Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оценка кариесрезистентности твердых тканей зубов и состояние фосфорно-кальциевого обмена у подростков

На правах рукописи

Алексеева Ирина Александровна

Оценка кариесрезистентности твёрдых тканей зубов и состояние фосфорно-кальциевого обмена у подростков

14.01.14 - Стоматология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздрава России) Научный руководитель: Кисельникова Лариса Пегровна -доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова. Научный консультант: Щеплягина Лариса Александровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского».

Официальные оппоненты:

Адмакин Олег Иванович - доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии, декан стоматологического факультета ГБОУ ВПО « Первого Московского Государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Косырева Тамара Фёдоровна - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ВПО « Российского университета дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « ^ » 2014 г. в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени

Автореферат разослан

2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Дашкова Ольга Павловна

российская

гоо/ЦАРС1 Li:. иная библиотека

Ак

2014 Актуальность

Несмотря на определённые достижения в предупреждении развития кариеса зубов, распространённость и интенсивность этого заболевания у детей и подростков остаются довольно высокими, о чём свидетельствуют отечественные и зарубежные авторы (Гилязева В. В., 2010; Иощенко Е. С., 2010; Aim A. etal, 2008). В России к двенадцатилетнему возрасту распространённость кариеса постоянных зубов достигает 73%, у 15- ти летних подростков - 82%, при средней интенсивности кариеса по индексу КПУ 2,51 и 3,81 соответственно поданным Янушевича О.О. и др., 2009.

Наряду с активностью кариесогенной микрофлоры полости рта у подростков отмечается низкая резистентность эмали, связанная с незавершённым созреванием недавно прорезавшихся зубов (Кобиясова И. В., 2004; Кисельникова JI. П., 2005).

Особенностью патогенеза кариеса постоянных зубов у подростков является гипокальцемия, связанная с бурным ростом и развитием организма в данном возрасте, что подтверждено исследованиями Елизаровой В. М. и др., 2002; Кобиясовой И. В., 2004 ; Кузьминой Д. А., 2011; Bailey D. A. etal., 2000.

Данные литературы свидетельствуют о том, что современное качество питания не обеспечивает достаточного поступления кальция в растущий организм (Бычкова В. Б., 2006; Кузьмина Д. А., 2011; Kallcwarf Н. J. et al., 2003). Однако большинство исследований по оценке обеспеченности кальцием в доступной литературе связаны с процессами минерализации костной ткани.

Общеизвестно, что всасывание и метаболизм кальция зависят от обеспеченности витамином D3 (Воложин А. И. и др., 2006; Fuller К. Е. etal., 2001; Но lick М. F., 2003). Имеются сведения о гиповитаминозе D3 среди лиц молодого возраста по данным отечественных и зарубежных авторов (Насонов Е. JL, 1998; 2005; Милехина С. А., 2012; GuillemantJ. et al., 1998).

Согласно современным взглядам на процессы биологической минерализации, большая роль придаётся белкам (Iijima М. et al., 2002; Veis А., 2004). Белки минерализованных тканей составляют основу для прикрепления минералов и определяют процессы минерализации. К ним относится и остеокальцин, белок органического матрикса, который специфичен для костной ткани и дентина. Информативным биохимическим маркёром костного метаболизма наряду с остеокальцином, является изофермент щелочной фосфатазы - костная щелочная фосфатаза, установлена их диагностическая ценность в выявлении нарушений накопления костной массы, что подтверждают исследования Баранова А. А. и др., 2002; Sagess G. et aL, 2001.

Общеизвестно, что слюна относится к биологическим жидкостям организма, является маркёром уровня минерального обмена, что отмечают многие авторы (Боровский Е. В., Леонтьев В. К., 2001; Вавилова Т. П., 2008; Hicks J. et al., 2003; Slayton R., 2007).

Проведено большое количество исследований, посвященных изучению содержания кальция, фосфатов в слюне и биоптатах эмали. Однако единичны исследования, выявляющие ранние нарушения фосфорно-кальциевого обмена и отражающие особенности минерализации постоянных зубов, а также возможности проведения эндогенной профилактики у детей подросткового возраста (Кобиясова И. В., 2004; Саакян Т. Ш., 2009; Кузьмина Д. А., 2011; Милехина С. А., 2012).

Кроме этого, ранее не проводились биохимические исследования по выявлению роли маркёров минерализации в ротовой жидкости при формировании кариесогенной ситуации и определению динамики течения кариеса у подростков с разным уровнем кариесрезистентности.

До сих пор не достаточно разработаны клинико-лабораторные критерии эффективности реминерализации в зубах с разным уровнем кариесрезистентности у детей подросткового возраста. Следовательно, для повышения эффективности местной и общей патогенетической

4

терапии необходимо совершенствовать донозологическую диагностику и прогнозирование на ранних стадиях нарушения минерального обмена. Изучение и использование основных маркёров минерализации для планирования общей и местной патогенетической профилактики и оценки эффективности комплексной профилактики и лечения кариеса у подростков с разным уровнем резистентности твёрдых тканей зубов является актуальной задачей.

