Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оценка эффективности различных методов лечения первично-операвельных форм рака молочной железы

Р Г Б ОД - 8 МАЙ 1995

На правах рукописи

ПОЛИКАРПОВА СВЕТЛАНА БОРИСОВНА

"ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНО-ОПЕРАБЕЛЬНЫХ ФОРМ РАКА МОЛОЧНОЙ НЕЛЕЗЫ.

(14.00.14 - онкология;

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1395

Работа выполнена в Онкологической научном центр« имени Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук.профессор Коыов Д.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Денисов Л.Е. доктор медицинских наук Иванов В. и.

Ведукео учреждение - Научно-исследовательский институт онкологии иыени П.А.Герцена Ш России, г.Иосква

Задать диссертации состоится 1985г.

в часов на заседании специализированного ученого Совета (К 001.17.01) при сад РАМН (г.Москва.116478,Каширское шоссе.24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотека ОНЦ РАМН. Автореферат разослан

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В структуре заболеваемости злокачественными новообразования) 'л рак молочной железы у женшш в настоящее время занимает первое место. Данные мировой статистики свидетельствуют о возрастании заболеваемости раком молочной железы за последние годы, причем темп ежегодного прироста достигает 4,77. (Н.П.Напалков с соавт., 1989). К настоящему времени накоплено огромное количество работ, посвященных проблеме лечения рака молочной железы. Наряду с разработкой комбинированного и комплексного лечения распространенных форм рака молочной железы особый интерес представляет лечение первично-операбельных форм рака молочной железы. Широко применяемая при этом операция - радикальная мастэктомия- имеет ряд недостатков: она травматична, сопровождается большой кровопотерей, косметическими и функциональными нарушениями (С.В.Пушкарев, 1990; Л.П.Рамонова, 1991; Г.Н.Хаханапвили, 1984).

. В последние десятилетия отмечается тенденция к применению органосохраняющих операций при раке молочной железы начальных стадий (туморэктомия, радикальная резекция, квадрантзктомия) (В.В.Вишнякова, 1984, С.И.Дхумакулиева с соавт., 1988). Они имеют ряд преимуществ перед классической радикальной мастэкто-мией - несомненный косметический эффект, меньшая травыатич-ность, меньшее число осложнений (Ortlr de Urbina D. et all., 1991;Zhou Y.F.et all., 1991). По данным ряда авторов отдаленные результаты применения экономных операций'как самостоятельного метода лечения или в сочетании с последующей лучевой терапией не хуже, чем после радикальной мас.тэктомии (Gudurle В., 1987; Ranlerl M.L. et all., 1988).

Однако остаётся ряд нерешенных вопросов в отношении принципа отбора больных, оптимального объема хирургического вмешательства, показаний к адъювантной терапии (В.П.Демидов с соавт., 1991; О.Л.Чагунова, 1991; Kawahara К., et all., 1987). Нет единого мнения при каких наибольших размерах опухоли можно применять экономные операции, нуждается в дальнейшем изучении проблема возможности применения данного вида лечения при центральной и медиальной локализациях опухоли (Behling Н., 1991; Glnzalez S. et all., 1990). Нет данных о применении органосохраняющих операций у больных 2Б стадии.

Дальнейшее улучшение результатов лечения больных первично-операбельным раком молочной железы следует ожидать от решения данных проблем.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧ! ИССЛЕДОВАНИЯ .

Целью настоящего исследования является изучение эффективности различных методов лечения первично-операбельных форы рака молочной железы.

Для осуществления намеченной цели были поставлены и решались следующие задачи:

1. Изучить безрецидивную и общую выживаемость больных первично-операбельными формами рака молочной железы в зависимости от основных клинических, морфологических, биохимических признаков опухоли и методов лечения.

2. Провести сравнительное изучение-эффективности различных модификаций радикальной мастэктомии и радикальной резекции молочной железы при лечении рака молочной железы Т1-2М0-1Ш стадий.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты радикальной резекции у больных раком молочной железы Т1-2Ш-1Ш стадий.

4. Разработать показания к выполнению оргадосохранпщих операций и проведению.адъювантной терапии при первично-операбельном раке молочной железы.

5. Определить наиболее эффективные методы лечения первично-операбельных форм рака молочной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые на большом клиническом материале выделен ряд признаков, влияющих на лрогноз появления рецидивов-^вэтаета-зов опухоли и продолжительность жизни больных первично-операбельными' формами рака молочной железы, изучено влияние объема олеративн- 'о вмешательства на прогноз появления местных рецидивов и отдаленных метастазов. Показано, что лосле радикальной мастэктомии при Т1-2ШМ0 стадиях показатели выживаемости без метастазов хуже по сравнению с больными. которым была выполне-

л

- О -

на радикальная резекция, что позволяет говорить о нецелесообразности применения радикальной мастэктомии v пациенток данной группы. На основе сравнительного анализа отдаленных результатов лечения больных в зависимости от объема оперативного вмешательства, адъювантной терапии, клинических, морфологических и биохимических особенностей опухоли определены оптимальные методы лечения больных раком молочной железы T1-2N0-1M0 стадий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенная оценка результатов лечения больных первично-операбельным раком молочной железы расширить показания к применению органосохраняющих операций у данной группы больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа апробирована на совместной научной конференции отделений - диагностического, опухолей молочной железы, радиохирургии, общей онкологии НИИ КО ОНЦ РАМН им. академика Н.Н.Бло-хина и кафедры онкологии ММА им. И.М.Сеченова 16 сентября 1994Г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация "изложена на стр. машинописного текста, состоит из введения, 5. глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 74 источника отечественной и 130 источников зарубежной литературы. Текст иллюстрирован таблицами и рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ОНЦ РАМН с 1980 по 1990 г. включительно находились на лечении 1016 больных первично-операбельными формами рака молочной делезы (T1-2N0-1M0). Ретроспективное изучение данной группы больных и составило основу настоящей работы. Больные первично-операбельными формами рака молочной железы, получавшие тот или иной вид предоперационного лечения, в исследование

не включались. (

Возраст больных' колебался от 24 до 84 лет и в среднем составил 52,7 года. Наиболее часто первично-операбельные Форш рака молочной железы встречались в возрастной группе 41 -50 лет - 317 больных (31,2%). овариально-менструальная функция была сохранена у 486 (47,8%) больных, 530 (52,2%) пациенток находились в менопаузе.

