Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оценка эффективности применения адгезивно-волоконных материалов для временного шинирования в комплексном лечении хронических пародонтитов

На правах рукописи

Гулуев Руслан Салманович

Оценка эффективности применения адгезивно - волоконных материалов для временного шинирования в комплексном лечении хронических

пародонтитов.

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 НОЯ 2013

005538288

Нижний Новгород - 2013

005538288

Работа выполнена на кафедре стоматологии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Гажва Светлана Иосифовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «МГМСУ» им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ, заведующий кафедрой клинической стоматологии _\Ь2

(г. Москва) Арутюнов Сергей Дарчоевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической

стоматологии Казанской ГМУ (г.Казань) СалееваГульшатТауфиковна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ставрополь).

дЭ

Защита состоится «декабря 2013 г. в 11 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.061.03) при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603063, г. Н. Новгород, ул. Медицинская, д. ЗА) и на сайте академии (wwvv.nizhgma.ru). Автореферат разослан« 1 » ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

На сегодняшний день в структуре стоматологических заболеваний одно из ведущих мест занимают воспалительные заболевания пародонта [Абалмасов Н.Г., 2009; Гажва С.И., Меньшикова Ю.В., 2011; Гильмияров Э.М.,2008; Григорян A.C., 2004; Дмитриева Л.А., 2001; Зябдицкая М. С., 2012; Перова М.А., 2007; Полторак Н. А., 2010; Янушевич О.О., 2009].

По обобщенным данным независимых экспертов ВОЗ, основанным на последних результатах эпидемиологических исследований, интактный пародонт встречается лишь в 2-10% наблюдений, воспалительные заболевания пародонта выявляются у 90 - 95% взрослого населения [ВОЗ, 1990; Губин М.А. и др., 2006; Грудянов А.И., Овчинникова В.В., 2007; Иорданишвилли А.К., 2010; Dimittrescu A.L., 2010] и приводят к патологическим изменениям в зубочелюстной системе, связанным с потерей зубов, в 5 раз чаще, чем при осложнениях кариеса [Данилевский Н. Ф. и др., 1999; Левин М.Я. и др., 2010; Лукиных Л.М. и др., 2005; Хадыева М.Н. и др., 2006; Gjermo Р. Е„ 1999; Gera I., 2004; Lima Р.М.А. et al., 2011].

Широкая распространенность воспалительных заболеваний пародонта, неуклонно прогрессирующее течение процесса, приводящее к потере зубов, недостаточная эффективность терапии и профилактики обуславливают важность и значимость изучения этиопатогенеза заболеваний пародонта, а также поиска эффективных методов и средств их лечения и профилактики [Гажва С.И., Воронина А.И., Шкаредная О.В., 2010; Грудянов А.И., Овчинникова В.В., 2007; Пузин М.Н. и др., 2008; Прикулс В.Ф. и др., 2008; Леонтьев A.A., 2010; Цепов Л.М., и др., 2010].

Патологическая подвижность зубов - один из ведущих симптомов генерализованных форм заболеваний пародонта, которыми страдают от 80 до 90 % населения в возрасте старше 35 лет [Копейкин В. Н., 1988,2004;

Каламкаров X. А., 1995; Саакян М. Ю., 2001; Жулев Е. Н., 2003; Ефанов О. И., Войнов Е. М., 2011; Bucking Wolfram, 2001].

Наиболее эффективным подходом к лечению пародонтита является комплексный, включающий терапевтические, хирургические и ортопедические этапы. Однако ряд авторов считают, что добиться стойкой ремиссии без создания стабилизации подвижных зубов достаточно сложно и не всегда эффективно [Балин В. Н., Иорданишвилли А. К., Ковалевский А. М„ 1995; Вязьмин А. Я., 1984; Щербаков А. С., Трезубов В. Н., Гаврилов Е. Н., Жулев Е. Н., 1997; Щепетнова Е.Е., 2010].

