Гипотония трахеи сопровождалась достоверными изменениями поэтажного импеданса.

Таблица 6 - Сравнение показателей импеданса у женщин со стенозами с контрольной группы

Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть

Заболевание (кОм) (кОм) (кОм)

1 2 3

1. Воспалительный стеноз 50,7±17,4 62,1±21,4 57,8±15,5

2. Рубцовый стеноз 26±1,02 28±2,0 24±15,2

3. Хронический бронхит 40,8±24,6 35,3±22,6 38,4±23,3

4. Гипотония трахеи 77,6±8,02 64,6±12,9 66,6±12,5

Р р3"4 < 0,05 р^<0,05 р'"2< 0,05

p2J|< 0,05 р2_4< 0,05

рм<0,05

При изучении состояния пищевода отмечено наличие эрозивных изменений на уровне локализации стеноза трахеи у мужчин с воспалительными сужениями в 77,8%, что может быть признаком локального нарушения микроциркуляции на уровне стеноза, но за пределами трахеи.

Анализ морфологических исследований показал, что в сроки интубации до 6 суток, у мужчин и женщин, в ткани трахеи преобладали признаки острого и появлялись признаки хронического воспаления. Деструктивные изменения в ткани трахеи появлялись в более длительный период интубации позже 6 суток. При сравнении частоты морфологических изменений, при наличии гипергликемии на момент поступления, в зависимости от пола, достоверные различия выявлены между мужчинами и женщинами при длительности интубации до 10 суток. В остальные сроки интубации в зависимости от наличия гипергликемии и пола достоверных различий не выявлено.

При изучении возможного повреждающего действия наполненной манжеты интубационной/трахеостомической трубки оказалось, что для достижения одинакового давления в манжете трубки разного диаметра требуется одинаковое количество воздуха.

При оценке эффективного запирательного давления в манжете интуба-ционной/трахеостомической трубки на ИВЛ выявлено, что внутриманже-точное давление ниже такового в сравнении с литературными сведениями, необходимого для создания эффективной преграды между ротоглоткой и трахеей, и создает условия для прямой травмы слизистой трахеи при несоответствии диаметра интубационной трубки анатомическому диаметру трахеи. Также определено, что имеются существенные различия по уровню давления от пола: среднее давление в манжете трахеостомической трубки на ИВЛ у мужчин 19,0±2,1 мм рт. ст., у женщин 10,0±1,0 мм рт. ст. (р<0,05). Среднее давление в манжете интубационной трубки на ИВЛ у мужчин 20,0±2,4 мм рт. ст., у женщин 9,012,0 мм рт. ст. (р<0,05). Среднее давление в манжете трахеостомической трубки на спонтанном дыхании у мужчин составило 16,0±2,1мм рт. ст., у женщин - 6,0±1,4 мм рт. ст. (р<0,05). Кроме того, выявлено, что проведение ФТБС увеличивает давление в манжете у мужчин - среднее давление в манжете интубационной трубки на спонтанном дыхании до ФТБС составило 3,0±0,5 мм рт. ст., после проведения ФТБС - 10,0±1,4 мм рт. ст. (р<0,05).

Для оценки прогностической значимости критериев риска возникновения стенозов трахеи при длительной интубации проводили логистический мультирегрессионный анализ с построением кривых чувствительность/специфичность (ЯОС-сигуе). При оценке влияния пола на частоту возникновения стенозов трахеи не выявлено достоверной связи пола с частотой и видом стеноза. Коэффициент чувствительности составил 0,647 (р = 0,052).

При оценке влияния возраста больного на частоту возникновения стенозов трахеи также не выявлено достоверной связи с частотой и видом стеноза. Коэффициент чувствительности составил 0,550 (р > 0,05).

Характеристика стенозов трахеи от показателей импеданса в зоне стеноза трахеи и дистальнее сужения выявила высокую достоверную зависимость с частотой и видом стеноза. Коэффициент чувствительности импе-дансометрии составил 0,968 (р < 0,000).

Уровень гликемии на момент поступления и интубации также выявил высокую достоверную зависимость с частотой и видом стеноза. Коэффициент чувствительности составил 0,903 (р < 0,000).

Оценка всех показателей в совокупности выявила абсолютную степень зависимости с частотой и видом стеноза. ЛОС-кривая, отражающая чувствительность и специфичность показателей всех признаков в совокупности с частотой и видом стеноза, представлена на рисунке 4.

Коэффициент чувствительности составил 1,000 (р < 0,000).

¡5 1,0

0 0,8

| о,«

1 0,4 | 0,2 т 0,0

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 специфичность

1,0

Рисунок 4- Чувствительность и специфичность в зависимости от всех показателей в совокупности с частотой и видом стеноза.

Выполнен расчет прогностических коэффициентов для оценки риска возникновения стенозов трахеи для каждого учтенного прогностического признака и составлена формула расчета коэффициента вероятности развития стеноза трахеи при длительной интубации (Юнкеров В.И., 2002).