Распределение больных первично-операбельными формами рака молочной железы по стадиям (по системе ТШ) оказалось следующим: ПИОМО - 312 (30,7%) сольных, Т2ДОШ - 328 (32,37.), ТШМО - 11Э (11.7%) И Т2Л1М0 - 257 (25,3%) больных.

Опухоль локализовалась в наружных квадрантах молочной железы у 647 (63,77.) пациенток,, во внутренних - у 140 (13,8%) и центральный отдел был поражен в 50 (4,9%) наблюдениях.

Опухоль < 2 см была у 431 (42.4%) больной и от 2 до 5 см - у 585 (57,6%).

Мудьтицентрический рост опухоли отмечен в 47 (4,67.) случаях .

Метастазы в регионарных лимфатических узлах клинически расценены как N0 г в 626 (61,6%) наблюдениях, как N1 - в 376 (37.0%). В 14 наблюдениях (1,4%) морфологический статус лимфатических узлов был неизвестен, так как 14 больным были выполнены секторальная резекция или ампутация молочной железы.

Морфологическое строение опухоли изучали по данным операционного материала. Протоковый инфилътративный рак выявлен в •716 (70,5%) случаях, дольковый инфилътративный рак - в 179 (17,6%), инфилътративный протоковый рак с преобладанием интра-дуктального компонента - в 28 (2,8%) и особые гистологические формы (тубулярный, папиллярный, медуллярный рак н т.д.) - в 93 (9,1%) наблюдениях.

Степень злокачественности опухоли определялась у 922 (90,8%) больных: опухоль 1 степени злокачественности выявлена в 100 (9,8%), 2 степени - в 768 (75,6%) и 3 степени - в 54 (5,3%) наблюдениях.

При изучении морфологических особенностей окружающей опухоль ткани оказалось, что опухолевые клетки р кровеносных.или лимфатических сосудах выявлены у 67 больных (6,6%), лимфоидная инфильтрация вокруг опухоли выявлена в 190 (18,7%) случаях. У

625 больных (61,51) опухоль развивалась на Фоне фиброэ-но-кистозти мастопатий, у 391 (38,57.) - на фоне нормальной ткани молочной железы, спонтанные некрозы в опухоли отмечены в 60 (5,92) наблюдениях.

По рецепторному статусу опухоли больные распределились следующим образом: РЗ+РП+ - 300 (29,57.) больных, РЭ+РП- - в 254 (25,ОХ) наблюдениях. РЭ-РП+ - в 102 (10,0%) и РЭ-РП- - в 223 (21,9%) случаях.

Хирургический метод лечения является основным при первично-операбельном раке молочной железы. 136 (13,4%) больным выполнена классическая радикальная мастэктомия по Холстеду, 474 (45,7%) - радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы (по Пэйти), 110 (10,87.) - радикальная мастэктомия с сохранением грудных шшц (по Маддену) радикальная резекция молочной железы произведена 207 (20,4%) пациенткам, простая мастэктомия - 6 (0,6%) и секторальная резекция молочной железы - 9 (0,92) больным. Радикальная резекция в радиохирургическом варианте выполнена 74 (7,37.) больным.

' Только хирургическое леченне получили 475 (46,8%) больных, комбинированное - 479 (47,и), из них: операция + лучевая терапия - 142 (13,9%) наблюдения, операция + химиотерапия -251 (24,7%), операция + гормонотерапия - 86 (8.5%) случаев. Комплексное лечение проведено 62 (6,1%) пациенткам.

АДиовантная лучевая терапия применялась у 204 (20,1%) больных. Суммарнйе дозы послеоперационного облучения составили: 30 Гр - у 69 больных (17,2%), 31-40 Гр - 128 (31,9%) наблюдений, 41-50 Гр - у 174 (43,4%) И более 50 Гр - у 30 „.',5%) больных.

Адъювантную химиотерапию назначали в 313 (30,8%) случаях, при этом полихимиотерапию проводили 254 (25,0%) и монохкмиоте-рашо - 59- (5,8%) больным.

Гормонотерапию получили 253 (24,9%) пациенток. Овариэкто-мия произведена 54 (11,1%) и лучевая кастрация 6 (1,2%) женщинам с сохраненной овариально-менструальной функцией.

Местные рецидивы рака в рубце возникли у 51 (5,0%), больной в срок от 7 до 116 месяцев от начала лечения, в среднем через 30,8 месяцев.87,5% всех рецидивов в рубце появилось в течение первых пяти лет после операции. Местный рецидив явился

единственным проявлением возврата заболевания "-у 23 (2,3%) больных, у 28 (2,77.) местный рецидив сочетался с отдаленными метастазами, то есть являлся одним из появлений генерализации процесса.

При изучении отдаленных результатов оказалось,что появление только местного рецидива "не влияет на дальнейшую выживаемость больных.Из 23 больных только с местным рецидивом все они живы к заключительной дате исследования с различными сроками наблюдения ( от 3 до 11 лет).

Отдаленные метастазы возникли у 263 больных (25,9%) в срок от 1 до 10 лег от начала лечения, в среднем через 3,2 года. Чаще метастазы были множественные - в 114 (43.4%) случаях, генерализация процесса произошла в 74 (28,1%) наблюдениях, рак второй молочной железы возник у 29 (2,8%) больных. Наиболее часто метастазы локализовались в костях (11,ОХ), лимфатических узлах (надключичных, контрлатеральных) (6,4%), легких (5,4%), печени (4,6%).

Изучение отдаленных результатов лечения больных первично-операбельными формами рака молочной железы показало, что из 1016 больных умерли от основного заболевания 170 (16,7%) паци-ентфк, умерли от других заболеваний - 38 (3,7%). Среди умерших от основного заболевания при наличии отдаленных метастазов умерло 160 (94,1%) больных, при наличии рецидивов и метастазов - 10 (5,9%) пациентов.