Так, за последние десятилетия виды шинирующих конструкций подверглись значительному реформированию, однако достаточно серьезные изменения произошли с точки зрения материаловедения. В последние годы многочисленные исследования были посвящены внедрению новых материалов для стабилизации зубов, разработке новых конструкций временных и постоянных шин [Беляева О.В., 2000; Бронников О. Н., 2005; Грудянов А. И., Дмитриева JI.A., Максимовский Ю.М., 1999; Диева С. В., 2003; Хадыева М. Н., Галимов А. Г., Ксембаев С. С, 2012; Хлопова А. Л., 2005].

Однако, данные специальной литературы свидетельствуют о том, что до настоящего времени не существует универсальных шин, пригодных для использования в каждой конкретной клинической ситуации [Анисимова С. В. и др., 2005; Акулович А. В., 2000; Арутюнов С. Д. ,2011; Белоусов Н. Н., 1999; Половенко Л.П. с соавт., 2000; Жолудев С.Е. и др., 2002; Поликушин О.В .и др., 2005; Ефанов О. И., Войнов Е. М., 2011; Golub I.I., 1986; Joffe Е., 1996].

Кроме того, отсутствуют четкие показания для использования адгезивных шинирующих материалов в зависимости от их структуры, технологии изготовления и степени тяжести воспалительного процесса. Недостаточно данных о прочностных и эластических характеристиках этих материалов. До конца не изучены факторы риска неблагоприятных исходов

4

временного шинирования адгезивно-волоконными системами у больных с заболеваниями пародонта [Ефанов О. И., Войнов Е. М., 2011; Зябдицкая М. С., 2012; Николаева Е. Н., Царев В. Н., Ипполитов Е. В., 2011].

Поэтому дальнейшее изучение вопросов связанных с временным шинированием в настоящее время является не только необходмым, но и обоснованным.

Цель исследования:

Повышение эффективности использования адгезивно - волоконных материалов для временного шинирования и разработка показаний для их применения в зависимости от структуры, химического строения и степени тяжести воспалительного процесса в пародонте.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру обращаемости пациентов с заболеваниями пародонта за стоматологической помощью и оценить ее объем по результатам анализа медицинской документации.

2. Определить нуждаемость пациентов с заболеваниями пародонта в ортопедическом лечении и изучить неблагоприятные исходы временного шинирования адгезивно - волоконными системами.

3. Провести испытание механических свойств адгезивных шинирующих материалов и изучить их особенности в зависимости от химического строения и структуры.

4. Создать математическую модель временной шины, опредилить биомеханическое поведение зубов в шинированном зубном ряду и разработать показания к использованию адгезивных шинирующих материалов.

5. Изучить эффективность применения временных шин из различных адгезивно - волоконных систем у пациентов с хроническими формами пародонтитов и оценить качество их жизни до и после шинирования.

Научная новизна:

Впервые были уточнены показания для использования адгезивных шинирующих материалов в зависимости от их структуры и степени тяжести воспалительно-деструктивного процесса в пародонте.

Впервые получены и проанализированы новые данные о прочностных характеристиках адгезивно - волоконных материалов на основе органической и неорганической матрицы и определены пределы их нагружения, обеспечивающие стабильность адгезии к твердым тканям зуба.

Впервые была создана математическая модель шинированного зубного ряда, позволившая изучить ее биомеханические показатели и уточнить факторы риска, снижающие эффективность применения шинирующей конструкции.

Впервые была экспериментально подтверждена эффективность применения временных шин из адгезивно - волоконных материалов в комплексном лечении заболеваний пародонта.

Впервые определено качество жизни пациентов с хроническими пародонтитами до и после шинирования в зависимости от степени тяжести воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта, структуры и физических свойств адгезивно-волоконного шинирующего материала.

Практическая значимость.

Применение адгезивно-волоконных систем для временного шинирования повышает эффективность комплексного лечения хронических пародонтитов и улучшает качество жизни пациентов с данной патологией в ближайшие и отдаленные сроки.

Создание математической модели шинированного зубного ряда и изучение прочностных свойств материалов позволило уточнить показания к использованию адгезивно - волоконных систем в зависимости от их структуры и химического состава с учетом степени тяжести воспалительно-деструктивного процесса в пародонте.

Динамические изменения показателей качества жизни у пациентов с хроническими пародонтитами до и после шинирования подтверждают положительное влияние временного шинирования с использованием адгезивно-волоконных систем на общее состояние пациентов и могут служить критерием для оценки эффективности проведенного стоматологического лечения.