Цель исследования

Обоснование профилактики и лечения кариеса у подростков с разным уровнем резистентности твёрдых тканей зубов.

Задачи исследования

1. Изучить особенности поражаемое™ кариесом зубов у подростков с разным уровнем кариесрезистентности твёрдых тканей зубов.

2. Оценить обеспеченность кальцием подростков с продуктами питания.

3. Изучить основные биохимические параметры минерального обмена ротовой жидкости у подростков с разным уровнем кариесрезистентности

(остеокальцин, активность изофермента костная щелочная фосфатаза, паратиреодный гормон, витамин Оэ).

4. Изучить возможности коррекции основных изученных биохимических показателей минерального обмена ротовой жидкости у подростков с разным уровнем кариесрезистентности.

5. Оценить эффективность комплексной патогенетической профилактики кариеса среди детей подросткового возраста с разным уровнем кариесрезистентности по клиническим параметрам.

Новизна исследования

Впервые выявлена взаимосвязь поражаемости кариесом зубову подростков и обеспеченности растущего организма кальцием с продуктами питания по кальций - креатининовому коэффициенту.

Впервые изучена диагностическая и прогностическая ценность маркёров минерализации (остеокальцина, активности изофермента костная щелочная фосфатаза, паратиреоидного гормона, витамина Э3) в ротовой жидкости при развитии кариеса у подростков с разным уровнем кариесрезистентности.

Выявлена возможность коррекции основных биохимических маркёров минерального обмена под действием местной и общей патогенетической профилактики кариеса у подростков с разным уровнем кариесрезистентности.

Практическая значимость

В результате проведённого исследования разработаны возможности использования показателей фосфорно-кальциевого обмена у подростков с разным уровнем кариесрезистентности для прогнозирования и планирования комплексного лечения.

Разработан алгоритм профилактики кариеса у подростков с разным уровнем кариесрезистентности.

Внедрение местной и общей патогенетической профилактики, направленной на регуляцию фосфорно-кальциевого обмена в комплекс лечебно-профилактических мероприятий, позволит повысить эффективность профилактики и лечения кариеса у подростков с разным уровнем кариесрезистентности.

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в ходе исследования, включены в программу лекций и практических занятий со студентами на факультете

6

усовфшенствования врачей, курсах повышения квалификации преподавателей кафедры детской стоматологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова.

Основные положения, выносимые на защиту

Выявлена взаимосвязь поражаемое™ кариесом постоянных зубов и обеспеченности кальцием детей подросткового возраста.

Доказаны возможности изучения в ротовой жидкости маркёров минерализации (остеокальцина, активности изофермента костная щелочная фосфатаза, паратиреоидного гормона, витамина D3) у подростков с разным уровнем кариесрезистентности для прогнозирования кариеса и планирования эффективности профилактики.

Применение местной и общей патогенетической профилактики кариеса показало высокую клиническую эффективность у подростков с разным уровнем кариесрезистентности.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XXXIII Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ, Москва, 16 февраля 2010 года;ХХХ1У Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ, Москва, 19 марта 2011 го да; XXXV Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ, Москва, 7 марта 2012 года; на XI .конгрессе Европейской академии детской стоматологии, Страсбург, Франция, 24-27 мая 2012 года; на VIII научно-практической конференции « Стоматологическое здоровье ребёнка», Москва, 23 октября 2012 года; на XX Российском национальном конгрессе « Человек и лекарство», Москва, 15 апреля 2013 года; XXIX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», Москва, 22-24 апреля 2013 года; III Российско-Европейском конгрессе по детской стоматологии, Москва,

16-17 сентября 2013 года; 11 Всероссийском стоматологическом форуме, Москва, 10 февраля 2014 года.

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на совместном заседании кафедр детской стоматологии, кафедры гериатрической стоматологии, лучевой диагностики, ЮНЕСКО Здоровый образ жизни -залог успешного развития МГМСУ им. А. И. Евдокимова 30 сентября 2013 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ в научных сборниках и журналах, в том числе 8 статей в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие

Автором лично проводилось обследование подростков, анкетирование по обеспеченности кальцием с питанием, заполнение первичной документации, лечение кариеса и его осложнений у детей подросткового возраста. Автором проводился сбор образцов слюны и мочи для биохимических исследований состояния фосфорно-кальциевого обмена и клинико-лабораторная оценка проведённого лечения с включением комплекса местной и общей патогенетической терапии, интерпретация клинических и лабораторных методов исследования, статистическая обработка данных.

Структура диссертации и объём

Диссертация состоит из 5 глав: введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, заключение с обсуждением результатов выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст диссертации изложен на 155 страницах, работа иллюстрирована 29

рисунками, содержит 24 таблицы. Указатель литературы включает 182 источника, из них 53 источника иностранных авторов.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования

Характеристика этапов и групп исследования

В клинико-лабораторном исследовании участвовали 175 детей подросткового возраста 11-17 лет (общая группа исследования), учащихся общеобразовательных учреждений г. Пенза (средней школы МОУ ЛСТУ № 2 и медицинского колледжа №2).