Изучение ойдей и безрецидивной■выживаемости в зависимости от стадии заболевания показало, что с увеличением распространенности опухолевого процесса достоверно ухудшается как общая выживаемость, так и выживаемость без возврата заболевания. Между группами 'T1N1M0 и T2N1M0 нет статистически достоверных различий (р>0,05).

Показатели общей и безрицидивной выживаемости больных в зависимости от распространенности процесса представлены • соответственно в таблицах 1 и 2.

При'изучении выживаемости больных использовалась программа Paradox. Survival (построение кривых выживаемости). Для расчета выживаемости использовался моментный к. тод построения таблиц дожития по Каплан-Мейеру, сравнение кривых выживаемости проводилось по критерию Willcocson. Достоверными считались

различия с вероятностью не менее 952 (р<0.05).

- Таблица 1

Выживаемость больных первично-операбельным раком молочной железы в зависимости от. стадии заболевания (по системе ТИМ)

I-г-г

Стадия | Число I больных

Выживаемость

3-летняя

т

5-летняя

10-летняя

Т1ЖМ) | 305

тгжм) | 326

ТШМО | 117

Т2ШЮ | 254

95,9 ё 1,1 94,0 ё 1,3 88,5 ё 2,9 86,9 ё 2,2

92,6 ё 1,7 88,8 ё 1,8 77,5 ё 4,5 79,0 ё 2,9

88,1 ё 2,4

80.3 ё 2,6 57,0 ё 6,6

69.4 ё 3,7

р < 0,05 МПсосз'оп)

Таблица 2

Безрецидивная выживаемость больных первично-операбельным раком молочной железы в зависимости от стадии заболевания (по системе ТШ)

т

Стадия

Число больных

Безрецидивная выживаемость ---,-

3-летняя

5-летняя

10-летняя

ШОШ Т2ЮМ0 ТШШ Т2ШЮ

305 326 117' 254

88.3 ё 1,8

81.4 ё 2,2 72,4 ё 4,2 73,9 ё 2,8

83,4 в 2,3 75,9 ё 2,5 65,8 ё 4,7 64,7 ё 3,2

78.1 3 2,9 68,4 ь 2,9

49.2 ё 6,0 49,9 ё'4,1

р < 0,05 (УШсосбоп)

* Общее число больных в таблицах не совпадает с количеством больных, вошедших в исследование, т.к. часть больных прослежена менее 3 лет.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Лечение рака молочной железы Т1 N0 МО стадии

При исследовании влияния объема оперативного вмешательства на прогноз жизни у больных раком молочной железы ТШОШ стадии лучшие показатели 3-, 5- и 10-летней общей выживаемости получены в группе пациенток, которым выполнялась радикальная резекция - 98,9%, 95,3% и 90,IX соответственно, по сравнению с больными, которым выполнялась радикальная мастзктомия в той или иной модификации. Показатели выживаемости на уровне 3.5 и 10 лет в группах с различными модификациями мастжктомии (по Холстэду, Пейти и Маддену) оказались практически одинаковыми: при операции Холстэда - 96,721. 96,7% и 88,9%, соответственно, выживаемость после операции Пейти составила 92,7%, 87,2% и 83,9%, а после операции Маддена - 95,6%, 91,7% и 81,3% соответственно (р>0,05). В целом различия по группам статистически / достоверны (р<0,05).

. Анализ безрецидивной выживаемости в зависимости от объема оперативного вмешательства у больных с распространенностью ' опухолевого процесса Т1ДОМ0 не выявил статистически достоверных различий между группами с различными модификациями мастзк-томии и радикальйой резекцией. Показатели 3-, 5-, 10-летней безрецидивной выживаемости составили: при операции Холстэда -90,2%, 90,2% и 85,9%, при операции Пейти - 81,9%, 78,2 и 74,9%, при операции Маддена - 92,3%, 81,5% и 69,9% и при радикальной резекции - 92,5%, 82,1% и 73,9% соответственно (р>0,05).

Однако, при раздельном изучении прогноза появления местных рецидивов и отдаленных метастазов при различных видах операций у больных раком молочной железы Т1ДОМ0 стадии оказалось, что чаще' рецидив в рубце возникает при выполнении радикальной резекции. Показатели 3-, 5- и Ю-летней выживаемости без рецидива в этой группе составили: 94,8%, 86,9/. и 86,9% соответственно. В группах больных, которым была выполнена радикальная мастзктомия по Холстэду или Маддену, на всех сроках

наблюдения не было случаев возникновения местного рецидива. После операции Пейти выживаемость без рецидива была 98,1%, 98,а% и 97,0% соответственно. В группах с различными модификациями радикальной мастэктомии достоверных различий не было (р>0,05). В целом различия статистически достоверны (р<0,05). Поскольку местный рецидив не влияет на общую и безрецидивнув выживаемость, возможно применение радикальной резекции в качестве самостоятельного метода лечения.

При исследовании влияния объема оперативного вмешательства на выживаемость без метастазов достоверно установлено, что при выполнении радикальной резекции больным раком молочной железы стадии Т1ДОМ0 выживаемость без метастазов на уровне наблюдения 3, 5 и 10 лет достоверно лучше, чем при выполнении радикальной мастэктомии и составляет 95.9%, 93,1% и 87,4% соответственно. Различий в выживаемости без метастазов после операции Холстэда - 93,4%, 90,1% и 85,8% соответственно, операции Пейти - 85,5%, 78,1% и 75,7%, операции Маддена - 94,2%, 92,3% и.81,3% соответственно, - нет (р>0,05). В целом по группам различия статистически достоверны (р<0,05).

При лечении рака молочной железы НИОМО стадии использовались 4 метода лечения: 1 - радикальная мастэктомия, 2 - радикальная резекция молочной железы, 3 - радикальная резекция с последующей дистанционной гамма-терапией и 4 - радикальная резекция в радиохирургическом варианте.