Экспериментально определены биомеханические приемущества шинирующей конструкции на основе неорганической матрицы при тяжелых формах пародонтитов.

Рекомендовано более широкое применение шинирующих конструкций, изготовленных с использованием адгезивно - волоконных материалов в комплексном лечении хронических пародонтитов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Математическое моделирование шинированного зубного ряда методом конечных элементов и анализ напряженно-деформированного состояния шины показали устойчивость к пластической деформации и стабильность адгезии к твердым тканям зубов материала на основе неорганической матрицы, повышая эффективность лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени тяжести в ближайшие и отдаленные сроки.

2. Использование материала для временной шинирующей конструкции зависит от степени тяжести воспалительно-деструктивного процесса в пародонте, определяется структурой адгезивно - волоконной системы и является методом выбора в каждой конкретной клинической ситуации.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации внедрены в лечебную работу ГАУЗ НО «Областная стоматологическая поликлиника» и «Центра дентальной имплантологии НижГМА», включены в учебный процесс кафедры стоматологии ФПКВ ГБОУ ВПО НижГМА Минздровсоцразвитня России

Апробация работы. Диссертация апробированиа 17 октября 2013 г. (протокол №6) на совместном заседании кафедр пропедевтической, ортопедической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр чтоматологии, челюстно-дицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора. Проведено клиническое исследование 120 пациентов с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени тяжести, которым было изготовлено 80 адгезивно -волоконных шинирующих конструкций, а также 40 образцов шинированных зубов из различных по структуре и химическому составу материалов. Результаты клинических исследований анализировались через полгода. Подготовлены и проведены лабораторные эксперименты по изучению прочностных характеристик и математическому моделированию адгезивно -волоконных материалов. Анализировались результаты клинических, лабораторных и рентгенологических исследований. Проанализированы 4600 медицинских карт стоматологического больного, ортопантомограмм - 568, компьютерных томограмм -45, опросников качества жизни OHIP- 14RU -120 шт. Обработка и обобщение результатов исследования осуществлялась с помощью статистических методов математического анализа с использованием современных компьютерных технологий.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 195 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

8

Библиографический указатель содержит 251 источник, из них - 182 отечественных и 69 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 92 рисунками и 20 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Проект одобрен Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России (протокол №4).

Для достижения поставленной цели, работа выполнялась на нескольких клинических базах и в научно-исследовательских лабораториях: ГАУЗ НО «Областная стоматологическая поликлиника», Кафедра Стоматологии ФПКВ, НИФТИ ИНГУ им. Лобачевского. Для подтверждения достоверности полученных результатов исследование включало клиническую и экспериментальную составляющие.

Клиническое исследование состояло из трех этапов:

1. Изучение структуры обращаемости за стоматологической помощью пациентов с заболеваниями пародонта, определение объема оказанного лечения и анализ нуждаемости в ортопедическом лечении пациентов с хроническими пародонтитами по данным медицинской документации, анализ неблагоприятных исходов временного шинирования адгезивно -волоконными системами.

На этом этапе проведено ретроспективное изучение медицинских карт стоматологического больного, форма 043/у (4600 шт.) - определялась структура обращаемости пациентов в стоматологическое учреждение с жалобами на заболевания пародонта (3000 шт.), изучался объем и нуждаемость в ортопедическом лечении пациентов с хроническими пародонтитами (1600 шт.).

2. Шинирование пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести обоего пола в возрасте от 20 до 50 лет без выраженной соматической патологии с использованием

различных адгезивно-волоконных материалов - создание групп исследования.

В зависимости от тяжести воспалительного процесса пациенты были разделены на 2 группы:

1 группа. 60 пациентов обоего пола в возрасте от 20 до 50 лет с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести.

2 группа. 60 пациентов обоего пола в возрасте от 20 до 50 лет с диагнозом хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени.

В зависимости от шинирующего материала каждая из групп исследования, в свою очередь, разделена на 3 подгуппы (таблица 1.)