Критерии включения: дети подросткового возраста в возрасте от 11до17 лет; I, II, III группа здоровья (отсутствие соматических заболеваний в суб- и декомпенсированной формах); идентичный район проживания. Критерии невключения: наличие пороков развития твёрдых тканей зубов; наличие заболеваний слизистой оболочки полости рта; наличие воспалительных заболеваний пародонта; наличие ортопедических и ортодонтических конструкций в полости рта; IV и V группы здоровья. Включение пациентов в исследование проводилось на основе информированного добровольного согласия родителей и их законных представителей.

Обследование включало изучение основных параметров стоматологического статуса: определение распространённости и интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ; оценку состояния гигиены полости рта с помощью индекса ОШ-S (Green J.S., Vermillion J.K., 1964). Для определения структурно-функциональной кариесрезистентности эмали постоянных зубов использовали ТЭР-тест (Окушко В.Р.,1984). Диагностику очаговой деминерализации эмали (ОДЭ) проводили методом витального окрашивания (Аксамит JI.А.,1978) с использованием «Колор-теста№2» «ВладМиВа» (Россия) и электрометрическим методом с использованием аппарата «ДентЭст» «Геософт» (Россия).

9

Далее следовал социологический этап, задачей которого было изучение уровня обеспеченности кальцием подростков общей группы исследования по данным анкетирования о фактическом потреблении продуктов, содержащих кальций (пищевой дневник за неделю). По анализу данных анкет нами изучена взаимосвязь уровня обеспеченности кальцием с питанием и поражаемости кариесом зубов у подростков 11-17 лет. Для оценки минерального обмена у 45 подростков 15-17 лет общей группы исследования определяли уровень кальция и креатинина во второй порции утренней мочи. Исследования проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Flexor XL» в лаборатории «Вера» (Москва), лицензированной для проведения клинических исследований. Кальций в моче определяли унифицированным колометрическим методом с о-крезолфталеин -комплексоном, креатинин - псевдокинетическим двухточечным методом (основан на реакции Яффе). По отношению кальция к креатинину рассчитывали кальций-креатининовый коэффициент (ККК).

Следующим биохимическим этапом нашего исследования явилось изучение состояния фосфорно-кальциевого обмена смешанной слюны подростков, которое проводилось в лаборатории морфологии и биохимии Института иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской академии наук. В ходе исследования нами сформированы группы с разным количеством обследованных в зависимости от поставленных задач. В соответствии с критериями ВОЗ (1997) среди подростков общей группы исследования были выделены три группы по индексу КПУ: 1 группа - средняя интенсивность кариеса (2,7-4,4), 30 человек; 2 группа - высокая интенсивность кариеса (4,4-6,5), 36 человек;

3 группа - очень высокая интенсивность кариеса (6,6 и более), 59 человек,

4 группа подростков того же возраста,(КПУ=0), 20 человек. Материалом для исследования служила ротовая жидкость.

Изучение состояния фосфорно-кальциевого обмена проводили путём определения в слюне содержания витамина D3 [25 (ОН) D3 ],

10

паратиреоидного гормона ( ПТГ) и остеокальцина, методом иммуноферментного анализа на анализаторе Personal Lab AD ALUS с использованием готовых наборов реактивов 25-Hydroxy Vitamin D EIA, DRG PTH Intact (EIA-3645) и N-MID Osteocalcin ELISA. Определение в слюне содержания кальция, фосфора, активности изофермента костная щелочная фосфатаза (КЩФ) проводили с использованием готовых наборов реактивов Витал диагностике (С-Пб). Оптическую плотность слюны измеряли на спектрофотометре СФ-56 JIOMO. Показатель рН ротовой жидкости оценивали с помощью рН-метра-иономера«ЭКСПЕРТ-001».

В четырёх изучаемых группах проводили также цитологическое исследование ротовой жидкости для определения коэффициента контаминации микроорганизмов путём исследования центрифугата слюны у обследованных. Мазки слюны окашивались по Романовскому-Гимзе. В мазках подсчитывали количество контаминированных клеток с бактериальной флорой. Для оценки степени воспаления в ротовой полости подростков определяли индекс воспаления (в мазках слюны цитоморфометрически подсчитывали количество полиморфно-ядерных лейкоцитов в 10 полях зрения).