Анализ обще'й выживаемости в зависимости от метода лечения не выявил статистически достоверных различий в этих 4 группах. На уровне 3, 5 и 10 лет общая выживаемость составила: при радикальной мастэктомии - 94,5%,90,5% и 85,4% при радикальной резекции в качестве самостоятельного метода лечения - 98,9%, 95,6% и 90,1% при радикальной резекции с дистанционной гамма-терапией - 97,8%, • 94,7% и 91,2% и при радикальной резекции в радиохирургическом варианте - 96,7%, 92,4% (в этой группе больные прослежены 3 и 5 лет) соответственно (р>0,05).

При анализе выживаемости без возврата заболевания в зависимости от метода лечения были получены аналогичные результаты: 3-, 5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость составила: при радикальной матэктомии - 86,7%, 82,7% и 77,5%, при радикальной резекции в качестве самостоятельного метода лечения -

87,8%, 82,ОХ, 72,0%, при радикальной резекции в сочетании с дистанционной гамма-терапией - 97,7%, 78,8%, 78,8%, при радикальной резекции в радиохирургическом варианте 3- и 5-летняя Оезрецидивная выживаемость составила 90,0% и 79,3%. В целом по группе различия статистически не достоверны (р>0,05).

Раздельное изучение прогноза возникновения локальных рецидивов в зависимости от метода лечения не выявило статистически достоверных различий в выживаемости без рецидива в группе больных .которым выполнена радикальная резекция молочной железы в качестве самостоятельного метода лечения и в группе, где радикальная резекция сочеталась с адыовантной лучевой терапией (р>0,05).Достоверно лучшие показатели выживаемости без рецидива были при выполнении радикальной мастэктомии по сравнению с радикальной резекцией (р<0,05)«.Поскольку возникновение -только местного рецидива не влияет на дальнейшую выживаемость больных,возможно применение радикальной резекции молочной железы в качестве самостоятельного метода лечения при распространенности опухолевого процесса T1N0M0.

Данные о выживаемости без рецидива в зависимости от метода лечения представлены в таблице 3.

. Из 45 больных раком молочной железы T1N0M0 стадии, которым выполнена радикальная резекция с последующей лучевой терапией, 36 больным в последоперационном периоде облучали только молочноую железу и 9 - молочную железу и зоны регионарного ые-тастазирования. Дозы облучения у- всех 45 больных составили 45-50 Гр. Поэтомиу провести анализ зависимости частоты местного рецидива от объема и дозы облучения на данном материале не представляется возможным.

Изучение выживаемости без метастазов в зависимости от метода лечения при раке молочной железы T1NOMO выявило статистически достоверные различия в группах больных с радикальной мастзкто-мией и радикальной резекцией, при этом применение послеоперационной лучевой терапии после радикальной резекции не улучшает выживаемости без метастазов.

Данные о выживаемости без метастазов в заьлсимости от метода лечения при раке молочной железы T1N0M0 представлены в "¡лице 4.

2. Лечение рака молочнойжелезы Т2 N0 МО с т а д и и

Анализ общей выживаемости в зависимости от обьема оперативного вмешательства показал влияние этого фактора на прогноз жизни при раке молочной железы T2N0M0 стадии. В нашем материале при сроке наблюдения 3 и 5 лет все больные, которым выполнена радикальная резекция молочной железы, живы на момент оценки отдаленных результатов лечения. Показатели 3,5- и 10-летней выживаемости у больных с различными модификациями мастэктошш оказались практически одинаковыми: при операции Холстеда - 95,5%,93,2%,83,8%, при операции Пейти 92,02,85,12,77,92 и при операции Маддена-90,32,84,72 и 84,72 соответственно (р>0,05) . В целом по группе различия статистически достоверны (р<0,05).

Анализ выживаемости без возврата заболевания в зависимости от обьема оперативного вмешательства показал, что при сроке наблюдения 5 лет нет достоверных различий между радикальной мастэктомией и радикальной резекцией, а так же между различными модификациями радикальной мастэктомии. Показатели 3,5- и 10-летней безрецидивной выживаемости составили: при операции Холстеда - 84,32,75,22,72,92, при операции Пейти 79,52,73,02, 66,1%, при операции Маддена- 80,92,75,52 и 73,32, при радикальной резекции - 88,52,88,52,пр радикальной резекции .в радиохирургическом варианте - 83,32 и 76,42 соответственно (в нашем.материале больные после радикальных резекций прослежены 3 и 5 лет). В целом различия статистически не достоверны (Р>0;05).

Однако,' раздельное изучение выживаемости без метастазов в зависимости от обьема оперативного вмешательства при раке молочной железы T2N0M0 стадии выявило достоверные различия между группами с различными модификациями радикальной мастэктомии и радикальной резекцией молочной железы.Лучшие показатели 3 и 5-летней выживаемости без метастазов имели больные,которым выполнена радикальная резекция - 95,22 и 92,72 соответственно.В группах с различными модификациями радикальной мастэктомии эти показатели составили:при операции Холстеда -84,22,75,12,при

Таблица 3.

Выживаемость больных раком молочной железы ТгМоМо без рецидива в зависимости от метода лечения.

Метод Число лечения больных 3-летняя

Выживаемость без рецидива

5-летняя

10-летняя

РМЭ. 168 Радикальная ре- 51 гекция.

Радикальная резекция +

лт.

Радикальная резекция в РХ вар.

45

34

98.8*0.9 92.0±3.8

97.8±2.2 33.3*4.6

98.8*0.9 86.3±6.6

85.6*3.5 93.3*4.6

97.9*1.2 86.3*6.6

85.6±3.5

р < 0.05

(ЫШсосзоп)

Таблица 4.

Выживаемость без метастазов больных раком молочной железы Т^оМо стадии в зависимости от метода лечения.

Метод Число

Выживаемость без рецидива

лечения больных 3-летняя 5-летняя 10-летняя

РМЭ. Радикальная резекция. 168 51; 89.0*2.4 96.0*2.8 82.3*3.1 96.0*2.8 77.8*3.5 86.4*9.4

Радикальная резекция + ЛТ. 45 97.8*2.2 • 85.6*3.6 85.6*3.6

Радикальная резекция в РХ вар. 34 96.7±3.3 93.3*4.6

р < 0.05

(УШсосэоп)

РМЭ - радикальная мастэктомия.