Р= -8,318-4,654 х пол- 1,39 * сахар1 +5,228 х сахар2-1,28 х сахарЗ Значения в формуле: Пол - мужчины = 1, женщины = 2. Сахар 1 = уровень гликемии при поступлении (ммоль/л) Сахар2 - уровень гликемии при интубации (ммоль/л) СахарЗ = уровень гликемии при экстубации (ммоль/л) Полученное значение Р от 0,5 до 1,0 указывает на высокую вероятность возникновения стеноза трахеи.

Таким образом, сравнительная оценка прогностической ценности возможных критериев риска возникновения постинтубационного стеноза трахеи показала, что наиболее достоверными прогностическими признаками, специфичными для возникновения последнего, явились значения импеданса, уровня гликемии на момент поступления и интубации и совокупность признаков.

ВЫВОДЫ

1. Общая частота постинтубационных осложнений при длительной интубации трахеи составляет 84,2%. Частота ранних постинтубационных осложнений составляет 58%, а поздних постинтубационных осложнений - 30%. В структуре ранних постинтубационных осложнений преобладают эндоскопические признаки острого воспаления - 25,8%, а в структуре поздних осложнений (более 10 суток) преобладают воспалительные стенозы - 51,4%.

2. Имеется зависимость между риском возникновения стенозов трахеи и такими состояниями трахеобронхиального как гипотония трахеи и эндо-бронхит 2-3 степени, также имеется прямая связь наличия гипергликемии с частотой постинтубационных осложнений у женщин на момент поступления, а у мужчин - на момент интубации и экстубации. Не выявлено связи общей частоты постинтубационных осложнений с полом, однако выявлена достоверная связь между полом пациента и структурой стеноза трахеи. Оценка микробного пейзажа трахеи в различные сроки интубации не выявила достоверной связи гнойного эндобронхита с возникновением стеноза. Одинаковый объем воздуха создает одинаковое давление в манжетах инту-бационных трубок разного диаметра и оказывает разное повреждающее воздействие на стенку трахеи при несоответствии диаметра трахеи и размера интубационной трубки.

3. Достоверно чаще воспалительные осложнения выявляются на 1-6 сутки интубации трахеи в виде эндобронхита 2-3 степени. Деструктивные изменения стенки трахеи выявляются достоверно чаще на 7-14 сутки интубации трахеи. Среди мужчин постинтубационные осложнения достоверно чаще встречаются в сроки от 4 до 6 суток интубации, среди женщин - в сроки от 1 до 6 суток. Средние сроки выявления воспалительных стенозов трахеи составляют до 1 месяца, рубцовые стенозы диагностируются в сроки интубации трахеи более 1 месяца, при использовании фибротрахеобронхоскопии перед деканюляцией/экстубацией. Уровень поэтажного импеданса достоверно характеризует степень зрелости стеноза трахеи.

4. Наиболее достоверными прогностическими признаками, специфичными для возникновения стеноза трахеи, являются значения импеданса, уровень гликемии на момент поступления у женщин, интубации и экстубации у мужчин, а также совокупность признаков: пол, возраст, значение импеданса, уровень гликемии при поступлении, интубации, экстубации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки вероятности развития стеноза трахеи при планируемой длительной интубации следует использовать формулу расчета

Р=-8,318-4,654 х пол-1,39 * сахар1 +5,228 * сахар2-1,28 х сахарЗ;

(Юнкеров В.И., 2002) в которой:

Пол - мужчины = 1, женщины = 2.

Сахар1 = уровень гликемии при поступлении (ммоль/л)

Сахар2 = уровень гликемии при интубации (ммоль/л)

СахарЗ = уровень гликемии при экстубации (ммоль/л)

Полученное значение Р от 0,5 до 1,0 указывает на высокую вероятность возникновения стеноза трахеи.

2. Для достижения эффективной работы манжеты и минимизации травмы слизистой оболочки трахеи следует производить индивидуальный подбор интубационной трубки в зависимости от анатомического диаметра трахеи.

3. Трахеостомию следует проводить на 4-6 сутки интубации.

4. Следует выполнять диагностическую ФТБС перед деканюляци-ей/экстубацией для раннего выявления постинтубационных осложнений и своевременного начала интервенционного лечения независимо от длительности интубации/трахеостомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в журналах рекомендованных ВАК

1. Постинтубационные осложнения при длительной ИВЛ / Е.В. Серебренникова, А.Г. Короткевич, Е.В. Григорьев и др. // Политравма. — 2011. — № 2. - С. 48-52.

2. Самофиксирующийся стент в лечении стенозов трахеи / A.C. Леонтьев, А.Г. Короткевич, Е.В. Серебренникова и др. // Эндоскопическая хирургия 2010. - № 6. - С. 32-35.