С целью изучения эффективности включения общей и местной патогенетической профилактики кариеса у подростков была разработана программа профилактики, включающая: стоматологическое просвещение; обучение гигиене полости рта (однократно); применение аппликаций фторлака Белак F (Россия) трехкратно, через день, дважды в год; применение аппликационного кальцийфосфатсодержащего геля с ксилитом «R.O.C.S. Medical Minerals» ежедневно, в домашних условиях путём нанесения на зубы с помощью зубной щётки после чистки зубов, в течение месяца, дважды в год и витаминно-минерапьного комплекса «R.O.C.S. Medical» (содержащего глицерофосфат кальция 0,5 г; витамины В, и В6 не более 2-х мг в одной таблетке; морскую капусту - 0,17 г) по две жевательные таблетки в сутки в течение месяца, двумя курсами

11

в год. Данная программа реапизовывалась в течение года у 100 подростков общей группы исследования, далее именуемая - основная профилактическая группа. Среди подростков общей группы исследования также была выделена группа сравнения - 45 подростков, где также реализовывалась программа профилактики в течение года, однако в неё не были включены кальцийфосфатсодержащие средства. Изучение очаговой деминерализации эмали проводили у 50 подростков основной профилактической группы (5 группа) и 45 подростков группы сравнения (6 группа).

По истечении первого профилактического курса (1 месяц) у подростков основной профилактической группы произведён второй забор слюны и проведена оценка состояния фосфорно-кальциевого обмена по исходным параметрам. Через месяц профилактического курса повторно проведена оценка обеспеченности кальцием по показателям экскреции кальция и креатинина у 45 подростков общей группы, из них 25 входили в основную профилактическую группу и 20 в группу сравнения. Методы статистической обработки данных: статистическая обработка полученных данных проведена с использованием параметрических и непараметрических критериев, оценки дескриптивных статистик и проверки нормального распределения. Средние значения показателей приводятся в виде М±ш, где М-среднее, ш- ошибка среднего. Статистически значимыми приняты различия по величине уровня значимости (р), не превышающие 0,05. Для проведения анализа взаимосвязи клинических и биохимических параметров строили корреляционную матрицу по Спирмэну.

Результаты собственных исследований

В рамках реализации первого этапа исследования нами изучалась поражаемость кариесом постоянных зубов 175 детей подросткового возраста 11-17 лет. Исходные данные основных параметров стоматологического статуса представлены в таблице 1.

12

Таблица 1 - Исходные стоматологические показатели у обследованных подростков

Возраст Группы

Основная профилактическая Сравнения

ОШ-Б КПУ ТЭР-тест ОШ-Б КПУ ТЭР-тест

12 лет 1,4±0,2 4,6± 1,5 3,0±1,5 1,5±0,1 4,6± 1,2 3,6± 1,5

15 лет 1,7±0,2 6,4±2,2 4,1± 1,6 1,8±0,6 6,4±2,1 4,7± 1,6

17 лет 1,6±0,2 6,8±2,1 6,5±1,9 1,7± 0,3 6,8± 1,1 6,8± 1,9

Согласно полученным данным, у обследуемых, начиная с 12 -летнего возраста, отмечается высокая и очень высокая интенсивность кариеса, снижение кариесрезистентности твёрдых тканей зубов по данным ТЭР-теста с увеличением возраста подростков и недостаточный уровень гигиены. У 54% обследованных подростков выявлены признаки начального кариеса при средней интенсивности ОДЭ - 1,87.

Следующей задачей исследования было изучение обеспеченности кальцием обследованных подростков. Известно, что наиболее важным источником кальция в питании человека, особенно детей и подростков, является молоко и молочные продукты. По данным анкетирования, лишь 25,8% обследованных употребляли данные продукты ежедневно, однако их кратность и объем недостаточен для того, чтобы удовлетворить потребности растущего организма в кальции. Суточное потребление кальция оценивали с учетом фактического питания за неделю и таблиц, содержащих информацию о содержании кальция в продуктах питания. По данйым анкетирования, суточное потребление кальция составило в среднем 484,26±14,01 мг/сутки (при норме 1200мг). При определении статистической связи показателей интенсивности кариеса по индексу КПУ и кислотоустойчивое™ эмали по данным ТЭР-теста с уровнем потребления кальция установлена достоверно значимая обратная корреляционная взаимосвязь высокой силы, что отражают рисунки 1,2.

Рисунок 1 - Зависимость интенсивности кариеса зубов от уровня потребления кальция

Рисунок 2 - Зависимость кислотоустойчивости зубов от уровня потребления кальция

Следующим этапом оценки обеспеченности кальцием обследуемых

подростков был биохимический (по показателям экскреции кальция и

креатинина ). Результаты данного исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Биохимические показатели обеспеченности кальцием у обследованных подростков в зависимости от нормы

Биохимические показатели Индивидуальные колебания норма*

Кальций 0,8-10,87ммоль/сугки 2,5-6,2 ммоль/сугки

Креатинин 2,38-22,7 ммоль/сутки 4,4-17,7 ммоль/сугки

Кальций- креатининовый коэффициент (ККК) 0,03-1,3 0,05-0,15

* Щеплягина Л.А., Храмцова С.Н., 2008.