ЛТ - лучевая терапия.

РХ - радиохирургический вариант.

БЕЗРЕЦИДИВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РМЖ Т2МШ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЛЕЧЕНИЯ

-в-

РПЭ

-в-

Р. РЕЗЕКЦИЯ

-К-

Р.РЕЗ.+ЛТ

-1-г

Р.КЗ.РуХ

I

»-: с

I

рис.1

операции Пейти -81,8%,75,9%,при операции Маддена8б,5%,83,5% соответственно (р>0,05).В целом различия статистически, достоверны (р<0,05).

Анализ общей выживаемости в зависимости от вида послеоперационного лечения не еыявил достоверных различий в группах больных,получавших лучевую,хймио- или гормонотерапию,либо не получавших послеоперационного лечения.Показатели 3-,5- и 10-летней общей выживаемости составили:при проведении лучевой терапии -95,6%, 87,6%,80,0%,при проведении химиотерапии -30,0%,80,0%,70,0%,при проведении гормонотерапии

-84,2%.81,3%,74,3% и в группе с только хирургическим лечением -93,6%, 88,3% и 79,5% соответственно (р>0,05).

Анализ влияния вида послеоперационного лечения на прогноз возврата заболевания показал,что достоверно лучшие показатели 3,5- и 10-летней Сезрецидивной выживаемости имеют больные,получавшие в послеоперационном периоде лучевую терапию 92,8%,84,7% и 84,7% соответственно.В группах больных,получавших адьювантную химиотерапию,гормонотерапию или не получавших дополнительного лечения эти показатели оказались практически одинаковыми:80,0%,70,0%,60,0%, 78,6%,68,8%,68,8% и 81,2%,75,5% и 67,4% соответственно (р>0,05).В целом различия статистически достоверны (р<0,05). По методам лечения больные раком молочной железы Т2ШШ стадии были разделены на 4 группы:'!.-радикальная мастзктомия,2.'-радикальная резекция в качестве самостоятельного метода лечения,3.- радикальная резекция+дистанционная гамма- терапия, 4.- радикальная резекция в радиохирургическом варианте.

Анализ выживаемости без возврата заболевания.в зависимости _ от метода лечения показал,что радикальная резекция в сочетании с дистанционной гамма-терапией или радикальная резекция в радиохирургическом варианте дает лучшие показатели 3-х и 5-летней безрецидивной выживаемости: 96,4%,96,4% и 83,3%,76,4% соответственно.Различия между этими' двумя группами не достоверны (р>0,05).Худшие показатели у больных с радикальной мастэктомией и радикальной резекцией в качестве самостоятельного метода лечения:80,6%,75,4% и 75,0%,75,0л соответственно (р>0,05).В целом по группе различия статистически достоверны (р<О,05).Данные о безрецидивной выживаемости больных Т2ДОМЗ

стадии в зависимости от метода лечения представлены на рисунке 1.

Изучение прогноза появления .местного рецидива в зависимости от метода лечения показало,что достоверно худшие показатели выживаемости без местного рецидива у больных раком молочной железы Т2ШМ0 при выполнении радикальной резекции в качестве самостоятельного метода лечения,при сроке наблюдения 3 и 5 лет этот показатель составил 81,3%.Показатели 3-х и 5-летней выживаемости без рецидива в остальных группах больных оказались практически одинаковыми:при радикальной мастэктомии -97.92 и 97,5%, радикальная резекция в радиохирургическом варианте - 94,4%. и 94,4%, в группе радикальная резекция+дистанци-онная лучевая терапия не было случаев возникновения местного рецидива при сроке наблюдения 3 и 5 лет (р>о,С)5).В целом различия по группе статистически достоверны (р<0,05).

Из 27 больных раком молочной железы,которым выполнена радикальная резекция в сочетании с дистанционной лучевой терапией, 21 пациентке облучали только молочную железу и б - молочную железу и зоны регионарного метастазирования.при этом дозы облучения составили у 18 больных 45-50 Гр и у 2-х - 60 Гр.Поэтому провести анализ- частоты возникновения местного рецидива, в зависимости от обьема и дозы облучения на данном материале не представляется возможным.

Изучение выживаемости без метастазов в .зависимости от метода лечения показало влияние этого фактора на прогноз появления метастазов при раке молочной железы Т2ЬШ0.На уровне 3 и 5 лет лучшие показатели выживаемости без метастазов в группе радикальная резекдая+лучевая тералия:96,3% и 96,3%,худшие - при выпонении радикальной мастэктомии -82,4%,77,2% соответственно (р<0,05).В группах радикальная резекция.радикальная резек-ция+лучевая терапия и радикальная резекция в радиохирургическом варианте эти показатели были практически одинаковыми: 86,7%,'96,3%,88,9% и 86,7%,96,3%,81,5% соответственно (р>0,05).

Выживаемость больных раком молочной железы Т2ЮЛ0 без местного рецидива и без метастазов в зависимости от метода лечения представлена на рисунке 2 и на рисунке 3.

3. Л е ч е ни е рака.молочной железы ТШМЭ стадии .

Анализ общей выживаемости больных раком молочной железы Т1М1М0 стадии в зависимости от вида операции не выявил статистически достоверных различий в группах больных с разным обьемом оперативного вмешательства.Показатели 3-,5- и 10-летней выживаемости составили; при операции Холстеда 81.32,77,02,62,52, при операции ПейТИ - 88,92,79,42,53,72, при операции Маддена - 88,22,73,42,56,32 и при радикальной резекции - 89,32,76,52,51,0% соответственно (р>0,05).

Прогноз возврата заболевания также не зависит от обьема оперативного вмешательства при раке молочной железы ТШМО. 3-,5- и 10-летняя безрецидивная выжйваемость в зависимости от вида операции составила: при операции Холстеда 76,42.75,02,49,82, при операции Пейти - 62,22,55,42,34,12, при операции Маддена - 76,22,65,32,48,42 и при радикальной резекции - 75,92,75,92,50,62 соответственно.Различия статистически не достоверны (р>0,05).