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и диагнозу в группах исследования

Хронический генерализованиий пародонтит средней степени тяжести Хронический генерализованиий пародонтит тяжелой степени тяжести

EverStick Ribbond Контрольная группа EverStick Ribbond Контрольная группа

Женщины 10 9 10 12 11 9

Мужчины 10 11 10 8 9 И

Всего 20 20 20 20 20 20

состояния тканей пародонта на основании жалоб пациентов; выраженности болевого синдрома по ВАШ, оценку патологической подвижности зубов по Д. А. Энтину, оценку уровня гигиены полости рта (индекс Силнесс-Лоэ, 1962), анализ наличия воспалительного процесса в десне по индексу РМА, модифицированного С. Parma (1960), определение кровоточивости десен по индексу кровоточивости PBI (papilla bleeding index) Мюлеман, Сон (1971), тяжести деструктивных процессов в пародонте оценивали с помощью пародонтального индекса (ПИ) по А. Rüssel (1956), изменение показателей индекса десневой жидкости по Бареру Г.М. и соавт., (1989) в модификации А.И. Николаева, JI.M. Цепова (2008); деструктивных изменений

кортикальной пластинки и состояния губчатого вещества кости альвеолярного отростка на основании рентгенограмм по Н. А. Рябухиной (проанализировано прицельных 2590 снимков и 568 ортопантмограмм, 45 компьютерных томограмм), оценку индекса КЖ по OHIP-14 (120 опросников).

Всем пациентам проведено комплексное лечение, включающее терапевтическое, ортопедическое и хирургическое лечение по стандартной схеме, отличающееся в плане только этапом временного шинирования.

3. Изучение клинической эффективности проведённого лечения и оценка эффективности иммобилизации в ближайшие и отдаленные сроки (через 6 месяцев) в группах исследования на основании:

- изучения динамики жалоб до и после проведенного лечения,

- показателей визуально-аналоговой шкалы выраженности болевого синдрома,

- динамики значений пародонтальных индексов,

- динамики изменения количества десневой жидкости до и после проведенного шинирования,

- динамики индекса качества жизни.

Экспериментальня часть исследования состояла из двух этапов:

1. Изучение физических свойств адгезивно-волоконных материалов для временного шинировния:

- адгезии к тканям зубов и к композиту,

- прочностных характеристик,

- показателей пороговых сил пластической деформации.

Были изготовлены стандартные модели шинированных зубов (по 20 моделей из каждого материала). За основу изготовления моделей были взяты удаленные зубы переднего отдела нижней челюсти (Рисунок 1.)

Рисунок 1. Модели шинированных зубов.

В результате этого исследования опытным путем были получены данные о среднем модуле упругости и пределах прочности адгезивно -волоконных материалов для временного шинирования на основе органической и неорганической матрицы.

2. Создание математической модели шинирующей конструкции методом конечных элементов и анализ напряженно-деформированного состояния шины. Проведение виртуальных экспериментов и разработка показаний к использованию адгезивно-волоконных шинирующих материалов в комплексном лечении хронических пародонтитов средней и тяжелой степени тяжести.

Построение математической модели проходило в 3 этапа:

1. Прорисовка геометрической расчетной конечно-элементной модели и построение моделей зубов, костной ткани, тканей периодонта, десны, конструкции шины.

2. Построение на базе полученных объемов расчетной трехмерной твердотельной конечно-элементной математической модели, соответствующей системе «шина - опорные зубы».

3. Решение задачи по определению напряженно-деформированного состояния (НДС) модели шины методом конечных элементов с использованием программного комплекса АЫБУЗ версии 14.0, используя критерии - Максимальное эквивалентное напряжение по Мезису, Максимальное гидростатическое давление.

Нагрузка, действующая на резцы и клыки при откусывании пищи

составляет 100Н. В ходе исследования нами были проанализированы:

12

нагрузки на шинированный зубной ряд в центральной окклюзии (1), при выведении подвижных зубов из окклюзии (2), при боковой окклюзии (3), тем самым были проверены распределения напряжений в шине, зубах и пародонте в трехмерном пространстве.