Согласно полученным данным у 62 % подростков выявлены исходно высокие значения кальций-креатининового коэффициента, что

14

свидетельствует о значительной потере кальция с мочой более чем у половины обследованных. Анализ уровней ККК выявил его статистически значимую положительную корреляционную взаимосвязь с интенсивностью кариеса по индексу КПУ и кислотоустойчивостью твёрдых тканей зубов по данным ТЭР-теста (г=0,44; 1=0,50; соответственно при р<0,01).

Следующим этапом исследования было изучение состояния

фосфорно-кальциевого обмена в ротовой жидкости подростков. На первом

этапе обработки данных все три группы подростков с кариесом были

объединены в общую группу. Согласно данными таблицы 3 содержание

кальция (Ca) и фосфатов (Р) и соотношения Са/Р в смешанной слюне

подростков общей группы достоверно не отличалось от тех же показателей в

4 группе. Наряду с этим в общей группе подростков с кариесом уровень

витамина D3 был практически в 4 раза меньше и существенно ниже

уровень остеокальцина, чем в группе подростков без кариеса. В то же

время уровень ГПТ у подростков с кариесом значительно превышал

соответствующий показатель у подростков с интактными зубами, что

объясняется недостаточным содержанием витамина D3.

Таблица 3 - Изучаемые показатели в смешанной слюне подростков без кариеса (4 группа), подростков с кариесом (061щя группа) и подростков основной профилактической группы

Показатели Группы

4-я Общая Основная

(п=20) (п=125> профилактическая (п=100)

Ca (ммоль/л) 0,76±0,04 0,79±0,05 0,77±0,04

Р( ммоль/л) 3,52±0,50 4,11±0,54 3,53±0,26

Са/Р 0,22±0,03 0,22±0,04 0,23±0,02

Витамин D3( нмоль/л) 56,3±5,4 15,2±2,2* 39,8±4,4**

Остеокальцин( нг/мл) 5,5±0,9 2,9±0,1* 3,6±0,6

ПТГ, пг/мл 5,3±1,6 18,1±3,3* 8,3±2,1**

КШФ, МЕ/л 59,1±5,0 12,8±4,3* 32,9±5,1**

Скорость саливации, мл/мин 0,70±0,08 0,43±0,06* 0,67±0,05**

pH 7,05±0,25 6,62±0,10 6,90±0,10

* Степень достоверности отличий с 4 группой (р<0,05) ** Степень достоверности отличий с общей группой (р<0,05)

Применение разработанного профилактического курса в течение 1 месяца сопровождалось нормализацией показателей, у которых были зафиксированы достоверные отклонения от соответствующих у подростков без кариеса. Так, достоверно увеличилось содержание витамина (с 15,2±2,2 до 39,8±4,4 нмоль/л, р<0,05) в 2,6 раза; уменьшилась секреция ПТГ (с 18,1±3,3 до 8,3±2,1 пг/мл, р<0,05) в 2,2 раза. Восстановилась скорость саливации и значение рН. Смещение динамического равновесия в сторону ремоделирования после курса профилактики подтверждается также достоверным повышением активности изофермента КЩФ (с 12,8 ±4,3 до 32,9 ±5,1 МЕ/л, р<0,05) в 2,6раза, однако его активность остается ниже соответствующего значения в 4 группе. В дальнейшем было проведено сравнение изучаемых маркёров минерализации в слюне в каждой группе (1,2,3) подростков с разной степенью интенсивности кариеса до и после профилактики. Через месяц проведения курса профилактики в каждой из трех групп проявляется общая закономерность восстановления исследованных показателей слюны, но восстановление зависит от исходной степени активности кариеса. В группе подростков со средней интенсивностью кариеса нормализуются все изучаемые показатели в соответствии с данными таблицы 4.

Таблица 4 - Изучаемые показатели в смешанной слюне подростков без кариеса (4 группа) и подростков со средней интенсивностью кариеса (1 группа) до и после курса профилактики

Показатели Группы

4-я (п=20 ) 1-я (п=30 ) 1-я после профилактики (п=28 )

Витамин нмоль/л) 56,3±5,4 20,1±2,7 * 37,3±3,9**

Остеокапьцин (нг/мл) 5,5±0,9 3,0±0,1* 3,7±0,6

ПТГ (пг/мл) 5,3±1,6 14,2±2,5* 7,4±0,8

КЩФ (МЕ/л) 59,1 ±5,0 20,3±5,3* 40,8±3,7 **

* Степень достоверности отличий с 4 группой (р<0,05) ** Степень достоверности отличий с 1 группой до курса профилактики (р<0,05)

Так, в 1 группе достоверно увеличилось содержание витамина 03 (с 20,1±2,7 до 37,3±3,9 нмоль/л, р<0,05) в 1,7 раза; снизилась секреция ПТГ (с 14,2±2,5 до 7,4±0,8 пг/мл) практически в два раза. Активность изофермента КЩФ возросла (с 20,3±2,7до 40,8±3,7 МЕ/л, р<0,05) в два раза. У подростков с высокой интенсивностью кариеса (2 группа) по завершении курса профилактики по данным таблицы 5 в слюне достоверно увеличилось содержание витамина (с 14,6 ±1,5 до 38,3±3,4 нмоль/л) в 2,6 раза; возросла активность изофермента КЩФ (с 14,3 ±3,8 до 34,4±6,8 МЕ/л) в 2,4 раза , р<0,05. Уровень ПТГ практически в два раза снизился (с 17,9 ±2,9 до 9,0±2,1 пг/мл), однако остался довольно высоким.