В зависимости от вида послеоперационного лечения больные с распространенностью опухолевого процесса ТШМО были распределены на три группы:получавшие адьювантную химиотерапию,гормонотерапию и химиолучевую терапию.

Анализ общей выживаемости в зависимости от вида адьювант-ной терапии не выявил статистически достоверных различий в этих группах больных.Показатели 3-,5- и 10-летней общей выживаемости составили:86,42,79,32,60,12-при проведении адыовант-ной химиотерапии,98.42,87,52,67,52- при проведении гормонотерапии и 86,72,86,72,63,62 соответственно - при химиолучевой терапии (р>0,05).

При анализе безрецидивной выживаемости в зависимости от вида адьювантной терапии также не получено статистически достоверных различий между группами,получавшими химиотерапию, гормонотерапию и химиолучевое лечение.Показатели 3-,5- и ю-летней выживаемости без возврата заболевания в этих группах были равны:70,02,62,92,41,62, 74,62,63,72,48,72 И 74,22,64,32, 56,72 соответственно.Различия статистически не достоверны

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РМЖ Т2ШМ0 ВЕЗ РЦ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕЛЮ ДД ЛЕЧЕНИЯ

.4*

а

о с

и с

а а а

110 100 за во

70 60 50 10 30 20 10 О

СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ (ГОПЬП

рис.<г

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РМЖ Т2М0М0 ВЕЗ МТС В ЗАВИаШОСГИ ОТ МЕТОЛД ЛЕЧЕНИЯ

110

100

X

30

о

со

и 70

о

с £0

и 60

с

а 40

Я 30

Я

3 го

а 10

0

щщШ : В-да-ЖЯ

ШШ

Е

рпз

I Р.РСЗШШ

' шш

1 ШИШ

| Р.РСЭ.Р/Х

сроки нлЕпоасния <гоаы>

:лс.З

ВЫЖИВАЕМОСТЬ ВОЛЬНЫХ РМЖ 12ШМ0 В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ Г/Г

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 о

4

♦-6 ПЕС

—в-

7-12 НЕС —л—

I3-2« ПЕС

10

12

СРОКИ НАбЛШЕНИЯ (ГООЬО

рис. 4

БЕЗРЕЦИДИВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РМЖ Т2ШМ0 ОТ ДШГГЕЛЬНОСШ Г/Т

СРОКИ НйБЛОаОМЯ <гоаш

1.1С.5

(р>0,05).

Изучение частоты возникновения местного . рецидива в зависимости от проведения чдьювантной лучевой терапии у больных раком молочной железы ТШМО стадии не выявило статистически достоверных различий в группах с послеоперационным облучением и без него.3-,5- и 10-летняя выживаемость без местного рецидива в этих двух группах составила:9б.42,91,52,90,72. и 94,92,93,22,93.22 соответственно (р>0,05).

При применении радикальной резекции в сочетании с лучевой терапией и без нее у больных с распространенностью опухолевого процесса ТШМО статистически достоверных различий в частоте возникновения местного рецидива не получено.3-,5- и 10-летняя выживаемость без рецидива составила:72,22,71,42,71,42 и 81,82, 78,32,78,32 соответственно (р>0,05).

Из 30 больных раком молочной железы ТШШ,которым выполнена радикальная резекция,24 облучали молочную железу и зоны регионарного метастазирования, 6 - только молочную железу.Дозы лучевой терапии составили 46-60 Гр.Поэтому провести анализ частоты возникновения местного рецидива в зависимости от обь-ема и дозы облучения на данном материале не представляется возможным.

В зависимости от схемы химиотерапии,больные раком молочной железы ТШШ были разделены на три группы: получавшие адь-ювантную химиотерапию по схеме СМР, по схеме СР и монохимиотерапию тио-тэфом."

Проведенный анализ общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от схемы химиотерапии не выявил статистически достоверных различий в этих группах больных.Можно только говорить о тенденций к улучшению общей и безрецщцгной выживаемости при применении в качестве адьювантной терапии схемы (Ж. 3-,5- и. 10-летняя общая выживаемость составила:при применении схемы (Ж - 88.92,83,32,71,12, схемы СР - 85,52,82,52,61,12 н при применении тио-тэфа - 81,82,61,42,49,12 соответственно (р>0,05).

А 3-,5- и Ю-летняя Сезрецидивная выживаемость в этих де группах была равна:б9,92,66,72,52.92, 75.02.65.62.50,32. 66,62, 61,12,25,02 соответственно (р>0,05).

По числу курсов адьювантной полихимиотерапии больные

распределились на 3 группы: менее 5 курсов, 5 и 6 курсов.

Анализ общей и безрецидивной выживаемости в зависимости ,' от числа курсов 'полихимиотерапии в послеоперационном периоде > показал лишь тенденцию к улучшению общей и безрецидивной выживаемости с увеличением числа курсов химиотерапии у больных раком молочной железы ТШМО.Однако,статистически достоверных различий получено не было.3-,5- и 10-летняя общая выживаемость в зависимости от числа курсов полихимиотерапии составила в этих группах:85,7%,71,4%,40,7%, 89,5%.83,9%,43,1% И:

87,3%,83,9%,70,2% соответственно (р>0,05).Безрецидивная выживаемость при тех же сроках наблюдения составила: 57,и.57,1%,24,5%, 68,4%,62,7%,27,4% И. 70,5%,66.8%,50,6%!, соответственно (р>0,05).

Основными препаратами,применяемыми в качестве гормонотерапии рака молочной железы ТШМО стадии,были тамоксифен и ! преднизолон.

Показатели общей выживаемости в зависимости от вида гормонотерапии у женщин в менопаузе в этих двух группах при сроке наблюдения 3,5 и 10 лет были равны:90,7%,88,9%,71,1% и 66,7%,58,6%,45,0% соответственно.Однако,различия статистически не достоверны (р>0,05).