В процессе исследования были получены графические картины напряженного состояния шины, твердых тканей зуба, костной ткани, тканей периодонта. Закономерности распределения напряжений иллюстрировались разными цветами, ранжировались по стандартизированной 9-ти ступенчатой шкале.

Кроме вышеизложенных методов исследования мы использовали Аналитический и Статистический методы. Аналитический метод был применен при описании результатов работы и сопоставлении с данными, полученными в ходе исследования. Статистический метод применялся для изучения достоверности различий между средними величинами. Достоверность данных определяли по критерию I Стьюдента при большом количестве наблюдений (больше 30) и непараметрическому критерию и Манна-Уитни при малом количестве наблюдений (меньше 30). В качестве порогового уровня статистической достоверности было принято значение р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование структуры обращаемости

На основании оценки медицинских карт стоматологических больных, заполненных врачами - стоматологами, в период с 2010 по 2012 г представлены результаты изучения структуры обращаемости пациентов с заболеваниями пародонта в Нижегородской области. Нами взята выборка медицинских карт стоматологических больных с жалобами на заболевания пародонта (3000 карт), проведен их системный анализ.

С целью, определения потребности

в лечении заболеваний пародонта были

изучены данные о частоте обращения

пациентов в стоматологические

учреждения для лечения заболеваний

пародонта (Рисунок. 2).

Самой распространенной формой Рисунок 2 Структура обращаемости

пациентовс заболеваниями является пародонтит, который,

пародонта за 2010 - 2012 г. проявляются чаще в возрасте от 30-45,

и от 46-59 лет и составляет 52%.

Наиболее часто встречается хронический пародонтит средней степени тяжести - 45,7%. В структуре заболеваемости хроническими пародонтитами генерализованная форма составила 51,0%.

Изучение нуждаемости в шинировании и анализ осложнений временного

шинирования

Для изучения объема лечения заболеваний пародонта нами проанализированы 1600 медицинских карт стоматологического больного. Для объективизации исследования было проведено сравнение полученных данных со стандартами ведения больных с хроническими формами пародонтитов, согласно Приказу Минздрава Нижегородской области от 12.11.2007 N 34-осн (ред. от 21.12.2007, с изм. от 30.06.2010) "Об утверждении Стандартов оказания медицинской помощи населению Нижегородской области".

Данные сбора жалоб, анамнеза и объективного обследования соответствуют показателям протокола. Почти все показатели дополнительных методов обследования, за исключением определения подвижности зубов и зондирование пародонтальных карманов, соответствуют протоколу в 80% случаев. Однако, анализ объема проведенного лечения по данным медицинской документации показал, что

■ ХКГ ■ХПЛСТ

■ ХПССТ

■ ХПТСТ ■ХПаЛСТ

■ ХПаССТ шХПаТСТ

■ ИЗП

наименьшее внимание оказывается обучению гигиене полости рта и шинирования зубов (Рисунок 3).

120 100 80 60 40 20 0

_8й

Т0СГ

"ТОО

.89,5,

1Ш

~отг

"ЛЯГ

Й л

Профессиональная Обучение гигиене Ультразвуковое шинирование зубов гигиена полости рта и полости рта удаление

зубов наддесневых и

подцесневых зубных

отложении

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях рта и зубов

Рисунок 3. Сравнение полученных данных с протоколом.

При анализе объема ортопедического лечения отмечено: что из рассматриваемых клинических случаев только в 67% было проведено ортопедическое лечение, в 19,5% стоматологических карт описано проведение избирательного пришлифовывания преждевременных

суперконтактов, а шинирование адгезивно - волоконными системами было выполнено в 10,5% случаев. Также, выявлено, что временное шинирование в 73,2% было представлено адгезивно-волоконной шиной на основе ШЬЬопс!

Анализируя осложнения временного шинирования: в 31,2% случаев был отмечен отрыв фиксированной шины от шинированных зубов, в 13,4% случаев пациенты отмечали неприятные ощущения в полости рта, которые требовали дополнительной коррекции шины. Также, в 9,5% случаев при временном шинировании отмечалось ухудшение течения заболевания, в связи с созданием дополнительных ретенционных пунктов для микрофлоры, ухудшение гигиены полости рта и развитие рецидива воспалительно-деструктивного процесса.