Таблица 5 - Изучаемые показатели в смешанной слюне подростков без кариеса (4группа) и подростков с высокой интенсивностью кариеса (2 группа) до и после курса профи лакги ки

Показатели Группы

4-я (п=20 ) 2-я (п=36) 2-я после профилактики (п=32 )

Витамин Оз (нмоль/л) 56,3±5,4 ]4,6±1,5 * 38,3±3,4**

Остеокальцин (нг/мл) 5,5±0,9 2,9±0,1* 3,2±0,2**

ПТГ (пг/мл) 5,3±1,6 17,9±2,9* 9,0±2,1**

КЩФ (МЕ/л) 59,1±5,0 14,3±3,8* 34,4±6,8 **

* Степень достоверности отличий с 4 группой (р<0,05) ** Степень достоверности отличий со 2 группой до курса профилактики (р<0,05)

У подростков с очень высокой интенсивностью кариеса (3 группа) по завершении курса профилактики динамика показателей маркёров минерализации была не столь эффективной в соответствии с данными таблицы 6.

Таблица 6 - Изучаемые показатели в смешанной слюне подростков без кариеса (4группа) и подростков с очень высокой интенсивностью кариеса (3 группа) до и после курса профилактики

Показатели Группы

4-я (п=20 ) 3-я (п=59) 3-я после профилактики (п=40 )

Витамин Из (нмоль/л) 56,3±5,4 11,9±1,5 * 33,8±1,7**

Остеокальцин (нг/мл) 5,5±0,9 2,7±0,1* 2,8±0,1

ПТГ( пг/мл) 5,3±1,6 23,5±3,8* 13,6±3,4

КЩФ( МЕ/л) 59,1 ±5,0 9,2±4,7* 23,0±8,6 **

* Степень достоверности отличий с 4 группой (р<0,05) ** Степень достоверности отличий с 3 группой до курса профилактики ( р<0,05)

Так, у подростков 3 группы после курса профилактики в слюне достоверно увеличился уровень витамина Б3 (с 11,9±1,61 до 33,8±1,7 нмоль/л, р<0,05) практически в три раза; снизилась секреция ПТГ(с 23,5±3,8 до 13,6±3,4 пг/мл) в 1,7 раза, однако значения гормона остаются довольно высокими. Достоверно возросла (с 9,2±4,7 до 23,0±8,6 МЕУл, р<0,05) в 2, 6 раза, но не восстановилась до соответствующего уровня у подростков без кариеса активность изофермента КЩФ. При подсчете индекса контаминации микрофлоры и среднего количества лейкоцитов смешанной слюны обнаружено, что в общей группе с кариесом данные показатели достоверно выше 48,12±1,88 и 8,35±1,45, чем в группе подростков без кариеса - 35,71±2,02 и 7,06±0,67, соответственно, р<0,05. После курса профилактики показатель обсемененности слюны бактериальной флорой достоверно снизился относительно группы подростков с интактными зубами на 16% и составил 40,28±0,51, р<0,05, при подсчете лейкоцитов в мазках слюны получено достоверное снижение воспалительного индекса в основной профилактической группе на 18%, данный показатель составил 6,85±0,28, р<0,05 . Анализируя полученные результаты, следует отметить, что действие кальцийфосфатсодержащих средств общего и местного применения наряду

с фторидами способствует смещению динамического равновесия в твердых тканях зубов в пользу ремоделирования, снижает степень воспаления в полости рта, что уменьшает риск возникновения кариеса. Коррегирующее действие комплекса общей и местной патогенетической терапии зависит от степени активности кариозного процесса, труднее поддаются коррекции показатели минерализации в группе подростков с очень высокой интенсивностью кариеса.

В целях изучения влияния программы профилактики кариеса на обеспеченность кальцием подростков, нами проанализированы показатели экскреции кальция и креатинина через месяц у 25 подростков 15-17 лет основной профилактической группы. Установлено, что у 48 % обследованных нормализовался уровень обеспеченности кальцием, у 20 % - снизились потери кальция. В группе сравнения у 20 подростков существенных изменений минерального обмена на этапах профилактики не выявлено.

По истечении периода реализации комплексной программы профилактики и лечения кариеса через 6 и 12 месяцев выявлена следующая динамика клинических показателей, согласно данным таблицы 7.