Анализ безрецидивной выживаемости в зависимости от вида гормонотерапии у больных в менопаузе показал,что достоверно лучше живут без возврата заболевания пациентки,получавшие в послеоперационном периоде тамоксифен.3-,5- и Ю-летняя безрецидивная выживаемость больных в менопаузе в зависимости от вида гормонотерапии в этих двух группах составила^,2%,84,2%,67,4% и 50,0%,33,3%,28,6% соответственно (р<0,05).

У больных раком молочной железы ТШМО, находящихся в пре-менопаузе,проведенный анализ не выявил статистически достоверных различий как в общей,так и в безрецидивной выживаемости в зависимости от вида адыовантной гормонотерапии.3-,5- и 10-летняя общая выживаемость составила: при приеме тамоксифена -87,5%,87,5%,87,5%* и при применении преднизолона 89,5%,78,3%,45,7% соответственно (р>0,05).3-.,5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость . в этих же группах была равна: 87,5%,87,5%,87,5%* и 63,2%,52,1%,30,4% соответственно.

* - 7-летняя выживаемость.

В зависимости от длительности приема гормонотерапии больные были разделены на 3 группы: 4-6 месяцев-, 7-12 месяцев и 13-24 месяца.

Анализ общей и безрецидивной выживаемости больных раком молочной железы ТШМО в зависимости от длительности гормонотерапии не выявил статистически достоверных различий между этими тремя группами.Можно лишь говорить о тенденции к улучшению как общей,так и безрецидивной выживаемости с увеличением длительности гормонотерапии.3-,5- и 10-летняя общая выживаемость составила: 80,ОХ,70,0%,48,ОХ, 89,3%,84,6%,56,4% и 91,6%,81,8%,70,1% соответственно (р>0,05).

А 3-', 5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость составила: при длительности гормонотерапии 4-6 месяцев 60,0%,.50,0%,26,7% . 7-12 месяцев - 68,6%,68,6%,39,2% и 13-24 месяцев - 88,9%.80,0%,57,1% соответственно (р>0,05).

4.Л ечение рака молоч. ной железы 12 N1 МО стадии.

Анализ общей выживаемости больных раком молочной железы Т2ШМ0 стадии в зависимости от вида операции не выявил статистически достоверных различий в группах больных с разным объемом оперативного вмешательства. Показатели 3-, 5- и Ю-летней общей выживаемости составили: при операции Холстеда -86,1%, 81,2%,65,7%, при операции ПейТИ - 85,9%,81,0%,64,6%, при операции Маддена - 95,4%,82,7% и при радикальной резекции - 83,5%,83,5% соответственно (р>0.05). (Больные с радикальной резекцией и радикальной мастэктомией по Маддену -рослежены 3 и 5 лет).

При анализе безрецидивной выживаемости в зависимости от вида операции также не получено статистически достоверных различий между этими группами больных. Показатели 3-.5- и Ю-летней выживаемости без возврата заболевания составили: при операции Холстеда - 74,4%,72.0Х,54.6%, при операции Пейти -73,1%,60,8%,47,5%, при операции Маддена - 75,1%,75,1%, при радикальной резекции - 74,6%,63,9% соответственно (р>0,05). (Больные с радикальной резекцией и радикальной мастэктомией по

Маддену прослежены 3 и 5 лет).

В зависимости, от вида послеоперационного лечения больные с распространенностью опухолевого процесса Т2М1М0 распределены на 3 группы:химиотерапия, гормонотерапияГхимиолучевая терапия.

- Анализ общей выживаемости в зависимости от вида адьювантной терапии не выявил статистически достоверных различий в этих группах больных. Общая 3-,5- и 10-летняя выживаемость составила:при проведении адьювантной • химиотерапии 85,92,81,32,69,02, гормонотерапии - 86,72,82,72,73,52, хиыио-лучевой терапии - 88,62,80,02,73,62 соответственно.(р>0,05).

При анализе безрецидивной выживаемости в зависимости от вида адьювантной терапии также не получено статистически достоверных различий между группами, получавшими химиотерапию, гормонотерапию и химиолучевую терапию.Показатели 3-,5- и Ю-летней выживаемости без возврата заболевания в этих группах были равны:74,22,63,52,50,12, 70,92,65,52,42,12 и 83,32,75,02 53,32 соответственно (р>0,05).

Изучение частоты возникновения местного рецидива в зависимости от проведения адьювантной лучевой терапии у больных раком молочной железы Т2И1М0 не выявило статистически достоверных различий в группах с послеоперационным облучением и без него.3-,5- и 10-летняя выживаемость без рецидива в этих двух группах составила:80,72,71,82,71,82 соответственно и 73,32,63,52,48,62 соответственно (р>0,05).

Из 31 больнЬй раком молочной железы Т2Н1М0,которым выполнена радикальная резекция, в 22 случаях операция дополнялась лучевой терапией, у 9 лучевая терапия не применялась.3-х и 5-летняя выживаемость без местного рецидива в группе без адьювантной лучевой терапии составила 88,92 и 88,92 соответственно. В альтернативной группе не было случаев возникновения местного рецидива при сроке наблюдения 3 и 5 лет.Однако,различия, статистически не достоверны (р>0,05).Дозы лучевой терапии составили у 29 больных 46-50Гр и у 2-х 1 бОГр.Всем больным облучали молочную железу^ и зоны регионарного метастазирова-ния.Поэтому провести анализ зависимости частоты местного рецидива от дозы и обьема облучения на данном материале не представляется возмЬжным. -

В зависимости от схемы химиотерапии больные раком молоч-

ной железы Т2ШЮ были разделены на три группы: адьювантная химиотерапия по схеме (Ж, по схеме СГ и монохимиотерапия тио-тэфом.

Проведенный анализ общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от схемы химиотерапии не выявил статистически достоверных различий в этих группах больных.Видна лишь тенденция к улучшению общей и безрецидивной выживаемости при применении химиотерапии по схеме Ш7. ■

3-', 5- и 10-летняя общая выживаемость в зависимости от схемы адьювантной химиотерапии составила:схема СМ7 85,8%,82,32,73,2%, схема СГ - 92,1%,86,6%,69,57. и тио-тзф -74,5%,62,1%,55,9% соответственно (р>0,05).