Анализ механических свойств адгезивно-волоконных материалов.

Проанализировав полученные данные, необходимо отметить, что средняя сила, способствующая дебондингу шины, из материала на основе неорганической матрицы (материал ЕуегЗПск) составила 94,25±15,17Н, а для

шины на основе органической матрицы (материал ШЬЬопс1)74,8±18,04Н, соответственно (Рисунок. 4).

В ходе исследования было выявлено, что материал ЕуегВйск имеет более выраженные пластические свойства и деформируется при более высоких

Основываясь на

полученных данных нами быди проведены расчеты показателей модуля Юнга и коофициента поперечной деформации для материалов на основе органической и неорганической матрицы.

Анализ математической модели Для оценки поведения адгезивно - волоконных материалов в составе шины на этапе лабораторных исследований была создана математическая модель шинированного зубного ряда, в котором смоделировано состояние нижней челюсти от клыка до клыка при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести. В каждом испытании нами сравнивались шина на основе органической матрицы, шина с материалом на основе неорганической матрицы и зубной ряд нижней челюсти от клыка до клыка, без шинирующей системы.

Эффективность применения шинирующих конструкции, по сравнению с отсутствием шины не имеет противоречий и дана для сравнительной характеристики. Сравнивая же шины из разных материалов необходимо заметить как общие черты, так и различия в поведении. Так, при использовании материала на основе неорганической матрицы мы получаем

показателях силы.

—•— еуегЭИск —■— №ЬЬопй

А

/

/

/

О 0,2 0,4 0,6

Деформация, мм

Рисунок 4 График соотношения силы и деформации материалов.

распределение нагрузки в 1,5-2 раза равномернее, чем при использовании материалов на основе полиэтилена (Рисунок 5).

Рисунок 5. Распределение нагрузки на периодонт вшинированном зубном ряду (ЕуегБйск и ШЬЬопё) и без шины.

Рисунок 6. Распределение нагрузок в шине из ЕуегБиск и КлЬЬопс!.

Также мы получили данные о более прочном соединении матрицы шины на основе неорганической матрицы к композиту, что препятствует отрыву шины и позволяет включать в ее состав более подвижные зубы (Рисунок 6).

Анализ картин напряженно-деформированного состояния шины из адгезивно-волоконных материалов показал, что распределение напряжений определяется не только местом приложения нагрузки, но и показателями эластичности и упругости армирующего элемента шины. Адгезивное армирование предупреждает создания паразитарных нагрузок и вывихивающих моментов в области зубов с ослабленным пародонтом.

При нагрузках в передней окклюзии в испытании I нами были получены данные о возникновении паразитарных напряжений в районе наиболее подвижных зубов (центральных резцов) как в периодонте, так и в твердых тканях, причем эти напряжения зависят от армирующего волокна. В

случае, когда модуль упругости адгезивно-волоконной системы приближен по значению к модулю упругости композита и тканей зубов (неорганическая матрица), мы получили более равномерное распределение жевательного давления (в 1,45 раз) в сагиттальном и вестибуло-оральном направлениях.

При неравномерных окклюзионных нагрузках (2, 3) наличие шины приводит к выравниванию ее значений и перераспределению давления между зубами, включенными в шину. Следует обратить внимание на тот факт, что в ходе эксперимента было доказано, что адгезивно-волоконные материалы на основе неорганической матрицы распределяют нагрузку на опорные ткани всех зубов более равномерно (в 1,4 раза) и в трансверзальном направлении.

При изучении напряжено - деформированного состояния шинированного зубного во всех случаях исследования нами были выявлены области повышенного давления (паразитарые напряжения) в области апроксимальных поверхностей зубов. Эти области требуют дополнительного укрепления, создания зон декомпрессии, что приведет к равномерному распределению нагрузки в шине, и, как следствие, более длительной эксплуатации.

Анализ клинической эффективности проведенного лечения После проведенного лечения независимо от группы исследования отмечалось снижение показателя жалоб после проведенного лечения во всех группах и появление их через 6 мес. Отмечено, что в подгруппах без временного шинирования жалобы более выражены. Процент жалоб на боль и кровоточивось ниже в группах с шинированным зубным рядом, наименьшие значения при шинировании системой Everstick.