Таблица 7 - Динамика изменения средних показателей клинических параметров у обследованных подростков на фоне программы профилактики

Этапы исследования Группы

Основная профилактическая • Сравнения

ОШ-8 КПУ ТЭР-тест ОШ-8 КПУ ТЭР-тест

1-й (исходно) 1,6±0,2 5,9+1,9 4,5±1,7 1,7±0,3 5,9±1,4 5,0±1,7

2-й (через 6 месяцев) 1Д±0,2 Р1£0,05 6,2±1,7 Р1<0,05 4,2±1,8 Р1<0,05 1,2±0,3 Р1<0,05 р2<0,01 7,2±1,8 Р1<0,05 р2<0,05 5,6±1,9 Р1<0,05 р2<0,05

3-й (через 12 месяцев) 0,6±0,2 Р1<0,05 6,4±1,9 Р1<0,05 2,6±1,5 Р1<0,05 1,4±0,2 Р1<0,05 р2<0,01 7,8±1,7 Р1<0,05 р2<0,05 5,9±1,6 Р1<0,05 р2<0,01

Примечания

Р1 Степень достоверности отличий в сравнении с исходными данными Р2 Степень достоверности отличий между группами_

Анализируя полученные данные, можно отметить видимую положительную динамику изучаемых стоматологических показателей. К году после реализации программы профилактики средний показатель индекса ОШ-Б в основной профилактической группе достиг хорошего уровня гигиены, у подростков группы сравнения уровень гигиены оставался удовлетворительным. На фоне программы профилактики интенсивность кариеса по индексу КПУ в основной профилактической и группе сравнения составила 6,4±1,9 и 7,8±1,7соответственно, р2<0,05. За год прирост интенсивности кариеса в основной профилактической группе составил 0,5; в группе сравнения - 1,9; в целом редукция кариеса в профилактической группе составила 73,7%.

Эффективность проведённой программы профилактики кариеса у подростков основной профилактической группы подтверждена также улучшением показателей кислотоустойчивости зубов по данным ТЭР-теста, редукция изучаемого показателя в данной группе составила 41%. За год проведения программы профилактики у подростков количество ОДЭ уменьшилось в 6 раз, а степень минерализации эмали повысилась на 59%, в сравнении с соответствующими показателями в 6 группе, где количество ОДЭ снизилось всего лишь на 12% и незначительно увеличилась (на 11,5%) степень минерализации эмали в очагах поражения.

Выводы:

1. У детей подросткового возраста выявлен удовлетворительный уровень гигиены полости рта по индексу ОШ-Б, который составлял 1,65 ±0,2 балла, высокая распространённость кариеса 88, 2% , высокая интенсивность кариеса -5,9 ±1,6. Средний показатель кислотоустойчивости зубов, по данным теста эмалевой резистентности, у подростков составлял 4,7±1,7 балла, что соответствует среднему уровню кариесрезистентности.

2. У обследуемых подростков суточное потребление кальция составляло менее половины возрастной потребности, что соответствовало

20

484, 3±14,0 мг.

3. У подростков с кариесом обеспеченность витамином Б3 практически в 4 раза меньше, чем у подростков с интактными зубами, их показатели составляли 15,2 ±2,2 нмоль/л и 56,3 ± 5,4 нмоль/л соответственно, р<0,05; это сопровождалось более низким уровнем остеокальцина 2,9±0,1нг/мл и 5,5±0,9нг/мл соответственно и снижением активности изофермента костная щелочная фосфатаза

12,8± 4,3 МЕ/л и 59,1± 5,03 МЕ/л, соответственно, р<0,05. Уровень паратиреоидного гормона у подростков с кариесом был существенно выше аналогичного у подростков с интактными зубами, значения показателя были 18,1 ± 3,3 пг/мл и 5,3 ± 1,6 пг/мл соответственно, р<0,05, что свидетельствует о выраженном дефиците кальция в организме обследованных.

4. Уровень витамина 03, активность изофермента костная щелочная фосфатаза зависели от активности кариеса Так, уровень витамина Б3 и активность изофермента костная щелочная фосфатаза у подростков с очень высокой интенсивностью кариеса были в 1,7 и 2,2 раза ниже соответствующих показателей у подростков со средней интенсивностью кариеса.

5. Назначение разработанного профилактического курса в течение 1 месяца сопровождалось нормализацией показателей маркёров минерализации слюны в основной профилактической группе. Установлено достоверное увеличение содержание витамина Б3 (с 15,2±2,2 нмоль/л до 39,8±4,4 нмоль/л, р<0,05) в 2,6 раза ; снизилась секреция п ар атир ео ид но го гормона (с 18,1± 3,3пг/мл до 8,3±2,1 пг/мл) в 2,2 раза; достоверно повысилась активность изофермента костная щелочная фосфатаза

(с 12,8± 4,3 МЕ/л до 32,9±5,1 МЕ/л, р<0,05) в 2,6 раза.