Патенты

3. Способ дифференциальной диагностики формы стенозов трахеи: пат. 2341176 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 1/267, А 61 В 5/04, А 61 В 5/053, А 61 В 5/08 / А.Г. Короткевич, Е.В. Серебренникова; заявитель и патентообладатель Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей - № 2007126185; заявл. 09.07.07; опубл. 20.12.08, Бюл. № 35. - 3 с.

4. Способ прогнозирования стенозов трахеи после длительной интубации и трахеостомии: пат. 2412445 Рос. Федерация: МПК51 G 01 N 33/66/ A.C. Леонтьев, А.Г. Короткевич, .В. Серебренникова; заявитель и патентообладатель Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей-№2009127669; заявл. 17.07.09; опубл. 20.02.11,Бюл.№ 5.-5 с.

Материалы и тезисы конференций и конгрессов

5. Давление в манжете интубационной трубки как фактор профилактики постинтубашюнных осложнений / Е.В. Серебренникова, А.Г. Короткевич, Я.Я. Маринич и др. // Сборник научных трудов: «Современное состояние и перспективы развития медицины». - Воронеж, 2006. - С. 37.

6.Короткевич, А.Г. Изменения слизистой как фактор риска развития стриктур трахеи / А.Г. Короткевич, Е.В. Серебренникова, Я.Я. Маринич // 11-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : тез. - М., 2007. - С. 196-197.

7. Леонтьев, A.C. Огдалённые результаты стентирования трахеи / A.C. Леонтьев, А.Г. Короткевич, Е.В. Серебренникова // 2 Межрегиональная научно-практическая конференция «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения»: тез. - Новокузнецк, 2009. - С. 42-43.

8. Частота постинтубационных осложнений у реанимационных больных / Е.В. Серебренникова, А.Г. Короткевич, А.С. Леонтьев и др. // 14-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: тез. -М., 2010.-С. 336-337.

9. Отдалённые результаты стенгарования трахеи / А.С. Леонтьев, А.Г. Короткевич, Е.В. Серебренникова и др. // 14-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: тез. - М., 2010. - С. 203 - 204.

Ю.Леонтьев, А.С. Особенности и проблемы стентирования трахеи / А.С. Леонтьев, А.Г. Короткевич, Е.В. Серебренникова // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы III Всерос. конф. / СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». - Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел, 2010. -С. 222-223.

Н.Леонтьев, А.С. Эффективность ранней профилактики постинтубационных осложнений / А.С. Леонтьев, А.Г. Короткевич, Е.В. Серебренникова // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы III Всерос. конф. / СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». - Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел, 2010. - С. 79-80.

12. Оценка факторов, влияющих на возникновение постинтубационных осложнений / Е.В. Серебренникова, А.Г. Короткевич, А.С. Леонтьев и др. // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы III Всерос. конф. / СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». - Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел, 2010. - С. 93-94.

13. Серебренникова, Е.В. Виды и характеристика постинтубационных стенозов трахеи / Е.В. Серебренникова, А.Г. Короткевич, А.С. Леонтьев // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы 1П Всерос. конф. / СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». - Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел, 2010. - С. 94-95.

14. Prediction of postintubation tracheal stenosis / A. Korotkevich, A. Leon-tyev, E. Serebrennikova et al. // 16-th World Congress for Bronchology@ Bronchoesophagology: abstract book. - Budapest, 2010. - P. 122.

15. Leontyev, A. Experience of use self-fixed original stent in treatment of inflammatory and cicatricial tracheal stenosis / A. Leontyev, A. Korotkevich, E. Serebrennikova // 16-th World Congress for Bronchology@ Bronchoesophagology : abstract book. - Budapest, 2010. - P. 145.

16. Leontyev, A. The use of helium - neon laser in the combined treatment of tracheal postintubation and posttraheostomical cicatricial stenosis / A. Leontyev, A. Korotkevich, E. Serebrennikova // 1-st European Congress for Bronchology and Interventional Pulmonology: abstracts book. - Marseille, 2011. - P. 49-50.

17. Efficiency of bronchoscopy in early diagnostics and treatment of tracheal inflammatory changes at patients of care unit / A. Korotkevich, A. Leontyev, E. Serebrennikova et al. // 1-st European Congress for Bronchology and Interventional Pulmonology: abstracts book. - Marseille, 2011. - P. 67.

18. Stress-hyperglycemia and longterm complications of tracheal intubation /

E. Serebrennikova, A. Korotkevich, A. Leontyev, N. Nikiforova et al. // 1-st

European Congress for Bronchology and Interventional Pulmonology: abstracts book. -Marseille, 2011. -P. 67- 68.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИВЛ - искусственная вентиляция легких ФГДС - фиброгастродуоденоскопия ФТБС - фибротрахеобронхоскопия

Подписано в печать 07.12.2011 г. Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе RZ-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №1615. Отпечатано в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития РФ. 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.