Та же тенденция была отмечена и при исследовании показателей динамики ИГ и индекса РМА. При использовании материала на основе неорганической матрицы снижение ИГ в 2,5 и 2,14 раз по сравнению с начальными показателями в 1 и 2 группах, соответственно (Рисунок 7).

Также наблюдалось снижение индекса РМА в 1 подгруппах до 1, 95 и 2, 13 раз по сравнению с исходным. Во второй группе отмечалось снижение показателей ИГ и РМА в 1 подгруппе относительно 2 подгруппы на 21,12%.

■ До лечения ■ После лечения я через 6 месяцев

шинирование шинирование консервативное системой системой лечение без

ЕуегэПск №ЬЬопс1 шинирования

■ До лечения ■ После лечения ■ через 6 месяцев

шинирование шинирование консервативное системой системой лечение без

ЕуегсНск №Ызопс1 шинирования

Рисунок 7.Изменение ИГ в 1 и 2 группах исследования.

Для изучения динамики патологического процесса в тканях пародонта, оценивался пародонтальный индекс. По данным клинических наблюдений у пациентов первой группы было достоверное снижение ПИ с соответственно подгруппам. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести этот индекс достоверно снизился.

При анализе данных показателя индекса десневой жидкости - снижение после лечения в группах исследования практически до нормы. Через 6 месяцев возростание показателей в подгруппах. При анализе показателей определяется закономерность - схожие показатели индексов у пациентов с ХГПССТ в I и 2 подгруппах, но более низкие показатели индексов во 2 группе в 1 подгруппе.

Анализируя опросники качества жизни, нами отмечено снижение показателей во всех группах после лечения, и стабилизацию процесса в первых подгруппах на 20-30% более стойкую, чем при шинировании адгезивно-волоконными материалами на основе органической матрицы (Рисунок 8).

40

30

20 10

29,8

29,8

29,8

к Ь Ь

шинирование шинирование консервативное

системой системой лечение без

ЕуегйНск йЬЬопб шинирования

—43т5—

-4376-

-4375-

—[20,1 ........

I ■ ■

шинирование шинирование консервативное

системой системой лечение без

ЕуегеНск ИЬЬопй шинирования

Рисунок 8.Изменение показателя качества жизни в 1 и 2 группах исследования.

После проведенного лечения значения показателя боли у всех пациентов снизились до нуля. Однако через 6 месяцев отмечалось незначительное увеличение болевого синдрома.

Временное шинирование зубов с использованием адгезивно-волоконных материалов на основе неорганической и органической матрицы в комплексном лечении хронических пародонтитов приводит к уменьшению жалоб пациентов и выраженности болевого синдрома, снижению значений гигиенических и пародонтальных индексов. При этом, клиническая эффективность применения материалов на основе неорганической матрицы в комплексном лечении хронических генерализованных пародонтитов тяжелой степени тяжести достоверно выше в ближайшие и отдаленные сроки.

Выводы.

1. По результатам анализа медицинской документации частота обращаемости пациентов за стоматологической помощью с диагнозом хронический генерализованный пародонтит составляет 52% от числа обратившихся, определяется тяжестью клинических симптомов заболевания и зависит от возраста пациентов. Объем выполненных стоматологических вмешательств пациентам с хроническими пародонтитами составил 67% от необходимого объема, согласно Приказу Минздрава Нижегородской области от 12.11.2007 N 34-осн (ред. от 21.12.2007, с изм. от 30.06.2010) "Об

утверждении Стандартов оказания медицинской помощи населению

Нижегородской области".

2. Временное шинирование пациентов с хроническими пародонтитами составило 22,24%, тогда как нуждаемость в ортопедическом лечении с использованием шинирующих конструкций - 52,25%. Наиболее частыми неблагоприятными исходами адгезивно-волоконного шинирования являются: отрыв фиксированной шины от армированных зубов (31,2%), дискомфорт в полости рта, обусловленный подвижностью зубов (13,4%), утяжеление течения заболевания (9,5%), возобновление признаков воспаления (8,06%), ухудшение гигиены полости рта (19,3 5%), эстетический дефект (11,3%).