6. Внедрение местной и общей патогенетической терапии в программу профилактики и лечения кариеса у подростков показало значительную клиническую эффективность. У детей подросткового возраста

21

повысилась резистентность твёрдых тканей зубов по данным теста эмалевой резистентности на 41%, редукция кариеса составила 73, 7%; количество очагов деминерализации эмали уменьшилось в шесть раз, а степень деминерализации эмали по данным электрометрии снизилась на 59%.

Практические рекомендации:

У детей подросткового возраста для ранней диагностики и эффективности лечения кариеса рекомендуется проведение оценки обеспеченности кальцием по анализу фактического потребления кальцийсодержащих продуктов.

Для массового скрининга обеспеченности кальцием подростков рекомендуется использование неинвазивного и информативного метода определения кальций-креатининового соотношения в моче.

Для прогнозирования риска и оценки эффективности профилактики и лечения кариеса постоянных зубов у подростков возможно рекомендовать определение объективных, высокоинформативных маркёров минерализации неинвазивным методом в смешанной слюне (содержание витамина Б3, остеокальцина, паратиреоидного гормона, активности изофермента костная щелочная фосфатаза).

Для повышения эффективности лечения и профилактики кариеса у подростков с низким уровнем кариесрезистентности наряду с проведением профессиональной гигиены полости рта, местным применением фторидов (дважды в год), следует включать местную патогенетическую терапию (кальцийфосфатсодержащий гель с ксилитом) ежедневно в домашних условиях путём нанесения на зубы с помощью зубной щётки после чистки зубов, в течение месяца, дважды в год и проводить общую патогенетическую терапию с использованием витаминно-минерального комплекса, в частности содержащего глицерофосфат кальция, витамин В) и В6, морскую капусту суммарно по кальцию 1000 мг/сутки в течение месяца, курсом два раза в год.

22

Список опубликованных статей:

1. Алексеева, И. А. Состояние стоматологического статуса подростков г.Пензы/И. А. Алексеева//Dental Forum. - 2011.-№ 3. - С. 12-13.

2. Алексеева, И. А. Особенности стоматологического статуса и состояние фосфорно-кальциевого обмена у подростков г. Пензы / И. А. Алексеева //Dental Forum. - 2012. - №3. - С. 11-12.

3. Алексеева, И. А. Состояние питания и поражаемостъ кариесом у детей подросткового возраста / Л. П. Кисельникова, И. А. Алексеева // Институт стоматологии. - 2012. -№ 4. - С.74-75.

4. Алексеева, И. А. Клинико-лабораторная оценка обеспеченности кальцием подростков с множественным кариесом/ И. А. Алексеева // Dental Forum. - 2013. - №3. - С. 10.

5. Алексеева, И. А. Возможности коррекции обеспеченности подростков кальцием и влияние данного фактора на изменение кариесрезистентности / Л. П. Кисельникова, И. А. Алексеева, Л. А. Щеплягина //Стоматология детского возраста и профилактика. - 2013.- том XII, №1. - С. 30-34.

6. Алексеева, И. А. Оценка обеспеченности кальцием детей подросткового возраста с высокой активностью кариеса / Л. П. Кисельникова, И. А. Алексеева, Л. А. Щеплягина //Российская стоматология. - 2013. - том 6, № 2. - С. 31-34.

7. Алексеева, И.А. Возможности регуляции кариесрезистентности у детей подросткового возраста с помощью жевательных таблеток для профилактики кариеса /Л. П. Кисельникова, И. А. Алексеева,

И. Г. Данилова, Л. А. Щеплягина //Стоматология детского возраста и профилактика. - 2013.- том XII, №3. - С. 64-69.

8. Алексеева, И. А. Изучение особенностей фосфорно-кальциевого обмена в патогенезе кариеса у детей подросткового возраста / Л. П. Кисельникова, И. А. Алексеева, И. Г. Данилова, И. Ф. Гётте, Н. В. Ожгихина // Российский медицинский журнал. - 2014.-№ 2. -С.27-30.

23

9. Алексеева, И. А. Изучение уровня обеспеченности кальцием в питании детей подросткового возраста г.Пензы / Л. П. Кисельникова, И. А. Алексеева //Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний: материалы VII научно-практической конференции с международным участием. -M.- Сп.б., - 2011. - С.66-68.

10. Алексеева, И. А. Изучение эффективности комплексной терапии очаговой деминерализации эмали у подростков г. Пензы

/ JI. П. Кисельникова, И. А. Алексеева // Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболевании: материалы VIII научно-практической конференции с международным участием, M.- Сп.б., - 2012. - С.5-7.

11. Alexeeva, I. A. Dental status and condition of the calcium- phosphorus metabolism in adolescents / Larisa P. Kiselnikova, Irina A. Alexeeva, Larisa A. Scheplyagina //ABSTRACTS BOOK. 1 1th CONGRESS of the European Academy of Paediatric Dentistry. STRASBOURG. - May 2012. - 2427™. -P.67.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 368. Тираж 100 экз.

U--53 111

2014066385

2014066385