Безр'ецидивная выживаемость на уровне 3,5 ,10 лет составила в этих, группах:75,2%,70,4%,45,7%, 73,7%,52,2%,46,7% и •67,4%,57,8%,52,9% соответственно (р>0,05).

При анализе выживаемости в зависимости от числа курсов полихимиотерапии у больных раком молочной железы Т2М1М0 установлено, что достоверных различий в группах,получивших 6,5 или менее 5 курсов адьювантной полихишотерашш нет.3-,5- и 10-летняя общая выживаемость составила:85,1%,80,8%,71,8%, 90,5%,82,7%,69,1% и-94,1%,84,7%,67,3% соответственно (р>0,05).

При анализе безрецидивной выживаемости в зависимости от 'числа курсов полнхимиотерапии наблюдается тенденция ухудшения выживаемости без возврата заболевания с уменьшением числа курсов.3-,5- и Ю-летняя безрецидивная выживаемость в этих группах составила:76,4%,72,4%,48,8%, 69,1%,51,8%,46,7% и 82,4%,66,1%,36,1% соответственно (р>0,05).

В качестве адыовануной гормонотерапии,в нашем материале, в подавляющем большинстве случаев использовались преднизолон и тамоксифен.

При анализе общей и безрецидивной выживаемости у больных раком молочной железы Т2тмо,находящихся в менопаузе, в зависимости от вида адьювантной гормонотерапии не выявлено статистически достоверных различий в этих двух группах.

3-,5- и 10-летняя общая выживаемость составила: при приеме преднизолона - 76,9%,71,4%,65,9%, при приеме тамоксифена -85,1%,82,1%,76,6% соответственно (р>0,05).

Безрецидивная выживаемость - на уровне 3,5 и 10 лет соста-

вила:при приеме преднизолона - 69,2%,60,6%,50,52, при приеме тамоксифена - 71,42,67,4%,49,8%.соответственно (р>0,05).

У больных раком молочной железы ТШМО в пременопаузе анализ общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от вида адьювантной гормонотерапии не выявил статистически достоверных различий между больными,получавшими преднизолон или та-моксифен.3-,5- и 10-летняя общая выживаемость составила:при приеме преднизолона - 91,12,88,12,72,4%'; в альтернативной группе - 92,42,86,22,71,82 соответственно

(р>0,05).3-,5-,10-летняя безрецидивная выживаемость в' этих двух группах составила:83,32,62,92,58,42; И 94,12.59,42,53.62 соответственно (р>0,05).

Анализ общей выживаемости больных с распространенностью опухолевого процесса Т2М1М0 в зависимости от длительности гормонотерапии показал тенденцию к улучшению показателей общей выживаемости с увеличением длительности гормонотерапии.Однако, различия статистически не достоверны (р>0,05) .3-,5- и 10-летняя общая выживаемость составила: при длительности гормонотерапии 4-6 месяцев - 89,52,75,52,51,82, 7-12 месяцев 89,92.88,02,68,62, 13-24 месяца - .97,12,69,12,71,52 соответственно.

Анализ безрецидивной выживаемости в зависимости от длительности гормонотерапии показал,что достоверно хуже живут без возврата заболевания больные,получавшие гормонотерапию 4- 6 месяцев, достоверных различий между группами с длительностью гормонотерапии 7-12 и 13-24 месяца нет.

з-,5- и ю-летняя безрецидивная выживаемость составила: при длительности гормонотерапии 4-6 месяцев 63,22,36,12,28,92, 7-12 месяцев - 79.82,67,92,61.82, 13-24. месяца - 86,52,86,52,64,92 соответственно (р<0,05).

Обшая и безрецидивная выживаемость больных раком молочной, железы Т2И1Ш в зависимости от длительности гормонотерапии представлена на рисунке 4 и на рисунке'5.

ВЫВОДЫ

1. При наружной.локализации рака молочной железы Т1-21Ю-1М0 показано выполнение радикальной резекции молочной железы.

2. Радикальная резекция в качестве самостоятельного метода лечения при раке молочной железы I стадии позволяет достичь 95,32 5-летней : 90,12 10-летней общей выживаемости. Адьювантная ' терапия не улучшает отдаленных результатов лечения.

3. При раке молочной железы Т2ШШ применение радикальной резекции в сочетании с адьювантной лучевой терапией является оптимальным, обеспечивая 96,42 5-летней безреци-днвной выживаемости.

4. Выполнение радикальной мзстзктомии при наружной.локализации опухоли Т1-2ШМ0 нецелесообразно. 5-летняя выживаемость без метастазов при радикальной мастэктомии составляет 79,82 против 89,92 при радикальной резекции (р<0,05).

5. Обьем оперативного вмешательства при раке молочной г.еде-зы Т1-2МПЮ но сказывает существенного влияния на прогноз жизни и прогноз возврата заболевания. 5-летняя общая

.выживаемость при радикальной мастэктомии составляет 79,12 и 80,02 при радикальной резекции (р>0,ОБ}.Локальная адьювантная терапия не улучшает отдаленных результатов лечения.

6. Применение таыоксифена в сочетании с химиотерапией у женщин в менопаузе при раке молочной железы ТШМО стадии позволяет достичь 84,22 5-летней безрецидивной выживаемости.

Список рг^бот,опубликованных по теме диссертации.

1. Сравнительная оценка вида оперативного вмешательства при раннем раке молочной железы.-Р.А.Керимов,Д.В.Ко-мов,С.Б.Поликарпова .-Симпозиум н&' тему:"Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной желе-; зы",{-г.Орел,9-10 июня 1993г. .-стр.51-52.

2. Отдаленные результаты лечения первично-операбельного рака молочной железы.,-P.A.Керимов,С.Р.Поликарпова,Д.В.Ко-мов,В.А.Хайленко.H.A.Пирогова, В. А.Синицын,-Маммология.-N4.-1994Г.-стр:27-31.

3. Adjvant chemoserapy for breast cancer.- D.V.Ko-mov.S.B.Polykarpova,I.G.Komarov et all.,- 5-th International . Congress on Anti-Cancer Cnemoserapy.-Pa-rls-1995.-p.209.