3. Проведенные экспериментальные испытания образов адгезивно-волоконных материалов на основе неорганической и органической матриц выявили пороговые силы их деформации (94,25±15,17Н и 74,8±18,04Н, соответственно), обеспечивающие степень адгезии к твердым тканям зуба. Превосходящая в 2 раза пластичность материалов на основе неорганической матрицы обеспечивает компенсацию боковых нагрузок на шину, снижая риск

отрыва от тканей зуба.

4. Результаты математического моделирования шинированного зубного ряда не противоречат использованию адгезивно - волоконных систем для временного шинирования на основе органической матрицы при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести и обосновывают необходимость использования адгезивно - волоконных систем на основе неорганической матрицы для временного шинирования зубов при хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени тяжести, поскольку их модуль упругости приближен по значению к модулю упругости композита и тканей зубов (неорганическая матрица), что обеспечивает более равномерное распределение жевательного давления (в 1,45 раз) в сагитальном, вестибуло-оральном и трансверзальном направлениях.

5. Клиническая эффективность применения адгезивно-волоконных материалов на основе неорганической матрицы в комплексном лечении

21

хронических генерализованных пародонтитов тяжелой степени тяжести достоверно выше в ближайшие и отдаленные сроки (89,5% и 71,3%, соответственно), что способствовало улучшению индекса качества жизни в 2,25 раза по сравнению с исходными данными, уменьшению жалоб пациентов, выраженности болевого синдрома, снижению значений гигиенических и пародонтальных индексов.

Практические рекомедации.

1. Использование адгезивно-волоконных систем в конструкциях для временного шинирования является методом выбора в каждой конкретной клинической ситуации и зависит от степени тяжести воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта.

2. При хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести могут использоваться адгезивно-волоконные системы на основе как органической, так и неорганической матрицы, тогда как три хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени тяжести - только материалы на основе неорганической матрицы.

3. В случае использования адгезивно-волоконных систем для временного шинирования при тяжелых формах хронических пародонтитов, тенденции к созданию очагов компрессии в межзубных промежутках могут быть ликвидированы укреплением в этих местах при помощи дополнительного количества композита или созданием других пунктов декомпрессии в обоих случаях.

4. Для определения качества жизни пациентов до и после шинирования, а также отношения пациента к своему здоровью и эффективности проведенного лечения рекомендуется использовать опросник ОН1Р - 14 Яи.

5. При работе с новыми материалами, используемыми для временного шинировании необходимо проверять их физические характеристики и прочностные свойства методом динамического нагружения.

6. Для проведения сравнительной оценки адгезивно-волоконных материалов для временного шинирования рекомендуется использовать математическое моделирование методом конечных элементов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Использование PRO-ARGIN технологии для лечения гиперчувствителыюсти твердых тканей зуба у пациентов с заболеваниям» пародонта. [Электронный ресурс] / Гажва С.И., Шурова H.H., Киптнлова Т.А., Гулуев P.C., Еремеева Д.А.// Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №5. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/105-6740.

2. Качество жизни пациентов с заболеваниями пародонта (обзор литературы). [Электронный ресурс] /Гажва С.И., Гажва Ю.В., Гулуев P.C.// Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №4. -Режим доступа: http://www.science-education.ru/104-6466.

3. Влияние химических факторов на интенсивность и распространенность кариеса зубов. /Гажва С.И., Лесков A.C., Пилипенко К.И., Гулуев P.C.// Научно-практический журнал Институт Стоматологии. - 2012. - №1(54).- С. 22-23.

4. Анализ механических свойств материалов для шинирования зубов при заболеваниях пародонта. /Гажва С. И. , Гулуев Р. С., Гажва Ю.В. // |Электронный ресурс] Современные проблемы науки и образования. - 2013. - №1. - Режим доступа: http://www.science-

education.ru/107-7654.

5. Распространенность и интенсивность воспалительных заболеваний пародонта (обзор литературы). / Гажва С.И., Гулуев Р. С. // Обозрение стоматологии.-2012. - № 1(75). - С. 13-14.

Подписано в печать 21.07.2013 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,3. Заказ № 330. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40